arbitraje médico. mecanismo alternativo para una solución especializada, imparcial y confidencial...

7/22/2019 Arbitraje Mdico. Mecanismo Alternativo Para Una Solucin Especializada, Imparcial y Confidencial de Controversias

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Editorial Editorial

Arbitraje Mdico: mecanismo alternativo para una solucin especializada, imparcial y confidencial de con-troversiasMedical Arbitration: specialized, impartial and confidential mechanism for alternative dispute resolutionMara del Carmen Dubn Peniche

Artculos Originales Original Articles

Anlisis de Controversias en Arbitraje MdicoAnalysis of Disputes in Medical Arbitration

Mara del Carmen Dubn Peniche, Mara Eugenia Romero Vilchis

Anlisis por edad y gnero de eventos adversos hospitalarios en personas adultasAnalysis of adverse events in hospital facilities in adults by age and genderLuis Alberto Villanueva Egan, Javier Rodrguez Surez, Jos Joel Lucero Morales

Variabilidad interobservador en la evaluacin de cardiotocogramas intraparto y su efecto en las decisio-nes clnicas: un tema de seguridad en la atencin obsttricaInter-examination variation in the evaluation of intrapartum cardiotocograms and its effect in clinicaldecisions: an issue of security in obstetrician careLuis Alberto Villanueva Egan, Alejandra Grajeda Campa

Percepcin del cumplimiento de la Carta de Derechos de los Pacientes: experiencia de 8 aos en un hos-pital pblico

Perception of adherence to the Patients Bill of Rights: 8 years experience in a public hospitalMara de la Luz Casas Martnez, Emilia Guadalupe Zepeda Lpez

Artculos de Revisin Review Articles

Mecanismos alternativos de solucin de controversias en la prestacin de servicios de saludAlternative mechanisms for dispute solutions in the provision of health servicesLuis Eduardo Bustamante Leija, Vctor Manuel Maldonado Camargo, Cecilia Gonzlez Anaya, RafaelGutirrez Vega

Artculos de Opinin Opinion Articles

Los pequeos grandes detalles de la Seguridad del PacienteThe great small details of Patient Safety

Jorge A. Prez Castro y Vzquez, Carlos Manuel Castillo Vzquez, Mario Antonio Domnguez de la Pea,Isay Besalel Jimnez Daz, Arturo Rueda Rodrguez

Importancia de los artculos de Casos CONAMED para el estudiante de medicinaSignificance of articles about CONAMED Cases to the Medical StudentRafael lvarez Cordero

Caso CONAMED CONAMED Case

Fractura de TobilloFractured AnkleJorge Muoz Gutirrez, Luis Eduardo Bustamante Leija, Juan Francisco Aguirre Crdova, Silvia OrozcoGaribay,Mara del Carmen Dubn Peniche


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Editorial

Arbitraje Mdico: mecanismo alternativo solucin especializa-da, imparcial y confidencial de controversias ......................99

Mara del Carmen Dubn Peniche

Artculos Originales

Anlisis de Controversias en Arbitraje Mdico ...........100-108Mara del Carmen Dubn Peniche, Mara Eugenia Romero Vilchis

Anlisis por edad y gnero de eventos adversos hospitalariosen personas adultas ................................................109-113Luis Alberto Villanueva Egan, Javier Rodrguez Surez, Jos Joel Lu-cero Morales

Variabilidad interobservador en la evaluacin de car-diotocogramas intraparto y su efecto en las decisiones

clnicas: un tema de seguridad en la atencin obsttri-ca............................................................................114-119Luis Alberto Villanueva Egan, Alejandra Grajeda Campa

Percepcin del cumplimiento de la Carta de Derechos delos Pacientes: experiencia de 8 aos en un hospital pblico...............................................................................120-125Mara de la Luz Casas Martnez, Emilia Guadalupe Zepeda Lpez

Artculos de Revisin

Mecanismos alternativos de solucin de controversias en laprestacin de servicios de salud ..............................126-129Luis Eduardo Bustamante Leija, Vctor Manuel Maldonado Camargo,

Cecilia Gonzlez Anaya, Rafael Gutirrez Vega

Artculos de Opinin

Los pequeos grandes detalles de la Seguridad del Paciente...............................................................................130-135

Jorge A. Prez Castro y Vzquez, Carlos Manuel Castillo Vzquez,

Mario Antonio Domnguez de la Pea, Isay Besalel Jimnez Daz,Arturo Rueda Rodrguez

Importancia de los artculos de Casos CONAMED para el estu-diante de medicina .................................................136-139Rafael lvarez Cordero

Caso CONAMED

Fractura de Tobillo ..................................................140-144Jorge Muoz Gutirrez, Luis Eduardo Bustamante Leija, Juan Fran-cisco Aguirre Crdova, Silvia Orozco Garibay, Mara del Carmen Du-bn Peniche

ISSN 1405-6704

Los artculos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, error mdico y sprevencin, as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto mdico.

Registrada en: PERIDICAIMBIOMEDCUIDENLATINDEXDIALNETARTEMISABVS-MXICOEBSCOLILACS

CONTENIDO CONTENTS

M X I C O

vol. 17, nm. 3, julio-septiembre, 201

R E V I S T A

Editorial

Medical Arbitration: specialized, impartial and confidential me-chanism for alternative dispute resolution .........................99

Mara del Carmen Dubn Peniche

Original Articles

Analysis of Disputes in Medical Arbitration ...............100-108Mara del Carmen Dubn Peniche, Mara Eugenia Romero Vilchis

Analysis of adverse events in hospital facilities in adults byage and gender ......................................................109-113Luis Alberto Villanueva Egan, Javier Rodrguez Surez, Jos Joel Lu-cero Morales

Inter-examination variation in the evaluation of in-trapartum cardiotocograms and its effect in clini-

cal decisions: an issue of security in obstetrician care...............................................................................114-119Luis Alberto Villanueva Egan, Alejandra Grajeda Campa

Perception of adherence to the Patients Bill ofRights: 8 years experience in a public hospital...............................................................................120-125Mara de la Luz Casas Martnez, Emilia Guadalupe Zepeda Lpez

Review Articles

Alternative mechanisms for dispute solutions in the provisionof health services ....................................................126-129Luis Eduardo Bustamante Leija, Vctor Manuel Maldonado Camargo,

Cecilia Gonzlez Anaya, Rafael Gutirrez Vega

Opinion Articles

The great small details of Patient Safety...............................................................................130-135

Jorge A. Prez Castro y Vzquez, Carlos Manuel Castillo Vzquez,Mario Antonio Domnguez de la Pea, Isay Besalel Jimnez Daz,

Arturo Rueda Rodrguez

Significance of articles about CONAMED Cases to the medicalsudent ....................................................................136-139Rafael lvarez Cordero

CONAMED Case

Fractured Ankle ......................................................140-144Jorge Muoz Gutirrez, Luis Eduardo Bustamante Leija, Juan Fran-cisco Aguirre Crdova, Silvia Orozco Garibay Mara del Carmen Du-bn Peniche


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Revista CONAMEDes el rgano de difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, rgano desconcentrado de la Secretara de Salud, con domicilio en M50, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegacin Benito Jurez, Mxico, Distrito Federal. Tels: 5420-7143 y 5420-7106. Fax: 5672-1127. Correo elec

nico: [email protected]. Pgina web: www.conamed.gob.mx. Publicacin trimestral, volumen 17, nmero 3, julio-septiembre 2012. Distribucin gratElaborada por la Direccin General de Difusin e Investigacin. Editor responsable: Dr. Jos Meljem Moctezuma. Impresin: Impresora y Encuadernadora Proo S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 Mxico, D.F. Tiraje: 6,000 ejemplares. Distribucin autorizada por SEPOM

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opiniones expresadas en dichos artculos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproduccparcial o total del material publicado citando la fuente.

EditorDr. Jos Meljem Moctezuma

Editor AdjuntoDr. Javier Rodrguez Surez

Editor InvitadoDra. Mara del Carmen Dubn Peniche

Consejo EditorialDr. Luis Alberto Villanueva Egan

Lic. Juan Antonio Garca VillaDr. Hctor Robledo GalvnDr. Rafael Gutirrez Vega

Lic. Bertha Laura Hernndez ValdsLic. Esther Vicente Gonzlez

Lic. Raymunda Guadalupe Maldonado VeraLic. Joseba Andoni Gutirrez Zurita

Dra. Mahuina Campos Castolo

Comit EditorialDr. David Kershenobich Stalnikowitz

Academia Nacional de Medicina, Mxico

Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo

Academia Mexicana de CirugaDr. Jess Tristn Lpez

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Dr. Miguel A. Rodrguez WeberAcademia Nacional de Pediatra, Mxico

Dr. Enrique Luis Graue WiechersFacultad de Medicina, UNAM, Mxico

Mtra. Dolores Zarza ArizmendiEscuela Nacional de Enfermera y

Obstetricia, UNAM, Mxico

Dr. Romeo Rodrguez SurezSecretara de Salud, Mxico

Mtro. Severino Rubio DomnguezUniversidad Nacional Autnoma de Mxico

Dr. Rafael M. Navarro MenesesCentro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Mxico

Dr. Heberto Arboleya CasanovaHospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca

Secretara de Salud, Mxico

Dr. Maximiliano De Len GonzlezAsociacin Mexicana de Editores de

Revistas Biomdicas, Mxico

Dr. Carlos Jimnez GutirrezCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, Mxico

Dr. Pedro Gutirrez CastrellnInstituto Nacional de Pediatra, Mxico

Dra. Aurora Del Ro ZolezziCentro Nacional de Equidad de Gnero y

Salud Reproductiva, Mxico

Dra. Viridiana Garbea ChvezInstituto Nacional de Perinatologa, Mxico

Dr. Bremen De MucioCentro Latinoamericano de Perinatologa, Uruguay

Martie HatlieAsociacin para la Seguridad del Paciente, E.E.U.U

Dr. Jos Antonio Supo CondoriSociedad Peruana de Bioestadstica, Per

Diseo y Produccin

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Diseo original de portadaLDG. Mnica Snchez Blanco

Agradecemos la traduccin denuestros abstracts a

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Servicio SocialDavid Jurez Silva

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Revista CONAMED, vol. 17, num. 3, julio-septiembre 2012, pags.

ISSN 1405-6704

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Rev CONAMED 2012; 17(3):Editorial

Actualmente, la mayora de las legislaciones a nivel interna-cional contemplan la institucin del arbitraje como mecanismoidneo para la solucin de conflictos.

El arbitraje mdico, representa una oportunidad verstilpara alcanzar frmulas nuevas que pongan fin a los diferen-dos entre usuarios y prestadores de los servicios, buscandocontribuir al fortalecimiento de una cultura de solucin pac-fica de los litigios.

La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico ha sido precurso-ra en la materia, sobresaliendo su carcter especializado, puespor su naturaleza fue creada para atender controversias, ofreci-endo un ambiente seguro, gil y confidencial, siendo otros ele-mentos de importancia la gratuidad de sus servicios, as comola reduccin en cuanto a la duracin de los procedimientos.

El concepto de arbitraje mdico ha sido acuado en Mxi-co y hoy en da, CONAMED representa alto beneficio para laciudadana, pues ofrece un mecanismo eficaz para la solucinde los conflictos mdico-paciente, plenamente reconocido

por sus disposiciones reglamentarias y con fundamento en elmximo orden jerrquico normativo del derecho mexicano.La Revista presenta un artculo analizando el cumplimiento delas obligaciones de medios, de seguridad y de resultados enla atencin mdica brindada, as como las fuentes de respon-sabilidad observadas y la generacin de efectos adversos.

En otro artculo se analizan los eventos adversos informa-dos por 18 hospitales pblicos mediante el Sistema de Regis-tro Automatizado de Incidentes en Salud y las correlacionesobservadas por edad y gnero en adultos.

Una fuente de eventos adversos es la variabilidad en laprctica mdica, que puede observarse en cada componentedel proceso de atencin, ya sea en la anamnesis, exploracinfsica, interpretacin de pruebas diagnsticas o respuesta tera-

putica. Un buen ejemplo es el estudio relacionado con el usode cardiotocografa intraparto que se publica en este nmero,en el cual se evala la reproducibilidad, rendimiento y efectosde la prueba sobre las decisiones obsttricas.

Otro mbito de inters para el quehacer de la CONAMED es elde los derechos humanos. Publicamos un artculo donde se ana-liza la percepcin de los pacientes con respecto al cumplimientode lo establecido por la carta de sus derechos, donde destaca laimportancia del consentimiento bajo informacin, el cual cons-

tituye un derecho fundamental de todo paciente. Por ende, sucumplimiento garantiza mayor satisfaccin de los usuarios y almismo tiempo, mejora la calidad de la atencin mdica.

Por otra parte, a nivel mundial, se ha advertido la necesi-dad de modernizar los sistemas de administracin de justiciapara darles mayor credibilidad, transparencia, celeridad e im-parcialidad, surgiendo la necesidad de impulsar los mediosalternativos de solucin de conflictos (MASC), los cuales ha-cen referencia a una amplia gama de mecanismos y procesosdestinados a ayudar a los particulares en la solucin de suscontroversias. Se revisan en este nmero, las diversas ventajasde estos mecanismos, acrecentados desde la fundacin de laComisin Nacional de Arbitraje Mdico.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) instaur laAlianza Mundial para la Seguridad del Paciente, establecin-dose diversas acciones enfocadas a reducir los inconvenientesms frecuentes y con mayores repercusiones econmicas queafectan a la salud global. En esta emisin, un artculo de opi-

nin aborda los programas referentes a la seguridad, haciendonfasis en la necesidad de prestar atencin a distintos detalles,los cuales se pueden considerar pequeos, pero que su falla esmotivo de eventos adversos e incidentes.

Por otro lado, se plantea la importancia de los CasosCONAMED para el estudiante de medicina, resaltndose la nece-sidad de difundir los aspectos relacionados con la prctica mdi-ca y su vinculacin con el quehacer de dicha institucin.

Finalmente, un caso de mal praxis ilustra la atencin brin-dada a un paciente con fractura tipo C de Weber de tobilloizquierdo, tratada por el facultativo demandado medianteosteosntesis insuficiente, siendo necesaria la reintervencin.

Como se puede observar, en este nmero de la Revista serevisan diversos enfoques de la atencin mdica, que van des-

de el conocimiento y prevencin de eventos adversos, la aten-cin de los conflictos a travs del arbitraje mdico, la importan-cia de la medicina basada en la evidencia y el conocimiento yrespeto a la tica, deontologa y los derechos humanos, inte-gralidad que har posible progresar en la mejora de la calidadde la atencin.

Mara del Carmen Dubn [email protected]

Arbitraje Mdico: mecanismo alternativo solucinespecializada, imparcial y confidencial de controversias

Medical Arbitration: specialized, impartial and confidentialmechanism for alternative dispute resolution

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Rev CONAMED 2012; 17(3):Artculo Original

Anlisis de Controversias en Arbitraje Mdico

Analysis of Disputes in Medical Arbitration

RESUMEN

Introduccin:Existen diversos tipos de incumplimiento enlas obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento,que pueden ser resueltos mediante arbitraje. Este estudiobusca identificar las fuentes de responsabilidad y los eventosadversos que se presentan en los casos de arbitraje mdico.

Material y mtodos:El diseo del estudio fue retros-pectivo, transversal y descriptivo; se analiz una muestrade 160 casos arbitrales, correspondientes al perodo enero2005 a diciembre 2009, concernientes a controversias delas distintas especialidades mdicas, en servicios pblicos,sociales y privados.

Resultados: Los casos analizados correspondieron a

Ortopedia y Traumatologa, Ginecologa y Obstetricia, Ci-ruga General, Neurologa, Oftalmologa, Urologa y Odon-tologa; en ellos se identificaron 106 mujeres (66%) y 54hombres (34%). La atencin fue proporcionada mayormen-te por servicios pblicos 85 (53.3%), seguidos por serviciosprivados 74 (46.1%) y servicio social 1 (0.6%). En 72 casos(45%), la atencin fue apegada a los principios cientficos yticos que orientan el ejercicio mdico; en los 88 restantes(55%) existi mala prctica, 80 casos por negligencia y 8por negligencia e impericia.

Conclusiones:En un contexto de modernidad y globali-zacin, el mdico tiene el reto de prestar servicios con la msalta calidad. As, el ejercicio profesional de la medicina con-

Mara del Carmen Dubn-Peniche,1 Mara Eugenia Romero-Vilchis1

lleva tambin la gran responsabilidad de actuar conforme alos fines establecidos por la ley, las guas de atencin aporta-das por la ciencia mdica y las Normas Oficiales Mexicanas,procurando los deberes ticos que la profesin impone.

Palabras clave:Controversias mdicas, mala prctica,negligencia, inexperiencia, arbitraje mdico.

ABSTRACT

Introduction:There are several kinds of breaches in diagno-sis and treatment obligations which can be solved througharbitration. This study seeks to identify the sources of respon-

sibility and the adverse events in medical arbitration cases.Material and methods:The design of the study was

retrospective, transversal and descriptive; a sample of 160arbitration ca-ses corresponding to the period of January2005 to December 2009, of diverse medical specialty dis-putes, in public, social and private services, were analyzed.

Results:The cases analyzed corresponded to the areasof Orthopedics and Traumatology, Gynecology and Obste-trics, General Surgery, Neurology, Ophthalmology, Urologyand Dentistry; among which 106 were women (66%) and54 were men (34%). The medical care was provided pre-dominantly by public services (86%), followed up by privateservices (46%). In 72 cases (45%), the medical care respected

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1Directora de la Sala Arbitral, Direccin General de Arbitraje de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).2Directora Jurdica de la Sala Arbitral, Direccin General de Arbitraje de la Comisin Nacional de Arbitraje mdico (CONAMED).

Folio: 184/12 Artculo recibido: 02-07-2012 Artculo reenviado: 30-08-2012 Artculo aceptado: 07-09-2012

Correspondencia: Dra. Mara del Carmen Dubn Peniche, Directora de la Sala Arbitral de la Comisin Nacional de Arbitraje M-dico (CONAMED). Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrt iz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correoelectrnico: [email protected].


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the scientific and ethical principles that guide medical prac-tices; in the remaining 88 cases (55%) there was malprac-tice, 80 because of negligence and 8 because of negligenceand incompetence.

Conclusions: In a modern and globalized context, thedoctor has to adopt the challenge to provide the highestquality services. In this way, the professional exercise of

medical practices involves a great responsibility of actingaccording to what is stipulated by the law, the attentionguides provided by medical science and the Mexican Of-ficial Regulations, respecting the ethical duties that the pro-fession carries.

Keywords: Medical controversies, malpractice, negli-gence, inexperience, medical arbitration.

INTRODUCCIN

La salud es una condicin indispensable para el logrode los objetivos planteados en las polticas sociales, lascuales son diseadas para alcanzar las metas nacionalesde crecimiento econmico y bienestar, incluidos el desa-rrollo social y de la salud.

El gobierno por su alta capacidad administrativa, tie-ne el deber de resolver problemas trascendentales para

la sociedad, como son empleo, vivienda, seguridad y porsupuesto los relacionados con la salud. Para solucionare incluso prevenir los inconvenientes, es necesaria la efi-ciente implementacin de polticas pblicas, as como unaparato administrativo apropiado para dar satisfaccina los ciudadanos en el cumplimiento a sus demandas.1

En el caso de la salud, es importante analizar el papelque desempean las polticas, as como el sistema y losservicios, en responder a las necesidades en la materia,atemperar los riesgos y proteger a la poblacin contra da-os, enfermedades y discapacidades. En efecto, el prop-sito de los servicios de atencin mdica, es beneficiar a lospacientes, de tal forma que los procesos, tecnologas e in-teracciones humanas que conforman las organizacionesde salud aportan beneficios importantes, sin embargo,tambin existe la posibilidad de que ocurran eventos ad-versos. La realizacin tarda de procedimientos, desajus-tes organizacionales y administrativos, as como la propiaactuacin del personal de salud, pueden desviar los obje-tivos de calidad y seguridad en la atencin mdica.2

Siendo necesario que la poblacin mexicana contaracon mecanismos que, sin perjuicio de la actuacin delas instancias jurisdiccionales en la solucin de conflictos,contribuyeran a tutelar el derecho a la proteccin de lasalud, as como a mejorar la calidad en la prestacin de

los servicios de salud, fue creada la Comisin Nacionalde Arbitraje Mdico (CONAMED), medio alternativo quesin suplantar a las autoridades de procuracin e imparti-cin de justicia, resuelve los conflictos mediante un pro-cedimiento voluntario, gratuito, imparcial, confidencial yespecializado, a fin de evaluar correctamente cada caso,empleando una metodologa de anlisis, ajustada a lasdisposiciones legales aplicables a la materia, lo cual ofre-ce a las partes en conflicto, mayores ventajas frente a un

procedimiento judicial.3

La valoracin en arbitraje, que puede identificasecomo el anlisis de un caso, debe abarcar los aspectosmdico-legales controvertidos, debiendo apegarse a lasreglas del derecho, a los puntos probados por las partesen conflicto, as como al cumplimiento de los principioscientficos y ticos de la prctica mdica.

En ese sentido, esta investigacin se orient al estudiode controversias en la prestacin de servicios de aten-cin mdica, a fin de identificar los principales tipos deincumplimiento en las obligaciones de diligencia en casosarbitrales, las fuentes de responsabilidad observadas, ascomo la generacin de efectos adversos en el paciente,para determinar elementos susceptibles de modificaciny reas de oportunidad que contribuyan a incrementar lacalidad de la atencin mdica y prevenir conflictos.

MATERIAL Y MTODOS

El diseo del estudio fue retrospectivo, transversal y des-criptivo; se analiz una muestra de 160 casos arbitrales,obtenida mediante la frmula de poblaciones finitas,donde la poblacin correspondi a un total de 207 ca-sos resueltos mediante arbitraje de CONAMED, duranteel perodo enero 2005 a diciembre 2009, concernientesa controversias de las distintas especialidades mdicas,en servicios pblicos, sociales y privados.

La informacin fue vertida en un instrumento conte-niendo 20 tems, mediante el cual se obtuvo informacinen relacin a la entidad federativa donde se otorg elservicio, edad y gnero del paciente, nivel de atencin,tipo de servicio, motivo de la inconformidad, prestacio-

nes reclamadas, diagnstico, cumplimiento de las obli-gaciones de medios de seguridad y resultados, si existialgn dao su tipo y reparacin, as como el cumplimien-to de los lineamientos establecidos por la Norma OficialMexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clnico.

Para el anlisis de los casos, se tomaron en cuentatres apartados fundamentales: a) resumen, integradopor el expediente clnico y pruebas aportadas por laspartes; b) los principios cientficos y ticos que orientan

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Anlisis de controversias en Arbitraje MdicoDubn-Peniche MC.


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el ejercicio profesional, insertos en la literatura mdicay Normas Oficiales Mexicanas y c) la reconstruccin delcaso y su valoracin en trminos de los parmetros m-dico-legales establecidos por las disposiciones sanitarias.

Para la captura, anlisis de la informacin, as como

para la elaboracin de tablas y grficos, se emple elpaquete estadstico SPSS versin 15 y Excel 2007.

RESULTADOS

Los 160 casos analizados correspondieron a Ortopedia yTraumatologa, Ginecologa y Obstetricia, Ciruga Gene-ral, Neurologa, Oftalmologa, Urologa y Odontologa.En ellos se identificaron 106 mujeres (66 %) y 54 hom-bres (34 %), el grupo de edad con la proporcin mselevada fue el de 25 a 44 aos, que distribuy como lamayor frecuencia, tanto en hombres como en mujerescon 26% y 74% respectivamente; en el grupo etario de

1 a 4 aos, no existi caso alguno. (Figura 1)

Figura 1. Edad y Gnero

Los prestadores que brindaron la atencin fueronagrupados en servicios pblicos, sociales y privados; elservicio pblico represent el porcentaje ms elevadocon 85 (53.3%), seguido del servicio privado con 74(46.1%) y servicio social 1 (0.6%). La atencin fue pro-porcionada mayormente en el segundo nivel de aten-cin (84%) con una frecuencia de 135 casos.

La entidad federativa con mayor nmero de casosfue el Distrito Federal con 117, que corresponden al73%, seguido por Chiapas, Guanajuato y San Lus Po-tos con 6 casos cada una de ellas (12%); Hidalgo 4,

Quintana Roo 4 y Yucatn 4, que corresponde al 8%,Tamaulipas 3 (2%) haciendo un total de 150 casos, elresto (5%) se distribuy en diez entidades (Aguascalien-tes, Baja California, Coahuila, Estado de Mxico, Guerre-ro, Oaxaca, Puebla, Sinaloa, Tabasco y Veracruz), con uncaso respectivamente.

El principal motivo de inconformidad fue por incum-plimiento de medios de diagnstico y tratamiento en 71casos (44%), seguido por incumplimiento de medios de

tratamiento con 28 casos (18%), incumplimiento en eltratamiento de complicaciones 24 (15%), incumplimien-to en los medios de diagnstico 15 (9%), diferimiento dela atencin 12 (8%), no deteccin de complicaciones yfalta de tratamiento de las mismas 10 (6%). (Figura 2).

Figura 2. Motivo de Inconformidad.

En cuanto al tipo de atencin, la mayor frecuenciase observ en el tratamiento quirrgico con 88 casos(55%); tratamiento mdico en 60 (38%) y los 12 casosrestantes (7%) correspondieron a atencin odontolgi-ca. Las prestaciones reclamadas fueron: reembolso degastos en 70 casos (44%), indemnizacin 50 (31%) yambas 40 (25%).

La distribucin por rea de especialidad se observaen el Cuadro 1.

En 72 casos que corresponden al 45% de los 160analizados, la atencin fue apegada a los principioscientficos y ticos que orientan el ejercicio de la espe-cialidad; en los 88 restantes (55%) existi mala prctica,80 de ellos por negligencia y 8 por negligencia e impe-ricia. (Figura 3).

Figura 3. Apego a los principios cientficos y ticos queorientan la prctica mdica.

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0

10

20

30

40

50

< de1 ao

1-4aos

5-14aos

51-24aos

25-44aos

45-64aos

65 yms

55%Mal praxis

45%Lex artis


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DIAGNSTICO FRECUENCIA %

ORTOPEDIA

YTRAUMATOLOGA

Hernias, discartrosis y otra patologa degenerativa en columna lumbar 7 17.5%

Fracturas de extremidades superiores 6 15.0%

Fracturas de extremidades inferiores 5 12.5%

Amputacin de falanges total o parcial 4 10.0%

Meniscopata o sinovitis de rodilla 3 7.5%

Condromalacia de rodilla 2 5.0%

Artrosis regin 2 5.0%

Otros 11 27.5%

SUBTOTAL 40 100%

GINECO-OBSTETRICIA

Miomatosis 6 16.2%

Patologa cervicovaginal 5 13.6%Ruptura prematura de mebranas 4 10.8%

Sufrimiento fetal agudo 3 8.1%

Amenaza de aborto 3 8.1%

Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 5.4%

Enfermedad plvica inflamatoria 2 5.4%

Deciduo-endometritis y retencin de restos planetarios 2 5.4%

Atona e hipotomia uterina 2 5.4%

Restriccin del crecimiento fetal intrauterino 2 5.4%

Otros 5 16.2%SUBTOTAL 36 100%

UROLOGA

Hiperplasia prosttica 3 23.0%

Litiasis pieloureteral e hidronefrosis 3 30.8%

Otros 6 46.2%

SUBTOTAL 12 100%

CIRUGA

GEN

ERAL

Colecistitis (en diversos estados) 15 42.9%

Apendicitis aguda 3 8.6%

Oclusin intestinal 2 5.7%

Hernia inguinal 2 5.7%

Hernia hiatal 2 5.7%

Apendicitis complicada 2 5.7%

Enfermedad cido pptica 2 5.7%

Lesin de rganos intraabdominales 2 5.7%

Otros 4 14.3%

SUBTOTAL 34 100%

Cuadro 1. Distribucin por rea de especialidad.


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Cabe mencionar, que en los asuntos con mala prc-tica, se demostr dao patrimonial en 64 casos (73%),dao fsico en 19 (22%) y ambos (dao patrimonial ydao fsico) en 4 (5%) y no existi dao en un caso (1%).(Figura 5).

Figura 5. Tipo de dao identificado.

De los 19 casos con dao fsico, se determin incapa-cidad parcial permanente en 12 de ellos (63%), muerteen 4 (21%), incapacidad total permanente 2 (11%) e in-capacidad parcial temporal en un caso (5%).

En relacin a la reparacin del dao ocasionado, en52 casos (59%), se determin reembolso de gastos; en

Ahora bien, en los asuntos con mala prctica, los resul-tados mostraron que en 52 casos (59%) existi incumpli-miento de las obligaciones de medios tanto de diagnsticocomo de tratamiento; en 15 casos (17%) incumplimientode los medios de tratamiento; no tratamiento de las com-plicaciones en 10 casos (11%); incumplimiento en los me-dios de diagnstico 5 (6%), diferimiento de la atencin 4(5%), falta de tratamiento de las complicaciones 1 (1%),incumplimiento en las obligaciones de diagnstico, trata-miento y seguridad 1 (1%). (Figura 4).

Figura 4. Cumplimiento obligacional.

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DIAGNSTICO FRECUENCIA %

ODO

NTOLOGA Extraccin rganos dentarios 4 30.8%

Colocacin de prtesis e implantes 3 30.8%

Otros 5 38.4%SUBTOTAL 12 100%

NEUROLOGA

Cefalea vascular 2 15.4%

Lesiones de columna lumbar 3 23%

Lesiones de columna cervical 4 30.8%

Otros 4 30.8%

SUBTOTAL 13 100%

OFTALMOLOGA

Catarata y otras patologas degenerativas de la crnea 6 46.2%

Degeneracin macular 2 15.4%

Desprendimiento de retina 2 15.4%

Otros 6 23%

SUBTOTAL 13 100%

0

10

20

30

40

50

60

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22 (25%) indemnizacin; en 13 (15%) reembolso de gas-tos e indemnizacin y en el caso restante no existi rela-cin causal, por ello no procedi pago alguno.

De la revisin de los expedientes clnicos conforme ala Norma Oficial Mexicana No.168, se observ que 142

casos (89%) se ajustaron a los lineamientos establecidospor dicho ordenamiento y slo en 18 (11%), existi in-cumplimiento. (Figura 6)

Figura 6. Integracin del expediente clnico.

DISCUSIN

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), repor-ta que los riesgos en los servicios de salud se han conver-tido en un problema de salud pblica mundial, pues entodos los niveles de atencin, los pacientes sufren algunaforma de dao producto de deficiencias que pueden darlugar a discapacidad grave y hasta la muerte, refiriendo:Cada ao en Estados Unidos, los errores mdicos oca-sionan la muerte de hasta 98.000 pacientes, cifra supe-rior a la de las muertes por accidentes de trfico, cncerde mama o SIDA. En Canad y Nueva Zelanda, cerca del10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuen-cias negativas debido a errores mdicos, mientras queen Australia, la cifra es de aproximadamente 16.6%. Sibien los datos de los pases en desarrollo son escasos, losexpertos consideran que la situacin es an peor.4

De igual forma, la OPS reporta el estudio efectuado

en la Universidad de Harvard, presentado en el progra-ma de la nueva alianza, el cual indica que 70% de losefectos adversos producto de errores en la atencin m-dica, deriva en discapacidades temporarias y 14% deellos en muerte del paciente. Esto hace evidente, que losfenmenos adversos son un problema que afecta a lospases, a las unidades mdicas, al personal de salud y porsupuesto, a los enfermos.

Se coincidi con lo reportado por Fajardo-Dolci5, en

el sentido de que desde la publicacin del reporte delInstituto de Medicina de Estados Unidos sobre error hu-mano en 1999, se ha generado una basta literatura so-bre la seguridad del paciente, eventos adversos y errormdico, sin embargo, las publicaciones especficas sobre

las quejas mdicas son limitadas y en ocasiones slo seles menciona indirectamente.En esta investigacin, la fuente consultada permiti

efectuar el estudio de controversias resueltas mediantearbitraje; cabe mencionar, que se trata de un juicio deexpertos (colegiado, se realiza entre pares) siguindoselas formalidades esenciales del procedimiento y la resolu-cin emitida (definitiva) se denomina laudo, el cual equi-vale a una sentencia.

En ese sentido, el anlisis a fondo efectuado en cadacaso, permiti observar el apego o desapego a lo esta-blecido por la lex artis mdica, estimndose que ambassituaciones deben emplearse para mejorar la calidad y

seguridad en la atencin de otros pacientes, pues el re-forzamiento de las actuaciones correctas, permite retroa-limentar al personal acerca del cumplimiento de las obli-gaciones de diligencia, por su parte, los incumplimientosson reas de oportunidad; es decir, indican componen-tes o procedimientos que deben modificarse y as evitaracciones de mala prctica y efectos adversos.

En el Marco Conceptual de la Clasificacin Internacio-nal para la Seguridad del Paciente, propuesto por la Or-ganizacin Mundial de la Salud, efecto adverso se refiereal incidente en la atencin sanitaria que produce dao.6

En Mxico, el dao fsico constituye una alteracinque se traduce en mengua o deterioro de la armona cor-poral, la cual es indemnizable. Al efecto, el artculo 1915del Cdigo Civil Federal, en su parte conducente, seala:Cuando el dao se cause a las personas y produzca lamuerte, incapacidad total permanente, parcial perma-nente, total temporal o parcial temporal, el grado de la re-paracin se determinar atendiendo a lo dispuesto por laLey Federal del Trabajo. El patrimonial, consiste en el me-noscabo del patrimonio de una persona, como conjuntode valores econmicos y que, por lo tanto, es susceptiblede apreciacin pecuniaria.7Por su parte, el dao moralse refiere a la afeccin que una persona sufre en sus sen-timientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputacin,

vida privada, configuracin y aspectos fsicos, o bien en laconsideracin que de s misma tienen los dems.8

La reparacin debe efectuarse conforme al dao sufri-do y debe determinarse con el propsito de restablecer lasituacin original, cuando ello sea posible, o en el pagode daos y perjuicios, segn la legislacin civil en vigor.

Ahora bien, el principal objetivo de las organizacio-nes encargadas de la prestacin de servicios de aten-cin mdica, es brindar a los enfermos la atencin que

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requieren, dentro de los lmites del conocimiento mdi-co actualizado y de los procedimientos benficos paraorganizar efectivamente la actividad de su personal, enrazn a que su preocupacin ms importante es preser-var la vida y la salud del paciente.

En ese sentido, cada una de las organizaciones desalud, ha conformado su estructura y funcionamiento,para atender desde las enfermedades ms comunes,que no requieren alta tecnologa y que afectan al ma-yor nmero de poblacin (primer nivel); los que debenser atendidos en unidades de hospitalizacin, dada suespecializacin (segundo nivel); hasta aquellos que porsus caractersticas propias, requieren personal altamenteespecializado y la ms compleja tecnologa (tercer nivel).

Cabe mencionar, que las organizaciones de salud,deben ser entendidas como sistemas, subsistemas e in-cluso suprasistemas, dependiendo del anlisis que serealice, y sin duda, resulta indispensable conocer la con-

formacin del Sistema Nacional de Salud, as como elmarco referencial para la prestacin de servicios de aten-cin mdica, pues stos juegan un papel importante enel contexto de las controversias mdico-paciente.

Es de sealarse, que si bien es cierto que el SistemaNacional de Salud durante su desarrollo ha logradoavances muy importantes, pues las organizaciones desalud que lo conforman, aunadas al desarrollo econ-mico y social, han dado lugar al mejoramiento del nivelde vida de la poblacin, expresado por la ampliacinde la esperanza de vida, disminucin de la mortalidadgeneral infantil, control de enfermedades preveniblespor vacunacin, as como la existencia de programasde amplia cobertura, tambin es cierto, que la combina-cin compleja de procesos, tecnologas e interaccioneshumanas que constituyen el sistema, conlleva riesgo deque ocurran eventos adversos, lo cual sucede con eleva-da frecuencia.9

En efecto, a fin de contribuir a tutelar el derecho a laproteccin de la salud, as como a mejorar la calidad en laprestacin de los servicios de salud, mediante decreto delEjecutivo Federal, en 1996 fue creada la Comisin Na-cional de Arbitraje Mdico, rgano al cual pueden asistirusuarios y prestadores de servicios de salud para diluci-dar sus conflictos mediante un procedimiento voluntario,

gratuito, imparcial, confidencial y especializado, que ofre-ce mayores ventajas frente a un procedimiento judicial.La institucionalizacin de los medios alternos para la

solucin de conflictos, es un elemento toral en el pro-ceso de modernizacin del Estado Mexicano, y de ma-nera particular, en el campo de la salud, puede decirseque las polticas pblicas orientadas a la resolucin decontroversias mediante el arbitraje mdico, han cum-plido su cometido, teniendo en cuenta que su objetivo

principal es impulsar el desarrollo y alcanzar mejores ni-veles de vida para la poblacin en los distintos sectoresde la sociedad.

El Dr. Hctor Fernndez Varela Meja, ComisionadoFundador de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

en el Simposio Queja Mdica, Mala Prctica y EventosAdversos refiri: As como en 1983 Mxico se adelanta muchas naciones al consagrar constitucionalmente elderecho a la proteccin de la salud, 13 aos despus seadelanta a proponer formas alternativas de solucin deconflictos mdicos .10

Por otra parte, en lo que a salud se refiere, la biblio-grafa consultada plantea que la salud debe reconocersecomo una categora individual y social, parte integrantedel desarrollo dirigido a la creacin de condiciones parael bienestar de todos y como resultado de las estrategiasy las acciones de promocin, prevencin, recuperaciny rehabilitacin que en beneficio de los individuos, los

grupos sociales y el conjunto de la sociedad, se desarro-llan para mejorar, mantener la integridad y las capacida-des de las personas y las poblaciones.11, 12

En ese sentido, la prestacin de servicios de atencinmdica, debe apegarse a lo establecido por la lex artis,lo cual encuentra fundamento en el artculo 51 de la LeyGeneral de Salud, el cual establece: Los usuarios tienenderecho a obtener prestaciones de salud oportunas y decalidad idnea y a recibir atencin profesional y tica-mente responsable, as como trato respetuoso y dignode los profesionales, tcnicos y auxiliares. As como enel Artculo 9 de su Reglamento en Materia de Prestacinde Servicios de Atencin Mdica: La atencin mdicadeber llevarse a efecto de conformidad con los prin-cipios cientficos y ticos que orientan la prctica mdi-ca. El Artculo 34 de la Ley Reglamentaria del Artculo 5Constitucional Relativa al Ejercicio de las Profesiones enel Distrito Federal (aplicable supletoriamente en los Esta-dos que no tienen su propia ley), ordenamientos que demanera respectiva establecen:

. . . si el profesionista procedi correctamentedentro de los principios cientficos y tcnica apli-cable al caso y generalmente aceptados dentrode la profesin. Si dispuso de los instrumentos,

materiales y recursos de otro orden que debieronemplearse, atendidas las circunstancias del caso yel medio en que se prest el servicio. Si en el cursodel servicio prestado, se tomaron todas las medi-das indicadas para obtener xito. Si se dedic eltiempo necesario para desempear correctamen-te el servicio. Cualquier otra circunstancia que enel caso especial pudiera haber influido en la defi-ciencia o fracaso del servicio prestado. . ..

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En este contexto, la evaluacin de la prestacin deservicios de atencin mdica, debe realizarse atendien-do a la lex artis: conjunto de procedimientos, de tc-nicas y de reglas generales de la profesin.13 Esto serefiere a la apreciacin sobre si la tarea ejecutada por el

profesional es o no correcta, si se ajusta o no a lo quedebe realizarse; es decir, no es otra cosa que aquellosmandatos o reglas especficas, que deben ser observa-dos dentro de la profesin, as como lo establecido porlas Normas Oficiales Mexicanas, tomndose en conside-racin la clasificacin y escalonamiento de los serviciosy las condiciones de modo, tiempo y lugar, pues no esequitativo exigir a un prestador del servicio en el primernivel de atencin por sus caractersticas y funciones, obli-gaciones que corresponden a otro nivel.

Luis Martnez Calcerrada, desde el mbito espaoldefine a la lex artis como: El criterio valorativo de lacorreccin del concreto acto mdico ejecutado por el

profesional de la medicina que tiene en cuenta las espe-ciales caractersticas de su autor, de la profesin, de lacomplejidad y trascendencia vital del acto y, en su caso,de la influencia de otros factores endgenos estado eintervencin del enfermo, de sus familiares o de la mis-ma organizacin sanitaria -, para calificar dicho acto deconforme o no con la tcnica normal requerida.

Luego entonces, la actividad del mdico debe reali-zarse en cumplimiento de las disposiciones sanitarias, ascomo de las leyes y reglamentos que emanan del textoconstitucional, ya que conforme a estos ordenamientos,se determina la responsabilidad profesional.

As las cosas, la mala prctica se refiere a todo actou omisin en la atencin mdica, que contravenga lasdisposiciones que la regulan. Se trata del incumplimien-to de las obligaciones de diligencia que el mdico debedesempear en el ejercicio de su profesin. En efecto, laconducta del profesional de la salud que no es acordea la lex artis, da lugar a lo que doctrina norteamericanadenomina mal praxis.

En Mxico, el Artculo 2615 del Cdigo Civil Federal,establece como nicas fuentes de responsabilidad a lanegligencia, la impericia y el dolo.

La negligencia se refiere a la accin u omisin quederiva en incumplimiento de las obligaciones de medios;

la impericia a la falta de conocimientos tcnicos que laprofesin exige. Por cuanto hace al dolo, se requiere laintencin de daar, por ello es difcil que exista en elcampo mdico, pues la actuacin generalmente estorientada a mejorar el estado de salud del enfermo, pre-servar la vida, los rganos y su funcin.

En la prestacin de servicios de atencin mdica, elmdico debe asumir las obligaciones de diligencia de suprofesin, mismas que fundamentalmente se agrupan

en: a) obligaciones de medios, b) obligaciones de segu-ridad y c) obligaciones de resultados (cuando as se de-termina por el prestador del servicio y el paciente). Debetenerse en cuenta, que su incumplimiento, tambinpuede atribuirse al personal directivo y administrativo de

los establecimientos (encargados de suministros, respon-sables, entre otros), y por su puesto, al establecimientomismo, en tanto persona moral.

De igual manera debe sealarse, que en dichos servi-cios, participa diverso tipo de personal, que si bien reali-za actividades encaminadas a la proteccin de salud delos pacientes, su intervencin tiene caractersticas dife-rentes, por ello se deben distinguir los actos de atencindirecta al paciente, como los brindados en servicios au-xiliares de diagnstico y tratamiento, aquellos relaciona-dos con el equipo biomecnico utilizado, el abasto delos medios materiales para brindar la atencin y los devigilancia epidemiolgica, entre otros.

El anlisis de los asuntos en el arbitraje de CONA-MED, se orienta a los aspectos mdico-legales controver-tidos, atendiendo a las reglas del derecho, a los puntosprobados por las partes en conflicto, as como al cumpli-miento de los principios cientficos y ticos de la prcticamdica. Para ello es necesario efectuar la reconstruccincompleta del caso, para determinar el cumplimiento delas obligaciones de medios conforme a los estndaresestablecidos en el perodo en que se brind la atencin,pues no sera correcto para la valoracin realizar un an-lisis a posteriori. La metodologa comprende: el plantea-miento de la controversia, la evaluacin probatoria, laevaluacin de la atencin brindada, la identificacin deefectos adversos y la relacin de causalidad, as como, laevaluacin de responsabilidad.

Esta metodologa de anlisis permite revisar con pro-fundidad los aspectos mdicos que caracterizan la actua-cin del profesional, as como los componentes jurdi-cos en los que est enmarcada. Se deben identificar lascondiciones en las que se realiz el acto mdico, cadauna de las obligaciones de medios, su cumplimiento, loselementos de la historia natural de la enfermedad, inter-consultas, referencias a otros niveles de atencin, parti-cipacin de otros profesionales, idiosincrasias, acciden-tes, complicaciones, su deteccin y manejo, as como la

eleccin del tratamiento y los medios utilizados para elmismo, entre otros. La valoracin de los citados factores,permite determinar si la atencin fue en apego a los pa-rmetros establecidos por la literatura de la especialidad,o bien, si se incurri en mala prctica. De igual forma,debe determinarse si existi algn evento adverso en elpaciente y si ste es atribuible o no a mal praxis.

En ese sentido, el anlisis de los casos permite obte-ner informacin acerca de las causas de las controversias,

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identificar reas de oportunidad para su abatimiento, ascomo para mejorar la calidad de atencin mdica.

Conclusiones

En un contexto de modernidad y globalizacin, el mdi-co tiene el reto de prestar servicios con la ms alta cali-dad. As, el ejercicio profesional de la medicina conllevatambin la gran responsabilidad de actuar conforme alos fines establecidos por la ley, as como a las guas deatencin aportados por la ciencia mdica y las NormasOficiales Mexicanas, procurando los deberes ticos quela profesin impone.

La metodologa de anlisis de casos empleada en elarbitraje de CONAMED, permite revisar con profundidadlos aspectos mdicos que caracterizan la actuacin delprofesional de la medicina, as como los componentesjurdicos en los que est enmarcada, pues para la valo-

racin del acto mdico, es imprescindible contar con unmtodo sistemtico que permita estudiar los casos y re-solverlos determinando la existencia o no de mala prc-tica y si sta, gener algn efecto adverso al paciente.

Es importante que las instituciones prestadoras deservicios de atencin mdica, fomenten la participacindel personal en el fortalecimiento de los procesos organi-zacionales, a fin de garantizar la oportunidad en la aten-cin y cumplimiento de los principios cientficos y ticosen los servicios que brindan. De igual forma, se debepromover continuamente, el desarrollo de la capacidadprofesional del personal mdico, teniendo como marcode referencia las controversias derivadas de la prestacinde los citados servicios.

Establecer mecanismos de coordinacin especficosentre las Instituciones educativas y las Instituciones pres-tadoras de servicios de atencin mdica, permitir mejo-rar las competencias profesionales y los procesos en losservicios de salud.

El advenimiento de nuevas polticas pblicas en salud,ha generado un proceso en constante evolucin, quecada vez se hace ms notorio debido a su perfecciona-miento. En congruencia con la necesidad de contar conuna organizacin altamente capacitada para la atencinde conflictos derivados de la prestacin de servicios m-

dicos, se cre la Comisin Nacional de Arbitraje Mdicocomo una institucin especializada en la materia, la cualno slo contribuye a la resolucin de conflictos por mediode la conciliacin y el arbitraje, sino que adems orienta,asesora a las partes, complementa y coadyuva con la la-bor de las instancias de procuracin y administracin dejusticia, as como con los rganos jurisdiccionales.

De igual manera, la institucin contribuye a la solu-cin de problemas de salubridad general, mediante los

pronunciamientos que se dirigen tanto a agrupacionesmdicas, academias e instituciones de salud y educati-vas, as como autoridades sanitarias.

REFERENCIAS

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Anlisis por edad y gnero de eventos adversoshospitalarios en personas adultas

Analysis of adverse events in hospital facilitiesin adults by age and gender

RESUMEN

Introduccin. Identificar las caractersticas relacionadas aeventos adversos hospitalarios permite establecer medidaspreventivas eficientes y de alto impacto. El objetivo de esteestudio es describir la distribucin de los eventos adversosms frecuentes por gnero y por edad, as como identificarlas diferencias entre los grupos.

Material y Mtodos. Del Sistema de Registro Automati-zado de Incidentes en Salud (SIRAIS) se obtuvo una muestrade 246 casos provenientes de 18 hospitales pblicos quecontaron con la informacin completa para su anlisis porgnero y por edad.

Resultados. La mayor proporcin de incidentes regis-

trados fueron los relacionados a un proceso clnico o pro-cedimientos (35.37%), seguidos por las cadas (22.76%). Alcomparar la distribucin de los incidentes entre los gruposetreos se demostr una diferencia estadsticamente signi-ficativa (x2de Pearson = 27.69; p=0.001), principalmentedebido a la mayor frecuencia de incidentes relacionadosa intervenciones teraputicas en adultos mayores. No seidentificaron diferencias significativas por gnero.

Discusin. Es necesario profundizar en el anlisis conuna perspectiva epidemiolgica y econmica y de gnero, loque permitir identificar con una mayor precisin los factoresque incrementan la probabilidad de sufrir un evento adverso.

Palabras clave: eventos adversos, gnero, edad, hos-

pital, seguridad.

Luis Alberto Villanueva-Egan,1Javier Rodrguez-Surez,1Jos Joel Lucero-Morales1

1Direccin General de Difusin e Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).


Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan, Director de Investigacin (CONAMED). Mitla 250 Piso 8, esq. Eje 5 Sur (Euge-nia). Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez, C. P. 03020, Mxico D. F. Correo electrnico: [email protected].

ABSTRACT

Introduction.The identification of the characteristics rela-ted to adverse events in hospital facilities helps to establishhigh impact preventive measures. The goal of this study isto describe the distribution of the most frequent adverseevents by gender and age, as well as to identify the diffe-rences among the groups.

Material and methods.From the System of Automa-ted Record of Health Incidents (SIRAIS), a sample of 246 ca-ses from public hospitals that contained wholesome infor-mation for the analysis by gender and age, were obtained.

Results. The largest amount of incidents recordedwere the ones related to clinical processes or procedures

(35.37%), followed up by falls (22.76%). When comparingthe distribution of the incidents among age groups an im-portant statistic difference (x2of Pearson = 27.69; p=0.001)was demonstrated, mainly due to a greater frequency inincidents related to therapeutic interventions in the elderly.There were no important differences identified by gender.

Discussion.It is necessary to deepen the analysis withan economical and epidemiological and gender perspec-tive, which will allow to identify with greater precisionthe factors that increase the probability of suffering anadverse event.

Key words: adverse events, gender, age, hospital,safety.

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INTRODUCCIN

La inclusin de la gestin de riesgos en el mbito de laseguridad del paciente, ha reforzado las acciones paratipificar los incidentes, as como determinar la importan-

cia que tienen diferentes factores sobre su presentacin.Esto representa una gran potencialidad para el apren-dizaje organizacional y su aplicacin para la mejora delos sistemas de salud. Las causas fundamentales de losproblemas de seguridad radican en diferentes caracters-ticas sistmicas que intervienen en diferentes niveles delproceso de la atencin mdica, de los factores humanosy desde luego de las caractersticas de los pacientes.1Eneste sentido, los pacientes hospitalizados son especfi-camente vulnerables a los eventos adversos en el cursode la atencin, de los que nos siempre es fcil distin-guir entre los que estn relacionados a los cuidados, deaquellos que son facilitados por los factores de riesgo

intrnseco y/o extrnseco, que no son los mismos quelos condicionados por la enfermedad en s. La influenciaque tienen algunos factores como la edad y el gneroha sido publicada de manera controvertida en la literatu-ra y aunque se marquen algunas diferencias discretas enlas distribuciones generales, en grupos especficos pue-den presentarse diferencias significativas. As, Brennan yLeape en 1991,2destacaban en su estudio, basado enla revisin de 30121 expedientes clnicos, que las tasasde eventos adversos se incrementan conforme avanzala edad, de tal forma que aquellos con 65 aos o ms,tienen el doble de riesgo que las personas de 16 a 44aos, sin que existan diferencias en cuanto al gnero.

Posteriormente se han publicado un gran nmerode trabajos que presentan las diferencias anotadas deacuerdo a especialidades estudiadas y a otros factoresno menos importantes. De esta manera, en trabajos re-lacionados con ciruga vascular, se ha encontrado tantouna asociacin baja entre la edad mayor y la proporcinde complicaciones posoperatorias graves,3como un ma-yor riesgo de infecciones posoperatorias en personas oc-togenarias y en mujeres.4

Por otra parte, segn algunas investigaciones relacio-nadas con reacciones adversas a frmacos, los factoresde riesgo que se han sugerido como de mayor importan-

cia, son la edad,5

(an cuando los hallazgos no permitantomarla como un factor predictivo), la polifarmacia6y lafuncin renal alterada.7

Otros trabajos sobre reacciones adversas repetidas ode primera vez a frmacos en sujetos de edad avanzada,tampoco han mostrado una relacin con la edad y elgnero, pero si con comorbilidades por enfermedadescrnicas y con la severidad de las mismas.8

Un tema de especial importancia es el grado de

dao que condicionan al paciente los eventos adver-sos. Su severidad depende de varios factores y puedencondicionar la muerte de los pacientes. Su atencin

cobra mayor importancia debido a que se estima queel 40% de los eventos adversos son prevenibles, condi-cionan gastos innecesarios que llegan a ser cuantiosospara el paciente, su familia y desde luego para los siste-mas de salud.9,10

En nuestro medio, poco se ha explorado la trascen-dencia que tienen tanto la edad como el gnero relacio-nados con los incidentes que producen dao. El objetivode este trabajo es conocer la distribucin de los even-tos adversos ms frecuentes por gnero y por edad, ascomo identificar las diferencias entre los grupos.

MATERIAL Y MTODOS

Se incluyeron los casos de eventos adversos hospitalariosen poblacin adulta (20 aos de edad) notificados enel SIRAIS de la CONAMED,11que contaron con la infor-macin completa para su anlisis por grupo de edad ypor gnero. De esta manera, se obtuvo una muestra de246 casos provenientes de 18 hospitales pblicos que sehan incorporado al sistema en forma paulatina y volun-taria desde el ao 2009. Los grupos de edad se definie-ron en forma arbitraria con excepcin del relacionado alos adultos mayores, de la manera siguiente: grupo 1:20-35 aos; grupo 2: 36-50 aos; grupo 3: 51-65 aos;grupo 4: mayores de 65 aos. Los incidentes reportadosen el SIRAIS corresponden a las 15 subclases de Tipo deincidente de la Clasificacin Internacional para la Seguri-dad del Paciente elaborada por la Organizacin Mundialde la Salud (OMS).12Sin embargo, por tratarse de los demayor frecuencia, slo se incluyeron 4 categoras de ti-pos de incidentes: 1) Infecciones asociadas a la atencinmdica; 2) Incidentes por proceso clnico o procedimien-to; 3) Cadas; y 4) Incidentes por medicacin o adminis-tracin de soluciones intravenosas.13

Anlisis Estadstico

Se realiz un anlisis estadstico descriptivo con el clcu-

lo de frecuencias y porcentajes de los eventos adversosen general y de su distribucin por edad y gnero. Seutiliz la Prueba de Chi cuadrada (x2) de Pearson paracomparar la distribucin de frecuencias de los eventosadversos entre los diferentes grupos de edad y por g-nero. Se consider una diferencia como estadsticamen-te significativa con un valor de p


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Eventos adversos por edad y gneroVillanueva-Egan LA.

RESULTADOS

Los 246 incidentes hospitalarios con la informacin com-pleta se distribuyeron por gnero y en los 4 grupos deedad descritos. En su distribucin por gnero, 157 casos

(63.82%) de eventos adversos hospitalarios ocurrieron enmujeres y 89 (36.17%) en hombres. En la totalidad de lamuestra, la mayor proporcin de incidentes registradosfueron los relacionados a proceso clnico o procedimien-tos (35.37%), seguidos por las cadas (22.76%). Al com-parar la distribucin de los incidentes entre los diferentesgrupos etreos se demostr una diferencia estadstica-mente significativa (x2de Pearson = 27.69; p=0.001). Lasproporciones que tuvieron una mayor contribucin a lasignificancia estadstica fueron el incremento de inciden-tes relacionados a procesos clnicos o procedimientos enpersonas mayores de 65 aos, as como la disminucinde este tipo de eventos en las personas de 20 a 35 aos.

El 56.25% de los incidentes asociados a un proceso cl-nico o procedimiento en personas mayores de 65 aosestuvieron vinculados a intervenciones teraputicas.

Otras diferencias importantes que contribuyeron

fueron la mayor proporcin de infecciones asociadasa la atencin mdica en el grupo de 20 a 35 aos ylas menores proporciones de infecciones y cadas en elgrupo de adultos mayores. No obstante, fue mayor lanotificacin de cadas de personas de 22 a 35 aos de

edad ninguna fue de gravedad, mientras que, en los6 registros de personas mayores de 65 aos, 1 fue degravedad y en 4 el grado de dao se report como mo-derado. (Cuadro 1) El anlisis de la distribucin de lostipos de incidentes por gnero no demostr diferencias(x2de Pearson = 2.58; p=0.46), como se puede observaren el Cuadro 2.

El anlisis de la distribucin de incidentes por gneroen cada uno de los grupos etreos slo mostr ser signi-ficativamente diferente en el grupo de personas de 51 a65 aos de edad (n=50) (x2de Pearson = 8.79; p=0.03).La casilla que ms contribuy en el valor de la Chi cua-drada fue la correspondiente a las infecciones asociadas

a la atencin mdica en los hombres, cuya proporcinfue significativamente mayor que la correspondiente alas mujeres (M: 8/23 (34.8%) vs. F: 2/27 (7.4%), pruebade z; p=0.04).

Cuadro 1. Distribucin de los tipos de incidentes por edad.1, 2

TIPODEINCIDENTE20-35AOS

36-50AOS

51-65AOS

>65AOS TOTALPORTIPODEINCIDENTE

Infecciones 24 (44.4%) 14 (26%) 10 (18.5%) 6 (11.1%) 54 (22%)

Proceso clnico/Procedimien-

to 15 (17.2%) 20 (23%) 20 (23%) 32 (36.8%) 87 (35.3%)

Cadas 22 (39.3%) 19 (34%) 9 (16%) 6 (10.7%) 56 (22.7%)

Medicacin/Soluciones I.V. 17 (34.7%) 12 (24.5%) 11 (22.4%) 9 (18.36%) 49 (20%)

TOTALPORGRUPODEEDAD 78 (31.7%) 65 (26.4%) 50 (20.3%) 53 (21.5%) 246 (100%)1Los porcentajes se calcularon en relacin al total por tipo de incidente.2x2de Pearson = 27.69; p=0.001.

Cuadro 2. Distribucin de los tipos de incidentes por gnero.1, 2

GNERO INFECCIONES PROCESO CADAS MEDICACIN TOTALPORGNERO

Femenino 32 (20.4%) 52 (33.1%) 39 (24.8%) 34 (21.6%) 157 (63.8%)

Masculino 22 (24.7%) 35 (39.3%) 17 (19.1%) 15 (16.8%) 89 (36.2%)

TOTALPORTIPODEINCIDENTE 54 (22%) 87 (35.3%) 56 (22.7%) 49 (20%) 246 (100%)1Los porcentajes se calcularon en relacin al total por gnero.2x2de Pearson = 2.58; p=0.46.

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DISCUSIN

El presente estudio parte del registro de eventos adver-sos hospitalarios en el SIRAIS, lo cual se realiza en formavoluntaria y confidencial por los hospitales participantes.

Por lo anterior, no es posible extraer medidas de frecuen-cia poblacional tales como incidencia y prevalencia, nirealizar inferencias en este sentido. As, las distribucionesde las frecuencias de los eventos adversos por edad ypor gnero que se presentan, representan a la muestraobtenida de la base de datos del SIRAIS y que cumplicon los criterios de seleccin.

En estas condiciones, se identific un mayor registrode incidentes asociados a procesos clnicos y procedi-mientos en el total de la muestra y en forma especficaen el grupo de adultos mayores, lo cual coincide con lamayor frecuencia de eventos adversos hospitalarios enpersonas adultas mayores que diferentes autores han

identificado. En el adulto mayor, adems de las modifica-ciones fisiolgicas propias del proceso de envejecimiento,se aade el que generalmente presentan ms de unaenfermedad crnica no transmisible y por lo mismo estnms expuestos a polifarmacia, lo que incrementa el riesgode interacciones farmacolgicas.5,8Debido a lo anterior,es frecuente que tengan estancias hospitalarias ms pro-longadas que los jvenes y mayor probabilidad de sufrirun evento adverso durante ella, que no es raro incida enun continuo de situaciones que van desde retrasar el pro-ceso de curacin-rehabilitacin hasta alcanzar dimensio-nes catastrficas, como agravar la condicin original delingreso hospitalario, descompensar padecimientos quepermanecan estables, generar complicaciones no rela-cionadas con el padecimiento de ingreso, hasta la disca-pacidad grave o la muerte de la persona. En estos casos,un evento adverso previsible no slo tiene impactos con-siderables en tiempo y calidad de vida relacionada a lasalud sino que merma en forma considerable las finanzashospitalarias y principalmente de las personas afectadasy sus familias. Bajo estas circunstancias, invertir en los re-cursos necesarios para la prevencin de eventos adversossiempre ser mucho menor que los costos derivados deun incidente de seguridad.14

Por otra parte, en este trabajo, el gnero no influy

en la distribucin de los eventos adversos. Probablemen-te se requiera valorar la participacin del gnero compa-rando las variaciones en gravedad de un mismo eventoadverso en hombres y mujeres expuestos a la mismaenfermedad o procedimiento diagnstico o teraputico.

Sin duda, es necesario profundizar en el anlisis conuna perspectiva epidemiolgica y econmica, lo quepermitir identificar con una mayor precisin los facto-res que incrementan la probabilidad de sufrir un evento

adverso, facilitando la implementacin y la eficacia de lasacciones de mejora de las unidades hospitalarias.

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El portal SIRAIS (Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud) est basado enla Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente, publicada por la OrganizacinMundial de la Salud. Es un proyecto colaborativo de desarrollo tecnolgico de la ComisinNacional de Arbitraje Mdico y la Organizacin Panamericana de la Salud. Se encuentra ensu versin web, en colaboracin con la Direccin General de Calidad y Educacin en Saludde la Secretara de Salud de Mxico, la cual se pone a disposicin de hospitales pblicosnacionales de segundo y tercer nivel de atencin. Su objetivo es el registro annimo deincidentes hospitalarios, los cuales se podrn analizar de manera intrainstitucional, regionalo nacional. Es gratuito, amigable y confidencial.

Para solicitar acceso, puede gestionar una clave gratuita, enviando un correo electrnicoa la siguiente direccin: [email protected],solicitando la apertura de sucuenta institucional.

http://www.dgdi-conamed.salud.gob.mx/

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RESUMEN

Introduccin. La cardiotocografa intraparto ha demos-trado desde su incorporacin altas variabilidades intra einterobservador que afectan el desempeo de la prueba.El objetivo del estudio es evaluar la reproducibilidad, elrendimiento y los efectos de la prueba sobre las decisionesobsttricas.

Material y mtodos. Dos especialistas con experienciay dos mdicos residentes del ltimo ao de la especialidad,evaluaron en forma independiente 70 registros cardiotoco-grficos intraparto, provenientes en partes iguales de recinnacidos con Apgar 7 y Apgar < 7.

Resultados. El anlisis de la concordancia entre obser-

vadores revel entre los especialistas un valor de Kappa de0.43 (IC95% 0.25-0.60) y entre residentes de 0.55 (IC95%0.36-0.73). Del anlisis global de los 4 observadores se ob-tuvo un valor de Kappa de 0.48 (IC95% 0.36-0.73). El des-empeo de la prueba demostr una alta heterogeneidadentre los 4 observadores, independientemente de su nivelde experiencia.

Conclusiones. En las condiciones reales de uso por estegrupo, la cardiotocografa intraparto no tiene ninguna utili-dad clnica por sus altas tasas de falsos positivos y falsos nega-tivos, independientemente de la experiencia del observador.

Palabras clave: cardiotocogramas, trabajo de parto,acuerdo interobservador, frecuencia cardiaca fetal.

Luis Alberto Villanueva-Egan,1Alejandra Grajeda-Campa2

ABSTRACT

Introduction.The Intrapartum Cardiotocography has de-monstrated, from its incorporation, its high intra and inter-examination variabilities that affect the performance of thetest. The goal of the study is to evaluate the reproducibility,the performance and the effects of the test over the obste-tric decisions.

Material and methods.Two specialists with experien-ce and two medical residents of the last year of the special-ty, evaluated independently 70 intrapartum cardiotocogra-phic records, coming in equal parts from new borns withApgar 7 and Apgar < 7.

Results. The concordance analysis between obser-

vers revealed among the specialists a Kappa value of 0.43(IC95% 0.25-0.60) and among the residents 0.55 (IC95%0.36-0.73). Of the global analysis of the 4 observers a Kappavalue of 0.48 (IC95% 0.36-0.73) was obtained. The perfor-mance of the test demonstrated high heterogeneity amongthe 4 observers, regardless of their level of experience.

Conclusions. In real conditions of use by this group,the intrapartum cardiotocography does not have any cli-nical usefulness due to its high rate of false positives andnegatives, regardless of the observers experience.

Key words: cardiotocograms, labour, inter-observeragreements, fetal cardiac frequency.

Variabilidad interobservador en la evaluacin decardiotocogramas intraparto y su efecto en las decisiones

clnicas: un tema de seguridad en la atencin obsttrica

Inter-examination variation in the evaluation ofintrapartum cardiotocograms and its effect in clinical

decisions: an issue of security in obstetrician care

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1Direccin de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).2Mdica especialista en Ginecologa y Obstetricia en prctica privada.


Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan. Director de Investigacin. CONAMED. Mitla 250 piso 8 esq. Eje 5 Sur (Eugenia)Col. Vrtiz Narvarte, Del. Benito Jurez. Mxico D.F. 03020 correo electrnico: [email protected].

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INTRODUCCIN

La asfixia perinatal, que en algunos casos es el resultado dela mala calidad de la atencin obsttrica, es una causa im-portante de morbi-mortalidad fetal y neonatal, incluyendo

secuelas neurolgicas de distinta gravedad y grado de re-cuperacin, que incluyen a la parlisis cerebral. Para ello,desde su introduccin en la dcada de los sesenta, se hageneralizado la idea de que mediante la monitorizacinelectrnica continua de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)durante el trabajo de parto, es posible identificar precoz-mente a los fetos afectados, o potencialmente afectados,por la falta de oxgeno (hipoxia fetal).1No obstante, latranquilidad que le ofrece al obstetra, la tambin llamadacardiotocografa (CTG) ha sido objeto de mltiples crticasdirigidas a la prueba en s y a su aplicacin generalizada.Entre ellas destacan: (i) la alta tasa de falsos positivos paraasfixia, lo que conduce a la sobreindicacin de la cesrea,

con el riesgo latente de prematuridad iatrognica ms losinherentes a la operacin cuando se realiza en condicio-nes de urgencia; (ii) la falta de reduccin, en forma signi-ficativa, de la parlisis cerebral, la mortalidad neonatal uotras medidas estndar de bienestar neonatal; (iii) la faltade criterios estandarizados de interpretacin; (iv) el des-acuerdo en relacin a los algoritmos para la intervencinfrente a patrones especficos; y, finalmente, (v) los sea-lamientos sobre la alta variabilidad inter e intrabservadoren la interpretacin de los registros cardiotocogrficos(RCTG) ante e intraparto.2Este ltimo aspecto se acentacuando quien la realiza, no posee los conocimientos ni laexperiencia necesaria, tal como ocurre en otras pruebasdiagnsticas que dependen en mayor medida de la apre-ciacin del observador. En ocasiones los resultados de laspruebas varan no slo por cundo, cmo o dnde serealizaron, sino por quin las realiz.

No obstante su utilidad para la mejora en la tomade decisiones durante la atencin obsttrica, en nuestromedio son escasos o ausentes los estudios de reproduci-bilidad de las pruebas mdicas ms frecuentemente utili-zadas en el ejercicio de la especialidad.

El objetivo de este estudio es evaluar la reproducibi-lidad, el rendimiento y los efectos sobre las decisionesclnicas de la monitorizacin electrnica intraparto de

la FCF cuando es realizada por mdicos del servicio deobstetricia de un hospital pblico del Distrito Federal, alque por solicitud de los participantes, y en respeto a suconfidencialidad, se omitir su nombre y en adelante sedenominar solamente como Hospital.

MATERIAL Y MTODOS

Se incluyeron los expedientes de las mujeres con em-

barazo a trmino que fueron atendidas en la UnidadToco-Quirrgica del Hospital en el perodo comprendi-do de enero a junio de 2004. Slo se incorporaron los

expedientes con informacin completa sobre la madrey las condiciones al nacimiento del recin nacido, quecontenan un RCTG intraparto con duracin mnima de20 minutos e integridad igual o mayor del 90%.

Debido a la imposibilidad de realizar una determina-cin rutinaria de gases sanguneos del cordn umbilical,la clasificacin de los expedientes de acuerdo al riesgo deasfixia al nacimiento, se realiz conforme a los criterios am-pliamente adoptados sobre el puntaje del test de Apgar,como: Grupo I con Apgar 7 y Grupo II con Apgar


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intervencin (cesrea) o no intervencin (trabajo de partocon monitorizacin o sin monitorizacin).

Anlisis

Para resumir los resultados se emplearon medidas de

tendencia central y dispersin acordes con la escala demedida de las variables en estudio.Para identificar las diferencias entre los grupos se uti-

liz la prueba t de Student para grupos independientes(variables en escala cuantitativa continua) y la Prueba deChi cuadrada (variables en escala cualitativa nominal). Seconsider una diferencia como estadsticamente signifi-cativa con un valor de p


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DISCUSIN

Tradicionalmente se ha considerado que si una prueba

diagnstica se aplica en una poblacin de individuos se-mejante y los observadores tienen la misma experiencia,su desempeo no variar sustancialmente cuando se uti-lice en otros escenarios que cumplan con condicionessemejantes. Sin embargo, en todas las pruebas mdicasbasadas en observaciones, como la interpretacin deradiografas, electrocardiogramas, angiogramas, cardio-tocogramas y especmenes de patologa, subyace unafuente de heterogeneidad dada por la variabilidad entre

distintos observadores y an por el mismo observadoren ocasiones separadas entre s por un lapso de tiempo.Aun en grupos altamente especializados se ha eviden-

ciado que dos expertos pueden tener desacuerdos hastaen el 20% de los casos.7

Beaulieu et al., en 1982 demostraron una marcadavariabilidad en la interpretacin de cardiotocogramasintraparto de un revisor a otro, aun tratndose de gine-co-obstetras experimentados en la prueba8y desde en-tonces diferentes autores la han corroborado valindosede diversos mtodos estadsticos para medir la variacininterobservador.9 De entre los diferentes factores que

OBSERVADOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN RVP RVN

Especialista 1

51.4

(50-53)

65.7

(64-67)

60

(58-62) 57.5 (56-59) 1.5 0.7

Especialista 282.9

(81-84)42.9

(41-44)59.2 (58-60) 71.4 (69-74) 1.4 0.4

Residente 154.3

(53-56)71.4

(70-73)65.5 (64-67)

61(60-62)

1.9 0.6

Residente 274.3

(73-76)60

(58-62)65

(64-66)70

(68-72)1.9 0.4

OBSERVADORAPGAR7

N=35APGAR< 7

N=35APGAR< 5

N=19

NI I NI I NI I

Especialista 1 28 (80%) 7 (20%) 24 (68.6%) 11 (31.4%) 13 (68.4%) 6 (31.6%)

Especialista 2 31 (88.6%) 4 (11.4%) 25 (71.4%) 10 (28.6%) 14 (73.7%) 5 (26.3%)

Residente 1 28 (80%) 7 (20%) 22 (63%) 13 (37%) 13 (68.4%) 6 (31.6%)

Residente 2 26 (74.3%) 9 (25.7%) 19 (54.3%) 16 (45.7%) 11 (57.9%) 8 (42.1%)

PORCENTAJEINTEGRADODELTOTALDEOBSERVADORES

81% 19% 64.3% 64.3% 67% 33%

Cuadro 2. Rendimiento de la prueba RCTG entre observadores.

Cuadro 3. Relacin entre las decisiones clnicas y el Apgar a los 5 minutos.

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contribuyen a la baja eficacia de la cardiotocografa in-traparto la pobre reproducibilidad es esencial debido a suimpacto directo en la toma de decisiones. En el presenteestudio, la interpretacin del RCTG intraparto como nicoelemento para la toma de decisiones conducira a que el

19% de los recin nacidos sin asfixia naciera va cesrea.A este valor habra que agregar el correspondiente a lascesreas justificadas por una indicacin materna u obs-ttrica no asociada a asfixia perinatal, para entender elimpacto, en la proporcin de nacimientos atendidos porcesrea, que tiene la monitorizacin electrnica rutinariade la frecuencia cardiaca fetal intraparto en la poblacinde bajo riesgo. Por otra parte, en el caso de los recinnacidos con una alta probabilidad de hipoxia fetal, la de-cisin de no intervenir alcanz en conjunto el 67%, locual nos lleva a concluir que, en las condiciones realesde uso del RCTG intraparto por este grupo hospitalario,la prueba diagnstica no sol no tiene ninguna utilidad

clnica, sino que incluso se constituye en una prctica deriesgo, tanto por la alta tasa de falsos positivos amplia-mente descrita para la prueba, como por la elevada tasade falsos negativos que vari entre 25-49% en este gru-po de observadores, independientemente de su nivel deexperiencia. De modo tal que, desde la perspectiva de latoma de decisiones clnicas, la aplicacin rutinaria de laprueba en forma aislada resultara en un incremento enla tasa de cesreas y un nmero elevado de recin naci-dos asfixiados no detectados durante el trabajo de parto.Sin embargo, cuando contrastamos las decisiones realescon las propuestas de intervencin de los observadoresque participaron en esta investigacin, encontramosque la frecuencia de la operacin cesrea en el Grupo II(Apgar a los 5 minutos


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