apoyo ventilatorio no invasivo dr. fernando tazza quiroz medico asistente del servicio de emergencia...

APOYO VENTILATORIO NO INVASIVO

Dr. Fernando Tazza Quiroz Medico Asistente del Servicio de

Emergencia de Adultos HNERM

1www.reeme.arizona.edu

Introducción

• VM a presión positiva sin TOT.

• Uso en pacientes domiciliarios por años.

• Mejorado la calidad de vida, evitando por un tiempo el uso de TQT.

• Recien uso en UCI en pacientes agudos.


Objetivo de la VMNI

• Aumenta la ventilation alveolar sin colocar TOT.

• Corregir el intercambio de gases.

• Descanso de la musculatura respiratoria.


NIPPV NIPPV (VENTILACIÓN NO INVASIVA)(VENTILACIÓN NO INVASIVA)

• NIPPVNIPPV aumento de la ventilación alveolar aumento de la ventilación alveolar sin intubación sin intubación

endotraquealendotraqueal

• ventajasventajas» evitar complicaciones asociadas a TETevitar complicaciones asociadas a TET» mejorar confort del pacientemejorar confort del paciente» preservar los mecanismos de defensa de la vía preservar los mecanismos de defensa de la vía

aéreaaérea» preservar la comunicaciónpreservar la comunicación» preservar la degluciónpreservar la deglución

• métodosmétodos» presión negativapresión negativa» oscilación torácicaoscilación torácica» ventilación a presión positiva c/máscaraventilación a presión positiva c/máscara» CPAPCPAP» IPPVIPPV


Desventajas VMNI

• Tiempo invertido en las primeras por personal médico, enfermería.

• Distensión gástrica.• Intolerancia a la

mascarilla.• Fuagas aéreas por mal

sellado de la mascarilla.• Irritación conjuntival.

• Sequedad de mucosas en vías aéreas superiores.

• Lesiones de piel, nariz (necrosis).

• Dificultad para aspirar secreciones si fuese necesario.

• Dificultad para administrar FiO2 concreta.

• Necesario grado minimo de colaboracion del paciente.


NIPPV CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES

* paciente alerta y cooperador (excepto EPOC + narcosis CO2)

* estabilidad hemodinámica .

* sin necesidad de intubación traqueal para protección de vía aérea obnubilación , coma , dificultad deglutoria HDAA , abdomen agudo , aspiración de secreciones , hipoxemia refractaria (PO2 < 60) , obesidad mórbida.

* sin trauma facial agudo .


VMNI

• Que tipo de patologías son las realmente se van a beneficiar.

• Que tipo de ventildor y fundamentalmente que tipo de interfase (mascarilla) deb ser usada.

• Cuando iniciar.• Donde debe instaurarse

(Emergencia o UCI)• Cuanto tiempo y de que

forma se tiene que aplicar.


EDUCACION E IMPLEMENTACIONEDUCACION E IMPLEMENTACION

• Costo beneficioCosto beneficio• Selección de pacientesSelección de pacientes• Indicaciones Indicaciones

• reagudización de EPOCreagudización de EPOC• falla respiratoria post extubaciónfalla respiratoria post extubación• edema pulmonar cardiogénico con edema pulmonar cardiogénico con

estabilidad hemodinámicaestabilidad hemodinámica• falla respiratoria postoperatoriafalla respiratoria postoperatoria• falla respiratoria postraumáticafalla respiratoria postraumática• pacientes no candidatos para intubación pacientes no candidatos para intubación (enf terminal c/ causa reversible de falla resp (enf terminal c/ causa reversible de falla resp

aguda)aguda)


Indicaciones VMNI

• Falla Respiratoria Hipercápnica– IRCA– Fallo respiratorio post

extubación.– Pacientes en espera a tx

pulmonar.– Pacientes no candidatos

a extubación (enf. Terminales con causa reversible de FRA, deseo de no ser intubados, ordenes de no RCP).

• Falla Respiratoria hipoxémica– Edema pulmonar

cardiogénico sin inestabilidad hemodinámica.

– Fallo respiratorio post operatorio.

– Fallo respiratorio en pac. con SIDA.

– Pacientes no candidatos a intubación


EPOC

• Grupo con mayor indicación de VMNI.• Intervención precoz en EPOC con IRA puede

prevenir mayor complicación.• VMNI se asocia en EPOC a:

– Aumento de VT.– Disminución de FR.– Reducción de actividad diafragmática.– Mejoría del intercambio gaseoso.– Cambios electromiograficos ocurren mas

significativamente con Fev < 0.55


EPOC

• Reducción de duración de VM.

• Reducción de estancia en UCI.

• Reducción mortalidad comparado a tto. convencional.

• Reducción indice de intubación.


Edema Agudo de Pulmón

• Aplicación CPAP en EAP.

• Mejoría en parametros hemodinamicos, FR, disnea e intercambio gaseoso.

• Si no se resuelve la causa desencade-nante al retirar CPAP, hay retroceso.


TRAUMA


Ayuda al destete

• Trabajos alentadores.

• Destete dificil exito 84%


Contraindicaciones• Inestabilidad hemodinámica.• Falla multiorgánica.• Inestabilidad del EKG con evidencia de

isquemia o arritmias ventriculares.• Necesidad de TOT para proteger vías aéreas

(coma, convulsiones) o para manejo de secreciones.

• Hipoxemia que comprometa la vida del paciente (Sat O2 < 90% o PO2 < 60)


Como iniciar la técnica

• Cuanto mas antes se instala la VMNI es mejor.

• Importante carga de trabajo, fundamentalmente de enfermería, por lo que debe instalarse en UCI.

• Sistemas de monitoreo estrechos, pulsoximetros, gases.

• Conocimiento teorico y practico de VMNI asi como de la fisiopatologia de la enfermedad, asi como del Vent en uso.

• Lo mas conveniente es que sea en UCI.


NIPPV : EQUIPAMIENTONIPPV : EQUIPAMIENTO


Metodo

• Establecer la indicación.

• Selección del paciente.

• Elección de la mascarilla.

• Mascara nasal.• Mascara Facial.• Posición del

paciente

• Selección del modo ventilatorio.

• Monitorización• Observación a pie

de cama• Monitorizacion de

parametros clinicos.• Duración del tto.


Selección del paciente

• Alerta y cooperador.

• Excepción narcosis por CO2.

• Estabilidad hemodinámica.

• No necesite TOT.

• No trauma facial.


Elección de la mascarilla

• Ajustarse perfectamente a la cara del paciente.

• Nasal o facial• Aplicación de tipo de mascara depende

de la experiencia personal, tolerancia, y eficacia en cada paciente.

• Fijada a la cara, verificar no fugas.• Si hay alto grado de disnea, usar m.

facial.21www.reeme.arizona.edu

Nasal

• Ventajas– Menos espacio

muerto.– Menos claustrofobia.– Minimiza potenciales

complicaciones en caso de vómitos.

– Permite expectoración y alimentación sin retirar la mascarilla.

• Incovenientes– Al abrir la boca

pierde efectividad, al aumentar la actividad diafragmatica.


Facial

• Ventajas– Paciente disneico

respira por la boca.– By pass de las vias

nasales.

• Desventajas– Mayor grado de

claustrofobia.– Manejo mas

comlicado de la tos o vómitos.


Posición del paciente• Pocos estudios.

• Parece mas conveniente semiincorporado (45 grados).

• Minimizar riesgo de aspiración.

• Mayor volumen tidal.


Selección del modo ventilatorio

• Momento inicio.

• Buscar confort.

• Buen ajuste de la mascarilla.

• Buena sincronía con el paciente.


MONITOREOMONITOREO

FisiológicoFisiológico objetivoobjetivo subjetivosubjetivo

oximetríaoximetría FRFR disneadisneavol. corrientevol. corriente TATA confortconfortgasometríagasometría FCFC estado mentalestado mental(basal 1 hora(basal 1 hora respiración abdominalrespiración abdominaly c/2 a 6 hs)y c/2 a 6 hs) músculos accesoriosmúsculos accesorios

distensión gástricadistensión gástrica

ajusteajusteconfortconfortpérdidaspérdidassecrecionessecrecioneslesiones de piellesiones de piel

pacientepaciente

máscaramáscara


Monitorización

• Sat O2, debe ser > 90%.• Paciente con hipercapnea, colocar

linea arterial.• AGA en la primera hora, luego de cada

2 a 6 horas.• Los que mejoran en la primera hora de

tto. Son los que van a evitar ser intubados.

• Modificar los parametros del VM.29www.reeme.arizona.edu

Observación a pié de cama

• Presencia del médico o enfermera en las primeras horas, para ajustar la mascara y parametros del VM.

• Determinante en exito o fracaso.• Gran consumo de tiempo en fisioterapeuta,

enfermera.• Si no hay complicaciones luego de primera

hora, probablemente no se requerira observación a pie de cama.


Monitorización de parametros clínicos

• Estado mental, confort, disnea.

• FR, FC, uso de musculatura accesoria.

• Ver complicaciones (distensión abdominal, lesiones de piel por la presión).


Duración de VMNI

• Buena adaptación y adecuados Vt, FR y gases, se debe mantener la VMNI pot unas horas.

• Tiempo depende de la gravedad del caso.

• Si el fallo respiratorio es severo se debe mantener por 12 a 24 horas continuas.

• Retiro es gradual, depende de la evolución.


Complicaciones VMNI

• Lesiones en piel.

• Distensión gástrica.

• Neumonía

• Conjuntivitis.

• Neumotórax


Fracaso y Exito VMNI

• Criterios para suspender VMNI– Intolerancia a la

mascarilla.– Disnea persistente.– No mejoría de los gases.– Necesidad de intubación.– Inestabilidad

hemodinámica o del EKG.

– Encefalopatía hipercápnica

• Predictores de exito– Mejoría de PCO2,

PO2, pH en la primera hora.

– Tolerancia a la VMNI.


Modelos VMNIBIPAP ARM-25 SERVO 900C

Ventajas: Ajusta P ins y P esp, modo: C, esp, mixta.

Ventajas: Se conoce VT, FR, flujo, limita t ins. Por flujo y tiempo.

Ventajas: FiO2 exacto, si no hay fugas VT es exacto, se puede graficar.

Deventajas: No se conoce FiO2, O2 en forma continua por la mascarilla, no monitoreo de VT ni Vol min.

Desventajas: No FiO2, no aplica PEEP.

Desventajas: Autociclado fugas y flujo


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