APENDICITIS AGUDA HC: HOSPITAL ESSALUD CHOCOPE llPaciente de sexo masculino de 17 aos de edad procedente de Paijan, nos refiere que desde hace 5 d.a.i presento dolor epigstrico de moderada intensidad y apetito disminuido.3 d.a.i. Paciente Refiere Acudi al servicio de Emergencia de Hospital EsSalud Chocope por un dolor epigstrico con migracin peri umbilical. Se le evalu y al examen fsico no se encontraron alteraciones patolgicas. Con tratamiento de Ranitidina EV y Magaldrax VODa de ingreso paciente acude nuevamente al servicio de emergencia de H.chocope refiriendo anorexia, vmitos y dolor epigstrico que migra hacia fosa iliaca derecha . se le diagnostica apendicitis y se programa para ciruga . FUNCIONES BIOLGICAS:Apetito: Anorexia Orina: 2-3 veces /da Sed:Conservada Dep: 2vez/da (solidas) Sueo: Disminuido SIGNOS VITALES:T: 37. C FC: 84 lpmFR: 17 x SaO: 99% SOMATOMETRA: Peso: 51 kg Talla: 1.65 cm APRECIACIN GENERAL: AREG, REN, REH, ventilando espontneamente, con va endovenosa ABDOMEN: Inspeccin : Abdomen globuloso , presencia de cicatriz umbilical , Auscultacin RHA (+), Palpacin : Mc Burney (+) a la palpacin superficial y profunda en FID. Blumberg (+) . Percusin Timpnico en todo el marco colonico LABORATORIOHm: 8600 Hto: 45% Plaquetas: 375,000 Ab SegEBML 2 5700043 IMGENES: Eco Abdominal : I)magen tubular alargada que coincide con transductor en FID PROBLEMAS DE SALUD: dolor Abdominal , Mc burney (+) FID y Blomberg (+) FID , Anorexia HIPTESIS DX: Apendicitis Aguda OBJETIVOS : Eliminar agente infeccioso , aliviar dolor , prevenir complicaciones . MANEJO INTRAHOSPITALARIO 1.-Reposo 2.-NPO3.-BHE : Na Cl 9 % 1000 cc 4.-Dextrosa 5% AD 35 gotas X5.-CFVc/ 4 horas 6.-Amikacina 500 mg c/12 h EV7.-Clindamicina 600m c/6 h EV8.-Ranitidina 50 mg EV c /8 h9.-Se hospitaliza en ciruga general

RAMIREZ VILLANUEVA, DENISE TAMARA

RAMIREZ VILLANUEVA ,DENISE TAMARA

DISCUSIN FRMACO TERAPUTICAEl tratamiento farmacolgico indicado en los casos de apendicitis aguda no colabora mucho en lo que refiere a la resolucin de la enfermedad sino ms bien al control sobre posibles complicaciones en la herida post quirrgica como un plan de profilaxis hacia el paciente. Para empezar, cabe sealar que segn a lo relatado en nuestra historia clnica se administr un tratamiento para una posible epigastralgia en la cual se estaba pensando de que se trataba todo el cuadro sintomatolgico de nuestro paciente, para ello se indic Ranitidina (antagonista de la histamina en el receptor H2) y Magaltrax (MAGALDRATO + SIMETICONA), sin embargo dicho tratamiento no tuvo resultados positivos ya que el el dolor en epigastrio provena del cuadro principal de abdomen agudo y la evolucin propia de la enfermedad apendicitis. Con respecto a los frmacos anteriormente mencionados estamos de acuerdo en un 50% ya que al existir la duda de una epigastralgia proveniente de una posible patologa pptica pudo haber sido un tratamiento de eleccin, sin embargo al no tratarse de ello las guas nacionales proponen un tratamiento basado en analgsicos o antiespamdicos para calmar el dolor en apendicitis. En lo que refiere al manejo estamos de acuerdo con las medidas generales aplicadas como son el reposo absoluto, NPO ya que si nos percatamos nuestro paciente est con un dolor exigente, vmitos; as mismo valoramos el estado de hidratacin y colocamos el NACL al 9% es otro punto que estamos de acuerdo. Por otro lado en cuanto al monitoreo de las funciones vitales ah tenemos cierta discrepancia, porque se trata de un paciente ante una posible apendicitis que sigue evolucionando y lgicamente existe el riesgo de que se perfore y se complique, tal vez el intervalo de tiempo hubiera sido ms corto para monitorizar mejor al paciente. En cuanto al esquema de tratamiento intrahospitalario estamos de acuerdo porque como nos podemos dar cuenta en la HCL, nuestro paciente segn GPC de apendicitis Per 2006 publicada por la Hospital Cayetano Heredia su manejo es observatorio y luego proceder al tratamiento quirrgico al comprobarse el cuadro de abdomen agudo, centrndonos en el manejo antibitico estamos de acuerdo con los antibiticos administrados en el hospital ya que ah se eligi amikacina antibitico semisinttico del grupo de los aminoglucsidos, se une a la subunidad S30 del ribosoma bacteriano, impidiendo la transcripcin del DNA bacteriano y, por tanto, la sntesis de protenas en los microorganismos susceptibles que cubre gran negativos que segn las GPC de apendicitis 2006 se pide cubrir este campo de grmenes y la Clindamicina es una lincosamida de origen semisinttico derivada de la lincomicina que cubre al B. fragilis (posible bacteria desencadenante del proceso inflamatorio en la apendicitis aguda), asi mismo tiene accin sinrgica con los aminoglucsidos.Tulio Arrese Velasco

FRMACOS DE 1ERA LNEA

METRONIDAZOLEFICACIA: Farmacodinamia: Bactericida. Se metaboliza a una molcula intermediaria que inhibe la sntesis del ADN bacteriano y degrada el ADN existente. Farmacocintica: Atraviesa el LCR. Eficacia comparativa: Tinidazol.SEGURIDAD: RAM: Sabor metlico (disgeusia). Interacciones: Anticoagulantes. Contraindicaciones: Insuficiencia Heptica. grave. FDA: B Relacin C/B: Bajo/AltoDOSIS: Oral. Ads. y nios > 12 aos con p.c. 40 kg: 500/125 mg 3 veces/da.

CEFTRIAXONAEFICACIA: Farmacodinamia: Bactericida, se une a PBPs en la pared celular de la bacteria, ocasionando lisis bacteriana y muerte Farmacocintica: Excrecin Biliar (20-30%).SEGURIDAD: RAM: Trombocitopenia Interacciones: Aminoglucsidos. CI: Hipersensibilidad a cefalosporinas o penicilinas. FDA: A Relacin C/B: bajo/altoDOSIS: Adultos, 1 g EV c/12-24h.ALUMNA: Jazmn Garca AlzaALUMNA: Jazmn Garca AlzaALUMNA: Jazmn Garca AlzaALUMNA: Jazmn Garca AlzaALUMNA: Jazmn Garca AlzaALUMNA: Jazmn Garca Alza

ALUMNA: Jazmn Garca AlzaALUMNA: Jazmn Garca Alza

Bibliografa Bertran G. Katzung 11 edicin.Goodman y Gilman 12 edicinALUMNO: Jazmn Rosa Gloria Garca Alza

FRMACOS DE SEGUNDA LINEACIPROFLOXACINOEFICACIAFarmacodinamia: Bactericida. ADN girasa. Topoisomerasa IV. Farmacocintica: DistribucinE. Comparativa: Gentamicina. Bibliografa: Bases Farmacolgicas de la Teraputica Goodman & Gilman undcimo edicin.SEGURIDADRAM: Ototoxicidad. Interacciones: FurosemidaCI: IRenal severa. (C-D).C/B: Bajo/AltoDOSIS: IM-EV: 15 mg/kg/da c/12 24h. Dosis mxima: 1,5 gBibliografa: Farmacologa Bsica & Clnica Katzung Dcima edicin / Vademecum. GUERRERO PANTA, ANA MARA

7. GUA DE PRCTICA CLNICA DE APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIALa apendicitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del apndice cecal producido por obstruccin del lumen y proliferacin bacteriana subsiguiente, la cual es la causa nmero uno de abdomen agudo quirrgico.El diagnstico el dolor abdominal en epigastrio de inicio difuso, central, que luego migra a cuadrante inferior derecho es tpico de esta patologa, seguida de hiporexia, nuseas, vmitos, en el examen fsico el signo de Mc Burney positivo confirma el diagnstico, blumberg, rovsing, entre otros.En cuanto al manejo o plan de trabajo es NPO, hidratacin endovenosa con Cloruro de sodio al 0,9% (1 litro en 4 a 6 horas) de acuerdo al estado de hidratacin y capacidad cardiovascular, debido a que se debe reemplazar lo que dej de ingerir o perdi antes ir al hospital (vmito, diarrea, fiebre). El uso de antibiticos con espectro para gram negativos para apendicitis aguda no complicada y anaerobios en apendicitis complicada, los esquemas preoperatorios que recomiendan son el uso de ampicilina sulbactam 1.5 mg EV dosis nica, Ceftriaxona 1mg EV dosis nica, cefuroxima 1.5 mg EV dosis nica. Como esquema alternativo y en alergia a penicilinas se debe utilizar ciprofloxacino 200 mg EV o amikacina 500 mg EV ambos en dosis nicas.La ampicilina sulbactam son una asociacin de bactericida inhibidor de biosntesis de la pared bacteriana con inhibidor irreversible de -lactamasas, de amplio espectro.Ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generacin para uso parenteral (no se absorbe por va digestiva) que muestra una actividad significativa frente a grmenes gram-negativos, y su mayor semivida plasmtica permite la administracin de una sola dosis al da. Es un bactericida que inhibibe la sntesis de la pared bacteriana al unirse especficamente a las PBPs. Cefuroxima cefalosporinas de segunda generacin, de espectro amplio, inhibe la sntesis de pared celular bacteriana mediante la unin a protenas diana causando lisis bacteriana.El ciprofloxacino es una fluoroquinolon, bactericida, que interfiere en la replicacin de ADN bacteriano por inhibicin de la ADN-girasa y topoisomerasa II bacterianas. Posee actividad in vitro contra gram positivos y negativos. La amikacina es un aminoglucsidos de accin bactericida, une a la subunidad S30 del ribosoma bacteriano, impidiendo la transcripcin del DNA bacteriano.

Alumna: Len Rodrguez Katherine Liz

8.-GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA LA APENDICITIS AGUDAEn esta Gua de prctica Clnica, clasifican la Apendicitis Aguda (AA) en Complicada y Simple. Teniendo como poblacin Diana (criterios de inclusin) a pacientes desde 0 a 16 aos de edad con signos, sntomas o hallazgos Dx indicativos de apendicitis. Habla sobre los signos y sntomas clsicos de AA: fiebre, anorexia, nuseas, vmitos, dolor migratorio a fosa ilaca derecha, dolor en FID, dolor a palpacin y defensa y signos de irritacin peritoneal. En cuanto al tratamiento farmacolgico recomiendan el uso de antibiticos de espectro ms reducido para de esta manera garantizar una cobertura adecuada para los organismos ms frecuentemente involucrados, duracin limitada de la terapia antibacteriana y sobre todo para disminuir la resistencia antibitica.En toda AA se recomienda CEFOXITINA eV 40 mg/kg en dosis pre-intraoperatoria. En caso de alergia a beta-lactmicos se administrar GENTAMICINA EV 1.5 mg/kg + CLINDAMICINA EV en DOSIS NICAS. Se debe iniciar el Tto al momento de la sospecha clnica y slo se repite en quirfano si la intervencin dura ms de 3 horas, en caso pase ms de 6 horas del Dx a la intervencin Qx. Deber repetirse la administracin cada 6 horas. En cuanto al dolor se puede controlar alternando cada 4 h. METAMIZOL 20 mg/kg/ev y PARACETAMOL 10 mg/kg/ev. En el ACTO INTRAOPERATORIO antes de la induccin anestsica se recomienda la administracin ev. De ONDANSETRON 100 mcg/kg para prevenir emesis postoperatoria. Para AA Simple recomiendan infiltracin de la incisin con anestsico local BUPIVACAINA 0.25% hasta 2.5 mg/kg como dosis mxima, para disminuir las necesidades analgsicas postoperatorias.En el ACTO POSTOPERATORIO, el tratamiento efectivo para el dolor requiere la administracin de un opiceo agonista puro: MORFINA se recomienda indicarlo solo para conseguir la mxima analgesia con mnimo de efectos secundarios, la adicin de PARACETAMOL puede minimizar la dosis que se requiere de ste para una analgesia efectiva. En la escala teraputica de Dolor Moderado-Intenso: METAMIZOL 20 mg/kg/ev c/8h. + PARACETAMOL 10 mg/kg/ev c/8h, alternos cada 4 horas, pasando a PARACETAMOL VO cuando se tolere. Si EVA >= 4 aadir al paracetamol, CODENA 0.5 MG/KG VO O VR. Si EVA persiste >=4 iniciar BOMBA DE MORFINA de 10-20 mcg/kg/h ev. + ONDANSETRON 0.1 mg/kg/ev c/8h. Para controlar efectos secundarios de Morfina, NALOXONA ev a embolo creciente de 20 mcg (5-10 mcg/kg para grandes sobredosis). Cuando el dolor sea menos intenso y el px tenga buena tolerancia oral: PARACETAMOL 10mg/kg/vo c/8h. y/o IBUPROFENO 6-8 mg/kg c/8h alternndolos cada 4h. En caso de alergia o intolerancia al PARACETAMOL usar ACIDO NIFLMICO.En cuanto a la ANTIBITICOTERAPIA en una AA Simple no se administra ATB postoperatorios. Cuando se trate de una apendicitis complicada: CEFOXITINA ev 40 mg/kg/do c/6h. En caso de presentacin grave PIPERACILINA-TAZOBACTAM 75 mg/kg/do, en caso de alergia a beta-lactmicos se administrar GENTAMICINA ev 1.5mg/kg + CLINDAMICINA ev 10mg/kg los tres frmacos se administra c/6h por 5 das como mnimo y no se suspende antes que el paciente este afebril 24 h, tolerando dieta y normalizacin de parmetros analticos. No est indicado mantener ATB oral domiciliaria.El manejo de las complicaciones postoperatorias infecciosas: AMOXICILINA-CLAVULMICO ev 35 mg/kg/do c/8h. Se modifica el TTO por el supuesto papel de enterococcus sp en complicaciones postoperatorias. En alrgicos a beta-lactmicos GENTAMICINA v 1.5 mg/kg/do + CLINDAMICINA ev 10 mg/kg/do c/6h durante 7-10 d.

Alumno: JUNIOR ALEJANDRO LPEZ ARCE

9.-REVISIN BIBLIOGRFICA DE APENDICITIS AGUDA - TATIANA MONTERO CARBAJALEn esta revisin titulada "Apendicitis Aguda: Revisin de la Literatura" realizada por Rebollar R. et al., dan datos epidemiolgicos de la enfermedad, mostrando que se presenta comnmente entre la 2da y 4ta decada de vida, desmostrado por la fisiopatologa atribuida a la formacin de fecalitos por bajo consumo en fibra adems de la presencia de tejido linfoide en la submucosa con mayor proliferacin entre los 1-30 aos, lo cual conlleva a la obstruccin del apndice cecal con la evolucin a inflamacin, isquemia, gangrena y perforacin de la misma, as como formacin de abcesos. Este proceso conlleva a la translocacin bacteriana produciendo infeccin con microorganismos facultativos anaerobios (Bacteroides fragilis, B. thetalotaomicron, etc), gram negativos (E. coli, Proteus, klebsiella, P. auruginosa, etc. ) y algunos gram positivos (S. ciridians) adems puede evolucionar a Peritonitis conllevando un proceso infeccioso mayor. En cuanto a su diagnstico destacan el valor de la clnica, la cual muestra la evolucin natural de la enfermedad y tiene referentes anatmicos en la evaluacin fsica, adems mencionan los datos de laboratorio entre ellos la leucocitosis y la imagenologa basada en Rx abominal la cual no tiene mucho valor, tambin la ecografa dando criterios especficos como el diametro transverso del apendice >6mm, pared engrosada >2mm, presencia de lquido dentro de la luz, apendicolito y masa periapendicular.Finalmente en base al tratamiento dicen que en cualquier caso de apendicitis aguda la indicacin es quirrgica, de la cual se puede discrepar de alguna forma puesto que un metanalisis publicado en Cochrane en el ao 2011 reporta el tratamiento de la apendicitis slo con antibiticos, asimismo otro metaanlisis publicado en la British Medical Journal en el 2012 compara el tratamiento antibitico contra la apendicectoma para la apendicitis no complicada en pacientes adultos en cuanto a seguridad y ecacia, destacando datos como que los tratados con antibiticos unicamente obtuvieron entre 44-85% de efectividad mientras que los apendicectomizados obtuvieron entre 85-100%, de igual manera e cuanto a estancia hospitalaria mencionan que los pacientes con tratamiento conservador tuvieron menos tiempo que los apedicectomizados, y en cuanto a complicaciones postratamiento los apendicectomizados 7 de 124 tuvieron complicaciones y los tratados nicamente con antibiticos fueron 4 de 128, concluyendo entonces que los antibiticos han demostrado ser un tratamiento inicial seguro, con reduccin signicativa del riesgo de complicaciones comparado con la apendicectoma en pacientes con apendicitis no complicada. Por otro lado del tratamiento esta revisin slo menciona el uso de antibiticos empricos pre y post operatorios como recomendacin encaminada a cubrir los microorgnismos antes mencionados, los cuales han sido ailados con mayor frecuencia en los casos de apendicitis complicada y no complicada, sugiriendo por ltimo que se rote de antibitico obtenido el resultado del cultivo despus de la ciruga. Los antibiticos deben administrarse una vez establecido el diagnstico de forma emprica antes de la ciruga, y los que se usan actualmente para cubrir los grmenes mencionados son: Cefoxitina, usada en preoperatorio y postoperatorio solo en caso de apendicitis complicada es una cefalosporina de 2da gen. con amplio espectro contra bacterias anaerobias, gram positivas y gram negativas gracias a la presencia del grupo 7 alfa metoxi, no debe aplicarse junto a aminoglucsidos por aumento de nefrotoxicidad y en periodos largos causa granulocitopenia por inhibicin de la replicacin de ADN al inhibir la ADN polimerasa. Otro esquema profilactico asi como postoperatorio en caso de alergia a betalactamicos son: aminoglucsido (gentamicina) los cuales tienen espectro contra bacterias gram negativas careciendo de actividad contra anaerobios y su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad, y clindamicina el cual es un bacteriosttico y de actividad bactricida frente algunas cepas de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides, adems ejerce un efecto postantibitico duradero, contra algunas bacterias susceptibles, por la persistencia del frmaco en el sitio de unin ribosmica, porque tiene mayor afinidad que los macrlidos y cloranfenicol, actuando antagnicamente con ellos, por lo cual no debe administrarse conjuntamente, es asi que su excrecin es biliar principalmente.

APENDICECTOMIA VS TTO CON ANTIBIOTICOS PARA LA APENDICITIS AGUDA

Se incluyeron ensayos clnicos con asignacin aleatoria (ECAs) y cuasialeatoria que compararon el tratamiento con antibiticos con la apendicectoma en pacientes con apendicitis presunta. Por consenso, se consider que un margen del 20% de no inferioridad fue clnicamente relevante.

En pacientes con apendicitis aguda el tratamiento con antibiticos es tan eficaz como la apendicectoma quirrgica (laparoscpica o abierta) para la recuperacin en el transcurso de dos semanas, sin complicaciones graves (incluida la recurrencia) al ao?

El 73,4% (IC del 95%: 62,7 a 81,9) de los pacientes tratados con antibiticos y el 97,4 de los pacientes (IC del 95%: 94,4 a 98,8) a los que se les realiz directamente apendicectoma se curaron en el transcurso de dos semanas sin complicaciones graves (incluida la recurrencia) al ao.

Si la diferencia entre el grupo de antibitico y el grupo de apendicectoma estuviera dentro del margen del 20%, sera clnicamente relevante.

El lmite superior del IC del 95% del TAB para la curacin en el transcurso de dos semanas sin complicaciones graves cruza el margen del 20% de la apendicectoma, por lo que el resultado no es concluyente.

Por lo tanto, se concluy que la apendicectoma todava es el tratamiento estndar para la apendicitis aguda, asi mismo Los pacientes a los que se les realiz apendicectoma tuvieron una duracin de la estancia hospitalaria ms corta.

El tratamiento con antibiticos se puede utilizar como tratamiento alternativo en un ECA de buena calidad o en pacientes especficos o con afecciones en las que la ciruga est contraindicada.

Gianfranco Quintana Armas