H.A.C.R.E.

Hasta el ao 1913 se llam la enfermedad de Bell Ville por ser esa ciudad el centro donde el mayor nmeros de enfermos fueron observados y donde la afeccin llam la atencin como entidad mrbida. La enfermedad de Bell Ville fue descripta por el Dr Ayersa en 1917 enfermedad procedentes de las aguas de consumo extendiendo los lmites de la provincia de crdoba y abarcando la trayectoria mediterrnea de nuestro pas: Santiago del Estero, Salta, Chaco, Santa F, La Pampa, Buenos Aires Etc. La napa subterrnea es de origen precordillerana volcnico con contenido arsenical, ocurriendo algo similar en su vertiente precordillerana chilena (Antofagasta, Dolores, Negreiros), las dietas ricas en mariscos constituyen otra fuente de exposicin provenientes de ciertos moluscos y de ciertos peces de mar con concentraciones de 1ppm mas debido a su alimentacin que retiene As. El As se encuentra en el agua, en el aire, y en el suelo como txico ambiental comn, el elemento no se extrae como tal sino que se que se recupera como subproducto del la fundicin de plomo, hierro, zinc. La aplicacin de plaguicidas que contienen arsnico aument su dispersin ambiental. Las frutas y verduras tratadas con arsenicales pueden ser tambin una fuente de este elemento. Absorcin, distribucin y excrecin: El arsnico se introducen en el organismo por: a) Inhalacin de polvos en el aire contaminado, en el pulmn se absorben en una proporcin del 50% de lo inhalado. b)Ingestin en donde el sistema gastrointestinal absorbe el 80% esta cantidad vara de acuerdo del compuesto y del individuo.. c) Absorcin a travs de la piel de compuestos orgnicos Distribucin: El As. Una vez absorbido pasa a sangre y es transportado en el plasma por las albminas unidos a los grupos sulfidrilos thioles y pegados a la globina de la Hb.; lo que hace que forme un complejo y se deposite en hgado, rin, huesos, pelos, uas y piel; pequeas concentraciones son detectadas en cerebro, corazn , tero, pulmn. Se elimina por rin, glndula mamaria, heces y faneras demorando das y meses en completarse la eliminacin. El As atraviesa la barrera placentaria y produce concentraciones importantes en el feto Eliminacin: El As. puede ser trivalente pentavalente, siendo el trivalente mas txico que el pentavalente. Las sales que forman en el organismo seran los arsenitos (AS:III) y los arseniatos(As:V).

La oxidacin natural favorece la conversin del tri a pentavalente, y se eliminan por orina como arseniatos.

Sin embargo en muchos casos los arseniatos tienden a ser reabsorbidos por el tbulo proximal excretndose luego como arsenitos.

Tambin ocurren reacciones de metilacin, en las cuales los Arsenitos experimentan una metilacin secuencial que da lugar a productos mono, di y trimetilados y se eliminan por orina como ac. monometilarsnicos y ac. dimetilmetilarsnicos.

a) El As. se elimina por orina como diversos compuestos: arsenitos, arseniatos y otros compuestos orgnicos. b) El As. tiene una vida media de 10 Hs para las formas inorgnicas, 30Hs para las formas orgnicas y 20 Hs para los alimentos provenientes del mar. Algunos autores refieren que en pelos y uas son los rganos por donde se acumulan lo que hace que stos sean de importancia en los anlisis toxicolgicos, mientras que en otros rganos como en la piel no estara mucho tiempo acumulado, pero si lo suficiente para provocar una vasodilatacin cutnea. Mecanismo de accin: Los compuestos arsenicales tienen afinidad y tropismo por los grupos sh- (sulfidrilos) grupos tioles de enzimas esenciales unindose por covalencia. Tambin como muchos metales reemplaza a otro elemento de la misma serie qumica que es el fosforo (p). a) El arsnico interfiere en el ciclo de los cidos tricarboxilicos. Este metabolismo celular comprende una serie de reacciones en los organismos aerbicos y constituye la ruta principal para la degradacin de los restos acetilos provenientes de los glcidos, aminocidos y cidos grasos. El sistema enzimtico acta aceptando el grupo acetilo proveniente del Acetil Coa como combustible transformndolo en CO2 y H2O. Los glcidos entran al ciclo de los cidos tricarboxilicos(por la ruta del piruvato) partiendo del acido piruvico se va descarboxilando hasta Acetil Coa que es el que ingresa al ciclo de Krebs. Los derivados arsenicales inhiben el complejo enzimatico piruvato Kinasa unindose a los tioles del acido dehidrolipoico, impidiendo la degradacin del mismo a lipoico y a Acetil Coa. Lo importante es que el sistema de los Ac tricarboxilicos libera por clula de 9.000 a 11.000 cal y al no generarse este sistema energtico se va produciendo la muerte celular es por eso que en el agudo la muerte se produce por colapso en pocas horas b) El arsnico pentavalente interfiere los procesos de oxidoreduccin especficamente la fosforilacin oxidativa, impide la sntesis de ATP y la glicolisis. Esto se produce a muy bajas concentraciones de arsnico interfiriendo la fosforilacin oxidativa mitocondrial. La ingesta prolongada del mismo en agua de bebida provoca un agrandamiento de las mitocondrias hepticas y renales disminuyendo la funcin respiratoria celular para las sustancias NAD dependientes c) Induce estrs oxidativo: generan radicales libres oxigenados, estos atacan el ADN produciendo la rotura de una de sus hebras, constituyendo de esta manera un singular efecto genotoxicos. d) Citotoxicidad: Los arsnicos inorgnicos producen degeneracin de y necrosis de los tbulos, as como las clulas papilares y uroteliales, seguidas de hiperplasia compensadora regenerativa. Sintomatologa del H.A.C.R.E.

El As introducido en el organismo en cantidades mnimas durante aos lesiona toda la economa principalmente la piel evidencindose los primeros sntomas entre la pubertad y la edad adulta si bien existen casos de edad escolar a) Lesiones cutneas b) Lesiones extracutneas no cancergenas c) Lesiones cancergenas Viscerales. a) Lesiones cutneas: se describen clsicamente a nivel d la piel cuatro periodos sintomticos que guardan cierto orden relativo aunque pueden tambin superponerse. Primer Periodo: Hiperhidrtico: Las palmas y las plantas de los pies presentan sudoracin de grado variable acompaada de prurito, rubicundez, acrocianosis y manifestaciones disestesicas. El diagnostico es difcil si no se averigua de que lugar es oriundo el paciente. Segundo Periodo: Hierqueratsico. Se presenta luego de un tiempo variable, dependiendo luego del grado de exposicin por lo general luego de los cuatro, las lesiones se distribuyen en forma simtrica afectando simtricamente las palmas y plantas pudiendo en ocasiones comprometer el dorso de las manos y con menos frecuencia los pies. Algunas queratosis presentan apariencia difusa en napas y otra verrugosa deprimida. Tercer periodo: Melanodermico La melanodermia arsenical es muy tpica adoptando la disposicin de gotas de lluvia, su tinte vara entre el gris pizarra y el negro afectando el cuello sobre todo en su base avanzando sobre la horquilla esternal, las fosas subclaviculares y los bordes huecos de las axilas. Los brazos y antebrazos as como el tronco estn totalmente invadidos por la melanodermia .Las partes normalmente pigmentada se cargan ostensiblemente respetndose las caras y las mucosas. En el abdomen la localizacin es en la parte baja y flancos extendindose hacia la parte inguinal. La melanodermia arsenical resulta de la unin de los grupos sulfidrilos de la piel y el arsnico con la consiguiente falta de inhibicin de la tirosinasa, enzima capaz de actuar sobre la tiroxina (fenilalanina) para formar dopa(dihidroxifenilalanina) sustancia que por autooxidacin forma indolquinona que al polimerizarse forma melanina. Periodo Final: las complicaciones Destacan los autores que el carcinoma arsenical de piel a diferencia del comn se localiza preferentemente en las reas no expuestas Las formas mas frecuentes son las basocelulares que toman preferentemente el tronco; las espinocelulares son mas frecuentes en los miembros y el carcinoma in situ(Bowen) con las formas papuloescamosas localizadas en trax. Lesiones extracutneas no cancerigenas: a) Sntomas cardiovasculares: Lesiones arteriales y vasculares perifricas que conducen a gangrenas en las extremidades especialmente del pie (Black Food Disease) el cuadro clnico de estos pacientes as como su curso es similar a la enfermedad de Leo Burger. De los casos amputados la cuarta parte tena alteraciones compatibles tromboangleitis obliterante los dos tercios lesiones de arterioesclerosis obstructivas

b) Sntomas Neurolgicos: Las Polineuritis arsenicales son sensitivo motoras, se localizan en miembros inferiores y suelen ser simtricas, comprometindose los msculos extensores del pie; hay disminucin en la sensibilidad dolorosa, tctil y trmica, con debilidad manifiesta en la macha al asir objetos. En ocasiones la polineuritis se asocia a neuritis retrobulbar, rinitis crnica y perforacin del tabique nasal, tambin hay disminucin en la audicin y atrofia ptica bilateral c) Sntomas Hepticos: casos de hipertensin portal sin signos de cirrosis, pero con las tpicas lesiones de H.A.C.R.E. Las biopsias hepticas constataron trastornos hepticos no cirrticos. d) Alteraciones Renales: lesin glomerular con necrosis y degeneracin en las clulas del tbulo contorneado proximal alteraciones de los lisosomas y mitocondrias de las clulas de los tbulos proximales. e) Efectos Respiratorios: traqueobronquitis, acompaadas de lesiones enfisematosas rinofaringitis y perforaciones del tabique nasal. d) Efectos Hematopoyticos: la medula sea muestra disturbios en la hematopoyesis con ocasionales cambios megaloblsticos y granulopenia severa con disminucin de defensas y aumento de las infecciones. f) Lesiones de odo: disminucin en la audicin g) Alteraciones oculares. h) Alteraciones Teratognicos: malformaciones congnitas(agenesia renal, fisura palatina, microcefalia, anormalidades costales, genitourinaria) i) Alteraciones Mutagnicas. Monitoreo Biolgico: los indicadores mas utilizadas en las evaluaciones de exposicin al As son las determinaciones de los niveles de concentracin en sangre, orina, pelos y uas tambin de piel y pulmn en el caso de autopsia Las concentraciones normales de As en el organismo humano son las siguientes, siendo ms tiles como marcador biolgicos de exposicin pelos y orina que sangre. Orina: As Total (As III y As IV) y sus metabolitos MMA (ac monometilarsnico) DMA( ac dimetilarsnico) espectrometra de absorcin atmica atomizado con llama. Determinacin de As en orina no expuestos: 17 a 24 g/l creatinina

expuestos: 34 g/l creatinina Determinacin de Uro y coproporfirinas en orina. Determinacin de cido pirvico en sangre. Determinacin de Arsnico en agua de consumo.

TALIO:

Es un semimetal de elevado peso molecular, que emite una llama de color verde. Es muy utilizado como rodenticida ha pesar de estar prohibida su comercializacin. Es un metal acumulativo, de difcil diagnostico; de accin lenta insidiosa cuya sintomatologa puede aparecer muchos aos despus de ser ingerido. Se utiliza en la industria ptica, cromados, esmaltados, pinturas verdes y amarillas fosforescentes y en fuegos artificiales. Vas de ingreso, absorcin y distribucin: Ingresa por va oral por piel (pasta liposoluble). Se absorbe por intestino y s deposita en hgado, rin, huesos, S.N.C. y perifrico, pelos uas y glndulas sebceas. Como todo metal tienen afinidad por los grupos tioles y se transportan por sangre unido a las albminas del plasma y a las membranas de los glbulos rojos; y se intercambia con un catin de su mima valencia K (potasio intracelular) distribuido en todo el organismo. Mecanismo de accin: en todo proceso enzimtico el talio ocupa el lugar del potasio en procesos metablicos donde interviene la ATPasa Na+ /K+; enzima vital para mantenerla concentracin del K intracelular. La ATPasa Na+/P+ interviene en la sntesis proteica ribosomal de la clula en los tejidos cerebrales, muscular y nervioso, de manera que dicha enzima le da la capacidad al Tl de ingresar a la clula y reemplazar al K+ actuando como carrier. Es necesario eliminar el talio del organismo como in para evitar su movilizacin y reciclaje; ya que forma sales insolubles con la Rivoflavina vitam B2 y bloquea los grupos sulfidrilos de la Tiamina B1provocando polineuritis sensitivas. La falta de Rivoflavina provoca dermatitis seborreica. El talio acta sobre la cistena del pelo tornndose rizado, quebradizo produciendo un eritema sangrante llamado Zebra-Like porque altera el color claro con el oscuro y al arrancarlo cae con dificultad Manifestaciones Clnicas: a) Manifestaciones gastrointestinales: vmitos, constipacin y clicos; afecciones hepticas y nefritis. Puede comenzar como una gripe tlica con astenia, anorexia y mialgias. b) Manifestaciones cardiacas: depresin ligera de la onda T. c) Alteraciones neurolgicas: la polineuritis tlica es dolorosa en los miembros inferiores con mialgias, artralgias, paresias hasta parlisis simtrica. Afecta el nervio ptico pudiendo llegar a la ceguera total. Laboratorio: determinacin de Talio en orina previa administracin de cloruro de potasio durante tres das (1 2 gr por da) y luego Ditizona(10-20 mgr/Kg /peso)