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“Osteoporosis inducida por corticoides".
Dr. Xavier Nogués SolánUnitat de Recerca Fisiopatología Óssia i Articular (URFOA)
Institut Municipal d’Investigació Mèdica. UniversitatAutónoma de Barcelona
Hospital del Mar. Barcelonae-mail: [email protected]
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Utilización de los corticoides en MI
Enfermedades pulmonares: Asma bronquial, EPOCVasculitis y enfermedades reumáticas:Artritis reumatoide, LES, Arteritis Horton, Polimialgia reumática, PANEnfermedades inflamatorias: Polimiositis, Enfermedad inflamatoria intestinalPacientes transplantadosRenales, hepáticos, cardíacos..Enfermedades cutáneas: Pénfigo, urticariaEnfermedades oncohematológicas: Limfomas, mielomasEnfermedades renales Glomerulonefritis
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Epidemiología
General Practice Research Database(GPRD) UK 1987-1997191.752 pacientes > 40 años con GC orales7,7 prescripciones de mediaSeguimiento 2,5 años
Van Staa et al QJM 2005
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Epidemiología
7.412 Fractura OP inducida por GC2.144 Fx de femur1.269 Fx vertebrales clínicas
> Riesgo en AR que en MPOC
Van Staa et al QJM 2005
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Epidemiología-Indicaciones
AR 8,1%Polimialgia R 11,0%Enf Infl Intes 7,1%Enf Respiratoria 53,5%Hospital 5,6%
Van Staa et al QJM 2005
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Epidemiología-Riesgo Fx
BMI <20 e historia de caídas RR 5,37,95%CI 2,38–12,09
Ant Fx e historia de caídasRR 5,40, 95%CI 3,61–8,08
Van Staa et al QJM 2005
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Van Staa et al QJM 2005
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Van Staa et al QJM 2005
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Fisiopatología
Compleja. Investigación continua.Afectación rápida del metabolismo óseo. Disminución marcada formación y aumento discreto resorción.Implicación de mecanismos como OPG/RANKL, Wnt/β-catenina, PPAR-γ2
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Efecto de la Dosis Oral de GC sobre el Riesgo de Fractura
Riesgo relativo de fractura
TP Van Staa et al, J Bone Miner Res 2000; 15:993
6
4
2
0
Rie
sgo
rela
tivo
2.5 mg/día 2.5–7.5 mg/día > 7.5 mg/día
CaderaVertebral
GC (dosis diaria)
0.99(0.8-1.2)
1.55(1.2-2.0)
1.77(0.5-2.0)
2.59(2.2-3.1) 2.2.7
(1.9-2.7)
5.18(4.2-6.3)
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GCEnfermedades concomitantes osteoporosis: AR
otros FR añadidos: edad, menopausia precoz, sedentarismo, tabaquismo, alcohol
Tratamientos concomitantes también afectan al hueso: ciiclosporina
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GC
Resistencia ósea DMOCalidad
ósea y
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 2001285:785-95
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Van Staa et al Arthritis Rheum. 2003
GC
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GC
Van Staa et al Arthritis Rheum. 2003
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Manejo del paciente con GC
Pensar en la afectación óseaEstimación aproximada del tiempo que va a estar con esteroides y dosisValoración del estado general del paciente y “óseo” en particular
Factores de riesgo para la osteoporosisFracturas previas: Antecedentes y Rx lateral de columna dorsal y lumbar Densitometría ósea
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Guías de osteoporosis inducida por corticoides (GIO)
American College of Rheumatology (2001)ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON (2002) www.rcplondon.ac.ukAACE (2003) www.aace.comBelgian Bone Club (2005)Sociedad Española de Medicina Interna (2007)SEIOMM (2007)
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PreguntasFisiopatología¿Corticoides orales / inhalados?¿Cuándo iniciar tratamiento?¿Qué tratamiento?¿Durante cuánto tiempo?¿Casos especiales?
Seguimiento de las guías por los médicosAcciones a realizar
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GIO American College of Rheumatology (2001)
Inicio de corticoides >5 mg prednisona más de 3 mesesModificar hábitos de vidaCa + Vit D y BPPacientes en corticoterapia prolongada >5 mg prednisona BP DMO T <-1,0 Ca + Vit D y BPRepetir DMO anualmente si es normal
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GIO American College of Rheumatology (2001)
Puntos fuertesUpdate de guía de 1996Garantiza independenciaRecomendaciones concisasPublicada en Arthritis & Rheumatism
Puntos débilesRealizada por un comité ad hocNo explicación exhaustiva de metodologíaNo mención corticoides inhaladosNo algoritmo Precisa nueva actualización
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ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON
Inicio de corticoides 2,5 mg – 7,5 mg prednisona más de 3 mesesAdvertencia corticoides inhalados a dosis altasAspectos generalesCa + Vit D Lista de tratamientos Casos especiales
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ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON
Puntos fuertesVersión completa y una reducidaGarantiza independencia y explica fuente de
financiaciónAlgoritmo Auditoría de la propia guía
Puntos débilesTratamientos listados en orden alfabéticoPrecisa actualización
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AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS
No existe una guía específica para GIOReferencias en otras guías ,OP posmenopáusica, Tiroides, HIV, bariátrica..
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Belgian Bone Club (2005)
Inicio de corticoides 7,5 mg prednisona más de 3 meses Periodos más cortos en caos especialesDMO entre T -1,0 y -1,5 Menciona corticoides inhaladosAspectos generalesCa + Vit D Repasa evidencias tratamientos
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Belgian Bone Club (2005)
Puntos fuertesRevisión exhaustiva Publicada en Osteoporos Int
Puntos débilesDocumento de consensoPuntos no demasiado concretosNo algoritmoPrecisa actualización
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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA INTERNA
Inicio de corticoides >5 mg prednisona más de 3 meses o 2,5 mg con T < -1,5 >7,5 mg en premenopausia y varón o bien 5 mg con T <-1,5 mgNo definición en corticoides inhalados Aspectos generalesRecomendación terapéutica
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GIO SEMI
Puntos fuertesGarantiza independenciaPrecisa fuentes de financiación y metodologíaRecomendaciones claras y algoritmo presentePublicada en Rev Clin Esp
Puntos débilesNecesita actualización
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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INVESTIGACIÓN ÓSEA Y DEL METABOLISMO MINERAL
Inicio de corticoides >7,5 mgprednisona más de 3 meses y el paciente es > 65 años o con T < -1,5 No definición en corticoides inhalados Aspectos generalesRecomendación terapéutica de BP
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GIO SEIOMM
Puntos fuertesGarantiza independenciaPrecisa fuentes de financiación y metodologíaRecomendaciones concisasPublicada en Rev Clin Esp
Puntos débilesIncluida en guía de OP posmenopáusicaNo clarifica GIO prevenciónNo algoritmoPrecisa actualización
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Sambrook PN. Ann Rheum Dis 2005
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¿Seguimiento de las recomendaciones de las guias?
47,5%Mona M et al. J Manag Care Pharm 2008;14:281-90
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ConclusionesLos GC producen pérdida de masa ósea y pueden llegar a producir FxEs necesario instaurar tratamiento preventivo de Fx inducidas por GcSeguimiento de las Guías es la mejor opciónHay diferentes opciones terapeúticas, fundamentalmente BP orales, ev y PTH
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