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Aplicación clínica de
práctica basada en evidencia:
Música para la disminución de disnea
y ansiedad en pacientes con EPOC
Carol M. Baldwin, PhD, RN, AHN-BC, FAAN•Profesora Emérita; Catedrática de la Frontera Suroeste
•Subdirectora, OPS/OMS Centro Colaborador para el
avanzar la política sobre investigación para la salud
No se reproduzca sin permiso; CM Baldwin©
Co-desarrolladores
Alyce A. Schultz, PhD, RN, FAAN1,2
Luxana Reynaga Ornelas, PhD, MSN, RN1,3
Kevin Pardon, BA1
1ASU College of Nursing & Health Innovation, Phoenix, AZ2Fulbright Senior Fellow, EBP Specialist
3University of Guanajuato, Leon Campus, Mexico
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Definición de PBE
• La práctica basada en evidencia (PBE) es
una aproximación para resolver un
problema en la práctica clínica que integra
el uso consciente de la mejor evidencia
con el conocimiento del clínico y de las
preferencias del paciente y sus valores
para hacer decisiones sobre el tipo de
cuidado que será proporcionado
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Imagine un “Caso Clínico”(McBride et al., 1999)
• Un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Su juicio clínico:
– Tal vez la disnea pueda estar asociada con ansiedad
o con el estrés debido a la dificultad para respirar
• Quiere saber si existen intervenciones holísticas
no farmacológicas, como la musicoterapia
• La enfermera sabe que el proceso de PBE le puede ayudar a encontrar respuestas en cuanto
a las mejores prácticas
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El Proceso de PBE
• Formular la pregunta clínica (PICOT)
• Recolectar la mejor evidencia y la más relevante
• Análisis crítico y síntesis de la evidencia
• Integrar toda la evidencia basándose en la
pericia clínica del proveedor de salud, en las
preferencias del paciente, y en los valores,
cuando se toma una decisión o se realiza algún
cambio
• Evaluar los cambios o la decisión tomada
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Formulando la Pregunta Clínica
• En el paso 1, haciendo la pregunta apta
para la búsqueda y apta para encontrar la
respuesta deseada, es aconsejable que la
enfermera utilice un formato para
determinar el aspecto clínico que le
interesa.
• Uno de los formatos recomendados es el
formato PICOT
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Formato estándar para formular la pregunta
Formato PICOT Caso clínico(McBride et al., 1999)
P población de interés: Pacientes con EPOC
I intervención de interés: Musicoterapia
C comparación de interés:
(si es relevante)
Ansiolíticos
O resultado de interés: Reducción de la ansiedad y
subsecuentemente reducción de
la disnea
T periodo de tiempo:
(si es relevante)
5 semanas
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Pregunta PICOT
• Para este caso la pregunta clínica
utilizando el formato PICOT es, “En, (P)
pacientes con EPOC, ¿de qué manera (I)
la musicoterapia comparada con (C) los
ansiolíticos (O) reduce la ansiedad y la
subsecuente disnea?
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Buscando la mejor evidencia
• Para encontrar la mejor evidencia que responda
a la pregunta, se implementa una búsqueda
eficiente y detallada
• En este caso clínico, son comparadas dos
intervenciones, musicoterapia y ansiolíticos
• Cuando se busca cuál intervención es la que
lleva al mejor resultado deseado, un ensayo
aleatorizado controlado (EAC) proporcionará el
mejor diseño para este tipo de preguntas
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Niveles de evidencia
1. Análisis de todos los Estudios
Aleatorizados Controlados (EACs);
2. Guías de práctica basadas en
revisiones sistemáticas de los EACs;
3. Al menos un EAC bien diseñado;
4. Diseños de estudio controlados sin
aleatorización, estudios de casos y controles
bien diseñados y estudios de cohortes;
5. Evidencia de revisiones sistemáticas de
estudios descriptivos y cualitativos;
6. Evidencia de un sólo estudio descriptivo
o cualitativo;
7. Evidencia de la opinión de autoridades
y/o reportes de comités expertos.
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Estrategia inicial de búsqueda
• Frecuentemente, no se disponen de EACs para responder a preguntas de intervención en enfermería por lo que otras evidencias pueden ser de ayuda para guiar la práctica
• La búsqueda inicial comienza con las palabras clave de la pregunta PICOT– EPOC
– Musicoterapia
– Ansiolíticos
– Ansiedad
– Disnea
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Las bases de datos
• Es importante para elegir las bases de
datos cuidadosamente con el fin de reunir
toda la evidencia relevante
• Base de Datos de Revisiones Sistemáticas
– E.j., Cochrane, CUIDEN, EQUATOR, el
Medline, CINAHL
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La búsqueda: Palabras claves y encabezados
• En la búsqueda, una
combinación de palabras
claves y encabezados
basados en la pregunta,
son utilizados con la
finalidad de reducir el
número de estudios
recogidos para responder
a la pregunta dada
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Un artículo relevante
• J Holist Nurs. 1999 Sep;17(3):229-50. Links
– The therapeutic use of music for dyspnea and anxiety in patients with COPD
who live at home.
– McBride S, Graydon J, Sidani S, Hall L.
– Ryerson Polytechnic University.
– The purposes of this repeated measures study were to examine the feasibility of
using music as an intervention for dyspnea and anxiety in patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) who live in their homes and to examine the
effect of music on anxiety and dyspnea. Twenty-four participants who experienced
dyspnea at least once a week were studied over a 5-week period. Baseline data
were collected on Week 1. Measures of anxiety and dyspnea were taken on Week
2, prior to and immediately following the use of music. These measures were
repeated on Week 5. There was a significant decrease in dyspnea following the use
of music as reported in the music diary (p < .001). There was a significant decline in
anxiety (p < .05) and dyspnea (p < .01) following the use of music on Week 2.
There was no significant change in anxiety or dyspnea over the 5-week period.
– PMID: 10690067 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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El estudio de McBride et al., 1999
• En el estudio se utilizó un diseño mixto de mediciones repetidas cuasi-experimental en el que participaron 24 pacientes con EPOC por 5 semanas de cómo la música de su preferencia afectaba su ansiedad o su disnea– Pre- y post-test incluyeron el Spielberger State Trait
Inventory (STAI) y la Visual Analogue Dyspnea Scale(VADS)
– Diario de música en el que documentaban su nivel de disnea
– Cuestionario cualitativo enlistando los efectos de haber escuchado la música
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Análisis crítico de la evidencia
• El artículo es un estudio de nivel 6
descriptivo/cualitativo de intervención
• No es un EAC
• Es importante determinar si es la mejor
evidencia disponible y las implicaciones
relacionadas para la práctica
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Criterios estandarizados
• Un rápido análisis crítico de este estudio
utilizando criterios estandarizados
• La lista de cotejo para un rápido análisis crítico
de estudios cuasi-experimentales contiene
preguntas específicas que se refieren a
– la validez de este diseño
– el tamaño y la precisión del efecto del tratamiento
– cómo evaluar la aplicabilidad de los hallazgos del
estudio.
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Ejemplos del análisis crítico rápido
• ¿Son válidos los hallazgos del estudio?– e.j., ¿Las evaluaciones de seguimiento fueron
realizadas con el tiempo suficiente para estudiar los efectos de la intervención?
• ¿Cuáles son los resultados del estudio y son importantes?– e.j., ¿Qué tan grande es el efecto de intervención o
tratamiento, el tamaño del efecto y el nivel de significancia?
• ¿Los resultados serán de ayuda en el cuidado de los pacientes?– e.j., ¿Los resultados son aplicables a mis clientes?
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La validez del estudio
• La información reportada
– La muestra, su selección, número de deserciones, la
validez y confiabilidad de las escalas, la intervención,
los datos cualitativos, el uso de datos cualitativos y
cuantitativos, y el seguimiento
• Es importante notar que los investigadores
incorporaron la preferencia del paciente
• Después de leer el estudio y evaluar los
marcadores de validez, se determina que este
estudio es válido y que se puede aplicar a la
práctica
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Grado de efecto para ansiedad y disnea
en el caso clínico
Indicador(es) Media ± DE Grado de efecto
STAI (ansiedad)
Pre-prueba
Post-prueba
7.75 ± 3.03
6.38 ± 2.32*
0.511
VADS (disnea)
Pre-prueba
Post-prueba
2.83 ± 2.01
1.88 ± 1.87**
0.501
*p<0.05; **p<0.01(McBride et al., 1999)
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El grado y la precisión del efecto
• Ya que este estudio fue un diseño de mediciones repetidas, las correlaciones pre- y post-prueba no pudieron obtenerse para calcular intervalos de confianza– Se pueden hacer conclusiones sólo acerca del grado
de efecto, pero la precisión del efecto no puede ser interpretada
– Es importante para incluir esta información en los estudios, de manera que los lectores puedan determinar tanto la significancia estadística como la clínica
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Percepciones de los participantes
• Las percepciones de los niveles de disnea antes y después de escuchar la música fue también insuficiente para determinar la significancia clínica
– No fueron reportadas las medias de ansiedad pre- y post-prueba, ni las desviaciones estándar
– Otra vez, es importante para incluir datos suficientes para determinar significancia tanto estadística como clínica
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Aspectos cualitativos y registro
del diario de música
Comentarios sobre la
Efectividad de la Música
Diario de Música
“Disminuyó mi concentración en
la respiración”
La música ayudó a hacer más
llevaderas las tareas diarias del
hogar
“Opacó el sonido del oxígeno” La música ayudó a realizar
actividades en el exterior, haciendo el
trabajo menos extenuante.
“Me dio tiempo para
controlarme”
La música ayudó a adaptarse a un
paso más lento y al uso más eficiente
del oxígeno durante las actividades
en el exterior.
(McBride et al., 1999)
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Implementando la evidencia
• Hay numerosas formas de reducir la
ansiedad, como el masaje, las técnicas de
relajación, y la energía curativa
• Musicoterapia fue dirigida por la
preferencia del paciente, está disponible, y
no requiere de certificación
– tiene gran potencial como intervención para
reducir la disnea en pacientes con EPOC
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La evidencia cualitativa
• La información cualitativa
refuerza sus efectos
potenciales sobre la
disnea, así como en
ayudar a los pacientes
con EPOC tratados en
casa alcanzar sus metas
y para mejorar su calidad
de vida
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Evaluando la decisión o el cambio
en la práctica
• La evaluación requiere de mediciones válidas y confiables de los resultados--los mismos resultados que fueron señalados en la pregunta PICOT
• Continua recolectando información sobre ansiedad, disnea percibida, demanda de oxígeno y calidad de vida percibida
• Indicadores de resultado ayudarán evaluar el éxito, o los cambios necesarios en el programa de musicoterapia
• Buscando continuamente la evidencia empírica
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Conclusiones
• PBE apoya una cultura de mejores prácticas a través de los múltiples ámbitos
• Es esencial para los miembros del equipo de la salud adoptar PBE como una cultura en educación, práctica, e investigación
– último propósito: mejorar la calidad del cuidado y de los resultados de los pacientes
– Resultado: un alto nivel de cuidado profesional y de satisfacción personal
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Obras Citadas
• El artículo para este caso
clínico:
McBride S,Graydon J,
Sidani S, & Hall L. (1999).
The therapeutic use of
music for dyspnea and
anxiety in patients with
COPD who live at home.
Journal of Holistic
Nursing, 17, 229-250.
• La referencia para
ésta presentación:
Baldwin CM, et al. (2012).
Evidence-Based Practice.
In BM Dossey & L Keegan
(Eds.), Holistic nursing: A
handbook for practice (6th
ed.). Sudbury, MA: Jones
& Bartlett.
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Reconocimientos
• Maestra Luxana Reynaga Ornelas por
traducción de esta presentación
• Norma A. Valenzuela, MA, por revisar y
sus comentarios
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¡Juntos podemos hacer la diferencia
en la promoción de la salud mundial!
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