APARATO RESPIRATORIO

Rosario Román

OBJETIVOS

• Las dos cavidades nasales son las partes más

superiores del tracto respiratorio y contienen los

receptores olfativos.

• Las cavidades nasales están separadas:

■ Una de la otra por un tabique nasal en la línea media.

■ De la cavidad oral por abajo por el paladar duro.

■ De la cavidad craneal por arriba por partes de los

huesos frontal, etmoides y esfenoides.

• Lateralmente a las cavidades nasales están las órbitas.

• Una estructura esquelética que consiste principalmente

en hueso y cartílago sujeta las aberturas.

• Los huesos que contribuyen a formar el esqueleto de las cavidades nasales incluyen:

■ Los huesos impares etmoides, esfenoides, frontal y vómer.

■ Los huesos pares nasales, maxilares, palatinos y lagrimales y los cornetes inferiores.

• Las aberturas anteriores de las cavidades nasales son

las narinas, que se abren en la superficie inferior de la

nariz. Las aberturas posteriores son las coanas, que

se abren en la nasofaringe.

• Tres nervios craneales inervan las cavidades nasales:

El nervio olfativo [I] se encarga de la olfación.

El nervio trigémino [V] se encarga de la sensación general, el nervio oftálmico [V1] de la región anterior y el nervio maxilar [V2] de la región posterior.

Todas las glándulas están inervadas por fibras parasimpáticas del nervio facial [VII] (nervio petroso mayor), que se une a ramas del nervio maxilar [V2] en la fosa pterigopalatina.

• Las fibras simpáticas proceden en último lugar de T1 de la médula espinal. Hacen sinapsis sobre todo en los ganglios simpáticos cervicales superiores, y las fibras posganglionares alcanzan las cavidades nasales acompañando a los vasos sanguíneos, o uniéndose a las ramas del nervio maxilar [V2] en la fosa pterigopalatina.

• La irrigación sanguínea de las cavidades nasales corre a cargo de:

■ Ramas terminales de las arterias maxilar y facial, que se

originan desde la arteria carótida externa.

■ Ramas etmoidales de la arteria oftálmica, que se origina en la

arteria carótida interna.

• Los vasos linfáticos de las regiones anteriores de las cavidades nasales drenan hacia delante por encima de la cara pasando alrededor de los bordes de las narinas. Estos vasos linfáticos conectan finalmente con los nódulos submandibulares. Los vasos linfáticos de las regiones posteriores de la cavidad nasal y de los senos paranasales drenan en los nódulos cervicales profundos superiores. Algunos de estos vasos linfáticos pasan primero por los nódulos retrofaríngeos.

• Los cornetes inferior, medio y superior se extienden medialmente a través de la cavidad nasal, separándola en cuatro canales aéreos,

• los meatos

– inferior, – medio – superior,

• y el receso esfenoetmoidal.

• Por encima de la pared lateral de la cavidad nasal se abren el conducto nasolagrimal y la mayor parte de los senos paranasales:

– El conducto nasolagrimal se abre en la pared lateral del meato nasal inferior, – El seno frontal drena a través del conducto frontonasal y el infundíbulo etmoidal en el extremo

anterior del hiato semilunar sobre la pared lateral del meato nasal medio. – Las celdas etmoidales anteriores drenan en el conducto frontonasal o el infundíbulo etmoidal

(meato nasal medio) – Las celdas etmoidales medias desembocan en la bulla etmoidal o inmediatamente por encima de

ella (meato nasal medio).– Generalmente, las celdas etmoidales posteriores desembocan en la pared lateral del meato nasal

superior. – El gran seno maxilar desemboca en el hiato semilunar, generalmente por debajo del centro de la

bulla etmoidal (meato nasal medio).

El único seno paranasal que no drena en la pared lateral de la cavidad nasal es el seno esfenoidal, que generalmente desemboca en la región posterior inclinada del techo de la cavidad nasal (meato nasal superior).

• La faringe es un hemicilindro musculofascial que une las cavidades oral y nasal, en la cabeza, con la laringe y el esófago, en el cuello.

• La cavidad faríngea es una vía común para el aire y el alimento.

• Está unida por arriba con la base del cráneo y continúa hacia abajo, aproximadamente hasta el nivel de la vértebra CVI, en la parte superior del esófago.

Las paredes de la faringe se unen anteriormente con los límites de las cavidades nasales, la cavidad oral y la laringe. De acuerdo a estas relaciones, la faringe se subdivide en tres

regiones, nasofaringe, orofaringe y laringofaringe:

■ Coanas → nasofaringe.

■ Istmo de las fauces → orofaringe.

■ Entrada de la laringe → laringofaringe.

• Las trompas auditivas se abren en las paredes laterales de la nasofaringe.

• Las amígdalas linguales, faríngeas y palatinas están en el espesor de las paredes faríngeas.

• La faringe está separada posteriormente de la columna vertebral por un espacio retrofaríngeo estrecho que contiene tejido conjuntivo laxo. El paladar blando se relaciona con la faringe, ya que puede:

■ Balancearse hacia arriba (elevarse) para cerrar el istmo faríngeo y sellar la nasofaringe de la orofaringe.

■ Balancearse hacia abajo (descender) para cerrar el istmo de las fauces y sellar la cavidad oral de la orofaringe.

• La laringe es una estructura musculoligamentosa hueca con un armazón cartilaginoso. La cavidad de la laringe continúa por abajo con la tráquea, y por encima se abre en la faringe inmediatamente posterior y ligeramente inferior a la lengua y el istmo de las fauces de la cavidad oral. La laringe es tanto una válvula que cierra el tracto respiratorio inferior, como un instrumento que produce sonido. Se compone de:

■ Tres cartílagos impares grandes (cricoides, tiroides y epiglotis).

■ Tres pares de cartílagos más pequeños (aritenoides, corniculados y cuneiformes).

■ Una membrana fibroelástica y numerosos músculos intrínsecos.

• La laringe está suspendida desde el hueso hioides por encima y unida a la tráquea por abajo mediante membranas y ligamentos. Es muy móvil en el cuello y puede moverse hacia arriba y hacia abajo, y hacia delante y hacia atrás por la acción de músculos extrínsecos que se unen a la laringe o al hueso hioides. Durante la deglución, los movimientos bruscos hacia arriba y hacia adelante de la laringe facilitan el cierre de la abertura laríngea y que se abra el esófago.

• Dos ramas del nervio vago [X], los nervios laríngeos superiores y los nervios laríngeos recurrentes, se encargan de la inervación sensitiva y motora de la laringe.

• Los nervios laríngeos superiores se dividen en ramas interna y externa por encima del nivel del asta superior del hueso hioides:■ La rama externa (nervio laríngeo externo) termina inervando el músculo

cricotiroideo.

■ La rama interna (nervio laríngeo interno) penetra en la membrana tirohioidea; es

principalmente sensitiva e inerva la cavidad laríngea por debajo del nivel de los pliegues vocales.

• Los nervios laríngeos recurrentes son ■ Sensitivo de la cavidad laríngea, por debajo del nivel de los pliegues vocales.

■ Motores de todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto para el

cricotiroideo.

• El nervio laríngeo recurrente izquierdo se origina en el tórax, mientras que el nervio

laríngeo recurrente derecho se origina en la raíz del cuello. Generalmente, ambos nervios ascienden en el cuello en el surco entre el esófago y la tráquea, y entran en la laringe debajo del borde del constrictor inferior.

• Las arterias laríngeas superior e inferior se encargan de la irrigación sanguínea principal de la laringe:

■ La arteria laríngea superior se origina cerca del borde superior del cartílago tiroides, en la

rama tiroidea superior de la arteria carótida externa, y acompaña a la rama interna del

nervio laríngeo superior.

■ La arteria laríngea inferior se origina en la rama tiroidea inferior del tronco

tirocervical de la arteria subclavia, inferior en el cuello y, acompaña al nervio laríngeo recurrente.

• Las venas que drenan la laringe acompañan a las arterias:

■ Las venas laríngeas superiores drenan en las venas tiroideas superiores, que drenan a su vez en las venas yugulares internas

■ Las venas laríngeas inferiores drenan en las venas tiroideas inferiores, que drenan a su vez en la vena braquiocefálica izquierda.

• Los vasos linfáticos drenan regiones que se encuentran por encima y por debajo de los pliegues vocales:

■ Los que están por encima de los pliegues vocales siguen la arteria laríngea superior y terminan en los nódulos cervicales profundos asociados con la bifurcación de la arteria carótida primitiva.

■ Los que están por debajo de los pliegues vocales drenan en los nódulos profundos asociados con la arteria tiroidea inferior o con nódulos asociados con la parte frontal del ligamento cricotiroideo o la parte superior de la tráquea.

• La tráquea es un órgano de carácter cartilaginoso y membranoso que va desde la laringe a los bronquios. Su función es brindar una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones: se mantiene abierta por la presencia de unos anillos cartilaginosos transversos en forma de C que están incluidos en la pared, la parte abierta de la C es posterior. La pared posterior de la tráquea está compuesta en su mayoría por músculo liso.

• Es una estructura de la línea media que es palpable en la escotadura yugular. Se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en el plano transversal entre el ángulo esternal y el nivel vertebral T4/5, o justo en posición inferior a dicho plano.

• Ambos pulmones son órganos respiratorios y se encuentran a ambos lados del mediastino rodeados por las cavidades pleurales derecha e izquierda respectivamente. El aire entra y sale de los pulmones a través de los bronquios principales, que son ramas de la tráquea. Las arterias pulmonares llevan sangre desoxigenada a los pulmones desde el ventrículo derecho del corazón. La sangre oxigenada retorna a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares. El pulmón derecho es normalmente un poco mayor que el izquierdo debido a que el corazón está más a la izquierda que a la derecha. Cada pulmón tiene forma de medio cono, con una base, un vértice, dos caras y tres bordes.

• Los pulmones se relacionan directamente y, por tanto, son deformados por las estructuras contenidas en las zonas circundantes. El corazón y los grandes vasos hacen relieve en el mediastino e indentan las superficies mediales de los pulmones; las costillas indentan las superficies costales.

• El pedículo de cada pulmón es un corto grupo tubular de estructuras que conectan el pulmón a las estructuras del mediastino. Está cubierto por un manguito de pleura mediastínica que se refleja sobre la superficie del pulmón en forma de pleura visceral. La región delimitada por esta reflexión pleural en la superficie medial del pulmón es el hilio, a través del cual entran y salen estructuras. En el interior del pedículo y el hilio se encuentran:

■ Una arteria pulmonar. ■ Dos venas pulmonares. ■ Un bronquio principal. ■ Los vasos bronquiales. ■ Nervios. ■ Linfáticos.

Generalmente, la arteria pulmonar se encuentra en la parte superior del hilio, las venas pulmonares son inferiores y los bronquios están en posición algo posterior. En el lado derecho, el bronquio lobar para el lóbulo superior se ramifica desde el bronquio principal en el pedículo, a diferencia del lado izquierdo donde se ramifica en el interior del pulmón y se encuentra superior a la arteria pulmonar.

• El pulmón derecho tiene tres lóbulos y dos fisuras. ■ La fisura oblicua separa el lóbulo inferior del superior y del lóbulo medio del pulmón derecho. ■ La fisura horizontal separa el lóbulo superior del lóbulo medio.• La superficie medial del pulmón derecho es adyacente a

numerosas estructuras importantes en el mediastino y en la raíz del cuello. entre ellas se incluyen:

• ■ El corazón. ■ La vena cava inferior. ■ La vena cava superior. ■ La vena ácigos. ■ El esófago.

• La arteria y venas subclavia derecha rodean y se encuentran relacionadas con el lóbulo superior del pulmón derecho cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura cervical hacia la axila.

• El pulmón izquierdo es más pequeño que el derecho y consta de dos lóbulos separados por una fisura oblicua La fisura oblicua del pulmón izquierdo es ligeramente más oblicua que la fisura correspondiente del pulmón derecho. Al igual que en el pulmón derecho, la orientación de la fisura oblicua determina dónde auscultar los sonidos pulmonares de cada lóbulo.

• La superficie medial del pulmón izquierdo queda adyacente a numerosas estructuras importantes del mediastino y de la raíz del cuello. Éstas incluyen:

• ■ El corazón. ■ El cayado aórtico. ■ La aorta torácica. ■El esófago.

• La arteria y vena subclavias izquierdas rodean y están relacionadas con el lóbulo superior del pulmón izquierdo cuando pasan por encima de la cúpula de la pleura cervical hacia la axila.

• Cada uno de los bronquios principales entra en el pedículo pulmonar y pasa a través del hilio al interior del propio pulmón. El bronquio principal derecho es más ancho y tiene un trayecto más vertical a través del pedículo y del hilo que el bronquio principal izquierdo. El bronquio principal se divide en el interior del pulmón en bronquios lobares (bronquios secundarios), cada uno de los cuales lleva el aire a un lóbulo. Los bronquios lobares se dividen a su vez en bronquios segmentarios (bronquios terciarios), que llevan el aire de cada segmento broncopulmonar . En el interior de cada segmento broncopulmonar, el bronquio segmentario da lugar a múltiples generaciones de divisiones y, finalmente, a los bronquiolos, que se dividen a su vez y llevan el aire a las superficies respiratorias.

• Un segmento broncopulmonar es un área del pulmón suplida por un bronquio segmentario y su rama de la arteria pulmonar acompañante. Las tributarias de la vena pulmonar suelen discurrir entre los segmentos y en torno a los márgenes de los mismos.

• Un segmento broncopulmonar es el elemento funcionalmente independiente más pequeño del pulmón y el área más pequeña de pulmón que puede ser aislada y extirpada sin afectar a las regiones adyacentes. Existen diez segmentos broncopulmonares en cada pulmón algunos de los cuales están fusionados en el pulmón izquierdo.

Las arterias y las venas bronquiales constituyen el sistema vascular «nutritivo» (sistémico) de los tejidos pulmonares (paredes y glándulas bronquiales, paredes de los grandes vasos y pleura visceral). Se interconectan en el interior del pulmón con ramas de las arterias y venas pulmonares.

• Las arterias bronquiales se originan de la aorta torácica o de una de sus ramas:

■ Suele existir una arteria bronquial derecha única que normalmente nace de la tercera arteria intercostal posterior (pero ocasionalmente se origina de la arteria bronquial izquierda superior). ■ Las dos arterias bronquiales izquierdas nacen directamente de la cara anterior de la aorta torácica: la arteria bronquial izquierda superior nace a nivel de la vértebra T5, y la inferior, por debajo del bronquio izquierdo.

• Las venas bronquiales drenan:■ Tanto en las venas pulmonares como en la aurícula izquierda. ■ Tanto en la vena ácigos en el lado derecho como en la vena intercostal superior o en la hemiácigos en el lado izquierdo.

• Dos cavidades pleurales, una a cada lado del mediastino, rodean los pulmones.

• Cada cavidad pleural está recubierta de una sola capa de células aplanadas, el mesotelio y una capa asociada de tejido conjuntivo, que sumadas forman la pleura.

• La pleura está dividida en dos tipos principales según su localización:■ La pleura asociada a las paredes de la cavidad pleural se denomina

pleura parietal.■ La pleura que se refleja desde la pared medial y sobre la superficie del

pulmón es la pleura visceral, que se adhiere y recubre el pulmón.

• Cada cavidad pleural es el espacio potencial que se encuentra cerrado entre las pleuras visceral y parietal. Normalmente sólo contienen una capa muy delgada de líquido seroso. Como consecuencia de ello, la superficie del pulmón, que está cubierta de pleura visceral, se encuentra enfrente y desliza libremente sobre la pleura parietal unida a la pared del tórax.

• El mediastino es la zona central amplia que separa las dos cavidades pleurales situadas lateralmente. Se extiende:

■ Desde el esternón hasta los cuerpos vertebrales.

■ Desde la abertura torácica superior hasta el diafragma.

• El mediastino contiene la glándula del timo, el saco pericárdico, el corazón, la tráquea y las arterias y venas principales.

• Además, el mediastino sirve como vía de paso a estructuras tales como el esófago, el conducto torácico y a diversos componentes del sistema nervioso cuando atraviesan el tórax en su camino hacia el abdomen.

• Con fines descriptivos, el mediastino se subdivide en diversas regiones más pequeñas.

– Un plano transversal que se extiende entre el ángulo del esternón (unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón) hasta el disco intervertebral entre las vértebras T4 a T5 separa el mediastino en:

■ Mediastino superior.

■ Mediastino inferior, que a su vez se subdivide en mediastino anterior,

medio y posterior por el saco pericárdico.• El área anterior al saco pericárdico y posterior al cuerpo del esternón es el mediastino anterior.

• La región posterior al saco pericárdico y al diafragma y anterior a los cuerpos vertebrales es el

mediastino posterior.

• El área central que incluye el saco pericárdico y su contenido es el mediastino medio

• La pared torácica está constituida por elementos esqueléticos y musculares:

■ Posteriormente, está constituida por doce vértebras torácicas y los discos intervertebrales que las separan. ■ Lateralmente, la pared está constituida por las costillas (doce a cada lado) y tres capas de músculos planos, que cruzan los espacios intercostales entre las costillas adyacentes, mueven las costillas y proporcionan soporte a los espacios intercostales. ■ Anteriormente, el esternón, que consta del manubrio del esternón, el cuerpo y la apófisis xifoides.• El manubrio del esternón se angula posteriormente sobre el

cuerpo del esternón, formando el ángulo del esternón, que es una referencia superficial fundamental usada al realizar la exploración clínica del tórax.

• El extremo anterior (esternal) de cada costilla está compuesto de cartílago costal, que contribuye a la movilidad y elasticidad de la pared.

– Todas las costillas se articulan posteriormente con las vértebras torácicas. La mayoría de las costillas (de la 2 a la 9) tienen tres articulaciones con la columna vertebral.

– La cabeza de cada costilla se articula con el cuerpo de su vértebra y con el de la vértebra superior. Cuando estas costillas se curvan posteriormente también se articulan con la apófisis transversa de su vértebra.

• Anteriormente, los cartílagos costales de las costillas 1 a 7 se articulan con el esternón.

• Los cartílagos costales de las costillas 8 a 10 se articulan con el margen inferior de los cartílagos costales que quedan por encima.

• Las costillas 11 y 12 se denominan costillas flotantes debido a que no se articulan con otras costillas, cartílagos costales o con el esternón. Sus cartílagos costales son pequeños y sólo cubren sus extremos.

• El armazón esquelético de la pared torácica proporciona numerosas zonas de inserción para la musculatura del cuello, abdomen, espalda y miembros superiores.

• Cualquier músculo que se inserta en las costillas puede mover potencialmente una costilla en relación a la otra y, por tanto, actuar como músculos respiratorios accesorios. Los músculos del cuello y del abdomen pueden fijar o modificar la posición de las costillas superiores e inferiores.

• El diafragma musculotendinoso sella la abertura torácica inferior. Generalmente, las fibras musculares del diafragma se disponen radialmente, desde los bordes de la abertura torácica inferior y convergen en el centro tendinoso.

• Debido a la posición oblicua de la abertura torácica inferior, la inserción posterior del diafragma es inferior a la inserción anterior.

• El diafragma no es plano; por el contrario, se abomba

superiormente, tanto en el lado derecho como en el izquierdo, para formar las cúpulas. La cúpula derecha es más alta que la izquierda, alcanzando incluso la costilla 5. Cuando el diafragma se contrae, la altura de las cúpulas disminuye y el volumen del tórax aumenta.

• El esófago y la vena cava inferior atraviesan el diafragma; la aorta pasa posterior al diafragma.

• Una de las principales funciones de la pared torácica y del diafragma es modificar el volumen del tórax y, con ello, desplazar el aire dentro y fuera de los pulmones.

• Durante la ventilación, las dimensiones del tórax cambian en las dimensiones vertical, lateral y anteroposterior.– La elevación y depresión del diafragma modifica significativamente las

dimensiones verticales del tórax.

• La depresión se produce cuando se contraen las fibras del diafragma. • La elevación se produce cuando el diafragma se relaja.

– Los cambios en las dimensiones anteroposterior y lateral se producen por la elevación y depresión de las costillas.• Los extremos posteriores de las costillas se articulan con la columna vertebral,

mientras que los extremos anteriores de la mayoría de las costillas se articulan con el esternón o con las costillas adyacentes.

• Debido a que los extremos anteriores de las costillas son inferiores a los posteriores, cuando las costillas se elevan desplazan el esternón hacia arriba y hacia delante. También, el ángulo entre el cuerpo del esternón y el manubrio puede volverse algo menos agudo.

• Cuando las costillas se deprimen, el esternón se desplaza hacia abajo y hacia atrás. Este movimiento en «palanca de bomba» cambia las dimensiones en dirección anteroposterior.

• Así como los extremos anteriores de las costillas se sitúan más abajo que los extremos posteriores, la zona central del cuerpo tiende a ser más inferior que los dos extremos. Cuando el cuerpo se eleva, su zona central se mueve lateralmente. Este movimiento en «asa de cubo» aumenta las dimensiones laterales del tórax.

BIBLIOGRAFÍA

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