arritmias ignacio fernández lozano. javier alzueta

ARRITMIAS ARRITMIAS Ignacio Fernández Lozano.Ignacio Fernández Lozano.

Javier Alzueta.Javier Alzueta.

Resincronización cardiacaUpdate 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga

Update 2010Update 2010Fuengirola, MálagaFuengirola, Málaga


Seguimiento basal

Implante de CRTcon éxito

Randomización 1:2

CRT off(OTM ± DAI)

CRT on(OTM ± DAI)

12 meses

Determinar el efecto de la resincronización en la Determinar el efecto de la resincronización en la progresíon de la enfermedad, en pacientes con progresíon de la enfermedad, en pacientes con disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos o poco sintomaticos.o poco sintomaticos.Criterios de inclusion:Criterios de inclusion:

Clase funcional I o II NYHAClase funcional I o II NYHAQRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm.QRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm.Tto médico optimo.Tto médico optimo.

610 pacientes

1

2

191 pac

419 pac


Objetivo principal:Objetivo principal:– Objetivo combinado de empeoramiento de IC, Objetivo combinado de empeoramiento de IC,

comparando CRT on y off (comparando CRT on y off (mortalidad total, hospitalización, mortalidad total, hospitalización, croossver debido a emperoamiento de IC, empeoramiento de clase croossver debido a emperoamiento de IC, empeoramiento de clase

funcionalfuncional))

Objetivo secundario:Objetivo secundario:– VTSVIVTSVI


Objetivo principal combinado

Objetivo secundario


Seguimiento basal

Implante de CRTcon éxito

Randomización 1:2

CRT off(OTM ± DAI)

CRT on(OTM ± DAI)

12 meses

Determinar el efecto de la resincronización en la Determinar el efecto de la resincronización en la progresíon de la enfermedad, en pacientes con progresíon de la enfermedad, en pacientes con disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos disfunción ventricular severa y asincronia, asintomaticos o poco sintomaticos.o poco sintomaticos.Criterios de inclusion:Criterios de inclusion:

Clase funcional I o II NYHAClase funcional I o II NYHAQRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm.QRS ≥ 120 ms, FE ≤ 40, DDVI ≥ 55 mm.Tto médico optimo.Tto médico optimo.

610 pacientes

1

2

191 pac

419 pac

24 meses262 pac


Objetivo principal

Pregunta del MADIT-CRTPregunta del MADIT-CRT

¿Retrasa la intervención temprana con TRC-D la ¿Retrasa la intervención temprana con TRC-D la

progresión de la insuficiencia cardíaca en progresión de la insuficiencia cardíaca en

pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca pacientes de alto riesgo con insuficiencia cardíaca

leve (NYHA I-II) en comparación con el tratamientoleve (NYHA I-II) en comparación con el tratamiento

sólo con DAI? sólo con DAI?


PROTOCOLO MADIT-CRT: ObjetivosPROTOCOLO MADIT-CRT: Objetivos

Objetivo principal: Objetivo principal:

El tratamiento profiláctico con TRC-D reducirá de forma significativa la tasa El tratamiento profiláctico con TRC-D reducirá de forma significativa la tasa combinada de mortalidad o episodio de IC, lo que ocurra antes, en pacientes combinada de mortalidad o episodio de IC, lo que ocurra antes, en pacientes de alto riesgo (FE < 0,30) asintomáticos con miocardiopatía isquémica (clase de alto riesgo (FE < 0,30) asintomáticos con miocardiopatía isquémica (clase I-II de la NYHA) o no isquémica (clase II de la NYHA) y un intérvalo QRS > I-II de la NYHA) o no isquémica (clase II de la NYHA) y un intérvalo QRS > 0,13 s en comparación con el tratamiento con DAI solo.0,13 s en comparación con el tratamiento con DAI solo.

Objetivos secundarios:Objetivos secundarios:

1.1. La TRC-D reducirá el VTSVI después de 1 añoLa TRC-D reducirá el VTSVI después de 1 año

2.2. La TRC-D reducirá el VTDVI después de 1 añoLa TRC-D reducirá el VTDVI después de 1 año

3.3. La TRC-D reducirá los episodios múltiples de IC específicos del sujeto La TRC-D reducirá los episodios múltiples de IC específicos del sujeto

(durante el período de estudio(durante el período de estudio completo)completo)

Objetivos terciariosObjetivos terciarios

Varios subestudios específicos e iniciados por el investigador que incluyen Varios subestudios específicos e iniciados por el investigador que incluyen elementos tales como la calidad de vida, BNP, Holter, ecocardiograma, elementos tales como la calidad de vida, BNP, Holter, ecocardiograma, coste/efectividad, doppler de tejidos, etc.coste/efectividad, doppler de tejidos, etc.


MADIT-CRT: Características basales y medicación

DAI (n=731)DAI (n=731) TRC-D (n= TRC-D (n= 1.0891.089))

Características basalesCaracterísticas basales

Edad ≥ 65 añosEdad ≥ 65 años 5252 5454

VarónVarón 7676 7575

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica 5555 5555

Clase funcional II de la Clase funcional II de la NYHANYHA 8585 8686

QRS ≥ 150 ms QRS ≥ 150 ms 6565 6464

FE < 0,25 FE < 0,25 5353 5353

VTDVI > 240 mlVTDVI > 240 ml 4545 4646

VTSVI > 170 mlVTSVI > 170 ml 4545 4545

MedicaciónMedicación

Inhibidores de la ECA*Inhibidores de la ECA* 7777 7777

ARA*ARA* 2020 2121

BetabloqueantesBetabloqueantes 9393 9393

DiuréticosDiuréticos 7373 7676

EstatinasEstatinas 6767 6767* IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

ARA: Antagonistas de los receptores de la angiotensina

Las características basales son similares en los dos grupos

Las características basales son similares en los dos grupos

No existían diferencias significativas en los medicamentos

No existían diferencias significativas en los medicamentos


1820 pacientesClase I-II NYHAFE ≤ 30%QRS ≥ 130 ms

N=1.820

p<0,001

731 (1,00)731 (1,00) 621 (0,89)621 (0,89) 379 (0,78)379 (0,78) 173 (0,71)173 (0,71) 43 (0,63)43 (0,63)

1089 (1,00)1089 (1,00) 965 (0,92)965 (0,92) 651 (0,86)651 (0,86) 279 (0,80)279 (0,80) 58 (0,73)58 (0,73)

DAI

TRC-D

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,0

Pro

ba

bil

ida

d d

e

su

pe

rviv

en

cia

sin

in

su

fic

ien

cia

c

ard

íac

a

0 1 2 3 4

Años desde la aleatorización

Pacientes en riesgo

TRC-D

Sólo DAI

Estimación de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia sin insuficiencia cardíaca

Las curvas divergen a los dos meses y mantienen trayectorias separadas posteriormente

Las curvas divergen a los dos meses y mantienen trayectorias separadas posteriormente

MADIT-CRT: Resultados del criterio principal de valoración (1)


Muerteo insuficiencia cardíaca

Sólo IC

Muerte en cualquier momento

Pacientes con miocardiopatía no isquémica

Pacientes con miocardiopatía isquémica

Todos los pacientes0,2 1 20,4 0,6 0,8

Reducción del 34% del riesgo de mortalidad por cualquier causa o de un primer episodio de IC

Reducción del 34% del riesgo de mortalidad por cualquier causa o de un primer episodio de IC

RRIRRI Valor de Valor de pp

0,660,66 0,0010,001

0,670,67 0,0030,003

0,620,62 0,010,010,590,59 < 0,001< 0,001

0,580,58 < 0,001< 0,001

0,590,59 0,010,01

1,001,00 0,990,99

1,061,06 0,800,80

0,870,87 0,680,68

Razón de riesgos instantáneos ajustada

a favor del DAI

a favor del TRC-D

Beneficio basado en una reducción del 41% del riesgo de episodios de insuficiencia cardíaca Beneficio similar en pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica

MADIT-CRT: Resultados del criterio principal de valoración (2)

Análisis de Cox


MADIT-CRT: Análisis de subgruposMADIT-CRT: Análisis de subgrupos

VariableVariable

N.º de N.º de episodios/episodios/N.º de N.º de pacientespacientes

EdadEdad

< 65 años< 65 años 142/852142/852 ≥ ≥ 65 años65 años 230/968230/968Sexo*Sexo*

VarónVarón 294/1367294/1367 MujerMujer 78/45378/453Clase de la NYHAClase de la NYHA

MC isquémica, IMC isquémica, I 53/26553/265 MC isquémica, IIMC isquémica, II 186/734186/734 MC no isquémica, IIMC no isquémica, II 133/821133/821QRS msQRS ms**

< 150< 150 147/645147/645 ≥ ≥ 150150 225/1175225/1175FEVIFEVI

≤ ≤ 0,250,25 101/646101/646 > 0,25> 0,25 271/1174271/1174VTDVIVTDVI

≤ ≤ 240 ml240 ml 184/828184/828 > 240 ml> 240 ml 184/969184/969VTSVIVTSVI

≤ ≤ 170 ml170 ml 190/835190/835 > 170 ml> 170 ml 178/962178/962Todos los pacientesTodos los pacientes 372/1820372/1820

Razón de riesgos instantáneos

Mejor el TRC-D Mejor el DAI solo

El beneficio del tratamiento con TRC-D pareció ser:

Mayor en las mujeres que en los varones

Mayor en los pacientes con una duración mayor del QRS

Nota:El estudio no estaba dotado de una potencia estadística suficiente para evaluar subgrupos


MADIT-CRT: Volúmenes del ventrículo izquierdo

-80

-40

0

VTDVI VTSVI

Sólo DAI TRC-D

15 ml frente a 52 ml en elVTDVI con respecto al valor

basal

18 ml frente a 57 ml en el

VTSVI con respecto al valor basal-80

-40

VTDVIVTDVI DAIDAI TRC-DTRC-D

NN 620620 746746

Valor basalValor basal (ml)(ml)

251 ± 65251 ± 65 245 ± 60245 ± 60

Δ absoluta Δ absoluta (ml)(ml)

-15-15 -52-52

Valor de pValor de p < 0,001< 0,001

VTSVIVTSVI DAIDAI TRC-DTRC-D

NN 620620 746746

Valor basal Valor basal (ml)(ml)

179 ± 53179 ± 53 175 ± 48175 ± 48

Δ absolutaΔ absoluta (ml)(ml)

-18-18 -57-57


El tratamiento con TRC-D redujo los volúmenes del ventrículo izquierdo más que el tratamiento con DAI

0Sólo DAI TRC-D

ml ml


MADIT-CRT: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

FEVIFEVI DAIDAI TRC-DTRC-D

NN 620620 746746

Valor basal Valor basal (%)(%)

24 ± 524 ± 5 24 ± 524 ± 5

Δ absoluta Δ absoluta %)%)

33 1111


0

+0.05

+0.10

FEVI

Sólo DAI TRC-D

El tratamiento con TRC-D aumentó la FEVI más que el tratamiento con DAI

EF


Resincronización cardiacaResincronización cardiacaIndicaciones actualesIndicaciones actuales

Cardiopatia isquemica o no isquemicaCardiopatia isquemica o no isquemica FE FE ≤ 35%, Clase III-IV≤ 35%, Clase III-IV FE ≤ 30%, Clase I-IIFE ≤ 30%, Clase I-II QRS ≥ 120 ms. QRS ≥ 120 ms.


Pregunta: ¿Reduce el DAI la mortalidad en la fase Pregunta: ¿Reduce el DAI la mortalidad en la fase temprana después de un IAM?temprana después de un IAM?

Criterios de inclusión:Criterios de inclusión:– 5-31 dias después de un IAM5-31 dias después de un IAM– FE FE ≤ 40%≤ 40%– FC ≥ 90 lat/min y/o TVNS en holterFC ≥ 90 lat/min y/o TVNS en holter

Objetivo principal: Mortalidad totalObjetivo principal: Mortalidad total Objetivos secundarios: Muerte súbita, muerte Objetivos secundarios: Muerte súbita, muerte

cardiaca no subita, muerte no cardiaca-cardiaca no subita, muerte no cardiaca-



Similares porcentajes de reperfusión, trombolisis, localizacion del IAM, edad, medicación.

ICD ControlFE 34,6 34,5 IC 44,4 46,1BRI 10,1 6,4 FA 13,5 13,5


Hipotesis: El DAI reduce la mortalidad en pacientes con IAM previo y TV, pero el tratamiento con choques es doloroso y reduce la calidad de vida. Laablacion puede reducir el numero de TV.

Criterios de inclusión: TV estable IAM previo FE ≤ 50

Objetivo principal: Tiempo de primer recurrencia de TV


Tiempo libre hasta primera recurrencia de TV


18 pacientes incluidos2 ruido y sobredetecciónEn zona de FV


Recomendaciones:• Para minimizar el riesgo de calentamiento, limitar SAR a 2.0 W/Kg.• Desactivar terapias • Reprogramar el DAI, en VVI a la menor frecuencia posible• Monitorización ECG y pulsioximetria• Presencia de un electrofisiologo y equipo de reanimación• Interrogar el dispositivo al finalizar RNM• Excluir paciente marcapasos dependientes


Otras publicacionesOtras publicaciones

• Heart rate predicts outcomes in a implantable cardioveter-defibrillator populationCirculation 2009; 120 2040-45• Ventricular arrhytmia inducibility predicts subsequent ICD activation in nonischemicCardiomyopathy patients: A Definite substudy. PACE 2009; 32: 755-761• Postoperative low-molecular-weigth heparin bridging is associated with a increaseIn wound hematoma following surgery for pacemaker and implantable defibrillatorsPACE 2009; 32: 378-382• The DAVID II (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillators) II Trial. J Am CollCardiol 2009; 53: 872-80• Preparation for pacemaker or implantable cardiac defibrillator implants in patientsWith risk of thrombro-embolicic events: oral anticoagulation or bridging with intra-venous heparin? A prospective randomized trial. European Heart Journal 2009;30: 1880-84

arritmias ignacio fernández lozano. javier alzueta

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