Apendicitis:Anatomía:

La apéndice se hace visible la octava semana de la vida embrionaria. Longitud: 10 cm aproximadamente, varía entre 2-20 cm. Dm intraluminar: varia de 0.2-0.5 cm y contiene en su parte submucosa de 100-200

folículos linfoides. el apéndice se encuentra 2 cm debajo de la válvula ileocecal. Se dice que el apéndice no tiene función, pero si actúa en la secreción de

inmunoglobulinas IgA. Posiciones del apéndice: retrocecal (más frecuente con un 60%), pelviana (30%), preiliar,

retroiliar, subsecal.o Hay situaciones anómalas del ciego que ponen el apéndice en otra posición o un

descenso anómalo del ciego, lo que quiere decir que podemos encontrar el apéndice en cualquier parte de la fosa iliaca derecha.

Irrigación del apéndice: A. apendicular la cual frecuentemente viene de la A. cecal posterior o de la ileocecal, que procede de la mesentérica superior.

Cuando se realiza una resección de colón ascendente siempre se deben quitar 10 cm del ileon terminal, porque son irrigados por los mismos vasos y por tanto se necrosan.

Historia:

La apendicitis se viene mencionando desde hace 500 años para acá, en el siglo XVI se le conocía como peritiflitis.

La 1º apendicetomía fue realizada en el 1736 por Claudius Amyand. En 1886 Regina Fitz define el cuadro de apendicitis aguda. En 1889 Saint realizo el Dx y tratamiento de la apendicitis aguda sin complicaciones, pero

fue Mcburney el que hizo todo el encaje de lo que es Dx y Tx de la apendicitis aguda, creando así mismo la incisión que lleva su nombre.

Murphy dio la cronología base del Dx del apéndice.

Apendicitis es la inflamación del apéndice vermicular, que progresa en una infección local y que puede llegar a ser generalizada, es la causa más frecuente de un abdomen quirúrgico en un 50%.

Epidemiologia:

Es la causa más frecuente de abdomen quirúrgico. En el hombre se puede presentar 1.33 casos por cada 100 px. En la mujeres es un poquito menos un 0.9 casos por 100. Es más frecuente en la 2da y 3era década. (10-30 años).

Es menos frecuente en los niños por debajo de los 2 años (porque la base del apéndice es más ancha, ya que la causa principal de la apendicitis es obstructiva intraluminar, el fecalito, por semillas, parásitos, cuerpo extraños, enterovirus vermiculares y áscaris (parásitos principales, hiperplasia de los folículos linfoide)) y en ancianos.

La apendicitis es más común en px de raza blanca. Es más común aquellos px que su alimentación es baja en contenido de celulosa. La causa principal es de tipo obstructivo.

Etiopatogenia:

Obstructivas intraluminal: Poro Fecalitos.o Semillas.o Parásitos:

Los más frecuentes: Áscaris. Enterobius vermicularis.

o Cuerpo extraño. Obstrucción extraluminal:

o Hiperplasia de los folículos linfoides.o Tumores del ciego.

El más frecuente es el tumor carcinoide.o Bridas (bandas que pueden estrangular el apéndice).o Acodamiento del apéndice.

Fisiopatología:

Fase focalizada o catarral (hay poca sintomatología): o Es una obstrucción de la luz apendicular.o Viene una secreción a nivel de la mucosa lo que hace una proliferación bacteriana

(bacterias mas frecuentes: E. coli y bacteroides frágiles), entonces se va a producir un aumento de la presión intraluminar, eso va a producir una disminución de la irrigación a nivel de la mucosa. Se produce trombosis, gangrena y perforación.

o Se produce obstrucción venosa (las venas se obstruyen con 50 mmHg).o En esta fase se produce un exudado plasmoleucocitario, lo que infiltra la capa

superficial. Fase supurativa:

o La mucosa presenta pequeñas ulceraciones.o Hay invasión enterobacteriana y colecciones de pus a nivel de la luz apendicular.o Hay infiltrado de PMN y eosinófilos.o Aumenta la congestión.

ESTAS DOS FASES SON LAS NO COMPLICADAS DE LA APENDICITIS.

Fase necrosada: o Se da cuando inicia la congestión muy intensa y se produce obstrucción en las

arterias.o Se producen áreas de infarto y ulceraciones.o Aumenta la virulencia bacteriana, lo que producirá necrosis total.o Macroscópicamente se observan áreas grises a nivel del apéndice.o Se puede encontrar líquido con olor fecaloideo en cavidad peritoneal.

Fase perforada:o Agrandamiento de las áreas de infarto.o El apéndice mayormente se perfora a nivel de la 2º porción del borde anti

mesentérico del apéndice.o Se produce un líquido purulento con olor fétido.o Podemos encontrar peritonitis.

Cuadro clínico:

Dolor abdominal que empieza en epigastrio, luego a mesogastrio y después se localiza a nivel de FID (el dolor no se irradia, se traslada).

Náuseas y vómito. Fiebre a 38-38.5. Hiporexia. Constipación o diarrea. Puede haber disuria (se irritan) o polaquiuria. En niños: irritabilidad, aletargados, distensión abdominal.

o Los niños se perforan más fácilmente, pues es raro que se enclasutre el apéndice, porque el epiplón es pequeño y no puede bajar.

En ancianos los síntomas van hacer menos notorios. Nota: en los niños menores de 5 años y en los ancianos suelen operarse complicadas. Embarazadas: la sintomatología puede ser confundida con los dolores de parto, uno de los

grandes problemas en px embarazadas es: que puede producirse muerte fetal (por la peritonitis o por la sepsis), parto prematuro.

Signos apendiculares:

Punto de Mcburney: punto mas doloroso del apéndice. Se localiza trazando una línea imaginaria desde la espina iliaca antero superior hasta la cicatriz umbilical; y donde se unen los 2/3 internos con el 1/3 externo, ahí encontramos el punto.

Siglo de Blumberg: se conoce como rebote, se provoca en todo el abdomen.

Signo de Rovsing: es le rebote localizado, se comprime en FII y duele en FID.

Signo del obturador: se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición supina.

Signo de psoas: El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. También se puede hacer en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la pierna.

MANTLES:

Examen del laboratorio:

En la no complicada los leucocitos suben hasta 12,000 (10,000-16,000). Complicada: cuando llega a los 16,000 blancos. Predomino de PMN mayor a 80, que indica desviación a la izquierda (indica que el proceso

es agudo).

Examen de orina:

25% será patológica, por translocación bacteriana.

Radiografía simple:

Se produce borramiento de los psoas. Se ve asa centinela. Se ven fecalitos en un 14% de los casos. Engrosamiento de grasa peritoneal. Podemos visualizar aire dentro del apéndice (porque está obstruido). Se ve aire subdiafragmático cuando se perfora.

o En un 15% de las perforaciones no se ve aire subdiafragmatico, porque hay una parte de duodeno que es retroperitoneal.

Diagnóstico diferencial:

Pielonefritis, cólico renal, linfoadenitis mesentérica, úlcera péptica, colecistitis aguda, neumonía basal derecha, ceotacidosis diabética, porfiria aguda, divertículo de meckel, parasitosis intestinal, Tb intestinal, enteritis regional (AMBOS SEXOS).

Mujeres: EPI, quiste ovárico retorcido, embarazo ectópico roto, problemas ovulatorios, perforación uterina, endometritis.

Complicaciones:

En un 20% se van a dar perforaciones, de este 20% de una 80-90% va a ser en lactantes y en un 30 % a los ancianos

Se da peritonitis. Absceso apendicular. Obstrucción intestinal. Plastroma apendicular (el epiplón va a defender al apéndice). Perforación. Peritifliti (lo más catastrófico a nivel de complicación apendicular). Trombosis séptica de la porta. Absceso hepático.

Complicaciones post-quirurgicas:

El 1er día: hemorragia, eviseración, íleon adinámico (es lo más frecuente).

2º y 3º día: dehiscencia del muñón apendicular, atelectasia, neumonía, fístula,

4to o 5to: infección de la herida, (30% de los casos)

7mo día: absceso intrabadominale que se van a producir en un 5%

10º día: adherencias

15º: bridas.

TX:

Quirúrgico, Se puede tratar profilácticamente. Después que se Dx se le ponen antibióticos:

o Metronidazol.o Clindamicina.

o Cefalosporina de 2da generación.o Amoxicilina + ácido clavulanico.o En pacientes alérgicos a la penicilina se usa gentamicina o tobremicina.

Tipos de incisiones:

Por laparoscopia.

Mcburny de arriba abajo, oblicua. Cuando esta complicada.

La más estética y la más usada rokys Davis.

Infraumbilical media: cuando esta complicada.

Paramediana por dentro de los rectos.

Pararectal: por fuera de los rectos.

Fanty:

Pronostico:

La tasa de mortalidad es de 0-0.3% (NO COMPLICADA) Complicada hasta un 2%. En ancianos y niños en apendicitis perforada aumenta de un 10-15%. Cuando se hace el Dx que no es apendicitis es un 20%, se conoce apendicitis blanca. La tomografía es el diagnóstico por imagen más confiable.