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El arte de curar. Un paso más

Radix entomolaris: Análisis de la frecuencia y el grado de curvatura radicular en una población de la República Argentina

Análisis histológico del comportamiento de dos sustitutos óseos en cavidades críticas realizadas en la calota de la rata

Volumen 101 | Número 2 | Junio 2013

ISSN: 0004-4881

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2013

ABRIL/JUNIO 2013 ISSN 0004-4881 RAOA 2013/Vol.101 N.º2

Editor responsableAsociación Odontológica Argentina

Director EditorialRicardo L. [email protected]

Editora EjecutivaVioleta Kurlat de [email protected]

Comité de RedacciónVerónica Almeida Chetti, Universidad de Buenos Aires

María Emilia Iglesias, Universidad de Buenos Aires

Mariana Picca, Universidad de Buenos Aires

Consejo EvaluadorLos trabajos presentados en la Revista de la asociación odontológica aRgentina son revisados por pares, proceso por el cual se asegura la calidad de los trabajos publicados, así como su validez y rigor cien-tífico. Se recurre a evaluadores externos a la entidad editora de esta publicación, quienes constituyen el Consejo Evaluador. El arbitraje es un proceso altruista no remunerado y representa un aporte perso-nal al desarrollo de la ciencia. Los integrantes del Consejo Evaluador se publican en el último número del año.

Comité EditorialDarío Adolfi, Universidad de San Pablo, BrasilAlberto Bustamante, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica ArgentinaFermín Carranza, Universidad de California, Estados UnidosEduardo Ceccotti, Academia Nacional de Medicina, ArgentinaAlberto J. Dell’Acqua, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica ArgentinaJosé Carlos Elgoyhen, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica ArgentinaFernando Goldberg, Universidad del Salvador / Asociación Odontológica ArgentinaEugenio L. Henry, Sociedad Argentina de EndodonciaJuan Antonio Pezza, Universidad de Buenos Aires, ArgentinaGuillermo Raiden, Universidad Nacional de Tucumán Mariano Sanz, Universidad Complutense de Madrid, España

Zulema Targovnik, Federación Iberopanamericana de Periodoncia, Venezuela

Diseño y diagramación: Castilla Sozzani & AsociadosCorrectora por Vlacvoks: Julia TaboadaImprenta: Mundial S.A., Cortejarena 1862, Buenos Aires, Argentina

Número de edición: 2, volumen 101Fecha de edición: junio 2013

Propiedad intelectualEs propiedad de la Asociación Odontológica Argentina.Número de Registro DNDA: 5026234Los trabajos científicos publicados en la Revista de la asociación odontológica aRgentina expresan exclusivamente la opinión de los autores.Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por medio alguno o traducida a otros idiomas sin previa autorización escrita del editor. Los editores y miembros del Consejo Evaluador no tienen ningún interés comercial, ni patrocinan o acreditan los productos comerciales o procedimientos de diagnóstico o tratamiento mencionados en los artículos publicados.

La Revista de la asociación odontológica aRgentina está indi-zada en la base de datos LILACS de la Biblioteca Regional de Medici-na (BIREME), Brasil, y figura en el directorio Latindex (categoría 1) (Título clave abreviado: Rev Asoc Odontol Argent).

Premios recibidos por la RevistaGran PremioIII Congreso Odontológico, Brasil, 1929Premios F. Antonio Rizzuto, otorgados por la Asociación de la Prensa Técnica y Especializada Argentina - APTA“Mejor Labor Científica 1965”“Mejor Labor Científica 1995”“Primer Accésit - Categoría Publicaciones Científicas 1999”“Mejor Labor Científica 2000”

La Revista de la asociación odontológica aRgentina (RAOA) (ISSN 0004-4881), de periodicidad trimestral, se publica los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre. Es propiedad de la Asociación Odontológica Argentina y está dirigida a los socios de la Institución del país y del exterior.El objetivo de la Revista es la actualización y divulgación de los conocimientos científicos de la odontología y de las ciencias de la salud, fomentando y apoyando las nuevas iniciativas que incrementan la producción local y el acceso general de la literatura científica de calidad a través de la publicación de trabajos científicos inéditos. Contiene trabajos de investigación científica, divulgación, revisión, casos clínicos y artículos de opinión. Los trabajos recibidos son evaluados por profesionales con conocimiento en el tema tratado de acuerdo con normas internacionales. Se impulsa el envío de correspondencia para la sección Carta de lectores, abierta a todos los profesionales que deseen expresar sus comentarios sobre los trabajos publicados. Los artículos podrán ser identificados en Internet a través de buscadores usuales y en las bases de datos regionales.El Comité Editorial de la revista adopta los principios establecidos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas y se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki y a los principios de cuidado de animales de experimentación del Institute of Laboratory Animal Research y del Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS).Los autores que deseen remitir trabajos para su publicación deberán considerar las instrucciones que se publican en el primer número de cada volumen, que también pueden consultarse en la dirección de Internet www.aoa.org.ar, o bien solicitarse por mail a [email protected] o por correo postal a Junín 959, (C1113AAC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Publicación fundada en 1898

Foto de tapa: Elipsopantomografía panorámica digital de paciente con dentición mixta y mesio dens / Autor: Hugo Dagum

RAOA 2013/Vol.101 N.º2 ISSN 0004-4881 ABRIL/JUNIO 2013

Revista de la asociación odontológica aRgentinaISSN 0004-4881 Volumen 101, número 2 (junio 2013)

ÍNDICE

Editorial

ejeRcicio pRofesional

El arte de curar. Un paso másThe art of healing. One step furtherAlberto Bustamante

Investigación

endodoncia

Radix entomolaris: Análisis de la frecuencia y el grado de curvatura radicular en una población de la República ArgentinaRadix entomolaris: Analysis of frequency and degree of root curvature in a population of ArgentinaPablo Ensinas, Ramiro Caba Cabrera, Matías Martel, Roberto Rionda

patología

Análisis histológico del comportamiento de dos sustitutos óseos en cavidades críticas realizadas en la calota de la rata. Un estudio pilotoHistological analysis of two bone grafting materials in critical-sized cavities performed in the rat calvaria. A pilot studyCarla Goroni, Gabriel Kokubu, Daniel Grana†, Osvaldo Zmener, Martín Cornut, Andrés Osols

Casos clínicos

MateRiales dentales

Simplificando la adhesión con un sistema adhesivo universal: reporte de casosClinical application of a new universal adhesive system: case reportLidia Yileng Tay, Alexandra Mena-Serrano, Carlos Kose, Eloisa Andrade de Paula, Alessandra Reis, Alessandro Dourado Loguercio, Jorge Perdigão

Vol.101

39-41

42-47

48-52

53-59

endodoncia

Uso del compuesto de minerales trióxido (MTA) como material de obturación apical en dientes permanentes jóvenes con necrosis pulpar y ápices incompletamente desarrollados. Informe de un casoMineral trioxide aggregate (MTA) as an apical plug in teeth with pulp necrosis and immature apexes. A case reportSusana Álvarez Serrano, Ricardo Martínez Lalis

Divulgación

atMQué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones de la ATMWhat we know about diagnosis of TMJ pathologiesJorge Alfonso Learreta, Andreas Christian Durst

atMLas hormonas sexuales femeninas como factor etiológico de los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares (DTM)Female sex hormones as an etiological factor of signs and symptoms in temporomandibular disorders (TMD)Luis de Zavaleta, Horacio Maglione, Jorge Laraudo

60-64

65-73

74-79

39

El arte de curar. Un paso másThe art of healing. One step further

EDITORIAL - EJERCICIO PROFESIONAL

Estimado lector: No suponga que se halla frente a un enjundioso ensa-

yo sociológico elaborado con la minuciosidad requerida para un trabajo científico. Nada de eso. Se trata, sim-plemente, de una serie de reflexiones de un odontólogo con muchos años de experiencia (62) que, a la luz del conocimiento que brinda el paso del tiempo, más lo que aportan algunas lecturas, piensa. Piensa… y sueña.

En la juventud nos orientamos al estudio de la odon-tología. Nos dedicamos al conocimiento de la boca y sus enfermedades. De resultas de ello, aplicamos el máximo esfuerzo para dominar los procedimientos básicos necesarios para curar los dientes, extraerlos cuando su conservación ya no era posible y reponer los ausentes.

Luego nos interesó una especialidad; en nuestro caso, la periodoncia, en otros, la endodoncia, la prostodoncia, la ortodoncia. En suma, nos preparamos para derrotar a las enfermedades bucodentarias como lo intenta toda persona a quien le interesa el mantenimiento de la salud.

Por ello parecería que hubiésemos alcanzado nuestro objetivo primordial: curar. Pero ¿es realmente así? ¿Es suficiente todo esto para curar?

Cuando era un profesional joven creía que sí. Hoy, no pienso del mismo modo. Hacían falta más conocimientos.

Sin embargo, no era en los libros de odontología don-de hube de hallarlos. Fue necesario recorrer otros terri-torios, los de la filosofía, la sociología, la psicología la ética, es decir, los que se refieren al hombre, al hombre en su totalidad.

Aun cuando el estudio acerca de los humanos se re-monta a tiempos inmemoriales, es en Grecia, cuna de nuestra civilización occidental, donde nace la filosofía, el amor a la sabiduría, donde florece el pensar humano en la búsqueda de la verdad. Se crea la metafísica (rama de la filosofía que estudia la naturaleza, la estructura, los componentes y los principios fundamentales de la realidad). Su base fundamental es que la verdad debe buscarse con la razón.

En el siglo xvii, con Descartes y su célebre “pienso, luego existo”, se crea un nuevo paradigma. Se establece la división entre el cuerpo y el alma (dualismo). Esta di-visión induce a que el cuerpo sea visto como algo secun-dario, como un molesto apéndice que nos hace mortales. El dualismo no es más que una metáfora de nuestro eter-no temor a la muerte.

Alberto Bustamante Profesor emérito de la Cátedra de Periodoncia, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador/Asociación Odontológica Argentina

Bustamante A. El arte de curar. Un paso más. Rev Asoc Odontol Argent 2013;101:39-41.

AbstractThe relationship between doctors and patients, that during the

last fifty years was harmonic and adequate for both of them, has changed. We live in medicine and dentistry a moment of dissent and

ResumenLa relación médico-paciente –cincuenta años atrás, armónica y

adecuada para ambos– ha cambiado. Tanto en medicina como en odontología, vivimos una época de disenso y desconfianza, carac-terizada por los juicios de mala praxis.

En este trabajo se esbozan algunas pautas para la recomposi-ción del diálogo perdido.

Palabras clave: Relación médico-paciente.

mistrust characterized by malpractice claims. In this paper some guidelines to reinstall the dialogue that has been lost are outlined.

Key words: Doctor-patient relationship.

Bustamante A.

RAOA 2013/Vol.101 N.º2/39-41 ISSN 0004-4881 ABRIL/JUNIO 201340

Esta concepción genera consecuencias positivas y ne-gativas. Entre las primeras podemos consignar:

Comienzan las prácticas de la disección humana.Se ingresa, además, en la era industrial. Se empie-za a mirar el cuerpo humano como una máquina maravillosa, pero máquina al fin (cuerpo-máquina formado por partes), y surgen las especializa-ciones en medicina (es decir, la atomización del cuerpo). Esto, a su vez, estimula el desarrollo tec-nológico: se crean el microscopio, los rayos X y, más tarde, la ecografía, la resonancia magnética y la tomografía. Aprendemos a ver el cuerpo por medio de imágenes y luego nos introducimos en él para conocerlo con mayor minuciosidad con la endoscopía. Ciertamente, un formidable avance, pero que conduce a olvidar que el cuerpo humano es una unidad bio-psico-social.La noción de cuerpo-máquina comienza a dar paso a la idea de sustitución de sus piezas (órga-nos). Es la era de los reemplazos –por medio de los transplantes– del corazón, los pulmones, los riñones, la médula, etcétera.

Entre las consecuencias negativas, puede señalarse que la medicina termina por concentrarse en el primero de los componentes del binomio cuerpo-alma, y deja a esta última a criterio de las religiones y la filosofía.

Con Sigmund Freud y el descubrimiento del incons-ciente nace la posibilidad de unir lo que nunca debió ser separado. Llegamos así a la medicina psicosomática, comunión que en el ambiente de la medicina recién co-mienza a ser aceptada.

Hasta entonces estábamos en presencia de una medi-cina del cuerpo, no del hombre o mujer poseedor de ese cuerpo. Desde Freud, se empieza a recategorizar al pa-ciente como lo que realmente es: “un ser de carne y hue-so, que sufre, piensa, ama y sueña”, al decir de Miguel de Unamuno, y no el mero portador de “un cuerpo enfermo”.

Florencio Escardó señalaba: “La medicina no trata ór-ganos sino personas que tienen un organismo”, y lo rei-teraba en uno de sus últimos mensajes a sus discípulos: Cada vez sabemos más del músculo cardíaco y menos del corazón humano.

Florecen medicinas alternativas: la homeopatía, la acu-puntura y las flores de Bach, entre otras modalidades que restablecen una conexión entre el hombre o la mujer y el entorno, entre los medios interno y externo, entre el cuer-po y el Cosmos. Estas medicinas le permiten al paciente relacionarse con otras estructuras fuera de lo corporal.

Aparece el horror a la vejez y a la muerte. Surge el co-nocimiento de la destrucción inexorable de ese cuerpo y

se proponen todas las maniobras para contrarrestarlo. Se da origen a la búsqueda de la “fuente de la Juventud”, a extractos glandulares (glándulas de Boronoff) y a todas las técnicas actuales de rejuvenecimiento (tanto cosmé-ticas como quirúrgicas).

En contraste, la medicina moderna continúa funda-mentalmente apegada al dualismo cartesiano que la ale-ja del paciente.

En mi juventud, mis libros predilectos fueron La ciu-dadela de A. J. Cronin, Hombres de blanco de Frank G. Slaughter y La historia de San Michel de Axel Munthe, donde se relataban historias en las que los médicos eran considerados personajes de un valor des-collante. Era la época del “médico de familia”, médico amigo, confesor.

Si bien las nuevas tecnologías y las especializaciones les confirieron mayor prestigio a la medicina y a los mé-dicos, provocaron el alejamiento entre éstos y los pa-cientes. De la relación de consenso del pasado se pasó a una de disenso. Y así comenzaron la desconfianza y los juicios por mala praxis.

A esto se le agrega el advenimiento de la medicina de obras sociales y prepagas, que le pusieron fin al ejer-cicio profesional exclusivamente privado. No creo, sin embargo, que haya que hacer esfuerzos para volver al estadio previo a la medicina privada. La medicina y la odontología actuales, realizadas con todos los recaudos tecnológicos modernos, son costosas. Pero dado que la salud debe ser un derecho universal, y no un privilegio para unos pocos, es nuestro deber ético luchar para que el Estado implemente una medicina y una odontología al alcance de todos, y que impida el enriquecimiento de unos pocos a costa del trabajo de los profesionales y de la salud de la gente.

Volviendo a la cuestión central, se hace necesario re-componer la debilitada relación de consenso médico-pa-ciente. No es un camino fácil, porque depende de diferen-tes factores (por ejemplo, la situación socio-económica), inherentes tanto al paciente como al profesional.

Sin embargo, ya hay profesionales que han comen-zado a retomar este camino –reitero– muy dificultoso. En su trabajo “La crisis de la medicina moderna”, pre-sentado en el Academia Nacional de Medicina en 2004, el Dr. Carlos Guido Musso propone algunas pautas que deberían adoptarse:

1.º: Actuar de forma compasiva“Compadecerse” significa “padecer con” o “junto

a”; en nuestro caso, se trata de lograr un mayor acerca-miento al problema del paciente. Es lo que se denomina “empatía”, es decir, ver y combatir el problema desde

c)

a)b)

El arte de curar. Un paso más Editorial - Ejercicio profesional

ABRIL/JUNIO 2013 ISSN 0004-4881 RAOA 2013/Vol.101 N.º2/39-41 41

adentro, desde el paciente, diferente de sentir pena por él, lo cual implicaría mirar el problema desde afuera.

2.º: Comprometerse con el pacienteMientras es difícil que el paciente pueda evaluar el

trabajo del profesional, esto no impide que pueda eva-luar el grado de compromiso con su problema. Este compromiso del profesional es tan importante como su saber científico.

3.º: Saber comunicarse con el paciente“Comunicación”, del latín comunicare, implica traer

al otro a un área común, acercarlo a nuestra intimidad. Palabra simple, significado complejo.

El hombre es un ser gregario, social, grupal, y la co-municación es un factor de cohesión, de unión; es el aglutinante fundamental de la sociedad. Todos los ani-males gregarios se comunican, y lo hacen por distintos medios: olores, gritos, gestos, movimientos.

Los profesionales de la salud deben recordar que mu-chas palabras y gestos están cargados de valor, por lo que deben ser utilizados con la misma destreza y cono-cimiento con que se maneja un bisturí. La comunicación transmite información y conocimiento, pero también afecto, emoción y sentimientos. Cuatrocientos años an-tes de nuestra era, Hipócrates decía: “Muchos pacientes se curan con la satisfacción que les produce un médico que los escucha”.

Por medio de la comunicación, la relación médico-pa-ciente puede determinar confianza o temor, expectativas positivas o negativas. Comunicarse implica valorar no sólo el enunciado, el texto, “lo que se dice”, sino tam-bién su contexto, “cómo se lo dice”, que en ocasiones adquiere gran relevancia en la comprensión del texto. Un “gracias, doctor”, por ejemplo, puede querer expresar un

profundo agradecimiento, un agradecimiento parcial o, incluso, desprecio, según cuál sea el gesto o el tono que lo acompañe.

Para sintetizar: si bien la biología, la patología y la clínica son indispensables para llevar a cabo un correcto tratamiento, los profesionales debemos dar un paso más para acercarnos no sólo a la enfermedad del cuerpo del paciente, sino a su alma.

Muchas veces, a los profesionales del arte de curar nos resulta difícil modificar los hábitos y criterios estableci-dos. Pero en esos casos conviene recordar las palabras del genial Maimónides (médico y filósofo del siglo xii): “Que pueda hoy descubrir los errores del ayer, y mañana encuentre nueva luz para analizar lo que hoy considero como cierto”.

Agradezco al Dr. Isaac Rapaport su ayuda para darle forma literaria a este trabajo.

BibliografíaDe Unamuno M. El sentido trágico de la vida. Madrid. Espasa

Calpe. 1961. Laín Entralgo P. La relación médico-enfermo: historia y teoría.

Madrid. Acento Editorial. 1990.Maglio F. La dignidad del otro: puentes entre la biología y la

biografía. México. Libros del Zorzal. 2009.

Contacto:albeRto bustaMante

[email protected] Paraguay 1465 9.º A, C1057AAV

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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Radix entomolaris: análisis de la frecuencia y el grado de curvatura radicular en una población de la República ArgentinaRadix entomolaris: analysis of frequency and degree of root curvature in a population of Argentina

INVESTIGACIÓN - ENDODONCIA

Presentado: 16 de abril de 2012 Aceptado: 19 de septiembre de 2012

IntroducciónExiste evidencia científica que indica que el trata-

miento endodóntico en los primeros molares inferiores presenta una tasa de éxito significativamente menor que el realizado en cualquier otro elemento dentario de la arcada1. Una de las razones del fracaso endodóntico en estos molares puede deberse a la presencia de conductos

radiculares no tratados, que contienen restos de pulpa y/o microorganismos que interfieren con la reparación de los tejidos periapicales2.

La anatomía de los primeros molares inferiores suele ser compleja y variada. En algunos casos, la raíz me-sial tiene dos conductos radiculares que terminan en

Pablo Ensinasa, Ramiro Caba Cabrerab, Matías Martelb, Roberto Riondaa

aAsociación Odontológica ArgentinabAsociación Odontológica Salteña, Argentina

Ensinas P, Caba Cabrera R, Martel M, Rionda R. Radix entomolaris: análisis de la frecuencia y el grado de curvatura radicular en una población de la República Argentina. Rev Asoc Odontol Argent 2013;101:42-7.

AbstractAim: Evaluate the frequency, degree of curvature and location

of the RE of the first lower molars in a sample of an Argentine population.

Materials and methods: Out of a sample of 1.123 extracted dental pieces, 342 first lower molars were separated to determine the frequency of RE in them. When REs were found radiographs were used to analyze their degree of curvature and location.

Results: RE was present in 6.72% of the sample. Arithmetic

ResumenObjetivo: Evaluar la frecuencia de radix entomolaris (RE) y

el grado y la ubicación de la curvatura en primeros molares infe-riores, en una población de la República Argentina.

Materiales y métodos: De un lote de 1123 piezas dentarias extraídas se separaron y analizaron 342 primeros molares inferio-res. Se consignó el número de aquellos que presentaban RE, y se analizó su frecuencia. Posteriormente, se hicieron radiografías de la muestra y se analizó el grado de la curvatura y su ubicación.

Resultados: Se registró RE en el 6,72% de la muestra. El

ángulo de curvatura promedio fue de 29,97° (11,99°); en el 78% de los casos (P<0,05), ésta comenzaba en el tercio medio. El 70% de las curvaturas fueron severas, con diferencias estadísticamente significativas (P<0,05).

Conclusión: La frecuencia y el grado de la curvatura de los RE son datos que el clínico debería conocer, y es preciso tener en cuenta que suelen estar enmascarados en las radiografías.

Palabras clave: Radix entomolaris, anatomía radicular, endodoncia.

mean for curvature was 29.97 with their starting point at the middle third in 78% of the cases (P<0.05). Curvatures were se-vere in 70% with statistically significant differences (P<0.05)

Conclusion: Knowledge and management of anatomic vari-ables in lower first molars is critical in endodontics because the location of an additional root with severe curvatures may lead to serious accidents operative.

Key words: Radix entomolaris, root canal anatomy, endodontics.

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Radix entomolaris: Análisis de la frecuencia y el grado de curvatura radicular en una población... Investigación - Endodoncia

ABRIL/JUNIO 2013 ISSN 0004-4881 RAOA 2013/Vol.101 N.º2/42-7

forámenes apicales separados3-5, mientras que en otros estos conductos se unen en el ápice radicular para ter-minar en un solo foramen6-8.

La raíz distal suele tener un solo conducto radicular. Sin embargo, existen evidencias acerca de la presencia de dos o más conductos en la misma raíz9.

El número de raíces del primer molar inferior también es variable. La presencia de una tercera raíz adicional, la distolingual (DL), fue planteada por primera vez en 1844, por Carabelli10. Esta raíz supernumeraria localiza-da en la cara DL fue denominada radix entomolaris (RE) por Calberson et al.11

La prevalencia de RE es variable de acuerdo con los diferentes grupos étnicos. Según las poblaciones estudia-das, entre el 3 y el 40% presentan RE, las cuales pueden incidir en el pronóstico del tratamiento endodóntico, si no son detectadas a tiempo y tratadas adecuadamente12-13.

El objetivo de este trabajo fue evaluar “ex vivo” la fre-cuencia de radix entomolaris, y el grado y la ubicación de la curvatura en primeros molares inferiores, en una población de la República Argentina.

Materiales y métodosSe partió del análisis de primeros molares inferio-

res humanos, pertenecientes a un lote de 1123 piezas dentarias extraídas por razones desconocidas. Las muestras fueron obtenidas de distintos servicios hos-pitalarios públicos de la provincia de Salta, República Argentina. La procedencia de cada una de las piezas (sexo, edad y etnia de las personas a quienes pertene-cieron) no fue informada, por lo que la muestra fue catalogada como de origen desconocido. La mayor parte de las piezas dentarias fueron conservadas en seco, mientras que algunas pocas permanecieron en agua oxigenada e hipoclorito de sodio de concentra-ción desconocida.

Del lote de 1123 piezas se seleccionó una muestra de 342 piezas, según los siguientes criterios de inclusión: primeros molares inferiores con ápices completamen-te desarrollados, con caries que no hubieran destruido enteramente la corona, de manera tal que permitieran su reconocimiento. Se excluyeron aquellos que presen-taban caries o fracturas radiculares y reabsorciones ce-mento dentinaria externas.

Una vez obtenida la muestra de primeros molares in-feriores con las características mencionadas, se proce-dió a separar aquellas piezas dentarias que presentaban RE. Luego, los molares seleccionados fueron radiogra-fiados en sentido mesiodistal (MD) –la radiación inci-día desde la cara mesial de cada pieza dentaria– con la

ayuda de un posicionador radiográfico Endoray II (Rinn Corportation, Estados Unidos) y películas radiográficas Kodak Ultra Speed (Eastman Kodak Co, Rochester, NY, Estados Unidos) de 31 × 41 mm. En todos los casos, se mantuvieron constantes tanto el tiempo de exposición (0,4 s) como la distancia del foco (6 cm), con un kilo-voltaje de 70 KV y un amperaje de 8 MA.

Posteriormente, las películas radiográficas fueron pro-cesadas de forma manual según las recomendaciones del fabricante y capturadas mediante una cámara digital (Sony DSC-T700, Japón).

Más tarde, las raíces distolinguales (DL) fueron cla-sificadas según el grado de curvatura del conducto radi-cular, de acuerdo con los procedimientos descriptos por Schneider14. Las curvaturas se clasificaron de la siguien-te manera: rectas, cuando la curvatura vestibulolingual (VL) era menor a 10°; moderadas, cuando oscilaba en-tre 10 y 25°; y severas, cuando la curvatura era mayor a 25°. Además, se evaluó la localización del inicio de la curvatura. Para el análisis de los datos se utilizó la prueba de Chi cuadrado (X2), estableciéndose un nivel de significancia de P<0,05.

ResultadosDe la muestra de 1123 piezas dentarias, se obtuvieron

342 primeros molares inferiores, de los cuales el 6,72% (n=23) presentó RE (Figs. 1. A-D).

El ángulo de curvatura promedio fue de 29,97°, con una desviación estándar de 11,99° (Tabla 1).

El 70% (n=16) presentó curvas severas; el 22% (n=5), curvatura moderada; y sólo el 8% (n=2) presentó curvas rectas (Tabla 2).

En la mayoría de los casos (78%; n=18), las curvatu-ras se iniciaban en el tercio medio de las raíces, mientras que en el 22% restante lo hacían en tercio cervical.

De la comparación de datos surgieron diferencias es-tadísticamente significativas (P<0,05) para las curvatu-ras severas; para las moderadas y las leves no las hubo (P>0,05). Respecto de la ubicación de la curvatura, se hallaron diferencias estadísticamente significativas (P<0,05) para el tercio medio, en comparación con los tercios cervical y apical.

DiscusiónLos RE constituyen una variable anatómica usual en

la cara lingual de los primeros molares inferiores, que se presenta con una frecuencia determinada y en relación con diversos grupos étnicos.

En poblaciones con ascendencia mongoloide (como los chinos, los esquimales y los indígenas americanos),

Ensinas P, Caba Cabrera R, Martel M, Rionda R

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la frecuencia de RE es alta, ya que oscila entre el 5 y más del 30%13,15-25. Sin embargo, en la raza blanca la frecuen-cia de esta variable anatómica es baja, oscilando entre el 3,4 y el 4,2%, por lo que se la considera inusual22.

En el presente estudio de una muestra no especificada de primeros molares inferiores perteneciente a una po-blación de la provincia de Salta se observó una frecuen-cia de RE del 6,72%.

Sperber y Moreau observaron que, en grupos africa-nos, la frecuencia máxima detectada fue del 3%15, mien-tras que en la raza india y la eurásica fue menor al 5%13. Estos resultados concuerdan con los hallados en esta experiencia.

De Moor et al.26 clasifican los RE en tres tipos, de

acuerdo con el grado de curvatura: el Tipo 1 presenta un conducto radicular recto; el Tipo 2 refiere a un conduc-to radicular con una curva inicial en el tercio cervical y que continúa como un conducto recto hasta el ápice; y el Tipo 3 es un conducto con una curva inicial en el tercio cervical y una segunda curvatura en el tercio medio, que se mantiene hasta el tercio apical. En una muestra de 18 raíces DL, estos autores observaron dos casos clínicos con conductos rectos, cinco con raíces del Tipo 2, y once con una curvatura severa iniciada en el tercio cervical y que se mantenía en el tercio medio y apical.

En el presente estudio, el 78% (n=18) de las curvaturas en sentido VL se iniciaba en el tercio medio y se mantenía hasta el tercio apical, y el 22% (n=5) comenzaba en el

Figura 1. C Figura 1. D

Figura 1. A Figura 1. B

Figuras 1. A -D: Imágenes macroscópicas de primeros molares inferiores con presencia de radix entomolaris.

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tercio cervical; no se hallaron curvaturas que se iniciaran en el tercio apical.

Por otra parte, el análisis de los grados de las curvaturas arrojó un 8% (n=2) de raíces DL rectas, un 22% (n=5) de Grado 2 y un 70% (n=16) con curvatura severa (Grado 3 en la clasificación de Schneider) (Figs. 2. A-C).

En un estudio similar, Chen et al.27 observaron un 90% de curvaturas severas en una muestra de RE.

La importancia de este tipo de estudio está íntima-mente relacionada con ciertos factores que pueden com-plicar los procedimientos operatorios durante un trata-miento endodóntico.

El ángulo de curvatura de las raíces es un factor im-portante en la preparación quirúrgica de los conductos radiculares. El conocimiento y el estudio de las curvatu-ras radiculares son fundamentales para evitar accidentes operatorios como fracturas de instrumentos, escalones, perforaciones, zip o pérdida de la longitud de trabajo.

La fatiga cíclica de un instrumento de níquel titanio está asociada al grado de flexión que sufre tal instru-mento cuando es mantenido en un conducto radicular con curvatura amplia. A una mayor curvatura del con-ducto radicular le corresponde una mayor fatiga cíclica y, por lo tanto, una menor vida útil de los instrumentos rotatorios28-30. Los resultados de este estudio sugieren que, ante un 70% de curvaturas severas en RE, el clíni-co debería tomar los recaudos necesarios para evitar la ruptura de los instrumentos en el interior de estas com-plejas anatomías.

Por otra parte, la ubicación de los RE en el plano ho-rizontal, sobre la cara lingual de los molares inferiores,

es un factor que deberá tenerse en cuenta. Radiográfica-mente, en la mayoría de los casos, los RE están situados en el mismo plano buco-lingual de la raíz DL, por lo que pueden superponerse en las radiografías preoperatorias impidiendo su visualización. Por eso, para garantizar su detección, es preciso realizar una adecuada toma radio-gráfica, un correcto procesado y un estudio de las líneas y los contornos de la raíz distal. Al respecto, se reco-mienda efectuar una segunda toma radiográfica con una angulación mesial o distal de 30° en el plano horizon-tal11, lo cual permite una mejor visualización radiográfi-ca de la raíz DV.

Las características clínicas de la corona dentaria pue-den alertar acerca de la presencia de RE. Calberson et al.11 consideran que la inspección clínica de las coronas de los molares inferiores puede facilitar la identificación de una raíz DL. Una cúspide o un lóbulo extra en la cara oclusal en dirección DL podría indicar la presencia de un RE.

El acceso a la entrada del conducto radicular de un RE se encuentra en el piso de la cámara pulpar en distal, hacia mesiolingual respecto de la o las entradas de los conductos principales de la raíz distal. De modo que, conociendo esta ubicación, la extensión de los accesos radiculares y la eliminación completa del techo de la cámara pulpar podrían facilitar su localización, aunque también son útiles los aparatos de magnificación como lupas, cámaras intraorales y el microscopio operatorio11.

ConclusiónLa anatomía dentaria de los primeros molares inferio-

res debe ser analizada cuidadosamente por el clínico, ya

Figura 2. A: Grado de curva-tura 1 (leve).

Figura 2. C: Grado de curva-tura 3 (severa).

Figura 2. B: Grado de curvatura 2 (moderada).

Figuras 2. A-C: Imágenes radiográficas de las curvaturas de los conductos radiculares de radix entomolaris.

Ensinas P, Caba Cabrera R, Martel M, Rionda R


que las variables morfológicas presentadas por los dife-rentes grupos étnicos son diversas. El reconocimiento y el adecuado tratamiento de los RE podrían disminuir la incidencia de los fracasos endodónticos.

Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación con este estudio y afirman no haber recibido financiamiento externo para realizarlo.

Tabla 1. Ángulo de la curvatura de raíces DL (entre paréntesis, desviación estándar).

Tabla 2. Clasificación de la curvatura de los conductos radiculares de raíces DL.

Raíz

DL

N

23

Máximo

47,25°

Mínimo

9,27°

Media artimética

29,97° (11,99°)

Grupo

Rectas (<10°)

Moderadas (10-25°)

Severas (>25°)

Total piezas

2

5

16

23

8%

22%

70%

100%

Referencias1. Swartz DB, Skidmore AE, Griffin JA Jr. Twenty years of

endodontic success and failure. J Endod 1983;9:198-202.2. Cohen S, Hargreaves KM. Pathways of the pulp. 9a ed. St.

Louis. Mosby. 2006, p. 220.3. Arora S, Tewari S. The morphology of the apical foramen

in posterior teeth in a north Indian population. Int Endod J 2009;42:930-9.

4. Chen G, Yao H, Tong C. Investigation of the root canal configuration of mandibular first molar in a Taiwan Chine-se population. Int Endod J 2009;42:1044-9.

5. Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Ng YL. Root and canal morphology of Burmese mandibular molars. Int Endod J 2001;34:359-70.

6. Green D. Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary and mandibular posterior teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1960;13:728-33.

7. Sert S, Bayirli GS. Evaluation of the root canal configura-tion of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population. J Endod 2004;30:391-8.

8. Ensinas P, Cornejo N, Ramos ML, Peña F, Caba Cabrera R, Herrera R, et al. Morfología apical de las raíces mesia-les de primeros molares inferiores en una población del

norte en la República Argentina. Un estudio con micros-copía electrónica de barrido. Rev Asoc Odontol Argent 2011;99:193-200.

9. Stroner WF, Remeikis NA, Carr GB. Mandibular first molar with three distal canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57:554-7.

10. Carabelli G. Systematisches Handbuch der Zahnheilkunde. 2a ed. Viena. Braumullerund Seidel. 1844, pp. 114-6.

11. Calberson FL, De Moor RJ, Deroose CA. The radix ento-molaris and paramolaris: clinical approach in endodontics. J Endod 2007; 33:58-63.

12. De Souza-Freitas JA, Lopes ES, Casati-Alvares L. Anato-mic variations of lower first permanent molar roots in two ethnic groups. Oral Surg 1971;31:274-8.

13. Tratman E. Three-rooted lower molars in man and their racial distribution. Br Dent J 1938;64:264-74.

14. Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32:271-5.

15. Sperber GH, Moreau JL. Study of the number of roots and canals in Senegalese first permanent mandibular molars. Int Endod J 1998;31:112-6.

N Porcentajes

47



Contacto:pablo ensinas

[email protected] Antártico 1125, Bo. San Remo

A4414DYE, Salta, Argentina

16. Pedersen PO. The East Greenland Eskimo dentition. Numerical variations and anatomy. A contribution to com-parative ethnic odontography. Copenhagen. Meddeleser om Gronland 1949;104:140-4.

17. Turner CG. Three-rooted mandibular first permanent mo-lars and the question of Am Indian origins. Am J Phys Anthropol 1971;34:229-41.

18. Curzon ME, Curzon JA. Three-rooted mandibular mo-lars in the Keewatin Eskimo. J Can Dent Assoc (Tor) 1971;37:71-2.

19. Yew SC, Chan K. A retrospective study of endodontically treated mandibular first molars in a Chinese population. J Endod 1993;19:471-3.

20. Reichart PA, Metah D. Three-rooted permanent mandibu-lar first molars in the Thai. Community Dent Oral Epide-miol 1981;9:191-2.

21. Walker RT, Quakenbush LE. Three rooted lower first permanent molars in Hong Kong Chinese. Br Dent J 1985;159:298-9.

22. Curzon ME. Three-rooted mandibular permanent molars in English Caucasians. J Dent Res 1973;52:181.

23. Chen YC, Lee YY, Pai SF, Yang SF. The morphologic cha-racteristics of the distolingual roots of mandibular first mo-lars in a Taiwanese population. J Endod 2009;35:643-5.

24. Tu MG, Tsai CC, Jou MJ, Chen WL, Chang YF, Chen SY, et al. Prevalence of three-rooted mandibular first molars among Taiwanese individuals. J Endod 2007;33:1163-6.

25. Tu MG, Huang HL, Hsue SS, Hsu JT, Chen SY, Jou MJ, et al. Detection of permanent three-rooted mandibular first molars by cone-beam computed tomography imaging in Taiwanese individuals. J Endod 2009;35:503-7.

26. De Moor R, Deroose A, Calberson FL. The radix entomo-laris in mandibular first molars: an endodontic challenge. Int Endod J 2004;37:789-99.

27. Chen YC, Lee YY, Pai SF, Yang SF. The morphologic characteristics of the distolingual roots of mandibular first molars in a Taiwanese population. J Endod 2009;35:643-5.

28. Pruett JP, Clement DJ, Carnes DL Jr. Cyclic fatigue tes-ting of nickel-titanium endodontic instruments. J Endod 1997;23:77-85.

29. Patiño PV, Biedma BM, Liébana CR, Cantatore G, Bahillo JG. The influence of a manual glide path on the separation rate of NiTi rotary instruments. J Endod 2005;31:114-6.

30. Grande NM, Plotino G, Pecci R, Bedini R, Malagnino VA, Somma F. Cyclic fatigue resistance and three-dimensional analysis of instruments from two nickel-titanium rotary systems. Int Endod J 2006;39:755-63.

48

Análisis histológico del comportamiento de dos sustitutos óseos en cavidades críticas realizadas en la calota de la rata. Un estudio piloto

Histological analysis of two bone grafting materials in critical-sized cavities performed in the rat calvaria. A pilot study

INVESTIGACIÓN - PATOLOGÍA

Presentado: 19 de septiembre de 2012Aceptado: 8 de enero de 2013

Carla Goronia, Gabriel Kokubua, Daniel Granaa†, Osvaldo Zmenera, Martín Cornutb, Andrés Osolsc

aCátedra de Anatomía Patológica, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador/Asociación Odontológica ArgentinabCátedra de Histología, Escuela de Odontología, Universidad del Salvador/Asociación Odontológica Argentina cDepartamento de Física, Facultad de Ingeniería, Universidad de Buenos Aires

Goroni C, Kokubu G, Grana D†, Zmener O, Cornut M, Osols A. Análisis histológico del comportamiento de dos sustitutos óseos en cavidades críticas realizadas en la calota de la rata. Un estudio piloto. Rev Asoc Odontol Argent 2013;101:48-52.

AbstractAim: To investigate the effect of two bone grafts materials im-

planted in critical defects performed in the rat calvaria. Materials and methods: Osteotomies were made in the

calvaria of eight Wistar rats to create critical defects. The rats were divided into two groups (A and B) of four animals each (n=4). The defects in Group A were filled with the commer-cial product Osteodens®, while in Group B the defects were filled with an experimental hydroxyapatite/tricalcium phos-phate aggregate material. Animals in both groups were eu-thanized after 60 days and the calvarias were processed for histological observation. Semi serial sections were obtained

ResumenObjetivo: Observar histológicamente el efecto de dos mate-

riales utilizados como sustituto óseo, en defectos críticos circula-res producidos en la calota de la rata.

Materiales y métodos: Se realizó una osteotomía en la calota de ocho ratas Wistar, separadas en dos grupos (A y B) de cuatro (n=4) animales cada uno, con el objeto de crear defectos críticos, que posteriormente fueron rellenados con dos sustitutos óseos. En el Grupo A se utilizó el producto comercial Osteo-dens®, a base de un granulado obtenido de hueso bovino molido y calcinado; mientras que en el Grupo B se empleó un preparado experimental compuesto por un granulado de hidroxiapatita ob-tenido a partir de hueso bovino, con el agregado de fosfato tricál-cico. Los animales de ambos grupos fueron sacrificados a los 60

días posoperatorios. Las calotas fueron descalcificadas e inclui-das en parafina, y se obtuvieron secciones semiseriadas, las cua-les fueron coloreadas alternativamente con hematoxilina-eosina o tricrómico de Masson.

Resultados: Luego de 60 días, en ambos grupos, se observó una trama colágena que rodeaba las partículas del relleno, sin for-mación de tejido óseo.

Conclusión: Los hallazgos sugieren que ambos materiales investigados presentaron comportamientos similares, y no se ob-servó el desarrollo de nuevas trabéculas óseas dentro de los de-fectos óseos creados.

Palabras clave: Cirugía endodóntica, hueso bovino, injerto óseo, regeneración ósea.

and alternatively stained with hematoxylin and eosin or Mas-son trichrome.

Results: After 60 days, both groups revealed that the particles of the tested materials were totally surrounded by a healthy dense fibrous connective tissue with the absence of newly formed bone trabeculae.

Conclusion: The results suggest that both materials behaved similarly and did not allow new bone formation within the re-cipient sites.

Key words: Bone tissue regeneration, bone grafting materi-als, bovine bone mineral, surgical endodontics.

Análisis histológico del comportamiento de dos sustitutos óseos en cavidades críticas realizadas en la calota de la rata... Investigación - Patología


IntroducciónDesde hace ya varias décadas, se han venido utilizan-

do diferentes materiales orgánicos e inorgánicos como sustitutos óseos, con el objeto de reparar o reconstruir áreas en las que se han perdido importantes cantidades de hueso. Para ser empleado con ese objetivo, este tipo de materiales debe poseer ciertas propiedades, tales como ser inmunológicamente inactivo, tener la capaci-dad de restaurar la forma y la función del tejido óseo perdido, estimular o servir de apoyo para el desarrollo de nuevas trabéculas óseas, ser fácil de esterilizar, y man-tenerse estable durante largos períodos de tiempo. En ese sentido, el hueso autólogo ha sido considerado como el material ideal en virtud de su biocompatibilidad y su potencial como inductor para la reparación ósea1, aun-que su empleo suele presentar algunas desventajas, tales como la necesidad de una cirugía adicional para la ob-tención de la muestra de hueso que será utilizada como relleno, dolores posoperatorios en la segunda herida y diferentes grados de reabsorción2. El uso de materiales sintéticos tales como la hidroxiapatita (HA) y el fosfa-to tricálcico (PTC), utilizados como sustitutos óseos en áreas con grandes pérdidas de hueso y que no pueden repararse por sí solas (heridas críticas), ha sido probado en animales de experimentación3-6 y en humanos7-10, es-pecialmente en el campo de la cirugía endodóntica, con diferentes grados de éxito3,7-9,11. El objetivo de este traba-jo fue analizar el comportamiento de dos materiales: un compuesto experimental a base de HA obtenido a par-tir de hueso bovino calcinado con la adición de 40% de PTC (HA/PTC), y un preparado comercial de estructura porosa (OSTD), denominado Osteodens® (Pharmatrix, Div. Therabel Pharma S.A., Ramos Mejía, Buenos Ai-res, Argentina), obtenido por medio de la trituración y la calcinación de la matriz mineral de hueso bovino; ambos materiales empleados como sustitutos óseos en cavida-des críticas realizadas en la calota de la rata. La hipótesis nula establece que los comportamientos de HA/PTC y OSTD son similares.

Materiales y métodosEl protocolo de este estudio fue previamente revisado y

aprobado por la Comisión de Ética para la Investigación Científica de la Asociación Odontológica Argentina. Para este estudio piloto se utilizaron ocho ratas Wistar macho, de aproximadamente 250 g de masa, que fueron separa-das en dos grupos (A y B) de cuatro (n=4) animales cada uno. Los animales fueron tratados según las normas ISO 10993-1-1992 e ISO 10993-2-199212,13, y los principios éticos de experimentación y las especificaciones para el

cuidado y el uso de animales de laboratorio14. Fueron puestos en cuarentena durante los 7 días previos a los procedimientos quirúrgicos, a efectos de asegurar que se encontraran en óptimas condiciones de salud. La prepa-ración de los materiales de relleno óseo y las maniobras quirúrgicas de implantación fueron realizadas bajo con-diciones asépticas, de acuerdo con los siguientes proce-dimientos: luego de que los animales fueran anestesiados por medio de una dosis intraperitoneal de clorhidrato de ketamina (14 mg/kg) y acepromazina (10 mg/kg), la piel que recubre la zona fronto parietal de la calota fue rasu-rada y desinfectada con una solución de yodo/povidona al 10% (Phoenix SAIC, Buenos Aires, Argentina). Pos-teriormente, con un escalpelo, se realizó una incisión y un colgajo trapezoidal de aproximadamente 18 mm de longitud a través de la piel, dejando al descubierto el hue-so parietal. Se removieron ambas corticales óseas y se preparó, a través del hueso esponjoso, una osteotomía de forma circular, de 5 mm de diámetro, mediante una fresa trefina a una velocidad de 5.000 rpm en un micromotor eléctrico bajo constante refrigeración, con suero fisio-lógico (Fig. 1). En todo momento, se procuró preservar la integridad de la duramadre y del tejido cerebral. En el Grupo A, las cavidades óseas fueron rellenadas con OSTD (tamaño de partícula: 250-1000 µm), mientras que en el Grupo B fueron rellenadas con HA/PTC (ta-maño de partícula: 300-800 µm). Finalmente, los colga-jos fueron reposicionados, y las heridas, suturadas con

Figuras 1. A: Fotografía clínica del procedimiento quirúrgico, donde se observa la osteotomía de 5 mm de diámetro prac-ticada sobre la calota. B: Material de relleno ubicado en la cavidad. C: Colgajo reubicado y suturado.

Goroni C, Kokubu G, Grana D†, Zmener O, Cornut M, Osols A.


cyanoacrilato. Se mantuvo a los animales en el bioterio de la Facultad de Medicina de la Universidad del Sal-vador (USAL), en jaulas de acero inoxidable, con agua potable y alimento balanceado ad líbitum, a tempera-tura ambiental controlada (21 ± 5 °C) y ciclos de luz-oscuridad de 12 horas. A los 60 días posimplantación, fueron sacrificados por medio de una sobredosis de so-lución anestésica.

Posteriormente, las calotas fueron removidas quirúr-gicamente (se conservó el tejido blando supraperiostal) y fijadas en solución de formol-buffer al 10% (pH 7,4). Luego de la fijación los especímenes se descalcificaron en ácido fórmico al 10%, se incluyeron en parafina y se procesaron para su evaluación histológica. Se obtuvie-ron secciones longitudinales semiseriadas de aproxima-damente 7 µm de espesor a través del diámetro mayor del defecto óseo, las cuales fueron coloreadas alternati-vamente con hematoxilina y eosina o con tricrómico de Masson. Los cortes se analizaron y fotografiaron con di-ferentes aumentos por medio de un microscopio óptico equipado con una cámara digital Canon Powershot A510 (Canon, Tokio, Japón). Las imágenes fueron capturadas y analizadas mediante un software (Image Pro Plus; Media

Cybernetics, Silver Spring, MD, Estados Unidos), con el que se evaluó el comportamiento de los sustitutos óseos utilizados, a fin de determinar si éstos fueron reabsorbidos y/o se produjo neoformación de trabéculas óseas.

ResultadosLuego de 60 días, se observó que todos los animales

toleraron adecuadamente los procedimientos operato-rios, que se encontraban en buenas condiciones de sa-lud y que las heridas habían cicatrizado normalmente y no presentaban signos de infección. La palpación de la zona quirúrgica previa a la descalcificación de las ca-lotas permitió comprobar que la superficie era firme y dura, lo cual sugería la presencia de nuevo tejido óseo. Sin embargo, la observación microscópica reveló que la dureza de la zona se debía a las partículas del relleno utilizado. Esta examinación permitió además diferenciar claramente el área del lecho quirúrgico del hueso sano que lo rodea, y revelar una estructura ósea normal donde pudieron observarse ambas corticales, y una esponjosa con trabéculas óseas bien desarrolladas.

En el Grupo A (Fig. 2), se comprobó que las partículas de OSTD no fueron reabsorbidas y que estaban rodeadas

Figura 2. Microfotografía de un espécimen representativo del Grupo A. A: Partícula del material de relleno (OS) rodeada por tejido fibroso bien vascularizado (flecha negra), lindando con el tejido óseo que rodea la cavidad (flecha blanca) (tricrómico de Masson; magnificación original × 100). B: Mayor aumento de A, donde puede apreciarse el tejido fibroso que rodea la partícula de relleno (OS) (tricrómico de Masson; magnificación original × 400). C: Partícula de relleno (OS) rodeada por tejido fibroso (F), sin células inflamatorias (hematoxilina y eosina; magnifica-ción original × 1000).

Figura 3. Microfotografía de un espécimen representativo del Grupo B. A: Relleno de hidroxiapatita (H) rodeado por tejido fi-broso, lindando con el tejido óseo (TO) (hematoxilina y eosina; magnificación original × 100). B: Mayor aumento del área del recuadro en A. Las partículas de hidroxiapatita se encuentran rodeadas por tejido fibroso. Se observa una célula gigante mul-tinucleada fagocitando partículas del material (flecha blanca) y partículas sueltas distribuidas en el tejido circundante (flechas negras) (hematoxilina y eosina; magnificación original × 1000). C: Tejido fibroso (F) entre dos conglomerados de hidroxiapatita (hematoxilina y eosina; magnificación original × 400).

Análisis histológico del comportamiento de dos sustitutos óseos en cavidades críticas realizadas en la calota de la rata... Investigación - Patología


por una trama colágena sin células inflamatorias que, a su vez, envolvía la totalidad de la masa implantada. No se encontraron indicios de neoformación ósea. En el Grupo B (Fig. 3), también se observó la presencia de una matriz colágena libre de células inflamatorias, entre las partículas de HA/PTC y alrededor de toda la exten-sión de la cavidad ósea, incluida la totalidad de la masa del material implantado, y no se encontraron signos de reabsorción. En este mismo grupo, se observó la pre-sencia circunstancial de células gigantes multinuclea-das aisladas, que contenían partículas del material en su citoplasma, y algunas de ellas estaban diseminadas dentro de la matriz colágena. Al igual que en el Grupo A, tampoco se observó la neoformación de tejido óseo.

DiscusiónLa calota de pequeños animales de laboratorio ha veni-

do utilizándose, con diferentes resultados, como modelo experimental para el relleno de cavidades por medio de sustitutos óseos15,16. Si bien el espesor del hueso parietal de la rata es relativamente pequeño, el uso de maniobras quirúrgicas bien controladas permite efectuar defectos óseos críticos y ubicar materiales de relleno en las cavi-dades producidas en la calota, con un alto grado de segu-ridad17. De acuerdo con el modelo experimental utiliza-do, los sustitutos óseos fueron implantados sin emplear un medio de fijación, lo cual sugiere que la ausencia de formación ósea luego de 60 días podría deberse a que las partículas de ambos materiales sufrieron algún tipo de movimiento dentro de la cavidad que los alojó. Estos resultados coinciden con los de Devegliou et al.17, quie-nes también observaron tejido fibroso sin desarrollo óseo alrededor del material implantado en calotas de rata. En ese sentido, Esteves et al.15 y Lin et al.18 consideran que la fijación y la estabilidad del material implantado cons-tituyen un factor determinante para que se produzca la incorporación del mismo y la posterior formación ósea. Sin embargo, fue interesante comprobar que los resulta-dos de experiencias previas15,16,18, en las que se emplea-ron diferentes materiales sin un medio de fijación, con otros tiempos de observación, fueron similares a los ob-tenidos en este trabajo.

Debemos considerar que, si bien el escaso número de animales utilizados resulta adecuado para una experien-cia piloto12, el diseño experimental de este trabajo po-dría ser objetado, ya que los materiales empleados fue-ron implantados separadamente, en grupos de animales diferentes. Esto se debió fundamentalmente a que en la calota de una rata de 250 g no es posible realizar más de una cavidad crítica del tamaño mínimo necesario. En

ese sentido, una serie de investigaciones recientes ba-sadas en el comportamiento de materiales implantados en cavidades críticas en la calota de la rata han utili-zado un diseño experimental similar19-22, con resultados claramente comparables. Debido a que este trabajo fue proyectado como un estudio piloto, y que OSTD y HA/PTC fueron implantados en diferentes grupos de anima-les con un comportamiento similar, sólo se realizó una descripción de las observaciones. Por otra parte, a pesar de que los animales provenían todos de una misma cría y de que fueron distribuidos al azar en ambos grupos, pudo haber habido variaciones en variables que han sido ignoradas en el presente estudio, y que por esa razón no han sido controladas.

ConclusiónTeniendo en cuenta las limitaciones de este estudio

y las condiciones experimentales adoptadas, los resul-tados obtenidos a los 60 días posimplantación indican que la hipótesis nula planteada inicialmente deberá ser aceptada, ya que tanto OSTD como HA/PTC son mate-riales biocompatibles y, además, se observó un compor-tamiento similar en cavidades críticas efectuadas en la calota de la rata.


Referencias1. Blay A, Tunchel S, Sendyk WR. Viability of autogenous

bone grafts obtained by using bone collectors: histo-logical and microbiological study. Pesqui Odontol Bras 2003;17:234-40.

2. Adekeye EO. Reconstruction of mandibular defects by autogenous bone grafts: a review of 37 cases. J Oral Surg 1978;36:125-8.

3. Beck-Coon RJ, Newton CW, Kafrawy AH. An in vivo study of the use of a nonresorbable ceramic hydroxyapa-tite as an alloplastic graft material in periapical surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;71:483-8.

4. Jensen SS, Bornstein MM, Dard M, Bosshardt DD, Buser D. Comparative study of biphasic calcium phosphates with different HA/TCP ratios in mandibular bone defects. A long-term histomorphometric study in minipigs. J Biomed Mat Res 2009;90:171-81.

5. Bagher Z, Rajaei F, Shokrgozar M. Comparative study of bone repair using porous hydroxyapatite/β-tricalcium phosphate and xenograft scaffold in rabbits with tibia de-fect. Iran Biomed J 2012;16:18-24.

Goroni C, Kokubu G, Grana D†, Zmener O, Cornut M, Osols A.


6. Ghanaati S, Barbeck M, Detsch R, Deisinger U, Hilbig U, Rausch V, et al. The chemical composition of synthetic bone substitutes influences tissue reactions in vivo: his-tological and histomorphometrical analysis of the cellular inflammatory response to hydroxyapatite, Beta-tricalcium phosphate and biphasic calcium phosphate ceramics. Bio-med Mater 2012;7:15-27.

7. Lavrentiadis I, Molyvdas I, Tzelepi E, Iakovidis D. Cli-nical and roentgenographic follow-up study of tricalcium phosphate ceramic in bone cavities of apicoectomized teeth. Hell Period Stomat Gnathopathoprosopike Cheir 1990;5:9-12.

8. Karabegovic D, Zaklan-Kavic D. Use of synthograft after tooth apicoectomy with extensive bone defect and margi-nal apical communication to periodontium. Acta Stomatol Croat 1990;24:175-83.

9. Barkhordar RA, Meyer JR. Histologic evaluation of a hu-man periapical defect after implantation with tricalcium phosphate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:201-6.

10. Kurkcu M, Benlidayi ME, Cam B, Sertdemir Y. Anorga-nic bovine-derived hydroxyapatite versus β-tricalcium phosphate in sinus augmentation. A comparative histo-morphometric study. J Oral Implantol 2012 (en prensa).

11. Howden GF. Biodegradable ceramics (Synthos) in human endodontic surgery. J Br Endod Soc 1977;10:71-6.

12. ISO 10993-1:1992. Biological evaluation of medical devi-ces - Part 1: Guidance on selection of tests. Ginebra 1992.

13. ISO 10993-2:1992. Biological evaluation of medical devi-ces - Part 2: Animal welfare requirements. Ginebra 1992.

14. Bayne K. Developing guidelines of the care and use of animals. Ann NY Acad Sci 1998;30:105-10.

15. Esteves JC, Borrasca AG, Aranega AM, García Junior IR, Magro Filho O. Histomorphometric analysis of the repair process of autogenous bone grafts fixed at rat calvaria with cyanoacrylate. J Appl Oral Sci 2011;19:529-34.

16. Saska S, Hochuli-Vieira E, Minarelli-Gaspar AM, Gabrie-lli MF, Capella MV, Gabrielli MA. Fixation of autoge-nous bore grafts with ethyl-cyanoacrylate glue or titanium screws in the calvaria of rabbits. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:180-6.

17. Develioglu H, Unver Saraydin S, Kartal U. The bone-hea-ling effect of a xenograft in a rat calvarial defect model. Dent Mater J 2009;28:396-400.

18. Lin KY, Bartlett SP, Yaremchuk MD, Fallon M, Grossman RF, Whitaker LA. The effect of rigid fixation on the survi-val of onlay bone graft: an experimental study. Plast Re-constr Surg 1990;86:449-56.

19. Park JW, Jang JH, Bae SR, An CH, Suh JY. Bone forma-tion with various bone graft substitutes in critical-sized rat calvaria defect. Clin Oral Implants Res 2009;20:372-8.

20. Kim HP, Ji YH, Rhee SC, Dhong ES, Park SH, Yoon ES. Enhancement of bone regeneration using osteogenic-indu-ced adipose-derived stem cells combined with deminera-lised bone matrix in a rat critically-sized calvaria defect model. Curr Stem Cell Res Ther 2012;7:165-72.

21. Osugi M, Katagiri W, Yoshimi R, Inukai T, Hibi H, Ueda M. Conditioned media from mesenchymal stem cells en-hanced bone regeneration in rat calvaria bone defects. Tissue Eng Part A 2012;18:1479-89.

22. Agacayak S, Gulsun B, Ucan MC, Karaoz E, Nergiz Y. Effcets of mesenchymal stem cells in critical-size bone de-fects. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012;16:679-86.

Contacto:osvaldo ZMeneR

[email protected] Julián Álvarez 2335 3.º D, C1425DHH


53

Simplificando la adhesión con un sistema adhesivo universal: reporte de casosClinical application of a new universal adhesive system: case report

CASO CLÍNICO - MATERIALES DENTALES

Presentado:19 de julio de 2012Aceptado: 25 de abril de 2013

IntroducciónSegún su mecanismo de acción, los sistemas adhesivos

actuales pueden clasificarse en convencionales –aquellos en los que se realiza el acondicionamiento ácido de ma-nera separada– y autoacondicionantes –los que contienen componentes ácidos para acondicionar o grabar los te-jidos dentarios–. Los sistemas convencionales necesitan

de la desmineralización de los sustratos dentales, esmalte y dentina, a través del acondicionamiento ácido, previa-mente a la aplicación del adhesivo; estos sistemas se sub-dividen en adhesivos de tres pasos (acondicionamiento ácido, primer y adhesivo) y de dos pasos (acondiciona-miento ácido y primer/adhesivo). En su composición,

Lidia Yileng Taya, Alexandra Mena-Serranoa, Carlos Kosea, Eloisa Andrade de Paulaa, Alessandra Reisa, Alessandro Dourado Loguercioa, Jorge Perdigãob

aFacultad de Odontología, Universidad Estatal de Ponta Grossa, Paraná, BrasilbFacultad de Odontología, Universidad de Minnesota, Minneapolis, Estados Unidos

Tay LY, Mena-Serrano A, Kose C, De Paula EA, Reis A, Loguercio AD, Perdigão J. Simplificando la adhesión con un sistema adhesivo universal: reporte de casos. Rev Asoc Odontol Argent 2013;101:53-9.

AbstractAlthough current adhesive systems intent to be easier to use and

more versatile, the clinician must choose between a self-etch or total-etch adhesive system.

Aim: To present the clinical application of a new adhesive sys-tem considered universal because it can be used with the self-etch or total-etch approach.

Case report: Restorations were built-up in non-carious cervi-cal lesions with various application possibilities Scotchbond Uni-versal, i.e. by applying phosphoric acid throughout the cavity and

ResumenLos sistemas adhesivos tienden a ser cada vez más simplifica-

dos y versátiles. Hasta el presente, el clínico todavía debe elegir entre adhesivos autoacondicionantes o convencionales.

Objetivo: Mostrar la aplicación clínica de un nuevo sistema adhesivo considerado universal, debido a que puede ser usado como un adhesivo autoacondicionante o como uno convencional.

Caso clínico: Fueron realizadas restauraciones cervicales en lesiones no cariosas con varias posibilidades de utilización de un nuevo adhesivo (Scotchbond™ Universal - 3M ESPE): aplicando el ácido fosfórico en toda la cavidad y dejando la dentina seca o

húmeda, o aplicando el ácido fosfórico solamente en el esmalte, o aplicando sólo el adhesivo, sin grabado previo con ácido fosfó-rico. Después de restaurar con resina compuesta, todos los casos fueron evaluados clínicamente, en el inicio del tratamiento y a los 6 meses.

Conclusión: Los resultados demostraron un excelente desem-peño clínico de este nuevo sistema adhesivo, utilizado con cual-quiera de las distintas técnicas clínicas propuestas. No obstante, de-ben realizarse estudios de larga duración, en un mayor número de casos clínicos, a fin de comprobar los resultados aquí presentados.

by allowing the dentin to be kept dry or wet; applying phosphoric acid only on the enamel or by applying only the adhesive without the use of phosphoric acid. After restoration with composite resin, each case was clinically evaluated at baseline and after 6 months.

Conclusion: The results showed an excellent clinical perfor-mance when this new adhesive system was used in any proposed clinical strategy. Long-term studies with a larger number of clinical cases should be performed to confirm these results presented here.

Tay LY, Mena-Serrano A, Kose C, De Paula EA, Reis A, Loguercio AD, Perdigão J.


los sistemas autoacondicionantes presentan monómeros ácidos que desmineralizan e infiltran los sustratos de manera simultánea, y pueden encontrarse en sistemas de dos pasos (primer y adhesivo) o un único paso (con dos envases para mezclar o un solo envase)1.

En la bibliografía encontramos que los adhesivos sim-plificados, probados en estudios de laboratorio y clíni-cos, presentan menor longevidad en comparación con los no simplificados2,3; aun así, los adhesivos simplifi-cados han sido desarrollados debido a la necesidad de simplificación de la técnica, a la disminución del tiempo de aplicación y a la facilidad en el uso clínico1,4.

El mayor problema de los adhesivos convenciona-les es la susceptibilidad a la humedad dentinaria5, que dificulta la correcta infiltración del adhesivo en las fibras colágenas desmineralizadas, lo cual genera los primeros focos para la degradación de la interfase de unión3, y lleva a una mayor probabilidad de sensibili-dad posoperatoria.

En parte, esto podría evitarse utilizando los sistemas autoacondicionantes, ya que éstos tienen la capacidad de incluir el barro dentinario, después de su disolución parcial o total, dentro de la capa híbrida, disminuyendo así la potencial sensibilidad posoperatoria causada por la infiltración incompleta de monómeros resinosos en los túbulos dentinarios6.

Por otro lado, estudios clínicos han demostrado que los adhesivos autoacondicionantes generan un menor grabado del esmalte con menores valores de adhesión a éste y, consecuentemente, un mayor porcentaje de decoloración marginal de las restauraciones7. Para superar esa limitación, se indica realizar el acondi-cionamiento ácido solamente en el esmalte, previo al uso de los sistemas autoacondicionantes8, tal como lo indican algunos fabricantes. Sin embargo, el áci-do fosfórico puede accidentalmente acondicionar la dentina, especialmente cuando lo usamos en forma de semigel, desvirtuando así el sentido de su uso. En la bibliografía se encontraron resultados controversia-les cuando el acondicionamiento ácido de la dentina se realiza antes de la aplicación de un adhesivo au-toacondicionante9,10.

De modo que el odontólogo debe determinar: 1) si puede usar sólo un sistema adhesivo para todas las si-tuaciones clínicas, y 2) cuál sistema seleccionar. La respuesta al primer punto es afirmativa, pero la res-puesta al segundo parece ser más compleja, de tal ma-nera que actualmente muchos expertos indican el uso de dos adhesivos: un sistema convencional, en espe-cial los más simplificados, para los dientes anteriores;

y los autoacondicionantes de dos pasos para los dien-tes posteriores.

Recientemente, algunos fabricantes (3M ESPE, GC Corporation, Ultradent y Bisco), en la búsqueda de dis-minuir las dudas de los clínicos relativas a cuál material elegir, han generado sistemas adhesivos que pueden ser empleados como autoacondicionantes, así como con acondicionamiento ácido del esmalte y dentina por sepa-rado. Un ejemplo de este tipo de material es el sistema Scotchbond™ Universal Adhesive (3M ESPE, St. Paul, Estados Unidos), lanzado en América Latina en el año 2012. Sobre la base de todas las informaciones obteni-das, este reporte de caso tiene como objetivo presentar las diferentes técnicas de aplicación del sistema adhesivo Scotchbond Universal en lesiones cervicales no cariosas.

Caso clínico1. Acondicionamiento ácido total, manteniendo la

dentina seca (AT seco)En el diente 16 (Fig. 1. A) se realizó el acondiciona-

miento del esmalte y de la dentina con ácido fosfórico al 34% (Scotchbond™ Universal Etchant - 3M ESPE, St. Paul, Estados Unidos) durante 15 segundos (Fig. 2. A), se lavó durante 15 segundos (Fig. 3. A), y se secó con aire hasta que el esmalte y la dentina no presenta-ran humedad, pero sin resecarlos (Fig. 4. A). Se aplicó Scotchbond Universal Adhesive durante 20 segundos

Figura 1. Inicio

A: AT seco

C: AC selectivo

B: AT húmedo

D: AC

Simplificando la adhesión con un sistema adhesivo universal: reporte de casos Caso clínico - Materiales dentales


de forma activa (Fig. 5. A), y luego un leve chorro de aire por 5 segundos (Fig. 6. A), y se fotopolimerizó du-rante 10 segundos con unidad LED (Radii-cal SDI, Vic-toria, Australia) (Fig. 7. A).

2. Acondicionamiento ácido total con dentina hú-meda (AT húmedo)

En el diente 26 (Fig. 1. B) se realizó el acondiciona-miento del esmalte y de la dentina con ácido fosfórico

Figura 2. Acondicionamiento ácido (15 segundos) total en A y B, y solamente en esmalte en C.

Figura 3. Lavado (15 segundos).

Figura 4. Secado con aire. Obsérvese que en B la dentina per-manece húmeda.

A: AT seco. A: AT seco.

A: AT seco.

C: AC selectivo. C: AC selectivo.

C: AC selectivo.

B: AT húmedo. B: AT húmedo.

B: AT húmedo.

D: AC.

Figura 5. Aplicación de adhesivo de forma activa.

A: AT seco.

C: AC selectivo.

B: AT húmedo.

D: AC.



al 34% (Scotchbond Universal Etchant) durante 15 se-gundos (Fig. 2. B), se lavó durante 15 segundos (Fig. 3. B), y se secó con aire, cuidando de no resecar y dejan-do la dentina ligeramente húmeda (Fig. 4. B). Se aplicó Scotchbond Universal Adhesive durante 20 segundos de forma activa (Fig. 5. B), luego un leve chorro de aire por 5 segundos (Fig. 6. B), y se fotopolimerizó durante 10 segundos con unidad LED (Fig. 7. A).3. Sistema autoacondicionante con acondiciona-

miento ácido en el esmalte (AC selectivo)En el diente 24 (Fig. 1. C) se realizó el acondiciona-

miento selectivo del esmalte con ácido fosfórico al 34% (Scotchbond Universal Etchant) durante 15 segundos (Fig. 2. C), se lavó durante 15 segundos (Fig. 3. C), y se secó con chorro leve de aire (Fig. 4. C). Se aplicó Scotchbond Universal Adhesive durante 20 segundos de forma activa (Fig. 5. C), luego un leve chorro de aire por 5 segundos (Fig. 6. C), y se fotopolimerizó durante 10 segundos con unidad LED (Fig. 7. C).4. Sistema autoacondicionante de un solo paso (AC)En el diente 15 (Fig. 1. D) no se realizó acondiciona-

miento ácido (Fig. 2. D), la lesión fue lavada y secada, se aplicó el Scotchbond Universal Adhesive directa-mente sobre el esmalte y la dentina durante 20 segundos de forma activa (Fig. 5. D), luego un leve chorro de aire por 5 segundos (Fig. 6. D), y se fotopolimerizó durante 10 segundos con unidad LED (Fig. 7. C).

En todos los casos, las restauraciones fueron reali-zadas con la resina compuesta Filtek™ Z350XT (3M ESPE, St. Paul, Estados Unidos) (Figs. 8. A-D), y cada incremento fue polimerizado durante 20 segundos. Las figuras 9. A-D muestran la restauración final antes del acabado y pulido de cada técnica.

En la misma sesión, después de retirar el dique de goma, las cuatro restauraciones fueron acabadas con punta dia-mantada de granulación extrafina (2200FF, KG Sorensen, San Pablo, Brasil) y pulidas con la secuencia de gomas de pulido Astropol® (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).

Después de 6 meses de realizar las restauraciones, el paciente fue citado para su evaluación y examen clínico. En esta evaluación se verificó la presencia de sensibili-dad dental, retención, fractura, filtración marginal y pig-mentación de la restauración, de acuerdo con criterios de Hickel et al. (2007)10. Como resultado de la evalua-ción, ninguna de las restauraciones presentó alguna de las fallas mencionadas, lo cual demostró que las cuatro técnicas fueron eficaces dentro del período de 6 meses (Figs. 10 A-D).

DiscusiónEl sistema adhesivo estudiado (Scotchbond™ Uni-

versal Adhesive - 3M) constituye un nuevo material que mantiene la base monomérica de los sistemas adhesivos sin carga (Adper™ Single Bond) y con carga (Adper™

Figura 6. Aire leve por 5 segundos. Figura 7. Fotopolimeración por 20 segundos.




D: AC. D: AC.



Single Bond 2). Estos últimos materiales han sido eva-luados clínicamente en períodos de 6 a 36 meses, y se obtuvieron buenos resultados en estudios en los que se restauraron lesiones cervicales no cariosas11-13.

La excelente retención se atribuye a la presencia del ácido polialquenoico –presente en los ionómeros de vi-drio modificados con resina de fotocurado (Vitrebond™ y Vitremer™)–, el cual ha sido empleado en práctica-mente todos los sistemas adhesivos de 3M ESPE. A pesar de cierta controversia en relación con la adición del ácido polialquenoico2, se cree que la presencia de éste forma complejos en la región superficial de la capa híbrida, dentro de los túbulos dentinarios14, que pueden estabilizar la interfase de unión, logrando de este modo un efecto de relajación de las tensiones.

En una reciente revisión sobre los componentes de los sistemas adhesivos, Van Landuyt et al. (2007)15 in-dican que la inclusión de este monómero en la com-posición del adhesivo busca mejorar la estabilidad en un medio húmedo. Y un estudio de Sezinando et al. 201116 comprobó que la presencia del ácido polialque-noico en la composición del adhesivo aumenta la re-sistencia de unión, incrementando de esa manera su capacidad adhesiva.

Así mismo, en el caso del material estudiado, otro componente muy importante adicionado en la com-posición es el 10-metacriloiloxidecil di-hidrógeno

Figura 8. Aplicación de la resina compuesta (de 1 a 3 incrementos). Figura 9. Cada incremento fue polimerizado por 20 segundos. El pulido se realizó después de retirado el aislamiento.




D: AC. D: AC.

fosfato, conocido como 10-MDP. A pesar de que la bibliografía odontológica indica que los estándares de adhesión obtenidos por los materiales adhesivos actuales se deben básicamente a la interacción micro-mecánica a través de la formación de la capa híbrida, la presencia del 10-MDP ha modificado este concepto. Algunos autores propusieron el concepto de nano-capa para caracterizar la interacción química que ocurre en-tre algunos monómeros (en este caso, el MDP) y la estructura dentaria17.

Cuando los adhesivos que contienen 10-MDP son aplicados sobre la dentina, los iones de calcio –debidos al previo acondicionamiento (adhesivos convenciona-les) o autoacondicionamiento– permanecen por debajo de la malla de colágeno desmineralizada, o difunden hacia dentro de la capa híbrida. En contacto con el 10-MDP, los iones de calcio liberados reaccionan química-mente formando una sal de MDP-Ca en forma de nano-capa. Esta adhesión química ha sido la responsable de los excelentes resultados de laboratorio18 y clínicos7,11 de otros adhesivos que contienen 10-MDP (Clearfil™ SE Bond - Kuraray, Japón).

Un estudio publicado recientemente19 demostró que el sistema utilizado (Scotchbond Universal Adhesive) también tiene la capacidad de adhesión química al dien-te, y que ésta es ligeramente inferior a otro adhesivo similar (Clearfil SE Bond), posiblemente debido a la



Figura 10. Aspecto después de 6 meses.

A: AT seco.

C: AC selectivo.

B: AT húmedo.

D: AC.

interacción entre diferentes componentes químicos pre-sentes en el material20.

Algunos detalles relacionados con la forma de apli-cación del material ayudan a explicar los excelentes re-sultados clínicos aquí presentados, en especial la aplica-ción vigorosa. Ya ha sido demostrado que la aplicación vigorosa de adhesivos autoacondicionantes mejora la resistencia de unión inmediata y disminuye la degrada-ción de la unión a lo largo del tiempo21.

De la misma manera, la aplicación vigorosa mejoró la adhesión inmediata de adhesivos convencionales cuan-do fueron aplicados en dentina seca, y se mantuvieron a lo largo del tiempo en estudios de laboratorio y clíni-cos5,21. Esto se debe al hecho de que la aplicación con fuerza mejora la infiltración de los monómeros –sean convencionales o autoacondicionantes– dentro de la dentina y, además, ayuda a la evaporación del solvente.

Como el material empleado (Scotchbond Universal Adhesive) ha sido lanzado al mercado recientemente, aún son pocos los estudios publicados en relación con él. La evaluación realizada por Perdigão et al.22 de-mostró que la resistencia de unión de este adhesivo al aplicarlo a la dentina húmeda o seca fue semejante, lo cual constituye una gran ventaja. También se evaluó la adhesión al esmalte: en este caso, el acondicionamiento selectivo del esmalte, previo a la aplicación del sistema

autoacondicionante, fue fundamental para mejorar la re-sistencia de unión.

Mena-Serrano et al.23 evaluaron clínicamente 200 res-tauraciones en lesiones cervicales no cariosas en las que se aplicó este mismo adhesivo con las cuatro técnicas descritas en este trabajo. Después de 6 meses de evalua-ción clínica, se encontraron fallas solamente en cuatro restauraciones (tres de ellas, correspondientes al grupo autoacondicionante, y una, al grupo convencional, con la dentina seca), por lo que el desempeño clínico del adhesivo fue considerado excelente, tal como ha sido demostrado en el presente caso.

Sin duda, la versatilidad de este nuevo sistema adhe-sivo –que permite ser empleado como convencional o autoacondicionante, según la necesidad del odontólo-go– lo convierte en un material deseado por los clíni-cos, debido a que simplifica las técnicas de aplicación de los diferentes tipos de sistemas de adhesivos. Sin embargo, se necesitan más estudios –especialmente clínicos y de larga duración– para determinar su efi-cacia, especialmente para verificar la longevidad de la unión adhesiva.


Referencias1. Perdigão J. New developments in dental adhesion. Dent

Clin North Am 2007;51:333-57.2. Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K,

Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives: a systematic review of current clinical trials. Dent Mater 2005;21:864-81.

3. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Le-narda R, De Stefano Dorigo E. Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater 2008;24:90-101.

4. Tay FR, Pashley DH. Have dentin adhesives become too hydrophilic? J Can Dent Assoc 2003;69:726-31.

5. Reis A, Pellizzaro A, Dal-Bianco K, Gones OM, Patzlaff R, Loguercio AD. Impact of adhesive application to wet and dry dentin on long-term resin-dentin bond strengths. Oper Dent 2007;32:380-7.

6. Carvalho RM, Chersoni S, Frankenberger R, Pashley DH, Prati C, Tay FR. A challenge to the conventional wisdom that simultaneous etching and resin infiltration always occurs in self-etch adhesives. Biomaterials 2005;26:1035-42.



7. Peumans, M, De Munck J, Van Landuyt KL, Poitevin A, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Eight-year clinical eva-luation of a 2-step self-etch adhesive with and without se-lective enamel etching. Dent Mater 2010;26:1176-84.

8. Frankenberger R, Lohbauer U, Roggendorf MJ, Naumann M, Taschner M. Selective enamel etching reconsidered: better than etch-and-rinse and self-etch? J Adhes Dent 2008;10:339-44.

9. Van Landuyt KL, Peumans M, De Munck J, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Extension of a one-step self-etch adhesi-ve into a multi-step adhesive. Dent Mater 2006;22:533-44.

10. Hickel R, Roulet JF, Bayne S, Heintze SD, Mjör IA, Pe-ters M, et al. Recommendations for conducting controlled studies of dental restoratives materials. Science committee project 2/98 - FDI world dental federation study design (Part I) and criteria for evaluation (Part II) of direct and indirect restoration including onlays and partial crowns. J Adhes Dent 2007;9:121-47.

11. Perdigão J, Carmo AR, Geraldeli S. Eighteen-month clini-cal evaluation of two dentin adhesives applied on dry vs. moist dentin. J Adhes Dent 2005b;7:253-8.

12. Loguercio AD, Bittencourt DD, Baratieri LN, Reis A. A 36-month evaluation of self-etch and etch-and-rinse ad-hesives in noncarious cervical lesions. J Am Dent Assoc 2007;138:507-14.

13. Perdigão J, Dutra-Corrêa M, Saraceni CH, Ciaramicoli MT, Kiyan VH, Queiroz CS. Randomized clinical trial of four adhesion strategies: 18-month results. Oper Dent 2012a;37:3-11.

14. Yoshida Y, Van Meerbeek B, Nakayama Y, Snauwaert J, Hellemans L, Lambrechts P, et al. Evidence of chemical bonding at biomaterial-hard tissue interfaces. J Dent Res 2000;79:709-14.

15. Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J, Peumans M, Yoshida Y, Poitevin A, et al. Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials 2007;28:3757-85.

16. Perdigão J, Sezinando A, Monteriro PC. Effect of substra-te age and adhesive composition on dentin bonding. Oper Dent 2013;38: 267-74.

17. Yoshihara K, Yoshida Y, Nagaoka N, Fukegawa D, Ha-yakawa S, Mine A, et al. Nano-controlled molecular in-teraction at adhesive interfaces for hard tissue reconstruc-tion. Acta Biomater 2010;6:3573-82.

18. Inoue S, Koshiro K, Yoshida Y, De Munck J, Nagakane K, Suzuki K, et al. Hydrolytic stability of self-etch adhesives bonded to dentin. J Dent Res 2005;84:1160-4.

19. Yoshida Y, Yoshihara K, Nagaoka N, Hayakawa S, Torii Y, Ogawa T, et al. Self-assembled nano-layering at the adhe-sive interface. J Dent Res 2012;91:376-81.

20. Do Amaral RC, Stanislawczuk R, Zander-Grande C, Ga-gler D, Reis A, Loguercio AD. Bond strength and quality of the hybrid layer of one-step self-etch adhesives applied with agitation on dentin. Oper Dent 2010;35:211-9.

21. Loguercio AD, Stanislawczuk R, Mena-Serrano A, Reis A. Effect of 3-year water storage on the performance of one-step self-etch adhesives applied actively on dentine. J Dent 2011a;39:578-87.

22. Perdigão J, Sezinando A, Monteiro PC. Laboratory bon-ding ability of a multi-purpose dentin adhesive. Am J Dent 2012;25:153-8.

23. Mena-Serrano A, Kose C, De Paula E, Tay LY, Reis A, Lo-guercio AD. A new universal simplified adhesive: 6-month clinical evaluation. J Esthet Restor Dent 2013;25:55-69.

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[email protected]. Carlos Cavalcanti, 4748, Bloco M, Sala 64Ponta Grossa, CEP 84030-900, Paraná, Brasil

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Uso del compuesto de minerales trióxido (MTA) como material de obturación apical en dientes permanentes jóvenes con necrosis pulpar y ápices incompletamente desarrollados. Informe de un caso

Mineral trioxide aggregate (MTA) as an apical plug in teeth with pulp necrosis and immature apexes. A case report

CASO CLÍNICO - ENDODONCIA

Presentado: 13 de abril de 2012Aceptado: 17 de mayo de 2012

IntroducciónLuego de la limpieza y la desinfección del sistema de

conductos radiculares, la obtención de su sellado tridi-mensional1 constituye uno de los objetivos fundamen-tales para lograr el éxito en endodoncia. Sin embargo, en piezas dentarias permanentes jóvenes, con ápices in-

completamente desarrollados, tal objetivo representa un verdadero desafío para el profesional. En estos casos, los procedimientos de instrumentación, desinfección y obturación se ven dificultados debido a la anatomía es-pecial que los conductos presentan.

Susana Álvarez Serrano, Ricardo Martínez LalisCarrera de Especialización en Endodoncia, Universidad del Salvador/Asociación Odontológica Argentina

Álvarez Serrano S, Martínez Lalis R. Uso del compuesto de minerales trióxido (MTA) como material de obturación apical en dientes perma-nentes jóvenes con necrosis pulpar y ápices incompletamente desarrollados. Informe de un caso. Rev Asoc Odontol Argent 2013;101:60-4.

AbstractAim: To describe the root canal treatment protocol of a ne-

crotic immature mandibular first molar.Case report: A necrotic immature mandibular first molar in

a 8-year old male was treated with an apexification root canal treatment protocol using apical plugs of mineral trioxide aggre-gate (MTA). Complete apical closure and normalization of peri-apical tissues as well as resolution of clinical signs and symptoms

ResumenObjetivo: Describir el manejo clínico de un molar inferior

con necrosis pulpar y raíces incompletamente desarrolladas.Caso clínico: Se realizó un tratamiento endodóntico mediante

un protocolo de apexificación, empleando tapones apicales de un compuesto de minerales trióxido (MTA), en un primer molar infe-rior con pulpa necrótica y ápices incompletamente desarrollados, perteneciente a un paciente masculino de 8 años de edad. El con-trol clínico y radiográfico realizado a los 31 meses posoperatorios reveló que el paciente se encontraba asintomático y confortable.

Las raíces habían completado su desarrollo y las estructuras peria-picales se habían normalizado.

Conclusión: Los resultados sugieren que, luego de una ade-cuada desinfección y preparación del conducto radicular, el uso de tapones de MTA constituye una alternativa interesante y eficaz en los procedimientos de apexificación.

Palabras clave: Apexificación, ápices incompletamente cal-cificados, compuesto de minerales trióxido.

were clinically and radiographically confirmed after 31 months.Conclusion: The results obtained in this particular clinical

case suggest that after adequate disinfection and preparation of the root canal, the use of MTA plugs is an interesting and effective treatment alternative for apexification procedures.

Key words: Apexification, immature tooth, mineral trioxide aggregate.

Uso del compuesto de minerales trióxido (MTA) como material de obturación apical en dientes permanentes... Caso clínico - Endodoncia


El desarrollo radicular de una pieza dentaria se com-pleta gracias a la función de la pulpa. La necesidad de remover completamente un tejido pulpar necrótico e in-fectado impide definitivamente el completo desarrollo radicular de la pieza dentaria en cuestión. Durante mu-chos años, y con el objeto de inducir el cierre del foramen apical mediante la formación de una barrera de tejido calcificado (apexificación), el empleo de una pasta de hi-dróxido de calcio ha sido el tratamiento de elección2,3. Su eficacia fue ampliamente demostrada4-6, pero este tipo de tratamiento suele requerir un tiempo relativamente pro-longado7, citas múltiples –con el consiguiente cansancio del paciente y mayores costos económicos–, además de un elevado riesgo de fractura de la pieza dentaria8,9, la imposibilidad de restauración definitiva e inmediata, y la obtención de una barrera apical poco uniforme9.

En los años noventa, surgió en el mercado un nuevo material a base de un compuesto de minerales trióxido (MTA) que ofrece –además de otras aplicaciones10,11– una excelente alternativa para la solución de estas situa-ciones clínicas12-14. El MTA está compuesto principal-mente por silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, óxido de silicato y pequeñas proporciones de otros óxidos minerales que le confieren propiedades fisicoquímicas adecuadas15,16. El MTA presenta un ele-vado pH16-18, excelentes propiedades biológicas19-22 y un efecto inductor para el proceso de reparación23-25. Por este motivo, el empleo de MTA como material de obtu-ración en los procedimientos clínicos de apexificación (MTAAP) resulta sumamente promisorio y ha sido ya previamente documentado12-14. El uso de MTA permite realizar el MTAAP en una sola sesión, logrando de este modo un cierre apical estable y uniforme26,27, ya que per-mite ser compactado a nivel apical fácilmente, dejando un espesor de material conveniente. De esta forma, es posible realizar de manera inmediata la reconstrucción y la rehabilitación de la pieza involucrada. El objetivo de este trabajo fue presentar el caso de un molar inferior con ápices incompletamente desarrollados que fuera tra-tado exitosamente mediante MTAAP.

Caso clínicoEn noviembre de 2008, en la clínica de la Carrera de

Especialización en Endodoncia de la Universidad del Salvador/Asociación Odontológica Argentina, se pre-sentó a la consulta un paciente masculino de 8 años de edad, con una historia médica irrelevante, quien requería un tratamiento endodóntico en la pieza 3.6. La anam-nesis del caso reveló que, tres semanas atrás, el molar en cuestión había recibido una protección pulpar directa

luego de la cual presentó un episodio de dolor agudo que fue tratado en un centro odontológico de emergen-cia, donde se le efectuó la apertura de la cámara pulpar sin ningún tipo de obturación posterior.

El examen clínico reveló la presencia de una apertura oclusal amplia en contacto con el medio bucal. El molar no respondió a la percusión ni a los test de temperatura o eléctricos. No se observó tumefacción ni renitencia de los tejidos blandos a la palpación. El examen radiográfi-co reveló la presencia de una gran zona radiolúcida en el área coronaria, y raíces con ápices incompletamente de-sarrollados (Fig. 1). El diagnóstico del tejido remanente en los conductos radiculares fue necrosis pulpar, lo cual determinó la implementación de un MTAAP.

En una primera sesión, y luego de suministrar anestesia regional, se ubicó el dique de goma y se realizó la apertura y rectificación de la cámara pulpar. Se realizó una explo-ración cuidadosa tras la que se determinó la presencia de tres conductos: dos mesiales y uno distal. Los conductos radiculares fueron instrumentados manualmente con li-mas K (Maillefer/Dentsply, Ballaigues, Suiza), intentan-do eliminar la mayor cantidad posible de tejido necrótico. La longitud de trabajo fue determinada con la ayuda de un localizador apical (Root ZX®, Morita, Estados Unidos). Durante la instrumentación y tras cada cambio de instru-mento, se irrigó con solución de hipoclorito de sodio al 2,5%, seguido de lavajes profusos con suero fisiológico. Posteriormente, se tomaron radiografías periapicales, a fin de observar el calibre y la forma de los conductos instrumentados (Fig. 2). Los conductos fueron obturados con una pasta de hidróxido de calcio/suero fisiológico, y se selló la cavidad con una doble obturación de Cavit™ (Espe, Dental Seefeld, Alemania) y ionómero vítreo (Me-gafill Tipo II, MD Megadental S.A., Argentina).

Figura 1. Radiografía periapical preoperatoria con extensa lesión de caries y raíces, con ápices incompletamente desarrollados.

Álvarez Serrano S, Martínez Lalis R.


Luego de 7 días, se removió el hidróxido de calcio del interior de los conductos mediante lavajes con hipoclo-rito de sodio al 2,5% y suero fisiológico, y se ubicó una preparación fresca de MTA a nivel apical en cada uno de los conductos, con una lima endodóntica. El material fue preparado y manipulado de acuerdo con las instruc-ciones del fabricante. Luego de su inserción, fue inme-diatamente condensado con conos de papel #70 (Meta, Corea) hasta un espesor de aproximadamente 3 mm. Posteriormente, se ubicó en la cavidad de acceso una torunda de algodón estéril y se realizó un doble sellado con Cavit™ y ionómero vitreo (Fig. 3).

A los 14 días, se removió la obturación coronaria, se confirmó con un instrumento #40 que el MTA se encon-trara adecuadamente fraguado en cada conducto, y se procedió a la obturación final de los conductos radicu-lares mediante la condensación termomecánica de conos de gutapercha28 complementados con Sealer 26® (Dents-ply, Brasil). Finalmente, la cavidad de acceso fue nueva-mente obturada con Cavit™ y ionómero vítreo (Fig. 4).

El paciente fue controlado a los 10, 21 y 31 meses posoperatorios. En cada uno de los controles, el exa-men clínico reveló que la obturación coronaria no se había alterado y que el paciente se encontraba asinto-mático y confortable. El examen radiográfico demos-tró que, por debajo de la obturación apical de MTA, las raíces completaron paulatinamente su desarrollo normal (Figs. 5-7).

DiscusiónEl tratamiento de los dientes permanentes jóvenes

constituye un verdadero desafío para el clínico. La mo-tivación del paciente en estos casos es compleja, debi-do a la urgencia del tratamiento. Sin embargo, con la contención adecuada y la colaboración de los padres, es posible arribar a un tratamiento exitoso.

La función formadora del tejido pulpar normal duran-te el desarrollo radicular y, por el contrario, el compor-tamiento del ligamento periodontal en casos de necrosis pulpar son factores fundamentales que deberán tenerse

Figura 2. Radiografía periapical en la que se observa calibre y for-ma de los conductos.

Figura 4. Radiografía periapical posoperatoria inmediata luego de la obturación con conos de gutapercha y sellador.

Figura 3. Radiografía periapical en la que se observa la obtura-ción del área apical con MTA.

Figura 5. Radiografía de control a los 10 meses.

Uso del compuesto de minerales trióxido (MTA) como material de obturación apical en dientes permanentes... Caso clínico - Endodoncia


en cuenta durante el tratamiento endodóntico de dientes permanentes jóvenes.

En el caso presentado en este informe, el normal de-sarrollo radicular posterior al MTAAP hace suponer que el MTA se comportó como un verdadero biomaterial, creando de esta manera un ambiente óptimo para la re-paración9. En concordancia con lo sugerido por Hach-meister et al. y Al-Kahtani et al.26,27, se preparó cada uno de los topes de MTA con un espesor de aproximadamen-te 3 mm. Por otra parte, debería tenerse en cuenta que, además de los procedimientos operatorios realizados, los resultados obtenidos pudieron ser influidos también por la persistencia de células indiferenciadas precurso-ras en el área apical29-31, por la posible conservación de la vaina de Hertwig32, y por la gran vascularización, fre-cuentemente observada en el ligamento periodontal31,33.

La eliminación de microorganismos y tejido necrótico constituye un factor determinante para que ocurra el pro-ceso de reparación. A tal fin, han sido reportados diferentes métodos de desinfección en dientes inmaduros, como el

uso de una pasta tri-antibiótica28-34, hidróxido de calcio34, formocresol33 y clorhexidina35. En este caso, se empleó una medicación intraconducto de hidróxido de calcio. Banchs y Trope32 desaconsejan enfáticamente su uso, debido a que ésta podría afectar y destruir algún resto de tejido pulpar remanente, así como la vaina de Hertwig. Sin embargo, según lo que pudo observarse en los con-troles posteriores, el uso de este medicamento no afectó el desarrollo radicular de la pieza dentaria en cuestión.

Los resultados obtenidos concuerdan con los previa-mente informados por diferentes autores9,12-14, y sugieren que el MTAAP constituye una opción interesante para el tratamiento endodóntico de piezas dentarias permanen-tes jóvenes con necrosis pulpar y ápices incompletamen-te desarrollados.


Referencias1. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent

Clin North Am 1967;723-44.2. Frank AL. Therapy for the divergent pulpless tooth by con-

tinued apical formation. J Am Dent Assoc 1966;72:87-93.3. Rafter M. Apexification: a review. Dent Traumatol

2005;21:1-8.4. Sheehy EC, Roberts GJ. Use of calcium hydroxile for api-

cal barrier formation and healing in non-vital immature permanent teeth: a review. Br Dent J 1997;183:241-6.

5. Finucane D, Kinirons MJ. Non-vital immature permanent incisors: factors that may influene treatment outcome. En-dod Dent Traumatol 1999;15:273-7.

6. Ghose LJ, Baghdady VS, Hikmat YM. Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide. J Endod 1987;13:285-90.

7. Yates JA. Barrier formation time in non-vital teeth with open apices. Int Endod J 1988;21:313-9.

8. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long-term cal-cium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol 2002;18:134-7.

9. Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ. The effect of mineral trioxide aggregate on the apexification and periapical hea-ling of teeth with incomplete root formation. Int Endod J 2006;39:2-9.

10. Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mine-ral trioxide aggregate. J Endod 1999;25:197-205.

11. Kohen S, Zmener O. MTA: Sus posibilidades de uso en endodoncia y odontología integral. Rev Asoc Odontol Ar-gent 2001;89:422-4.



Álvarez Serrano S, Martínez Lalis R.


12. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retros-pective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6.

13. Mente J, Hage N, Pfefferle T, Koch MJ, Dreyhaupt J, Staehle HJ, Friedman S. Mineral trioxide aggregate apical plugs in teeth with open apical foramina: a retrospective analysis of treatment outcome. J Endod 2009;35:1354-8.

14. Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mine-ral trioxide aggregate in one-visit apexification treatment: a prospective study. Int Endod J 2007;40:186-97.

15. Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a Mineral Trioxide Aggregate when used as root end filling material. J Endod 1993;19:591-5.

16. Saghiri MA, Lotfi M, Saghiri AM, Vosoughhosseini S, Fa-temi A, Shiezadeh V, et al. Effect of pH on sealing ability of white mineral trioxide aggregate as a root-end filling material. J Endod 2008;34:1226-9.

17. Namazikhah MS, Nekoofar MH, Sheykhrezae MS, Sala-riyeh S, Hayes SJ, Bryant ST, et al. The effect of pH on surface hardness and microstructure of mineral trioxide aggregate. Int Endod J 2008;41:108-16.

18. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR, Kettering JD. Cytotoxicity of four root end filling materials. J Endod 1995;21:489-92.

19. Saidon J, He J, Zhu Q, Safavi K, Spångberg LS. Cell and tissue reactions to mineral trioxide aggregate and Portland cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod 2003;95:483-9.

20. Sousa CJ, Loyola AM, Versiani MA, Biffi JC, Oliveira RP, Pascon EA. A comparative Histological evaluation of the biocompatibility of the materials used in apical sur-gery. Int Endod J 2004;37:738-48.

21. Holland R, de Souza V, Nery MJ, Otoboni Filho JA, Bernabé PF, Dezan Júnior E. Reaction of rat connec-tive tissue to implanted dentin tubes filled with mine-ral trioxide aggregate or calcium hydroxide. J Endod 1999;25:161-6.

22. Martínez Lalis R, Esaín ML, Kokubu GA, Willis J, Cha-ves C, Grana DR. Rat subcutaneous tissue response to modified Portland cement, a new mineral trioxide aggre-gate. Braz Dent J 2009;20:112-7.

23. Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. Investigation of mineral trioxide aggregate for root-end filling in dogs. J Endod 1995;21:603-8.

24. Menezes R, Bramante CM, Letra A, Carvalho VG, Gar-cía RB. Histologic evaluation of pulpotomies in dogs using two types of mineral trioxide aggregate and re-gular and white Portland cement as wound dressings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:376-9.

25. Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, Kariyawasam SP. Histologic assessment of mineral trioxide aggregate as root-end filling in monkeys. J Endod 1997;23:225-8.

26. Hachmeister DR, Schindler WG, Walker WA 3rd, Thomas DD. The sealing ability and retention characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J Endod 2002;28:386-90.

27. Al-Kahtani A, Shostad S, Schifferle R, Bhambhani S. In-vitro evaluation of microleakage of an orthograde apical plug of mineral trioxide aggregate in permanent teeth with simulated immature apices. J Endod 2005;31:117-9.

28. Tagger M, Tamse A, Katz A, Korzen BH. Evaluation of the apical seal produced by a hybrid root canal filling method, combining lateral condensation and thermatic compaction. J Endod 1984;10:299-303.

29. Huang GT, Sonoyama W, Liu Y, Liu H, Wang S, Shi S. The hidden treasure in apical papilla: the potential role in pulp/dentin regeneration and bioroot engineering. J En-dod 2008;34:645-51.

30. Nosrat A, Seifi A, Asgary S. Regenerative endodontic treatment (revascularization) for necrotic immature per-manent molars: a review and report of two cases with a new biomaterial. J Endod 2011;37:562-7.

31. Huang GT. Apexification: The beginning of its end. Int Endod J 2009;42:855-66.

32. Banchs F, Trope M. Revascularization of inmature perma-nent teeth with apical periodontitis: New treatment proto-col? J Endod 2004;30:196-200.

33. Shah N, Logani A, Bhaskar U, Aggarwal V. Efficacy of revascularization to induce apexification/apexogensis in infected, nonvital, immature teeth: a pilot clinical study. J Endod 2008;34:919-25.

34. Jung IY, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necro-sis: a case series. J Endod 2008;34:876-87.

35. Petrino JA, Boda KK, Shambarger S, Bowles WR, Mc-Clanahan SB. Challenges in regenerative endodontics: a case series. J Endod 2010;36:536-41.

Agradecimientos: A la Dra. Evelyn Hernández De Brea por su colaboración en este caso, y al Dr. Osvaldo Zmener por sus valiosos aportes.

Contacto:susana ÁlvaReZ seRRano

[email protected]éroes de Malvinas 1367

San Isidro, B1642EJJ Buenos Aires, Argentina

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Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones de la ATMWhat we know about diagnosis of TMJ pathologies

DIVULGACIÓN - ATM

Presentado: 10 de febrero de 2011Aceptado: 5 de diciembre de 2012

IntroducciónEs un concepto muy arraigado en la odontología, hoy

en día, que las alteraciones de la articulación temporo-mandibular (ATM) −o articulación craneomandibular, como prefieren denominarla algunas escuelas anatómi-cas− es una patología actual, producto de la vida moder-na. Sin embargo, nada más alejado de la realidad. Una prueba de ello es que momias egipcias presentan facetas y alteraciones en la cabeza de mandíbula.

Hipócrates fue el primero en señalar la relación entre la pérdida de piezas dentarias y las cefaleas1. Así mismo,

describe maniobras destinadas a reducir las luxaciones mandibulares, similares a la que hoy conocemos como maniobra de Nelaton.

Según Pales, “una región favorita del artritismo tí-pico, con origen en el cartílago y pulimento y defor-mación consiguiente del cóndilo y de la cavidad arti-cular, con frecuentes excrecencias osteofíticas según los casos, es la mandíbula y la cavidad glenoidea: os-teoartritis temporomaxilar”2. Lehmann-Nitzche hace contrastar su rareza con la presencia de procesos re-

Jorge Alfonso Learreta, Andreas Christian Durst

Learreta JA, Durst AC. Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones de la ATM.Rev Asoc Odontol Argent 2013;101:65-73.

Práctica privada, Buenos Aires, Argentina

AbstractThe current scientific knowledge of TMJ pathologies point out

the importance of etiological research and the need of using the ultimate technology to establish the differential diagnosis Those include MRI, computed tomography, serologic studies, genetic mapping, and bioelectronics instruments which allow clinicians to study, understand, and measure, the structural changes of soft and hard tissues, the occurrence of infections, the existence of

ResumenEl conocimiento científico actual de patologías de la ATM

señala la importancia de la investigación etiológica y la necesi-dad de un diagnóstico diferencial con los recursos tecnológicos más modernos.

Entre esos recursos se incluyen: resonancia magnética, tomo-grafía computarizada, estudios serológicos, mapeo genético, y los instrumentos de bioelectrónica que permiten a los profesionales estudiar, entender y medir, respectivamente, los cambios es-tructurales de los tejidos blandos y duros, las infecciones, la

susceptibilidad genética a las enfermedades autoinmunes, y la función del sistema estomatognático. El propósito de este artículo es elaborar un resumen de los conocimientos y las he-rramientas relacionadas, empleadas en el diagnóstico de pato-logías de la ATM.

Palabras clave: Articulación temporomandibular (ATM), patología temporomandibular, resonancia nuclear magnética, to-mografía computada, estudios serológicos.

genetic susceptibility for autoimmune diseases, and the stoma-tognathic system function variables. The purpose of this article is to revise the current knowledge and the available resources for the diagnosis of TMJ pathologies.

Key words: Temporomandibular joint (TMJ), pathology of temporomandibular joint, magnetic resonance imaging (MRI), computed tomography (CT), blood tests.

Learreta JA, Durst AC


generativos en enterramientos patagónicos prehispáni-cos. Este mismo tipo de alteraciones fueron encontra-das en momias egipcias de las distintas dinastías3.

El esqueleto, de edad madura, denominado “el Ancia-no”, hallado en la localidad de Chapelle-aux-Saints, en la región de Lemosín, datado en sesenta mil años, per-tenece a un varón maduro, poliartrítico. Además de la región temporomaxilar, también están tipícamente afec-tadas la articulación coxofemoral y las vértebras4.

Es más: aun en las Sagradas Escrituras, se cita al bruxis-mo en palabras de Jesús: “y los echarán en el horno de fue-go; allí será el lloro y el crujir de dientes” (Mateo 13:42).

Entonces cabría preguntarse qué ha cambiado durante el pasado siglo xx para que existan modernas escuelas en el tratamiento de la articulación temporomandibular o craneomandibular.

Sin duda, los grandes cambios en la medicina actual han tenido lugar en el área del diagnóstico. Durante el siglo pasado, surgieron nuevos métodos de estudio que han llevado a las ciencias del “arte de curar” a un punto de avance del que no tienen retorno: la aparición de la medicina de alta complejidad. Ésta se basa fundamen-talmente en la utilización de elementos de diagnóstico inexistentes en los siglos pasados5. Nos referimos pun-tualmente a la tomografía computarizada, la resonancia nuclear magnética, los análisis de inmunofluorescencia indirecta (IFI) o directa (IFD), y los análisis de HLA, entre otros. La odontología del siglo xxi no puede que-dar al margen de estos cambios y ajena a los conceptos que trataremos en el presente trabajo. Si bien conceptos similares ya han sido publicados por parte nuestra en la literatura internacional, consideramos la importancia de hacerlo también en la Argentina, a fin de aportarle al odontólogo general una actualización de los conoci-mientos en esta área6.

DesarrolloAunque las alteraciones oclusales constituyen un fac-

tor importante en el desarrollo de las patologías tempo-romandibulares, no es el único factor desencadenante; si lo fuera, la odontología sería la única responsable de los millones de casos de personas que sufren esta patología en el mundo.

Por el contrario, en la literatura científica actual en-contramos referencias de otros factores o noxas capaces de generar patologías temporomandibulares5, término más apropiado para denominar a estas afecciones, en lugar de “disfunción temporomandibular”, término muy difundido pero que debe ser descartado por impreciso −ya que no señala la presencia de una patología especí-

fica, sino que se limita a describir la existencia de un in-correcto funcionamiento− y genérico, porque engloba un sinnúmero de patologías que pueden ocurrir en la zona de la fosa temporal. Un ejemplo claro de ello es la inclusión del dolor facial, entidad indiscutiblemente neurológica en este síndrome. Por tal motivo, la deno-minación correcta para esta alteración es “patología de la articulación temporomandibular” (PAT), planteada en 2000 y en una publicación de 20035.

La denominación de patología de la articulación tem-poromandibular implica un diagnóstico diferencial que hoy en día puede realizarse gracias a los recursos apara-tológicos de la medicina de alta complejidad. La expre-sión de “síndrome disfuncional” alude a aquellas patolo-gías cuyo factor etiológico aún no ha sido descubierto.

Si recurrimos a la literatura científica, podemos encon-trar como factores etiológicos de esta patología a dife-rentes tipos de causas: traumáticas, bacterianas, autoin-munes y dentarias6.

• Causas traumáticas En la literatura existen cientos de referencias a le-

siones que los golpes o traumas pueden producir en la articulación temporomandibular5-17. Éstos pueden ser directos, es decir, cuando son aplicados sobre dicha arti-culación o sobre distintas partes de la mandíbula, o indi-rectos, cuando producen el desplazamiento brusco de la mandíbula, aparejando con éste lesiones articulares. Un ejemplo clásico de este desplazamiento es el produci-do en accidentes automovilísticos, tales como el choque cuando el vehículo se encuentra detenido, o en los casos en que éste vuelca.

Figura 1. Resonancia nuclear magnética de cabeza de mandí-bula con deflexión, producto de un golpe en la primera infancia.

Qué sabemos hoy acerca del diagnóstico de las afecciones de la ATM Divulgación - ATM

67ABRIL/JUNIO 2013 ISSN 0004-4881 RAOA 2013/Vol.101 N.º2/65-73

Estos traumas pueden producir daños o lesiones en los tejidos duros, en los tejidos blandos o en ambos16. Las lesiones en los tejidos blandos pueden clasificarse en le-siones de los ligamentos, de disco o de ambos. Se deno-mina lesión del disco articular a aquellas que implican alteraciones en la estructura del disco. En las lesiones del disco articular, éste puede ser desplazado, perforar-se o estallar por la acción de un trauma. Hablamos de disco desplazado cuando se produce el desplazamiento del disco, de forma temporaria o permanente, por efecto de una lesión o, simplemente, de una distensión de los ligamentos (crónica o aguda, según su duración).

Se denomina disco perforado a la lesión del disco arti-cular que permite la interconexión de los compartimientos glenoideo (o superior) y condíleo (o inferior). Esta comu-nicación puede ser producida por la distensión o por la rup-tura de las fibras colágenas constitutivas del disco articular.

Por último, llamamos estallido discal a aquellos casos en los que el disco se rompe en más de dos trozos.

Lesiones en los ligamentos. Al igual que lo que ocu-rre con cualquier otra articulación, son los ligamentos los responsables de los desplazamientos del disco arti-cular y de su reubicación. A pesar de ello, durante mu-chos años se han relacionado con la luxación anterior del disco articular. Los ligamentos pueden ser entonces distendidos −parcial o totalmente− y amputados por ac-ción de un trauma. Como ya ha sido dicho, esta lesión genera un desplazamiento secundario del disco articular.

Lesiones en los tejidos duros. Las lesiones en los te-jidos duros abarcan la cabeza de mandíbula, el cuello mandibular o ambos sectores10,11.

Lesiones en la cabeza de mandíbula: Pueden presen-tarse a nivel alto, mediano o bajo dentro de la cabeza de mandíbula, y ser verticales u horizontales9-11,13,14. Cuando fracturas como éstas afectan a un niño, pueden generar alteraciones morfológicas en las estructuras ar-ticulares, las cuales traerán aparejadas alteraciones fun-cionales, que hoy pueden ser medidas y evaluadas18.

Lesiones en el cuello de la mandíbula: este tipo de le-siones son frecuentes. Pueden ser homolaterales o con-tralaterales respecto de la región del trauma. En algunas oportunidades, en niños, se han podido observar lesiones similares a las denominadas fracturas en tallo verde5,16.

Métodos de diagnóstico. Los métodos de elección para el estudio de estas patologías son, sin duda, los es-tudios por imágenes. A partir de ellos podemos determi-nar si necesitamos observar las lesiones en los tejidos duros o en los tejidos blandos.

Para los primeros, las técnicas radiológicas actuales nos pueden proporcionar distintas tecnologías, que van desde la simple laminografía hasta las imágenes volu-métricas. Las primeras consisten en imágenes obtenidas por los mismos aparatos panorámicos, los cuales −utili-zando sus posibilidades tomográficas− nos permiten una imagen fidedigna y confiable de las estructuras de las ATM (o ACM, como la denominan las más modernas escuelas anatómicas).

Estas imágenes recuerdan mucho a las obtenidas años atrás por las tomografías lineales, precursoras sin duda de la tomografía computada actual20-23. Por el contrario, las tomografías helicoidales (como por ejemplo Cone Beam)19,24 o las volumétricas (como I-Cat)25 permiten

Figura 2: Estallido de disco articular postraumático. Figura 3. RNM de proceso degenerativo de articulación tempo-romandibular en una niña de 16 años.



una mayor resolución y una mínima distorsión en las imágenes, asociadas a una menor recepción de la radia-ción en órganos sensibles, por parte del paciente. Otro recurso derivado de la radiología son las técnicas de densitometría ósea o equipos simuladores de densitome-tría ósea (como la tecnología One Shot)16, las que, por primera vez, nos permiten ver y valorar las lesiones del lecho subcondral.

Por el contrario, cuando el diagnóstico requiere el aná-lisis de los tejidos blandos, la técnica de elección es la resonancia nuclear magnética, la cual nos permite eva-luar no sólo los daños en los tejidos, sino también los procesos inflamatorios o degenerativos19.

• Causas bacterianas Las lesiones por causas bacterianas son ampliamente

descriptas como punto de origen de artritis y/o artrosis de las articulaciones de todo el cuerpo, por lo tanto tam-bién de la articulación temporomandibular.

Sarnat26 ya relataba una gran variedad de bacterias ca-paces de producir patologías en las articulaciones tem-poromandibulares. En 1999, se presentó el caso de una paciente afectada por una infección de estreptococos beta

Figura 4. Laminografía con distintos tipos de patologías de ATM. A: sana; B: con deflexión postraumática; C: con lesión de estrep-tococos beta hemolíticos; D: artritis reumatoide.

Figura 5. Imagen obtenida con una tomografía Cone Beam, en la que se observa una lesión de estreptococo beta hemolítico en la cara anterior. (Gentileza Dr. Bedoya.)

Figura 6. Densitometría ósea de ATM con el método One Shot®.

hemolíticos28. En ese mismo año, Henry29 determinó la presencia de Chlamydia trachomatis en la articulación craneomandibular. Hoy en día, existen en la literatura gran cantidad de trabajos que relatan la existencia de pa-tologías temporomandibulares causadas por la presencia de bacterias30-31. En 2003, Kim32 describió la presencia de Staphylococcus aureus, Mycoplasmas genitalium, Mycoplasmas fermentans orales y Streptococcus mitis, entre otros. Todos estos gérmenes producen artropatías monoarticulares o biarticulares que, en muchos casos,



estos dos últimos estudios no nos aseguran la presencia de este germen en sangre.

• Causas autoinmunesLa inmunología36 es una de las últimas armas en el

diagnóstico de los factores etiológicos de las PAT o PAC (patologías de las articulaciones craneomandibular).

Si bien los factores genéticos no son desencadenantes de estas patologías, éstos crean en los pacientes un te-rreno desfavorable para la recuperación de las mismas y la restitución de la salud. Es así que −como plantea Okeson37−, una vez desencadenada la patología, ésta no puede ser detenida si existen factores de perpetuación.

Dentro de las características genéticas que pueden ser consideradas factores de perpetuación, los más conoci-dos son el HLA-B2738 (asociado también con las espon-dilitis anquilosantes); y de la denominada “serie II”, los HLA-DR139,40, HLA-DR3 y HLA-DR5, entre otros41 (el primero de ellos está relacionado con las enfermedades reumáticas40,42, mientras que los dos últimos lo están con

afectan únicamente a la articulación temporomandi-bular33 y, en muchos otros, esta patología sólo repre-senta la expresión local de una infección que se ha vuelto sistémica35.

Métodos de diagnóstico. Si bien las imágenes siguen siendo el recurso fundamental, deberán ser complemen-tadas con estudios específicos. Sin duda, ellas podrán orientarnos sobre la patología existente, pero serán los análisis de laboratorio los responsables de ratificar o rectificar el diagnóstico presuntivo. Los estudios más comunes son los utilizados para evaluar la existencia de infecciones por causa de estreptococos beta hemolíticos y Chlamydia trachomatis6.

Reacciones serológicas más utilizadas. Las reac-ciones más utilizadas para la detección del estrepto-coco beta hemolítico son las de ASTO y Estreptozime, las cuales deben ser solicitadas de forma cuantificada, dada la variedad de conceptos en los denominados va-lores normales.

Para la detección de Chlamydia trachomatis, nuestros grandes aliados serán los estudios de inmunofluorescen-cia directa (IFD) o indirecta (IFI), aunque algunos auto-res señalan la posibilidad de utilizar la IFD en análisis sanguíneos e, incluso, el denominado método ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay o “ensayo por inmuno-absorción ligado a enzimas”, en español) en orina34. Otros profesionales prefieren utilizar la colpos-copía con toma de muestras en cuello uterino, aunque

Figura 7. RNM donde se puede observar la lesión producida por la Chlamydia trachomatis.

Figura 8. Imagen de un incipiente proceso degenerativo en un paciente con genotipo DR11 y DR52.



la tiroiditis de Hashimoto). Por el contrario, en estudios realizados en la Argentina, hemos encontrado una gran relación de procesos generativos de articulación tempo-romandibular, asociados a genotipo HLA-DR11 y DR HLA 5243.

Métodos de diagnóstico. Los métodos de diagnóstico de elección en la determinación de la existencia de estas patologías son los análisis genéticos de mapeo, deno-minados mapeo genético de HLA (human leukocyte an-tigen, “antígenos leucocitarios humanos”, en español). Estos estudios, que han permitido identificar los factores etiológicos de muchas afecciones a nivel médico, sin duda tienen su implicancia en la odontología45.

Esto nos permite entender por qué algunos pacien-tes desarrollan ciertas afecciones mientras que otros se mantienen inmunes a ellas. Es así como ciertos pacien-tes –considerados, durante muchos años, personas psi-cológicamente alteradas− padecen en sus articulaciones temporomandibulares patologías que no evolucionan de forma correcta.

• Causas dentariasLas interferencias han sido ampliamente descriptas

en la literatura científica, pero en los últimos años los

avances tecnológicos han cambiado ciertos conceptos, algunos de los cuales han sido dogmáticos durante mu-chos años5,6.

Tal vez el más importante es haber puesto en duda que la oclusión es un punto estable. Desde las perspec-tivas anatómica, histológica y fisiológica, la oclusión dentaria es una relación constituida por una serie im-portante de variables, biológicamente adaptable y pato-lógicamente alterable. Todos sabemos que la oclusión dentaria se encuentra relacionada con las articulacio-nes temporomandibulares. Que, a su vez, los dientes se encuentran unidos a los huesos maxilares por una articulación dentoósea, denominada periodonto, y que las piezas se articulan con sus antagonistas a través de una articulación dentodentaria, denominada oclusión. Por lo tanto, esta última articulación es la resultante del fisiologismo y de la fisiopatología de las articula-ciones temporomandibulares, del hueso y de las piezas dentarias, con lo cual es imposible considerar que la oclusión dentaria sea una entidad estable. Cabe señalar −sólo para aclarar algo que es sabido por todos− que estos elementos se encuentran activados por el sistema neuromuscular, el cual presenta una fisiología y una fi-siopatología propias.

Por otra parte, la posición de oclusión habitual es el punto terminal de los movimientos mandibulares como la apertura máxima. Por esa razón, hemos creído desde hace ya mucho tiempo −así como también lo han consi-derado otros autores− que la posición ideal para estudiar los movimientos mandibulares es la posición de reposo. Desde esta perspectiva, podemos estudiar de una forma distinta la oclusión y observar la presencia de patologías nunca antes estudiadas46.

Guía incisiva. Mucho se ha escrito sobre la repercu-sión de la inclinación de la guía incisiva, la cual tiene su importancia en los movimientos de protrusión mandi-bular. Pero, a su vez, la guía incisiva puede encontrarse mal ubicada en la relación anteroposterior, transformán-dose en una interferencia que produce el desplazamien-to distal mandibular46 y una compresión retrodiscal, la cual puede ser la causa de la luxación anterior del disco articular. En los estudios realizados por Isberg17,47 se en-contró que el 55% de los pacientes con luxación anterior del disco presentaba una posición distal de la cabeza de mandíbula dentro de la fosa mandibular.

Guía canina. La alteración de la guía canina produ-ce la lateralización mandibular, lo cual puede generar un desplazamiento de la mandíbula, tanto hacia mesial como hacia distal46. En el último de los casos, también puede generar un desplazamiento distal de la mandíbula.

Figura 9. Diagrama que muestra la posición de reposo mandibu-lar y la trayectoria de cierre retrusiva.



Espacio libre interoclusal. El espacio libre intero-clusal (ELIO) siempre ha sido considerado sano, pero desde los conocimientos actuales se sabe que esto es muy variable48. El exceso del ELIO puede ser la causa de un desplazamiento distal de la cabeza de mandíbula, al producirse un sobrecierre mandibular. Por lo tanto, podemos reconocer la alteración del ELIO como una falta de oclusión, que conduce a una alteración de la posición mandibular49-52.

ConclusiónTeniendo en cuenta el nivel del conocimiento cien-

tífico de comienzos del siglo xxi, no podemos seguir considerando a la ACM como un elemento del cuerpo humano, aislado de todas las patologías que afectan a las demás articulaciones.

A partir de este concepto, debemos encarar seriamente el tratamiento de esta articulación, como una disciplina de una patología inherente a la odontología, pero que requie-re la utilización de elementos de diagnóstico que, hasta hace poco, eran un recurso exclusivo de la medicina.


Referencias1. Hipócrates. Aforismos y sentencias. Libros en Red.

www.librosenred.com.2. Pales L. Paléopathologie et Pathologie comparée. París.

Masson et Cie. 1930, pp. 162-3.3. Lehmann-Nitsche R. La arthritis deformans de los anti-

guos patagones. Contribución a la antropo-patología. Re-vista del Museo de La Plata 1904;11:199-203.

4. Straus W, Cave AJE. Pathology and the posture of Neanderthal man. The Quarterly Review of Biology 1957;32:348-63.

5. Learreta JA. Compendio sobre patologías de la ATM. San Pablo. Artes Médicas. 2003, pp. 137-47.

6. Learreta JA. Current diagnosis of temporomandibular pathologies. Cranio 2009;27:125-33.

7. Bradley P. Injuries of the condylar region and coronoid process. En: Rowe NL, Williams JL (eds.). Maxillofacial injuries. London. Churchill Livingstone. 1985, pp. 303-28.

8. Antoniades K, Karakasis D, Elephtheriades J. Bifid man-dibular condyle resulting from a sagittal fracture of the condylar head. Br J Oral Maxillofac Surg 1993;31:124-6.

9. Imai T, Michizawa M, Kobayashi M. Anterior disloca-tion of the intact mandibular condyle caused by fracture

of the articular eminence: an unusual fracture of the tem-poromandibular joint apparatus. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:1046-51.

10. Yamaoka M, Furusawa K, Iguchi K, Tanaka M, Okuda D. The assessment of fracture of the mandibular condyle by use of computerized tomography. Incidence of sagittal split fracture. Br J Oral Maxillofac Surg 1994;32:77-9.

11. He D, Ellis E, Zhang Y. Etiology of temporomandibular joint ankylosis secondary to condylar fractures: the role of concomitant mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:77-84.

12. Zachariades N, Mezitis M, Mourouzis C, Papadakis D, Spanou A. Fractures of the mandibular condyle: a review of 466 cases. J Craniomaxillofac Surg 2006;34:421-32.

13. Cascone P, Leonardi R, Marino S, Carnemolla ME. In-tracapsular fractures of mandibular condyle: diagnosis, treatment, and anatomical and pathological evaluations. J Craniofac Surg 2003;14:184-91.

14. Yonezu H, Yakushiji T, Suga K, Takano N, Uchiyama T, Wakoh M. Vertical fracture of mandibular condyle treated with intra-articular pumping therapy: a case report. Bull Tokyo Dent Coll 2009;50:37-40.

15. He D, Yang C, Chen M, Jiang B, Wang B. Intracapsu-lar condylar fracture of the mandible: our classification and open treatment experience. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:1672-9.

16. Learreta J. Atlas de imágenes sanas y patológicas de la ATM. San Pablo. Artes Médicas. 2007, pp. 32-33.

17. Isberg A. Disfunción de la articulación temporomandibu-lar - Una guía práctica. San Pablo. Artes Médicas. 2003, pp. 39-45.

18. Learreta JA, Barrientos EE. Temporomandibular joint method to study the morphology and relationship of the hard structures. Cranio 2010;28:223-31.

19. Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:196-201.

20. Hilgers ML, Scarfe WC, Scheetz JP, Farman AG. Accu-racy of linear temporomandibular joint measurements with cone beam computed tomography and digital cepha-lometric radiography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:803-11.

21. Raustia AM, Pyhtinen J, Oikarinen KS, Altonen M. Con-ventional radiographic and computed tomographic fin-dings in cases of fracture of the mandibular condylar pro-cess. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:1258-62.

22. Doyon D, Pajoni D, Idir ABC, Jouan E, Carlier R, Sava-né S. Cahiers de Radiologie 11. París. Masson. 1995, pp. 97-99.



23. De Mot B, Casselman J, Widelec J. Imaging of the tempo-romandibular joint. Rev Belge Med Dent 1997;52:283-303.

24. Loubele M, Maes F, Schutyser F, Marchal G, Jacobs R, Suetens P. Assessment of bone segmentation quality of cone-beam CT versus multislice spiral CT: a pilot stu-dy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:225-34.

25. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillo-facial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:219-26. Erratum in: Dentomaxillofac Radiol 2006;35:392.

26. Sarnat BG, Laskin DM. The temporomandibular joint: a biological basis for clinical practice. 4a ed. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1992, pp. 161-83.

27. Wang MH, Fang YM, Li JL, Wang JX, Yuan XZ, Deng Y, et al. Application of MRI in indirect temporomandibular joint injury without condylar fracture. Chin J Traumatol 2007;10:116-9.

28. Learreta JA. Regeneration ad integrum of the condyle head in a patient with temporomandibular disorders. Cra-nio 1999;17:221-7.

29. Henry CH, Hudson AP, Gérard HC, Franco PF, Wolford LM. Identification of Chlamydia trachomatis in the hu-man temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:683-8.

30. Henry CH, Hughes CV, Gérard HC, Hudson AP, Wolford LM. Reactive arthritis: preliminary microbiologic analysis of the human temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2000;58:1137-42.

31. Henry CH, Pitta MC, Wolford LM. Frequency of chla-mydial antibodies in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:287-92.

32. Kim SJ, Park YH, Hong SP, Cho BO, Park JW, Kim SG. The presence of bacteria in the synovial fluid of the tempo-romandibular joint and clinical significance: preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 2003;61:1156-61.

33. Paegle DI, Holmlund AB, öStlund MR, Grillner L. The occurrence of antibodies against Chlamydia species in patients with monoarthritis and chronic closed lock of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:435-9.

34. Wollenhaupt J, Hartmann F, Köhler L, Kuipers JG, Nettelnbreker E, Frosch M, et al. Evaluation of ELI-SA to detect Chlamydia trachomatis antigen in urine samples from arthritis patients. Clin Exp Rheumatol 1997;15:169-74.

35. Jeon HS, Hong SP, Cho BO, Mulyukin A, Choi JY, Kim SG. Hematogenous infection of the human temporomandibular

joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:11-7.

36. Chang H, Israel H. Analysis of inflammatory mediators in temporomandibular joint synovial fluid lavage samples of symptomatic patients and asymptomatic controls. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:761-5.

37. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusions. 4a ed. St. Louis MO. Mosby-Year Book. 1998, pp. 183, 503-15.

38. Henry CH, Nikaein A, Wolford LM. Analysis of human leukocyte antigens in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:778-83.

39. Sato J, Segami N, Nishimura M, Yoshitake Y, Kaneyama K, Kitagawa Y. Expression of interleukin 8 in synovial tissues in patients with internal derangement of the tempo-romandibular joint and its relationship with clinical varia-bles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:467-74.

40. Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, Meurman JH, Koskimies S, Tervahartiala P, et al. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with va-rious rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004;33:24-9.

41. Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I, Meurman JH, Könönen M, Leirisalo-Repo M, et al. Clinical and ra-diographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol En-dod 2005;99:455-63.

42. Tandon N, Zhang L, Weetman AP. HLA associations with Hashimoto’s thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;34:383-6.

43. Learreta JA, Bono AE, Durst AC. HLA analysis in patients with degenerative diseases of the temporomandibular joint. Cranio 2011;29:32-7.

44. Domínguez MC, Lorenzo N, Barbera A, Hernández MV, Torres Am, Nazabal M, et al. Caracterización de molé-culas HLA tipo II y evaluación de citocinas en pacientes cubanos con artritis reumatoide. Rev Cubana de reumato-logía 2006;8:9-10.

45. Rioboo Crespo M, Bascones A, Rioboo García R. El HLA y su implicación en Odontología. Av Odontoestomatol 2005; 21:95-107.

46. Rakosi T, Jonas I, Graber T. Orthodontic-Diagnosis. Vol. 11. Stuttgart - New York. Thieme. 1993, pp. 127-33.

47. Ren YF, Isberg A, Westesson P-L. Condyle position in the temporomandibular joint. Comparison between asympto-matic volunteers with normal disk position and patients with disc displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod 1995;80:101-7.



48. Learreta JA, Moses AJ. Cephalometric variation in pa-tients with and without intraoral neuromuscular repositio-ning appliance. J Gen Orthod 1999;10:14-21.

49. Learreta JA, Bono AE. A importância da desprogramação mandibular no diagnóstico ortodôntico. J Bras Ortodon Ortop Facial 1998;3:72-7.

50. Learreta JA, Bono AE, Azolin M. A importância da des-programação mandibular no diagnóstico ortodôntico. Par-te II. J Bras Ortodon Ortop Facial 1998;4:215-2.

51. Learreta JA, Barrientos EE. Articulación temporoman-dibular. Desarrollo de un método para estudiar la mor-fología y relación de las estructuras duras. Ortodoncia 2006;69:16-23.

Contacto:joRge leaRReta

[email protected] 3208 2.º piso, C1425BBN


52. Learreta JA, Barrientos EE. Aplicación de un método ce-falométrico de la articulación temporomandibular en pa-cientes con y sin alteración en la orientación del eje del cóndilo mandibular. Ortodoncia 2008;71:32-40.

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Las hormonas sexuales femeninas como factor etiológico de los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares (DTM)

Female sex hormones as an etiological factor of signs and symptoms in temporomandibular disorders (TMD)

DIVULGACIÓN - ATM

Presentado: 29 de octubre de 2012 Aceptado: 10 de enero de 2013

IntroducciónA partir de los avances en la investigación clínica y

la estadística, los factores etiopatogénicos asociados a los desórdenes temporomandibulares (DTM) han ido variando a través del tiempo.

Desde las primeras épocas –cuando Costen¹ relacionó esta patología con la pérdida de la dimensión vertical posterior– hasta la actualidad, han sido numerosos y di-versos los factores a los que se la ha asociado.

Los factores oclusales, psicosociales, la parafunción, el trauma directo o indirecto sobre la articulación tempo-romandibular (ATM) y, por último, los factores genéti-cos han sido evaluados por los distintos autores, y en di-ferentes momentos, con mayor o menor importancia2-6.

En la actualidad es casi unánime el criterio según el cual el origen de los DTM es de orden policausal, para el que las características individuales determinan la mayor o menor gravitación de alguno de estos factores en cada paciente.

Luis de Zavaletab, Horacio Maglionea, Jorge Laraudob

De Zavaleta L, Maglione H, Laraudo J. Las hormonas sexuales femeninas como factor etiológico de los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares (DTM). Rev Asoc Odontol Argent 2013;101:74-9.

aCátedra de Disfunción Craneomandibular, Facultad de Odontología, Universidad Maimónides, ArgentinabPráctica privada, Buenos Aires, Argentina

AbstractThe high prevalence of the different pathologies included in

temporomandibular disorders in women has been studied for years. Among the different hypotheses that have been put for-ward, there is considerable scientific evidence in support of the one that points out to the influence of high levels of estrogen.

ResumenLa alta prevalencia de las diversas patologías incluidas dentro

de los desórdenes temporomandibulares (DTM) en las mujeres ha sido objeto de estudio desde hace muchos años. Entre las di-versas hipótesis planteadas, la influencia de los altos valores de estrógenos parecería tener un sustento científico considerable. A

continuación se describen las características y los efectos de di-chas hormonas, y su posible asociación con las patologías disfun-cionales y el dolor orofacial.

Palabras clave: Desórdenes temporomandibulares, sexo femenino, estrógenos.

The characteristics, effects, and possible association between this hormone, dysfunctional pathologies and orofacial pain are described below.

Key words: Temporomandibular disorders, female sex, estrogen.

Las hormonas sexuales femeninas como factor etiológico de los signos y síntomas de los desórdenes temporomandibulares (DTM) Divulgación - ATM


Los factores genéticos, muy poco considerados en un principio, en los últimos años han sido objeto de una intensa investigación, a partir de la cual su importancia ha crecido enormemente.

Entre ellos, el género es el más claro, a nivel epide-miológico. La relación en la frecuencia de los DTM en-tre las mujeres y los hombres varía según los diferentes autores, pero nunca es menor que 2:17,8. En todos los relevamientos referidos a “pacientes” o “no pacientes”, las mujeres presentan una incidencia mucho más alta de DTM, así como también mayor cantidad de síntomas, y de mayor intensidad9,10.

El origen de esta marcada diferencia ha sido atribuido a distintas causas, entre las cuales podemos detallar las siguientes:

Ciertos autores han sostenido que las mujeres tendrían un umbral de dolor más bajo que los hombres. Si bien la mayoría de los estudios res-paldan esta afirmación11-14, frente a ciertos estí-mulos específicos, como la isquemia provocada, no hay diferencias estadísticamente válidas entre los dos géneros15,16. Muchos han sido realizados con muestras pequeñas, lo que tampoco los con-vierte en estudios concluyentes respecto de que el género femenino presenta una mayor sensibi-lidad al dolor. Según algunos estudios, los aspectos culturales podrían ser un factor para que las mujeres mani-fiesten el dolor en mayor grado y con más libertad que los hombres. Dado que no se cuenta con es-tudios que abarquen diferentes culturas (occiden-tales, orientales, etc.) ni que empleen materiales y métodos estadísticamente válidos para diferenciar las maneras de expresar el dolor ante una misma patología entre los dos géneros, el valor de este factor sería relativo11-17.Las articulaciones femeninas son, en general, más laxas que las masculinas, y esto genera mayor po-sibilidad de luxaciones, con lo cual el desorden interno de la ATM podría ser más frecuente entre las mujeres18-20.

Desde hace muchos años ha comenzado a estudiarse la posible influencia de las hormonas sexuales femeninas como generadoras de ciertos procesos específicos que afectarían los músculos y la ATM.

DesarrolloUna hormona es una sustancia química secretada a los

líquidos corporales por un grupo de células específicas, la

a)

b)

c)

cual, uniéndose a receptores especiales, ejerce un efecto fisiológico sobre otras células del cuerpo. Las hormonas sexuales femeninas, una vez volcadas al torrente sanguí-neo, actúan sobre receptores específicos ubicados sólo en algunos tejidos del organismo, a diferencia de otras hor-monas (por ejemplo, la hormona de crecimiento segrega-da por la hipófisis, cuyo efecto se ejerce en todos –o casi todos– los tejidos del cuerpo).

Hay dos tipos básicos de hormonas sexuales femeni-nas: la progesterona y los estrógenos.

La función fundamental de la progesterona es prepa-rar el útero para el embarazo (aumenta la viscosidad del moco cervical, disminuye la contractibilidad uterina, etc.) y las mamas para la lactancia. En la fase preovu-latoria, sus niveles son elevados, luego de la ovulación aumentan aún más, y si hay embarazo, aumentan mucho más y se mantienen elevados. En los niños, los hombres y las mujeres menopáusicas, sus valores son muy bajos. Además, la progesterona es la responsable del llamado “síndrome de tensión premenstrual” presente en los días previos a la menstruación, que consiste en la retención de líquidos en los senos, el abdomen y los miembros in-feriores. También posee un leve efecto antiinflamatorio, y por su acción sobre el sistema nervioso central (SNC) es la responsable de la sensación de depresión afectiva que afecta a algunas mujeres en la fase posovulatoria21,22.

Las otras hormonas sexuales femeninas de vital im-portancia son los estrógenos. Éstos son responsables de una gran cantidad de acciones en el organismo femeni-no. La fuente principal de secreción de estrógenos son los ovarios, salvo en el embarazo, período durante el cual la placenta segrega hasta cuarenta veces más que la cantidad habitual. El fuerte aumento de la cantidad de estrógenos en sangre que ocurre durante la pubertad (a partir de la primera ovulación) es el responsable de la maduración de la vagina, el útero y las trompas uterinas, así como de la aparición de los caracteres sexuales se-cundarios (vello púbico, depósito de grasa en glúteos y muslos, desarrollo mamario, etc.)21-23,24.

En el resto del organismo, los estrógenos ejercen una gran cantidad de efectos sobre diversos órganos y tejidos.

Sólo a modo de ejemplo, citaremos que son los res-ponsables de la fase de crecimiento acelerado y cierre de las epífisis de los huesos largos, que disminuyen el índice de reabsorción ósea al antagonizar con la hormo-na paratiroidea y evitar la salida de calcio del hueso, que modulan la función del músculo liso a través de su in-fluencia en el funcionamiento del sistema simpático, y que intervienen en el metabolismo lipídico (aumento del HDL o colesterol bueno, disminución del LDL o coles-

De Zavaleta L, Maglione H, Laraudo J.


terol malo y de los valores del colesterol total, e incre-mento de los triglicéridos)21-23. También intervienen en el funcionamiento del sistema inmunitario, pues gene-ran un aumento en la respuesta inmune. Es interesante destacar que el 90% de los pacientes con síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Addison, y el 75% de los que sufren esclerosis múltiple o artritis reumatoidea son mujeres25,26.

Hay dos tipos de receptores de estrógeno: los α y los β. Ambos son similares; difieren básicamente en su lo-calización en el organismo. Los α están presentes en endometrio, el estroma ovárico, el hipotálamo, el car-tílago articular y ATM. Los β, en los riñones, los hue-sos, el corazón, el cerebro, los pulmones y la mucosa intestinal27. Los receptores de esteroides sexuales son proteínas que están presentes en las células de ciertos tejidos. Son llamados receptores nucleares, pues –aun-que se encuentran en el citoplasma–, al tomar contacto con la hormona, forman el complejo hormona-receptor que migra hacia el núcleo, donde interactúa con el mate-rial genético, produciendo cambios en ciertas activida-des celulares como la síntesis de colágeno, la reactivi-dad vascular, la permeabilidad vascular, y la síntesis de prostaglandinas28-30.

La relación entre estas hormonas y los desórdenes temporomandibulares puede establecerse por la influen-cia que ellas tienen, directa e indirectamente, sobre los mecanismos moduladores del dolor y sobre las estructu-ras articulares.

Con respecto a la intervención de los estrógenos en los mecanismos responsables de la repuesta dolorosa, desde hace años ha sido aceptada en diversos procesos:

1) Aumentan la síntesis de prostaglandinas, una sus-tancia fundamental en el proceso inflamatorio, pues genera vasodilatación, incrementa la per-meabilidad vascular (lo que facilita la llegada al lugar de elementos inflamatorios) y estimula las terminaciones nerviosas libres del dolor21-31,32.

2) Aumentan la síntesis del factor de crecimiento nervioso (FCN)33-35. Se trata de una proteína con capacidad de generar, dentro del sistema nervio-so central, el crecimiento y desarrollo de las neu-ronas, razón por la cual integra el grupo de los factores neurotróficos. Ejerce también ciertas fun-ciones fuera del SNC, algunas de las cuales están íntimamente ligadas a los procesos de modulación del dolor. Entre ellas, estimula la síntesis de SP (sustancia P) y de CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina), dos neuropéptidos que generan un aumento de la excitabilidad de las

neuronas, facilitando la llegada del impulso dolo-roso al SNC, y creando las condiciones para que se desarrollen la sensibilización central y la hipe-ralgesia36. La inhibición de la secreción del FCN es usada hoy de forma experimental para dismi-nuir el nivel de dolor en los pacientes con dolores crónicos, en principio con resultados alentadores.

3) Potencian la unión entre el glutamato metabotró-pico (mGluRs), que es el aminoácido excitatorio más importante del SNC, y el N-methyl-D-aspar-tate (NMDA), un receptor neuronal fundamental en la facilitación de los estímulos dolorosos33-37.

4) Aumentan la cantidad de espinas dendríticas y sinap-sis excitatorias en las neuronas del hipocampo33-38.

Estadísticamente, la mayoría de las consultas médi-cas por dolores crónicos (ATM, musculares, migrañas, etc.) corresponden a mujeres en edad reproductiva, lo cual –según algunas opiniones– podría adjudicarse a los niveles de estrógenos presentes en esas pacientes. Sin embargo, en los últimos tiempos, y a partir de las terapias de reemplazo hormonal posmenopáusicas (ad-ministración de estrógenos exógenos), se ha comproba-do que dichos procesos dolorosos parecen disminuir su intensidad e incluso, en algunos casos, desaparecen39,40.

Durante las diferentes etapas de la ovulación, los niveles de estrógeno en sangre sufren fluctuaciones muy importantes que se reiteran en todos los ciclos menstruales. En cambio, con la administración de es-trógenos de manera exógena, los niveles se mantienen estables, sin ningún tipo de variación. La hipótesis actual sería que –al menos en algunos casos indivi-duales– el factor determinante en la alta incidencia de los procesos dolorosos en las mujeres en edad fértil no es el nivel de concentración de la hormona, sino su constante variación39-42.

Los tejidos articulares son afectados, también, de for-ma directa, por la presencia de esta hormona.

Los altos niveles de estrógenos inhiben el metabolis-mo de los condrocitos, y a partir de esta menor dife-renciación inhiben, de manera indirecta, la síntesis de colágeno y elastina, sustancias fundamentales en la ca-pacidad de reparación de todos los cartílagos, haciendo más fácil su destrucción y desgaste. Una de las pato-logías de orden general más comunes en estas pacien-tes es la osteoartritis, no sólo en la ATM sino en otras articulaciones. Además, según algunos autores, en los períodos de alta concentración de estrógenos en sangre, la cantidad total de proteínas del disco está disminuida, lo cual lo haría aún más lábil30-43,44.



Ya en 1976, Hama et al.45 realizaron un interesante estudio en ratas sobre la cápsula de la articulación de la cadera, en el cual midieron el espesor del colágeno y el diámetro de sus fibras, y encontraron que en las hembras, luego de la maduración sexual, éstos disminu-yen drásticamente, mientras que en los machos siguen desarrollándose a un ritmo normal. A continuación, les extirparon los ovarios a un grupo de hembras, y compro-baron que, luego de un tiempo, la cantidad y la calidad del colágeno igualaban a las de los machos.

En 1996, Abubaker et al.44 estudiaron también el efec-to de las hormonas sexuales sobre el colágeno de ATM en ratas, y obtuvieron los siguientes resultados: 1) los machos presentaban mayor cantidad de fibras colágenas en el disco que las hembras; 2) los machos castrados y las hembras ovarectomizadas tenían similares valores; 3) en las hembras ovarectomizadas, la cantidad de colá-geno en el disco aumentaba considerablemente luego de unas semanas, pero al administrarles estrógenos, o estró-genos y progesterona, de manera externa, el contenido de colágeno volvía a disminuir.

Otros autores confirmaron también la presencia de re-ceptores específicos de estrógenos en los tejidos articu-lares de animales46-49 y de humanos43-50,51.

ConclusionesDesde hace muchos años, una de las mayores in-

cógnitas en relación con las poblaciones afectadas por los diversos signos y síntomas relacionados con los desórdenes temporomandibulares ha sido la clara pre-valencia de éstos en el género femenino. Entre todas las hipótesis propuestas para explicarla, la influencia de las hormonas sexuales femeninas parecería ser una de las que cuenta con mayor respaldo científico. Sin embargo, las investigaciones en esta área son relativa-mente recientes, por lo cual se hacen necesarios nue-vos estudios comparativos a mayor escala que, consi-derando las múltiples variables involucradas a nivel individual, permitan comprobar con mayor certeza esta asociación.


Referencias1. Costen JB. Syndrome of ear and sinus symptoms depen-

dent upon disturbed functions of the temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;106:805-19.

2. Pullinger AG, Seligman DA, Gornbein JA. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res 1993;72:968-79.

3. Maglione HO, Roldán OV, Recasens H, Amarilla J. Dis-función craneomandibular. Incidencia de los factores psí-quicos en pacientes disfuncionados. Rev Cir Arg Odont 1988;48:12-16.

4. Michelotti A, Cioffi I, Festa P, Scala G, Farella M. Oral pa-rafunctions as risk factors for diagnostic TMD subgroups. J Oral Rehabil 2010;37:157-62.

5. Miller VJ, Bodner L. The long term effect of oromaxillo-facial trauma on the function of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 1999;26:749-51.

6. Meloto CB, Serrano PO, Ribeiro-DaSilva MC, Rizzatti-Bar-bosa CM. Genomics and the new perspectives for temporo-mandibular disorders. Arch Oral Biol 2011;56:1181-91.

7. Wedel A. Heterogeneity of patients with craniomandi-bular disorders. A longitudinal study. Swed Dent J Suppl 1988;55:1-51.

8. LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disor-ders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med 1997;8:291-305.

9. Sarlani E, Greenspan JD. Why look in the brain for an-swers to temporomandibular disorder pain? Cells Tissues Organs 2005;180:69-75.

10. Phillips JM, Gatchel RJ, Wesley AL, Ellis E 3rd. Clinical implications of sex in acute temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2001;132:49-57.

11. Fillingim RB, King CD, Ribeiro-DaSilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL 3rd. Sex, gender and pain: a re-view of recent clinical and experimental findings. J Pain 2009;10:447-85.

12. Chesterton LS, Barlas P, Foster NE, Baxter GD, Wright CC. Gender differences in pressure pain threshold in healthy humans. Pain 2003;101:259-66.

13. Fillingim RB, Edwards RR, Powell T. The relationship of sex and clinical pain to experimental pain responses. Pain 1999;83:419-25.

14. Wise EA, Price DD, Myers CD, Heft MW, Robinson ME. Gender role expectations of pain: relationship to experi-mental pain perception. Pain 2002;96:335-42.

15. Fillingim RB, Maixner W. The influence of resting blood pressure and gender on pain responses. Psychosom Med 1996;58:326-32.

16. Racine M, Tousignant-Laflamme Y, Kloda LA, Dion D, Dupuis G, Choinière M. A systematic literature review of 10 years of research on sex/gender and experimental pain perception-part 1: are there really differences between wo-men and men. Pain 2012;153:602-18.

De Zavaleta L, Maglione H, Laraudo J.


17. Myers CD, Riley JL 3rd, Robinson ME. Psychosocial contributions to sex-correlated differences in pain. Clin J Pain 2003;19:225-32.

18. Beamonte MP, Duró JC. Prevalencia de laxitud articular en mujeres con disfunción temporomandibular. Rev Esp Reumatol 2001;28:158-162.

19. Westling L, Mattiasson A. General joint hypermobility and temporomandibular joint derangement in adolescents. Ann Rheum Dis 1992;51:87-90.

20. Bates RE Jr, Stewart CM, Atkinson WB. The relations-hip between internal derangements of the temporoman-dibular joint and systemic joint laxity. J Am Dent Assoc 1984;109:446-7.

21. Patiño, NM. Farmacología médica. México. Editorial Médica Panamericana. 1a edición, 2008, pp. 420-5; 410-3.

22. San Molina L, Arranz Martí B. Comprender la depresión. Barcelona. Amat Editorial. 1a edición, 2010, pp. 18-21.

23. Dvorkin MA, Cardinali DP, Iermoli L. Best&Taylor. Bases fisiológicas de la práctica medica. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 14a edición, 2010, pp. 728-46.

24. Lucas Matheu M, Cabello Santamaría, F. Introducción a la sexología clínica. Madrid. Elsevier España. 1a edición, 2007, pp. 4-8.

25. Cooper GS, Stroehla BC. The epidemiology of autoim-mune diseases. Autoimmun Rev 2003;2:119-25.

26. Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, Graham NMH. Epi-demiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunol Immunopathol 1997;84:223-43.

27. Kuiper GG, Carlsson B, Grandien K, Enmark E, Hägg-blad J, Nilsson S, Gustafsson JA. Comparison of the ligand binding specificity and transcript tissue distribu-tion of estrogen receptors alpha and beta. Endocrinology 1997;138:863-70.

28. González Merlo J, Lailla Vicens JM, Fabre González E, González Bosquet E. Obstetricia. Barcelona. Elsevier Es-paña. 5a edición, 2006, pp. 31-51.

29. Martínez Sanchis S (coord.), Almena Zamorano M, Ca-rrasco Pozo C, Colomina Fosch MT, González Bono E, Moya Albiol L, et al. Hormonas, estado de ánimo y fun-ción cognitiva. Madrid. Delta Publicaciones. 1a edición, 2007, pp. 183-205.

30. Abubaker AO, Raslan WF, Sotereanos GC. Estrogen and progesterone receptors in temporomandibular joint discs of symptomatic and asymptomatic persons: a preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:1096-100.

31. Silverstein SD. The role of sex hormones in headache. Neurology 1992;42:37-42.

32. Seeger H, Mueck AO, Lippert TH. Effect of estradiol me-tabolites on prostacyclin synthesis in human endothelial cultures. Life Sci 1999;65:167-70.

33. Global year against pain in women. Real women, real pain. Sex hormones and pain. International Association for the Study of Pain. 2007.

34. Lanlua P, Decorti F, Gangula PR, Chung K, Taglialatela G, Yallampalli C. Female steroid hormones modulate re-ceptors for nerve growth factor in rat dorsal root ganglia. Biol Reprod 2001;64:331-8.

35. Lanlua P, Gangula PR, Taglialatela GR, Yallampalli C. Gestational changes in calcitonin gene-related peptide, nerve growth factor, and its receptors in rat dorsal root ganglia. Biol Reprod 2001;65:1601-5.

36. Maglione H, Laraudo J, de Zavaleta L. Disfunción cra-neomandibular. Afecciones de los músculos masticadores y de la ATM, dolor orofacial. Caracas. Amolca. 1a edición, 2008.

37. Foy MR, Xu J, Xie X, Brinton RD, Thompson RF, Berger TW. 17beta-estradiol enhances NMDA receptor-media-ted EPSPs and long-term potentiayion. J Neurophysiol 1999;81:925-9.

38. Yankova M, Hart SA, Woolley CS. Estrogen increases-synaptic connectivity between single presynaptic inputs and multiple postsynaptic CA1 pyramidal cells: a serial electron-microscopic study. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:3525-30.

39. Fischer L, Torres-Chávez KE, Clemente-Napimoga JT, Jorge D, Arsati F, de Arruda Veiga MC, et al. The influen-ce of sex and ovarian hormones on temporomandibular nociception in rats. J Pain 2008;9:630-8.

40. Fischer L, Arthuri MT, Torres-Chávez KE, Tambeli CH. Contribution of endogenous opioids to gonadal hormo-nes-induced temporomandibular joint antinociception. Behav Neurosci 2009;123:1129-40.

41. LeResche L, Mancl L, Sherman JJ, Gandara B, Dworkin SF. Changes in temporomandibular pain and other symp-toms across the menstrual cycle. Pain 2003;106:253-61.

42. Zacur HA. Hormonal changes throughout life in women. Headache 2006;46:49-54.

43. Tsai CL, Liu TK. Osteoarthritis in women: its relationship and current trends. Life Sci 1992;50:1737-44.

44. Abubaker AO, Hebda PC, Gunsolley JN. Effects of hor-mones on protein and collagen content of the temporo-mandibular joint disc of the rat. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:721-7.

45. Hama H, Yamamuro T, Takeda T. Experimental studies on connective tissue of the capsular ligament. Influen-ces of aging and sex hormones. Acta Orthop Scand 1976;47:473-9.



46. Aufdemorte TB, Van Sickels JE, Dolwick MF, Sheridan PJ, Holt GR, Aragon SB, et al. Estrogen receptors in the temporomandibular joint of the baboon (papio cynocepha-lus): an autoradiographic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:307-14.

47. Yamada K, Nozawa-Inoue K, Kawano Y, Kohno S, Ami-zuka N, Iwanaga T, et al. Expression of estrogen receptor alpha (ER alpha) in the rat temporomandibular joint. Anat Rec A Discov Mol Cell Evol Biol 2003;274:934-41.

48. Wang W, Hayami T, Kapila S. Female hormone receptors are differentially expressed in mouse fibrocartilages. Os-teoarthritis Cartilage 2009;17:646-54.

49. Puri J, Hutchins B, Bellinger LL, Kramer PR. Estrogen and inflammation modulate estrogen receptor alpha ex-pression in specific tissues of the temporomandibular joint. Reprod Biol Endocrinol 2009;7:155.

50. Ushiyama T, Ueyama H, Inoue K, Ohkubo I, Hukuda S. Expression of genes for estrogen receptors alpha and beta in human articular chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage 1999;7:560-6.

51. Claassen H, Hassenpflug J, Schünke M, Sierralta W, Tho-le H, Kurz B. Immunohistochemical detection of estro-gen receptor alpha in articular chondrocytes from cows, pigs and humans: in situ and in vitro results. Ann Anat 2001;183:223-7.

Contacto:luis de Zavaleta

[email protected] 2576 4.º C, C1425BMB


RAOA 2013/Vol.101 N.º2 ISSN 0004-4881 ABRIL/JUNIO 2013

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Premio Anual Prof.a Dr.a Margarita Muruzábal al mejor trabajo de investigación científica publicado en laRevista de la Asociación Odontológica Argentina

Al cumplirse 100 años de la creación de la Biblioteca de la Asociación Odontológica Argentina, se instituye el “Premio Anual Prof.a Dr.a Margarita Muruzábal”, honrando la memoria de la que fue en vida su relevante directora y logró convertirla, a través de su capacidad y dedicación, en una de las más importantes en su tipo dentro del ámbito latinoamericano.

El objetivo de este reconocimiento es impulsar el espí-ritu de investigación que aporte un avance significativo en el campo de la odontología.

• El Premio será otorgado al mejor trabajo de investi-gación científica publicado en la Revista de la aso-ciación odontológica aRgentina.

• La entrega de la distinción se realizará en un acto pú-blico durante las Jornadas bianuales de la Asociación Odontológica Argentina o en el aniversario de funda-ción de la AOA.

La evaluación será realizada por un jurado que se constituirá a tal fin y que se regirá por las siguientes bases:• El jurado considerará los trabajos publicados en los

números de la Revista que hayan aparecido en los

dos años anteriores al que corresponda otorgarse el premio.

• El jurado estará integrado por cinco miembros. Será presidido por el director de la Revista, o la persona a quien él designe –con voto de calidad en caso de empate–, y cuatro miembros que surgirán por sorteo de una nómina de diez investigadores de reconocida trayectoria*.

• La nómina será propuesta por el director de la Revista de acuerdo con la temática de los trabajos que aspiran al premio, y aprobada por la Comisión Directiva de la Asociación Odontológica Argentina.

• Los miembros del jurado no podrán ser firmantes de ninguno de los trabajos ni guardar relación de paren-tesco con ninguno de los autores.

• La decisión del jurado deberá ser tomada por mayoría simple, sesenta días antes de la fecha de entrega de la distinción, será inapelable y podrá contemplar la posi-bilidad de que el premio sea declarado desierto.El premio consistirá en una suma de dinero en pesos

–que será actualizada de acuerdo con la variación por-centual de la cuota del socio activo en el primer mes del año en que corresponda hacer entrega de la distinción– y un diploma de honor para el/los autor/es.

Disposición transitoria: en esta oportunidad, la entrega se realizará en el marco de las 37.as Jornadas Internacionales de la AOA.Se premiará el mejor trabajo de investigación científica publicado durante el año 2012. El ganador recibirá como premio la suma de $5000.En lo sucesivo, la premiación será bienal, considerándose los trabajos publicados los dos años anteriores.

*Uno de los integrantes del jurado deberá ser experto en metodología de la investigación, y al menos dos deberán ser externos a la AOA (argentinos o extranjeros).

Cualquier situación no contemplada en el presente reglamento será resuelta por la Comisión Directiva de la Asociación Odontológica Argentina.

argentina - aoa · ética, es decir, los que se refieren al hombre, al hombre en su totalidad. aun...

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