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Apuntes de

psicopatología básica

Alba Yolanda Riera Recalde Danny Raúl Zúñiga Carrasco

Lorena Cecilia Carrera López Editores

edimec 2017

Apuntes de

psicopatología básica

Alba Yolanda Riera Recalde Docente de Psicología Social

Facultad de Ciencias Psicológicas Universidad Central del Ecuador

Danny Raúl Zúñiga Carrasco

Docente de Psicopatología Facultad de Ciencias Médicas

Universidad Central del Ecuador

Lorena Cecilia Carrera López Docente de Rehabilitación Psiquiátrica

Facultad de Ciencias de la Discapacidad Universidad Central del Ecuador

Editores

edimec 2017

Apuntes de psicopatología básica Versión 1.0

ISBN 9978-978-13-120-6

© Derechos de la publicación EDIMEC Ediciones Médicas CIEZT Edmundo Chiriboga N 47-72 y Jorge Aníbal Páez Teléfono: 2463402. 2463715. 0995007744. 0992546117 Facsímil: 3302972 Quito, Ecuador Diseño, edición digital y supervisión editorial Dr. Mauricio Medina Dávalos Denise Medina Borja Ing. Geovanny Barrera Morales EDIMEC, Ediciones Médicas CIEZT Edmundo Chiriboga N 47-72 y Jorge Aníbal Páez Teléfono: 2463402. 2463715. 0995007744. 0992546117 Facsímil: 3302972 Quito, Ecuador

Editorial

EDIMEC

iii

Autores

Baldeón Loza Silvia Susana

Psicóloga Clínica Magister en Psicoterapia Docente Facultad de Ciencias Psicológicas Universidad Central del Ecuador

Cadena Rodríguez Ivanovna Katerina

Psicóloga Infantil. Psicorehabilitadora. Magister en Psicoterapia. Docente Facultad de Ciencias Psicológicas. Universidad Central del Ecuador

Calvopiña Mejía María Fernanda

Medica Centro de Atención Ambulatoria Especializado San Lázaro

Carrera López Lorena Cecilia Terapista ocupacional Docente Facultad de Discapacidad y Atención Prehospitalaria Universidad Central del Ecuador

Chávez Ledesma Claudia Estefanía

Médico Psiquiatra Docente Facultad de la facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Palacios Salazar Jaime Armando

Médico Tratante Centro de Atención Ambulatoria Especializado San Lázaro

Riera Recalde Alba Yolanda

Psicóloga Infantil. Psicorehabilitadora. Magister en Ciencias Sociales. Docente Facultad de Ciencias Psicológicas. Universidad Central del Ecuador

Zanafria Herrera Demetrio Iván

Psicólogo Infantil Psicorehabilitador Magister en Gerencia de Salud para el Desarrollo Local Docente Facultad de Discapacidad y Atención Prehospitalaria Universidad Central del Ecuador

iv

Zúñiga Carrasco Danny Raúl Médico Psiquiatra Docente Psicopatología. Facultad de Ciencias Médicas Universidad Central del Ecuador

Zúñiga Carrasco Álvaro Omar

Médico Integral Comunitario Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales Rómulo Gallegos

v

Tabla de contenidos

Prólogo vii

1 La normalidad en psicopatología Riera Recalde Alba Yolanda

1

2 La historia clínica en psiquiatría

Zúñiga Carrasco Danny Raúl 11

3 ¿Qué es el examen mental?


4 Presentación del paciente

Zúñiga Carrasco Danny Raúl, Riera Recalde Alba Yolanda 31

5 Psicomotricidad

Cadena Rodríguez Ivanovna Katerina, Zúñiga Carrasco Danny

Raúl

35

6 Conciencia


7 Atención y orientación

Calvopiña Mejía María Fernanda 49

8 Pensamiento

Carrera López Lorena Cecilia, Zanafria Herrera Demetrio

Iván

55

9 Sensopercepciones

Palacios Salazar Jaime Armando 63

10 Memoria


11 Lenguaje


12 Inteligencia

Riera Recalde Alba Yolanda, Zúñiga Carrasco Danny Raúl 77

13 Afectividad

Cadena Rodríguez Ivanovna Katerina, Riera Recalde Alba Yo-

landa

81

vi

14 Voluntad y conación

Chávez Ledesma Claudia Estefanía, Palacios Salazar Jaime

Armando

85

15 Conciencia de enfermedad(insigth)

Zúñiga Carrasco Álvaro Omar 89

16 Síndromes en psicopatología


17 Ética, bioética y salud mental

Baldeón Loza Silvia Susana 97

Glosario 105

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Prólogo

La psiquiatría y la psicología son especialidades esencialmente clínicas donde prima el contacto humano, que le permite al profesional compartir más tiempo con sus pacientes y explorar el plano subjetivo y sensible de la relación, para entender de forma holística la enfermedad y no visualizar al enfermo como una estadística más que se genera durante la visita hospitalaria o la atención por consulta externa.

La correcta aplicación de estas disciplinas en la práctica clínica, se basa en la pre-cisión de los conceptos y uso correcto de la terminología de especialidad. El interés de los autores es orientar al lector al momento de identificar, diferenciar y sistemati-zar una aproximación diagnostica. La concepción del texto es constituirse en un ma-terial de consulta básico para estudiantes de medicina, psicología y otros profesiona-les involucrados en la atención de la salud mental. Como compendio, se diseñó para una fácil consulta por ser eminentemente práctico y conciso; orienta al usuario en nociones básicas de psicopatología para su aplicación en la práctica diaria.

La construcción de los distintos capítulos se supeditó al valioso aporte de profe-sionales y docentes en el área de salud mental; sus aportes reflejan la experiencia en el tema que, gracias a lenguaje simple y didáctico, facilitan el aprendizaje al lector. Se complementa con información relevante sobre la relación médico-paciente con en-fermedad mental, que ayuda a la cabal comprensión del fenómeno psicopatológico bajo una estructuración didáctica de los diferentes capítulos. La forma de describir alteraciones psicopatológicas es variada; lo útil del texto es la sistematización de los conceptos y la concordancia de las descripciones al momento de agrupar los signos y síntomas para el diagnóstico en psiquiatría.

Los autores

1

Capítulo 1 La normalidad en psicopatología

Introducción Se describen los principales debates epistemológicos respecto a las categorías conceptuales de normalidad y patología en psicología y psiquiatría. Ambas categorías deben ser exploradas desde una posición crítica que las conciba de forma amplia y multidisciplinaria, considerando la diversidad conceptual, práctica y filosófica en las que se encuentra inmerso el debate sobre lo que se entiende por normalidad y anormalidad.

La comunidad científica postula que es necesario responder a la creciente complejidad y di-versidad de los procesos sociales que no se ajustan a las concepciones más conservadoras de las ciencias. La versión única resulta insuficiente para explicarlos y no satisfacen la demanda de dar sentido al mundo y a la propia existencia humana que por sí misma, presenta un sinfín de problemas de diversa índole y complejidad1.

Desde que imperan las lógicas del poder por el control del saber, la normalidad y anormalidad se han legitimado como categorías únicas y homogéneas, pretendiendo clasificar a la huma-nidad para entenderla, administrarla y asistirla a partir de estándares2. La homogenización epistemológica y metodológica es incorporada a la labor profesional de psicólogos y psiquia-tras, reduciendo y simplificando su capacidad de acción sobre la heterogeneidad socio-cultu-ral, histórica y subjetiva de los problemas de orden psicológico, provocando una grave impo-sición de diagnósticos unilaterales que terminan en la estigmatización social.

Frente a esto, la comunidad académica, desde distintas perspectivas teóricas y prácticas, for-mularon enérgicos cuestionamientos sobre la validez y aplicabilidad de los distintos plantea-mientos universalizados sobre normalidad y la patología en salud mental, obligándose a re-conocer e incorporar nuevos debates para dar un nuevo significado a ambas categorías; en principio, por la responsabilidad de conciliar necesariamente los planteamientos filosóficos y empíricos con la multiplicidad de expresiones sociocultural que no encajan en parámetros universales de normalidad o anormalidad. Luego, por una demanda de orden ético al respeto por las diversidades ideológicas y contextuales.

Diversidad de postulados teóricos sobre lo psicopatológico Comprender los debates teórico-epistemológicos que subyacen a favor o contra lo que se entiende por psicopatología, merece un acercamiento multidisciplinario y mejor aún interdis-ciplinario. Implica una revisión a priori de los enfoques más difundidos y utilizados por las concepciones más conservadoras, como son las propuestas de American Psychiatric Asso-ciation plasmados en la quinta versión del “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-sorders” (DSM-5) o en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud OMS. Ambos documentos responden a

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criterios estadísticos utilizados, preferentemente, por las orientaciones biológicas y cognitivo-conductuales. Por otro lado, la revisión de los enfoques presenta lecturas críticas, complejas, diversas y de mayor amplitud de la psicología humana como son cortes constructivistas, ana-líticos y psicoculturales con visión histórica3,4.

Enfoque biológico: la salud como lo normal y la enfermedad como patología Se refiere a los fundamentos médicos que parten de los principios de salud enfermedad en cuanto al estado de las funciones biológicas del cuerpo humano. En este enfoque, lo normal se opone a lo anormal de forma irrefutable; se entiende por normal el correcto funciona-miento de las distintas estructuras orgánicas corporales por lo que tal estado es sinónimo de salud y, por tanto, es principio universal de normalidad. Lo disfuncional tendría un origen orgánico que llevaría a lo patológico y/o a la enfermedad5.

Al igual que el enfoque estadístico, se fundamenta en los principios kraepelianos. Emil Krae-pelin establece el paradigma psiquiátrico de la enfermedad mental como modelo análogo de la enfermedad somática que explica un fenómeno biológico e identifica sus funciones, para luego analizar mecanismos causales vinculados a los efectos adaptativos a través de la expe-rimentación. También parte de los principios de herencia genética. Del mismo modo, los fenómenos mentales y conductuales (percepción, memoria, pensamiento, etc.) están conce-bidos como procesos orientados a la adaptación siendo predecibles, ciñéndose a su vez a los fundamentos innatistas de la obra de Galton6,7.

Cuadro 1. Principales enfoques teóricos-epistemológicos sobre psicopatología.

Enfoque epistemológico

Manifestación efectiva mediante disciplinas

Métodos utilizados Características de sus cate-gorías fundamentales

Positivismo –cientificista.

Funcionalismo. Aplicación de modelos experi-mentales en laboratorio para evaluar la normalidad o anor-malidad de un organismo biló-gico mediante exposiciones observables, visibles y cuantifi-cables. El ser humano es visto como una estructura orgánica-gené-tica funcional uniforme.

El órgano conductor es el ce-rebro que se adapta o no a condiciones del entorno en cuanto a tres condiciones: re-producción, evolución y fun-ciones naturales.

Mecanicismo. Verificación de hechos a partir de la ley newtoniana de la iner-cia. La eficiencia productiva es medida con estándares de cali-dad y es la máxima referencia de normalidad. Se esperan re-sultados sistemáticos a corto plazo.

El mundo es percibido como una máquina sin sentimientos, donde la razón mecánica ex-cluye a la emoción humana. El ser humano es un recurso con funciones biológicas automáti-cas susceptibles de perfección mecánica, estricto determi-nismo y cuantificación. La vida psíquica es atomizada.

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Estadístico. Aplicación de escalas psicomé-tricas con la pretensión de me-dir los procesos psíquicos con métodos matemáticos a fin de predecirlos. Se esperan resulta-dos sistemáticos, comproba-bles y medibles.

El individuo y el mundo son organismos con funciones es-tándares y universales, se desa-rrolla mediante leyes genera-les. Las manifestaciones fuera de los estándares (DSM y CIE) son las anormalidades.

Fenomenología, estructuralismo fenomenológico y constructi-vismo.

Histórico-cultural. Los métodos se adaptan al contexto. Las propuestas se construyen con y no para los actores.

El pasado, presente y futuro están interconectados, la reali-dad social es situada y la cul-tura deviene de estas dos ca-racterísticas. Existe la catego-ría ecológica como elemento determinante de la cultura.

Subjetividad social e individual.

Los métodos se adaptan al contexto.

Análisis profundo, etnografía, historia de vida. Las organizaciones y los seres tienen imaginación y son capa-ces de pensar y de crear más allá de su conocimiento y expe-riencias previas o de estándares estipulados. Identificar las múltiples causas de un fenómeno.

Fuente: Díaz Emilio Moyano. Cartografía de la psicología contemporánea: pluralismo y modernidad. LOM Ediciones. 2008; 376 pág. Silva José de Souza. ¿Una época de cambios o un cambio de época? Elementos de referencia para interpretar las contradicciones del momento actual. Publicación mensual del Instituto Científico de Culturas Indígenas. 2001; 25. Mendonça Figueiredo Luis Claudio. Matrices do pensamento psicológico. 19ed. Vozes Editora; 2012. 208 p. Elaboración: autores.

Para explicar los procesos psíquicos se emplean los mismos principios de salud enfermedad de Kraepelin. De tal modo, las cuestiones subjetivas-emocionales y cognitivas son compren-didas de forma unívoca como expresiones de “la mente”, en un sentido biológico funcional de la misma y el comportamiento como su reflejo. Se espera que, al igual que el organismo (biológico) funciona dentro de estándares normativos, los aspectos psicológicos también de-ben hacerlo y, por consiguiente, al igual que el médico clínico, el psiquiatra y el psicólogo adeptos cumplen una labor curativa-asistencial que elimina, disminuye o alivia el dolor que aqueja al denominado enfermo mental poseedor de una determinada patología. Las formas practicas del biologismo funcionalista se presentan mediante el método experimental, del cual se derivan los criterios diagnósticos asumidos como y desde la base de la clasificación taxonómica contenida en el DSM y la CIE en sus diferentes versiones, al punto de descartar cualquier otro debate teórico sobre la etiología de la “enfermedad mental”5,8.

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Al ser una postura sustentada en la función con base orgánica (natural), concibe a la subjeti-vidad como una categoría eminentemente cognoscitiva (para el conocimiento) y excluye as-pectos ontológicos de la misma, apartando toda posibilidad de reconocimiento de su impor-tancia para la construcción del ser, evidenciándose una tenaz escisión entre sujeto y ob-jeto/ser y saber, incluso advierte a la subjetividad como una amenaza distorsionante del saber científico, razón mayor para encapsularla con fines de control y finalmente, neutralizándola para excluirla de todo lo pensado como saber científico9. La “enfermedad mental”, al igual que cualquier otra patología clínica, se produce al existir anormalidad biológica subyacente de orden genético, neurológico o bioquímico. La psicopa-tología es representada por la exposición a agentes que afectan al cuerpo humano y en este caso a la mente; desde la herencia griega-hipocrática, a partir de una perturbación de la ar-monía de la función normal que ya no es una entidad extrafisiológica y que obliga el esfuerzo del organismo para obtener una nueva estabilidad. Es decir, el cuerpo busca aminorar las manifestaciones preexistentes que varían en intensidad respecto del estado normal10. En tal sentido, el tratamiento desde la medicina contempla medidas que actúan a nivel funcional-orgánico, variando entre el uso químico-farmacológico, choque eléctrico o intervenciones quirúrgicas, con la finalidad de corregir anomalías orgánicas que anteceden a la así llamada patología. Para el caso de la psicología, se trabaja en la modificación de la conducta y el pensamiento mediante intervenciones en el nivel de las cogniciones4,8,11.

Enfoque estadístico: la psicometría como puntero del diagnóstico en “enfermedad mental” Resulta de la predisposición o tendencia a descubrir o concebir patrones que permiten la predicción de los sistemas y de las leyes generales de la vida que, aparentemente, estarían sujetas a escalas de valores que respondan a un orden natural de las cosas, situación que debe ser descifrada y clasificada5. En la segunda mitad del siglo XIX, el filósofo matemático Johann Friedrich Herbart intro-duce una propuesta teórica sobre modelos formales; pretende representar mediante la esté-tica a la dinámica de los procesos mentales, para más tarde alcanzar el estatus científico e influir en estudios sobre la memoria, como fueron los trabajos realizados por Ebinghaus o aquel trabajo sobre la duración de los fenómenos psíquicos de Wundt, entre otros3,12.

Los modelos estadísticos, también conocidos como paradigma cuantitativo, se sustentan en el paradigma kraepeliniano que justifica el rigor que acompaña su metodología fundada en la observación y obtención de datos estadísticos. Por ello, la normalidad de los aspectos psíqui-cos y conductuales quedan comprendidos dentro de lo que se denomina área de normalidad según la campana de Gauss, es decir una desviación estándar localizada por encima y por debajo de la media aritmética indican la existencia de patología. Entre las limitaciones de este enfoque se señalan la no discriminación entre las desviaciones por exceso y por defecto, es decir que el genio es tan anormal como el sujeto en situación de discapacidad intelectual. Del mismo modo los porcentajes estadísticos no explican ni describen lo que podría ser normal

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o no, en vista de que la diferenciación entre normalidad y patología resulta de la comparación entre el sujeto con la misma muestra, siendo el error más grave la intención de universalizar los resultados. Así, los criterios estadísticos pueden caer en un relativismo extremo, obligando a los profesionales de la salud mental a repensar los aspectos de normalidad y patología en conjunto con otros enfoques epistemológicos3,11.

Los criterios estadísticos utilizan instrumentos de medición estandarizados como la CIE-10 o DSM-V y una gran variedad de pruebas, entrevistas e instrumentos psicométricos mediante los cuales, como parte de metodologías deductivas, se realizaron diversos estudios epidemio-lógicos en salud mental13. En un intento por incluir los aspectos culturales, el DSM incorpora información sobre los denominados “síndromes dependientes de la cultura” y conceptos culturales del malestar, sin embargo omite un análisis a profundidad de las implicaciones que dichos marcos culturales tienen en la elaboración de estas clasificaciones, los criterios diag-nósticos, y las formas en que cada cultura configura y resignifica las experiencias de sufri-miento para evidenciar que las propias categorías diagnósticas derivan de una construcción que responde a determinados parámetros culturales. En el DSM-5, incluso podría contribuir a que se pierda información psicosocial relevante sobre sujetos sometidos a tratamientos en salud mental8,14. En otras palabras, no existen referentes universales para establecer pautas diagnósticas de estos instrumentos, debido a que por sí mismos, están sujetos a parámetros de orden histórico, social y cultural determinados.

El enfoque cultural: diversidad histórico - cultural frente a los estándares de norma-lidad. ¿Es posible determinar lo normal y lo anormal partiendo de los aspectos his-tórico culturales de la existencia humana? La experiencia demostró que los parámetros biologicistas son insuficientes para entender y abordar la gran variedad de manifestaciones sociales e individuales que rigen la vida de las poblaciones del mundo. Incluso, estas se encuentran en franca confrontación con los princi-pios del discurso de normalidad del cientificismo, mismo que define las relaciones de poder entre los paradigmas “válidos” y los “no válidos”, colocando a estos últimos en entredicho frente a los enfoques clásicos del saber, cómo son: a) el enfoque biológico y b) el estadístico15.

Existen detractores en el campo de la psicología y la psiquiatría que cuestionan la rigidez del enfoque psicopatológico positivista; las investigaciones y aportes teóricos que sustentan nue-vos y distintos debates no cuentan con el aval y reconocimiento de los llamados estándares científicos, sobre todo desde las tradiciones anglosajonas y eurocentristas; asimismo, no re-ciben aportes indispensables para garantizar su desarrollo3. Latinoamérica es la muestra de este amplio debate, tanto práctico como epistemológico. A partir de los años 50, la separación entre ciencia y vida es advertida por algunas disciplinas de las ciencias sociales, obligándoles a rescatar líneas de pensamiento que no estuvieron silentes y efectuaron aportes desechados al calificarlos como "no científicos" en base a las premisas positivistas predominantes16.

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En el caso de los enfoques constructivistas y fenomenológicos, la normalidad también es una construcción sociocultural indeterminada, inestable y puede generar incertidumbre. Los as-pectos que podrían crear desequilibrio, dependiendo del contexto cultural, pueden ser estu-diados desde la teoría del conflicto social, teoría del caos o desde las teorías de la complejidad. Todas estas observan la diversidad y la incertidumbre como elementos propios del devenir y por tanto del hacer ciencia, siendo consecuentes con la existencia de múltiples y diferentes realidades. Del mismo modo, se caracterizan por negar la existencia de normas universales que rigen la racionalidad y que guían las decisiones cognoscitivas, sosteniendo por el contra-rio que tales reglas son convenciones específicas de cada sociedad o cultura y resultan de un proceso de construcción histórica17,18.

Las problemáticas psíquicas tendrían su origen en contradicciones y ambigüedades sociales y subjetivas. Es aquí que el psicólogo o el psiquiatra pretenden asumir sus responsabilidades como agentes de adaptación y rehabilitación5. Esto implica entender los actos cotidianos de la vida de las personas, como una respuesta a determinado acuerdo y pautas culturales (situa-das, míticas y simbólicas) que prevalecen en determinada dinámica social1,11. El diagnostico psiquiátrico y psicológico merece ser interpretado desde la experiencia de la persona a partir de orientaciones profesionales y desde la multiplicidad de factores sociales (especialidad clínica, condiciones institucionales, laborales y factores de pensamiento cultural que este reproduce). Por otro lado, son determinantes los aspectos culturales sobre las diver-sas concepciones del cuerpo, las emociones o la personalidad, ligadas a concepciones cultu-rales y creencias sobre lo que es catalogado como normal o anormal, condición demostrada por numerosos estudios etnográficos. De tal forma que “…en la actualidad, la presencia prolongada de síntomas como dolores de cabeza, vértigo y fatiga, dificultad para dormir, falta de apetito y energía, asociados con sentimientos de infelicidad, desesperanza y ansiedad son considerados dentro de esta sociedad como expresión de un problema médico y conlleva al diagnóstico de neurastenia (trastorno que ha sido excluido de los manuales de clasificación DSM). En Occidente… esos mismos síntomas serían interpretados como indicadores de un trastorno depresivo mayor (Kleinman, 1991) …la experiencia del yo dividido, típicamente asociado con la esquizofrenia en las sociedades occidentales, podría ser consecuencia de la concepción que en estos pueblos lleva a caracterizar a las personas como individuos. En China y en otras sociedades no occidentales, en donde las nociones de identidad personal resultan menos marcadas, esta clase de experiencia pareciera ser menos central. Según Pless-ner (1970), lo que ocurre en occidente es el predominio de una orientación metateórica que ha intensificado la experiencia de la identidad personal y la mismidad… el taijinkyofusho, una especie de fobia a las relaciones interpersonales que ocurre en pacientes japoneses y que a diferencia de la fobia social (asociada a sentimientos de inadecuación, vergüenza y temor a la crítica), se caracteriza por un profundo temor a ofender a otros… (Kleinman, 1991). La anorexia nerviosa… podría ser un trastorno dependiente de la cultura…pareciera no tener una tasa importante de prevalencia fuera de las culturas occidentales, con la excepción de algunas sociedades industrializadas notablemente influenciadas en sus costumbres por los

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valores de la cultura anglo europea (Kleiman, 1991). Incluso en un plano histórico, los com-portamientos anoréxicos dentro de occidente no parecen responder a las mismas motivacio-nes y sus patrones difieren… en el presente parecen estar… asociadas con ciertos ideales estéticos que sobrevalúan la delgadez (Littlewood y Lipsedge, 1987)”8.

La forma de concebir el cuerpo a partir de las prácticas y creencias culturales también cambia las emociones, así como la personalidad; del mismo modo, las concepciones de los normal o anormal se sujetarán a variaciones culturales8. El enfoque cultural que asume algunas prácti-cas de la psiquiatría y la psicología son tomados desde la antropología y la sociología; Durkheim y Strauss son dos referentes importantes para entender los aspectos sociológicos y culturales de la psicología humana, al poner en evidencia las graves limitaciones de los dos paradigmas más utilizados (biológico y estadístico)1. Para los enfoques culturales, las condiciones de vida y las problemáticas que presentan cada estructura social, están directamente ligadas a aspectos de construcción histórica, cultural, étnica y de género, específicos y situados. Ciertos criterios, conductas o condiciones de vida que son trastornos para una cultura pueden ser aceptados en otras. Estas diferencias repre-sentan un reto para las posturas cientificistas, pues no existen límites claros entre lo normal y lo patológico por una parte y tienen limitaciones al momento de distinguir trastornos men-tales de simples conductas desviadas11. La sola presencia de “síntomas” no es indicador suficiente de afirmar la presencia de un trastorno mental por lo que debería, además presentarse una disfunción interna, los mismos síntomas que podrían derivarse de una disfunción interna que en otros contextos tomarían un sentido distinto pues pueden resultar de reacciones normales a elementos estresantes del ambiente. En tal escenario, los significados y valores culturales necesariamente constituyen un componente indispensable para una definición válida de lo que es un trastorno mental8.

Conclusiones La diversidad en los campos teórico-disciplinarios (historia, antropología, psicología, medi-cina, sociología, lingüística, semiología, política y otros) deben reconocer que es imposible pensar de forma simétrica y lineal la totalidad de situaciones que se catalogan como normales o patológicas, reales o irreales; los aportes que arrojan cada uno de ellos contribuye a nocio-nes explicativas más que categorías ontológicas irrefutables. Siempre habrá algo que escape del conocimiento o de una interpretación única, así como aquellos puntos ciegos o campos restringidos y la multiplicidad de acercamientos interpretativos del mundo y del mismo indi-viduo. De tal modo, los psicólogos y psiquiatras deben contemplar todos los parámetros expuestos antes de dar un diagnóstico o su presunción; finamente, deben reconocer sus limitaciones y asimetrías al encontrarse con otros saberes que responden a diversidades culturales. La cons-trucción de la enfermedad sobre una base patológica puede ser imprecisa, lo que implica serios reparos para los médicos y psicólogos; no obstante, esta condición debe considerarse

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una oportunidad para investigar y debatir aspectos y condiciones ante un posible diagnóstico, evitando posiciones acríticas que predominan en la práctica clínica actual3.

Una posición crítica frente a los saberes de la psiquiatría y de la psicología, como la de cual-quier otro saber pretendidamente científico, es entender que estos saberes dependen, además, de factores políticos y sociales generales, de aspectos que tienen que ver con: a) el lugar de observación, b) las condiciones materiales, c) el destino laboral de los profesionales, d) la pertenencia a una u otra escuela o tradición de pensamiento, etc. Debe reconocerse la importante influencia que la psiquiatría y la psicología tienen sobre otras disciplinas (neurociencias y psicofarmacología por citar ejemplos), alineadas a intereses co-merciales, enfoques historiográficos, antropológicos, y sociológicos. La finalidad última de las ciencias médicas y de la psicología, es superar las razones dogmáticas que en ocasiones carecen de criterios lo suficientemente fundamentados que puedan descartar las considera-ciones culturales, étnicas y de género del principio clínico y en la elaboración misma de los diagnósticos y taxonomías psicopatológicas8,17. Referencias 1. Díaz EM. Cartografía de la psicología contemporánea: pluralismo y modernidad. Santiago de

Chile:LOM Ediciones; 2008. 376 p. 2. Foucault M. El nacimiento de la clínica: una arqueología de la mirada médica. Buenos Aires:Siglo

XXI Editores SA; 1978. 63-72 p. 3. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington, DC: Organización Panameri-

cana de la Salud; 2012. 1131 p. 4. Belloch A. Propuestas para un enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales y del com-

portamiento: evidencia, utilidad y limitaciones. Rev Psicopatología y Psicol Clínica 2012; 17(3):295–311.

5. Mendonça Figueiredo LC. Matrices do pensamento psicológico. 19ed. Vozes Editora; 2012. 208 p.

6. Gutiérrez RR, Guazo LS. Eugenesia, herencia, selección y biometría en la obra de Francis Galton. Rev Soc Española Hist las Ciencias y las Técnicas. 2002; 85–108.

7. Huertas R, Romero AI, Romero R. Perspectivas psiquiátricas. Volumen 6. Madrid: Consejo Su-perior de Investigaciones Científicas; 1987.

8. Duero DG, Shapoff V. El conflicto nosológico en psicopatología: notas críticas sobre el diag-nóstico psiquiátrico. CES Psicol 2009; 2(2):20–48.

9. González Rey F. Subjetividad social, sujeto y representaciones sociales. Divers Perspect en Psicol. 2008; 4(2):225–43.

10. Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. Buenos Aires:Siglo XXI Editores SA; 1986. 11. Coderch J, Vié JO. Psiquiatría dinámica. Barcelona: Herder Editorial; 2014. 12. Peña AKR. La ética de Johann Friedrich Herbart como estética en sentido formativo o de cómo

abrirle un espacio de posibilidad a la educación. Rev Educ y Pedagog. 2011; 21(55):55–74. 13. Rodríguez J, Kohn R, Aguilar-Gaxiola S. Epidemiología de los trastornos mentales en América

Latina y el Caribe. Pan American Health Org; 2009. 14. Sandín B. DSM-5: ¿cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales? Rev Psi-

copatología y Psicol Clínica 2013; 18(3):255–86.

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15. Foucault M. Las palabras y las cosas: una arqueología de las ciencias humanas. Buenos Aires:Siglo XXI Editores SA; 1968.

16. Montero MM. Introducción a la psicología comunitaria: desarrollo, conceptos y procesos. Bue-nos Aires:Paidós; 2011.

17. Huertas R. Historia de la psiquiatría, ¿por qué?, ¿para qué? Frenia Rev Hist la Psiquiatr 2001; 1(1):9–36.

18. Morin E. La mente bien ordenada: repensar la forma; reformar el pensamiento. Barcelona: Seix-Barral; 2000.

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Capítulo 2 La historia clínica en psiquiatría

Introducción La historia clínica es el documento e instrumento que recopila información del paciente y permite al médico establecer un diagnóstico correcto y formular un plan de tratamiento es-pecífico1,2. La mayoría de errores del facultativo se deben a un buen razonamiento sobre signos y síntomas mal recogidos y no a la inversa, mal razonamiento sobre signos y síntomas bien recogidos3. La estructura de la historia clínica en salud mental comparte muchos elementos de la entre-vista médica estándar y sigue la misma lógica de la semiología; es necesario resaltar algunos aspectos puntuales que serán de utilidad en psicopatología4. Elementos de la historia clínica psiquiátrica Marco de la entrevista: el ambiente y lugar donde realice la historia clínica condicionan las características de esta, ya que la exploración del paciente tendrá determinadas particularida-des según se desarrolle ya sea en el servicio de emergencia, hospitalización o consulta ex-terna4. Antes de iniciar la recolección de datos, ayuda el disponer información del paciente por lo que amerita el revisar la historia clínica anterior que orienta sobre qué tipo de actitud inicial debe adoptar el entrevistador o bien alertar sobre eventuales dificultades que pueden presen-tarse durante el interrogatorio. Es importante conocer si el paciente acudió por sus propios medios o fue traído por terceras personas4,5. En consulta externa, es deseable atender al paciente en un ambiente confortable, evitando interrupciones una vez iniciada la entrevista (llamadas por teléfono, revisión del móvil, in-greso de personal sanitario, estudiantes u otras personas al consultorio)4. Es esencial que en el sitio de consulta no existan objetos pesados que puedan ser utilizados por el paciente contra el entrevistador; así también, el escritorio debe estar ubicado de modo tal que el profesional sea el primero en salir o que la puerta esté cerca de él. En este contexto, es recomendable no tener objetos personales que identifiquen al médico con sus gustos, in-tereses o pasatiempos. Conviene tener un reloj de pared ubicado frente al proveedor de ser-vicios de salud para que pueda ser discretamente visible al mismo tiempo que le dirige la mirada al entrevistado4,6. Si el paciente esta visiblemente agitado o violento, es mejor atenderlo en emergencia, de pie y en un espacio abierto; no se utilizará el consultorio en estos casos4.

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Duración de la entrevista: en consulta ambulatoria, para realizar la historia clínica son ne-cesarios 45 a 60 minutos para casos nuevos y 30 minutos para los subsecuentes. Deberá ajustarse el tiempo según el caso y el estado clínico del paciente, ya que una consulta subse-cuente de un individuo clínicamente estable puede tomar menos tiempo mientras que un paciente descompensado requerirá más que lo planteado anteriormente4. Datos de filiación: ofrecen un resumen demográfico sucinto del individuo e indirectamente permite evaluar algunas funciones mentales1. Incluye: • Nombre: identifica al paciente; debe constar en todos los formularios de la historia

clínica. • Edad: el dato es importante ya que la incidencia de ciertas patologías ocurre en perío-

dos específicos de la vida del individuo; por ejemplo, las demencias por lo general se presentan a partir de los 65 años de edad, un trastorno por déficit de atención con hiperactividad afecta a niños, el trastorno límite de la personalidad es patente en me-nores de 20 años, etc.

• Sexo: se identifica el sexo del usuario mientras que la orientación sexual se discute más adelante. Algunas patologías son usuales en mujeres como son el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno histriónico de la personalidad mientras que otras patologías son comunes en hombres (esquizofrenia y trastorno antisocial de la personalidad).

• Estado civil: tiene gran valor al ser un factor precipitante, citándose por ejemplo el mayor riesgo suicida en personas que viven solas.

• Procedencia y residencia: útil para predecir el cumplimiento de citas como en el caso de residencia lejana al centro de atención médica.

• Instrucción: al conocer el nivel de instrucción puede elegirse el lenguaje apropiado de acuerdo a las características del sujeto, lo que permite una comunicación clara y directa.

• Profesión/ocupación: ayuda en algunos casos para establecer un factor de riesgo para el trastorno actual, por ejemplo, el abuso de alcohol en un barista.

• Religión: saber el tipo de creencia del paciente permitirá formular un plan de trata-miento adecuado. Se considera factor protector en caso de ideación suicida.

• Fuente de información: siempre se registrará quién proporciona la información (pa-ciente, familiar o agente público como es el trabajador social, policía, guía penitenciario etc.)1,3.

Ejemplo al redactar el acápite “Datos de filiación”

Juan Pérez, paciente hombre, mestizo de 25 años de edad, nacido y residente en San Ignacio, soltero, bachiller, trabaja como dependiente en una isla de inciensos en el centro comercial CCU.

Punto clave: los datos de filiación proporcionan pistas diagnósticas e indirectamente evalúan varias funciones mentales.

Motivo de consulta: es el síntoma principal descrito en palabras del paciente e indica el motivo por el que acude o es conducido en busca de ayuda. Siempre debe indicarse el motivo de consulta; si el sujeto esta comatoso, estuporoso o en estado de mutismo, debe consignarse esta información1,3. Como ejemplos del “Motivo de consulta”, se señalan entre las múltiples

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posibilidades: a) “he pensado en matarme”, b) “la gente me persigue”, c) “siempre estoy mal genio”, entre otras. Enfermedad actual: es el relato cronológico del trastorno que cursa el sujeto al momento de consultar al facultativo. La evolución de los síntomas y signos del paciente deben identifi-carse y resumirse de modo organizado y sistemático. Como guía de referencia, puede utilizarse el texto de semiología que estructura algunas pre-guntas aplicables a cualquier síntoma (ver cuadro 1)3. Cuanto más detallada sea la enfermedad actual, más fácil resultará realizar un diagnóstico preciso. Si el paciente ofrece un relato desor-ganizado con una cronología de eventos confusa o resulta difícil entrevistarlo, debe contac-tarse a familiares y amigos para aclarar los puntos sensibles y de gran valor diagnóstico3,7.

Cuadro 1. Anamnesis aplicable a cualquier síntoma.

¿Qué preguntar? ¿Cómo preguntar? 1. Fecha aparente de co-mienzo

¿Cuándo empezó? (el dolor, la hiporexia, el in-somnio, etc.).

2. Fecha real de comienzo ¿Nunca antes tuvo esta molestia? 3. Forma de comienzo ¿Cómo empezó? 4. Causa aparente ¿Cuál cree que fue la causa para que apareciera

esta molestia? 5. Síntomas acompañantes ¿Y junto con ésta, qué otras molestias se pre-

sentaron? 6. Evolución ¿Y en las horas (o días) que siguieron, cambió

la forma de ser de la molestia? 7. Relación a medicamen-tos

¿Qué medicamentos ha tomado para aliviarse?

8. Estado actual ¿En este momento, cómo se siente?

Fuente: Guarderas Carlos, Peñafiel Wilson, Arias Víctor, Dávalos Hernán, Vás-quez Gavino. El examen médico: texto de enseñanza semiotecnia integrada ge-neral y especial. 3ed. Quito; 1995. 984 p. Elaboración: autores.

Ejemplo al redactar el acápite “Enfermedad actual” Paciente que desde hace 2 semanas y teniendo como causa aparente la suspensión de su medicación antipsicótica desde hace 4 meses presenta conductas apragmáticas (hace cosas sin sentido como es extender sábanas en el piso y marchar sobre ellas) acompañado de insomnio (no concilia ni mantiene el sueño), soliloquios (habla solo), ideación delirante de daño y persecución (según familiares el paciente dice que el vecino le está envenenando con la mirada y que lo persiguen porque fue un agente de la CIA). Esta sintomatología se incrementó progresivamente hasta presentar agitación psicomotriz desde hace 24 horas. Dos horas antes del ingreso presenta heteroagresividad física hacia un vecino (le lanza piedras causándole un trauma craneal) por lo que familiares llaman al 911 quienes contie-nen físicamente al paciente y lo traen hasta esta casa de salud.

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Punto clave: en la enfermedad actual se explora el último episodio del trastorno mental. Siempre debe obtenerse información de familiares y/o terceras personas y no quedarse con la versión del paciente. Utilice siempre un lenguaje técnico y consulte el glosario hasta que se familiarice con la terminología.

Historia de la enfermedad: estudia cronológico cada uno de los episodios o brotes que adoleció el paciente, empezando por el más antiguo hasta el más reciente. Es importante conocer la forma de comienzo, los factores concurrentes (predisponentes, determinantes y desencadenantes), los tratamientos recibidos (farmacológicos, psicoterapéuticos, terapia elec-troconvulsiva etc.), ingresos en casas asistenciales, motivo de las recaídas, etc.1,7.

Ejemplo al redactar el acápite “Historia de la enfermedad”

Según la madre, a los 18 años, luego de regresar de la conscripción militar, presenta un primer brote psicótico caracterizado por conductas apragmáticas, alucinaciones auditivas junto con delirios de daño y perjuicio; fue evaluado en Hospital Militar donde permaneció ingresado por 15 días en el pabellón de psiquiatría. Egresa con medicación antipsicótica (risperidona 2 mg VO HS, levomepro-mazina 100 mg VO 1/4 tableta HS) y permanece en control por consulta externa de psiquiatría por 2 años y medio hasta que abandona el tratamiento. A los 23 años, reseña la madre, el paciente pre-senta aislamiento, conductas apragmáticas, soliloquios, auto y heteroagresividad física acompañado de alucinaciones auditivas e insomnio. Fue ingresado en Hospital Psiquiátrico San Modesto donde permanece hospitalizado 30 días y egresa con esquema antipsicótico (haloperidol decanoato 50 mg IM c/30 días, levomepromazina 100 mg VO HS). Permanece en control por consulta externa hasta que abandona el tratamiento cuatro meses atrás.

Historia personal: dentro de las limitaciones de tiempo que tiene el entrevistador y la tole-rancia del paciente para responder más preguntas, es necesario investigar longitudinalmente la vida del individuo desde antes del nacimiento hasta la fecha actual. La historia personal en psiquiatría comprende dos acápites: a) la historia normal (psicobiografía) y b) la historia pa-tológica o antecedentes patológicos personales1,5,7 (ver gráfico 1). • Historia personal normal (psico-biografía): bajo el precepto que mientras más de-

talles clínicos se obtengan más fiable será el diagnóstico, se recomienda recopilar todos los datos posibles para entender el pasado del paciente y relacionarlo con su problema actual. La historia personal normal resulta de sustancial ayuda en este punto. Para un mayor entendimiento y no se pierdan detalles se la dividirá arbitrariamente en periodos: perinatal, principio de la infancia, infancia media, final de la infancia y edad adulta1,4,7.

Historia perinatal: explora la situación del paciente desde su concepción hasta el naci-miento; para esto se indaga si el embarazo fue deseado, presencia de infecciones mater-nas durante el embarazo (TORCH) y estado emocional/físico de la madre al momento del nacimiento del paciente. Se verificarán eventuales problemas de salud durante el pe-riodo de gestación como son amenaza de aborto, parto prematuro, pre-eclam-psia/eclampsia, trauma obstétrico, embrazo de alto riesgo, consumo de alcohol u otras sustancias.

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Además, se indaga si el parto fue vaginal o por cesárea, edad gestacional (como referen-cia el embarazo a término es de 40 semanas), puntaje de Apgar, uso de Kristeller, uso de fórceps, peso adecuado al nacer, hospitalización del recién nacido, hiperbilirrubi-nemia, etc.8–10.

Ejemplo al redactar el acápite “Historia perinatal”

Según la madre, el embarazo transcurre sin complicaciones con 6 controles prenatales regis-trados. No refiere infecciones, uso de alcohol o exposición a otras drogas. Parto a término por cesárea en hospital por circular de cordón; el llanto inmediato. El alta de la madre y neo-nato ocurrió en las 48 horas posteriores al nacimiento.

Gráfico 1. Componentes de la historia personal.

Fuente: Sadock Benjamin J, Sadock Virginia A. Kaplan & Sadock: sinopsis de psiquiatría. 10ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 1470 p. Elaboración: autores.

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Principio de la infancia (del nacimiento a los 3 años de edad): consiste en los tres primeros años de vida del paciente. Se resaltan los aspectos clave que se deben indagar sobre este periodo: a) lactancia materna o con biberón, problemas alimentarios; b) desa-rrollo psicomotor (hitos del desarrollo) como son el desarrollo del lenguaje, desarrollo motor, ansiedad frente a extraños, ansiedad frente a la separación, presencia de otros cuidadores en el hogar; c) enseñanza del uso del inodoro; d) problemas de conducta, succión del pulgar, berrinches, tics, golpes en la cabeza, incontinencia urinaria o fecal, morderse las uñas, masturbación excesiva; e) rasgos del niño: tímido, inquieto, retraído, extrovertido1,7.

Ejemplo al redactar el acápite “Principio de la infancia”

Según la madre, el paciente recibe lactancia exclusiva los seis primeros meses; gatea y se sienta a los 6 meses; las primeras palabras las pronuncia a los 8 meses. En general reservado, de pocas palabras.

Infancia media (de los 3 a los 11 años): al abordar la infancia media, debe centrarse en la identificación de géneros, castigos empleados en casa, quienes aportaron disciplina e influyeron en la formación del niño. Averiguar las primeras experiencias escolares, especialmente la tolerancia a la separación de su madre. Incluye información sobre las primeras amistades y relaciones personales, la capacidad de cooperar con otros niños, de ser justo, de entender y cumplir las reglas y de desarrollar una consciencia temprana. Se verificará los indicios de autoafirmación, impulsividad, agresión, pasividad, ansiedad y conducta antisocial surgen en el contexto de las relaciones escolares. Se complementa con la historia de cómo el paciente aprendió a leer y a desarrollar otras habilidades intelectuales y motrices, datos importantes en este periodo. La presencia de fobias, pro-vocación de fuegos, crueldad con los animales también deben explorarse1,4.

Ejemplo al redactar el acápite “Infancia media”

Según la madre, durante la escuela el paciente tenía pocos amigos, evidenció problemas para realizar trabajos grupales, pasaba la mayor parte del tiempo leyendo y no manifestó afición a los deportes.

Final de la infancia (pubertad a la adolescencia): desde el final de la infancia, las personas empiezan a desarrollar cierta independencia de sus padres a través de relacio-nes con iguales y actividades en grupo; se verifica los valores de los grupos sociales del paciente (integración a pandillas) e indaga cuáles fueron sus figuras idealizadas. Esta información ofrece claves muy útiles sobre la imagen de sí mismo. Los sentimientos sobre el desarrollo de las características sexuales secundarias y en mu-jeres la reacción ante la menarquia, son claves en este periodo1,4,7. Edad adulta: comprende varias facetas. La historia educacional analiza la escolaridad del paciente según el nivel de instrucción (escuela, colegio, universidad, etc.), relaciones

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con los profesores, materias en cada etapa estudiantil, aprovechamiento, conducta, etc.; debe buscarse ciertos aspectos como aplicación, comportamiento en clases y con sus compañeros (interactivo) o denotaba aislamiento, retracción o catalogado como “al-guien raro por los demás”. Se averigua además si el paciente tenía excesivo absentismo, se fugaba de clases o huía de casa. Finalmente se indaga sobre el progreso académico del paciente (promedio de notas en la escuela, colegio, etc.), si fue un alumno modelo o rebelde, repitió años, fue abanderado o tuvo distinciones académicas1,5,7.

Ejemplo al redactar el acápite “Historia educacional”

Según la madre, ingresa a la escuela a los 5 años, no repite años, fue excelente estudiante graduándose con una nota de 9/10 que le permitió ser escolta; tuvo pocos amigos. Ingresó al colegio a los 11 años, siendo buen estudiante, no repitió años y se graduó con promedio 8/10. Fue evidente las limitadas relaciones sociales. No cursó la universidad.

La historia profesional/ocupacional describe la elección profesional del paciente y cualquier posible conflicto relacionado con el trabajo. También se deberá indagar los sentimientos del paciente respecto a su ocupación actual y las relaciones que mantiene en su puesto de trabajo (con superiores, compañeros de trabajo y/o subordinados). Se describen: el número de empleos, la duración de los trabajos y los motivos por los que se cambió de empleo1,4,5.

Ejemplo al redactar el acápite “Historia profesional/ocupacional”

Desde los 21 años hasta los 22 años trabajó como ayudante en una pizzería, trabajo que aban-donó debido a que “era muy lento” y faltaba reiteradamente, según la madre. Desde hace un año trabaja en una isla de centro comercial vendiendo inciensos.

La historia penal determinará si el paciente fue detenido previamente, la causa, el nú-mero de veces y el tiempo de reclusión. Se verificará durante la evaluación si permanece en libertad condicional, los cargos y el motivo por el cual debe recibir tratamiento (or-den judicial). Es importante conocer lo que piensa el paciente respecto a las detenciones o ingresos en prisión. Una extensa historia penal, además de la actitud del paciente al respecto, puede indicar tendencias antisociales o ser una persona querellante. Un amplio historial de violencia puede alertar de violencia potencial futura1. Respecto a la historia militar, es importante preguntar sobre la adaptación del paciente a la vida militar, si intervino en un combate o si sufrió heridas, así como la naturaleza de la “baja”. Se consultará si fue derivado a consulta por orden superior o incurrió en alguna acción disciplinaria mientras cumplía el servicio militar1.

Ejemplo al redactar el acápite “Historia militar”

Cumple el año de conscripción militar desde los 18 a 19 años.

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Historia psicosexual: en mujeres suele describirse como antecedentes gineco-obsté-tricos e incluyen: a) menarquia, b) fecha de última menstruación FUM, c) número de embarazos desglosados en partos vaginales, cesáreas, abortos, hijos vivos, hijos falleci-dos y d) uso de planificación familiar3. A todos los pacientes se preguntará sobe la orientación sexual (preguntarla, no suponerla), inicio de la vida sexual activa y número de parejas sexuales hasta la fecha1,3,5.

Ejemplo al redactar el acápite “Historia psicosexual”

Se autodefine como heterosexual, no ha iniciado su vida sexual, no ha tenido pareja sentimental hasta la presente fecha.

Hábitos: además de lo conocido en semiología, se enfatizan preguntas sobre consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas3.

Ejemplo al redactar el acápite “Hábitos”

Consume alcohol semanalmente hasta la embriaguez desde hace 2 años; fuma 20 cigarrillos por día desde hace 1 año.

Historia personal patológica o antecedentes patológicos personales (APP) En clínica se guía como averiguar los antecedentes patológicos personales de un paciente, en salud mental deben recalcarse los siguientes antecedentes: a) intentos de suicidio previos, b) inquietud/hiperactividad, c) ingresos anteriores a clínicas de recuperación/rehabilitación o centros de reposo (usual en farmacodependientes y trastornos psicóticos), d) diagnósticos previos de trastornos mentales y e) tratamiento previo por psiquiatría, psicología o neurología 1,3).

Ejemplo al redactar el acápite “Antecedentes patológicos personales”

Diagnóstico de esquizofrenia tipo paranoide hace siete años. Historia familiar Historia familiar no patológica: en este acápite es necesario averiguar detalles como: lugar que ocupa entre los hermanos, actitud hacia hermanos (líder o seguidor), popularidad social y participación en actividades de grupo. Se solicita al paciente que describa a los miembros de su familia y se detalle a quién menciona primero y a quién omite, trabajo de los progenitores, familiar con quien se lleva. Se indagará si tiene hijos, a que miembro de la familia cree el paciente que se parece más. Finalmente se realiza un patograma con todos estos detalles7.

Ejemplo al redactar el acápite “Historia familiar no patológica”

Paciente procede de un hogar legalmente constituido; es el tercero de seis hermanos. Hasta el mo-mento vive en casa de sus padres; mantiene buenas relaciones con padres y hermanos cuando está compensado.

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Historia familiar patológica o antecedentes patológicos familiares (APF): preguntar al paciente específicamente sobre parientes con antecedentes de trastornos mentales, some-tidos a tratamiento, hospitalizaciones, intentos de suicidio o consumo de sustancias psicotró-picas. Esta información es importante para el diagnóstico, así como para la planificación del trata-miento. Por ejemplo, un paciente que presenta un primer episodio de psicosis con una his-toria familiar de trastornos afectivos puede conducir al entrevistador a sospechar un diag-nóstico de trastorno bipolar o depresión con síntomas psicóticos en lugar de esquizofre-nia7,11.

Ejemplo al redactar el acápite “Antecedentes patológicos familiares”

Madre diagnosticada de hipertensión arterial, tío paterno con diagnóstico de esquizofrenia tipo pa-ranoide y primo paterno con diagnóstico de esquizofrenia no especificada.

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Anexo 1: Historia de la enfermedad

Historia de la enfermedad Comienzo. Forma de comienzo. Factores concurren-tes (predisponentes, determinantes y des-encadenantes). Evolución de las ma-nifestaciones psico-patológicas. Remisiones, recru-descencias, etc.

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Apellido paterno Apellido materno Nombres Historia

Médico tratante

Fuente: archivo histórico. Admisiones. Hospital psiquiátrico “San Lázaro”.

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Anexo 2: Historia personal Historia personal

1. Antecedentes evoluti-vos personales Estudio sistemático de las diferentes etapas de desa-rrollo del individuo, etc. 2. Antecedentes patológi-cos personales Acción de los diferentes agentes patógenos (infeccio-sos, tóxicos, traumas cranea-nos, psicotraumas, etc.); efectos que determinaron. Enfermedades que adoleció, curso, gravedad, secuelas, etc. Hábitos tóxicos, etc. 3. Historia educacional Inicio Adaptación. Aprendi-zaje. Aptitudes. Retraso o suspensión, etc. Relaciones en el medio escolar, etc. 4. Historia ocupacional y económica Actividades laborales. Ini-ciativa. Rendimiento Constancia. Aptitudes. Capacidades administrativa y organizativa. Cambios de trabajo, sus mo-tivos, etc. Género de vida anterior y actual: economía familiar, vivienda y alimentación, etc. 5. Historia psico-sexual Menarquia. Menstruación. Comportamiento sexual. Noviazgos. Matrimonio. Vida matrimonial. Embara-zos. Hijos, etc. Personalidad del cónyuge.

6. Otros datos

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Médico tratante


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Anexo 3: Historia familiar Historia familiar

Búsqueda de factores heredita-rios e influencias ambientales. Breve estudio de la personali-dad de los padres, hermanos y personas allegadas que han participado en la formación del paciente. Patología familiar (patograma). Señalar filiación de los infor-mantes y grado en que pueden ser creídos.

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Médico tratante


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Anexo 4: Examen mental Examen mental

Conducta social Presentación, reacción al examen y contacto con el médico. Comportamiento en el curso de la vida cuotidiana. Reacciones antisociales. Paciente que coopera: Esfera cognoscitiva 1) Sensopercepciones. 2) Conciencia. 3) Orientación. 4) Comprensión. 5) Atención. 6) Memoria. 7) Imaginación. 8) Pensamiento. 9) Inteligencia. Esfera afectiva 10) Grado y adecuación afectiva. Esfera conativa 11)Actividad motriz. 12) Lenguaje hablado y mí-mico. 13) Lenguaje escrito. 14) Lenguaje artístico. Funciones de relación 15) Relaciones consigo mismo. 16) Relaciones con los de-más. 17) Relaciones con las cosas. 18) Patrones de conducta en el trabajo, sociedad, religión y política. Paciente que no coopera 1) Relación general, movi-mientos y posturas. 2) Expresión facial y expre-siones emocionales. 3) Examen bajo narcosis.

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Médico tratante


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Referencias 1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría. 10ed. Barcelona: Lippincott

Williams & Wilkins; 2009. 1470 p. 2. Menéndez Osorio F. La historia clínica y la anamnesis en la psicopatología actual. De la biografía

a la biología. De la escucha y mirada clínica a la escucha y mirada por los aparatos: ¿Qué es la evidencia en salud mental? Rev la Asoc Española Neuropsiquiatría 2012; 32(115):547–66.

3. Guarderas C, Peñafiel W, Arias V, Dávalos H, Vásquez G. El examen médico: texto de enseñanza de semiotecnia integrada general y especial. 3ed. Quito; 1995. 984 p.

4. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015. 688 p.

5. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-dres: Saunders; 2015. 388 p.

6. Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO. Tratado de psiquiatría clínica. 5ed. Barcelona: Elsevier; 2009.

7. Tasman A, Jerald K, Ursano RJ. The psychiatric interview evaluation and diagnosis. Oxford: John Wiley & Sons; 2013.

8. Neu N, Duchon J, Zachariah P. TORCH infections. Clin Perinatol 2015; 42(1):77–103. 9. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Head trauma after instrumental births. Clin Perinatol 2008;

35(1):69–83. 10. Hielkema T, Hadders-Algra M. Motor and cognitive outcome after specific early lesions of the

brain-a systematic review. Dev Med Child Neurol 2016; 58:46–52. 11. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psiquiatría.

Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore) 2003; 8(104):5595–601.

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Capítulo 3 ¿Qué es el examen mental?

Introducción Quien inicia el aprendizaje del examen mental, en cierto modo se parece a un aspirante a crítico de música. Es decir, todos podemos escuchar y aún disfrutar una sinfonía, sin em-bargo, el revisar su desempeño en forma profesional requiere de conocimiento, vocabulario y destrezas especiales. Esto le permite al crítico identificar todos los instrumentos utilizados, así como la producción armónica individual de cada instrumento y su interrelación con los demás para lograr el increíble concierto. Así, también le permite determinar el estilo del com-positor, los temas y los fragmentos de la sinfonía etc.1. De forma similar, todos pueden conversar con un paciente, pero el conocimiento, vocabula-rio técnico y la destreza elevan esa conversación al nivel del “examen mental”. Este apartado y los siguientes pretenden proveer el conocimiento básico y el vocabulario técnico-médico que se requiere para organizar y describir correctamente el examen mental. Sin embargo, la adquisición de las destrezas necesarias requiere práctica y perfeccionamiento constante, bajo la supervisión del profesor1,2. El examen mental Un tratamiento exitoso se logra a partir de la completa y objetiva evaluación del paciente a través del examen mental1,3,4. Esto, junto a la historia clínica, pretenden dilucidar con claridad signos y síntomas que evidencia el paciente. Si el entrevistador no los ha indagado ocurrirá lo que David Herbert Richards Lawrence sentenció con su célebre frase: “los ojos no ven lo que la mente no sabe” Cuando el estudiante se gradúe, como profesional continuará perfec-cionándose para tratar los síntomas somáticos que acompañan a los síntomas propios de los trastornos mentales5. Como se dará cuenta el lector en los siguientes acápites, los signos y síntomas en psicopato-logía carecen de misterioso o ser extraordinarios, especialmente si se lleva el caso clínico en forma sistemática según lo recomendado en semiología que se adapta en la psicopatología de acuerdo a lo que expone en gráfico 11. El examen mental es tan importante en psicopatología como lo es el examen físico en medi-cina interna; constituye la parte objetiva de la evaluación y depende de la destreza, entrena-miento y estilo del entrevistador. Por otro lado, la anamnesis (datos de filiación, motivo de consulta, enfermedad actual, historia de la enfermedad, historia personal y familiar) consti-tuyen la parte subjetiva de la entrevista y obedecen a la experiencia, coeficiente intelectual, personalidad y memoria del paciente1,6. Es importante recordar que el examen mental per-mite la evaluación actual del estado del paciente, válido el momento de realizar la consulta, no antes o después1.

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Punto clave: sistematizar la evaluación del paciente, según lo planteado en el gráfico 1. El examen mental es la parte objetiva de la evaluación al paciente. Realizar el examen mental cada vez que se entreviste al paciente.

Grafico 1. Componentes de la historia clínica.

Utilidad del examen mental El examen mental provee información crítica para realizar el diagnóstico diferencial y sirve como línea de base para tener una idea fiable respecto a cómo evoluciona la condición del paciente y debe reflejarse en cada nueva nota de evolución que el clínico describa. Con res-pecto a esta última aseveración, es común encontrar notas de evolución que indican: “pa-ciente en vigilia, orientado en tiempo espacio y persona” durante tres días consecutivos, lo cual en ocasiones no corresponde a la realidad, por lo que se recalca la necesidad de efectuar el examen mental cada vez que se visita al paciente hospitalizado1,2. El examen mental como parte de la historia clínica, es un documento médico legal que puede ser conocido por un tribunal o por el propio paciente. Constituye una comunicación del estado del paciente para otros profesionales de la salud, por lo que debe ser cuidosamente elaborado1,4.

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La entrevista como medio para obtener información El examen mental tiene un enfoque clínico más que social. El examinador escucha con aten-ción lo que le comunican y capta lo que no se dice. El paciente es observado críticamente; los comportamientos que suelen ser ignorados por cortesía o simplemente no se notan en situaciones sociales, deben ser apreciados cuidadosamente y luego descritos adecuadamente en el examen mental1,7,8. Hacer definiciones coloquiales como en los contextos sociales uti-lizando expresiones tales como “es raro”, es inadecuado y objeto de crítica en el ámbito clínico1. Las intervenciones se ajustarán a los distintos tipos de pacientes. Los pacientes paranoides pueden presentarse suspicaces, temerosos y desconfiados, por lo que es mejor entrevistarlos en primer lugar y a solas, manteniendo la distancia física y evitando el contacto visual. Los pacientes dementes pueden no comprender totalmente las preguntas y suelen mostrarse hos-tiles ante ellas. Las personas deprimidas tienden a ver todo gris y tienen poca motivación para responder preguntas, por lo que es inevitable direccionar el interrogatorio. Los pacientes maniacos pueden estar irritables, sarcásticos, inapropiadamente jocosos o con agitación psi-comotriz1,8. En ocasiones, los datos útiles no pueden recabarse directamente durante l interrogatorio, por lo que la información puede inferirse del contexto y del comportamiento del paciente; por ejemplo, un paciente que alucina puede no describir su fenómeno sensoperceptivo pero el examinador sospechará si el usuario hace soliloquios o desvía la mirada hacia un rincón de la habitación como si observara algo8. Contenido y proceso en el examen mental El examinador debe atender el contenido y el proceso de la entrevista. El contenido es la información comunicada abiertamente, mientras que el proceso es la forma en que se da la comunicación1,8. El proceso incluye sentimientos, insinuaciones y comportamientos que acompañan al habla y al pensamiento1. Comportamiento del entrevistador El entrevistador actuará con profesionalismo y mantenerse sereno durante toda la entrevista, sin importar que el paciente este enojado, irritable, agitado, hostil, ansioso o eufórico. Los comentarios deben ser objetivos y no prejuiciosos o amenazadores1,8. Componentes del examen mental Cuando se documenta la evaluación mental en la historia clínica, se recomienda recabar in-formación de las funciones de acuerdo al cuadro 1 y gráfico 2. La descripción sistematizada evitará descuidos u omisiones y vuelve a la evaluación comprensible para otros profesionales involucrados en el tratamiento del paciente1,3. El examen mental sigue al examen físico y debe ser redactado en forma objetiva (sin juicios morales o éticos hacia el paciente); debe confec-cionarse con terminología técnica médica. De esta manera, la información se estandariza y es fácilmente encontrada en la ubicación esperada1,8.

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Gráfico 2. Componentes del examen mental.

Fuente: Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford University Press; 1993. 202 p. Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5d. United States of America:McGraw-Hill; 2000. 704 p. Elaboración: autores. Cuadro 1. Secciones del estado mental.

1. Presentación

• Edad. • Posición y postura. • Vestimenta y aseo personal. • Contacto visual. • Características fiscas. • Facies. • Actitud.

2. Conciencia

3. Conducta motora (psicomotricidad)

4. Esfera Afectiva • Afecto.

5. Esfera Cognitiva • Atención. • Orientación. • Sensopercepciones. • Pensamiento. • Lenguaje. • Memoria.

6. Esfera conativa • Voluntad.

7. Conciencia de enfermedad

Fuente: 1) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier España; 2015. 688 p. 2) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5ed. United States of Ame-rica: McGraw-Hill; 2000. 704 p. Elaboración: autores.

29

Referencias

1. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York:Oxford University Press; 1993. 202 p.

2. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-dres:Saunders; 2015. 388 p.

3. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press; 1981. 508 p.

4. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psiquiatría. Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore) 2003; 8(104):5595–601.

5. Richards Lawrence DH. El amante de Lady Chatterley. Buenos Aires:Imaginador SA; 2001. 6. Jarne Esparcia A, Talarn Caparrós A, Armayones Ruiz M, Horta I Faja E, Requena Varón E.

Psicopatología. Barcelona:Editorial UOC; 2006. 337 p. 7. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

688 p. 8. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America:McGraw-Hill; 2000.

704 p.

31

Capítulo 4 Presentación del paciente

Introducción El examen mental comienza desde el mismo momento en que el examinador ve al paciente, con la así llamada presentación. La evaluación inicia, incluso, antes de hacer la entrevista (se debe prestar atención al nivel de vigilia, interacciones del paciente con otros mientras está en su cama, en la sala de espera, tomando turno, etc.) y continúa durante toda la consulta1. La presentación comprende las características físicas que tiene el paciente, incluyendo hábitos corporales, discapacidades o anormalidades físicas, vestimenta, limpieza, uso de cosméticos, entre otros. Orienta sobre el estado de ánimo, edad, estado cognitivo, crítica de su condición, psicomotricidad, entre otras cosas. Los detalles apreciados deben anotarse con cuidado en la primera sección del informe del examen mental, de modo tal, que una tercera persona sea capaz de reconocer al paciente por la descripción sin tener que haberlo visto1,2. En el gráfico 1 se describen los puntos principales que debe incluirse cuando se habla de presentación.

Grafico 1. Componentes de la presentación del paciente.

Fuente: Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford University Press; 1993. 202 p. Elaboración: autores. Edad ¿La edad aparente concuerda con la edad real? Para esto debe observarse detalles como el corte y color del cabello (canas, calvicie), condición de la piel, forma de vestir, etc. Pacientes que aparentan ser mayores a su edad real pueden tener una enfermedad médica crónica, abuso de alcohol, tabaquismo, depresión, probablemente trabajan todo el tiempo en la calle

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o no tienen hogar1,2. Algunos pacientes pueden intentar deliberadamente aparentar poseer mayor o menor edad, así un adolescente intenta parecer mayor o una persona de mediana edad con rasgos histriónicos no acepta el proceso de envejecimiento y aparenta ser más jo-ven1,3. Una descripción de uso común es “la edad aparente concuerda con edad real” o también puede describir la apariencia directamente con el término técnico (si existe) “prepuberal”, “adulto joven” o “adulto mayor”1. Posición y postura La posición se refiere a la ubicación del cuerpo del sujeto en el espacio, es decir, un individuo puede estar en decúbito supino, sentado, de rodillas etc. En el hospital, los pacientes ingre-sados suelen estar en decúbito supino, tal vez con algún tipo de tracción o restricción física; en consulta externa, es más común que los usuarios estén sentados2,4,5. La postura se refiere a la disposición de las partes del cuerpo de una persona, por ejemplo, con las piernas cruzadas, apoyando los brazos en forma de jarra etc. Mantener los brazos y las manos fuertemente cruzados contra el cuerpo puede indicar ansiedad mientras que los brazos descansando sobre el respaldo de los muebles sugieren confianza o incluso arrogan-cia1,5. La posición y postura son importantes indicios no verbales del estado de ánimo del paciente; un paciente encorvado en su silla con la cabeza colgando y los ojos mirando hacia abajo suele indicar una sintomatología depresiva. Un cambio brusco en la postura del paciente puede reflejar su respuesta emocional subyacente al tema de conversación, etc.1,2. Vestimenta y aseo personal Reflejan el estado socioeconómico, ocupación, autoestima, interés por la vida, socialización, motivación o capacidad de presentarse de forma adecuada en la consulta. Las características de la vestimenta y el aseo personal dependerán del contexto en el cual se realiza el examen mental; un paciente hospitalizado se encontrará sin afeitar, despeinado y vestido con pijama mientras que los usuarios ambulatorios que acuden a una cita previamente agendada e pre-sentarán con mejor arreglo1,5,6. El examinador debe fijarse en el peinado, limpieza, cuidado de uñas, vello facial, ropa, higiene oral y olor corporal. Un aspecto descuidado o sucio puede indicar depresión, esquizofrenia, demencia o puede ser una señal de que el paciente no tiene interés en lo que piense el exa-minador o es resistente a la idea de lo vea un profesional de la salud. Pacientes con ropa cuidadosamente planchada o exageradamente pulcra al vestir, pueden indicar rasgos obsesi-vos. El uso de ropa que parece incongruente con el sexo del paciente puede dar pistas de su identidad de género. El empleo de maquillaje extraño a menudo indica psicosis (por ejemplo, el lápiz labial que cubre irregularmente solo el labio inferior)1,2,5.

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Los cambios en el cabello pueden expresar: alteraciones nutricionales, exposición a radia-ción/quimioterapia o tricotilomanía. Los cortes de cabello extravagantes podrían indicar ras-gos histriónicos o psicosis. Afeitarse la cabeza, a veces, puede estar relacionado con rebeldía en adolescentes. La decoloración y quemaduras de los dedos son comunes en fumadores1. Al redactar los hallazgos, debe tomarse en cuenta que la descripción sea neutra, por ejemplo, "cabello largo con uñas largas y sucias", o "lleva un calcetín verde en un pie y sin calcetín en el otro" o "ropa raída y rasgada"; no es apropiado escribir "se ve como un hippie" o "su ropa es barata"1,5. Contacto visual El grado de contacto visual que hace el paciente con el examinador indica a menudo el nivel de comodidad durante la entrevista; personas suspicaces pueden evitar el contacto visual, al igual que aquellos con rasgos evitativos o cuando quieren negar la situación o sus emociones. En algunas culturas como la islámica, se considera grosero el contacto visual directo; los pacientes hostiles pueden poner nervioso al examinador, mientras que los pacientes confusos o con discapacidad intelectual pueden mirar fijamente por falta de conciencia de sí mismos. Los pacientes deprimidos, a menudo, miran hacia abajo; pacientes que alucinan pueden mirar en direcciones inesperadas1,2. Características físicas Es necesario enfocarse en características físicas como tatuajes, marcas de agujas, cicatrices, automutilaciones (comunes en los antebrazos anteriores), lesiones de la piel o manchas, mar-cas faciales inusuales, obesidad o delgadez, sudoración, discapacidades y miembros ampu-tados. Si la característica física es inusual, es mejor pregunte al paciente sobre el hallazgo en lugar de ignorarlo por “delicadeza social”1,5,6. Facies En algunos trastornos, la expresión facial puede transmitir información sobre la afectividad del paciente. Tales expresiones podrían incluir tristeza, felicidad, enojo, sorpresa, aburri-miento, irritabilidad, desorientación, ansiedad, dolor, etc.1,7. Actitud La actitud se aprecia en el contexto de la interacción entre paciente y examinador. Esta puede influir en el contenido y la validez de la información obtenida; se forma mientras se realiza la entrevista1. La actitud incluye a las expresiones faciales, postura, integridad de las respuestas, tono de voz, voluntad de cooperar, grado de atención, grado de evasión a las respuestas, fantasías y deseos del paciente. En el informe escrito del examen mental, el paciente puede ser descrito como colaborador, preocupado, suspicaz, arrogante, sarcástico, amenazante, hostil, impa-ciente, infantil, etc.1,8.

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Ejemplo al redactar el acápite “Presentación”

Paciente traída por hermana, su edad aparente concuerda con edad real, permanece en posición sentada con postura encorvada y la cabeza colgada, las manos entrelazadas y los pies cruzados. Está vestida con ropa informal sin planchar, el cabello desarreglado, aspecto desaliñado, mira hacia el piso la mayor parte de la entrevista. Facies de tristeza con omega melancólica (comisuras labiales hacia abajo (similar a la letra griega Ω) y pliegue de veraguth (pliegues desde la frente al ángulo interno del ojo). Su actitud es colaboradora.

Referencias 1. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York:Oxford University

Press; 1993. 202 p. 2. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press; 1981.

508 p. 3. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p. 4. Tasman A, Jerald K, Ursano RJ. The psychiatric interview evaluation and diagnosis. Oxford: John

Wiley & Sons; 2013. 5. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000.

704 p. 6. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psiquiatría.

Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore) 2003; 8(104):5595–601. 7. Guarderas Carlos, Peñafiel Wilson, Arias V, Dávalos H, Vásquez G. El examen médico: texto de

enseñanza de semiotecnia integrada general y especial. 3ed. Quito; 1995. 984 p. 8. Poole R, Higgo R. Psychiatric interviewing and assessment. Cambridge:Cambridge University

Press; 2006. 228 p.

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Capítulo 5 Psicomotricidad

Introducción El comportamiento motor del sujeto en su parte externa, es decir la forma de moverse; los gestos, posiciones y posturas constituyen lo que se llama psicomotricidad. Si bien, todo indi-viduo tiene aspectos que podrían incluirse dentro de la psicomotricidad, la vinculación entre esta y los factores psicológicos es más evidente cuando las personas padecen trastornos men-tales1,2. A modo didáctico, estas alteraciones pueden considerarse desde dos perspectivas: a) como signos neurológicos de naturaleza orgánica y que representan disfunciones de estructuras y circuitos que gobiernan la psicomotricidad o b) considerar a las manifestaciones como reflejo de actitudes y procesos psicológicos. Aunque esta división puede tener su vertiente utilitaria (v.gr. el explorar al paciente facilita determinar si las alteraciones psicomotoras observadas corresponden a un trastorno de naturaleza neurológica o psicopatológica). El estudio de la psicopatología de la motricidad abarca la actividad motora que se refleja en la actitud, gestos, mímica y movimientos, tanto aislados como combinados, voluntarios o involuntarios, del humano1–3. Semiología de la psicomotricidad Las alteraciones de la psicomotricidad se pueden estructurar desde el punto de vista cuanti-tativo y cualitativo como lo representa el gráfico 1. Alteraciones cuantitativas Agitación psicomotora: estado de marcada inquietud psicomotora con evidencia de au-mento incontenible de la motilidad y sensación de tensión interna. El paciente se mueve constantemente sin objetivo o bien mueve sus miembros sin desplazarse; puede empujar todo aquello que se le pone por delante, está hipoproséxico, grita, chilla, lloriquea o ríe. La intensidad varía de leve (inquietud psicomotora) hasta la agitación psicomotora propiamente dicha que puede llegar a la autoagresión o heteroagresión2,3. La agitación no constituye per se un diagnóstico, es una manifestación de un posible trastorno y la causa puede ser primaria (en los trastornos psicóticos) o secundaria a daños del encéfalo (tumores cerebrales, accidente cerebrovascular, enfermedades sistémicas y trastornos que multiorgánicos o multisistémi-cos2–4. Otro grupo importante de agentes químicos que pueden ocasionar agitación secundaria se debe al consumo de sustancias, así, el síndrome de abstinencia o la intoxicación por alcohol, cocaína, anfetaminas o fenciclidina. Todos los fármacos que pueden producir síndrome con-fusional (delirium) también pueden manifestarse con agitación psicomotora3,5–7.

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Inhibición psicomotora: es el enlentecimiento de la actividad mental y motora, expresada por una mayor latencia en las respuestas, disminución de la velocidad del pensamiento, dis-minución de la velocidad del habla y menor actividad motora espontánea, así como también menor expresividad y reducción en la mímica (hipomimia y amimia)3. La encefalitis, la enfer-medad de Huntington, los tumores cerebrales o la enfermedad de Parkinson pueden cursar con notable enlentecimiento psicomotor; otra causa es la intoxicación por benzodiacepinas y barbitúricos8. En la depresión grave, puede detectarse retardo psicomotor que puede llegar a inhibición psicomotora completa, donde es común observar la denominada facie en forma de “omega”, por la similitud con la letra griega, a nivel de las comisuras labiales2,3,6.

Gráfico 1. Alteraciones de la psicomotricidad.

Fuente: a) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8d. Barcelona:Elsevier; 2015. 688 p. b) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5d. United States of America: McGraw-Hill; 2000. 704 p. Elaboración: autores

Alteraciones cualitativas Negativismo: actitud de oposición del paciente ante cualquier movimiento que se le ordene. Puede existir un negativismo pasivo donde la resistencia no es activa (mantiene los ojos ce-rrados ante las preguntas) y un negativismo activo en el que el paciente muestra una resisten-cia y oposición haciendo incluso lo contrario de lo que se les pide2,3.

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Catatonía: asunción voluntaria de una postura rígida, en la cual, el sujeto se resiste a todo esfuerzo de ser movido. En su definición original, una característica relevante fue la presencia de rigidez catatónica, por la cual el paciente mantiene fija la postura, de forma continuada, con rigidez muscular asociada y resistente al cambio. El paciente se mantiene en vigilia, aun-que inmóvil y parece ser indiferente al entorno. En general, se asocia con negativismo y en algunos casos, con obediencia automática. Clásicamente, los estados catatónicos con rigidez muscular se atribuyen a formas específicas de esquizofrenia (esquizofrenia catatónica)2,3,7. Manierismos: posturas o movimientos parásitos altamente estilizados que se ejecutan al expresar gestos y mímica, cuyo resultado final es extravagante. Los movimientos tienen una finalidad, pero son tan pronunciados y extraños que un observador externo los considera como “raros”. Como ejemplos, pueden ser movimientos inusuales de la mano al saludar a otros o al escribir o el uso extraño de palabras o expresiones2,3,6,9. Estereotipias: repeticiones continuas e innecesarias de movimientos, gestos, posturas, pala-bras o frases que no tienen finalidad. Los movimientos pueden ser simples y complejos2,3,5. Los simples siguen patrones motores primitivos como frotar, rascar, golpetear los dedos o dar cabezazos mientras que los complejos tienen patrones de movimiento llamativos, de manos y brazos, como dar vueltas sobre sí mismo o jugar con determinados objetos3,10. Dentro de los trastornos mentales, la estereotipia es característica de la esquizofrenia, episo-dios maníacos, retraso mental, autismo, Asperger y otros trastornos generalizados del desa-rrollo como el trastorno de Rett y el trastorno desintegrativo infantil2,3. Los movimientos estereotipados también pueden aparecer por el consumo de diversos tóxicos (intoxicación por anfetaminas, cocaína u otros estimulantes del sistema nervioso central que pueden indu-cir la aparición de movimientos estereotipados)3. La estereotipia puede parecerse a un tic, diferenciándose por presentar un carácter más in-tencional sin finalidad expresa, aunque recuerda movimientos con finalidades concretas in-clusive simples; el tic (un parpadeo) denota un movimiento repetitivo, simple y no intencional (se considera como un movimiento involuntario). Además, las estereotipias suelen tener un movimiento más rítmico2,3,6,7. Apraxia: dificultad para realizar movimientos propositivos que requieren de secuenciación y coordinación y no pueden explicarse por debilidad, tono muscular normal o incoordinación elemental10. Ecopraxia: imitación de movimientos y gestos que realiza la persona a la que el paciente está observando2,3,5. Automatismos: movimientos mecánicos involuntarios no controlados por la conciencia, que abarcan desde conductas simples a complejas. Estos aparecen durante estados alterados

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de la conciencia y por tanto no se orientan a una intencionalidad. La persona realiza los movimientos independientemente de lo ajustado que sea al entorno y sin recordar el episodio. Como ejemplos de automatismos se señalan los chasquidos de lengua, pronunciar palabras, hurgar en su ropa o parpadear1,3. Aparecen habitualmente durante crisis epilépticas parciales o complejas, en traumatismos craneoencefálicos, intoxicación por sustancias, catatonia y es-tados disociativos1–3,6. Parkinsonismo: se caracteriza por bradicinesia, temblor de reposo, rigidez muscular e ines-tabilidad postural. La bradicinesia se manifiesta por disminución de la actividad motora, hi-pomimia, reducción del parpadeo espontáneo y dificultad al iniciar la marcha. El temblor es de reposo y relativamente lento (3 a 6 ciclos por segundo), empeora con la tensión emocional y afecta a extremidades, cabeza, labios y lengua. La rigidez muscular puede ser continua o en forma de “rueda dentada”, cuando la extremidad es movida de forma pasiva. La combinación de bradicinesia y rigidez puede dar lugar a micrografía, hipofonía, sialorrea y alteraciones en la marcha con dificultad al iniciar la misma y posterior propulsión3,10,11. El parkinsonismo puede ser causado por una gran variedad de enfermedades, pero destaca en psiquiatría la inducción de fármacos, principalmente antipsicóticos típicos con alta acción antagonista de receptores dopaminérgicos3,10. Acatisia: efecto secundario producido por fármacos bloqueadores de receptores de dopa-mina (utilizados como antipsicóticos o antieméticos) y aparece a los pocos días o semanas de iniciar el tratamiento. Consiste en un estado de inquietud interna manifestada por necesidad de estar en constante movimiento. El paciente no puede permanecer sentado, tiene la sensa-ción de tensión interna e inquietud, por lo que constantemente mueve las piernas. Es impor-tante no confundir la acatisia con una agitación psicomotriz, dado que las estrategias tera-péuticas pueden ser opuestas3,10–12. Distonía: contracción tónica involuntaria de un grupo muscular que provoca una postura anormal sostenida; inicialmente, las contracciones pueden ser intermitentes y pueden afectar a grupos musculares variados. Puede ser idiopática o asociada a otros trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson o intoxicación por monóxido de carbono, entre otras causas3,5,13. Frecuentemente las distonías son secundarias al uso de fármacos bloqueadores de los recep-tores de dopamina. Suele aparecer de forma brusca a las pocas horas o días de iniciar el tratamiento o aumentar la dosis de una medicación antipsicótica; por el bloqueo de los re-ceptores dopaminérgicos, el tratamiento suele combinarse con la administración de anticoli-nérgicos (biperideno)3,10,11. Las distonías agudas más típicas producen contracciones musculares que afectan al cuello (tortícolis); también son comunes las que afectan a la lengua (distonía lingual), la mandíbula

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o las que provocan desviación de la mirada hacia arriba (crisis oculogiras). En ocasiones, pueden producir espasmos de los músculos paraespinales, lo que ocasiona opistótonos3,11. Corea: movimiento hipercinético, de velocidad intermedia entre la atetosis (más lenta) y la mioclonía (más rápida). Consiste en sacudidas de una extremidad que parecen incorporadas a movimientos intencionados. Los movimientos coreiformes aparecen en diferentes enfer-medades neurológicas, entre las que destacan la corea de Huntington, la corea de Sydenham o la neuroacantocitosis3,13. Atetosis: presencia de movimientos lentos y retorcidos de las extremidades que recuerdan a los movimientos de los reptiles por lesión del sistema extrapiramidal; se producen en lengua, cara y extremidades3,11,13. Balismo: habitualmente aparece en forma de hemibalismo y se relaciona con lesiones del núcleo subtalámico; los movimientos son violentos, de gran amplitud y unilaterales, donde una extremidad parece “dispararse” desde la pelvis o un brazo del hombro3,13. Discinesia tardía: son movimientos anormales involuntarios, sin intencionalidad y repetiti-vos, que el individuo puede suprimir voluntariamente durante un período transitorio. Son de naturaleza coreoatetósica o distónica y afectan predominantemente la región orofacial; ocu-rre por uso prolongado de bloqueadores de los receptores de dopamina3,10,13. La discinesia tardía aparece en el transcurso de un tratamiento prolongado con antipsicóticos (principalmente antipsicóticos clásicos o neurolépticos) y la incidencia aumenta cuanto ma-yor es el número de años bajo tratamiento con estos fármacos. La hipótesis fisiopatológica más aceptada, aunque no la única, atribuye la discinesia tardía a una hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos en la vía dopaminérgica nigroestriada3,11,13. Mioclonías: son breves contracciones musculares, rítmicas o arrítmicas, de suficiente inten-sidad como para mover una extremidad. Pueden aparecer en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, en la epilepsia mioclónica y en algunos pacientes pueden ser formas hereditarias. Se acompaña de alteraciones del sueño y pueden ser inducidas por fármacos (algunos antide-presivos)3,13. Temblor: son movimientos involuntarios de oscilación rítmica y regular, de amplitud varia-ble y que afectan partes distales de las extremidades. El temblor puede ser ocasionado por diversas enfermedades y estados. Suelen considerarse tres tipos de temblores: de reposo, postural e intencional3,13. Tics: movimientos, vocalizaciones de tipo repetitivo, rápidos y no rítmicos, que reproducen gestos de la vida diaria (parpadeos, tos, guiños). Aunque se experimentan como irresistibles, pueden ser suprimidos voluntariamente de forma temporal. Los tics, tanto motores como

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vocales, pueden ser simples o complejos; son variados y en ocasiones las formas son transi-torias y se exacerban con el estrés. Como ejemplos de tics simples se señalan a los parpa-deos, guiños o muecas faciales, carraspeos de la voz, tos e inspiraciones. Los tics complejos más frecuentes pueden ser gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, repe-tir palabras o frases fuera de contexto, la coprolalia (uso de palabras socialmente inaceptables y a menudo obscenas), palilalia (repetición de los propios sonidos o palabras) y ecolalia (re-petición del sonido, palabra o frase acabados de oír). El trastorno de Gilles de la Tourette cursa con tics motores vocales. También pueden aparecer como consecuencia del uso de fármacos (levodopa) o de forma secundaria a otras enfermedades neurológicas (postencefa-lítica, intoxicación por monóxido de carbono)3,11,13. Trastornos de la mímica La mímica es un tipo de expresión o comunicación no verbal (a veces descrita en lenguaje) en la que se recurre a gesticulaciones y movimientos corporales para transmitir ideas, senti-mientos y emociones2,6,14. Semiología de la mímica: pueden diferenciarse dos tipos de alteraciones: las cuantitativas y las cualitativas (ver gráfico 2).

Gráfico 2. Alteraciones de la mímica.

Fuente: Mesa Cid Pedro J. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p. Elaboración: autores. Las alteraciones cuantitativas incluyen: Hipermimias: consisten en la expresión exagerada o exaltada de la mímica; se dividen en hipermimias generalizadas que involucra a todos los músculos de la cara y la mirada se encuentra al acecho sin que sea fijada en nada2 mientras que las hipermimias localizadas expresan un estado monotemático de focalización afectiva intensa2. Hipomimias: abarcan desde la escasez de gestos hasta la inmovilidad completa con la mi-rada fija en un objeto o en el vacío. Se observa en la demencia y retraso mental profundo2,13.

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Las alteraciones cualitativas o dismimias reflejan una contradicción entre la expresión facial-gestual y los contenidos psicoafectivos. Pueden ser de dos tipos: • Paramimias o mímicas discordantes: existe discordancia entre la expresión verbal y

la facial traducida en una alteración de la utilización de los gestos que no corresponden a las ideas ni a los sentimientos. No se refleja el verdadero estado de ánimo, como ocurre en la esquizofrenia2,3,11.

• Mimias reflejas o ficticias: reproducen al instante guiños o movimientos de la boca

del observador (ecomimia). Se observa en el retraso mental, histeria y con menor fre-cuencia en la esquizofrenia2.

Punto clave

En psicomotricidad se empieza como en todas las funciones, por las alteraciones de tipo cuantitativo (inhibición o agitación psicomotriz), luego se identifican las de tipo cualitativo (en este punto ya se dispondrá de la mayor parte sus componentes evaluados, pues esta función se explora desde el primer contacto con el paciente). Relatar si existe akinesia, hiperkinesia, retardo psicomotor, tem-blores, balismo, distonías, tics, manierismos, estereotipias y actos compulsivos. Para explorar esta función mental se observará como es el comportamiento del paciente desde la primera oportunidad; es decir en la ambulancia, sala de espera, en ventanilla, en consulta etc.

Referencias 1. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology.

5ed. Londres: Saunders Ltd; 2015. 388 p. 2. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide;

2004. 287 p. 3. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Else-

vier; 2015. 688 p. 4. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psi-

quiatría. Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore) 2003; 8(104):5595–601. 5. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America:McGraw-

Hill; 2000. 704 p. 6. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford

University Press; 1993. 202 p. 7. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon

Press; 1981. 508 p. 8. Uzun S, Kozumplik O, Jakovljević M, Sedić B. Side effects of treatment with benzo-

diazepines. Psychiatr Danub 2010; 22(1):90–3. 9. Delgado H. Curso de psiquiatría. 6ed. Lima: Universidad Cayetano Heredia. Fondo

Editorial; 1993. 458 p. 10. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington: Organización Pan-

americana de la Salud; 2012. 1131 p. 11. Toro Greiffenstein RJ, Yépez Roldan LE, Palacio Acosta CA. Fundamentos de medi-

cina: Psiquiatría. 5ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010. 587 p.

12. Escobar-Córdova F, Carolina ÁV, Torres-Espinosa L. Farmacoterapia de la acatisia aguda inducida por neurolépticos. Acta Neurológica Colomb 2015; 31(4):447–53.

42

13. Kaufman DM. Clinical neurology for psychiatrists. 6ed. Philadelphia: Saunders; 2007. 662 p.

1. Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO. Tratado de psiquiatría clínica. 5ed. Barcelona: Elsevier; 2009.

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Capítulo 6 Conciencia

Introducción Función común a todos los animales, siendo la auto-conciencia única en los seres humanos. A modo de concepto, la conciencia es el complejo procesamiento de la información (interna y externa) que sucede en un espacio de trabajo global; de manera más sencilla, es la capacidad del organismo para conocer sus propias experiencias y las de su entorno junto a la posibilidad de percatarse de la realidad tanto externa como interna1,2. De manera comparativa se representa a la conciencia como el escenario de un teatro en el cual se desenvuelven los actores (en este caso los actores son las funciones mentales). Cam-bios sobre el escenario afectarán a los actores; siguiendo el ejemplo un escenario estrecho (estrechez de conciencia) limitará el número de actores (funciones mentales). La clausura del escenario (estado de coma) impedirá el desarrollo de la obra (no se podrá evaluar las funcio-nes mentales)1,3. Semiología de la conciencia De estos antecedentes se desprende que la conciencia es la primera función a ser evaluada ya que si está afectada, el resto de funciones mentales se alteran. La conciencia intacta constituye la base de un funcionamiento psíquico correcto1,4,5. La conciencia se explora por observa-ción, durante la entrevista y finalmente por exploración complementaria (por ejemplo, me-diante el electroencefalograma5. Para fines didácticos, la conciencia abarca dos dimensiones: 1. Conciencia de lo que es externo al individuo, es decir, la capacidad para captar el mundo

externo. 2. Conciencia del yo o capacidad para captar el mundo interno y poseer el sentido de inte-

gridad1,5. Conciencia de lo que es externo al individuo Esta dimensión contiene tres componentes: Vigilia, estado de vigilia, nivel de alerta, arousal: es el estado del que depende que el individuo sea consciente o no del mundo que le rodea y de lo que sucede al interior de la persona1,5. (5,1). Las alteraciones de la vigilia pueden ser cuantitativas en mayor grado (hiper-vigilia) o menor grado (hipovigilia)1,4,5. La hipervigilia es el grado elevado del nivel de vigilia que se presenta con ansiedad, alta ca-pacidad de respuesta a los estímulos y análisis constante del entorno en busca de amenazas5. La hipovigilia evidencia una disminución del grado de vigilia y puede tener varios niveles que van desde una alteración superficial hasta la más profunda:

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• Somnolencia o letargia: estado intermedio entre el sueño y la vigilia. La persona no pierde totalmente la conciencia, se muestra apática y si no es estimulada se duerme; está parcialmente orientada con posibilidad de errores y se acompaña de reducción de los movimientos espontáneos conservando la respuesta al dolor, reflejos y el tono muscu-lar1,6-8.

• Obnubilación: claridad mental incompleta con alteraciones perceptivas y en las actitu-des. La persona se muestra confusa y desorientada, con una gran tendencia a dormirse, la atención es desordenada, tiene gran lentitud motora y exterioriza manifestaciones ver-bales mínimas (sí o no), obedece a órdenes sencillas de manera descoordinada, conser-vando la respuesta al dolor1,8.

• Estupor: el sujeto está permanentemente dormido y se consigue obtener de él algún tipo de respuesta (un gruñido, alguna palabra incoherente o la ejecución de una orden sencilla) mediante estímulos vigorosos, generalmente dolorosos y repetidos. Al cesar la estimulación, el enfermo recae inmediatamente en un estado de sueño profundo con ausencia de respuestas1,8.

• Coma: ausencia total de respuesta a estímulos externos o internos, incluso los más in-

tensos; manifiesta ausencia de conciencia1,6,8.

Gráfico 1. Alteraciones de la conciencia.

Fuente: a) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5d. United States of America: McGraw-Hill; 2000. 704 p. b) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015. 688 p. Elaboración: autores.

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Recordar estos estados y diferenciarlos en detalle puede resultar difícil por lo que existe una alternativa viable utilizando la escala de coma de Glasgow que proporciona un criterio gra-duado del nivel de alteración de la conciencia, basándose en la apertura de los ojos, las reac-ciones verbales y motoras a diversos estímulos9. La escala oscila desde tres puntos para coma profundo hasta 15 para el estado de vigilia adecuado; es ampliamente utilizada en el ámbito hospitalario ya que a más de valorar el estado de conciencia predice la categoría de recupera-ción en el caso de una lesión cerebral traumática6,9. Claridad o lucidez de la conciencia La claridad de conciencia es considerada equivalente desde el punto de vista cualitativo al estado de alerta, donde la capacidad de aprendizaje y atención es óptima y el individuo tiene adecuada aptitud perceptiva y cognoscitiva; en dicho estado, puede hacer un esfuerzo para concentrarse y obtener un elevado grado de conocimiento y memoria. Con un buen estado de conciencia, el individuo está lúcido, atiende, percibe, se comunica, reacciona a los estímu-los ambientales, está orientado y tiene voluntad1,5. Las alteraciones donde se afecta la lucidez de la conciencia incluyen: Cuadros confusionales: también llamado delirium o síndrome orgánico cerebral agudo, se caracteriza por un inicio brusco acompañado en ocasiones por síntomas prodrómicos. Este problema es común en mayores de 60 años que padecen alguna patología cerebral, aunque también se observa en individuos adictos o que mantienen un consumo crónico de fármacos o bien es posterior a traumas craneales. En los estados confusionales, la sintomatología ca-racterística es la incapacidad de pensar con habitual claridad y coherencia. Debe tenerse en cuenta que este tipo de síntomas no es exclusivo de los trastornos orgánicos agudos. Entre los estados confusionales, destacan la hipovigilancia simple, los estados crepusculares y los estados confuso-oníricos5. Campo de conciencia Es el área en la cual la percepción, atención, memoria y otras funciones psíquicas básicas se articulan para ordenar la realidad que debe encuadrarse en el espacio de la representación del individuo5. El estrechamiento de la conciencia es una verdadera retracción del campo de la conciencia, con lo que una parte de la personalidad y sus manifestaciones psíquicas quedan inactivas y a la vez, la conciencia del mundo exterior queda reducida a un campo sumamente estrecho. En estos casos, la personalidad conserva algunas actividades en el orden motor pero la memoria no fija absolutamente nada1,5. Consciencia interna: conciencia del yo Esta dimensión contiene dos componentes: Alteraciones del yo corporal: se refiere a la conciencia sobre el cuerpo o las diferentes partes corporales y su interrelación con el entorno, generalmente por alteraciones cerebra-les1,5. Comprende: • Anosognosia: pérdida de la conciencia respecto a la alteración de una parte del cuerpo

y por extensión, a la presencia y efectos de la enfermedad sobre el cuerpo. El sujeto se

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muestra indiferente a la parte del cuerpo alterada o niega que esté ahí. Cuando se le enfrenta a la situación, niega la evidencia1,5,8. El término fue introducido por Babinski en 1914, refiriéndose a la indiferencia o nega-ción del individuo a una hemiplejía. Existen tres síndromes que poseen esta alteración: a) síndrome de Charcot-Wilbrand (agnosia visual y pérdida de la visualización de imáge-nes), b) síndrome de Antón (ciego que confabula afirmando ver objetos) y c) síndrome de Gerstman (acalculia, agnosia, agrafia y desorientación derecha-izquierda)1.

• Prosopagnosia: forma extrema de agnosia, caracterizada por incapacidad para recono-cer caras familiares. Al parecer está asociada a lesiones bilaterales del sistema visual cen-tral de la región occipito-temporo-medial. Son lesiones que destruyen un sector especí-fico del córtex de asociación visual o desconectan a éste de las estructuras límbicas lo-calizadas en la parte anterior del lóbulo temporal1,10.

• Asterognosia: incapacidad para reconocer los objetos a través del tacto; ocurre ante

lesiones del cuerpo calloso1.

• Miembro fantasma: percepción de un miembro amputado, habitualmente asociado a dolor intenso. El fenómeno guarda relación con la representación en la corteza (ho-múnculo de Penfield) del miembro amputado10.

Consciencia del yo psíquico: se refiere a la conciencia sobre la identificación o identidad del "yo". Las alteraciones del yo psíquico producen en el sujeto un concepto erróneo de sus vivencias intrapsíquicas1,5. Las alteraciones del yo psíquico incluyen:

• Despersonalización: experiencia en la cual el sujeto se siente extraño, irreal y despren-

dido del ambiente o de sí mismo, es decir, siente estar fuera del cuerpo o que sus partes componentes son demasiado grandes o pequeñas, o bien que no están bajo control1,5.

• Desrealización: vivencia del individuo que percibe al ambiente externo como irreal o que ha cambiado; es frecuente en estados disociativos. La despersonalización y la des-realización ocurren juntas y tal vez deriven del mismo fenómeno1,10.

Punto clave

Explorar esta función en primera instancia; se utiliza la escala de coma de Glasgow (ECG) que describe con precisión el nivel de vigilia (es más común en el hospital utilizar el nivel de hipovigilia o conciencia según la ECG que con los niveles psicopatológicos). A continuación si existen, se describen las alteraciones cualitativas.

Referencias 1. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Else-

vier; 2015. 688 p.

47

2. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Londres: Saunders; 2015. 388 p.

3. Jaspers K. Psicopatología general. 4ed. Buenos Aires: Editorial Beta; 1977. 1005 p. 4. Jarne Esparcia A, Talarn Caparrós A, Armayones Ruiz M, Horta I Faja E, Requena

Varón E. Psicopatología. Barcelona: Editorial UOC; 2006. 337 p. 5. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide;

2004. 287 p. 6. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-

Hill; 2000. 704 p. 7. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Ox-

ford University Press; 1993. 202 p. 8. Toro Greiffenstein RJ, Yépez Roldan LE, Palacio Acosta CA. Fundamentos de medi-

cina: Psiquiatría. 5ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010. 587 p.

9. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2(7872):81–4.

10. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington: Organización Pan-americana de la Salud; 2012. 1131 p.

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Capítulo 7 Atención y orientación

Introducción Al entrevistar a un paciente por primera vez, es necesario evaluar formalmente la atención y orientación. En entrevistas posteriores, se procurará realizar las mismas preguntas con las que se evaluó la primera vez1. Atención Es el proceso mediante el cual, el individuo centra la conciencia a un estímulo específico, es decir, enfoca la conciencia a un determinado sector de la realidad. Siguiendo la analogía de la conciencia, si ésta era el escenario, la atención es el reflector que en medio de la oscuridad enfoca con su luz al solista1–3. Semiología de la atención: la atención puede afectarse de forma cuantitativa y cualitativa, según se representa en el gráfico 1.

Gráfico 1. Alteraciones de la atención y orientación.

Fuente: a) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000. 704 p. b) Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford University Press.; 1993. 202 p. Elaboración: autores.

Alteraciones cuantitativas Aprosexia: es el grado máximo de hipoprosexia; consiste en la reducción extrema de la ca-pacidad atencional o abolición de la misma1,3.

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Hipoprosexia: atención disminuida; es una constante fluctuación de la atención que se ma-nifiesta en el paciente porque pasa de un objeto a otro sin que se fije especialmente en alguno. En función del grado de disminución de la atención hablamos se clasifica en:1,2,4.

• Distraibilidad: inestabilidad de la atención. Aparecen cambios bruscos del foco aten-cional. El sujeto es incapaz de mantenerse ajeno a estímulos externos cuando está invo-lucrado en una determinada tarea. También puede observarse en el individuo inquietud, hipercinesia o agitación motora3.

• Labilidad atentiva emocional: existe inconstancia atencional y variaciones en el ren-dimiento por influjo de niveles elevados de ansiedad1,4.

• Inhibición de la atención o inatención: incapacidad del sujeto para movilizar la aten-ción; se muestra ensimismado y carente de interés por los cambios visuales o auditivos que ocurren a su alrededor5.

Negligencia de la atención Se encuentra asociada a los siguientes síndromes: Síndrome de negligencia: se presenta en lesiones focales del hemisferio no dominante; el paciente manifiesta acinesia, negligencia hemiespacial, inatención unilateral (implica ignorar la mitad del espacio extrapersonal) e incapacidad de síntesis de los datos sensoriales1,4,5. Síndrome de heminegligencia espacial izquierda: existe falta de atención a estímulos presentes en el lado contralateral a la lesión cortical. Supone alteración de la representación interna del espacio. Estos pacientes no atienden a estímulos presentados en la mitad izquierda del campo visual1,4,5. Fatigabilidad de la atención: agotamiento fácil de la atención. Es secundaria a factores de compromiso cerebral y determinadas fases de tumores cerebrales o procesos demenciales4. Apatía: dificultad para mantener la atención ante estímulos. El sujeto es incapaz de mante-nerse ajeno a estímulos externos cuando está involucrado a una determinada tarea1,5. Perplejidad de la atención: alteración cualitativa de la atención. El sujeto es incapaz de sintetizar el contenido de lo atendido, no logra comprender sus acciones y las circunstancias que le rodean1,5. Hiperprosexia: focalización excesiva y transitoria de la atención, al punto que el sujeto ex-cluye totalmente a otros estímulos. Se acompaña de hipervigilia e hiperlucidez; la atención es inestable y el rendimiento disminuye por los cambios continuos en el foco atencional1,2,4.

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Alteraciones cualitativas Paroprosexia: atención desviada. Es una falla en la estabilidad de la atención que se carac-teriza por una constante fluctuación ante diversos estímulos, tanto externos o internos, pro-duciéndose cambios constantes en su focalización1,6.

Punto clave

Se debe indicar si existe o no atención; pueden existir variaciones durante la entrevista. Se observará si el paciente mantiene el contacto visual y comprende lo que se le dice. Utilice la prueba de los 3s o de los 7s.

Orientación Función que permite al sujeto comprender cada uno de los instantes de la vida en relación al pasado, presente y futuro, así como determinar con precisión su ubicación en relación a los espacios que lo rodean y al contexto situacional. Se explora durante la entrevista con preguntas directas e indirectas, destinadas a averiguar si la persona se sitúa en el espacio, tiempo y situación1,4,7. Semiología de la orientación: desde esta definición, se deducen dos dimensiones principa-les en orientación: a) alopsíquica (temporal, espacial y situacional) y b) autopsíquica (orienta-ción de la propia persona)1. Orientación alopsíquica temporal: el individuo tiene noción del tiempo que trascurre y mantiene un registro ordenado de vivencias en el tiempo y además tiene la capacidad de evocar situaciones vivenciales relacionándolas unas a otras en una secuencia determinada (construcción del pasado). Desde el presente miramos el pasado y por extrapolación podemos anticipar algún grado el futuro. Gracias a este tipo de orientación, el sujeto sabe la fecha, día, momento del día, año, estación del año, etc.4 Orientación alopsíquica espacial: a través de la percepción del mundo externo, el humano dimensiona los objetos con los que interactúa, los reconoce y guarda recuerdos de esa rela-ción vivencial con ellos gracias a la memoria. Este tipo de orientación permite saber en qué lugar se encuentra: país, ciudad, barrio, calle, inmueble (casa, hospital, etc.) en un momento determinado1,4,8. Orientación autopsíquica: la percepción de sí mismo acompañada de una memoria que registra la continuidad de los acontecimientos que participa el individuo y el recuerdo de vivencias donde intervino, permite saber quién y qué es como persona, con una visión global de lo actual y lo pasado1,4.

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Semiología de la orientación Desorientación parcial: alteración en el cual el sujeto se orienta parcialmente. Su ubicación temporoespacial es insegura e inconstante. Se afecta en mayor medida la orientación tempo-ral respecto a la espacial. Cuando la orientación autopsíquica está afectada, habitualmente está comprometida la orientación temporoespacial4,9. Desorientación temporal: alteración en el cual el paciente desconoce la fecha actual, ignora el día o el mes y el año; no logra ubicar el momento del día en que se encuentra1,4. Desorientación espacial: el paciente desconoce el lugar físico donde se encuentra. Puede ignorar en qué ciudad está o el sitio específico (casa, hospital u otra institución). Si se en-cuentra en el domicilio, no reconoce el sitio específico donde se halla ni el lugar ocupa1,4,10. Desorientación autopsíquica: el individuo desconoce quién es, de dónde viene o a donde se dirige. No conoce su rol social, familiar y puede ignorar sus pertenencias4,9.

Punto clave

Si el paciente está orientado, basta con escribir “orientado auto y alopsíquicamente”. En el caso de existir una alteración puntual, se debe desglosar si el paciente está orientado en el tiempo pero desorientado en espacio y lugar, orientado en persona. • Para la valoración autopsíquica preguntar ¿Cómo se llama usted? (datos de filiación). • Para la valoración alopsíquica en tiempo, preguntar ¿qué fecha es el día de hoy? (día, mes y

año). • Para evaluar la esfera alopsíquica en espacio, preguntar ¿En dónde estamos o, en qué lugar

estamos?

Referencias

1. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287

p.

2. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford Uni-

versity Press; 1993. 202 p.

3. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington: Organización Panamericana

de la Salud; 2012. 1131 p.

4. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

688 p.

5. Delgado H. Curso de psiquiatría. 6ed. Lima: Universidad Cayetano Heredia. Fondo Editorial;

1993. 458 p.

6. Toro Greiffenstein RJ, Yépez Roldan LE, Palacio Acosta CA. Fundamentos de medicina: Psi-

quiatría. 5ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2010. 587 p.

7. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psiquiatría.


8. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-

dres: Saunders; 2015. 388 p.

53

9. Jarne Esparcia A, Talarn Caparrós A, Armayones Ruiz M, Horta I Faja E, Requena Varón E.

Psicopatología. Barcelona: Editorial UOC; 2006. 337 p.

10. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000.

704 p.

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Capítulo 8 Pensamiento

Introducción El pensamiento es una función mental de primer orden, propia del humano que le permite formar ideas o conceptos (captar la esencia de los fenómenos y los objetos a que se refieren), la formación de juicios (relación entre dos o más conceptos) y la deducción de conclusiones o nuevos juicios. En este sentido, la idea o concepto constituye el elemento básico del pensamiento y repre-senta a un objeto o constructo mental1,2. El pensamiento permite reflexionar, juzgar y realizar abstracciones, que facultan la toma de decisiones a la hora de solucionar problemas1. Indudablemente, el pensamiento se refleja en el lenguaje oral; es importante aclarar que si bien están profundamente ligados a cada una de estas funciones mentales, tienen su propia terminología3. Semiología del pensamiento Esta función es quizá la más compleja, teniendo alteración en el curso, contenido y la forma de acuerdo con lo esquematizado en el gráfico 1. I. Alteraciones cuantitativas Trastornos del curso del pensamiento Bradipsiquia o pensamiento inhibido: flujo del pensamiento escaso o retardado, que se manifiesta por un discurso más lento de lo normal. El paciente habla poco y da la impresión que le cuesta pensar. Existe aumento del período de latencia de la respuesta, sin embargo, no tiene por qué coexistir simplismo argumental. Es posible observarlo principalmente en los episodios depresivos, en algunos trastornos por abuso de sustancias (o por abstinencia), en enfermedades no psiquiátricas y también como efecto secundario de algunos fármacos2,3. Taquipsiquia o pensamiento acelerado: el desarrollo del pensamiento es más rápido de lo normal. Se evidencia por el discurso de pacientes que verbalizan un alto número de voca-blos por unidad de tiempo. Aparece también una disminución del período de latencia de la respuesta. El sujeto tarda menos tiempo en responder, pudiendo incluso comenzar la res-puesta antes de que el interlocutor termine de formular la pregunta. Se puede observar principalmente en episodios maníacos y en algunos trastornos por abuso de sustancias estimulantes2,3.

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Gráfico 1. Alteraciones del pensamiento.

Fuente: a) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000. 704 p. b) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015. 688 p. Elaboración: autores.

Bloqueo del pensamiento: es la interrupción súbita del curso del pensamiento antes de completar una idea, sin que exista razón que lo justifique, al menos para el observador ex-terno. Se manifiesta por una parada en el discurso, perdiéndose la idea directriz. El paciente puede referir incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir. Se pre-senta en la esquizofrenia e incluso, en sujetos normales ante situaciones de ansiedad2–4. II. Alteraciones cualitativas Proceso del pensamiento Fuga de ideas o pensamiento ideofugal: existe sucesión de asociaciones múltiples por la que el pensamiento parece saltar bruscamente de un tema a otro. Se evidencia por un flujo de palabras casi continuo. Existe distraibilidad y el individuo cambia de tema ante cualquier estímulo externo (incluso irrelevante), de manera que prácticamente no concluye las ideas2. El paciente habla sin cesar, estableciendo escasas pausas sin cansarse. Se observa una exage-rada capacidad asociativa, saltando de una idea a otra con excesiva facilidad (pensamiento

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saltígrado) e incluso pueden aparecer asociaciones de ideas por asonancia de palabras (el solo sonido de una palabra provoca una asociación con otra palabra que es fonéticamente pare-cida) o por cambio en el sentido de una palabra o también por estímulos externos (mobiliario de la habitación, etc.). Se asocia frecuentemente a taquipsiquia y aparece en los episodios maníacos1–3. Disgregación del pensamiento: pérdida de la idea directriz como consecuencia de la rup-tura de las asociaciones normales, por lo que los pensamientos fluyen sin conexión lógica. El paciente se desliza de un tema a otro, sin relación entre ellos. Pueden aparecer fragmentos que no tienen relación unos con otros o por deformación de la sintaxis que contiene sólo una mezcla de palabras o sílabas o bien por falta de coherencia. El pensamiento no se ve influido por los estímulos externos y adquiere un matiz autónomo. El resultado final es un contenido absurdo e incomprensible. Es común en la esquizofre-nia2,3,5. Pensamiento perseverante o perseveración: consiste en la repetición de la misma res-puesta ante diferentes preguntas; el paciente es incapaz de cambiar las respuestas. El sujeto tiende a permanecer fijado a unas cuantas ideas que se reiteran con imposibilidad de estable-cer un curso fluido. Se detiene de forma continua en los mismos conceptos y da respuestas persistentes, pese a que puedan aparecer nuevas preguntas o estímulos. Suele existir además escasez ideativa, por lo que el oyente percibe un lenguaje pegajoso, poco vivaz y con nume-rosas repeticiones. Es frecuente en pacientes con rasgos obsesivos y orgánicos2,6. Asociación laxa de ideas: existe interrupción de la conexión lógica entre las ideas y el sen-tido general de la dirección del pensamiento. Existe un deslizamiento constante de un tema a otro, pero las frases individuales pueden ser claras y con sentido, sin embargo, las ideas se escabullen unas de otras. Se dicen cosas yuxtaponiéndolas sin una adecuada conexión entre ellas. El lenguaje resultante denota falta de cohesión y el contenido final del discurso puede no estar relacionado con la pregunta formulada al principio2,7. Pensamiento tangencial: se evidencia la incapacidad para asociar pensamientos y dirigirlos hacia un objetivo. El paciente responde de forma oblicua a lo que se le pregunta; pierde el hilo de la conversación. Existe falta de relación entre la pregunta y la respuesta dada2,5. El paciente responde de manera general o incluso irrelevante. No llega al objetivo final (a diferencia del pensamiento circunstancial, donde después de muchos rodeos pueden llegar a la idea final)2,8. Pensamiento circunstancial o pensamiento prolijo: la información dada es excesiva y redundante. El lenguaje también es prolijo, sin embargo, existe dificultad para seleccionar las ideas y no puede discernir entre lo que es esencial y lo accesorio, expresándolo todo con la misma importancia. El paciente incorpora en su conversación detalles excesivos, innecesarios

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e irrelevantes, con múltiples incisos y comentarios aclaratorios y evidentes dificultades para llegar hasta la idea final2,9. Como síntoma es inespecífico; se observa en pacientes con epilepsia, esquizofrenia, retraso mental, personalidad obsesiva, deterioros cognitivos leves e incluso en personas normales2. Contenido del pensamiento Ideas no delirantes Idea sobrevalorada: creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos inten-sidad que la idea delirante de grandeza (el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia pueda no ser cierta). La creencia no es aceptada habitualmente por otros miembros de una cultura o subcultura a la que pertenece el sujeto2,3,10. Ideas fijas: son ideas que pueden ser falsas pero son corregibles y reversibles, de manera pueden modificarse con un razonamiento adecuado a diferencia de la ideación delirante. El sujeto no las siente como extrañas o patológicas, carecen de gran carga afectiva sobreañadida y con frecuencia aparecen en la vida diaria, generalmente por falta de información o por información ambigua sobre el tema al que responde la idea1,2. Ideas obsesivas u obsesiones: son ideas parásitas, repetitivas, no deseadas, irracionales (reconocidas como absurdas por el propio paciente) y se imponen generando ansiedad. El sujeto intenta luchar contra ellas (pueden aparecer compulsiones y rituales obsesivos) sin éxito en la mayoría de veces. Los contenidos más frecuentes de las obsesiones son de conta-minación, duda, necesidad de simetría, sexuales, religiosas y del paso del tiempo. Son propias del trastorno obsesivo-compulsivo TOC2,7. Ideación suicida: idea de acabar con su propia existencia. Ideas delirantes Delusión, delirio o idea delirante: idea falsa e irreductible que es mantenida firmemente a pesar de la evidencia que la contradice y el hecho que otros miembros del grupo cultural no la compartan. Se caracterizan por: a) creencia falsa o equivocada, b) es fija y persistente, c) es incorregible e irreductible a una argumentación lógica, d) aparece sin estímulo externo apro-piado, e) no es influenciable por la experiencia (convicción), f) se establece por vía patológica y no se explica por valores sociales, culturales, religiosos o de pertenencia a ningún grupo, y g) es incomprensible psicológicamente y no deriva de otros síntomas o sucesos de la vida cotidiana2,7,9. Temática delirante Existe una amplia gama de delirios; se exponen los más importantes, algunos con sus epóni-mos. Delirios de referencia o de autorreferencia: creencia de que la conducta de otras personas se refiere al paciente, por lo que pueden existir significados ocultos relacionados con el sujeto

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en cualquier suceso cotidiano. Así, las acciones de los demás que en condiciones normales son de carácter neutro, tienen un nuevo significado referido para el paciente considerándolas incluso amenazadores1,2,9. Delirio de persecución: la persona cree firmemente que existe una conspiración contra él o que está siendo perseguido por personas o alguna fuerza externa que intenta causarle daño, lesiones físicas, pretendiendo matarle, etc. El paciente se siente acosado, perseguido, perju-dicado e incluso puede creer que su vida está en peligro2,9,11. Delirios de culpa: convicción inamovible de haber cometido algo imperdonable; el paciente se siente culpable de lo que le ocurre a él, a su familia o amigos. Considera que sus síntomas son consecuencia de incompetencia, pecados, etc., por todo lo cual merece ser castigado. En este contexto, el tiempo de vida que le resta será un infierno merecido para redimir culpas, razón por la cual debe valorarse el riesgo de suicidio. Es un delirio frecuente en la depresión grave1,2. Delirio de ruina: creencia de que las posesiones materiales se han perdido; el paciente ase-vera que él y su familia están totalmente arruinados y en la más absoluta pobreza. Es también un síntoma frecuente en la depresión grave2. Delirios religiosos o místicos: el contenido del delirio es de temática religiosa. Debe dife-renciarse de experiencias religiosas normales que no cumplen las características propias de la ideación delirante. En el delirio mesiánico, el paciente cree estar predestinado a cumplir mi-siones redentoras, por designio divino, por creerse líder universal o autocalificarse como un ser espiritual asumiendo su divinidad1,2,9. Difusión o divulgación del pensamiento: el sujeto cree que sus pensamientos se difunden fuera de su mente y pueden ser captados por otros. El paciente asume que los demás saben lo que él piensa. Es una experiencia pasiva que experimenta el paciente sin ser deseada. En esta entidad nosológica, el paciente puede también referir sonorización del pensamiento per-cibiéndolo de forma verbalizada1,2. Inserción del pensamiento o imposición del pensamiento: el sujeto cree que sus pensa-mientos son ajenos y le fueron insertados por mecanismo distintos como telepatía, teléfonos, ordenadores, etc., de manera que está pensando lo que él no desea sino lo que otros quieren que piense1,2,10. Lectura del pensamiento: el paciente aduce que los demás conocen sus pensamientos o pueden leer su mente1,2. Síndrome de Capgras, delirio de Capgras o ilusión de Sosias: en honor a Jean Marie Joseph Capgras, psiquiatra francés que reconoció la enfermedad bajo el nombre de l'illusion des sosies (ilusión de los dobles)12. El paciente desarrolla la creencia que ciertas personas

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significativas en su vida como son sus familiares fueron sustituidos por dobles exactos, que asumen sus roles y se comportan de forma similar al original. Al ver a la persona que es conocida, piensa ella no es realmente quien parece ser sino un impostor que ocupó su lugar. Se trata de una falsa identificación y aparece en algunas enfermedades como la esquizofrenia y en trastornos mentales orgánicos2,6,12. Síndrome de Clérambault o delirio erotomaníaco: en referencia al psiquiatra francés Gaëtan Gatian de Clérambault. El sujeto cree que otra persona de mayor nivel social, cultural o económico superior e incluso personas públicas no conocidas por el paciente (locutores de televisión, políticos, etc.), están enamoradas de él. En este contexto, interpretan gestos, mi-radas o comentarios como signos irrevocables de amor hacia el paciente. Esta conducta puede deberse a su creencia delirante que en ocasiones provoca problemas a otras perso-nas2,6,9. Síndrome de Cotard o delirio nihilista: recibe su nombre de Jules Cotard, un neurólogo francés que describió a este síndrome. El paciente expresa creencias referentes al cuerpo que se caracterizan por contenidos de negación o inexistencia. El paciente está convencido que él mismo, demás o incluso el mundo entero no existen. Cree también que está muerto, vacío, eviscerado y, por lo tanto, carece de cuerpo material2,13. Síndrome de Ekbom, delirio dermatológico o delirio parasitario: fue descrito inicial-mente por Thibierge en 1894 denominándolo “acarofobia” y posteriormente por Karl Axel Ekbom, en 1938, denominándolo delirio involutivo o de la “presenilidad”, condición descrita en el trabajo titulado “Der praesenile dermatozoenwhan”; se manifiesta en adultos mayores, más frecuente en el sexo femenino y asociados a trastornos cerebrales orgánicos. Consiste en la ideación delirante de infestación o parasitosis imaginaria; los pacientes creen tenerla al interior de su domicilio o sobre sí, pudiendo llegar a sufrir picaduras e irritaciones, a veces autoproducidas al momento de rascarse2,14. Síndrome de Frégoli: fue descrito en 1927 en el artículo “syndrome d’illusion de Frégoli et schizophrénie”. El nombre fue acuñado en honor al actor italiano Leopoldo Frégoli, famoso transformista que podía interpretar simultáneamente varios papeles en el teatro. El paciente identifica falsamente a desconocidos pensando que los conoce2,9,15. Síndrome de Otelo o delirio celotípico: en referencia a la obra de William Shakespeare “Otelo”, personaje que en la novela mata a Desdémona, su cónyuge, poseído por los celos. Están convencidos de la infidelidad de la pareja y busca constantemente indicios que corro-boren su hipótesis. Para diagnosticar un delirio celotípico, el pensamiento tiene que cumplir las características de la ideación delirante debiendo el médico considerar la verosimilitud del contenido del delirio. Además de la esquizofrenia, es común en pacientes con dependencia al alcohol1,2,16.

61

Delirio megalomaníaco o de grandeza: el paciente tiene una idea exagerada de sus capa-cidades; considera que tiene habilidades o poderes especiales, posee bienes, que es una per-sona muy importante, puede considerarse autor de descubrimientos e inventos importantes, tiene el poder de curar el cáncer, logró el movimiento continuo de un artilugio, construyó vehículos fantásticos, etc. Es propio de los episodios maníacos y se detecta en algunos tipos de esquizofrenia1,2,6,11. Interpretación delirante: el paciente da un significado delirante a hechos y percepciones normales, casi siempre en el sentido de la autorreferencia. Las vivencias repentinamente ad-quieren un significado distinto. El sujeto se percata de algo cotidiano y comienza a estructurar (dar un sentido) a lo que antes intuía y repentinamente cobra un significado1,2,11, general-mente lo capta como un mensaje o aviso, siguiendo alguna “extraña clave” que el sujeto está obligado a descubrir. No es una alteración de lo percibido, sino del significado que tiene (es una alteración del pensamiento y no de la percepción)2,6,9.

Punto clave

El pensamiento se evalúa a través del lenguaje (usualmente oral) y sus componentes. Es fácil con-fundirse en este punto; cabe recordar que pensamiento, lenguaje y habla son distintos y tienen por la tanto diferentes alteraciones. En cuanto al curso del pensamiento, se determina si el paciente evidencia taquipsiquia, bradipsiquia o bloqueo (basta escuchar como es el lenguaje oral del paciente desde que empieza la consulta para notarlo). El proceso de pensamiento o estructura se evaluará de acuerdo al tipo de respuestas que paciente proporcione; según estas, verificar si existe asociación laxa de ideas, fuga de ideas, disgregación, tangencialidad, perseveración etc. En el contenido del pensamiento es importante valorar las ideas o creencias (delirantes y no deli-rantes). En relación a las ideas delirantes, durante la enfermedad actual e historia de la enfermedad, los familiares refieren pistas como “lo traemos porque mi hermano cree que la gente habla mal de él y confabulan en su contra”, “la gente es mala y trata de perjudicarme todo el tiempo”, “están persiguiéndome agentes de la CIA”. En este contexto, debe aclararse si dispone de pruebas y si a pesar de contrastarlas con la realidad, las ideas del paciente se modifican o persisten. En ocasiones, los familiares confirman la ausencia de evidencias de lo que el paciente cree. Si el paciente no tiene ideas delirantes, se indaga al paciente sobre ideas de suicidio; si es afirmativa la respuesta, preguntar al paciente si ¿ha pensado morir o matarse? o si ¿tiene un plan o tiene los detalles del mismo?, calificando a las ideas como obsesivas u homicidas.

Referencias

1. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p.


688 p.


704 p.




1993. 458 p.

62

6. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Londres:

Saunders; 2015. 388 p.

7. Jaspers K. Psicopatología general. 4ed. Buenos Aires: Editorial Beta; 1977. 1005 p.

8. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press; 1981.

508 p.

9. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington, DC: Organización Panameri-

cana de la Salud; 2012. 1131 p.

10. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford Univer-

sity Press; 1993. 202 p.



12. Todd J, Dewhurst K, Wallis G. The syndrome of Capgras. Br J Psychiatry. 1981; 139(4):319–27.

13. Gardner-Thorpe C, Pearn J. The Cotard syndrome. Report of two patients: with a review of the

extended spectrum of délire des négations. Eur J Neurol 2004; 11:563–6.

14. Zamora Rodríguez FJ, Benítez Vega C, Calderón López P, Guisado Macías JA, Teva García MI,

Sánchez-Waisen Hernández MR. Un caso de síndrome de Ekbom. Psiquiatr Biol 2011; 18(1):42–

4.

15. Elliott JM, Cox RE, Barnier AJ. Using hypnosis to model Fregoli delusion and the impact of

challenges on belief revision. Conscious Cogn 2016; 46:36–46.

16. Esteban-Jiménez, Navarro-Pemán C, González-Rubio F. Síndrome de Otelo. Semergen 2016;

42(1):63–5.

63

Capítulo 9 Sensopercepciones

Introducción Es el proceso mediante el cual las sensaciones originadas por estímulos periféricos se con-vierten en percepciones y luego en representaciones, es decir, en conceptos o ideas por medio de la actividad cerebral1. Este proceso comienza con la detección del estímulo a través de un órgano sensorial; se señala como ejemplo el oído donde la onda sonora incide inicialmente en la membrana timpática que oscila y mueve la cadena de huesesillos para accionar la ven-tana oval y finalmente movilizar endolinfa en distintos niveles de la cóclea donde el estímulo se convierte en señales que se transmiten al cerebro como impulsos nerviosos para final-mente concluir con el procesamiento de las señales para su interpretación1,2

. Es importante destacar que la sensopercepción trasciende la biología, ya que las cualidades y las características psicológicas inciden en la interpretación de los estímulos. De esta manera, la educación, la fe, la ideología etc., intervienen en el modo en que un individuo interpreta los estímulos sensoriales1,3 Semiología del pensamiento Son cuantitativas (hiperpercepción, hipopercepción) o cualitativas (ver gráfico 1). Alteraciones cuantitativas Son anormalidades de la intensidad de las sensaciones; el cerebro en condiciones normales codifica la intensidad al reconocer la frecuencia y el número de receptores que se excitan ante la presencia de un estímulo. Por su implicación neurológica se revisan someramente1,3,4. • Hiperestesia: aumento de la percepción de la intensidad de las sensaciones, incluso los

estímulos pueden ser de baja intensidad; se perciben de forma anormalmente intensa1,5. • Hipoestesia: reducción de la sensibilidad ante los estímulos, lo que se traduce una me-

nor sensibilidad al dolor, a cambios de la temperatura o la captación de estímulos táctiles de manera atenuada1,3.

Alteraciones cualitativas 1. Pseudopercepciones Ilusión: deformación del objeto percibido mediada por múltiples factores neurofisiológicos, emocionales y de la personalidad. Puede presentarse sin que exista un trastorno mental sub-yacente1–3. Las características de la ilusión patológica son: • Presencia real del estímulo u objeto. • Deformación de lo percibido. • Impresión de lo percibido. • No existe convencimiento absoluto de realidad.

64

• Corregible y modificable. Sucede en sujetos sanos y eventualmente en pacientes psi-quiátricos o neurológicos1,6.

Gráfico 1. Alteraciones de las sensopercepciones.

Fuente: a) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000. 704 p. b) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015. 688 p. c) Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford University Press; 1993. 202 p. Elaboración: autores.

Alucinación: percepción de un objeto inexistente en el campo sensorial del sujeto al mo-mento de la vivencia (percepción sin objeto)1,3,5. Las características son: • Ausencia del objeto o estímulo inductor de la percepción. • Vivenciada en el campo externo al sujeto (espacio exterior). • Convencimiento absoluto de realidad. • Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenómeno. • Independencia del grado de intensidad de la alucinación1,6. Una forma de clasificar las alucinaciones se basa en los sentidos que las perciben en: auditivas, visuales, táctiles-cenestésicas, gustativas y olfativas:

65

• Alucinaciones auditivas: son las más frecuentes en psiquiatría y varían desde sonidos elementales hasta las más altamente estructuradas percepciones como son voces huma-nas o música. Los trastornos psicóticos tienen alucinaciones auditivas como uno de sus síntomas cardinales1,7.

• Alucinaciones visuales: varían desde las elementales (fogonazos) a las más complejas (percepción de objetos, animales o personas). A diferencia de las auditivas, las alucina-ciones visuales predominan en cuadros orgánicos (existe una frase que sentencia “si tiene alucinaciones auditivas consulte al psiquiatra y si tiene alucinaciones visuales consulte al neuró-logo” )1,5,7.

• Alucinaciones olfativas: se presenta con mayor frecuencia en pacientes con un tras-torno orgánico y menor medida en pacientes psicóticos. Como ejemplos se cita a la halitosis en la esquizofrenia y depresión mientras que el aura olfatoria o la “crisis unci-nada” son propios de la epilepsia1,3,5,7.

• Alucinaciones gustativas: son frecuentes en la esquizofrenia y en pacientes con tu-mores cerebrales7. Tanto las alucinaciones olfatorias y gustativas son frecuentes en la epilepsia del lóbulo temporal, por lo que si se presentan en forma aislada debe descar-tarse un proceso orgánico subyacente. En pacientes psicóticos, estas dos alucinaciones están atribuidas al delirio, por ejemplo, el paciente con esquizofrenia paranoide está convencido que el olor o sabor de la comida corresponde a algún tipo de veneno1,7.

• Alucinaciones táctiles: son frecuentes en pacientes que abusan de la cocaína (aluci-nación de formicación), alucinógenos, pentazocina y estimulantes7.

• Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas: las primeras suceden al inicio del sueño y las segundas cuando el individuo está por despertar. Consisten en intensas imágenes y visualizaciones, similares a las que se refieren en los sueños. En sentido estricto, el término “hipnopómpica” debe restringirse a las alucinaciones procedentes del sueño que se mantienen el paciente abre los ojos. Las alucinaciones hipnagógicas son relativamente frecuentes y características del síndrome narcoléptico, aunque pue-den presentarlas eventualmente los sujetos normales. Se caracterizan por imágenes (for-mas abstractas, figuras, etc.), rara vez acompañadas de sonidos1,8.

• Pseudoalucinaciones: percepción de un objeto inexistente que ocurre dentro del es-pacio interno del sujeto y no en el mundo exterior. Se captarían no con los órganos de los sentidos sino con el "ojo interno"3,8.

• Alucinosis: percepción de un objeto o fenómeno ausente al momento de la viven-cia que el sujeto se percata sobre la irreal situación que experimenta. Es común en alcohólicos y más de tipo visual (usualmente el individuo “ve elefantes rosados” y sabe que en realidad no están presentes8. Las características psicopatológicas de la

66

alucinosis son: a) alucinaciones intensas en cualquier esfera sensorial, especialmente visual; b) presentación variable con oscilaciones y cambios, dependiendo del con-texto o del estímulo (p. ej., en una habitación con poca luz, etc.); c) egodistónicas (no integradas a la personalidad del paciente), d) plena conciencia de la irrealidad y e) naturaleza, invariablemente orgánica, central o periférica1,2,6.

2. Alteraciones de la forma espacial Poliopía: se caracteriza por la visión de imágenes múltiples, con frecuencia en un hemi-campo y que persisten con los ojos cerrados. Son habituales en lesiones o traumatismos del lóbulo occipital y suelen modificarse cuando el paciente focaliza la mirada1,3. Autoscopía: es la visión de uno mismo en el espacio exterior1,3. Metamorfopsia: son distorsiones del tamaño y forma de los objetos. Deben diferenciarse de las micro-macrozoopsias del delirium tremens y de otras psicosis tóxicas1,5. • Macropsia: alteración de la percepción en la que los objetos son percibidos más gran-

des de lo que son en realidad; es un síndrome inverso a la micropsia (“Alicia en el país de las maravillas”)1,3,9.

• Micropsia o alucinación lilliputense: alteración de la percepción en la que los obje-tos son percibidos más pequeños de lo que son en realidad y al mismo tiempo parecen lejanos1,3,9.

3. Otras alteraciones Imagen eidética: es la visión actual de una imagen visualizada en el pasado. Sucede con los ojos cerrados y sin la participación directa de la voluntad. En la génesis intervienen mecanis-mos de la memoria y emocionales. No guarda relación estricta con alguna patología pudién-dola referir personas normales en condiciones de fatiga o bajo reposo solitario1. Acinetopsia: incapacidad para percibir el movimiento; se asocia con afasia y acalculia. Ocu-rre cuando se sugiere al paciente que llene una taza por ejemplo de café, el paciente observa cómo el líquido parece de hielo o discurre muy lentamente, aunque percibe correctamente la dirección del movimiento1,4. Acromatopsia: pérdida de la percepción del color. Puede ser reconocida siempre y cuando la visión del color permanece inalterable1,10. Prosopagnosia: es una forma de agnosia visual caracterizada por la imposibilidad de reco-nocer caras familiares o aprender a reconocer nuevas caras. De hecho, los pacientes son capaces de reconocer correctamente las distintas partes del rostro de una persona (p. ej., boca, nariz, ojos, etc.) pero no pueden integrarlas en una imagen específica. En determinados casos, pueden identificar expresiones emocionales de las caras1,3,10.

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Amusia: incapacidad para apreciar la representación de la música (expresiva, receptiva, ins-trumental, etc.) y sus patrones rítmicos como es la melodía (p. ej., el paciente es incapaz de reconocer la tonada “cumpleaños feliz”, aunque conozca la letra)1,3,10.

Punto clave

Durante la exploración del estado mental se da mayor atención a las alteraciones cualitativas; las de tipo cuantitativo se exploran en el examen físico. Las alteraciones más comúnmente observadas son las alucinaciones y las ilusiones. El profesional preguntará al paciente si ¿ha sentido que las paredes le hablan? o ¿alguna vez ha visto algo que los demás no lo ven? Indagar al familiar si el paciente hace soliloquios.

Referencias


688 p.




4. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press;

1981. 508 p.


dres: Saunders Ltd; 2015. 388 p.

6. Jaspers K. Psicopatología general. 4ed. Buenos Aires: Editorial Beta; 1977. 1005 p.

7. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington: Organización Panamericana

de la Salud; 2012. 1131 p.


704 p.


sity Press; 1993. 202 p.

10. Kaufman DM. Clinical neurology for psychiatrists. 6ed. Philadelphia: Saunders; 2007. 662 p.

69

Capítulo 10 Memoria

Introducción La memoria es una función compleja, mediante la cual, se almacena información proveniente de distintos estímulos externos e internos para posteriormente recordarlos. En la memoria deben diferenciarse varios componentes: a) fijación o registro de la información, b) conser-vación, c) evocación de lo almacenado y d) reconocimiento o sensación de familiaridad que se experimenta cuando evocamos la información almacenada o cuando esta se vuelve a pre-sentar1,2. Desde el punto de vista clínico, pueden distinguirse tres tipos de memoria: Memoria inmediata: se refiere a la memoria de lo ocurrido segundos antes y se relaciona a la función de registro de la información. Requiere que las funciones de percepción, atención y conciencia estén intactas. Se examina evaluando lo que el paciente identifica y reproduce (p. ej., repetición de dígitos o palabras)1,3. Memoria reciente: se refiere a lo ocurrido minutos u horas antes. Se relaciona con la fun-ción de conservación o almacenamiento de la información. Refleja la capacidad del individuo para adquirir y retener nueva información. Puede explorarse a través de lo que el paciente recuerda (p. ej., pidiéndole al sujeto que nombre los dígitos o palabras de la prueba ante-rior)1,2. Memoria remota: recoge experiencias y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Se relaciona con la función de evocación y refleja la capacidad para recordar información sobre hechos ocurridos en un pasado distante. Está relacionada con otras funciones cerebrales, como la afectividad y el pensamiento, por lo tanto puede estar influido por factores emocio-nales. Se examina a través de preguntas acerca de su biografía, acontecimientos sociopolíticos remotos, etc.1,4. Semiología de la memoria La memoria puede sufrir alteraciones cuantitativas por defecto o exceso y se denominan amnesias e hipermnesias respectivamente; las cualitativas reciben el nombre de paramnesias (ver gráfico 1)1,2,4. Alteraciones cuantitativas Hipermnesias: se definen como el incremento anormal de la capacidad de registro, fijación y evocación de la memoria. Se han descrito diferentes fenómenos hipermnésicos1,5. • Ecmesias: el individuo vuelve a experimentar una vivencia del pasado, asociada a gran

carga emocional siendo representada con gran intensidad e implicación emocional1,2. • Criptamnesia: recuerdo evocado que no se le conoce como tal, sino como un pensa-

miento nuevo y original. También es denominado como reminiscencia1,2.

70

Gráfico 1. Alteraciones de la memoria.

Fuente: Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier España; 2015. 688 p. Elaboración: autores.

Amnesia: incapacidad para memorizar total o parcialmente una información o un periodo de la vida del individuo. Existen diversas clasificaciones de las amnesias (a) por su etiología, b) observaciones, c) función o d) periodo cronológico afectado)6. Según el periodo cronoló-gico afectado, las amnesias se clasifican en: • Amnesia anterógrada (amnesia de fijación): se refiere a la pérdida de memoria que

afecta al periodo cronológico consecutivo a la aparición del trastorno. Se traduce en incapacidad para aprender nueva información; se la denomina “olvido sucesivo” por-que parece que el paciente olvida las vivencias al mismo ritmo en que ocurren los acon-tecimientos. Afecta a la memoria reciente1,2,6.

• Amnesia retrograda: se refiere a la pérdida de memoria que abarca el periodo previo a la aparición del trastorno. Implica incapacidad para evocar información previamente aprendida y se afecta por la tanto a la memoria remota. Debe recordarse que, según la ley de Ribot, los recuerdos se pierden en orden inverso a su adquisición6,7. Se distinguen varias categorías: - Amnesia global: síndrome amnésico de instauración aguda, con varias horas de

duración (excepcionalmente supera 24 horas) y se altera la memoria reciente; luego de la recuperación se presenta amnesia lacunar circunscrita al episodio. Dado que puede acompañarse de otros hallazgos neurológicos, se sospecha su etiología vascular1,6.

- Amnesia lacunar: llamada también amnesia localizada, se refiere a la pérdida parcial de la memoria que abarca un periodo de tiempo completo6.

71

- Amnesia selectiva: incapacidad para recordar cierto tipo de recuerdos (viven-cias); se trata de una pérdida parcial de la memoria que a diferencia de la amnesia lacunar no es global o brusca, siendo más bien discriminativa y sutil. Este tipo de amnesia se refiere a lapsos de la vida cotidiana y amnesias selectivas secundarias al estado del ánimo (p. ej., dificultad del depresivo para recordar sucesos alegres de su vida)1,2,8,9.

Alteraciones cualitativas o paramnesias Kraepelin, en 1886 introdujo el término paramnesias para definir distorsiones o falsificacio-nes de la memoria que denotan la inclusión de detalles, significaciones o emociones falsos o bien erróneas relaciones temporoespaciales. Pueden distinguirse las paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento1. Las paramnesias del recuerdo generalmente se superponen a las transformaciones ideativas que hace un individuo de todas sus experiencias pasadas en fun-ción del estado afectivo que curse. También se denominan alomnesias1,2,4. Paramnesias del reconocimiento: dentro de las distorsiones del reconocimiento destacan los fenómenos conocidos como deja vu o deja vecu o bien sus contrarios jamais vu o jamais vecu. Esto es, la impresión de haber visto u oído una situación concreta o, al contrario, jamás haber visto u oído un determinado hecho. Este tipo de fenómeno aparece en situaciones normales no patológicas durante la hipnosis o bien asociado a cuadros epilépticos, fundamentalmente con afectación del lóbulo temporal. Otro tipo de distorsión del reconocimiento es la reduplicación o paramnesia reduplica-tiva donde el sujeto está convencido que una persona, lugar u objeto está duplicado. El pa-ciente es incapaz de asociar la situación actual con una experiencia previa que le es familiar, por lo que le da una nueva identidad (la duplica). Es frecuente en la recuperación de estados confusionales y en demencias1,2. Paramnesias del recuerdo Confabulación: son falsificaciones del recuerdo que se producen en pacientes con amnesia. Aparece en un paciente en un estado de conciencia lúcida que utiliza recuerdos falsos o se inventa recuerdos sin intención de mentir, para rellenar lagunas de la memoria. Frecuente-mente, se trata de recuerdos auténticos sobre experiencias actuales o pasadas, pero mal con-textualizados, no obstante, en ocasiones el sujeto excede en la necesidad de relleno narrando relatos fantásticos o bizarros. Las confabulaciones típicamente no son intencionales ni suponen una forma de demanda de atención o búsqueda de compensación. El paciente no reconoce la falsedad de sus narracio-nes y generalmente no es consciente de sus problemas mnésicos1,2,4. Seudología fantástica: es el relato incontrolado de historias inventadas o fantaseadas que el sujeto expone y llega a creerse considerándolas como reales. Estos relatos, son fácilmente identificables como falsos por su naturaleza improbable. Como fenómeno es frecuente en

72

histerias y en trastornos facticios como el síndrome de Münchausen. En ocasiones, el pa-ciente al ser confrontado con la realidad, reconoce la falsedad de su historia, sin embargo, muestra una tendencia inevitable a generar nuevas fantasías1,2,4,8.

Punto clave

La memoria remota suele explorarse desde que el clínico empieza a recoger los datos de filiación y es la que con menor frecuencia se altera. La exploración de la memoria reciente no debe faltar, especialmente en adultos mayores y personas en las que se supone tienen un daño o lesión cerebral. Luego, si existen, deben describirse las paramnesias. Para explorar la memoria reciente se indica al paciente que repita tres palabras no relacionadas ad-virtiéndole que luego de 5 minutos se le preguntará de nuevo. “Por favor repita: pelota, bandera, árbol. En 5 minutos le pediré que las repita de nuevo y sin ayuda”. También se puede preguntar un hecho reciente como: ¿Qué desayunó hoy en la mañana?, obviamente, el familiar que acompaña al paciente debe saber la respuesta para corroborar si existe o no hipomnesia de fijación.

Referencias


688 p.





sity Press.; 1993. 202 p.

5. Snyderman D, Rovner BW. Mental status examination in primary care: a review. Am Fam Phy-

sician 2009; 80(8):809–14.

6. Verfaellie M, O’Connor M. A neuropsychological analysis of memory and amnesia. Semin Neu-

rol 2000; 20(4):455–62.

7. Lorch MP. Multiple languages, memory and regression: an examination of Ribot’s Law. Apha-

siology 2009; 23(5):643–54.





73

Capítulo 11

Lenguaje

Introducción El lenguaje es una característica común de los seres humanos y de algunas especies animales para expresar sus experiencias y comunicarlas a otros mediante el uso de símbolos, señales y sonidos registrados por los órganos de los sentidos. Los humanos desarrollaron un lenguaje complejo que se expresa con secuencias sonoras y signos gráficos, mientras que los animales se comunican a través de signos sonoros, olfativos y corporales que, en muchos casos, distan de ser sencillos1–4. Alteraciones de la lectura Alexia o ceguera verbal: existe pérdida parcial o total de la capacidad de leer por una lesión cerebral adquirida previamente. Se clasifica en tres formas: a) alexia pura, b) alexia con agno-sia de objetos, colores o elementos espaciales y c) alexia con agrafia. Las dos primeras suelen deberse a lesiones del lóbulo occipital y la última a lesión del pliegue curvo izquierda, for-mando así parte del síndrome de Gertsmann1,2. Dislexia: se caracteriza por la confusión de tipo lector, gráfica o fonatoria de una consonante por otra y por la inversión de sílabas o palabras (escritura en espejo), de manera que, en la práctica, el individuo es incapaz de reconocer las palabras y su significado2. Hiperlexia: es la espontaneidad de leer palabras a edad precoz (normalmente antes de la edad de cinco años) sin una enseñanza formal previa1,2,5. Alteraciones cuantitativas en el lenguaje oral Taquilalia o taquifemia: aceleración de la emisión del lenguaje oral1,2,5. Lo contrario es la bradilalia o bradifemia que equivale a lentitud en la emisión del lenguaje oral1,5. Alteraciones cualitativas en el lenguaje oral Coprolalia: empleo de manera estereotipada de palabras vulgares, obscenas y sucias. Es un síntoma característico del síndrome de Gilíes de la Tourette, aunque encuentra también en otros trastornos1,2,6. Ecolalia: repetición irrelevante y persistente de las últimas palabras o frases que han sido dirigidas al paciente a modo de eco. Puede también imitar su entonación1,2. Palilalia: repetición involuntaria de una palabra varias veces seguidas y de forma espasmó-dica. Es frecuente en pacientes con afasia y otros trastornos neurológicos (enfermedad de

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Parkinson, etc.); también puede encontrarse en pacientes con esquizofrenia. La repetición espasmódica de una sílaba en lugar de toda la palabra se llama logoclonía1,2. Logorrea, presión del habla o verborrea: hablar excesivamente1. Es manifiesta la inconti-nencia y sucesión de palabras que son proseguidas sin tregua durante días o semanas hasta agotar la voz del paciente. Este hiperverbalismo se acompaña de exclamaciones, onomato-peyas, juegos de palabras y asonancias, comúnmente vista en la fase maniaca. En la hipoma-nía solo se observa locuacidad1,2,7. Verbigeración o iteración verbal: repetición incesante y carente de sentido, de manera automatizada y estereotipada de las mismas palabras o frases. Suelen ir encadenadas a modo de discurso. Es un síntoma muy inespecífico1,2,6. Escritura del lenguaje Agrafía: pérdida de la habilidad para producir lenguaje escrito; causada por un tipo particular de daño cerebral6. Disgrafia: dificultad con la expresión escrita1–3,5. Graforrea: tendencia a escribir largamente y sin sentido; es propia de los estados de manía e hipomanía1,5,6. Alteraciones en el habla vinculada a la articulación o fonética Anartria: imposibilidad de articular los sonidos3. La disartria es alteración en la articulación de las palabras2,3. Espasmofemia o tartamudez: alteración en el ritmo de la locución al repetir sílabas al prin-cipio de la palabra o de pronto bloquear el discurso en su inicio. A menudo se acompaña de irritabilidad y empeora al hablar en prosa o ante situaciones ansiógenas como es hablar en público1,2. Alteraciones en el contenido del lenguaje Alogia: empobrecimiento del pensamiento y de la cognición, expresada a través del lenguaje vacío, lento y rígido. El individuo tiene dificultad para generar temas y dotarlos de una infor-mación adecuada, de manera que el discurso aparece empobrecido y vacío de contenido1,2. Neologismos: creación y uso de palabras o expresiones sin un significado generalmente aceptado, a las que el paciente da una significación concreta. El paciente crea nuevas palabras a partir de la combinación o condensación de otras, siendo estas incomprensibles para el entrevistador. Puede observarse en las afasias sensoriales y es característico de la esquizofre-nia y ciertas demencias1,2.

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Glosolalia: uso de lenguaje incoherente formado por neologismos y alteraciones de la sinta-xis, resultando incomprensible para quien lo escucha a menos que el paciente facilite las cla-ves para su traducción o interpretación2. Jergafasia: es una forma de afasia por lesión en las áreas sensitivas del lenguaje. Esta pato-logía se caracteriza por fluidez verbal con parafasias, perífrasis y abundante logorrea1,3. Incoherencia del lenguaje: alteración extrema en la construcción de frases que hacen al lenguaje del paciente incomprensible. El discurso se vuelve ininteligible. Por lo tanto, existe a la vez, una falta de idea directriz global y también una ausencia de conexión significativa lógica entre las diversas palabras. El lenguaje no es gramaticalmente ni semánticamente co-rrecto, por lo que la capacidad comunicativa del paciente es mínima. Puede asociarse a tras-tornos del lenguaje como neologismos, paralogismos o una ensalada de palabras; es propio de la esquizofrenia y el síndrome de Ganser1–3. Alteraciones en la entonación del lenguaje Aprosodia: alteración caracterizada por la incapacidad del paciente para transmitir o inter-pretar correctamente la prosodia, es decir el ritmo, tono, acento, entonación, etc. Estas defi-ciencias neurológicas están asociadas a daños en las áreas de producción del lenguaje del hemisferio cerebral no dominante1,8. Alteraciones en la voz Afonía: causada por daño en las cuerdas vocales que provocan cambios en el tono y timbre de la voz; se observa en el trastorno histriónico de la personalidad (como signo de conver-sión) y en la esquizofrenia1,2. Disfonía: alteración de la emisión de la palabra producida por malformaciones o lesiones de los órganos de la fonación (dientes, labios, lengua, paladar o nariz); suele acompañarse de alteraciones de la deglución y respiración2. Mutismo: el paciente se mantiene callado y no emite sonidos, sin embargo, está vigil, cons-ciente y comprende órdenes. Puede escribir de forma coherente y la expresión corporal puede estar conservada. Cursan con mutismo los trastornos depresivos, estados catatónicos y esquizofrenia. El mutismo también puede aparecer por lesiones que afectan principalmente al cerebelo1,2. Musitar: hablar en voz muy baja casi susurrando; no es una alteración en si2,5.

Punto clave

El lenguaje a más de verbal es escrito, mímico y artístico; si existen dificultades para que el paciente emita el habla podría pedirse que escriba las respuestas y evaluar esta función mental. Si existe ta-quifemia o bradifemia debe coincidir con taquipsiquia o bradipsiquia respectivamente. Poner especial atención si tiene coherencia lo que dice o escribe (incoherencia del lenguaje). Verificar si en

76

el habla es manifiesta la disartria o anartria. Se recomienda escuchar como habla el paciente, observar lo que escribe y que señales da. Corroborar con actitud y psicomotricidad.

Referencias


688 p.



Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore). 2003;8(104):5595–601.

4. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press;

1981. 508 p.


1993. 458 p.


sity Press.; 1993. 202 p.




704 p.

77

Capítulo 12

Inteligencia

Introducción La inteligencia es la capacidad del individuo para utilizar sus funciones mentales, especial-mente al pensamiento de forma eficiente y productiva, según la experiencia adquirida y los requerimientos e incitaciones que demande cada situación. Implica que el proceso intelectivo depende del funcionamiento íntegro del SNC. Para el clínico, tiene principal importancia apreciar el grado de desarrollo del sistema nervioso central y, además, determinar las condiciones en las cuales se dificulta su ejercicio por cir-cunstancias que no dependen de la inteligencia misma, así como reconocer la forma típica o peculiar de su manifestación en cada caso1. Una forma de objetivar es a través del denominado cociente intelectual (CI), que resulta de la edad mental (capacidad intelectual de la persona medida mediante un test estandarizado para cada nivel de edad), dividida para la edad cronológica (en meses) y multiplicado por 100 para obtener un número entero2,3.

CI: Edad mental

x 100 Edad cronológica

Alteraciones de la inteligencia Retraso mental: capacidad intelectual general, significativamente inferior al promedio con un CI de 70 o inferior, acompañado de limitaciones significativas en la actividad adaptativa propia de al menos dos de las siguientes áreas de habilidades: a) comunicación, b) cuidado de sí mismo, c) vida doméstica, d) habilidades sociales-interpersonales, e) utilización de re-cursos comunitarios, f) autocontrol, g) habilidades académicas funcionales, h) trabajo, i) ocio, j) salud y k) seguridad. Su inicio debe ser anterior a los 18 años de edad3–5. La clasificación del retraso mental se basa en la severidad del trastorno y se referencia en el nivel de CI obtenido por el individuo en diferentes pruebas para evaluar inteligencia, así como en el deterioro y alcance de las funciones adaptativas acordes a la edad o contexto cultural (al menos dos que pueden ser: comunicación, cuidado personal, habilidades sociales-interpersonales, utilización de recursos de la comunidad, autodirección, habilidades funcio-nal-académicas, trabajo, distracción, salud y seguridad)2. La clasificación del retraso mental se expone en el gráfico 1, con fines didácticos.

78

Gráfico 1. Clasificación del retraso mental.

Fuente: Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopa-

tología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015. 688

p.

Elaboración: autores. • Retraso mental leve: en esta categoría se ubican la mayoría de retrasos mentales (apro-

ximadamente 85%). El individuo durante el período preescolar adquiere las habilidades sociales y de comunicación sin mostrar deterioro de las actividades motoras o el déficit es pequeño. A menudo no se distinguen de los niños con inteligencia promedio; la de-ficiencia es patente años después. La inteligencia subnormal se manifiesta en los años escolares, ya que tienden a retrasarse respecto al resto de miembros de su grupo de edad. Si perseveran, están en condiciones de aprender conocimientos académicos, alcanzando en la adolescencia un desarrollo intelectual equivalente al de sexto grado. Durante la vida adulta, suelen aprender conocimientos vocacionales indispensables para lograr indepen-dencia económica3,6.

• Retraso mental moderado: este grupo constituye alrededor del 10% de los retrasos mentales. Los individuos de esta categoría presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensión y uso del lenguaje alcanzando un dominio limitado. La adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también está retrasada, de tal manera que algunos de los afectados necesitan supervisión permanente. Aprovechan poco la enseñanza escolar, pero si reciben clases especiales pueden aprender lo esencial de escritura, lectura y cálculo además de aprender otras destrezas sociales y ocupaciona-les. En la adultez, rara vez obtienen independencia total, pero suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos si las tareas son estructuradas y supervisadas de modo adecuado. La mayoría de sujetos alcanzan un desarrollo normal de la capacidad social

79

para relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples. En la mayoría de casos puede reconocerse una etiología orgánica3,6.

• Retraso mental grave: grupo que incluye al 3% a 4% de los individuos con retraso mental. Es similar al retraso mental moderado, con desarrollo motor anormal, un nivel mínimo del habla y a menudo deformidades físicas. Aprovechan menos la instrucción escolar comparados con sujetos afectados por retraso mental moderado, aunque con el tiempo pueden aprender palabras y frases sencillas, así como adquirir hábitos de higiene y arreglo personal. En la edad adulta aprenden a ejecutar tareas ordinarias, pero necesitan completa supervisión y apoyo económico3,6.

• Retraso mental profundo: este grupo incluye aproximadamente al 1% a 2% de las personas con retraso mental. La mayoría de los individuos con este diagnóstico presen-tan una enfermedad neurológica identificada que explica el retraso mental. Durante los primeros años de la niñez, desarrollan alteraciones del funcionamiento sensoriomotor graves, por lo que su movilidad es restringida o inexistente, no controlan esfínteres y son capaces en el mejor de los casos, de adquirir formas rudimentarias de comunicación no verbal. Requieren de ayuda adulta y supervisión constante3,6.

Trastornos generalizados del desarrollo Predomina una marcada limitación en la interacción social, la comunicación verbal y no ver-bal, lo que se mantiene conservado en personas con discapacidad intelectual. Trastornos específicos del lenguaje Existen alteraciones en el lenguaje expresivo y en la comprensión, sin un déficit adaptativo significativo. Trastornos del aprendizaje Comprende alteraciones en áreas específicas como el cálculo o la lectoescritura, sin alteración en otros aspectos del desarrollo ni limitaciones adaptativas importantes. Semiología de la inteligencia La inteligencia de una persona se evalúa a través del coeficiente intelectual, procedimiento amplio y no factible para utilizarlo en la exploración del examen mental. Existen 3 aspectos que se pueden utilizar para identificar una posible alteración cognitiva7. 1. Juicio práctico: permite captar una situación, analizarla, evaluar alternativas y tomar

una decisión; debe acoplarse a la realidad, ser racional y socialmente aceptable7,8.

Punto clave

Preguntar ¿Qué haría usted si mientras pasea, encuentra a un niño de 2 años solo y jugando cerca de un barranco? Una respuesta adecuada sería el retirar al niño del peligro y una res-puesta inadecuada no hacer nada o ir a buscar a otra persona.

80

2. Abstracción: operación mental que permite al individuo aislar conceptualmente una propiedad o función concreta de un objeto y pensar o hablar sobre esta función, igno-rando mentalmente otras propiedades del objeto en cuestión. Se evalúa mediante la in-terpretación de semejanzas y refranes. Si el paciente no ha escuchado refranes, utilizar semejanzas2,7.

Punto clave

Para evaluar la abstracción preguntar al individuo: • Semejanza: la pera y la manzana son frutas. ¿Qué son el rojo y el verde? • Refrán: ¿Ha escuchado refranes? ¿Qué quiere decir de tal palo, tal astilla?

3. Cálculo: es una tarea compleja que requiere la integración de varias funciones cognitivas

como el lenguaje, habilidades visuoespaciales, memoria, procesamiento gráfico-verbal de la información, función ejecutiva, así como ortografía y simbolismo numérico2,7.

Punto clave

Preguntar ¿Cuánto es 100 menos 7?, ¿93 menos 7? y ¿86 menos 7? Para esta tarea se requiere

concentración, la cual puede estar afectada por ansiedad u otro factor; una vez hecha la prueba

de los siete y si las respuestas no fueron acertadas o resultaron ambiguas repetir con la prueba

de los tres empezando desde 20: ¿Cuánto es 20 menos 3?, ¿Cuánto es 17 menos 3? y ¿Cuánto

es 14 menos 3? Si falla las 2 pruebas, preguntar si ha tenido problemas manejando dinero coti-

dianamente como por ejemplo ¿al comprar en la tienda, alguna vez le entregaron un menor

valor por el cambio?

Referencias 1. Delgado H. Curso de psiquiatría. 6ed. Lima: Universidad Cayetano Heredia. Fondo Editorial;

1993. 458 p. 2. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p. 3. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

688 p. 4. Jarne Esparcia A, Talarn Caparrós A, Armayones Ruiz M, Horta I Faja E, Requena Varón E.

Psicopatología. Barcelona: Editorial UOC; 2006. 337 p. 5. Sandín B. DSM-5: ¿Cambio de paradigma en la clasificación de los trastornos mentales? Rev

Psicopatología y Psicol Clínica 2013; 18(3):255–86. 6. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington: Organización Panamericana

de la Salud; 2012. 1131 p. 7. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000.

704 p. 8. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-


81

Capítulo 13

Afectividad

Introducción La afectividad es una de los puntos más importantes al momento de la exploración en psi-copatología, tanto por las implicaciones que tiene con el resto de las funciones mentales, así como por la trascendencia al definir los rasgos de la personalidad de un individuo. Conceptos básicos • Sentimiento: reacción positiva o negativa, intensa y transitoria, ante una determinada

experiencia1,2. • Emoción: sentimiento intenso, de duración breve y de aparición normalmente abrupta.

Las emociones se diferencian de los sentimientos por acompañarse de un cortejo psi-cosomático agudo, con amplia participación vegetativa y neuroendocrinológica. Su principal objetivo es mantener al individuo alerta, a fin de reaccionar de un modo lo más eficaz posible frente al estímulo causal de la emoción1,2.

• Deseos: representan la conciencia de una necesidad, de una carencia o de una atrac-ción. Normalmente se acompañan de sentimientos que los amplían y dan urgencia; suponen una parte fundamental del balance sentimental1.

• Pasiones: son movimientos afectivos de duración más prolongada en el tiempo que los sentimientos y las emociones; desde la holotimia (afectividad de base) alcanzan pro-porciones catatímicas impregnando buena parte de la actividad psicopatológica global del individuo1.

Semiología de la afectividad Para explorar esta función es menester profundizar sobre el humor y el afecto, los cuales son términos utilizados para describir el estado emocional del paciente y son claves al momento de describir la clínica de la depresión y el trastorno bipolar3–5. Humor: también llamado estado de ánimo o talante, es el estado emocional basal interno del sujeto, es decir, traduce la experiencia subjetiva de los sentimientos o emociones del pa-ciente. Cada persona puede referir un estado de ánimo particular, usualmente determinado por la disposición y las circunstancias lo que no es necesariamente patológico3,5. Los tipos de humor son: • Hipotimia: estado de ánimo bajo6. • Disforia: humor displacentero, común en ciertos estados depresivos y que engloba

diferentes emociones o sentimientos como ansiedad, malhumor, sufrimiento angus-tioso o irritabilidad1.

• Hipertimia: animo elevado6. • Eutimia: estado de ánimo normal3. • Expansivo: caracterizado por falta de control en la expresión de los sentimientos3.

82

• Irritable: excesiva sensibilidad o excitabilidad frente a un sinnúmero de situaciones ante las cuales el paciente reacciona en forma impaciente, tensa y agresiva1.

Gráfico 1. Alteraciones de la afectividad.

Fuente: Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York:

Oxford University Press; 1993. 202 p.

Elaboración: autores.

Afecto: manifestación externa de los sentimientos o emociones del paciente, observable por los demás; se constituye en la parte objetiva del estado emocional del examinado. Puede o no concordar con el humor3,5. Los tipos de afecto son: • Aplanado: ausencia de expresión afectiva3. • Embotado: reducción significativa de la intensidad de la expresión emocional7. • Lábil: variabilidad anormal del afecto con estados bruscos y rápidos de la expresión

afectiva, sin relación a estímulos externos1. • Restringido: reducción de la gama e intensidad de la expresión emocional1. • Paratimia o afecto inadecuado: inadecuación afectiva cuando las emociones del su-

jeto no se corresponden de modo natural al contenido de las vivencias, incluyendo la conciencia de sí mismo y su entorno. Por ejemplo, un paciente explica que es maltra-tado de diversas maneras y al mismo tiempo que explica su situación se ríe de manera incontrolada2,8.

El humor y el afecto a veces son difíciles de distinguir; el examinador que inicia su trabajo en psicopatología puede evitar esta confusión recordando que el afecto es descrito en el examen mental y el humor en la anamnesis3. Los parámetros que describen al afecto se condensan en la tabla 1.

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Tabla 1. Parámetros que describen el afecto.

Parámetro Normal Anormal Conveniencia Apropiado Inapropiado

Concordancia con ánimo Congruente Incongruente Intensidad Normal Aplanado, embotado

Movilidad Móvil Restringido, lábil

Reactividad Reactivo No reactivo, irritabilidad Fuente: Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York:

Oxford University Press; 1993. 202 p.


Alteraciones de la afectividad Tristeza patológica: la tristeza como tal es común a todo ser humano; para que constituya un síntoma debe ser “patológica”. Implica que la tristeza tiene una duración y una intensidad desproporcionada, además debe interferir con las actividades cotidianas que regularmente realiza el sujeto1. Anhedonia: incapacidad para obtener placer en circunstancias que con anterioridad sí lo procuraba. Es uno de los síntomas depresivos por excelencia2,4,8. Ambivalencia afectiva: es la coexistencia de sentimientos positivos y negativos con res-pecto a un mismo objeto, contenido vivencial o representación. Por ejemplo, un sujeto puede presentar sensaciones positivas como amor, y negativas como odio, en relación a una persona concreta y sin que estos sentimientos se anulen mutuamente1,6. Incontinencia afectiva: ocurre falta de control sobre la afectividad por lo que las emociones surgen de modo exageradamente rápido, alcanzando una intensidad excesiva. Estímulos muy superficiales motivan intensas emociones que se manifiestan en la mímica y en la gesticula-ción. Por ejemplo, un sujeto al que se le pregunta el nombre de un familiar cercano, comienza a llorar desconsoladamente. La incontinencia afectiva puede aparecer en pacientes orgánicos o en cuadros bipolares mixtos1. Referencias 1. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

688 p. 2. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p. 3. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford Univer-

sity Press; 1993. 202 p. 4. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-

dres: Saunders; 2015. 388 p. 5. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000.

704 p.

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6. Jarne Esparcia A, Talarn Caparrós A, Armayones Ruiz M, Horta I Faja E, Requena Varón E. Psicopatología. Barcelona: Editorial UOC; 2006. 337 p.

7. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press; 1981. 508 p.

8. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2012. 1131 p.

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Capítulo 14

Voluntad y conación

Introducción Se la conoce como un aspecto de la personalidad que impulsa al individuo a ejecutar una acción voluntaria y consciente, la misma que debe tener dentro de sus componentes un pro-pósito e intención definidos, con frecuencia asociada a efectos intensos en su actuar1–4. Las fases del proceso volitivo incluyen: 1. Tendencia: manifestación de interés o inclinación hacia algo cuya finalidad no se co-

noce; este proceso es previo al acto voluntario. 2. Deseo: proyecto para ejecutar la acción mediante la concienciación del fin que se per-

sigue. 3. Deliberación: conflicto generado sobre la motivación antes de tomar una acción. 4. Decisión: elección de la respuesta frente a los motivos y objetivos propuestos de ac-

ción o inhibición. 5. Acción: ejecución misma del acto2.

Gráfico 1. Trastornos de la voluntad.

Fuente: a) Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York:

Oxford University Press; 1993. 202 p. b) Delgado Honorio. Curso de psiquiatría. 6ed. Lima: Universi-

dad Cayetano Heredia Fondo Editorial; 1993. 458 p.


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Semiología de la voluntad La conación puede tener alteraciones en su cantidad y su calidad. Alteraciones cuantitativas Abulia: pérdida total o completa de la voluntad, que conlleva a la inactividad o la realización de movimientos automatizados e instintivos que no se atribuyen al desinterés, sino como elemento constitutivo de la pérdida deseo por movilizarse. Los pacientes abúlicos se mues-tran introvertidos, conformista y tienen repuestas retardadas; son faltos de entusiasmo para producir un acto motor. Esta condición psicopatológica puede encontrarse en individuos depresivos, melancólicos, esquizofrénicos, etc.1,5. Hipobulia: pérdida parcial de la voluntad manifestada por un proceso de inactividad psico-motora en menor grado que la abulia1,5. Hiperbulia: incremento en la capacidad de decisión voluntaria del sujeto, junto con la acti-vidad psicomotora, mientras no pierda la coordinación y si la hiperbulia tiene un sentido adaptativo no se considera anormal. Existen drogas o medicamentos que producen hiperbu-lia como la cocaína y otros estimulantes del SNC. El trastorno mental que cursa con hiper-bulia es la manía2,6,7. Alteraciones cualitativas Impulsos irresistibles: ejecución irrefrenable de algunos actos que en ocasiones se torna violenta; no están mediados por la voluntad y escapa a todo control sin observarse el deseo de reprimir o luchar contra ellos como sucede en la cleptomanía que no son vividas con el carácter de inevitabilidad y se ejecutan por una fuerza instintiva incontenible. • Cleptomanía: propensión a realizar el acto de apoderarse de objetos sin dar importan-

cia al valor de los objetos sustraídos2,5 (como en el hurto).

• Dromomanía o poriomanía: propensión a cambiar de lugar y alejarse sin razón apa-rente. Es frecuentemente visto en pacientes con esquizofrenia que manifiestan la ten-dencia a permanecer deambulando “sin razón” por las calles2,5.

• Piromanía: impulso violento a producir incendios, frecuentemente visto en el trastorno antisocial de la personalidad2,5.

• Impulso homicida: tendencia al asesinato sin motivo real o imaginario2,5.

• Ludomanía: la persona de manera progresiva y reiterada fracasa en su intento por re-sistirse al impulso de jugar, aunque sea consciente de que dicha conducta le provocará problemas graves en su vida familiar y profesional5.

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Obediencia automática: comportamiento caracterizado por la ejecución inmediata de las órdenes dadas al paciente, aun cuando dada su naturaleza, estas órdenes deberían ser nor-malmente rechazadas3,5. Sugestionabilidad patológica: existe dificultad para demarcar fronteras entre la sugestión normal y la patológica siendo esta última aquella que por sus efectos se desvía apreciable-mente de la susceptibilidad media para ser influido, teniendo en consideración las circuns-tancias en que se desarrolla el fenómeno. Lo decisivo es la predisposición individual y el grado de sugestionabilidad que permite la producción de sensaciones, juicios, estados afectivos, perturbaciones psicosomáticas y hasta cuadros clínicos completos por influjo exterior inmediato. La sugestionabilidad patológica es típica en el trastorno de la personalidad histriónica y en el retraso mental2,5. Bizarrearía: son comportamientos del individuo que se traducen como inoportunos (fuera de lugar) e inesperados, sin ninguna adecuación frente a un comportamiento que es social-mente esperado; se pueden observar movimientos grotescos, vestimenta sobrecargada, chi-llona, mal combinada, exagerada e inapropiada de acuerdo a la ocasión2,5,8. Referencias 1. Alarcón RD, Mazzoti G, Nicolini H. Psiquiatría. 3ed. Washington: Organización Panamericana

de la Salud; 2012. 1131 p. 2. Delgado H. Curso de psiquiatría. 6ed. Lima: Universidad Cayetano Heredia. Fondo Editorial;

1993. 458 p. 3. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

688 p. 4. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psiquiatría.

Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore) 2003; 8(104):5595–601. 5. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p. 6. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford Univer-

sity Press; 1993. 202 p. 7. Snyderman D, Rovner BW. Mental status examination in primary care: a review. Am Fam Phy-

sician 2009; 80(8):809–14. 8. Capponi R. Psicopatología y semiología psiquiátrica. Santiago de Chile: Universitaria; 1987. 231

p.

89

Capítulo 15

Conciencia de enfermedad

Introducción Al terminar el examen mental, el clínico debe evaluar en el paciente el grado de comprensión y valoración de la enfermedad y como incide su problema, negativamente, en su vida1. En psiquiatría, se lo conoce como “conciencia de enfermedad” o con el vocablo ingles insight, ambos términos hacen referencia a la capacidad que tiene el individuo para reconocer que sus síntomas son indicativos de un determinado trastorno y que requieren tratamiento, es decir, se valora el criterio intrapersonal descrito al hablar de normalidad al inicio del libro2,3. Por el carácter subjetivo del criterio intrapersonal, la conciencia de enfermedad resulta en constructo complejo que no es fácilmente cuantificable y requiere la utilización e integración de diferentes funciones mentales como son la abstracción, lenguaje, una función cognitiva intacta y un estado emocional estable2–4. En este sentido, durante la exploración del estado mental, la conciencia de la enfermedad toma una dimensión importante, pues la noción de si uno está enfermo o no, pronosticará la adherencia al tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico; será de capital importancia para el consentimiento informado5,6. Conciencia de enfermedad en el ámbito clínico Para que el clínico pueda ayudar al paciente, debe preguntar cuestiones específicas sobre lo que el sujeto opina respecto a su condición mental. Estas cuestiones incluyen: a) el grado de reconocimiento sobre lo que padece, b) actitud ante el trastorno, c) grado de comprensión de los efectos de su condición clínica sobre sus capacidades actuales y d) cuáles son las pers-pectivas a futuro3,7. Como el lector pudo deducir, la conciencia de enfermedad no es un término absoluto y ex-clusivo de psiquiatría; puede variar según las diferentes facetas de la condición clínica subya-cente; por ejemplo, un paciente con un infarto agudo de miocardio puede minimizar la se-riedad de su precordialgia y tratar de abandonar la sala de emergencia contra la recomenda-ción médica o bien un paciente maniaco con conducta hipersexual inapropiada y coprolalia al estar ingresado en el pabellón de psiquiatría, luego de compensarse puede manifestar re-mordimiento por lo sucedido. Los mecanismos de defensa predominantes de una persona también pueden afectar la capa-cidad de insigth3,4,6. Con estos antecedentes, la conciencia de enfermedad no se considera un fenómeno de "todo o nada", sino dimensional, donde los sujetos pueden tener diferentes niveles de insight. Los

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trastornos mentales alteran la visión que tiene el paciente respecto a lo que le rodea, así como modifica la capacidad de adaptarse a nuevas circunstancias. La evaluación crítica durante la entrevista predecirá la capacidad de cambio que tiene el paciente y la habilidad para adap-tarse1,6,7.

Punto clave

La crítica al problema o insigth es importante como factor pronóstico y debe constar al final de toda

exploración del estado mental. Observar si el paciente vino solo o acompañado.

Preguntar ¿por qué ha venido? o ¿qué expectativas tiene del tratamiento?; si no existe insight usual-

mente los pacientes aducen que “me trajeron” “si no acudo me botan de la casa” “mi pareja me dio

un ultimátum”.

Referencias 1. Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO. Tratado de psiquiatría clínica. 5ed. Barcelona: Elsevier;

2009. 2. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

688 p. 3. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-

dres: Saunders; 2015. 388 p. 4. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p. 5. Snyderman D, Rovner BW. Mental status examination in primary care: a review. Am Fam Phy-

sician 2009; 80(8):809–14. 6. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Oxford Univer-

sity Press; 1993. 202 p. 7. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000.

704 p.

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Capítulo 16

Síndromes en psicopatología

Introducción En psiquiatría como en cualquier otra especialidad médica, es necesario una organización categorial que englobe a los trastornos mentales de forma que permita, llegar a un diagnóstico fiable en cada paciente. En la actualidad existen numerosos “síndromes”; en este texto, se describen los dos principales cuya utilidad y terminología aún se mantienen vigentes1. Psicosis El término “psicosis” o el “síndrome psicótico” engloban a un grupo numeroso de trastornos mentales donde es patente la escisión o pérdida de contacto con la realidad. Se desarrollan en cualquier momento de la vida del individuo, cursan de forma aguda o crónica y afectan las funciones psíquicas, especialmente pensamiento y las sensopercepciones, pudiendo gene-rar un comportamiento desorganizado o absurdo, alterando la capacidad de comportarse e interactuar socialmente2,3. La psicosis fue también conocida como la psiquiatría mayor, dada la connotación ominosa de su equivalente “locura” (término peyorativo, no médico). El sujeto psicótico deja de ser lo que era, por lo que una o varias de sus cualidades personales se modifican sensiblemente y es usual que no recupere sus caracteres primitivos2–4. Las psicosis clásicas incluyen2–7: • Psicosis esquizofrénica (esquizofrenias). • Psicosis cognitiva (actualmente: demencias). • Psicosis maniaco-depresiva (actualmente: trastorno afectivo bipolar). • Psicosis delirantes (trastornos delirantes: paranoide, erotomaníaco, celotípico, etc.) • Trastornos psicóticos agudos y transitorios. • Psicosis esquizotípica (trastorno esquizotípico). • Psicosis esquizoafectiva (trastornos esquizoafectivos). Clasificación de las psicosis Las psicosis fueron divididas en dos grupos: Psicosis persistentes: son las llamadas psicosis endógenas, psicosis funcionales o psicosis primarias, consideradas como tal porque surgen sin causa externa aparente, “desde dentro de la persona”, con probabilidad constitucional y hereditaria, en relación seguramente con anomalías enzimáticas que alteran la neurotransmisión cerebral. No se niega la interacción de factores externos que desencadenen este tipo de psicosis, no obstante, lo que interesa es su persistencia y su curso crónico. Aquí se incluyen a: a) esquizofrenia, b) trastorno delirante persistente, c) trastorno esquizotípico y d) trastorno esquizoafectivo4,5,7.

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Psicosis transitorias: son las llamadas psicosis exógenas, psicosis secundarias o psicosis orgánicas; encuentran su causa generalmente en una noxa externa, ya sea traumática, tóxica, infecciosa, metabólica etc. Interesa su comienzo agudo y su duración limitada. Como ejemplo se cita a: a) psicosis tóxicas (dietilamida de ácido lisérgico o LSD, hachís, etc.), b) trastornos psicóticos agudos y transitorios en general y c) trastorno delirante inducido5,7. Neurosis El término “neurosis” o “síndrome neurótico” se refiere a la psiquiatría menor. Se caracteri-zan por anormalidades más leves de los procesos cognitivos, conativos y motores precipita-dos por conflictos, frustraciones y otras tensiones emocionales. Clínicamente, la neurosis implica una alteración corporal sin defecto estructural u orgánico y su sintomatología denota ciertos trastornos mentales cuyo origen el paciente no puede comprender sin embargo se percata que “algo está mal con él”1. Las neurosis clásicas incluyen: • Neurosis de angustia (trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastor-

nos de adaptación, trastorno de estrés agudo y/o postraumático). • Neurosis fóbicas (fobias específicas, agorafobia, fobia social). • Neurosis obsesiva (trastorno obsesivo compulsivo). • Neurosis histérica (trastornos somatoformes, trastornos disociativos y trastornos de

conversión)1,7.

Grafico 1. Principales diferencias entre psicosis y neurosis.

Fuente: a) Checa González MJ. Manual práctico de psiquiatría forense. Barcelona: Elsevier; 2010. 511

p., b) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier;

2015. 688 p., c) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America:

McGraw-Hill; 2000. 704 p.


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Diferencias entre psicosis y neurosis Al hablar de estos dos grandes síndromes es necesario aclarar sus diferencias, lo cual ayuda a afinar el diagnóstico de manera deductiva. Si se parte de la premisa que las dos entidades tienen características contrarias, en una analogía se podrían decir que son tan diferentes como el día y la noche.

Gráfico 2. Principales diagnósticos psicóticos y neuróticos.






En el cuadro 1 se incluyen las principales diferencias entre la neurosis y la psicosis, con énfasis en a) personalidad, b) contacto con la realidad, c) lenguaje, d) pensamiento, e) grado de res-puesta a la psicoterapia, f) pronóstico de la enfermedad, g) conciencia de enfermedad y h) prevalencia.

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Cuadro 1. Diferencias entre neurosis y psicosis. Psicosis Neurosis

Personalidad Cambio total en la personalidad del pa-ciente.

Sólo una parte de la personalidad se ve afectada.

Contacto con la realidad

Se pierde o cambia totalmente. El contacto de la realidad permanece intacto.

Lenguaje Sufre una grosera distorsión (alogia, neologismos, incoherencia etc.).

El lenguaje como tal no se altera en las neurosis.

Pensamiento El contenido del pensamiento es in-coherente, desorganizado, bizarro e irracional. El delirio y la alucinación son síntomas cardinales.

Pensamiento coherente y lógico.

Respuesta a la psicoterapia

Los cuadros psicóticos no responden eficazmente a la psicoterapia y el trata-miento es principalmente farmacoló-gico.

Responden favorablemente a la psico-terapia.

Pronóstico Al ser los síntomas relativamente cons-tantes, el resultado es menos favorable con remisiones temporales.

Los síntomas son transitorios por lo que el tratamiento tiene buen pronós-tico.

Conciencia de enfermedad

El criterio de enfermedad no está pre-sente, por lo que los pacientes carecen de una buena percepción y consciencia respecto a la anormalidad de sus sínto-mas. No ven la necesidad de iniciar un tratamiento, incluso suelen rechazarlo; en la práctica se observa a un paciente escoltado por familiares, policía, etc.

El criterio intrapersonal o subjetivo está conservado, es decir se dan cuenta de su estado de sufrimiento por lo que buscan ayuda o tratamiento que resuelva su molestia.

Prevalencia Una pequeña proporción de los trastor-nos mentales son de tipo psicótico.

Existe un enunciado respecto a que “la mayoría de personas o su totalidad, son neuróticos”8. Esto en referencia a que el mayor porcentaje de trastornos mentales son de tipo neurótico.






Referencias 1. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.

688 p. 2. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000.

704 p.

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3. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-dres: Saunders; 2015. 388 p.

4. Tasman A, Jerald K, Ursano RJ. The psychiatric interview evaluation and diagnosis. Oxford: John Wiley & Sons; 2013.

5. Poole R, Higgo R. Psychiatric interviewing and assessment. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. 228 p.

6. Gelder M, Mayou R, Geddes J. Oxford Psiquiatría. Madrid: Marbán Libros; 2000. 490 p. 7. Checa González MJ. Manual práctico de psiquiatría forense. Barcelona: Elsevier.; 2010. 511 p.

Sainsbury M. Introducción a la psiquiatría. Madrid: Ediciones Morata; 1978. 448 p.

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Capítulo 17

Ética, bioética y salud mental

Introducción El concepto de enfermedad mental permitió se conceptualice a la salud mental, muy relacio-nada a la ausencia de sufrimiento psicológico; la forma de ver y entender a la salud mental siguió un proceso evolutivo hasta la actualidad donde predomina el enfoque integral que “corresponde al aspecto sano del individuo en sus dimensiones psicológicas y sociales, a través de las cuales mantiene una relación armoniosa con su medio ambiente, lo cual le per-mite realizar las conductas adecuadas y necesarias para su autoafirmación y autorrealización1. En el campo de la salud se trabaja directamente con la vida humana y demanda amplios conocimientos acerca de los criterios que direccionan el accionar profesional. En ocasiones, el médico encuentra inconsistencias en relación a las diversas y variables manifestaciones individuales y sociales de la enfermedad, requiriéndose “una transición de las éticas de con-tenidos pre elaborados a las éticas procedimentales, contexto en el que la interdisciplinariedad adquiere pleno sentido como instancia epistemológica y ética”2. Los profesionales deben considerar la importancia de conocer y formarse en aspectos de la bioéticas para enfrentar soluciones concretas a las interrogantes o dilemas que se le presentan en su práctica cotidiana con énfasis en guías de praxis para la atención de la salud mental; también es menester prestar atención a la evidente demanda que surge de la limitación cien-tífica y legal, de los vacíos y carencias que se generan en el diario vivir y de las inconsistencias entre las demandas del medio, las capacidades y potencialidades humanas. Gracias al conocimiento profundo de los principios de no maleficencia, beneficencia, auto-nomía y justicia, aplicados a través de procedimientos de valoración bioética en el campo de la salud mental, tanto los profesionales y la sociedad en general podrán solventar de la manera más apropiada dilemas que permanentemente se susciten en el ejercicio profesional, muchas veces ligados a los derechos humanos. Ética y enfermedad mental Para abordar la enfermedad mental es necesario distinguir si el observador lo quiere explicar desde la objetividad o paradigma de la simplicidad o desde una perspectiva biomédica en la que “podrá reconocer un sistema particular como sano o enfermo de acuerdo a cómo sus características se enmarquen con determinados criterios diagnósticos de normalidad o anor-malidad, válidos como realidades independientes” o a su vez, desde el paradigma de la com-plejidad en el que “se hará cargo del hecho que su distinción de normalidad o anormalidad tendrá que ver con consensos de aceptación o rechazo de ciertas conductas”3

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Antes de la emergencia del enfoque científico, existió resistencia para tratar a pacientes con problemas mentales, sobre todo cuando la enfermedad revestía severidad y el individuo per se, no podía ejercer sus derechos y por lo tanto no participaba de forma realista en las deci-siones inherentes a su problema4. La falta de competencia de los enfermos mentales para decidir, generó problemas éticos como la confidencialidad donde el paciente no ha autorizó se revele su situación clínica. Individuos con algún tipo de alteración física o psicológica están propensos a sufrir maltrato por parte de los sistemas de salud, sociedad y familia, incluso, los encargados de estas personas se apegan a la metodología asistencial que viola derechos de los usuarios. Por ello, es necesario analizar la ética desde los servicios a fin de reforzar la comunidad terapéutica y promover la dignidad humana5. Respecto a las cuestiones éticas de los individuos que atienden a pacientes, se destaca el rol del profesional, la naturaleza de la enfermedad mental y el contexto sociocultural en el que ocurre la relación paciente-profesional. Los avances en psiquiatría no se visibilizaron hasta el siglo XX, cuando la disciplina psiquiátrica dejó el cuidado de enfermos para buscar nuevas formas de terapia, vinculando a la bioética como ciencia para solucionar conflictos éticos bajo un enfoque globalizador y de respeto6. De esa manera, se comprenden los cambios ocurridos en los últimos años; antiguamente, las personas aquejadas de algún tipo de limita-ción no eran consideradas como parte de una sociedad; actualmente, la bioética vela que los derechos de los pacientes sean cumplidos y su vida respetada, al proporcionar directrices éticas que exhortan la protección. La ética humana es una ética de la fragilidad, siendo su objeto proteger al débil: la bioética, antes que una norma, es una ciencia que procura el estu-dio sistemático de la conducta humana en el ámbito de la vida y busca la protección a desva-lidos ahora simbolizados como personas con discapacidad psíquica que requieren de inter-venciones integrales y de calidad, en los niveles clínico y socio-comunitario7. Bioética y salud mental Las transformaciones sociales de los últimos 40 años, especialmente sociopolíticas y tecno-lógicas, impulsaron el nacimiento de la bioética que se originó para relacionar los progresos tecnológicos con la calidad y/o condición de la vida y poner "límite" a los avances técnicos-científicos para preservar la vida en el planeta8. La bioética estuvo unida al desarrollo de la democracia y los derechos humanos durante la segunda mitad del siglo XX; actualmente, se liga más a la ética médica y ciencias afines como “un intento de lograr procedimientos seculares para formular, analizar y ojalá atenuar los dilemas que plantea la moderna investigación médica y biológica, la asistencia sanitaria y la preservación del medio ambiente”9. Su accionar constituye un concepto más amplio, al punto que las bases de una sociedad se cimentan en principios bioéticos para proteger la salud mental de la población y permitir que todos los individuos, sin discrimen de género, clase social, edad, raza u orientación sexual, se desarrollen en un ambiente armónico que involucra factores biológicos, psicológicos y sociales que inciden en la persona sana10.

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La relación profesional-paciente ocurre en terrenos más profundos que el técnico y científico; el ámbito humano exige la mayor prolijidad posible al momento de tomar decisiones y más aún en el ejercicio profesional en su plenitud, por lo que el especialista en salud mental debe convertir un modelo de atención vertical paternalista y autoritario en una atención horizontal humanista y respetuosa de los derechos de los pacientes. Procurará el beneficio para el mayor número de personas mediante la identificación de la situación presentada, el conocimiento claro de la situación, analizará un abanico de opciones bajo referentes éticos y posibles con-secuencias para decidir la mejor alternativa de acción, de actuar y de evaluar11. La salud mental es el área donde más discusiones se presentan; desde la introducción de la bioética en el ámbito clínico de atención, se ha generado controversias al momento de optar por un manejo crítico, ético y responsable, ya que la sociedad asignó a este grupo de pacientes “limitaciones mentales” no siempre ciertas, restringiéndoles el poder de decisión sobre el manejo de su salud12. Según Hernanz y Santander, “el paciente mental en ámbitos sanitarios no psiquiátricos, es visto como alguien difícil de entender y que puede crear problemas, lo cual es sin duda, residuo de viejas e irracionales actitudes hacia la enfermedad mental obser-vadas a lo largo de la historia de la medicina”13. Es preciso enunciar que la justicia debe primar en el ejercicio de la salud y en todos los procesos y para todos los involucrados; es necesario implementar políticas coherentes que respondan a las necesidades de la población con problemas mentales, en ancianos, sus familias y los profesionales de la salud. Los estudios en este tema se centraron en “encontrar lagunas legales y crear una ley en salud mental que sea vista como un derecho humano y tenga una esencia bioética”6, objetivo de gran envergadura y necesario para garantizar un correcto ejercicio de derechos y cumpli-miento de obligaciones; a lo largo de la historia es patente la existencia de vacíos legales que impiden un correcto ejercicio bajo un enfoque bioético de derecho. Así Becerra-Partida pro-pone generar una nueva Ley de Salud Mental que evidencie “la esencia de los actos y la pluralidad de ideas en torno a la creación de parámetros de política pública, en un estado de bienestar social”, mediante la creación de Comités de Bioética como instancias responsables que representen la presencia concreta del humanismo reflexivo en instituciones de salud, para resolver eventuales conflictos éticos-médicos y bioéticos6. El desarrollo de la bioética en el campo de la psiquiatría es restringido por las concepciones sociales relativas a las limitaciones atribuidas a pacientes con “enfermedades mentales”; al respecto, Márquez, Ticona, & Bustamante afirman que “si bien es evidente, que algunas pa-tologías mentales generan limitaciones en el juicio de los pacientes, este criterio no es abso-luto, por lo que la sensatez del profesional, en el manejo de las normas bioéticas en los pa-cientes con enfermedades psiquiátricas, debe estar respaldado por una fuerte decisión crítica sobre la aplicación de decisiones informadas y autonomía en el manejo clínico”12. La aplicación de principios bioéticos en los escenarios de salud no resuelve totalmente los dilemas éticos, sin embargo, su aplicabilidad es materia de diálogo; la beneficencia y no ma-leficencia son principios básicos que sostienen el paradigma de apoyo de las personas con

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discapacidad que presuponen la postura de no causar daño. La autonomía se aborda desde la capacidad de escoger/decidir teniendo en cuenta sus posibilidades y el principio de justicia es observado siempre y cuando sea respetada la dignidad del paciente. Usar el término de “persona con discapacidad” en lugar de “discapacitado” se acerca más al enfoque persona-lista de la bioética14. El discurso bioético es integrador, transdisciplinar y dialógico, formula problemas, articula disensos y arriba a consensos. Esta ciencia reflexiona sobre el comporta-miento humano en relación a la salud, analizando dilemas que giran en torno a sus principios y de este modo reúne varios saberes de distintos campos; a través de los principios de auto-nomía, beneficencia, no maleficencia y justicia que rigen la actuación de los profesionales de las ciencias de la salud. La bioética y la salud mental constituyen un proceso analítico com-plejo en el que se interrelacionan aspectos éticos que sustentan el proceder profesional para tomar la decisión más adecuada ante un conflicto ético, en el cual, las personas con algún trastorno mental son incapaces de decidir por sí mismos lo más adecuado para ellos. El procedimiento y valoración bioética Forma parte importante de las relaciones en sociedad y se aplica a la salud mental por ser indispensable para el bienestar de las personas; existen diferentes problemáticas biopsicoso-ciales y al mismo tiempo varios fundamentos éticos. La bioética se encarga de encaminar desde los valores a cada rama de las ciencias, para que ejerzan un control en esos problemas. Desde una perspectiva intersubjetiva, el conglomerado de mentes humanas da sentido y di-rección a nuestra vida colectiva, por lo tanto, el procedimiento de la atención de los proble-mas debe considerar que no existe salud colectiva si no se cuenta con salud mental, entonces, es posible afirmar que la base de las relaciones interpersonales se fundamenta en el estado de la salud mental de cada persona. “No existe bioética sin salud mental; no existe salud mental sin bioética”15. Desde esta comprensión del procedimiento, debe realizarse una valoración bioética adecuada ante cada situación y tener la conciencia que el paciente con una enfermedad mental posee una alteración. Los problemas que puedan derivar estarán influenciados por la atención que reciban, punto primordial en donde la bioética debe ser aplicada correctamente con sus prin-cipios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Todas las personas tienen de-recho a la vida y a la salud, por lo es mandatorio brindar una atención integral basada en el respeto a los derechos de los pacientes, lo cual es un deber que deben cumplir los profesio-nales de la salud. Además, los profesionales deben realizar acciones para salvar vidas y dis-minuir los efectos de las enfermedades, deben trabajar por la igualdad en el tratamiento y en el acceso de los recursos tecnológicos; un modo de mejorar la actuación de los profesionales de la salud es ubicar a la bioética en un sitial importante en el proceso de enseñanza de las profesiones del área de la salud16. Según Ramos, la praxis psiquiátrica frecuentemente presenta dilemas éticos que los profesio-nales no pueden solventar con los parámetros estrictamente clínicos. Algunos problemas pueden derivarse del respeto a la confidencialidad, el rechazo a tratamientos, de la aplicación de medidas coercitivas, entre otros; propone:

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• Establecer valores instrumentales y morales que guíen los procedimientos técnicos cen-trados en la persona, sus necesidades, en los procesos de evaluación, diagnóstico y trata-miento.

• Si es difícil identificar valores, deseos y preferencias de la persona que padece una enfer-medad mental grave que le impide tomar decisiones, debe evaluarse la competencia del paciente y si resulta ser mínima o inexistente, se recurrirá a representantes legales para la toma de decisiones.

• Todo profesional tiene deberes y obligaciones legales que debe acatar y de igual manera debe cumplirse dentro de un margen ético17.

Existen varias metodologías para resolver dilemas éticos; uno de ellas es el proceso delibera-tivo y de asesoramiento que no es conceptuado como un método científico; se basa en valo-res instrumentales y morales, cuyo principal criterio es la prudencia y consiste en: a) detectar los hechos a través de la historia clínica con la finalidad de brindar toda la información nece-saria en relación al tratamiento; b) conocer los valores, creencias, preferencias y deseos, y por lo tanto, las competencias cognitivas para la toma de decisiones por parte de los pacientes o a su vez de su representante legal; y c) el profesional deberá actuar en función de los proto-colos y de acuerdo a su código de ética profesional. De esta manera, el profesional podrá identificar dilemas para ser analizadas ventajas y desventajas, considerando siempre la volun-tad de los pacientes o familiares y serán las decisiones que minimicen los efectos negativos considerando que la intervención sea buena y justa17. Una problemática psicosocial patente en la juventud actual es la drogadicción; al respecto, son dos principios de la ética que intervienen en la relación médico-paciente: a) el principio de autonomía que exige el respeto a la capacidad de decisión de las personas y el derecho a que se respete su voluntad en cuestiones que se refieren a su persona y b) el principio de beneficencia relativo a la búsqueda del bienestar del paciente, a la protección de sus derechos, a la obligación de prestar asistencia y a la toma de decisiones terapéuticas supeditadas a un minucioso análisis de la relación costo-beneficio18. Los dilemas éticos también se presentan en los pensamientos suicidas de los pacientes, donde los principios de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia entran en conflicto entre sí y en contradicción con los contextos sociales o culturales cambiantes donde se desenvuelve la actuación médica. La decisión ética con relación a personas con limitaciones mentales se mide en virtud de la competencia del individuo, es decir, en la capacidad que tiene la persona para decidir lo mejor para sí; en caso que no tenga competencia, deben medirse las conse-cuencias que pueden generarse al tomar decisiones no basadas en la autonomía del paciente19. En la vejez son patentes enfermedades propias de este grupo etario que afectan preferente-mente al sexo femenino y se asocian al estilo de vida en los años previos, a traumas físicos, psicológicos y sociales sufridos que no fueron adecuadamente atendidos; es necesario consi-derar en este grupo poblacional los principios de beneficencia y justicia para una atención

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individual a adultos mayores y generar políticas sanitarias donde prevalezca siempre la equi-dad. Para ser justo y beneficente es imprescindible ser eficiente; es mandatorio tomar en cuenta factores propios de las mujeres ancianas: salud física y mental, estado de vida, real acceso a los servicios, entre otros20. Conclusión Es urgente la participación e involucramiento de los estamentos gubernamentales a fin de que se asignen los recursos necesarios y se genere políticas bioéticas para el tratamiento, acceso, asesoramiento, deberes y derechos de los individuos con enfermedades mentales y el control de las acciones éticas de los profesionales. Todas las decisiones tomadas respecto a conflictos bioéticos deben estar encaminadas a lo que el paciente y el profesional consideren que es mejor, es decir, bajo los principios éticos de forma deliberativa donde prevalece la calidad de vida y la voluntad de la persona. Las decisiones serán adoptadas luego de revisarse con detenimiento todas las alternativas posibles. Referencias 1. Llano A. La Bioética en América Latina y el Caribe. Rev Sel Bioética 2007; 12:16–25.

2. Camps V. Una vida de calidad: reflexiones sobre bioética. Diánoi 2001; 47(48):184–90.

3. Maturana H. Desde la biología a la psicología. Santiago de Chile: Editorial Universitaria; 1995.

209 p.

4. Escrig Giménez M, Vergara-Hernández C, Megía Sanz MJ. Salud mental y bioética desde el aná-

lisis métrico de la literatura científica [Internet]. Salud Mental y Bioética. Reflexiones desde una

perspectiva multidisciplinar. 2013. 53-61 p. Disponible en: http://www.uv.es/gibuv/SaludMen-

tal_Bioetica.pdf

5. Gutiérrez A, Sandoval P. Ética, derechos humanos y salud mental en el Hospital Psiquiátrico de

Costa Rica. Rev Latinoamericana Derecho Médico y Medicina Legal 2001; 79–90.

6. Becerra-Partida OF. La salud mental en México, una perspectiva, histórica, jurídica y bioética.

Pers y Bioética 2014; 18(2):238–53.

7. Pérez M. Estudio exploratorio-descriptivo sobre intervención a personas con discapacidad. RE-

VISTA 2016; 22(2):303–14.

8. da Silva MJ. Sufrimiento y contradicción: el significado de la muerte y del morir para los enfer-

meros que trabajan en el proceso de donación de órganos para trasplante. Enfermería Glob 2009;

(15):1–17. Disponible en: http://digitum.um.es/xmlui/handle/10201/24353

9. Lolas Stepke F. Bioética: el diálogo moral en las ciencias de la vida. 1998.

10. Bravo de Rueda Ortega C. Bioética, salud mental y género. Scielo 2006; 12(2):169–75.

11. Villarreal E, Visbal G. Dilemas éticos Ehtical dilemma. Salud Uninorte 2013; 29(1):113–23.

12. Márquez P, Ticona W, Bustamante G. Bioética en la atención de pacientes psiquiátricos. Rev

Actual Clínica 2013; 16–32.

13. Hernanz M, Santander F. Bioética y salud mental. Rev Científicas Dialnet 2000; 38:110–9.

14. Vigil Zulueta IA, Domínguez Eljaiek CF, Hernández Zayas MS, Domínguez Osorio CA. Enfo-

que bioético de la discapacidad y calidad de vida. Medisan; 17:148–56.

15. Frontera Roura EA. Salud mental y bioética: relación simbiótica. Acta Bioeth 2009; 15(2):139–

47.

103

16. Sosa GB, Barrios AMI, Fernández FA. Pesquisa de alcoholismo y análisis bioético del daño que

representa en una población cubana. Rev Cuba Med Gen Integr 2011; 27(3):355–70.

17. Ramos Pozón S. Procedimiento bioético para la toma de decisiones en salud mental. Rev Psi-

quiatr y Salud Ment 2016; 9(4):230. Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/re-

trieve/pii/S1888989115001615

18. Matalí Costa JL, Pardo Gallego M, Trenchs Sainz De La Maza V, Serrano Troncoso E, Gabaldon

Fraile S, Luaces Cubells C. Consumo de drogas en adolescentes. Dilema ético en el abordaje

diagnóstico-terapéutico. An Pediatr 2009; 70(4):386–90.

19. Guzmán Sabogal YR. Educación en riesgo suicida, una necesidad bioética. REVISTA 2006;

10(2):82–98.

20. Barrantes Monge M. Género, vejez y salud. Acta Bioeth 2006; 12(2):193–7.

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Glosario de términos usados

Abulia: impotencia para hacer obrar la voluntad, tomar una decisión o cumplir un acto deseado y reconocido como necesario por el sujeto. Se observa en pacientes plenamente conscientes, son capaces de iniciar, comunicar o regular conductas dirigidas a un propó-sito1,2.

Acatisia: efecto farmacológico secundario subsecuente al uso de antipsicóticos bloqueado-

res de los receptores de dopamina, que aparece días o semanas después de iniciar el tra-tamiento. El paciente manifiesta una sensación interna de inquietud y le obliga a mante-nerse en constante movimiento, por lo que el paciente es incapaz de permanecer sentado, tiene la sensación de tensión muscular que le obliga constantemente a mover las piernas y se asocia a una desagradable sensación interna de tensión e inquietud. Es importante no confundir la acatisia con agitación psicomotriz dado que las estrategias terapéuticas pueden ser opuestas1.

Acinetopsia: incapacidad para percibir el movimiento; se asocia con afasia y acalculia. Ocu-

rre cuando se pide al paciente que llene una taza (de café) y él ve cómo el líquido parece de hielo o cae muy lentamente, aunque perciba correctamente la dirección del movi-miento1.

Acromatopsia: pérdida de la percepción del color. La percepción del cambio de color puede

ser reconocida mientras que la visión del color permanece inalterable1. Afasia: alteración de la comprensión y de la expresión del lenguaje, producido por lesión de

ciertas regiones cerebrales, conservándose intactas las estructuras neuromusculares for-madoras del lenguaje1.

Afecto: emociones o sentimientos expresados por el paciente observables por los demás. El

afecto es la parte objetiva en el examen mental, en contraste con el ánimo que es una experiencia subjetiva reportada por el paciente. Afecto es lo que el entrevistador observa y ánimo lo que él paciente refiere3. Se clasifica el afecto en: a) aplanado, b) embotado, c) inapropiado, d) lábil y e) restringido1.

Agitación psicomotriz: estado de marcada inquietud psicomotora en el que se evidencia

aumento incontenible de la motilidad y sensación de tensión interna. En casos extremos, se manifiesta como furor. El paciente se mueve constantemente y sin objetivo o bien mueve sus miembros sin desplazarse; puede empujar todo aquello que se le pone en-frente, grita, chilla, lloriquea o ríe. La intensidad varía de leve (inquietud psicomotora) hasta la agitación psicomotora que puede llegar a la agresión1,2.

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Alogia: empobrecimiento del pensamiento y cognición que se expresa a través del lenguaje que se vuelve vacío, lento y rígido. Existe dificultad en el paciente para generar temas y dotarlos de una información adecuada, de manera que el discurso está empobrecido y vacío de contenido1.

Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas: las primeras suceden al inicio del sueño

y las segundas al final de un período de dormición. Consisten en imágenes intensas y visualizaciones similares a las que se refieren en los sueños. En sentido estricto, el término “hipnopómpica” debe restringirse a las alucinaciones procedentes del sueño que se man-tienen cuando se abren los ojos; son relativamente frecuentes y características del sín-drome narcoléptico, aunque pueden presentarlas, eventualmente, sujetos normales. Se caracterizan por imágenes (formas abstractas, figuras, etc.) y rara vez por sonidos1.

Alucinación: percepción de un objeto inexistente en el campo sensorial del sujeto al mo-

mento de la vivencia (percepción sin objeto). Se caracterizan por: a) ausencia del objeto o estímulo inductor de la percepción, b) vivenciada en el campo de conciencia externo al sujeto (espacio exterior), c) convencimiento absoluto de realidad, d) imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenómeno y e) independencia del grado de intensi-dad de la alucinación1.

Alucinosis: percepción de un objeto o fenómeno ausente al momento de la vivencia y el

sujeto se percata de la irrealidad de la situación que experimenta. Común en alcohólicos y más de tipo visual. Las características psicopatológicas son: a) alucinaciones intensas (en cualquier esfera sensorial, especialmente auditivas y visuales), b) presentación variable con oscilaciones y cambios, dependiendo del contexto o del estímulo (p. ej., en una ha-bitación con poca luz, etc.), c) egodistónicas (no integradas en la personalidad del pa-ciente), d) conciencia de irrealidad y e) naturaleza invariablemente orgánica, central o pe-riférica1,4,5.

Ambivalencia afectiva: coexistencia de sentimientos positivos y negativos con respecto a

un mismo objeto, contenido vivencial o representación. Un sujeto puede presentar sen-saciones positivas como amor y negativas como odio, relacionadas a una persona con-creta y sin que los sentimientos contrarios se anulen mutuamente1.

Amnesia: pérdida parcial o total de la función mnésica1. Amnesia anterógrada: incapacidad de aprender o retener nuevos hechos que ocurren luego

de que se presentó la amnesia. Una persona con amnesia anterógrada puede recordar perfectamente acontecimientos pasados y previos a la lesión o trastorno siendo incapaz de retener información o acontecimientos posteriores a la lesión1).

Amnesia retrógrada: incapacidad de recuperar información que almacenada previamente al

inicio del trastorno (traumatismos, choque físico o psíquico, o enfermedad). Es frecuente

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que luego de sufrir un traumatismo craneal o un choque eléctrico como parte del trata-miento de la depresión (terapia electroconvulsiva), el sujeto sufra pérdida generalmente temporal de la memoria para recuerdos previos1.

Amnesia lacunar o amnesia localizada: pérdida parcial de la memoria que abarca un pe-

ríodo de tiempo concreto. Es característica de los cuadros que cursan con pérdida o dis-minución de la conciencia (estado de coma u obnubilación). Las funciones de adquisi-ción, codificación o consolidación de la información funcionan de forma mínima por lo que se produce un período de amnesia limitada al espacio en el que el paciente presentó un estado de disminución de la conciencia o la vigilia1.

Amusia: incapacidad para apreciar la representación de la música (expresiva, receptiva, ins-

trumental, etc.) y de sus patrones rítmicos como es la melodía (el paciente es incapaz de reconocer la tonada “cumpleaños feliz” aunque conoce la letra)1.

Anhedonia: incapacidad para obtener placer en circunstancias que con anterioridad sí lo

procuraban. Es uno de los síntomas depresivos por excelencia1,2. Ánimo o humor: estado emocional basal del sujeto. Es la experiencia subjetiva de los senti-

mientos o emociones que son expresadas por el paciente y se recoge en la anamnesis1,3. Los tipos de humor o ánimo son: a) deprimido, b) disfórico, c) ánimo elevado, d) eutí-mico, e) ánimo expansivo y f) ánimo irritable.

Anorexia: pérdida del apetito3. Antipsicóticos: llamados también tranquilizantes mayores o neurolépticos (del griego neuro

"nervio" y lepto, "atar"). Son medicamentos destinados al tratamiento de los trastornos psicóticos (no exclusivamente) por su mecanismo de acción relacionado al bloqueo de receptores dopaminérgicos; son útiles para controlar el vómito o hipo, similar efecto al de la metoclopramida1,6.

Apraxia: incapacidad para ejecutar movimientos con una finalidad (sin alteración de la com-

prensión y sin alteración motora). Pueden manifestarse al momento de vestirse, ser cons-tructivas (realizar dibujos espontáneos o copiados), ideomotoras (un gesto de despedida), ideacionales (conceptuar un plan de acción como es meter una hoja en un sobre)1,2.

Aprosodia: falta de entonación apareciendo un discurso monótono, sin inflexiones y con

pérdida de la musicalidad. Se asocia con alteraciones similares en el lenguaje no verbal. Es una alteración inespecífica que puede observarse en la depresión, esquizofrenia, au-tismo, Parkinson y algunas afasias1.

Asociación laxa de ideas: interrupción de la conexión lógica entre las ideas y el sentido

general de la dirección del pensamiento. Existe un deslizamiento constante de un tema a

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otro, pero las frases individuales pueden ser claras y con sentido, sin embargo, las ideas se escabullen unas de otras. Se dicen cosas yuxtaponiéndolas sin una adecuada conexión entre ellas. El lenguaje resultante puede presentar falta de cohesión y el contenido final del discurso puede no estar relacionado con la pregunta formulada al principio1.

Atetosis: presencia de movimientos lentos, retorcidos, reptantes y sinuosos de las extremi-

dades1. Automatismos: movimientos mecánicos involuntarios no controlados por la conciencia que

abarcan desde conductas simples a complejas. Los movimientos aparecen durante esta-dos alterados de la conciencia y, por tanto, no están dirigidos a una intencionalidad. La persona realiza los movimientos independientemente de lo ajustado que sea al entorno sin recordar el episodio. Como ejemplos se señalan: chasquidos de lengua, pronunciar palabras, hurgar en la ropa o parpadear. Aparecen habitualmente durante las crisis epi-lépticas parciales o complejas, en traumatismos craneoencefálicos, intoxicación por sus-tancias, catatonía y estados disociativos1,7.

Bloqueo del pensamiento: interrupción súbita del curso del pensamiento, antes de com-

pletar una idea y sin que exista razón alguna que lo explique al menos para el observador externo. Aparece una parada en el discurso perdiéndose la idea directriz. El paciente puede referir incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir. Se presenta en la esquizofrenia e incluso en sujetos normales ante situaciones de ansiedad1.

Bradipsiquia o pensamiento inhibido: flujo del pensamiento escaso y retardado que se

manifiesta por un discurso más lento de lo normal. El paciente habla poco y da la impre-sión de que le cuesta pensar. Existe un aumento en el período de latencia de respuesta, sin embargo, no existe simplismo argumental. Es posible observar esta alteración en epi-sodios depresivos, trastornos por abuso de sustancias (abstinencia), enfermedades no psiquiátricas y por efecto secundario de algunos fármacos1.

Catalepsia: adopción de una postura no natural mantenida durante largo tiempo. Los pa-

cientes pueden perseverar en posiciones peculiares en las que se les ha colocado mediante un movimiento pasivo y se comportan como si fuesen de cera, por lo que este fenómeno se denomina flexibilidad cérea. La catalepsia es rara en la actualidad y cuando se observa suele ser predominantemente en pacientes con esquizofrenia1.

Catatonia: enlentecimiento psicomotor importante con inmovilidad. Como característica de

la definición original, es la presencia de la rigidez catatónica donde la postura se mantiene fija y continuada, con rigidez muscular asociada y resistencia al cambio de posición. El paciente se mantiene en vigilia, aunque inmóvil y parece ser indiferente al entorno. En general, se asocia un negativismo oponiéndose con fuerza a los intentos de forzar movi-mientos pasivos por parte del examinador, aunque en algunos casos se ha descrito la

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obediencia automática en la que el paciente cambia la postura si se le ordena. Clásica-mente, los estados catatónicos con rigidez muscular se asocian a formas de esquizofrenia (esquizofrenia catatónica)1.

Circunstancialidad: ver pensamiento circunstancial3. Compulsión: necesidad de repetir cierta acción (física o mental) que no es incontrolable por

la voluntad. El sujeto sabe que no existe una relación verdadera entre desplegar la con-ducta y el complimiento o la evitación de sus fantasías desatadas o temidas. El acto com-pulsivo puede considerarse desagradable, tedioso o molesto, pero la resistencia se acom-paña de ansiedad creciente que se alivia mediante la ejecución del mismo3.

Conducta desinhibida: acostumbra suceder en pacientes con alteración del lóbulo frontal,

que parecen adoptar un tono jocoso durante la entrevista (moria). Este signo debe dife-renciarse de la euforia por patología de la afectividad en sujetos maníacos y de la paratimia propia en esquizofrénicos1.

Confabulación del recuerdo: se reserva para describir a las falsificaciones del recuerdo que

se producen en pacientes con síndrome amnésico. La confabulación aparece en un pa-ciente con estado de conciencia lúcida que utiliza recuerdos falsos o inventa recuerdos sin intención de mentir, para rellenar lagunas de memoria. Frecuentemente, se trata de recuerdos auténticos sobre experiencias actuales o pasadas, pero mal contextualizadas, no obstante, y en ocasiones, el sujeto excede en la necesidad de relleno narrando relatos fantásticos o bizarros. Las confabulaciones típicamente no son intencionales ni suponen una forma de demanda de atención o búsqueda de compensación. El paciente no reco-noce la falsedad de sus narraciones y generalmente es inconsciente de sus problemas mnésicos1.

Corea: movimiento hipercinético de una velocidad intermedia entre la atetosis (lenta) y la

mioclonía (rápida). Son sacudidas de una extremidad que parecen incorporadas en movi-mientos intencionados. Los movimientos coreiformes aparecen en diferentes enferme-dades neurológicas entre las que destacan la corea de Huntington, corea de Sydenham o la neuroacantocitosis1.

Coprolalia: empleo de manera estereotipada de palabras vulgares, obscenas y sucias. Es un

síntoma característico del síndrome de Gilíes de la Tourette y se presenta en otros tras-tornos1.

Déjà vu: proviene del francés, significa “ya visto antes” y es un tipo de paramnesia del reco-

nocimiento1,2. Delirio: ver delusión.

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Delirio megalomaníaco o de grandeza: el paciente tiene una idea exagerada de sus capa-cidades, considera que tiene habilidades o poderes especiales, que posee bienes, que es una persona muy importante, etc. Es propio de episodios maníacos y de algunos pacien-tes con esquizofrenia1.

Delirios de referencia o de autorreferencia: creencia de que la conducta de los demás se

está refiriendo a uno mismo; por lo tanto, pueden existir significados ocultos relacionados con el sujeto en cualquier suceso cotidiano. Así, las acciones de los demás que en condi-ciones normales son de carácter neutro tienen un nuevo significado referido hacia el pa-ciente, muchas veces amenazadoras1.

Delirio de persecución: la persona cree firmemente que existe una conspiración contra él

o que está siendo perseguido por otra persona o fuerza externa que intenta hacerle daño, causarle lesiones físicas, matarle, etc. El paciente se siente acosado, perseguido, perjudi-cado e incluso cree que su vida está en peligro1.

Delirios de culpa: convicción inamovible de haber hecho algo imperdonable; el paciente se

siente culpable de todo lo que le ocurre a él y su familia o amigos; los síntomas son consecuencia de su incompetencia, sus pecados, etc., por lo que merece ser castigado. En este contexto, el tiempo de vida que le resta será un infierno bien merecido en un intento por redimir culpas, razón por la cual debe valorarse el riesgo de suicidio. Es un delirio propio y no exclusivo, de la depresión grave1.

Delirio de ruina: creencia de que las posesiones materiales se han perdido; el paciente ase-

gura que él y su familia están totalmente arruinados y en la más absoluta pobreza. Es también un síntoma frecuente de la depresión grave1.

Delirios religiosos o místicos: el contenido del delirio es de temática religiosa. Debe dife-

renciarse de las experiencias religiosas normales que no tienen características propias de una ideación delirante. En el delirio mesiánico, el paciente cree cumplir misiones reden-toras designadas por divinidades, ser un líder universal o se cree él mismo una divinidad1.

Delirium o síndrome confusional agudo: es algo muy diferente al delirio. El delirium es

un síndrome que cursa con alteraciones del nivel de conciencia las cuales, de manera secundaria, pueden producir alteraciones del pensamiento que cuando aparecen adoptan características peculiares, en las que el paciente participa totalmente de la experiencia de-lirante como si se tratara de un sueño. La vivencia general es muy alta y va acompañada de alteraciones de otras funciones mentales: conciencia, orientación, percepción. Ante la presencia de un delirium debe descartarse una causa orgánica, ya que son alteraciones de origen no psiquiátrico potencialmente muy graves si no se diagnostica la causa y se trata a tiempo1.

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Delusión, delirio o idea delirante: idea falsa e irreductible que es mantenida firmemente a pesar de la evidencia que la contradice y del hecho de que otros miembros del grupo cultural no la comparten. Se caracterizan por: a) creencia falsa o equivocada, b) fija y persistente, c) incorregible e irreductible a la argumentación lógica, d) aparece sin un es-tímulo externo apropiado, e) no es influenciable por la experiencia (convicción), f) se establece por vía patológica y no se explica por valores sociales, culturales, religiosos o de pertenencia a ningún grupo, y g) es incomprensible psicológicamente y no deriva de otros síntomas o sucesos de la vida cotidiana1,4.

Desaliñado: descuido de la forma de vestir y/o aseo personal8,9. Despersonalización: sentimiento de sentirse extraño, irreal y desprendido del ambiente o

de uno mismo, es decir de estar fuera del cuerpo o que las partes de este son muy grandes, muy pequeñas o no están bajo control, etc.3.

Desrealización: sensación de que el ambiente que le rodea es irreal o ha cambiado. La des-

personalización y la desrealización ocurren juntas y tal vez sean aspectos del mismo fe-nómeno3.

Discinecia tardía: trastorno del movimiento que puede aparecer con el tratamiento prolon-

gado con antipsicóticos. Se caracteriza por movimientos anormales involuntarios, sin in-tencionalidad y repetitivos, que el individuo puede suprimir voluntariamente durante un período transitorio. Los movimientos son de naturaleza coreoatetósica o distónica y afec-tan predominantemente a la región orofacial. Los movimientos típicos que pueden apa-recer son de protrusión de lengua, fruncimiento y chasquido de labios, movimientos de masticación, movimientos laterales de la mandíbula, movimientos similares a soplar, ha-cer muecas, parpadeos o fruncir el entrecejo. También puede afectar a otras regiones como las extremidades superiores (predominantemente áreas distales) e inferiores, cuello, tronco y, de hecho, puede afectar virtualmente a cualquier grupo muscular. Los movi-mientos suelen aumentar con la tensión emocional y se reducen con la relajación y desa-parecen durante el sueño. Como se mencionó, la discinesia tardía aparece en el transcurso del tratamiento prolongado con antipsicóticos (principalmente antipsicóticos clásicos o neurolépticos) y la incidencia aumenta cuanto mayor es el número de años de tratamiento. La hipótesis fisiopatológica más aceptada, aunque no la única, atribuye a una hipersensi-bilidad de los receptores dopaminérgicos en la vía dopaminérgica nigroestriatal1.

Difusión o divulgación del pensamiento: el sujeto cree que sus pensamientos se difunden

fuera de su mente, de manera que pueden ser captados por otros. El paciente asume que los demás saben lo que él piensa. Es una experiencia pasiva en el sentido que no es deseada sino experimentada. El paciente puede también referir sonorización del pensa-miento, percibiéndola de forma verbalizada1.

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Disartria: trastorno específico de la articulación (tono, movimiento muscular) en el que las bases del lenguaje (gramática, comprensión y elección de palabras) están intactas. Es se-cundaria a lesiones en el sistema nervioso1.

Disfonías: alteración en la emisión habitual de la voz, por lesiones de los órganos de fona-

ción y/o respiratorios; es menos frecuente y se puede observar en situaciones de gran carga emocional1.

Disforia: humor displacentero, común en ciertos estados depresivos y que engloba diferen-

tes emociones o sentimientos como ansiedad, malhumor, sufrimiento angustioso o irri-tabilidad, como más frecuentes. Tienen en común la tonalidad negativa que conlleva una importante sensación de malestar general1.

Disgregación del pensamiento: pérdida de la idea directriz como consecuencia de la rotura

de las asociaciones normales, por lo que los pensamientos fluyen sin conexión lógica. El paciente se desliza de un tema a otro y sin relación entre ellos. Pueden aparecer fragmen-tos sin aparente relación unos con otros o una deformación sintáctica que contiene sólo una mezcla de palabras o sílabas o también falta de coherencia. El pensamiento no se ve influido por los estímulos externos y adquiere un matiz autónomo. El resultado final es que el contenido se vuelve absurdo e incomprensible. Es común en la esquizofrenia1.

Dismegalopsia: sensación de cambio en el peso de los objetos. Estas alteraciones de la

percepción sugieren procesos expansivos intracraneales y rara vez las padecen los pacien-tes psiquiátricos1.

Distonía: contracción tónica involuntaria de un grupo muscular que provoca una postura

anormal sostenida; las contracciones inicialmente pueden ser intermitentes y afectan a grupos musculares variados. Puede ser idiopática o asociada a otros trastornos neuroló-gicos como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Wilson o la intoxicación por monóxido de carbono, entre otras causas. Una causa frecuente de distonías son los efec-tos extrapiramidales de los fármacos antipsicóticos. Suele aparecer de forma brusca a las pocas horas o días del inicio o aumento de la dosis de una medicación antipsicótica, por bloqueo de los receptores dopaminérgicos; el tratamiento se basa en la administración de anticolinérgicos (biperideno). Las distonías agudas más típicas producen contracciones musculares que afectan al cuello (tortícolis), a la lengua (distonía lingual), mandíbula o las que provocan una desviación de la mirada hacia arriba (crisis oculogiras). En ocasiones pueden producir espasmos de los músculos paraespinales lo que ocasiona opistótonos1.

Ecolalia: repetición irrelevante y persistente de las últimas palabras o frases dirigidas al pa-

ciente a modo de eco. Puede también imitar su entonación1. Ecopraxia: imitación de movimientos y gestos de la persona que el paciente está obser-

vando1.

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Ensalada de palabras: aparición de conexiones incoherentes o incomprensibles de palabras

que no responden a ninguna regla gramatical, y sin significado aparente. También se ha llamado por algunos autores esquizoafasia1.

Flexibilidad cérea: tipo específico de catalepsia en que el examinador encuentra resistencia

“como que doblara una barra de cera suave” al intentar mover partes del cuerpo del sujeto. Es una característica de la catatonía3.

Fobia: temor irracional aceptado por el sujeto a un objeto o situación particulares, al punto

que la vida de la persona se ve dominada por la conducta de evitación3. Formicación o alucinación táctil: el vocablo fornicación (del latín formica “hormiga”) es

un tipo particular de alucinación táctil (sensación de sabandijas que reptan sobre la piel o debajo de ella)3.

Fuga de ideas o pensamiento ideo fugal: sucesión de asociaciones múltiples por la que el

pensamiento parece saltar bruscamente de un tema a otro. Se evidencia por un flujo de palabras casi continuo; existe además distraibilidad y se cambia de tema ante cualquier estímulo externo, aunque pueda ser irrelevante, de manera que prácticamente no se con-cluye ninguna idea. El paciente habla sin cesar, estableciendo escasas pausas, sin parecer cansarse. Aparece una exagerada capacidad asociativa saltando de una idea a otra con excesiva facilidad (pensamiento saltigrado) o incluso pueden aparecer asociaciones de ideas por asonancia de palabras (el solo sonido de una palabra provoca una asociación con otra palabra fonéticamente parecida) o por cambio en el sentido de una palabra o también por estímulos externos (mobiliario de la habitación, etc.). Se observa preferen-temente asociado a taquipsiquia y aparece en los episodios maníacos o secundario a algu-nos tóxicos1.

Funciones ejecutivas: son habilidades cognitivas encubiertas y autodirigidas internamente

al servicio de una meta. Anatómicamente, los estudios por neuroimagen las ubican en el lóbulo prefrontal. Dirigen nuestra conducta, cognición y emociones. Utilizando un símil, se dice que son el cerebro del cerebro o como el director de la orquesta que dirige y supervisa al resto del cerebro. Aunque son procesos independientes, las funciones ejecu-tivas se coordinan e interactúan para la consecución de objetivos y hacen referencia a un amplio conjunto de capacidades adaptativas que permiten al individuo analizar qué es lo que quiere, cómo puede conseguirlo y cuál es el plan de actuación más adecuado para lograrlo2,10.

Hipermnesias: aumento anormal de la capacidad de memorizar. Es un fenómeno menos

frecuente y estudiado que la amnesia y no siempre debe considerarse patológico. Se dis-tinguen hipermnesias permanentes e hipermnesias breves. Las hipermnesias permanentes

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denotan capacidades mnésicas prodigiosas que por lo general se limitan a un sector con-creto (recordar listas amplias de palabras, números telefónicos, memoria para materia musical o matemática). Son personas con inteligencia normal o superior que pueden uti-lizar procedimientos mnemotécnicos elaborados. Por otro lado, también es conocido el caso de los idiots savants1,2.

Hiperprosexia: alteración de la atención caracterizada por un estado de alerta e interés ex-

cesivo ante cualquier estímulo que incapacita al individuo para inadvertir los estímulos que no interesan y atender selectivamente lo que quiere atender3.

Hipervigilancia: trastorno cuantitativo de la conciencia con un nivel aumentado de la aten-

ción y de la alerta, junto con una exaltación de la esfera sensorial, motriz, cognitiva y afectiva3.

Hipoprosexia: disminución de la atención en grado ligero que se manifiesta por la escasa

capacidad para fijar la mente sobre un determinado objetivo. La atención es poco amplia e intensa, con lo cual la capacidad de fijación y reflexión se ven disminuidas. Se observa en depresión y el cansancio2,3.

Idea sobrevalorada: creencia persistente y no razonable que se mantiene con menos inten-

sidad que la idea delirante de grandeza (el sujeto es capaz de aceptar la posibilidad de que su creencia pueda no ser cierta). La creencia no es aceptada habitualmente por otros miembros de la cultura o subcultura a que pertenece el sujeto1,3,9.

Idea delirante: ver delusión. Ideas fijas: ideas que pueden ser falsas pero corregibles y reversibles, de manera que son

cambiadas bajo un razonamiento adecuado, a diferencia de la ideación delirante. El sujeto no las siente como extrañas o patológicas, carecen de una gran carga afectiva sobreaña-dida. Con frecuencia aparecen en la vida diaria, generalmente por falta de información o por información ambigua sobre el tema al que responde la idea1.

Ideas obsesivas u obsesiones: son ideas parásitas, repetitivas, no deseadas e irracionales

que el paciente reconoce como absurdos e irracionales, se imponen y crean gran ansiedad. El paciente suele intentar luchar contra ellas (para lo cual pueden aparecer compulsiones y rituales obsesivos), la mayoría de veces sin éxito. Los contenidos más frecuentes son de contaminación, dudas, necesidad de simetría, sexuales, religiosas y del paso del tiempo. Son propias del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)1.

Ilusión: deformación del objeto percibido. En la deformación participan múltiples factores

tanto neurofisiológicos como emocionales y de personalidad. Las características de la ilusión patológica son: a) presencia real del estímulo u objeto; b) deformación de lo per-cibido; c) impresión de lo percibido, d) no existe convencimiento absoluto de realidad; e)

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corregible y modificable. Sucede en sujetos sanos y rara vez en pacientes psiquiátricos o neurológicos1.

Ilusión de Müller-Lyer: ilusión óptica en la que dos o más segmentos de igual tamaño

parecen más grandes o más pequeños dependiendo de que las puntas de flecha añadidos en sus extremos apunten hacia adentro o fuera2,10.

Imagen eidética: visión actual de una imagen visualizada en el pasado. Sucede con los ojos

cerrados y sin la participación directa de la voluntad. En su génesis, intervienen mecanis-mos de la memoria y emocionales. No guarda relación estricta con patologías, refiriéndola personas normales en condiciones de fatiga o reposo solitario1.

Incoherencia del lenguaje: alteración extrema en la construcción de frases que vuelven al

lenguaje incomprensible por lo que el discurso es ininteligible. Por lo tanto, existe falta de idea directriz global y ausencia de conexión significativa lógica entre las diversas pala-bras. El lenguaje no es gramaticalmente ni semánticamente correcto (a diferencia de la disgregación, que puede mantener cierta construcción gramatical). La capacidad comuni-cativa es mínima. Puede asociarse a trastornos del lenguaje como neologismos, paralo-gismos o ensalada de palabras. Es propio de la esquizofrenia y el síndrome de Ganser1.

Incontinencia afectiva o llanto fácil: falta de control sobre la afectividad por lo que las

emociones surgen de modo exageradamente rápido, alcanzando una intensidad excesiva. Los estímulos muy superficiales motivan intensas emociones que se manifiestan en la mímica y en la gesticulación. Por ejemplo, un sujeto al que se le pregunta el nombre de un familiar cercano, comienza a llorar desconsoladamente. La incontinencia afectiva puede aparecer en pacientes orgánicos o en cuadros bipolares mixtos1.

Inhibición psicomotriz, enlentecimiento o retardo psicomotor: enlentecimiento de la

actividad mental y motora, evidenciada por mayor latencia en las respuestas, disminución en la velocidad del pensamiento y/o habla y menor actividad motora espontánea, así como también una menor expresividad o reducción en la mímica (hipomimia y amimia)1.

Inserción del pensamiento o imposición del pensamiento: el sujeto cree que sus pensa-

mientos son ajenos y han sido insertados en su interior mediante algún mecanismo (tele-patía, ordenadores, etc.), de manera que está pensando lo que él no desea sino lo que otros quieren1.

Conciencia de enfermedad, introspección o insigtht: suele evidenciarse mientras se rea-

liza la entrevista y se refiere a la crítica o interpretación que el paciente tiene de lo que le sucede, así como el alcance de su situación y posibles repercusiones. Pacientes con cua-dros psicóticos activos o pacientes farmacodependientes no tienen conciencia de la en-fermedad1.

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Insomnio: dificultad para dormir; puede ser insomnio inicial cuando existe dificultad para quedarse dormido, insomnio medio al despertarse a mitad de la noche y volver a dormir con dificultad o bien insomnio terminal que consiste en un despertar temprano con in-capacidad para volver a dormir3.

Jamais vu: en francés “nunca visto” un tipo de paramnesia del reconocimiento1,2. Labilidad afectiva o labilidad emocional: cambios rápidos del estado emocional indepen-

dientemente de estímulos causales externos. Dura poco tiempo (segundos-minutos), aun-que puede reaparecer varias veces en el mismo paciente. Este síntoma es común en suje-tos con trastornos afectivos, trastornos orgánicos, sujetos inmaduros y en otras afeccio-nes como son los episodios psicóticos agudos. La aparición de labilidad emocional y de incontinencia afectiva en el mismo paciente es típica de ciertos trastornos orgánico-cere-brales como la epilepsia, demencias o cuadros seudobulbares1.

Lectura del pensamiento: el paciente cree que los demás conocen sus pensamientos o que

pueden leer su mente1. Ley de Ribot: versa sobre cómo se pierden los recuerdos. Estos se olvidan siguiendo una

ley cronológica (los recuerdos más recientes son los primeros en perderse) en orden in-verso a la adquisición10.

Locura de dos o delirio compartido: trastorno caracterizado por compartir ideas delirantes

entre dos (folie á deux) o más individuos (folie á plusieurs) que viven de una manera íntima por lo general en una relación familiar. Un miembro de la pareja o del grupo parece influir siempre en los demás y dominarlos. Las ideas delirantes pueden producir tipos extraños de conducta como hacer preparativos para el fin del mundo1,3.

Macropsia: alteración de la percepción en la que los objetos son percibidos más grandes de

lo que son en realidad; este síndrome es inverso a la micropsia. “Alicia en el país de las maravillas”1,3,9.

Mania á Potu o embriaguez patológica: coloquialmente llamada “mal borracho”, es la

respuesta a pequeñas cantidades de alcohol que genera un comportamiento violento, sin sentido y usualmente seguido por cansancio, sueño y amnesia del episodio7.

Manierismos: posturas o movimientos voluntarios realizados de forma repetida, cuyo re-

sultado final resulta extravagante. Los movimientos tienen una finalidad, pero son tan pronunciados, extravagantes o afectados que un observador externo los considera como inusuales. Como ejemplos se señalan a los movimientos inusuales de la mano al saludar a otros, al escribir, al uso extraño de palabras o expresiones1.

Megalomanía o ideación delirante megalomaníaca: ver delirio megalomaníaco.

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Metamorfopsia: son distorsiones del tamaño y forma de los objetos. Deben diferenciarse

de las micro-macrozoopsias, del delirium tremens y de otras psicosis tóxicas1.0 Micropsia o alucinación lilliputense: alteración de la percepción en la que los objetos son

percibidos más pequeños de lo que son en realidad y al mismo tiempo parecen lejanos1,3,9. Miodesopsias, moscas volantes o cuerpos flotantes: son un defecto ocular que se mani-

fiesta en la visión como un conjunto de manchas, puntos o filamentos (a veces en forma de telaraña) suspendidos en el campo visual que no se corresponden con objetos externos reales10.

Movimientos estereotipados o estereotipias: repeticiones continuas de movimientos

(gestos, posturas), de palabras o frases que no tienen finalidad. Los movimientos pueden ser simples (golpetear con los dedos, balancearse con el cuerpo) o complejos y que care-cen de una finalidad1.

Musitar: hablar una persona en voz muy baja, casi susurrando2. Mutismo: el paciente se mantiene callado y no emite sonidos, sin embargo, está en vigilia,

consciente y comprende órdenes. Puede escribir de forma coherente y la expresión cor-poral puede estar conservada. Cursa en los trastornos depresivos, estados catatónicos y en la esquizofrenia. El mutismo también puede presentarse por lesiones principalmente de fosa posterior y que afectan al cerebelo1.

Negativismo: actitud de oposición (por parte del paciente) a los movimientos que se le

ordenan. Se distingue un negativismo pasivo en el que la resistencia no es activa (mantiene los ojos cerrados ante las preguntas) y un negativismo activo en el que el paciente muestra una resistencia y oposición activa haciendo incluso lo contrario a lo que se le pide1.

Neologismos: creación y uso de palabras o expresiones sin un significado generalmente

aceptado a las que el paciente da una significación concreta. El paciente crea nuevas pa-labras a partir de la combinación o condensación de otras, siendo incomprensibles para el entrevistador. Se puede observar en afasias sensoriales y en la esquizofrenia1.

Obediencia automática: comportamiento caracterizado por la ejecución inmediata de las

órdenes dadas al paciente, aun cuando dada su naturaleza, estas deberían ser normal-mente rechazadas1.

Palilalia: repetición involuntaria de una palabra varias veces seguidas y de forma espasmó-

dica. Es frecuente en pacientes con afasia, esquizofrenia y otros trastornos neurológicos (enfermedad de Parkinson, etc.).

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La repetición espasmódica de una sílaba en lugar de toda la palabra se llama logoclonía1.

Parálisis del sueño: estado similar a la cataplejía, pero sin desencadenantes emocionales. El paciente nota una imposibilidad de movimiento durante el sueño o al despertar, de dura-ción no mayor a pocos minutos y que puede cesar ante estímulos externos. La parálisis del sueño aparece en el 10% a 50% de casos de narcolepsia; cuando se asocia a percepción alucinatoria, constituye una experiencia intensamente ansiógena1.

Para-respuestas: respuestas intencionalmente erróneas que guardan alguna relación con el

sentido de la pregunta y que muestran que el concepto ha sido captado por el sujeto: ¿Cuántos dedos tiene una mano?, “Seis”; ¿De qué color es el caballo blanco de Simón Bolívar?, “Verde”. Las para respuestas son un síntoma característico del síndrome de Ganser1.

Parasomnias: trastornos en el que se incluyen desde hechos fisiológicos que adquieren sig-

nificación clínica por presentarse fuera del estado de vigilia hasta condiciones clínicas exacerbadas por el sueño. Destacan el sonambulismo, los terrores nocturnos, las pesa-dillas, la enuresis, el bruxismo y el trastorno de conducta de la fase rapid eye movement (REM) del sueño1.

Paratimia o afecto inadecuado: emociones del sujeto que no se corresponden de un modo

natural con el contenido de las vivencias, incluyendo la conciencia de sí mismo y su entorno; por ejemplo, un paciente explica que está siendo maltratado de diversas ma-neras y al mismo tiempo que lo explica se ríe de una manera incontrolada1.

Pensamiento circunstancial: información dada excesiva y redundante. El lenguaje también

es prolijo, existe dificultad para seleccionar las ideas y no puede discernirse entre lo esencial y lo accesorio, expresándolo todo con la misma importancia. El paciente in-corpora detalles excesivos, innecesarios, irrelevantes, con múltiples incisos y comenta-rios aclaratorios y con evidentes dificultades para llegar a la idea final. Es un síntoma relativamente inespecífico; se observa en algunos pacientes con epilepsia, esquizofrenia, retraso mental, personalidad obsesiva, deterioros cognitivos leves e incluso en personas normales1.

Pensamiento concreto: disminución en la capacidad del pensamiento para formar abstrac-

ciones. El sujeto es incapaz de pensar de manera metafórica o hipotética. El pensa-miento se limita a una dimensión del significado, toma en sentido literal las palabras y aspectos figurados del lenguaje y no se usa ni percibe los matices del significado implí-cito3.

Pensamiento dereista: incapacidad para tomar en cuenta los hechos de la realidad, de modo

que los pensamientos se derivan principalmente de las fantasías antes que de la expe-riencia y la inferencia lógica3.

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Pensamiento tangencial: incapacidad para asociar pensamientos dirigidos a un objetivo

específico. El paciente responde de forma oblicua a lo que se le pregunta y pierde el hilo de la conversación. Existe falta de relación entre la pregunta y la respuesta dada. El paciente responde de manera general o incluso irrelevante. No llega al objetivo final (a diferencia del pensamiento circunstancial, donde después de muchos rodeos puede llegar a la idea final)1.

Pensamiento perseverante o perseveración: repetición de la misma respuesta ante dife-

rentes preguntas; el paciente es incapaz de cambiar las respuestas. Le es imposible cam-biar el marco de referencia. El paciente tiende a permanecer fijado a unas cuantas ideas que se reiteran, con imposibilidad de establecer un curso fluido. Se detiene de forma continua en los mismos conceptos y da respuestas persistentes. a pesar de que puedan aparecer nuevas preguntas o estímulos. Suele existir además escasez ideativa. El oyente percibe un lenguaje pegajoso, poco vivaz y con numerosas repeticiones1.

Percepción o interpretación delirante: significación delirante que se da a hechos y per-

cepciones normales, casi siempre en el sentido de la autorreferencia. Las cosas repenti-namente significan algo muy distinto. El sujeto se da cuenta de que sabe algo y co-mienza a estructurar aquello que antes sólo intuía, pero de repente comienza a cobrar significado. En ocasiones éste es un significado especial, en forma de mensaje o aviso, siguiendo alguna “extraña clave” que el sujeto se ve obligado a descubrir. No se trata de una alteración de lo percibido, sino de su significado (por lo tanto, es una alteración del pensamiento y no de la percepción)1.

Pobreza del lenguaje o lenguaje vacío: disminución de la cantidad del habla espontánea,

siendo las respuestas breves, poco fluidas, fragmentarias, vagas y no elaboradas. Es raro que el paciente proporcione información adicional que no le fue específicamente pre-guntada. El paciente puede mantenerse callado si no se le pregunta y responde sólo con monosílabos (sí, no, etc.), incluso algunas preguntas pueden quedarse sin respuesta1.

Poliopía: visión de imágenes múltiples con frecuencia en un hemicampo, que persisten con

los ojos cerrados. Son habituales en lesiones o traumatismos del lóbulo occipital. Suelen modificarse cuando el paciente focaliza la mirada1.

Prosopagnosia: forma de agnosia visual caracterizada por imposibilidad de reconocer caras

familiares o aprender a reconocer nuevas caras. De hecho, los pacientes son capaces de reconocer partes del rostro de una persona (boca, nariz, ojos, etc.) correctamente, pero no pueden integrarlos en una imagen específica. Sorprendentemente, en ciertos casos, pueden identificar expresiones emocionales de las caras1.

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Pseudoalucinación o alucinaciones psíquicas: percepción de un objeto inexistente al in-terno del sujeto y no en el mundo exterior. No se captan con los órganos de los sentidos sino con el "ojo interno"2.

Pseudología fantástica: relato incontrolado de historias inventadas o fantaseadas que el

sujeto expone y cree considerándolas reales. Estos relatos son fácilmente identificables como falsos por su naturaleza improbable. Este fenómeno es frecuente en las histerias y en los trastornos facticios como el síndrome de Münchausen1.

Ritual obsesivo: sucesión de comportamientos absurdos que el paciente ejecuta de modo

compulsivo y rígido, antes o después de determinadas situaciones. Pueden tener como objetivo prever de un modo “mágico” la ocurrencia de eventos infortunados o simple-mente escapar a la ansiedad que provoca el no ejecutarlos2,3.

Robo del pensamiento: creencia del paciente que alguna fuerza externa le ha sacado los

pensamientos de su cabeza, de manera que ahora ya no los tiene. Es una experiencia no deseada, pasiva, experimentada como real y que puede llegar a ocasionar explicacio-nes delirantes1.

Sensación/percepción: es importante distinguir entre sensación y percepción. Por sensa-

ción se entiende el simple hecho de percibir la señal sensorial. Percepción implica el procesamiento cognoscitivo de la sensación relacionándolo con creencias, recuerdos, etc.)1.

Signos de liberación frontal: conjunto de signos que pueden presentarse en niños menores

de un año. Son anormales en niños mayores y adultos posiblemente por lesión frontal. Algunos de estos signos son: parpadeo glabelar continuado, reflejo palmomentoniano y paratonía. En pacientes con enfermedades más severas pueden presentarse otros sig-nos como los reflejos de succión y de prensión. La presencia de fenómenos de libera-ción frontal es frecuente en la enfermedad de Alzheimer1.

Síndrome de Balint-Holmes: descrito por el neurólogo húngaro Rudoloph Balint. Se co-

noce también como ataxia óptica, apraxia ocular y parálisis psíquica de fijación visual. Se caracteriza por imposibilidad de dirigir los ojos a cierto punto del espacio visual, a pesar de tener intacta la visión y los movimientos oculares. Los pacientes son incapaces de verter líquido en un vaso1.

Síndrome de Capgras, delirio de Capgras o ilusión de Sosias: en honor a Jean Marie

Joseph Capgras, psiquiatra francés que reconoció la enfermedad bajo el nombre de l'illusion des sosies (ilusión de los dobles). El paciente desarrolla la creencia de que ciertas personas significativas para su vida como son sus propios familiares, han sido sustituidos por dobles exactos que asumen sus roles y se comportan como si fueran las personas originales. Al ver a la persona conocida, piensa que no es realmente quien

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parece ser, sino un impostor que ha ocupado su lugar. Se trata de una falsa identifica-ción. Aparece en algunos pacientes con esquizofrenia y en pacientes con trastornos mentales orgánicos1.

Síndrome de Charles Bonnet: el filósofo suizo Charles Bonnet en 1750, describió un fe-

nómeno sensorial caracterizado por alucinaciones visuales en pacientes con ceguera parcial o completa. Bonnet describió estas alucinaciones en su abuelo paterno descar-tando las ilusiones o las delusiones, describiéndolas como “impresiones sensoriales desde fuera”, como si los objetos (caras, figuras, etc.) estuvieran realmente presentes en una parte específica del cerebro. Las alucinaciones se perciben en la parte ciega del campo visual y pueden desaparecer cuando se mueve la mirada o se cierran los ojos. El trastorno se asocia con frecuencia a degeneración macular (l% a 40%). Las alucinacio-nes son muy variadas en color, forma, texturas, caras, etc.1.

Síndrome de Clerambault o delirio erotomaníaco: en referencia al psiquiatra francés

Gaëtan Gatian de Clerambault. El sujeto mantiene la creencia que otra persona, en general de nivel social, cultural o económico superior (a veces personas no conocidas por el paciente que suelen salen en los medios de comunicación como locutores de televisión, políticos, etc.), está enamorado de él o de ella. En este contexto, puede in-terpretar cualquier gesto, mirada o comentario como signos irrevocables de amor hacia el paciente. La conducta puede ser consecuente con su creencia delirante, hecho que puede provocar problemas a otras personas1.

Síndrome de Cotard o delirio nihilista: recibe su nombre de Jules Cotard, neurólogo fran-

cés que descubrió este síndrome. Son creencias referentes al cuerpo, caracterizadas por contenidos de negación o inexistencia. El paciente suele creer que uno mismo, los de-más o incluso el mundo entero no existe. Cree que está muerto, vacío, sin vísceras y por lo tanto carece de cuerpo material1.

Síndrome de Ekbom, delirio dermatozoico o delirio parasitario: descrito inicialmente

por Thibierge en 1894, denominándolo “acarofobia” y posteriormente por Ekbom en 1938, denominándolo delirio involutivo o de la “presenilidad”. Se manifiesta en perso-nas mayores, más a menudo de sexo femenino, frecuentemente asociadas a trastornos cerebrales orgánicos. Consiste en la ideación delirante de infestación o parasitosis ima-ginaria; los pacientes creen tener infestaciones en su casa o sobre sí, pudiendo llegar a sufrir picaduras e irritaciones, a veces autoproducidas al rascarse11.

Síndrome de Frégoli: descrito en 1927 en el artículo Syndrome d’illusion de Frégoli et schi-

zophrénie. El nombre fue acuñado en honor al actor italiano Leopoldo Frégoli, quien fue un famoso transformista que podía interpretar simultáneamente varios papeles en el teatro. El paciente identifica falsamente a desconocidos, pensando que sí que los conoce1.

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Síndrome de Ganser: llamado así en honor al psiquiatra alemán Sigbert Josef Maria Ganser y clasificado dentro de los trastornos disociativos. El sujeto con este síndrome se ca-racteriza por responder a las preguntas de una manera llamativa, aproximada, sin sen-tido o evidentemente errónea12.

Síndrome de Münchhausen: en referencia a Karl Friedrich Hieronymus, barón de

Münchhausen, famoso por contar historias de aventuras fantásticas que nunca sucedie-ron. Los pacientes con síndrome de Münchhausen generalmente tienen antecedentes de hospitalizaciones repetidas que se extienden a lo largo de varios años, han adoptado el rol de paciente como carrera3.

Síndrome de Otelo o delirio celótipico: en referencia a la obra de William Shakespeare

“Otelo”, quien en la novela mata a Desdémona poseído por los celos. Creencia de una infidelidad por parte de la pareja del paciente que está convencido de infidelidad de su pareja y busca constantemente indicios que corroboren su hipótesis. Para diagnosticar un delirio celotípico, el pensamiento tiene que cumplir las características de la ideación delirante y no sólo deberá considerarse la verosimilitud del contenido del delirio. Ade-más de la esquizofrenia, es común en pacientes con dependencia al alcohol1.

Soliloquio: hablar solo. En psicopatología adquiere importancia en ciertos trastornos como

la esquizofrenia donde el paciente tiene alucinaciones auditivas y hace el consiguiente soliloquio2.

Tangencialidad: ver pensamiento tangencial. Taquipsiquia o pensamiento acelerado: desarrollo del pensamiento más rápido de lo nor-

mal. Se evidencia por el discurso donde los pacientes verbalizan un alto número de vocablos por unidad de tiempo. Coexiste disminución del período de latencia de res-puesta. El sujeto tarda menos tiempo en responder, pudiendo incluso comenzar la res-puesta antes de que el interlocutor termine de efectuar la pregunta. Se puede observar principalmente en episodios maníacos y en algunos trastornos por abuso de sustancias estimulantes1.

Terrores nocturnos: parasomnia que aparece en la fase No REM y que incide sobre todo

en niños entre los 4-5 y 12 años. Tiene un importante componente genético; el 90% de los pacientes tienen historia familiar de terrores nocturnos o sonambulismo. Es un te-rror extremo y un estado de inhabilidad para recuperar la consciencia completamente. En este estado, la persona no tiene control de sus movimientos. El niño (o adulto) grita de forma súbita, presentando un despertar de tipo vegetativo con sudoración, taquicar-dia e hiperventilación1.

Temblor: movimientos involuntarios de oscilación rítmica y regular, más o menos amplia,

que afectan a las partes distales de las extremidades. El temblor puede ser ocasionado

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por numerosas enfermedades y estados. Suelen considerarse tres tipos de temblores: de reposo, postural e intencional1.

Tics: movimientos, vocalizaciones de tipo repetitivo, rápidos y no rítmicos, que reproducen

gestos de la vida diaria (parpadeos, tos, guiños). Aunque se experimentan como irresis-tibles, pueden ser suprimidos voluntariamente de forma temporal. Los tics, tanto mo-tores como vocales, pueden ser simples o complejos. Los tics son variados y en muchas ocasiones las formas son transitorias y se exacerban con el estrés. Como ejemplos de tics simples se señalan a los parpadeos, girar la cabeza, levantar hombros, hacer guiños o muecas faciales, carraspeos de la voz, tos e inspiraciones. Los complejos más frecuen-tes pueden ser gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, repetir pa-labras o frases fuera de contexto, coprolalia (uso de palabras socialmente inaceptables, a menudo obscenas), palilalia (repetición de los propios sonidos o palabras) y ecolalia (repetición del sonido, palabra o frase acabados de oír). El trastorno de Gilíes de la Tourette cursa con tics motores vocales. También pueden deberse al consumo de fár-macos (levodopa) o de forma secundaria a otras enfermedades neurológicas (postence-falítica, intoxicación por monóxido de carbono)1.

Verbigeración: repetición incesante, carente de sentido, de manera automatizada y estereo-

tipada de las mismas palabras o frases. Suelen ir encadenadas a modo de discurso. Es un síntoma muy inespecífico1.

Verborrea o logorrea: hablar excesivamente1. Referencias 1. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Else-

vier; 2015. 688 p. 2. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide;

2004. 287 p. 3. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-

Hill; 2000. 704 p. 4. Jaspers K. Psicopatología general. 4ed. Buenos Aires: Editorial Beta; 1977. 1005 p. 5. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psi-

quiatría. Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore) 2003; 8(104):5595–601. 6. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary 70. 70ed.

Pößneck: GGP Media GmbH; 2015. 1366 p. 7. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology.

5ed. Londres: Saunders; 2015. 388 p. 8. Snyderman D, Rovner BW. Mental status examination in primary care: a review. Am

Fam Physician 2009; 80(8):809–14. 9. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York: Ox-

ford University Press; 1993. 202 p.

124

10. Charney D, Nestler E, editores. Neurobiology of mental illness. 2ed. Auckland: Oxford University Press; 2006. 1231 p.

11. Zamora Rodríguez FJ, Benítez Vega C, Calderón López P, Guisado Macías JA, Teva García MI, Sánchez-Waisen Hernández MR. Un caso de síndrome de Ekbom. Psiquiatr Biol 2011; 18(1):42–4.

12. Rieger W, Billings CK. Ganser’s syndrome associated with litigation. Compr Psychiatry 1978; 19(4):371–5.

ISBN 978-9978-13-120-6

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