APEXIFICACION COMO ALTERNATIVA PARA MANTENER UN DIENTE EN FUNCION

REPORTE DE UN CASO

APEXIFICATION AS ALTERNATIVE TO MAINTAIN A TOOTH IN FUNCION: A CASE REPORT

JAIME ALBERTO ARRIETA VIVANCO **

ISRAEL ANTONIO MENDOZA VARGAS **

CARLOS ALBERTO ARRIETA LULIGO**

RAIMUNDO SAGBINI FERNANDEZ ***

CORRESPONDENCIA

Jaime Alberto Arrieta Vivanco. Urb. Simón Bolívar, Cartagena- Bolívar, Colombia. Teléfono: +5 6619579. Correo electrónico: odontojaime07@hotmail.com Israel Antonio Mendoza Vargas. Calle 30A # 54-43, Barrio Escallón Villa. Cartagena- Bolívar, Colombia. Teléfono: +5 6753240. Correo electrónico: ismend082@yahoo.com. Carlos Alberto Arrieta Lúligo. San Pedro Mz 9, lote 6, 2do piso Cartagena- Bolívar, Colombia. Teléfono: +57 6631352. Correo electrónico: cyberslipknot@hotmail.com Raimundo Sagbini Fernández. Manga avenida Jiménez No 17-159 Cartagena- Bolívar, Colombia. Teléfono: +6604651. Correo electrónico: raysagbini@hotmail.com.

TITULILLO: APEXIFICACION Y SU PRONOSTICO.

** Estudiantes décimo semestre, Facultad de odontología, Universidad de Cartagena, Bolívar, Colombia. Miembros del semillero de investigación SIFUOC, de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena. *** Odontólogo, Residente del postgrado de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cartagena.

RESUMEN

Hace mucho tiempo existen los accidentes y las lesiones orales como consecuencia de los mismos

en los pacientes pediátricos. Existen lesiones que no involucran la pulpa (fractura coronaria no

complicada) y lesiones que exponen la misma (fractura coronaria complicada), para ambos casos

existen tratamientos específicos. La apexificación es la primera alternativa de tratamiento cuando

posterior a un traumatismo dental y en presencia de ápice inmaduro ocurre necrosis pulpar. Existen

varios productos para inducir a la apexificación entre los cuales se destacan el hidróxido de calcio y

el mineral trióxido agregado (MTA), ambos con ventajas y desventajas. Reportamos el caso de un

niño de diez años de edad, que sufrió trauma en zona de anteriores superiores hace dos meses.

No refirió sintomatología en ese momento, a la anamnesis no refirió antecedentes médicos de

importancia, clínicamente se observó fractura coronaria complicada, conducto radicular expuesto a

cavidad oral, para un diagnostico de necrosis pulpar. Se intentó apexificación con hidróxido de calcio

con pocos resultados positivos, entonces el tratamiento se orienta a inducir la formación de una

constricción apical de tejido duro con MTA, mediante la cual se pudo evitar la sobre obturación del

conducto y dejar el diente listo para restauración final.

El objetivo del presente reporte tiene como finalidad presenta un caso clínico, a la vez sustentar la

apexificación como primera alternativa para mantener un diente útil, utilizando la técnica

convencional con hidróxido de calcio y a la formación de una barrera apical con MTA.

PALBRAS CLAVES: apexificación, hidróxido de Calcio y MTA.

ABSTRACT

Accidents exist a long time ago and the oral wounds as a result of the pediatric patients. There are

wounds that do not involve the pulp (non-complicated coronary fracture) and wounds that expose the

same one (complicated coronary fracture), for both cases specific treatment exists. The apexification

is the first alternative of treatment when after a dental traumatism and in the presence of immature

apex occurs pulpar necrosis. Various products exist to induce the apexification among which are

emphasized the calcium hydroxide and the Mineral trioxide aggregate (MTA), both with advantages

and disadvantages. We report the case of a ten-year-old boy, that suffered trauma in incisal superior

zone two months ago. Did not refer symptomatology in that moment, to anamnesis did not refer

medical antecedents of importance, clinically complicated coronary fracture and radicular conduit was

observed exposed to oral cavity, for an diagnose of pulpar necrosis. Apexification was tried with

calcium hydroxide with few positive results, then the treatment is oriented to induce the formation of a

apical constriction of hard tissue with MTA, by means of could be avoided the over-obturation of the

conduit and leave the tooth ready for final restoration.

The objective of the present report has as purpose presents a clinical case, at the same time to

support the apexification as the first alternative to maintain an useful tooth, using the conventional

technique with calcium hydroxide and the formation of a apical barrier with MTA.

KEYWORDS: Apexification, calcium hydroxide, MTA.

INTRODUCCION

Existen los accidentes y las lesiones orales como consecuencia de los mismos en los pacientes

pediátricos, dentro de las lesiones orales más frecuentes por accidentes se encuentran los

traumatismos dentales1. La literatura reporta que las fracturas coronarias son las lesiones más

frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario 2, 3, esto se debe a que el diente absorbe la fuerza

del golpe y se fractura, estando involucrados el esmalte, la dentina y la pulpa según la intensidad y la

forma del trauma, estos traumatismos se clasifican en dos grupos básicos; los que no involucran la

pulpa (fractura coronaria no complicada) y los que exponen la misma (fractura coronaria complicada),

para las dos formas existen tratamientos diferentes.4

El desarrollo radicular está dado por los odontoblástos y el mismo no es posible en caso de necrosis

pulpar.5 Cuando esto ocurre las opciones de tratamiento incluyen la cirugía periapical con la

colocación de una obturación a retro o la apicoformación.6 Este último es un procedimiento indicado

en aquellos casos de dientes con necrosis pulpar y desarrollo radicular incompleto. En estos casos

las paredes del conducto son divergentes en sentido apical, por lo que el tratamiento se orienta a

inducir la formación de una constricción apical de tejido duro, mediante la cual se pueda evitar la

sobre obturación del conducto.7

La apexificación es la primera alternativa de tratamiento cuando posterior a un traumatismo dental y

en presencia de ápice inmaduro ocurre necrosis pulpar; además es el método que busca inducir un

cierre apical mediante la formación de tejido mineralizado en dientes con formación radicular

incompleta, con el fin de lograr un adecuado tope apical que permita obturar satisfactoriamente el

conducto radicular mediante la terapia endodóntica convencional.8,9

Se describe en la literatura la colocación de diversos medicamentos en el conducto, para inducir el

cierre del extremo radicular, como el tricresol y formalina, pastas antibióticas, fosfato tricálcico, gel de

colágeno con fosfato de calcio e hidróxido de calcio.10 Este último mezclado con paraclorofenol

alcanforado, también con yodoformo y agua con metilcelulosa. Durante años, el hidróxido de calcio

fue considerado el material de primera elección, ya que tiene gran potencial osteogénico, quizás

porque ejerza una acción favorable en virtud de su alta alcalinidad o porque los iones de calcio

puedan alterar la permeabilidad local capilar favoreciendo la reparación.11

Uno de los materiales más utilizados para dicho tratamiento es el hidróxido de calcio, se presenta

como un polvo blanco, alcalino (pH 12.5-12.8), poco soluble en agua (solubilidad de 1.2 g/litro de

agua a 25 °C e insoluble en alcohol). Es una base fuerte obtenida a partir de la combustión del

carbonato de calcio hasta su formación en óxido de calcio, el cual al ser hidratado se transforma en

hidróxido de calcio, 12el cual funciona muy bien como protector pulpar, recubrimiento pulpar directo e

indirecto, medicación intraconducto 13, solución irrigadora 14, tratamiento de reabsorciones 15, como

cemento sellador, 16 reparación de perforaciones, 17 recubrimientos pulpares, 18 apexificación y

apexogénesis.18 Pero a pesar de los éxitos conseguidos con el hidróxido de calcio, la técnica de

apicoformación con este material presenta varias desventajas,19- 21 como son las múltiples citas

necesarias en un largo periodo de tiempo, la colaboración del paciente, el resultado impredecible de

formación de una barrera apical, problemas estéticos, gastos y sobre todo, susceptibilidad a

microfiltraciones coronarias y a fracturas de estos dientes debilitados. Estas desventajas pueden

contribuir algunas veces con un pronóstico no favorable. Varias teorías defienden la explicación de

cómo se desarrolla una barrera apical, pero el mecanismo exacto de acción sigue siendo

desconocido; aunque la mayoría de los investigadores coinciden que el desbridamiento del espacio

pulpar es un factor crítico para conseguir una apicoformación.22

Torabinejad, M. 1993 describe el primer caso de apexificación con otro tipo de material, llamado

MTA. (Mineral Trióxido Agregado), 23 el cual se compone de silicato tricálcico, aluminato tricálcico,

óxido tricálcico, óxido de silicato, además de otros óxidos minerales, los cuales son responsables de

las propiedades físicas y químicas del agregado. El MTA es utilizado para sellar las comunicaciones

entre la cámara pulpar, el sistema del conducto radicular y los espacios periradiculares. Este material

cuenta con muchas ventajas entre las que tenemos: la aplicación en una sola cita que puede reducir

el tiempo de tratamiento entre la primera cita y la restauración final, el sellado apical que favorece la

regeneración ósea y menos porcentaje de fracturas, ya que una restauración de composite puede

colocarse inmediatamente en el interior del conducto radicular, con gutapercha o sin gutapercha, 24,25

también cuenta con algunas desventajas, entre las que encontramos: dificultad de preparación, de

manejo e introducción en el conducto radicular, sobre todo en los dientes largos y estrechos, la

posibilidad de sobre-obturación, el alto costo del producto y la producción de cambios excesivos de

coloración a nivel coronal, 26 sobre todo el costo hace que este material no se utilice con mucha

frecuencia en cualquier centro de atención odontológica, reduciendo la posibilidad de tratar los casos

de traumatismo dental y necrosis pulpar donde, se necesite una reparación apical exitosa.

El objetivo del presente reporte es presentar un caso clínico, a la vez sustentar la apexificación como

primera alternativa para mantener un diente útil, utilizando la técnica convencional con hidróxido de

calcio y a la formación de una barrera apical con MTA.

REPORTE DE CASO CLINICO

Paciente masculino de 10 años de ocupación estudiante, que acude a consulta odontológica

remitido por odontólogo general, su progenitora comenta que hace dos meses recibió trauma a nivel

de zona de órganos dentarios antero- superiores. En la actualidad no refiere sintomatología, dentro

de los antecedentes médicos no refiere ninguno de importancia.

Examen clínico: A la inspección clínica se observa fractura coronaria complicada (esmalte, dentina y

pulpa), conducto radicular expuesto a cavidad oral, movilidad grado 1, sondaje periodontal dentro de

los parámetros normales 3, 3, 3; a la valoración no se encontró otra alteración patológica. (Fig. 1)

Examen radiográfico: Se observa comunicación directa entre cámara y medio intraoral, formación

radicular incompleta. (Fig. 2).

Figura 1. Ilustración. Fractura coronal, con exposición pulpar y destrucción de los tercios medio e incisal.

Diagnóstico: Necrosis pulpar a nivel de 22. Con desarrollo radicular según la clasificación de

Patherson 27clase 1, donde se define un desarrollo parcial de la raíz con abertura apical mayor que

el diámetro del conducto radicular y según Nolla 28(8) con un desarrollo de los dos tercios de la raíz

completa: corona totalmente calcificada y mayor longitud de la raíz, la longitud es igual o mayor que

la corona, paredes divergentes y ápice amplio.

Tratamiento: Apexificación (terapia de hidróxido de calcio intracanal) y obturación del conducto con

MTA.

Pronóstico: Favorable, debido a la colaboración del paciente, soporte óseo remanente adecuado y

la ausencia de efectos sistémicos y ambientales, lo cual aumenta la posibilidad de mantener el

diente en función.

Operatorio: El paciente se anestesió con técnica infiltrativa a nivel del surco vestibular, se le realizó

apertura, aislamiento absoluto con tela de caucho, irrigación copiosa con hipoclorito de sodio

(5.25%), conductometría, secado del conducto, medicación intracanal con hidróxido de calcio en

polvo (empacador de amalgama, lima alto calibre y condensador) en busca de un tapón apical para

lograr la separación del periapice del diente con el medio periradicular. (Fig. 3 y 4), se realizó control

Figura 2.

Radiografía inicial (Se observa comunicación directa entre cámara y medio intraoral, formación radicular incompleta).

radiográfico a los 2 meses sin cambios significativos. (Fig. 5), se realizó otro control radiográfico a

los 4 meses con escasa reparacion apical. (Fig. 6).

Figura 3.

Preparación del campo operatorio, Aislamiento con grapa y tela de caucho, ambientación del conducto y medicación intracanal con Hidróxido de calcio.

Figura 4. Radiografía. Se observa mediación intracanal con hidróxido de calcio.

Se decide obturar el conducto con MTA. Aprovechando las propiedades del material, para darle

refuerzo a las paredes. El tratamiento se orienta a inducir la formación de una constricción apical de

tejido duro, mediante la cual se pueda evitar la sobreobturación del conducto. El procedimiento para

la colocación del MTA se realizó de la siguiente manera: aislamiento, cunductometría, irrigación

copiosa hipoclorito sodio, retiro del hidróxido de calcio, secado del conducto, relleno del conducto con

MTA y las radiografías de control respectivas (Fig. 7y 8)

Figura 5.

Radiografía de control de recambio de hidróxido de calcio, se observa inducción del cierre apical.

Figura 6. Segunda radiografía control, luego de 2 meses de realizado el recambio de hidróxido de calcio, se observa inducción del cierre apical.

Postoperatorio: luego de 5 meses de aplicada la técnica de obturación con MTA se puede

observar un buen sellado apical, se deja el conducto preparado para recibir núcleo protésico y

restauración final. (Fig. 9 y 10)

Figura 9. Radiografía. Se observa obturación con MTA a nivel apical del órgano dentario.

Figura 7. Conductometría y obturación del conducto con MTA.

Figura 8. Radiografía. Se observa conductometría

Figura 10. Radiografía. Se observa obturación con MTA, a nivel de tercio apical y parte del tercio medio del conducto radicular.

Figura 11. Radiografía. Se observa inducción cierre apical.

DISCUSION

A pesar de las desventajas ya descritas del hidróxido de calcio, existen autores que defienden su

efectividad en la inducción del cierre apical en dientes inmaduros con pulpa necrótica. Mendoza y

Solano (2005), encontraron una efectividad de 100% de este material en la apicoformación de 28

dientes tratados29, diferimos al respecto puesto que, el caso expuesto no tuvimos mucho progreso

después de 4 meses de terapia con hidróxido de calcio.

Cristóbal, B. y colaboradores (2005), quienes afirman, que el tratamiento con hidróxido de calcio

hace que el pronóstico sea poco favorable, suponen que esto puede deberse al efecto proteolítico del

hidróxido de calcio. Por el contrario promueven el empleo de MTA como tapón apical resaltando las

propiedades de este material, las cuales hacen del MTA un material idóneo para tratamientos de

apicoformación. También afirma que esta técnica permite reducir el tiempo de tratamiento necesario

para una apicoformación clásica con hidróxido de calcio, 26 lo cual coincidimos con este autor con

respecto a lo descrito en su estudio.

Coincidimos con Borao, E. y colaboradores. (2003), quienes afirman que la barrera apical conseguida

con MTA es hermética, mientras que la obtenida con hidróxido de calcio puede no serlo del todo.

Además de las ventajas que ofrece el tiempo debido a la colocación del MTA, se crea una barrera

apical, lo que nos permite, de forma casi inmediata, la condensación de la gutapercha; mientras que

tras la colocación del hidróxido de calcio debemos esperar entre seis y veinticuatro meses hasta la

formación de un tejido duro mineralizado para poder obturar.30

Las propiedades del MTA nos permiten hacer un refuerzo a las paredes debilitadas por la no

vitalidad de la pulpa, aspecto en el que estamos de acuerdo con Borras, C. (2006) quien afirman que

el procedimiento se complica cuando los dientes tienen paredes delgadas, para lo cual propone el

relleno completo del canal con MTA, con la confianza de que este nuevo enfoque de tratamiento

podría aumentar la resistencia del diente a la fractura y permitiría al paciente conservar la estética y

la función por más tiempo que con otras opciones ya conocidas.31

CONCLUSIONES

Se concluye que la utilización de la medicación intracanal adecuada para la inducción a la formación

de una constricción apical, es de trascendental importancia para el éxito del proceso de

apexificación, en esto juega un papel importante el MTA como inductor de dicho proceso puesto que

es el material que en la actualidad brinda mas ventajas para este tipo de practicas al igual que en

otro tipo de procedimientos. Por estas razones el MTA debe ser el material de primera elección para

este tipo de casos, antes del uso de otros materiales como el hidróxido de calcio, el cual nos ofrece

desventajas como el largo tiempo en formar la constricción y la inestabilidad de la misma después de

formada.

El MTA contrario a lo que pueda suceder con el hidróxido de calcio, es un material que tiene ciertas

desventajas en materia de precios y estética, debido a que produce un cambio de coloración

excesivo a nivel coronal. Sin embargo esto representa una relación costo-beneficio que bien vale la

pena el sacrificio económico y estético en pro de la funcionalidad dental.

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