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ARP SURA
La importancia de los grupos de apoyo en la investigación del AT
Métodos para el Análisis de Cáusas
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Introducción
Marco teórico
Un Ejemplo
Taller para ver que aprendimos
1
2
3
4
Agenda
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Que es un grupo de apoyo en S&SO
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Algunas Responsabilidades
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Para que se Crean
EMPODERADO PARA
FACILITARAprendizaje individual
y colectivo acompañando en terreno
ORIENTARCon valores
APOYAR EL SGSSOAplicando herramientas
técnicasy actuando en caso
necesario
CUMPLIR LA LEYComo actor
Fundamental de para el blindaje jurídico
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PHVA de los Equipos de apoyo
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Definiciones Clave
Marco Teórico General
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Partes de una Investigación
1. INFORMACIÓN GENERAL
2. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE(FENÓMENO)
4. PLAN DE ACCIÓN
3. ANÁLISIS DE CAUSAS (INMEDIATAS Y RAIZ)
5. CONVENIENCIADEL PLAN Y ESTANDARDIVULGADO
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Definiciones Clave : Causa Inmediata o Directa
Son las circunstancias que se presentan justo
antes del contacto, por lo general son
observables.
Se suelen dividir en actos inseguros y
condiciones inseguras
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Definiciones Clave : Causa Raiz o Indirecta
Corresponden a las causas reales que se
manifiestan detrás de las causas directas y
una vez identificadas permiten un control
significativo. Ayudan a explicar el por qué
la gente comete actos inseguros y
contribuyen a explicar por que existen
condiciones inseguras.
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Algunos Métodos de Análisis para buscar la causa Raiz
Marco Teórico General
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Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)
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Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)
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1. Dibujar un diagrama en blanco.
2. Escribir de forma concisa el problema o efecto.
3. Escribir las categorías que se consideren apropiadas al problema:
maquina, mano de obra, materiales, métodos, son las más comunes
y se aplican en muchos procesos.
4. Realizar una lluvia de ideas (brainstorming) de posibles causas y
relaciónarlas con cada categoría.
Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)
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5. Preguntarse ¿por qué? a cada causa, no más de dos o tres veces.
6. Empezar por enfocar las variaciones en las causas seleccionadas como
fácil de implementar y de alto impacto.
Diagrama Ishikawa o Espina de Pescado(1943)
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5 Por qué
fenómeno
1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué
Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno
CAUSA RAIZ
¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación! ¡Verificación!
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OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1
Fenómeno
1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué
CR
CR
CR
CR
CR
CaminoÚnico
“Causas Simples”
CaminoMúltiple“Causas
Complejas”
Aunque los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, para la investigación de Accidentes e Incidentes se debe seleccionar el Camino múltiple.
5 Por qué
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5 Por qué
x
x x x
x x
x x x
X x x x
x x x x
x x x x
A
B
C
D
x
xx x
1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que
x
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Arbol Causal
Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos
que precedieron la ocurrencia del accidente.
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Arbol Causal
Planificación y Planificación y evaluación de riesgos evaluación de riesgos
deficientedeficiente
No se identificó como No se identificó como tarea de alto riesgotarea de alto riesgo
No existen objetivos No existen objetivos estratégicos de estratégicos de
intervención según intervención según prioridadesprioridades
Diseño Diseño inapropiado del inapropiado del
puestopuesto
Supervisión Supervisión deficientedeficiente
Ausencia de Ausencia de normas para normas para
trabajo en alturatrabajo en altura
Trabajo sobre Trabajo sobre superficie lisa y superficie lisa y
difícil accesodifícil acceso
No uso de No uso de elementos de elementos de
protecciónprotección
Caída de alturaCaída de altura Accidente mortalAccidente mortal
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Veamos un Ejemplo
Con los tres sistemas
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Luego de destapar el mecanismo de transmisión del malacate
interno de la planta, Alberto empleado de oficios varios, lo apaga y
procede a aceitar el mecanismo con grasera y trapo.
Para realizar esta operación, el accidentado, introduce el brazo
derecho hacia un rodillo que a su vez impulsa un eje que mueve todo
el mecanismo, en ese momento el ayudante de mantenimiento, que
pasaba por el lugar sin observar a Alberto, enciende la máquina
atrapando el brazo derecho del trabajador, desde el codo
desprendiéndolo completamente. Al momento del accidente el
trabajador no había instalado aun ningún tipo de señalización para el
aseguramiento de energías peligrosas. La lesión producida es una
amputación; no hay daño o pérdida ambiental , se rompe el eje por
apalancamiento. La alta gerencia no conoce los riesgos y nunca ha
generado presupuesto ni interés para intervenir los riesgos, no existe
un responsable para la Salud Ocupacional
Caso de Ejemplo
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Espina de pesacdo
AMPUTACIÓN POR ATRAPAMIENTO
Activar la máquina en mantenimiento
Sin dispositivo de seguridad
Faltó implementar el estandar
Estandar no Se ha divulgado
No se observa control
Sin estandar
Sin compromiso gerencial
Falta plan de Inspeccion
No hay inducción de seguridad
No se analizael riesgo
Los procesos no participan
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Activación de la máquina en mantenimiento
El auxiliar no conoce el estándar
El auxiliar no ha recibido capacitación
El auxiliar es nuevo en la empresa x
x
La empresa no cuenta con personal S&SO x
No existe compromiso de gerencia con S&SO x
Inicia labor sin usar un sistema de aseguramiento de energías
No cumple estándar para aseguramiento
Alto ritmo de trabajo (Mucho mantenimiento) x
No hay un plan de contingencia diseñado x
Gte administrativo sin inducción completa
El trabajador no ha recibido capacitación x x x
X
El almacén lo pidió pero no lo entregó
x
No existe un procedimiento de compras y entrega x x
A los jefes no les interesa el tema
Falta empoderamiento de gerencia
No existe compromiso de gerencia con S&SO
No existe un plan de inspecciones de seguridad x x x x
x x x x
A
B
C
D
x
xx x
1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que
5 por que
En la inducción no se incluye el tema de S&SO
No existe estándar de aseguramiento de energías
No hay plan de formación definido
Falta de instalación de señalización de equipo en mantenimiento
Falta de mecanismos de seguridad
El operador no sabe de su existencia
Falta de control de los jefes directos
x
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Arbol CausalNo hay compromiso No hay compromiso
gerencial con la S&SOgerencial con la S&SO
Aun no se ha Aun no se ha construido un construido un estándar para estándar para
energías peligrosasenergías peligrosas
No existe un No existe un plan de plan de
formación y formación y entrenamientoentrenamiento
Supervisión Supervisión deficientedeficiente
Aun no se ha Aun no se ha construido un construido un estándar para estándar para
energías energías peligrosaspeligrosas
Se inicia la labor Se inicia la labor sin usar sin usar
aseguramiento aseguramiento de energíasde energías
Ausencia de Ausencia de señalización de señalización de
equipo en equipo en mantenimientomantenimiento
Atrapamiento en Atrapamiento en sistema de sistema de
transmisión del transmisión del malacatemalacate
Amputación Amputación brazo brazo
derechoderecho
Activación de la Activación de la máquina en máquina en movimientomovimiento
La máquina no La máquina no cuenta con cuenta con
dispositivos de dispositivos de seguridadseguridad
El auxiliar no El auxiliar no conoce el conoce el estándarestándar
En la En la Inducción Inducción
no hay no hay S&SOS&SO
La empresa La empresa no tiene no tiene personal personal
S&SOS&SO
No existe un No existe un plan de plan de
inspección inspección S&SOS&SO
No existen objetivos No existen objetivos estratégicos de estratégicos de
intervención según intervención según prioridadesprioridades
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Taller para ver que aprendimos
Con los tres sistemas
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Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el aceite en el tarro en el que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que éste mismo tarro había sido utilizado poco antes en la reparación del tanque de gasolina de un tractor, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido del tarro se encendió rápidamente.
Al ver el fuego, el trabajador que estaba más próximo al tarro intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en el mismo y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron el pantalón que estaba sucio de grasa
Taller
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Taller (Continuación)
Los otros trabajadores del taller de mantenimiento no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar el tarro, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los trabajadores de otra bodega.
El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado
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Espina de pesacdo
QUEMADURA DE 2o Y 3er GRADO
Inciar pulidosin revisar riesgos
Faltó implementar el estandar
Extintor mal ubicado
No se observa control
Sin estandar para trabajos en caliente
Local sin orden y Aseo
Falta plan de Inspeccion
El riesgo no estaba contemplado
Materiales inflamables sin control
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Se produce Conato de Incendio
Se presenta Mezcla Inflamable
Uso inadecuado de recipiente con restos de gasolina
Los trabajadores desconcocen el peligro x
x
EL trabajador no sabe que hay inflamables x
Sin identificación ni valoración de riesgos (aros) x
Se intenta apagar las llamas con los pies
x x
x x x
X x x x
Ausencia de planes de formación
A
B
C
x
xx x
1º Por Que 2º Por Que 3º Por Que 4º Por Que 5º Por Que
5 por que
Sin identificación ni valoración de riesgos (aros)
No se usa el Extintor para apagar el fuego
x
Quemaduras de 2º y 3º grado en ambas piernas del trabajador accidentado
Chispas en el ambiente
Elaboración de pulido en lugar inadecuado
EL Taller no tiene demarcaciones ni Mamparas
Ausencia de controles Y defensas operacionales
Acto instintivo del trabajador
Los Extintores estan muy distantes de la zona
Insuficiente número de extintores y mala ubicación
Ausencia de plan de Emergencias
Ausencia de controles Y defensas operacionales
Ser desconoce la toxicidad del material extintor
No se realizananálisis de Riesgos
Sin identificación ni valoración de riesgos (aros)
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Arbol Causal
Uso inadecuado Uso inadecuado de recipientesde recipientes
Presencia de Presencia de mezcla mezcla
inflamableinflamable
Reacción Reacción instintiva del instintiva del
trabajadortrabajador
El extintor esta El extintor esta muy distante al muy distante al
riesgoriesgo
Se produce Se produce conato de conato de incendioincendio
Se intenta Se intenta apagar las apagar las
llamas con los llamas con los piespies
Quemadura Quemadura de 2 y 3 de 2 y 3 gradogrado
No se usa No se usa extintor para extintor para
apagar el fuegoapagar el fuego
Se desconoce la Se desconoce la toxicidad del toxicidad del
agente extintoragente extintor
Chispas en el Chispas en el ambienteambiente
Se realiza tarea de Se realiza tarea de pulido pulido
en ambiente en ambiente peligrosopeligroso
No existe un No existe un análisis de análisis de
RiesgosRiesgos
No existe un No existe un Diagnóstico de Diagnóstico de
riesgos riesgos actualizado ni un actualizado ni un
procedimiento procedimiento que defina su que defina su actualizaciónactualización
Insuficientes Insuficientes extintores y mal extintores y mal
ubicadosubicados
Inexistencia de Inexistencia de un plan de un plan de
emergenciasemergencias
Ausencia plan Ausencia plan de formación y de formación y entrenamientoentrenamiento
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Objetivo
Identifique mediante alguna de las herramientas propuestas LAS CAUSAS INMEDIATAS Y LAS CAUSAS RAIZ