APENDICITIS AGUDA

Dewitt Arcón Medina Dawin De Jesús Pájaro Pardo

U. De C.

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Leonardo Da Vinci (1500)

Descripción Formal• Capri (1524)• Vesalius (1543)

Primer Caso de Apendicitis reportado• Fernel (1554)• Vidus Vidius (1561) la

denomina aéndice V• 1759 Mestiver

Primeras Apendicetomía

s:

Gorbel 1830 acuño el término tiflitis• Claudius

Amyand(1735)• Lawson Tait (1880)

PERSPECTIVA HISTÓRICA

Descripción de la Fisiopatología de la Apendicitis Aguda:• Reinald Fitz 1886

Primera descripción del Tratamiento Quirúrgico:• Charles McBurney

1889

Rockey y Davis en 1905

Modificaron la incisión

transversal

En 1981, Kurt Semm realizó

en Alemania la primera

apendicectomía laparoscópica

PERSPECTIVA HISTÓRICA

APÉNDICE NORMAL

• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de diámetro en adultos,

• Posee las cuatro capas del intestino.

• El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

• Válvula de Gerlach.

ANATOMIA• Pequeño tubo cilíndrico implantando en la

parte infero-interna del ciego.• Punto de unión de las tres tenias del ciego.• 2/3 de la población es retrocecal.• Posee las mismas capas que el resto del colón.

IRRIGACIÓN

• Provienen de la Arteria mesentérica superior la cual en el ángulo ileocólico da 4 ramas:

-Arteria ileocecal anterior-Arteria ileocecal posterior-Arteria ileal-Arteria apendicular, que pasa atrás del ileon e irriga el apéndice

IRRIGACIÓN DE APÉNDICE VERMIFORME

Fuente: Ajmani ML, Ajmani K. The position, length and arterial supply of vermiform appendix. Anat Anz (Jena) 1983; 153:369-74.

INERVACION DRENAJE Y LINFATICOS DE LA APÉNDICE

• Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.

• Los Linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

• Los nervios provienen del plexo solar por medio del plexo mesenterico superior

LIGAMENTOS

Ceco-apendicular

Ileo-apendicular

Membrana ileocólica

apendicular.

• Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.

• Mesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la Arteria apendicular.

Apéndice Normal

VARIACIONES EN SU POSICIÓN

• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior:•Ileal•Preilieal•Pélvica

Posterior:•Subcecal•Retrocecal•Retrocólica

ORIGEN HISTOEMBRIOLÓGICO

• A las 6 semana se aprecia como tumefacción del borde antimesentérico de la rama caudal del asa del intestino medio.

• Tasa de crecimiento menor que el ciego esto hace que se situe en el lado medio.

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia: 10/10000 pacientes por año• Segmento etario de mayor frecuencia: 20-40 años

(promedio: 31,3 años)• Hombre: mujer=2:1• 1% de los procedimientos quirúrgicos totales son

apendicetomías

• Diagnóstico errado más frecuente en la mujer (22.25 vs. 9.3%)

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

ETIOLOGIA

• Obstrucción del lumen• Hipertrofia del tejido linfoide• Residuos de bario de estudio previos• Semillas almacenadas.• Ascaridiasis• Tumores.

FISIOPATOLOGIAObstrucción y distensión

consecuente.Proliferación bacteriana

Aumento de presión intraluminal.

Congestión vascular

Progresión bacteriana

Infartos antimesentéricos

Perforación.

• 80% E. coli• 70% B. fragilis• 40% Pseudomona

spp

BACTERIOLOGIA

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

AEROBIOS Y FACULTATIVOS ANAEROBIOS

E.Coli Bacteroides fragilis

P. Aeruginosa Especies Bacteroides

Klebsiella Especies Fusobacterium

Steptococcus Especies de peptostreptococcus

Enterococcus Especies de clostridium

Streptococcus anginosus

FISIOPATOLOGÍA

• 60% obstrucción por hiperplasia linfoide

• 40-35% por fecalitos

• 4% por cuerpos extraños

• 1% estenosis o tumores apendiculares o cecales

Obstrucción de luz apendicular

Aumento de presión intraluminal

Obstrucción linfática y venosa

Isquemia de mucosa apendicular

Infección bacteriana

Perforación

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

DOLOR EN APENDICITIS• VISCERAL

– Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.– Es un dolor de carácter sordo y de localización poco

precisa– Síntomas vagales.

• SOMATICO• Los estímulos se transmiten por los nervios

periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular.

• REFERIDO– Se produce porque esta zona de estimulación comparte

el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.

“Nunca confirme o excluya el diagnóstico de Apendicitis aguda por la presencia o ausencia de uno o más signos que “deberían” estar

presentes…”

…mejor sospeche de una AA basándose en la síntesis de todo un cuadro clínico y de la constelación de las variables.”

CLASIFICACIÓN

Apendicitis Aguda “simple”: SOLO inflamación apendicular

AA “complicada”: presencia de gangrena, perforación o presencia de absceso periapendicular.

DIAGNÓSTICO

Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22 pp 189-197

DIAGNOSTICODOLOR

NAUSEAS Y VÓMITOSFIEBRE

TRIADA DE MURPHY

DIAGNOSTICOHIPERESTESIA

CUTÁNEA

DOLOR EN PUTO McBURNEY

DEFENSA MUSCULAR

TRIADA DE DE DIEULAFOY

SIGNOS• Dolor en FID• Punto de McBurney• Signo de Rovsing• Resistencia muscular a la palpación.• “Shake test”

APENDICITIS AGUDA1.Signo de

Meltzer2.Signo de

Jacob3.Signo de

Bloomberg4.Signo de

Rovsing5.Signo de

Chutro6.Signo de

Mastin

7.Signo de Aaron

8.Signo del Psoas

9.Signo del Obturador

10.Signo de Dumphy

RADIOIMAGENES• Rx abdomen– Escasa utilidad, puede mostrar

otras patologías asociadas.–Ultrasonografía

• Mayor sensibilidad y especificidad.• TAC– Relación costo beneficio.

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilíaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa dilatación de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

“FECAL LOADING”

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

• US. Abdominal:• s = 85%; e = 92%

DIAGNÓSTICO

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

RADIOIMÁGENES

TAC

CLASIFICACIONCongestiva y edematosa

Supurativa

Gangrenosa

Perforada

CLASIFICACION• Fase congestiva y edematosa

CLASIFICACION• Fase supurativa

CLASIFICACION• Fase gangrenosa

CLASIFICACION• Fase perforada

Peritonitis localizada

Peritonitis localizada

Plastron apendicular

DIAGNOSTICO

Hemograma

Parcial de orina

Coprologico

Proteina C reactiva

IMAGENOLOGIA• Rx simple:• Linea del psoas

borrada• Suele ser normal• Niveles HA en FID• 10%: apendicolito• Escoliosis• Neumoperitoneo

IMAGENOLOGIA• Ecografía:• Esp: 95%, sens: 90%• Aumento del diametro

luminal• Engrosamiento de

pared• Liquido libre

IMAGENOLOGIA• TAC

• Laparoscopia diagnostica

Tabla 3. Diagnósticos diferenciales más frecuentes.Causas abdominales Causas extra-abdominales

GastroenteritisInfección urinariaPatología ováricaEnfermedad pélvica inflamatoriaNefrolitiasisTrauma abdominalColecistitisEstreñimientoInvaginación intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

Infección respiratoria agudaNeumonía SepsisEncefalitisMeningitisHernia inguinalTorsión testicularOrquitisArtritis séptica

CRITERIOS DE ALVARADO

Hallazgos Score

Migración del dolor a cuadrante inferior derecho

1

Anorexia o cetonas en orina positivo

1

Nauseas y vómitos

1

Dolor en cuadrante inferior derecho

2

Dolor a la descompresión

1

Temperatura elevada > 38°C

1

Leucocitosis; WBC > 10.500

2

Desviación hacia la izq. del WBC; > 75% neutrofilia

1

Total Acción 7 Candidatos para

cirugía4-6 Exámenes

seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US)

< 4 Muy baja probabilidad de

apendicitis, raros casos se

observan con un score < 4

Res Staff Phys 1995; 11-18

TRATAMIENTO INICIAL

LIQUIDOS ENDOVENOSOS

Cristaloides isotonicos para evitar deshidratacion

ANTIBIOTICO

Objetivo: complementar el manejo quirurgico

ANALGESICOS Y PROQUINETICOS

Dipirona

Tabla 4. Esquemas antibióticos.

I- Metronidazol 30 mg/kg/día I.V. dividido en 3 dosis.- Cloramfenicol 50-100 mg/kg/día. I.V. dividido en 4 dosis. - Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8 hs, o Amikacina 15 mg/kg/día I.V. ó I. M. en una sola dosis/día.

II- Clindamicina a 30 mg/kg/día I.V.- Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8hs o Amikacina a 15 mg/kg/d. I V. ó I.M. en una sola dosis/día.

III - Metronidazol óvulos por vía rectalIV - Ampicilina Sulbactam: 100 mg/kg/día

V- Cefalosporina de 2a - 3a generación a 100 mg/kg/día- Gentamicina 7.5 mg/kg/día c/8/hs o Amikacina a 15 mg/kg/día I.V. ó I.M. en una sola dosis/día.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

• En todos los casos es quirúrgico

Laparotomia abierta laparoscopia

TRATAMIENTO DEFINITIVO

1. Se accede a la cavidad2. Ligadura del meso3. Separacion ligadura y seccion del apendice desde la base4. Jareta en la base e invaginacion

COMPLICACIONESTabla 5. Complicaciones de la apendicitis aguda.Preoperatorias Postoperatorias

- Plastrón apendicular caliente.- Plastrón apendicular frío.- Peritonitis generalizada.- Sepsis.- Muerte.

- Íleo posquirúrgico.- Infección del sitio operatorio I.S.O.- Dehiscencia del muñón apendicular.- Fístula cecal- Abscesos intraabdominales.- Obstrucción intestinal por bridas.- Sepsis.- Muerte.

PLASTRON APENDICULAR• Reacción inflamatoria local del epiplón y asas

intestinales que tienden a localizar la infección evitando que se extienda.

Manejo conservador: antibiótico

Apendicetomía diferida

Gracias