APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA

EPIDEMIOLOGIA

• 1% de las operaciones quirúrgicas• Máxima incidencia: 10-30 años• Relacions M:F = 3:2• Mayores de 25 años la relación es

igual• 1

PATOFISIOLOGIA

Obstrucción del lumen seguido de infección.

Secundario a:

• Hiperplasia de folículos linfoideos submucosos

• Fecalitos

• Estenosis

• Tumores

• Otros

Apendicitis localizadaObstrucción

Acumulación de moco dentro del lumenApendicular

Aumento de la presión dentro del organoTransforman moco en pus

Aumento de secreción+inelasticidadAumento de presion del lumen

Obstrucción de drenaje linfaticoEdema de apendice

Diapedesis bacterianaUlceras mucosal

Apendicitis localizada

• Dolor visceral (epigastrio o area periumbilical)

• Nauseas y Vomitos

• Anorexia

Aumento de presión del lumenObstrucción venosa

Isquemia de apendiceApendicitis supurada

• Dolor somatico: Serosa inflamada, apendice en contacto con peritoneo parietal Dolor en FID

Trombosis de art y vena en pared de apendiceApendicitis gangrenada

Pequeños infartos escape de bacterias y contaminación de cavidad peritoneal Perforación

apendicular

Síntomas

Dolor abdominal– Difuso central y minimamente severo

– Epigastrio o periumbilical

• Luego de 8 horas– Dolor irradia a FID (somático y más severo)

– Cronología de Murphy: 45%

– Apendice retrocecal: Solo dolor difuso en flanco D

– Apendice en pelvis verdadera: Tenesmo y disconfort en área suprapúbica

Síntoma y signos

• Anorexia y nauseas: casi todos los pacientes

• Vómitos <50% : después del dolor

• Constipación y diarrea

EXAMEN FISICO• Dolor en FID• Resistencia muscular• Rebote +

– Irritación peritoneal demostrada por: Tos y dolor y rebote en talones dolor 85%

• Rovsing +• Hiperestesia cutánea• Dolor pélvico de lado D en tacto rectal

– Apendicitis no complicada (-)– Perforación apendicular (+)

• Signo de psoas y obturador +• Fiebre 39°C relación a formación de absceso

LABORATORIO

• Hemograma:– Poco valor: 1/3 de pacientes principalmente ancianos, es

normal– Mas de la ½ es normal– Anormal: no se relaciona con el grado de inflamación

apendicular– Proteina C reactiva + Hm : Mejora el Dx

• Examen de orina: Dx/D• Test de función hepática: alterado en apendicitis

avanzada, abscesos apendiculares y peritonitis generalizada

RADIOLOGÍA

• Rara vez es útil (excepto: fecalito)• Diagnostico de otras patologías van a ser excluidas

– Colecistitis aguda– Ulcera duodenal perforada– Nm de colon perforado– Diverticulitis aguda– Pielonefritis

• Distención ciego• Asa centinela con frec• Intest.delgado distendido en FID

• Escoliosis a Derecha– Ausencia sombras psoas D°

– Ausencia de gas en FID

– Abundante gas en ID

– Edema de pared abdominal

• Ecografía: – Dx de Apendicitis aguda >90% si diámetro de sección

>6 mm o apendicolito o masa apendicular

• TAC– Precisión >90% Dx Apendicitis aguda cuando:– Apendice es gruesa con diametro > 6mm– Flemón, fluido o absceso presente– Apendicolito

• Cambios inflamatorios en la grasa apendicular (lisa y pobremente definida)

– Mujeres en edad fértil o en pacientes dudosos esta indicado la TAC.

– TAC absceso: drenaje de absceso percutáneo

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

• Dx. Dificil

• No información por HCl

• Clínica en relación a gastroenteritis– Vomitos

– Fiebre

– Irritabilidad

– Flexión de muslos

– Diarrea

– Distención abdominal ++

• Hemog: no creible

• Incidencia de perforación infantes <1 año = 100% y disminuye con la edad a 50% a los 5 años

• Mortalidad 5%

APENDICITIS AGUDA EN MUJERES JOVENES

• Laparotomía (-) en 20% de pacientes que se sospecha Apendicitis.

• En mujeres <30 años es 45%

• Dolor puede estar relacionado a ovulación, enf de ovarios, trompas, utero y cistitis

mujeres sin signos clásicos: observar, luego realizar TAC

Apendicitis en el Embarazo• 1/2000 embarazos• Más frecuente en los primeros 2 trimestres• Síntomas iguales a cuando no hay embarazo• IQ es la elección• 3er trimestre: Ciego y apéndice desplazados

lateralmente y son rotados por útero alargadoDolor en flanco D

• Retardo en el Dx y perforación• Apendicitis no complicada: pronostico de infante

luego de apendicitis en relación peso nacimiento.• Peritonitis y sepsis Aumenta

mortalidad por prematuridad y efecto de sepsis.

APENDICITIS EN ANCIANOS

• Mayor mortalidad

• Clásicos síntomas pero menos pronunciados

• Perforación 30% pacientes a la operación

DIAGNOSTICO DIFERENCIALNIÑEZ TEMPRANA

• Gastroenteritis

• Linfadenitis mesentérica

• Divertículo de Meckel

• Pielitis

• Intusepción intestinal delgado

• Duplicación enterica

• Perforación basilar

APENDICITIS EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

VARONES

• Inicio agudo de enteritits regional

• Cálculo ureteral renal derecho

• Torsión testicular

• Epididimitis aguda

MUJERES

• Embarazo ectópico roto• Endometriosis• Salpingitis• Estreñimiento crónico• Inicio enteritis regional• Mittelschmerz

PACIENTES ANCIANOS

• Diverticulitis

• Ulcera péptica perforada

• Colecistitis aguda

• Pancreatitis aguda

• Obstrucción intestinal

• Carcinoma de ciego perforado

• Oclusión vascular periferica

• Aneurisma aortico roto

•

• The classic McBurney incision is made at a point two-thirds the distance (McBurney's point) between umbilicus and anterior superior spine of the ilium.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Reemplazo de fluidos: Dte si tiene buen flujo urinario

1. SNG:• Pacientes con peritonitis• Ileo

2. Disminución de temperatura si es > 39°C3. ATB de amplio espectro:

• Cefoxitina• Contro de sepsis• Disminuye incidencia de infección de herida operatoria• Una dosis pre y una post (AA tempreana)• Continuar TTO en A.A. Gangrenada o perforada con

peritonitis localizada o generalizada

Apendicitis No complicada sin masa palpable

• Mejor pronóstico

• Morbilidad de apendicitis complicada es 100 veces > que la no complicada

• Mortalidad < 0,1 % vs 10% después de la ruptura de apéndice

TECNICA QUIRURGICA• Incición transversa:

• Rockey Davis

• Fowler Weir

• Mitchell

• Mc Burney

– Posición: 1-3 cm bajo ombligo centrada en LMC

– Longitud: 1cm más larga que el ancho de la mano del cirujano

– Aponeurosis y músculos de la pared abdominal son cortados en sentido de sus fibras

– Uso: Mejor para A.A. retrocecal

TECNICA QUIRURGICA

• Incisión Mc Burney– Apendicitis no complicada– Incisión: 1/3 de camino entre EIAS y ombligo– Longitud: 8-10 cm extensión más medial que

lateral– Aponeurosis y músculos de la pared abdominal

son cortados en dirección de sus fibras.– Apertura peritoneo– Laparotomía exploratoria: Incisión mediana si

hay dudas

•  The distance between the lateral edge of the rectus abdominis and the anterior superior iliac spine is only a few centimeters, so it is beneficial to move the line of a McBurney incision even more lateral than the two thirds point

• Incisión transversa de Rocky-Davis. ½ de incisión es sobre el músculo recto

• El ciego se encuentra en la FID. El apendice puede cruzar la pelvis verdadera (causa irritación de vejiga y rectal resultando en disuria o diarrea). Este puede cruzar la línea media y produce signos en el lado izquierdo.

• La dirección de la incisión profunda debe ser de 45° de vertical a perpendicular a la superficie de la curvarura del peritoneo parieta.

• Una dirección verical pude terminar fuera del reflacción peritoneal.

• La incisión es profundizada a la aponeurosis del oblicuo externo usando electrocauterio.

• Una muesca es hecha en el oblicuo externo con el bisturí.

• La aponeurosis del oblicuo externo es abierta a lo largo de la incisión de la piel en dirección de sus fibras usando la tijera Mezzenbaum .

• Usando 2 pinzas Pean perpendiculares una a la otra, las fibras del músculo son separadas a nivel del ttransversus.

• Dos dedos son usados para separar suavemente las fibras del oblicuo interno, haciendo espacio para 2 retractores.

• Cuidado debe ser ampliado el oblicuo interno. El nervio iliohypogastrico es encontrado lateralmente en la hendidura entre oblicuo interno y musculo tranversus. Exceso de estiramiento puede rasgar el vasa nervorum que corre con este nervio.

• El delgado musculo tranverso es cortado en forma similarpara exponer la grasa preperitoneal y bajo ella el peritoneo.

• El peritoneo es pinzado cuidadosamente con dos pinzas y los pliegues resultante es palpado con los dos dedos para asegurarse que no hay nada debajo.

• Una muesca es hecha en el pliegue peritoneal. Cultivos son tomados de cualquier fluido presente.

• El peritoneo es abierto a corta distancia en la línea de la incisión. La incisión peritoneal no necesita ser tan larga como la incisión de la piel, poque el peritoneo facilmente se estira. Un corte pequeño hace facil el cierre.

• La arteria apendicular es la rama terminal de la ileocolica y corre bajo el ileo terminal cubierto por el mesenterio apendicular.

Apendicitis es comunmente iniciada por hinchamiento del tejido linfoideo submucosal que bloquea el lumen apendicular. Raramente un fecalito es

encontrado.

Los cambios inflamatorios tempranos progresa a supuración o gangrena. En un individuo normal, productos inflamatorios en la superficie del apendice causa que el omento adyacente, mesenterio o asa intestinales se adhieren a la apendice.

• Si la perforación ocurre, detritus elevan el riesgo de formación de abscesos intraabominal tardio.

• Desde que el mesenterio apendicular corre de medial al lateral, es seguro introducir el dedo del peritoneo parietal lateral bajo el apendice hacia el lado medial para explorar y controlar la situación.

•  A veces el apendice puede ser movilizada y linerada solo con la disección del dedo. El apendice es controlado con una pinza Babcock.

• En este caso, la apendice fue separado del omento adherente

• Sie el apendice no es facilmente accesible o es retrocecal, la siguiente maniobra es para identificar el ciego y la tenia.

• Las 3 tenias convergen en la base apendicular.

• A veces la porción media del apendice es rasgada por una banda que debe ser cortada para movilizar el apendice.

• En mas de la mitad de la población la apendice es parcialmente o totalmete retrocecal. Esta puede encontrarse detrás de un ciego flacido y ser facilmente movilizado o puede estar pegado detrás del ciego por reflecciones peritoneales cecales.

• If the appendix is retrocecal and retroperitoneal, it is necessary to mobilize the cecum from the lateral peritoneal reflection. Difficult exposure may require extension of one or both ends of the skin incision.

• El apendice es movilizado dentro de la herida y la base es visualizada en su unión con el ciego. Esta esxposición es alcanzada con suave tracción del ciego. Debido a su friabilidad, jalada para exponer la base.

• El mesenterio apendicular es clampad, ligado y dividido de distal a proximal dejando la base limpia.

• Una pinza es usada para clampar la base del apendice. Una sutura de 2-0 absorbible es usada para ligar la base sin estrangular el tejido.

• La apendice es cortada junto con la pinza usando un bisturí. Algunos cirujanos cauterizan la mucosa del muñon.

• Si la base es friable o gangrenosa, esta debe ser dejada abierta y asegurada por inversión y suturada en jareta.

• The appendix is passed off the field along with attached contaminated instruments.

• After local irrigation and checking the mesentery for hemostasis, the peritoneum is closed with continuous absorbable 4-0 suture

material.

• The transversus layer is usually too insubstantial to close. The internal oblique is closed by suturing the fascia on its outer surface. Each layer is

irrigated to decrease the risk of wound infection.

• The external oblique aponeurosis is closed, also with continuous 4-0 absorbable suture.

• Scarpa's fascia is tacked together with three interrupted sutures.

• The skin is closed with staples if contamination has not been excesiva and the risk of wound infection is not a major concern (eg. immunocompromised patient).