HISTORIA CLINICAGUERRERO PALOMINO;BELENHISTORIA CLNICAHospital : Hospital I Santa RosaServicio : Emergencias Caa : 01Co!"ici#!: SIS I$%ANAMNESIS:Tipo: Directa&ec'a "e I!(reso : 10/04/15&ec'a "e H$ C$: 10/04/15Hora: 9:20 P. &)e!te: !o "on#ia$le&ILIACION:Apelli"os + No,res : &.R.'E"a" : 40Se-o : asc(linoRa.a : esti)oEsta"o civil: "on*i*ienteGra"o "e i!str)cci#! : Primaria incompletaOc)paci#! : 'gric(ltorResi"e!cia Ha,it)al: Pi(raL)(ar "e proce"e!cia : H(anca$am$aReli(i#!: "at+licaN/ "e 0NI : 4,,-9.,4N/ "e Tel12o!o &i3o4Cel)lar : !o rec(er/a0irecci#!: H(ancama$ma S/!I"ioa: "astellanoL)(ar "e !aciie!to: H(anca$am$a&ec'a "e !aciie!to : 11/11/19-4&ec'a "e i!(reso: 10/04/15Hora "e i!(reso: 01:10 a.m&ora "e i!(reso : EmergenciasPerso!a Respo!sa,le : Dolores &(errero R(i)EN&ERME0A0 ACTUAL:5$6 MARCO 0E LA EN&ERME0A0: !iega5$5 MOTI7O 0E CONSULTA : Epigastralgia0 #ie$re0 na(seas0 *+mitosTiepo "e e!2ere"a" : 4 /1as&ora "e i!icio : Insi/iosoC)rso: Progresi*oRELATO CRONOL8GICO:Paciente /e se2o masc(lino0 40 a3os /e e/a/0 ingresa por el ser*icio /e emergencias el/1a10/04/154/on/ere#iere5(e4/1asantes/es(ingreso0alas9:00a.m. presento/olora$/ominal0tipoopresi*o0constante5(ecomen)+ani*el/el epigastrio0con(naintensi/a//e1/10enlaescala/eE6'05(eseirra/iaa)ona (m$ilical0enperio/osintermitentes05(enoce/1aconelreposo7seincrementa$a ante alg8n mo*imientos0 para lo c(al no le presto atenci+n alg(na. 'pro2ima/amente a las 11 a.m incrementa el /olor a 2/10 en la escala /e E6'0 para esto ac(/e a (na #armacia/ela)ona0/on/eseles(ministra(npastilla0c(7onom$renorec(er/a0 (natoma/iaria0 porel lapso/e , /1as4 a pesar /eesto0no lograconciliarel s(e3o /(rante la noc9e., /1as antes /e s( ingreso0 la sintomatolog1a contin(a0 c(7o /olor 5(e se encontra$a enepigastrio0seacent8aen#osailiaca/erec9aincrement:n/osea(naescala/e 4/10.2/1asantes/es(ingreso0el/olorseincrementaa(naescala/e5/100contin(a ingirien/o el me/icamento0 no 9acien/o e#ecto alg(no.1/1aantes/es(ingresoel/olorsee2acer$aa(naintensi/a//e-/104 incapacitante0 7a 5(e e*ita$a el mo*imiento para no a(mentar el /olor0 se manten1a en /ec8$ito lateral 7 /orsal0 7 a(n as1 seg(1a toman/o el me/icamento.29orasantes/es(ingreso4elpacienteprosig(econ/olora$/ominaltipoopresi*o con intensi/a/ /e ./100 a3a/i;n/ose sensaci+n /e al)a t;rmica0 na(seas 7 *+mitos en (na oport(ni/a/0 por lo 5(e a la 01:10 a.m es trasla/a/o a este nosocomio.5$9 0ATOS NEGATI7OS PERTINENTESE/ema0 ictericia0 otros.&UNCIONES BIOL8GICAS:Apetito:D1asantes/es(ingresore#iereingestanormal/e alimentos.Se": "onser*a/o0 apro2ima/amente < *asos /e ag(a /iarios.Ori!a:=rec(encia/e,miccionesal/1a0/ec9orroreg(lar0 sin es#(er)o ni /olor4 /e aspecto t(r$io.0eposicio!es: De#eca 1 *e) por /1a0 no re#iere /olor /(rante la /e#ecaci+n.S)e:o: Re#iere /i#ic(lta/ para conciliar el s(e3o.7ariacio!es "e peso: Peso Act)al:;$6$%ANTECE0ENTES PERSONALES: >$6$A$ A!tece"e!tes perso!ales (e!erales:7ivie!"aaterial: '/o$eSer*icios$:sicos: Solo l()!8mero /e 9a$itaciones: Ha$ita/a por 4 personas!8mero /e 9a$itantes : 5"rian)a /e animales: &allinas6ia>es: !o reali)o *ia>e alg(no.Alie!taci#!:?(gar : "asa Desa7(no : ?ec9e0 9(e*o0 pan0 5(eso0 otros.'lm(er)o :Sopa0arro)0pollo0pesca/o0gallina0sopa/e gallina0 otros"ena : ?onc9e'portantes : 2Pasatiempo 7 Ho$$ies :@6Deportes 7 e>ercicio : "amina apro2ima/amente ,0 min(tosH?,itos !ocivos:@a$a5(ismo: !iega'lco9ol: !iegaAtros @+2icos : !iegaE2posici+n a @+2icos:B?a$orales0 9(mo /e le3a etc.C "ocina a gas.>$6$C$AEN&ERME0A0ES ME0ICAS: PROPIAS 0E LA IN&ANCIA!IE&',.1.".a A@R'S E!=ERED'DES:!IE&',.1." 'ntece/entesD(ir8rgicos : !o re#iere,.1.".c@ra(matismos : !o re#iere,.1."./.'lergias : !iega,.1.".e. @rans#(siones : !iega,.1.".#Hospitali)aciones Pre*ias : !iega>$5$ANTECE0ENTES &AMILIARESPa/re : 'parentemente sanos.a/re: 'parentemente sanos.Hermanos : 'parentemente sanos.Hi>os : 'parentemente sanos.Esposo BaC : 'parentemente sano.RE7ISIONANAMN@SICAPOR APARATOS A SISTEMAS:9$6 SB!toas (e!erales:!IE&'9$5 0eratol#(icos:Piel:"olor7*ariaciones:@e)$lancaBnormocromicaC0 Bnormot;rmicaC0seca0lisa0/et(rgencia0elastici/a/0grosor7 mo*ili/a/ normales0 con $(ena 9igiene 7 sin lesiones.Pali/e): Si presenta E/EEEIctericia: !o presento?esiones: !o presentoPr(rito: !o presentoE/ema: !o presentoasas c(t:neas/s($c(t:neas: !o presentoU:as:"olor 7 *ariaciones: Rosa/as0 llena/o capilar F2G0 no onico#agia.?esiones: !o presenta lesionesPelos:"olor 7 *ariaciones: "a$ello negro0 H(ena 9igiene4 /e color 7 pigmentaci+n0 canti/a/0 te2t(ra 7 /istri$(ci+n normales0 /e ac(er/o con s( e/a/0 se2o 7 ra)a?esiones: !o se aprecian lesiones9$> Ca,e.a:!IE&'8r(a!os "e los se!ti"os:O3os:6isi+n: "erca: H(ena *isi+n. ?e>os: Dismin(i/aA@RAS: !IE&'OB"os:!IE&'Nari.:Al#aci+n: "onser*a/a0 en am$os ori#iciosA@RAS: !IE&'G)stoC BocaC &ari!(eC Lari!(e:!IE&'9$9 C)ello:!IE&'9$D APARATO RESPIRATORIO A CAR0IACO:!IE&'9$; APARATO 0IGESTI7O:Dolor a$/ominal: PresentaDis#agia: !o presento'ero#agia : !o presentoReg(rgitaciones: !o presentoPirosis : !o presentoIn/igesti+n : !o presentoIntolerancia a alimentos : !o presento!:(seas 7 *+mitos : PresentaDistensi+n a$/ominal: !o presento=lat(lencia : !o presentoA@RAS: !IE&'9$E APARATO URINARIO:!IE&'9$< Aparato (e!ital!IE&'9$F Sistea MGsc)lo EsH)el1tico:!IE&'9$6I Sistea !ervioso:!IE&'II$% EJAMEN &ISICO:II$AEJAMEN GENERAL 1.IaC Signos *itales:@J : ,-J"I>F$D/CP.'. : 120/.0 mmHgI6>I4EIP(lso: eco9erente7 #l(i/o0cola$ora/orconele2amen0en aparente$(enesta/ogeneral0malesta/o n(tricional0 *esti/o con $ata.Esta/o ental: Esta/o /e conciencia BES"'?' DE &?'S&ALC 15II$B$ EJAMEN REGIONALPiel + a!e-osPiel:!ormocolorea/a0normot;rmica0seca0sinplieg(ec(t:neo prolonga/oc(an/osepelli)caBnormo91/ricaC0lisa0/et(rgencia0 elastici/a/0 grosor 7 mo*ili/a/ normales0 con $(ena 9igiene 7 sin lesiones.Pelo: Ca,ello:lis+triconegro0a$(n/ante0/e$(enaimplanta/o0sin )onasalop;cicas7sinlesionesaparentes."(eroca$ell(/o 9i/rata/o0sinlesionesnicicatrices0conse$orrea0sinpresencia /e)onas alop;cicas0 no presenta pe/ic(losis.7ello: H(ena implantaci+n0 negro0 sin )onas alop;cicas.Te3i"oCel)larS),c)t?!eo:!opresencia/eatro#ias4 contract(ras4estr1asatr+#icas4#1st(las4cicatricescirc(laci+n *enosa4e/emas4en#isemas($c(t:neo4empiemas4 a$o*e/amientos4 retracciones.U:as: ?igeramente p:li/as E/EEE0 no lesiones0 no onico#agia.APARATO LOCOMOTOR: I!specci#!:1ntegros0sim;tricos0$iencon#orma/os0 color correspon/iente al resto /el c(erpo0 sin lesiones nicicatricesaparentes0sine/ema0presencia/e tat(a>es en )ona /orsal /e $ra)o i)5(ier/o.Palpacio!:@emperat(ra9omog;neaento/oslos segmentos0 tono m(sc(lar similar en am$os miem$ros 7ento/oslossegmentos0*aloraci+n/e#(er)a m(sc(lar 5 en escala 'SI'0 p(lsos presentes /e $(ena intensi/a/ 7 #rec(encia0 re#le>os ten/inosos presentes /e $(ena intensi/a/0 no e2isten /atos /e 9ipertro#ia. o*imientosenacti*o7pasi*opresentessin limitaciones.MIEMBROS IN&ERIORES:I!speccio!:1ntegros0sim;tricos0$ien con#orma/os0*elloescaso/isemina/o0color correspon/ientealresto/elc(erpo0sin cicatrices aparentes.Palpaci#!:Seenc(entratonom(sc(lar conser*a/osenam$osmiem$rosin#eriores0 #(er)am(sc(larconser*a/a.P(lsos presentes/e$(enaintensi/a/7#rec(encia. Re#le>oa5(ilianopresente/e$(ena intensi/a/. !o e2isten /atos /e 9ipertro#ia.COLUMNA 7ERTEBRAL:I!specci#!:!opresencia/eescoliosis0no presentapost(rasanti:lgicas0ampollas0 cicatrices 7 alteraciones /e color.Palpaci#!: !o /olor a la palpaci+n s(per#icial 7 pro#(n/a.Movili"a": "onser*a/aCABEKA"r:neo: !ormoc;#alo"ara :A*oi/eA>os:gran/es0sine2o#talmosnieno#talmias0sinrasgosmong+licos.Re#le>o corneal presente. o*imientos oc(lares sin limitaciones."e>as:ce>acompleta.$(enaimplantaci+nsinpresencia/ese$orreanipe/ic(losissin alteracionesPesta3as:sim;tricas0colornegro0$(enaimplantaci+nsinpresencia/ese$orreani pe/ic(losisP:rpa/os:1ntegros0acor/ealacoloraci+n/elresto/elc(erpo0sinptosis0nilesiones aparentes.'parato lacrimal: Sin lesiones0 ni /e#ormaciones.&lo$os oc(lares: "onser*a/o0 no presencia /e estra$ismo ( otras patolog1as"on>(nti*as: "onser*a/asEscler+tica: "onser*a/as4 no presencia /e e/emas o secreciones."+rnea:@ransparente0integra0sinlesionesaparentes0l()o$lic(a0arcosenil0re#le>os corneales conser*a/os0 no se e*i/encia 9emorragia corneal.Iris: "onser*a/o0 sin lesiones aparentesP(pila: Isocoricas0 conser*a/a0 /e me/i/as: 2I4 mm0 /e ig(al #orma e ig(al/a/0 reacti*i/a/ a la l() 7 consens(al0 reacci+n a la acomo/aci+n.=on/o /e o>o: !o reali)a/o'g(/e)a *is(al: 'parentemente conser*a/o.Nari.: =orma : Pirami/al=osas !asales: Permea$le(cosa nasal: Hi/rata/aBoca + 2ari!(e?a$ios : Sim;tricos0 1ntegros0 9i/rata/os0 color rosa/o0 sin lesiones aparentes.(cosa oral : ?igeramente seca.?eng(a : "entral0 e(cr+mica0 9i/rata/os0 color rosa/o0 sinlesiones aparentes. papila/a0 rosa/a Pala/ar : color rosa/o0 sin lesiones aparentes.M*(la : simetr1a0 central0 pe5(e3a. color rosa/o0 sin lesiones aparentes.Dientes : ?impios0 /enta/(ra completa0 sin lesiones0 ni caries.'m1g/alas : 9i/rata/os0 color rosa/o0 sin lesiones aparentes.S($ling(al : 9i/rata/os0 color rosa/o0 sin lesiones aparentes.O0OS: Pa,ell#!a)ric)lar:pa$ellonesa(ric(lares 1ntegros7sim;tricos0coloraci+nacor/eal resto/elc(erpo0sinsecrecionesaparentes0 sinper#oraci+n0l+$(loli$re0estr(ct(ras cartilaginosasintegras0sin5(istes0nito#os0 sin /olor a la palpaci+n.CAE :sinsecrecionesaparentes0sin per#oraci+n.TBpa!o:Sinanormali/a/es0li$re/e secrecionesCUELLO:I!specci#! :c(ellocil1n/rico0alarga/o0sin lesiones /;rmicas aparentes. @r:5(ea central. Palpaci#!: noseenc(entrangangliospresentes enca/enasoccipitales0retro7prea(ric(lar0 s($ma2ilares 7 s($mentonianos. @r:5(ea palpa$le0 sin/oloralapalpaci+n0/espla)a$le.Presenta $(ena #(er)a m(sc(lar /el esternoclei/omastoi/eo 7eltrapecio0con#irm:n/oseas1el$(en #(ncionamiento/elNIparcranealEspinalo 'ccesorio.A)sc)ltaci#!:"ar+ti/as:no*isi$les0p(lso palpa$le0reg(lar7sim;trico.Soplos:nose a(sc(ltan soplosT8RAJC CORAK8N A PULMONESI!specci#!: A t+ra2 posterior normo line+0 sim;trico0 coloracor/econelrestoelc(erposinlesiones /;rmicas. "ampos p(lmonares: sim;trica. E2pansi+n: conser*a/aPalpaci#!:Elastici/a/7ample2aci+nsim;tricas. =r;mito *ocal presente.Perc)si#!: Sonori/a/: normalA)sc)ltaci#!:camposp(lmonareslimpios7sin compromiso.Sinpresencia/er(i/ososagrega/os0 estertores ni si$ilancias. =r;mito *ocal presente. (rm(llo*esic(larpresente0intensi/a/normal0 sim;trico.EJAMEN CAR0IACO:I!specci#!: inspecci+n se o$ser*a t+ra2 anterior normo line+0sim;trico0coloracor/ealresto/elc(erpo0 escaso*ello/isemina/o0sinlesiones/;rmicas aparentes. "9o5(e /e p(ntano *isi$le.Palpaci#!:c9o5(e/ep(ntapalpa$le0sin#r;mitos. "9o5(e/elap(nta:5toespaciointercostali)5.a1 cm /e la l1nea me/iocla*ic(lar. =r;mitos: no se palpanPerc)si#!: se /elimita )ona precor/ial sin alteraciones ni car/iomegalia. A)sc)ltaci#!:seenc(entra#rec(enciacar/iaca/e -4/min.Sinpresencia/er(i/ososagrega/os0 estertoresnisi$ilancias.R(i/oscar/iacosr1tmicos0sin presencia /e r(i/os agrega/os0 ni /es/o$lamientos.AB0OMENC HGA0OC EST8MAGOC INTESTINOSC PLNCREAS A BAKOI!specci#!:'$/omen$lan/o0coloraci+n correspon/iente al resto /el c(erpo0 respiraci+n pre/ominantementea$/ominal0*ellop8$ico conser*a/o0 PLANO$Palpaci#!:Doloralapalpaci+ns(per#icial7 pro#(n/a.Signo/eHl(m$ergBEC.Signo/e (rp97 BIC mc$(rne7 BEC.Perc)si#!: Se perci$e timpanismo.A)sc)ltaci#!:RH'/ismin(i/os.!Ar(i/os agrega/os:nosea(sc(ltansoplosniotros r(i/os.RHA0ISMINUI0OSENTONOA &RECUENCIA$Ne)rol#(icoSe!sitivo: Dolor 7 temperat(ra: "onser*a/oPosici+n 7 *i$raci+n: normalDiscriminaci+n /e /istintos est1m(los: normalMotor: o*imiento: "ontra gra*e/a/: normales0 E/E en e2tremi/a/es s(periores 7 in#eriores."ontraresistencia:normales0E/Eene2tremi/a/ess(periores7 in#eriores.o*imientos anormales: Espont:neos: no e*al(a/osPro*oca/os: no e*al(a/osRe2le3os: "(t:neos: re#le>o plantar normalAsteoten/ineos: normalesEJAMEN 0E PARES CRANEALES: SIN ALTERACIONESEJPLORACION CEREBELOI Pr(e$a 1n/ice nari): normalI "oor/inaci+n motri): normalI etr1a: normalI Signo /e Rom$erg: negati*oSIGNOS MENINGEOSI Rigi/e) /e n(ca: negati*oI Hr(/)insK7: negati*oI Ooerning: no reali)a/o&ON0O 0E OMO: no e*al(a/oOTROSI =lapping: no e*al(a/oI @em$lor #ino: no encontra/oI !istagm(s: negati*oGENITOURINARIO:Inspecci+n: "onser*a/oPalpaci+n: P(ntos /olorosos reno(reterales PositivoP(ntos /olorosos renales: !egati*oE2amen /e la *e>iga: !o reali)a/o&enitalesmasc(linos:E2amen/egenitales e2ternos e internos. B@acto RectalC: !o reali)a/o&enitales #emeninos: E2amen /e genitales e2ternos e internos. BEspec(loscop1a0 tacto *aginal 7 rectalC: !o reali)a/oPerc(si+n: !o reali)a/o'(sc(ltaci+n: !o reali)a/o 0ATOS RELE7ANTES:1. EPI&'S@R'?&I'2. =IEHRE,. =R: 22RP 4. !'PSE'S5. 6QI@AS