FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE ASISTENTE1. DATOS PERSONALES

APELLIDO

NOMBRE

DNI o N de documento (especificar)

Indicar con una cruzLic.Prof.Dr.Sr.Sra.Srta.Otro

Ttulo profesional

Profesin, actividad, oficio o carrera

Institucin/Empresa

Direccin

Ciudad de procedenciaProvincia

Cdigo PostalPas

TelfonoCelular

E-MAIL

2. TIPO DE INSCRIPCIN

Indicar con una cruz la opcin de inscripcinGeneralSocio activo GACDocente de la FAUD / UNMDP

Antes del 30 de septiembre$350.-$250.-$250.-

Despus del 1 de octubre$400.-$300.-$300.-

3. PAGO DE INSCRIPCIN

TIPO DE PAGOEFECTIVOTRANSFERENCIAEXTERIOR

N____________________

FACTURACIN A NOMBRE DE

ESCANEADO DE COMPROBANTE