apendicitis aguda
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APENDICITIS AGUDA
Ricardo Ocaña La TorreInterno de Cirugia HJRD-2015
DEFINICION Inflamación aguda del Apéndice
cecal, que en general es causada por obstrucción del lumen por fecalitos, tejido linfoide hiperplásico, parásitos o tumores
Es una urgencia quirúrgica, dado el riesgo de evolucionar a gangrena cecal, posterior perforación y peritonitis final
Historia
Registros mas exactos de la enfermedad a partir del Renacimiento
1886 Reginald Fitz: “apendicitis” 1889 Charles McBurney: etiología,
síntomas, localización, y evolución.
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
ANATOMÍA NORMAL
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
ANATOMIA DEL APENDICE
Mide de 6 - 20 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del ángulo iliocecal.
Posee las cuatro capas del intestino. En la submucosa se encuentra tejido linfoide, desde
la 2ª semana después del nacimiento. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20
a. A los 30 a, se reduce a la mitad. Se continúa con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach,
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En los ancianos suele presentarse una fibrosis que oblitera la luz.
La arteria apendicular, nace más comúnmente de la A. cecal posterior y a veces de la A. ileocólica.
Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.
Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.
Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.
VISION VENTRAL DE LA
IRRIGACION DEL APÈNDICE.
POSICIONES
PARACECAL INTERNA 39% RETROCECAL 23.64% PELVICA 21.24% PARACECAL EXTERNA 8.7% ILEAL 2.11% OTROS 4.98%
GENERALIDADES
En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa.
En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso
La máxima incidencia ocurre en la 2ª y 3ª décadas de la vida.
El 7% al 12 % de la población general padece de apendicitis aguda.
La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más importantes.
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Dr. Eugenio Vargas Carbajal
Posiciones anatómicas del apéndice vermiforme. Las desviaciones de la posición normal están influenciadas por la longitud del apéndice y por la sujección y movilidad del ciego
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
FISIOPATOLOGIA
El factor predominante es la obstrucción de la luz.
La causa usual son los fecalitos. Otras causas: hipertrofia del tejido
linfoide, impacto de Bario por estudios Rx., semillas de vegetales y frutas y gusanos intestinales (Ascaris lumbricoides).
Factores causales cuando no hay obstrucción de la luz: Compresión externa por bandas o una alta presión intraluminal en el ciego.
OCLUSION DE LA LUZ APENDICULAR
FALTA DE DRENAJE
ACUMULACION DEMOCO
ESTASISINTESTINAL
PROLIFERACION BACTERIANA
PRESION VENOSADE CAPILARES
OCLUSION DECAPILARES Y VENULAS
CONGESTION – INFLAMACIONDE LAS CAPAS DEL APÉNDICE
MUCOSA ISQUEMICA INVADIDA POR BACTERIAS
ABSORCION DE TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
INFECCION DE LA SEROSA APENDICULARY PERITONEO PARIETAL
IRRITACIONPERITONEAL
DOLOR SOMATICOEL EL CUADRANTE
INFERIORDERECHO
> PRESION ARTERIOLAR
INFARTOS PERFORACION PORLA PROLIFERACION
BACTERIANA
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
Estadíos Apendicitis Congestiva o Catarral
Apendicitis Flemonosa o Supurativa
Apendicitis Gangrenosa o
Necrótica
Apendicitis Perforada
CUADRO CLINICOSINTOMAS
50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática.
Fase visceral o prodrómica (1º fase): La clásica secuencia cronológica de Murphy:
Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo.
Anorexia.Náuseas.Vómitos.Fiebre (elevación 1º C en ausencia de
perforación).
Fase somática (2ª Fase): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen
(pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al
testículo. Dolor debido al contacto del apéndice inflamado
con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos,
etc. Náuseas y vómitos (más frec. en niños). Constipación.
Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: Apéndice en FID Dolor en FID.Apéndice retrocecal Dolor en flanco
o dorso. Apéndice pélvico Dolor
suprapúbico.Apéndice retroileal Dolor testicular.
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
SIGNOS
SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS
SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL
SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.INDICA IRRITACION PERITOENAL
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO ALMUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.
SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR
PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIOEXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEABIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)
PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALESY ASCENDENTE EXTERNA.
PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIOINTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)
No olvidar Tacto Rectal
Siendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa
Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.
DIAGNOSTICO Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatología dudosa). Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la
cirugía. Pruebas de laboratorio:
Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs.
Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos).
Pruebas de Gabinete: Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). Laparoscopía.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de dolor agudo intraabdominal: Adenitis mesentérica. Diverticulitis de Meckel. Intususcepción intestinal. Otras: Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica perforada,
etc. Dolor agudo de origen ginecológico:
Enfermedad inflamatoria pélvica. Folículo de De Graaf roto. Otras: Embarazo ectópico roto, quiste ovárico derecho con
pedículo torcido, ovulación. Patologías urinarias:
ITU Otras: Litiasis renal, hiperplasia prostática, etc
COMPLICACIONES
1.- PERFORACION
2.- PERITONITIS
3.- FLEMON APENDICULAR
4.- PILETROMBOFLEBITIS SUPURATIVA
5.- OBSTRUCCION INTESTINAL
6.- INFECCION DE LA HERIDA OPERAT.
TRATAMIENTO El Tx es quirúrgico. Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía
inmediata. A. perforada y con peritonitis o flemón: cirugía.
Preparación con líquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectrolítico, antibióticos sist. Y aspiración nasogástrica.
A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Preparación más prolongado (rara vez más de 3 horas).
A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamaño de la masa.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO: Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios).
Bacteroides fragilis. Tx. con clindamicina, más aminoglicósido o un agente único como el metronidazol.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
–Incisión transversal o de Rocky-Davis.
–Incisión oblícua o de Mc Burney.
–Incisión infraumbilical en la línea media.
–incisión paramediana derecha.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
–Apendicitis aguda simple: La mayoría de los ptes se recuperan al 3º o 4º día.
–Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido la sepsis, el íleo paralítico, etc.
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
INCISION
Dr. Eugenio Vargas Carbajal
PROCEDIMIENTO
PRONOSTICO
FACTORES QUE INFLUYENEN LA MORTALIDAD
EDAD DEL PACIENTE
PERFORACION ANTES DELTRATAMIENTO QUIRURGICO
TASA DE MORTALIDADAPENDICITIS
AGUDAO.1 %
APENDICITISPERFORADA
3 - 5 %
APENDICITISPERFORADA EN
ANCIANOS1 5 %
47 % DE COMPLICACIONES
SE DAN TRAS LAPERFORACION
