Dr. Reinaldo Venegas

Dr. Rolando Reinbach

Facultad de Medicina

Fecha de revision Julio 2014

ARRITMIAS I

Definicin: Trastorno del ritmo, frecuencia u origen del estimulo elctrico cardiaco.

Anatoma bsica

Ndulo sinusal: es una estructura que esta ubicada en la aurcula derecha cerca de la llegada de la cava superior. Es quien genera el impulso normal del corazn. Irrigado por la arteria el ndulo sinusal que en la mayora de los casos es rama de la coronaria derecha.

Nodo Aurculo-ventricular: ubicado en la parte baja

de la aurcula derecha, es el nexo elctrico de las aurculas con los ventrculos, y esta irrigado por la rama del nodo AV, la cual en el 90% de los casos es rama de la coronaria derecha.

Vas intra-atriales e inter-atriales; Son vas preferentes que comunican las aurculas, son los haces de Bachean.

Sistema His-Purkinje; el Haz de His se inicia en la parte inferior del nodo AV, penetra el septum

interventricular y se divide en una rama derecha y una rama izquierda, la cual a su vez se divide en el hemifascculo anterior y hemifascculo posterior.

Fibras de Purkinje: Son las fibras que penetran al miocardio y son las que finalmente le llevan el

impulso elctrico a todo el corazn.

Lo normal es que el estmulo se origina en el ndulo sinusal, activa las aurculas, pasa al ventrculo a travs del ndulo auriculoventricular y el haz de His, y activa los ventrculos a travs de la rama izquierda con su

fascculo anterior y posterior y la rama derecha, para distribuirse finalmente a travs de las fibras de Purkinje.

Electrocardiogrficamente la activacin biauricular se expresa con la onda P. Esta activacin y la conduccin a travs del ndulo auriculoventricular y el haz de His corresponde al intervalo PR o PQ, y que se mide desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo de la activacin ventricular o QRS. Este intervalo normalmente mide hasta 200 mseg ( 0,20 seg) como mximo y 120 mseg ( 0,12 seg ) como mnimo. La activacin ventricular o QRS tiene una duracin normal no mayor a 90 mseg 0.09 seg) .

PR: 0.12-0.20 mseg QRS: 0.09 mseg

Las clulas cardiacas tiene la habilidad de formar potenciales de accin espontneos, denominado

automatismo, siendo el del ndulo sinusal mayor que el del ndulo AV y que el de los ventrculos.

Frecuencias normales Ndulo sinusal 60-100 lpm Nodo AV 50-60 lpm Ventrculos 30-45 lpm.

Qu condiciones o factores contribuyen a que aparezcan las arritmias? Como ya se expres previamente, es normal que sea el ndulo sinusal el que comande la actividad elctrica del corazn, sin sufrir interferencias en el origen de los estmulos, ni se altere el camino de la conduccin. Esto requiere condiciones normales y homogneas del miocardio, del sistema excitoconductor y de las vas de conduccin. Cuando este equilibrio se rompe de alguna manera por alteraciones del tono autonmico, de algunos electrolitos, por isquemia o inflamacin del miocardio, por alteracin del pH o del oxgeno en la sangre, por presencia de vas de conduccin accesorias, etc., se favorece la aparicin de arritmias.

Sntomas ms comunes de las arritmias.

Palpitaciones. Pueden ser bruscas, limitadas o sostenidas, regulares o irregulares, rpidas o lentas. Compromiso de conciencia. Puede presentar distintos grados de compromiso de conciencia, que

generalmente es muy corto, fugaz. Inconsciencia mas sostenida generalmente no es de origen cardiognico, salvo casos extremos con presin muy baja y bradicardia extrema.

Insuficiencia coronaria. Desde una angina de pecho con esfuerzo hasta desencadenar en un infarto de miocardio.

Insuficiencia cardaca. Puede presentarse con distintos grados de incapacidad, desde disnea con los esfuerzos hasta un edema pulmonar agudo.

Embolas sistmicas. Como complicacin de una fibrilacin auricular especialmente.

Mecanismos de produccin de arritmias. Existen 3 tipos de mecanismos de produccin de las arritmias.

a.- Reentradas

Es la forma ms comn para que se produzca una arritmia. Se requiere de un sustrato ( 2 vas), de distinta velocidad de conduccin y con bloqueo unidireccional. La forma de produccin de esta arritmia es la siguiente. Un extrasstole se bloquea por una de las vas de

conduccin, conduce por la otra y luego penetra en forma retrograda la va bloqueada, estableciendo un circuito (ver figura)

Son de inico y trmino sbito. Entre estas arritmias encontramos la reentrada nodal, reentrada aurculo ventricular (ambas son taquicardias paroxsticas supraventriculares) , el flutter auricular y la taquicardia ventricular sostenida en miocardio infartado.

B. Trastornos del automatismo. Lo normal es que el ndulo sinusal en forma automtica inicie el estmulo elctrico del corazn, sin

embargo cualquier clula cardica puede generar una despolarizacin. El automatismo en condiciones anormales puede surgir en cualquier clula miocrdica frente a trastornos isqumicos, inflamatorios,

electrolticos , etc., generando arritmias. Ejemplos de arritmias provocadas por automatismos son las taquicardias auriculares, ritmos idioventriculares y en algn modo la fibrilacin auricular

C. Actividad gatillada. Es poco frecuente, esta dada por la presencia de post potenciales precoces y tardos. Estas son descargas antes que la clula alcance su potencial de reposo, desencadenando una nueva excitacin y gatillando la arritmia. Ejemplos son la torsin de la puntas y las arritmias de reperfusin.

Extrasstole y escape.

El extrasstole es un estmulo elctrico que se anticipa al intervalo elctrico del ritmo de base.

Extrasstoles supraventriculares

Extrasstoles ventriculares

El escape es un estmulo elctrico que respeta el intervalo del ritmo de base, apareciendo por tanto posterior a ste.

Existen varias formas de clasificar las arritmias, ya sea por su frecuencia como bradiarritmias o taquiarritmias, por su origen en arritmias supraventriculares y ventriculares o por su electrocardiograma, como arritmias QRS ancho o angosto.

Como concepto a manejar en el servicio de urgencia podemos decir que una taquiarritmia con compromiso hemodinmico debe tratarse con cardioversin inmediata. Por otro lado una bradiarritmia con compromiso hemodinmico debe tratarse con marcapasos transitorio externo o interno. En la medida que la situacin clnica lo permita hay que obtener un ECG previo. ( Cardiol Clin 24:2006 pag 125-133)

A. TAQUIARRITMIAS.

Su frecuencia es mayor a 100 latidos por minuto, siendo la sintomatologa y tolerancia variable, dependiendo de la situacin cardiovascular del paciente. Sus sntomas seran palpiutaciones, disnea, angina, sincope.

Dependiendo de si son originadas sobre o en los ventrculos se hablara de supraventriculares o ventriculares. En general, las supraventriculares seran de QRS angosto (ancho normal) y las ventriculares de QRS ancho (>120 mseg). La excepcin a esto son las taquicardia supraventriculares en presencia de bloqueos de rama o preexcitacin.

A. 1. TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

2.- Extrasstoles supraventriculares

1.- Taquicardia sinusal

Arritmia ms frecuente, su frecuencia depender de la edad del paciente. Existe una frecuencia mxima que se calcula de 220 edad: frecuencia mxima terica.

La taquicardia sinusal se reconoce en el ECG por que es visble la onda P, la que va seguida de un QRS. En general es secundaria a algo como stress, fiebre, esfuerzos, shock, etc y su tratamiento es tratar la causa.

3.- Taquicardia paroxstica supraventricular

Son latidos prematuros originados en las aurculas o en el nodo AV. Electrocardiogrficamente se reconoce por ser un latido prematuro con igual morfologa que el ritmo de base. Puede visulizarse onda P, pero esta ser de distinta morfologa que la P sinusal, ya que proviene de otro lugar. Generalmente no tienen pausa compensadora. No necesariamente se asocian a cardiopatia estructural y su tratamiento depende de si es muy sintomtico.

Arritmias benignas, rpidas, con frecuencias entre 160 y 220 latidos por minuto. Su mecanismo de produccin el la reentrada. Son de comienzo brusco y trmino brusco. Los sntomas mas frecuentes son palpitaciones que a veces se refieren hacia el cuello, mareos, dolor torcico y raramente sncope. Puede haber urgencia miccional posterior al episodio. La tolerancia hemodinmica dependera de la situacion cardiovascular de base, pero en general son bien toleradas. En el ECG se observa una taquicardia con QRS angosto, regular, con ausencia de onda P.

Existen 2 grandes tipos de taquicardias paroxsticas, la reentrada nodal y la reentrada aurculoventricular.

a.- Reentrada nodal: ms frecuente en mujeres, se observa en la cuarta dcada de la vida. No se asocian a cardiopata estructural. Se produce porque en el nodo AV existen 2 vas, la rpida y la lenta, por lo que frente a un extrasistole se puede desencadenar el fenmeno de reentrada (ver explicacin en mecanismos de las arritmias).

b.- Reentrada aurculoventricular: aqu la reentrada requiere al nodo AV y a la presencia de un haz paraespecfico que es un tejido de conduccin ubicado entre las auriculas y los ventriculos que no corresponde a las vas habituales de conduccin. En general estas arritmias se ven en pacientes ms jvenes, con leve mayor frecuencia en mujeres y son mas rpidas que las por reentrada nodal (220 lpm).

Reentrada nodal

Reentrada aurculoventricular

Haz paraespecifico

Tratamiento de la taquicardia supraventricular

El manejo agudo consiste en cortar el circuto de reentrada. Esto lo conseguiremos con maniobras vagales (frenan el nodo) o con medicamentos que enlentezcan la conduccin del nodo AV. Maniobras vagales: se usa el masaje carotdeo (con precaucin en pacientes mayores), valsalva, sumersin de la cara en agua fra. Medicamentos: de eleccin es la adenosina, la cual es de accin muy rpida y transitoria, produciendo bloqueo muy transitorio del nodo AV. Debe ser administrada en bolo, muy rpido. Usar con precaucin en pacientes con antecedentes de asma. Otro es el verapamilo que tambien bloquea el nodo AV. Tener precaucin en los pacientes con mala funcin ventricular. Otros medicamentos podran ser los betabloqueadores, amiodarona.

Para el tratamiento crnico debera evaluarse la frecuencia de aparicin de los episodios. El tratamiento curativo es la ablacin por radiofrecuencia, que el tratamiento de eleccin. Su efectividad es superior al 95% , con una baja tasa de complicaciones. En caso de pacientes que no deseen el procedimiento o que no se disponga del recurso teraputico, pueden utilizarse los antagonistas del calcio no dihidropiridinicos, betabloquadores o antiarritmicos tipo I.

Pre excitacin ventricular.

Onda delta

Conocido como sindrome de Wolf Parkinson White (cuando es sintomtico) , se refiere a la existencia de un haz paraespecfico o va accesoria, que despolariza precozmente una parte de los ventrculos, antes

que lo haga la va especfica. Tiene una incidencia de 0,1 a 0,2 % en la poblacin general, rara vez se asocia a cardiopata estructural. El diagnstico se establece con el electrocardiograma. Existen vas septales, laterales, posterolaterales, derechas, etc y su localizacin puede determinarse con la orientacin del ECG pero con certeza con el estudio electrofisiolgico. Los sintomas son los dados por la taquicardia paroxstica, existiendo eso si un riesgo de muerte sbita si se asocia a fibrilacin auricular. Esto se debe a que la va accesoria pudiera tener una gran velocidad de conduccin permitiendo frecuencias ventriculares muy alta. Es por esto que en presencia de una fibrilacin auricular preexcitada esta contraindicado el uso de drogas que bloqueen el nodo AV. En estos casos se debe proceder a la cardioversin electrica. El tratamiento del sindrome de WPW es la ablacin por radiofrecuencia.

Fibrilacin auricular

Arritmia mas frecuente de ver en clnica (salvo taquicardia sinusal), siendo la arritmia mas frecuente en los servicio de urgencia y responsable de > 10% de los ingresos en las unidades de medicina ( Eur Heart J 2001; 22(supl):190).

Su prevalencia aumenta con la edad, siendo de un 0.4 a 1% en la poblacin general hasta un 8% en los mayores de 70 aos.

Sus causas se pueden clasificar en cardiacas y extracardiacas.

Cardiacas Extracardiacas Enfermedad valvular, especialmente la estenosis mitral Alcohol Enfermedad del ndulo sinusal HTA Cardiomiopatas Tirotoxicosis Sindrome WPW Obesidad

Drogas Apnea del sueo

En casos de no existir cardiopatia u otra causa se habla de Fibrilacin Auricular solitaria

Es una arritmia auricular irregular por mltiples reentradas funcionales con micro o microcircuitos, ademas con automatismos, en relacin a las venas pulmonares, constituyendo en la aurcula un verdadero caos elctrico que se traduce mecnicamente en una inactividad absoluta. Los estmulos por minuto fluctan entre 400 a 700 y que el ndulo auriculoventricular filtra por mayor refractariedad, resultando igualmente un ritmo ventricular completamente irregular.

La tolerancia dependera de la condicin cardiovascular del paciente. Los sntomas son palpitaciones, disnea, mareos, hipotensin, sincope, falla cardiaca, deficit neurolgico y a veces asintomatico.

En el examen fsico destacara la presencia de un pulso irregular, asociado o no a signos de falla cardiaca.

El diagnstico electrocardiogrfico se establece con un ritmo irregular y ausencia de onda P. Se observa una linea de base irregular, fibrilatoria, denominadas ondas f. El QRS sera angosto si el sistema de conduccin es normal y ancho si existe preexcitacin o bloqueos de rama.

Formas de presentacin

Las formas de presentacin son Paroxstica , es decir alterna ritmo sinusal, con FA de corta duracin,

Persistente, que es aquella que dura mas de 7 das y la FA permanente.

Tratamiento

Existen 3 objetivos de tratamiento

a.- Control de ritmo, es decir tratar de llevar a ritmo sinusal y mantenerlo. b.- Control de frecuencia, que se usa en aquellos pacientes en que quedaran en fibrilacin auricular y uno busca tener una frecuencia aceptable. c.- Prevenir embolas.

a.- Control de ritmo: se usa en paciente con corazones normales, en pacientes muy sintomaticos, con baja posibilidad de recaida. Los frmacos a utilizar son: - los antiarritmicos tipo I ( Flecainida y propafenona) en pacientes sin cardiopatia estructural. - antiarritmicos tipo III ( Amiodarona y Sotalol) . La Amiodarona es el ms efectivo, se utiliza cuando hay dao estructural. Su desventaja son sus efectos adversos.

- ablacin con radiofrecuencia: terapia nueva, en que se aislan las venas pulmonares. Se usa en pacientes jovenes sin cardiopatia, con una tasa alta de xito pero no exenta de complicaciones. Solo en centros altamente especializados.

b.- Control de frecuencia: en pacientes en que se acepte permanecer en FA. En general pacientes aosos, poco sintomticos, en aquellos que han fallado las cardioversiones, en aquellos con severas cardiopatias estructurales o auriculasseveramente dilatadas, FA de larga data, es decir con baja tasa de xito en permanecer en ritmo sinusal. - medicamentos: betabloqueadores, antagonistas del calcio no dihidropiridnicos, digital. - ablacin del nodo AV e implante de marcapasos ventricular (excepcional)

c.- Riesgo de embolas

La fibrilacin auricular es una causa muy frecuente de embolas. Esto se debe a que se produce ectasia sangunea en la auricula izquierda, especialmente en la orejuela. Es por esto que frente a una FA debe establecerse el riesgo de embolas. Para esto existen faxtores de riesgo mayor y factores de riesgo moderado.

Factores riesgo mayor Factores riesgo moderado AVE , TIA o embola previa. Edad 75 aos. Prtesis valvular mecnica Diabetes Mellitus Estenosis mitral HTA

Falla cardiaca Fraccin de eyeccin 35%

La decisin del uso de antiagregante (aspirina) o anticoagulante oral dependera de la cantidad de factores de riesgo, NO de la cronicidad de la fibrilacin auricular.

El INR objetivo sera 2 a 2,5.

Cardioversin

La cardioversin a ritmo sinusal podr ser elctrica o farmacolgica.

Cardioversin elctrica de emergencia debe hacerse cuando existe inestabilidad hemodinmica ya sea dado por hipotensin arterial o disfuncin orgnica grave (angina, insuficiencia cardiaca, alteracin del sensorio). Otra indicacin es cuando existe una fibrilacin auricular pre excitada ( S. WPW) con respuesta ventricular rpida. La cardioversin se realiza con el paciente sedado, en forma sincrnica, iniciando con 200 J en desfibriladores monofsicos.

En fibrilaciones auriculares de menos de 48 hrs de evolucin puede realizarse una cardioversin electrica o farmacolgica. La cardioversin farmacologica puede ser con antiarritmicos tipo I , ya sea Flecainida (300 mg) o Propafenona (600 mg), los cuales son orales. La otra opcin es Amiodarona ev, en dosis de 600 mg en 30 a 60 minutos, luego infusin de 1200 mg. En caso de falla puede intentarse una cardioversin electrica.

Cuando la data es incierta o mayor a 48 hrs existen 2 alternativas: realizar un ecocardiograma

transesofgico y si no hay trombos en la auricula izquierda proceder a la cardioversin. La otra alternativa es anticoagular al paciente por 3 a 4 semanas y citar a cardioversin electrica. Posterior a la cardioversin debe permanecer 4 semanas anticoagulado y luego segn sus criterios de riesgo decidir anticoagulacin permanente.

Flutter auricular

Arritmia originada por una macroreentrada a nivel de la aurcula derecha, cuya zona crtica es el itsmo cavo tricuspideo. La reentrada tiene una frecuencia de 240 a 350 por minuto, generando una onda en serrucho en el ECG, conocida como onda F, a lo cual el nodo AV bloquea en forma fija , en cuyo caso el QRS ser regular o en forma variable, en que ser irregular.

Generalmente el flutter conlleva algn tipo de cardiopata. Comparte con la fibrilacin auricular el riesgo emblico, por lo cual debe ser tratada en forma similar respecto de la anticoagulacin. Para la cardioversin farmacologica se usa amiodarona, la que no estan efectiva como en la FA. Lo otro es usar la cardioversin electrica con bajo voltaje ( de 50 J hacia arriba) Para mantener el ritmo sinusal es utilizada la amiodarona. El control de frecuencia se realiza con los mismo frmacos que en la FA

El tratamiento ptimo en el flutter es la ablacin con radio frecuencia del itsmo cavo tricuspideo (xito sobre el 90-95%)

A.2- Taquiarritmias ventriculares

1. Extrasstoles ventriculares

Son estmulos de origen ventricular, que se anticipan al intervalo normal del ritmo. En el ECG se reconocen por tener un QRS ancho. Generalmente son benignos y si no estn asociados a cardiopata estructural, no revisten mayor importancia. El sntoma que los pacientes refieren son palpitaciones. El mecanismo puede ser por automatismo, por reentrada o por postpotenciales

Pueden presentarse aislados, en pares o en salvas de 3 o ms, en cuyo caso se habla de taquicardia ventricular. Si son todos de ina morfologa se habla de monofocales (un solo origen) o multifocales si tienen distintas morfologas

El tratamiento es si son sintomticos o estn asociados a cardiopata estructural utilizndose los betabloqueadores y muy ocasionalmente otro antiarritmico.

2. Taquicardia ventricular.

Se refiere a 3 o ms latido ventriculares seguidos, que se reconocen en el ECG porque son con QRS ancjho (mayor a 120 mseg). Se habla de taquicardia ventricular no sostenida cuando duran menos de 30 segundos y no causan compromiso hemodinmica. En caso contrario se trata de una taquicardia ventricular sostenida (compromiso hemodinmico o ms de 30 segundos)

Son arritmias potencialmente malignas, ya que pueden generar un severo compromiso hemodinmico o degeneracin a fibrilacin ventricular. Esto es mas habitual en presencia de cardiopata estructural.

El mecanismo en general es por reentrada, en el caso de la cardiopata coronaria se establece la reentrada entre el miocardio sano con el infartado.

Taquicardia ventricular no sostenida

Siempre hay que descartar cardiopata estructural, siendo las mas frecuentes la cardiopata isqumica, y la miocardiopatas. Tambien existen asociadas al uso de drogas (cocana y estimulantes), asociado al prolapso mitral y otras. Sin embargo hay que sealar que existen en corazones absolutamente sanos incluso sostenidas, como es el caso de la taquicardia ventricular idiopatica del tracto de salida del ventrculo derecho.

Los sntomas dependern en general de la frecuencia cardaca y la condicin cardiaca de base. Estos

pueden ser palpitaciones, mareos, sincope, angina o causar una muerte sbita si desencadena un severo compromiso hemodinmica ( TV sin pulso) o degenera a fibrilacin auricular.

El tratamiento agudo depender de la condicin clnica del paciente. Si esta inestable debe

procederse a la cardioversin inmediata. Si esta estable se puede intentar cardiovertir con Amiodarona y ocasionalmente con lidocaina si se esta en el contexto de isquemia.

El tratamiento definitivo depender de si son sostenidas y si hay cardiopata estructural. Si son bien toleradas puede usarse Amiodarona, betabloqueadores o Sotalol . Eventualmente puede inyentarse terapia con ablacion por radiofrecuencia. En casos de colapso hemodinmico, disfuncin ventricular izquierda severa, antecedentes familiares de muerte sbita, cardiopatia asociadas a muerte sbita como miocardiopatia hipertrfica, displasia arritmognica del ventrculo derecho, canalopatias tipo sd de Brugada y otras, el tratamiento es el desfibrilador implantable.

Taquicardia ventricular sostenida

Fibrilacin ventricular.

Arritmia maligna que produce el inmediato colapso circulatorio y paro cardiaco. De hecho es el mecanismo ms comn de paro cardiaco en los adultos. De no revertirse rpidamente, lleva a la muerte.

En el ECG no se observan QRS, solo una actividad desorganizada.

EL tratamientio inmediato es la desfibrilacin electrica con 200-360 J, asistido con masaje cardiaco en caso de no resultar o de existir demora en llevarla a cabo.

Entre las causas mas frecuentes estan la isquemia aguda, la cardiopatia coronaria avanzada crnica,

miocardiopatias severas, alteraciones genticas del miocardio, trastorno en los canales inico , displasia ventricular y la fibrilacin ventricular idioptica. Tambin se observa por uso de drogas y trastornos hidroelectrolticos.

Posterior a la recuperacin del paciente deber evaluarse la causa de la fibrilacin ventricular. En caso de que la causa no sea absolutamente corregible, el tratamiento es un desfibrilador automtico implantable, dado el alto riesgo de recidiva.

Monitoreo de una fibrilacin ventricular. Obsrvese la ausencia de complejos QRS