APENDICITIS AGUDA

Plastrón apendicular.

La apendicitis es la inflamación aguda de la pared del apéndice vermiforme que, si no es diagnosticada y tratada a tiempo, a menudo rebasa los límites del órgano afectando el peritoneo de la fosa ilíaca derecha y, en ocasiones, extensas zonas de la serosa (peritonitis difusa).

•En 1554, Jean Fernel, médico francés, informó por vez primera un caso de apendicitis

•La primera apendicetomía de la que se tiene información fue realizada en 1735 por Claudius Amyand en el Hospital StoGeorge de Londres.

•El paciente fue un muchacho de 12 años cuyo apéndice, con un alfiler en su interior, estaba en el saco de una hernia inguinal que había desarrollado una fístula fecal. Fue necesario extirpar el apéndice

La primera apendicectomía electiva la realizó Abraham Groves de Canadá en 1883, para tratar a un niño que presentaba los signos y síntomas de la apendicitis

Mikulicz estableció en 1884 el principio de que un apéndice con inflamación aguda debería ser extirpado.

•A Reginald H. Fitz (de Boston) en 1886 le corresponde el honor y el mérito de haber publicado una descripción magistral de la enfermedad, de haber introducido el nombre de apendicitis, y de ser el primero que insistió con energía en la necesidad de una intervención quirúrgica oportuna.

•En 1889 Charles McBurney de Nueva York y Frederick Treves de Londres fueron los padres del método utilizado ahora para el tratamiento de la apendicitis aguda.

En Venezuela la primera apendicectomía fue realizada en 1898 por el doctor Miguel Ruiz en el Hospital Vargas de Caracas.

La segunda fue realizada por el doctor Miguel Seco, y la tercera por el doctor Luis Razetti.

•En 1983. Kurt Semm, ginecólogo y pionero en las técnicas quirúrgicas endoscópicas, informa de las primeras apendicectomías por vía enteramente laparoscópica, en el transcurso de operaciones de origen ginecológico.

•En 1987, JH Schreiber y HT Gangal y MH Gangal realizan la extirpación en pacientes con apendicitis aguda, invitando a los cirujanos a explorar un nuevo territorio quirúrgico en el tratamiento de esta frecuente enfermedad(

En Venezuela la primera apendicectomía por laparoscopia fue realizada en Marzo de 1991 por el Dr. Miro Quintero en El Hospital Privado Centro Médico Rafael Guerra Méndez, (Valencia Edo. Carabobo), reportada en 1995(30) y en el Hospital Universitario de Caracas el 24 de Junio de 1993 por el Dr. Hermógenes Malavé

•El apéndice es un órgano vestigial que se desarrolla a partir del intestino medio del embrión.

•Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.

•Una alteración en cualquier punto de la formación y migración embriológica es la base de la presencia de un apéndice en diferentes lugares de la cavidad abdominal, donde se encuentra: fosa ilíaca derecha, fosa ilíaca izquierda, subhepático, retrocecal, pélvico, retroileal, mesocelíaca, prececal y descendente.

•La posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%.

•Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano

•En el adulto generalmente mide de 8 a 10 cm de longitud.

•Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco.

•En el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach

•El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del ileón por el mesoapéndice,

•En algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca

•En otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).•

•El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

•Hay algunos folículos linfoides submucosos en el nacimiento que aumentan gradualmente hasta llegara unos 200 folículosentre los 21 y 20 años de edad.

•Esta cantidad disminuye progresivamente después de los 30 años a menos de la mitad, y después de los 60 años sólo quedan residuos o hay una falta total de folículos linfoides.

•Anteriormente, el apéndice se definía como un órgano sin función alguna conocida.

•Hoy en día se sabe que el apéndice vermiforme participa en la producción linfocitaria, siendo incluido dentro del tejido linfoide asociado al intestino.

•El apéndice es un órgano linfoide no indispensable.

•Se ha señalado también su participación en la producción de inmunoglobulinas tipo M.

•Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida.

•La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años.

•El sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia hereditaria.

•De cada diez pacientes con abdomen agudo, nueve son por apendicitis.

•La mortalidad varía de 0.7 a 3%, llegando en ancianos a 13% cuando se presentan con apendicitis perforada.

Desde el siglo pasado hasta la actualidad se han señalado comoagentes causales:

•La infección bacteriana,

•La obstrucción intraluminal,

•El daño de la mucosa,

•La hiperplasia linfoide

•Asociaciones entre éstas.

•El 90% de las apendicitis se deben a obstrucción de la luz apendicular.

•Un 10% de las apendicitis se deben a otras causas como trombosis o embolia de los vasos apendiculares, vía vásculolinfática o por contigüidad (periapendicitis).

•Un trabajo hecho en Venezuela, (16) reportó una incidencia del 1.5% de apendicitis aguda de etiología parasitaria.

•En el 10% de las causas no obstructivas se encuentra principalmente en los ancianos apendicitis aguda por trombosis o embolia de los vasos apendiculares, producto de la arterioesclerosis.

•En mujeres, las periapendicitis se presentan por contiguidad con enfermedades inflamatorias pélvicas (por ejemplo salpingitis).

Obstrucción del lumenFecalito……..40%

Hipertrofia de tejido linfoideBario

Residuos de frutas y vegetales↓

SECRECIÓN DE LA MUCOSA↓

ACUMULACIÓN EN EL LUMEN↓

PROLIFERACION BACTERIANA↓

OBSTRUCCION0.5ml de secreción→ ↑Presión intraluminal 60cmH2O

↓↑Presión venosa y flujo arteriolar→Congestión vascular

↓Engrosamiento de la serosa e inflamación del peritoneo

parietal↓

PERFORACION↓

PERITONITIS

La sucesión de hechos después de la obstrucción apendicular depende de factores tales como:

•Contenido de la luz,

•Grado de obstrucción,

•Secreción continua por la mucosa.

•Falta de elasticidad del apéndice.

Los fenómenos que siguen a la obstrucción son los siguientes:

•Se acumula moco en la luz como resultado de la formación de un asa cerrada.

•Aumenta la presión intraluminal

•Las bacterias dentro de la luz y su proliferación traen como consecuencia la presencia de leucocitos polimorfonucleares (PMN) que convierten el moco en un líquido espeso.

•Esta continua secreción, sumada al aumento de la presión intraluminal, produce una obstrucción del drenaje linfático y edema apendicular,

•Se inicia la translocación de las bacterias hacia afuera, a través de la pared

•Aparecen úlceras a nivel de la mucosa.

•Esta etapa se conoce como apendicitis focal aguda o catarral.

•La secreción continua y el aumento de presión producen obstrucción venosa que a su vez aumenta el edema y ocasiona isquemia en el apéndice.

•La infección bacteriana se extiende por todas las paredes apendiculares ocasionando pequeños abscesos que tienden a unirse y formar abscesos más grandes.

•Más tarde se compromete también la serosa, y cuando ésta entra en contacto con la hoja parietal del peritoneo, se produce el dolor somático clásico en el cuadrante inferior derecho.

•Esta etapa se conoce como apendicitis flegmonosa.

•Posteriormente los abscesos parietales pueden abrirse hacia la luz o perforarse hacia la cavidad peritoneal.

•Al continuar el proceso se compromete también el riego arterial produciendo gangrena.

•La aparición de esta etapa conocida como apendicitis gangrenosa es la primera etapa de la apendicitis complicada.

•Al seguir aumentando la presión y la secreción desde porciones viables de la mucosa apendicular se producen perforaciones mayores derramándose el contenido acumulado.

•Esta etapa se conoce como apendicitis perforada. Por fortuna, la obstrucción del apéndice evita la salida del contenido cecal al exterior.

•El flegmón o plastrón apendicular no es más que un mecanismo de defensa local para bloquear la propagación de la infección por aglutinación de las vísceras abdominales.

   Apendicitis Congestiva o Catarral:

•Ocurre la obstrucción del lumen apendicular.

• Se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen.

•El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción linfática.

• Acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales.

•Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa:

• Al aumentar más la presión se compromete la circulación venosa.

•La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias.

• Se acumula un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica•Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos,Compromiso de la circulación arterial.

•La mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.

•La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones.

•Aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

•Apendicitis Perforada:

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito.

• El líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice

•El exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRÓN APENDICULAR

•Aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

•Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una PERITONITIS GENERALIZADA, que es la complicación más severa de la apendicitis

•La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre.

•El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa

•Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli.

Los síntomas y signos dependerán del tiempo de evolución de la enfermedad.

•Hay un cuadro clínico característico que corresponde, con muy escasas variantes, a la mayoría de las apendicitis.

•Murphy sintetizó el cuadro clínico de la Apendicitis aguda en cuatro síntomas de aparición sucesiva:

•Anorexia,

•Dolor epigástrico o umbilical,

•Náuseas o vómitos,

•Hipersensibilidad localizada en la fosa ilíaca derecha (dolor somático).

•El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal.

•Los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo.

•El dolor periumbilical es el síntoma más temprano, que llega a su máxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilíaca derecha,.

El dolor generalmente:

•Se inicia en forma repentina .

•Algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico.

•De inicio gradual y generalmente persistente.

•Este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha.

•Concomitantemente con esto se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito.

•El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado.

•Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.

•El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney.

•Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que insoportable

•El paciente adopta una posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor.

•A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy.

•Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad.

•Si el apéndice es retrocecal algunas veces no presenta irritación peritoneal y el dolor permanece periumbilical o puede ser en el flanco o posterior.

•Si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y presentar síntomas urinarios.

•En apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria

•Si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla.

•Si se generaliza, se sospecha peritonitis difusa.

•Si cesa en forma más o menos brusca, constituye un síntoma de alarma, traduciendo perforación del apéndice.

•A este fenómeno sele llama "Calma traidora de Dieulafoy".

•El enfermo cree estar mejor pero, al contrario, está peor.

•Casi siempre hay anorexia; si no existe pudiera pensarse en otra patología.

•Los vómitos se presentan en 75% de los pacientes, no son muy intensos ni prolongados.

•La ausencia de vómitos no descarta el diagnóstico de apendicitis, y algunos pacientes pueden progresar a la perforación sin presentar vómitos.

•La fiebre es un signo no característico y tardío en la apendicitis.

•Puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla.

El dolor que no sigue la secuencia visceral y somática es llamado atípico, y se presenta en la AA en 45% de los pacientes.

Cronología:

•El dolor lleva a que el paciente consulte.

•Según Murphy el orden en la presentación de los síntomas debe ser: Anorexia, dolor, náuseas, vómitos, dolor a la presión del cuadrante inferior derecho, fiebre y leucocitosis.

•En casos de variaciones se debe poner enduda el diagnóstico de apendicitis aguda.

•Si la fiebre o los vómitos preceden al dolor, generalmente no se trata de una apendicitis aguda.

Facies:

•Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión.

• Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritonitis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).

Postura o posición:•El paciente se encuentra en regulares condiciones, con los miembros inferiores a menudo el derecho flexionados, con lo que dice calmar el dolor.

•Se moviliza muy lentamente con marcha y posición antálgica.

•La frecuencia de pulso en ocasiones está aumentada, pero suele estar normal.

• Elevación de la temperatura, se sabe que éste es infrecuente, y la temperatura sólo se eleva hasta los 38°C., más frecuente diferencia de temperatura oral/rectal > 1ºC.

•Una elevación brusca de la temperatura hasta 39 y 40°C sugiere complicaciones dentro del proceso apendicular.

•A la inspección en una apendicitis aguda temprana se puede apreciar inmovilidad respiratoria a nivel del cuadrante inferior derecho (signo de Koenig)

•Se modifica el patrón costo-abdominal de respiración por el costal superior.

•Al producirse la peritonitis generalizada el abdomen luce quieto, inmóvil y con tendencia a la distensión. Signo de Kuster

•Signo de Chutro. Desviación del ombligo hacia la derecha en caso de apendicitis aguda.

•A la palpación se encuentra defensa y contractura de la región.

•Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

•Se trata de relajar al paciente doblándole las piernas.

•La hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho se puede delimitar en un área llamada de Sherren, comprendida por un triángulo cuyos lados están delimitados por tres puntos: el ombligo, la espina del pubis y la espina ilíaca antero superior.

La presencia de la llamada "Tríada de Dielafoy", en donde hay:

•Hipersensibilidad de la piel,

•Defensa en el punto de Mc Burney.

•Dolor a la presión en el punto de Me Burney,

Es indicativa de apendicitis aguda.

Punto de McBurney.-

Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.-

Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.

Maniobra de Jacob: Dolor en fosa ilíaca derecha al descomprimir la fosa ilíaca izquierda.

Signo de Guéneau de Mussy:

Dolor intenso en cualquier región del abdomen por la descompresiónbrusca de una región. Es un signo de peritonitis.

Maniobra o signo de Rovsing:

Se hace presión en la fosa ilíaca izquierda con el fin de empujar aire hacia el ciego, con la consiguiente distensión y dolor en la fosa iliaca derecha, indicando el sitio de irritación peritoneal.

Punto de Lanz.-

El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.

Punto de Lecene.-

Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas

Maniobra del psoas:

Extensi6n pasiva o flexión activa de la cadera, estirando el músculo psoas-ilíaco, lo que produce dolor. Siempre que esté presente, estarán los demás signos también; no se presenta al inicio de la apendicitis.

También se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.

Maniobra del obturador:

Rotación interna pasiva de la cadera flexionada, con dolor en epigastrio. Esta maniobra es positiva menos a menudo que la delpsoas. Apéndice de ubicación pélvica.

Punto de Morris.-

Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Signo de la Roque.-

La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.

Tacto rectal y vaginal Son esenciales.

Tacto rectal:

•Tono del esfínter.

• Temperatura de ampolla rectal

• Contenido de ampolla rectal.

• Dolor y presencia de tumoraciones en paredes.

•En el tacto rectal es importante incluir la Maniobra Anoparietal de San Martino, donde en caso de contractura abdominal, ésta cede por la dilatación digital del esfinter del ano en ausencia de irritación peritoneal.

•Excluye patologías pelvianas, principalmente en mujeres, como quistes ováricos torcidos o enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).

•En algunos casos descubre sensibilidad en apendicitis pélvica.

Tacto vaginal

Se puede sospechar de inflamación peritoneal si la tos o la

percusión de la pared abdominal despiertan dolor.

Auscultación•Los ruidos hidroaéreos pueden ser normales al inicio de la apendicitis aguda.

•En peritonitis generalizada pueden estar ausentes.

•El diagnóstico esencialmente es clínico, con base en una excelente historia y examen físico detallado del paciente.

•Las pruebas de laboratorio y las radiológicas no son esenciales para hacer el diagnóstico

Exámenes de laboratorio

Se utilizan principalmente para hacer los diagnósticos diferenciales.

Cuenta blanca y fórmula:

•En la apendicitis aguda, el número de leucocitos y el recuento diferencial suelen ser anormales.

•Leucocitosis de 10.000 a 15.000 glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda.

•No es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen.

•En un 3% los conteos son normales y no se descarta apendicitis

•En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas.

Exámenes de laboratorio

La Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) suele estar normal. Si está elevada se sospecha un proceso crónico o puede ser sinónimo de complicación..

Examen de orina:

•Nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias.

•En algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias

Exámenes radiológicos

• Radiología simple de abdomen de pié y acostado:

•Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple podría darnos algunos datos.

Signos indirectos:

• Nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho.

• Borramiento de la línea del psoas (edema del peritoneo parietal).

• Reforzamiento de la línea preperitoneal.

• Escoliosis derecha. Irritación del músculo psoas o por la posición antálgica del paciente

Signos directos:• Fecalito calcificado sólo es visto en un 20-30% de casos. • Neumoapendice.

La presencia de varios de ellos sugiere apendicitis aguda hasta en un 72% desde el punto de vista radiológico.

•El ECO y la TAC están indicados cuando el dolor se acompaña de masa palpable, con el fin de distinguir entre plastrón, flegmón, absceso apendicular o tumor, y en casos de difícil diagnóstico.

•Tiene una sensibilidad del 85%, especificidad del 60% y precisión del 75% en el diagnóstico de apendicitis .

Ultrasonido:

En caso de apendicitis:

• El diámetro está dilatado (mayor de 6 mm), la pared tiene más de 3 mm de espesor.

•Se encuentra falta de peristalsis.

•Presencia de una colección periapendicular.

•La utilización del Doppler a color aumenta la sensibilidad, especificidad y precisión del ultrasonido en el diagnóstico de apendicitis aguda.

Ultrasonido:

•Tiene una sensibilidad de 87-96%, especificidad de 89-97% y precisión de 94%.

TAC

Los signos sugestivos de Apendicitis Aguda incluyen:

•Apéndice aumentado de tamaño con un diámetro mayor de 8 mm en niños y 6 mm en adultos.

•Visualización de un apendicolito

•Proceso inflamatorio pericecal,

•Oscurecimiento del plano graso anterior al músculo psoas,

•Infiltración de grasa periapendicular,

•Cambios inflamatorios o abscesos en el cuadrante inferior derecho, engrosamiento de la pared del ciego y líquido libre en la pelvis.

La laparoscopia se usa en casos de que los datos obtenidos sean dudosos, en los pacientes con signos y síntomas atípicos, y para hacer Dx diferencial y tratamiento.

La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad.

Esto requiere anestesia y de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.

La mayoría de los diagnósticos diferenciales se establecen con patologías del abdomen y extraabdominales.

•Afecciones respiratorias. Neumonías, en niños.

•Afecciones cardiovasculares. Se acompañan de dolor epigástrico y náuseas, simulando el comienzo de una apendicitis aguda..•.Afecciones intestinales. Ileítis regional.

•Adenitis mesentérica.Episodio congestivo agudo, principalmente en niños. Sobreviene luego de una infección respiratoria alta.

•Pancreatitis aguda. En su forma edematosa el dolor puede extenderse a la fosa ilíaca derecha, después de dolor epigástrico. Cursa con hiperamilasemia.

•Embarazo ectópicoroto. En la apendicitis no hay lipotimias ni dolor en el fondo de saco de Douglas. La culdocentesis es positiva y de gran valor.

•Quiste ovarico torcido.El dolor es más pelviano, y al tacto ginecológico hay dolor en los anexos derechos.

•Diverticulitis de Meckel.

• Lesión de los apéndices epiploicos. Apendicitis epiplóicas.

•Otros diagnósticos diferenciales pueden ser: enfermedad inflamatoria pélvica, ileítis de Crohn, TBC intestinal, giardiasis, diverticulítis, intusucepción, uretritis, litiasis, úlcera duodenal perforada y otras menos comunes.

•Neumonía basal derecha•Peritonitis primaria•Colecistitis aguda•Diverticulitis de Meckel•Adenitis mesentérica•Parasitosis intestinal•‘Diverticulosis.•Perforación tífica•Gastroenterocolitis aguda•Enteritis regional•T.B.C. peritoneal

•Tumoraciones•Litiasis renal o ureteral•Infeccion urinaria•Quiste de ovario a pedículo torcido•Embarazo ectópico•Perforación uterina•Endometritis •Eclosión de óvulo•Púrpura de Henoch Schonlein•Hernia inguinal o crural encarcelada•Uremia

•La incidencia de apendicitis durante el embarazo es igual a la que ocurre en mujeres no embarazadas de la misma edad.

•La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico de naturaleza no traumática ni obstétrica durante el embarazo

•Suele presentarse con mayor frecuencia durante los 2 primeros trimestres de la gestación, con un discreto predominio en el segundo y es menos frecuente en el último trimestre

•En mujeres embarazadas ,sobre todo en el primer trimestre del embarazo, se dificulta el diagnóstico por muchas causas:

E n los primeros seis meses de embarazo las mujeres tienen frecuentemente náuseas, vómitos y dolores abdominales .

La paciente no tiene desde un comienzo, aspecto enfermo.

La cuenta leucocitaria suele estar elevada cerca de 15,000 glóbulos blancos y la VSG elevada de manera normal o fisiológica.

Después del cuarto mes, el dolor se localiza en el cuadrante superior derecho o en la fosa lumbar, simulando una colecistitis o pielonefritis

La contractura puede faltar y los vómitos, cuando existen, pueden confundirse con los propios del embarazo.

El pronóstico es grave, porque hay poca tendencia a tabicar el proceso y además la evolución anatomopatológica cavidad libre.

Debe hacerse apendicectomía si se sospecha apendicitis en embarazadas, con el fin de disminuir la morbilidad

•Es una forma de presentación clínica de la apendicitis aguda, en la cual el proceso inflamatorio es "protegido“ por asas intestinales, epiplón, colon, etc.,

•El cuadro clínico y el diagnóstico son similares a la presentación habitual de la apendicitis aguda; generalmente tiene una evolución más larga y en algunas ocasiones sintomatología más inespecífica, con dolor abdominal de menor intensidad

•Antecedentes de dolor sugestivo de AA, masa ,palpable en FID leucocitosis y aumento de la VSG.

Manejo quirúrgicoSe realiza básicamente con las siguientes indicaciones: la preferencia del cirujano, duda diagnóstica, obstrucción intestinal, sepsis o falla del manejo no quirúrgico,

Manejo no quirúrgico:Antibioticoterapia. Esquema que incluye ampicilina, gentamicina y metronidazol. Otros proponen el manejo con una penicilina y estreptomicina o cefalosporina y gentamicina . Otros clindamicina y gentamicina.

Manejo no quirúrgico:

Observación. Seguimiento del dolor abdominal, tolerancia a la vía oral, tránsito intestinal y ausencia de signos de irritación.

Si la evolución no es adecuada, debe suspenderse el manejo no quirúrgico y llevar al paciente a cirugía.

Drenaje percutáneo guiado por ecografía o escanografía (para absceso apendicular), cuando éste sea técnicamente viable. Manejo del catéter en conjunto con el servicio de radiología, con lavados periódicos y control con ultrasonido o TAC.

Apendicectomía electiva en ocho a doce semanas previa realización de colon por e4nema.

A.    Infección de la Herida Operatoria.

B.    Abscesos Intraabdominales

C.    Fístula Cecal o Estercorácea

D.    Piliflebitis o Piema Portal

E.    Íleo Paralítico o Adinámico

F.    Dehiscencia del Muñón Apendicular 2do ó 3er dia

G.    Hemorragia

Complicaciones Tardías

•Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

•Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.

•Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.