Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(9):511---518

Revista Espaola de Anestesiologay Reanimacin

www.elsevier.es/redar

REVISIN

Prolaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesreacon an

J. Ariasa y H.J. Lacassieb,

a Divisin db Divisin d

Recibido elDisponible

PALABRHipotensAnestesisubaracnCesrea;Vasopres

KEYWOArterial Spinal anCesareanVasopres

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Autor paCorreo e

0034-9356/$ s

http://dx.de Anestesiologa, Hospital Dr. Jos Penna, Baha Blanca, Provincia de Buenos Aires, Argentinae Anestesiologa, Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Catlica de Chile, Santiago de Chile, Chile

15 de mayo de 2012; aceptado el 29 de julio de 2012en Internet el 23 de octubre de 2012

AS CLAVEin arterial;aoidea;

ores

Resumen La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms frecuentes a nivel mundial.La hipotensin arterial es el efecto adverso ms prevalente tras una anestesia subaracnoidea.Se han utilizado diversos mtodos para prevenirla o tratarla, para lograr un ptimo equilibriohemodinmico. Al no hallar ninguno que sea 100% efectivo por s solo, es necesario el tra-tamiento multimodal para lograr el objetivo deseado. Las estrategias para evitar este efectocolateral se analizaron a la luz de la mejor evidencia disponible hasta ahora, resumidas comofactores mecnicos, anestsicos, lquidos y vasopresores.

Tras anestesia subaracnoidea para la cesrea, la mejor estrategia disponible hoy para pre-vencin de hipotensin arterial parece ser el uso de carga de cristaloides conjuntamente conun vasopresor alfa agonista tipo 1. 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicadopor Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

RDShypotension;esthesia;

section;sor

Prophylaxis and treatment of arterial hypotension during caesareanwith spinal anaesthesia

Abstract Caesarean section is one of the most common surgical procedures worldwide. Arterialhypotension is the most prevalent adverse effect after spinal anaesthesia. Various methodshave been used to prevent or treat hypotension. Since there is no treatment 100% effective byitself, a multimodal management is required to achieve an optimum balance and avoidance ofhemodynamic imbalance.

culo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntasulo se podr realizar a travs de internet accediendo a la siguiente pgina web: www.elsevierfmc.comra correspondencia.lectrnico: lacassie@med.puc.cl (H.J. Lacassie).

ee front matter 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

oi.org/10.1016/j.redar.2012.07.023estesia subaracnoidea

512 J. Arias, H.J. Lacassie

Strategies to avoid this side effect are analyzed on the basis of the best evidence availableso far, summarized as mechanical factors, anesthetics, uids and vasopressors. After spinalanaesthesia for caesarean section, the best strategy available for prevention of hypotensionappears to be the combination of crystalloids along with an alpha 1 agonist vasopressor. 2012 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publishedby Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved

Introduccin

La cesrea es la ciruga ms frecuentemente realizada anivel mundial1, llegando en muchos lugares a superar lascifras recomendadas por la OMS de 15% de los nacimientos2.

A pesar de lo anterior, son pocos los pases que hanlogrado dicho objetivo, con incidencias incluso de 3 a6 veces superiores en cesreas electivas en centros de saludprivados3. La ciruga no solo repercute en una mayor estan-cia hospitalaria y en el aumento de morbilidad perinatal ymaterna4, sino que aumenta la mortalidad perinatal5, hasta3,6 veces mayor en cesrea electiva que por parto vaginal(odds ratio: 3,64; IC 95%: 2,15---6,19)6.

Hawkins 7

anestesia een adelantlas relacionnucin a palos ltimossia general2002. Sin eanestesia gdad por el por milln entre 1997

La fransia generael manejocomo al pentre otrohabitual d

AnesAnes

40

30

20

10

01979-1984

8,6

20

Figura 1 sucesivos erica. Cifras nacidos vivo

(EtCO2)8, diagnsticoimplementarea difc(ASA)10.

Una de sia subaracexperiencibeb y de pal tcnicahasta el 8respectivamal corto peexcelente r

ilidaendgo, nidada poomamitl, ene la t% de

connsinmos

ici

iterama, ino ual.rh e

a 1999otenlor bAS) masal5 y

critetes, et al. realizaron una revisin de mortalidad porn cesrea en los Estados Unidos desde el ano 1979e, correspondiendo al 1,6% del total de muertesadas con el embarazo, con una progresiva dismi-rtir de 1985, llegando al 50% de la mortalidad en

12 anos de revisin. La mortalidad por aneste- present una gran disminucin desde 1985 hastambargo, mientras la mortalidad por el uso deeneral disminuye desde los anos 90, la mortali-uso de anestesia regional creci de 1,9 muertesde cesreas entre 1985 y 1990 a 3,8 por milln

y 2002 (g. 1).ca disminucin de la mortalidad por aneste-l es atribuible a la mejora en la destreza en

de la va area por los anestesilogos, asrogreso de la monitorizacin de los pacientes,s, por la introduccin en la prctica clnicae la medicin del dixido de carbono espirado

tesia Generaltesia Regional

3,86,5

2,51,9

32,3

16,8

ductiby, por embarmortalcefalehematseas/varteriacin del 100

Porhipoterealiza

Den

En la ldel teluto, sindivid

Klincluyentre de hipdel valica (Pcifra bdios (2dichospacien1985-1990 1991-1996 1997-2002

Mortalidad materna por anestesia en 4 quinqueniosntre 1979 y 2002 en Estados Unidos de Norteam-expresadas como nmero de muertes por milln des7.

hasta 74% denota la fala forma y rde la hipotnidad de laaquella tom.

de la medicin de oximetra de pulso con temprano de eventos hipoxmicos9 y de laacin masiva del algoritmo de manejo de vail de la Asociacin Americana de Anestesilogos

las principales razones para el uso de aneste-noidea (ASa) es que la madre goza de la grataa emocional de compartir el nacimiento de surealizar el apego precoz11. La ASa es la princi-

anestsica neuroaxial utilizada para esta ciruga,7 y el 90% en el Reino Unido y Estados Unidos

ente12. La predileccin sobre la epidural se deberodo de latencia, a la anestesia efectiva, a laelajacin muscular, a las altas abilidad y repro-d, al uso de dosis bajas de anestsicos localese, al menor riesgo de toxicidad sistmica13. Sino est exenta de problemas. Aparte del riesgo de

materna, otras potenciales complicaciones son:spuncin, aracnoiditis, anestesia raqudea total,

espinal, sndrome neurolgico transitorio, nu-os, infeccin del sitio de puncin e hipotensintre otras. Esta ltima es la principal complica-cnica, con incidencias que oscilan entre el 40 y

los casos14.siguiente, dada la importancia y magnitud de la

arterial materna ligada a la ASa en la cesrea, una revisin y puesta al da del tema.

n de hipotensin arterial

tura hay mucha discordancia en las denicionesdebido a que no se relaciona con un valor abso-que se asocia a un contexto clnico y siolgico

t al.15 realizaron una revisin sistemtica quems de 7.000 pacientes de estudios realizados

y 2009, hallando un total de 15 denicionessin diferentes. En ellas, el descenso del 20%asal, y la combinacin de presin arterial sist-enor de 100 mmHg y el descenso del 20% de la

eran los de mayor predominio en dichos estu-20% respectivamente). Posteriormente aplicaronrios a un estudio de cohortes prospectivo con 107hallando una incidencia de hipotensin desde 7

dependiendo la denicin utilizada. Lo anteriorlta de unanimidad de la denicin y, por ende, deapidez en que se emplean las medidas correctivasensin. Por otro lado, es discordante la oportu-

medicin basal: algunos autores se regan porada al entrar en el quirfano, mientras otros

Prolaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea con anestesia subaracnoidea 513

grupos se orientaban por una media de 3 tomas realizadasde forma previa a la anestesia raqudea. Adems, no solose debe tener control de la variacin de presin arterial(PA) basal o de un valor absoluto, sino que se debe teneren cuenta el tiempo transcurrido en dicho episodio de hipo-tensin, quarterial fetde anestesmiento y lomaternas ecardio- y cpanorama

El consde PAS melos valorescos como Hipotensi80 mmHg16

Fisiopato

Mltiples sprogresar edel gasto 32 semanaligado a uvasodilatacdescenso dAgregado aproducirsemirse la veel sndrometantes a tes sobre el

Por otrollenado ventico con sucual es absuciente rrgico. Escompromesimptico a

Prolaxi

No es difca disminuilo tanto, sn, las cuaanestsica

Mecnica

Dada la disaorta, cuanproducir laEn coherencon 60 pacban diferenizquierdo elizacin de

hipotensin en comparacin con el decbito supino; por lotanto, se estableci como una maniobra obligatoria para dis-minuir la probabilidad de hipotensin. Sin embargo, Cluveret al.25 en un reciente metaanlisis no encontraron diferen-cias con dicha prctica, al igual que Calvache et al.26 aunque

ostra usociasle qaloraa me

venres, esinyeroms,53 a

ca a

m a p

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de V lascan5 mc

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da a epi

de s e hienteca scans decia

go, leratsu

s acoral-stes

eva tiema delarilizaddos.

ter

a lto drateientee es el principal causante de disminucin del pHal y del exceso de bases, posteriores a esta formaia16. Por ltimo, se deberan orientar el trata-s lmites establecidos de PA a algunas situacionesspeccas como por ejemplo las enfermedadeserebrovasculares, que tornan ms complejo elal tratar de encontrar una denicin universal.enso actual de hipotensin arterial es un valornor de 100 mmHg o un descenso mayor a 20% de

basales en reposo, asociados a sntomas clni-nuseas, vmitos, mareos o malestar torcico.n arterial grave se dene como PAS menor a,17.

loga de la hipotensin materna

on los cambios siolgicos que se desarrollan all embarazo. Entre ellos cabe resaltar el aumentocardiaco en en 30-40% con un mximo a lass y un posterior descenso al nal del embarazo,na disminucin de la resistencia perifrica porin generalizada, lo cual se correlaciona con ele la PA media, a la mitad y nal de embarazo18.

lo anterior, dado el crecimiento uterino, puede una disminucin del retorno venoso al compri-na cava inferior por el tero grvido, ocasionando

de hipotensin supina en un 2,5 a 20% de las ges-rmino19,20, exacerbndose cuando la compresin

nivel de las venas renales21. lado, y en compensacin a la disminucin deltricular, se produce un aumento del tono simp-

respectivo aumento de la resistencia vascular, elolido por la ASa para alcanzar un nivel sensitivopara poder realizar apropiadamente el acto qui-to genera una simpaticoplejia, pudiendo inclusoter las bras cardioaceleradoras, al ser el bloqueol menos 2 dermatomas superior al sensitivo22,23.

s y tratamiento

il pensar que al evitar o abolir la hipotensin vanr las complicaciones inherentes a la misma, poron mltiples las medidas encaminadas a dicholes distribuiremos en 3 grupos: 1) mecnicas; 2)s; 3) uidoterapia y vasopresores

s

posicin anatmica de la vena cava inferior y lado la paciente adopta la posicin supina se puede

compresin de dichos vasos por el tero grvido.cia con esto, Rees et al.24 realizaron un estudioientes en el cual evidenciaron que no se presenta-cias clnicas al inclinar a la paciente hacia lateraln 15 o decbito lateral total, posterior a la rea-

la ASa, pero al parecer atenuaba la aparicin de

s demdad dediferenprobabsobrev

Otrson losinferiocomprconclures es 95%: 0

Tcni

Existentsicosmenoradvers

Vancias enbupivams 2,denciajunto c

Se hutilizaminuyeasociapor va20 mcgnusea

Rectemtibupivales (mincidenembarintraoptesia insolo eintradude anefueronmayorla curvhospitaser reaadecua

Fluido

Debidoproducles intinsucron una menor incidencia de nuseas y necesi- de vasopresores en el grupo de estudio pero sin

en la incidencia de hipotensin, por lo cual, esue dicha maniobra, si bien es til, pudiera estarda en la prctica clnica actual.dida que se ha utilizado con el mismo propsitodajes elsticos compresivos de las extremidadescomo son las vendas de Esmarch o medias de

neumticas. En un metaanlisis, Cyna et al.13

n que la compresin de las extremidades inferio- efectiva que no realizar ninguna (RR: 0,69; IC

0,9; p < 0,05).

nestsica

ltiples combinaciones de dosis y volmenes anes-artir de los cuales se puede presentar mayor onsidad de bloqueo y, por consiguiente, efectoslacionados con la tcnica.elde et al.27 demostraron que no haba diferen-

condiciones quirrgicas con dosis de 9,5 mg dea (dosis estndar) frente a 6,5 mg de bupivacanag de sufentanilo intratecal, pero s menor inci-

hipotensin en las pacientes del segundo grupo,enor tiempo de duracin del bloqueo.

mado a la disminucin de las dosis anestsicas lade combinaciones de tcnicas. Ko et al.28 dis-la dosis intrarraqudea a 6 mg de bupivacana

20 mcg de fentanilo ms 25 mg de bupivacanadural y la compararon con 9 mg de bupivacana yfentanilo (dosis tradicional), con disminucin deipotensin en el grupo de bajas dosis.mente Arzola et al.29 realizaron una revisin sis-obre la efectividad del uso de dosis bajas dea (menos de 8 mg) frente a dosis convenciona-

8 mg) conrmando los hallazgos previos: menorde hipotensin arterial, nuseas y vmitos. Sino anterior fue a expensas de mayor riesgo de dolororio y necesidad de anestesia general por anes-ciente, ante lo cual, dicha tcnica de dosis bajasnsejable si se dispone de anestesia combinadaepidural para el rescate necesario en los casosia incompleta. Otros posibles problemas que noluados en el metaanlisis son que puede tomarpo el realizar la tcnica, que se requiere superar

aprendizaje y que se incurre en mayores costosos, sin que ello sea impedimento para que puedao en centros donde se disponga de los recursos

apia

a ya conocida siopatologa de la hipotensin,el efecto vasopljico de los anestsicos loca-cales, asociado a un aumento compensatorio

del gasto cardiaco para mantener de forma

514 J. Arias, H.J. Lacassie

inalterada la PA, se instaba a que fuera imprescindibleaumentar el volumen sanguneo circulante con el prop-sito de disminuir el riesgo de hipotensin, al punto dehacerse obligatorio realizar una infusin de al menos unlitro de soluciones cristaloides o coloides previa a la rea-lizacin deprecargainsignicanhipotensinuso de efeeran necesmaterna. Dcon lactatode 500 o 1.a la anestemtodos nosanguneo tiva en el gdisminucide Ringer hlo cual se tensin enresultados posteriores

Desaforefectos adlesin renaaunque condisminuidopuede olvidun problemcual, no secarga con cde hipoten

A pesarmejoras enel mayor ces cada vevasoplejia,pal problemmuy alejadvasoplejia)hipotensinel territoriadministrahipotensinla adminisconcepto det al.36.

Recientcon cristapara ambotante a la ase adminisdeterminarmaterno, isores hastacarga con ccomo aque

Mercierfectiva y, pen pacient

desencadenar morbilidad como en la preeclampsia o enfer-medades cardiovasculares. A su vez, recuerda que ningunamedida de infusin de lquidos parenterales por s sola es unatcnica ptima para prevenir la hipotensin, por lo tantoapoya el realizar carga de uidos asociada a infusin de

esorantee 5

un rica sferrio vgranosa to d

altatensnte en sato dente )40 ypuedgre almeierdoel prco, sonce

el latac

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del sin e

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del a larporcla d

reso

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naerivcomdren

estanefr la inyeccin subaracnoidea, tcnica denominada. Rout et al.30 demostraron que dicha tcnica erate como medida para reducir la incidencia de

materna. Adems, no reduca la necesidad dedrina en el grupo de intervencin. Por lo tanto,arios nuevos mtodos para suprimir la hipotensine ah que Ueyama et al.31 compararan la precarga

de Ringer 1,5 l frente a coloides en volmenes000 ml, realizando mediciones previa y posteriorsia de volumen sanguneo y gasto cardiaco con

invasivos. Encontraron un aumento del volumenen los 3 grupos pero con una diferencia signica-rupo coloide de un litro lo cual repercuta en unan de la hipotensin desde 75% en el grupo lactatoasta 17% en el grupo con un litro de coloides, conreconoca una forma ecaz de prevenir la hipo-

cesrea sin que esto tuviese repercusin en losfetales como pudo ser comprobado en estudios17.tunadamente, los coloides no estn exentos deversos32,33, como trastornos de la coagulacin,l, reacciones alrgicas y prurito, entre otros34,

las ltimas generaciones de estos uidos se han estos efectos colaterales. De igual forma, no sear la diferencia de costes, que puede llegar a sera econmico sanitario de difcil solucin, por lo

justica de forma rutinaria el empleo de pre-oloides en operacin cesrea para la prevencinsin tras ASa.

de lo ya mencionado, era importante detectar la prevencin de la hipotensin materna. Cononocimiento de la siopatologa materno-fetal,z ms evidente que se debe tener control de la

sin olvidar el gasto cardiaco materno. El princi-a radica en que la precarga, al ser administradaa del momento de la ASa (con la consecuente, pierde su efectividad como prolaxis contra

al tener un tiempo medio de permanencia eno intravascular muy breve (20 min aprox.)35. Lacin de uidos parece ser ms efectiva contra la

si se infunde rpidamente en el momento detracin de la ASa. Esta tcnica corresponde ale carga concomitante, descrita por Ewaldsson

emente McDonald et al.37 compararon cargaloides y coloides en volmenes de 1.000 mls uidos, infundidos en 5 min de forma concomi-dministracin de la anestesia. Simultneamentetr una infusin de fenilefrina 100 mcg/min yon por medios no invasivos el gasto cardiaconcidencia de hipotensin y consumo de vasopre-

20 min despus de la ASa. Demostraron que laristaloides, asociada a fenilefrina, es tan efectivalla con coloides.38 arm que la precarga con cristaloides es ine-or ende, se debera preferir la carga, sobre todoes en las cuales la sobrecarga de volumen puede

vasoprLo

ms dron enperifmicroeterritode las cia venaumenrior eslas distivamevolumaumenaltamecuerpototal, de sanesencie izquno es cardia

El ccia envasodineo seun vasfenilefdientela PA, efectodondeel retoguneo(juntoneo cola mez

Vasop

Los vaser uslizaciuteropestadocon lolos quefrmac

EfedriEs un dchina beta arecta,norepies.rior va en perfecta relacin con lo descrito hacedcadas por Guyton et al.39, cuando demostra-modelo canino que al aumentar la resistenciadependiente del territorio arterial (al inyectaras que alteren la resistencia arteriolar) o delenoso (al inar manguitos de presin alrededordes venas), un pequeno aumento de la resisten-disminuye el gasto cardiaco 8 veces ms que une igual magnitud en el territorio arterial. Lo ante-mente probable que se deba a las diferencias enibilidades vasculares: las arterias, que son rela-no distensibles, son incapaces de secuestrar unnguneo signicativo de la circulacin a pesar del

la resistencia al ujo. A su vez, las venas que sondistensibles (30 a 40 veces ms que otros vasos del

almacenan cerca del 70% del volumen sanguneoen secuestrar rpidamente grandes cantidades

(a pesar de aumentos en la resistencia al ujo),nte robando la precarga del ventrculo derecho41. Es decir, el aumento de la resistencia arterialincipal responsable en la disminucin del gastoino la disminucin del retorno venoso.pto siolgico antes descrito tiene plena vigen-

caso de la hipotensin post-ASa. Al producirsein perifrica, gran parte del volumen sangu-mular en el sistema venoso. Si se administrastrictor alfa adrenrgico tipo 1 puro (como la

), su efecto sobre la resistencia vascular depen-territorio arterial ser una ayuda para mejorarmbargo, este efecto ser de corta duracin y sinco sobre el gasto cardiaco. Es en esta situacinrga con uidos tiene su principal rol, al mejorarvenoso y colaborar en aumentar el volumen san-

territorio venoso, que es uno de los 2 factores funcin cardiaca) responsables del ujo sangu-al40. Es por esta razn por la que probablementee estrategias sea ms efectiva (ver adelante).

res

sores deberan tener ciertas caractersticas para en las embarazadas como: rpido inicio y na-

su accin, no afectar negativamente al ujontario, no alterar la frecuencia cardiaca ni elobsico fetal y sin lugar a dudas, el bajo costo

se podra disponer de l en todos los centros enrealice obstetricia. Efedrina y fenilefrina son losue mayor aceptacin tienen.

ado de la planta Ephedra dystachia (conocida eno Ma Huang), con efecto alfa y principalmentergico. Realiza su accin de forma directa e indi-

ltima gracias a la estimulacin de liberacin deina en las terminales simpticas. Inicialmente se

Prolaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea con anestesia subaracnoidea 515

usaba para el tratamiento de la hipotensin post-ASa de pri-mera eleccin, gracias a su nulo descenso o incluso aumentodel ujo uteroplacentario42. Debido a que esta circulacincarece de inervacin simptica directa, la torna resistenteal efecto vasoconstrictor de la norepinefrina liberada, loque, sumatribuye a lo que cumdas de los del gasto cpositivo madrenrgictipo 2, el cdor del lec144 producredistribuccon su contuye la perresultado daunque pri

Inicialmla hipotenproduciendlar y mejorun efecto nel punto dediaco secuel principa

Con el parterial secnes continuno se hanciona con let al.47 obde efedrinumbilical (si bien no nacidos, bidel metabofrmaco, lotos con riesefedrina notensin ensiopatolvasoplejia)esta presenefecto farmnrgico ensimpaticoli

En consfrmacos qhipotensiagonistas a

FenilefrinaEs un simpadrenrgicvasoconstraumento dde capacithace poco

por su efecto en la disminucin del ujo sanguneo uteropla-centario, derivado de estudios realizados en animales48.

Uno de los principales problemas al utilizar un agonistaalfa adrenrgico tipo 1 es que, si bien corrigen la hipotensinmaterna, n

uentenompondnder

sega tan Kistal

mcgl maa de

efeos yamismg/mda alaciaco

espeecesyor nte asis dn dal, a

en hallaefrin2 covaciemefectarina n erina rando qucia onlle

Por sonad dito da braib53

rina ntinientn d

perocien

otror eta eles densinistrado al aumento de la xido ntrico sintetasa, con-una mayor vasodilatacin uteroplacentaria, porpla las caractersticas necesarias ya menciona-vasopresores43. Su accin se traduce en aumentoardiaco gracias al cronotropismo e inotropismoediante la estimulacin de los receptores betaos tipo 1. Posee escaso efecto beta adrenrgicoual inducira un mayor y benecioso efecto dilata-ho uterino. Su escaso efecto alfa adrenrgico tipoe leve constriccin arteriolar con lo cual causain central de sangre, mejora el retorno venoso,siguiente aumento del gasto cardiaco, y resti-fusin. Se observa una elevacin de la PA comoe los efectos tanto beta como alfa adrenrgicos,ncipalmente el primero.ente la efedrina se utiliz como tratamiento desin ya instaurada, con dosis de 10 mg en bolo,o aumento del gasto cardiaco, resistencia vascu-a de la sintomatologa en la gestante, sin causaregativo en el lecho uteroplacentario45,46. Desde

vista hemodinmico, la elevacin del gasto car-ndario a un aumento de la frecuencia cardiaca esl responsable de la mejora de la PA.ropsito de realizar prolaxis contra hipotensinundaria a ASa, se ha planteado el uso de infusio-as de efedrina previo a la anestesia. Sin embargo,

logrado los resultados esperados y solo fun-as dosis mencionadas como tratamiento. Shearerservaron que en el grupo de infusin prolcticaa se produca una disminucin del pH de arteria7,24 0,07 frente a 7,28 0,05; p = 0,001), y que,hubo diferencia en el test de Apgar de los recinoqumicamente haba un deterioro por aumentolismo neonatal por probable paso placentario del

cual puede repercutir negativamente en neona-go de acidosis neonatal. Por lo tanto, hoy en da la

es el frmaco de eleccin para prolaxis de hipo- la cesrea con ASa. Por otro lado, el mecanismogico implicado en la hipotensin (secundario a

no es contrarrestado por la efedrina, ya queta un aumento del gasto cardiaco como principalacolgico gracias a su mayor efecto beta adre-

vez de mejorar el tono vascular afectado por lasis del bloqueo neuroaxial.ecuencia, y con la necesidad de disponer deue apunten al mecanismo siopatolgico de la

n producido por la ASa, se ha planteado el uso delfa adrenrgicos tipo 1.

aticomimtico no catecolamnico agonista alfao tipo 1 selectivo, con mayores propiedadesictoras venosas que arteriales, lo que producee precarga gracias a su efecto en los vasosanciavenosos esplcnicos y perifricos. Hastatiempo haba sido restringido su uso en obstetricia

consechan dcorresy entetido dematern

Ngacon crde 100arteriaefectivllevaracomo l

El 100 mcasociacon rede frmy 25% rtos o ncon ma(12 frehiptemulacipH fetnefrinadichosy fenilde PCOconserel suplfeto afenielf

Allefenilefencontplacebincidenesto cApgar.lefrinavelocidpropsllevar

Habfenilefsin cotratamminucisanas,llas pafetal u

Dyecesrenmicohipoteadmino necesariamente mejoran el gasto cardiaco y,emente, el ujo uteroplacentario. Thiele et al.41

inado a esta situacin sesgo tangible, quee a la tendencia a favorecer lo que podemos ver

sobre aquello que no, logrndose un falso sen-uridad al asumir que la normalizacin de la PAmbin normaliza el ujo uterino.ee et al.49 estudiaron el efecto de la cargaoides asociada al uso de fenilefrina, en dosis/min, y lograron una reduccin en hipotensinterna del 2%, resultando en la primera tcnica

reduccin de hipotensin, sin que esto con-ctos adversos neonatales clnicos o bioqumicos

mostrados con efedrina.o grupo de Ngan Kee50 compar fenilefrinain con efedrina 8 mg/min (dosis equipotentes)

carga con cristaloides posterior a la anestesia,n a efectos metablicos y paso transplacentarios. Observaron una incidencia de hipotensin de 4ctivamente, menor incidencia de nuseas y vmi-idad de uso de rescate en el primer grupo, aunqueincidencia de bradicardia en el grupo fenilefrina

0%; p < 0,05). En el mismo estudio se conrm lael mayor paso transplacentario de efedrina y esti-el metabolismo fetal, con el consiguiente menorumento de lactato, glucosa, epinefrina y norepi-el grupo de efedrina. Wang et al.51 conrmaronzgos y agregaron que la combinacin de efedrinaa presentaba menores valores de pH y mayoresmparada con fenilefrina sola. A pesar de la mejorn del ujo sanguneo placentario por la efedrina,nto de oxgeno y las demandas metablicas deldas por esta inclinan la balanza a favor de lacomo tratamiento de la hipotensin en cesrea.t al.52 compararon 4 formas de infusin de(25, 50, 75 y 100 mcg/min) contra placebo,o menor bradicardia en los 2 primeros grupos ye en el grupo de 75 y 100 mcg/min, con menorde hipertensin en los primeros grupos, sin quevara diferencias clnicas en la puntuacin delo tanto, las menores dosis de infusin de feni-

mejores como punto de partida, aumentando lae infusin o los bolos en caso necesario, con ele mantener la PA dentro de rangos ptimos sindicardia o hipertensin arterial.conrma los datos anteriores y agrega que laes ms efectiva al ser administrada en infu-ua que en forma de bolos para la prevencin yo de la hipotensin. Adems, agrega que la dis-el gasto cardiaco no genera estragos en pacientes

se debera tener precaucin en su uso en aque-tes con preeclampsia, retraso del crecimientos estados mrbidos.

al.45 estudiaron a 43 pacientes sometidas activa con ASa, comparando los efectos hemodi-

efedrina y fenilefrina para el tratamiento de arterial. En ambos grupos observaron que, al

r la anestesia, se produca un aumento del gasto

516 J. Arias, H.J. Lacassie

Basal

1

Figura 2 los valores durante la ocardiaca; PAlar sistmicecha 2: incha 3: puntfenilefrina

cardiaco ysin arteri(80 mcg ena niveles b(vale decirconcomitandiaca matea las paciebradicardiatean que laun excelencos de estehemodinm

Lo anteren forma ttesia vuelvsobredosinuseas, v

Las infuproducir brequiere dey se obsermaterna, ede que estpor lo tantoprecarga orior fue ediel uso de y bradicardmonitorizaclnica habaparece cogasto cardiprimario es

Las venas que drenan la zona distensible de la circula-cin sistmica tienen receptores alfa y beta adrenrgicos.Los agonistas alfa adrenrgicos tipo 1 selectivos (fenilefrina)

en los vasos de resistencia venosos, lo que disminuyeorno venoso al corazn. Sin embargo, esta res-

es ma cira derinatar eyor iocn caico yen no

venel gaos ficomsimildrengon

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Fenilefrina

DCFCRVSPAS

Interpretacin de los cambios porcentuales desdebasales en los parmetros hemodinmicos maternosperacin cesrea.DC: gasto cardiaco; FC: frecuenciaS: presin arterial sistlica; RVS: resistencia vascu-a. Flecha 1: inicio de la anestesia subaracnoidea;icio de la infusin de fenilefrina intravenosa; e-o ideal al cual apuntar con la infusin continua de(ver texto para detalles).

de la frecuencia cardiaca, asociado a hipoten-al. En el grupo al que administraron fenilefrina

bolos), evidenciaron que al normalizarse la PAasales, ocurri lo mismo con el gasto cardiaco

disminuy, pero a niveles basales), lo que ocurritemente con un descenso de la frecuencia car-rna. En aquellos casos en los que sobredosicaronntes con fenilefrina, se present hipertensin,

y mayor descenso del gasto cardiaco. As, plan- medicin de la frecuencia cardiaca parece ser

contrael retpuestasistemreservfenilefaumensea macin mfuncisimptvolumtenciacomo

Otrsimpatmica beta acomo atipo 1por vatras lanistrac

Poctricia yobstanevidencas ni mante

Futur

El redenidas pte y precoz reejo de los cambios hemodinmi- escenario y constituir un muy buen parmetroico que gue el manejo clnico (g. 2).ior resalta la necesidad de administrar fenilefrinaal que los parmetros que se alteren con la anes-an a la normalidad con este frmaco y que no seque, con la ventaja de no producir hipotensin,mitos ni compromiso fetal45,46,48.siones continuas de fenilefrina sucientes pararadicardia sinusal debieran ser evitadas. Si se

altas dosis de fenilefrina para mantener la PASva una disminucin de la frecuencia cardiacal anestesilogo debe estar alerta y ser conscienteo va a comprometer el gasto cardiaco materno y, el ujo teroplacentario, y deber aumentar la

tratar la bradicardia con crontropos54. Lo ante-torializado por Dyer y Reed55, que sugirieron quefenilefrina en dosis que produzcan hipertensinia es inapropiado. En ausencia de mtodos de

cin de gasto cardiaco no invasivos en la prcticaitual, la monitorizacin de frecuencia cardiacamo un buen parmetro marcador indirecto delaco en estas circunstancias, en las que el objetivo

lograr volver a la frecuencia cardiaca basal.

sentido unla hipotensrazada pud

La norepalfa y betator, que auy puede prcambia o dlo que tradmulado, qu

Las vencirculacinsecuentemde capacitdrenan esty, por lo ta

De estapara la prode ASa. Sirir cohidrdosis de fcirculacindesenlacescolos de esuy dependiente de las condiciones iniciales delculatorio. Si la volemia es normal y tiene buena

volumen en el territorio venoso distensible, la puede incorporar este volumen no reclutado yl retorno venoso, siempre y cuando este efecto

que el efecto sobre la resistencia venosa y la fun-rdica est en la parte ascendente de la curva derdiaca de Starling. Si, por el contrario, el tonoa estaba activado y una porcin importante del

reclutado ya lo estaba, el efecto sobre la resis-osa ser dominante y tanto el retorno venososto cardiaco disminuirn39.rmacos que se pueden emplear son etilefrina,imtico no-catecolamnico de estructura qu-ar a la fenilefrina, con propiedades agonistasrgicas tipo 1 principalmente y en menor gradoistas beta adrenrgicas tipo 2 y alfa adrenrgicase una buena absorcin cuando es administradaenteral, logrando un mximo efecto a los 3-5 mininistracin subcutnea y un minuto tras la admi-intravenosa56.n los estudios que evalan su accin en obste-

extrapolan de lo observado con la fenilefrina. Noelzarena57 compar etilefrina con efedrina, sindiferencias signicativas clnicas o hemodinmi-ernas ni neonatales en los 2 grupos de estudio,do hipotensin sobre el 60% de los casos.

rimiento de la fenilefrina ha abierto nuevas ave-los simpaticomimticos alfa adrenrgicos. En estea muy buena alternativa para el tratamiento dein postanestesia regional en la paciente emba-iera ser la norepinefrina.inefrina es una catecolamina simpaticomimtica

adrenrgica, con potente efecto vasoconstric-menta la resistencia perifrica, aumenta la PAovocar bradicardia reeja. El gasto cardiaco noisminuye, aunque el volumen sistlico aumenta58,uce un efecto a nivel del volumen sanguneo acu-e incluye al territorio esplcnico.as que drenan la zona ms distensible de la

tienen receptores alfa y beta adrenrgicos. Con-ente, la norepinefrina puede contraer los vasosancia, sin afectar la resistencia de las venas quea zona59, mejorando el retorno venoso al coraznnto, tambin el gasto cardiaco.

manera, podra ser una excelente alternativalaxis y tratamiento de la hipotensin despus

n embargo, no hay informacin de si se reque-atacin y de los volmenes a utilizar, de lasrmaco que se requerirn, del efecto sobre la

uteroplacentaria, la bioqumica fetal ni de los maternos y fetales. Por lo pronto solo hay proto-tudio en desarrollo (Ngan Kee, W. Comunicacin

Prolaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea con anestesia subaracnoidea 517

personal, noviembre 2011) y faltar algn tiempo antes detener una respuesta denitiva.

Son muchas las interrogantes que quedan para ser diluci-dadas en un futuro con respecto a la hipotensin arterialen cesrea, como son el uso de otros vasopresores alfaadrenrgichipotensiticos de re

Conclusi

Por ahora bajas dosistcnica anuna ASa enloides y la contra la hmedidas codes inferioparte a ten

Ciertamahora en qvantes en ecesrea.

Financia

Fondos dep

Conicto

Los autore

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ones

la evidencia apunta a que se deben emplear de anestsicos locales en el contexto de unaestsica combinada intradural-epidural o bien

dosis nica, asociada a la cocarga con crista-infusin continua de fenilefrina, como prolaxisipotensin arterial en operacin cesrea. Otrasadyuvantes como la compresin de extremida-res o el desplazamiento uterino contribuyen ener un mejor resultado materno-fetal.ente se requieren ms estudios, especialmenteue hay ms conocimiento sobre los aspectos rele-l manejo de la hipotensin post-ASa en operacin

cin

artamentales.

de intereses

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Profilaxis y tratamiento de la hipotensin arterial en la cesrea con anestesia subaracnoideaIntroduccinDefinicin de hipotensin arterialFisiopatologa de la hipotensin maternaProfilaxis y tratamientoMecnicasTcnica anestsicaFluidoterapiaVasopresoresEfedrinaFenilefrina

FuturoConclusionesFinanciacinConflicto de interesesBibliografa