APLICACIÓN DEL MÉTODO DE LA MATRIZ DE RIESGO A LA

RADIOTERAPIA

Apéndices

IAEA-TECDOC-1685

Aplicación del método de la matriz de riesgo a la radioterapia

Apéndices

ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGÍA ATÓMICA VIENA, 2012

NOTA EDITORIAL Las denominaciones concretas de países o territorios empleadas en esta publicación no implican juicio alguno por parte del editor, el OIEA, sobre la condición jurídica de dichos países o territorios, de sus autoridades e instituciones, ni del trazado de sus fronteras. La mención de nombres de determinadas empresas o productos (se indiquen o no como registrados) no implica ninguna intención de violar derechos de propiedad ni debe interpretarse como una aprobación o recomendación por parte del OIEA.

CONTENTS

INTRODUCCIÓN A LOS APÉNDICES .................................................................................. 1

APÉNDICE I. RADIOTERAPIA CON ACELERADOR ..................................................... 2

I.1. APLICACIÓN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ............. 2

I.2. ANÁLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE ALTO RIESGO: SEGUNDO CRIBADO .................................................................................. 178

I.2.1. Secuencias de riesgo alto y nivel de consecuencias muy alto (muy graves) ..................................................................................... 178

I.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas “graves” .............. 180

I.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias “medias” ..................... 194

APÉNDICE II. RADIOTERAPIA DE HACES EXTERNOS CON 60CO ......................... 197

II.1. APLICACIÓN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ......... 197

II.2. ANÁLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO CRIBADO .................................................................................. 323

II.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 323

II.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas “graves” .............. 330

II.2.3. Secuencias con riesgo alto y consecuencias “medias” ..................... 353

II.2.4. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 356

APÉNDICE III. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS ................................... 357

III.1. APLICACIÓN DE LA MATRIZ DE RIESGO: PRIMER CRIBADO ......... 357

III.2. Análisis detallado de sucesos de riesgo alto: segundo cribado ...................... 459

III.2.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 459

III.2.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) .............. 466

APÉNDICE 4: BRAQUITERAPIA DE BAJA TASA DE DOSIS Y DE IMPLANTES PERMANENTES ......................................................................................................... 482

III.3. Aplicación de la matriz de riesgo: primer cribado ......................................... 482

III.4. Análisis detallado de sucesos de riesgo alto: segundo cribado ...................... 554

III.4.1. Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) .............................................................................................. 554

III.4.2. Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) .............. 559

INTRODUCCIÓN A LOS APÉNDICES

El proyecto tiene como objetivo poner en práctica una herramienta para la autoevaluación de los servicios de radioterapia, que permite analizar los errores o fallos que pudieran dar lugar a acciden-tes. Al aplicar la herramienta y obtener estas recomendaciones se ha tomado en consideración tanto la experiencia operacional (lecciones aprendidas de las exposiciones accidentales) como los resultados de los estudios de APS.

En el texto principal se compone de un Capítulo 1 de introducción, incluyendo los anteceden-tes, los objetivos, el alcance y la estructura del informe. En el Capítulo 2 se describen los conceptos, definiciones y procesos necesarios para entender el método. En el Capítulo 3 se describen las caracte-rísticas del servicio genérico de radioterapia al que se aplicó el método, y los resultados de esta aplica-ción se presentan en los Capítulos 4, para la terapia de haces externos, y 5, para braquiterapia. La dis-cusión, las conclusiones y recomendaciones que se derivan de dicha aplicación se presentan en el Ca-pítulo 6.

Dado que los resultados presentados en los Capítulos 4 y 5 son sólo un resumen, es necesario presentar la matriz de riesgo completa, aplicada a todos los sucesos y secuencias identificados en un servicio hipotético y genérico de radioterapia, al cual se ha aplicado el método, para aquellos lectores interesados en aplicar el método en sus respectivos hospitales. De la misma manera, se incluye en este conjunto de apéndices el análisis detallado de las secuencias de riesgo alto en primer cribado, que completan toda la información manejada en el desarrollo del proyecto.

1

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1.

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B

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2.

PU

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lcul

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2

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ra-

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Dos

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en

la

sesi

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ial

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amie

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ri-

fica

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resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

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s co

n la

s pl

a-ni

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das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

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en

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adm

inis

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tem

a de

QA

del

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bora

tori

o se

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ción

Pos

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nado

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ario

de

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-ci

ente

, en

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cu

al

los

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i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

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de

geo

met

ría

o de

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sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

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pie

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Pru

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s de

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nsta

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de

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osis

de

re

fere

ncia

y

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l ha

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los

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com

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paci

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qu

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s en

la

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3

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ores

de

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ia

Red

uct

ores

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cons

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ncia

s

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en

vivo

se

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la

que

se

pued

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res

en

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s ad

min

is-

trad

a

Pru

ebas

m

en-

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es

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ua-

les

de c

onst

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cia

de l

a do

sis

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efer

enci

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de

la

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del

haz,

en

el m

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s co

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n er

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o y

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po

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A

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cion

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inde

pend

ient

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por

per

sona

s di

fere

ntes

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quip

os

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mét

rico

s di

stin

tos

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B

RM

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com

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sico

m

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o en

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pia

que

incl

uye

el

ejer

cici

o pr

áctic

o C

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ón

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Aud

itorí

a po

s-ta

l co

n do

sím

e-tr

os T

LD

Com

para

ción

de

las

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s en

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e pr

ueba

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s ca

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lada

s po

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TP

S y

m

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ione

s di

rect

as,

dura

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uest

a en

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io d

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PS

Pos

icio

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ario

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l pa

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ente

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ría

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4

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5

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uct

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uenc

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ecue

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5.

PA

C2.

3 C

omet

er

un

erro

r al

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ecer

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ndic

ione

s de

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fere

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6

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ura

erró

nea

o ap

lica-

ción

de

va

lore

s ot

ro

luga

r,

com

o la

bora

tori

o m

eteo

-ro

lógi

co

o ae

ro-

puer

to)

en l

a pu

es-

ta e

n se

rvic

io

FB

C

M

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

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étri

cos

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into

s

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, qu

e in

cluy

a el

pro

ceso

com

plet

o de

ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se p

ue-

den

com

eter

con

los

pa

rám

etro

s y

las

lecc

ione

s ap

rend

i-da

s

Aud

itori

a an

ual

exte

rna.

Pru

eba

de

cont

rol

de

tasa

de

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s de

re

fere

ncia

Pro

cedi

mie

nto

que

requ

iera

ve

rifi

car

el

valo

r le

ído

fren

te

a

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res

típic

os d

e P

y

T d

el lu

gar

Pro

toco

lo

de

cali-

brac

ión

utili

zado

(T

RS-

398)

Pru

ebas

m

en-

sual

es y

anu

ales

de

con

stan

cia

de

la d

osis

de

refe

-re

ncia

y e

valu

a-ci

ón d

e la

cal

i-da

d de

l ha

z, e

n el

mar

co d

e lo

s co

ntro

les

de Q

A

8

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

7.

PA

C2.

5 C

omet

er

un

erro

r en

la

de

term

ina-

ción

del

coe

fici

en-

te

de

calib

raci

ón

de

las

cám

aras

m

onito

ras

que

im-

plic

a la

det

erm

ina-

ción

err

ónea

de

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ción

do

sis-

unid

ades

de

mon

i-to

r

F B

C M

A

Med

ició

n in

med

iata

pa

ra l

a co

mpr

obac

ión

del

ajus

te

real

izad

o po

r el

pr

opio

fí

sico

m

edic

o

P B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Aud

itorí

a po

s-ta

l co

n do

sím

e-tr

os T

LD

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

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étri

cos

dist

into

s

Pos

icio

nado

di

ario

de

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-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Aud

itori

a an

ual

exte

rna.

Pru

eba

de

cont

rol

de

tasa

de

dosi

s de

re

fere

ncia

9

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

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s ad

min

is-

trad

a

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

10

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

8.

PA

C2.

6 C

omet

er

un

erro

r en

la

de

term

ina-

ción

de

los

valo

res

rela

tivos

de

la d

o-si

s (í

ndic

e de

uni

-fo

rmid

ad,

penu

m-

bra,

hom

ogen

eida

d o

sim

etrí

a,

rend

i-m

ient

o en

pro

fun-

dida

d de

l ha

z en

el

que

se b

asa

la c

a-ra

cter

izac

ión

de l

a en

ergí

a de

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)

F B

C M

A

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

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po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

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étri

cos

dist

into

s

P B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

de

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-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

11

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

9.

PA

C2.

7 C

omet

er

un

erro

r en

la

de

term

ina-

ción

de

lo

s pa

rá-

met

ros

geom

étri

-co

s de

l ha

z de

ra-

diac

ión.

(t

amañ

o de

l ca

mpo

de

ra

-di

ació

n,

coin

ci-

denc

ia

del

cam

po

lum

inos

o y

radi

an-

te,

posi

ción

de

la

fu

ente

ef

ecti

va,

vert

ical

idad

de

l ha

z)

FB

C

MA

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e, p

or o

tro

físi

co

méd

ico

y co

n ot

ro

sist

ema

dosi

mét

rico

, de

los

res

ulta

dos

de l

a ca

libr

ació

n

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

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iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

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por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

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ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

12

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

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das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

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adm

inis

trac

ión

de d

osis

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

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, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

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adm

inis

-tr

ada

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

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an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

13

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

10.

PA

C2.

8 D

eter

min

ar

inco

-rr

ecta

men

te

los

fact

ores

de

cam

po

FB

C

MA

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

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po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

sim

étri

cos

dist

into

s

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

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en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

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das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

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adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

14

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pru

ebas

m

en-

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es

y an

ua-

les

de c

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cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

11.

PA

C2.

9 C

omet

er

un

erro

r en

la

de

term

ina-

ción

de

lo

s pa

rá-

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ros

geom

étri

-co

s y

mec

ánic

os d

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uni

dad

de t

rata

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ient

o,

(err

ores

de

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e de

rot

ació

n y

tran

slac

ión,

err

o-re

s de

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s es

cala

s an

gula

res

y lin

ea-

les,

in

cluy

endo

el

te

lém

etro

, er

rore

s en

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in

dica

dor

lum

inos

o de

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e de

l ha

z (c

ruce

ta),

er

rore

s en

la

veri

-fi

caci

ón

de

los

láse

res)

FB

C

MA

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

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étri

cos

dist

into

s

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

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ros

y la

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ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

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nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

15

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

16

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

anal

, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

Pru

ebas

geo

mé-

tric

as

de

QA

qu

e se

rea

liza

n du

rant

e co

n fr

ecue

ncia

m

ensu

al

o an

ual

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

17

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

12.

PA

C2.

10

Det

erm

inar

in

co-

rrec

tam

ente

lo

s fa

ctor

es d

e ba

nde-

ja.

Con

side

rar

tam

bién

el

adqu

irir

ba

ndej

as

con

hol-

gura

s re

spec

to

a lo

s ri

eles

de

colo

-ca

ción

FM

B

Err

ores

de

do-

sis

a pa

cien

tes

men

ores

de

un

20 %

, af

ecta

a

múl

tiple

s pa

-ci

ente

s

CA

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

sim

étri

cos

dist

into

s

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

caso

s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

18

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

13.

PA

C2.

11

Det

erm

inar

in

co-

rrec

tam

ente

lo

s fa

ctor

es

de

tran

s-m

isió

n la

s c

uñas

FM

B

Err

ores

su

pe-

rior

es

a 25

%,

afec

tand

o a

muc

hos

pa-

cien

tes

CM

A

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

sim

étri

cos

dist

into

s

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

caso

s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

19

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

20

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

14.

PA

C2.

12

Det

erm

inar

in

co-

rrec

tam

ente

lo

s fa

ctor

es

de

tran

s-m

isió

n de

l co

lim

a-do

r m

ultil

ámin

as

FM

B

C

MA

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

sim

étri

cos

dist

into

s

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

caso

s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

21

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

15.

PA

C2.

13

Det

erm

inar

in

co-

rrec

tam

ente

fa

cto-

res

de t

rans

mis

ión

de

acce

sori

os

de

inm

ovil

izac

ión

del

paci

ente

(i

nclu

ye

los

sopo

rtes

de

las

más

cara

s,

excl

uye

las

más

cara

s) y

de

la c

amill

a

FM

B

Err

ores

de

has-

ta

el

10%

. Se

de

spre

cia

la

posi

ble

in-

flue

ncia

de

las

más

cara

s te

r-m

o-

defo

rma-

bles

CM

D

os

cali

brac

ione

s in

depe

ndie

ntes

de

l ha

z,

por

pers

onas

di

fere

ntes

y

equi

pos

dosi

mét

rico

s di

stin

tos

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, qu

e in

cluy

a el

pro

ceso

com

plet

o de

ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se p

ue-

den

com

eter

con

los

pa

rám

etro

s y

las

lecc

ione

s ap

rend

i-da

s

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

22

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

16.

PA

C2.

14

Com

eter

un

er

ror

al m

edir

los

per

fi-

les

de c

ampo

con

cu

ñas

(fís

icas

, di

-ná

mic

as

o vi

rtua

-le

s) (

o pu

ntos

fue

ra

del c

entr

o de

l haz

)

FM

B

C

MA

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

sim

étri

cos

dist

into

s

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

23

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pru

ebas

m

en-

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es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

17.

PA

C2.

15

Com

eter

un

erro

r en

la c

arac

teri

za-

ción

geo

mét

rica

de

l mul

tilám

inas

(e

l cen

trad

o de

l si

stem

a M

LC

res

-pe

cto

al e

je d

e ro

taci

ón d

el c

abe-

zal y

del

bra

zo,

orto

gona

lidad

de

los

banc

os d

e lá

-m

inas

res

pect

o a

los

coli

mad

ores

, ex

actit

ud y

rep

eti-

bilid

ad d

el p

osi-

cion

amie

nto

de la

s lá

min

as y

anc

ho d

e la

s lá

min

as e

n el

is

ocen

tro)

FM

B

C

MA

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

dife

rent

es

y eq

uipo

s do

sim

étri

cos

dist

into

s

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

di

ario

del

pa-

cien

te, e

n el

cu

al lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de d

osis

por

si

gnos

vis

uale

s (c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

24

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

anal

, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

Imag

en

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al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

25

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

18.

PA

C 2

.16

Sum

inis

trar

di

spo-

sitiv

os

defi

cien

tes

de

inm

ovil

izac

ión

del

paci

ente

(h

ol-

gura

s, f

ijaci

ón d

e-fi

cien

te)

FB

C

MA

Dos

ca

libr

acio

nes

inde

pend

ient

es

del

haz,

po

r pe

rson

as

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rent

es

y eq

uipo

s do

sim

étri

cos

dist

into

s

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

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me-

tría

del

trat

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nto

Imag

en

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al

sem

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, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

En

el p

osic

iona

mie

nto

del

paci

ente

pa

ra

el

trat

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nto

diar

io l

os

técn

ico-

radi

oter

apeu

tas

pue-

den

dete

ctar

er

rore

s de

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met

ría

por

de-

fici

enci

as d

e lo

s di

s-po

sitiv

os d

e in

mov

ili-

zaci

ón

26

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

19.

PA

C2.

17

Com

eter

un

er

ror

al r

egis

trar

los

re-

sult

ados

de

la

s m

edic

ione

s re

ali-

zada

s du

rant

e la

pu

esta

en

serv

icio

pa

ra s

er i

ntro

duci

-da

s al

si

stem

a de

pl

anif

icac

ión

del

trat

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nto

(TP

S)

FB

C

MA

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

los

reg

istr

os,

por

otro

fís

ico

méd

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PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pue

-de

n co

met

er c

on l

os

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Pos

icio

nado

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ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

27

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

sis

tem

a de

pla

nifi

caci

ón (

TP

S).

Con

con

secu

enci

as p

ara

el p

acie

nte

20.

PA

C 2

.18

Com

eter

err

ores

en

la

conf

igur

ació

n ge

omét

rica

de

l ac

eler

ador

en

el

T

PS

FB

C

MA

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

las

prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

ccio

-ne

s ap

rend

idas

de

la

s ex

posi

cion

es

acci

dent

ales

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

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por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

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pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

28

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

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nto

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

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, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e de

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s da

tos

intr

oduc

idos

en

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T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico

Pru

ebas

de

QA

de

l T

PS

. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

y an

ual)

, cu

ando

se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

amie

ntos

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

29

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

21.

PA

C 2

.19

Com

eter

un

er

ror

en la

con

figu

raci

ón

del

mul

tilám

inas

en

el

T

PS

. P

or

ejem

plo

(la

conf

i-gu

raci

ón

de

los

mov

imie

ntos

de

la

s lá

min

as

del

mul

tilám

inas

, su

po

sici

ón

rela

tiva

resp

ecto

al

giro

del

co

lim

ador

, el

esp

e-so

r de

las

lám

inas

y

su a

bsor

ción

)

FB

C

MA

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

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prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

ccio

-ne

s ap

rend

idas

de

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s ex

posi

cion

es

acci

dent

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Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

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por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

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me-

tría

del

trat

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nto

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

30

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

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frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e de

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s da

tos

intr

oduc

idos

en

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T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico

D

osim

etrí

a en

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vo

sem

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, po

r la

qu

e se

pu

eden

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ecta

r er

rore

s en

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do

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adm

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-tr

ada

Pru

ebas

de

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de

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. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

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ual)

, cu

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se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

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ntos

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

31

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

22.

PA

C 2

.20

Con

figu

rar

erró

-ne

amen

te la

s cu

ñas

en

el T

PS

FB

C

MA

Com

para

ción

de

la

s do

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en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

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cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

las

prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

ccio

-ne

s ap

rend

idas

de

la

s ex

posi

cion

es

acci

dent

ales

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

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s da

tos

intr

oduc

idos

en

el

T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

32

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pru

ebas

de

QA

de

l T

PS

. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

y an

ual)

, cu

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se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

amie

ntos

23.

PA

C2.

21

Con

figu

rar

erró

-ne

amen

te

los

blo-

ques

y b

ande

jas

de

conf

orm

ació

n en

el

TP

S

FB

C

MA

Com

para

ción

de

la

s do

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en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

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cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

las

prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

ccio

-ne

s ap

rend

idas

de

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s ex

posi

cion

es

acci

dent

ales

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

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por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

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das,

lo

que

per-

mit

e de

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ar

erro

res

en

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adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

33

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

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frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

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ecue

ncia

s

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e de

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s da

tos

intr

oduc

idos

en

el

T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico

A

udito

ria

anua

l ex

tern

a

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

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zo

la p

lani

fica

ción

Dos

imet

ría

en

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se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

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s ad

min

is-

trad

a

Pru

ebas

de

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de

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. (D

ia-

rias

, se

man

al

, m

ensu

al,

tri-

mes

tral

y

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l),

cuan

do

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de

tiene

n lo

s tr

atam

ient

os

34

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

24.

PA

C2.

22

Con

figu

rar

erró

-ne

amen

te l

os c

om-

pens

ador

es

o de

bo

lus

en e

l TPS

FB

C

MA

Com

para

ción

de

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s do

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en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

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cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

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prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

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-ne

s ap

rend

idas

de

la

s ex

posi

cion

es

acci

dent

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Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

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iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

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por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

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das,

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que

per-

mit

e de

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ar

erro

res

en

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adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

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ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

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atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e de

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s da

tos

intr

oduc

idos

en

el

T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico.

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

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izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

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e hi

zo

la p

lani

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ción

Dos

imet

ría

en

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se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

35

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pru

ebas

de

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de

l T

PS

. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

y an

ual)

, cu

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se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

amie

ntos

25.

PA

C 2

.23

Com

eter

un

er

ror

en

los

dato

s de

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ract

eriz

ació

n y

rend

imie

nto

de l

os

hace

s en

el T

PS

FM

B

C

MA

Com

para

ción

de

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s do

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en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

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cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

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prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

ccio

-ne

s ap

rend

idas

de

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s ex

posi

cion

es

acci

dent

ales

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

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por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

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das,

lo

que

per-

mit

e de

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ar

erro

res

en

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adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

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r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

36

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

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C

Bar

rera

s de

seg

urid

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e de

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s da

tos

intr

oduc

idos

en

el

T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico

A

udito

ria

anua

l ex

tern

a

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

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res

en

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s ad

min

is-

trad

a

Pru

ebas

di

aria

s de

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nsta

ncia

de

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osis

de

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fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

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z, e

n el

mar

co

de

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cont

role

s de

Q

A

Pru

ebas

de

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de

l T

PS

. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

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, cu

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se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

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ntos

Pru

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do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

que

se

real

izar

dur

ante

co

n fr

ecue

ncia

m

ensu

al

o an

ual

37

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

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ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

26.

PA

C 2

.24

Com

eter

un

er

ror

en l

a as

igna

ción

de

unid

ades

H

OU

NSF

IEL

D

a de

nsid

ad e

lect

róni

-ca

en

el T

PS

FM

B

C

M

Com

para

ción

de

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s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

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cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

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PM

R

M

Cap

acit

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n de

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sico

, qu

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cluy

a el

pro

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com

plet

o de

pue

sta

en s

ervi

-ci

o de

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TPS

, de

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s pr

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s a

efec

-tu

ar y

de

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lecc

io-

nes

apre

ndid

as

de

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expo

sici

ones

ac

cide

ntal

es

Aud

itor

ía

ex-

tern

a a

la e

nti-

dad.

Con

equ

i-pa

mie

nto

dife

-re

nte

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e de

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s da

tos

intr

oduc

idos

en

el

T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico

Pru

ebas

de

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de

l T

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. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

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ual)

, cu

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se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

amie

ntos

38

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

27.

PA

C2.

25

Com

eter

un

er

ror

al

intr

oduc

ir

los

fact

ores

de

cam

po

en e

l TP

S

FB

C

MA

Com

para

ción

de

la

s do

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en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

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cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

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e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

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prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

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-ne

s ap

rend

idas

de

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s ex

posi

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es

acci

dent

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Pos

icio

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di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

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técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

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ría

o de

do

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por

sign

os

visu

ales

(c

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n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

lo

s da

tos

intr

oduc

idos

en

el

T

PS

po

r ot

ro

físi

co

méd

ico

Aud

itori

a an

ual

exte

rna

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

39

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pru

ebas

de

QA

de

l T

PS

. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

y an

ual)

, cu

ando

se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

amie

ntos

40

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

equ

ipo

de a

dqui

sici

ón d

e im

ágen

es. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes

28.

PA

C2.

26

Rea

liza

r de

man

era

inco

mpl

eta

la

pues

ta e

n se

rvic

io

del

TA

C,

omit

ien-

do

dete

rmin

ar

las

esca

las

de

dens

i-da

d y

geom

étri

cas,

o

com

eter

er

rore

s en

las

mis

mas

FM

B

C

MA

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

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s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

inc

luya

el

pro

ceso

com

plet

o de

pue

sta

en s

ervi

-ci

o de

lo

s eq

uipo

s de

im

agen

, lo

s pa

-rá

met

ros

geom

étri

-co

, es

cala

s de

den

-si

dad,

de

la

s pr

ue-

bas

a ef

ectu

ar y

de

las

lecc

ione

s ap

ren-

dida

s de

las

exp

osi-

cion

es a

ccid

enta

les

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Pro

cedi

mie

ntos

de

P

uest

a en

se

rvic

io

del T

AC

41

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

A

udito

ria

anua

l ex

tern

a

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

Pru

ebas

de

QA

de

l si

stem

a de

ad

quis

ició

n de

im

ágen

es.

Si

se

dete

ctan

inc

on-

sist

enci

as

du-

rant

e lo

s co

n-tr

oles

de

ca

li-

dad,

se

gún

el

volu

men

de

pr

ueba

s qu

e se

re

aliz

a pe

riód

i-ca

men

te

(dia

-ri

as,

sem

anal

,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

y an

ual)

, se

de

-tie

nen

los

tra-

tam

ient

os

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

42

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

sis

tem

a de

tran

sfer

enci

a T

PS

-LIN

AC

. Con

con

secu

enci

as p

ara

los

paci

ente

s

29.

PA

C 2

.27

Exi

stir

pr

oble

mas

de

co

nexi

ón

que

afec

tan

a la

cor

rec-

ta

tran

sfer

enci

a el

ectr

ónic

a de

da

-to

s de

l T

PS

al

ace-

lera

dor

FB

C

MA

Pru

ebas

de

pues

ta e

n se

rvic

io

del

sist

ema

de tr

ansf

eren

cia.

Ver

i-fi

caci

ón v

isua

l de

los

da

tos

tran

sfer

idos

el

ectr

ónic

amen

te

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

eto

de p

uest

a en

ser

vi-

cio

de u

n T

PS,

de

las

prue

bas

a ef

ec-

tuar

y d

e la

s le

ccio

-ne

s ap

rend

idas

de

la

s ex

posi

cion

es

acci

dent

ales

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Com

para

ción

de

la

s do

sis

en

caso

s de

pr

ueba

, en

tre

las

cal-

cula

das

por

el T

PS

y

med

icio

nes

dire

ctas

, du

rant

e la

pu

esta

en

se

rvic

io d

el T

PS

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

la

edic

ión

de

los

caso

s en

la

co

mpu

tado

ra

gem

ela

se p

uede

det

ecta

r di

-fe

renc

ias

entr

e el

pla

n im

pres

o y

el

plan

tr

ansf

erid

o el

ectr

óni-

cam

ente

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

43

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

P

rueb

as d

e Q

A

del

TP

S.

(dia

-ri

as,

sem

anal

, m

ensu

al,

tri-

mes

tral

y

anua

l),

cuan

do

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de

tiene

n lo

s tr

atam

ient

os

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

44

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Man

teni

mie

nto

de lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes

30.

PA

C3.

1 M

odif

icar

er

ró-

neam

ente

pa

rám

e-tr

os

críti

cos

del

equi

po a

l ha

cer

un

man

teni

mie

nto

o re

para

ción

FB

C

MA

Reg

istr

o de

ac

tivid

a-de

s de

man

teni

mie

nto

del

equi

po q

ue d

etal

le

los

trab

ajos

re

aliz

a-do

s. I

nclu

ye l

a fi

rma

del

físi

co

acep

tand

o su

co

noci

mie

nto

al

resp

ecto

PB

RM

P

roce

dim

ient

os

de

trab

ajo

del

elec

tro-

méd

ico.

V

erif

ica-

ción

pre

via

a la

en-

treg

a de

l equ

ipo

En

el p

osic

io-

nam

ient

o de

l pa

cien

te p

ara

el

trat

amie

nto

diar

io lo

s té

cni-

co-

radi

oter

apeu

tas

pued

en d

etec

tar

erro

res

de

geom

etrí

a o

de

dosi

s po

r si

g-no

s vi

sual

es

Pru

ebas

de

acep

taci

ón

del

equi

po

por

part

e de

l fí

sico

in

med

iata

-m

ente

pos

teri

or a

un

man

teni

mie

nto.

In

-cl

uye

el

regi

stro

de

ac

epta

ción

pa

ra

uso

clín

ico

firm

ado

por

el

físi

co

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

que

pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto,

o

en la

s et

apas

pr

evia

s

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

Dos

imet

ría

en

vivo

sem

anal

, po

r la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

Pru

ebas

men

-su

ales

y a

nua-

les

de c

onst

an-

cia

de la

dos

is

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón d

e la

cal

idad

del

45

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

haz,

en

el m

ar-

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

46

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

31.

PA

C3.

2 N

o re

gist

rar

ade-

cuad

amen

te

la

real

izac

ión

de m

o-di

fica

cion

es

a pa

-rá

met

ros

del

equi

-po

dur

ante

la

real

i-za

ción

de

trab

ajos

de

man

teni

mie

nto

FM

E

ste

es u

n fa

llo

de

la

defe

nsa

en p

rofu

ndid

ad

y po

r ta

nto

se

eval

úa

com

o co

nsec

uenc

ias

baja

s

CB

P

A

RM

P

roce

dim

ient

os

de

trab

ajo

del

elec

tro-

méd

ico.

V

erif

ica-

ción

pre

via

a la

en-

treg

a de

l equ

ipo

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

For

mul

ario

pa

ra

el

regi

stro

de

acci

ones

de

man

teni

mie

nto

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Cap

acita

ción

de

los

elec

trom

édic

os

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

Pru

ebas

m

en-

sual

es

y an

ua-

les

de c

onst

an-

cia

de l

a do

sis

de r

efer

enci

a y

eval

uaci

ón

de

la

calid

ad

del

haz,

en

el m

ar-

47

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

48

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Man

teni

mie

nto

de lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a P

OE

32.

PO

E3.

1 In

icia

r la

ir

radi

a-ci

ón

cuan

do

un

trab

ajad

or s

e m

an-

tiene

den

tro

de l

a sa

la d

e tr

atam

ient

o m

ient

ras

se

real

i-za

n ta

reas

de

man

-te

nim

ient

o de

l eq

uipo

es

tand

o es

te

en

el

mod

o se

rvic

io

FB

C

M

P

A

RM

C

apac

itaci

ón d

e lo

s el

ectr

oméd

icos

P

arad

a de

em

erge

ncia

en

sala

de

trat

a-m

ient

o. E

n la

sa

la d

e tr

ata-

mie

nto

se d

is-

pone

n de

inte

-rr

upto

res

de

para

da d

e em

erge

ncia

que

pu

eden

ser

ac-

cion

ado

por

pers

onal

que

se

encu

entr

e de

n-tr

o de

la m

ism

a pa

ra d

eten

er la

ir

radi

ació

n en

ca

so n

eces

ario

Inte

rcom

unic

a-do

r y

Inte

rrup

-to

r pa

ra d

eten

er

la ir

radi

ació

n de

sde

el p

anel

de

con

trol

del

eq

uipo

49

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pre

scri

pció

n cl

ínic

a de

l tra

tam

ient

o

33.

PA

C4.

1 O

mit

ir

indi

car

en

la

hoja

de

tr

ata-

mie

nto

órga

nos

de

ries

go

(OA

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de-

fini

dos

dura

nte

la

pres

crip

ción

cl

íni-

ca d

el tr

atam

ient

o

FM

CA

Del

inea

ción

de

volú

-m

enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

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sist

ema

de

plan

ific

ació

n de

tr

a-ta

mie

ntos

po

r pa

rte

del

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oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

erro

res

com

etid

os

en

las

etap

as p

revi

as,

es

deci

r en

la

de

pr

es-

crip

ción

de

l tr

ata-

mie

nto

o en

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tom

a de

dat

os a

nató

m.

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

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to-

colo

s cl

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os

Pos

icio

nado

di

ario

del

pa-

cien

te, e

n el

cu

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s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de d

osis

por

si

gnos

vis

uale

s (c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

En

la e

tapa

pla

nifi

ca-

ción

do

sim

étri

ca

del

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nto

el

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-m

etri

sta

o el

fí

sico

-m

édic

o de

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y c

on-

form

a el

vo

lum

en

blan

co

de

plan

ific

a-ci

ón (

PT

V)

dete

ctan

-do

err

ores

de

este

tipo

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o R

evis

ión

méd

i-ca

sem

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del

pa

cien

te q

ue

pued

e d

etec

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tra

tam

ient

o,

o en

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as

prev

ias

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

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oon-

cólo

go

y de

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sico

m

édic

o

Imag

en p

orta

l se

man

al, c

on la

qu

e se

pue

de

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

50

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

51

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

34.

PA

C4.

2 In

dica

r en

la

hoja

de

tr

atam

ient

o un

va

lor

de

Dos

is

Tot

al d

e tr

atam

ien-

to (

DT

T)

dife

rent

e al

val

or c

onsi

dera

-do

du

rant

e la

pr

escr

ipci

ón

clín

i-ca

del

trat

amie

nto

FM

CA

En

la e

tapa

de

plan

ifi-

caci

ón d

osim

étri

ca e

l do

sim

etri

sta

o el

fís

i-co

-méd

ico

(FM

) ca

l-cu

la

las

Uni

dade

s M

onito

r in

trod

ucie

n-do

en

el s

oftw

are

dos

de l

os t

res

valo

res

de

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s pr

escr

ito,

veri

fi-

cand

o la

con

sist

enci

a en

tre

los

mis

mos

, co

n lo

que

pod

ría

dete

ctar

es

te e

rror

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

to-

colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

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Eva

luac

ión

conj

unta

de

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an

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mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

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sico

m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

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édic

o R

evis

ión

méd

i-ca

sem

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del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

En

la e

tapa

de

inic

io

de t

rata

mie

nto

se r

ea-

liza

la

rece

pció

n de

la

info

rmac

ión

del

pa-

cien

te y

la

gest

ión

de

la p

resc

ripc

ión

en l

a co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o do

nde

es

posi

ble

dete

ctar

es

te

52

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

erro

r

53

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

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ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

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seg

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P

Rie

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Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

35.

PA

C4.

3 In

dica

r en

la

hoja

de

tr

atam

ient

o un

va

lor

de

Dos

is

Dia

ria

de

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a-m

ient

o (D

DT

) di

fere

nte

al

valo

r co

nsid

erad

o du

ran-

te

la

pres

crip

ción

cl

ínic

a de

l tr

ata-

mie

nto

FM

CA

En

la e

tapa

de

plan

ifi-

caci

ón d

osim

étri

ca e

l do

sim

etri

sta

o el

fís

i-co

-méd

ico

(FM

) ca

l-cu

la

las

Uni

dade

s M

onito

r in

trod

ucie

n-do

en

el s

oftw

are

dos

de l

os t

res

valo

res

de

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s pr

escr

ito,

veri

fi-

cand

o la

con

sist

enci

a en

tre

los

mis

mos

, co

n lo

que

pod

ría

dete

ctar

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rror

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

to-

colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

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Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

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mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

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édic

o R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

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de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

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e hi

zo

la p

lani

fica

ción

En

la e

tapa

de

inic

io

de t

rata

mie

nto

se r

ea-

liza

la

rece

pció

n de

la

info

rmac

ión

del

pa-

cien

te y

la

gest

ión

de

la p

resc

ripc

ión

en l

a co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o do

nde

es

posi

ble

dete

ctar

es

te

54

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

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C

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rera

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seg

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P

Rie

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Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

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cons

ecue

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s

erro

r

55

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

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nsec

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Red

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frec

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uct

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ncia

s

36.

PA

C4.

4 In

dica

r en

la

hoja

de

tr

atam

ient

o un

va

lor

de

frac

cio-

nam

ient

o de

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is

dife

rent

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cons

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n-te

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pre

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pció

n cl

ínic

a de

l tr

ata-

mie

nto

FM

CA

En

la e

tapa

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plan

ifi-

caci

ón d

osim

étri

ca e

l do

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sta

o el

fís

i-co

-méd

ico

(FM

) ca

l-cu

la

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s M

onito

r in

trod

ucie

n-do

en

el s

oftw

are

dos

de l

os t

res

valo

res

de

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s pr

escr

ito,

veri

fi-

cand

o la

con

sist

enci

a en

tre

los

mis

mos

, co

n lo

que

pod

ría

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rror

PM

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s cl

ínic

os

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icio

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di

ario

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l pa

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ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

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ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

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mét

rico

po

r pa

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cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o R

evis

ión

méd

i-ca

sem

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del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

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nto,

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s pr

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n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

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ción

En

la e

tapa

de

inic

io

de t

rata

mie

nto

se r

ea-

liza

la

rece

pció

n de

la

info

rmac

ión

del

pa-

cien

te y

la

gest

ión

de

la p

resc

ripc

ión

en l

a co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o do

nde

es

posi

ble

dete

ctar

es

te

56

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

erro

r

57

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

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icia

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F

D

escr

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nsec

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P

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Red

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de

la

frec

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Red

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ores

de

cons

ecue

ncia

s

37.

PA

C4.

5 O

mit

ir l

os v

alor

es

de d

osis

a ó

rgan

os

de

ries

go

en

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de

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nto

o re

gist

rar

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res

erró

neos

FM

CA

Del

inea

ción

de

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enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

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sist

ema

de

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ific

ació

n de

tr

a-ta

mie

ntos

po

r pa

rte

del

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oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

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res

com

etid

os

en

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as p

revi

as,

es

deci

r en

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de

pr

es-

crip

ción

de

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ata-

mie

nto

o en

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tom

a de

dat

os a

nató

m

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

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to-

colo

s cl

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os

Pos

icio

nado

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ario

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-ci

ente

, en

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cu

al

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técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

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sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

En

la e

tapa

pla

nifi

ca-

ción

do

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étri

ca

del

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nto

el

dosi

-m

etri

sta

o el

fí

sico

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édic

o de

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on-

form

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vo

lum

en

blan

co

de

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ific

a-ci

ón (

PT

V)

dete

ctan

-do

err

ores

de

este

tipo

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o R

evis

ión

méd

i-ca

sem

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del

pa

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te

que

pued

e d

etec

tar

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res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto,

o

en l

as e

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s pr

evia

s

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

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rico

po

r pa

rte

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radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

los

técn

icos

de

radi

o-te

rapi

a

58

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

38.

PA

C4.

6 O

mit

ir

en

la

hoja

de

tr

atam

ient

o un

vo

lum

en

secu

nda-

rio

de

trat

amie

nto

que

cons

ta

en

la

pres

crip

ción

cl

íni-

ca, e

n ca

so d

e ex

is-

tir

vari

as l

ocal

iza-

cion

es

FB

C

A

Del

inea

ción

de

volú

-m

enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

el

sist

ema

de

plan

ific

ació

n de

tr

a-ta

mie

ntos

po

r pa

rte

del

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oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

erro

res

com

etid

os

en

las

etap

as p

revi

as,

es

deci

r en

la

de

pr

es-

crip

ción

de

l tr

ata-

mie

nto

o en

la

tom

a de

dat

os a

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m

PB

RM

E

xist

enci

a de

pro

to-

colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

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édic

o R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

59

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Adq

uisi

ción

dat

os a

nató

mic

os d

el p

acie

nte

39.

PA

C5.

1 L

lam

ar p

ara

hace

r la

TA

C d

e si

mul

a-ci

ón

a pa

cien

te

erró

neo

FB

C

A

La

foto

graf

ía

que

se

inse

rta

en l

a ho

ja d

e re

aliz

ació

n de

la

TA

C

que

elab

ora

el o

ncó-

logo

-rad

iote

rape

uta

al

fina

liza

r la

pr

escr

ip-

ción

cl

ínic

a pe

rmit

e de

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ar e

ste

erro

r

PM

B

RB

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io d

el p

a-ci

ente

, en

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cual

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

dos

is p

or

sign

os v

isua

les

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

El

oncó

logo

-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pa

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te

una

tarj

eta

de i

dent

ifi-

caci

ón (

TIP

) al

fin

ali-

zar

la

pres

crip

ción

cl

ínic

a de

l tra

tam

ient

o qu

e pe

rmite

de

tect

ar

erro

res

de

iden

tific

a-ci

ón d

e pa

cien

te

Los

da

tos

de

iden

ti-

dad

del

paci

ente

(n

ombr

e, I

D,

Cód

igo)

qu

e se

ind

ican

en

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de

tr

atam

ient

o qu

e el

abor

a el

onc

ó-lo

go-r

adio

tera

peut

a (O

R)

al

fina

lizar

la

pr

escr

ipci

ón

clín

ica

del t

rata

mie

nto

perm

i-te

det

ecta

r er

rore

s de

id

enti

fica

ción

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

que

pu

ede

det

ecta

r er

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s en

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adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto

Del

inea

ción

de

volú

-m

enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

el

sist

ema

de

plan

ific

ació

n de

tr

a-ta

mie

ntos

po

r pa

rte

60

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

del

radi

oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

erro

res

com

etid

os

en

las

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as p

revi

as,

es

deci

r en

la

de

pr

es-

crip

ción

de

l tr

ata-

mie

nto

o en

la

tom

a de

dat

os a

nató

m

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

61

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

40.

PA

C5.

2 C

omet

er

un

erro

r al

id

enti

fica

r o

al

colo

car

los

disp

o-si

tivos

de

inm

ovi-

liza

ción

, du

rant

e la

re

aliz

ació

n de

la

T

AC

de

si

mul

a-ci

ón

FM

P

uede

cau

sar

la

desv

iaci

ón

impo

rtan

te

de

la d

osis

y d

e la

di

stri

buci

ón d

e do

sis

a un

pa-

cien

te

CA

Del

inea

ción

de

volú

-m

enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

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sist

ema

de

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ific

ació

n de

tr

a-ta

mie

ntos

po

r pa

rte

del

radi

oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

erro

res

com

etid

os

en

las

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as p

revi

as,

es

deci

r en

la

de

pr

es-

crip

ción

de

l tr

ata-

mie

nto

o en

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tom

a de

dat

os a

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m

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

to-

colo

s pa

ra l

a re

ali-

zaci

ón d

el T

AC

Pos

icio

nado

di

ario

del

pa-

cien

te, e

n el

cu

al lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de d

osis

por

si

gnos

vis

uale

s (c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

que

pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto

62

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Imag

en p

orta

l se

man

al, c

on la

qu

e se

pue

de

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

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met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

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te

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

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ncia

del

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ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

63

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

41.

PA

C5.

3 U

tili

zar

refe

renc

ias

erró

neas

pa

ra

la

real

izac

ión

de

la

TA

C

de

sim

ula-

ción

FM

CA

Del

inea

ción

de

volú

-m

enes

y ó

rgan

os c

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tico

s en

el

sist

ema

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plan

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tr

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rte

del

radi

oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

erro

res

com

etid

os

en

las

etap

as p

revi

as,

es

deci

r en

la

de

pr

es-

crip

ción

de

l tr

ata-

mie

nto

o en

la

tom

a de

dat

os a

nató

m

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

to-

colo

s pa

ra l

a re

ali-

zaci

ón d

el T

AC

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

di

ario

del

pa-

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te, e

n el

cu

al lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de d

osis

por

si

gnos

vis

uale

s (c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

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te

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

que

pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto.

R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te q

ue

pued

e d

etec

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tra

tam

ient

o

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

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ncia

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rad

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có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

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pia

Imag

en p

orta

l se

man

al, c

on la

qu

e se

pue

de

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

64

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

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sico

m

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o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

65

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

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nsec

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C

Bar

rera

s de

seg

urid

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

42.

PA

C5.

4 R

eali

zar

la T

AC

de

sim

ulac

ión

con

pará

met

ros

geom

é-tr

icos

err

óneo

s

FM

CA

Del

inea

ción

de

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enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

el

sist

ema

de

plan

ific

ació

n de

tr

a-ta

mie

ntos

po

r pa

rte

del

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oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

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res

com

etid

os

en

las

etap

as p

revi

as,

es

deci

r en

la

de

pr

es-

crip

ción

de

l tr

ata-

mie

nto

o en

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tom

a de

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os a

nató

m

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

to-

colo

s pa

ra l

a re

ali-

zaci

ón d

el T

AC

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

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met

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o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

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rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

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met

ría

y po

sici

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ient

o de

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te

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

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te

que

pued

e d

etec

tar

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res

en

la

adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

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cnic

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tera

pia

Imag

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port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

66

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

tría

del

trat

amie

nto

67

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

43.

PA

C5.

5 O

mit

ir

las

mar

cas

de r

efer

enci

a de

la

TA

C

de

sim

ula-

ción

so

bre

el

pa-

cien

te o

sob

re d

is-

posi

tivos

de

inm

o-vi

liza

ción

o

mar

-ca

rlas

err

ónea

men

-te

FM

CA

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

PM

RA

Exi

sten

cia

de p

roto

-co

los

para

la

real

i-za

ción

del

TA

C

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a Im

agen

po

rtal

se

man

al,

con

la

que

se

pued

e de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a

68

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

44.

PA

C5.

6 O

mit

ir

part

icul

ari-

dade

s de

l po

sici

o-na

mie

nto

al

colo

-ca

r al

pac

ient

e pa

ra

la T

AC

de

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ula-

ción

o

posi

cion

ar

inco

rrec

tam

ente

al

pa

cien

te

prov

o-ca

ndo

erro

r en

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im

ágen

es T

AC

FM

CA

Del

inea

ción

de

volú

-m

enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

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sist

ema

de

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ific

ació

n de

tr

a-ta

mie

ntos

po

r pa

rte

del

radi

oonc

ólog

o,

pudi

endo

de

tect

ar

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res

com

etid

os

en

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etap

as p

revi

as,

es

deci

r en

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de

pr

es-

crip

ción

de

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ata-

mie

nto

o en

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tom

a de

dat

os a

nató

m

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

to-

colo

s pa

ra l

a re

ali-

zaci

ón d

el T

AC

Pos

icio

nado

di

ario

del

pa-

cien

te, e

n el

cu

al lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

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ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de d

osis

por

si

gnos

vis

uale

s (c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

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te

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te q

ue

pued

e d

etec

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tra

tam

ient

o

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Imag

en p

orta

l se

man

al, c

on la

qu

e se

pue

de

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

69

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

tría

del

trat

amie

nto

70

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

45.

PA

C5.

7 C

omet

er

un

erro

r po

r ca

mbi

o de

in-

form

ació

n en

la

tr

ansf

eren

cia

de

imág

enes

de

la

T

AC

de

si

mul

a-ci

ón a

l TP

S

FB

C

A

Del

inea

ción

de

volú

-m

enes

y ó

rgan

os c

rí-

tico

s en

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iste

ma

de

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ific

ació

n de

tra-

tam

ient

os p

or p

arte

de

l rad

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cólo

go,

pudi

endo

det

ecta

r

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res

com

etid

os e

n la

s et

apas

pre

vias

, es

deci

r en

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e pr

es-

crip

ción

del

trat

a-m

ient

o o

en la

tom

a de

dat

os a

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mic

os

PM

B

RB

Pro

cedi

mie

nto

de

QA

par

a ve

rifi

car

la

tran

sfer

enci

a

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

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met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

-m

ient

o, ta

nto

si e

s vi

rtua

l com

o re

al, l

o cu

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erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

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met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

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cien

te

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tra

tam

ient

o

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

71

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

tría

del

trat

amie

nto

72

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

46.

PA

C5.

8 C

omet

er

un

erro

r al

reg

istr

ar l

os d

a-to

s de

las

par

ticu-

lari

dade

s de

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si-

cion

amie

nto

del

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ente

co

nsid

e-ra

das

dura

nte

la

real

izac

ión

de

la

TA

C

de

sim

ula-

ción

po

r om

isió

n de

dat

os o

ind

ica-

ción

de

dato

s in

co-

rrec

tos

FM

CA

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

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te

PB

R

A

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

dosi

s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

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nto

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

73

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

47.

PA

C5.

9 O

bten

er

una

ima-

gen

erró

nea

por

fallo

s de

l TA

C

FB

C

A

Del

inea

ción

de

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-m

enes

. E

l on

cólo

go

radi

oter

apeu

ta d

elin

ea

(pin

ta)

en e

l si

stem

a de

pl

anif

icac

ión

de

trat

amie

nto

(TP

S)

volú

men

es y

órg

anos

cr

ítico

s pu

dien

do d

e-te

ctar

err

ores

de

geo-

met

ría

prod

ucid

os e

n la

s et

apas

pre

cede

ntes

PB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

cien

te

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tra

tam

ient

o

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Imag

en

port

al

sem

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, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Pro

cedi

mie

nto

de

QA

pa

ra

cont

rol

del

TA

C

74

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Del

inea

ción

de

volú

men

es

48.

PA

C6.

1 C

omet

er

un

erro

r en

la

iden

tific

ació

n de

l pa

cien

te d

uran

-te

la

el

abor

ació

n de

l pl

an

de

trat

a-m

ient

o.

Pla

nifi

car

trat

amie

nto

de

un

paci

ente

con

dat

os

corr

espo

ndie

ntes

a

otro

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ient

e

FB

C

A

Sis

tem

a de

ide

ntif

ica-

ción

de

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s de

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PS

co

n nú

mer

o de

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enti

fica

ción

(I

D)

únic

o

PB

RM

M

ante

ner

la

carg

a de

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ajo

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erad

a P

osic

iona

do

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io

del

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te,

en

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lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

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det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

75

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

49.

PA

C6.

2 D

enom

inar

er

ró-

neam

ente

lo

s vo

-lú

men

es

(GT

V

com

o C

TV

o v

ice-

vers

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delin

eado

s en

el

T

PS

, ut

ili-

zand

o er

róne

amen

-te

las

sig

las

o có

-di

go

de

colo

res

conv

enid

o en

el

se

rvic

io

FM

CA

En

la e

tapa

pla

nifi

ca-

ción

do

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étri

ca

del

trat

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nto

el

dosi

-m

etri

sta

o el

fí

sico

-m

édic

o de

fine

y c

on-

form

a el

vo

lum

en

blan

co

de

plan

ific

a-ci

ón (

PT

V)

dete

ctan

-do

err

ores

de

este

tipo

PM

B

RM

C

apac

itaci

ón d

e lo

s m

édic

os

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Pro

toco

lo b

ien

defi

-ni

do

para

la

de

no-

min

ació

n de

vo

lú-

men

es

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

cien

te

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

76

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

50.

PA

C6.

3 O

mit

ir l

a de

nom

i-na

ción

un

o o

va-

rios

C

TV

s se

cun-

dari

os e

n el

TPS

FM

CA

En

la e

tapa

pla

nifi

ca-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

amie

nto

el

dosi

-m

etri

sta

o el

fí

sico

-m

édic

o de

fine

y c

on-

form

a el

vo

lum

en

blan

co

de

plan

ific

a-ci

ón (

PT

V)

dete

ctan

-do

err

ores

de

este

tipo

PM

B

RM

C

apac

itaci

ón d

e lo

s m

édic

os

Pro

toco

lo b

ien

defi

-ni

do

para

la

de

no-

min

ació

n de

vo

lú-

men

es

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

En

la E

valu

ació

n de

l pa

cien

te

dura

nte

el

trat

amie

nto

que

se

real

iza

con

una

fre-

cuen

cia

sem

anal

el

on

cólo

go-

radi

oter

apeu

ta

pued

e

dete

ctar

es

te

erro

r y

enm

enda

rlo

pres

cri-

bien

do e

l tr

atam

ient

o de

l vo

lum

en s

ecun

da-

rio

no tr

atad

o

77

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

51.

PA

C6.

4 O

mit

ir

deno

min

ar

en

el

TP

S

uno,

va

rios

o t

odos

los

ór

gano

s de

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sgo

FM

CA

En

la e

tapa

pla

nifi

ca-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

amie

nto

el

dosi

-m

etri

sta

o el

fí

sico

-m

édic

o de

fine

y c

on-

form

a el

vo

lum

en

blan

co

de

plan

ific

a-ci

ón (

PT

V)

dete

ctan

-do

err

ores

de

este

tipo

PM

B

RM

C

apac

itaci

ón d

e lo

s m

édic

os

Pro

toco

lo b

ien

defi

-ni

do

para

la

de

no-

min

ació

n de

vo

lú-

men

es

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

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te

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

78

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

79

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pla

nifi

caci

ón d

el tr

atam

ient

o

52.

PA

C7.

1

Uti

liza

r er

róne

a-m

ente

lo

s pr

oce-

dim

ient

os

de

uso

del

TP

S d

uran

te l

a el

abor

ació

n de

l pl

an

para

un

pa

-ci

ente

en

espe

cífi

-co

FM

S

e as

ume

que

este

err

or a

fec-

ta

el

plan

de

tr

atam

ient

o de

un

sol

o pa

cien

-te

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

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an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PB

R

A

P

rohi

bici

ón e

xplíc

i-ta

par

a ha

cer

cam

-bi

o en

pro

cedi

mie

n-to

s de

uso

del

TP

S si

es

tos

no

está

n va

lidad

os

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

80

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

53.

PA

C7.

2 H

acer

m

odif

ica-

cion

es a

los

pro

ce-

dim

ient

os

de

uso

del

sist

ema

de p

la-

nifi

caci

ón

de

tra-

tam

ient

o (T

PS

) y

no r

eali

zar

la v

ali-

daci

ón

de

dich

as

mod

ific

acio

nes

ante

s de

ser

util

i-za

do e

l T

PS

en

la

plan

ific

ació

n de

lo

s tr

atam

ient

os

FB

Afe

cta

a m

últi

-pl

es

paci

ente

s,

anál

ogam

ente

a

lo

ocur

rido

en

el

acc

iden

te d

e P

anam

á

CM

A

Pro

cedi

mie

nto

inte

rno

del

serv

icio

que

im

pi-

de

la

util

izac

ión

del

TP

S d

onde

se

haya

n re

aliz

ado

mod

ific

a-ci

ones

en

sus

proc

e-di

mie

ntos

de

us

o si

la

s m

ism

as n

o se

han

va

lidad

o m

edia

nte

prue

bas.

Pla

nifi

caci

ón

y m

edic

ión

de c

asos

pr

ueba

s

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

dosi

met

rist

a y

el

físi

co

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Uti

liza

r pr

otoc

olos

re

cono

cido

s in

ter-

naci

onal

men

te

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Pru

ebas

de

QA

de

l T

PS

. (D

ia-

rias

, se

man

al,

men

sual

, tr

i-m

estr

al

y an

ual)

, cu

ando

se

de

tect

a un

a in

cons

iste

ncia

si

gnif

icat

iva

se

detie

nen

los

trat

amie

ntos

81

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

anal

, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada.

54.

PA

C7.

3

Sel

ecci

onar

po

r er

ror

una

unid

ad

de t

rata

mie

nto

que

no

corr

espo

nde

a la

des

eada

, du

rant

e el

pro

ceso

de

pla-

nifi

caci

ón (

LIN

AC

de

otr

a in

stal

ació

n o

del

mis

mo

Ser

vi-

cio

que

se e

ncue

n-tr

e m

odel

ado

en e

l T

PS

)

FM

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PM

B

RM

M

ante

ner

la

carg

a de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

82

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pro

tecc

ión

por

Pro

to-

colo

de

C

omun

ica-

ción

del

LIN

AC

. M

e-ca

nism

o qu

e di

spon

e el

L

INA

C

que

no

perm

ite q

ue l

a m

áqui

-na

ca

rgue

in

form

a-ci

ón q

ue s

e le

env

íe y

no

le c

orre

spon

da

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

anal

, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

83

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

55.

PA

C7.

4

Sel

ecci

onar

er

ró-

neam

ente

tip

o de

ra

diac

ión

dife

rent

e al

pr

escr

ito

(fot

o-ne

s po

r el

ectr

ones

o

vice

vers

a)

FM

CA

Dur

ante

la

pl

anif

ica-

ción

do

sim

étri

ca

se

obtie

nen

curv

as

de

isod

osis

qu

e so

n ca

-ra

cter

ísti

cas

para

cad

a tip

o de

ha

z (e

lect

ro-

nes

o fo

tone

s) p

or l

o qu

e el

fís

ico

o el

do-

sim

etri

sta

podr

ían

dete

ctar

el e

rror

PM

B

RM

M

ante

ner

la

carg

a de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

84

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

56.

PA

C7.

5 S

elec

cion

ar

erró

-ne

amen

te

una

ener

gía

del

haz

dife

rent

e a

la p

res-

crit

a

FM

CA

Dur

ante

la

pl

anif

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ción

do

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étri

ca

se

obtie

nen

curv

as

de

isod

osis

qu

e so

n ca

-ra

cter

ísti

cas

para

cad

a tip

o de

ha

z (e

lect

ro-

nes

o fo

tone

s) p

or l

o qu

e el

fís

ico

o el

do-

sim

etri

sta

podr

ían

dete

ctar

el e

rror

PM

B

RM

M

ante

ner

la

carg

a de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

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io

del

pa-

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te,

en

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lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

85

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

57.

PA

C7.

6 S

elec

cion

ar

una

orie

ntac

ión

erró

nea

del (

los)

cam

po(s

).

FM

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

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an

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rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PM

B

RM

M

ante

ner

la

carg

a de

trab

ajo

mod

erad

a E

n el

po

sici

o-na

mie

nto

del

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ente

par

a el

tr

atam

ient

o di

a-ri

o lo

s té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

s pu

eden

de

tect

ar

erro

res

de

geo-

met

ría

o de

do-

sis

por

sign

os

visu

ales

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

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met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

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cien

te

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Col

ocac

ión

e in

mov

ili-

zaci

ón d

el p

acie

nte

en

la

posi

ción

de

tr

ata-

mie

nto

para

la

se

sión

in

icia

l, en

pre

senc

ia d

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oonc

ólog

o, e

l fí

si-

co m

édic

o l

os t

écni

cos

de r

adio

tera

pia

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

86

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

58.

PA

C7.

7 C

onfo

rmar

err

ó-ne

amen

te e

l cam

po

de tr

atam

ient

o al

ut

iliz

ar e

l col

ima-

dor

mul

tilám

inas

y

el á

ngul

o de

l col

i-m

ador

FM

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PM

B

RM

M

ante

ner

la

carg

a de

trab

ajo

mod

erad

a E

n el

po

sici

o-na

mie

nto

del

paci

ente

par

a el

tr

atam

ient

o di

ario

los

téc

ni-

co-

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oter

apeu

tas

pued

en d

etec

tar

erro

res

de

geom

etrí

a o

de

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s po

r si

g-no

s vi

sual

es

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

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rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

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met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

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te

Cap

acit

ació

n de

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sim

etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-

87

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

tan

erro

res

de g

eom

e-tr

ía d

el tr

atam

ient

o

88

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

59.

PA

C7.

8 C

onfi

gura

r un

nú-

mer

o er

róne

o de

ca

mpo

s

FM

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

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oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PM

B

RM

P

roto

colo

s cl

ínic

os

para

lo

s tr

atam

ien-

tos

Pos

icio

nado

di

a-ri

o de

l pa

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

pued

en

dete

ctar

er

rore

s de

ge

omet

ría

o de

dos

is p

or s

ig-

nos

visu

ales

(co

-lo

raci

ón

de

la

piel

, etc

.)

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

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te

Cap

acit

ació

n de

l do

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a D

osim

etrí

a en

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vo

sem

anal

, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

89

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

90

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

60.

PA

C7.

9 P

lani

fica

ción

err

ó-ne

a de

técn

icas

o

situ

acio

nes

espe

-ci

ales

. (ej

empl

o:

Dos

is ú

nica

s de

em

erge

ncia

)

FB

Pue

de d

ar lu

-ga

r a

una

dis-

trib

ució

n de

do

sis

erró

nea

en u

n pa

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te

indi

vidu

al

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

atam

ient

o po

r pa

rte

del r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

los

técn

icos

de

radi

oter

a-pi

a

PM

R

A

P

roto

colo

s cl

ínic

os

para

los

trat

amie

n-to

s

91

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Par

ticip

ació

n de

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dioo

ncól

ogo,

del

fís

i-co

y d

e lo

s té

cnic

os

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

i-li

zaci

ón d

el p

acie

nte

dura

nte

la s

esió

n in

i-ci

al d

e tr

atam

ient

o

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

y el

fí

sico

92

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la s

esió

n in

icia

l del

tr

atam

ient

o, p

ara

veri

-fi

car

la c

orre

spon

den-

cia

de la

s do

sis

adm

i-ni

stra

das

con

las

pla-

nifi

cada

s, lo

que

per

-m

ite

dete

ctar

err

ores

en

la a

dmin

istr

ació

n de

dos

is

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

93

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

61.

PA

C7.

9 O

mit

ir

la

plan

ifi-

caci

ón d

e lo

cali

za-

cion

es s

ecun

dari

as

requ

erid

as

FM

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PB

RA

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

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te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

cien

te

Cap

acit

ació

n de

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sim

etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto

94

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

62.

PA

C7.

10

Com

eter

un

er

ror

en

la

elab

orac

ión

dosi

mét

rica

y

geom

étri

ca

del

plan

de

trat

amie

n-to

, o

en

la p

rote

c-ci

ón

de

órga

nos

críti

cos

y te

jido

no

rmal

FM

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

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oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

dosi

met

rist

a y

el

físi

co

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del

trat

a-m

ient

o,

tant

o si

es

vi

rtua

l co

mo

real

, lo

cu

al p

erm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

geo

met

ría

y po

sici

onam

ient

o de

l pa

cien

te

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

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s ad

min

is-

trad

a

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

95

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

96

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

63.

PA

C7.

11

Intr

oduc

ir

dato

s er

róne

os

para

el

cá

lcul

o de

las

uni

-da

des

mon

itor

FM

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

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mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PB

R

A

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

97

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

64.

PA

C7.

12

Com

eter

un

er

ror

al

calc

ular

el

nú

-m

ero

de

frac

cio-

nes

a pa

rtir

de

la

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s to

tal

y la

do

sis

por

frac

ción

, (o

al

ca

lcul

ar

la

dosi

s po

r fr

acci

ón

a pa

rtir

de

la d

osis

to

tal

y el

nú

mer

o de

fra

ccio

nes)

FM

B

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

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mét

rico

po

r pa

rte

del

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oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

l qu

e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Rev

isió

n m

édi-

ca s

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al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

En

la e

tapa

de

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io

de t

rata

mie

nto

se r

ea-

liza

la

rece

pció

n de

la

info

rmac

ión

del

pa-

cien

te y

la

gest

ión

de

la p

resc

ripc

ión

en l

a co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o do

nde

es

posi

ble

dete

ctar

es

te

erro

r

98

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

65.

PA

C7.

13

Com

eter

un

er

ror

dura

nte

la t

rans

mi-

sión

de

la i

nfor

ma-

ción

el

ectr

ónic

a de

l pl

an

de

trat

a-m

ient

o (i

nclu

ye l

a po

sici

ón

del

coli-

mad

or

mul

tilám

i-na

s)

FM

B

C

A

En

la e

tapa

de

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io

de t

rata

mie

nto

se r

ea-

liza

la

rece

pció

n de

la

info

rmac

ión

del

pa-

cien

te y

la

gest

ión

de

la p

resc

ripc

ión

en l

a co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o do

nde

es

posi

ble

dete

ctar

es

te

erro

r

PM

B

RB

P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

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te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

ver

ific

a en

la

pant

alla

en

sala

de

tra

tam

ient

o la

po-

sici

ón

del

ML

C

lo

que

pued

e de

tect

ar

erro

res

asoc

iado

s a

su

conf

igur

ació

n

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

99

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Im

agen

po

rtal

se

man

al,

con

la

que

se

pued

e de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

100

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

66.

PA

C7.

14

Com

eter

un

er

ror

al

docu

men

tar

los

dato

s re

sulta

ntes

de

la

plan

ific

ació

n F

ísic

a de

l tr

ata-

mie

nto

(Eje

mpl

o:

unid

ades

de

mon

i-to

r,

DF

S,

tam

año

de

cam

po,

ángu

lo

del

gant

ry,

ángu

lo

del

colim

ador

, co

nfor

mac

ión

de

cam

po,

cuña

s, p

o-si

ción

de

cam

illa

).

Cua

ndo

el p

lan

se

intr

oduc

e m

anua

l-m

ente

en

el e

quip

o

FM

P

uede

da

r lu

-ga

r a

una

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s y

dis

trib

ució

n de

do

sis

erró

-ne

a en

un

pa-

cien

te

indi

vi-

dual

CA

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

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có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

PB

R

A

M

ante

ner

la

carg

a de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

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te,

en

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lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

101

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

67.

PA

C7.

15

Pro

duci

rse

un f

allo

de

l si

stem

a de

pla

-ni

fica

ción

de

l tr

a-ta

mie

nto

FM

B

C

MA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o

PM

R

A

P

rueb

as d

e Q

A

del

TP

S.

(dia

-ri

as,

sem

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, m

ensu

al,

tri-

mes

tral

y

anua

l),

cuan

do

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de

tiene

n lo

s tr

atam

ient

os

Ver

ific

ació

n in

depe

n-di

ente

de

los

cálc

ulos

re

sulta

ntes

de

la p

la-

nifi

caci

ón d

osim

étri

ca

del

trat

amie

nto

del

paci

ente

, a

real

izar

po

r un

fí

sico

-méd

ico

dife

rent

e de

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e hi

zo

la p

lani

fica

ción

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

102

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Ela

bora

ción

de

mol

des

68.

PA

C8.

1 O

mit

ir l

a el

abor

a-ci

ón d

e bl

oque

s de

co

nfor

mac

ión

per-

sona

lizad

os

FB

C

A

Dur

ante

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in

icio

de

tr

atam

ient

o se

de

ben

colo

car

los

bloq

ues

de

conf

orm

ació

n de

lo

s ca

mpo

s qu

e as

í lo

re

quie

ren,

ver

ific

ando

la

cor

rect

a co

loca

ción

de

es

tos

cont

ra

la

plan

tilla

gen

erad

a po

r el

TP

S

PM

B

RB

Pla

ntill

a ge

nera

da

por

el T

PS

que

ind

i-ca

n la

exi

sten

cia

de

mol

des

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

m

arca

en

la

piel

del

pac

ient

e la

co

nfig

urac

ión

del

cam

po

utili

zand

o la

lu

z de

cam

po q

ue s

e pr

oyec

ta

sobr

e la

m

ism

a, v

erif

ican

do l

a co

rrec

ta

colo

caci

ón

de l

os b

loqu

e co

ntra

la

pl

antil

la

gene

rada

po

r el

TP

S

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

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nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

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nto

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

103

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

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adm

inis

trac

ión

de d

osis

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

anal

, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

104

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

69.

PA

C8.

2 C

omet

er

un

erro

r al

el

abor

ar

los

ac

ceso

rios

pe

rso-

naliz

ados

(B

olus

, co

mpe

nsad

ores

, in

mov

iliza

dore

s,

bloq

ues

de

con-

form

ació

n).

El

erro

r pu

ede

ser

tal

com

o el

abor

ar l

os

disp

ositi

vos

con

cara

cter

ísti

cas

di-

fere

ntes

a l

as p

res-

crit

as

(tam

año

di-

fere

nte

o es

peso

r di

fere

nte)

FB

C

A

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

de

ben

colo

car

los

bloq

ues

de

conf

orm

ació

n de

lo

s ca

mpo

s qu

e as

í lo

re

quie

ren,

ver

ific

ando

la

cor

rect

a co

loca

ción

de

es

tos

cont

ra

la

plan

tilla

gen

erad

a po

r el

TP

S

PM

B

RB

Pla

ntill

a ge

nera

da

por

el T

PS

que

ind

i-ca

n la

exi

sten

cia

de

mol

des

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

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in

icio

de

tr

atam

ient

o se

m

arca

en

la

piel

del

pac

ient

e la

co

nfig

urac

ión

del

cam

po

utili

zand

o la

lu

z de

cam

po q

ue s

e pr

oyec

ta

sobr

e la

m

ism

a, v

erif

ican

do l

a co

rrec

ta

colo

caci

ón

de l

os b

loqu

e co

ntra

la

pl

antil

la

gene

rada

po

r el

TP

S

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

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nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Cap

acit

ació

n de

l pe

rson

al d

e sa

la d

e m

olde

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

105

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

D

osim

etrí

a en

vi

vo

sem

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, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

106

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

70.

PA

C8.

3 P

osic

iona

mie

nto

inco

rrec

to

de

los

bloq

ues

en l

a ba

n-de

ja

FB

C

A

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

de

ben

colo

car

los

bloq

ues

de

conf

orm

ació

n de

lo

s ca

mpo

s qu

e as

í lo

re

quie

ren,

ver

ific

ando

la

cor

rect

a co

loca

ción

de

es

tos

cont

ra

la

plan

tilla

gen

erad

a po

r el

TP

S

PM

B

RB

Pla

ntill

a ge

nera

da

por

el T

PS

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ind

i-ca

n la

exi

sten

cia

de

mol

des

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

m

arca

en

la

piel

del

pac

ient

e la

co

nfig

urac

ión

del

cam

po

utili

zand

o la

lu

z de

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po q

ue s

e pr

oyec

ta

sobr

e la

m

ism

a, v

erif

ican

do l

a co

rrec

ta

colo

caci

ón

de l

os b

loqu

e co

ntra

la

pl

antil

la

gene

rada

po

r el

TP

S

Pla

nilla

s pa

ra

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reco

gida

y

repo

rte

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info

rmac

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del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Cap

acit

ació

n de

l pe

rson

al d

e sa

la d

e m

olde

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

107

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

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nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

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das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

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res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

D

osim

etrí

a en

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vo

sem

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, po

r la

qu

e se

pu

eden

det

ecta

r er

rore

s en

la

do

sis

adm

inis

-tr

ada

108

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Inic

io d

el tr

atam

ient

o

71.

PA

C9.

1 C

omet

er

un

erro

r en

la

intr

oduc

ción

de

lo

s pa

rám

etro

s de

l pl

an

de

trat

a-m

ient

o en

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Ace

-le

rado

r.

Apl

ica

sólo

al

caso

de

que

los

pará

met

ros

se

intr

oduz

can

ma-

nual

men

te

FA

Se

asum

e qu

e af

ecta

to

do

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amie

nto

CA

En

el i

nici

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tra

ta-

mie

nto

el m

édic

o, e

l fí

sico

y

el

técn

ico

cont

rast

an

los

dato

s in

icia

les

de l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

i-da

en

la h

oja

elec

tró-

nica

de

l tr

atam

ient

o pu

dien

do d

etec

tar

este

er

ror

PB

R

A

Exi

sten

cia

de p

roto

-co

lo p

ara

la e

dici

ón

de lo

s ca

sos

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

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técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Dur

ante

la

ad

-m

inis

trac

ión

diar

ia

del

tra-

tam

ient

o el

té

cnic

o co

ntra

s-ta

lo

s da

tos

inic

iale

s de

la

ho

ja

de

trat

a-m

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

ida

en l

a ho

ja e

lect

róni

ca

del

trat

amie

nto

109

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

pudi

endo

det

ec-

tar

el e

rror

110

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

72.

PA

C9.

2 D

enom

inar

lo

s vo

lúm

enes

, et

apas

, fr

acci

ones

y

cam

-po

s de

m

aner

a im

prec

isa

o er

ró-

nea

al e

dita

r ho

ja

elec

trón

ica

de t

ra-

tam

ient

o en

la

co

mpu

tado

ra

de

trat

amie

nto

(lo

que

se

deno

min

a ed

i-ci

ón d

el c

aso)

FM

S

e as

ume

que

afec

ta

todo

el

tr

atam

ient

o

CA

En

el i

nici

o de

tra

ta-

mie

nto

el m

édic

o, e

l fí

sico

y

el

técn

ico

cont

rast

an

los

dato

s in

icia

les

de l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

i-da

en

la h

oja

elec

tró-

nica

de

l tr

atam

ient

o pu

dien

do d

etec

tar

este

er

ror

PM

R

A

Exi

sten

cia

de p

roto

-co

lo p

ara

la e

dici

ón

de lo

s ca

sos

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

la

ad

min

is-

trac

ión

diar

ia d

el t

ra-

tam

ient

o el

té

cnic

o co

ntra

sta

los

dato

s in

icia

les

de l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

i-da

en

la h

oja

elec

tró-

nica

de

l tr

atam

ient

o pu

dien

do

dete

ctar

el

er

ror

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

73.

PA

C9.

3 In

trod

ucir

va

lore

s er

róne

os d

el p

unto

de

con

trol

de

dosi

s (P

CD

) ut

iliz

ado

para

la

fina

lizac

ión

de tr

atam

ient

os

FM

E

ste

es u

n fa

llo

de

la

defe

nsa

en p

rofu

ndid

ad

y po

r ta

nto

se

eval

úa

com

o co

nsec

uenc

ias

baja

s

CB

En

el i

nici

o de

tra

ta-

mie

nto

el m

édic

o, e

l fí

sico

y

el

técn

ico

cont

rast

an

los

dato

s in

icia

les

de l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

i-da

en

la h

oja

elec

tró-

nica

de

l tr

atam

ient

o pu

dien

do d

etec

tar

este

er

ror

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

111

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

74.

PA

C9.

4 C

omet

er

un

erro

r al

int

rodu

cir

en l

a P

C d

e tr

atam

ient

o la

in

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ació

n so

bre

la c

uña

de u

n ca

mpo

du

rant

e la

ed

ició

n de

l ca

so e

n la

com

puta

dora

de

trat

amie

nto

FB

Se

asum

e qu

e af

ecta

to

do

el

trat

amie

nto

CA

En

el i

nici

o de

tra

ta-

mie

nto

el m

édic

o, e

l fí

sico

y

el

técn

ico

cont

rast

an

los

dato

s in

icia

les

de l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

i-da

en

la h

oja

elec

tró-

nica

de

l tr

atam

ient

o pu

dien

do d

etec

tar

este

er

ror

PM

RA

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

112

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

75.

PA

C9.

5 L

lam

ar

para

el

in

icio

de

tr

ata-

mie

nto

a pa

cien

te

erró

neo

FB

Se

asum

e qu

e af

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to

do

el

trat

amie

nto

CA

El

oncó

logo

-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pa

cien

te

una

tarj

eta

de i

dent

ifi-

caci

ón (

TIP

) al

fin

ali-

zar

la

pres

crip

ción

cl

ínic

a de

l tra

tam

ient

o qu

e pe

rmite

de

tect

ar

erro

res

de

iden

tific

a-ci

ón d

e pa

cien

te

PM

B

RB

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Los

da

tos

de

iden

ti-

dad

del

paci

ente

(n

ombr

e, I

D,

Cód

igo)

qu

e se

ind

ican

en

la

hoja

de

tr

atam

ient

o qu

e el

abor

a el

onc

ó-lo

go-r

adio

tera

peut

a (O

R)

al

fina

lizar

la

pr

escr

ipci

ón

clín

ica

del t

rata

mie

nto

perm

i-te

det

ecta

r er

rore

s de

id

enti

fica

ción

La

foto

graf

ía d

el p

a-ci

ente

que

se

inse

rta

en

la

hoja

de

tr

ata-

mie

nto

elec

trón

ica

en

la

com

puta

dora

de

tr

atam

ient

o po

r el

té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

(T

R)

dura

nte

la

edi-

ción

de

l ca

so

prev

io

al i

nici

o de

tra

tam

ien-

to

113

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

los

técn

icos

de

radi

o-te

rapi

a

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

114

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

76.

PA

C9.

6 C

oloc

ar

erró

nea-

men

te

al

paci

ente

en

la

mes

a de

tra

-ta

mie

nto

para

la

se

sión

in

icia

l de

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atam

ient

o

FM

S

e as

ume

que

afec

ta

todo

el

tr

atam

ient

o

CA

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

PM

R

A

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

dosi

s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

115

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

77.

PA

C9.

7 C

omet

er e

rror

es a

l ub

icar

al

pa

cien

te

resp

ecto

al

isoc

en-

tro

plan

ific

ado

(tra

tam

ient

o is

o-cé

ntri

cos

DF

I co

nsta

nte)

. E

rror

es

de p

osic

iona

do d

el

paci

ente

(m

ayor

de

3 m

m)

debi

do

a er

rore

s hu

man

os

dura

nte

el

inic

io

del t

rata

mie

nto

FM

S

e as

ume

que

afec

ta

todo

el

tr

atam

ient

o

CA

Dur

ante

el

po

sici

o-na

mie

nto

del

paci

ente

en

el

inic

io d

e tr

ata-

mie

nto

se

veri

fica

, pa

ra

cada

ca

mpo

a

trat

ar, l

a ub

icac

ión

del

PT

V m

edia

nte

un la

zo

de

veri

fica

ción

qu

e co

mpr

ueba

la

corr

es-

pond

enci

a en

tre

la

dist

anci

a fu

ente

is

o-ce

ntro

(D

FI)

y l

a di

s-ta

ncia

fu

ente

-su

perf

icie

(D

FS

) co

n lo

s va

lore

s de

l pl

an,

pudi

éndo

se

dete

ctar

es

te e

rror

PB

R

A

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

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s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Rev

isió

n m

édi-

ca s

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al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dur

ante

el

po

sici

o-na

mie

nto

y ve

rifi

ca-

ción

de

l ca

mpo

si

-gu

ient

e se

pu

eden

de

tect

ar p

osib

les

erro

-re

s

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

116

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

78.

PA

C9.

8 C

omet

er e

rror

es a

l ub

icar

al

pa

cien

te

en

los

caso

s de

tr

atam

ient

os

no

isoc

éntr

icos

(D

FS

co

nsta

nte)

. E

rror

es

de p

osic

iona

do d

el

paci

ente

(m

ayor

de

3 m

m)

debi

do

a er

rore

s hu

man

os

dura

nte

el

inic

io

del t

rata

mie

nto

FB

Se

asum

e qu

e af

ecta

to

do

el

trat

amie

nto

CA

Dur

ante

el

po

sici

o-na

mie

nto

del

paci

ente

en

el

inic

io d

e tr

ata-

mie

nto

se

veri

fica

, pa

ra

cada

ca

mpo

a

trat

ar, l

a ub

icac

ión

del

PT

V m

edia

nte

un la

zo

de

veri

fica

ción

qu

e co

mpr

ueba

la

corr

es-

pond

enci

a en

tre

la

dist

anci

a fu

ente

is

o-ce

ntro

(D

FI)

y l

a di

s-ta

ncia

fu

ente

-su

perf

icie

(D

FS

) co

n lo

s va

lore

s de

l pl

an,

pudi

éndo

se

dete

ctar

es

te e

rror

PM

RA

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

117

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

79.

PA

C9.

9 S

elec

cion

ar

erró

-ne

amen

te

los

án-

gulo

s de

la

m

esa

de

trat

amie

nto

en

la s

esió

n in

icia

l del

tr

atam

ient

o

FB

Se

asum

e qu

e af

ecta

to

do

el

trat

amie

nto

CA

Enc

lava

mie

nto

del

ángu

lo d

e tr

atam

ient

o de

la

cam

illa

con

res

-pe

cto

al

ángu

lo

de

trat

amie

nto

cons

ide-

rado

en

el

pl

an

de

trat

amie

nto

que

impi

-de

im

part

ir

el

trat

a-m

ient

o

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

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det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

118

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

80.

PA

C9.

10

Com

eter

un

er

ror

en la

col

ocac

ión

de

bloq

ues

de

con-

form

ació

n

FM

S

e as

ume

que

afec

ta

todo

el

tr

atam

ient

o

CA

Enc

lava

mie

nto

del

soft

war

e de

l L

INA

C

que

no

perm

ite

irra

-di

ar s

i no

se

han

colo

-ca

do lo

s ac

ceso

rios

de

conf

orm

ació

n (A

pli-

cado

r,

band

ejas

, co

-no

s e

inse

rtos

) o

se

han

colo

cado

in

co-

rrec

tam

ente

. U

na v

ez

que

se

ha

habi

litad

o es

ta

opci

ón

con

el

plan

de

tr

atam

ient

o in

trod

ucid

o en

el

eq

uipo

PM

B

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Dur

ante

el

po

-si

cion

amie

nto

para

tr

atam

ien-

to

diar

io

actú

a el

enc

lava

mie

n-to

del

sof

twar

e de

l L

INA

C q

ue

no

perm

ite

irra

diar

si

no s

e ha

n co

loca

do

los

acce

sori

os

de

conf

orm

a-ci

ón

(ban

deja

s,

cono

s e

inse

r-to

s)

o se

han

co

loca

do

inco

-rr

ecta

men

te.

Una

vez

que

se

ha

habi

litad

o es

ta o

pció

n co

n el

pla

n de

tra

-ta

mie

nto

intr

o-du

cido

en

el

eq

uipo

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

pro

yec-

ta u

na l

uz d

e ca

mpo

so

bre

la p

iel

del

pa-

cien

te q

ue p

uede

de-

tect

ar e

rror

es d

e ge

o-m

etrí

a

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Dur

ante

el

po

-si

cion

amie

nto

para

el

tr

ata-

mie

nto

diar

io

se v

erif

ica

con

la l

uz d

e ca

mpo

la

co

rres

pon-

denc

ia

del

cam

po

a tr

atar

co

n la

s m

arca

s de

l ca

mpo

en

la

piel

del

pac

ien-

te

pudi

éndo

se

119

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

dete

ctar

err

ores

120

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

de

ben

colo

car

los

bloq

ues

de

conf

orm

ació

n de

lo

s ca

mpo

s qu

e as

í lo

re

quie

ren,

ver

ific

ando

la

cor

rect

a co

loca

ción

de

es

tos

cont

ra

la

plan

tilla

gen

erad

a po

r el

TP

S

Im

agen

po

rtal

se

man

al,

con

la

que

se

pued

e de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a

Imag

en

port

al

en

la

sesi

ón i

nici

al d

el t

ra-

tam

ient

o,

a ev

alua

r po

r el

rad

ioon

cólo

go,

y el

fí

sico

m

édic

o,

con

lo c

ual

se d

etec

-ta

n er

rore

s de

geo

me-

tría

del

trat

amie

nto

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

121

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

81.

PA

C9.

11

Om

itir

o

colo

car

erró

neam

ente

el

e-m

ento

s m

odif

ica-

dore

s at

enua

dore

s de

l ha

z (b

olus

, co

mpe

nsad

ores

) du

rant

e el

in

icio

de

l tra

tam

ient

o

FB

Se

asum

e qu

e af

ecta

to

do

el

trat

amie

nto

CA

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

PM

RA

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

dosi

s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Dos

imet

ría

en v

ivo

en

la

sesi

ón

inic

ial

del

trat

amie

nto,

par

a ve

ri-

fica

r la

cor

resp

onde

n-ci

a de

las

dos

is a

dmi-

nist

rada

s co

n la

s pl

a-ni

fica

das,

lo

que

per-

mit

e de

tect

ar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

de d

osis

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dos

imet

ría

en

vivo

se

man

al,

por

la

que

se

pued

en d

etec

tar

erro

res

en

la

dosi

s ad

min

is-

trad

a

122

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

82.

PA

C9.

12

Com

eter

un

er

ror

en

la

colo

caci

ón

del

aplic

ador

de

el

ectr

ones

du

rant

e el

in

icio

de

tr

ata-

mie

nto

por

omi-

sión

de

l ap

licad

or

o ap

lica

dor

erró

-ne

o

FM

S

e as

ume

que

afec

ta

todo

el

tr

atam

ient

o

CA

Enc

lava

mie

nto

del

soft

war

e de

l L

INA

C

que

no

perm

ite

irra

-di

ar s

i no

se

han

colo

-ca

do lo

s ac

ceso

rios

de

conf

orm

ació

n (A

pli-

cado

r,

band

ejas

, co

-no

s e

inse

rtos

) o

se

han

colo

cado

in

co-

rrec

tam

ente

. U

na v

ez

que

se

ha

habi

litad

o es

ta

opci

ón

con

el

plan

de

tr

atam

ient

o in

trod

ucid

o en

el

eq

uipo

PB

RA

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

de

ben

colo

car

los

bloq

ues

de

conf

orm

ació

n pa

ra e

l tr

atam

ient

o co

n el

ec-

tron

es

lo q

ue d

etec

ta-

ría

la

ause

ncia

de

l ap

lica

dor

corr

espo

n-di

ente

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia

123

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

83.

PA

C9.

13

El

paci

ente

int

enta

un

m

ovim

ient

o si

gnif

icat

ivo

(ob-

serv

able

) de

for

ma

volu

ntar

ia o

inv

o-lu

ntar

ia d

uran

te e

l re

vela

do

de

la

imag

en p

orta

l qu

e se

re

aliz

a en

el

in

icio

de

l tr

ata-

mie

nto

FM

S

e es

tim

a qu

e se

af

ecta

so

lo

una

sesi

ón

de

trat

amie

nto

CM

L

a ut

iliz

ació

n de

dis

-po

sitiv

os d

e in

mov

ili-

zaci

ón q

ue i

mpi

den

el

mov

imie

nto

sign

ific

a-tiv

o de

l pac

ient

e

PB

RM

Sed

ació

n en

ca

sos

apli

cabl

es

que

impi

-de

n el

m

ovim

ient

o si

gnif

icat

ivo

del

pa-

cien

te

Des

pués

de

la p

ausa

pa

ra e

l re

vela

do d

e la

im

agen

por

tal

el t

éc-

nico

-rad

iote

rape

uta

entr

a a

la s

ala

de t

ra-

tam

ient

o y

veri

fica

co

n la

luz

de

cam

po y

la

s m

arca

s en

la

piel

de

l pa

cien

te q

ue n

o se

ha

pr

oduc

ido

ning

ún

mov

imie

nto

124

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

84.

PA

C9.

14

Om

itir

reg

istr

ar e

n el

pla

n de

trat

a-m

ient

o la

s m

odif

i-ca

cion

es (

ajus

tes)

he

chos

al m

ism

o,

al in

icio

del

trat

a-m

ient

o de

l pac

ien-

te

FB

C

A

Pro

tecc

ión

del s

oft-

war

e de

trat

amie

nto,

qu

e pe

rmite

blo

quea

r el

trat

amie

nto

de u

n pa

cien

te, p

or in

dica

-ci

ón d

el m

édic

o,

cuan

do s

e ha

hec

ho

algu

na m

odif

icac

ión

o aj

uste

al p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

dura

nte

el

inic

io d

el tr

atam

ient

o

PM

B

RB

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

di

ario

del

pa-

cien

te, e

n el

cu

al lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de d

osis

por

si

gnos

vis

uale

s (c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Pro

cedi

mie

nto

adm

i-ni

stra

tivo

que

cons

iste

en

la

en

treg

a al

pa

-ci

ente

de

un

a ta

rjet

a co

n ci

ta p

ara

un n

ue-

vo

inic

io

de

trat

a-m

ient

o

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Dur

ante

la

ad

min

is-

trac

ión

diar

ia d

el t

ra-

tam

ient

o el

té

cnic

o co

ntra

sta

los

dato

s in

icia

les

de l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

i-da

en

la h

oja

elec

tró-

nica

de

l tr

atam

ient

o pu

dien

do

dete

ctar

el

er

ror

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

125

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

85.

PA

C9.

15

Pro

duci

rse

una

sobr

eirr

adia

ción

de

l pa

cien

te d

uran

-te

tom

a ra

diog

ráfi

-ca

en

el

L

INA

C

por

mal

fun

cion

a-m

ient

o de

l equ

ipo

F MB

C

A

Blo

queo

s de

l si

stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

sis

no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

sim

étri

-co

).

Si

dete

cta

una

vari

ació

n de

la ta

sa d

e do

sis

pres

crit

a a

tra-

vés

de l

os d

os p

lato

s de

la

cám

ara

de i

oni-

zaci

ón

y de

l te

rcer

pl

ato

de

hom

ogen

ei-

dad

y se

bl

oque

a el

L

INA

C

PM

R

M

R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

126

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

86.

PA

C9.

16

Com

eter

un

er

ror

en e

l m

arca

do d

e-fi

nitiv

o de

l pa

cien

-te

FB

C

A

P

A

RA

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do

diar

io

del

pa-

cien

te,

en

el

cual

lo

s té

cni-

cos

de r

adio

te-

rapi

a pu

eden

de

tect

ar e

rror

es

de g

eom

etrí

a o

de

dosi

s po

r si

gnos

vi

sual

es

(col

orac

ión

de

la p

iel,

etc.

)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

127

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Pos

icio

nam

ient

o pa

ra T

rata

mie

nto

diar

io

87.

PA

C10

.1

No

impl

emen

tar

mod

ific

acio

nes

del

plan

de

trat

amie

nto

resu

ltant

es

de

la

eval

uaci

ón

sem

a-na

l de

l pa

cien

te

que

real

iza

el o

n-có

logo

ra

diot

era-

peut

a

FB

C

A

Dur

ante

la

ad

min

is-

trac

ión

diar

ia d

el t

ra-

tam

ient

o el

té

cnic

o co

ntra

sta

los

dato

s in

icia

les

de l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o co

ntra

la

in

form

ació

n co

nten

i-da

en

la h

oja

elec

tró-

nica

de

l tr

atam

ient

o pu

dien

do

dete

ctar

el

er

ror

PM

R

A

Pro

toco

lo

para

im

-pl

emen

tar

los

cam

-bi

os

en

los

trat

a-m

ient

os

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Man

tene

r la

s co

ndi-

cion

es

de

trab

ajo

del

técn

ico

prop

i-ci

ando

la

conc

entr

a-ci

ón

para

ev

itar

dist

racc

ione

s

128

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

88.

PA

C10

.2

Lla

mar

par

a tr

ata-

mie

nto

a pa

cien

te

equi

voca

do

FM

T

rata

mie

nto

equi

voca

do,

que

norm

al-

men

te a

fect

aría

a

una

sesi

ón

CM

E

l on

cólo

go-

radi

oter

apeu

ta(O

R)

entr

ega

al

paci

ente

un

a ta

rjet

a de

ide

ntif

i-ca

ción

(T

IP)

al f

inal

i-za

r la

pr

escr

ipci

ón

clín

ica

del t

rata

mie

nto

que

perm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

id

entif

ica-

ción

de

paci

ente

PM

B

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Los

da

tos

de

iden

ti-

dad

del

paci

ente

(n

ombr

e, I

D,

Cód

igo)

qu

e se

ind

ican

en

la

hoja

de

tr

atam

ient

o qu

e el

abor

a el

onc

ó-lo

go-r

adio

tera

peut

a (O

R)

al

fina

lizar

la

pr

escr

ipci

ón

clín

ica

del t

rata

mie

nto

perm

i-te

det

ecta

r er

rore

s de

id

enti

fica

ción

Man

tene

r la

s co

ndi-

cion

es

de

trab

ajo

del

técn

ico

prop

i-ci

ando

la

conc

entr

a-ci

ón

para

ev

itar

dist

racc

ione

s

Dur

ante

el

in

icio

de

tr

atam

ient

o se

pro

yec-

ta u

na l

uz d

e ca

mpo

so

bre

la p

iel

del

pa-

cien

te q

ue p

uede

de-

tect

ar e

rror

es d

e ge

o-m

etrí

a

La

foto

graf

ía d

el p

a-ci

ente

que

se

inse

rta

en

la

hoja

de

tr

ata-

mie

nto

elec

trón

ica

en

la

com

puta

dora

de

tr

atam

ient

o po

r el

té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

129

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

(TR

) du

rant

e la

ed

i-ci

ón

del

caso

pr

evio

al

ini

cio

de t

rata

mie

n-to

130

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

La

foto

graf

ía d

el p

o-si

cion

amie

nto

del

paci

ente

que

se

inse

r-ta

en

la h

oja

de t

rata

-m

ient

o el

ectr

ónic

a en

la

com

puta

dora

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

131

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

89.

PA

C10

.3

Sel

ecci

onar

en

la

P

C d

e tr

atam

ient

o un

a et

apa

o fa

se d

e tr

atam

ient

o er

ró-

nea

dura

nte

el p

o-si

cion

amie

nto

del

paci

ente

pa

ra

el

trat

amie

nto

diar

io

FM

S

e da

cré

dito

a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

CM

S

iste

ma

de r

egis

tro

y ve

rifi

caci

ón

del

tra-

tam

ient

o qu

e ve

rifi

ca

toda

la

in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o ad

mi-

nist

rado

a u

n pa

cien

te

pudi

endo

de

tect

ar

posi

bles

in

cong

ruen

-ci

as

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Man

tene

r la

s co

ndi-

cion

es

de

trab

ajo

del

técn

ico

prop

i-ci

ando

la

conc

entr

a-ci

ón

para

ev

itar

dist

racc

ione

s

La

impr

esió

n di

aria

de

la

hoja

de

sesi

ón

que

perm

ite v

isua

lizar

in

form

ació

n de

l tr

a-ta

mie

nto

adm

inis

trad

o pa

ra q

ue s

ea t

omad

o en

cue

nta

en l

a pr

ó-xi

ma

sesi

ón d

e tr

ata-

mie

nto

132

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

90.

PA

C10

.4

Sel

ecci

onar

en

la

P

C d

e tr

atam

ient

o un

a fr

acci

ón

de

tr

atam

ient

o er

ró-

nea

dura

nte

el p

o-si

cion

amie

nto

del

paci

ente

pa

ra

el

trat

amie

nto

diar

io

FM

S

e da

cré

dito

a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

CM

S

iste

ma

de r

egis

tro

y ve

rifi

caci

ón

del

tra-

tam

ient

o qu

e ve

rifi

ca

toda

la

in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o ad

mi-

nist

rado

a u

n pa

cien

te

pudi

endo

de

tect

ar

posi

bles

in

cong

ruen

-ci

as

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Man

tene

r la

s co

ndi-

cion

es

de

trab

ajo

del

técn

ico

prop

i-ci

ando

la

conc

entr

a-ci

ón

para

ev

itar

dist

racc

ione

s

La

impr

esió

n di

aria

de

la

hoja

de

sesi

ón

que

perm

ite v

isua

lizar

in

form

ació

n de

l tr

a-ta

mie

nto

adm

inis

trad

o pa

ra q

ue s

ea t

omad

o en

cue

nta

en l

a pr

ó-xi

ma

sesi

ón d

e tr

ata-

mie

nto

91.

PA

C10

.5

Sel

ecci

onar

en

la

P

C d

e tr

atam

ient

o un

a lo

caliz

ació

n (v

olum

en)

de

tra-

tam

ient

o er

róne

a

FM

S

e da

cré

dito

a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

CM

V

erif

icac

ión

de

la

coin

cide

ncia

en

tre

la

luz

de c

ampo

con

las

m

arca

s de

l m

ism

o so

bre

la p

iel

del

pa-

cien

te

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Man

tene

r la

s co

ndi-

cion

es

de

trab

ajo

del

técn

ico

prop

i-ci

ando

la

conc

entr

a-ci

ón

para

ev

itar

dist

racc

ione

s

133

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

92.

PA

C10

.6

Inte

ntar

la

colo

ca-

ción

er

róne

a de

l pa

cien

te e

n la

me-

sa

de

trat

amie

nto

dura

nte

el p

osic

io-

nam

ient

o pa

ra

el

trat

amie

nto

diar

io

FM

S

e da

cré

dito

a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

CM

A

l util

izar

los

disp

osi-

tivos

de

colo

caci

ón e

in

mov

iliz

ació

n

del

paci

ente

,

fabr

icad

os

dura

nte

la a

dqui

sici

ón

de s

us d

atos

ana

tóm

i-co

s se

pue

de d

etec

tar

este

err

or

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

Par

ticip

ació

n ac

tiva

del p

acie

nte

que

aler

ta

al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del

trat

amie

nto

93.

PA

C10

.7

Mov

erse

la

m

esa

de

trat

amie

nto

debi

do

a la

om

i-si

ón d

e la

fij

ació

n de

la

mes

a de

tra

-ta

mie

nto

dura

nte

el

posi

cion

amie

nto

para

el

trat

amie

nto

diar

io

FM

S

e da

cré

dito

a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

CM

E

ncla

vam

ient

o qu

e no

pe

rmit

e ir

radi

ar s

i no

es

tá c

oloc

ado

el f

reno

de

la

mes

a de

tra

ta-

mie

nto

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o O

bser

vaci

ón

del

tran

scur

so

del

trat

amie

nto

por

el

circ

uito

ce

rrad

o de

T

V

y ac

cion

amie

n-to

del

bot

ón d

e em

erge

ncia

Enc

lava

mie

nto

de

soft

war

e qu

e al

det

ec-

tar

el m

ovim

ient

o de

la

mes

a, i

mpi

de i

rra-

diar

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Ope

rar

con

mov

i-m

ient

os

mot

oriz

a-do

s de

la

ca

mil

la,

evita

ndo

liber

ar l

os

fren

os

134

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

94.

PA

C10

.8

Com

eter

err

ores

al

ubic

ar

al

paci

ente

re

spec

to a

l is

ocen

-tr

o de

bido

a e

rro-

res

hum

anos

FB

C

M

Dur

ante

el

po

sici

o-na

mie

nto

del

paci

ente

se

ver

ific

a, p

ara

cada

ca

mpo

a t

rata

r, l

a ub

i-ca

ción

de

l P

TV

m

e-di

ante

un

lazo

de

veri

-fi

caci

ón

que

com

-pr

ueba

la

co

rres

pon-

denc

ia e

ntre

la

dist

an-

cia

fuen

te

isoc

entr

o (D

FI)

y

la

dist

anci

a fu

ente

-sup

erfi

cie

(DFS

) co

n lo

s va

lore

s de

l pl

an,

pudi

éndo

se

dete

ctar

est

e er

ror

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

.

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

135

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

95.

PA

C10

.9

Com

eter

err

ores

al

ubic

ar

la

entr

ada

del

haz

del

cam

po

en t

rata

mie

ntos

no

isoc

éntr

icos

(D

FS=

cons

tant

e)

dura

nte

el p

osic

io-

nam

ient

o pa

ra

el

trat

amie

nto

diar

io

FB

C

M

Dur

ante

el

po

sici

o-na

mie

nto

del

paci

ente

se

ver

ific

a, p

ara

cada

ca

mpo

a t

rata

r, l

a ub

i-ca

ción

de

l P

TV

m

e-di

ante

un

lazo

de

veri

-fi

caci

ón

que

com

-pr

ueba

la

co

rres

pon-

denc

ia e

ntre

la

dist

an-

cia

fuen

te

isoc

entr

o (D

FI)

y

la

dist

anci

a fu

ente

-sup

erfi

cie

(DFS

) co

n lo

s va

lore

s de

l pl

an,

pudi

éndo

se

dete

ctar

est

e er

ror

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

136

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

96.

PA

C10

.10

Sel

ecci

onar

áng

ulo

erró

neo

de l

a m

esa

de

trat

amie

nto

dura

nte

el p

osic

io-

nam

ient

o pa

ra

el

trat

amie

nto

diar

io

FM

CM

E

ncla

vam

ient

o de

l án

gulo

de

trat

amie

nto

de l

a ca

mil

la c

on r

es-

pect

o al

án

gulo

de

tr

atam

ient

o co

nsid

e-ra

do

en

el

plan

de

tr

atam

ient

o qu

e im

pi-

de

impa

rtir

el

tr

ata-

mie

nto

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

97.

PA

C10

.11

Com

eter

un

er

ror

en la

col

ocac

ión

de

bloq

ues

de

con-

form

ació

n du

rant

e el

pos

icio

nam

ient

o pa

ra e

l tr

atam

ient

o di

ario

por

om

itir

la

colo

caci

ón o

col

o-ca

ción

de

bloq

ues

erró

neos

FB

C

M

Enc

lava

mie

nto

del

soft

war

e de

l L

INA

C

que

no

perm

ite

irra

-di

ar s

i no

se

han

colo

-ca

do lo

s ac

ceso

rios

de

conf

orm

ació

n (A

pli-

cado

r,

band

ejas

, co

-no

s e

inse

rtos

) o

se

han

colo

cado

in

co-

rrec

tam

ente

. U

na v

ez

que

se

ha

habi

litad

o es

ta

opci

ón

con

el

plan

de

tr

atam

ient

o in

trod

ucid

o en

el

eq

uipo

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

137

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

98.

PA

C10

.12

Com

eter

un

er

ror

en la

col

ocac

ión

de

bolu

s du

rant

e el

po

sici

onam

ient

o pa

ra e

l tr

atam

ient

o di

ario

por

om

itir

su

colo

caci

ón o

col

o-ca

ción

de

m

odif

i-ca

dor

erró

neo

FM

CM

PA

RA

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

La

foto

graf

ía

del

posi

cion

amie

nto

del

paci

ente

que

se

in-

sert

a en

la

hoja

de

trat

amie

nto

elec

tró-

nica

en

la

co

mpu

-ta

dora

138

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

99.

PA

C10

.13

Com

eter

un

er

ror

en

la

colo

caci

ón

del

aplic

ador

de

el

ectr

ones

du

rant

e el

pos

icio

nam

ient

o pa

ra e

l tr

atam

ient

o di

ario

FM

CM

E

ncla

vam

ient

o de

l so

ftw

are

del

LIN

AC

qu

e no

pe

rmit

e ir

ra-

diar

si

no s

e ha

n co

lo-

cado

los

acce

sori

os d

e co

nfor

mac

ión

(Apl

i-ca

dor,

ba

ndej

as,

co-

nos

e in

sert

os)

o s

e ha

n co

loca

do

inco

-rr

ecta

men

te.

Una

vez

qu

e se

ha

ha

bilit

ado

esta

op

ción

co

n el

pl

an

de

trat

amie

nto

intr

oduc

ido

en

el

equi

po

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Dur

ante

el

po

sici

o-na

mie

nto

para

el

tra-

tam

ient

o di

ario

se

de

ben

colo

car

los

mol

des

en

los

trat

a-m

ient

os

de

los

cam

-po

s qu

e lo

req

uier

en,

por

lo

que

pued

en

dete

ctar

se e

ste

erro

r

139

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

100.

P

AC

10.1

4 P

rodu

cirs

e un

a de

svia

ción

óp

tica

de

la

dist

anci

a (t

e-lé

met

ro y

ret

ícul

a)

FB

Se

asum

e qu

e es

te

suce

so

pued

e pe

rsis

tir

dura

nte

vari

os

días

af

ecta

ndo

vari

os

paci

en-

tes

en

vari

as

sesi

ones

de

tr

atam

ient

o,

pero

no

se

da

cr

édit

o a

que

las

desv

iaci

o-ne

s de

do

sis

sean

m

ayor

es

de u

n 25

%

CA

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

C

hequ

eo

cruz

ado

entr

e la

s m

arca

s L

áser

y

el

resu

ltado

s de

l te

lém

etro

C

ontr

ol d

iari

o al

Te-

lém

etro

. L

a ev

alua

-ci

ón

del

cont

rol

del

telé

met

ro

pe

rmit

e ve

rifi

car

si é

ste

man

-tie

ne

su

cons

tanc

ia,

en c

aso

cont

rari

o, s

e de

tiene

n lo

s tr

ata-

mie

ntos

PB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-tiv

o

Pru

ebas

de

QA

m

ensu

al

del

Tel

émet

ro.

La

eval

uaci

ón

del

cont

rol

del

te-

lém

etro

pe

rmi-

te

veri

fica

r si

és

te

man

tiene

su

co

nsta

ncia

, en

cas

o co

ntra

-ri

o, s

e de

tiene

n lo

s tr

atam

ient

os

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

140

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

101.

P

AC

10.1

5 P

rodu

cirs

e un

a de

svia

ción

de

la

al

inea

ción

de

lo

s lá

ser

FM

S

e as

ume

que

este

su

ceso

pu

ede

pers

istir

du

rant

e va

rios

dí

as

afec

tand

o va

rios

pa

cien

-te

s en

va

rias

se

sion

es

de

trat

amie

nto,

pe

ro

no

se

da

créd

ito

a qu

e la

s de

svia

cio-

nes

de

dosi

s se

an

may

ores

de

un

25%

CA

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

PB

RA

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-tiv

o

Pru

ebas

de

QA

m

ensu

al

del

Lás

er.

La

eva-

luac

ión

del

cont

rol

del

lá-

ser

perm

ite

veri

fica

r si

ést

e m

antie

ne

su

cons

tanc

ia,

en

caso

co

ntra

rio,

se

det

iene

n lo

s tr

atam

ient

os

Che

queo

cr

uzad

o en

tre

las

mar

cas

Lás

er

y el

re

sulta

dos

del

telé

met

ro

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Con

trol

di

ario

de

l lá

ser.

L

a ev

alua

ción

de

l co

ntro

l de

l lá

ser

pe

rmite

ve

rifi

car

si

éste

m

antie

ne

su

cons

tanc

ia,

en

caso

co

ntra

rio,

se

detie

nen

los

trat

amie

ntos

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

141

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Aso

ciad

os a

l pro

ceso

de

trat

amie

nto

102.

P

AC

10.1

6 In

tent

ar o

mit

ir u

na

sesi

ón

de

trat

a-m

ient

o di

ario

y

que

la

mis

ma

no

sea

recu

pera

da

FM

CM

R

egis

tro

man

ual

in-

depe

ndie

nte

de

la

com

puta

dora

de

tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l té

cnic

o en

ra

diot

era-

pia

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Ale

rta

del

pane

l de

co

ntro

l cu

ando

se

in

tent

a ce

rrar

el

caso

co

n se

sion

es

de

tra-

tam

ient

o pe

ndie

ntes

Par

ticip

ació

n ac

tiva

del p

acie

nte

que

aler

ta

al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del

trat

amie

nto

103.

P

AC

10.1

7 In

tent

ar

omit

ir

la

adm

inis

trac

ión

de

la d

osis

de

uno

o m

as

cam

pos

por

fina

lizar

de

bido

a

una

term

inac

ión

irre

gula

r de

l m

is-

mo.

(por

ej

empl

o po

r pe

rdid

a de

en

ergí

a el

éctr

ica)

FM

CM

S

iste

ma

de r

egis

tro

y ve

rifi

caci

ón

del

tra-

tam

ient

o qu

e ve

rifi

ca

toda

la

in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o ad

mi-

nist

rado

a u

n pa

cien

te

pudi

endo

de

tect

ar

posi

bles

in

cong

ruen

-ci

as

PM

R

M

Pro

gram

a de

m

an-

teni

mie

nto

prog

ra-

mad

o

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

L

a im

pres

ión

diar

ia

de l

a ho

ja d

e se

sión

qu

e pe

rmite

vis

ualiz

ar

info

rmac

ión

del

tra-

tam

ient

o ad

min

istr

ado

para

que

sea

tom

ado

en c

uent

a en

la

pró-

xim

a se

sión

de

trat

a-m

ient

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

142

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

104.

P

AC

10.1

8 In

tent

ar

adm

inis

-tr

ar a

l pa

cien

te u

na

dosi

s re

stan

te

erró

nea

de u

n tr

a-ta

mie

nto,

de

spué

s qu

e es

te

se

inte

-rr

umpi

ó ir

regu

lar-

men

te

FM

CM

A

larm

a de

l pu

nto

de

cont

rol

de d

osis

par

a fi

nali

zaci

ón

de

trat

a-m

ient

o qu

e pe

rmite

su

util

izac

ión

para

in

-fo

rmar

al

té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

que

se

ha a

lcan

zado

el

lím

ite

de d

osis

tota

l pre

scri

ta

para

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rata

mie

nto

del

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ente

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Pro

gram

a de

m

an-

teni

mie

nto

prog

ra-

mad

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

143

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

105.

P

AC

10.1

9 In

tent

ar

adm

inis

-tr

ar

erró

neam

ente

un

a o

más

ses

ione

s de

tr

atam

ient

o di

ario

una

vez

al-

canz

ado

el

núm

e-ro

de

se

sion

es

pres

crito

FM

CA

Ala

rma

del

punt

o de

co

ntro

l de

dos

is p

ara

fina

liza

ción

de

tr

ata-

mie

nto

que

perm

ite s

u ut

iliz

ació

n pa

ra

in-

form

ar

al

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta q

ue s

e ha

alc

anza

do e

l lí

mit

e de

dos

is to

tal p

resc

rita

pa

ra e

l tra

tam

ient

o de

l pa

cien

te

PB

RA

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Par

ticip

ació

n ac

tiva

del p

acie

nte

que

aler

ta

al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del

trat

amie

nto

144

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

106.

P

AC

10.2

0 In

tent

ar

adm

inis

-tr

ar

erró

neam

ente

el

tra

tam

ient

o di

a-ri

o de

un

paci

ente

do

s ve

ces

en

un

mis

mo

día

FM

S

e da

cré

dito

a

que

si e

l er

ror

se d

etec

ta e

n la

co

nsul

ta

de

segu

imie

nto

del

paci

ente

el

trat

amie

nto

pued

e aj

usta

rse

CM

A

viso

qu

e em

ite

el

soft

war

e de

tr

ata-

mie

nto

para

inf

orm

ar

al

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta q

ue e

l pa

cien

te

ya

ha

sido

tr

atad

o en

el d

ía

PM

B

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Sis

tem

a de

reg

istr

o y

veri

fica

ción

de

l tr

a-ta

mie

nto

que

veri

fica

to

da

la

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto

adm

i-ni

stra

do a

un

paci

ente

pu

dien

do

dete

ctar

po

sibl

es

inco

ngru

en-

cias

Par

ticip

ació

n ac

tiva

del p

acie

nte

que

aler

ta

al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del

trat

amie

nto

107.

P

AC

10.2

1 In

tent

ar

adm

inis

-tr

ar t

rata

mie

nto

en

mod

o no

clín

ico

FB

No

se d

a cr

édi-

to

a qu

e se

ha

ga l

a op

era-

ción

in

tenc

io-

nalm

ente

por

el

pers

onal

qu

e di

spon

e de

la

cl

ave

de a

cces

o

CA

Cla

ve

de

acce

so

al

mod

o se

rvic

io

que

impi

de o

pera

r la

má-

quin

a

PM

R

A

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

145

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

108.

P

AC

10.2

2 In

tent

ar

adm

inis

-tr

ar

erró

neam

ente

un

ca

mpo

de

tr

a-ta

mie

nto

dos

vece

s en

un

a se

sión

de

tr

atam

ient

o

FB

C

M

Ala

rma

que

da l

a m

a-qu

ina

aler

tand

o qu

e ya

fu

e im

part

ido

el

cam

po

PB

RM

S

ecue

ncia

lóg

ica

de

cam

pos

edita

da

en

la m

aqui

na

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Sis

tem

a de

reg

istr

o y

veri

fica

ción

de

l tr

a-ta

mie

nto

que

veri

fica

to

da

la

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto

adm

i-ni

stra

do a

un

paci

ente

pu

dien

do

dete

ctar

po

sibl

es

inco

ngru

en-

cias

146

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

109.

P

AC

10.2

3 In

tent

ar

omit

ir

la

adm

inis

trac

ión

de

un

cam

po

de

tra-

tam

ient

o di

ario

FM

CM

A

larm

a qu

e da

la

ma-

quin

a al

erta

ndo

que

no s

e ha

ter

min

ado

de

impa

rtir

to

dos

los

cam

pos

PM

B

RM

S

ecue

ncia

lóg

ica

de

cam

pos

edita

da

en

la m

aqui

na

Rev

isió

n m

édi-

ca s

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al d

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paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Reg

istr

o m

anua

l in

-de

pend

ient

e de

la

co

mpu

tado

ra

de

tra-

tam

ient

o po

r pa

rte

del

técn

ico

en

radi

oter

a-pi

a

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Sis

tem

a de

reg

istr

o y

veri

fica

ción

de

l tr

a-ta

mie

nto

que

veri

fica

to

da

la

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto

adm

i-ni

stra

do a

un

paci

ente

pu

dien

do

dete

ctar

po

sibl

es

inco

ngru

en-

cias

La

impr

esió

n di

aria

de

la

hoja

de

sesi

ón

que

perm

ite v

isua

lizar

in

form

ació

n de

l tr

a-ta

mie

nto

adm

inis

trad

o pa

ra q

ue s

ea t

omad

o en

cue

nta

en l

a pr

ó-xi

ma

sesi

ón d

e tr

ata-

mie

nto

147

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

110.

P

AC

10.2

4 In

tent

ar

omit

ir

el

trat

amie

nto

de u

na

loca

liza

ción

(v

o-lu

men

) se

cund

aria

du

rant

e la

adm

inis

-tr

ació

n de

l tr

ata-

mie

nto

diar

io

FM

CM

R

egis

tro

man

ual

in-

depe

ndie

nte

de

la

com

puta

dora

de

tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l té

cnic

o en

ra

diot

era-

pia

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Sis

tem

a de

reg

istr

o y

veri

fica

ción

de

l tr

a-ta

mie

nto

que

veri

fica

to

da

la

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto

adm

i-ni

stra

do a

un

paci

ente

pu

dien

do

dete

ctar

po

sibl

es

inco

ngru

en-

cias

La

impr

esió

n di

aria

de

la

hoja

de

sesi

ón

que

perm

ite v

isua

lizar

in

form

ació

n de

l tr

a-ta

mie

nto

adm

inis

trad

o pa

ra q

ue s

ea t

omad

o en

cue

nta

en l

a pr

ó-xi

ma

sesi

ón d

e tr

ata-

mie

nto

148

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

111.

P

AC

10.2

5 E

l pa

cien

te i

nten

ta

un

mov

imie

nto

sign

ific

ativ

o (o

b-se

rvab

le)

de f

orm

a vo

lunt

aria

o i

nvo-

lunt

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dur

ante

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

FA

C

M

La

util

izac

ión

de d

is-

posi

tivos

de

inm

ovili

-za

ción

que

im

pide

n el

m

ovim

ient

o si

gnif

ica-

tivo

del p

acie

nte

PM

RA

Vis

uali

zaci

ón a

tr

avés

de

l m

o-ni

tor

y ac

cio-

nam

ient

o de

l in

terr

upto

r de

em

erge

ncia

Sed

ació

n en

ca

sos

apli

cabl

es

que

impi

-de

n el

m

ovim

ient

o si

gnif

icat

ivo

del

pa-

cien

te

Uso

de

l in

ter-

com

unic

ador

en

cuar

to

de

con-

trol

que

per

mit

e la

co

mun

ica-

ción

bi

dire

c-ci

onal

en

tre

el

paci

ente

y

los

técn

icos

-ra

diot

erap

euta

s pa

ra

inte

rrum

-pi

r el

tr

ata-

mie

nto

149

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

112.

P

AC

10.2

6 Pr

oduc

irse

un

mo-

vim

ient

o si

gnif

ica-

tivo

(obs

erva

ble)

de

l pa

cien

te

ante

s de

l in

icio

de

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

FA

C

M

Mon

itore

s de

te

levi

-si

ón e

n cu

arto

de

con-

trol

qu

e pe

rmite

n al

té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

ob

serv

ar

al

paci

ente

du

rant

e la

adm

inis

tra-

ción

de

l tr

atam

ient

o.

Rep

osic

iona

mie

nto

del

paci

ente

cu

ando

se

ha

de

tect

ado

el

mov

imie

nto

PM

RA

Inte

rcom

unic

ador

es

en

cuar

to

de

cont

rol

que

perm

ite l

a co

mu-

nica

ción

bid

irec

cion

al

entr

e el

pac

ient

e y

los

técn

icos

-ra

diot

erap

euta

s du

ran-

te

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto.

R

e-po

sici

onam

ient

o de

l pa

cien

te c

uand

o se

ha

dete

ctad

o el

m

ovi-

mie

nto

150

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

113.

P

AC

10.2

7 C

omet

er

un

erro

r al

reg

istr

ar l

os d

a-to

s de

la

se

sión

di

aria

en

la h

oja

de

trat

amie

nto

FA

Pue

de v

aria

r el

nú

mer

o de

se

sion

es,

y la

do

sis

tota

l

CM

S

iste

ma

de r

egis

tro

y ve

rifi

caci

ón

del

tra-

tam

ient

o qu

e ve

rifi

ca

toda

la

in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o ad

mi-

nist

rado

a u

n pa

cien

te

pudi

endo

de

tect

ar

posi

bles

in

cong

ruen

-ci

as

PM

RA

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Ala

rma

del

punt

o de

co

ntro

l de

dos

is p

ara

fina

liza

ción

de

tr

ata-

mie

nto

que

perm

ite s

u ut

iliz

ació

n pa

ra

in-

form

ar

al

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta q

ue s

e ha

alc

anza

do e

l lí

mit

e de

dos

is to

tal p

resc

rita

pa

ra e

l tra

tam

ient

o de

l pa

cien

te

Man

tene

r la

s co

ndi-

cion

es

de

trab

ajo

del

técn

ico

prop

i-ci

ando

la

conc

entr

a-ci

ón

para

ev

itar

dist

racc

ione

s

Pla

nilla

s pa

ra

la

reco

gida

y

repo

rte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

pre-

sión

de

lo

s da

tos

dire

ctam

ente

de

la

sa

lida

del T

PS

151

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

114.

P

AC

10.2

8 M

odif

icar

el

pl

an

de

trat

amie

nto

de

un p

acie

nte

a pa

rtir

de

la e

valu

ació

n de

un

pa

cien

te

erró

-ne

o,

dura

nte

la

real

izac

ión

de

la

cons

ulta

sem

anal

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an

dosi

mét

rico

po

r pa

rte

del

radi

oon-

cólo

go

y de

l fí

sico

m

édic

o. A

l ev

alua

r el

nu

evo

plan

de

tr

ata-

mie

nto

PM

RA

L

a fo

togr

afía

de

l pa

cien

te q

ue s

e in

-se

rta

en l

a ho

ja d

e tr

atam

ient

o qu

e el

abor

a el

onc

ólog

o-ra

diot

erap

euta

(O

R)

al f

inal

izar

la

pres

-cr

ipci

ón c

línic

a de

l tr

atam

ient

o

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Col

ocac

ión

e in

mov

i-li

zaci

ón

del

paci

ente

en

la

posi

ción

de

tra-

tam

ient

o pa

ra

la

se-

sión

in

icia

l, en

pr

e-se

ncia

del

rad

ioon

có-

logo

, el

fís

ico

méd

ico

lo

s té

cnic

os d

e ra

dio-

tera

pia.

A

l re

aliz

ar

nuev

amen

te l

a pr

ime-

ra p

uest

a

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

152

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Aso

ciad

os a

fal

los

de e

quip

o

115.

P

AC

10.2

9 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

de e

quip

o ca

usan

-do

un

a va

riac

ión

en la

ene

rgía

de

los

hace

s de

ele

ctro

nes

que

gene

ra e

l ac

e-le

rado

r

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

de

segu

rida

d de

l si

stem

a de

l m

odul

ador

de

alta

te

nsió

n

PB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

ons-

tanc

ia d

e do

sis

de

refe

renc

ia

que

se

real

izar

du

rant

e la

s pr

ueba

s de

QA

do

sim

étri

cas

men

sual

es

o an

uale

s

Blo

queo

s de

l si

stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

sis

no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

sim

étri

co

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

153

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

116.

P

AC

10.3

0 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

de e

quip

o ca

usan

-do

va

riac

ión

en l

a en

ergí

a de

los

ha-

ces

de f

oton

es q

ue

gene

ra

el

acel

era-

dor

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

de

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rida

d de

l si

stem

a de

l m

odul

ador

de

alta

te

nsió

n

PB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

ons-

tanc

ia d

e do

sis

de

refe

renc

ia

que

se

real

izar

du

rant

e la

s pr

ueba

s de

QA

do

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étri

cas

men

sual

es

o an

uale

s

Blo

queo

s de

l si

stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

sis

no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

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atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

154

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

117.

P

AC

10.3

1 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

de

equi

po

que

dé

luga

r a

vari

ació

n en

la

rela

ción

ent

re

la d

osis

y l

as u

ni-

dade

s de

m

onito

r,

para

la

s di

stin

tas

ener

gías

de

lo

s ha

ces

de

foto

nes

del a

cele

rado

r

FB

C

MA

Blo

queo

s de

l si

stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

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a do

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no s

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rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

PB

RM

P

rogr

ama

de

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-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

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tanc

ia d

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de

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renc

ia

que

se

real

izar

du

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e la

s pr

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s de

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do

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étri

cas

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sual

es

o an

uale

s.

Enc

lava

mie

nto

por

el

SO

FT

WA

RE

qu

e to

ma

el l

imita

dor

por

tiem

po (

back

up ti

mer

)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias.

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

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osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

155

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

118.

P

AC

10.3

2 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

de e

quip

o ca

usan

-do

var

iaci

ón e

n la

re

laci

ón

entr

e la

do

sis

y la

s un

ida-

des

de

mon

itor,

pa

ra

cada

en

ergí

a de

ha

ces

de

elec

-tr

ones

del

ace

lera

-do

r

FB

C

MA

Blo

queo

s de

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a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

PB

RM

P

rogr

ama

de

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-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

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tanc

ia d

e do

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de

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renc

ia

que

se

real

izar

du

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e la

s pr

ueba

s de

QA

do

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cas

men

sual

es

o an

uale

s.

Enc

lava

mie

nto

por

el

SO

FT

WA

RE

qu

e to

ma

el l

imita

dor

por

tiem

po (

back

up ti

mer

)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Pru

ebas

di

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s de

co

nsta

ncia

de

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osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

156

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

119.

P

AC

10.3

3 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

de e

quip

o ca

usan

-do

var

iaci

ón e

n la

si

met

ría

de

los

hace

s de

ele

ctro

nes

de d

ifer

ente

s en

er-

gías

FB

C

MA

Blo

queo

s de

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stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

PB

RM

P

rogr

ama

de

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-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

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tanc

ia d

e do

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de

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renc

ia

que

se

real

izar

du

rant

e la

s pr

ueba

s de

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do

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cas

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sual

es

o an

uale

s

Enc

lava

mie

nto

por

el

SO

FT

WA

RE

R

evis

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méd

i-ca

sem

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del

pa

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te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Pru

ebas

di

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s de

co

nsta

ncia

de

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osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

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de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

157

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

120.

P

AC

10.3

4 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

de e

quip

o ca

usan

-do

var

iaci

ón e

n la

si

met

ría

de

los

hace

s de

fo

tone

s de

dif

eren

tes

ener

-gí

as

FB

C

MA

Blo

queo

s de

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stem

a de

con

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dos

imét

ri-

co d

e ac

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ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

PB

RM

P

rogr

ama

de

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-te

nim

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o pr

ogra

-m

ado

Pru

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do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

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tanc

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de

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renc

ia

que

se

real

izar

du

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e la

s pr

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s de

QA

do

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cas

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sual

es

o an

uale

s.

Enc

lava

mie

nto

por

el

SO

FT

WA

RE

R

evis

ión

méd

i-ca

sem

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del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

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nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

158

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

121.

P

AC

10.3

5 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

de e

quip

o ca

usan

-do

var

iaci

ón e

n la

pl

anitu

d de

lo

s ha

ces

de e

lect

rone

s de

dif

eren

tes

ener

-gí

as

FB

C

MA

Blo

queo

s de

l si

stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

sis

no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

PB

RM

P

rogr

ama

de

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-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

ons-

tanc

ia d

e do

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de

refe

renc

ia

que

se

real

izar

du

rant

e la

s pr

ueba

s de

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do

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étri

cas

men

sual

es

o an

uale

s

Enc

lava

mie

nto

por

el

SO

FT

WA

RE

R

evis

ión

méd

i-ca

sem

anal

del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

tar

erro

res

en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

159

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

122.

P

AC

10.3

6 F

allo

s de

l eq

uipo

qu

e ca

usan

va

ria-

ción

en

la p

lani

tud

de

los

hace

s de

fo

tone

s de

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eren

-te

s en

ergí

as

FB

C

MA

Blo

queo

s de

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a de

con

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dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

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na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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-co

)

PB

RM

P

rogr

ama

de

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-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

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tanc

ia d

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de

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renc

ia

que

se

real

izar

du

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e la

s pr

ueba

s de

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do

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étri

cas

men

sual

es

o an

uale

s

Enc

lava

mie

nto

por

el

SO

FT

WA

RE

R

evis

ión

méd

i-ca

sem

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del

pa

cien

te

que

pued

e d

etec

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erro

res

en

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adm

inis

trac

ión

del

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amie

nto,

o

en l

as e

tapa

s pr

evia

s

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

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re

fere

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y

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luac

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a ca

lidad

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l ha

z, e

n el

mar

co

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los

cont

role

s de

Q

A

160

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

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suce

so in

icia

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F

D

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nsec

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seg

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Rie

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uct

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la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

123.

P

AC

10.3

7 E

xist

ir

una

defi

-ci

ente

de

flex

ión

del h

az p

rim

ario

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

l si

stem

a de

def

lexi

ón d

el h

az

PM

B

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

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ient

o pr

ogra

-m

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Pru

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si-

mét

rica

s de

Q

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La

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ua-

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la c

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tanc

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renc

ia

que

se

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e la

s pr

ueba

s de

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cas

men

sual

es

o an

uale

s.

Enc

lava

mie

nto

por

tem

pera

tura

de

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s-te

ma

de d

efle

xión

del

ha

z

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Blo

queo

s de

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a de

con

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dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

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de

re

fere

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luac

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lidad

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l ha

z, e

n el

mar

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los

cont

role

s de

Q

A

161

No

Cod

. del

SI

Den

omin

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suce

so in

icia

dor

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D

escr

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ón d

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nsec

uenc

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C

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s de

seg

urid

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

124.

P

AC

10.3

8 P

osic

iona

rse

inc

o-rr

ecta

men

te

el

blan

co

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

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stem

a de

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bio

de b

lanc

o

PM

B

RM

P

rogr

ama

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-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

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Pru

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si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

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tanc

ia d

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renc

ia

que

se

real

izar

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e la

s pr

ueba

s de

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étri

cas

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sual

es

o an

uale

s

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lava

mie

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por

hard

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lanc

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ca s

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el

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qu

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ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Blo

queo

s de

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a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

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ador

que

im

pide

el

fu

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na-

mie

nto

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a m

áqui

na

cuan

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a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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-co

)

Pru

ebas

di

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s de

co

nsta

ncia

de

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fere

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l ha

z, e

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cont

role

s de

Q

A

162

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

125.

P

AC

10.3

9 P

osic

iona

rse

inco

-rr

ecta

men

te

las

lám

inas

di

sper

so-

ras

o si

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a de

ba

rrid

o

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

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a de

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bio

de b

lanc

o

PM

B

RM

P

rogr

ama

de

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-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

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Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

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la c

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tanc

ia d

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renc

ia

que

se

real

izar

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e la

s pr

ueba

s de

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cas

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sual

es

o an

uale

s

Enc

lava

mie

nto

por

hard

war

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bio

de b

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o

Rev

isió

n m

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ca s

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al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Blo

queo

s de

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a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

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ador

que

im

pide

el

fu

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na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

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re

fere

ncia

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luac

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a ca

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l ha

z, e

n el

mar

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los

cont

role

s de

Q

A

163

No

Cod

. del

SI

Den

omin

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suce

so in

icia

dor

F

D

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ón d

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nsec

uenc

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C

Bar

rera

s de

seg

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

126.

P

AC

10.4

0 P

rodu

cirs

e un

a ro

taci

ón

del

coli-

mad

or

prim

ario

a

una

posi

ción

no

de

sead

a

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

l si

stem

a de

ro

taci

ón

del

coli-

mad

or

PB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

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tanc

ia d

e do

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de

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renc

ia

que

se

real

izar

du

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e la

s pr

ueba

s de

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do

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étri

cas

men

sual

es

o an

uale

s

Blo

queo

s de

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a de

con

trol

dos

imét

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co d

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eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

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a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

Rev

isió

n m

édi-

ca s

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al d

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paci

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qu

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ede

det

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l tr

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o,

o en

las

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prev

ias

Pru

ebas

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s de

co

nsta

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de

la d

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l ha

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n el

mar

co

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los

cont

role

s de

Q

A

164

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

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suce

so in

icia

dor

F

D

escr

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ón d

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nsec

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Bar

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seg

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P

Rie

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Red

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frec

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uct

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cons

ecue

ncia

s

127.

P

AC

10.4

1 P

osic

iona

rse

inco

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men

te e

l fi

l-tr

o ap

lana

dor

FB

C

MA

Enc

lava

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nto

por

hard

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stem

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PM

B

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mét

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La

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la c

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renc

ia

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cas

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ació

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las

eta

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prev

ias

Blo

queo

s de

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a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

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ador

que

im

pide

el

fu

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na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

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no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

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étri

-co

)

Pru

ebas

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s de

co

nsta

ncia

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osis

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fere

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ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

165

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

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C

Bar

rera

s de

seg

urid

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

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frec

uenc

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Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

128.

P

AC

10.4

2 P

rodu

cirs

e un

fal

lo

del s

iste

ma

de c

on-

trol

dos

imét

rico

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

el

SO

FT

WA

RE

. P

M

R

A

P

rogr

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o pr

ogra

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Q

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La

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ción

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la c

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tanc

ia d

e do

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renc

ia

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izar

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étri

cas

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sual

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Pru

ebas

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re

fere

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luac

ión

de l

a ca

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de

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z, e

n el

mar

co

de

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cont

role

s de

Q

A

Con

trol

am

bien

tal

adec

uado

pa

ra

im-

pedi

r ex

cesi

va

hu-

med

ad y

tem

pera

tu-

ra

Rev

isió

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ca s

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s en

la

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min

istr

ació

n de

l tr

atam

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o,

o en

las

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pas

prev

ias

166

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

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C

Bar

rera

s de

seg

urid

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P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

129.

P

AC

10.4

3 P

osic

iona

rse

inco

-rr

ecta

men

te e

l fi

l-tr

o cu

ña

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

l fi

ltro

cu

ña

PM

RA

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

ons-

tanc

ia d

e do

sis

de

refe

renc

ia

que

se

real

izar

du

rant

e la

s pr

ueba

s de

QA

do

sim

étri

cas

men

sual

es

o an

uale

s

Enc

lava

mie

nto

por

hard

war

e de

l fi

ltro

cu

ña

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Cua

trim

estr

al-

men

te

se r

eali

-za

la

co

mpr

o-ba

ción

de

segu

-ri

dad

del

encl

a-va

mie

nto

“có-

digo

de

cuña

”

167

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

130.

P

AC

10.4

4 P

osic

iona

rse

erró

-ne

amen

te l

as l

ámi-

nas

del

colim

ador

m

ultil

ámin

as M

LC

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e po

r si

stem

a de

con

trol

de

posi

ción

de

l ML

C

PB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pos

icio

nado

di

ario

de

l pa

-ci

ente

, en

el

cu

al

los

técn

i-co

s de

rad

iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

olor

ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

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pas

prev

ias

Obs

erva

ción

de

l té

c-ni

co c

uand

o ca

rga

el

caso

en

la c

onso

la d

e la

m

áqui

na

para

im

-pa

rtir

el t

rata

mie

nto

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

168

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

131.

P

AC

10.4

5 D

elim

itar

inc

orre

c-ta

men

te

el

cam

po

por

fallo

de

lo

s di

afra

gmas

de

ca

mpo

rec

tang

ular

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

lo

s di

a-fr

agm

as.

PB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pos

icio

nado

di

ario

de

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-ci

ente

, en

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cu

al

los

técn

i-co

s de

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iote

-ra

pia

pued

en

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

o de

do

sis

por

sign

os

visu

ales

(c

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ació

n de

la

pie

l, et

c.)

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ia

Ver

ific

ació

n de

la

co

inci

denc

ia

entr

e la

lu

z de

cam

po c

on l

as

mar

cas

del

mis

mo

sobr

e la

pie

l de

l pa

-ci

ente

Imag

en

port

al

sem

anal

, co

n la

qu

e se

pu

ede

dete

ctar

err

ores

de

geo

met

ría

169

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

132.

P

AC

10.4

6 S

obre

cale

ntar

se

el

LIN

AC

po

r fa

llos

del

sist

ema

de

agua

de

en

fria

-m

ient

o

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

l si

stem

a de

mon

itore

o de

tem

-pe

ratu

ra

PM

B

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

ons-

tanc

ia d

e do

sis

de

refe

renc

ia

que

se

real

izar

du

rant

e la

s pr

ueba

s de

QA

do

sim

étri

cas

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sual

es

o an

uale

s

Enc

lava

mie

nto

por

hard

war

e,

tem

pera

tu-

ra d

el s

iste

ma

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

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ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Enc

lava

mie

nto

por

hard

war

e, p

resi

ón d

el

sist

ema

Blo

queo

s de

l si

stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

sis

no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

sim

étri

-co

)

Pru

ebas

di

aria

s de

co

nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

170

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

133.

P

AC

10.4

7 P

rodu

cirs

e un

a pé

rdid

a de

va

cío

en

el

LIN

AC

du

-ra

nte

trat

amie

nto

FB

C

MA

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e po

r va

cío:

P

MB

RM

P

rogr

ama

de

man

-te

nim

ient

o pr

ogra

-m

ado

Pru

ebas

do

si-

mét

rica

s de

Q

A.

La

eval

ua-

ción

de

la c

ons-

tanc

ia d

e do

sis

de

refe

renc

ia

que

se

real

izar

du

rant

e la

s pr

ueba

s de

QA

do

sim

étri

cas

men

sual

es

o an

uale

s

Enc

lava

mie

nto

por

hard

war

e, p

resi

ón d

el

sist

ema

Rev

isió

n m

édi-

ca s

eman

al d

el

paci

ente

qu

e pu

ede

det

ecta

r er

rore

s en

la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o,

o en

las

eta

pas

prev

ias

Blo

queo

s de

l si

stem

a de

con

trol

dos

imét

ri-

co d

e ac

eler

ador

que

im

pide

el

fu

ncio

na-

mie

nto

de l

a m

áqui

na

cuan

do l

a do

sis

no s

e co

rres

pond

e co

n el

va

lor

prev

isto

(en

cla-

vam

ient

o do

sim

étri

-co

)

Pru

ebas

di

aria

s de

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nsta

ncia

de

la d

osis

de

re

fere

ncia

y

eva-

luac

ión

de l

a ca

lidad

de

l ha

z, e

n el

mar

co

de

los

cont

role

s de

Q

A

171

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

134.

P

AC

10.4

8 P

osic

iona

rse

el

Gan

try

de

form

a di

fere

nte

a la

re

-qu

erid

a

FB

C

M

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

ch

eque

o de

pos

ició

n de

l gan

try

PM

R

M

Pro

gram

a de

m

an-

teni

mie

nto

prog

ra-

mad

o

Pru

ebas

m

ecá-

nica

s

de

QA

. L

a ev

alua

ción

de

los

con

trol

es

mec

ánic

os

(mov

imie

ntos

de

l br

azo

gan-

try,

co

limad

or,

cabe

zal,

cam

i-ll

a)

perm

iten

ve

rifi

car

si

los

indi

cado

res

angu

lare

s o

mec

ánic

os

man

tiene

n su

co

nsta

ncia

, en

ca

so

cont

rari

o,

se d

etie

nen

los

trat

amie

ntos

Vis

uali

zaci

ón

en

pane

l de

co

ntro

l de

la

po

sici

ón

del

gant

ry.

El

téc-

nico

ra

diot

era-

peut

a de

tiene

el

trat

amie

nto

Vis

uali

zaci

ón

en

el

mon

itor

de

TV

. E

l té

c-ni

co

radi

oter

a-pe

uta

detie

ne e

l tr

atam

ient

o

172

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

135.

P

AC

10.4

9 M

over

se d

e fo

rma

inde

sead

a la

cam

i-ll

a du

rant

e tr

ata-

mie

nto

FB

C

M

Enc

lava

mie

nto

por

soft

war

e de

ch

eque

o de

pos

ició

n de

la

ca-

mil

la

PM

R

M

Pro

gram

a de

m

an-

teni

mie

nto

prog

ra-

mad

o

Pru

ebas

m

ecá-

nica

s

de

QA

. L

a ev

alua

ción

de

los

con

trol

es

mec

ánic

os

(mov

imie

ntos

de

l br

azo

gan-

try,

co

limad

or,

cabe

zal,

cam

i-ll

a)

perm

iten

ve

rifi

car

si

los

indi

cado

res

angu

lare

s o

mec

ánic

os

man

tiene

n su

co

nsta

ncia

, en

ca

so

cont

rari

o,

se d

etie

nen

los

trat

amie

ntos

Vis

uali

zaci

ón

en

el

mon

itor

de

TV

. E

l té

c-ni

co

radi

oter

a-pe

uta

detie

ne e

l tr

atam

ient

o

173

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a el

PO

E

136.

P

OE

10.1

E

l tr

abaj

ador

in

-te

nta

entr

ar

a la

sa

la d

e tr

atam

ient

o cu

ando

el

eq

uipo

se

en

cuen

tra

irra

-di

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FB

C

M

Enc

lava

mie

nto

de

puer

ta.

Inte

rrup

tor

de

la e

ntra

da d

e la

sal

a de

trat

amie

nto

PM

B

RB

Pro

gram

a de

m

an-

teni

mie

nto

prev

en-

tivo

Señ

aliz

ació

n lu

mín

ica

en l

a pu

erta

que

ind

i-ca

que

el

equi

po e

stá

irra

dian

do

Señ

aliz

ació

n lu

mín

ica

de

equi

po

irra

dian

do

situ

ada

en e

l ca

beza

l de

l equ

ipo.

Obs

erva

da

por

el c

ircu

ito

cerr

ado

de T

V

Señ

al s

onor

a qu

e in

-di

ca

que

el

equi

po

está

irra

dian

do

174

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

137.

P

OE

10.2

In

icia

r ir

radi

ació

n co

n un

té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

den

-tr

o de

la

sa

la

de

trat

amie

nto

inad

-ve

rtid

amen

te.

FM

CM

T

empo

riza

dor.

Dis

po-

sitiv

o qu

e no

per

mite

el

ini

cio

de l

a ir

radi

a-ci

ón e

n la

sal

a de

tra

-ta

mie

nto

en u

n in

ter-

valo

de

tiem

po e

sta-

blec

ido

desp

ués

que

el

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta

acci

o-na

el

botó

n de

aba

n-do

no d

e la

sal

a

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

138.

P

OE

10.3

In

icia

r ir

radi

ació

n co

n un

T

écni

co-

radi

oter

apeu

ta d

en-

tro

de

la

sala

de

m

áqui

nas

inad

ver-

tida

men

te.

FB

C

M

P

A

RM

In

terr

upto

r en

la

pu

erta

de

la s

ala

de

maq

uina

abi

erta

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

175

No

Cod

. del

SI

Den

omin

ació

n d

el

suce

so in

icia

dor

F

D

escr

ipci

ón d

e co

nsec

uenc

ias

C

Bar

rera

s de

seg

urid

ad

P

Rie

sgo

Red

uct

ores

de

la

frec

uenc

ia

Red

uct

ores

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a el

púb

lico

139.

P

UB

10.1

In

tent

ar

entr

ar

de

form

a im

prev

ista

un

a pe

rson

a a

la

sala

de

trat

amie

nto

dura

nte

la i

rrad

ia-

ción

de

un p

acie

n-te

.

FB

C

M

Adv

erte

ncia

de

l té

c-ni

co-r

adio

tera

peut

a en

cu

arto

de

cont

rol.

La

ubic

ació

n de

l cu

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de

con

trol

jun

to a

la

entr

ada

a la

sa

la

de

trat

amie

nto

perm

ite

al

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta

cont

rola

r el

ac

ceso

im

prev

isto

a la

sal

a de

tr

atam

ient

o du

rant

e la

ir

radi

ació

n de

la

má-

quin

a

PM

B

RB

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Enc

lava

mie

nto

de

puer

ta.

Inte

rrup

tor

de

la e

ntra

da d

e la

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a de

trat

amie

nto

Señ

al

lum

ínic

a en

ac

ceso

a

sala

de

tr

atam

ient

o

Señ

aliz

ació

n lu

mín

ica

en l

a pu

erta

que

ind

i-ca

que

el

equi

po e

stá

irra

dian

do

Señ

al s

onor

a pr

ove-

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177

ANÁLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE ALTO RIESGO: SEGUNDO I.2.CRIBADO

Secuencias de riesgo alto y nivel de consecuencias muy alto (muy graves) I.2.1.

I.2.1.1. Secuencias que involucran al paciente

Etapa de planeación dosimétrica del tratamiento

Producirse un fallo del sistema de planificación del tratamiento. SI PAC7.15

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación conjunta del plan dosimétrico por parte del radiooncólogo y del físico médico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación independiente de los cálculos resultantes de la planificación dosimétrica del tratamiento del paciente, a realizar por un físico-médico diferente del que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: - Pruebas de QA del TPS. Si se detectan inconsistencias

durante los controles de calidad al TPS, según el volumen de pruebas que se realiza periódicamente (Diarias, sema-nal, mensual, trimestral y anual), se detienen los trata-mientos

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Etapa de administración del tratamiento

Producirse un fallo en el sistema de control dosimétrico. SI PAC 10.42

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Enclavamiento por el SOFTWARE (Barrera tipo 1 de 32 puntos).

- Pruebas diarias de constancia de la dosis de referencia y evaluación de la calidad del haz, en el marco de los con-troles de QA (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

178

Criterio Análisis

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 > 64), para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “Muy baja” y permite que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Programa de mantenimiento programado. - Control ambiental adecuado para impedir excesiva hu-

medad y temperatura Reductores de consecuencias: - Pruebas dosimétricas de QA. La evaluación de la cons-

tancia de dosis de referencia que se realizar durante las pruebas de QA dosimétricas mensuales o anuales.

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 – Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes. Se recomienda reforzar el control de los parámetros ambientales en el local de tratamiento

Posicionarse el filtro de cuña en posición incorrecta. SI PAC10.43

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Enclavamiento por software del filtro cuña (Barrera tipo 1 de 32 puntos).

- Enclavamiento por hardware del filtro cuña (Barrera tipo 1 de 32 puntos).

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 > 64), para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “Muy baja” y permite que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Programa de mantenimiento programado Reductores de consecuencias: - Pruebas dosimétricas de QA. La evaluación de la cons-

tancia de dosis de referencia que se realizar durante las pruebas de QA dosimétricas mensuales o anuales

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Cuatrimestralmente se realiza la comprobación de segu-ridad del enclavamiento “código de cuña”

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Incluir en las pruebas diarias de QA la verificación de la constancia del factor de cuña permitiría incorporar una barrera robusta para reforzar la consideración hecha en A1

A4 – Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes. Se recomienda incluir en el volumen de pruebas diarias, la verificación de la constancia del

179

Criterio Análisis

factor de cuñas

Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas “graves” I.2.2.

I.2.2.1. Secuencias que involucran al paciente

Etapa: Adquisición de datos anatómicos del paciente

Omitir las marcas de referencia de la TAC de simulación sobre el paciente o sobre dispositivos de inmovilización o marcarlas erróneamente. SI PAC 5.5

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal en la sesión inicial del tratamiento, a eva-luar por el radiooncólogo, y el físico médico, con lo cual se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante hasta el nivel de Riesgo “Medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Existencia de protocolos para la realización del TAC. - Carga de trabajo moderada Reductores de consecuencias: - Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-

res de geometría - Revisión médica semanal del paciente que puede detec-

tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Efectuar una revisión independiente de las marcas de re-ferencias del TAC, a realizar por otro técnico en radiote-rapia, que no sea el mismo que realiza el TAC

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM), es necesario in-cluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al registrar los datos de las particularidades del posicionamiento del pacien-te consideradas durante la realización de la TAC de simulación por omisión de datos o indica-ción de datos incorrectos”. SI PAC5.8

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Simulación del tratamiento, tanto si es virtual como real, lo cual permite detectar errores de geometría y posicio-namiento del paciente (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

180

Criterio Análisis

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal en la sesión inicial del tratamiento, a eva-luar por el radiooncólogo, y el físico médico, con lo cual se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-res de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Etapa de planificación del tratamiento

Utilizar erróneamente los procedimientos de uso del TPS durante la elaboración del plan para un paciente en específico. SI PAC 7.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación conjunta del plan dosimétrico por parte del radiooncólogo y del físico médico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación independiente de los cálculos resultantes de la planificación dosimétrica del tratamiento del paciente, a realizar por un físico-médico diferente del que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Dosimetría en vivo en la sesión inicial del tratamiento, para verificar la correspondencia de las dosis administra-das con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administración de dosis (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

181

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Prohibición explícita para hacer cambio en procedimien-

tos de uso del TPS si estos no están validados - Capacitación del dosimetrista y el físico

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Dosimetría en vivo semanal, por la que se pueden detec-tar errores en la dosis administrada

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Omitir la planificación de localizaciones secundarias requeridas. SI PAC7.9

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación conjunta del plan dosimétrico por parte del radiooncólogo y del físico médico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Simulación del tratamiento, tanto si es virtual como real, lo cual permite detectar errores de geometría y posicio-namiento del paciente (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - Capacitación del dosimetrista y el físico - Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

182

Criterio Análisis

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Introducir datos erróneos para el cálculo de las unidades monitor. SI PAC7.11

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación conjunta del plan dosimétrico por parte del radiooncólogo y del físico médico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación independiente de los cálculos resultantes de la planificación dosimétrica del tratamiento del paciente, a realizar por un físico-médico diferente del que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Dosimetría en vivo en la sesión inicial del tratamiento, para verificar la correspondencia de las dosis administra-das con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administración de dosis (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Dosimetría en vivo semanal, por la que se pueden detec-tar errores en la dosis administrada

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al documentar los datos resultantes de la planificación Física del tratamiento (Ejemplo: unidades de monitor, DFS, tamaño de campo, ángulo del gantry, ángulo del colima-dor, conformación de campo, cuñas, posición de camilla) cuando el plan se introduce manual-mente en el equipo. SI PAC7.14

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición

de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

183

Criterio Análisis

- Dosimetría en vivo en la sesión inicial del tratamiento, para verificar la correspondencia de las dosis administra-das con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administración de dosis (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal en la sesión inicial del tratamiento, a eva-luar por el radiooncólogo, y el físico médico, con lo cual se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Dosimetría en vivo semanal, por la que se pueden detec-tar errores en la dosis administrada

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-res de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Etapa inicio del tratamiento

Cometer un error en la introducción de los parámetros del plan de tratamiento en el Acelera-dor. Aplica sólo al caso de que los parámetros se introduzcan manualmente. SI PAC9.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- En el inicio de tratamiento el médico, el físico y el técni-co contrastan los datos iniciales de la hoja de tratamiento contra la información contenida en la hoja electrónica del tratamiento pudiendo detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Dosimetría en vivo en la sesión inicial del tratamiento, para verificar la correspondencia de las dosis administra-das con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administración de dosis (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal en la sesión inicial del tratamiento, a eva-luar por el radiooncólogo, y el físico médico, con lo cual se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

184

Criterio Análisis

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Existencia de protocolo para la edición de los casos

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Durante la administración diaria del tratamiento el técni-co contrasta los datos iniciales de la hoja de tratamiento contra la información contenida en la hoja electrónica del tratamiento pudiendo detectar el error

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Denominar los volúmenes, etapas, fracciones y campos de manera imprecisa o errónea al edi-tar la hoja electrónica de tratamiento en la computadora de tratamiento (lo que se denomina edición del caso). SI PAC9.2

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- En el inicio de tratamiento el médico, el físico y el técni-co contrastan los datos iniciales de la hoja de tratamiento contra la información contenida en la hoja electrónica del tratamiento pudiendo detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Durante la administración diaria del tratamiento el técni-co contrasta los datos iniciales de la hoja de tratamiento contra la información contenida en la hoja electrónica del tratamiento pudiendo detectar el error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante hasta el nivel de Riesgo “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Existencia de protocolo para la edición de los casos. - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

185

Criterio Análisis

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Efectuar una revisión independiente de la edición de los datos del tratamiento, a realizar por otro técnico en radio-terapia, que no sea el mismo que editó dichos datos

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al introducir en la PC de tratamiento la información sobre la cuña de un campo durante la edición del caso en la computadora de tratamiento. SI PAC9.4

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- En el inicio de tratamiento el médico, el físico y el técni-co contrastan los datos iniciales de la hoja de tratamiento contra la información contenida en la hoja electrónica del tratamiento pudiendo detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Dosimetría en vivo en la sesión inicial del tratamiento, para verificar la correspondencia de las dosis administra-das con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administración de dosis (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detec-

tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Dosimetría en vivo semanal, por la que se pueden detec-tar errores en la dosis administrada

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Colocar erróneamente al paciente en la mesa de tratamiento para la sesión inicial del trata-miento. SI PAC9.6

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-

186

Criterio Análisis

pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos) - Imagen portal en la sesión inicial del tratamiento, a eva-

luar por el radiooncólogo, y el físico médico, con lo cual se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante hasta el nivel de Riesgo “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento. Impresión de los datos directamente de la sa-lida del TPS

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detec-

tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-res de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Incluir en la hoja de tratamiento una foto con las particu-laridades del posicionamiento durante la Realización del TAC de simulación

Esta medida sería un reductor de frecuencia adicional que permi-tiría contar con 3 reductores de frecuencia, suficientes para consi-derar que la frecuencia del suceso iniciador pasa de “media” a “baja” y con ello el riesgo pasa de “alto” a “medio” (RM)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir un reductor de frecuen-cia adicional como el mostrado en A3. Se requieren además man-tener eficaces las barreras y reductores existentes. Se evidencia la importancia de los reductores de frecuencia como elemento para reducir el riesgo

Cometer errores al ubicar al paciente respecto al isocentro planificado (tratamiento isocéntri-cos DFI constante). Cometer errores de posicionado del paciente (mayor de 3 mm) debido a errores humanos durante el inicio del tratamiento. SI PAC9.7

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de tratamiento se verifica, para cada campo a tratar, la ubi-cación del PTV mediante un lazo de verificación que comprueba la correspondencia entre la distancia fuente isocentro (DFI) y la distancia fuente-superficie (DFS) con los valores del plan, pudiéndose detectar este error (Ba-rrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal en la sesión inicial del tratamiento, a eva-

187

Criterio Análisis

luar por el radiooncólogo, y el físico médico, con lo cual se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Durante el posicionamiento y verificación del campo si-guiente se pueden detectar posibles errores (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-res de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer errores al ubicar al paciente en los casos de tratamientos no isocéntricos (DFS cons-tante). Cometer errores de posicionado del paciente (mayor de 3 mm) debido a errores huma-nos durante el inicio del tratamiento”. SI PAC9.8

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de tratamiento se verifica, para cada campo a tratar, la ubi-cación del PTV mediante un lazo de verificación que comprueba la correspondencia entre la distancia fuente isocentro (DFI) y la distancia fuente-superficie (DFS) con los valores del plan, pudiéndose detectar este error (Ba-rrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal en la sesión inicial del tratamiento, a eva-luar por el radiooncólogo, y el físico médico, con lo cual se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

188

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-res de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Omitir o colocar erróneamente elementos modificadores o atenuadores del haz (bolus, compen-sadores) durante el inicio del tratamiento”. SI PAC9.11

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Dosimetría en vivo en la sesión inicial del tratamiento, para verificar la correspondencia de las dosis administra-das con las planificadas, lo que permite detectar errores en la administración de dosis (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento. Impresión de los datos directamente de la sa-lida del TPS.

- Carga de trabajo moderada Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

- Dosimetría en vivo semanal, por la que se pueden detec-tar errores en la dosis administrada

A3 - Barreras y reductores adicionales

189

Criterio Análisis

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error en la colocación del Aplicador de electrones durante el inicio de tratamiento por omisión del aplicador o aplicador erróneo. SI PAC9.12

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Enclavamiento del software del LINAC que no permite irradiar si no se han colocado los accesorios de confor-mación (Aplicador, bandejas, conos e insertos) o se han colocado incorrectamente. Una vez que se ha habilitado esta opción con el plan de tratamiento introducido en el equipo (Barrera tipo 1 de 32 puntos)

- Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los blo-ques de conformación para el tratamiento con electrones lo que detectaría la ausencia del aplicador correspondien-te (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-pia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento. Impresión de los datos directamente de la sa-lida del TPS

- Carga de trabajo moderada Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.).

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento, o en las eta-pas previa

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error en el marcado definitivo del paciente. SI PAC9.16

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

190

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento, o en las eta-pas previas

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar erro-res de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo en el caso de esta secuencia acci-dental. Esta refleja la importancia de los reductores de conse-cuencias reflejados en A2, ya que si los mismos son capaces de detectar a tiempo la ocurrencia del accidente será posible lograr que las consecuencias sean medias

Etapa posicionamiento para tratamiento diario

No implementar modificaciones del plan de tratamiento resultantes de la evaluación semanal del paciente que realiza el oncólogo radioterapeuta. SI PAC10.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Durante la administración diaria del tratamiento el técni-co contrasta los datos iniciales de la hoja de tratamiento contra la información contenida en la hoja electrónica del tratamiento pudiendo detectar el error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Esta barrera no es lo bastante robustas (p1= 8), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “baja”, ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Protocolo para implementar los cambios en los tratamien-

tos - Mantener las condiciones de trabajo del técnico propi-

ciando la concentración para evitar distracciones - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores

191

Criterio Análisis

adicionales

A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo en el caso de esta secuencia acci-dental. Esta refleja la importancia de los reductores de conse-cuencias reflejados en A2, ya que si los mismos son capaces de detectar a tiempo la ocurrencia del accidente será posible lograr que las consecuencias sean medias

Producirse una desviación en la alineación de los indicadores láser. SI PAC10.15

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Verificación de la coincidencia entre la luz de campo con las marcas del mismo sobre la piel del paciente (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Chequeo cruzado entre las marcas Láser y el resultado del telémetro (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Control diario del láser. La evaluación del control del lá-ser permite verificar si éste mantiene su constancia, en caso contrario, se detienen los tratamientos (Barrera tipo 3 de 8 puntos).

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM).

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: - Pruebas de QA mensual del Láser. La evaluación del con-

trol del láser permite verificar si éste mantiene su cons-tancia, en caso contrario, se detienen los tratamientos.

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.).

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas.

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes.

Etapa administración del tratamiento diario

Intentar administrar erróneamente una o más sesiones de tratamiento diario una vez alcanzado el número de sesiones prescrito”. SI PAC10.19

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Alarma del punto de control de dosis para finalización de tratamiento que permite su utilización para informar al técnico-radioterapeuta que se ha alcanzado el límite de dosis total prescrita para el tratamiento del paciente (Ba-

192

Criterio Análisis

rrera tipo 2 de 16 puntos) - Registro manual independiente de la computadora de tra-

tamiento por parte del técnico en radioterapia (Barrera ti-po 3 de 8 puntos)

- Participación activa del paciente que alerta al técnico so-bre las particularidades del tratamiento

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias - Revisión médica semanal del paciente que puede detec-

tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Intentar administrar tratamiento en modo no clínico. SI PAC10.21

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Clave de acceso al modo servicio que impide operar la máquina (Barrera tipo 1 de 32 puntos)

Esta barrera es lo bastante robustas (p1 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “baja”, lo-grando que el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detec-

tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes. Tratar paciente en modo no clínico es una mala práctica de riesgo alto

Modificar el plan de tratamiento de un paciente a partir de la evaluación de un paciente erró-neo, durante la realización de la consulta semanal. SI PAC10.28.

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación conjunta del plan dosimétrico por parte del radiooncólogo y del físico médico. Al evaluar el nuevo plan de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Colocación e inmovilización del paciente en la posición

193

Criterio Análisis

de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del ra-diooncólogo, el físico médico los técnicos de radiotera-pia. Al realizar nuevamente la primera puesta (Barrera ti-po 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - La fotografía del paciente que se inserta en la hoja de tra-

tamiento que elabora el oncólogo-radioterapeuta (OR) al finalizar la prescripción clínica del tratamiento

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detec-tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes.

Secuencias con riesgo alto y consecuencias “medias” I.2.3.

I.2.3.1. Secuencias que involucran al paciente

Etapa: Posicionamiento para tratamiento diario

Cometer un error en la colocación de bolus durante el posicionamiento para el tratamiento diario por omitir su colocación o colocación de modificador erróneo. SI PAC10.12

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento. Impresión de los datos directamente de la sa-lida del TPS

- Carga de trabajo moderada - La fotografía del posicionamiento del paciente que se in-

serta en la hoja de tratamiento electrónica en la compu-tadora

Estos reductores son suficientemente robustos para reducir la frecuencia de “media” a “baja” y con ello el riesgo se reduce hasta “Riesgo Medio” RM

A3 - Barreras y reductores - Procedimiento de identificación inequívoca de bolus o

194

Criterio Análisis

adicionales modificador (por ejemplo código de barras que está fijado a cada bolus o modificador de manera tal que el mismo pueda ser leído por el técnico después de colocar el mis-mo sobre el paciente y permita chequear la corresponden-cia del mismo con el número escrito en la hoja de trata-miento electrónica)

A4 – Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces los reductores de frecuencia existentes. Se recomienda implemen-tar la barrera descrita en A3

Etapa: administración del tratamiento

El paciente intenta un movimiento significativo (observable) de forma voluntaria o involuntaria durante la administración del tratamiento”. SI PAC10.25

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- La utilización de dispositivos de inmovilización que im-piden el movimiento significativo del paciente (Barrera tipo 1 de 32 puntos que actúa como un bloqueo físico)

- Sedación en casos aplicables que impiden el movimiento significativo del paciente (Barrera tipo 1 de 32 puntos que actúa como un bloqueo físico)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: - Visualización a través del monitor y accionamiento del

interruptor de emergencia - Uso del intercomunicador en cuarto de control que permi-

te la comunicación bidireccional entre el paciente y los técnicos-radioterapeutas para interrumpir el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces los reductores de frecuencia existentes

Moverse de forma significativo (observable) el paciente antes del inicio de la administración del tratamiento.”. SI PAC10.26

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Monitores de televisión en cuarto de control que permiten al técnico-radioterapeuta observar al paciente durante la administración del tratamiento. Reposicionamiento del paciente cuando se ha detectado el movimiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Intercomunicadores en cuarto de control que permite la comunicación bidireccional entre el paciente y los técni-

195

Criterio Análisis

cos-radioterapeutas durante la administración del trata-miento. Reposicionamiento del paciente cuando se ha de-tectado el movimiento (Barrera tipo 4 de 4 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 – Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces los reductores de frecuencia existentes

Cometer un error al registrar los datos de la sesión diaria en la hoja de tratamiento. SI PAC10.27

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Sistema de registro y verificación del tratamiento que ve-rifica toda la información del tratamiento administrado a un paciente pudiendo detectar posibles incongruencias (Barrera tipo 2 de 16 puntos)

- Alarma del punto de control de dosis para finalización de tratamiento que permite su utilización para informar al técnico-radioterapeuta que se ha alcanzado el límite de dosis total prescrita para el tratamiento del paciente (Ba-rrera tipo 2 de 16 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Mantener las condiciones de trabajo del técnico propi-

ciando la concentración para evitar distracciones - Carga de trabajo moderada - Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento. Impresión de los datos directamente de la sa-lida del TPS

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detec-

tar errores en la administración del tratamiento, o en las etapas previas

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 – Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces los reductores de frecuencia existentes

196

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MB

Pue

de c

ausa

r de

svia

ción

<

10%

en

la c

ur-

va d

e pl

anit

ud

en to

dos

los

pa-

cien

tes

CM

P

rueb

as d

e ac

epta

ción

: co

mpa

raci

ón d

e la

coi

nci-

denc

ia e

ntre

el c

ampo

de

luz

y el

de

radi

ació

n, p

rueb

as

de s

imet

ría

y pl

anit

ud

PM

R

M

Cap

acit

ació

n y

cert

ific

ació

n de

l pe

rson

al e

ncar

ga-

do d

el m

onta

je d

e la

fue

nte.

Ava

lado

po

r el

cer

tifi

cado

ex

pedi

do p

or e

l fa

bric

ante

.

QA

del

hos

pita

l. C

oinc

iden

cia

entr

e el

cam

po d

e lu

z y

el

de r

adia

ción

men

-su

alm

ente

Pru

ebas

de

pues

ta e

n se

rvi-

cio:

com

para

ción

de

la

coin

cide

ncia

ent

re e

l cam

po

de lu

z y

el d

e ra

diac

ión,

pr

ueba

s de

sim

etrí

a y

plan

i-tu

d

QA

del

hos

pita

l. C

oinc

iden

cia

entr

e el

cam

po d

e lu

z y

el

de r

adia

ción

an

ualm

ente

Aud

itor

ia a

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ex

tern

a. P

roce

di-

mie

nto

de a

udit

oría

, pr

ueba

de

med

ició

n de

tasa

de

dosi

s en

pu

ntos

sit

uado

s al

rede

dor

del c

abe-

zal

5 P

AC

1.5

Var

iaci

ones

sig

nifi

-ca

tiva

s de

l tie

mpo

de

trán

sito

de

la

fuen

te d

uran

te la

in

stal

ació

n de

la

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te (

no a

tasc

a-m

ient

o)

FM

A

fect

a a

muc

hos

paci

ente

s, c

on

desv

iaci

ones

en

la d

osis

men

ores

de

l 10%

CM

P

rueb

as d

e ac

epta

ción

: De-

term

inac

ión

del t

iem

po d

e tr

ansi

to d

e la

fue

nte

PB

RM

C

apac

itac

ión

y ce

rtif

icac

ión

del

pers

onal

enc

arga

-do

del

mon

taje

de

la f

uent

e. A

vala

do

por

el c

erti

fica

do

expe

dido

por

el

fabr

ican

te

QA

del

hos

pita

l. P

rueb

as p

erió

dica

de

l tie

mpo

efe

ctiv

o

Pru

ebas

de

pues

ta e

n se

rvi-

cio:

det

erm

inac

ión

del

tiem

po d

e tr

ánsi

to

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a. P

roce

di-

mie

nto

de a

udit

oría

, pr

ueba

de

dete

rmi-

naci

ón d

el ti

empo

de

trán

sito

de

la

fuen

te

Enc

lava

mie

nto

del e

quip

o si

el

tiem

po d

e tr

ánsi

to s

uper

a un

val

or (

por

ejem

plo

del

orde

n de

2.5

s)

201

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

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s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Inst

alac

ión

inic

ial d

e lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s tr

abaj

ador

es P

OE

6 P

OE

1.1

Ata

scar

se la

fue

nte

radi

acti

va d

uran

te e

l ca

mbi

o o

carg

a de

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mis

ma

FM

B

Pue

de d

ar c

omo

resu

ltad

o la

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posi

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muy

el

evad

a de

los

trab

ajad

ores

y

públ

ico

CM

A

Pro

cedi

mie

nto

de e

mer

gen-

cia

para

cas

os d

e at

asca

-m

ient

o an

ómal

o, q

ue in

clu-

ya la

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erva

ción

vis

ual d

e la

pos

ició

n de

l Dra

wer

PB

RM

C

apac

itac

ión

y ce

rtif

icac

ión

del

pers

onal

enc

arga

-do

del

mon

taje

de

la f

uent

e. A

vala

do

por

el c

erti

fica

do

expe

dido

por

el

fabr

ican

te

Det

ecto

r es

taci

onar

io d

e ta

sa d

e do

sis,

señ

aliz

ació

n so

nora

que

indi

ca q

ue la

fu

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se

ha q

ueda

do e

x-pu

esta

Seg

uir

el P

roce

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mie

ntos

de

mon

ta-

je d

e fu

ente

s re

-co

men

dado

por

el

fabr

ican

te

Con

trol

de

tasa

de

dosi

s am

bien

tal,

util

izan

do a

l me-

nos

un d

etec

tor

port

átil

con

se

ñal d

e al

arm

a qu

e in

dica

qu

e la

fue

nte

se h

a qu

edad

o ex

pues

ta

202

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

7 P

OE

1.2

Fug

as a

norm

ales

de

radi

ació

n a

trav

és

del c

abez

al (

fisu

ra,

o fu

ente

de

acti

vi-

dad

inac

epta

ble,

ot

ras

defi

cien

cias

)

FM

B

Exp

osic

ión

que

afec

ta p

rinc

i-pa

lmen

te a

l tr

a-ba

jado

r

CM

P

rueb

as d

e ac

epta

ción

: me-

dici

ón e

n pu

ntos

sit

uado

s al

rede

dor

del c

abez

al

PM

R

M

Q

A d

el h

ospi

tal.

Med

ició

n de

la r

a-di

ació

n de

fug

a an

ualm

ente

Aud

itor

ía e

xter

na.

Asp

ecto

s de

Seg

u-ri

dad:

Pro

cedi

mie

n-to

de

audi

torí

a,

prue

ba d

e m

edic

ión

de ta

sa d

e do

sis

en

punt

os s

itua

dos

alre

dedo

r de

l cab

e-za

l

203

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

8 P

OE

1.3

Def

icie

ncia

s en

el

blin

daje

de

la s

ala

de tr

atam

ient

o

FM

B

Exp

osic

ión

que

afec

ta a

los

tra-

baja

dore

s

CM

L

evan

tam

ient

o ra

diom

étri

co

inic

ial

PM

R

M

Uti

liza

r m

etod

olo-

gía

de

cálc

ulo

de

blin

daje

rec

omen

-da

das

Lev

anta

mie

nto

ra-

diom

étri

co p

erió

di-

co

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a. P

roce

di-

mie

nto

de a

udit

oría

, pr

ueba

de

leva

nta-

mie

nto

radi

omét

ri-

co d

el B

unke

r

Cap

acit

ació

n y

form

ació

n de

l fís

i-co

en

cálc

ulo

de

blin

daje

Inst

alac

ión

inic

ial d

e lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a el

púb

lico

PU

B

9 P

UB

1.1

Def

icie

ncia

s en

el

blin

daje

de

la s

ala

FM

B

Exp

osic

ión

que

afec

ta a

l púb

lico

CM

L

evan

tam

ient

o ra

diom

étri

co

inic

ial

PM

R

M

Uti

liza

r m

etod

olo-

gía

de

cálc

ulo

de

blin

daje

rec

omen

-da

das

Lev

anta

mie

nto

ra-

diom

étri

co p

erió

di-

co

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a. P

roce

di-

mie

nto

de a

udit

oría

, pr

ueba

de

leva

nta-

mie

nto

radi

omét

ri-

co d

el B

unke

r

Cap

acit

ació

n y

form

ació

n de

l fís

i-co

en

cálc

ulo

de

blin

daje

10

PU

B1.

2 R

obo

o hu

rto

de u

na

fuen

te d

e te

leco

bal-

tote

rapi

a y

su p

aso

al d

omin

io p

úbli

co

FB

Exp

osic

ión

que

afec

ta a

l púb

lico

CM

A

Alm

acen

amie

nto

en s

itio

s au

tori

zado

s P

M

R

A

R

egis

tro

de

con-

trol

de

las

fuen

tes

Pla

n de

em

erge

n-ci

as r

adio

lógi

cas

Med

idas

de

segu

rida

d fí

sica

de

los

loca

les

de a

lmac

ena-

mie

nto.

(ci

erre

s y

cand

ados

)

Inve

ntar

io p

erió

di-

co d

e fu

ente

s

204

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

equ

ipo

de te

leco

balt

oter

apia

. Con

con

secu

enci

as p

ara

los

paci

ente

s

11

PA

C2.

1 E

rror

en

el f

acto

r de

ca

libr

ació

n de

la

cám

ara

y el

ectr

óme-

tro

(en

el la

bora

tori

o de

pat

rone

s de

do-

sim

etrí

a)

FM

B

Err

ores

de

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s a

paci

ente

s, p

o-si

blem

ente

ca-

tast

rófi

co

CM

A

En

las

prue

bas

de a

cept

a-ci

ón, s

e re

aliz

a un

a m

edid

a de

la ta

sa d

e ke

rma

en a

ire

a 1

met

ro y

se

com

para

con

el

valo

r de

tasa

de

kerm

a re

-po

rtad

o po

r el

fab

rica

nte

en

el c

erti

fica

do. P

uede

n ha

-ce

rse

la m

edic

ión

de d

osis

ab

sorb

ida

en a

gua

y co

rre-

laci

onar

la c

on lo

s va

lore

s de

ta

sa d

e ke

rma

repo

rtad

os e

n el

cer

tifi

cado

PM

RA

C

alib

raci

ón d

el

dosí

met

ro c

líni

co

en u

n la

bora

tori

o se

cund

ario

de

ca-

libr

ació

n ac

redi

ta-

do

Aud

itor

ía p

osta

l co

n do

sím

etro

s T

LD

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

Sis

tem

a de

QA

del

la

bora

tori

o se

cun-

dari

o de

cal

ibra

-ci

ón

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pu

eden

com

eter

co

n lo

s pa

rám

etro

s

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Aud

itor

ia a

nual

205

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

exte

rna.

Pru

eba

de

cont

rol d

e ta

sa d

e do

sis

de r

efer

enci

a

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

12

PA

C2.

2 C

omet

er u

n er

ror

al

util

izar

el c

erti

fica

-do

de

cali

brac

ión,

po

r ej

empl

o: to

mar

el

coe

fici

ente

de

cali

brac

ión,

con

fun-

dir

unid

ades

mG

y-cG

y, c

onfu

ndir

de

Nk c

on N

D, w

, Po

y T o

FB

Err

ores

de

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s a

paci

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s, p

o-si

blem

ente

ca-

tast

rófi

co

CM

A

En

las

prue

bas

de a

cept

a-ci

ón, s

e re

aliz

a un

a m

edid

a de

la ta

sa d

e ke

rma

en a

ire

a 1

met

ro y

se

com

para

con

el

valo

r de

tasa

de

kerm

a re

-po

rtad

o po

r el

fab

rica

nte

en

el c

erti

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do. P

uede

n ha

-ce

rse

la m

edic

ión

de d

osis

ab

sorb

ida

en a

gua

y co

rre-

laci

onar

la c

on lo

s va

lore

s de

ta

sa d

e ke

rma

repo

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os e

n el

cer

tifi

cado

PB

RM

C

erti

fica

do d

e C

a-pa

cita

ción

com

o fí

sico

méd

ico

en

Rad

iote

rapi

a qu

e in

cluy

e el

eje

rcic

io

prác

tico

Cal

ibra

-ci

ón d

e ha

ces

Aud

itor

ía p

osta

l co

n do

sím

etro

s T

LD

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-

206

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

com

para

ción

con

med

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-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

te q

ue p

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det

ec-

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Aud

itor

ia a

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ex

tern

a. P

rueb

a de

co

ntro

l de

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de

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s de

ref

eren

cia

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

207

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

13

PA

C2.

3 E

rror

al e

stab

lece

r la

s co

ndic

ione

s de

re

fere

ncia

de

med

i-da

que

impl

ica

la

dete

rmin

ació

n er

ró-

nea

de la

dos

is e

n co

ndic

ione

s de

ref

e-re

ncia

FB

C

MA

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

PM

RA

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Pro

toco

lo d

e de

ca

libr

ació

n ut

ili-

zado

(T

RS

-398

)

Aud

itor

ía p

osta

l co

n do

sím

etro

s T

LD

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a. P

rueb

a de

co

ntro

l de

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de

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s de

ref

eren

cia

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

208

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

14

PA

C2.

4 U

tili

zar

un v

alor

in

corr

ecto

de

pre-

sión

o te

mpe

ratu

ra

loca

l (in

stru

men

to

desc

alib

rado

, lec

tura

er

róne

a o

apli

caci

ón

de v

alor

es o

tro

lu-

gar,

com

o la

bora

to-

rio

met

eoro

lógi

co o

ae

ropu

erto

)

FB

C

M

Pro

cedi

mie

nto

que

requ

iera

ve

rifi

car

el v

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leíd

o fr

en-

te a

val

ores

típi

cos

de P

y T

de

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ar

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pu

eden

com

eter

co

n lo

s pa

rám

etro

s y

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

Aud

itor

ia a

nual

ex

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a. P

rueb

a de

co

ntro

l de

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de

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s de

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eren

cia

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

Uti

liza

ción

de

ba-

róm

etro

y te

rmó-

met

ro p

ropi

o de

la

inst

ituc

ión,

cal

i-br

ado

o co

ntra

sta-

do

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

209

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

15

PA

C2.

5 M

alin

terp

reta

r la

s ci

fras

dec

imal

es d

el

tem

pori

zado

r, d

u-ra

nte

la c

alib

raci

ón

del h

az

FM

B

Pue

den

ocur

rir

efec

tos,

com

o el

ca

so d

e C

osta

R

ica

CM

A

En

las

prue

bas

de a

cept

a-ci

ón, s

e re

aliz

a un

a m

edid

a de

la ta

sa d

e ke

rma

en a

ire

a 1

met

ro y

se

com

para

con

el

valo

r de

tasa

de

kerm

a re

-po

rtad

o po

r el

fab

rica

nte

en

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erti

fica

do. P

uede

n ha

-ce

rse

la m

edic

ión

de d

osis

ab

sorb

ida

en a

gua

y co

rre-

laci

onar

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on lo

s va

lore

s de

ta

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rma

repo

rtad

os e

n el

cer

tifi

cado

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Aud

itor

ía p

osta

l co

n do

sím

etro

s T

LD

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

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la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a. P

rueb

a de

co

ntro

l de

tasa

de

210

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

dosi

s de

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eren

cia

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

211

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

16

PA

C2.

6 D

eter

min

ació

n in

co-

rrec

ta d

el c

oefi

cien

-te

de

corr

ecci

ón p

or

el ti

empo

efe

ctiv

o de

irra

diac

ión

FB

C

M

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pu

eden

com

eter

co

n lo

s pa

rám

etro

s y

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

Aud

itor

ia a

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ex

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a. P

rueb

a de

D

eter

min

ació

n de

l co

efic

ient

e de

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rrec

ción

por

el

tiem

po e

fect

ivo

de

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diac

ión

Uso

de

prot

ocol

os

de c

alib

raci

ón r

e-co

noci

dos

inte

rna-

cion

alm

ente

17

PA

C2.

7 E

rror

en

la d

eter

mi-

naci

ón d

e la

dos

is

rela

tiva

(ín

dice

de

unif

orm

idad

, pe-

num

bra,

hom

oge-

neid

ad o

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etrí

a, e

l re

ndim

ient

o en

pro

-fu

ndid

ad d

el h

az

que

da lu

gar

a er

ror

en la

car

acte

riza

ción

de

la e

nerg

ía d

el

haz)

FB

C

MA

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

PM

RA

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Aud

itor

ia a

nual

212

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

exte

rna.

213

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

18

PA

C2.

8 C

omet

er u

n er

ror

con

los

pará

met

ros

geom

étri

cos

del h

az

de r

adia

ción

. (ta

ma-

ño d

el c

ampo

de

radi

ació

n, c

oinc

i-de

ncia

del

cam

po

lum

inos

o y

radi

ante

, po

sici

ón e

fect

iva

de

la f

uent

e, v

erti

cali

-da

d de

l haz

)

FB

C

MA

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

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pará

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y la

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ccio

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ndid

as

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Pru

ebas

de

pues

ta e

n se

rvi-

cio

del T

PS

. Al r

eali

zar

los

caso

s pr

ueba

s se

evi

denc

ian

dife

renc

ias

entr

e lo

s re

sul-

tado

s de

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lani

fica

ción

y

las

med

icio

nes

dire

ctas

rea

-li

zada

s co

n la

cám

ara

de

ioni

zaci

ón

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Aud

itor

ia a

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ex

tern

a

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

214

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

19

PA

C2.

9 D

eter

min

ar in

co-

rrec

tam

ente

los

fac-

tore

s de

cam

po

FB

C

MA

Com

para

ción

de

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fact

ores

de

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po c

on d

atos

con

oci-

dos

de e

quip

os s

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ares

o

con

publ

icac

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s re

cono

ci-

das,

(E

jem

plo

el s

uple

men

to

del

BJR

)

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

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a el

pro

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com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

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nes

apre

ndid

as

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co.

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

215

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

20

PA

C2.

10

Com

eter

un

erro

r en

la

det

erm

inac

ión

de

los

pará

met

ros

geom

étri

cos

y m

e-cá

nico

s de

la u

nida

d de

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nto,

(ej

e de

rot

ació

n y

tran

s-la

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, esc

alas

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gula

res

y li

neal

es,

telé

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ro, i

ndic

ador

lu

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oso

del e

je d

el

haz

(cru

ceta

), v

eri-

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ción

de

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indi

-ca

dore

s lá

ser)

FB

C

MA

Dos

cal

ibra

cion

es in

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n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

Dos

imet

ría

en v

ivo,

co

n un

a fr

ecue

ncia

se

man

al, d

onde

se

pued

e de

tect

ar e

ste

erro

r

Pru

ebas

geo

mét

ri-

cas

de Q

A. q

ue s

e re

aliz

an d

uran

te

con

frec

uenc

ia

men

sual

o a

nual

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

216

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

se p

uede

det

ecta

r er

rore

s de

geo

me-

tría

217

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

21

PA

C2.

11

Det

erm

inac

ión

inco

-rr

ecta

de

los

fact

o-re

s de

ban

deja

. Con

-si

dera

r ta

mbi

én e

l ad

quir

ir b

ande

jas

con

holg

uras

res

pec-

to a

los

riel

es d

e co

loca

ción

FM

B

Err

ores

de

dosi

s a

paci

ente

s m

e-no

res

de u

n 20

%

, afe

cta

a m

úl-

tipl

es p

acie

ntes

CA

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co.

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pu

eden

com

eter

co

n lo

s pa

rám

etro

s y

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Aud

itor

ia a

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ex

tern

a

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

218

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

22

PA

C2.

12

Det

erm

inac

ión

inco

-rr

ecta

de

los

fact

o-re

s de

tran

smis

ión

de la

s c

uñas

FM

B

Err

ores

sup

erio

-re

s a

25%

, afe

c-ta

ndo

a m

ucho

s pa

cien

tes

CM

A

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

PM

RA

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

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com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

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la

pue

sta

en s

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cio

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Aud

itor

ia a

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ex

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a

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

En

la a

dmin

istr

a-ci

ón d

el tr

atam

ient

o di

ario

se

real

iza

una

Ver

ific

ació

n co

n la

do

sim

etrí

a en

viv

o,

con

una

frec

uenc

ia

219

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

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de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

sem

anal

, don

de s

e pu

ede

dete

ctar

est

e er

ror

23

PA

C2.

13

Det

erm

inac

ión

inco

-rr

ecta

de

fact

ores

de

tran

smis

ión

de a

cce-

sori

os d

e in

mov

ili-

zaci

ón d

el p

acie

nte

(inc

luye

los

sopo

rtes

de

las

más

cara

s,

excl

uye

las

más

ca-

ras)

y d

e la

cam

illa

FM

B

Err

ores

de

hast

a el

10%

. Se

des-

prec

ia la

pos

ible

in

flue

ncia

de

las

más

cara

s te

rmo-

defo

rmab

les

CM

D

os c

alib

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ones

inde

pen-

dien

tes

una

de o

tra

de lo

s ha

ces

de r

adia

ción

, hec

ha

por

otra

per

sona

dis

tint

a y

con

otro

sis

tem

a do

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étri

-co

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pu

eden

com

eter

co

n lo

s pa

rám

etro

s y

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

220

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

24

PA

C2.

14

Com

eter

un

erro

r de

m

edic

ión

de lo

s pe

r-fi

les

de

cam

po y

de

cuña

s , (

o pu

ntos

fu

era

del h

az)

FM

B

Pos

ible

s de

svia

-ci

ones

sup

erio

-re

s al

25%

que

af

ecta

a m

ucho

s pa

cien

tes

CM

A

Com

para

ción

con

per

file

s co

noci

dos

o pe

rfil

es r

epor

-ta

dos

en la

bib

liog

rafí

a

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

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com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

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nes

apre

ndid

as

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

221

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

25

PA

C2.

15

Sum

inis

trar

dis

posi

-ti

vos

está

ndar

de

inm

ovil

izac

ión

del

paci

ente

inef

icac

es

(hol

gura

s, f

ijaci

ón

defi

cien

te)

FB

Des

viac

ione

s en

la

dis

trib

ució

n de

dos

is, i

rra-

diac

ión

de o

tros

te

jido

s y

no

irra

diar

bie

n el

bl

anco

CM

A

Dos

cal

ibra

cion

es in

depe

n-di

ente

s un

a de

otr

a de

los

hace

s de

rad

iaci

ón, h

echa

po

r ot

ra p

erso

na d

isti

nta

y co

n ot

ro s

iste

ma

dosi

mét

ri-

co

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

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nes

apre

ndid

as

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

En

el p

osic

iona

mie

nto

del

paci

ente

par

a el

trat

amie

nto

diar

io lo

s té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

s pu

eden

de-

tect

ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

por

defi

cien

cias

de

los

dis-

posi

tivo

s de

inm

ovil

izac

ión

222

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

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de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

26

PA

C2.

16

Err

or a

l reg

istr

ar lo

s re

sult

ados

de

las

med

icio

nes

real

iza-

das

dura

nte

la p

ues-

ta e

n se

rvic

io p

ara

ser

intr

oduc

idas

al

sist

ema

de p

lani

fi-

caci

ón d

el tr

ata-

mie

nto

(TP

S)

FB

Pos

ible

s ef

ecto

s ca

tast

rófi

cos

CM

A

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

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regi

stro

s, p

or o

tro

físi

co

méd

ico

PM

RA

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e ca

libr

ació

n,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er

con

los

pará

met

ros

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

QA

del

TP

S. P

rue-

bas

anua

les

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

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la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

Uti

liza

ción

de

una

plan

illa

est

anda

ri-

zada

par

a el

reg

is-

tro

de d

atos

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

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nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

223

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

27

PA

C2.

17

Gen

erar

de

form

a in

corr

ecta

las

tabl

as

con

dato

s pa

ra p

la-

nifi

caci

ón d

el tr

ata-

mie

nto

(por

eje

m-

plo,

las

curv

as d

e do

sis

en p

rofu

ndi-

dad)

que

se

util

izan

en

pla

nifi

caci

ones

m

anua

les

FM

B

Pos

ible

s ef

ecto

s ca

tast

rófi

cos

CM

A

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

regi

stro

s, p

or o

tro

físi

co

méd

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

cali

brac

ión,

lo

s er

rore

s qu

e se

pu

eden

com

eter

co

n lo

s pa

rám

etro

s y

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a. R

evis

ión

de la

s ta

blas

gen

e-ra

das

part

iend

o de

la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

224

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

sis

tem

a de

pla

nifi

caci

ón (

TP

S)

28

PA

C 2

.18

Con

figu

rar

erró

-ne

amen

te la

s cu

ñas

en la

pue

sta

en s

er-

vici

o de

l TP

S

FB

C

MA

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e pu

esta

en

serv

icio

de

un

TP

S, d

e la

s pr

ue-

bas

a ef

ectu

ar y

de

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

de

las

expo

sici

ones

acc

i-de

ntal

es

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

dato

s in

trod

ucid

os a

l T

PS

por

otr

o fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto.

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

las

dosi

s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

(di

aria

s, s

ema-

nal ,

men

sual

, tri

-m

estr

al y

anu

al),

cu

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se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

225

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

29

PA

C2.

19

Con

figu

rar

erró

-ne

amen

te lo

s bl

o-qu

es d

e co

nfor

ma-

ción

y b

ande

jas

en

la p

uest

a en

ser

vici

o de

l TP

S

FB

C

MA

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

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com

ple-

to d

e pu

esta

en

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icio

de

un

TP

S, d

e la

s pr

ue-

bas

a ef

ectu

ar y

de

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

de

las

expo

sici

ones

acc

i-de

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es

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

dato

s in

trod

ucid

os a

l T

PS

por

otr

o fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

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s a

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os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a.

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

(di

aria

s, s

ema-

nal,

men

sual

, tri

-m

estr

al y

anu

al),

cu

ando

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

226

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

30

PA

C2.

20

Con

figu

rar

erró

-ne

amen

te lo

s co

m-

pens

ador

es o

bol

us

en la

pue

sta

en s

er-

vici

o de

l TP

S

FB

C

MA

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

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com

ple-

to d

e pu

esta

en

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icio

de

un

TP

S, d

e la

s pr

ue-

bas

a ef

ectu

ar y

de

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

de

las

expo

sici

ones

acc

i-de

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es

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

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cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

dato

s in

trod

ucid

os a

l T

PS

por

otr

o fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

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s a

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os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

(di

aria

s, s

ema-

nal ,

men

sual

, tri

-m

estr

al y

anu

al),

cu

ando

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

227

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

31

PA

C2.

21

Com

eter

un

erro

r en

lo

s da

tos

de c

arac

te-

riza

ción

y r

endi

-m

ient

o de

l haz

de

60C

o en

el T

PS

FM

B

C

MA

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

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nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

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com

ple-

to d

e pu

esta

en

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icio

de

un

TP

S, d

e la

s pr

ue-

bas

a ef

ectu

ar y

de

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

de

las

expo

sici

ones

acc

i-de

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es

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

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s in

trod

ucid

os a

l T

PS

por

otr

o fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

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e un

cá

lcul

o de

las

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s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

(di

aria

s, s

ema-

nal ,

men

sual

, tri

-m

estr

al y

anu

al),

cu

ando

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

Pru

ebas

dos

imét

ri-

cas

de Q

A m

ensu

a-le

s y

anua

les

228

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

32

PA

C2.

22

Com

eter

un

erro

r en

la

asi

gnac

ión

de

unid

ades

H

OU

NS

FIE

LD

a

dens

idad

ele

ctró

nica

en

el T

PS

FM

B

C

M

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

pues

ta e

n se

rvic

io d

e un

T

PS

, de

las

prue

-ba

s a

efec

tuar

y d

e la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as d

e la

s ex

posi

cion

es a

cci-

dent

ales

Aud

itor

ía e

xter

na a

la

ent

idad

. Con

eq

uipa

mie

nto

dife

-re

nte

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

dato

s in

trod

ucid

os a

l T

PS

por

otr

o fí

sico

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

(di

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s, s

ema-

nal ,

men

sual

, tri

-m

estr

al y

anu

al),

cu

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se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

229

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

33

PA

C2.

23

Com

eter

un

erro

r al

in

trod

ucir

los

fact

o-re

s de

cam

po e

n el

T

PS

FB

C

MA

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co, q

ue in

cluy

a el

pro

ceso

com

ple-

to d

e pu

esta

en

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icio

de

un

TP

S, d

e la

s pr

ue-

bas

a ef

ectu

ar y

de

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lecc

ione

s ap

rend

idas

de

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expo

sici

ones

acc

i-de

ntal

es

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

dato

s in

trod

ucid

os a

l T

PS

por

otr

o fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Ver

ific

ació

n de

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cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

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e un

cá

lcul

o de

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s a

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os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

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-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a.

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

(di

aria

s, s

ema-

nal ,

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sual

, tri

-m

estr

al y

anu

al),

cu

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se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

230

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

sis

tem

a de

adq

uisi

ción

de

imág

enes

(T

AC

)

34

PA

C2.

24

Rea

liza

r un

a pu

esta

en

ser

vici

o in

com

-pl

eta

del T

AC

, dan

-do

luga

r a

erro

res

en

las

esca

las

de d

ensi

-da

d y

geom

étri

cas

FM

B

Pos

ible

s de

svia

-ci

ones

mod

era-

das

de lo

s va

lo-

res

dens

idad

el

ectr

ónic

as.

Err

ores

de

mag

-ni

fica

ción

y

orie

ntac

ión

geom

étri

ca

CM

A

Pla

nifi

caci

ón d

e ca

sos

de

trat

amie

nto

de p

rueb

a y

com

para

ción

con

med

icio

-ne

s di

rect

as, c

omo

part

e de

la

pue

sta

en s

ervi

cio

del

TP

S

PM

R

A

P

roce

dim

ient

os d

e P

uest

a en

ser

vici

o de

l TA

C

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

pues

ta e

n se

rvic

io d

e lo

s eq

uipo

s de

ima-

gen,

los

pará

me-

tros

geo

mét

rico

, es

cala

s de

den

si-

dad,

de

las

prue

bas

a ef

ectu

ar y

de

las

lecc

ione

s ap

rend

i-da

s de

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expo

si-

cion

es a

ccid

enta

-le

s

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

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tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Aud

itor

ia a

nual

ex

tern

a

Pru

ebas

de

QA

del

si

stem

a de

adq

uisi

-ci

ón d

e im

ágen

es.

Si s

e de

tect

an in

-co

nsis

tenc

ias

du-

rant

e lo

s co

ntro

les

de c

alid

ad, s

egún

el

volu

men

de

prue

-ba

s qu

e se

rea

liza

pe

riód

icam

ente

(D

iari

as, s

eman

al ,

231

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

men

sual

, tri

mes

tral

y

anua

l), s

e de

tie-

nen

los

trat

amie

n-to

s

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Man

teni

mie

nto

de lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes

35

PA

C3.

1 M

odif

icac

ión

erró

-ne

a de

par

ámet

ros

crít

icos

del

equ

ipo

al h

acer

una

rep

ara-

ción

.

FB

Se

da c

rédi

to a

po

sibl

es c

am-

bios

de

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me-

tros

ele

ctro

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cáni

cos.

CM

A

Reg

istr

o de

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ivid

ades

de

man

teni

mie

nto

del e

quip

o qu

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tall

e lo

s tr

abaj

os r

ea-

liza

dos.

Inc

luye

la f

irm

a de

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sico

ace

ptan

do s

u co

noci

-m

ient

o al

res

pect

o.

PM

R

A

P

roce

dim

ient

os d

e tr

abaj

o de

l ele

c-tr

oméd

ico.

Ver

ifi-

caci

ón p

revi

a a

la

entr

ega

del e

quip

o

En

el p

osic

iona

-m

ient

o de

l pac

ient

e pa

ra e

l tra

tam

ient

o di

ario

los

técn

ico-

radi

oter

apeu

tas

pued

en d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía o

de

dosi

s po

r si

gnos

vis

uale

s

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o e

n la

s et

apas

pre

vias

Pru

ebas

men

sual

es

y an

uale

s de

con

s-ta

ncia

de

la d

osis

P

rueb

as d

e ac

epta

ción

del

232

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

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s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

equi

po p

or p

arte

del

fís

ico

inm

edia

tam

ente

pos

teri

or a

un

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teni

mie

nto.

Inc

luye

el

reg

istr

o de

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ptac

ión

para

uso

clí

nico

fir

mad

o po

r el

fís

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de r

efer

enci

a y

eva-

luac

ión

de la

cal

i-da

d de

l haz

, en

el

mar

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

233

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

36

PA

C3.

2 N

o re

gist

rar

ade-

cuad

amen

te la

rea

li-

zaci

ón d

e m

odif

ica-

cion

es a

par

ámet

ros

del e

quip

o du

rant

e la

rea

liza

ción

de

trab

ajos

de

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te-

nim

ient

o

FM

E

ste

es u

n fa

llo

de la

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ensa

en

prof

undi

dad

y po

r ta

nto

se e

va-

lúa

com

o co

nse-

cuen

cias

baj

as

CB

P

A

RM

P

roce

dim

ient

os d

e tr

abaj

o de

l ele

c-tr

oméd

ico.

Ver

ifi-

caci

ón p

revi

a a

la

entr

ega

del e

quip

o

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

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cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

For

mul

ario

par

a el

re

gist

ro d

e ac

cio-

nes

de m

ante

ni-

mie

nto

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto,

o e

n la

s et

apas

pre

vias

Cap

acit

ació

n de

lo

s el

ectr

oméd

icos

P

rueb

as m

ensu

ales

y

anua

les

de c

ons-

tanc

ia d

e la

dos

is

de r

efer

enci

a y

eva-

luac

ión

de la

cal

i-da

d de

l haz

, en

el

mar

co d

e lo

s co

n-tr

oles

de

QA

234

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Man

teni

mie

nto

de lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s P

OE

37

PO

E3.

1 In

icia

r la

irra

diac

ión

cuan

do u

n tr

abaj

a-do

r se

man

tien

e de

ntro

de

la s

ala

de

trat

amie

nto

mie

ntra

s se

rea

liza

n ta

reas

de

man

teni

mie

nto

del

equi

po

FB

C

M

P

A

RM

C

apac

itac

ión

de

los

elec

trom

édic

os

Par

ada

de e

mer

-ge

ncia

en

sala

de

trat

amie

nto.

En

la

sala

de

trat

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nto

se d

ispo

nen

de in

te-

rrup

tore

s de

par

ada

de e

mer

genc

ia q

ue

pued

en s

er a

ccio

-na

do p

or p

erso

nal

que

se e

ncue

ntre

de

ntro

de

la m

ism

a pa

ra d

eten

er la

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-di

ació

n en

cas

o ne

cesa

rio

Inte

rcom

unic

ador

y

inte

rrup

tor

para

de

tene

r la

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dia-

ción

des

de e

l pan

el

de c

ontr

ol d

el e

qui-

po

235

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Tom

a de

dat

os d

e ca

da p

acie

nte

para

la p

lani

fica

ción

del

trat

amie

nto.

Pre

scri

pció

n cl

ínic

a de

l tra

tam

ient

o

38

PA

C4.

1 O

mit

ir in

dica

r en

la

hoja

de

trat

amie

nto

órga

nos

de r

iesg

o (O

AR

) de

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dos

dura

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la p

resc

rip-

ción

clí

nica

del

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tam

ient

o

FM

CA

Del

inea

ción

de

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nos

de

ries

gos

que

real

iza

el o

ncó-

logo

rad

iote

rape

uta

dura

nte

la d

elin

eaci

ón d

e vo

lúm

enes

en

el T

PS

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

-to

colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

En

la e

tapa

pla

nifi

caci

ón

dosi

mét

rica

del

trat

amie

nto

el d

osim

etri

sta

o el

fís

ico-

méd

ico

defi

ne y

con

form

a el

vol

umen

bla

nco

de p

lani

-fi

caci

ón (

PT

V)

dete

ctan

do

erro

res

de e

ste

tipo

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o R

evis

ión

méd

ica

sem

anal

del

pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

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ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

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ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

236

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

237

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

39

PA

C4.

2 R

egis

trar

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o un

va

lor

de d

osis

tota

l qu

e no

coi

ncid

e co

n la

pre

scri

pció

n

FM

CA

En

la e

tapa

de

plan

ific

ació

n do

sim

étri

ca e

l dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o-m

édic

o (F

M)

calc

ula

las

Uni

dade

s M

oni-

tor

intr

oduc

iend

o en

el

soft

war

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s de

los

tres

va-

lore

s de

dos

is p

resc

rito

, ve-

rifi

cand

o la

con

sist

enci

a en

tre

los

mis

mos

, con

lo

que

podr

ía d

etec

tar

este

er

ror

PB

RA

E

xist

enci

a de

pro

-to

colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

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ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia.

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

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cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

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vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

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s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

238

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

40

PA

C4.

3 R

egis

trar

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o un

va

lor

de d

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ria

que

no c

oinc

ide

con

la p

resc

ripc

ión

FM

CA

En

la e

tapa

de

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ific

ació

n do

sim

étri

ca e

l dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o-m

édic

o (F

M)

calc

ula

las

Uni

dade

s M

oni-

tor

intr

oduc

iend

o en

el

soft

war

e do

s de

los

tres

va-

lore

s de

dos

is p

resc

rito

, ve-

rifi

cand

o la

con

sist

enci

a en

tre

los

mis

mos

, con

lo

que

podr

ía d

etec

tar

este

er

ror

PB

RA

E

xist

enci

a de

pro

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colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

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dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

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ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

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dioo

ncól

ogo,

del

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ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

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erap

ia

Cap

acit

ació

n de

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édic

o R

evis

ión

méd

ica

sem

anal

del

pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

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atam

ient

o V

erif

icac

ión

de lo

s cá

lcul

os

del T

PS

par

a pa

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tes

in-

divi

dual

es, m

edia

nte

un

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ulo

de la

s do

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a pu

ntos

de

ref

eren

cia,

por

un

mét

o-do

inde

pend

ient

e de

l cál

cu-

lo d

el T

PS

y p

or p

erso

na

dist

inta

a la

que

hiz

o la

pla

-ni

fica

ción

239

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

41

PA

C4.

4 R

egis

trar

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o un

fr

acci

onam

ient

o de

do

sis

que

no c

oinc

i-de

con

la p

resc

rip-

ción

FM

CA

En

la e

tapa

de

plan

ific

ació

n do

sim

étri

ca e

l dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o-m

édic

o (F

M)

calc

ula

las

Uni

dade

s M

oni-

tor

intr

oduc

iend

o en

el

soft

war

e do

s de

los

tres

va-

lore

s de

dos

is p

resc

rito

ver

i-fi

cand

o la

con

sist

enci

a en

tre

los

mis

mos

, con

lo q

ue p

o-dr

ía d

etec

tar

este

err

or

PB

RA

E

xist

enci

a de

pro

-to

colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o R

evis

ión

méd

ica

sem

anal

del

pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o V

erif

icac

ión

de lo

s cá

lcul

os

del T

PS

par

a pa

cien

tes

in-

divi

dual

es, m

edia

nte

un

cálc

ulo

de la

s do

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a pu

ntos

de

ref

eren

cia,

por

un

mét

o-do

inde

pend

ient

e de

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cu-

lo d

el T

PS

y p

or p

erso

na

dist

inta

a la

que

hiz

o la

pla

-ni

fica

ción

240

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

42

PA

C4.

5 O

mit

ir la

dos

is p

er-

mit

ida

a ór

gano

s de

ri

esgo

en

la h

oja

de

trat

amie

nto,

o c

on-

sign

ar u

n va

lor

in-

corr

ecto

FM

CA

Del

inea

ción

de

volú

men

es

de tr

atam

ient

o y

órga

nos

crít

icos

en

el T

PS

por

par

te

del r

adio

oncó

logo

qui

en

pued

e de

tect

ar e

rror

es c

o-m

etid

os e

n et

apas

pre

vias

, ta

les

com

o la

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pa d

e pr

es-

crip

ción

del

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nto

y la

de

adq

uisi

ción

de

imág

enes

de

tom

ogra

fía

com

.

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

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colo

s cl

ínic

os

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

En

la e

tapa

de

plan

ific

ació

n do

sim

étri

ca e

l dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o-m

édic

o (F

M)

eval

úa la

dis

trib

ució

n de

do

sis,

con

lo q

ue p

odrí

a de

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ctar

est

e er

ror

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o R

evis

ión

méd

ica

sem

anal

del

pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

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l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

241

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

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P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

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Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

43

PA

C4.

6 O

mit

ir u

n vo

lum

en

secu

ndar

io p

resc

rito

po

r el

rad

ioon

cólo

-go

en

la h

oja

de tr

a-ta

mie

nto,

en

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aso

de q

ue e

xist

an v

a-ri

os v

olúm

enes

FB

C

A

Del

inea

ción

de

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men

es

de tr

atam

ient

o y

órga

nos

crít

icos

en

el T

PS

por

par

te

del r

adio

oncó

logo

qui

en

pued

e de

tect

ar e

rror

es c

o-m

etid

os e

n et

apas

pre

vias

, ta

les

com

o la

eta

pa d

e pr

es-

crip

ción

del

trat

amie

nto

y la

de

adq

uisi

ción

de

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enes

de

tom

ogra

fía

com

.

PB

RM

E

xist

enci

a de

pro

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colo

s cl

ínic

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Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

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l ra-

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ncól

ogo,

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fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o R

evis

ión

méd

ica

sem

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pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o P

arti

cipa

ción

del

rad

ioon

có-

logo

, del

fís

ico

y de

los

téc-

nico

s de

rad

iote

rapi

a en

la

colo

caci

ón e

inm

ovil

izac

ión

del p

acie

nte

dura

nte

la s

e-si

ón in

icia

l de

trat

amie

nto

Tom

a de

dat

os d

e ca

da p

acie

nte

para

la p

lani

fica

ción

del

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nto.

Adq

uisi

ción

de

dato

s an

atóm

icos

del

pac

ient

e

44

PA

C5.

1 L

lam

ar p

ara

hace

r la

T

AC

de

sim

ulac

ión

a pa

cien

te e

rrón

eo

FB

C

A

La

foto

graf

ía q

ue s

e in

sert

a en

la h

oja

de r

eali

zaci

ón d

e la

TA

C q

ue e

labo

ra e

l onc

ó-lo

go-r

adio

tera

peut

a al

fin

a-li

zar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

perm

ite

dete

ctar

est

e er

ror

PM

B

RB

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

242

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

de la

pie

l, et

c.)

El o

ncól

ogo-

radi

oter

apeu

ta(O

R)

entr

ega

al p

acie

nte

una

tarj

eta

de

iden

tifi

caci

ón (

TIP

) al

fin

a-li

zar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

del t

rata

mie

nto

que

perm

ite

dete

ctar

err

ores

de

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tifi

-ca

ción

de

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ente

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Los

dat

os d

e id

enti

dad

del

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ente

(no

mbr

e, I

D, C

ó-di

go)

que

se in

dica

n en

la

hoja

de

real

izac

ión

de la

T

AC

que

ela

bora

el o

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o-go

-rad

iote

rape

uta

al f

inal

i-za

r la

pre

scri

pció

n cl

ínic

a pe

rmit

en d

etec

tar

este

err

or

243

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Del

inea

ción

de

volú

men

es

de tr

atam

ient

o y

órga

nos

crít

icos

en

el T

PS

por

par

te

del r

adio

oncó

logo

qui

en

pued

e de

tect

ar e

rror

es c

o-m

etid

os e

n et

apas

pre

vias

, ta

les

com

o la

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pa d

e pr

es-

crip

ción

del

trat

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nto

y la

de

adq

uisi

ción

de

imág

enes

de

tom

ogra

fía

com

.

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

244

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

45

PA

C5.

2 C

omet

er u

n er

ror

al

iden

tifi

car

los

dis-

posi

tivo

s de

inm

ovi-

liza

ción

al r

eali

zar

la T

AC

de

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ula-

ción

, o a

l col

ocar

di

chos

dis

posi

tivo

s

FM

P

uede

cau

sar

la

desv

iaci

ón im

-po

rtan

te d

e la

do

sis

y de

la

dist

ribu

ción

de

dosi

s a

un p

a-ci

ente

CA

Del

inea

ción

de

volú

men

es

de tr

atam

ient

o y

órga

nos

crít

icos

en

el T

PS

por

par

te

del r

adio

oncó

logo

qui

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pued

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tect

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rror

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es-

crip

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del

trat

amie

nto

y la

de

adq

uisi

ción

de

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enes

de

tom

ogra

fía

com

.

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

-to

colo

s pa

ra la

re

aliz

ació

n de

l T

AC

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

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n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

245

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

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cons

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R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

46

PA

C5.

3 U

tili

zar

refe

renc

ias

erró

neas

par

a la

T

AC

de

sim

ulac

ión

FM

CA

Del

inea

ción

de

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men

es

de tr

atam

ient

o y

órga

nos

crít

icos

en

el T

PS

por

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te

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adio

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logo

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en

pued

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tect

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rror

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os e

n et

apas

pre

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, ta

les

com

o la

eta

pa d

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crip

ción

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trat

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nto

y la

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adq

uisi

ción

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enes

de

tom

ogra

fía

com

.

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

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colo

s pa

ra la

re

aliz

ació

n de

l T

AC

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto.

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

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ient

e du

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e la

se-

sión

inic

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e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

246

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

47

PA

C5.

4 R

eali

zar

la T

AC

de

sim

ulac

ión

con

pa-

rám

etro

s ge

omét

ri-

cos

erró

neos

FM

CA

Del

inea

ción

de

volú

men

es

de tr

atam

ient

o y

órga

nos

crít

icos

en

el T

PS

por

par

te

del r

adio

oncó

logo

qui

en

pued

e de

tect

ar e

rror

es c

o-m

etid

os e

n et

apas

pre

vias

, ta

les

com

o la

eta

pa d

e pr

es-

crip

ción

del

trat

amie

nto

y la

de

adq

uisi

ción

de

imág

enes

de

tom

ogra

fía

com

.

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

-to

colo

s pa

ra la

re

aliz

ació

n de

l T

AC

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

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mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

247

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

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s C

B

arre

ras

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

48

PA

C5.

5 O

mit

ir la

s m

arca

s de

ref

eren

cia

de la

T

AC

de

sim

ulac

ión

sobr

e el

pac

ient

e o

sobr

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spos

itivo

s de

inm

ovil

izac

ión

o m

arca

rlas

err

ónea

-m

ente

FM

CA

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

RA

Exi

sten

cia

de p

ro-

toco

los

para

la

real

izac

ión

del

TA

C

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

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logo

y e

l fís

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ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

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tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

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n-te

que

pue

de d

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rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

248

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

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F

Des

crip

ción

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

49

PA

C5.

6 O

mit

ir d

etal

les

del

posi

cion

ado

del p

a-ci

ente

par

a la

TA

C

de s

imul

ació

n, o

po

sici

onar

inco

rrec

-ta

men

te a

l pac

ient

e pr

ovoc

ando

err

or e

n la

s im

ágen

es T

AC

FM

CA

Del

inea

ción

de

volú

men

es

de tr

atam

ient

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órga

nos

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icos

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PS

por

par

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pued

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tect

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rror

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os e

n et

apas

pre

vias

, ta

les

com

o la

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pa d

e pr

es-

crip

ción

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trat

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nto

y la

de

adq

uisi

ción

de

imág

enes

de

tom

ogra

fía

com

.

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

-to

colo

s pa

ra la

re

aliz

ació

n de

l T

AC

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Car

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abaj

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oder

ada

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rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

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en

la q

ue s

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tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

249

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

50

PA

C5.

7 C

omet

er u

n er

ror

por

cam

bio

de in

-fo

rmac

ión

en la

tr

ansf

eren

cia

de

imág

enes

de

la T

AC

de

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ulac

ión

al

TP

S

FB

C

A

Del

inea

ción

de

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men

es

de tr

atam

ient

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PS

por

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te

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enes

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tom

ogra

fía

com

.

PM

B

RB

Pro

cedi

mie

nto

de

QA

par

a ve

rifi

car

la tr

ansf

eren

cia

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

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pue

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etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

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or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

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nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

250

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

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cons

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ncia

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B

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

51

PA

C5.

8 E

rror

al r

egis

trar

los

dato

s de

las

part

icu-

lari

dade

s de

l pos

i-ci

onam

ient

o de

l pa-

cien

te c

onsi

dera

das

dura

nte

la r

eali

za-

ción

de

la T

AC

de

sim

ulac

ión

por

omi-

sión

de

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s o

indi

-ca

ción

de

dato

s in

-co

rrec

tos

FM

CA

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

PB

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do d

iari

o de

l pac

ient

e, e

n el

cu

al lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia p

uede

n de

tect

ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

o de

do-

sis

por

sign

os v

i-su

ales

(co

lora

ción

de

la p

iel,

etc.

)

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

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e la

se-

sión

inic

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atam

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Rev

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n m

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a se

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el p

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n-te

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pue

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la

adm

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trac

ión

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trat

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nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

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tec-

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eom

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Imag

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orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

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etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

251

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

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suce

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F

Des

crip

ción

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R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

52

PA

C5.

9 O

bten

er u

na im

agen

er

róne

a po

r fa

llos

de

l TA

C

FB

C

A

Del

inea

ción

de

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men

es.

El o

ncól

ogo

radi

oter

apeu

ta

deli

nea

(pin

ta)

en e

l sis

tem

a de

pla

nifi

caci

ón d

e tr

ata-

mie

nto

(TP

S)

volú

men

es y

ór

gano

s cr

ític

os p

udie

ndo

dete

ctar

err

ores

de

geom

e-tr

ía p

rodu

cido

s en

las

etap

as

prec

eden

tes

PB

RM

P

rogr

ama

de m

an-

teni

mie

nto

pro-

gram

ado

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

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n-te

que

pue

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etec

-ta

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rore

s en

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adm

inis

trac

ión

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trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

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oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

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mie

nto,

en

la q

ue s

e de

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tan

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res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Imag

en p

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l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

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res

de g

eom

e-tr

ía.

Pro

cedi

mie

nto

de

QA

par

a co

ntro

l del

T

AC

252

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

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B

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

53

PA

C5.

10

Com

eter

un

erro

r en

la

obt

enci

ón d

el

cont

orno

ana

tóm

ico

del p

acie

nte

que

impl

ica

dist

orsi

ón

en f

orm

a y

tam

año

de d

icho

con

torn

o.

(cua

ndo

este

se

ob-

tien

e de

for

ma

ma-

nual

dir

ecta

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te

del p

acie

nte)

FM

P

uede

cau

sar

la

desv

iaci

ón im

-po

rtan

te d

e la

do

sis

y de

la

dist

ribu

ción

de

dosi

s a

un p

a-ci

ente

CA

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

PM

RA

Man

tene

r la

car

ga

de tr

abaj

o m

ode-

rada

Pos

icio

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dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o ra

diot

era-

peut

a qu

e in

cluy

e el

tem

a T

écni

cas

de r

adio

tera

pia

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

253

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ela

bora

ción

del

pla

n de

trat

amie

nto.

Del

inea

ción

de

volú

men

es

54

PA

C6.

1 E

rror

en

la id

enti

fi-

caci

ón d

el p

acie

nte

dura

nte

la e

labo

ra-

ción

del

pla

n de

tra-

tam

ient

o. P

lani

fica

r tr

atam

ient

o de

un

paci

ente

con

dat

os

corr

espo

ndie

ntes

a

otro

pac

ient

e

FB

C

A

Sis

tem

a de

iden

tifi

caci

ón d

e pa

cien

tes

del T

PS

con

nú-

mer

o de

iden

tifi

caci

ón (

ID)

únic

o

PB

RM

M

ante

ner

la c

arga

de

trab

ajo

mod

e-ra

da

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

254

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

55

PA

C6.

2 D

enom

inar

err

ó-ne

amen

te lo

s vo

lú-

men

es (

GT

V c

omo

CT

V o

vic

ever

sa)

deli

nead

os e

n el

T

PS

, por

uti

liza

ción

er

róne

a de

sig

las

o có

digo

de

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res

conv

enid

o en

el s

er-

vici

o

FM

CA

En

la e

tapa

pla

nifi

caci

ón

dosi

mét

rica

del

trat

amie

nto

el d

osim

etri

sta

o el

fís

ico-

méd

ico

defi

ne y

con

form

a el

vol

umen

bla

nco

de p

lani

-fi

caci

ón (

PT

V)

dete

ctan

do

erro

res

de e

ste

tipo

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

de

los

méd

icos

P

osic

iona

do d

iari

o de

l pac

ient

e, e

n el

cu

al lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia p

uede

n de

tect

ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

o de

do-

sis

por

sign

os v

i-su

ales

(co

lora

ción

de

la p

iel,

etc.

)

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

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erap

ia

Pro

toco

lo b

ien

defi

nido

par

a la

de

nom

inac

ión

de

volú

men

es

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto.

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

255

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

56

PA

C6.

3 O

mit

ir la

den

omin

a-ci

ón u

no o

var

ios

volú

men

es s

ecun

da-

rios

(C

TV

s se

cund

a-ri

os)

en e

l TP

S

FM

CA

En

la e

tapa

pla

nifi

caci

ón

dosi

mét

rica

del

trat

amie

nto

el d

osim

etri

sta

o el

fís

ico-

méd

ico

defi

ne y

con

form

a el

vol

umen

bla

nco

de p

lani

-fi

caci

ón (

PT

V)

dete

ctan

do

erro

res

de e

ste

tipo

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

de

los

méd

icos

R

evis

ión

méd

ica

sem

anal

del

pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

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res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

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ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

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erap

ia

Pro

toco

lo b

ien

defi

nido

par

a la

de

nom

inac

ión

de

volú

men

es

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

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ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

En

la E

valu

ació

n de

l pa-

cien

te d

uran

te e

l tra

tam

ient

o qu

e se

rea

liza

con

una

fre

-cu

enci

a se

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al e

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ólo-

go-r

adio

tera

peut

a pu

ede

de

tect

ar e

ste

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r y

enm

en-

darl

o pr

escr

ibie

ndo

el tr

a-ta

mie

nto

del v

olum

en s

e-cu

ndar

io n

o tr

atad

o

256

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

57

PA

C6.

4 O

mit

ir d

enom

inar

en

el T

PS

uno

, va-

rios

o to

dos

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ór-

gano

s de

rie

sgos

(O

AR

)

FM

CA

En

la e

tapa

pla

nifi

caci

ón

dosi

mét

rica

del

trat

amie

nto

el d

osim

etri

sta

o el

fís

ico-

méd

ico

defi

ne y

con

form

a el

vol

umen

bla

nco

de p

lani

-fi

caci

ón (

PT

V)

dete

ctan

do

erro

res

de e

ste

tipo

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

de

los

méd

icos

P

osic

iona

do d

iari

o de

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ient

e, e

n el

cu

al lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia p

uede

n de

tect

ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

o de

do-

sis

por

sign

os v

i-su

ales

(co

lora

ción

de

la p

iel,

etc.

)

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

Pro

toco

lo b

ien

defi

nido

par

a la

de

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inac

ión

de

volú

men

es

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

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ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l

257

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

trat

amie

nto

258

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

58

PA

C6.

5 D

igit

aliz

ar e

rró-

neam

ente

el c

on-

torn

o an

atóm

ico

indi

vidu

al, e

l vol

u-m

en b

lanc

o y

órga

-no

s cr

ític

os (

cuan

do

ésto

s se

obt

iene

di-

rect

amen

te d

el p

a-ci

ente

en

luga

r de

un

a T

AC

)

FM

CA

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

PB

RA

M

ante

ner

la c

arga

de

trab

ajo

mod

e-ra

da

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Cap

acit

ació

n de

l do

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etri

sta

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

259

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

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egur

idad

P

R

iesg

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educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ela

bora

ción

del

pla

n de

trat

amie

nto.

Pla

nifi

caci

ón f

ísic

a

59

PA

C7.

1

Uti

liza

r er

róne

a-m

ente

el T

PS

al e

la-

bora

r el

pla

n de

tra-

tam

ient

o pa

ra u

n pa

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te e

n es

pecí

-fi

co

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S

e as

ume

que

este

err

or a

fect

a el

pla

n de

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a-m

ient

o de

un

solo

pac

ient

e

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

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ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

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erap

ia

PM

RA

Pro

hibi

ción

exp

lí-

cita

par

a ha

cer

cam

bio

en p

roce

-di

mie

ntos

de

uso

del T

PS

si e

stos

no

está

n va

lida

das

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

las

dosi

s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

260

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

60

PA

C7.

2 H

acer

mod

ific

acio

-ne

s al

mod

o de

uso

de

l sis

tem

a de

pla

ni-

fica

ción

de

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a-m

ient

o (T

PS

) y

no

vali

dar

el n

uevo

m

odo

de u

so a

ntes

de

uti

liza

r el

nue

vo

proc

edim

ient

o en

el

TP

S e

n la

pla

nifi

ca-

ción

de

los

trat

a-m

ient

os d

e pa

cien

-te

s

FB

Afe

cta

a m

últi

-pl

es p

acie

ntes

, an

álog

amen

te a

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ocu

rrid

o en

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acci

dent

e de

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nam

á

CM

A

Pro

cedi

mie

nto

inte

rno

del

serv

icio

que

impi

de la

uti

li-

zaci

ón d

el T

PS

don

de s

e ha

yan

real

izad

o m

odif

ica-

cion

es e

n su

s pr

oced

imie

n-to

s de

uso

si l

as m

ism

as n

o se

han

val

idad

o m

edia

nte

prue

bas.

Pla

nifi

caci

ón y

m

edic

ión

de c

asos

pru

ebas

.

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

dosi

met

rist

a y

el

físi

co

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

Uti

liza

r pr

otoc

olos

re

cono

cido

s in

ter-

naci

onal

men

te

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

las

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s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

(di

aria

s, s

ema-

nal ,

men

sual

, tri

-m

estr

al y

anu

al),

cu

ando

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

261

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

61

PA

C7.

3

Sel

ecci

onar

dat

os

erró

neos

al p

lani

fi-

car

el tr

atam

ient

o,

tale

s co

mo

los

de

una

fuen

te d

ifer

ente

a

la e

xist

ente

en

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equi

po o

dat

os d

e ot

ro e

quip

o qu

e se

en

cuen

tre

mod

elad

o en

el T

PS

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

RA

Man

tene

r la

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ga

de tr

abaj

o m

ode-

rada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

las

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s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

262

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

62

PA

C7.

4

Inte

rpre

tar

erró

nea-

men

te d

atos

del

pa-

cien

te y

pre

scri

p-ci

ón d

e tr

atam

ient

o cu

ando

ést

os s

e ob

-ti

enen

dir

ecta

men

te

del p

acie

nte

en lu

-ga

r de

una

TA

C (

lo-

cali

zaci

ón a

nató

mi-

ca, p

osic

ión

del p

a-ci

ente

, pro

fund

idad

de

l pun

to d

e pr

es-

crip

ción

FB

Pue

de d

ar lu

gar

a do

sis

y di

stri

-bu

ción

de

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s er

róne

a en

un

paci

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indi

vi-

dual

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

B

RB

Man

tene

r la

car

ga

de tr

abaj

o m

ode-

rada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al).

Cap

acit

ació

n de

l do

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

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n de

l tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

263

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

63

PA

C7.

5 S

elec

cion

ar u

na d

i-re

cció

n er

róne

a de

l (l

os)

cam

po(s

)

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

B

RM

M

ante

ner

la c

arga

de

trab

ajo

mod

e-ra

da

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Cap

acit

ació

n de

l do

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

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etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

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ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

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l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

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mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

264

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

64

PA

C7.

6 C

onfi

gura

r un

nú-

mer

o er

róne

o de

ca

mpo

s

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

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l ra-

dioo

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ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

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ia

PB

RA

P

roto

colo

s cl

ínic

os

para

los

trat

amie

n-to

s

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al).

Cap

acit

ació

n de

l do

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

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etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

265

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

65

PA

C7.

7 O

mit

ir la

pla

nifi

ca-

ción

de

volú

men

es

secu

ndar

ios

requ

e-ri

dos

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

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PB

RA

M

ante

ner

la c

arga

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trab

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mod

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Pos

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acie

nte,

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icos

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err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Cap

acit

ació

n de

l do

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etri

sta

y el

fí

sico

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

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acie

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pue

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etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

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trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

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go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

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ient

e du

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sión

inic

ial d

e tr

atam

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o

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o

266

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

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P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

66

PA

C7.

8 C

omet

er u

n er

ror

en

la e

labo

raci

ón d

o-si

mét

rica

y g

eom

é-tr

ica

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto,

en

lo r

efe-

rent

e a

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rote

cció

n de

órg

anos

crí

tico

s y

teji

do n

orm

al

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PB

RA

C

apac

itac

ión

del

dosi

met

rist

a y

el

físi

co

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Sim

ulac

ión

del t

rata

mie

nto

(ya

sea

por

sim

ulac

ión

vir-

tual

o p

or s

imul

ació

n re

al)

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

267

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

67

PA

C7.

9 P

lani

fica

ción

err

ó-ne

a de

técn

icas

o

situ

acio

nes

espe

cia-

les.

(ej

empl

o: D

osis

ún

icas

de

emer

gen-

cia)

FB

Pue

de d

ar lu

gar

a un

a di

stri

bu-

ción

de

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s er

róne

a en

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paci

ente

indi

vi-

dual

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

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ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

R

A

P

roto

colo

s cl

ínic

os

para

los

trat

amie

n-to

s

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

y el

fí

sico

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

268

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

68

PA

C7.

10

Uti

liza

r un

val

or

inco

rrec

to d

e de

-ca

imie

nto

de la

fu

ente

de

coba

lto,

pa

ra e

l cál

culo

ma-

nual

de

los

tiem

pos

de tr

atam

ient

o (s

in

TP

S)

FB

Pue

de c

ausa

r ef

ecto

s ca

tast

ró-

fico

s

CM

A

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

RA

C

apac

itac

ión

del

dosi

met

rist

a y

el

físi

co

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

las

dosi

s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

269

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

69

PA

C7.

11

Cor

recc

ión

man

ual

inde

bida

de

los

cálc

ulos

res

ulta

ntes

de

l TP

S p

or d

esco

-no

cim

ient

o de

l m

ism

o (e

jem

plo:

co

rrec

ción

dup

lica

-da

por

cua

drad

o de

di

stan

cia,

o d

upli

ca-

ción

de

la c

orre

c-ci

ón p

or d

ecai

mie

n-to

, etc

.)

FM

B

Pue

de c

ausa

r ef

ecto

s ca

tast

ró-

fico

s

CM

A

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

R

A

C

apac

itac

ión

del

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met

rist

a y

el

físi

co

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

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s a

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os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

270

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

70

PA

C7.

12

Intr

oduc

ir d

atos

er

róne

os e

n el

TP

S

para

el c

álcu

lo e

l ti

empo

de

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a-m

ient

o

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do d

iari

o de

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ient

e, e

n el

cu

al lo

s té

cnic

os d

e ra

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ia p

uede

n de

tect

ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

o de

do-

sis

por

sign

os v

i-su

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(co

lora

ción

de

la p

iel,

etc.

)

Ver

ific

ació

n de

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ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

las

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s a

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os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

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ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

271

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

71

PA

C7.

13

Err

or a

l cal

cula

r el

nú

mer

o de

fra

ccio

-ne

s a

part

ir d

e la

do

sis

tota

l y la

dos

is

por

frac

ción

, (o

al

calc

ular

la d

osis

por

fr

acci

ón a

par

tir

de

la d

osis

tota

l y e

l nú

mer

o de

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ccio

-ne

s)

FM

B

C

A

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

R

M

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

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s a

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os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

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ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

272

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

72

PA

C7.

14

Com

eter

un

erro

r al

do

cum

enta

r el

res

ul-

tado

de

la p

lani

fica

-ci

ón d

el tr

atam

ient

o (e

jem

plo:

tiem

po d

e tr

atam

ient

o, d

ista

n-ci

a de

l foc

o a

la s

u-pe

rfic

ie, t

amañ

o de

ca

mpo

, áng

ulo

del

gant

ry, á

ngul

o de

l co

lim

ador

, con

for-

mac

ión

de c

ampo

, cu

ñas,

pos

ició

n de

ca

mil

la)

FM

CA

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

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ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

R

A

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

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ació

n de

l tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

273

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

73

PA

C7.

15

Pro

duci

rse

un f

allo

de

l sis

tem

a de

pla

ni-

fica

ción

del

trat

a-m

ient

o

FM

B

C

MA

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia

PM

RA

Pru

ebas

de

QA

del

T

PS

. (D

iari

as, s

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anal

, m

ensu

al,

trim

estr

al y

anu

al),

cu

ando

se

dete

cta

una

inco

nsis

tenc

ia

sign

ific

ativ

a se

de-

tien

en lo

s tr

ata-

mie

ntos

Ver

ific

ació

n de

los

cálc

ulos

de

l TP

S p

ara

paci

ente

s in

-di

vidu

ales

, med

iant

e un

cá

lcul

o de

las

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s a

punt

os

de r

efer

enci

a, p

or u

n m

éto-

do in

depe

ndie

nte

del c

álcu

-lo

del

TP

S y

por

per

sona

di

stin

ta a

la q

ue h

izo

la p

la-

nifi

caci

ón

274

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

275

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ela

bora

ción

de

mol

des.

Con

con

secu

enci

a pa

ra lo

s pa

cien

tes

74

PA

C8.

1 O

mit

ir la

ela

bora

-ci

ón d

e bl

oque

s de

co

nfor

mac

ión

per-

sona

liza

dos

FM

CA

Dur

ante

el i

nici

o de

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a-m

ient

o se

deb

en c

oloc

ar lo

s bl

oque

s de

con

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ació

n de

lo

s ca

mpo

s qu

e as

í lo

re-

quie

ren,

ver

ific

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la c

o-rr

ecta

col

ocac

ión

de e

stos

co

ntra

la p

lant

illa

gen

erad

a po

r el

TP

S

PB

RA

P

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erad

a po

r el

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S q

ue

indi

can

la e

xist

en-

cia

de m

olde

s

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

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los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

el i

nici

o de

trat

a-m

ient

o se

mar

ca e

n la

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l de

l pac

ient

e la

con

figu

ra-

ción

del

cam

po u

tili

zand

o la

lu

z de

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po q

ue s

e pr

oyec

-ta

sob

re la

mis

ma,

ver

ifi-

cand

o la

cor

rect

a co

loca

ción

de

los

bloq

ue c

ontr

a la

pla

n-ti

lla

gene

rada

por

el T

PS

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

-to

s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

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al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

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amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

276

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

75

PA

C8.

2 C

omet

er u

n er

ror

al

elab

orar

los

acc

eso-

rios

per

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liza

dos

(Bol

us, c

ompe

nsa-

dore

s, in

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iliz

ado-

res,

blo

ques

de

con-

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n). E

l err

or

pued

e se

r ta

l com

o el

abor

ar lo

s di

spos

i-ti

vos

con

cara

cter

ís-

tica

s di

fere

ntes

a la

s pr

escr

itas

(ta

mañ

o di

fere

nte

o es

peso

r di

fere

nte)

FM

CA

Dur

ante

el i

nici

o de

trat

a-m

ient

o se

deb

en c

oloc

ar lo

s bl

oque

a de

con

form

ació

n de

lo

s ca

mpo

s qu

e as

í lo

re-

quie

ren,

ver

ific

ando

la c

o-rr

ecta

col

ocac

ión

de e

stos

co

ntra

la p

lant

illa

gen

erad

a po

r el

TP

S

PB

RA

P

lant

illa

gen

erad

a po

r el

TP

S q

ue

indi

can

la e

xist

en-

cia

de m

olde

s

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

el i

nici

o de

trat

a-m

ient

o se

mar

ca e

n la

pie

l de

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ient

e la

con

figu

ra-

ción

del

cam

po u

tili

zand

o la

lu

z de

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po q

ue s

e pr

oyec

-ta

sob

re la

mis

ma,

ver

ifi-

cand

o la

cor

rect

a co

loca

ción

de

los

bloq

ue c

ontr

a la

pla

n-ti

lla

gene

rada

por

el T

PS

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

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ació

n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

-to

s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto.

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Cap

acit

ació

n de

l pe

rson

al d

e sa

la d

e m

olde

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía.

277

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

76

PA

C8.

3 P

osic

iona

r in

corr

ec-

tam

ente

los

bloq

ues

de p

rote

cció

n en

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band

eja

FB

C

A

Dur

ante

el i

nici

o de

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a-m

ient

o se

deb

en c

oloc

ar lo

s bl

oque

s de

con

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ació

n de

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s ca

mpo

s qu

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í lo

re-

quie

ren,

ver

ific

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la c

o-rr

ecta

col

ocac

ión

de e

stos

co

ntra

la p

lant

illa

gen

erad

a po

r el

TP

S

PB

RM

P

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gen

erad

a po

r el

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S q

ue

indi

can

la e

xist

en-

cia

de m

olde

s

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

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cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Dur

ante

el i

nici

o de

trat

a-m

ient

o se

mar

ca e

n la

pie

l de

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ient

e la

con

figu

ra-

ción

del

cam

po u

tili

zand

o la

lu

z de

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po q

ue s

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oyec

-ta

sob

re la

mis

ma,

ver

ifi-

cand

o la

cor

rect

a co

loca

ción

de

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bloq

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ontr

a la

pla

n-ti

lla

gene

rada

por

el T

PS

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

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n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

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s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

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adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

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tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Cap

acit

ació

n de

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rson

al d

e sa

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e m

olde

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

278

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Err

ores

que

ocu

rren

en

la p

rim

era

sesi

ón d

e tr

atam

ient

o o

prim

era

pues

ta d

el p

acie

nte

77

PA

C9.

1 L

lam

ar p

ara

el

inic

io d

e tr

atam

ient

o a

paci

ente

err

óneo

FB

se a

sum

e qu

e af

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todo

el

trat

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nto

CA

El o

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ogo-

radi

oter

apeu

ta

(OR

) en

treg

a al

pac

ient

e un

a ta

rjet

a de

iden

tifi

caci

ón

(TIP

) al

fin

aliz

ar la

pre

s-cr

ipci

ón c

líni

ca d

el tr

ata-

mie

nto

que

perm

ite

dete

ctar

er

rore

s de

iden

tifi

caci

ón d

e pa

cien

te

PM

B

RB

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

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nto

Los

dat

os d

e id

enti

dad

del

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ente

(no

mbr

e, I

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ó-di

go)

que

se in

dica

n en

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hoja

de

real

izac

ión

de la

T

AC

que

ela

bora

el o

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o-go

-rad

iote

rape

uta

al f

inal

i-za

r la

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scri

pció

n cl

ínic

a pe

rmit

en d

etec

tar

este

err

or

La

foto

graf

ía d

el p

acie

nte

que

se in

sert

a en

la h

oja

de

trat

amie

nto

prev

io a

l ini

cio

de tr

atam

ient

o

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

279

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

280

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

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de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

78

PA

C9.

2 C

oloc

ar e

rrón

ea-

men

te a

l pac

ient

e en

la

mes

a de

trat

a-m

ient

o pa

ra la

se-

sión

inic

ial d

el tr

a-ta

mie

nto

FM

se

asu

me

que

afec

ta to

do e

l tr

atam

ient

o

CA

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

RA

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

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oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

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tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

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ació

n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

-to

s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

281

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

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ncia

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B

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

79

PA

C9.

3 C

omet

er u

n er

ror

al

ubic

ar e

l pac

ient

e re

spec

to a

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cent

ro

plan

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ado

(tra

ta-

mie

nto

isoc

éntr

ico,

D

FI

cons

tant

e),

dand

o lu

gar

a un

er

ror

en e

l pos

icio

-na

do d

el p

acie

nte

(may

or d

e 3

mm

) en

la

ses

ión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

FM

se

asu

me

que

afec

ta to

do e

l tr

atam

ient

o

CA

Dur

ante

el p

osic

iona

mie

nto

del p

acie

nte

en e

l ini

cio

de

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amie

nto

se v

erif

ica,

par

a ca

da c

ampo

a tr

atar

, la

ubi-

caci

ón d

el P

TV

med

iant

e un

la

zo d

e ve

rifi

caci

ón q

ue

com

prue

ba la

cor

resp

on-

denc

ia e

ntre

la d

ista

ncia

fu

ente

isoc

entr

o (D

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y la

di

stan

cia

fuen

te-s

uper

fici

e (D

FS

) co

n lo

s va

lore

s de

l pl

an, p

udié

ndos

e de

tect

ar

este

err

or

PB

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do d

iari

o de

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ient

e, e

n el

cu

al lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia p

uede

n de

tect

ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

o de

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sis

por

sign

os v

i-su

ales

(co

lora

ción

de

la p

iel,

etc.

)

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

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man

al d

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acie

n-te

que

pue

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etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Dur

ante

el p

osic

iona

mie

nto

y ve

rifi

caci

ón d

el c

ampo

si

guie

nte

se p

uede

n de

tect

ar

posi

bles

err

ores

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

282

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

80

PA

C9.

4 C

omet

er e

rror

es a

l ub

icar

el p

acie

nte

para

trat

amie

ntos

no

isoc

éntr

icos

(D

FS

co

nsta

nte)

, tal

es

com

o po

sici

onad

o in

corr

ecto

del

pa-

cien

te (

may

or d

e 3

mm

) de

bido

a e

rro-

res

en la

ses

ión

ini-

cial

del

trat

amie

nto

FB

Se

asum

e qu

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ecta

todo

el

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nto

CA

Dur

ante

el p

osic

iona

mie

nto

del p

acie

nte

en e

l ini

cio

de

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nto

se v

erif

ica,

par

a ca

da c

ampo

a tr

atar

, la

ubi-

caci

ón d

el P

TV

med

iant

e un

la

zo d

e ve

rifi

caci

ón q

ue

com

prue

ba la

cor

resp

on-

denc

ia e

ntre

la d

ista

ncia

fu

ente

isoc

entr

o (D

FI)

y la

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stan

cia

fuen

te-s

uper

fici

e (D

FS

) co

n lo

s va

lore

s de

l pl

an, p

udié

ndos

e de

tect

ar

este

err

or

PM

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do d

iari

o de

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ient

e, e

n el

cu

al lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

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ia p

uede

n de

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ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

o de

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sis

por

sign

os v

i-su

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(co

lora

ción

de

la p

iel,

etc.

)

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

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tan

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res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

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etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

283

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

81

PA

C9.

5 S

elec

cion

ar e

rró-

neam

ente

los

ángu

-lo

s de

la m

esa

de

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amie

nto

en la

se

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

FB

C

A

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a Im

agen

por

tal s

e-m

anal

, con

la q

ue

se p

uede

det

ecta

r er

rore

s de

geo

me-

tría

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

284

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

82

PA

C9.

6 S

elec

cion

ar e

rró-

neam

ente

de

las

di-

men

sion

es d

el c

am-

po e

n la

ses

ión

ini-

cial

del

trat

amie

nto

FM

S

e as

ume

que

afec

ta to

do e

l tr

atam

ient

o

CA

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

RA

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Dur

ante

el p

osic

io-

nam

ient

o pa

ra e

l tr

atam

ient

o di

ario

V

erif

icac

ión

con

la

luz

de c

ampo

la

corr

espo

nden

cia

del

cam

po a

trat

ar c

on

las

mar

cas

del

cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e pu

-di

éndo

se d

etec

tar

erro

res

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

285

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

83

PA

C9.

7 O

mit

ir la

s cu

ñas

en

la s

esió

n in

icia

l del

tr

atam

ient

o o

colo

-ca

rlas

err

ónea

men

te

FM

S

e as

ume

que

afec

ta to

do e

l tr

atam

ient

o

CA

Enc

lava

mie

nto

del e

quip

o de

bido

al c

odif

icad

or d

e cu

ñas.

PM

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

ica

sem

anal

del

pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

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res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

286

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

84

PA

C9.

8 C

omet

er u

n er

ror

en

la c

oloc

ació

n de

bl

oque

s de

con

for-

mac

ión

FM

S

e as

ume

que

afec

ta to

do e

l tr

atam

ient

o

CA

Dur

ante

el i

nici

o de

trat

a-m

ient

o se

pro

yect

a un

a lu

z de

cam

po s

obre

la p

iel d

el

paci

ente

que

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

etrí

a

PB

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a D

uran

te e

l pos

icio

-na

mie

nto

para

el

trat

amie

nto

diar

io

Ver

ific

ació

n co

n la

lu

z de

cam

po la

co

rres

pond

enci

a de

l ca

mpo

a tr

atar

con

la

s m

arca

s de

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mpo

en

la p

iel

del p

acie

nte

pu-

dién

dose

det

ecta

r er

rore

s

Dur

ante

el i

nici

o de

trat

a-m

ient

o se

deb

en c

oloc

ar lo

s bl

oque

a de

con

form

ació

n de

lo

s ca

mpo

s qu

e as

í lo

re-

quie

ren,

ver

ific

ando

la c

o-rr

ecta

col

ocac

ión

de e

stos

co

ntra

la p

lant

illa

gen

erad

a po

r el

TP

S

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

-to

s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

287

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

85

PA

C9.

9 O

mit

ir la

col

ocac

ión

de lo

s m

odif

icad

o-re

s de

l haz

(bo

lus,

co

mpe

nsad

ores

) en

la

ses

ión

inic

ial d

el

trat

amie

nto,

o c

olo-

carl

os e

rrón

eam

ente

FB

Afe

cta

la f

luen

-ci

a de

l haz

y s

e as

ume

que

afec

-ta

todo

el t

rata

-m

ient

o

CA

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

R

A

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

-to

s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

86

PA

C9.

10

Mov

imie

nto

del p

a-ci

ente

dur

ante

el

reve

lado

y a

náli

sis

de la

imag

en p

orta

l en

el i

nici

o de

tra-

tam

ient

o

FM

S

e es

tim

a qu

e se

af

ecta

sol

o un

a se

sión

de

trat

a-m

ient

o

CM

D

espu

és d

e la

pau

sa p

ara

el

reve

lado

de

la im

agen

por

tal

el té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

en

tra

a la

sal

a de

trat

amie

n-to

y v

erif

ica

con

la lu

z de

ca

mpo

y la

s m

arca

s en

la

piel

del

pac

ient

e qu

e no

se

ha p

rodu

cido

nin

gún

mov

i-m

ient

o

PM

R

M

288

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

87

PA

C9.

11

Om

itir

reg

istr

ar e

l pl

an d

e tr

atam

ient

o m

odif

icad

o (a

just

a-do

) du

rant

e el

inic

io

de tr

atam

ient

o de

l pa

cien

te

FB

C

A

Pro

cedi

mie

nto

adm

inis

trat

i-vo

que

con

sist

e en

la e

ntre

-ga

al p

acie

nte

de u

na ta

rjet

a co

n ci

ta p

ara

un n

uevo

in

icio

de

trat

amie

nto

PM

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

osic

iona

do d

iari

o de

l pac

ient

e, e

n el

cu

al lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia p

uede

n de

tect

ar e

rror

es d

e ge

omet

ría

o de

do-

sis

por

sign

os v

i-su

ales

(co

lora

ción

de

la p

iel,

etc.

)

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po d

e la

cor

resp

onde

n-ci

a de

l cam

po a

trat

ar c

on

las

mar

cas

del c

ampo

en

la

piel

del

pac

ient

e pu

dién

dose

de

tect

ar e

rror

es d

e ge

ome-

tría

en

el p

osic

iona

mie

nto

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

289

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

88

PA

C9.

12

Com

eter

un

erro

r en

el

mar

cado

def

init

i-vo

del

pac

ient

e (p

e-rí

met

ro d

el c

ampo

, su

s bo

rdes

o e

l cen

-tr

o)

FB

C

A

P

A

RA

Man

tene

r la

car

ga

de tr

abaj

o m

ode-

rada

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Imag

en p

orta

l se-

man

al, c

on la

que

se

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

e-tr

ía

290

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Suc

esos

vin

cula

dos

al p

osic

iona

mie

nto

del p

acie

nte

para

el t

rata

mie

nto

diar

io

89

PA

C10

.1

Om

itir

llev

ar a

cab

o la

s m

odif

icac

ione

s de

l pla

n de

trat

a-m

ient

o re

sult

ante

s de

l con

trol

méd

ico

sem

anal

FB

C

A

P

A

RB

Pro

toco

lo p

ara

impl

emen

tar

los

cam

bios

en

los

trat

amie

ntos

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Man

tene

r la

s co

n-di

cion

es d

e tr

abaj

o de

l téc

nico

pro

pi-

cian

do la

con

cen-

trac

ión

para

evi

tar

dist

racc

ione

s

291

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

90

PA

C10

.2

Lla

mar

par

a tr

ata-

mie

nto

a pa

cien

te

equi

voca

do

FM

T

rata

mie

nto

equi

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do, q

ue

norm

alm

ente

af

ecta

ría

a un

a se

sión

CM

E

l onc

ólog

o-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pac

ient

e un

a ta

rjet

a de

id

enti

fica

ción

(T

IP)

al f

ina-

liza

r la

pre

scri

pció

n cl

ínic

a de

l tra

tam

ient

o qu

e pe

rmit

e de

tect

ar e

rror

es d

e id

enti

fi-

caci

ón d

e pa

cien

te

PM

B

RM

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Los

dat

os d

e id

enti

dad

del

paci

ente

(no

mbr

e, I

D, C

ó-di

go)

que

se in

dica

n en

la

hoja

de

trat

amie

nto

que

ela-

bora

el o

ncól

ogo-

radi

oter

apeu

ta (

OR

) al

fin

a-li

zar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

del t

rata

mie

nto

perm

ite

de-

tect

ar e

rror

es d

e id

enti

fica

-ci

ón

Man

tene

r la

s co

n-di

cion

es d

e tr

abaj

o de

l téc

nico

pro

pi-

cian

do la

con

cen-

trac

ión

para

evi

tar

dist

racc

ione

s

Dur

ante

el i

nici

o de

trat

a-m

ient

o se

pro

yect

a un

a lu

z de

cam

po s

obre

la p

iel d

el

paci

ente

que

pue

de d

etec

tar

erro

res

de g

eom

etrí

a

La

foto

graf

ía d

el p

acie

nte

que

se in

sert

a en

la h

oja

de

trat

amie

nto

al f

inal

izar

la

pres

crip

ción

clí

nica

del

tra-

tam

ient

o pe

rmit

e de

tect

ar

erro

res

de id

enti

fica

ción

de

292

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

paci

ente

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po la

cor

resp

onde

ncia

de

l cam

po a

trat

ar c

on la

s m

arca

s de

l cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e

293

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

91

PA

C10

.3

Inte

ntar

la c

oloc

a-ci

ón e

rrón

eam

ente

al

pac

ient

e en

la

mes

a de

trat

amie

nto

dura

nte

el p

osic

io-

nam

ient

o pa

ra e

l tr

atam

ient

o di

ario

.

FM

S

e da

cré

dito

a

que

ocur

ra e

n un

a se

sión

CM

A

l uti

liza

r lo

s di

spos

itiv

os

de c

oloc

ació

n e

inm

ovil

iza-

ción

del

pac

ient

e, f

abri

ca-

dos

dura

nte

la a

dqui

sici

ón

de s

us d

atos

ana

tóm

icos

se

pued

e de

tect

ar e

ste

erro

r

PB

RM

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po la

cor

resp

onde

ncia

de

l cam

po a

trat

ar c

on la

s m

arca

s de

l cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e

Par

tici

paci

ón a

ctiv

a de

l pa-

cien

te q

ue a

lert

a al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del t

rata

mie

nto

92

PA

C10

.4

Mov

erse

la m

esa

de

trat

amie

nto

debi

do a

ha

bers

e om

itid

o fi

-ja

rla

al p

repa

rar

el

trat

amie

nto

diar

io

FM

CM

PA

RA

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o O

bser

vaci

ón d

el

tran

scur

so d

el tr

a-ta

mie

nto

por

el c

ir-

cuit

o ce

rrad

o de

TV

y

acci

onam

ient

o de

l bot

ón d

e em

er-

genc

ia

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Ope

rar

con

mov

i-m

ient

os m

otor

iza-

dos

de la

cam

illa

, ev

itan

do li

bera

r lo

s fr

enos

294

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

93

PA

C10

.5

Om

itir

act

ivar

el

inte

rrup

tor

de e

n-cl

avam

ient

o de

l ca-

beza

l del

equ

ipo

que

ocas

iona

el m

ovi-

mie

nto

inco

ntro

lado

de

est

e

FB

C

M

P

A

RM

C

apac

itac

ión

del

técn

ico

Obs

erva

ción

del

tr

ansc

urso

del

tra-

tam

ient

o po

r el

cir

-cu

ito

cerr

ado

de T

V

y ac

cion

amie

nto

del b

otón

de

emer

-ge

ncia

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

94

PA

C10

.6

Err

ores

al u

bica

r el

pa

cien

te r

espe

cto

al

isoc

entr

o de

bido

a

erro

res

hum

anos

FM

CM

D

uran

te e

l pos

icio

nam

ient

o de

l pac

ient

e se

ver

ific

a, p

ara

cada

cam

po a

trat

ar, l

a ub

i-ca

ción

del

PT

V m

edia

nte

un

lazo

de

veri

fica

ción

que

co

mpr

ueba

la c

orre

spon

-de

ncia

ent

re la

dis

tanc

ia

fuen

te is

ocen

tro

(DF

I) y

la

dist

anci

a fu

ente

-sup

erfi

cie

(DF

S)

con

los

valo

res

del

plan

, pud

iénd

ose

dete

ctar

es

te e

rror

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po la

cor

resp

onde

ncia

de

l cam

po a

trat

ar c

on la

s m

arca

s de

l cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

295

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

95

PA

C10

.7

Err

ores

al u

bica

r la

en

trad

a de

l haz

del

ca

mpo

en

trat

amie

n-to

s no

isoc

éntr

icos

(D

FS

=co

nsta

nte)

du

rant

e el

pos

icio

-na

mie

nto

para

el

trat

amie

nto

diar

io

FB

C

M

Dur

ante

el p

osic

iona

mie

nto

del p

acie

nte

se v

erif

ica,

par

a ca

da c

ampo

a tr

atar

, la

ubi-

caci

ón d

el P

TV

med

iant

e un

la

zo d

e ve

rifi

caci

ón q

ue

com

prue

ba la

cor

resp

on-

denc

ia e

ntre

la d

ista

ncia

fu

ente

isoc

entr

o (D

FI)

y la

di

stan

cia

fuen

te-s

uper

fici

e (D

FS

) co

n lo

s va

lore

s de

l pl

an, p

udié

ndos

e de

tect

ar

este

err

or

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po la

cor

resp

onde

ncia

de

l cam

po a

trat

ar c

on la

s m

arca

s de

l cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

296

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

96

PA

C10

.8

Sel

ecci

onar

áng

ulo

erró

neo

de la

mes

a de

trat

amie

nto

du-

rant

e el

pos

icio

na-

mie

nto

para

el t

ra-

tam

ient

o di

ario

FM

CM

V

erif

icac

ión

con

la lu

z de

ca

mpo

la c

orre

spon

denc

ia

del c

ampo

a tr

atar

con

las

mar

cas

del c

ampo

en

la p

iel

del p

acie

nte

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

97

PA

C10

.9

Sel

ecci

ón e

rrón

ea

de la

s di

men

sion

es

del c

ampo

de

radi

a-ci

ón d

uran

te e

l tra

-ta

mie

nto

diar

io

FM

S

e as

ume

que

afec

ta u

na s

ola

sesi

ón d

e tr

ata-

mie

nto

CM

V

erif

icac

ión

con

la lu

z de

ca

mpo

la c

orre

spon

denc

ia

del c

ampo

a tr

atar

con

las

mar

cas

del c

ampo

en

la p

iel

del p

acie

nte

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

98

PA

C10

.10

Om

isió

n o

colo

ca-

ción

err

ónea

de

las

cuña

s du

rant

e el

po

sici

onam

ient

o de

l pa

cien

te p

ara

el tr

a-ta

mie

nto

diar

io

FM

A

fect

a la

flu

en-

cia

del h

az y

se

asum

e qu

e af

ec-

ta u

na s

esió

n de

tr

atam

ient

o

CM

B

arre

ra te

cnol

ógic

a, c

odif

i-ca

dor

de c

uñas

P

M

RM

C

apac

itac

ión

del

técn

ico

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a

99

PA

C10

.11

Err

or e

n la

col

oca-

ción

de

bloq

ues

de

conf

orm

ació

n du

-ra

nte

el p

osic

iona

-m

ient

o pa

ra e

l tra

-ta

mie

nto

diar

io p

or

omit

ir la

col

ocac

ión

o co

loca

ción

de

bloq

ues

erró

neos

.

FB

C

M

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po la

cor

resp

onde

ncia

de

l cam

po a

trat

ar c

on la

s m

arca

s de

l cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a

297

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

100

PA

C10

.12

Om

itir

un

bolu

os o

co

loca

rlo

erró

nea-

men

te

FM

CM

PA

RA

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

P

lani

llas

par

a la

re

cogi

da y

rep

orte

de

info

rmac

ión

del

trat

amie

nto.

Im

-pr

esió

n de

los

da-

tos

dire

ctam

ente

de

la s

alid

a de

l T

PS

298

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

101

PA

C10

.13

Des

viac

ión

ópti

ca

de la

dis

tanc

ia (

te-

lém

etro

y r

etíc

ula)

FB

Se

asum

e qu

e es

te s

uces

o pu

e-de

per

sist

ir d

u-ra

nte

vari

os d

ías

afec

tand

o va

rios

pa

cien

tes

en v

a-ri

as s

esio

nes

de

trat

amie

nto,

pe-

ro n

o se

da

cré-

dito

a q

ue la

s de

svia

cion

es d

e do

sis

sean

ma-

yore

s de

un

25%

CA

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po la

cor

resp

onde

ncia

de

l cam

po a

trat

ar c

on la

s m

arca

s de

l cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e

PB

RM

P

rogr

ama

de m

an-

teni

mie

nto

prev

en-

tivo

Pru

ebas

de

QA

m

ensu

al d

el T

elé-

met

ro. L

a ev

alua

-ci

ón d

el c

ontr

ol d

el

telé

met

ro p

erm

ite

veri

fica

r si

ést

e m

anti

ene

su c

ons-

tanc

ia, e

n ca

so c

on-

trar

io, s

e de

tien

en

los

trat

amie

ntos

Che

queo

cru

zado

ent

re la

s m

arca

s L

áser

y e

l res

ulta

dos

del t

elém

etro

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Con

trol

dia

rio

al T

elém

etro

. L

a ev

alua

ción

del

con

trol

de

l tel

émet

ro p

erm

ite

veri

-fi

car

si é

ste

man

tien

e su

co

nsta

ncia

, en

caso

con

tra-

rio,

se

deti

enen

los

trat

a-m

ient

os

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

299

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

102

PA

C10

.14

Des

viac

ión

de la

al

inea

ción

de

los

láse

res

FM

S

e as

ume

que

este

suc

eso

pue-

de p

ersi

stir

du-

rant

e va

rios

día

s af

ecta

ndo

vari

os

paci

ente

s en

va-

rias

ses

ione

s de

tr

atam

ient

o, p

e-ro

no

se d

a cr

é-di

to a

que

las

desv

iaci

ones

de

dosi

s se

an m

a-yo

res

de u

n 25

%

CA

Ver

ific

ació

n co

n la

luz

de

cam

po la

cor

resp

onde

ncia

de

l cam

po a

trat

ar c

on la

s m

arca

s de

l cam

po e

n la

pie

l de

l pac

ient

e

PB

RA

P

rogr

ama

de m

an-

teni

mie

nto

prev

en-

tivo

Pru

ebas

de

QA

m

ensu

al d

el L

áser

. L

a ev

alua

ción

del

co

ntro

l del

láse

r pe

rmit

e ve

rifi

car

si

éste

man

tien

e su

co

nsta

ncia

, en

caso

co

ntra

rio,

se

deti

e-ne

n lo

s tr

atam

ien-

tos

Che

queo

cru

zado

ent

re la

s m

arca

s L

áser

y e

l res

ulta

dos

del t

elém

etro

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Con

trol

dia

rio

del l

áser

. La

eval

uaci

ón d

el c

ontr

ol d

el

láse

r p

erm

ite

veri

fica

r si

és

te m

anti

ene

su c

onst

anci

a,

en c

aso

cont

rari

o, s

e de

tie-

nen

los

trat

amie

ntos

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

300

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Aso

ciad

os a

l pro

ceso

de

adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto

diar

io

103

PA

C10

.15

Inte

ntar

om

itir

una

se

sión

de

trat

amie

n-to

dia

rio

y qu

e la

m

ism

a no

sea

rec

u-pe

rada

FM

CM

R

egis

tro

man

ual d

e lo

s da

-to

s de

l tra

tam

ient

o di

ario

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o

PM

R

M

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón a

ctiv

a de

l pa-

cien

te q

ue a

lert

a al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del t

rata

mie

nto

301

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

104

PA

C10

.16

Inte

ntar

om

itir

ad-

min

istr

ar la

dos

is d

e un

o o

mas

cam

pos

po

r fi

nali

zar

debi

do

a un

a te

rmin

ació

n ir

regu

lar

del m

is-

mo.

(por

eje

mpl

o po

r pe

rdid

a de

ene

rgía

el

éctr

ica)

FM

CM

In

dica

ción

per

man

ente

del

ti

empo

de

trat

amie

nto

tran

s-cu

rrid

o. R

egis

tro

del d

ato

del t

iem

po d

e tr

atam

ient

o no

adm

inis

trad

o

PM

R

M

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

105

PA

C10

.17

Inte

ntar

adm

inis

trar

al

pac

ient

e un

a do

-si

s re

stan

te e

rrón

ea

de u

n tr

atam

ient

o,

desp

ués

que

este

se

inte

rrum

pió

irre

gu-

larm

ente

.

FM

CM

R

egis

tro

man

ual d

e lo

s da

-to

s de

l tra

tam

ient

o di

ario

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o.

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o R

evis

ión

méd

ica

sem

anal

del

pac

ien-

te q

ue p

uede

det

ec-

tar

erro

res

en la

ad

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o.

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

106

PA

C10

.18

Inte

ntar

con

tinua

r da

ndo

sesi

ones

de

trat

amie

nto

una

vez

alca

nzad

o el

núm

ero

de s

esio

nes

pres

crit

o

FM

CA

Reg

istr

o m

anua

l de

los

da-

tos

del t

rata

mie

nto

diar

io e

n la

hoj

a de

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amie

nto

PM

RA

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón a

ctiv

a de

l pa-

cien

te q

ue a

lert

a al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del t

rata

mie

nto

302

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

107

PA

C10

.19

Inte

ntar

adm

inis

trar

er

róne

amen

te e

l tra

-ta

mie

nto

diar

io d

e un

pac

ient

e do

s ve

-ce

s en

un

mis

mo

día

FM

S

e da

cré

dito

a

que

si e

l err

or s

e de

tect

a en

la

cons

ulta

de

se-

guim

ient

o de

l pa

cien

te e

l tra

-ta

mie

nto

pued

e aj

usta

rse

CM

R

egis

tro

man

ual d

e lo

s da

-to

s de

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tam

ient

o di

ario

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o

PM

R

M

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Par

tici

paci

ón a

ctiv

a de

l pa-

cien

te q

ue a

lert

a al

técn

ico

sobr

e la

s pa

rtic

ular

idad

es

del t

rata

mie

nto

303

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

108

PA

C10

.20

Inte

ntar

adm

inis

trar

er

róne

amen

te u

n ca

mpo

de

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amie

n-to

dos

vec

es e

n un

a se

sión

de

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n-to

FB

C

M

Reg

istr

o m

anua

l de

los

da-

tos

del t

rata

mie

nto

diar

io e

n la

hoj

a de

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nto

PM

R

M

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

109

PA

C10

.21

Inte

ntar

om

itir

la

adm

inis

trac

ión

de

un c

ampo

de

trat

a-m

ient

o di

ario

FM

CM

R

egis

tro

man

ual d

e lo

s da

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s de

l tra

tam

ient

o di

ario

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o

PM

R

M

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

110

PA

C10

.22

Inte

ntar

om

itir

trat

ar

una

loca

liza

ción

(v

olum

en)

secu

nda-

ria

dura

nte

la a

dmi-

nist

raci

ón d

el tr

ata-

mie

nto

diar

io

FM

CM

R

egis

tro

man

ual d

e lo

s da

-to

s de

l tra

tam

ient

o di

ario

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o

PM

R

M

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

304

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

111

PA

C10

.23

El p

acie

nte

inte

nta

un m

ovim

ient

o si

g-ni

fica

tivo

(ob

serv

a-bl

e) d

e fo

rma

volu

n-ta

ria

o in

volu

ntar

ia

dura

nte

la a

dmin

is-

trac

ión

del t

rata

-m

ient

o

FA

C

M

La

util

izac

ión

de d

ispo

siti

-vo

s de

inm

ovil

izac

ión

PM

RA

Vis

uali

zaci

ón a

tr

avés

del

mon

itor

y

acci

onam

ient

o de

l in

terr

upto

r de

em

erge

ncia

Sed

ació

n en

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os a

plic

a-bl

es

Uso

del

inte

rcom

u-ni

cado

r en

cua

rto

de c

ontr

ol q

ue p

er-

mit

e la

com

unic

a-ci

ón b

idir

ecci

onal

en

tre

el p

acie

nte

y lo

s té

cnic

os-

radi

oter

apeu

tas

pa-

ra in

terr

umpi

r el

tr

atam

ient

o

305

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

112

PA

C10

.24

Mov

imie

nto

sign

ifi-

cati

vo (

obse

rvab

le)

del p

acie

nte

ante

s de

l ini

cio

de la

ad-

min

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

FA

C

M

Mon

itor

es d

e te

levi

sión

en

cuar

to d

e co

ntro

l que

per

mi-

ten

al té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

ob

serv

ar a

l pac

ient

e du

rant

e la

adm

inis

trac

ión

del t

rata

-m

ient

o. R

epos

icio

nam

ient

o de

l pac

ient

e cu

ando

se

ha

dete

ctad

o el

mov

imie

nto

PM

RA

Inte

rcom

unic

ador

es e

n cu

arto

de

cont

rol q

ue p

erm

i-te

la c

omun

icac

ión

bidi

rec-

cion

al e

ntre

el p

acie

nte

y lo

s té

cnic

os-r

adio

tera

peut

as

dura

nte

la a

dmin

istr

ació

n de

l tra

tam

ient

o. R

epos

icio

-na

mie

nto

del p

acie

nte

cuan

-do

se

ha d

etec

tado

el m

ovi-

mie

nto

306

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

113

PA

C10

.25

Sel

ecci

ón e

rrón

ea,

en e

l pan

el d

e co

n-tr

ol d

el e

quip

o, d

e pa

rám

etro

s di

fere

nte

de lo

pre

scri

to e

n la

pl

anil

la d

e tr

ata-

mie

nto

(tie

mpo

de

trat

amie

nto,

mod

o es

taci

onar

io o

rot

a-ci

onal

, etc

.)

FM

D

esvi

ació

n en

la

dosi

s y

de la

di

stri

buci

ón d

e do

sis

en u

na

sola

ses

ión

CM

PM

RA

C

arga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Man

tene

r la

s co

n-di

cion

es d

e tr

abaj

o de

l téc

nico

pro

pi-

cian

do la

con

cen-

trac

ión

para

evi

tar

dist

racc

ione

s

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

-to

s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

307

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

114

PA

C10

.26

Reg

istr

ar e

rrón

ea-

men

te lo

s da

tos

de

la s

esió

n di

aria

en

la

hoja

de

trat

amie

nto

FA

Pue

de v

aria

r el

nú

mer

o de

se-

sion

es, y

la d

osis

to

tal

CM

PA

RA

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

Man

tene

r la

s co

n-di

cion

es d

e tr

abaj

o de

l téc

nico

pro

pi-

cian

do la

con

cen-

trac

ión

para

evi

tar

dist

racc

ione

s

Pla

nill

as p

ara

la

reco

gida

y r

epor

te

de in

form

ació

n de

l tr

atam

ient

o. I

m-

pres

ión

de lo

s da

-to

s di

rect

amen

te

de la

sal

ida

del

TP

S

308

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

115

PA

C10

.27

Mod

ific

ar e

l pla

n de

tr

atam

ient

o de

un

paci

ente

a p

arti

r de

la

eva

luac

ión

de u

n pa

cien

te e

rrón

eo, e

n el

con

trol

méd

ico

sem

anal

FB

C

A

Eva

luac

ión

del p

lan

de tr

a-ta

mie

nto

por

part

e de

l ra-

dioo

ncól

ogo,

del

fís

ico

y lo

s té

cnic

os d

e ra

diot

erap

ia. A

l ev

alua

r el

nue

vo p

lan

de

trat

amie

nto

PM

RA

L

a fo

togr

afía

del

pa

cien

te q

ue s

e in

sert

a en

la h

oja

de tr

atam

ient

o qu

e el

abor

a el

onc

ólo-

go-r

adio

tera

peut

a (O

R)

al f

inal

izar

la

pres

crip

ción

clí

ni-

ca d

el tr

atam

ient

o

Pos

icio

nado

dia

rio

del p

acie

nte,

en

el

cual

los

técn

icos

de

radi

oter

apia

pue

den

dete

ctar

err

ores

de

geom

etrí

a o

de d

o-si

s po

r si

gnos

vi-

sual

es (

colo

raci

ón

de la

pie

l, et

c.)

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

l pac

ient

e du

rant

e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o.

Al r

eali

zar

nuev

amen

te la

pr

imer

a pu

esta

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Rev

isió

n m

édic

a se

man

al d

el p

acie

n-te

que

pue

de d

etec

-ta

r er

rore

s en

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

309

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Suc

esos

vin

cula

dos

a fa

llos

del

equ

ipo

de tr

atam

ient

o

116

PA

C10

.28

Dis

min

ució

n de

la

pres

ión

de a

ire

en e

l si

stem

a ne

umát

ico

FM

B

C

M

Bar

rera

tecn

ológ

ica.

Blo

-qu

eo p

or b

aja

pres

ión

que

impi

de e

xpon

er la

fue

nte

PM

R

M

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

QA

del

hos

pita

l. P

rueb

as p

erió

dica

de

l tie

mpo

efe

ctiv

o

Enc

lava

mie

nto

del e

quip

o si

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tiem

po d

e tr

ánsi

to s

uper

a un

val

or (

por

ejem

plo

del

orde

n de

2.5

s)

117

PA

C10

.29

Ata

scam

ient

o de

l dr

awer

que

impi

de

expo

ner

la f

uent

e

FM

B

Pro

voca

sub

ex-

posi

ción

si e

l T

ecnó

logo

no

se

da c

uent

a de

l fa

llo

ocur

rido

.

CM

D

etec

tor

de á

rea

que

aler

ta

al té

cnic

o de

que

la f

uent

e no

ha

impa

rtid

o el

trat

a-m

ient

o

PB

RM

P

rogr

ama

de m

an-

teni

mie

nto

pro-

gram

ado

Señ

aliz

ació

n lu

mín

ica

que

indi

ca la

pos

ició

n de

la

fuen

te o

bser

vada

en

el p

anel

de

con

trol

del

equ

ipo

que

aler

ta a

l téc

nico

de

que

la

fuen

te n

o ha

impa

rtid

o el

tr

atam

ient

o.

Señ

aliz

ació

n m

ecán

ica

de

posi

ción

de

la f

uent

e en

el

cabe

zal d

el e

quip

o. O

bser

-va

da p

or e

l cir

cuit

o ce

rrad

o de

TV

que

ale

rta

al té

cnic

o de

que

la f

uent

e no

ha

im-

part

ido

el tr

atam

ient

o

310

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

118

PA

C10

.30

Ata

scam

ient

o de

l dr

awer

con

la f

uent

e ex

pues

ta a

l fin

aliz

ar

el tr

atam

ient

o

FM

B

C

M

PA

RM

P

rogr

ama

de m

an-

teni

mie

nto

pro-

gram

ado

Señ

al d

el d

etec

tor

de á

rea

y ut

iliz

a-ci

ón d

el in

terc

omu-

nica

dor

para

ret

irar

el

pac

ient

e de

la

sala

Señ

aliz

ació

n lu

mí-

nica

que

indi

ca la

po

sici

ón d

e la

fue

n-te

y u

tili

zaci

ón d

el

inte

rcom

unic

ador

pa

ra r

etir

ar e

l pa-

cien

te d

e la

sal

Señ

aliz

ació

n m

ecá-

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de

posi

ción

de

la f

uent

e en

el c

a-be

zal d

el e

quip

o.

Obs

erva

da p

or e

l ci

rcui

to c

erra

do d

e T

V y

uti

liza

ción

del

in

terc

omun

icad

or

para

ret

irar

el p

a-ci

ente

de

la s

ala

Pro

cedi

mie

nto

ope-

raci

onal

de

em

er-

genc

ia. R

etir

o in

-m

edia

to d

el p

acie

n-te

de

la s

ala

de tr

a-ta

mie

nto,

uti

liza

-ci

ón d

e la

bar

ra e

n

311

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

form

a de

T

119

PA

C10

.31

Des

cone

xión

de

los

torn

illo

s de

aco

ple

entr

e la

s ba

rras

del

co

lim

ador

FM

B

C

M

Imag

en p

orta

l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

tec-

tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

PM

R

M

Pro

gram

a de

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-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

Pru

ebas

mec

ánic

as

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sual

es y

anu

a-le

s de

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de

la

unid

ad d

e tr

ata-

mie

nto

QA

del

hos

pita

l. C

ontr

ol

diar

io d

e lo

s pa

rám

etro

s m

ecán

icos

.

312

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

120

PA

C10

.32

Fal

lo d

el in

terr

upto

r de

enc

lava

mie

nto

de

la c

abez

a de

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try

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto.

FM

B

C

M

P

A

RM

P

rogr

ama

de m

an-

teni

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nto

pro-

gram

ado

Pru

ebas

mec

ánic

as

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sual

es y

anu

a-le

s de

QA

de

la

unid

ad d

e tr

ata-

mie

nto

Vis

uali

zaci

ón e

n el

m

onit

or d

e T

V. E

l té

cnic

o ra

diot

era-

peut

a de

tien

e el

tr

atam

ient

o

121

PA

C10

.33

Fal

ta d

e aj

uste

de

los

indi

cado

res

de

posi

ción

(an

gula

res

o li

neal

es)

FM

B

C

M

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

mov

iliz

ació

n de

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ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

R

M

Pro

gram

a de

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-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

Pru

ebas

mec

ánic

as

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sual

es y

anu

a-le

s de

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de

la

unid

ad d

e tr

ata-

mie

nto

QA

del

hos

pita

l. C

ontr

ol

diar

io d

e lo

s pa

rám

etro

s m

ecán

icos

.

122

PA

C10

.34

Def

icie

ncia

mec

áni-

ca d

el s

ujet

ador

de

la c

uña

FM

B

C

M

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

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ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

R

M

Pro

gram

a de

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-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

Pru

ebas

mec

ánic

as

men

sual

es y

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a-le

s de

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de

la

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ad d

e tr

ata-

mie

nto

Q

A d

el h

ospi

tal.

Con

trol

di

ario

de

los

pará

met

ros

mec

ánic

os.

313

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

123

PA

C10

.35

Def

icie

ncia

mec

áni-

ca d

el s

ujet

ador

de

la b

ande

ja p

orta

-so

mbr

as

FM

B

C

M

Imag

en p

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l a e

valu

ar p

or

el r

adio

oncó

logo

y e

l fís

ico

en la

ses

ión

inic

ial d

e tr

a-ta

mie

nto,

en

la q

ue s

e de

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tan

erro

res

de g

eom

etrí

a de

l tr

atam

ient

o

PM

R

M

Pro

gram

a de

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-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

Pru

ebas

mec

ánic

as

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sual

es y

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a-le

s de

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de

la

unid

ad d

e tr

ata-

mie

nto

QA

del

hos

pita

l. C

ontr

ol

diar

io d

e lo

s pa

rám

etro

s m

ecán

icos

Vis

uali

zaci

ón e

n el

m

onit

or d

e T

V. E

l té

cnic

o ra

diot

era-

peut

a de

tien

e el

tr

atam

ient

o

124

PA

C10

.36

Fal

la e

n el

fre

no (

o m

ecan

ism

o) q

ue

impi

de e

l gir

o de

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ador

FM

B

C

M

P

A

RM

P

rogr

ama

de m

an-

teni

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nto

pro-

gram

ado

Pru

ebas

mec

ánic

as

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sual

es y

anu

a-le

s de

QA

de

la

unid

ad d

e tr

ata-

mie

nto

Vis

uali

zaci

ón e

n el

m

onit

or d

e T

V. E

l té

cnic

o ra

diot

era-

peut

a de

tien

e el

tr

atam

ient

o

314

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

125

PA

C10

.37

Des

plaz

amie

nto

may

or a

3m

m d

el

cam

po d

e lu

z co

n re

spec

to a

l cam

po

de r

adia

ción

en

una

quij

ada

del c

olim

a-do

r

FM

B

C

M

Par

tici

paci

ón d

el r

adio

oncó

-lo

go, d

el f

ísic

o y

de lo

s té

c-ni

cos

de r

adio

tera

pia

en la

co

loca

ción

e in

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iliz

ació

n de

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ient

e du

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e la

se-

sión

inic

ial d

e tr

atam

ient

o

PM

R

M

Pro

gram

a de

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-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

QA

del

hos

pita

l. C

ontr

ol m

ensu

al y

an

ual d

el ta

mañ

o de

ca

mpo

de

10×

10

QA

del

hos

pita

l. C

ontr

ol

diar

io d

el ta

mañ

o de

cam

po

de 1

0×10

QA

del

hos

pita

l. C

ontr

ol M

ensu

al d

e S

imet

ría,

par

ale-

lism

o y

orto

gona

li-

dad

de c

ampo

de

luz

315

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

126

PA

C10

.38

Fal

lo e

n el

tem

pori

-za

dor

que

cont

rola

el

tiem

po d

e ex

posi

-ci

ón

FM

B

El f

allo

afe

cta

a un

sol

o pa

cien

te,

en u

na s

ola

se-

sión

dur

ante

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po q

ue ta

rde

en d

arse

cue

nta

el té

cnic

o.

CA

Enc

lava

mie

nto

tecn

ológ

ico

dado

por

la e

xist

enci

a de

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segu

ndo

tem

pori

zado

r (r

e-du

ndan

te)

PM

R

M

Pro

gram

a de

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-te

nim

ient

o pr

o-gr

amad

o

Exi

sten

cia

de d

os

técn

icos

por

equ

ipo

en c

ada

turn

o de

tr

abaj

o

Obs

erva

ción

del

trat

amie

nto

por

part

e de

l téc

nico

que

de

tien

e el

trat

amie

nto

cuan

-do

se

perc

ata

del f

allo

del

te

mpo

riza

dor

127

PA

C10

.39

Fal

lo d

e eq

uipo

con

m

ovim

ient

o in

de-

sead

o de

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esa

del

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ente

, gan

try

o co

lim

ador

FB

Cam

bio

de d

is-

trib

ució

n de

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sis

depe

ndie

ndo

del t

iem

po q

ue

se ta

rde

en d

e-te

ctar

se

CM

PA

RM

P

rogr

ama

de m

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teni

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nto

pro-

gram

ado

Pru

ebas

mec

ánic

as

de Q

A. L

a ev

alua

-ci

ón d

e lo

s co

ntro

-le

s m

ecán

icos

(m

o-vi

mie

ntos

del

bra

zo

gant

ry, c

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ador

, ca

beza

l, ca

mil

la)

perm

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ver

ific

ar

si lo

s in

dica

dore

s an

gula

res

o m

ecá-

nico

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anti

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su

cons

tanc

ia, e

n ca

so

cont

rari

o, s

e de

tie-

nen

los

trat

amie

n-to

s

Vis

uali

zaci

ón e

n el

m

onit

or d

e T

V. E

l té

cnic

o ra

diot

era-

peut

a de

tien

e el

tr

atam

ient

o

316

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s tr

abaj

ador

es.

Suc

esos

vin

cula

dos

a fa

llos

del

equ

ipo

de tr

atam

ient

o

128

PO

E10

.1

El t

raba

jado

r in

tent

a en

trar

a la

sal

a de

tr

atam

ient

o co

n la

fu

ente

exp

uest

a

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C

M

Enc

lava

mie

nto

de p

uert

a.

Inte

rrup

tor

de la

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rada

de

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ala

de tr

atam

ient

o

PM

B

RB

Cap

acit

ació

n de

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erad

or e

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s ac

tuac

ione

s de

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an d

e em

erge

n-ci

a

Señ

al d

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etec

tor

de á

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QA

del

hos

pita

l. V

erif

icac

ión

dia-

rias

de

los

sist

e-m

as d

e se

guri

dad

Señ

aliz

ació

n lu

mín

ica

en la

pu

erta

que

indi

ca q

ue e

l eq

uipo

est

á ir

radi

ando

Señ

aliz

ació

n lu

mín

ica

de

equi

po ir

radi

ando

sit

uada

en

el c

abez

al d

el e

quip

o. O

b-se

rvad

a po

r el

cir

cuit

o ce

-rr

ado

de T

V

Señ

al s

onor

a qu

e in

dica

que

el

equ

ipo

está

irra

dian

do

317

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

129

PO

E10

.2

Ata

scam

ient

o de

l dr

awer

con

la f

uent

e ex

pues

ta a

l fin

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ar

el tr

atam

ient

o

FB

C

M

Señ

al d

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etec

tor

de á

rea.

P M

B

RB

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

Señ

aliz

ació

n lu

mín

ica

en la

pu

erta

que

indi

ca q

ue e

l eq

uipo

est

á ir

radi

ando

Señ

aliz

ació

n m

ecán

ica

de

posi

ción

de

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uent

e en

el

cabe

zal d

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quip

o. O

bser

-va

da p

or e

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cuit

o ce

rrad

o de

TV

Señ

al s

onor

a qu

e in

dica

que

el

equ

ipo

está

irra

dian

do

318

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

130

PO

E10

.3

Inic

iar

irra

diac

ión

del p

acie

nte

con

un

técn

ico-

Rad

iote

rape

uta

den-

tro

de la

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a de

tra-

tam

ient

o in

adve

rti-

dam

ente

FM

CM

D

ispo

siti

vo te

mpo

riza

dor,

qu

e no

per

mit

e el

inic

io d

e la

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diac

ión

en u

n in

terv

a-lo

de

tiem

po e

stab

leci

do

hast

a de

spué

s qu

e el

técn

i-co

-rad

iote

rape

uta

acci

ona

el

botó

n de

aba

ndon

o de

la

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PM

R

M

Car

ga d

e tr

abaj

o m

oder

ada

Par

ada

de e

mer

-ge

ncia

en

sala

de

trat

amie

nto.

En

la

sala

de

trat

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nto

se d

ispo

nen

de in

te-

rrup

tore

s de

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ada

de e

mer

genc

ia q

ue

pued

en s

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-na

do p

or p

erso

nal

que

se e

ncue

ntre

de

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de

la m

ism

a pa

ra d

eten

er la

irra

-di

ació

n en

cas

o ne

cesa

rio

Ubi

caci

ón d

el T

R

en la

beri

nto.

El

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta p

ue-

de o

ptar

por

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322

ANÁLISIS DETALLADO DE SECUENCIAS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO II.2.CRIBADO

Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) II.2.1.

II.2.1.1. Secuencias que involucran al paciente

Etapa de aceptación y puesta en servicio del equipo de telecobaltoterapia

Cometer un error en el factor de calibración de la cámara y electrómetro (en el laboratorio de patrones de dosimetría). SI PAC2.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- En las pruebas de aceptación, se realiza una medida de la tasa de kerma en aire a 1 metro y se compara con el valor de tasa de kerma reportado por el fabricante en el certificado. Pueden hacerse la medición de dosis absorbida en agua y correlacio-narla con los valores de tasa de kerma reportados en el certi-ficado (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Dos calibraciones independientes una de otra de los haces de radiación, hecha por otra persona distinta y con otro sistema dosimétrico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Calibración del dosímetro clínico en un laboratorio secunda-

rio de calibración acreditado. - Sistema de QA del laboratorio secundario de calibración. - Capacitación del físico, que incluya el proceso completo de

calibración, los errores que se pueden cometer con los pará-metros y las lecciones aprendidas Reductores de consecuencias:

- Auditoría postal con dosímetros TLD - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Auditoria anual externa. Prueba de control de tasa de dosis de referencia

- Pruebas dosimétricas de QA. que se realizar durante con fre-cuencia mensual o anual

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al establecer las condiciones de referencia de medida que implica la determi-nación errónea de la dosis en condiciones de referencia dosimetría). SI PAC2.3

323

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Dos calibraciones independientes una de otra de los haces de radiación, hecha por otra persona distinta y con otro sistema dosimétrico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Planificación de casos de tratamiento de prueba y compara-ción con mediciones directas, como parte de la puesta en ser-vicio del TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Capacitación del físico, que incluya el proceso completo de

calibración, los errores que se pueden cometer con los pará-metros y las lecciones aprendidas

- Protocolo de calibración utilizado (TRS-398) Reductores de consecuencias:

- Auditoría postal con dosímetros TLD - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Auditoria anual externa. Prueba de control de tasa de dosis de referencia

- Pruebas dosimétricas de QA. que se realizar durante con fre-cuencia mensual o anual

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error en la determinación de la dosis relativa. (Índice de uniformidad, penumbra, homogeneidad o simetría, el rendimiento en profundidad del haz que da lugar a error en la ca-racterización de la energía del haz). SI PAC2.7

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Dos calibraciones independientes una de otra de los haces de radiación, hecha por otra persona distinta y con otro sistema dosimétrico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Planificación de casos de tratamiento de prueba y compara-ción con mediciones directas, como parte de la puesta en ser-vicio del TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

324

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Capacitación del físico, que incluya el proceso completo de

calibración, los errores que se pueden cometer con los pará-metros y las lecciones aprendidas Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Auditoria anual externa

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Determinar de forma incorrecta los factores de transmisión de las cuñas. SI PAC2.12

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Dos calibraciones independientes una de otra de los haces de radiación, hecha por otra persona distinta y con otro sistema dosimétrico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Planificación de casos de tratamiento de prueba y compara-ción con mediciones directas, como parte de la puesta en ser-vicio del TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Capacitación del físico, que incluya el proceso completo de

calibración, los errores que se pueden cometer con los pará-metros y las lecciones aprendidas Reductores de consecuencias:

- Pruebas dosimétricas de QA mensuales y anuales - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Auditoria anual externa

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al registrar los resultados de las mediciones realizadas durante la puesta en servicio para ser introducidas al sistema de planificación del tratamiento (TPS). SI PAC2.16

325

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Verificación redundante de los registros, por otro físico mé-dico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Planificación de casos de tratamiento de prueba y compara-ción con mediciones directas, como parte de la puesta en ser-vicio del TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Capacitación del físico, que incluya el proceso completo de

calibración, los errores que se pueden cometer con los pará-metros y las lecciones aprendidas

- Utilización de una planilla estandarizada para el registro de datos Reductores de consecuencias:

- QA del TPS. Pruebas anuales - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Generar de forma incorrecta las tablas con datos para planificación del tratamiento (por ejem-plo, las curvas de dosis en profundidad) que se utilizan en planificaciones manuales. SI PAC2.17

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Verificación redundante de los registros, por otro físico mé-dico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Esta barrera no es lo bastante robustas (p1= 8), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “baja”, ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 – Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Capacitación del físico, que incluya el proceso completo de

calibración, los errores que se pueden cometer con los pará-metros y las lecciones aprendidas Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

326

Criterio Análisis

- Auditoria anual externa. Revisión de las tablas generadas par-tiendo de las pruebas de puesta en servicio

A3 – Barreras y reductores adicionales

- Efectuar planificaciones con casos de prueba y comparar los resultados con mediciones directas. Los casos pruebas pue-den elaborarse partiendo de recomendaciones del OIEA (TRS-430)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes. El alto riesgo asociado a esta secuencia accidental demuestra la importancia de contar con un TPS para la planificación de los tratamientos

Realizar una puesta en servicio incompleta del TAC, dando lugar a errores en las escalas de densidad y geométricas. SI PAC2.24

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Planificación de casos de tratamiento de prueba y compara-ción con mediciones directas, como parte de la puesta en ser-vicio del TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Procedimientos de Puesta en servicio del TAC

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Auditoria anual externa - Pruebas de QA del sistema de adquisición de imágenes. Si se

detectan inconsistencias durante los controles de calidad, se-gún el volumen de pruebas que se realiza periódicamente (Diarias, semanal, mensual, trimestral y anual), se detienen los tratamientos

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

327

Etapa de mantenimiento de los equipos de telecobaltoterapia

Modificar erróneamente los parámetros críticos del equipo al hacer una reparación. SI PAC3.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Registro de actividades de mantenimiento del equipo que de-talle los trabajos realizados. Incluye la firma del físico acep-tando su conocimiento al respecto (Barrera tipo 3 de 8 pun-tos)

- Pruebas de aceptación del equipo por parte del físico inme-diatamente posterior a un mantenimiento. Incluye el registro de aceptación para uso clínico firmado por el físico (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Procedimientos de trabajo del electromédico. Verificación

previa a la entrega del equipo Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Pruebas dosimétricas de QA. que se realizar durante con fre-cuencia mensual o anual

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Etapa de planeación dosimétrica del tratamiento

Utilizar un valor incorrecto de decaimiento de la fuente de cobalto, para el cálculo manual de los tiempos de tratamiento (sin TPS). SI PAC 7.10

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio”

328

Criterio Análisis

(RM).

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Capacitación del dosimetrista y el físico - Mantener la carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Corregir manualmente de forma indebida los cálculos resultantes del TPS por desconocimiento del mismo (ejemplo: duplicación de la corrección por cuadrado de distancia, duplicación de la corrección por decaimiento, etc.). SI PAC 7.11

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Capacitación del dosimetrista y el físico - Mantener la carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Producirse un fallo del sistema de planificación del tratamiento. SI PAC7.15

329

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: - Pruebas de QA del TPS. Si se detectan inconsistencias duran-

te los controles de calidad al TPS, según el volumen de prue-bas que se realiza periódicamente (Diarias, semanal, mensual, trimestral y anual), se detienen los tratamientos.

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas “graves” II.2.2.

II.2.2.1. Secuencias que involucran al paciente

Etapa: Prescripción clínica del tratamiento

Registrar en la hoja de tratamiento un valor de dosis total que no coincide con la prescripción. SI PAC 4.2

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- En la etapa de planificación dosimétrica el dosimetrista o el físico-médico (FM) calcula el tiempo de tratamiento introdu-ciendo en el software dos de los tres valores de dosis prescri-to, verificando la consistencia entre los mismos, con lo que podría detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3

330

Criterio Análisis

de 8 puntos) Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Existencia de protocolos clínicos. - Capacitación del médico

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Registrar en la hoja de tratamiento un valor de dosis diaria que no coincide con la prescrip-ción. SI PAC 4.3

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- En la etapa de planificación dosimétrica el dosimetrista o el físico-médico (FM) calcula el tiempo de tratamiento introdu-ciendo en el software dos de los tres valores de dosis prescri-to, verificando la consistencia entre los mismos, con lo que podría detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos).

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Existencia de protocolos clínicos - Capacitación del médico

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

331

Criterio Análisis

errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Registrar en la hoja de tratamiento un fraccionamiento de dosis que no coincide con la pres-cripción. SI PAC 4.4

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- En la etapa de planificación dosimétrica el dosimetrista o el físico-médico (FM) calcula el tiempo de tratamiento introdu-ciendo en el software dos de los tres valores de dosis prescri-to, verificando la consistencia entre los mismos, con lo que podría detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Existencia de protocolos clínicos. - Capacitación del médico

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

332

Etapa: Adquisición de datos anatómicos del paciente

Omitir las marcas de referencia de la TAC de simulación sobre el paciente o sobre dispositivos de inmovilización o marcarlas erróneamente. SI PAC 5.5

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante hasta el nivel de Riesgo “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Existencia de protocolos para la realización del TAC - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores

de geometría - Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Introducir en los procedimientos una revisión redundante de las marcas de referencia del TAC, a realizar por un técnico diferente del que realiza la TAC

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al registrar los datos de las particularidades del posicionamiento del pacien-te consideradas durante la realización de la TAC de simulación por omisión de datos o indica-ción de datos incorrectos. SI PAC5.8

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Simulación del tratamiento (ya sea por simulación virtual o por simulación real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

333

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error en la obtención del contorno anatómico del paciente que implica distorsión en forma y tamaño de dicho contorno (cuando éste se obtiene de forma manual directamente del paciente). SI PAC5.10

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Simulación del tratamiento (ya sea por simulación virtual o por simulación real).(Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - Capacitación del médico radioterapeuta que incluye el tema

Técnicas de radioterapia Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario reducir la frecuencia de este suceso iniciador. Sin embargo ello no es posible debido a que la probabilidad de este error humano es muy alta. La única opción de reducción del riesgo es minimizar el número de veces que se realiza la tarea (es decir utilizar mayormente las imágenes para la

334

Criterio Análisis

obtención del contorno anatómico de los pacientes). Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Etapa de delineación de volúmenes

Digitalizar erróneamente el contorno anatómico individual, el volumen blanco y los órganos críticos (cuando éstos se obtienen directamente del paciente en lugar de una TAC). SI PAC 6.5

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Simulación del tratamiento (ya sea por simulación virtual o por simulación real) error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Mantener la carga de trabajo moderada - Capacitación del dosimetrista

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Etapa de planificación del tratamiento

Utilizar erróneamente el TPS al elaborar el plan de tratamiento para un paciente en específico. SI PAC 7.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-

335

Criterio Análisis

duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Prohibición explícita para hacer cambio en procedimientos de

uso del TPS si estos no están validadas - Capacitación del dosimetrista y el físico

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Realizar dosimetría en vivo en la sesión inicial de tratamiento

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Seleccionar datos erróneos al planificar el tratamiento, tales como los de una fuente diferente a la existente en el equipo o datos de otro equipo que se encuentre modelado en el TPS. SI PAC 7.3

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Mantener la carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

336

Criterio Análisis

errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Realizar dosimetría en vivo en la sesión inicial de tratamiento

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Configurar un número erróneo de campos. SI PAC 7.6

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Simulación del tratamiento (ya sea por simulación virtual o por simulación real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos).

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Protocolos clínicos para los tratamientos - Capacitación del dosimetrista y el físico - Mantener la carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Omitir la planificación de volúmenes secundarios requeridos. SI PAC 7.7

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

337

Criterio Análisis

- Simulación del tratamiento (ya sea por simulación virtual o por simulación real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento - Capacitación del dosimetrista y el físico - Mantener la carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error en la elaboración dosimétrica y geométrica del plan de tratamiento, en lo referente a la protección de órganos críticos y tejido normal. SI PAC 7.8

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Simulación del tratamiento (ya sea por simulación virtual o por simulación real) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Capacitación del dosimetrista y el físico - Mantener la carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis

338

Criterio Análisis

por signos visuales (coloración de la piel, etc.) - Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

errores en la administración del tratamiento - Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores

de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error de planeación de técnicas o situaciones especiales. (Ejemplo: dosis únicas de emergencia). SI PAC7.9

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - Capacitación del dosimetrista y el físico - Protocolos clínicos para los tratamientos

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Introducir datos erróneos en el TPS para el cálculo del tiempo de tratamiento. SI PAC7.12

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación de los cálculos del TPS para pacientes indivi-duales, mediante un cálculo de las dosis a puntos de referen-cia, por un método independiente del cálculo del TPS y por persona distinta a la que hizo la planificación (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-

339

Criterio Análisis

ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Realizar dosimetría en vivo en la sesión inicial de trata-miento

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al documentar el resultado de la planificación del tratamiento (ejemplo: tiempo de tratamiento, distancia del foco a la superficie, tamaño de campo, ángulo del gantry, ángulo del colimador, conformación de campo, cuñas, posición de camilla). SI PAC7.14

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Realizar dosimetría en vivo en la sesión inicial de trata-miento

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces

340

las barreras y reductores existentes

341

Etapa de elaboración de moldes

Omitir la elaboración de bloques de conformación personalizados. SI PAC8.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los bloques de conformación de los campos que así lo requieren, verifi-cando la correcta colocación de estos contra la plantilla gene-rada por el TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Durante el inicio de tratamiento se marca en la piel del pa-ciente la configuración del campo utilizando la luz de campo que se proyecta sobre la misma, verificando la correcta colo-cación de los bloque contra la plantilla generada por el TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Plantilla generada por el TPS que indican la existencia de

moldes - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento. Impresión de los datos directamente de la salida del TPS Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error al elaborar los accesorios personalizados (Bolus, compensadores, inmovili-zadores, bloques de conformación). El error puede ser tal como elaborar los dispositivos con características diferentes a las prescritas (tamaño diferente o espesor diferente). SI PAC8.2

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los bloques de conformación de los campos que así lo requieren, verifi-cando la correcta colocación de estos contra la plantilla gene-rada por el TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

342

Criterio Análisis

- Durante el inicio de tratamiento se marca en la piel del pa-ciente la configuración del campo utilizando la luz de campo que se proyecta sobre la misma, verificando la correcta colo-cación de los bloque contra la plantilla generada por el TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Plantilla generada por el TPS que indican la existencia de

moldes - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento. Impresión de los datos directamente de la salida del TPS

- Capacitación del personal de sala de molde Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

343

Etapa inicio del tratamiento

Colocar erróneamente al paciente en la mesa de tratamiento para la sesión inicial del trata-miento. SI PAC9.2

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante hasta el nivel de Riesgo “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento. Impresión de los datos directamente de la salida del TPS Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Incluir fotografía con las particularidades del posicionado durante la realización de la TAC de simulación, en la ho-ja de tratamiento

Esta medida reduciría la frecuencia del suceso iniciador. Con este reductor serian un total de tres reductores con lo cual la frecuen-cia pasa de “media” a “baja” y con ello el riesgo pasa de “alto” a “medio” (RM)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir un reductor de frecuen-cia adicional como el mostrado en A3. Se requieren además man-tener eficaces las barreras y reductores existentes. Se evidencia la importancia de los reductores de frecuencia como elemento para reducir el riesgo

344

Cometer un error al ubicar al paciente respecto al isocentro planificado (tratamiento isocéntri-co, DFI constante), dando lugar a un error en el posicionado del paciente (mayor de 3 mm) en la sesión inicial de tratamiento. SI PAC9.3

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de trata-miento se verifica, para cada campo a tratar, la ubicación del PTV mediante un lazo de verificación que comprueba la co-rrespondencia entre la distancia fuente isocentro (DFI) y la distancia fuente-superficie (DFS) con los valores del plan, pudiéndose detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Durante el posicionamiento y verificación del campo siguien-te se pueden detectar posibles errores (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer errores al ubicar al paciente para tratamientos no isocéntricos (DFS constante), tales como posicionado incorrecto del paciente (mayor de 3 mm) debido a errores en la sesión inicial del tratamiento. SI PAC9.4

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Durante el posicionamiento del paciente en el inicio de trata-miento se verifica, para cada campo a tratar, la ubicación del PTV mediante un lazo de verificación que comprueba la co-rrespondencia entre la distancia fuente isocentro (DFI) y la distancia fuente-superficie (DFS) con los valores del plan, pudiéndose detectar este error (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

345

Criterio Análisis

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Seleccionar erróneamente los ángulos de la mesa de tratamiento en la sesión inicial de trata-miento. SI PAC9.5

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

errores en la administración del tratamiento - Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores

de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

346

Seleccionar erróneamente las dimensiones del campo en la sesión inicial del tratamiento. SI PAC9.6

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante hasta el nivel de Riesgo “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

errores en la administración del tratamiento - Durante el posicionamiento para el tratamiento diario Verifi-

cación con la luz de campo la correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del paciente pu-diéndose detectar errores

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Diseñar una modificación para la unidad de tratamiento que permita activar una alarma o un enclavamiento y sea una ba-rrera adicional

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera del tipo de la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes. La imposibilidad de reducir el riesgo en esta secuencia accidental demuestra una limitación de la tecnología de este tipo de equipo

Omitir las cuñas en la sesión inicial del tratamiento o colocarlas erróneamente. SI PAC9.7

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Enclavamiento del equipo debido al codificador de cuñas (Barrera tipo 1 de 32 puntos)

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 > 64), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja”, ello permite reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

347

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error en la colocación de bloques de conformación. SI PAC9.8

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Durante el inicio de tratamiento se deben colocar los bloques de conformación de los campos que así lo requieren, verifi-cando la correcta colocación de estos contra la plantilla gene-rada por el TPS (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Imagen portal a evaluar por el radiooncólogo y el físico en la sesión inicial de tratamiento, en la que se detectan errores de geometría del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Durante el posicionamiento para el tratamiento diario Verifi-

cación con la luz de campo la correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del paciente pu-diéndose detectar errores

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Omitir la colocación de los modificadores del haz (bolus, compensadores) en la sesión inicial del tratamiento, o colocarlos erróneamente. SI PAC9.9

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre- - Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos

348

Criterio Análisis

ras existentes de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Esta barrera no es lo bastante robustas (p1= 8), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “baja”, ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento. Impresión de los datos directamente de la salida del TPS

- Carga de trabajo moderada Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Realizar dosimetría en vivo en la sesión inicial de tratamiento

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Omitir registrar el plan de tratamiento modificado (ajustado) durante el inicio de tratamiento del paciente. SI PAC9.11

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Procedimiento administrativo que consiste en la entrega al paciente de una tarjeta con cita para un nuevo inicio de trata-miento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Verificación con la luz de campo la correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del pa-ciente pudiéndose detectar errores de geometría en el posi-cionamiento (Durante el posicionamiento para el tratamiento diario) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

349

Criterio Análisis

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer un error en el marcado definitivo del paciente (perímetro del campo, sus bordes o el centro). SI PAC9.12

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

- Imagen portal semanal, con la que se puede detectar errores de geometría

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo en el caso de esta secuencia acci-dental. Esta refleja la importancia de los reductores de conse-cuencias reflejados en A2, ya que si los mismos son capaces de detectar a tiempo la ocurrencia del accidente será posible lograr que las consecuencias sean medias

Etapa posicionamiento para tratamiento diario

Omitir llevar a cabo las modificaciones del plan de tratamiento resultantes del control médico semanal. SI PAC10.1

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Protocolo para implementar los cambios en los tratamientos - Mantener las condiciones de trabajo del técnico propiciando

la concentración para evitar distracciones - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de

radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

350

Criterio Análisis

errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo en el caso de esta secuencia acci-dental. Esta refleja la importancia de los reductores de conse-cuencias reflejados en A2, ya que si los mismos son capaces de detectar a tiempo la ocurrencia del accidente será posible lograr que las consecuencias sean medias

Producirse una desviación de los indicadores láser. SI PAC10.14

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Verificación con la luz de campo la correspondencia del campo a tratar con las marcas del campo en la piel del pa-ciente (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Chequeo cruzado entre las marcas Laser y el resultado del telémetro (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Control diario del laser. La evaluación del control del laser permite verificar si éste mantiene su constancia, en caso con-trario, se detienen los tratamientos (Barrera tipo 3 de 8 pun-tos)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “Ba-ja” a “Muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: - Pruebas de QA mensual del láser. La evaluación del control

del láser permite verificar si éste mantiene su constancia, en caso contrario, se detienen los tratamientos

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Etapa administración del tratamiento diario

Intentar continuar dando sesiones de tratamiento una vez alcanzado el número de sesiones prescrito”. SI PAC10.18

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Registro manual independiente de la computadora de trata-miento por parte del técnico en radioterapia (Barrera tipo 3 de

351

Criterio Análisis

8 puntos) - Participación activa del paciente que alerta al técnico sobre

las particularidades del tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 pun-tos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante hasta el nivel de Riesgo “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detectar

errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Diseñar una modificación para la unidad de tratamiento que permita activar una alarma o un enclavamiento y sea una ba-rrera adicional

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera del tipo de la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes. La imposibilidad de reducir el riesgo en esta secuencia accidental demuestra una limitación de la tecnología de este tipo de equipo

Modificar el plan de tratamiento de un paciente a partir de la evaluación de un paciente erró-neo, en el control médico semanal. SI PAC10.27.

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Evaluación del plan de tratamiento por parte del radiooncólo-go, del físico y los técnicos de radioterapia. Al evaluar el nuevo plan de tratamiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Participación del radiooncólogo, del físico y de los técnicos de radioterapia en la colocación e inmovilización del paciente durante la sesión inicial de tratamiento. Al realizar nueva-mente la primera puesta (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Carga de trabajo moderada - La fotografía del paciente que se inserta en la hoja de trata-

miento que elabora el oncólogo-radioterapeuta (OR) al finali-zar la prescripción clínica del tratamiento Reductores de consecuencias:

- Posicionado diario del paciente, en el cual los técnicos de radioterapia pueden detectar errores de geometría o de dosis por signos visuales (coloración de la piel, etc.)

- Revisión médica semanal del paciente que puede detectar errores en la administración del tratamiento

352

Criterio Análisis

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Secuencias con riesgo alto y consecuencias “medias” II.2.3.

II.2.3.1. Secuencias que involucran al paciente

Etapa: Posicionamiento para tratamiento diario

Moverse la mesa de tratamiento debido a haberse omitido fijarla al preparar el tratamiento diario. SI PAC10.4

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Capacitación del técnico - Operar con movimientos motorizados de la camilla, evitando

liberar los frenos - Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: - Observación del transcurso del tratamiento por el circuito

cerrado de TV y accionamiento del botón de emergencia

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Diseñar una modificación para la unidad de tratamiento que permita activar una alarma o un enclavamiento y sea una ba-rrera adicional

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera del tipo de la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces los reductores existentes. La imposibilidad de reducir el riesgo en esta secuencia accidental demuestra una limitación de la tecnolo-gía de este tipo de equipo

Omitir un bolus o colocarlo erróneamente. SI PAC10.12

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento. Impresión de los datos directamente de la salida del TPS

- Carga de trabajo moderada

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Desarrollar un procedimiento para identificar el bolus de ma-nera inequívoca (por ejemplo código de barras fijado a cada

353

Criterio Análisis

Bolus que lo pueda verificar el técnico tras colocarlo sobre el paciente y comprobar la coincidencia con el número escrito en la hoja de tratamiento)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera del tipo de la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces los reductores existentes

Etapa: administración del tratamiento

El paciente intenta un movimiento significativo (observable) de forma voluntaria o involuntaria durante la administración del tratamiento. SI PAC10.23

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- La utilización de dispositivos de inmovilización que impiden el movimiento significativo del paciente (Barrera tipo 1 de 32 puntos que actúa como un bloqueo físico)

- Sedación en casos aplicables que impiden el movimiento sig-nificativo del paciente (Barrera tipo 1 de 32 puntos que actúa como un bloqueo físico)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: - Visualización a través del monitor y accionamiento del inte-

rruptor de emergencia - Uso del intercomunicador en cuarto de control que permite la

comunicación bidireccional entre el paciente y los técnicos-radioterapeutas para interrumpir el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces los reductores de frecuencia existentes

Moverse de manera significativa (observable) el paciente antes del inicio de la administración del tratamiento. SI PAC10.24

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Monitores de televisión en cuarto de control que permiten al técnico-radioterapeuta observar al paciente durante la admi-nistración del tratamiento. Reposicionamiento del paciente cuando se ha detectado el movimiento (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Intercomunicadores en cuarto de control que permite la co-municación bidireccional entre el paciente y los técnicos-radioterapeutas durante la administración del tratamiento. Reposicionamiento del paciente cuando se ha detectado el movimiento (Barrera tipo 4 de 4 puntos)

354

Criterio Análisis

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces los reductores de frecuencia existentes

Seleccionar erróneamente, en el panel de control del equipo, parámetros diferentes de lo pres-crito en la planilla de tratamiento (tiempo de tratamiento, modo estacionario o rotacional, etc.). SI PAC10.25

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento. Impresión de los datos directamente de la salida del TPS

- Carga de trabajo moderada - Mantener las condiciones de trabajo del técnico propiciando

la concentración para evitar distracciones Estos reductores se consideran lo bastante robustos, que justifican bajar la estimación de la frecuencia de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces los reductores de frecuencia existentes

Registrar erróneamente los datos de la sesión diaria en la hoja de tratamiento. SI PAC10.26

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No existen barreras directas

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: - Mantener las condiciones de trabajo del técnico propiciando

la concentración para evitar distracciones - Carga de trabajo moderada - Planillas para la recogida y reporte de información del trata-

miento. Impresión de los datos directamente de la salida del

355

Criterio Análisis

TPS Estos reductores se consideran lo bastante robustos, que justifican bajar la estimación de la frecuencia de “alta” a “media”, sin em-bargo esto NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

Reductores de consecuencias: - Revisión médica semanal del paciente que puede detec-

tar errores en la administración del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

- Diseñar una modificación al equipo que active una alar-ma o un bloqueo que sirva de barrera frente a esta se-cuencia accidental (ejemplo: un sistema de registro y ve-rificación del tratamiento que alerta sobre este error)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo es necesario incluir una barrera del tipo de la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces los reductores existentes

Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) II.2.4.

II.2.4.1. Secuencias que involucran al público

Etapa de instalación inicial de los equipos de telecobaltoterapia

Producirse un robo de una fuente de telecobaltoterapia y pasar al dominio público. SI PUB1.2.

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

- Almacenamiento en sitios autorizados (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

- Medidas de seguridad física de los locales de almacenamien-to. (cierres y candados) (Barrera tipo 3 de 8 puntos)

Estas barreras son lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), como para rebajar la asignación de probabilidad de fallo de “media” a “ba-ja”, logrando que el riesgo resultante pase de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencias: - Registro de control de las fuentes - Inventario periódico de fuentes

Reductores de consecuencias: - Plan de emergencias radiológicas

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras y reductores existentes

356

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pues

ta e

n se

rvic

io,

oca-

sion

ando

el

po-

sici

onad

o in

co-

rrec

to

de

la

fuen

te (

ejem

plo,

pa

r óp

tico

, lo

n-gi

tud

del

cabl

e,

long

itud

de

los

tubo

s de

tran

sfe-

renc

ias

mot

or d

e pa

sos,

etc

.)

FB

C

MA

Ver

ific

ació

n du

rant

e la

ins

-ta

laci

ón.

(aut

orad

iogr

afía

o

regl

a de

che

queo

)

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Pru

ebas

de

cont

rol

de

cali

dad.

M

edi-

ción

de

la p

osic

ión

de

la

fuen

te

men

-su

alm

ente

Dur

ante

la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

veri

fi-

ca d

e la

pos

ició

n de

la

fuen

-te

med

iant

e la

aut

orad

iogr

a-fí

a y

regl

a de

che

queo

Cap

acit

ació

n de

l el

ectr

oméd

ico

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Dur

ante

la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

veri

fi-

ca e

l pu

nto

de m

áxim

a se

n-si

bili

dad

de

la

cám

ara

de

pozo

y s

e co

mpa

raci

ón c

on

el p

unto

rep

orta

do e

n el

cer

-ti

fica

do d

e la

cám

ara

360

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

P

AC

1.5

Var

iaci

ones

sig

-ni

fica

tiva

s de

l ti

empo

de

trán

-si

to d

e la

fue

nte

(no

atas

cam

ien-

to)

FM

B

C

M

Dur

ante

la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

dete

r-m

ina

el t

iem

po d

e tr

ansi

to

de l

a fu

ente

y p

uede

det

ec-

tars

e es

te f

allo

del

equ

ipo

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

P

rueb

as d

e co

ntro

l de

ca

lida

d.

Med

i-ci

ón d

el t

iem

po d

e tr

ansi

to d

e la

fue

nte

para

ca

da

cam

bio

de f

uent

e

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

P

AC

1.6

Err

ores

de

dise

-ño

y/

o fa

bric

a-ci

ón

de

fuen

tes

(diá

met

ro,

lon-

gitu

d,

enca

psu-

lado

, etc

.

FM

B

Afe

cta

a m

últi

-pl

es

paci

ente

s pe

ro

no

se

da

créd

ito

a er

rore

s m

uy

gran

des

de

esto

s pa

rám

etro

s pu

es

exis

tirí

a in

com

pati

bili

dad

con

los

pará

me-

tros

tec

noló

gico

s de

l equ

ipo.

CA

Ver

ific

ació

n du

rant

e la

Ins

-ta

laci

ón d

e la

fue

nte.

P

M

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

D

uran

te

las

prue

bas

de

pues

ta e

n se

rvic

io s

e ve

rifi

-ca

de

la p

osic

ión

de l

a fu

en-

te m

edia

nte

la a

utor

adio

gra-

fía

y R

egla

de

cheq

ueo

Cap

acit

ació

n de

l el

ectr

oméd

ico

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

-no

cido

s

P

AC

1.7

Fal

la

en

la

re-

prod

ucib

ilida

d en

el

po

sici

o-na

mie

nto

de

la

fuen

te

FB

Pue

de

prov

ocar

er

rore

s de

do

sis

may

ores

de

l 20

%

. Par

a to

dos

los

paci

ente

s y

para

to

do

el

trat

a-m

ient

o

CM

A

Ver

ific

ació

n du

rant

e la

ins

-ta

laci

ón.

(aut

orad

iogr

afía

o

regl

a de

che

queo

)

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

P

rueb

as d

e co

ntro

l de

ca

lida

d.

Med

i-ci

ón d

e la

pos

ició

n de

la

fu

ente

m

en-

sual

men

te

Dur

ante

la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

veri

fi-

ca d

e la

pos

ició

n de

la

fuen

-te

med

iant

e la

aut

orad

iogr

a-fí

a y

regl

a de

che

queo

Cap

acit

ació

n de

l el

ectr

oméd

ico

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

361

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

P

AC

1.8

Fal

la

en

la

re-

prod

ucib

ilida

d en

el

tiem

po d

e pa

rada

de

la

fu

ente

FB

Pue

de

prov

ocar

er

rore

s de

do

sis

may

ores

de

l 20

%

. Par

a to

dos

los

paci

ente

s y

para

to

do

el

trat

a-m

ient

o

CM

A

Dur

ante

la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

veri

fi-

ca

la

repr

oduc

ibil

idad

de

l te

mpo

riza

dor

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

P

rueb

as d

e co

ntro

l de

ca

lida

d.

Ver

ifi-

caci

ón d

el t

empo

ri-

zado

r, tr

imes

tral

Exi

sten

cia

de u

n te

mpo

riza

-do

r re

dund

ante

que

blo

quea

el

eq

uipo

en

ca

so

de

este

ca

so

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

Inst

alac

ión

inic

ial d

e eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cia

para

los

trab

ajad

ores

P

OE

1.1

Ata

scam

ient

o an

ómal

o de

la

fu

ente

du

rant

e el

cam

bio

o ca

r-ga

de

la m

ism

a

FB

Sup

onem

os

que

en e

l peo

r ca

so la

fu

ente

qu

ede

fuer

a de

l bl

inda

-je

y p

rovo

que

a lo

s tr

abaj

ador

es

dosi

s qu

e su

pera

el

um

bral

de

los

efec

tos

dete

rmi-

nist

as.

No

se d

a cr

édit

o a

que

pued

a pr

ovoc

ar

la

mue

rte

o da

-ño

s li

mit

ante

s a

los

PO

E

CA

Pro

cedi

mie

nto

de c

ambi

o de

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ente

s en

cor

resp

onde

ncia

co

n la

s re

com

enda

cion

es

del

fabr

ican

te.

Uti

liza

ción

de

un

dosí

met

ro p

ortá

til

con

alar

ma

sono

ra

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

lo

s el

ectr

oméd

icos

Det

ecto

r es

taci

onar

io

de

tasa

de

do

sis,

se

ñali

zaci

ón

sono

ra

que

indi

ca

que

la

fuen

te

se

ha

qued

ado

ex-

pues

ta

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

-no

cido

s

10.

PO

E1.

2 D

efic

ienc

ias

de

blin

daje

de

l co

ntei

ner

del

equi

po (

HD

R).

FM

B

Pro

voca

do

sis

anóm

alas

al

per-

sona

l de

l se

rvi-

cio

CM

D

uran

te

las

prue

bas

de

acep

taci

ón s

e re

aliz

a el

mo-

nito

reo

alre

dedo

r de

l ca

be-

zal d

el e

quip

o

PM

R

M

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

-no

cido

s

362

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

11.

PO

E1.

3 D

efic

ienc

ias

en

el b

lind

aje

de l

a sa

la

FB

Pro

voca

do

sis

anóm

alas

al

per-

sona

l de

l se

rvi-

cio

CM

D

uran

te

las

prue

bas

de

acep

taci

ón s

e re

aliz

a el

le-

vant

amie

nto

radi

omét

rico

al

rede

dor

de la

sal

a

PM

R

M

Rea

liza

ción

de

cá

lcul

os d

e bl

inda

-je

po

r m

etod

olo-

gías

rec

omen

dada

s

Lev

anta

mie

nto

ra-

diom

étri

co p

erió

di-

co

Aud

itor

ia

anua

l ex

tern

a.

Pro

cedi

-m

ient

o de

aud

itor

ía,

prue

ba

de

leva

nta-

mie

nto

radi

omét

ri-

co d

el B

unke

r

363

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Inst

alac

ión

inic

ial d

e eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cia

para

el p

úbli

co

12.

PU

B1.

1 D

efic

ienc

ias

en

el b

lind

aje

de l

a sa

la

FB

Dos

is a

nóm

alas

pa

ra e

l púb

lico

C

M

Dur

ante

la

s pr

ueba

s de

ac

epta

ción

se

real

iza

el l

e-va

ntam

ient

o ra

diom

étri

co

alre

dedo

r de

la s

ala

PM

R

M

Rea

liza

ción

de

cá

lcul

os d

e bl

inda

-je

po

r m

etod

olo-

gías

rec

omen

dada

s

Lev

anta

mie

nto

ra-

diom

étri

co p

erió

di-

co

Aud

itor

ia

anua

l ex

tern

a.

Pro

cedi

-m

ient

o de

aud

itor

ía,

prue

ba

de

leva

nta-

mie

nto

radi

omét

ri-

co d

el B

unke

r

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

equ

ipo

de b

raqu

itera

pia

(HD

R)

13.

PA

C2.

1 E

rror

de

ca

li-

brac

ión

de

la

cám

ara

y el

ec-

tróm

etro

(e

n el

la

bora

tori

o de

pa

tron

es d

e do

-si

met

ría)

FM

B

C

MA

Cal

ibra

ción

de

la

fu

ente

du

rant

e la

pue

sta

en s

ervi

cio

y co

mpa

raci

ón d

el r

esul

tado

co

n el

val

or d

e ta

sa d

e ke

r-m

a qu

e co

nsta

en

el c

erti

fi-

cado

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

res

ulta

-do

s de

la

ca

libr

ació

n,

de

man

era

inde

pend

ient

e re

-du

ndan

te,

por

otro

fí

sico

m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

sim

étri

co

Sis

tem

a de

QA

del

la

bora

tori

o se

cun-

dari

o de

ca

libr

a-ci

ón

Cal

ibra

ción

del

do

sím

etro

clí

nico

Aud

itor

ia

exte

rna

de l

a do

sim

etrí

a de

l se

rvic

io

con

equi

-pa

mie

nto

dife

rent

e

QA

de

l ho

spit

al.

Ver

ific

ació

n de

l si

stem

a do

sim

étri

co

364

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

en u

n la

bora

tori

o se

cund

ario

de

ca-

libr

ació

n ac

redi

ta-

do

365

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

14.

PA

C2.

2 E

rror

al

util

izar

el

cer

tifi

cado

de

cali

brac

ión

(err

or d

e le

ctur

a de

l co

efic

ient

e de

ca

libr

ació

n,

conf

usió

n de

Nk

con

ND

,w,

, P

o y

To)

FB

C

MA

Cal

ibra

ción

de

la

fu

ente

du

rant

e la

pue

sta

en s

ervi

cio

y co

mpa

raci

ón d

el r

esul

tado

co

n el

val

or d

e ta

sa d

e ke

r-m

a qu

e co

nsta

en

el c

erti

fi-

cado

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

res

ulta

-do

s de

la

ca

libr

ació

n,

de

man

era

inde

pend

ient

e re

-du

ndan

te,

por

otro

fí

sico

m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

sim

étri

co

Aud

itor

ia

exte

rna

de l

a do

sim

etrí

a de

l se

rvic

io

con

equi

-pa

mie

nto

dife

rent

e

366

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

15.

PA

C2.

3 U

tili

zaci

ón

de

un

valo

r in

co-

rrec

to

de

pre-

sión

y t

empe

ra-

tura

lo

cal,

(in-

cluy

e ut

iliz

ació

n de

in

stru

men

to

desc

alib

rado

, le

ctur

a er

róne

a o

apli

caci

ón

de

valo

res

otro

lu-

gar,

co

mo

el

labo

rato

rio

me-

teor

ológ

ico

o ae

ropu

erto

)

FB

C

M

Pro

cedi

mie

nto

que

requ

iera

ve

rifi

car

el v

alor

leí

do f

ren-

te a

val

ores

típi

cos

de P

y T

de

l lug

ar

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

A

udit

oria

ex

tern

a de

la

dosi

met

ría

del

serv

icio

co

n eq

ui-

pam

ient

o di

fere

nte.

Ver

ific

ació

n de

los

res

ulta

-do

s de

la

ca

libr

ació

n,

de

man

era

inde

pend

ient

e re

-du

ndan

te,

por

otro

fí

sico

m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

sim

étri

co

Cal

ibra

ción

ac

tua-

liza

da d

el B

aróm

e-tr

o y

el t

erm

óme-

tro

Pru

ebas

do

sim

étri

-ca

s de

QA

men

sua-

les

y an

uale

s

16.

PA

C2.

4 E

rror

de

in

ter-

pret

ació

n de

las

ci

fras

dec

imal

es

del

tem

pori

za-

dor

del

equi

po

de b

raqu

iter

apia

y/

o el

ectr

óme-

tro,

du

rant

e la

ca

libr

ació

n de

la

fuen

te

FB

C

MA

Cal

ibra

ción

de

la

fu

ente

du

rant

e la

pue

sta

en s

ervi

cio

y co

mpa

raci

ón d

el r

esul

tado

co

n el

val

or d

e ta

sa d

e ke

r-m

a qu

e co

nsta

en

el c

erti

fi-

cado

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

A

udit

oria

ex

tern

a de

la

dosi

met

ría

del

serv

icio

co

n eq

ui-

pam

ient

o di

fere

nte

Ver

ific

ació

n de

los

res

ulta

-do

s de

la

ca

libr

ació

n,

de

man

era

inde

pend

ient

e re

-du

ndan

te,

por

otro

fí

sico

m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

sim

étri

co

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

367

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

17.

PA

C2.

5 U

tili

zaci

ón

de

valo

res

inco

-rr

ecto

s de

de

-ca

imie

nto

de l

a fu

ente

FM

B

C

MA

Cal

ibra

ción

de

la

fu

ente

du

rant

e la

pue

sta

en s

ervi

cio

y co

mpa

raci

ón d

el r

esul

tado

co

n el

val

or d

e ta

sa d

e ke

r-m

a qu

e co

nsta

en

el c

erti

fi-

cado

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

A

udit

oria

ex

tern

a de

la

dosi

met

ría

del

serv

icio

co

n eq

ui-

pam

ient

o di

fere

nte

Ver

ific

ació

n de

los

res

ulta

-do

s de

la

ca

libr

ació

n,

de

man

era

inde

pend

ient

e re

-du

ndan

te,

por

otro

fí

sico

m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

sim

étri

co

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

18.

PA

C2.

6 D

eter

min

ació

n in

corr

ecta

de

l co

efic

ient

e de

co

rrec

ción

po

r el

ti

empo

ef

ec-

tivo

de

ir

radi

a-ci

ón

FB

C

M

Ver

ific

ació

n de

los

res

ulta

-do

s de

la

ca

libr

ació

n,

de

man

era

inde

pend

ient

e re

-du

ndan

te,

por

otro

fí

sico

m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

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étri

co

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

A

udit

oria

ex

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a de

la

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met

ría

del

serv

icio

co

n eq

ui-

pam

ient

o di

fere

nte

Uso

de

prot

ocol

os

de

cali

brac

ión

re-

cono

cido

s in

tern

a-ci

onal

men

te

QA

de

l ho

spit

al,

Det

erm

inac

ión

del

Tie

mpo

efe

ctiv

o de

ir

radi

ació

n,

cada

ve

z qu

e se

cam

bia

la f

uent

e

368

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

19.

PA

C2.

7 E

rror

en

la

de-

term

inac

ión

de

la t

asa

de k

erm

a en

air

e en

con

-di

cion

es d

e re

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renc

ia

FB

C

MA

Cal

ibra

ción

de

la

fu

ente

du

rant

e la

pue

sta

en s

ervi

cio

y co

mpa

raci

ón d

el r

esul

tado

co

n el

val

or d

e ta

sa d

e ke

r-m

a qu

e co

nsta

en

el c

erti

fi-

cado

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

A

udit

oria

ex

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a de

la

dosi

met

ría

del

serv

icio

co

n eq

ui-

pam

ient

o di

fere

nte

Ver

ific

ació

n de

los

res

ulta

-do

s de

la

ca

libr

ació

n,

de

man

era

inde

pend

ient

e re

-du

ndan

te,

por

otro

fí

sico

m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

sim

étri

co

Uso

de

prot

ocol

os

de

cali

brac

ión

re-

cono

cido

s in

tern

a-ci

onal

men

te

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

20.

PA

C2.

8 S

umin

istr

ar

apli

cado

res

y ac

ceso

rios

co

n de

fect

os

de

fa-

bric

ació

n (d

i-m

ensi

ones

ge

o-m

étri

cas

del

apli

cado

r,

obs-

truc

cion

es, e

tc.)

FM

B

C

MA

Dur

ante

la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

real

iza

la v

erif

icac

ión

y ca

libr

ació

n de

los

acce

sori

os

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

QA

de

l ho

spit

al,

veri

fica

ción

de

lo

s ap

lica

dore

s an

ual-

men

te

Ver

ific

ació

n re

dund

ante

de

los

apli

cado

res

por

otro

Fí-

sico

méd

ico

y po

r el

rad

io-

tera

peut

a

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

-no

cido

s

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Blo

queo

s te

cnol

ógic

os

del

equi

po a

nte

posi

bles

def

ec-

tos

en l

os a

plic

ador

es (

obs-

truc

cion

es,

dim

ensi

ones

del

ap

lica

dor,

aco

ples

, etc

.)

369

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

21.

PA

C2.

9 E

rror

al

util

izar

re

gist

ros

defi

-ci

ente

s o

poco

cl

aros

(e

j. ta

sa

de k

erm

a en

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e en

c

ondi

cion

es

de

refe

renc

ia,

fact

ores

de

con-

vers

ión,

et

c.)

para

ge

nera

r pa

rám

etro

s bá

-si

cos

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tod

os

los

trat

amie

ntos

en

el

pa

nel

de

cont

rol

de

la

máq

uina

FB

C

MA

Pru

ebas

de

pues

ta e

n se

rvi-

cio

del

TP

S.

Rev

isió

n re

-du

ndan

te p

or o

tro

físi

co d

e lo

s da

tos

intr

oduc

idos

al

T

PS

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Ver

ific

ació

n an

ual

de l

a ba

se d

e da

tos

del

TP

S c

omo

part

e de

l pr

ogra

ma

de

QA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Com

para

ción

lo

s pa

rám

e-tr

os b

ásic

os d

el t

rata

mie

nto,

to

mad

os d

e la

pla

nifi

caci

ón

efec

tuad

a po

r el

TP

S, c

on e

l pl

an c

orre

gido

por

el

pane

l de

con

trol

de

la u

nida

d de

la

máq

uina

de

trat

amie

nto.

370

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

22.

PA

C2.

10

Gen

erac

ión

in-

corr

ecta

de

ta

-bl

as

de

dato

s pa

ra

la

plan

ifi-

caci

ón

del

tra-

tam

ient

o (t

abla

de

de

caim

ient

o de

la

inte

nsid

ad

de

la

fuen

te).

E

ste

suce

so

se

refi

ere

a pl

anif

i-ca

cion

es d

e tr

a-ta

mie

nto

ma-

nual

es s

in T

PS

FB

C

MA

Rev

isió

n re

dund

ante

de

las

tabl

as p

ara

cálc

ulos

man

ua-

les,

rea

liza

da p

or o

tro

físi

co

méd

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

El

repo

rte

de l

os p

arám

etro

s bá

sico

s de

l tr

atam

ient

o, d

e-ri

vado

s de

la

plan

ific

ació

n m

anua

l, es

com

para

do c

on

el p

lan

corr

egid

o po

r el

pa-

nel d

e co

ntro

l de

la m

áqui

na

de tr

atam

ient

o

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

equ

ipo

de a

dqui

sici

ón d

e im

ágen

es

23.

PA

C2.

11

Dej

ar i

ncom

ple-

ta

la

pues

ta

en

serv

icio

de

lo

s eq

uipo

s de

im

a-ge

n (p

or

ej.:

erro

res

en

las

esca

las

de

den-

sida

d y

geom

é-tr

icas

de

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s im

ágen

es

de

CT

)

FB

C

MA

Com

para

r la

s im

ágen

es o

b-te

nida

s co

n m

aniq

uí d

e di

-m

ensi

ones

y d

ensi

dad

cono

-ci

dos

ante

s de

l us

o cl

ínic

o de

l equ

ipo

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

Q

A

del

hosp

ital

. P

rueb

as

esta

blec

i-da

s al

eq

uipo

de

im

agen

uti

liza

do

Pro

cedi

mie

ntos

de

Pue

sta

en s

ervi

cio

del e

quip

o de

ad-

quis

ició

n de

imá-

gene

s.

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

371

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

sis

tem

a de

pla

nifi

caci

ón (

TP

S)

24.

PA

C2.

12

Intr

oduc

ir

erró

-ne

amen

te

la

cons

tant

e de

ta

sa d

e do

sis

en

el T

PS

FM

CM

A

Pru

ebas

de

ac

epta

ción

y

pues

ta e

n se

rvic

io d

el T

PS

. R

evis

ión

redu

ndan

te

por

otro

fís

ico

de l

os d

atos

in-

trod

ucid

os a

l TP

S

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el p

roce

so c

ompl

e-to

de

pu

esta

en

se

rvic

io

de

un

TP

S,

de l

as p

rue-

bas

a ef

ectu

ar y

de

las

lecc

ione

s ap

rend

idas

de

la

s ex

posi

cion

es

acci

-de

ntal

es

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

la

ta

sa

de

kerm

a en

pun

tos

alre

dedo

r,

com

para

ndo

los

resu

ltad

os

de c

álcu

lo d

el T

PS

par

a di

-ch

a fu

ente

, co

n lo

s va

lore

s pu

blic

ados

(E

jem

plo

F.

Wi-

llia

mso

n an

d Z

. L

i, ‘‘

Mon

te

Car

lo

aide

d do

sim

etry

of

th

e m

icro

sele

ctro

n pu

lsed

an

d hi

gh

dose

-rat

e Ir

-192

so

urce

s’’,

M

ed.

Phy

s.

22,

809–

819

~199

5)

Ver

ific

ació

n an

ual

de l

a ba

se d

e da

tos

del

TP

S c

omo

part

e de

l pr

ogra

ma

de

QA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s

372

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

resu

ltan

tes

de

la

plan

ific

a-ci

ón

dosi

mét

rica

de

l tr

ata-

mie

nto,

m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fís

ico-

méd

ico

dife

rent

e al

que

pla

-ni

ficó

el c

aso

373

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

25.

PA

C2.

13

Com

eter

un

er

ror

al i

ntro

du-

cir

la

func

ión

radi

al e

n el

pla

-ni

fica

dor

en

la

pues

ta e

n se

rvi-

cio

del m

ism

o

FM

B

C

MA

Pru

ebas

de

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epta

ción

y

pues

ta e

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rvic

io d

el T

PS

. R

evis

ión

redu

ndan

te

por

otro

fís

ico

de l

os d

atos

in-

trod

ucid

os a

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S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Rev

isió

n m

édic

a de

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cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

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ta

sa

de

kerm

a en

pun

tos

alre

dedo

r,

com

para

ndo

los

resu

ltad

os

de c

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el T

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par

a di

-ch

a fu

ente

, co

n lo

s va

lore

s pu

blic

ados

(E

jem

plo

F.

Wi-

llia

mso

n an

d Z

. L

i, ‘‘

Mon

te

Car

lo

aide

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etry

of

th

e m

icro

sele

ctro

n pu

lsed

an

d hi

gh

dose

-rat

e Ir

-192

so

urce

s’’,

M

ed.

Phy

s.

22,

809–

819

~199

5)

Ver

ific

ació

n an

ual

de l

a ba

se d

e da

tos

del

TP

S c

omo

part

e de

l pr

ogra

ma

de

QA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

374

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

26.

PA

C2.

14

Com

eter

un

er

ror

al i

ntro

du-

cir

la f

unci

ón d

e an

isot

ropí

a en

el

plan

ific

ador

en

la

pue

sta

en s

er-

vici

o de

l mis

mo

FM

B

C

MA

Pru

ebas

de

ac

epta

ción

y

pues

ta e

n se

rvic

io d

el T

PS

. R

evis

ión

redu

ndan

te

por

otro

fís

ico

de l

os d

atos

in-

trod

ucid

os a

l TP

S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

la

ta

sa

de

kerm

a en

pun

tos

alre

dedo

r,

com

para

ndo

los

resu

ltad

os

de c

álcu

lo d

el T

PS

par

a di

-ch

a fu

ente

, co

n lo

s va

lore

s pu

blic

ados

(E

jem

plo

F.

Wi-

llia

mso

n an

d Z

. L

i, ‘‘

Mon

te

Car

lo

aide

d do

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etry

of

th

e m

icro

sele

ctro

n pu

lsed

an

d hi

gh

dose

-rat

e Ir

-192

so

urce

s’’,

M

ed.

Phy

s.

22,

809–

819

~199

5)

Ver

ific

ació

n an

ual

de l

a ba

se d

e da

tos

del

TP

S c

omo

part

e de

l pr

ogra

ma

de

QA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

375

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

27.

PA

C2.

15

Err

or a

l in

trod

u-ci

r el

per

iodo

de

sem

i-de

sint

egra

ción

de

la f

uent

e

FM

B

C

MA

Pru

ebas

de

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epta

ción

y

pues

ta e

n se

rvic

io d

el T

PS

. R

evis

ión

redu

ndan

te

por

otro

fís

ico

de l

os d

atos

in-

trod

ucid

os a

l TP

S

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Eva

luac

ión

clín

ica

del

paci

ente

, he

cha

por

el

méd

ico,

en

ca

da s

esió

n

Ver

ific

ació

n de

la

ta

sa

de

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a en

pun

tos

alre

dedo

r,

com

para

ndo

los

resu

ltad

os

de c

álcu

lo d

el T

PS

par

a di

-ch

a fu

ente

, co

n lo

s va

lore

s pu

blic

ados

(E

jem

plo

F.

Wi-

llia

mso

n an

d Z

. L

i, ‘‘

Mon

te

Car

lo

aide

d do

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etry

of

th

e m

icro

sele

ctro

n pu

lsed

an

d hi

gh

dose

-rat

e Ir

-192

so

urce

s’’,

M

ed.

Phy

s.

22,

809–

819

~199

5)

Ver

ific

ació

n an

ual

de l

a ba

se d

e da

tos

del

TP

S c

omo

part

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l pr

ogra

ma

de

QA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

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secu

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icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

376

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

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trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Com

para

ción

lo

s pa

rám

e-tr

os b

ásic

os d

el t

rata

mie

nto,

to

mad

os d

e la

pla

nifi

caci

ón

efec

tuad

a po

r el

TP

S, c

on e

l pl

an c

orre

gido

por

el

pane

l de

con

trol

de

la u

nida

d de

la

máq

uina

de

trat

amie

nto

377

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

28.

PA

C2.

16

Err

or a

l in

trod

u-ci

r lo

s fa

ctor

es

de

corr

ecci

ón

(eje

mpl

o de

ac-

tivi

dad

a in

ten-

sida

d de

tas

a de

ke

rma

FM

B

C

MA

Pru

ebas

de

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epta

ción

y

pues

ta e

n se

rvic

io d

el T

PS

. R

evis

ión

redu

ndan

te

por

otro

fís

ico

de l

os d

atos

in-

trod

ucid

os a

l TP

S

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Rev

isió

n m

édic

a de

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cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

la

ta

sa

de

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a en

pun

tos

alre

dedo

r,

com

para

ndo

los

resu

ltad

os

de c

álcu

lo d

el T

PS

par

a di

-ch

a fu

ente

, co

n lo

s va

lore

s pu

blic

ados

(E

jem

plo

F.

Wi-

llia

mso

n an

d Z

. L

i, ‘‘

Mon

te

Car

lo

aide

d do

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etry

of

th

e m

icro

sele

ctro

n pu

lsed

an

d hi

gh

dose

-rat

e Ir

-192

so

urce

s’’,

M

ed.

Phy

s.

22,

809–

819

~199

5)

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

que

incl

uya

la

util

iza-

ción

co

rrec

ta

del

TP

S

Ver

ific

ació

n an

ual

de l

a ba

se d

e da

tos

del

TP

S c

omo

part

e de

l pr

ogra

ma

de

QA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

a-

378

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

mie

nto,

m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fís

ico-

méd

ico

dife

rent

e al

que

pla

-ni

ficó

el c

aso

379

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

29.

PA

C2.

17

Fal

lo d

el T

PS

al

calc

ular

los

va

-lo

res

de l

a fu

n-ci

ón g

eom

étri

ca

a pa

rtir

de

la

fó

rmul

a

FM

B

C

MA

Ver

ific

ació

n de

la

ta

sa

de

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a en

pun

tos

alre

dedo

r,

com

para

ndo

los

resu

ltad

os

de c

álcu

lo d

el T

PS

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a di

-ch

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, co

n lo

s va

lore

s pu

blic

ados

(E

jem

plo

F.

Wi-

llia

mso

n an

d Z

. L

i, ‘‘

Mon

te

Car

lo

aide

d do

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etry

of

th

e m

icro

sele

ctro

n pu

lsed

an

d hi

gh

dose

-rat

e Ir

-192

so

urce

s’’,

M

ed.

Phy

s.

22,

809–

819

~199

5)

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

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ico.

En

esta

eva

-lu

ació

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ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

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a l

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de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

Ver

ific

ació

n an

ual

de l

a ba

se d

e da

tos

del

TP

S c

omo

part

e de

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ogra

ma

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QA

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

380

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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egur

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R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

30.

PA

C2.

18

Gen

erar

se

erró

-ne

amen

te

el

TP

S

las

mat

ri-

ces

de d

osis

FM

B

C

MA

Ver

ific

ació

n de

la

ta

sa

de

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a en

pun

tos

alre

dedo

r,

com

para

ndo

los

resu

ltad

os

de c

álcu

lo d

el T

PS

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-ch

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s va

lore

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blic

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(E

jem

plo

F.

Wi-

llia

mso

n an

d Z

. L

i, ‘‘

Mon

te

Car

lo

aide

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etry

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th

e m

icro

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ctro

n pu

lsed

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d hi

gh

dose

-rat

e Ir

-192

so

urce

s’’,

M

ed.

Phy

s.

22,

809–

819

~199

5)

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

físi

co

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

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o po

r pa

r-te

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rad

ioon

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go y

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méd

ico.

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esta

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-lu

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dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

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de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

que

incl

uya

la

util

iza-

ción

co

rrec

ta

del

TP

S

Ver

ific

ació

n an

ual

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a ba

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e da

tos

del

TP

S c

omo

part

e de

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ogra

ma

de

QA

Ver

ific

ació

n de

los

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culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

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la-

nifi

có e

l cas

o

381

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

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l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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cons

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ncia

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B

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P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

31.

PA

C2.

19

Ela

bora

ción

in

-co

rrec

ta

de

plan

till

as

(tem

-pl

ate)

de

re

tro-

proy

ecci

ón

que

será

n us

adas

pa

ra

la

reco

ns-

truc

ción

de

lo

s im

plan

tes

FB

El

uso

de

un

Tem

plet

e m

al

elab

orad

o pu

ede

afec

tar

a m

ucho

s pa

cien

tes

y en

to

das

las

sesi

o-ne

s (d

osis

may

o-re

s de

un

20%

)

CM

A

Pru

ebas

pa

ra

veri

fica

r la

ad

ecua

da e

labo

raci

ón d

e la

s pl

anti

llas

de

re

trop

roye

c-ci

ón,

dura

nte

la

pues

ta

en

serv

icio

del

TP

S

PM

R

A

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Rev

isió

n m

édic

a de

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te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

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cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

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pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

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de

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ació

n do

-si

mét

rica

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

o el

té

cnic

o, q

ue i

nclu

-ya

la

pr

epar

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n co

rrec

ta d

e pl

anti

-ll

as

de

retr

opro

-ye

cció

n pa

ra

la

reco

nstr

ucci

ón

de

imág

enes

Man

teni

mie

nto

de lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes

32.

PA

C3.

1 M

odif

icac

ión

erró

nea

de

pa-

rám

etro

s cr

ític

os

del

equi

po

al

hace

r un

a re

pa-

raci

ón

(eje

mpl

o in

dica

dor

de

posi

ción

de

la

fu

ente

, te

mpo

ri-

zado

r, e

tc)

FB

Se

da

créd

ito

a po

sibl

es c

ambi

os

de

pará

met

ros

elec

trom

ecán

icos

CM

A

Reg

istr

o de

act

ivid

ades

de

m

ante

nim

ient

o de

l eq

uipo

qu

e de

tall

e lo

s tr

abaj

os r

ea-

liza

dos.

Inc

luye

la

firm

a de

l fí

sico

ace

ptan

do s

u co

noci

-m

ient

o al

res

pect

o

PM

R

A

Pro

cedi

mie

ntos

de

trab

ajo

del

elec

-tr

oméd

ico.

V

erif

i-ca

ción

pre

via

a la

en

treg

a de

l equ

ipo

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Pru

ebas

de

ac

epta

ción

de

l eq

uipo

por

par

te d

el f

ísic

o in

med

iata

men

te p

oste

rior

a

un

man

teni

mie

nto.

In

cluy

e el

re

gist

ro

de

acep

taci

ón

para

uso

clí

nico

fir

mad

o po

r el

fís

ico

QA

de

l ho

spit

al.

Pru

ebas

m

ensu

ales

al

equ

ipo

de t

rata

-m

ient

o

382

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

33.

PA

C3.

2 N

o re

gist

rar

adec

uada

men

te

la r

eali

zaci

ón d

e m

odif

icac

ione

s a

pará

met

ros

del

equi

po

dura

nte

la r

eali

zaci

ón d

e tr

abaj

os d

e m

an-

teni

mie

nto

FB

Est

e es

un

fall

o de

la

defe

nsa

en

prof

undi

dad

y po

r ta

nto

se e

va-

lúa

com

o co

nse-

cuen

cias

baj

as

CB

P

A

RM

P

roce

dim

ient

os d

e tr

abaj

o de

l el

ec-

trom

édic

o.

Ver

ifi-

caci

ón p

revi

a a

la

entr

ega

del e

quip

o

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o.

QA

de

l ho

spit

al.

Pru

ebas

m

ensu

ales

al

equ

ipo

de t

rata

-m

ient

o F

orm

ular

io p

ara

el

regi

stro

de

ac

cio-

nes

de

man

teni

-m

ient

o

Cap

acit

ació

n de

lo

s el

ectr

oméd

icos

Man

teni

mie

nto

de lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s tr

abaj

ador

es

34.

PO

E3.

1a

Inic

iar

la

irra

-di

ació

n cu

ando

un

tra

baja

dor

se

man

tien

e de

ntro

de

la

sa

la

de

trat

amie

nto

mie

ntra

s se

rea

-li

zan

tare

as

de

man

teni

mie

nto

del e

quip

o

FB

CM

PA

R

M

C

apac

itac

ión

de

los

elec

trom

édic

os

Par

ada

de

emer

-ge

ncia

en

sa

la

de

trat

amie

nto.

E

n la

sa

la d

e tr

atam

ient

o se

dis

pone

n de

inte

-rr

upto

res

de p

arad

a de

em

erge

ncia

que

pu

eden

se

r ac

cio-

nado

po

r pe

rson

al

que

se

encu

entr

e de

ntro

de

la m

ism

a pa

ra d

eten

er l

a ir

ra-

diac

ión

en

caso

ne

cesa

rio

Int

erco

mun

icad

or

383

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

y In

terr

upto

r pa

ra

dete

ner

la

irra

dia-

ción

des

de e

l pa

nel

de c

ontr

ol d

el e

qui-

po

35.

PO

E3.

1 A

tasc

arse

la

fu

ente

du

rant

e lo

s tr

abaj

os

de

cam

bio

de f

uen-

te

FM

B

Se

asum

e co

mo

peor

esc

enar

io l

a ex

posi

ción

pr

o-lo

ngad

a de

lo

s P

OE

dur

ante

los

tr

abaj

os d

e ac

ep-

taci

ón

y pu

esta

en

ser

vici

o

CM

A

Pro

cedi

mie

nto

de e

mer

gen-

cia

para

ca

sos

de

atas

ca-

mie

nto

anóm

alo,

que

inc

lu-

ya l

a ob

serv

ació

n vi

sual

de

la p

osic

ión

del D

raw

er

PB

R

M

capa

cita

ción

de

los

elec

trom

édic

os

Det

ecto

r es

taci

onar

io

de

tasa

de

do

sis,

se

ñali

zaci

ón

sono

ra

que

indi

ca

que

la

fuen

te

se

ha

qued

ado

ex-

pues

ta

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

-no

cido

s

Con

trol

de

ta

sa

de

dosi

s am

bien

tal,

util

izan

do a

l m

e-no

s un

det

ecto

r po

rtát

il co

n se

ñal

de a

larm

a qu

e in

dica

qu

e la

fue

nte

se h

a qu

edad

o ex

pues

ta

384

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

36.

PO

E3.

2 F

alla

en

el b

lin-

daje

de

los

con-

tene

dore

s de

tr

ansp

orte

de

fu

ente

s

FM

B

C

A

Con

form

ació

n de

l bu

lto d

e tr

ansp

orte

. D

eter

min

ació

n de

l índ

ice

de tr

ansp

orte

PM

R

M

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

-no

cido

s

QA

de

l ho

spit

al.

Pro

gram

a de

mon

i-to

reo

con

frec

uen-

cia

men

sual

M

onit

oreo

del

bli

ndaj

e de

l bu

lto

en la

rec

epci

ón

Cer

tifi

caci

ón

del

bult

o po

r pa

rte

del

fabr

ican

te

385

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Man

teni

mie

nto

de lo

s eq

uipo

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a el

púb

lico

37.

PU

B3.

1 F

alla

en

el b

lin-

daje

de

los

con-

tene

dore

s de

tr

ansp

orte

de

fu

ente

s

FM

B

Dos

is

anóm

alas

al

púb

lico

C

M

Con

form

ació

n de

l bu

lto d

e tr

ansp

orte

. D

eter

min

ació

n de

l índ

ice

de tr

ansp

orte

PM

R

M

Adq

uisi

ción

sol

o a

sum

inis

trad

ores

re

cono

cido

s

QA

de

l ho

spit

al.

Pro

gram

a de

mon

i-to

reo

con

frec

uen-

cia

men

sual

Reg

istr

o de

l pac

ient

e

38.

PA

C4.

1 E

rror

al r

egis

trar

lo

s da

tos

adm

i-ni

stra

tivo

s de

l pa

cien

te

que

prov

oca

que

un

paci

ente

se

a tr

atad

o cu

ando

es

te f

ue s

omet

i-do

a u

n pr

oces

o de

ra

diot

erap

ia

en e

l pas

ado

FB

Un

erro

r de

est

e ti

po

da

com

o re

sult

ado

la p

ér-

dida

de

las

posi

-bi

lida

des

de

se-

guim

ient

o,

efec

-to

s ra

dio-

biol

ógic

os

ines

-pe

rado

s cu

ando

la

zon

a tr

atad

a es

la

mis

ma

o un

a zo

na v

ecin

a

CA

Sis

tem

a in

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atiz

ado

que

util

izas

bas

es d

e da

tos

sobr

e pa

cien

tes

trat

ados

co

n ra

-di

oter

apia

que

im

pide

reg

is-

trar

a a

lgún

pac

ient

e si

n lo

s da

tos

nece

sari

os

para

su

ad

ecua

do s

egui

mie

nto

PM

R

A

R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

Rev

isió

n de

l re

gist

ro d

e hi

s-to

ria

clín

ica

del p

acie

nte

por

part

e de

l m

édic

o du

rant

e la

ev

alua

ción

cl

ínic

a de

l pa

-ci

ente

386

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Inte

nció

n te

rapé

utic

a

39.

PA

C4.

2 O

mit

ir l

os ó

rga-

nos

de r

iesg

o al

tr

ansc

ribi

r lo

s da

tos

de l

a pr

es-

crip

ción

cl

ínic

a a

la h

oja

de t

ra-

tam

ient

o

FM

CA

En

la

etap

a de

ej

ecuc

ión

quir

úrgi

ca

del

impl

ante

el

on

cólo

go r

adio

tera

peut

a y

el

físi

co v

erif

ican

la

pres

crip

-ci

ón

y pu

eden

de

tect

ar

el

erro

r.

PB

RA

Exi

sten

cia

de p

ro-

toco

los

clín

icos

R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

U

tili

zaci

ón d

e la

s im

ágen

es

para

la

lo

cali

zaci

ón

y re

-co

nstr

ucci

ón g

eom

étri

ca d

e la

s co

orde

nada

s de

l im

plan

-te

, por

par

te d

el d

osim

etri

sta

o el

fís

ico

méd

ico.

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

387

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

40.

PA

C4.

3 R

egis

trar

po

r er

ror

un v

alor

de

dosi

s to

tal

de

trat

amie

nto,

do

-si

s po

r fr

acci

ón

o fr

acci

ona-

mie

nto

dife

rent

e al

val

or p

resc

ri-

to e

n la

hoj

a de

tr

atam

ient

o

FM

CA

En

la e

tapa

de

plan

ific

ació

n do

sim

étri

ca

el

dosi

met

rist

a o

el

físi

co-m

édic

o (F

M)

calc

ula

el t

iem

po d

e tr

ata-

mie

nto

intr

oduc

iend

o en

el

soft

war

e do

s de

los

tre

s va

-lo

res

de d

osis

pre

scri

to,

ve-

rifi

cand

o la

co

nsis

tenc

ia

entr

e lo

s m

ism

os,

con

lo

que

podr

ía

dete

ctar

es

te

erro

r

PB

RA

Exi

sten

cia

de p

ro-

toco

los

clín

icos

R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto.

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

.

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

388

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

41.

PA

C4.

4 T

rans

crib

ir

un

valo

r er

róne

o de

la

dos

is q

ue n

o se

deb

e su

pera

r en

lo

s ór

gano

s de

ri

esgo

, di

fe-

rent

e de

l as

ig-

nado

por

el

mé-

dico

, u

omit

ir

dich

o va

lor

en la

ho

ja

de

trat

a-m

ient

o

FM

CA

Uti

liza

ción

de

las

imág

enes

pa

ra

la

loca

liza

ción

y

re-

cons

truc

ción

geo

mét

rica

de

las

coor

dena

das

del

impl

an-

te, p

or p

arte

del

dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o m

édic

o.

PM

B

RM

E

xist

enci

a de

pro

-to

colo

s cl

ínic

os

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o.

E

n la

eta

pa d

e pl

anif

icac

ión

dosi

mét

rica

el

do

sim

etri

sta

o el

fí

sico

-méd

ico

(FM

) ev

alúa

la

di

stri

buci

ón

de

dosi

s, c

on l

o qu

e po

dría

de-

tect

ar e

ste

erro

r

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

.

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

389

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón q

uirú

rgic

a de

l im

plan

42.

PA

C5.

1 L

lam

ar

para

ha

cer

la

ejec

u-ci

ón

quir

úrgi

ca

del

impl

ante

a

paci

ente

err

óneo

FB

C

A

La

foto

graf

ía q

ue s

e in

sert

a en

la

ho

ja

de

trat

amie

nto

que

elab

ora

el

oncó

logo

-ra

diot

erap

euta

al

fina

liza

r la

pr

escr

ipci

ón c

líni

ca p

erm

ite

dete

ctar

est

e er

ror

PB

RM

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

El

oncó

logo

-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pa

cien

te

una

tarj

eta

de

iden

tifi

caci

ón (

TIP

) al

fin

a-li

zar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

del

trat

amie

nto

que

perm

ite

dete

ctar

err

ores

de

iden

tifi

-ca

ción

de

paci

ente

Los

dat

os d

e id

enti

dad

del

paci

ente

(n

ombr

e,

ID,

Có-

digo

) qu

e se

ind

ican

en

la

hoja

de

trat

amie

nto

que

ela-

bora

el

on

cólo

go-

radi

oter

apeu

ta a

l fi

nali

zar

la

pres

crip

ción

cl

ínic

a pe

rmi-

ten

dete

ctar

est

e er

ror

390

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

43.

PA

C5.

2.a

Err

ores

en

la

se

lecc

ión

y/o

posi

ción

de

lo

s im

plan

tes

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

C

ompa

raci

ón c

on l

os p

roto

-co

los

clín

icos

P

MB

RM

C

apac

itac

ión

del

méd

ico,

que

inc

lu-

ya

el

reco

noci

-m

ient

o de

pos

ible

s er

rore

s en

la

colo

-ca

ción

de

fu

ente

s y

lecc

ione

s ap

ren-

dida

s

Asp

ecto

s te

cnol

ógic

os p

ara

el e

nsam

blaj

e de

los

apl

ica-

dore

s (e

ngan

ches

, re

fere

n-ci

as e

tc.)

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

y e

l do

sim

e-tr

ista

, qu

e in

cluy

a la

de

tecc

ión

de

erro

res

en l

a co

lo-

caci

ón d

e la

s fu

en-

tes

fict

icia

s m

e-di

ante

la

imag

en y

la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Uti

liza

ción

de

las

imág

enes

pa

ra

la

loca

liza

ción

y

re-

cons

truc

ción

geo

mét

rica

de

las

coor

dena

das

del

impl

an-

te, p

or p

arte

del

dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o m

édic

o.

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

391

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

44.

PA

C5.

2.b

Com

eter

un

er

ror

al

sele

c-ci

onar

o

posi

-ci

onar

lo

s im

-pl

ante

s.

Est

e ti

po d

e er

ror

es

impo

rtan

te

en

los

caso

s cu

yo

impl

ante

no

se

re

tira

al

fina

l de

cada

se

sión

de

tr

atam

ient

o,

así

com

o en

los

ca-

sos

de

apli

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ción

úni

ca y

en

los

trat

amie

ntos

de

bra

quit

erap

ia

sola

FB

C

A

Asp

ecto

s te

cnol

ógic

os p

ara

el e

nsam

blaj

e de

los

apl

ica-

dore

s (E

ngan

ches

, re

fere

n-ci

as e

tc.)

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

méd

ico,

que

inc

lu-

ya

el

reco

noci

-m

ient

o de

pos

ible

s er

rore

s en

la

colo

-ca

ción

de

fu

ente

s y

lecc

ione

s ap

ren-

dida

s

Uti

liza

ción

de

las

imág

enes

pa

ra

la

loca

liza

ción

y

re-

cons

truc

ción

geo

mét

rica

de

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coor

dena

das

del

impl

an-

te, p

or p

arte

del

dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

y e

l do

sim

e-tr

ista

, qu

e in

cluy

a la

de

tecc

ión

de

erro

res

en l

a co

lo-

caci

ón d

e la

s fu

en-

tes

fict

icia

s m

e-di

ante

la

imag

en y

la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

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cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

Exi

sten

cias

de

pro-

toco

los

clín

icos

392

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

45.

PA

C5.

3.a

Err

or e

n la

col

o-ca

ción

de

la

s fu

ente

s fi

ctic

ias

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

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s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

A

spec

tos

tecn

ológ

icos

par

a el

ens

ambl

aje

de l

as f

uent

es

fict

icia

s co

n el

apl

icad

or.

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

méd

ico,

que

inc

lu-

ya

el

reco

noci

-m

ient

o de

pos

ible

s er

rore

s en

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colo

-ca

ción

de

fu

ente

s y

lecc

ione

s ap

ren-

dida

s

Uti

liza

ción

de

las

imág

enes

pa

ra

la

loca

liza

ción

y

re-

cons

truc

ción

geo

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rica

de

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coor

dena

das

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an-

te, p

or p

arte

del

dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o m

édic

o

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

y e

l do

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e-tr

ista

, qu

e in

cluy

a la

de

tecc

ión

de

erro

res

en l

a co

lo-

caci

ón d

e la

s fu

en-

tes

fict

icia

s m

e-di

ante

la

imag

en y

la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

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cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

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de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

Pro

cedi

mie

nto

para

la

to

ma

de

imág

enes

, C

oloc

a-ci

ón

e id

enti

fica

-ci

ón d

e la

s fu

ente

s fi

ctic

ias

en d

epen

-de

ncia

del

tip

o de

ap

lica

dor

393

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

46.

PA

C5.

3.b

Com

eter

un

er

ror

en l

a co

lo-

caci

ón

de

las

fuen

tes

fict

icia

s.

Est

e ti

po

de

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r es

im

por-

tant

e en

los

ca-

sos

cuyo

im

-pl

ante

no

se r

eti-

ra

al

fi

nal

de

cada

se

sión

de

tr

atam

ient

o,

así

com

o en

los

ca-

sos

de

apli

ca-

ción

úni

ca y

en

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trat

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ntos

de

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quit

erap

ia

sola

FB

C

A

Uti

liza

ción

de

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imág

enes

pa

ra

la

loca

liza

ción

y

re-

cons

truc

ción

geo

mét

rica

de

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coor

dena

das

del

impl

an-

te, p

or p

arte

del

dos

imet

rist

a o

el f

ísic

o m

édic

o

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, q

ue i

nclu

-ya

el

re

cono

ci-

mie

nto

de p

osib

les

erro

res

en l

a co

lo-

caci

ón

de

fuen

tes

y le

ccio

nes

apre

n-di

das

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

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cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

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de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

y e

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e-tr

ista

, qu

e in

cluy

a la

de

tecc

ión

de

erro

res

en l

a co

lo-

caci

ón d

e la

s fu

en-

tes

fict

icia

s m

e-di

ante

la

imag

en y

la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Pro

cedi

mie

nto

para

la

to

ma

de

imág

enes

, C

oloc

a-ci

ón

e id

enti

fica

-ci

ón d

e la

s fu

ente

s fi

ctic

ias

en d

epen

-de

ncia

del

tip

o de

ap

lica

dor

394

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Loc

aliz

ació

n y

reco

nstr

ucci

ón g

eom

étri

ca. A

dqui

sici

ón d

e im

ágen

es p

ara

veri

fica

ción

y lo

cali

zaci

ón

47.

PA

C6.

1.a

Err

ores

en

la

ob

tenc

ión

de

la

s im

ágen

es

-

er

ror

en

el

mét

odo

de

re-

cons

truc

ción

el

egid

o (s

emio

r-to

gona

l, or

togo

-na

l, et

c.)

-

co

loca

ción

in

corr

ecta

de

l ar

co

al

real

izar

pl

acas

se

mio

r-to

gona

les

-

er

ror

en

la

angu

laci

ón

de

las

pelí

cula

s ra

diog

ráfi

cas

con

resp

ecto

a

0

y 90

º

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

V

erif

icac

ión

de l

as i

mág

e-ne

s fr

ente

a

dim

ensi

ones

co

noci

das

de a

plic

ador

es y

si

mul

ador

es d

e fu

ente

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, q

ue i

nclu

-ya

n lo

s m

étod

os

de

reco

nstr

ucci

ón

de i

mág

enes

y l

os

posi

bles

er

rore

s co

n lo

s pa

rám

etro

s de

las

mis

mas

QA

de

l ho

spit

al.

Pru

ebas

es

tabl

eci-

das

al

equi

po

de

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en u

tili

zado

Ale

rtas

y/

o im

pedi

men

tos

dado

s po

r el

TP

S d

uran

te l

a re

cons

truc

ción

(p

reci

sión

fu

era

de r

ango

en

la r

econ

s-tr

ucci

ón)

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Pue

sta

en s

ervi

cio

del

sist

ema

de a

d-qu

isic

ión

de

imá-

gene

s, v

erif

icac

ión

de

las

esca

las

geom

étri

cas

y ca

-li

dad

de im

agen

Asp

ecto

s te

cnol

ó-gi

cos

de l

os e

qui-

pos

asoc

iado

s al

m

étod

o de

rec

ons-

truc

ción

(

enga

n-ch

es d

el a

rco

o el

pu

ente

par

a té

cni-

ca s

emio

rtog

onal

y

repo

rte

auto

mát

ico

de

los

pará

met

ros

395

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

en t

écni

ca o

rtog

o-na

l)

396

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

48.

PA

C6.

1.b

Err

ores

en

la

ob

tenc

ión

de

la

s im

ágen

es

-

er

ror

en

el

mét

odo

de

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cons

truc

ción

el

egid

o (s

emio

r-to

gona

l, or

togo

-na

l, et

c.)

-

co

loca

ción

in

corr

ecta

de

l ar

co

al

real

izar

pl

acas

se

mio

r-to

gona

les

-

er

ror

en

la

angu

laci

ón

de

las

pelí

cula

s ra

diog

ráfi

cas

con

resp

ecto

a

0

y 90

º P

ara

los

caso

s de

ap

lica

cion

es

únic

as

y/o

tra-

tam

ient

os

de

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ui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FB

C

A

Ver

ific

ació

n de

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im

áge-

nes

fren

te

a di

men

sion

es

cono

cida

s de

apl

icad

ores

y

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ulad

ores

de

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te

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, q

ue i

nclu

-ya

n lo

s m

étod

os

de

reco

nstr

ucci

ón

de i

mág

enes

y l

os

posi

bles

er

rore

s co

n lo

s pa

rám

etro

s de

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mis

mas

QA

de

l ho

spit

al.

Pru

ebas

es

tabl

eci-

das

al

equi

po

de

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en u

tili

zado

Ale

rtas

y/

o im

pedi

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tos

dado

s po

r el

TP

S d

uran

te l

a re

cons

truc

ción

(p

reci

sión

fu

era

de r

ango

en

la r

econ

s-tr

ucci

ón)

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto.

Pue

sta

en s

ervi

cio

del

sist

ema

de a

d-qu

isic

ión

de

imá-

gene

s, v

erif

icac

ión

de

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esca

las

geom

étri

cas

y ca

-li

dad

de im

agen

Asp

ecto

s te

cnol

ó-gi

cos

de l

os e

qui-

pos

asoc

iado

s al

m

étod

o de

rec

ons-

truc

ción

(

enga

n-ch

es d

el a

rco

o el

pu

ente

par

a té

cni-

ca s

emio

rtog

onal

y

repo

rte

auto

mát

ico

de

los

pará

met

ros

en t

écni

ca o

rtog

o-

397

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

nal)

398

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

49.

PA

C6.

2.a

Mal

a ca

lida

d de

la

im

agen

qu

e no

pe

rmit

e la

co

rrec

ta v

isua

li-

zaci

ón

del

im-

plan

te

y de

la

s fu

ente

s fi

ctic

ias

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

.

CM

Q

A

del

hosp

ital

. C

ontr

ol

diar

io

de

la

cali

dad

de

la

imag

en

PM

B

RM

C

apac

itac

ión

del

dosi

met

rist

a o

el

técn

ico,

que

inc

lu-

ya l

a ob

tenc

ión

de

imág

enes

de

ca

li-

dad

sufi

cien

te p

ara

visu

aliz

ar s

in a

m-

bigü

edad

el

im

-pl

ante

y l

as f

uen-

tes

fict

icia

s

Ver

ific

ació

n de

la

ca

lida

d de

la im

agen

y r

echa

zo d

e la

im

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por

par

te d

el té

cnic

o

Cap

acit

ació

n de

l fí

sico

, qu

e in

cluy

a la

ob

tenc

ión

de

imág

enes

de

ca

li-

dad

sufi

cien

te p

ara

visu

aliz

ar s

in a

m-

bigü

edad

el

im

-pl

ante

y l

as f

uen-

tes

fict

icia

s.

Ver

ific

ació

n de

la

ca

lida

d de

la

imag

en p

or e

l do

sim

e-tr

ista

pr

evio

a

la

loca

liza

-ci

ón

y re

cons

truc

ción

de

l im

plan

te

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

399

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

50.

PA

C6.

2.b

Mal

a ca

lida

d de

la

im

agen

qu

e no

pe

rmit

e la

co

rrec

ta v

isua

li-

zaci

ón

del

im-

plan

te

y de

la

s fu

ente

s fi

ctic

ias.

P

ara

los

caso

s de

ap

lica

cion

es

únic

as

y/o

tra-

tam

ient

os

de

braq

ui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FB

CA

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

di

ario

de

la

ca

lida

d de

la

im

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PB

RM

C

apac

itac

ión

del

dosi

met

rist

a o

el

técn

ico,

que

inc

lu-

ya l

a ob

tenc

ión

de

imág

enes

de

ca

li-

dad

sufi

cien

te p

ara

visu

aliz

ar s

in a

m-

bigü

edad

el

im

-pl

ante

y l

as f

uen-

tes

fict

icia

s

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

la

ca

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d de

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y r

echa

zo d

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por

par

te d

el té

cnic

o

Cap

acit

ació

n de

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sico

, qu

e in

cluy

a la

ob

tenc

ión

de

imág

enes

de

ca

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dad

sufi

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te p

ara

visu

aliz

ar s

in a

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bigü

edad

el

im

-pl

ante

y l

as f

uen-

tes

fict

icia

s

Ver

ific

ació

n de

la

ca

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d de

la

imag

en p

or e

l do

sim

e-tr

ista

pr

evio

a

la

loca

liza

-ci

ón

y re

cons

truc

ción

de

l im

plan

te

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

m

ensu

al

de l

a ca

lida

d de

la

imag

en

400

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

51.

PA

C6.

3.a

Err

ores

en

el

re

gist

ro

y/o

tran

sfer

enci

a d

e lo

s pa

rám

etro

s

de l

as i

mág

enes

(d

ista

ncia

fo

co-

plac

a,

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anci

a fo

co-i

soce

ntro

, án

gulo

s de

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-zo

del

equ

ipo

de

RX

par

a lo

cali

-za

r la

fue

nte)

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

A

lert

as

y/o

impe

dim

ento

s da

dos

por

el T

PS

dur

ante

la

reco

nstr

ucci

ón

(pre

cisi

ón

fuer

a de

ran

go e

n la

rec

ons-

truc

ción

)

PM

R

M

Ado

ptar

co

mo

prác

tica

ha

bitu

al

un m

étod

o de

re-

cons

truc

ción

de

-te

rmin

ado

V

erif

icac

ión

de l

as i

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e-ne

s fr

ente

a

dim

ensi

ones

co

noci

das

de a

plic

ador

es y

si

mul

ador

es d

e fu

ente

Mét

odos

de

re

-co

nstr

ucci

ón

que

tecn

ológ

icam

ente

m

inim

izan

las

ac-

cion

es h

uman

as e

n el

reg

istr

o y

tran

s-fe

renc

ia

de

los

pará

met

ros

de

imag

en

(caj

a de

re

cons

truc

ción

, tr

ansf

eren

cia

elec

-tr

ónic

a de

dat

os)

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

o el

té

cnic

o, q

ue i

nclu

-ya

el

man

tene

r la

in

tegr

idad

de

todo

s pa

rám

etro

s de

la

im

agen

en

todo

el

proc

eso

y su

s ve

ri-

fica

cion

es

401

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el m

ante

ner

la i

n-te

grid

ad

de

todo

s pa

rám

etro

s de

la

im

agen

en

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el

proc

eso

y su

s ve

ri-

fica

cion

es

Pla

nill

as

para

la

re

cogi

da y

rep

orte

de

inf

orm

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

402

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

52.

PA

C6.

3.b

Err

ores

en

el

re

gist

ro

y/o

tran

sfer

enci

a d

e lo

s pa

rám

etro

s

de l

as i

mág

enes

(d

ista

ncia

fo

co-

plac

a,

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anci

a fo

co-i

soce

ntro

, án

gulo

s de

bra

-zo

del

equ

ipo

de

RX

par

a lo

cali

-za

r la

fu

ente

).

Par

a lo

s ca

sos

dond

e no

se

reti

-ra

el i

mpl

ante

en

cada

se

sión

de

tr

atam

ient

o,

apli

caci

ones

ún

icas

y/

o tr

a-ta

mie

ntos

de

br

aqui

co

mo

únic

a m

odal

idad

FB

C

A

Ale

rtas

y/

o im

pedi

men

tos

dado

s po

r el

TP

S d

uran

te l

a re

cons

truc

ción

(p

reci

sión

fu

era

de r

ango

en

la r

econ

s-tr

ucci

ón)

PM

R

A

Ado

ptar

co

mo

prác

tica

ha

bitu

al

un m

étod

o de

re-

cons

truc

ción

de

-te

rmin

ado

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

las

im

áge-

nes

fren

te

a di

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sion

es

cono

cida

s de

apl

icad

ores

y

sim

ulad

ores

de

fuen

te

Mét

odos

de

re

-co

nstr

ucci

ón

que

tecn

ológ

icam

ente

m

inim

izan

las

ac-

cion

es h

uman

as e

n el

reg

istr

o y

tran

s-fe

renc

ia

de

los

pará

met

ros

de

imag

en

(caj

a de

re

cons

truc

ción

, tr

ansf

eren

cia

elec

-tr

ónic

a de

dat

os)

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

o el

té

cnic

o, q

ue i

nclu

-ya

el

man

tene

r la

in

tegr

idad

de

todo

s pa

rám

etro

s de

la

im

agen

en

todo

el

proc

eso

y su

s ve

ri-

fica

cion

es

403

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

C

apac

itac

ión

del

físi

co,

que

incl

uya

el m

ante

ner

la i

n-te

grid

ad

de

todo

s pa

rám

etro

s de

la

im

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en

todo

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proc

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y su

s ve

ri-

fica

cion

es

Pla

nill

as

para

la

re

cogi

da y

rep

orte

de

inf

orm

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

404

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

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B

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egur

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P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Loc

aliz

ació

n y

reco

nstr

ucci

ón g

eom

étri

ca. R

econ

stru

cció

n de

los

impl

ante

s

53.

PA

C6.

4.a

Rec

onst

ruir

er

róne

amen

te l

a po

sici

ón

de

los

impl

ante

s a

par-

tir

de l

as i

mág

e-ne

s

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

E

valu

ació

n co

njun

ta

del

plan

de

trat

amie

nto

por

par-

te d

el r

adio

oncó

logo

y d

el

físi

co m

édic

o. E

n es

ta e

va-

luac

ión

se

pued

e de

tect

ar

cual

quie

r se

cuen

cia

inic

iada

en

las

eta

pas

ante

rior

es a

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etap

a de

pl

anif

icac

ión

do-

sim

étri

ca

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

o el

té

cnic

o qu

e in

clu-

ya

la

inte

rpre

ta-

ción

de

la r

econ

s-tr

ucci

ón

por

ima-

gen

de l

os i

mpl

an-

tes

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

405

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

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ncia

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B

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

54.

PA

C6.

4.b

Err

or

en

la

re-

cons

truc

ción

de

la

po

sici

ón

de

los

impl

ante

s a

part

ir

de

las

imág

enes

to

ma-

das.

P

ara

los

caso

s do

nde

no

se r

etir

a el

im

-pl

ante

en

ca

da

sesi

ón

de

trat

a-m

ient

o,

apli

ca-

cion

es

únic

as

y/o

trat

amie

ntos

de

bra

qui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

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tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

o el

té

cnic

o qu

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ya

la

inte

rpre

ta-

ción

de

la r

econ

s-tr

ucci

ón

por

ima-

gen

de l

os i

mpl

an-

tes

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

55.

PA

C6.

5.a

Rec

onst

ruir

er

róne

amen

te l

a po

sici

ón

de

las

fuen

tes

fict

icia

s a

part

ir

de

las

imág

enes

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

E

valu

ació

n co

njun

ta

del

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de

trat

amie

nto

por

par-

te d

el r

adio

oncó

logo

y d

el

físi

co m

édic

o. E

n es

ta e

va-

luac

ión

se

pued

e de

tect

ar

cual

quie

r se

cuen

cia

inic

iada

en

las

eta

pas

ante

rior

es a

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etap

a de

pl

anif

icac

ión

do-

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étri

ca

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

o el

té

cnic

o q

ue i

nclu

-ya

la

in

terp

reta

-ci

ón d

e la

rec

ons-

truc

ción

po

r im

a-ge

n de

los

im

plan

-te

s

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

406

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

56.

PA

C6.

5.b

Err

or

en

la

re-

cons

truc

ción

de

la

po

sici

ón

de

las

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tes

fict

i-ci

as a

par

tir

de

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enes

to

mad

as.

Par

a lo

s ca

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dond

e no

se

re

tira

el

im

plan

te e

n ca

-da

se

sión

de

tr

atam

ient

o,

apli

caci

ones

ún

icas

y/

o tr

a-ta

mie

ntos

de

br

aqui

co

mo

únic

a m

odal

i-da

d.

Es

espe

-ci

alm

ente

im

-po

rtan

te e

n ca

so

de

impl

ante

s in

ters

tici

ales

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

o el

té

cnic

o q

ue i

nclu

-ya

la

in

terp

reta

-ci

ón d

e la

rec

ons-

truc

ción

po

r im

a-ge

n de

los

im

plan

-te

s

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o.

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

407

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

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frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Loc

aliz

ació

n y

reco

nstr

ucci

ón g

eom

étri

ca. D

efin

ició

n de

vol

úmen

es y

pun

tos

de in

teré

s

57.

PA

C6.

6.a

Com

eter

err

ores

al

de

fini

r lo

s vo

lúm

enes

de

tr

atam

ient

o pr

escr

itos

y

ór-

gano

s de

rie

sgo

a pa

rtir

de

la

s im

ágen

es

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

E

valu

ació

n co

njun

ta

del

plan

de

trat

amie

nto

por

par-

te d

el r

adio

oncó

logo

y d

el

físi

co m

édic

o. E

n es

ta e

va-

luac

ión

se

pued

e de

tect

ar

cual

quie

r se

cuen

cia

inic

iada

en

las

eta

pas

ante

rior

es a

la

etap

a de

pl

anif

icac

ión

do-

sim

étri

ca

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fí

sico

y

el d

osim

etri

sta

que

incl

uya

el

docu

-m

enta

r e

inte

rpre

-ta

r co

rrec

tam

ente

lo

s vo

lúm

enes

bl

anco

y

de

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órga

nos

de r

iesg

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Def

inic

ión

de p

un-

tos

y vo

lúm

enes

de

int

erés

a p

arti

r de

pr

otoc

olos

o

reco

men

daci

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in

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acio

nale

s (p

unto

s y

volú

me-

nes

ICR

U)

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

408

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

58.

PA

C6.

6.b

Err

ores

en

la

de

fini

ción

de

los

volú

men

es

de

pres

crip

ción

y

órga

nos

de r

ies-

go a

par

tir

de la

s im

ágen

es

tom

a-da

s.

Par

a lo

s ca

sos

dond

e no

se

ret

ira

el

im-

plan

te

en

cada

se

sión

de

tr

ata-

mie

nto,

ap

lica

-ci

ones

ún

icas

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o tr

atam

ient

os

de b

raqu

i co

mo

únic

a m

odal

idad

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

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rad

ioon

cólo

go y

del

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ier

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tapa

s an

teri

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a et

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ific

ació

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-si

mét

rica

PM

R

A

Cap

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ació

n de

l m

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o, e

l fí

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el d

osim

etri

sta

que

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el

docu

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enta

r e

inte

rpre

-ta

r co

rrec

tam

ente

lo

s vo

lúm

enes

bl

anco

y

de

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órga

nos

de r

iesg

o

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

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te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Car

ga

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trab

ajo

mod

erad

a

Def

inic

ión

de p

un-

tos

y vo

lúm

enes

de

int

erés

a p

arti

r de

pr

otoc

olos

o

reco

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daci

ones

in

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acio

nale

s (p

unto

s y

volú

me-

nes

ICR

U)

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

409

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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cons

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B

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egur

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P

R

iesg

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educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

59.

PA

C6.

7.a

Com

eter

err

ores

al

ub

icar

lo

s pu

ntos

de

in

te-

rés

a pa

rtir

de

la

s im

ágen

es

(por

ej

empl

o:

punt

os A

y B

, o

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os

del

tra-

peci

o li

nfát

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FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

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rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

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br

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CM

E

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par-

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adio

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n es

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luac

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se

pued

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tect

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cual

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cia

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iada

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las

eta

pas

ante

rior

es a

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etap

a de

pl

anif

icac

ión

do-

sim

étri

ca

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

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édic

o, e

l fí

sico

y

el d

osim

etri

sta,

en

la q

ue s

e in

cluy

an

ejer

cici

os s

obre

la

ubic

ació

n de

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s pu

ntos

de

inte

rés

a pa

rtir

de

las

imá-

gene

s

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Def

inic

ión

de p

un-

tos

y vo

lúm

enes

de

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erés

a p

arti

r de

pr

otoc

olos

o

reco

men

daci

ones

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acio

nale

s (p

unto

s y

volú

me-

nes

ICR

U)

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

410

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

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l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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cons

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de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

60.

PA

C6.

7.b

Err

ores

en

la

ub

icac

ión

de

punt

o de

Int

erés

a

part

ir

de

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enes

to

ma-

das

(e

jem

plo:

pu

ntos

A

y

B,

punt

os

del

tra-

peci

o li

nfát

ico,

et

c.).

P

ara

los

caso

s do

nde

no

se r

etir

a el

im

-pl

ante

en

ca

da

sesi

ón

de

trat

a-m

ient

o,

apli

ca-

cion

es

únic

as

y/o

trat

amie

ntos

de

bra

qui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

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icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

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a l

a et

apa

de

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ific

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-si

mét

rica

PM

R

A

Cap

acit

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l m

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l fí

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osim

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sta,

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rtir

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gene

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Rev

isió

n m

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ses

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de t

rata

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ient

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Car

ga

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trab

ajo

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erad

a

Def

inic

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de p

un-

tos

y vo

lúm

enes

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arti

r de

pr

otoc

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men

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acio

nale

s (p

unto

s y

volú

me-

nes

ICR

U)

Bue

na

cali

dad

de

las

imág

enes

411

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Pla

nifi

caci

ón y

opt

imiz

ació

n do

sim

étri

ca

61.

PA

C7.

1 T

rans

crib

ir

erró

neam

ente

lo

s da

tos

de t

ra-

tam

ient

o de

la

in

tenc

ión

tera

-pé

utic

a al

T

PS

pa

ra

plan

ific

ar

el

trat

amie

nto

(por

eje

mpl

o, l

a do

sis

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min

is-

trar

, la

s fr

acci

o-ne

s,

los

volú

-m

enes

a i

rrad

iar

o pr

oteg

er

y té

cnic

a a

em-

plea

r

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

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cólo

go y

del

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méd

ico.

En

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ació

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dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

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de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

PM

R

A

Pla

nill

as

para

la

re

cogi

da y

rep

orte

de

inf

orm

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

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te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fí

sico

y

el d

osim

etri

sta

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

412

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

62.

PA

C7.

2.a

Pla

nifi

caci

ón

hech

a er

róne

a-m

ente

sob

re l

os

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s de

un

pa-

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te

equi

vo-

cado

FB

Se

da

créd

ito

a pa

cien

tes

de u

na

mis

ma

loca

liza

-ci

ón y

un

mis

mo

tipo

de

ap

lica

-do

r. S

e da

cré

di-

to a

que

est

e S

I oc

urre

so

lo

en

una

de l

as s

esio

-ne

s de

tra

tam

ien-

to d

e br

aqui

CM

V

erif

icac

ión

de

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dato

s de

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ient

e en

las

imág

enes

(I

D)

cont

ra

el

Sis

tem

a de

id

enti

fica

ción

del

TP

S c

on

ID ú

nico

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

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a R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

pre

vio

al

trat

amie

nto

que

pued

e

dete

ctar

er

rore

s en

la

adm

i-ni

stra

ción

de

l tr

a-ta

mie

nto,

o

en

las

etap

as p

revi

as

413

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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cons

ecue

ncia

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B

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ras

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

63.

PA

C7.

2.b

Pla

nifi

caci

ón

hech

a er

róne

a-m

ente

sob

re l

os

dato

s de

un

pa-

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te

equi

vo-

cado

. P

ara

los

caso

s do

nde

no

se r

etir

a el

im

-pl

ante

en

ca

da

sesi

ón

de

trat

a-m

ient

o,

apli

ca-

cion

es

únic

as

y/o

trat

amie

ntos

de

bra

qui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FM

B

Es

vero

sím

il

conf

undi

r pa

-ci

ente

s de

un

a m

ism

a lo

cali

za-

ción

y u

n m

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o ti

po

de

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ca-

dor.

E

stos

err

o-re

s pu

eden

ten

er

cons

ecue

ncia

s al

tas,

es

peci

al-

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te e

n lo

s ca

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s en

que

no

se

reti

ra e

l im

plan

te

tras

cad

a se

sión

, en

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s ca

sos

de

apli

caci

ones

úni

-ca

s, y

en

los

ca-

sos

en

que

la

braq

uite

rapi

a es

la

úni

ca m

odal

i-da

d qu

e se

apl

ica

CA

Ver

ific

ació

n de

lo

s da

tos

del p

acie

nte

en la

s im

ágen

es

(ID

) co

ntra

el

S

iste

ma

de

iden

tifi

caci

ón d

el T

PS

con

ID

úni

co

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

414

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

64.

PA

C7.

3.a

Err

or e

n la

ubi

-ca

ción

de

lo

s pu

ntos

de

dosi

s pa

ra

opti

miz

a-ci

ón (

por

ejem

-pl

o ub

icac

ión

erró

nea

de

los

punt

os d

e do

sis

alre

dedo

r de

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cili

ndro

vag

inal

)

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

E

valu

ació

n co

njun

ta

del

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de

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amie

nto

por

par-

te d

el r

adio

oncó

logo

y d

el

físi

co m

édic

o. E

n es

ta e

va-

luac

ión

se

pued

e de

tect

ar

cual

quie

r se

cuen

cia

inic

iada

en

las

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pas

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es a

la

etap

a de

pl

anif

icac

ión

do-

sim

étri

ca

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

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édic

o, e

l fí

sico

y

el

dosi

met

rist

a,

que

incl

uya

los

mét

odos

de

op

ti-

miz

ació

n y

cóm

o ap

lica

rlos

en

el

T

PS

dis

poni

ble

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Pro

cedi

mie

nto

dosi

mét

rico

ut

ili-

zado

en

el

se

rvi-

cio,

com

o pa

rte

del

prot

ocol

o cl

ínic

o ex

iste

nte

415

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

65.

PA

C7.

3.b

Com

eter

err

ores

al

ub

icar

lo

s pu

ntos

de

re

fe-

renc

ia

para

op

-ti

miz

ació

n (p

or

ejem

plo,

err

ores

de

ubi

caci

ón d

e lo

s pu

ntos

de

do

sis

alre

dedo

r de

un

ci

lind

ro

vagi

nal)

. E

ste

tipo

de

erro

r es

im

port

ante

en

lo

s ca

sos

cuyo

im

plan

te

no

se

reti

ra a

l fi

nal d

e ca

da

sesi

ón

de

trat

amie

nto,

as

í co

mo

en l

os c

a-so

s de

ap

lica

-ci

ón ú

nica

y e

n lo

s tr

atam

ient

os

de b

raqu

iter

apia

so

la

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

plan

ific

ació

n do

-si

mét

rica

.

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fí

sico

y

el

dosi

met

rist

a,

que

incl

uya

los

mét

odos

de

op

ti-

miz

ació

n y

cóm

o ap

lica

rlos

en

el

T

PS

dis

poni

ble

Ver

ific

ació

n de

los

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culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

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Pro

cedi

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ili-

zado

en

el

se

rvi-

cio,

com

o pa

rte

del

prot

ocol

o cl

ínic

o ex

iste

nte

416

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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cons

ecue

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B

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R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

66.

PA

C7.

4.a

Err

ores

en

la

ub

icac

ión

de l

os

punt

os

de

nor-

mal

izac

ión

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

E

valu

ació

n co

njun

ta

del

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de

trat

amie

nto

por

par-

te d

el r

adio

oncó

logo

y d

el

físi

co m

édic

o. E

n es

ta e

va-

luac

ión

se

pued

e de

tect

ar

cual

quie

r se

cuen

cia

inic

iada

en

las

eta

pas

ante

rior

es a

la

etap

a de

pl

anif

icac

ión

do-

sim

étri

ca

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fí

sico

y

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dosi

met

rist

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PS

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ble

Ver

ific

ació

n de

los

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culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

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Car

ga

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trab

ajo

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zado

en

el

se

rvi-

cio,

com

o pa

rte

del

prot

ocol

o cl

ínic

o ex

iste

nte

417

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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cons

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B

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egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

67.

PA

C7.

4.b

Com

eter

err

ores

al

ub

icar

lo

s pu

ntos

de

no

r-m

aliz

ació

n. E

ste

tipo

de

erro

r es

im

port

ante

en

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s ca

sos

cuyo

im

plan

te

no

se

reti

ra a

l fi

nal d

e ca

da

sesi

ón

de

trat

amie

nto,

as

í co

mo

en l

os c

a-so

s de

ap

lica

-ci

ón ú

nica

y e

n lo

s tr

atam

ient

os

de b

raqu

iter

apia

so

la

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fí

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ndie

nte

por

un f

ísic

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o di

fere

nte

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l cas

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Car

ga

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trab

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zado

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el

se

rvi-

cio,

com

o pa

rte

del

prot

ocol

o cl

ínic

o ex

iste

nte

418

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

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ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

68.

PA

C7.

5 In

trod

ucir

un

valo

r er

róne

o de

la

dos

is t

otal

o

del

frac

cion

a-m

ient

o,

en

el

mód

ulo

de a

sig-

naci

ón

de

la

pres

crip

ción

del

T

PS

(e

jem

plo

por

un la

psus

)

FM

E

ste

erro

r a

pe-

sar

de q

ue s

e da

cr

édit

o a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

de

trat

a-m

ient

o pu

ede

impl

icar

er

rore

s gr

oser

os

en

las

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s de

pr

es-

crip

ción

(e

jem

-pl

o co

nfun

dir

dosi

s to

tal

com

o do

sis

por

frac

-ci

ón,

añad

ir

un

dígi

to a

la

dosi

s po

r fr

acci

ón,

etc.

)

CA

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

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cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

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de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

PM

B

RM

P

lani

llas

pa

ra

la

reco

gida

y r

epor

te

de i

nfor

mac

ión

del

trat

amie

nto

Rev

isió

n m

édic

a de

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cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

los

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culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

sim

étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fí

sico

y

el

dosi

met

rist

a en

la

in

trod

ucci

ón

com

plet

a de

lo

s da

tos

en

el

TP

S,

los

erro

res

que

se

pued

en c

omet

er y

le

ccio

nes

apre

ndi-

das

Bar

rera

te

cnol

ógic

a de

la

un

idad

de

tr

atam

ient

o qu

e im

pide

apl

icar

un

trat

amie

n-to

cua

ndo

el t

iem

po d

e pe

r-m

anen

cia

(dw

ell

tim

e) d

e al

m

enos

una

pos

ició

n su

pera

un

va

lor

pref

ijad

o po

r el

us

uari

o

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Exp

erie

ncia

de

l op

erad

or

rela

tiva

a l

os t

iem

pos

ordi

-

419

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

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ras

de s

egur

idad

P

R

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educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

nari

os d

e tr

atam

ient

o

420

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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B

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R

iesg

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educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

69.

PA

C7.

6 E

rror

es

en

el

cálc

ulo

del

tiem

po

de

tra-

tam

ient

o (p

or

ejem

plo

por

un

erro

r de

l TP

S)

FM

B

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

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méd

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alqu

ier

secu

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icia

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as e

tapa

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teri

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-si

mét

rica

PM

B

RB

Rev

isió

n m

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cien

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n ca

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de t

rata

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ient

o

Ver

ific

ació

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los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Bar

rera

te

cnol

ógic

a de

la

un

idad

de

tr

atam

ient

o qu

e im

pide

apl

icar

un

trat

amie

n-to

cua

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anen

cia

(dw

ell

tim

e) d

e al

m

enos

una

pos

ició

n su

pera

un

va

lor

pref

ijad

o po

r el

us

uari

o

Exp

erie

ncia

de

l op

erad

or

rela

tiva

a l

os t

iem

pos

ordi

-na

rios

de

trat

amie

nto

421

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

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F

Des

crip

ción

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egur

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P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Com

para

ción

lo

s pa

rám

e-tr

os b

ásic

os d

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rata

mie

nto,

to

mad

os d

e la

pla

nifi

caci

ón

efec

tuad

a po

r el

TP

S, c

on e

l pl

an c

orre

gido

por

el

pane

l de

con

trol

de

la u

nida

d de

la

máq

uina

de

trat

amie

nto

422

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

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egur

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P

R

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o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Reg

istr

o tr

ansf

eren

cia

de r

esul

tado

s de

la p

lane

ació

n

70.

PA

C8.

1.a

Err

or

en e

l re

-gi

stro

de

lo

s re

sult

ados

de

la

plan

ific

ació

n en

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pla

n de

tra

ta-

mie

nto

elab

ora-

do

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

E

valu

ació

n co

njun

ta

del

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de

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nto

por

par-

te d

el r

adio

oncó

logo

y d

el

físi

co m

édic

o. E

n es

ta e

va-

luac

ión

se

pued

e de

tect

ar

cual

quie

r se

cuen

cia

inic

iada

en

las

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pas

ante

rior

es a

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etap

a de

pl

anif

icac

ión

do-

sim

étri

ca

PB

RM

P

lani

llas

pa

ra

la

reco

gida

y r

epor

te

de i

nfor

mac

ión

del

trat

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nto

Ver

ific

ació

n de

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culo

s re

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ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

y

util

izar

co

rrec

ta-

men

te

los

dato

s,

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posi

bles

er

ro-

res

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as.

Com

para

ción

lo

s pa

rám

e-tr

os b

ásic

os d

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rata

mie

nto,

to

mad

os d

e la

pla

nifi

caci

ón

efec

tuad

a po

r el

TP

S, c

on e

l pl

an c

orre

gido

por

el

pane

l de

con

trol

de

la u

nida

d de

la

máq

uina

de

trat

amie

nto

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

423

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

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B

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egur

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R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

71.

PA

C8.

1.b

Tra

nsfe

rir

erró

-ne

amen

te

los

resu

ltad

os d

e la

pl

anif

icac

ión

a la

ho

ja

el

plan

de

tr

atam

ient

o.

Est

e ti

po

de

erro

r es

im

por-

tant

e en

par

a lo

s ca

sos

cuyo

im

-pl

ante

no

se r

eti-

ra

al

fi

nal

de

cada

se

sión

de

tr

atam

ient

o,

así

com

o en

los

ca-

sos

de

apli

ca-

ción

úni

ca y

en

los

trat

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ntos

de

bra

quit

erap

ia

sola

FB

C

A

Eva

luac

ión

conj

unta

de

l pl

an d

e tr

atam

ient

o po

r pa

r-te

del

rad

ioon

cólo

go y

del

fí

sico

méd

ico.

En

esta

eva

-lu

ació

n se

pu

ede

dete

ctar

cu

alqu

ier

secu

enci

a in

icia

da

en l

as e

tapa

s an

teri

ores

a l

a et

apa

de

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ific

ació

n do

-si

mét

rica

PB

RM

P

lani

llas

pa

ra

la

reco

gida

y r

epor

te

de i

nfor

mac

ión

del

trat

amie

nto

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Ver

ific

ació

n de

los

cál

culo

s re

sult

ante

s de

la

pl

anif

ica-

ción

do

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étri

ca

del

trat

a-m

ient

o,

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un f

ísic

o-m

édic

o di

fere

nte

al q

ue p

la-

nifi

có e

l cas

o

Cap

acit

ació

n de

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etri

sta

y

util

izar

co

rrec

ta-

men

te

los

dato

s,

los

posi

bles

er

ro-

res

y la

s le

ccio

nes

apre

ndid

as

Com

para

ción

lo

s pa

rám

e-tr

os b

ásic

os d

el t

rata

mie

nto,

to

mad

os d

e la

pla

nifi

caci

ón

efec

tuad

a po

r el

TP

S, c

on e

l pl

an c

orre

gido

por

el

pane

l de

con

trol

de

la u

nida

d de

la

máq

uina

de

trat

amie

nto

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

424

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

72.

PA

C8.

2.a

Err

or d

e tr

ansf

e-re

ncia

de

lo

s re

sult

ados

de

la

plan

ific

ació

n (p

lan

de

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a-m

ient

o) d

esde

el

TP

S

al

equi

po

de

braq

uite

ra-

pia.

(p

or

vía

elec

trón

ica)

FB

Se

da

créd

ito

a qu

e es

te S

I oc

u-rr

e so

lo

en

una

de

las

sesi

ones

de

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amie

nto

de

braq

ui

CM

E

l re

port

e de

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par

ámet

ros

bási

cos

del

trat

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nto,

de-

riva

dos

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a pl

anif

icac

ión

en

el

TP

S,

es

com

para

do

con

el p

lan

corr

egid

o po

r el

pa

nel

de c

ontr

ol d

e la

má-

quin

a de

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nto

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

di

ario

de

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tra

nsfe

renc

ia d

e da

tos

desd

e el

pla

-ni

fica

dor

al

pane

l de

co

ntro

l de

l eq

uipo

425

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

73.

PA

C8.

2.b

Err

or d

e tr

ansf

e-re

ncia

de

lo

s re

sult

ados

de

la

plan

ific

ació

n (p

lan

de

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a-m

ient

o) d

esde

el

TP

S

al

equi

po

de

braq

uite

ra-

pia.

(p

or

vía

elec

trón

ica)

. P

ara

los

caso

s do

nde

no s

e re

ti-

ra e

l im

plan

te e

n ca

da

sesi

ón

de

trat

amie

nto,

ap

lica

cion

es

únic

as

y/o

tra-

tam

ient

os

de

braq

ui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FM

B

C

A

Com

para

ción

lo

s pa

rám

e-tr

os b

ásic

os d

el t

rata

mie

nto,

to

mad

os d

e la

pla

nifi

caci

ón

efec

tuad

a po

r el

TP

S, c

on e

l pl

an c

orre

gido

por

el

pane

l de

con

trol

de

la u

nida

d de

la

máq

uina

de

trat

amie

nto

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

di

ario

de

la

tra

nsfe

renc

ia d

e da

tos

desd

e el

pla

-ni

fica

dor

al

pane

l de

co

ntro

l de

l eq

uipo

426

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

74.

PA

C8.

3.a

Err

or

de

intr

o-du

cció

n,

de

form

a m

anua

l, de

los

resu

ltad

os

de

la

plan

ific

a-ci

ón

(pla

n de

tr

atam

ient

o)

en

el p

anel

de

con-

trol

de

l eq

uipo

de

bra

quit

erap

ia

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

este

SI

ocu-

rre

solo

en

un

a de

la

s se

sion

es

de tr

atam

ient

o de

br

aqui

CM

C

ompa

raci

ón

los

pará

me-

tros

bás

icos

del

tra

tam

ient

o,

tom

ados

de

la p

lani

fica

ción

ef

ectu

ada

por

el T

PS

, con

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plan

cor

regi

do p

or e

l pa

nel

de c

ontr

ol d

e la

uni

dad

de la

m

áqui

na d

e tr

atam

ient

o

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Mét

odos

de

tran

s-fe

renc

ia

elec

trón

i-ca

del

pla

n de

tra

-ta

mie

nto

427

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

75.

PA

C8.

3.b

Err

or

de

intr

o-du

cció

n,

de

form

a m

anua

l, de

los

resu

ltad

os

de

la

plan

ific

a-ci

ón

(pla

n de

tr

atam

ient

o)

en

el p

anel

de

con-

trol

de

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uipo

de

br

aqui

tera

-pi

a.

Par

a lo

s ca

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dond

e no

se

ret

ira

el

im-

plan

te

en

cada

se

sión

de

tr

ata-

mie

nto,

ap

lica

-ci

ones

ún

icas

y/

o tr

atam

ient

os

de b

raqu

i co

mo

únic

a m

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idad

FM

B

C

A

El

repo

rte

de l

os p

arám

etro

s bá

sico

s de

l tr

atam

ient

o, d

e-ri

vado

s de

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ific

ació

n en

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T

PS

, es

co

mpa

rado

co

n el

pla

n co

rreg

ido

por

el

pane

l de

con

trol

de

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á-qu

ina

de tr

atam

ient

o

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a R

evis

ión

méd

ica

del

paci

ente

en

ca-

da s

esió

n de

tra

ta-

mie

nto

Mét

odos

de

tran

s-fe

renc

ia

elec

trón

i-ca

del

pla

n de

tra

-ta

mie

nto

428

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cia

para

los

paci

ente

s

76.

PA

C9.

1.a

Lla

mar

pa

ra

trat

amie

nto

a pa

cien

te

equi

-vo

cado

FB

Se

da c

rédi

to e

n ap

lica

cion

es

de

una

mis

ma

loca

-li

zaci

ón

y un

m

ism

o ti

po

de

apli

cado

r.

Err

or

en u

na s

ola

apli

-ca

ción

CM

L

a fo

togr

afía

que

se

inse

rta

en

la

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de

tr

atam

ient

o qu

e el

abor

a el

on

cólo

go-

radi

oter

apeu

ta a

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nali

zar

la

pres

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ción

clí

nica

per

mit

e de

tect

ar e

ste

erro

r

PB

RM

E

jecu

ción

qu

irúr

-gi

ca d

el i

mpl

ante

, to

ma

de i

mag

en y

ej

ecuc

ión

del

tra-

tam

ient

o en

un

a m

ism

a sa

la

El

oncó

logo

-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pa

cien

te

una

tarj

eta

de

iden

tifi

caci

ón (

TIP

) al

fin

a-li

zar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

del

trat

amie

nto

que

perm

ite

dete

ctar

err

ores

de

iden

tifi

-ca

ción

de

paci

ente

Los

dat

os d

e id

enti

dad

del

paci

ente

(n

ombr

e,

ID,

Có-

digo

) qu

e se

ind

ican

en

la

hoja

de

trat

amie

nto

que

ela-

bora

el

on

cólo

go-

radi

oter

apeu

ta a

l fi

nali

zar

la

pres

crip

ción

cl

ínic

a pe

rmi-

ten

dete

ctar

est

e er

ror

429

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

77.

PA

C9.

1.b

Lla

mar

pa

ra

trat

amie

nto

a pa

cien

te

equi

-vo

cado

. Pa

ra

apli

caci

ones

ún

icas

y/

o tr

a-ta

mie

ntos

de

br

aqui

co

mo

únic

a m

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idad

FM

B

Se

da c

rédi

to e

n ap

lica

cion

es

de

una

mis

ma

loca

-li

zaci

ón

y un

m

ism

o ti

po

de

apli

cado

r

CA

La

foto

graf

ía q

ue s

e in

sert

a en

la

ho

ja

de

trat

amie

nto

que

elab

ora

el

oncó

logo

-ra

diot

erap

euta

al

fina

liza

r la

pr

escr

ipci

ón c

líni

ca p

erm

ite

dete

ctar

est

e er

ror

PB

RM

E

jecu

ción

qu

irúr

-gi

ca d

el i

mpl

ante

, to

ma

de i

mag

en y

ej

ecuc

ión

del

tra-

tam

ient

o en

un

a m

ism

a sa

la

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

El

oncó

logo

-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pa

cien

te

una

tarj

eta

de

iden

tifi

caci

ón (

TIP

) al

fin

a-li

zar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

del

trat

amie

nto

que

perm

ite

dete

ctar

err

ores

de

iden

tifi

-ca

ción

de

paci

ente

Los

dat

os d

e id

enti

dad

del

paci

ente

(n

ombr

e,

ID,

Có-

digo

) qu

e se

ind

ican

en

la

hoja

de

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amie

nto

que

ela-

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el

on

cólo

go-

radi

oter

apeu

ta a

l fi

nali

zar

la

pres

crip

ción

cl

ínic

a pe

rmi-

ten

dete

ctar

est

e er

ror

430

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

78.

PA

C9.

2.a

Err

ores

de

im

-po

rtac

ión

de l

os

dato

s de

l pl

an

de

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nto

por

el p

anel

de

cont

rol

del

equi

po, d

ebid

o a

un

tr

áfic

o de

da

tos

inco

rrec

to

por

vía

elec

tró-

nica

FM

B

Se

da

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ito

a qu

e se

a un

err

or

en u

na s

ola

apli

-ca

ción

CM

V

erif

icac

ión

de

los

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s im

port

ados

por

el

Pan

el d

e co

ntro

l co

ntra

lo

s re

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a-do

s po

r el

TP

S q

ue h

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ido

regi

stra

dos

en

el

plan

de

tr

atam

ient

o

PM

R

M

QA

de

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al.

Con

trol

di

ario

de

la

tra

nsfe

renc

ia d

e da

tos

desd

e el

pla

-ni

fica

dor

al

pane

l de

co

ntro

l de

l eq

uipo

79.

PA

C9.

2.b

Err

ores

de

im

-po

rtac

ión

de l

os

dato

s de

l pl

an

de

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nto

por

el p

anel

de

cont

rol

del

equi

po, d

ebid

o a

un

tr

áfic

o de

da

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inco

rrec

to

por

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elec

tró-

nica

. P

ara

apli

-ca

cion

es

únic

as

y/o

trat

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ntos

de

bra

qui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FM

B

C

A

Ver

ific

ació

n de

lo

s da

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impo

rtad

os p

or e

l P

anel

de

cont

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cont

ra

los

repo

rta-

dos

por

el T

PS

que

han

sid

o re

gist

rado

s en

el

pl

an

de

trat

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nto

PM

R

M

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

di

ario

de

la

tra

nsfe

renc

ia d

e da

tos

desd

e el

pla

-ni

fica

dor

al

pane

l de

co

ntro

l de

l eq

uipo

Rev

isió

n m

édic

a de

l pa

cien

te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

431

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

80.

PA

C9.

3 F

allo

en

el t

em-

pori

zado

r qu

e co

ntro

la

el

tiem

po d

e ex

po-

sici

ón

FM

B

C

A

Exp

erie

ncia

de

l op

erad

or

rela

tiva

a l

os t

iem

pos

ordi

-na

rios

de

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PM

R

M

QA

de

l ho

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al.

Con

trol

di

ario

de

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ex

acti

tud

y re

-pr

oduc

ibili

dad

del

tem

pori

zado

r (c

ronó

met

ro)

Rev

isió

n m

édic

a de

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te e

n ca

-da

ses

ión

de t

rata

-m

ient

o

Tem

pori

zado

r re

dund

ante

Q

A

del

hosp

ital

. C

ontr

ol

dura

nte

cada

ca

mbi

o de

fu

ente

de

l te

mpo

-ri

zado

r (e

xact

itud

, li

neal

idad

y r

epro

-du

cibi

lida

d)

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

81.

PA

C9.

4.a

Err

or

al

hace

r co

rres

pond

er

el

cana

l de

l eq

uipo

de

fini

do

en

el

plan

de

tr

ata-

mie

nto

con

el

caté

ter

co

rres

-po

ndie

nte

en e

l im

plan

te

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

CM

V

erif

icac

ión

Red

unda

nte,

po

r pa

rte

del

físi

co,

de l

a co

rres

pond

enci

a de

los

ca-

nale

s pr

evio

a la

impa

rtic

ión

del

trat

amie

nto.

P

ara

Im-

plan

tes

y ap

lica

dore

s gi

ne-

coló

gico

s y

bron

quia

les

los

cana

les

está

n pr

edet

erm

ina-

dos

PM

R

M

Pro

cedi

mie

nto

para

la

id

enti

fica

-ci

ón

y co

rres

pon-

denc

ia c

anal

cat

é-te

r

432

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

82.

PA

C9.

4.b

Err

or

al

hace

r co

rres

pond

er

el

cana

l de

l eq

uipo

de

fini

do

en

el

plan

de

tr

ata-

mie

nto

con

el

caté

ter

co

rres

-po

ndie

nte

en e

l im

plan

te.

Par

a ap

lica

cion

es

únic

as

y/o

tra-

tam

ient

os

de

braq

ui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FB

C

A

Ver

ific

ació

n R

edun

dant

e,

por

part

e de

l fí

sico

, de

la

corr

espo

nden

cia

de l

os c

a-na

les

prev

io a

la im

part

ició

n de

l tr

atam

ient

o.

Par

a Im

-pl

ante

s y

apli

cado

res

gine

-co

lógi

cos

y br

onqu

iale

s lo

s ca

nale

s es

tán

pred

eter

min

a-do

s

PM

R

A

Pro

cedi

mie

nto

para

la

id

enti

fica

-ci

ón

y co

rres

pon-

denc

ia c

anal

cat

é-te

r

83.

PA

C9.

5 A

tasc

amie

nto

de

la f

uent

e qu

e le

im

pide

de

spla

-za

rse

y al

canz

ar

la

posi

ción

de

ex

posi

ción

. A

n-te

s de

ini

ciar

el

trat

amie

nto

FB

C

M

Señ

aliz

ació

n en

el

pane

l de

co

ntro

l de

la

posi

ción

de

la

fuen

te y

rep

orte

de

erro

r po

r at

asca

mie

nto.

PM

R

M

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

di

ario

de

la

po

sici

ón

de

la

fuen

te.

Det

ecto

r de

áre

a qu

e al

erta

al

téc

nico

de

que

la f

uent

e no

ha

im

part

ido

el

trat

a-m

ient

o

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo.

Che

queo

de

ca

da

caté

ter

por

el c

able

de

ch

eque

o co

n fu

ente

si

mul

ada

ante

s de

ini

ciar

el

trat

amie

nto

433

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

84.

PA

C9.

6 D

esco

nect

arse

la

fu

ente

de

l ca

ble

de t

rans

fe-

renc

ia,

al

efec

-tu

ar

un

trat

a-m

ient

o

FM

B

Se

cons

ider

a co

nser

vado

ra-

men

te

que

las

CA

se

de

ben

a qu

e to

da l

a do

sis

pudi

era

ser

im-

part

ida

en

un

solo

pu

nto

para

ca

sos

de u

n so

lo

caté

ter

CA

PA

RA

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

Ala

rma

en l

a co

n-so

la p

or n

o re

trac

-ci

ón d

e la

fue

nte

Señ

aliz

ació

n de

l de

tect

or d

e ár

ea

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fue

nte

del

man

ualm

ente

85.

PA

C9.

7 P

érdi

da

del

su-

min

istr

o el

éctr

i-co

de

la r

ed, q

ue

impi

de

reto

rnar

la

fue

nte

al c

on-

tene

dor

del

equi

po

FB

C

M

Bar

rera

tec

noló

gica

que

ga-

rant

iza

el r

etor

no d

e la

fue

n-te

con

la e

nerg

ía e

léct

rica

de

la B

ater

ía.

Señ

aliz

ació

n en

el

pan

el d

e co

ntro

l

PM

R

M

Señ

aliz

ació

n de

l de

tect

or d

e ár

ea

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fue

nte

del

man

ualm

ente

Apa

gado

del

pan

el

de c

ontr

ol d

e pe

rdi-

da

de

sum

inis

tro

eléc

tric

o co

mbi

na-

do c

on l

a se

ñal

de

fuen

te e

xpue

sta

del

dete

ctor

de

área

434

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

86.

PA

C9.

8.a

Om

isió

n o

eje-

cuci

ón i

ncor

rec-

ta

del

plan

de

tr

atam

ient

o re

s-ta

nte,

tr

as

una

fall

a de

ali

men

-ta

ción

elé

ctri

ca

FM

B

C

M

Bar

rera

s de

l eq

uipo

(la

má-

quin

a ge

nera

un

trat

amie

nto

que

com

plem

enta

al

an

te-

rior

)

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

y el

fí

sico

Cor

recc

ión

del

plan

de

tr

atam

ient

o en

ap

lica

cion

es

suce

-si

vas

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Rep

orte

em

itid

o po

r el

pa

nel

de

cont

rol

del

equi

po

para

ej

ecut

ar

el

trat

amie

nto

falt

an-

te

435

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

87.

PA

C9.

8.b

Om

isió

n o

eje-

cuci

ón i

ncor

rec-

ta

del

plan

de

tr

atam

ient

o re

s-ta

nte,

tr

as

una

fall

a de

ali

men

-ta

ción

el

éctr

ica.

P

ara

apli

caci

o-ne

s ún

icas

y/

o tr

atam

ient

os

de

braq

ui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FM

B

C

A

Bar

rera

s de

l eq

uipo

(la

má-

quin

a ge

nera

un

trat

amie

nto

que

com

plem

enta

al

an

te-

rior

)

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l do

sim

etri

sta

y el

fí

sico

C

arga

de

tr

abaj

o m

oder

ada

Rep

orte

em

itid

o po

r el

pa

nel

de

cont

rol

del

equi

po

para

ej

ecut

ar

el

trat

amie

nto

falt

an-

te

88.

PA

C9.

9.a

Mov

imie

nto

del

paci

ente

dur

ante

el

tr

atam

ient

o qu

e pu

ede

im-

plic

ar

el

mov

i-m

ient

o de

l im

-pl

ante

re

spec

to

a la

po

sici

ón

fija

da e

n la

in-

tenc

ión

tera

péu-

tica

FM

CM

F

ijac

ión

del

impl

ante

. E

jem

plo

uso

del C

LA

MP

en

impl

ante

s gi

neco

lógi

cos

PM

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Obs

erva

ción

co

nti-

nua

del

paci

ente

a

trav

és

de

vent

ana

plom

ada

o de

l m

o-ni

tor

de T

V d

el s

is-

tem

a de

vi

sual

iza-

ción

y a

lert

a co

n el

si

stem

a de

int

erco

-m

unic

ador

Sed

ació

n de

pa

cien

tes

cuan

do s

e re

quie

re

436

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

89.

PA

C9.

9.b

Mov

imie

nto

del

paci

ente

dur

ante

el

tr

atam

ient

o qu

e pu

ede

im-

plic

ar

el

mov

i-m

ient

o de

l im

-pl

ante

re

spec

to

a la

po

sici

ón

fija

da e

n la

in-

tenc

ión

tera

péu-

tica

. P

ara

apli

-ca

cion

es

únic

as

y/o

trat

amie

ntos

de

bra

qui

com

o ún

ica

mod

alid

ad

FB

C

A

Fij

ació

n de

l im

plan

te.

Eje

mpl

o us

o de

l CL

AM

P e

n im

plan

tes

gine

coló

gico

s

PM

R

A

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

Obs

erva

ción

co

nti-

nua

del

paci

ente

a

trav

és

de

vent

ana

plom

ada

o de

l m

o-ni

tor

de T

V d

el s

is-

tem

a de

vi

sual

iza-

ción

y a

lert

a co

n el

si

stem

a de

int

erco

-m

unic

ador

Sed

ació

n de

pa

cien

tes

cuan

do s

e re

quie

re

90.

PA

C9.

10.

a P

osic

iona

mie

nto

inco

rrec

to

de

para

da

de

la

fuen

te p

or f

alla

de

l equ

ipo

FM

B

Se

da

créd

ito

a qu

e oc

urra

en

un

a se

sión

CM

B

arre

ra t

ecno

lógi

ca q

ue d

e-te

rmin

a la

po

sici

ón

de

la

fuen

te

en

cada

po

sici

ona-

mie

nto

y lo

com

para

con

el

plan

si

ex

iste

n di

fere

ncia

s in

terr

umpe

el

trat

amie

nto

y en

vía

seña

l al

pan

el d

e co

n-tr

ol

PM

R

M

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

di

ario

de

la

po

sici

ón

de

la

fuen

te

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

437

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

91.

PA

C9.

10.

b P

osic

iona

mie

nto

inco

rrec

to

de

para

da

de

la

fuen

te p

or f

alla

de

l eq

uipo

. Pa

ra

apli

caci

ones

ún

icas

y/

o tr

a-ta

mie

ntos

de

br

aqui

co

mo

únic

a m

odal

idad

FM

B

C

A

Bar

rera

tec

noló

gica

que

de-

term

ina

la

posi

ción

de

la

fu

ente

en

ca

da

posi

cion

a-m

ient

o y

lo c

ompa

ra c

on e

l pl

an

si

exis

ten

dife

renc

ias

inte

rrum

pe e

l tr

atam

ient

o y

enví

a se

ñal

al p

anel

de

con-

trol

PM

R

M

QA

de

l ho

spit

al.

Con

trol

dia

rio

del

posi

cion

amie

nto

de la

fue

nte

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

438

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

92.

PA

C9.

11

Err

or a

l reg

istr

ar

los

dato

s de

la

se

sión

dia

ria

en

la h

oja

de t

rata

-m

ient

o

FM

S

e da

cré

dito

al

caso

en

qu

e el

er

ror

de r

egis

tro

impl

ique

rea

just

e de

l es

quem

a de

tr

atam

ient

o pa

ra

el

rest

o de

la

s se

sion

es

de

tra-

tam

ient

o

CA

Ver

ific

ació

n de

lo

s da

tos

impo

rtad

os p

or e

l P

anel

de

cont

rol

cont

ra

los

repo

rta-

dos

por

el T

PS

que

han

sid

o re

gist

rado

s en

el

pl

an

de

trat

amie

nto

PM

R

A

Pla

nill

as

para

la

re

cogi

da y

rep

orte

de

inf

orm

ació

n de

l tr

atam

ient

o

Eva

luac

ión

del

plan

de

tra-

tam

ient

o, p

or e

l m

édic

o y

el

físi

co p

revi

o a

la s

igui

ente

se

sión

y/

o du

rant

e la

eva

-lu

ació

n de

la

evol

ució

n cl

í-ni

ca d

el p

acie

nte

Cap

acit

ació

n de

l op

erad

or

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a

93.

PA

C9.

12

Ata

scam

ient

o de

la

fu

ente

, pe

r-m

anec

iend

o es

ta

dent

ro

de

im-

plan

tes

intr

aca-

vita

rios

o s

uper

-fi

cial

es,

tras

fi

-na

liza

r el

tr

ata-

mie

nto

FB

Se

da

créd

ito

a qu

e oc

urra

en

un

a se

sión

. E

s re

lati

vam

ente

rá

pido

y s

enci

llo

apli

car

el p

roce

-di

mie

nto

de

emer

genc

ia

CM

PA

RM

C

hequ

eo

de

cada

ca

téte

r po

r el

cab

le

de

cheq

ueo

con

fuen

te

sim

ulad

a an

tes

de i

nici

ar e

l tr

atam

ient

o

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fu

ente

m

anua

lmen

te

Ala

rma

de a

tasc

a-m

ient

o de

fu

ente

en

el

pane

l de

con

-tr

ol d

el e

quip

o

Cor

recc

ión

del

plan

de

tr

atam

ient

o en

ap

lica

cion

es

suce

-si

vas

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

Señ

aliz

ació

n de

l de

tect

or d

e ár

ea

439

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

94.

PA

C9.

13

Ata

scar

se

la

fuen

te p

erm

ane-

cien

do d

entr

o de

un

im

plan

te i

n-te

rsti

cial

, tr

as

fina

liza

r el

tr

a-ta

mie

nto

FM

B

Se

cons

ider

a qu

e so

n ne

cesa

rios

pr

oced

eres

qu

i-rú

rgic

os

para

lo

grar

re

tira

r la

fu

ente

de

l pa

-ci

ente

CA

PA

RA

Che

queo

de

ca

da

caté

ter

por

el c

able

de

ch

eque

o co

n fu

ente

si

mul

ada

ante

s de

ini

ciar

el

trat

amie

nto

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fue

nte

del

man

ualm

ente

Ala

rma

de a

tasc

a-m

ient

o de

fu

ente

en

el

pane

l de

con

-tr

ol d

el e

quip

o

Cor

recc

ión

del

plan

de

tr

atam

ient

o en

ap

lica

cion

es

suce

-si

vas

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

Señ

aliz

ació

n de

l de

tect

or d

e ár

ea

95.

PA

C9.

14

Ata

scam

ient

o de

la

fu

ente

tr

as

fina

liza

r el

tr

a-ta

mie

nto,

pe

r-m

anec

iend

o fu

e-ra

del

pac

ient

e y

del b

lind

aje

FB

C

M

PA

RM

C

hequ

eo

de

cada

ca

téte

r po

r el

cab

le

de

cheq

ueo

con

fuen

te

sim

ulad

a an

tes

de i

nici

ar e

l tr

atam

ient

o

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fue

nte

del

man

ualm

ente

Ala

rma

de a

tasc

a-m

ient

o de

fu

ente

en

el

pane

l de

con

-tr

ol d

el e

quip

o

Cor

recc

ión

del

plan

de

tr

atam

ient

o en

ap

lica

cion

es

suce

-si

vas

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

Señ

aliz

ació

n de

l de

tect

or d

e ár

ea

440

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

96.

PA

C9.

15

Des

cone

ctar

se

la

fuen

te

del

cabl

e de

tra

nsfe

-re

ncia

, pe

rma-

neci

endo

en

un

im

plan

te

intr

a-ca

vita

rio

o su

-pe

rfic

ial,

tras

fi

nali

zar

el

tra-

tam

ient

o

FB

C

A

PA

RA

Pro

gram

a de

man

-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo.

Ala

rma

en e

l pa

nel

de

cont

rol

que

re-

port

a qu

e di

fere

n-ci

as e

ntre

el

mot

or

de

paso

y

el

par

ópti

co

dura

nte

la

retr

acci

ón

de

la

fuen

te

Bar

rera

te

cnol

ógi-

ca.

Det

ecto

r de

ra-

diac

ión

inco

rpor

ado

al e

quip

o. E

jem

plo

mar

ca

GA

MM

AM

ED

Señ

aliz

ació

n de

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tect

or d

e ár

ea

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fue

nte

del

man

ualm

ente

441

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

97.

PA

C9.

16

Des

cone

ctar

se

la

fuen

te

del

cabl

e de

tra

nsfe

-re

ncia

, pe

rma-

neci

endo

en

un

im

plan

te

inte

rs-

tici

al,

tras

fi

na-

liza

r el

tr

ata-

mie

nto

FM

B

Se

cons

ider

a qu

e so

n ne

cesa

rios

pr

oced

imie

ntos

qu

irúr

gico

s pa

ra

logr

ar

reti

rar

la

fuen

te

del

pa-

cien

te

CA

PA

RA

Pro

gram

a de

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-te

nim

ient

o pr

even

-ti

vo

Ala

rma

en e

l pa

nel

de

cont

rol

que

re-

port

a qu

e di

fere

n-ci

as e

ntre

el

mot

or

de

paso

y

el

par

ópti

co

dura

nte

la

retr

acci

ón

de

la

fuen

te

Bar

rera

te

cnol

ógi-

ca.

Det

ecto

r de

ra-

diac

ión

inco

rpor

ado

al e

quip

o. E

jem

plo

mar

ca

GA

MM

AM

ED

Señ

aliz

ació

n de

l de

tect

or d

e ár

ea

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fue

nte

del

man

ualm

ente

qu

e co

ntem

ple

las

con-

dici

ones

m

ater

iale

s pa

ra

reti

rar

el

im-

plan

te

inte

rsti

cial

en

el

la p

ropi

a sa

la

de tr

atam

ient

o

442

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

98.

PA

C9.

17

Des

acop

le d

e la

fu

ente

del

cab

le

qued

ando

en

la

sa

la

de

trat

a-m

ient

o fu

era

de

su b

lind

aje

FB

C

M

PA

RM

P

rogr

ama

de m

an-

teni

mie

nto

prev

en-

tivo

Ala

rma

en e

l pa

nel

de

cont

rol

que

re-

port

a qu

e di

fere

n-ci

as e

ntre

el

mot

or

de

paso

y

el

par

ópti

co

dura

nte

la

retr

acci

ón

de

la

fuen

te

Bar

rera

te

cnol

ógi-

ca.

Det

ecto

r de

ra-

diac

ión

inco

rpor

ado

al e

quip

o. E

jem

plo

mar

ca

GA

MM

AM

ED

Señ

aliz

ació

n de

l de

tect

or d

e ár

ea

Pro

cedi

mie

nto

de

emer

genc

ia

para

ex

trae

r la

fue

nte

del

man

ualm

ente

443

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

99.

PA

C9.

18

Var

iaci

ón

inde

-se

ada

en

la p

o-si

ción

de

l ap

li-

cado

r du

rant

e se

sion

es d

e tr

a-ta

mie

nto

suce

si-

vas,

en

aque

llos

pa

cien

tes

a lo

s cu

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no

se i

n-di

ca

reti

rar

el

mis

mo

FM

S

e da

cr

édit

o a

que

ocur

ra

en

una

sesi

ón

CM

V

erif

icac

ión

med

iant

e la

im

agen

de

la

po

sici

ón d

el

impl

ante

pre

vio

a ca

da s

e-si

ón d

e tr

atam

ient

o. C

ompa

-ra

ción

y c

orre

cció

n co

n re

s-pe

cto

a im

ágen

es a

nter

iore

s

PM

R

M

Uso

de

med

ios

de

fija

ción

ef

icie

ntes

de

l im

plan

te

res-

pect

o al

pac

ient

e

444

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

100.

P

AC

9.19

D

esac

ople

de

lo

s tu

bos

de

tran

sfer

enci

a du

rant

e el

tr

a-ta

mie

nto.

FB

Se

afec

ta s

olo

la

defe

nsa

en

pro-

fund

idad

pr

ovo-

cand

o la

oc

u-rr

enci

a de

ot

ros

SI

ya e

valu

ados

. E

jem

plo

atas

ca-

mie

nto

de

la

fuen

te

y va

ria-

ción

de

la p

osi-

ción

de

la f

uent

e

CB

P

A

RM

In

form

ació

n al

pa

cien

te

Obs

erva

ción

co

nti-

nua

del

paci

ente

a

trav

és

de

vent

ana

plom

ada

o de

l m

o-ni

tor

de T

V d

el s

is-

tem

a de

vi

sual

iza-

ción

y a

lert

a co

n el

si

stem

a de

int

erco

-m

unic

ador

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cia

para

los

trab

ajad

ores

101.

P

OE

9.1

Des

cone

xión

del

ca

ble

con

la

fuen

te,

del

aco-

ple

con

el e

qui-

po,

dura

nte

el

trat

amie

nto

FM

B

Dos

is

anóm

ala

para

el

pe

rson

al

del s

ervi

cio

CM

V

isua

liza

ción

de

l pa

cien

te

dura

nte

el t

rata

mie

nto.

Mo-

nito

r de

TV

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

l té

cnic

o

QA

de

l ho

spit

al.

Sim

ulac

ión

de c

on-

dici

ones

de

em

er-

genc

ia, a

nual

men

te

P

roce

dim

ient

o de

act

uaci

ón

por

part

e de

l té

cnic

o en

ca-

sos

de e

mer

genc

ias

445

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

102.

P

OE

9.2

Pér

dida

de

l su

-m

inis

tro

eléc

tri-

co d

e la

red

que

im

pide

re

torn

ar

la f

uent

e al

con

-te

nedo

r de

l eq

uipo

FB

Dos

is

anóm

ala

para

el

pe

rson

al

del s

ervi

cio

CM

B

arre

ra t

ecno

lógi

ca q

ue g

a-ra

ntiz

a el

ret

orno

de

la f

uen-

te c

on la

ene

rgía

elé

ctri

ca d

e la

Bat

ería

. S

eñal

izac

ión

en

el p

anel

de

cont

rol

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

oper

ador

Q

A

del

hosp

ital

. S

imul

ació

n de

con

-di

cion

es

de

emer

-ge

ncia

, anu

alm

ente

Det

ecto

r de

ár

ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

QA

de

l ho

spit

al.

Ver

ific

ació

n di

aria

de

l S

iste

ma

de

alim

enta

ción

de

l eq

uipo

por

bat

ería

s

Pro

cedi

mie

nto

de a

ctua

ción

po

r pa

rte

del

técn

ico

en c

a-so

s de

em

erge

ncia

s

446

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

103.

P

OE

9.3

Inte

nto

de

en-

trad

a im

prev

ista

de

l P

OE

a

la

sala

de

tr

ata-

mie

nto

dura

nte

la i

rrad

iaci

ón d

e un

pac

ient

e

FM

D

osis

an

ómal

a pa

ra

el

pers

onal

de

l ser

vici

o

CM

In

dica

dor

lum

inos

o de

que

la

fue

nte

está

en

posi

ción

de

trat

amie

nto.

E

ste

indi

cado

r de

be e

star

col

ocad

o a

la e

n-tr

ada

de

la

sala

de

tr

ata-

mie

ntos

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

oper

ador

en

la

s ac

tuac

ione

s de

l pl

an

de

emer

gen-

cia

Inte

rrup

tor

en l

a pu

erta

par

a re

torn

ar l

a fu

ente

a l

a po

si-

ción

de

blin

daje

QA

de

l ho

spit

al.

Ver

ific

ació

n di

a-ri

as

de

los

sist

e-m

as d

e se

guri

dad

D

etec

tor

de

área

de

l lo

cal

que

aler

te d

e qu

e la

fue

nte

no s

e ha

ret

raíd

o a

la p

osi-

ción

de

blin

daje

447

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

104.

P

OE

9.4

Inte

nto

de

en-

trad

a im

prev

ista

de

l P

OE

a

la

sala

de

tr

ata-

mie

nto,

co

n la

fu

ente

fu

era

de

su

aloj

amie

nto

blin

dado

y n

o en

el

in

teri

or

del

paci

ente

FM

B

Dos

is

anóm

ala

para

el

pe

rson

al

del s

ervi

cio

CM

In

dica

dor

lum

inos

o de

que

la

fue

nte

está

en

posi

ción

de

trat

amie

nto.

E

ste

indi

cado

r de

be e

star

col

ocad

o a

la e

n-tr

ada

de

la

sala

de

tr

ata-

mie

ntos

PM

B

RB

Cap

acit

ació

n de

l op

erad

or

en

las

actu

acio

nes

del

plan

de

em

erge

n-ci

a

Inte

rrup

tor

en l

a pu

erta

par

a re

torn

ar l

a fu

ente

a l

a po

si-

ción

de

blin

daje

Det

ecto

r de

ár

ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

QA

de

l ho

spit

al.

Ver

ific

a-ci

ón d

iari

a de

los

sis

tem

as

de s

egur

idad

448

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

105.

P

OE

9.5

Ata

scam

ient

o de

la

fu

ente

, pe

r-m

anec

iend

o es

ta

dent

ro

de

im-

plan

tes

intr

aca-

vita

rios

o s

uper

-fi

cial

es,

tras

fi

-na

liza

r el

tr

ata-

mie

nto

FB

Dos

is

anóm

ala

para

el

pe

rson

al

del s

ervi

cio

CM

In

dica

dor

lum

inos

o de

que

la

fue

nte

está

en

posi

ción

de

trat

amie

nto.

E

ste

indi

cado

r de

be e

star

col

ocad

o a

la e

n-tr

ada

de

la

sala

de

tr

ata-

mie

ntos

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

oper

ador

en

la

s ac

tuac

ione

s de

l pl

an

de

emer

gen-

cia

Pro

cedi

mie

nto

de

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ació

n po

r pa

rte

del t

écni

co e

n ca

sos

de e

mer

genc

ias

S

eñal

izac

ión

en e

l pa

nel

de

cont

rol

de l

a po

sici

ón d

e la

fu

ente

y r

epor

te d

e er

ror

por

atas

cam

ient

o

Det

ecto

r de

ár

ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

449

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

106.

P

OE

9.6

Ata

scam

ient

o de

la

fu

ente

, pe

r-m

anec

iend

o es

ta

dent

ro

de

im-

plan

tes

inte

rsti

-ci

ales

, tr

as f

ina-

liza

r el

tr

ata-

mie

nto

FM

B

Dos

is

anóm

ala

para

el

pe

rson

al

del s

ervi

cio

CM

In

dica

dor

lum

inos

o de

que

la

fue

nte

está

en

posi

ción

de

trat

amie

nto.

E

ste

indi

cado

r de

be e

star

col

ocad

o a

la e

n-tr

ada

de

la

sala

de

tr

ata-

mie

ntos

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

oper

ador

en

la

s ac

tuac

ione

s de

l pl

an

de

emer

gen-

cia

Pro

cedi

mie

nto

de

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ació

n po

r pa

rte

del t

écni

co e

n ca

sos

de e

mer

genc

ias

S

eñal

izac

ión

en e

l pa

nel

de

cont

rol

de l

a po

sici

ón d

e la

fu

ente

y r

epor

te d

e er

ror

por

atas

cam

ient

o

Det

ecto

r de

ár

ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

450

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

107.

P

OE

9.7

Ata

scam

ient

o de

la

fu

ente

tr

as

fina

liza

r el

tr

a-ta

mie

nto,

pe

r-m

anec

iend

o fu

e-ra

del

pac

ient

e y

del b

lind

aje

FB

Dos

is

anóm

ala

para

el

pe

rson

al

del s

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cio

CM

In

dica

dor

lum

inos

o de

que

la

fue

nte

está

en

posi

ción

de

trat

amie

nto.

E

ste

indi

cado

r de

be e

star

col

ocad

o a

la e

n-tr

ada

de

la

sala

de

tr

ata-

mie

ntos

PB

RM

C

apac

itac

ión

del

oper

ador

en

la

s ac

tuac

ione

s de

l pl

an

de

emer

gen-

cia

Pro

cedi

mie

nto

de

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ació

n po

r pa

rte

del t

écni

co e

n ca

sos

de e

mer

genc

ias

S

eñal

izac

ión

en e

l pa

nel

de

cont

rol

de l

a po

sici

ón d

e la

fu

ente

y r

epor

te d

e er

ror

por

atas

cam

ient

o

Det

ecto

r de

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ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

451

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

108.

P

OE

9.8

Des

acop

le d

e la

fu

ente

del

cab

le

perm

anec

iend

o es

ta,

dent

ro

de

impl

ante

s in

tra-

cavi

tari

os o

su-

perf

icia

les,

tr

as

fina

liza

r el

tr

a-ta

mie

nto

FB

Dos

is q

ue p

udie

-ra

n al

canz

ar

el

umbr

al

de

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-to

s de

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inis

tas

que

invo

lucr

a a

vari

os

oper

ado-

res.

Se

da c

rédi

to

a qu

e la

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pe

rman

ezca

in

adve

rtid

amen

te

dura

nte

vari

os

días

de

ntro

de

l im

plan

te s

in q

ue

sea

dete

ctad

o el

ac

cide

nte.

CA

Indi

cado

r lu

min

oso

de q

ue

la f

uent

e es

tá e

n po

sici

ón d

e tr

atam

ient

o.

Est

e in

dica

dor

debe

est

ar c

oloc

ado

a la

en-

trad

a de

la

sa

la

de

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a-m

ient

os

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

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erad

or

en

las

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acio

nes

del

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de

em

erge

n-ci

a

Pro

cedi

mie

nto

de

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ació

n po

r pa

rte

del t

écni

co e

n ca

sos

de e

mer

genc

ias

Det

ecto

r de

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ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

109.

P

OE

9.9

Des

acop

le d

e la

fu

ente

del

cab

le

perm

anec

iend

o es

ta,

dent

ro

de

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ante

s in

ters

-ti

cial

es,

tras

fi

-na

liza

r el

tr

ata-

mie

nto

FM

B

Dos

is q

ue p

udie

-ra

n al

canz

ar

el

umbr

al

de

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-to

s de

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inis

tas

que

invo

lucr

a a

vari

os

oper

ado-

res.

Se

da c

rédi

to

a qu

e la

fu

ente

pe

rman

ezca

in

adve

rtid

amen

te

dura

nte

vari

os

días

de

ntro

de

l im

plan

te s

in q

ue

sea

dete

ctad

o el

CA

Indi

cado

r lu

min

oso

de q

ue

la f

uent

e es

tá e

n po

sici

ón d

e tr

atam

ient

o.

Est

e in

dica

dor

debe

est

ar c

oloc

ado

a la

en-

trad

a de

la

sa

la

de

trat

a-m

ient

os

PM

R

M

Cap

acit

ació

n de

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erad

or

en

las

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acio

nes

del

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de

em

erge

n-ci

a

Pro

cedi

mie

nto

de

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ació

n po

r pa

rte

del t

écni

co e

n ca

sos

de e

mer

genc

ias

Det

ecto

r de

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ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

452

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

acci

dent

e

453

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

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B

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R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

110.

P

OE

9.10

D

esac

ople

de

la

fuen

te d

el c

able

qu

edan

do

en

la

sala

de

tr

ata-

mie

nto

fuer

a de

su

bli

ndaj

e

FB

Dos

is q

ue p

udie

-ra

n al

canz

ar

el

umbr

al

de

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-to

s de

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inis

tas

que

invo

lucr

a a

vari

os

oper

ado-

res.

Se

da c

rédi

to

a qu

e la

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ente

pe

rman

ezca

in

adve

rtid

amen

te

fuer

a de

l bl

inda

-je

en

la s

ala

du-

rant

e va

rios

día

s si

n qu

e se

a de

-te

ctad

o el

ac

ci-

dent

e

CA

Indi

cado

r lu

min

oso

de q

ue

la f

uent

e es

tá e

n po

sici

ón d

e tr

atam

ient

o.

Est

e in

dica

dor

debe

est

ar c

oloc

ado

a la

en-

trad

a de

la

sa

la

de

trat

a-m

ient

os

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

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erad

or

en

las

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acio

nes

del

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de

em

erge

n-ci

a

Pro

cedi

mie

nto

de

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ació

n po

r pa

rte

del t

écni

co e

n ca

sos

de e

mer

genc

ias

Det

ecto

r de

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del

loca

l qu

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erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

454

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cia

para

el p

úbli

co

111.

P

UB

9.1

Inte

nto

de

en-

trad

a im

prev

ista

de

un

m

iem

bro

del

públ

ico

a la

sa

la

de

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a-m

ient

o du

rant

e la

irr

adia

ción

de

un p

acie

nte

FM

D

osis

an

ómal

a pa

ra

el

públ

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N

o se

da

créd

ito

a qu

e se

a un

a es

tanc

ia

prol

on-

gada

de

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pe

r-so

na e

n el

int

e-ri

or d

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sal

a

CM

A

dver

tenc

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del

técn

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radi

oter

apeu

ta e

n cu

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de

cont

rol.

La

ubic

ació

n de

l cu

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de

cont

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junt

o a

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entr

ada

a la

sal

a de

tra

ta-

mie

nto

perm

ite

al

técn

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oter

apeu

ta

cont

rola

r el

ac

ceso

im

prev

isto

a l

a sa

la

de

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amie

nto

dura

nte

la

irra

diac

ión

de la

máq

uina

PM

B

RM

A

cces

o pr

ohib

ido

por

la s

eñal

izac

ión

de z

ona

Indi

cado

r lu

min

oso

de q

ue

la f

uent

e es

tá e

n po

sici

ón d

e tr

atam

ient

o.

Est

e in

dica

dor

debe

est

ar c

oloc

ado

a la

en-

trad

a de

la

sa

la

de

trat

a-m

ient

os

Inte

rrup

tor

en l

a pu

erta

par

a re

torn

ar l

a fu

ente

a l

a po

si-

ción

de

blin

daje

Señ

al d

el d

etec

tor

de á

rea

455

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

112.

P

UB

9.2

Inte

nto

de

en-

trad

a im

prev

ista

de

un

m

iem

bro

del

públ

ico

a la

sa

la

de

trat

a-m

ient

o,

con

la

fuen

te

fuer

a de

su

al

ojam

ient

o bl

inda

do y

no

en

el

inte

rior

de

l pa

cien

te

FB

Dos

is

anóm

ala

para

el

pú

blic

o.

No

se d

a cr

édit

o a

que

sea

una

esta

ncia

pr

olon

-ga

da

de

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per-

sona

en

el i

nte-

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de

la s

ala

CM

A

dver

tenc

ia

del

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta e

n cu

arto

de

cont

rol.

La

ubic

ació

n de

l cu

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de

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junt

o a

la

entr

ada

a la

sal

a de

tra

ta-

mie

nto

perm

ite

al

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta

cont

rola

r el

ac

ceso

im

prev

isto

a l

a sa

la

de

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amie

nto

dura

nte

la

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diac

ión

de la

máq

uina

PM

B

RB

Acc

eso

proh

ibid

o po

r la

señ

aliz

ació

n de

zon

a

Indi

cado

r lu

min

oso

de q

ue

la f

uent

e es

tá e

n po

sici

ón d

e tr

atam

ient

o.

Est

e in

dica

dor

debe

est

ar c

oloc

ado

a la

en-

trad

a de

la

sa

la

de

trat

a-m

ient

os

Inte

rrup

tor

en l

a pu

erta

par

a re

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ar l

a fu

ente

a l

a po

si-

ción

de

blin

daje

Señ

al d

el d

etec

tor

de á

rea

456

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

113.

P

UB

9.3

Des

acop

le d

e la

fu

ente

del

cab

le

perm

anec

iend

o es

ta,

dent

ro

del

paci

ente

, tr

as

fina

liza

r el

tr

a-ta

mie

nto

FB

Dos

is q

ue p

udie

-ra

n al

canz

ar

el

umbr

al

de

efec

-to

s de

term

inís

ti-

cos

y pu

ede

in-

volu

crar

muc

hos

mie

mbr

os

del

públ

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con

peli

-gr

o pa

ra s

us v

i-da

s.

Esp

ecia

l-m

ente

si

el

pa

-ci

ente

en

tre

una

sesi

ón

de

trat

a-m

ient

o y

otra

es

reto

rnad

o a

una

sala

de

hosp

ital

i-za

ción

con

otr

os

paci

ente

s y

acom

paña

ntes

.

CA

Det

ecto

r de

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ea

del

loca

l qu

e al

erte

de

que

la f

uent

e no

se

ha r

etra

ído

a la

pos

i-ci

ón d

e bl

inda

je

PM

R

A

Mon

itor

eo

redu

ndan

te

del

paci

ente

ut

iliz

ando

un

de

-te

ctor

por

táti

l de

radi

ació

n

114.

P

UB

9.4

Per

dida

o e

xtra

-ví

o de

una

fue

n-te

gas

tada

alm

a-ce

nada

te

mpo

-ra

lmen

te

en

el

hosp

ital

FB

Dos

is q

ue p

udie

-ra

n al

canz

ar

el

umbr

al

de

efec

-to

s de

term

inís

ti-

cos

y pu

ede

in-

volu

crar

muc

hos

mie

mbr

os

del

públ

ico

con

peli

-gr

o pa

ra s

us v

i-da

s

CM

A

Bar

rera

s de

seg

urid

ad f

ísic

a de

l lo

cal

de a

lmac

enam

ien-

to,

cerr

adur

a,

cont

rol

de

acce

so

PM

R

A

Dev

oluc

ión

al s

u-m

inis

trad

or d

e la

s fu

ente

s ga

stad

as

en

el

plaz

o m

as

brev

e po

sibl

e

Inve

ntar

io d

e fu

en-

tes.

Men

sual

457

No

Cod

. del

S

I

Den

omin

ació

n de

l suc

eso

ini-

ciad

or

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

o R

educ

tore

s de

la

frec

uenc

ia

Red

ucto

res

de c

on-

secu

enci

as

133

PU

B10

.2

Inic

iar

irra

dia-

ción

co

n un

m

iem

bro

del

públ

ico

dent

ro

de

la

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de

tr

atam

ient

o in

adve

rtid

a-m

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FB

CM

PA

R

M

Car

ga

de

trab

ajo

mod

erad

a P

arad

a de

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er-

genc

ia e

n cu

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de

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rol.

En

el c

uar-

to d

e co

ntro

l exi

ste

un b

otón

de

para

da

de e

mer

genc

ia q

ue

pued

e se

r ac

cion

a-do

por

el t

écni

co

radi

oter

apeu

ta (

TR

) pa

ra d

eten

er la

irra

-di

ació

n en

cas

o ne

cesa

rio

458

ANÁLISIS DETALLADO DE SUCESOS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO III.2.CRIBADO

Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) III.2.1.

III.2.1.1. Con consecuencia para los pacientes

Cometer un error en el certificado del fabricante de la fuente. (PAC1.3)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Calibración de la fuente durante la puesta en servicio y

comparación del resultado con el valor de tasa de ker-ma que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación de los resultados de la calibración, de ma-nera independiente redundante, por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Adquisición solo a proveedores reconocidos

Reductores de consecuencias: Pruebas de control de calidad. Chequeo mensual de la in-

tensidad de la fuente (tasa de kerma) Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento.

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Producirse un fallo en la reproducibilidad en el posicionamiento de la fuente. (PAC1.7)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Verificación que realizan el físico y el electromédico du-

rante la Instalación de la fuente. (Auto radiografía o Re-gla de chequeo) (barrera tipo 3 = 8 pts)

Durante las pruebas de puesta en servicio se verifica de la posición de la fuente mediante la Auto radiografía y Re-gla de chequeo (barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

459

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Capacitación del electromédico

Reductores de consecuencias: Pruebas de control de calidad. Medición de la posición de

la fuente mensualmente. Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Producirse un fallo en la reproducibilidad en el tiempo de parada de la fuente. (PAC1.8)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Durante las pruebas de puesta en servicio se verifica la

reproducibilidad del temporizador (barrera tipo 4 = 4 pts) Existencia de un temporizador redundante que bloquea el

equipo en caso de fallas de reproducibilidad en el tiempo del posicionamiento de la fuente (barrera tipo 1 = 32 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “ muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Capacitación del electromédico

Reductores de consecuencias: Pruebas de control de calidad. Verificación del tempori-

zador, trimestral Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer un error de calibración de la cámara y electrómetro (en el laboratorio de patrones de dosimetría). (PAC2.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Calibración de la fuente durante la puesta en servicio y

comparación del resultado con el valor de tasa de kerma

460

Criterio Análisis

que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts) Verificación de los resultados de la calibración, de mane-

ra independiente redundante, por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Sistema de QA del laboratorio secundario de calibración.

Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento. Auditoria externa de la dosimetría del servicio con equi-

pamiento diferente. QA del hospital. Verificación del sistema dosimétrico

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer un error al utilizar el certificado de calibración (error de lectura del coeficiente de calibración, confusión de Nk con ND, w, Po y To). (PAC2.2)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Calibración de la fuente durante la puesta en servicio y

comparación del resultado con el valor de tasa de kerma que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación de los resultados de la calibración, de mane-ra independiente redundante, por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento Auditoria externa de la dosimetría del servicio con equi-

pamiento diferente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces

461

Criterio Análisis

las barreras existentes

Cometer un error de interpretación de las cifras decimales del temporizador del equipo de bra-quiterapia y/o electrómetro, durante la calibración de la fuente. (PAC2.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Calibración de la fuente durante la puesta en servicio y

comparación del resultado con el valor de tasa de kerma que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación de los resultados de la calibración, de mane-ra independiente redundante, por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: Auditoria externa de la dosimetría del servicio con equi-

pamiento diferente. Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Utilizar valores incorrectos de decaimiento de la fuente. (PAC2.5)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Calibración de la fuente durante la puesta en servicio y

comparación del resultado con el valor de tasa de kerma que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación de los resultados de la calibración, de mane-ra independiente redundante, por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “al-to” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: Auditoria externa de la dosimetría del servicio con equi-

462

Criterio Análisis

pamiento diferente Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer un error en la determinación de la tasa de kerma en aire en condiciones de referencia. (PAC2.7)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Calibración de la fuente durante la puesta en servicio y

comparación del resultado con el valor de tasa de kerma que consta en el certificado. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación de los resultados de la calibración, de mane-ra independiente redundante, por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “al-to” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Uso de protocolos de calibración reconocidos internacio-

nalmente Reductores de consecuencias: Auditoria externa de la dosimetría del servicio con equi-

pamiento diferente Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Generar tablas con datos erróneos para la planificación del tratamiento (tabla de decaimiento de la intensidad de la fuente). Este suceso se refiere a planificaciones de tratamiento manuales sin TPS. (PAC2.10)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Revisión redundante de las tablas para cálculos manua-

les, realizada por otro físico médico (barrera tipo 3 = 8 pts)

463

Criterio Análisis

El reporte de los parámetros básicos del tratamiento, de-rivados de la planificación manual, es comparado con el plan corregido por el panel de control de la máquina de tratamiento. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de imagen (por ej.: errores en las escalas de densidad y geométricas de las imágenes de CT). (PAC2.11)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Comparar las imágenes obtenidas con maniquí de dimen-

siones y densidad conocidos antes del uso clínico del equipo (barrera tipo 3 = 8 pts)

Esta barrera no es suficientemente robusta como para estimar una probabilidad de fallo menor y por tanto, no se puede reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de ima-

gen utilizado. Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barreras adicionales Efectuar una revisión de los resultados de la calibración

de las escalas de densidad y geométrica. Esta revisión debería ser redundante e independiente, a efectuar por parte de otro físico médico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM), es necesario in-cluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Elaborar plantillas (template) incorrectas para la retroproyección que serán usadas para la reconstrucción de las coordenadas de los implantes. (PAC2.19)

464

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Pruebas para verificar la adecuada elaboración de las

plantillas de retroproyección, durante la puesta en servi-cio del TPS. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del dosimetrista o el técnico, que incluya la

preparación correcta de plantillas de retroproyección para la reconstrucción de imágenes

Carga de trabajo moderada Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Modificar erróneamente los parámetros críticos del equipo al hacer una reparación (ejemplo indicador de posición de la fuente, temporizador, etc.). (PAC3.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Registro de actividades de mantenimiento del equipo que

detalle los trabajos realizados. Incluye la firma del físico aceptando su conocimiento al respecto (barrera tipo 3 = 8 pts)

Pruebas de aceptación del equipo por parte del físico in-mediatamente posterior a un mantenimiento. Incluye el registro de aceptación para uso clínico firmado por el fí-sico. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Procedimientos de trabajo del electromédico. Verifica-

ción previa a la entrega del equipo Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

465

Criterio Análisis

miento. QA del hospital. Pruebas mensuales al equipo de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

III.2.1.2. Con consecuencias para el público

Producirse una pérdida o extravío de una fuente gastada almacenada temporalmente en el hos-pital. (PUB9.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Barreras de seguridad física del local de almacenamiento,

cerradura, control de acceso (barrera tipo 1 = 32 pts) Esta barrera se considera lo bastante robusta (p1 >= 32), que justi-fican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “me-dio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Devolución al suministrador de las fuentes gastadas en el

plazo más breve posible Reductores de consecuencias: Inventario de fuentes: mensual

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) III.2.2.

III.2.2.1. Con consecuencias para los pacientes

Cometer un error al registrar los datos administrativos del paciente que provoca que un pa-ciente sea tratado cuando éste fue sometido a un proceso de radioterapia en el pasado. (PAC4.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Sistema informatizado que utilizas bases de datos sobre

pacientes tratados con radioterapia que impide registrar a algún paciente sin los datos necesarios para su adecuado seguimiento (barrera tipo 2 = 16 pts)

Revisión del registro de historia clínica del paciente por

466

Criterio Análisis

parte del médico durante la evaluación clínica del pacien-te (barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “al-to” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tor es de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Omitir los órganos de riesgo al transcribir los datos de la prescripción clínica a la hoja de tra-tamiento. (PAC4.2)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: En la etapa de ejecución quirúrgica del implante el oncó-

logo radioterapeuta y el físico verifican la prescripción y pueden detectar el error. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Utilización de las imágenes para la localización y recons-trucción geométrica de las coordenadas del implante, por parte del dosimetrista o el físico médico. (barrea tipo 4 = 4 pts)

Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “ba-ja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Existencia de protocolos clínicos Capacitación del médico

Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Registrar por error un valor de dosis total de tratamiento, dosis por fracción o fraccionamiento diferente al valor prescrito en la hoja de tratamiento. (PAC4.3)

467

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: En la etapa de planificación dosimétrica el dosimetrista o

el físico-médico (FM) calcula el tiempo de tratamiento introduciendo en el software dos de los tres valores de dosis prescrito, verificando la consistencia entre los mis-mos, con lo que podría detectar este error (barrera tipo 4 = 4 pts)

Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Verificación de los cálculos resultantes de la planifica-ción dosimétrica del tratamiento, mediante cálculo inde-pendiente por un físico-médico diferente al que planificó el caso (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “ba-ja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Existencia de protocolos clínicos Capacitación del médico

Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer un error en la colocación de las fuentes ficticias. Este tipo de error es importante en los casos cuyo implante no se retira al final de cada sesión de tratamiento, así como en los ca-sos de aplicación única y en los tratamientos de braquiterapia sola. (PAC5.3.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Utilización de las imágenes para la localización y recons-

trucción geométrica de las coordenadas del implante, por parte del dosimetrista o el físico médico. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto”

468

a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, que incluya el reconocimiento

de posibles errores en la colocación de fuentes y leccio-nes aprendidas

Capacitación del físico y el dosimetrista, que incluya la detección de errores en la colocación de las fuentes ficti-cias mediante la imagen y las lecciones aprendidas

Existencias de protocolos clínicos

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 – Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer errores en la obtención de las imágenes: • error en el método de reconstrucción elegido (semiortogonal, ortogonal, etc.); • colocación incorrecta del arco al realizar placas semiortogonales; • error en la angulación de las películas radiográficas con respecto a 0 y 90º

para los casos de aplicaciones únicas y/o tratamientos de braqui como única modalidad. (PAC6.1.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Verificación de las imágenes frente a dimensiones cono-

cidas de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera ti-po 4 = 4 pts)

Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-construcción (precisión fuera de rango en la reconstruc-ción) (barrera tipo 2 = 16 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico, que incluyan los métodos de re-

construcción de imágenes y los posibles errores con los parámetros de las mismas

Carga de trabajo moderada Puesta en servicio del sistema de adquisición de imáge-

nes, verificación de las escalas geométricas y calidad de imagen

Aspectos tecnológicos de los equipos asociados al méto-do de reconstrucción ( enganches del arco o el puente pa-ra técnica semi-ortogonal y reporte automático de los pa-rámetros en técnica ortogonal)

Reductores de consecuencias: QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de ima-

gen utilizado Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

469

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 – Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer errores en el registro y/o transferencia de los parámetros de las imágenes (distancia foco-placa, distancia foco-isocentro, ángulos de brazo del equipo de RX para localizar la fuen-te) para los casos donde no se retira el implante en cada sesión de tratamiento, aplicaciones únicas y/o tratamientos de braqui como única modalidad. (PAC6.3.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-

construcción (precisión fuera de rango en la reconstruc-ción) (barrera tipo 2 = 16 pts)

Verificación de las imágenes frente a dimensiones cono-cidas de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera ti-po 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Adoptar como práctica habitual un método de reconstruc-

ción determinado Métodos de reconstrucción que tecnológicamente mini-

mizan las acciones humanas en el registro y transferencia de los parámetros de imagen (caja de reconstrucción, transferencia electrónica de datos)

Capacitación del dosimetrista o el técnico, que incluya el mantener la integridad de todos parámetros de la imagen en todo el proceso y sus verificaciones

Capacitación del físico, que incluya el mantener la inte-gridad de todos parámetros de la imagen en todo el pro-ceso y sus verificaciones

Planillas para la recogida y reporte de información del tratamiento

Carga de trabajo moderada Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto permite reducir el nivel de riesgo de “medio” a “bajo” (RB) Reductores de consecuencias: Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-

miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

470

Cometer un error en la reconstrucción de la posición de los implantes a partir de las imágenes tomadas, para los casos donde no se retira el implante en cada sesión de tratamiento, aplica-ciones únicas y/o tratamientos de braqui como única modalidad. (PAC6.4.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del

radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM).

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del dosimetrista o el técnico que incluya la

interpretación de la reconstrucción por imagen de los im-plantes

Carga de trabajo moderada Buena calidad de las imágenes

Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”, esto permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras y reductores de frecuencia existentes

Cometer un error en la reconstrucción de la posición de las fuentes ficticias a partir de las imágenes tomadas, para los casos donde no se retira el implante en cada sesión de tratamiento, aplicaciones únicas y/o tratamientos de braqui como única modalidad. Es especialmente impor-tante en caso de implantes intersticiales. (PAC6.5.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del

radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica (barrera tipo 3 = 8 pts)

Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del dosimetrista o el técnico que incluya la

interpretación de la reconstrucción por imagen de los im-plantes

Carga de trabajo moderada Buena calidad de las imágenes

Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”,

471

esto permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces los reductores de frecuencia

Cometer errores en la definición de los volúmenes de prescripción y órganos de riesgo a partir de las imágenes tomadas, para los casos donde no se retira el implante en cada sesión de tra-tamiento, aplicaciones únicas y/o tratamientos de braqui como única modalidad. (PAC6.6.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del

radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista que

incluya el documentar e interpretar correctamente los vo-lúmenes blanco y de los órganos de riesgo

Carga de trabajo moderada Definición de puntos y volúmenes de interés a partir de

protocolos o recomendaciones internacionales (puntos y volúmenes ICRU)

Buena calidad de las imágenes Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”, esto permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces los reductores de frecuencia

Cometer errores en la ubicación de punto de interés a partir de las imágenes tomadas (ejem-plo: puntos A y B, puntos del trapecio linfático, etc.) para los casos donde no se retira el im-plante en cada sesión de tratamiento, aplicaciones únicas y/o tratamientos de braqui como úni-ca modalidad. (PAC6.7.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del

radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas

472

Criterio Análisis

anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista que

incluya el documentar e interpretar correctamente los vo-lúmenes blanco y de los órganos de riesgo

Carga de trabajo moderada Definición de puntos y volúmenes de interés a partir de

protocolos o recomendaciones internacionales (puntos y volúmenes ICRU)

Buena calidad de las imágenes Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”, esto permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces los reductores de frecuencia

Transcribir erróneamente los datos de tratamiento de la intención terapéutica al TPS para planificar el tratamiento (por ejemplo, la dosis a administrar, las fracciones, los volúmenes a irradiar o proteger y la técnica a emplear). (PAC7.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del

radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Verificación de los cálculos resultantes de la planifica-ción dosimétrica del tratamiento, mediante cálculo inde-pendiente por un físico-médico diferente al que planificó el caso (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista. Carga de trabajo moderada

Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja” Reductores de consecuencias:

473

Criterio Análisis

Revisión médica del paciente en cada sesión de trata-miento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

Cometer errores al ubicar los puntos de referencia para optimización (por ejemplo, errores de ubicación de los puntos de dosis alrededor de un cilindro vaginal). Este tipo de error es impor-tante en los casos cuyo implante no se retira al final de cada sesión de tratamiento, así como en los casos de aplicación única y en los tratamientos de braquiterapia sola. (PAC7.3.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del

radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Verificación de los cálculos resultantes de la planifica-ción dosimétrica del tratamiento, mediante cálculo inde-pendiente por un físico-médico diferente al que planificó el caso(barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista, que

incluya los métodos de optimización y cómo aplicarlos en el TPS disponible

Carga de trabajo moderada Procedimiento dosimétrico utilizado en el servicio, como

parte del protocolo clínico existente Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

Cometer errores al ubicar los puntos de normalización. Este tipo de error es importante en los casos cuyo implante no se retira al final de cada sesión de tratamiento, así como en los casos de aplicación única y en los tratamientos de braquiterapia sola. (PAC7.4.b)

474

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación conjunta del plan de tratamiento por parte del

radiooncólogo y del físico médico. En esta evaluación se puede detectar cualquier secuencia iniciada en las etapas anteriores a la etapa de planificación dosimétrica. (barre-ra tipo 3 = 8 pts)

Verificación de los cálculos resultantes de la planifica-ción dosimétrica del tratamiento, mediante cálculo inde-pendiente por un físico-médico diferente al que planificó el caso(barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fa-llo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultan-te de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista, que

incluya los métodos de optimización y cómo aplicarlos en el TPS disponible

Carga de trabajo moderada Procedimiento dosimétrico utilizado en el servicio, como

parte del protocolo clínico existente Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

Cometer un error al hacer corresponder el canal del equipo definido en el plan de tratamiento con el catéter correspondiente en el implante. Para aplicaciones únicas y/o tratamientos de braqui como única modalidad. (PAC9.4.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Verificación Redundante, por parte del físico, de la co-

rrespondencia de los canales previo a la impartición del tratamiento. Para Implantes y aplicadores ginecológicos y bronquiales los canales están predeterminados. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Procedimiento para la identificación y correspondencia

canal catéter Carga de trabajo moderada Capacitación del técnico y el físico

Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”,

475

esto permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces la barrera y los reductores de frecuencia existentes

Desconectarse la fuente del cable de transferencia, al efectuar un tratamiento. (PAC9.6)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No tiene barreras

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Programa de mantenimiento preventivo

Reductores de consecuencias: Alarma en la consola por no retracción de la fuente Señalización del detector de área Procedimiento de emergencia para extraer la fuente del

manualmente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 – Conclusiones No es posible reducir el riesgo a menos que se logre reducir las consecuencias del suceso del suceso de “alta” a “media”. Esto demuestra la importancia de los reductores de consecuencia como elementos del principio de defensa en profundidad

Moverse el paciente durante el tratamiento que puede implicar el movimiento del implante res-pecto a la posición fijada en la intención terapéutica. Para aplicaciones únicas y/o tratamientos de braqui como única modalidad. (PAC9.9.b)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Fijación del implante. Ejemplo uso del CLAMP en im-

plantes ginecológicos (barrera tipo 1 = 32 pts) Sedación de pacientes cuando se requiere (barrera tipo 1

= 32 pts) Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del dosimetrista y el físico Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: Visualización de los movimientos del paciente por parte

del técnico y accionamiento del botón de parada del

476

Criterio Análisis

equipo

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras y los reductores existentes

Cometer un error al registrar los datos de la sesión diaria en la hoja de tratamiento. (PAC9.11)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Verificación de los datos importados por el Panel de con-

trol contra los reportados por el TPS que han sido regis-trados en el plan de tratamiento.(barrera tipo 4 = 4 pts)

Evaluación del plan de tratamiento, por el médico y el fí-sico previo a la siguiente sesión y/o durante la evalua-ción de la evolución clínica del paciente.(barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja”, esto NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Planillas para la recogida y reporte de información del

tratamiento Capacitación del operador Carga de trabajo moderada

Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

Atascarse la fuente permaneciendo dentro de un implante intersticial, tras finalizar el trata-miento. (PAC9.13)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No tiene barreras

477

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Chequeo de cada catéter por el cable de chequeo con

fuente simulada antes de iniciar el tratamiento Programa de mantenimiento preventivo

Reductores de consecuencias: Procedimiento de emergencia para extraer la fuente del

manualmente Corrección del plan de tratamiento en aplicaciones suce-

sivas Señalización del detector de área

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo a menos que se logre reducir las consecuencias del suceso del suceso de “alta” a “media”. Esto demuestra la importancia de los reductores de consecuencia como elementos del principio de defensa en profundidad

Desconectarse la fuente del cable de transferencia, permaneciendo en un implante intracavita-rio o superficial, tras finalizar el tratamiento. (PAC9.15)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No tiene barreras

A2 - Robustez de los re-ductores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Programa de mantenimiento preventivo

Reductores de consecuencias: Alarma en el panel de control que reporta que diferencias

entre el motor de paso y el par óptico durante la retrac-ción de la fuente

Señal del detector de radiación incorporado al equipo. Ejemplo marca GAMMAMED

Señalización del detector de área Procedimiento de emergencia para extraer la fuente del

manualmente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo a menos que se logre reducir las consecuencias del suceso del suceso de “alta” a “media”. Esto demuestra la importancia de los reductores de consecuencia como elementos del principio de defensa en profundidad

Desconectarse la fuente del cable de transferencia, permaneciendo en un implante intersticial, tras finalizar el tratamiento. (PAC9.16)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre- No tiene barreras

478

Criterio Análisis

ras existentes

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Programa de mantenimiento preventivo

Reductores de consecuencias: Alarma en el panel de control que reporta que diferencias

entre el motor de paso y el par óptico durante la retrac-ción de la fuente

Barrera tecnológica. Detector de radiación incorporado al equipo. Ejemplo marca GAMMAMED

Señalización del detector de área Procedimiento de emergencia para extraer la fuente del

manualmente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No es posible reducir el riesgo a menos que se logre reducir las consecuencias del suceso del suceso de “alta” a “media”. Esto demuestra la importancia de los reductores de consecuencia co-mo elementos del principio de defensa en profundidad

III.2.2.2. Con consecuencias para el personal ocupacionalmente expuesto

Atascarse la fuente durante el cambio o carga de la misma. (POE1.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Procedimiento de cambio de fuentes en correspondencia

con las recomendaciones del fabricante. Utilización de un dosímetro portátil con alarma sonora. (barrera tipo 2 = 16 pts)

Detector estacionario de tasa de dosis, señalización sono-ra que indica que la fuente se ha quedado expuesta. (ba-rrera tipo 2 = 16 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación de los electromédicos Adquisición solo a proveedores reconocidos

Reductores de consecuencias: Procedimiento de emergencia para casos de atascamiento

que incluya la observación visual, control de tasa de do-sis ambiental, barrera de entrada

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

479

Desacoplarse la fuente del cable permaneciendo ésta, dentro de implantes intracavitarios o su-perficiales, tras finalizar el tratamiento. (POE9.8)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Indicador luminoso de que la fuente está en posición de

tratamiento. Este indicador debe estar colocado a la en-trada de la sala de tratamientos (barrera tipo 2 = 16 pts)

Detector de área del local que alerte de que la fuente no se ha retraído a la posición de blindaje (barrera tipo 2 = 16 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del operador en las actuaciones del plan de

emergencia Reductores de consecuencias: Procedimiento de actuación por parte del técnico en ca-

sos de emergencias

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

Desacoplarse la fuente del cable quedando fuera de su blindaje en la sala de tratamiento. (POE9.10)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Indicador luminoso de que la fuente está en posición de

tratamiento. Este indicador debe estar colocado a la en-trada de la sala de tratamientos (barrera tipo 2 = 16 pts)

Detector de área del local que alerte de que la fuente no se ha retraído a la posición de blindaje (barrera tipo 2 = 16 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del operador en las actuaciones del plan de

emergencia Reductores de consecuencias: Procedimiento de actuación por parte del técnico en ca-

sos de emergencias

A3 - Barreras y reductores adicionales

480

Criterio Análisis

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

III.2.2.3. Con consecuencias para el público

Desacoplarse la fuente del cable permaneciendo esta, dentro del paciente, tras finalizar el tra-tamiento. (PUB9.3)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Detector de área del local que alerte de que la fuente no

se ha retraído a la posición de blindaje (barrera tipo 2 = 16 pts)

Monitoreo redundante del paciente utilizando un detector portátil de radiación. (barrera tipo 2 = 16 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales aparte de mantener eficaces las barreras existentes

481

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Cal

culo

de

blin

daje

de

l alm

acén

L

evan

tam

ient

o pe

riód

ico

de n

i-ve

les

de r

adia

-ci

ón e

n el

alm

a-cé

n y

área

s ci

r-cu

ndan

tes

5.

P

OE

1.2

Bli

ndaj

e in

adec

uado

de

l cua

rto

de tr

ata-

mie

nto

FB

C

M

Pue

sta

en s

ervi

cio

de

la in

stal

ació

n, m

edi-

ción

de

nive

les

de r

a-di

ació

n en

cua

rto

de

trat

amie

nto

y ár

eas

circ

unda

ntes

pre

vio

a su

uso

clí

nico

PM

R

M

Cal

culo

de

blin

daje

de

l alm

acén

L

evan

tam

ient

o pe

riód

ico

de n

i-ve

les

de r

adia

-ci

ón e

n cu

arto

de

trat

amie

nto

y ár

eas

circ

unda

n-te

s

6.

P

OE

1.3

Def

icie

ncia

s de

bl

inda

je o

car

enci

a de

med

ios

para

la

man

ipul

ació

n de

las

fuen

tes

en e

l loc

al d

e pr

epar

ació

n

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

sobr

e ir

radi

ació

n de

l P

OE

.

CM

C

ontr

ol d

e ac

epta

ción

pa

ra v

erif

icar

el b

lin-

daje

de

los

med

ios

util

izad

os e

n la

man

i-pu

laci

ón d

e fu

ente

s,

med

iant

e el

mon

itor

eo

de lo

s m

ism

os

PM

R

M

Adq

uisi

ción

a p

ro-

veed

or r

econ

ocid

o C

ontr

ol r

adio

ló-

gico

per

iódi

co

del l

ocal

de

pre-

para

ción

de

fuen

tes

util

izan

-do

un

dete

ctor

po

rtát

il

Med

ició

n de

niv

eles

de

rad

iaci

ón e

n el

loca

l de

pre

para

ción

de

fuen

tes

y lo

s ca

rros

co

nten

edor

es, d

uran

te

la p

repa

raci

ón d

e la

s fu

ente

s pa

ra la

adm

i-ni

stra

ción

de

los

tra-

486

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s ta

mie

ntos

, uti

liza

ndo

un e

quip

o fi

jo o

por

tá-

til c

on a

larm

a so

nora

487

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

7.

P

OE

1.4

Def

icie

ncia

s de

bl

inda

je o

car

enci

a de

car

ros

tran

spor

ta-

dore

s de

fue

ntes

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

la s

obre

ir

radi

ació

n de

l P

OE

, sob

re ir

radi

a-ci

ón d

el p

acie

nte

o pú

blic

o si

est

án

pres

ente

s

CM

C

ontr

ol d

e ac

epta

ción

pa

ra v

erif

icar

el b

lin-

daje

de

los

carr

os u

tili

-za

dos

en la

tran

spor

ta-

ción

de

fuen

tes,

me-

dian

te e

l mon

itor

eo d

e lo

s m

ism

os

PM

R

M

Adq

uisi

ción

a p

ro-

veed

or r

econ

ocid

o

Con

trol

rad

ioló

-gi

co p

erió

dico

de

l loc

al d

e pr

e-pa

raci

ón d

e fu

ente

s ut

iliz

an-

do u

n de

tect

or

port

átil

Med

ició

n de

niv

eles

de

rad

iaci

ón e

n el

loca

l de

pre

para

ción

de

fuen

tes

y lo

s ca

rros

co

nten

edor

es, d

uran

te

la p

repa

raci

ón d

e la

s fu

ente

s pa

ra la

adm

i-ni

stra

ción

de

los

tra-

tam

ient

os, u

tili

zand

o un

equ

ipo

fijo

o p

ortá

-ti

l con

ala

rma

sono

ra

Dis

eño

y fa

bric

ació

n de

fue

ntes

y a

plic

ador

es e

inst

alac

ione

s. C

on c

onse

cuen

cias

par

a el

púb

lico

8.

P

UB

1.1

Bli

ndaj

e in

adec

uado

de

l alm

acén

de

res-

guar

do d

e fu

ente

s

FM

B

CM

P

uest

a en

ser

vici

o de

la

inst

alac

ión,

med

i-ci

ón d

e ni

vele

s de

ra-

diac

ión

en e

l alm

acén

y

área

s ci

rcun

dant

es

PM

R

M

Cal

culo

de

blin

daje

de

l alm

acén

L

evan

tam

ient

o pe

riód

ico

de n

i-ve

les

de r

adia

-ci

ón e

n el

alm

a-cé

n y

área

s ci

r-cu

ndan

tes

9.

P

UB

1.2

Bli

ndaj

e in

adec

uado

de

l cua

rto

de tr

ata-

mie

nto

FM

CM

P

uest

a en

ser

vici

o de

la

inst

alac

ión,

med

i-ci

ón d

e ni

vele

s de

ra-

diac

ión

en c

uart

o de

PM

R

M

Cal

culo

de

blin

daje

de

l alm

acén

L

evan

tam

ient

o pe

riód

ico

de n

i-ve

les

de r

adia

-ci

ón e

n cu

arto

de

488

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s tr

atam

ient

o y

área

s ci

rcun

dant

es p

revi

o a

su u

so c

líni

co

trat

amie

nto

y ár

eas

circ

unda

n-te

s

489

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

10.

PU

B1.

3 D

efic

ienc

ias

de

blin

daje

o c

aren

cia

de c

arro

s tr

ansp

orta

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res

de f

uent

es

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o so

bre

irra

diac

ión

a m

iem

bros

del

pú-

blic

o

CM

C

ontr

ol d

e ac

epta

ción

pa

ra v

erif

icar

el b

lin-

daje

de

los

carr

os u

tili

-za

dos

en la

tran

spor

ta-

ción

de

fuen

tes,

me-

dian

te e

l mon

itor

eo d

e lo

s m

ism

os

PM

R

M

Med

ició

n de

niv

eles

de

rad

iaci

ón e

n el

loca

l de

pre

para

ción

de

fuen

tes

y lo

s ca

rros

co

nten

edor

es, d

uran

te

la p

repa

raci

ón d

e la

s fu

ente

s pa

ra la

adm

i-ni

stra

ción

de

los

tra-

tam

ient

os, u

tili

zand

o un

equ

ipo

fijo

o p

ortá

-ti

l con

ala

rma

sono

ra

490

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Ped

ido,

ent

rega

y a

cept

ació

n de

fue

ntes

11.

PA

C2.

1 S

umin

istr

o de

fue

n-te

s eq

uivo

cada

s po

r el

pro

veed

or

FB

Un

erro

r de

est

e ti

po d

aría

com

o re

sult

ado

una

dosi

s di

fere

nte

a la

pre

s-cr

ita

(sob

re o

sub

do

sis)

a to

dos

los

paci

ente

s qu

e se

an

trat

ados

con

esa

s fu

ente

s

CM

AD

uran

te la

ace

ptac

ión

de la

fue

nte

se v

erif

ica

el N

o de

Ser

ie d

e la

fu

ente

del

cer

tifi

cado

co

ntra

el N

o de

ser

ie

esta

mpa

do e

n la

fue

nte

PM

BR

M

Pro

cedi

mie

nto

de

cont

rol e

n el

des

pa-

cho

de la

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nte

en

fábr

ica

Pru

ebas

de

con-

trol

de

cali

dad.

C

hequ

eo m

en-

sual

de

la in

ten-

sida

d de

la f

uen-

te (

tasa

de

ker-

ma)

Dur

ante

la a

cept

ació

n de

la f

uent

e se

ver

ific

a el

No

del c

onte

nedo

r y

se c

ompa

ra e

ste

con

los

docu

men

tos

que

cont

iene

n lo

s da

tos

de

las

fuen

tes

ubic

adas

en

cada

con

tene

dor

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

no-

cido

s

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

Dur

ante

las

prue

bas

de

pues

ta e

n se

rvic

io s

e re

aliz

a la

cal

ibra

ción

de

la f

uent

e y

se c

om-

para

los

resu

ltad

os d

e es

ta c

ontr

a el

val

or d

e ta

sa d

e ke

rma

repo

rta-

do e

n el

cer

tifi

cado

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

los

resu

ltad

os

de la

cal

ibra

ción

, por

ot

ro f

ísic

o m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

si-

491

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s m

étri

co

492

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

12.

PA

C2.

2 E

rror

en

el c

erti

fica

-do

del

fab

rica

nte

de

la f

uent

e

FB

Si l

a di

fere

ncia

es

gran

de, p

uede

dar

lu

gar

a do

sis

de

trat

amie

nto

muy

di

fere

ntes

, afe

ctan

-do

a m

ucho

s pa

-ci

ente

s. L

as c

onse

-cu

enci

as s

ólo

pue-

den

prod

ucir

se s

i se

lleg

aran

a a

plic

ar

los

valo

res

del c

er-

tifi

cado

sin

com

-pr

obar

lo

CM

AD

uran

te la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

real

iza

la c

alib

raci

ón

de la

fue

nte

y se

com

-pa

ra lo

s re

sult

ados

de

esta

con

tra

el v

alor

de

tasa

de

kerm

a re

port

a-do

en

el c

erti

fica

do

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

P

rueb

as d

e co

n-tr

ol d

e ca

lida

d.

Che

queo

men

-su

al d

e la

inte

n-si

dad

de la

fue

n-te

(ta

sa d

e ke

r-m

a)

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

los

resu

ltad

os

de la

cal

ibra

ción

, por

ot

ro f

ísic

o m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

si-

mét

rico

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

no-

cido

s

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

493

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

13.

PA

C2.

3 E

rror

al s

epar

ar la

s fu

ente

s en

des

uso

de

las

rest

ante

s

FB

Un

erro

r de

est

e ti

po d

aría

com

o re

sult

ado

la a

plic

a-ci

ón d

e fu

ente

s en

de

suso

a u

n pa

cien

-te

, una

dos

is s

umi-

nist

rada

dif

eren

te a

la

de

cálc

ulo

y pr

escr

ipci

ón (

sobr

e o

sub

dosi

s) e

n lo

s ór

gano

s de

inte

rés

o de

rie

sgo

o (s

obre

o

sub-

dosi

s o

con-

tam

inac

ión)

a to

dos

los

paci

ente

s qu

e se

an tr

atad

os c

on

esta

s fu

ente

s

CM

AD

uran

te la

ace

ptac

ión

de la

fue

nte

se v

erif

ica

el N

o de

Ser

ie d

e la

fu

ente

del

cer

tifi

cado

co

ntra

el N

o de

ser

ie

esta

mpa

do e

n la

fue

nte

PM

BR

M

Pro

cedi

mie

nto

del

serv

icio

par

a se

para

r la

s fu

ente

s en

des

uso

e in

form

ar d

e el

lo a

l pe

rson

al

Inve

ntar

io m

en-

sual

de

fuen

tes

que

son

usad

as

D

uran

te la

ace

ptac

ión

de la

fue

nte

se v

erif

ica

el N

o de

l con

tene

dor

y se

com

para

est

e co

n lo

s do

cum

ento

s qu

e co

ntie

nen

los

dato

s de

la

s fu

ente

s ub

icad

as e

n ca

da c

onte

nedo

r

Ges

tión

de

fuen

tes

que

no s

e us

an

Dur

ante

las

prue

bas

de

pues

ta e

n se

rvic

io s

e re

aliz

a la

cal

ibra

ción

de

la f

uent

e y

se c

om-

para

los

resu

ltad

os d

e es

ta c

ontr

a el

val

or d

e ta

sa d

e ke

rma

repo

rta-

do e

n el

cer

tifi

cado

Dur

ante

la p

repa

raci

ón

de la

s fu

ente

s qu

e se

-rá

n ut

iliz

adas

en

la

ejec

ució

n de

l tra

ta-

mie

nto

el té

cnic

o ve

ri-

fica

que

los

dato

s de

la

fuen

te q

ue u

tili

zará

se

corr

espo

nden

con

la

494

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s pl

anif

icac

ión

real

izad

a

495

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

14.

PA

C2.

4 E

rror

de

cali

brac

ión

del a

ctiv

ímet

ro o

cá

mar

a de

ioni

za-

ción

(en

el l

abor

ato-

rio

de p

atro

nes

de

dosi

met

ría)

FM

BL

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o qu

e la

de

term

inac

ión

de

acti

vida

d o

tasa

de

kerm

a er

róne

amen

-te

y e

n co

nsec

uen-

cia,

el c

álcu

lo d

e do

sis

obte

nido

sea

di

fere

nte

al p

resc

ri-

to (

sobr

e o

sub

do-

sis)

, par

a to

dos

los

paci

ente

s qu

e se

tr

aten

mie

ntra

s no

se

cor

rija

el p

ro-

blem

a

CM

AD

uran

te la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

real

iza

la c

alib

raci

ón

de la

fue

nte

y se

com

-pa

ra lo

s re

sult

ados

de

esta

con

tra

el v

alor

de

tasa

de

kerm

a re

port

a-do

en

el c

erti

fica

do

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

C

ontr

ol m

édic

o du

rant

e el

trat

a-m

ient

o

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

los

resu

ltad

os

de la

cal

ibra

ción

, por

ot

ro f

ísic

o m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

si-

mét

rico

Sis

tem

a de

QA

del

la

bora

tori

o se

cund

a-ri

o de

cal

ibra

ción

Aud

itor

ia e

xter

-na

a la

ent

idad

. C

on e

quip

amie

n-to

dif

eren

te

QA

del

hos

pita

l. V

erif

icac

ión

del

sist

ema

dosi

mé-

tric

o

496

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

15.

PA

C2.

5 E

rror

al u

tili

zar

el

cert

ific

ado

de c

ali-

brac

ión

(err

or d

e le

ctur

a de

l coe

fici

en-

te d

e ca

libr

ació

n,

conf

usió

n de

Nk

con

ND

,w, P

o y

To)

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

que

la

dete

rmin

ació

n de

ac

tivi

dad

o ta

sa d

e ke

rma

erró

neam

en-

te y

en

cons

ecue

n-ci

a, e

l cál

culo

de

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s ob

teni

do s

ea

dife

rent

e al

pre

scri

-to

(so

bre

o su

b do

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s), p

ara

todo

s lo

s pa

cien

tes

que

se

trat

en m

ient

ras

no

se c

orri

ja e

l pro

-bl

ema

CM

AD

uran

te la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

real

iza

la c

alib

raci

ón

de la

fue

nte

y se

com

-pa

ra lo

s re

sult

ados

de

esta

con

tra

el v

alor

de

tasa

de

kerm

a re

port

a-do

en

el c

erti

fica

do

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

los

resu

ltad

os

de la

cal

ibra

ción

, por

ot

ro f

ísic

o m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

si-

mét

rico

Aud

itor

ia e

xter

-na

a la

ent

idad

. C

on e

quip

amie

n-to

dif

eren

te

16.

PA

C2.

6 U

tili

zaci

ón d

e va

lo-

res

inco

rrec

tos

de

deca

imie

nto

de la

fu

ente

FM

B

CM

AD

uran

te la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

real

iza

la c

alib

raci

ón

de la

fue

nte

y se

com

-pa

ra lo

s re

sult

ados

de

esta

con

tra

el v

alor

de

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de

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a re

port

a-do

en

el c

erti

fica

do

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

Aud

itor

ia e

xter

-na

a la

ent

idad

. C

on e

quip

amie

n-to

dif

eren

te

Ver

ific

ació

n re

dun-

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e de

los

resu

ltad

os

de la

cal

ibra

ción

, por

ot

ro f

ísic

o m

édic

o y

con

otro

sis

tem

a do

si-

mét

rico

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

497

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

17.

PA

C2.

7 A

dqui

sici

ón d

e ap

li-

cado

res

y ac

ceso

rios

co

n de

fect

os d

e fa

-br

icac

ión

(dim

en-

sion

es g

eom

étri

cas

del a

plic

ador

, obs

-tr

ucci

ones

, etc

.)

FM

B

CM

AD

uran

te la

s pr

ueba

s de

pu

esta

en

serv

icio

se

real

iza

la v

erif

icac

ión

y ca

libr

ació

n de

los

acce

sori

os

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

Q

A d

el h

ospi

tal,

veri

fica

ción

de

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apli

cado

res

anua

lmen

te

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e de

los

apli

cado

-re

s po

r ot

ro F

ísic

o m

é-di

co y

por

el r

adio

te-

rape

uta

Adq

uisi

ción

sol

o a

prov

eedo

res

reco

no-

cido

s

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

18.

PA

C2.

8 E

rror

en

la d

eter

mi-

naci

ón d

e la

tasa

de

kerm

a en

air

e en

co

ndic

ione

s de

ref

e-re

ncia

FB

C

MA

Dur

ante

las

prue

bas

de

pues

ta e

n se

rvic

io s

e re

aliz

a la

cal

ibra

ción

de

la f

uent

e y

se c

om-

para

los

resu

ltad

os d

e es

ta c

ontr

a el

val

or d

e ta

sa d

e ke

rma

repo

rta-

do e

n el

cer

tifi

cado

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

A

udit

oria

ext

er-

na a

la e

ntid

ad.

Con

equ

ipam

ien-

to d

ifer

ente

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e, p

or o

tro

físi

co

méd

ico

y co

n ot

ro s

is-

tem

a do

sim

étri

co, d

e lo

s re

sult

ados

de

la

cali

brac

ión

Uso

de

prot

ocol

os d

e ca

libr

ació

n re

cono

ci-

dos

inte

rnac

iona

l-m

ente

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

498

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

19.

PA

C2.

9 C

omet

er u

n er

ror

al

util

izar

reg

istr

os d

e-fi

cien

tes

o po

co c

la-

ros

(ej.

tasa

de

ker-

ma

en a

ire

en c

ondi

-ci

ones

de

refe

ren-

cia)

, cuy

os v

alor

es

se in

trod

ucen

al T

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FB

C

MA

Pru

ebas

de

pues

ta e

n se

rvic

io d

el T

PS

. Re-

visi

ón r

edun

dant

e po

r ot

ro f

ísic

o de

los

dato

s in

trod

ucid

os a

l TP

S

PB

RM

C

apac

itac

ión

del f

í-si

co

Ver

ific

ació

n an

ual d

e la

bas

e de

dat

os d

el T

PS

co

mo

part

e de

l pr

ogra

ma

de Q

A

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Cap

acit

ació

n de

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sim

etri

sta

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

V

erif

icac

ión

de lo

s re

sult

ados

de

la p

lani

-fi

caci

ón d

osim

étri

ca

del t

rata

mie

nto

com

pa-

ránd

olos

con

los

obte

-ni

dos

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un

físi

co m

édic

o di

fere

nte

del q

ue h

izo

la p

lani

fi-

caci

ón

20.

PA

C2.

10

Gen

erar

dat

os in

co-

rrec

tos

para

la p

lani

-fi

caci

ón d

el tr

ata-

mie

nto

(tab

la d

e de

-ca

imie

nto

de la

in-

tens

idad

de

la f

uen-

te).

Est

e su

ceso

se

refi

ere

sólo

a p

lani

-fi

caci

ones

de

trat

a-m

ient

o m

anua

les

sin

TP

S

FB

C

MA

Rev

isió

n re

dund

ante

de

las

tabl

as p

ara

cálc

ulos

man

uale

s,

real

izad

a po

r ot

ro f

ísi-

co m

édic

o

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

C

ontr

ol m

édic

o du

rant

e el

trat

a-m

ient

o

499

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Ace

ptac

ión

y va

lida

ción

del

sis

tem

a de

cál

culo

y/o

pla

neac

ión

(TP

S)

21.

PA

C2.

11

Ingr

eso

de d

atos

er

róne

os a

l TP

S,

acti

vida

d de

las

fuen

tes

en u

nida

des

inco

rrec

tas

o d

ife-

rent

es a

las

requ

eri-

das

por

el s

iste

ma

de

plan

ific

ació

n de

tra-

tam

ient

os

FB

Un

erro

r de

est

e ti

po d

a co

mo

resu

l-ta

do q

ue e

l cál

culo

de

dos

is o

bten

ido

sea

dife

rent

e a

la

dosi

s pr

escr

ita

(so-

bre

o su

b do

sis)

CM

AP

rueb

as d

e pu

esta

en

serv

icio

del

TP

S. R

e-vi

sión

red

unda

nte

por

otro

fís

ico

de lo

s da

tos

intr

oduc

idos

al T

PS

PM

BR

M

Uni

fica

ción

de

uni-

dade

s de

act

ivid

ad d

e to

das

las

fuen

tes

del

serv

icio

: uti

lizar

las

mis

mas

uni

dade

s qu

e la

s re

quer

idas

por

el

TP

S p

ara

evit

ar e

rror

al

hac

er la

con

ver-

sión

de

unid

ades

A2-

Con

trol

de

cali

dad

peri

ódic

o de

l TP

S. S

egún

el

pro

toco

lo d

e Q

A e

xist

ente

en

la e

ntid

ad

Ver

ific

ació

n de

la ta

sa

de d

osis

en

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os s

i-tu

ados

alr

eded

or d

e la

fu

ente

, obt

enid

a de

l T

PS

, fre

nte

a va

lore

s pu

blic

ados

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Ver

ific

ació

n de

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resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

500

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

22.

PA

C2.

12

Err

or a

l int

rodu

cir

el

peri

odo

de s

emi-

desi

nteg

raci

ón d

e la

fu

ente

en

el T

PS

FM

BU

n er

ror

de e

ste

tipo

da

com

o re

sul-

tado

que

el c

álcu

lo

de d

osis

obt

enid

o se

a di

fere

nte

a la

do

sis

pres

crit

a (s

o-br

e o

sub

dosi

s)

CM

AP

rueb

as d

e pu

esta

en

serv

icio

del

TP

S. R

e-vi

sión

red

unda

nte

por

otro

fís

ico

de lo

s da

tos

intr

oduc

idos

al T

PS

PM

BR

M

Ver

ific

ació

n de

la ta

sa

de d

osis

en

punt

os s

i-tu

ados

alr

eded

or d

e la

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ente

, obt

enid

a de

l T

PS

, fre

nte

a va

lore

s pu

blic

ados

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

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ico

Ver

ific

ació

n de

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resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

501

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

23.

PA

C2.

13

Com

eter

un

erro

r al

in

trod

ucir

la f

unci

ón

radi

al e

n el

pla

nifi

-ca

dor

FM

B

CM

AP

rueb

as d

e ac

epta

ción

y

pues

ta e

n se

rvic

io

del T

PS

. Rev

isió

n re

-du

ndan

te p

or o

tro

físi

-co

de

los

dato

s in

tro-

duci

dos

al T

PS

PB

RM

C

apac

itac

ión

del f

í-si

co

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

Ver

ific

ació

n de

la ta

sa

de d

osis

en

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os s

i-tu

ados

alr

eded

or d

e la

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ente

, obt

enid

a de

l T

PS

, fre

nte

a va

lore

s pu

blic

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Ver

ific

ació

n an

ual d

e la

bas

e de

dat

os d

el T

PS

co

mo

part

e de

l pr

ogra

ma

de Q

A

E

valu

ació

n de

l pla

n de

tr

atam

ient

o po

r pa

rte

del m

édic

o y

del f

ísic

o

24.

PA

C2.

14

Com

eter

un

erro

r al

in

trod

ucir

la f

unci

ón

de a

niso

trop

ía e

n el

pl

anif

icad

or

FM

B

CM

AP

rueb

as d

e ac

epta

ción

y

pues

ta e

n se

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io

del T

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. Rev

isió

n re

-du

ndan

te p

or o

tro

físi

-co

de

los

dato

s in

tro-

duci

dos

al T

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PB

RM

C

apac

itac

ión

del f

í-si

co

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

Ver

ific

ació

n de

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de d

osis

en

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os s

i-tu

ados

alr

eded

or d

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ente

, obt

enid

a de

l T

PS

, fre

nte

a va

lore

s pu

blic

ados

Ver

ific

ació

n an

ual d

e la

bas

e de

dat

os d

el T

PS

co

mo

part

e de

l pr

ogra

ma

de Q

A

E

valu

ació

n de

l pla

n de

tr

atam

ient

o po

r pa

rte

502

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s de

l méd

ico

y de

l fís

ico

503

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

25.

PA

C2.

15

Fal

lo d

el T

PS

al c

al-

cula

r lo

s va

lore

s de

la

fun

ción

geo

mét

ri-

ca a

par

tir

de la

fór

-m

ula

FM

B

CM

AV

erif

icac

ión

de la

tasa

de

dos

is e

n pu

ntos

si-

tuad

os a

lred

edor

de

la

fuen

te, o

bten

ida

del

TP

S, f

rent

e a

valo

res

publ

icad

os

PB

RM

C

apac

itac

ión

del f

í-si

co

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto.

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Ver

ific

ació

n an

ual d

e la

bas

e de

dat

os d

el T

PS

co

mo

part

e de

l pr

ogra

ma

de Q

A

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

504

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

26.

PA

C2.

16

Fal

lo d

el T

PS

al g

e-ne

rar

los

valo

res

de

los

térm

inos

de

las

mat

rice

s de

dos

is

FM

B

CM

AV

erif

icac

ión

de la

tasa

de

dos

is e

n pu

ntos

si-

tuad

os a

lred

edor

de

la

fuen

te, o

bten

ida

del

TP

S, f

rent

e a

valo

res

publ

icad

os

PB

RM

C

apac

itac

ión

del f

í-si

co

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Cap

acit

ació

n de

l do-

sim

etri

sta

que

incl

u-ya

la u

tili

zaci

ón c

o-rr

ecta

del

TP

S

Ver

ific

ació

n an

ual d

e la

bas

e de

dat

os d

el T

PS

co

mo

part

e de

l pr

ogra

ma

de Q

A

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

505

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Ace

ptac

ión

y pu

esta

en

serv

icio

del

equ

ipo

de a

dqui

sici

ón d

e im

ágen

es

27.

PA

C2.

17

Dej

ar in

com

plet

a la

pu

esta

en

serv

icio

de

los

equi

pos

de im

a-ge

n (l

o qu

e da

ría

luga

r a

erro

res

en la

s es

cala

s de

den

sida

d y

geom

étri

cas

en e

l C

T, p

or e

jem

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FB

C

MA

Com

para

r la

s im

áge-

nes

obte

nida

s co

n m

a-ni

quí d

e di

men

sion

es y

de

nsid

ad c

onoc

idos

an

tes

del u

so c

líni

co

del e

quip

o

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

QA

del

hos

pita

l. P

rueb

as e

stab

le-

cida

s al

equ

ipo

de im

agen

uti

li-

zado

Con

trol

méd

ico

dura

nte

el tr

ata-

mie

nto

506

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Reg

istr

o de

l pac

ient

e

28.

PA

C4.

1 E

rror

al r

egis

trar

los

dato

s ad

min

istr

ati-

vos

del p

acie

nte.

Se

omit

e ve

rifi

car

los

dato

s ad

min

istr

ati-

vos

del p

acie

nte,

o e

l pa

cien

te o

mit

e m

ani-

fest

ar q

ue f

ue s

ome-

tido

a u

n pr

oces

o de

ra

diot

erap

ia e

n el

pa

sado

FB

Un

erro

r de

est

e ti

po d

a co

mo

resu

l-ta

do la

pér

dida

de

las

posi

bili

dade

s de

se

guim

ient

o, e

fec-

tos

radi

o-bi

ológ

icos

in

espe

rado

s cu

ando

la

zon

a tr

atad

a es

la

mis

ma

o un

a zo

na

veci

na, a

sí c

omo

otra

s co

nsec

uenc

ias

de ti

po a

dmin

istr

a-ti

vo

CA

Sis

tem

a in

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atiz

ado

que

util

iza

una

base

s de

dat

os, q

ue n

o pe

r-m

itan

reg

istr

ar a

un

paci

ente

, si n

o se

dis

-po

ne d

e lo

s da

tos

ne-

cesa

rios

par

a su

se-

guim

ient

o

PB

RM

Rev

isió

n de

l reg

istr

o de

His

tori

a cl

ínic

a qu

e se

rea

liza

par

a ve

rifi

-ca

r qu

e el

pac

ient

e no

ha

rec

ibid

o tr

atam

ien-

tos

ante

rior

es

Dur

ante

la C

onsu

lta

del m

édic

o pa

ra la

ev

alua

ción

clí

nica

del

pa

cien

te s

e pu

ede

de-

tect

ar e

stos

err

ores

507

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Inte

nció

n te

rapé

utic

a

29.

PA

C4.

2 O

mit

ir in

dica

r en

la

hoja

de

trat

amie

nto

órga

nos

de r

iesg

o (O

AR

) de

fini

dos

dura

nte

la p

resc

rip-

ción

clí

nica

del

tra-

tam

ient

o

FM

CA

En

la e

tapa

de

ejec

u-ci

ón q

uirú

rgic

a de

l im

plan

te e

l onc

ólog

o ra

diot

erap

euta

y e

l fí

sico

ver

ific

an la

pr

escr

ipci

ón y

pue

den

dete

ctar

el e

rror

PB

RA

Exi

sten

cia

de p

roto

-co

los

clín

icos

C

ontr

ol m

édic

o du

rant

e el

trat

a-m

ient

o

Uti

liza

ción

de

las

imá-

gene

s de

l pac

ient

e (q

ue in

cluy

en e

l im

-pl

ante

y la

s fu

ente

s fi

ctic

ias)

par

a lo

cali

zar

y re

cons

trui

r ge

omé-

tric

amen

te e

l im

plan

te,

por

part

e de

l dos

ime-

tris

ta o

del

fís

ico

mé-

dico

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

508

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

30.

PA

C4.

3 R

egis

trar

en

la h

oja

de tr

atam

ient

o un

va

lor

erró

neo

de d

o-si

s to

tal d

e tr

ata-

mie

nto,

dos

is p

or

frac

ción

o f

racc

io-

nam

ient

o, d

ifer

ente

de

l val

or p

resc

rito

FM

CA

En

la e

tapa

de

plan

ifi-

caci

ón d

osim

étri

ca e

l do

sim

etri

sta

o el

fís

i-co

-méd

ico

(FM

) ca

lcu-

la e

l tie

mpo

de

trat

a-m

ient

o in

trod

ucie

ndo

en e

l sof

twar

e do

s de

lo

s tr

es v

alor

es d

e do

-si

s pr

escr

ito,

ver

ifi-

cand

o la

con

sist

enci

a en

tre

los

mis

mos

, con

lo

que

pod

ría

dete

ctar

es

te e

rror

PB

RA

Exi

sten

cia

de p

roto

-co

los

clín

icos

C

ontr

ol m

édic

o du

rant

e el

trat

a-m

ient

o.

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

509

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

31.

PA

C4.

4 R

egis

trar

un

valo

r er

róne

o de

dos

is q

ue

no d

ebe

sobr

epas

ar-

se e

n lo

s ór

gano

s de

ri

esgo

, asi

gnad

o po

r el

méd

ico,

u o

mit

ir

dich

o va

lor

FM

CA

Uti

liza

ción

de

las

imá-

gene

s de

l pac

ient

e (q

ue in

cluy

en e

l im

-pl

ante

y la

s fu

ente

s fi

ctic

ias)

par

a lo

cali

zar

y re

cons

trui

r ge

omé-

tric

amen

te e

l im

plan

te,

por

part

e de

l dos

ime-

tris

ta o

del

fís

ico

mé-

dico

PM

BR

M

Exi

sten

cia

de p

roto

-co

los

clín

icos

C

ontr

ol m

édic

o du

rant

e el

trat

a-m

ient

o

En

la e

tapa

de

plan

ifi-

caci

ón d

osim

étri

ca e

l do

sim

etri

sta

o el

fís

i-co

-méd

ico

(FM

) ev

a-lú

a la

dis

trib

ució

n de

do

sis,

con

lo q

ue p

o-dr

ía d

etec

tar

este

err

or

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-

510

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s ca

ción

511

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón q

uirú

rgic

a de

l im

plan

te

32.

PA

C5.

1 L

lam

ar p

ara

hace

r la

ej

ecuc

ión

quir

úrgi

ca

del i

mpl

ante

a p

a-ci

ente

err

óneo

FB

C

A

La

foto

graf

ía q

ue s

e in

sert

a en

la h

oja

de

trat

amie

nto

que

elab

o-ra

el o

ncól

ogo-

radi

oter

apeu

ta a

l fin

a-li

zar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

perm

ite

dete

c-ta

r es

te e

rror

PB

RM

C

arga

de

trab

ajo

mo-

dera

da

El o

ncól

ogo-

radi

oter

apeu

ta(O

R)

entr

ega

al p

acie

nte

una

tarj

eta

de id

enti

fica

-ci

ón (

TIP

) al

fin

aliz

ar

la p

resc

ripc

ión

clín

ica

del t

rata

mie

nto

que

perm

ite

dete

ctar

err

o-re

s de

iden

tifi

caci

ón

de p

acie

nte

Los

dat

os d

e id

enti

dad

del p

acie

nte

(nom

bre,

ID

, Cód

igo)

que

se

indi

can

en la

hoj

a de

tr

atam

ient

o qu

e el

abo-

ra e

l onc

ólog

o-ra

diot

erap

euta

al f

ina-

liza

r la

pre

scri

pció

n cl

ínic

a pe

rmit

en d

etec

-ta

r es

te e

rror

512

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

33.

PA

C5.

2.

Sel

ecci

onar

err

ó-ne

amen

te lo

s im

-pl

ante

s qu

e se

rán

util

izad

os o

su

posi

-ci

ón e

n el

pac

ient

e,

lo c

ual p

rovo

ca d

es-

plaz

amie

nto

del i

m-

plan

te

FB

C

A

Uti

liza

ción

de

las

imá-

gene

s de

l pac

ient

e (q

ue in

cluy

en e

l im

-pl

ante

y la

s fu

ente

s fi

ctic

ias)

par

a lo

cali

zar

y re

cons

trui

r ge

omé-

tric

amen

te e

l im

plan

te,

por

part

e de

l dos

ime-

tris

ta o

del

fís

ico

mé-

dico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, q

ue in

cluy

a el

rec

onoc

imie

nto

de

posi

bles

err

ores

en

la

colo

caci

ón d

e fu

en-

tes

y le

ccio

nes

apre

ndid

as

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

y e

l dos

imet

ris-

ta, q

ue in

cluy

a la

de

tecc

ión

de e

rror

es

en la

col

ocac

ión

de

las

fuen

tes

fict

icia

s m

edia

nte

la im

agen

y

las

lecc

ione

s ap

ren-

dida

s

Exi

sten

cias

de

prot

o-co

los

clín

icos

513

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

34.

PA

C5.

3 E

rror

al i

nten

tar

co-

loca

r A

plic

ador

es e

n m

al e

stad

o fí

sico

FM

BL

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o un

a di

s-tr

ibuc

ión

de d

osis

di

fere

nte

a la

pre

-vi

sta,

una

sob

re

irra

diac

ión

de ó

r-ga

nos

de r

iesg

o (e

j.: s

obre

dosi

s en

re

cto

y ve

jiga

por

fa

lta

de b

lind

ajes

en

un

apli

cado

r ti

po

Fle

tche

r)

CA

Insp

ecci

ón v

isua

l di-

rect

a de

l apl

icad

or a

l m

omen

to d

e la

eje

cu-

ción

del

impl

ante

, rea

-li

zada

por

par

te d

el

méd

ico

y el

per

sona

l de

enf

erm

ería

PB

RM

A

dqui

sici

ón a

pro

-ve

edor

rec

onoc

ido

Dur

ante

el p

roce

so d

e L

ocal

izac

ión

y R

e-co

nstr

ucci

ón d

el im

-pl

ante

el t

écni

co o

el

físi

co u

tili

zan

las

imá-

gene

s de

col

ocac

ión

del i

mpl

ante

y p

uede

n de

tect

ar e

ste

erro

r

Sis

tem

a de

QA

del

ho

spit

al. R

adio

gra-

fías

de

los

apli

cado

-re

s

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, q

ue in

cluy

a el

rec

onoc

imie

nto

de

posi

bles

err

ores

en

la

colo

caci

ón d

e fu

en-

tes

y le

ccio

nes

apre

ndid

as

Uti

liza

r un

mét

odo

de e

ster

iliz

ació

n ac

orde

al t

ipo

de

apli

cado

r (a

utoc

lave

, ga

s u

otro

)

514

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

35.

PA

C5.

4 C

oloc

ar e

rrón

ea-

men

te la

s fu

ente

s fi

ctic

ias

FB

C

A

Uti

liza

ción

de

las

imá-

gene

s de

l pac

ient

e (q

ue in

cluy

en e

l im

-pl

ante

y la

s fu

ente

s fi

ctic

ias)

par

a lo

cali

zar

y re

cons

trui

r ge

omé-

tric

amen

te e

l im

plan

te,

por

part

e de

l dos

ime-

tris

ta o

del

fís

ico

mé-

dico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, q

ue in

cluy

a el

rec

onoc

imie

nto

de

posi

bles

err

ores

en

la

colo

caci

ón d

e fu

en-

tes

y le

ccio

nes

apre

ndid

as

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

y e

l dos

imet

ris-

ta, q

ue in

cluy

a la

de

tecc

ión

de e

rror

es

en la

col

ocac

ión

de

las

fuen

tes

fict

icia

s m

edia

nte

la im

agen

y

las

lecc

ione

s ap

ren-

dida

s

Pro

cedi

mie

nto

para

la

tom

a de

imág

enes

, co

loca

ción

e id

enti

fi-

caci

ón d

e la

s fu

ente

s fi

ctic

ias

en d

epen

-de

ncia

del

tipo

de

apli

cado

r

515

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Loc

aliz

ació

n y

reco

nstr

ucci

ón g

eom

étri

ca. A

dqui

sici

ón d

e im

ágen

es p

ara

veri

fica

ción

y lo

cali

zaci

ón

36.

PA

C6.

1 E

rror

es e

n la

obt

en-

ción

de

las

imág

e-ne

s de

bido

a:

- er

ror

en e

l mét

odo

de r

econ

stru

cció

n el

egid

o (s

emio

rto-

gona

l or

togo

nal,

etc)

. -

colo

caci

ón in

co-

rrec

ta d

el a

rco

al

real

izar

pla

cas

se-

mio

rtog

onal

es

- er

ror

en la

ang

ula-

ción

de

las

pelí

cula

s ra

diog

ráfi

cas

con

resp

ecto

a 0

y 9

0º

FB

C

A

Ver

ific

ació

n de

las

imág

enes

fre

nte

a di

-m

ensi

ones

con

ocid

as

de a

plic

ador

es y

sim

u-la

dore

s de

fue

nte

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l fí-

sico

, qu

e in

cluy

an

los

mét

odos

de

re-

cons

truc

ción

de

imá-

gene

s y

los

posi

bles

er

rore

s co

n lo

s pa

rá-

met

ros

de la

s m

ism

as

QA

del

hos

pita

l. P

rueb

as e

stab

le-

cida

s al

equ

ipo

de im

agen

uti

li-

zado

Ale

rtas

y/o

impe

di-

men

tos

dado

s po

r el

T

PS

dur

ante

la r

econ

s-tr

ucci

ón (

prec

isió

n fu

era

de r

ango

en

la

reco

nstr

ucci

ón)

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Pue

sta

en s

ervi

cio

del s

iste

ma

de a

dqui

-si

ción

de

imág

enes

, ve

rifi

caci

ón d

e la

s es

cala

s ge

omét

rica

s y

cali

dad

de im

agen

516

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

37.

PA

C6.

2 M

ala

cali

dad

de la

im

agen

que

no

per-

mit

e la

cor

rect

a vi

-su

aliz

ació

n d

el im

-pl

ante

y d

e la

s fu

en-

tes

fict

icia

s. I

mag

en

radi

ográ

fica

inad

e-cu

ada

debi

do a

la

falt

a de

info

rmac

ión

nece

sari

a pa

ra e

l tr

atam

ient

o, ta

l co-

mo

mar

cado

res

de

estr

uctu

ras

de r

ies-

go, f

iduc

iari

os, a

pli-

cado

res,

etc

.

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o un

a do

sis

dife

rent

e a

la d

e cá

lcul

o y

pres

crip

-ci

ón (

sobr

e o

sub

dosi

s) e

n lo

s ór

ga-

nos

de in

teré

s o

de

ries

go

CA

QA

del

hos

pita

l. C

on-

trol

dia

rio

de la

cal

idad

de

la im

agen

PM

BR

M

Pro

toco

liza

ción

de

los

proc

edim

ient

os

radi

ográ

fico

par

a la

ob

tenc

ión

de la

s im

ágen

es

V

erif

icac

ión

de la

ca-

lida

d de

la im

agen

y

rech

azo

de la

imag

en

por

part

e de

l téc

nico

Ver

ific

ació

n de

la c

a-li

dad

de la

imag

en p

or

el d

osim

etri

sta

prev

io

a la

loca

liza

ción

y r

e-co

nstr

ucci

ón d

el im

-pl

ante

Ale

rtas

y/o

impe

di-

men

tos

dado

s po

r el

T

PS

dur

ante

la r

econ

s-tr

ucci

ón (

prec

isió

n fu

era

de r

ango

en

la

reco

nstr

ucci

ón)

517

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

38.

PA

C6.

3 E

rror

es e

n el

reg

istr

o y/

o tr

ansf

eren

cia

de

los

pará

met

ros

de

las

imág

enes

(di

s-ta

ncia

foc

o-pl

aca,

di

stan

cia

foco

-is

ocen

tro,

áng

ulos

de

bra

zo d

el e

quip

o de

RX

par

a lo

cali

zar

la f

uent

e)

FM

CA

Ver

ific

ació

n de

las

imág

enes

fre

nte

a di

-m

ensi

ones

con

ocid

as

de a

plic

ador

es y

sim

u-la

dore

s de

fue

nte

PM

R

A

Ado

ptar

com

o pr

ác-

tica

hab

itua

l un

mé-

todo

de

reco

nstr

uc-

ción

det

erm

inad

o

Ale

rtas

y/o

impe

di-

men

tos

dado

s po

r el

T

PS

dur

ante

la r

econ

s-tr

ucci

ón (

prec

isió

n fu

era

de r

ango

en

la

reco

nstr

ucci

ón)

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

Cap

acit

ació

n de

l do-

sim

etri

sta

o el

técn

i-co

, que

incl

uya

el

man

tene

r la

inte

gri-

dad

de to

dos

pará

me-

tros

de

la im

agen

en

todo

el p

roce

so y

sus

ve

rifi

caci

ones

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

518

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Loc

aliz

ació

n y

reco

nstr

ucci

ón g

eom

étri

ca. R

econ

stru

cció

n de

los

impl

ante

s

39.

PA

C6.

4.

Com

eter

err

ores

al

reco

nstr

uir

las

coor

-de

nada

s la

pos

ició

n de

los

impl

ante

s a

part

ir d

e la

s im

áge-

nes,

que

afe

cten

a la

lo

cali

zaci

ón d

e lo

s pu

ntos

de

refe

renc

ia

FM

S

e da

cré

dito

a q

ue

este

SI

ocur

re s

olo

en u

na d

e la

s se

sio-

nes

de tr

atam

ient

o de

bra

qui

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l do-

sim

etri

sta

o el

técn

i-co

que

incl

uya

la

inte

rpre

taci

ón d

e la

re

cons

truc

ción

por

im

agen

de

los

im-

plan

tes.

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Bue

na c

alid

ad d

e la

s im

ágen

es

40.

PA

C6.

5 C

omet

er e

rror

es a

l re

cons

trui

r la

s co

or-

dena

das

de la

pos

i-ci

ón d

e la

s fu

ente

s fi

ctic

ias

en e

l TP

S a

pa

rtir

de

las

imág

e-ne

s

FM

S

e da

cré

dito

a q

ue

este

SI

ocur

re s

olo

en u

na d

e la

s se

sio-

nes

de tr

atam

ient

o de

bra

qui

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l do-

sim

etri

sta

o el

técn

i-co

que

incl

uya

la

inte

rpre

taci

ón d

e la

re

cons

truc

ción

por

im

agen

de

los

im-

plan

tes

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Bue

na c

alid

ad d

e la

s im

ágen

es

519

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Loc

aliz

ació

n y

reco

nstr

ucci

ón g

eom

étri

ca. D

efin

ició

n de

vol

úmen

es y

pun

tos

de in

teré

s

41.

PA

C6.

6 C

omet

er e

rror

es e

n la

del

inea

ción

de

los

volú

men

es p

resc

ri-

tos

y ór

gano

s de

ri

esgo

en

el T

PS

a

part

ir d

e la

s im

áge-

nes

tom

adas

FM

S

e da

cré

dito

a q

ue

este

SI

ocur

re s

olo

en u

na d

e la

s se

sio-

nes

de tr

atam

ient

o de

bra

qui

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fís

ico

y el

do

sim

etri

sta

que

in-

cluy

a el

doc

umen

tar

e in

terp

reta

r co

rrec

-ta

men

te lo

s vo

lúm

e-ne

s bl

anco

y d

e lo

s ór

gano

s de

rie

sgo

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Def

inic

ión

de p

unto

s y

volú

men

es d

e in

te-

rés

a pa

rtir

de

prot

o-co

los

o re

com

enda

-ci

ones

inte

rnac

iona

-le

s pu

ntos

y v

olúm

e-ne

s IC

RU

)

Bue

na c

alid

ad d

e la

s im

ágen

es

520

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

42.

PA

C6.

7 U

bica

r er

róne

amen

te

algu

no d

e lo

s pu

ntos

de

inte

rés

a pa

rtir

de

las

imág

enes

(ej

em-

plo:

pun

tos

A y

B,

punt

os d

el tr

apec

io

linf

átic

o, e

tc.)

FM

S

e da

cré

dito

a q

ue

este

SI

ocur

re s

olo

en u

na d

e la

s se

sio-

nes

de tr

atam

ient

o de

bra

qui

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fís

ico

y el

do

sim

etri

sta,

en

la

que

se in

cluy

an e

jer-

cici

os s

obre

la u

bica

-ci

ón d

e lo

s pu

ntos

de

inte

rés

a pa

rtir

de

las

imág

enes

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Def

inic

ión

de p

unto

s y

volú

men

es d

e in

te-

rés

a pa

rtir

de

prot

o-co

los

o re

com

enda

-ci

ones

inte

rnac

iona

-le

s (p

unto

s y

volú

-m

enes

IC

RU

)

Bue

na c

alid

ad d

e la

s im

ágen

es

521

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Pla

nifi

caci

ón y

opt

imiz

ació

n do

sim

étri

ca

43.

PA

C7.

1 In

terp

reta

r er

róne

a-m

ente

los

dato

s de

la

inte

nció

n te

rapé

utic

a al

rea

liza

r la

pla

nifi

-ca

ción

del

trat

amie

n-to

(po

r ej

empl

o, la

do

sis

a ad

min

istr

ar,

las

frac

cion

es, l

os

volú

men

es a

irra

diar

o

prot

eger

y té

cnic

a a

empl

ear)

FB

C

A

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

Eva

luac

ión

clí-

nica

del

pac

ien-

te, h

echa

por

el

méd

ico,

dur

ante

el

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fís

ico

y el

do

sim

etri

sta

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

44.

PA

C7.

2 E

fect

uar

una

plan

ifi-

caci

ón c

on lo

s da

tos

de u

n pa

cien

te d

is-

tint

o de

l que

fig

ura

en la

pre

scri

pció

n

FB

Se

da c

rédi

to e

n pa

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tes

de u

na

mis

ma

loca

liza

ción

y

un m

ism

o ti

po d

e ap

lica

dor

CA

Ver

ific

ació

n de

los

dato

s de

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ient

e en

la

s im

ágen

es (

ID)

con-

tra

el S

iste

ma

de id

en-

tifi

caci

ón d

el T

PS

con

ID

úni

co

PM

R

A

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

E

valu

ació

n cl

í-ni

ca d

el p

acie

n-te

, hec

ha p

or e

l m

édic

o, d

uran

te

el tr

atam

ient

o

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

522

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

45.

PA

C7.

3 P

rodu

cirs

e un

err

or

de u

bica

ción

de

los

punt

os d

e do

sis

para

op

tim

izac

ión

(por

ej

empl

o ub

icac

ión

erró

nea

de lo

s pu

n-to

s de

dos

is a

lred

e-do

r de

un

cilin

dro

vagi

nal)

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fís

ico

y el

do

sim

etri

sta,

que

in

cluy

a lo

s m

étod

os

de o

ptim

izac

ión

y có

mo

apli

carl

os e

n el

T

PS

dis

poni

ble

Eva

luac

ión

clí-

nica

del

pac

ien-

te, h

echa

por

el

méd

ico,

dur

ante

el

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Pro

cedi

mie

nto

dosi

-m

étri

co u

tili

zado

en

el s

ervi

cio,

com

o pa

rte

del p

roto

colo

cl

ínic

o ex

iste

nte.

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

523

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

46.

PA

C7.

4 U

bica

r er

róne

amen

te

los

punt

os d

e no

rma-

liza

ción

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l m

édic

o, e

l fís

ico

y el

do

sim

etri

sta,

que

in

cluy

a lo

s m

étod

os

de o

ptim

izac

ión

y có

mo

apli

carl

os e

n el

T

PS

dis

poni

ble

Eva

luac

ión

clí-

nica

del

pac

ien-

te, h

echa

por

el

méd

ico,

dur

ante

el

trat

amie

nto

V

erif

icac

ión

de lo

s re

sult

ados

de

la p

lani

-fi

caci

ón d

osim

étri

ca

del t

rata

mie

nto

com

pa-

ránd

olos

con

los

obte

-ni

dos

med

iant

e cá

lcul

o in

depe

ndie

nte

por

un

físi

co m

édic

o di

fere

nte

del q

ue h

izo

la p

lani

fi-

caci

ón

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Pro

cedi

mie

nto

dosi

-m

étri

co u

tili

zado

en

el s

ervi

cio,

com

o pa

rte

del p

roto

colo

cl

ínic

o ex

iste

nte

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

524

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

47.

PA

C7.

5 In

trod

ucir

err

ónea

-m

ente

la d

osis

tota

l y

el f

racc

iona

mie

nto

en e

l m

ódul

o de

as

igna

ción

de

la

pres

crip

ción

del

TP

S

(eje

mpl

o po

r un

lap-

sus)

FM

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PB

RA

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

Eva

luac

ión

clí-

nica

del

pac

ien-

te, h

echa

por

el

méd

ico,

dur

ante

el

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

Cap

acit

ació

n de

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édic

o, e

l fís

ico

y el

do

sim

etri

sta

en la

in

trod

ucci

ón c

ompl

e-ta

de

los

dato

s en

el

TP

S, l

os e

rror

es q

ue

se p

uede

n co

met

er y

le

ccio

nes

apre

ndid

as

Exp

erie

ncia

del

técn

i-co

rel

ativ

a a

los

tiem

-po

s or

dina

rios

de

tra-

tam

ient

o. C

ompa

ra-

ción

con

trat

amie

ntos

si

mil

ares

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

525

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

48.

PA

C7.

6 E

rror

en

el c

álcu

lo

del t

iem

po d

e tr

ata-

mie

nto

por

fall

o de

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PS

FM

BL

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o qu

e la

do

sis

sum

inis

trad

a se

a di

fere

nte

a la

de

cálc

ulo

y pr

escr

ip-

ción

(so

bre

o su

b do

sis)

en

los

órga

-no

s de

inte

rés

o de

ri

esgo

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

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PB

RM

C

ontr

ol d

e ca

lida

d de

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S

Eva

luac

ión

clí-

nica

del

pac

ien-

te, h

echa

por

el

méd

ico,

dur

ante

el

trat

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nto

Ver

ific

ació

n de

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resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

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ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

ulo

inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

Exp

erie

ncia

del

técn

i-co

rel

ativ

a a

los

tiem

-po

s or

dina

rios

de

tra-

tam

ient

o. C

ompa

ra-

ción

con

trat

amie

ntos

si

mil

ares

526

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

49.

PA

C7.

7 In

trod

ucir

un

erro

r al

ca

lcul

ar e

l tie

mpo

de

trat

amie

nto

(deb

ido

por

ejem

plo

a er

ro-

res

en e

l cál

culo

del

de

caim

ient

o de

las

fuen

tes)

al h

acer

los

cálc

ulos

man

ual-

men

te o

con

her

ra-

mie

ntas

de

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ulos

co

mo

hoja

s E

XC

EL

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o qu

e la

do

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sum

inis

trad

a se

a di

fere

nte

a la

de

cálc

ulo

y pr

escr

ip-

ción

(so

bre

o su

b do

sis)

en

los

órga

-no

s de

inte

rés

o de

ri

esgo

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

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nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PB

RA

Eva

luac

ión

clí-

nica

del

pac

ien-

te, h

echa

por

el

méd

ico,

dur

ante

el

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

ni-

fica

ción

dos

imét

rica

de

l tra

tam

ient

o co

mpa

-rá

ndol

os c

on lo

s ob

te-

nido

s m

edia

nte

cálc

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inde

pend

ient

e po

r un

fí

sico

méd

ico

dife

rent

e de

l que

hiz

o la

pla

nifi

-ca

ción

Exp

erie

ncia

del

técn

i-co

rel

ativ

a a

los

tiem

-po

s or

dina

rios

de

tra-

tam

ient

o. C

ompa

ra-

ción

con

trat

amie

ntos

si

mil

ares

527

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Pla

nifi

caci

ón y

opt

imiz

ació

n do

sim

étri

ca. T

rata

mie

ntos

con

impl

ante

s pe

rman

ente

s

50.

PA

C7.

8 In

trod

ucir

un

núm

e-ro

err

óneo

de

sem

i-ll

as e

n el

TP

S (

dife

-re

nte

del d

e la

s se

-m

illa

s im

plan

tada

s),

en lo

s ca

sos

de tr

a-ta

mie

ntos

con

im-

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tes

perm

anen

tes

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o qu

e la

do

sis

sum

inis

trad

a se

a di

fere

nte

a la

pr

escr

ipci

ón (

sobr

e o

sub

dosi

s) e

n lo

s ór

gano

s de

inte

rés

o de

rie

sgo

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l téc

-ni

co o

dos

imet

rist

a

Seg

uim

ient

o de

l tr

atam

ient

o du

-ra

nte

el ti

empo

de

eje

cuci

ón d

el

mis

mo

por

part

e de

l méd

ico

Ver

ific

ació

n de

l núm

e-ro

de

sem

illa

s im

plan

-ta

do f

rent

e al

que

fig

u-ra

en

la p

lani

fica

ción

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

528

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

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ecue

ncia

s

Reg

istr

o y

tran

sfer

enci

a de

los

resu

ltad

os d

e la

pla

neac

ión

51.

PA

C8.

1 C

omet

er e

rror

es a

l re

gist

rar

los

resu

lta-

dos

de la

pla

nifi

ca-

ción

en

la h

oja

de

trat

amie

nto

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o el

uso

de

info

rmac

ión

inco

-rr

ecta

o in

com

plet

a qu

e pr

oduc

e er

rore

s al

im

part

ir a

l im

-pa

rtir

el t

rata

mie

nto

CA

Eva

luac

ión

del p

lan

de

trat

amie

nto

por

part

e de

l méd

ico

y de

l fís

ico

PM

R

A

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

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ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

Seg

uim

ient

o de

l pa

cien

te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

rant

e la

eje

cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o

Com

para

ción

de

los

tiem

pos

de tr

atam

ient

o co

n ti

empo

s ha

bitu

ales

co

rres

pond

ient

es a

ca

sos

sim

ilar

es, p

or

part

e de

un

oper

ador

co

n ex

peri

enci

a

Car

ga d

e tr

abaj

o m

o-de

rada

529

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Pre

para

ción

de

las

fuen

tes

52.

PA

C9.

1 S

elec

ción

err

ónea

de

las

fuen

tes,

seg

ún e

l pl

an d

e tr

atam

ient

o,

cuan

do s

e re

aliz

a la

co

nfig

urac

ión

de la

s fu

ente

s

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o un

a do

sis

obte

nida

dif

eren

te a

la

pre

scri

ta (

sobr

e o

sub

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s) e

n lo

s ór

gano

s de

inte

rés

o de

rie

sgo

CA

Pro

cedi

mie

nto

del s

er-

vici

o qu

e es

tabl

ece

la

veri

fica

ción

del

pla

n de

trat

amie

nto

cont

ra

el r

egis

tro

de p

repa

ra-

ción

de

las

fuen

tes.

Id

enti

fica

ción

de

la

acti

vida

d de

cad

a fu

ente

med

iant

e un

có

digo

de

colo

res

PB

RA

Pla

nill

as p

ara

la r

e-co

gida

y r

epor

te d

e in

form

ació

n de

l tra

-ta

mie

nto

Seg

uim

ient

o de

l pa

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te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

rant

e la

eje

cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e in

depe

ndie

nte

del p

roce

so d

e pr

epa-

raci

ón d

e la

s fu

ente

s po

r ot

ra p

erso

na d

ife-

rent

e al

que

pre

paró

la

s fu

ente

ant

es d

e su

ap

lica

ción

fin

al

Com

para

ción

de

los

tiem

pos

de tr

atam

ient

o co

n ti

empo

s ha

bitu

ales

co

rres

pond

ient

es a

ca

sos

sim

ilar

es, p

or

part

e de

un

oper

ador

co

n ex

peri

enci

a

530

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

53.

PA

C9.

2 P

repa

rar

para

su

apli

caci

ón u

na s

onda

o

cana

stil

la c

onte

ne-

dora

de

fuen

te, s

in

carg

a (s

in f

uent

e)

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

que

la

dosi

s ap

lica

da s

ea

men

or a

la d

e cá

lcul

o y

pres

crip

-ci

ón, s

ub d

osis

en

los

órga

nos

de in

te-

rés

CM

P

roce

dim

ient

o de

l ser

-vi

cio

que

esta

blec

e la

ve

rifi

caci

ón d

el p

lan

de tr

atam

ient

o co

ntra

el

reg

istr

o de

pre

para

-ci

ón d

e la

s fu

ente

s.

Iden

tifi

caci

ón d

e la

ac

tivi

dad

de c

ada

fuen

te m

edia

nte

un

códi

go d

e co

lore

s

PB

RM

R

egis

tro

de lo

cali

za-

ción

de

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tes

en s

u al

mac

én y

pro

cedi

-m

ient

o qu

e es

tabl

ece

el r

egis

tro

de s

u en

-tr

ada

y sa

lida

de

cada

fu

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del

alm

acén

Mon

itor

eo d

e ni

vele

s de

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ia-

ción

des

pués

de

reti

rar

el m

ater

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radi

acti

vo

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e in

depe

ndie

nte

del p

roce

so d

e pr

epa-

raci

ón d

e la

s fu

ente

s po

r ot

ra p

erso

na d

ife-

rent

e al

que

pre

paró

la

s fu

ente

ant

es d

e su

ap

lica

ción

fin

al

Med

ició

n de

los

nive

-le

s de

rad

iaci

ón d

es-

pués

de

colo

cada

las

fuen

tes,

con

el

uso

del

mon

itor

de

área

en

la

sala

de

hosp

ital

izac

ión

531

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

54.

PA

C9.

3 P

repa

raci

ón e

rrón

ea

de f

uent

es d

ebid

o al

us

o de

la p

resc

rip-

ción

de

un p

acie

nte

erró

neo

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

la a

plic

a-ci

ón d

e do

sis

dife

-re

nte

a la

de

cálc

ulo

y pr

escr

ipci

ón (

so-

bre

o su

b do

sis)

en

los

órga

nos

de in

te-

rés

o de

rie

sgo

CA

Ver

ific

ació

n re

dun-

dant

e in

depe

ndie

nte

del p

roce

so d

e pr

epa-

raci

ón d

e la

s fu

ente

s po

r ot

ra p

erso

na d

ife-

rent

e al

que

pre

paró

la

s fu

ente

ant

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e su

ap

lica

ción

fin

al

PM

BR

B

Seg

uim

ient

o de

l pa

cien

te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

rant

e la

eje

cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o

Dur

ante

la a

dmin

istr

a-ci

ón d

el tr

atam

ient

o se

ve

rifi

ca la

fot

ogra

fía

que

se in

sert

a en

la

hoja

de

trat

amie

nto

que

elab

ora

el o

ncól

o-go

-rad

iote

rape

uta

al

fina

liza

r la

pre

scri

p-ci

ón c

líni

ca lo

que

pe

rmit

e de

tect

ar e

ste

erro

r

Dur

ante

la a

dmin

istr

a-ci

ón d

el tr

atam

ient

o se

ve

rifi

ca e

l onc

ólog

o-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pac

ient

e un

a ta

rjet

a de

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tifi

ca-

ción

(T

IP)

al f

inal

izar

la

pre

scri

pció

n cl

ínic

a de

l tra

tam

ient

o qu

e pe

rmit

e de

tect

ar e

rro-

res

de id

enti

fica

ción

532

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

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re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s de

pac

ient

e

Dur

ante

la a

dmin

istr

a-ci

ón d

el tr

atam

ient

o se

ve

rifi

ca lo

s da

tos

de

iden

tida

d de

l pac

ient

e (n

ombr

e, I

D, C

ódig

o)

que

se in

dica

n en

la

hoja

de

trat

amie

nto

que

elab

ora

el o

ncól

o-go

-rad

iote

rape

uta

al

fina

liza

r la

pre

scri

p-ci

ón c

líni

ca lo

que

pe

rmit

en d

etec

tar

este

er

ror

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Pre

para

ción

de

las

fuen

tes

trat

amie

ntos

con

impl

ante

s pe

rman

ente

s

55.

PA

C9.

4 P

repa

rar

un n

úmer

o er

róne

o de

sem

illa

s pa

ra s

er im

plan

tada

s al

pac

ient

e

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o un

a do

sis

obte

nida

dif

eren

te a

la

pla

nifi

cada

(so

-br

e o

sub

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s) e

n lo

s ór

gano

s de

inte

-ré

s o

de r

iesg

o

CA

Pro

cedi

mie

nto

del s

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vici

o qu

e es

tabl

ece

la

veri

fica

ción

del

pla

n de

trat

amie

nto

cont

ra

el r

egis

tro

de p

repa

ra-

ción

de

las

fuen

tes

PB

RA

Cap

acit

ació

n de

l téc

-ni

co q

ue r

eali

za la

pr

epar

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n de

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sem

illa

s

Seg

uim

ient

o de

l tr

atam

ient

o du

-ra

nte

el ti

empo

de

eje

cuci

ón d

el

mis

mo

por

part

e de

l méd

ico

T

oma

de im

ágen

es e

n la

eta

pa d

e im

plan

ta-

ción

, con

las

que

se

pued

e ve

rifi

car

el n

ú-m

ero

de s

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las

im-

plan

tada

s y

la c

onco

r-da

ncia

del

mol

de u

tili

-za

do c

on e

l pre

vist

o en

533

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

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ecue

ncia

s el

pla

n de

trat

amie

nto

Ver

ific

ació

n de

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e-ro

de

sem

illa

s im

plan

-ta

do f

rent

e al

que

fig

u-ra

en

la p

lani

fica

ción

534

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

56.

PA

C9.

5 E

lecc

ión

de u

n te

m-

plet

e er

róne

o pa

ra

real

izar

la im

plan

ta-

ción

de

las

fuen

tes

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

la a

plic

a-ci

ón d

e do

sis

dife

-re

nte

a la

del

pla

n (s

obre

o s

ub d

osis

) en

los

órga

nos

de

inte

rés

o de

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sgo

CA

Con

trol

red

unda

nte

que

real

iza

el m

édic

o y

el f

ísic

o du

rant

e la

im

plan

taci

ón d

el m

o-de

lo y

dis

eño

del

Tem

plet

e co

mpa

rán-

dolo

con

tra

la p

lani

fi-

caci

ón e

labo

rada

PB

RM

F

orm

ular

io d

e pr

es-

crip

ción

y a

cept

ació

n fi

rmad

a po

r el

méd

i-co

y e

l fís

ico

Seg

uim

ient

o de

l tr

atam

ient

o du

-ra

nte

el ti

empo

de

eje

cuci

ón d

el

mis

mo

por

part

e de

l méd

ico

T

oma

de im

ágen

es e

n la

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pa d

e im

plan

ta-

ción

, con

las

que

se

pued

e ve

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el n

ú-m

ero

de s

emil

las

im-

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tada

s y

la c

onco

r-da

ncia

del

mol

de u

tili

-za

do c

on e

l pre

vist

o en

el

pla

n de

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nto

Cap

acit

ació

n de

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-ni

co q

ue r

eali

za la

pr

epar

ació

n de

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sem

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s

Ver

ific

ació

n de

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e-ro

de

sem

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s im

plan

-ta

do f

rent

e al

que

fig

u-ra

en

la p

lani

fica

ción

535

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto

57.

PA

C9.

6 In

tent

ar a

plic

ar e

l tr

atam

ient

o co

n la

s fu

ente

s ya

pre

para

da

a pa

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te e

quiv

oca-

do (

por

esta

r ho

spi-

tali

zado

el p

acie

nte

en u

na h

abit

ació

n er

róne

a)

FB

Se

da c

rédi

to e

n ap

lica

cion

es d

e un

a m

ism

a lo

cali

zaci

ón

y un

mis

mo

tipo

de

apli

cado

r

CA

Dur

ante

la a

dmin

istr

a-ci

ón d

el tr

atam

ient

o se

ve

rifi

ca la

fot

ogra

fía

que

se in

sert

a en

la

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de

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nto

que

elab

ora

el o

ncól

o-go

-rad

iote

rape

uta

al

fina

liza

r la

pre

scri

p-ci

ón c

líni

ca lo

que

pe

rmit

e de

tect

ar e

ste

erro

r

PB

RM

Seg

uim

ient

o de

l pa

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te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

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e la

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cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o

Dur

ante

la a

dmin

istr

a-ci

ón d

el tr

atam

ient

o se

ve

rifi

ca e

l onc

ólog

o-ra

diot

erap

euta

(OR

) en

treg

a al

pac

ient

e un

a ta

rjet

a de

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tifi

ca-

ción

(T

IP)

al f

inal

izar

la

pre

scri

pció

n cl

ínic

a de

l tra

tam

ient

o qu

e pe

rmit

e de

tect

ar e

rro-

res

de id

enti

fica

ción

de

pac

ient

e

Dur

ante

la a

dmin

istr

a-ci

ón d

el tr

atam

ient

o se

ve

rifi

ca lo

s da

tos

de

iden

tida

d de

l pac

ient

e (n

ombr

e, I

D, C

ódig

o)

que

se in

dica

n en

la

536

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

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re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

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ecue

ncia

s ho

ja d

e tr

atam

ient

o qu

e el

abor

a el

onc

ólo-

go-r

adio

tera

peut

a al

fi

nali

zar

la p

resc

rip-

ción

clí

nica

lo q

ue

perm

iten

det

ecta

r es

te

erro

r

537

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

58.

PA

C9.

7 D

espr

ende

rse

algu

na

fuen

te d

e su

apl

ica-

dor

o im

plan

te (

por

ejem

plo

por

rotu

ra o

de

saju

ste

de la

s so

n-da

s pl

ásti

cas)

” du

-ra

nte

el tr

atam

ient

o

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

sub-

dosi

s o

sobr

edos

is a

l vo-

lum

en b

lanc

o de

pl

anif

icac

ión

o a

órga

nos

crít

icos

CA

P

A

RA

Rev

isió

n an

tes

de la

ut

iliz

ació

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spec

-ci

onar

el e

stad

o fí

si-

co d

e la

s so

ndas

, ve-

rifi

car

que

no te

ngan

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sura

s o

que

el p

lás-

tico

no

sea

queb

radi

-zo

Seg

uim

ient

o de

l pa

cien

te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

rant

e la

eje

cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o

Ree

mpl

azo

prev

enti

-vo

de

las

sond

as s

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n re

com

enda

cio-

nes

del f

abri

cant

e

Pro

cedi

mie

nto

para

el

reu

so y

est

eril

iza-

ción

del

inst

rum

enta

l ut

iliz

ado

en b

raqu

ite-

rapi

a

538

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

59.

PA

C9.

8 In

tent

ar a

plic

ar e

l tr

atam

ient

o a

vari

os

paci

ente

s en

un

solo

cu

arto

sin

con

dici

o-ne

s de

bli

ndaj

e ad

e-cu

adas

FM

L

a oc

urre

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de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o un

a ir

ra-

diac

ión

adic

iona

l al

paci

ente

CM

R

estr

icci

ón a

dmin

is-

trat

iva

para

hos

pita

li-

zar

a un

sol

o pa

cien

te

por

habi

taci

ón

PB

RM

Seg

uim

ient

o de

l pa

cien

te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

rant

e la

eje

cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o

Dur

ante

la f

irm

a de

l R

egis

tro

de in

tern

a-ci

ón e

l méd

ico

veri

fica

qu

e ex

ista

un

solo

pa-

cien

te p

or h

abit

ació

n

Dur

ante

el i

nici

o de

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

el m

édic

o su

perv

isa

la r

eali

za-

ción

de

la a

plic

ació

n

539

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

60.

PA

C9.

9 M

over

se e

l pac

ient

e du

rant

e el

trat

amie

n-to

oca

sion

ando

un

desp

laza

mie

nto

del

impl

ante

res

pect

o a

la p

osic

ión

asig

nada

en

la in

tenc

ión

tera

-pé

utic

a

FM

CA

Fij

ació

n de

l im

plan

te.

Eje

mpl

o us

o de

l C

LA

MP

en

impl

ante

s gi

neco

lógi

cos

PM

R

A

S

egui

mie

nto

del

paci

ente

por

par

-te

del

méd

ico

dura

nte

la e

jecu

-ci

ón d

el tr

ata-

mie

nto

61.

PA

C9.

10

El p

acie

nte

inte

nta

el

Ret

iro

o ex

puls

ión

del i

mpl

ante

dur

ante

la

adm

inis

trac

ión

del

trat

amie

nto

FB

Dos

is o

bten

ida

me-

nor

a la

de

cálc

ulo

y pr

escr

ipci

ón, s

ub

dosi

s en

los

órga

-no

s de

inte

rés

o de

ri

esgo

CA

Con

trol

sis

tem

átic

o de

l pa

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te p

or p

arte

del

té

cnic

o ut

iliz

ando

el

mon

itor

de

circ

uito

ce

rrad

o de

tele

visi

ón

PM

R

A

C

ontr

ol r

adio

ló-

gico

per

iódi

co

con

un d

etec

tor

port

átil

dur

ante

la

adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto

Señ

al d

e al

arm

a de

l de

tect

or d

e ra

diac

ión

de á

rea

que

aler

ta a

l té

cnic

o so

bre

este

su-

ceso

Seg

uim

ient

o de

l pa

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te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

rant

e la

eje

cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o. V

erif

i-ca

ción

vis

ual d

e la

pos

ició

n de

l pa

cien

te

540

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

62.

PA

C9.

11

Cul

min

ar e

rrón

ea-

men

te e

l tra

tam

ient

o an

tes

de c

ompl

etar

el

tiem

po d

e tr

ata-

mie

nto

FB

Dos

is o

bten

ida

di-

fere

nte

a la

de

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ulo

y pr

escr

ip-

ción

(so

bre

o su

b do

sis)

en

los

órga

-no

s de

inte

rés

o de

ri

esgo

CA

Pro

cedi

mie

nto

del s

er-

vici

o qu

e es

tabl

ece

la

revi

sión

y a

cept

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n de

l méd

ico

ante

s de

co

nclu

ir e

l tra

tam

ient

o

PM

R

A

For

mul

ario

de

pres

-cr

ipci

ón y

ace

ptac

ión

firm

ada

por

el m

édi-

co y

el f

ísic

o qu

e se

co

loca

en

la p

uert

a de

la h

abit

ació

n

Reg

istr

o de

loca

-li

zaci

ón d

e fu

en-

tes

en s

u al

ma-

cén

y pr

oced

i-m

ient

o qu

e es

ta-

blec

e el

reg

istr

o de

su

entr

ada

y sa

lida

de

cada

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ente

del

alm

a-cé

n

Com

para

ción

de

los

tiem

pos

de tr

atam

ient

o co

n ti

empo

s ha

bitu

ales

co

rres

pond

ient

es a

ca

sos

sim

ilar

es, p

or

part

e de

un

oper

ador

co

n ex

peri

enci

a

63.

PA

C9.

12

Dur

ante

el r

etir

o de

la

s fu

ente

s se

pie

rde

el c

ontr

ol d

e un

a o

vari

as d

e el

las

que-

dand

o de

ntro

del

pa

cien

te

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

una

dosi

s fu

era

de c

ontr

ol

que

pued

e al

canz

ar

efec

tos

grav

es

CA

Mon

itor

eo d

e ni

vele

s de

rad

iaci

ón a

lred

edor

de

l pac

ient

e y

los

ca-

rros

con

tene

dore

s in

-m

edia

tam

ente

des

pués

de

l ret

iro

de f

uent

es

PM

R

A

R

egis

tro

de lo

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liza

ción

de

fuen

-te

s en

su

alm

a-cé

n y

proc

edi-

mie

nto

que

esta

-bl

ece

el r

egis

tro

de s

u en

trad

a y

sali

da d

e ca

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fuen

te d

el a

lma-

cén

Pro

cedi

mie

nto

del s

er-

vici

o qu

e es

tabl

ece

la

Iden

tifi

caci

ón v

isua

l de

las

fuen

tes

desp

ués

que

se h

an r

etir

ado

del

paci

ente

541

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

64.

PA

C9.

13

Ret

iro

de f

uent

es a

un

pac

ient

e de

spué

s de

l tie

mpo

cal

cula

do

FB

L

a oc

urre

ncia

de

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SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o qu

e la

do

sis

apli

cada

sea

di

fere

nte

a la

de

cálc

ulo

y pr

escr

ip-

ción

(so

bre

o su

b do

sis)

en

los

órga

-no

s de

inte

rés

o de

ri

esgo

CA

Pro

cedi

mie

nto

del s

er-

vici

o qu

e es

tabl

ece

la

revi

sión

y a

cept

ació

n de

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ico

ante

s de

co

nclu

ir e

l tra

tam

ient

o

PM

R

A

For

mul

ario

de

pres

-cr

ipci

ón y

ace

ptac

ión

firm

ada

por

el m

édi-

co y

el f

ísic

o qu

e se

co

loca

en

la p

uert

a de

la h

abit

ació

n

Reg

istr

o de

loca

-li

zaci

ón d

e fu

en-

tes

en s

u al

ma-

cén

y pr

oced

i-m

ient

o qu

e es

ta-

blec

e el

reg

istr

o de

su

entr

ada

y sa

lida

de

cada

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ente

del

alm

a-cé

n

Com

para

ción

de

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tiem

pos

de tr

atam

ient

o co

n ti

empo

s ha

bitu

ales

co

rres

pond

ient

es a

ca

sos

sim

ilar

es, p

or

part

e de

un

oper

ador

co

n ex

peri

enci

a

65.

PA

C9.

14

Uti

liza

r fu

ente

s de

s-he

rmet

izad

as, d

ebi-

do a

pro

blem

as d

eri-

vado

s de

su

man

ipu-

laci

ón y

alm

acen

a-m

ient

o, p

ara

el tr

a-ta

mie

nto

de p

acie

n-te

s

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I co

nduc

iría

a

la ir

radi

ació

n in

-co

ntro

lada

de

los

paci

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s de

bido

a

la c

onta

min

ació

n.

Las

des

viac

ione

s de

dos

is n

o so

bre-

pasa

rían

un

15%

CM

PA

RM

E

nsay

o pr

evio

a la

ac

epta

ción

con

el f

in

de v

erif

icar

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un-

cion

alid

ad d

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lma-

cén

Pru

ebas

de

her-

met

icid

ad d

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s fu

ente

s se

gún

la

frec

uenc

ia e

sta-

blec

ida

en lo

s pr

otoc

olos

Reg

istr

o de

loca

liza

-ci

ón d

e fu

ente

s en

su

alm

acén

y p

roce

di-

mie

nto

que

esta

blec

e el

reg

istr

o de

su

en-

trad

a y

sali

da d

e ca

da

fuen

te d

el a

lmac

én

542

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto.

Tra

tam

ient

os c

on im

plan

tes

perm

anen

tes

66.

PA

C9.

15

Impl

anta

r po

r er

ror

una

cant

idad

de

se-

mil

las

dife

rent

e a

la

plan

ific

ada

FM

CA

Tom

a de

imág

enes

du

rant

e la

eta

pa d

e im

plan

taci

ón q

ue p

er-

mit

a ve

rifi

car

el n

úme-

ro d

e se

mil

las

impl

an-

tada

s y

las

part

icul

ari-

dade

s de

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plet

e ut

iliz

ado,

ver

ific

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su

cor

resp

onde

ncia

co

n el

pla

n de

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a-m

ient

o

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l téc

-ni

co y

el m

édic

o qu

e re

aliz

a la

impl

anta

-ci

ón d

e la

s se

mil

las

Seg

uim

ient

o de

l tr

atam

ient

o du

-ra

nte

el ti

empo

de

eje

cuci

ón d

el

mis

mo

por

part

e de

l méd

ico

Des

pués

de

la im

plan

-ta

ción

se

real

iza

la

revi

sión

red

unda

nte

de

la p

lane

ació

n p

ara

veri

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r su

cor

resp

on-

denc

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on la

inte

nció

n te

rapé

utic

a

Mon

itor

eo d

e ni

vele

s de

rad

ia-

ción

en

el q

uiró

-fa

no p

ara

dete

c-ta

r fu

ente

s ex

tra-

viad

as y

no

im-

plan

tada

s

543

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

67.

PA

C9.

16

Esc

alam

ient

o er

ró-

neo

del t

empl

ete

para

rea

liza

r la

im-

plan

taci

ón d

e la

s fu

ente

s

FB

C

A

Tom

a de

imág

enes

en

la e

tapa

de

impl

anta

-ci

ón, c

on la

s qu

e se

pu

ede

veri

fica

r el

nú-

mer

o de

sem

illa

s im

-pl

anta

das

y la

con

cor-

danc

ia d

el m

olde

uti

li-

zado

con

el p

revi

sto

en

el p

lan

de tr

atam

ient

o

PM

R

A

Cap

acit

ació

n de

l téc

-ni

co y

el m

édic

o qu

e re

aliz

a la

impl

anta

-ci

ón d

e la

s se

mil

las

Seg

uim

ient

o de

l tr

atam

ient

o du

-ra

nte

el ti

empo

de

eje

cuci

ón d

el

mis

mo

por

part

e de

l méd

ico

Ver

ific

ació

n de

l núm

e-ro

de

sem

illa

s im

plan

-ta

do f

rent

e al

que

fig

u-ra

en

la p

lani

fica

ción

Che

queo

y v

erif

ica-

ción

con

tra

la p

lani

-ll

a de

coo

rden

adas

544

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

68.

PA

C9.

17

Mig

raci

ón d

e al

gu-

nas

de la

s se

mil

las

impl

anta

das

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o qu

e la

s Is

odos

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o co

inci

-de

con

el v

olum

en

a tr

atar

. No

se d

a cr

édit

o a

la m

igra

-ci

ón d

e va

rias

se-

mil

las

con

lo c

ual

no s

e po

ne e

n ri

es-

go la

vid

a de

l pa-

cien

te.

CM

V

erif

icac

ión

del n

úme-

ro d

e se

mil

las

impl

an-

tado

fre

nte

al q

ue f

igu-

ra e

n la

pla

nifi

caci

ón

PM

R

M

S

egui

mie

nto

del

trat

amie

nto

du-

rant

e el

tiem

po

de e

jecu

ción

del

m

ism

o po

r pa

rte

del m

édic

o

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

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tes.

Adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto.

Con

con

secu

enci

as p

ara

el P

OE

69.

PO

E9.

1 U

tili

zar

fuen

tes

des-

herm

etiz

adas

, deb

i-do

a p

robl

emas

der

i-va

dos

de s

u m

anip

u-la

ción

y a

lmac

ena-

mie

nto,

par

a el

tra-

tam

ient

o de

pac

ien-

tes

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I co

nduc

iría

a

cont

amin

ació

n po

r fu

gas

de m

ater

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radi

acti

vo; c

onta

-m

inac

ión

de lo

s ap

lica

dore

s, c

on-

tam

inac

ión

de c

on-

tene

dore

s y

luga

r de

gua

rda

de f

uen-

tes

y so

bre

dosi

s po

r co

ntam

inac

ión

al P

OE

CM

PA

RM

P

rueb

as d

e ac

epta

-ci

ón d

e la

fue

nte.

P

rueb

a de

her

met

ici-

dad

Pru

ebas

de

QA

de

l hos

pita

l. ve

-ri

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ción

per

ió-

dica

por

var

ios

mét

odos

(ra

dio-

graf

ía, f

roti

s,

etc.

) de

pos

ible

s fu

gas

Adq

uisi

ción

a p

ro-

veed

or r

econ

ocid

o

Pru

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de

pues

ta e

n se

rvic

io. V

erif

ica-

ción

de

dist

ribu

ción

de

dos

is (

auto

-ra

diog

rafí

as, T

LD

y

otro

s)

545

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

cons

ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

70.

PO

E9.

2 P

érdi

da d

e co

ntro

l de

una

fue

nte

dura

n-te

la p

repa

raci

ón

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

sobr

e ir

radi

ació

n de

l PO

E

CM

M

edic

ión

de n

ivel

es

de r

adia

ción

en

el lo

cal

de p

repa

raci

ón d

e fu

ente

s y

los

carr

os

cont

ened

ores

uti

liza

n-do

un

equi

po f

ijo

o po

rtát

il c

on a

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a so

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PM

R

M

Uti

liza

r m

esa

de tr

a-ba

jo c

on b

orde

s li

mi-

tado

res

para

min

imi-

zar

el e

xtra

vío

de

fuen

tes

Con

trol

rad

ioló

-gi

co p

erió

dico

de

l loc

al d

e pr

e-pa

raci

ón d

e fu

ente

s ut

iliz

an-

do u

n de

tect

or

port

átil

Reg

istr

o de

loca

liza

-ci

ón d

e fu

ente

s en

su

alm

acén

y p

roce

di-

mie

nto

que

esta

blec

e el

reg

istr

o de

su

en-

trad

a y

sali

da d

e ca

da

fuen

te d

el a

lmac

én

71.

PO

E9.

3 E

l pac

ient

e in

tent

a el

R

etir

o o

expu

lsió

n de

l im

plan

te d

uran

te

la a

dmin

istr

ació

n de

l tr

atam

ient

o

FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

darí

a co

mo

resu

ltad

o so

bre

irra

diac

ión

del P

OE

CM

C

ontr

ol s

iste

mát

ico

del

paci

ente

por

par

te d

el

técn

ico

util

izan

do e

l m

onit

or d

e ci

rcui

to

cerr

ado

de te

levi

sión

PM

R

M

C

ontr

ol r

adio

ló-

gico

per

iódi

co

con

un d

etec

tor

port

átil

dur

ante

la

adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto

Señ

al d

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arm

a de

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tect

or d

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diac

ión

de á

rea

que

aler

ta a

l té

cnic

o so

bre

este

su-

ceso

Seg

uim

ient

o de

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te p

or p

ar-

te d

el m

édic

o du

rant

e la

eje

cu-

ción

del

trat

a-m

ient

o V

erif

ica-

ción

vis

ual d

e la

po

sici

ón d

el p

a-ci

ente

546

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

egur

idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

72.

PO

E9.

4 D

uran

te e

l ret

iro

de

las

fuen

tes

se p

ierd

e el

con

trol

de

una

o va

rias

de

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s qu

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ndo

dent

ro d

el

paci

ente

FB

C

M

Med

ició

n de

niv

eles

de

rad

iaci

ón a

lred

edor

de

l pac

ient

e y

los

ca-

rros

con

tene

dore

s in

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edia

tam

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des

pués

de

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iro

de f

uent

es

PM

R

M

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egis

tro

de lo

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ción

de

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-te

s en

su

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a-cé

n y

proc

edi-

mie

nto

que

esta

-bl

ece

el r

egis

tro

de s

u en

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a y

sali

da d

e ca

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te d

el a

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cén

Pro

cedi

mie

nto

del s

er-

vici

o qu

e es

tabl

ece

la

Iden

tifi

caci

ón v

isua

l de

las

fuen

tes

desp

ués

que

se h

an r

etir

ado

del

paci

ente

73.

PO

E9.

5 D

uran

te e

l ret

iro

de

las

fuen

tes

se p

ierd

e el

con

trol

de

una

o va

rias

de

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s qu

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ndo

dent

ro d

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bita

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fue

ra d

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blin

daje

FB

C

A

Med

ició

n de

niv

eles

de

rad

iaci

ón a

lred

edor

de

l pac

ient

e y

los

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rros

con

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dore

s in

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edia

tam

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des

pués

de

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iro

de f

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es

PM

R

A

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egis

tro

de lo

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ción

de

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-te

s en

su

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a-cé

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nto

que

esta

-bl

ece

el r

egis

tro

de s

u en

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a y

sali

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e ca

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te d

el a

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cén

Pro

cedi

mie

nto

del s

er-

vici

o qu

e es

tabl

ece

la

Iden

tifi

caci

ón v

isua

l de

las

fuen

tes

desp

ués

que

se h

an r

etir

ado

del

paci

ente

547

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

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re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto.

Con

con

secu

enci

as p

ara

el P

OE

Tra

tam

ient

os c

on im

plan

tes

perm

anen

tes

74.

PO

E9.

6 P

érdi

da d

e co

ntro

l de

una

o m

ás s

emi-

llas

dur

ante

la im

-pl

anta

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FM

L

a oc

urre

ncia

de

este

SI

cond

ucir

ía a

so

bred

osis

anó

ma-

las

al P

OE

CM

R

egis

tro

de lo

cali

za-

ción

de

fuen

tes.

Ver

i-fi

caci

ón d

el n

úmer

o de

fu

ente

s im

plan

tada

co

ntra

poni

endo

est

e co

n el

núm

ero

de f

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tes

prep

arad

as

PM

R

M

Mes

a de

trab

ajo

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seña

da c

on b

orde

s li

mit

ador

es

Med

ició

n de

niv

eles

de

rad

iaci

ón e

n el

qui

-ró

fano

des

pués

de

la

impl

anta

ción

de

las

fuen

tes

548

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

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re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto.

Con

con

secu

enci

as p

ara

el p

úblic

o

75.

PU

B9.

1 In

tent

o de

ent

rada

im

prev

ista

de

un

mie

mbr

o de

l púb

lico

a

la s

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de tr

ata-

mie

nto

dura

nte

la

irra

diac

ión

de u

n pa

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te

FM

D

osis

anó

mal

a pa

ra

el p

úbli

co. N

o se

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créd

ito

a qu

e se

a un

a es

tanc

ia p

ro-

long

ada

de la

per

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na e

n el

inte

rior

de

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CM

A

dver

tenc

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el té

cni-

co-r

adio

tera

peut

a a

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entr

ada

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sal

a de

tr

atam

ient

o pe

rmit

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té

cnic

o-ra

diot

erap

euta

co

ntro

lar

el a

cces

o im

prev

isto

PB

RM

A

cces

o pr

ohib

ido

por

la s

eñal

izac

ión

de z

ona

Con

trol

sis

tem

átic

o de

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te y

el a

cces

o a

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de tr

atam

ient

o,

por

part

e de

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nico

, ut

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ando

el m

onit

or

de c

ircu

ito

cerr

ado

de

tele

visi

ón

Sis

tem

a de

ala

rma

cont

ra in

trus

os c

on

seña

les

lum

ínic

as y

so

nora

s

549

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

ras

de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

76.

PU

B9.

2 In

tent

o de

ent

rada

de

l per

sona

l no

auto

-ri

zado

(pú

blic

o) a

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gar

dond

e se

al-

mac

enan

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repa

ran

las

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tes

dura

nte

la m

anip

ulac

ión

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

la ir

radi

a-ci

ón d

e m

iem

bros

de

l púb

lico

CM

B

arre

ras

físi

cas

que

rest

ring

en e

l acc

eso

a es

tos

loca

les,

incl

u-ye

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puer

tas

con

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, cad

enas

o

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s m

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icas

que

im

pida

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pas

o, e

tc.

PB

RM

F

acil

idad

es d

el d

ise-

ño d

e la

sal

a de

tra-

tam

ient

o qu

e m

ini-

miz

a la

pos

ibil

idad

de

acc

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del p

úbli

co

Sis

tem

a de

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rma

cont

ra in

trus

os c

on

seña

les

lum

ínic

as y

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s

Adv

erte

ncia

del

técn

i-co

-rad

iote

rape

uta

a la

en

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a a

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de

trat

amie

nto

perm

ite

al

técn

ico-

radi

oter

apeu

ta

cont

rola

r el

acc

eso

impr

evis

to

550

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

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R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

77.

PU

B9.

3 E

l pro

ceso

de

entr

e-ga

-rec

epci

ón d

e fu

ente

s se

efe

ctúa

en

una

zona

no

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rin-

gida

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

la a

fect

a-ci

ón a

las

defe

nsas

pr

evis

tas

para

evi

-ta

r la

sob

re ir

radi

a-ci

ón a

l púb

lico

CB

P

A

RM

78.

PU

B9.

4 P

érdi

da o

ext

raví

o de

una

o v

aria

s fu

en-

tes

FB

Dos

is q

ue p

udie

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el u

mbr

al

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os d

eter

mi-

níst

icos

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volu

crar

muc

hos

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mbr

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ú-bl

ico

con

pelig

ro

para

sus

vid

as

CM

AB

arre

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físi

cas

que

rest

ring

en e

l acc

eso

a es

tos

loca

les,

incl

u-ye

ndo

puer

tas

con

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, cad

enas

o

reja

s m

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icas

que

im

pida

n el

pas

o, e

tc.

PM

R

A

R

egis

tro

de lo

ca-

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ción

de

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-te

s en

su

alm

a-cé

n y

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nto

que

esta

-bl

ece

el r

egis

tro

de s

u en

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a y

sali

da d

e ca

da

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te d

el a

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cén

Inve

ntar

io d

e fu

ente

con

la

peri

odic

idad

es-

tabl

ecid

a po

r el

ho

spit

al

551

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

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cons

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ncia

s C

B

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de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

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re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

Eje

cuci

ón d

el tr

atam

ient

o. C

on c

onse

cuen

cias

par

a lo

s pa

cien

tes.

Adm

inis

trac

ión

del t

rata

mie

nto.

Con

con

secu

enci

as p

ara

el p

úblic

o. T

rata

mie

ntos

con

im-

plan

tes

perm

anen

tes

79.

PU

B9.

5 P

aso

inad

vert

ido

al

dom

inio

púb

lico

de

algu

nas

de la

s se

mi-

llas

impl

anta

das

que

mig

ran

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n ex

pul-

sada

s po

r el

pac

ient

e po

r er

ror

en s

u co

lo-

caci

ón

FB

La

ocur

renc

ia d

e es

te S

I da

ría

com

o re

sult

ado

la ir

radi

a-ci

ón d

e m

iem

bros

de

l púb

lico

y la

po

sibi

lida

d de

pér

-di

da d

e co

ntro

l de

las

fuen

tes

CM

PA

RM

552

No

Cod

. del

S

I D

enom

inac

ión

del

suce

so in

icia

dor

F

Des

crip

ción

de

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ecue

ncia

s C

B

arre

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de s

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idad

P

R

iesg

oR

educ

tore

s de

la f

re-

cuen

cia

Red

ucto

res

de

cons

ecue

ncia

s

80.

PU

B9.

6 In

tent

ar r

eali

zar

la

auto

psia

de

un c

adá-

ver

con

impl

ante

s pe

rman

ente

s de

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s ra

diac

tiva

s

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La

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renc

ia d

e es

te S

I da

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com

o re

sult

ado

la s

obre

ir

radi

ació

n al

pú-

blic

o

CM

A

l rea

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r la

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opsi

a el

pat

ólog

o fo

rens

e re

visa

la h

isto

ria

clín

i-ca

y s

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rcat

a de

que

el

cad

áver

tien

e en

su

inte

rior

fue

ntes

rad

iac-

tiva

s im

plan

tada

s

PM

R

M

553

ANÁLISIS DETALLADO DE SUCESOS DE RIESGO ALTO: SEGUNDO IV.2.CRIBADO

Secuencias con riesgo alto y consecuencias muy altas (muy graves) IV.2.1.

IV.2.1.1. Con consecuencias para los pacientes

Existir un error en el certificado del fabricante de la fuente. (PAC2.2)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la ca-

libración de la fuente y se compara los resultados de esta contra el valor de tasa de kerma reportado en el certifica-do. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación redundante de los resultados de la calibra-ción, por otro físico médico y con otro sistema dosimétri-co. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Adquisición solo a proveedores reconocidos

Reductores de consecuencias: Pruebas de control de calidad. Chequeo mensual de la inten-

sidad de la fuente (tasa de kerma) Evaluación clínica del paciente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer un error de calibración del activímetro o cámara de ionización (en el laboratorio de patro-nes de dosimetría). (PAC2.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la ca-

libración de la fuente y se compara los resultados de esta contra el valor de tasa de kerma reportado en el certifica-do. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación redundante de los resultados de la calibra-ción, por otro físico médico y con otro sistema dosimétri-co. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio”

554

Criterio Análisis

(RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Sistema de QA del laboratorio secundario de calibración

Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico Auditoria externa a la entidad. Con equipamiento diferente QA del hospital. Verificación del sistema dosimétrico

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer un error al utilizar el certificado de calibración (error de lectura del coeficiente de calibra-ción, confusión de Nk con ND,w, Po y To). (PAC2.5)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la ca-

libración de la fuente y se compara los resultados de esta contra el valor de tasa de kerma reportado en el certifica-do. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación redundante de los resultados de la calibra-ción, por otro físico médico y con otro sistema dosimétri-co. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico Auditoria externa a la entidad. Con equipamiento diferente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Utilizar valores incorrectos de decaimiento de la fuente. (PAC2.6)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la cali-

bración de la fuente y se compara los resultados de esta con-tra el valor de tasa de kerma reportado en el certificado. (ba-

555

Criterio Análisis

rrera tipo 4 = 4 pts) Verificación redundante de los resultados de la calibración,

por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (ba-rrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico Auditoria externa a la entidad. Con equipamiento diferente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Suministrar aplicadores y accesorios con defectos de fabricación (dimensiones geométricas del apli-cador, obstrucciones, etc.). (PAC2.7)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la veri-

ficación y calibración de los accesorios. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación redundante de los aplicadores por otro Físico médico y por el radioterapeuta. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Adquisición solo a proveedores reconocidos

Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico QA del hospital, verificación de los aplicadores anualmente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

556

Cometer un error en la determinación de la tasa de kerma en aire en condiciones de referencia. (PAC2.8)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Durante las pruebas de puesta en servicio se realiza la cali-

bración de la fuente y se compara los resultados de esta con-tra el valor de tasa de kerma reportado en el certificado. (ba-rrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación redundante de los resultados de la calibración, por otro físico médico y con otro sistema dosimétrico. (ba-rrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico Uso de protocolos de calibración reconocidos internacio-

nalmente Reductores de consecuencias: Auditoria externa a la entidad. Con equipamiento diferente Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Generar datos incorrectos para la planificación del tratamiento (tabla de decaimiento de la intensi-dad de la fuente). Este suceso se refiere sólo a planificaciones de tratamiento manuales sin TPS. (PAC2.10)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barreras existentes

Las barreras: Revisión redundante de las tablas para cálculos manuales,

realizada por otro físico médico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Esta barrera no se considera lo bastante robusta para bajar la esti-mación de probabilidad de fallo y por tanto, NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barreras adicionales Planificar varios casos representativos o “casos de prueba”

de manera manual y comparar los resultados frente con los de la mismas planificaciones realizadas con un TPS. Al no disponer de un TPS, será necesario utilizar el de otro servi-

557

Criterio Análisis

cio de radioterapia

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Dejar incompleta la puesta en servicio de los equipos de imagen (lo que daría lugar a errores en las escalas de densidad y geométricas en el CT, por ejemplo). (PAC2.17)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barreras existentes

Las barreras: Comparar las imágenes obtenidas con maniquí de dimen-

siones y densidad conocidos antes del uso clínico del equi-po (barrera tipo 4 = 4 pts)

Esta barrera no se considera lo bastante robusta para bajar la esti-mación de probabilidad de fallo y por tanto, NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico

Reductores de consecuencias: QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de imagen

utilizado Control médico durante el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barrera adicional Efectuar una calibración de escalas de densidad y geométri-

cas y una revisión redundante e independiente de la misma, por parte de otro físico médico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

IV.2.1.2. Con consecuencias para el público

Perder o extraviar una o varias fuentes. (PUB9.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Barreras físicas que restringen el acceso a estos locales, in-

cluyendo puertas con candados, cadenas o rejas metálicas que impidan el paso, etc. (barrera tipo 1 = 32 pts)

Esta barrera se considera lo bastante robusta (p1 >= 32), que justifi-can bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de consecuencias: Registro de localización de fuentes en su almacén y proce-

dimiento que establece el registro de su entrada y salida de cada fuente del almacén

558

Criterio Análisis

Inventario de fuente con la periodicidad establecida por el hospital

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Secuencias con riesgo alto y consecuencias altas (graves) IV.2.2.

IV.2.2.1. Con consecuencias para los pacientes

Omitir indicar en la hoja de tratamiento órganos de riesgo (OAR) definidos durante la prescripción clínica del tratamiento. (PAC4.2)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: En la etapa de ejecución quirúrgica del implante el oncólo-

go radioterapeuta y el físico verifican la prescripción y pue-den detectar el error. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Utilización de las imágenes del paciente (que incluyen el implante y las fuentes ficticias) para localizar y reconstruir geométricamente el implante, por parte del dosimetrista o del físico médico. (barrea tipo 4 = 4 pts)

Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y del físico (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “baja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Existencia de protocolos clínicos Capacitación del médico

Reductores de consecuencias: Control médico durante el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

559

Registrar en la hoja de tratamiento un valor erróneo de dosis total de tratamiento, dosis por fracción o fraccionamiento, diferente del valor prescrito. (PAC4.3)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: En la etapa de planificación dosimétrica el dosimetrista o el

físico-médico (FM) calcula el tiempo de tratamiento intro-duciendo en el software dos de los tres valores de dosis prescrito, verificando la consistencia entre los mismos, con lo que podría detectar este error (barrera tipo 4 = 4 pts)

Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y del físico (barrera tipo 3 = 8 pts)

Verificación de los resultados de la planificación dosimétri-ca del tratamiento comparándolos con los obtenidos me-diante cálculo independiente por un físico médico diferente del que hizo la planificación (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “baja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Existencia de protocolos clínicos Capacitación del médico

Reductores de consecuencias: Control médico durante el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Seleccionar erróneamente los implantes que serán utilizados o su posición en el paciente, lo cual pro-voca desplazamiento del implante. (PAC5.2)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Utilización de las imágenes del paciente (que incluyen el

implante y las fuentes ficticias) para localizar y reconstruir geométricamente el implante, por parte del dosimetrista o del físico médico. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

560

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, que incluya el reconocimiento de

posibles errores en la colocación de fuentes y lecciones aprendidas

Capacitación del físico y el dosimetrista, que incluya la de-tección de errores en la colocación de las fuentes ficticias mediante la imagen y las lecciones aprendidas

Existencias de protocolos clínicos Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja” Reductores de consecuencias: Procedimiento de emergencia para casos de atascamiento

que incluya la observación visual, control de tasa de dosis ambiental, barrera de entrada

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

Colocar erróneamente las fuentes ficticias. (PAC5.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Utilización de las imágenes del paciente (que incluyen el

implante y las fuentes ficticias) para localizar y reconstruir geométricamente el implante, por parte del dosimetrista o del físico médico. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, que incluya el reconocimiento de

posibles errores en la colocación de fuentes y lecciones aprendidas

Capacitación del físico y el dosimetrista, que incluya la de-tección de errores en la colocación de las fuentes ficticias mediante la imagen y las lecciones aprendidas

Procedimiento para la toma de imágenes, Colocación e iden-tificación de las fuentes ficticias en dependencia del tipo de aplicador

Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”

A3 - Barreras y reductores adicionales

561

Criterio Análisis

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

Cometer errores en la obtención de las imágenes (PAC6.1) • error en el método de reconstrucción elegido (semiortogonal, ortogonal, etc.) • colocación incorrecta del arco al realizar placas semiortogonales • error en la angulación de las películas radiográficas con respecto a 0 y 90º (PAC6.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Verificación de las imágenes frente a dimensiones conoci-

das de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-construcción (precisión fuera de rango en la reconstrucción) (barrera tipo 1 = 32 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del físico, que incluyan los métodos de re-

construcción de imágenes y los posibles errores con los pa-rámetros de las mismas

Carga de trabajo moderada Puesta en servicio del sistema de adquisición de imágenes,

verificación de las escalas geométricas y calidad de imagen Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja” Reductores de consecuencias: QA del hospital. Pruebas establecidas al equipo de imagen

utilizado Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

Cometer errores en el registro y/o transferencia de los parámetros de las imágenes (distancia foco-placa, distancia foco-isocentro, ángulos de brazo del equipo de RX para localizar la fuente). (PAC6.3)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Alertas y/o impedimentos dados por el TPS durante la re-

construcción (precisión fuera de rango en la reconstrucción) (barrera tipo 1 = 32 pts)

Verificación de las imágenes frente a dimensiones conocidas

562

Criterio Análisis

de aplicadores y simuladores de fuente. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 > 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja”. Sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Adoptar como práctica habitual un método de reconstruc-

ción determinado Capacitación del dosimetrista o el técnico, que incluya el

mantener la integridad de todos parámetros de la imagen en todo el proceso y sus verificaciones

Planillas para la recogida y reporte de información del tra-tamiento

Carga de trabajo moderada Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto permi-te reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

Cometer errores al reconstruir las coordenadas de la posición de los implantes a partir de las imáge-nes, que afecten a la localización de los puntos de referencia. (PAC6.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del dosimetrista o el técnico que incluya la in-

terpretación de la reconstrucción por imagen de los implan-tes.

Carga de trabajo moderada Buena calidad de las imágenes

Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto no permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barrera adicional Efectuar una revisión redundante de la reconstrucción de las

coordenadas del implante por el físico médico u otro técnico diferente del que hizo la reconstrucción

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir

563

Criterio Análisis

una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer errores al reconstruir las coordenadas de la posición de las fuentes ficticias en el TPS a par-tir de las imágenes. (PAC6.5).

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del dosimetrista o el técnico que incluya la in-

terpretación de la reconstrucción por imagen de los implan-tes

Carga de trabajo moderada Buena calidad de las imágenes

Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto no permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barrera adicional Efectuar una revisión redundante de la reconstrucción de las

coordenadas del implante por el físico médico u otro técnico diferente del que hizo la reconstrucción

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Cometer errores en la delineación de los volúmenes prescritos y órganos de riesgo en el TPS a partir de las imágenes tomadas. (PAC6.6)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista que in-

cluya el documentar e interpretar correctamente los volú-menes blanco y de los órganos de riesgo

Carga de trabajo moderada Definición de puntos y volúmenes de interés a partir de pro-

tocolos o recomendaciones internacionales (puntos y volú-menes ICRU)

564

Criterio Análisis

Buena calidad de las imágenes Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto no permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barrera adicional. Efectuar una revisión redundante de la reconstrucción de las

coordenadas del implante por el físico médico u otro técnico diferente del que hizo la reconstrucción

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Ubicar erróneamente alguno de los puntos de interés a partir de las imágenes (ejemplo: puntos A y B, puntos del trapecio linfático, etc.). (PAC6.7)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barreras existentes

La barrera: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Esta barrera no es suficientemente robusta para reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista que in-

cluya el documentar e interpretar correctamente los volú-menes blanco y de los órganos de riesgo

Carga de trabajo moderada Definición de puntos y volúmenes de interés a partir de pro-

tocolos o recomendaciones internacionales (puntos y volú-menes ICRU)

Buena calidad de las imágenes Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto no permite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barrera adicional Efectuar una revisión redundante de la reconstrucción de las

coordenadas del implante por el físico médico u otro técni-co diferente del que hizo la reconstrucción

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

565

Interpretar erróneamente los datos de la intención terapéutica al realizar la planificación del trata-miento (por ejemplo, la dosis a administrar, las fracciones, los volúmenes a irradiar o proteger y téc-nica a emplear). (PAC7.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Verificación de los resultados de la planificación dosimétri-

ca del tratamiento comparándolos con los obtenidos me-diante cálculo independiente por un físico médico diferente del que hizo la planificación (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista. Carga de trabajo moderada

Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja” Reductores de consecuencias: Control médico durante el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

Efectuar una planificación con los datos de un paciente distinto del que figura en la prescripción. (PAC7.2)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Verificación de los datos del paciente en las imágenes (ID)

contra el Sistema de identificación del TPS con ID único. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Esta barrera no se consideran lo bastante robustas para reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Carga de trabajo moderada Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico, duran-

te el tratamiento

A3 - Barreras y reductores Reductores de frecuencia: adicional

566

Criterio Análisis

adicionales Ejecutar el tratamiento siguiendo un procedimiento que elimine el uso de imágenes de pacientes diferentes al mismo tiempo. Esto se puede lograr haciendo que el flujo de traba-jo sea ininterrumpido y que abarque todo el proceso de tra-tamiento para cada paciente, desde la ejecución quirúrgica del implante hasta la planificación.

Este reductor permitiría disponer de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”. Ello permitiría reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir un reductor de frecuencia como el mostrado en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

Producirse un error de ubicación de los puntos de dosis para optimización (por ejemplo ubicación errónea de los puntos de dosis alrededor de un cilindro vaginal). (PAC7.3)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Verificación de los resultados de la planificación dosimétri-

ca del tratamiento comparándolos con los obtenidos me-diante cálculo independiente por un físico médico diferente del que hizo la planificación(barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja”. Sin embargo ello NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista, que in-

cluya los métodos de optimización y cómo aplicarlos en el TPS disponible

Carga de trabajo moderada Procedimiento dosimétrico utilizado en el servicio, como

parte del protocolo clínico existente Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto per-mite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM) Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico, duran-

te el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

567

Ubicar erróneamente los puntos de normalización. (PAC7.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Verificación de los resultados de la planificación dosimétri-

ca del tratamiento comparándolos con los obtenidos me-diante cálculo independiente por un físico médico diferente del que hizo la planificación(barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” pero, NO PERMITE reducir el riesgo resultan-te de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista, que in-

cluya los métodos de optimización y cómo aplicarlos en el TPS disponible

Carga de trabajo moderada Procedimiento dosimétrico utilizado en el servicio, como

parte del protocolo clínico existente Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Existen más de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto per-mite reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM) Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico, duran-

te el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

568

Introducir erróneamente la dosis total y el fraccionamiento en el módulo de asignación de la pres-cripción del TPS (ejemplo por un lapsus). (PAC7.5)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Verificación de los resultados de la planificación dosimétri-

ca del tratamiento comparándolos con los obtenidos median-te cálculo independiente por un físico médico diferente del que hizo la planificación. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Experiencia del técnico relativa a los tiempos ordinarios de tratamiento. Comparación con tratamientos similares (barre-ra tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “baja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “me-dio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de consecuencias existentes

Reductores de frecuencia: Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Capacitación del médico, el físico y el dosimetrista en la in-

troducción completa de los datos en el TPS, los errores que se pueden cometer y lecciones aprendidas

Carga de trabajo moderada Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja” Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico, duran-

te el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y/o los reductores de frecuencia

569

Introducir un error al calcular el tiempo de tratamiento (debido por ejemplo a errores en el cálculo del decaimiento de las fuentes) al hacer los cálculos manualmente o con herramientas de cálculos como hojas EXCEL. (PAC7.7)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Verificación de los resultados de la planificación dosimétri-

ca del tratamiento comparándolos con los obtenidos me-diante cálculo independiente por un físico médico diferente del que hizo la planificación. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Experiencia del técnico relativa a los tiempos ordinarios de tratamiento. Comparación con tratamientos similares (barre-ra tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “baja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de consecuencias: Evaluación clínica del paciente, hecha por el médico, duran-

te el tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Introducir un número erróneo de semillas en el TPS (diferente del de las semillas implantadas), en los casos de tratamientos con implantes permanentes. (PAC7.8)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico (barrera tipo 3 = 8pts) Verificación del número de semillas implantado frente al

que figura en la planificación. (barrera tipo 3 = 8 pts) Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” pero, NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del técnico o dosimetrista Carga de trabajo moderada Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “media” a “baja”, esto permite redu-cir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM)

570

Criterio Análisis

Reductores de consecuencias: Seguimiento del tratamiento durante el tiempo de ejecución

del mismo por parte del médico

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Cometer errores al registrar los resultados de la planificación en la hoja de tratamiento. (PAC8.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Evaluación del plan de tratamiento por parte del médico y

del físico. (barrera tipo 3 = 8 pts) Comparación de los tiempos de tratamiento con tiempos ha-

bituales correspondientes a casos similares, por parte de un operador con experiencia. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” pero, NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Carga de trabajo moderada

Reductores de consecuencias: Seguimiento del tratamiento durante el tiempo de ejecución

del mismo por parte del médico

A3 - Barreras y reductores adicionales

Reductores de frecuencia: adicional Imprimir los resultados de la planificación directamente

desde el TPS sin necesidad de transcribir los parámetros del plan

Este reductor permitiría disponer de tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuencia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”. Ello permitiría reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM)

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir un reductor de frecuencia como el mostrado en A3. Se requieren además mantener eficaces las barreras y reductores existentes

571

Seleccionar erróneamente las fuentes al realizar realiza la configuración de las mismas con arreglo al plan de tratamiento. (PAC9.1)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Verificación redundante independiente del proceso de pre-

paración de las fuentes por otra persona diferente al que preparó las fuente antes de su aplicación final. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Procedimiento del servicio que establece la verificación del plan de tratamiento contra el registro de preparación de las fuentes. Identificación de la actividad de cada fuente me-diante un código de colores. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Comparación de los tiempos de tratamiento con tiempos ha-bituales correspondientes a casos similares, por parte de un operador con experiencia (barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “baja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Planillas para la recogida y reporte de información del tra-

tamiento Reductores de consecuencias: Seguimiento del paciente por parte del médico durante la

ejecución del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Preparar un número erróneo de semillas para ser implantadas al paciente. (PAC9.4)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

La barrera: Toma de imágenes en la etapa de implantación, con las que

se puede verificar el número de semillas implantadas y la concordancia del molde utilizado con el previsto en el plan de tratamiento. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Procedimiento del servicio que establece la verificación del plan de tratamiento contra el registro de preparación de las fuentes. (barrera tipo 4 = 4 pts)

Verificación del número de semillas implantado frente al que figura en la planificación. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2*p3 > 64), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “baja” a “muy baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

572

Criterio Análisis

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del técnico que realiza la preparación de las

semillas Reductores de consecuencias: Seguimiento del paciente por parte del médico durante la

ejecución del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes

Desprenderse alguna fuente de su aplicador o implante (por ejemplo por rotura o desajuste de las sondas plásticas) durante el tratamiento. (PAC9.7)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

No tiene barreras

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Revisión antes de la utilización: inspeccionar el estado físi-

co de las sondas, verificar que no tengan fisuras o que el plástico no sea quebradizo

Reemplazo preventivo de las sondas según recomendacio-nes del fabricante

Procedimiento para el reúso y esterilización del instrumen-tal utilizado en braquiterapia

Existen tres reductores de frecuencia que permiten bajar la frecuen-cia de ocurrencia del suceso de “baja” a “muy baja”, esto NO PERMITE reducir el nivel de riesgo de “alto” a “medio” (RM) Reductores de consecuencias: Seguimiento del paciente por parte del médico durante la

ejecución del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barrera adicional Toma de imágenes diarias para verificar el estado del im-

plante y las fuentes durante el periodo de administración del tratamientos

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces los reductores existentes

Moverse el paciente durante el tratamiento ocasionando un desplazamiento del implante respecto a la posición asignada en la intención terapéutica. (PAC9.9)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Fijación del implante. Ejemplo uso del CLAMP en implan-

tes ginecológicos (barrera tipo 1 = 32 pts)

573

Criterio Análisis

Esta barrera se considera lo bastante robustas (p1 *p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” pero, NO PERMITE reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de consecuencias: Seguimiento del paciente por parte del médico durante la

ejecución del tratamiento

A3 - Barreras y reductores adicionales

Barrera adicional Toma de imágenes diarias para verificar el estado del im-

plante y las fuentes durante el periodo de administración del tratamientos

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces los reductores existentes

El paciente intenta el retiro o expulsión del implante durante la administración del tratamiento. (PAC9.10)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Control sistemático del paciente por parte del técnico utili-

zando el monitor de circuito cerrado de televisión.(barrera tipo 4 = 4 pts)

Señal de alarma del detector de radiación de área que alerta al técnico sobre este suceso.(barrera tipo 2 = 16 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de consecuencias: Control radiológico periódico con un detector portátil du-

rante la administración del tratamiento. Capacitación del operador

Seguimiento del paciente por parte del médico durante la ejecución del tratamiento. Verificación visual de la posición del paciente

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

Culminar erróneamente el tratamiento antes de completar el tiempo de tratamiento. (PAC9.11)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Procedimiento del servicio que establece la revisión y acep-

574

Criterio Análisis

tación del médico antes de concluir el tratamiento.(barrera tipo 3 = 8 pts)

Comparación de los tiempos de tratamiento con tiempos ha-bituales correspondientes a casos similares, por parte de un operador con experiencia.(barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Formulario de prescripción y aceptación firmada por el mé-

dico y el físico que se coloca en la puerta de la habitación Reductores de consecuencias: Registro de localización de fuentes en almacén de fuentes.

Procedimiento que establece el registro de su entrada y sali-da de fuente del almacén

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

Durante el retiro de las fuentes se pierde el control de una o varias de ellas quedando dentro del pa-ciente. (PAC9.12)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Monitoreo de niveles de radiación alrededor del paciente y

los carros contenedores inmediatamente después del retiro de fuentes.(barrera tipo 3 = 8 pts)

Procedimiento del servicio que establece la Identificación visual de las fuentes después que se han retirado del pacien-te.(barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de consecuencias: Registro de localización de fuentes en su almacén y proce-

dimiento que establece el registro de su entrada y salida de cada fuente del almacén

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

575

Retirar fuentes a un paciente después del tiempo calculado. (PAC9.13)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barreras existentes

Las barreras: Procedimiento del servicio que establece la revisión y acep-

tación del médico antes de concluir el tratamiento.(barrera tipo 3 = 8 pts)

Comparación de los tiempos de tratamiento con tiempos habituales correspondientes a casos similares, por parte de un operador con experiencia.(barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Formulario de prescripción y aceptación firmada por el mé-

dico y el físico que se coloca en la puerta de la habitación Reductores de consecuencias: Registro de localización de fuentes en su almacén y proce-

dimiento que establece el registro de su entrada y salida de cada fuente del almacén

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

Implantar por error una cantidad de semillas diferente a la planificada. (PAC9.15)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barre-ras existentes

Las barreras: Toma de imágenes en la etapa de implantación, con las que

se puede verificar el número de semillas implantadas y la concordancia del molde utilizado con el previsto en el plan de tratamiento (barrera tipo 3 = 8 pts)

Verificación del número de semillas implantado frente al que figura en la planificación. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” , sin embargo ello NO PERMITE, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del técnico y el médico que realiza la implan-

tación de las semillas Reductores de consecuencias: Seguimiento del tratamiento durante el tiempo de ejecución

del mismo por parte del médico Monitoreo de niveles de radiación en el quirófano para de-

tectar fuentes extraviadas y no implantadas

A3 - Barreras y reductores Barrera adicional

576

Criterio Análisis

adicionales Toma de imágenes a intervalos establecidos por el médico para verificar el estado de las fuentes implantadas durante el periodo de administración del tratamiento

A4 - Conclusiones Para reducir el riesgo de “alto” a “medio” (RM) es necesario incluir una barrera adicional como la mostrada en A3. Se requieren además mantener eficaces los reductores existentes

Cometer un error de escala con el molde al implantar las fuentes. (PAC9.16)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barreras existentes

Las barreras: Toma de imágenes en la etapa de implantación, con las que

se puede verificar el número de semillas implantadas y la concordancia del molde utilizado con el previsto en el plan de tratamiento (barrera tipo 3 = 8 pts)

Verificación del número de semillas implantado frente al que figura en la planificación. (barrera tipo 3 = 8 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de frecuencia: Capacitación del técnico y el médico que realiza la implan-

tación de las semillas Chequeo y verificación contra la planilla de coordenadas

Reductores de consecuencias: Seguimiento del tratamiento durante el tiempo de ejecución

del mismo por parte del médico

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

IV.2.2.2. Con consecuencias para los trabajadores

Durante el retiro de las fuentes se pierde el control de una o varias de ellas quedando dentro de la habitación fuera del blindaje. (POE9.5)

Criterio Análisis

A1 - Robustez de las barreras existentes

Las barreras: Monitoreo de niveles de radiación alrededor del paciente y

los carros contenedores inmediatamente después del retiro de fuentes.(barrera tipo 3 = 8 pts)

Procedimiento del servicio que establece la Identificación visual de las fuentes después que se han retirado del pacien-te.(barrera tipo 4 = 4 pts)

Estas barreras se consideran lo bastante robustas (p1*p2 >= 32), que

577

justifican bajar la estimación de probabilidad de fallo de “media” a “baja” y por tanto, reducir el riesgo resultante de “alto” a “medio” (RM)

A2 - Robustez de los reduc-tores de frecuencia y de con-secuencias existentes

Reductores de consecuencias: Registro de localización de fuentes en su almacén y proce-

dimiento que establece el registro de su entrada y salida de cada fuente del almacén

A3 - Barreras y reductores adicionales

A4 - Conclusiones No se requieren medidas adicionales a parte de mantener eficaces las barreras existentes y los reductores de frecuencia

578