“Enfoque práctico de las diarreas infecciosas en niños”

Dra. Juanita ZamoranoPediatra Infectóloga

Curso itinerante Osorno 2007 Sociedad Chilena de Infectología

Contenido1)Agentes productores de diarrea en niños

2)Aporte del laboratorio clínico en el diagnóstico

3)Tratamiento:

a)¿Son los antibióticos útiles en infecciones entericas?

b)Otros tratamientos

Enfrentamiento clínico niño con diarrea

Anamnesis:Síntomas: vómitos, diarrea, fiebre, otros.Tiempo de evoluciónSospecha de broteAlimentos sospechososContactos epidemiológicos:

asistencia sala cunacontacto con rotavirusOtros casos

Uso de antibiótico

Examen físico: Grado de deshidrataciónTemperaturaOtros hallazgos

Diarrea en el niño

Diarrea adquirida en la comunidad

Diarrea nosocomial

(>3 dias hospital)

Diarrea persistente >7 días

Considerar parásitosGiardiaCiclosporaCriptosporidiumIsospora belli

Test toxina A y B de Clostridium difficille

Con sangre Sin sangre

Virus

Bacterias

Parásitos Bacterias

Parásitos

Rotavirus

¿Brote alimentario?

Mas de 2 casos

Diarrea sin sangre

BACTERIAS

E. colienteropatogenaclásica (EPEC)E. colienterotoxigénica(ETEC)Salmonella spVibrio para hemolyticusLysteriamonocytogenes

MMWRJune 1, 2001 / Vol. 50 / No. RR-9

VIRUSVIRUS

Rotavirus

Adenovirus enterico

Caliciviridae

• Nolwalk likevirus

• Sapporo likevirus

Astrovirus

PARASITOSPARASITOS

•Cryptosporidium parvum•Cyclosporacayetanensis•Entamoebahistolytica•Giardialamblia•Microsporidia

Periodo de incubaciPeriodo de incubacióón:n:20 horas 20 horas infecinfec gastrointgastroint20 a 30 d20 a 30 díías as infecinfec sevsev

Dosis infectante poco clara Dosis infectante poco clara se supone alta 10se supone alta 1066

El uso de antiEl uso de antiáácido factor de cido factor de riesgo de listeriosis.riesgo de listeriosis.

Atraviesa en intestino Atraviesa en intestino delgado y produce enteritis delgado y produce enteritis (s(sííntomas)ntomas)

PATOGENESIS

LISTERIOSIS

Calicivirus

Agente mas importante asociado a diarreas virales en brote en adultos.Dos géneros:

Nolwalk like virus (Noroovirus)Diarrea(87%) Vómitos(74%),dolor abdominal(56%) fiebre (32%) mucosidades (19%)Duración: 5 dias

Sapporo like virusDiarrea(95%) Vómitos(60%),dolor abdominal(45%) fiebre(38%), mucosidades 13%Duración mediana 6 dias.

Clinical Infectious Diseases 2002; 35:246–53

Natural History of Human Calicivirus Infection: A Prospective Cohort StudyBarry Rockx,1 Matty de Wit,2 Harry Vennema,1 Jan Vinje´ ,3 Erwin de Bruin,1 Yvonne van Duynhoven,2and Marion Koopmans1

Clinical Infectious Diseases 2002; 35:246–53

ASTROVIRUS

Descritos 1975 en maternidad en Escosia.Se estima responsable 2 al 8 % de las diarreas en los niños.Apariencia a Microscopia electrónica determino su nombre. Síntomas semejantes a calicivirus.Al menos 7 serotipos descritos.Seroprevalencia Inglaterra:

67% a los 4 años84% a los 6 años

ADENOVIRUS ENTERICOClásicamente virus respiratorios.Serotipos 40 y 41 responsables del 5 al 20% de las diarreas que se hospitalizan en países desarrollados.Mas frecuente menor de 2 años, pero afecta cualquier edad.Periodo incubación 3 a 10 días. Duración mas de una semana. Diarrea, vómitos fiebre y síntomas respiratorios.Transmisión persona persona

¿¿¿¿¿Diarrea por enterovirus?????

Si bien la infección por enterovirus puede tener manifestaciones diversas, generalmente es subclínica. Algunos virus ECHO se han asociado a diarrea; sin embargo, lo más frecuente es que produzcan cuadros febriles cortos, con o sin exantema.

J Clin Virol. 2006 Jan;35(1):33-40

RESULTS: Enteroviruses were found in 142/1,255 (11.3%), and adenoviruses in 138/1,255 (11.0%) of stool samples.The presence of adenovirus was associatedwith fever and with symptoms of cold but notwith diarrhoea and vomiting. The enterovirus positivity was not associatedwith any symptoms

Longitudinal observation of enterovirus and adenovirus in stool samples from Norwegian infants with the highestgenetic risk of type 1 diabetes

Etiología Periodo de incubación

Síntomas Duración Alimentos involucrados

Giardia lamblia

Criptosporidiumparvum

Ciclosporacayetensis

1 a4 sem

7 días (2 a 28)

1 a 11 días

Diarrea aguda, cronica, flatulencia distension

Colicos, diarrea acuosa, fiebre vomitos, puede ser recurrente

Diarrea prolongada o recurrente, fatiga

Semanas

Dias a semanas

Hasta meses

Agua, alimentos

Agua, frutas , leche no pasteurizada.

Berries, lechugas, aguas contaminadas

MMWR Recomm Rep 2001 Jan 26;50(RR-2):1-69

Diarrea con sangre

BACTERIASShigella sppECEHSalmonella sppECEAggECEIY. enterocolíticaCampylobacter

MMWRJune 1, 2001 / Vol. 50 / No. RR-9

PARASITOSPARASITOS

•Trichuris trichuria•Balantidium coli•Entamoebahistolytica

Etiología Periodo de incubación

Síntomas Duración Alimentos involucrados

Shigella sp

Salmonella sp.

Campylobacter jejuni

Yersiniaenterocolitica

24 a 48 hrs

1 a 3 dias

2 a 5 dias

24 a 48 horas

Colicos fiebre y diarrea. Deposicioncon mucus y sangre

Diarrea, fiebre dolor abdominal

Diarrea, fiebre y vomitos, a veces con sangre

Dolor, diarrea, apendicitis simil. Niño mas grande

4 - 7 dias

4 - 7 días

2 a 10 dias

1 a 3 sem

Agua, alimentos, persona personaHuevos, leche no pasteurizada y jugos.

Carne ave mal cocida, leche no pasteurizada, aguaCarne cerdo poco cocida, leche, aguas contaminadas

¿Qué sabemos de agentes productores de diarrea en Chile?

Prevalence of AstrovirusInfection among ChileanChildren with AcuteGastroenteritisJOURNAL OF CLINICAL

MICROBIOLOGY,Dec. 1998, p. 3691–3693

Calicivirus en Chile

O’Ryan M. J Infect Dis. 2000 Nov;182(5):1519-22

O’Ryan M Clinical Infectious Diseases 1998;27:789–95

45%

32%

9%

6% 3%2% 1%

1%1%

Negativos Rotavirus Shigella ECEP AdenovirusSalmonella Yersinia ECET Campilobacter

Estudio etiológico diarreas. Servicio Urgencia Pediatrico. Hospital Parroquial San Bernardo (Mayo 2004 a Mayo 2005)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Abril Junio Agosto Octubre Diciembre Febrero Abril

Numero de coprocultivos y aislamientos positivosHospital Parroquial San Bernardo 4/2004 al 4/2005

ECETECEPYersiniaCampilobacterSalmonellashigellanegativos

Días de evolución % de niños con diarreaposterior a consulta Todos Rotavirus ShigellaDia 1 84 84 92Día 2 76 74 67Día 3 69 68 58Día 4 36 51 33Día 5 20 21 17Día 6 12 4 17Día 7 7 2 8

Tabla 2. Características clínicas de diarreas por Shigella spp y Campylobacter spp

Shigella

Campylobacter

p value

Hospitalización Si (%) 17 6 NS Diarreas Duración (promedio días) 3,2 3,58 NS Frecuencia (Promedio episodios/día) 6,2 5,95 NS Presencia de Sangre (%) 50 67,8 NS Presencia de Pus (%) 50 4 <0.001 Vómitos Si (%) 54 39,1 NS >6 episodios (%) 13 13 NS >3 días (%) 3 8,6 NS Fiebre Si (>38ºC) (%) 59 36,6 <0.05 >39ºC (%) 44 6,6 <0.001 >2 días (%) 16 13,3 NS Deshidratación Si (%) 25 4,3 <0.05 Leve (%) 76 Moderada (%) 7 100 Severa (%) 15 Dolor abdominal Si (%) 85 82,6 NS Convulsiones Si (%) 3 0 NS Decaimiento Si (%) 75 90,9 NS NS: valor no significativo

Distribución de casos de Salmonella (2005-2006)

Ene

ro

Mar

zo

May

o

Julio

Sep

tiem

bre

Nov

iem

breMes 0

510

152025

30

35

Distribución por grupo de Salmonella sp en niños de la región metropolitana (2004 -2006)

2% 2%

33%

12%

51%GRUPO DGRUPO CGRUPO BTHIPHIMURIUMOTROS

215Sangre6315Dolor Abdominal

41Convulsiones

5814Decaimiento8821Fiebre10024Diarrea%%NNúúmeromeroSSííntomas ntomas

215Sangre6315Dolor Abdominal

41Convulsiones

5814Decaimiento8821Fiebre10024Diarrea%%NNúúmeromeroSSííntomas ntomas

Características clínicas en niños con diarrea por Salmonella sp

0 20 40 60 80 100

Ampicilina

Cloramfenicol

Cotrimoxazol

Ciprofloxacino

Suceptibilidad a antimicrobianos en 37 cepas de Salmonella sp.

CiprofloxacinoCotrimoxazolCloramfenicolAmpicilina

Patrones de resistencia de Shigella spp

Comparación de susceptibilidad de especies de Shigella a antimicrobianos de uso habitual en el Hospital Regional de Temuco, Chile 1990-2001Boehme K, Cecilia, Iglesias S, Trinidad, Loyola M, Aurora et al.. Rev. méd. Chile, 2002, vol.130, no.9, p.1021-1026.

Estudio de Brotes alimentarios en Región Metropolitana Revista Medica de Chile 2002

Aporte del laboratorio clínico en el diagnóstico de diarrea en los niños

Laboratorios clínicos

Disponen:Coprocultivo habitual (Mac Conkey-SS)

Salmonella – ShigellaYersinia (copro 48 horas)

Coprocultivos especiales (deben solicitarse)ECEH (deteccion verotoxina por PCR o ELISA)Yersinia enterocoliticaCampylobacter (tinción o cultivo)Vibrio

Síndrome diarreico agudo: recomendaciones para diagnostico microbiológico Comité de microbiologiaclinica Revista Chilena de Infectología

IMPACTO CLINICO BAJOBeneficio con tratamiento Shigella

Beneficio sin tratamiento ECEH

Coprocultivo: costo beneficio

RENDIMIENTO BAJO

% positividad

2 al 5% laboratorios clinicos

COSTO ALTOMedios de cultivo habitualesMedios de cultivo especiales

BateríasIdentificación de factores de patogenicidad

Laboratorios de investigación o referencia

ETEC: toxina termolábil LT y toxina termoestable STEPEC: intimina eae, pili bfpEHEC: intimina eae, toxinas tipo Shiga stx1y/o stx2EIEC: ipaBC, plasmidio de virulencia

Estudio virus

Laboratorios clinicosRotavirus (tecnicas deteccion antigeno)Adenovirus entericos

Laboratorios de investigacionRT-PCRMicroscopia electronica

COSTOS DE EXAMENESClínica Santa Maria (paciente Banmedica)

Coprocultivo $4300Rotavirus $13800Adenovirus enterico $13800Detección Shiga toxina $17200Detección toxina A y B $33800Tinción Campylobacter $2500Coprocultivo Campylobacter $4600Coprocultivo Yersinia $4600

¿Qué tratamiento usar en el síndrome disentérico?

¿Qué pasa con ECEH y el uso de antibióticos?

Uso de antibióticos durante primeros 3 días : OR 17.3 (2.2 a 137)

Recuento de blancos mayor de 13000: OR 6.0 (1.2 a 29.8)

Risk of Hemolytic Uremic Syndrome After AntibioticTreatment of Escherichia coli O157:H7 Enteritis: A Meta-analysisJAMA 2002 288: 996-1001.

Incluye 9 estudios (1994 al 2001)6 retrospectivos 3 prospectivos

Estudio retrospectivos: solo uno mostró relación de deterioro clínico con uso de antibióticos. 23 pacientes y se uso sulfas y cotrimoxazol.4 sin asociacion y 1 con efecto protector

Estudios prospectivos:1 con incremento riesgo SHU y antibioticos (trimetropin, amoxicilina y cefalosporina.1 efecto protector con fosfomicina

Todos los estudios OR 1.15 (0.79 a 1.68)

Los antibióticos no tienen efecto en la diarrea e incrementan la recidiva bacteriológica en la infección intestinal por SalmonellaSIRINAVIN S, GARNER P. ANTIBIOTICS IN SALMONELLA GUT INFECTIONS. COCHRANE REVIEW,LATEST VERSION 12 MAY 1998. IN: THE COCHRANE LIBRARY. OXFORD: UPDATE SOFTWARE.

Enfermedades Infecciosas y Microbiología Volumen19,Núm.4,julio-agosto,1999 215

Antibioticos en el tratamiento de las infecciones intestinales por salmonellasCochrane Review 2004

CONCLUSIÓNNo parece existir evidencia de beneficio clínico del uso de terapia antibiótica en niños y adultos sanos con diarrea no severa por Salmonella. Los antibióticos parecen incrementar los efectos adversos y prolongar la excreción en deposiciones

Uso de antibióticos en niños con Diarrea con sangre

Shigella y ECEICotrimoxazol Cloramfenicol Ac.nalidíxicoFurazolidonaCiprofloxacinaCeftriaxona Azitromicina (?)

Considerar: Considerar: PatrPatróón regional o local de la n regional o local de la

Resistencia antimicrobiana.Resistencia antimicrobiana.Eficacia clEficacia clíínica demostrada.nica demostrada.Condiciones del paciente. Condiciones del paciente.

Uso de antibióticos en niños con Diarrea con Diarrea con Sangre

. Yersinia enterocolíticaCotrimoxazolCloramfenicolCiprofloxacino

Campylobacter jejuniEritromicina

Probióticos y diarreaTipos de probioticos :

Lactobacillus GG es el mas estudiado.Otros: Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus,Bifidobacterium bifidus and longum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium, y levaduras como Saccharomyces boulardii

Indicaciones en diarrea: Rotavirus : consumo de Lactobacillus GG acorta en promedio 2.5 a 3.5 días la diarrea en niños hospitalizados.Diarrea por antibióticosDiarrea del viajero

Pediatr Drugs 2003; 5 (3)

¿Qué hacemos en la práctica clínica?

Enfrentamiento Niño con diarrea aguda

Sin sangre

Con sangre

Asiste a salacuna

Estudiar Estudiar rotavirusrotavirus

¿¿EstEstáá con con deshidratacideshidratacióón?n?

Moderada a severa

Estudio: CoprocultivoECEHRota virus (<2 años)

Sin o leve

Tratamiento según agente

Fiebre (+)Fiebre (+)Fiebre ( Fiebre ( -- ))

Estudio: ParasitologicoECEHCoprocultivo

Colitis hemorrágica Disentería

EDUCACIÓN PARA DIARREAS CON SANGRE

HidrataciónRégimenNo uso de antiespasmódicos (agrava el cuadro)No uso de Probioticos (solo aumenta costo, sin beneficios)Indicaciones volver a consultar si presenta (SHU):

PalidezEdema palpebralOliguriaPetequiasCompromiso de conciencia

Control 48 a 72 horas para resultado de exámenes.

Muchas Gracias