“descentralizaciónyfinanciación delgastosanitarioenespañayenla...

“Descentralización y financiacióndel gasto sanitario en España y en la

experiencia comparada”

* Licenciado y Doctor en Economía así como Profesor Titular y Responsable del Grupo

de I+D+I en Economía Pública y de la Salud de la Universidad de Cantabria. Es también

Director del Master y Experto en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios de la

Universidad de Cantabria y la Consejería de Sanidad así como colaborador externo del

Instituto de Estudios Fiscales. Premio Extraordinario de Doctorado. Sus líneas de inves-

tigación se desarrollan en la Economía Pública y de la Salud y el Federalismo Fiscal. Ha

recibido diversos Premios de Investigación y realizado proyectos de investigación para

diversas instituciones tales como Fundaciones FUNCAS, BBVA y ONCE, IEF, Plan

Nacional de I+D+I, SESPAS, Cámara Cantabria y Ayuntamiento de Santander. Ha sido

profesor visitante en el Centre for Health Economics de la Universidad de York y en el

Institute for Social and Economic Research de la Universidad de Essex (Reino Unido).

1. Introducción

En los últimos meses varias Comunidades Autónomas (CCAA)

han vuelto a hacer públicos sus problemas para financiar las cargas

sanitarias y se anuncian en el horizonte nuevos rescates de la ya

abultada deuda que, en algunos casos, hace que se pague a los pro-

veedores a casi dos años vista. Repensar el funcionamiento de los

modelos de financiación del gasto sanitario no es una cuestión

97

/DAVID CANTARERO PRIETO */

98

“Descentralización y financiación del gasto sanitario en España y en la experiencia comparada”

exclusiva de España. De hecho, la mayor parte de países avanzados

comparten como problemática común garantizar unos sistemas

sanitarios que otorguen una amplia cobertura así como altos nive-

les de calidad y equidad, siendo eficientes y sostenibles en el tiem-

po.

Resulta así de interés examinar cuáles son las tendencias recien-

tes en la financiación del gasto sanitario en otros países de nuestro

entorno (Wendt, 2009). Entre ellas aparecen los cambios en el

empleo de métodos de financiación retrospectivos por los prospec-

tivos, los introducidos en el sistema de copagos o los introducidos

por los procesos de descentralización. En las páginas siguientes en

primer lugar se analizarán las reformas relacionadas con la descen-

tralización de manera comparada. Una vez examinadas las princi-

pales tendencias en este ámbito, para una selección de países cuya

experiencia resulta interesante para el caso español, el siguiente

epígrafe se dedicará a revisar los sistemas de capitación ajustada en

un marco de racionalización del gasto sanitario que es necesario

financiar. Finalmente, se aportan una serie de conclusiones.

2. Descentralización sanitaria en la experiencia comparada

Cualquier proceso de descentralización sanitaria conlleva un

reparto de recursos escasos aunque en un contexto de toma de deci-

siones más cercana al usuario final. Resulta en este caso de interés

contrastar la teoría con la práctica efectuando una revisión compa-

rada de los modelos existentes en los principales países de la

99

Cómo reformar las Administraciones Territoriales

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico

(OCDE).

2.1 Una perspectiva general de los sistemas sanitarios enlos países de la OCDE

Según la OECD Health Data (2011), la evolución demográfica

muestra una clara tendencia al envejecimiento estimándose un

consumo en servicios sanitarios de los mayores de 65 años superior

al resto. La asistencia sanitaria es uno de los sectores económicos

más importantes en los países de la OCDE (Gráfico 1) y el porcen-

taje de gasto sanitario sobre el PIB se ha estabilizado desde princi-

pios de los noventa. Estados Unidos sigue siendo el país del mundo

con mayor gasto en sanidad (16%, del PIB en 2008) (Doherty,

2008). En la mayoría de naciones, el sector público provee la mayo-

ría de la financiación (excepto en Estados Unidos, México y Corea),

tal que el gasto público en 2008 representa la mayor parte del total

y oscila entre el 84,2% (Noruega) y el 46,5% del total (Estados

Unidos). España junto con países como Australia, Canadá, Noruega

y Portugal se basan fundamentalmente en sistemas sanitarios que

se financian con impuestos bien centrales bien compartidos con

poco peso relativo de fondos de aseguramiento frente a los casos de

Alemania, Países Bajos, Polonia, Francia y Japón.

100


En concreto, respecto al contexto europeo, nuestro modelo sani-

tario no difiere mucho, del de aquellos países que pueden conside-

rarse precursores de los sistemas sanitarios (Cabasés-Hita, 2006 y

2010). Así, en la Unión Europea (UE) todos los países disponen de

uno de estos dos sistemas sanitarios:

a) Sistemas de Seguro Sanitario Social (SS), o de corte bismarkia-

no (inspirados en la legislación social alemana de 1883) o sistemas

profesionales en los que existe una afiliación obligatoria general

EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO

101


donde el Estado especifica las prestaciones incluidas y el suministro

de servicios se reserva a fondos de aseguramiento con autonomía y

autorregulación por parte de los proveedores. Se financian por coti-

zaciones de empresarios y empleados, a través de fondos de seguros

no gubernamentales, sin ánimo de lucro, y la propiedad de los

medios de producción, así como la provisión de los cuidados de

salud, es pública y privada. Lo siguen países como Austria, Bélgica,

Francia, Alemania, Holanda y Luxemburgo.

b) Sistemas Nacionales de Salud (SNS), que toman como base el

Informe Beveridge de 1942, que formalizó la organización adopta-

da por Suecia en la década de 1930, cuyo fundamento es un acceso

y cobertura prácticamente universal (libre acceso de todos los ciu-

dadanos), con financiación impositiva (y esquemas de pago directo

por los pacientes, en general, de escasa cuantía), una provisión

directamente regulada y profesionales (asalariados o retribuidos a

partir de fórmulas capitativas) empleados por el Estado, recono-

ciendo para el sector privado un papel complementario o residual.

Son SNS Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Suecia y Reino Unido des-

pués de la II Guerra Mundial, mientras que Grecia, Italia, Portugal

y España lo hicieron en los ochenta.

Asimismo, el grado de descentralización sanitaria de cada país

está ligado a determinantes de tipo político y al modelo empleado

(“privado” como en Estados Unidos o público bien de SS o SNS) en

cada caso (Urbanos, 2004), siendo mayor en los modelos básica-

mente privados, al descentralizar éstos responsabilidades a los usua-

rios. En los SNS el grado de descentralización difiere notablemente

entre países. En España las competencias sanitarias son autonómi-

cas, mientras que el resto de países delegan en los gobiernos sub-

centrales parte de la responsabilidad sobre la sanidad: Suecia en los

condados, Italia en las regiones, Australia y Nueva Zelanda en los

Estados, Canadá en las provincias, en Noruega los municipios son

los responsables de la atención primaria y, en Finlandia, recae sobre

ellos la responsabilidad de la provisión sanitaria.

2.2. Modelos de descentralización y financiación sanitaria:algunas experiencias comparadas

España

Nuestro gasto sanitario ha seguido la tendencia al alza interna-

cional pero sigue por debajo de la media europea (Hopkins et al,

2007; European Observatory on Health Care Systems, 2010). La

mayor parte del gasto sanitario (71%) se paga con fondos públicos

(recaudados a través de los impuestos); el porcentaje del gasto que

corresponde a los seguros privados asciende al 5,5% y los gastos

sufragados directamente por los ciudadanos (que incluyen el copa-

go en recetas a personas de menos de 65 años, así como la atención

dental para adultos y los productos ópticos) han registrado un lige-

ro descenso hasta alcanzar el 22,4%. La atención sanitaria es la

competencia más importante de las CCAA desde que en 2002 se

generalizó a todas representando entorno a un tercio de su presu-

puesto total aunque con diferencias entre ellas que se incrementan


102

en el tiempo en 2007-2010 como muestra el coeficiente de varia-

ción (Cuadro 1).

Como decíamos las CCAA financian la atención sanitaria con

cargo a sus presupuestos generales, circunstancia que se ha mante-

nido con la última reforma de la Ley 22/2009, de 18 de diciembre,

por la que se regula el sistema de financiación de las CCAA de régi-

men común y Ciudades con Estatuto de Autonomía, que consagra

que las transferencias del Estado central para sanidad no son fina-


103

listas. El sistema actual de financiación en el que está integrada la

sanidad incluye una participación de las CCAA en los tributos com-

partidos hasta el 50% en el caso del IRPF y el IVA, y el 58% en los

Impuestos Especiales y varios fondos específicos:

• El Fondo de Garantía de Servicios Públicos Fundamentales

(FGSPF), que tiene como objetivo garantizar que todas las CCAA

puedan ofrecer un nivel similar en la prestación de servicios públi-

cos fundamentales: sanidad, educación y servicios sociales. Supone

un 80% de los recursos del sistema y se financia con una aportación

del 75% de los ingresos tributarios de las CCAA y un 5% de recur-

sos adicionales procedentes del Estado.

• El Fondo de Suficiencia Global (FSG), similar al anterior

Fondo de Suficiencia (FS), cuya finalidad es contribuir a la finan-

ciación de todas las competencias transferidas y asegurar a cada

CCAA el mantenimiento del statu quo (que ninguna de ellas va a

perder recursos respecto a los que recibía en el sistema anterior). La

financiación a percibir del FSG más el 25% de los ingresos tributa-

rios que las CCAA retienen tras la aportación al FGSF supone apro-

ximadamente un 16,5% de los recursos totales del sistema.

• Dos Fondos de Convergencia (FC), el Fondo de

Competitividad, cuyo objetivo es reducir las diferencias de finan-

ciación per cápita entre CCAA y el Fondo de Cooperación, cuyos

recursos se distribuyen entre las CCAA de menor renta per cápita y

aquellas que tengan una dinámica poblacional especialmente nega-


104

tiva. Se financian con recursos adicionales de la Administración del

Estado y suponen el 3,5% de los recursos totales del sistema.

La fórmula utilizada para la adjudicación de fondos, en especial

el FGSPF, se basa en un criterio per cápita ponderado, especialmen-

te en el caso de la sanidad, por la estructura de la población, ade-

más de otros ajustes menores. Así, la participación de cada CCAA

en el FGSF se realiza en función de un indicador sintético, denomi-

nado población ajustada, compuesto por las siguientes variables1:

Población, con una ponderación de 30%; Superficie, con un 1,8%;

Dispersión, con un 0,6%; Insularidad, con un 0,6%; Población pro-

tegida equivalente, con un 38%, distribuida en siete grupos de edad

con arreglo a la metodología descrita en el Informe del Grupo de

Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario de 2007 (la distribución se

efectúa proporcionalmente con las siguientes ponderaciones a la

población protegida: Niños entre 0 a 4 años: 1,031; entre 5 y 14

años: 0,433; entre 15 y 44 años: 0,547; entre 45 y 54 años: 0,904;

entre 55 y 64 años: 1,292; entre 65 y 74 años: 2,175; a partir de 75

años: 2,759); Población mayor de 65 años, con ponderación del

8,5%; Población entre 0 y 16 años; con un 20,5%. El valor de la

población ajustada se actualizará así todos los años, en función de

la evolución de las distintas variables.


105

1 Borraz y Cantalapiedra (2010), indican que la población ajustada es un indicador que

se emplea para repartir recursos, no para estimar necesidades como se realizaba en el

modelo anterior.

A continuación se comentarán con más detalle algunas de las

experiencias de otros países con modelos sanitarios descentraliza-

dos, cuyos instrumentos de financiación resultan interesantes.

Alemania

Este sistema (European Observatory on Health Care Systems,

2005), considerado el primero de los de tipo SS del mundo con un

gasto en 2008 entorno al 10% del PIB, se compone de unos 196

Fondos de Enfermedad obligatorios (fondos generales regionales,

fondos sustitutivos, fondos de empresa y pertenecientes a distintos

gremios) a los que se han delegado poderes de decisión2. Las com-

petencias sanitarias se reparten entre el gobierno federal y los

Länder, con la peculiaridad de que la descentralización se ha pro-

ducido desde los Länder hacia el gobierno federal y no al contrario.

Las decisiones sobre financiación se delegan en gran parte en agen-

tes de los Länder y, en ocasiones, del nivel local. El Estado Central

se encarga de establecer el marco general para garantizar la equi-

dad, la financiación sanitaria y la presencia de un sistema de cober-

tura completa. Los Länder aseguran la infraestructura hospitalaria,

el pago de inversiones y la formación médica pregraduada, super-

visan las instituciones corporativas regionales y se encargan de la

salud pública. La financiación hospitalaria sigue funcionando


106

2 El número de Fondos de Enfermedad ha ido decreciendo desde los más de 1100

Fondos.

como un sistema dual: mientras los Länder financian inversiones,

costes derivados de la asistencia, mantenimiento y personal, cada

paciente corre a cargo de los fondos de enfermedad.

Los fondos de seguro se financian con las cotizaciones sociales

obligatorias de la población (todos los afiliados a seguros obligato-

rios pagan un 0,9% adicional de su salario bruto al seguro) a la que

cubren en un 90%. Desde 2006 dicho seguro es financiado exclusi-

vamente por los asalariados además de ir acompañado de aumen-

tos notables de los copagos sanitarios (Velasco y Busse, 2004).

Ejemplos de ello son los medicamentos: 10% del precio, máximo 10

Euros; otros artículos (como vendas, sillas de ruedas): 10% del pre-

cio más 10 euros por prescripción, máximo para 28 días en el año;

tratamiento y rehabilitación en hospital: 10 Euros/día (máximo 28

días en el año); prótesis dental: 50% del costo (menor si se puede

probar cuidado dental preventivo regular); costos de transporte por

indicación médica: todos los importes superiores a 13 Euros por

traslado; primera visita al médico (por trimestre del año): 10 Euros.

Como problemas aquí destacarían la excesiva dependencia del indi-

viduo de su situación económica ya que los pacientes pueden llegar

a evitar tratamientos necesarios.

No obstante, dada la complejidad y heterogeneidad de las pobla-

ciones cubiertas por los distintos fondos (tanto en características

socioeconómicas como sanitarias), existen mecanismos de com-

pensación financiera entre fondos, para evitar que algunos tengan

déficit crónico mientras otros disfruten de superávits estructurales


107

(Herrero y Utrilla, 2003), aunque el problema de la financiación vía

cotizaciones es afectar negativamente a los costes laborales. Así, el

Fondo de Compensación de Riesgos permite ajustar por las dife-

rencias en niveles de renta o intensidad en el consumo de las pobla-

ciones cubiertas por los distintos fondos de seguro, garantizando

cierta homogeneidad entre ellos. Al margen de este instrumento, y

dado que los gobiernos regionales son los responsables de las infra-

estructuras e inversiones hospitalarias existen transferencias de

nivelación relacionadas inversamente con la capacidad fiscal de los

Länder3. En Alemania se articulan dos mecanismos (Fondo de

Compensación de Riesgos y Transferencias de nivelación) que tra-

tan de garantizar unos mínimos de financiación similares (Velasco

y Busse, 2004).

Como síntesis, el Sistema de Salud alemán ofrece atención de

alta calidad y los centros de atención son de fácil acceso. Hasta el

momento se ha evitado en gran medida el racionamiento de los

servicios y los tiempos de espera excesivos aunque se haya recono-

cido la necesidad de reformas pues desde 2009 todas las aportacio-

nes se hacen al fondo central, desde el cual los planes de seguro por

salud reciben una suma total, según el número de sus afiliados y

otros factores (morbilidad). Como la idea es respaldar los seguros


108

3 El gobierno central y los Länder comparten, como en España, la recaudación de las

principales figuras tributarias (IRPF, Impuesto sobre Sociedades e IVA).

que funcionan bien económicamente y “castigar” a los que pierden

dinero, el Estado (no el seguro individual) – por primera vez – fija

el porcentaje del aporte para el seguro individual, que se deduce del

ingreso contributivo. Si los aportes no cubren los gastos, el Estado

cubre el déficit con impuestos. Así, por primera vez ya en 2004, el

Estado aportó al fondo para la salud 2.400 millones de euros pro-

venientes de impuestos estimándose para 2014 unos 14.000 millo-

nes de euros, o sea, casi un 10% de todo el gasto del plan de segu-

ro obligatorio. La discusión aquí está sobre dos opciones:

- Capitación: cada asegurado que aporte el mismo monto inde-

pendientemente de su sueldo, su estado de salud, edad y otros indi-

cadores. Sin aporte del empleador, tiene como consecuencia una

carga fiscal elevada para los que tienen ingresos bajos, precisándo-

se subsidios fiscales para ellos. Más importante aún es la separación

entre lo que se aporta y los costos laborales.

- Seguro para ciudadanos: toda la población sería incluida en el

seguro obligatorio (es decir, también los asegurados privados). El

aporte se calcularía en base al ingreso aceptable, más otras formas

de ingreso/activo. Esta opción propone equilibrar la justicia social.

Cabría una tercera opción que sería racionalizar los servicios de

salud para definir qué servicios pueden cubrirse en el futuro dentro

del plan de seguro de salud nacional.


109

Australia

Su sistema sanitario puede clasificarse dentro del grupo de SNS

con un gasto en el entorno del 10% del PIB, y está compuesto de

tres programas o planes nacionales que incluyen el Medicare o

Programa de Prestaciones Médicas (Medical Benefits Scheme), el

Programa de Prestaciones Farmacéuticas (Pharmaceutical Benefits

Scheme), y el 30% de Reembolso por Seguro Sanitario Privado

(Private Health Insurance Rebate). La financiación procede básica-

mente de la imposición general y de una prima sanitaria obligato-

ria con base impositiva. La contribución al programa Medicare

(Medicare levy) equivale al 1,5% de la renta gravable por encima de

ciertos umbrales de renta, o al 1% para los perceptores de rentas

más altas que no poseen seguro privado. La recaudación de ambas

fuentes de financiación es competencia del gobierno de la

Commonwealth (gobierno federal).

Los gobiernos regionales son los encargados de la provisión de

servicios sanitarios financiándolos a través de dos mecanismos

(European Observatory on Health Care Systems, 2006): los deno-

minados pagos o transferencias para propósitos generales (incondi-

cionadas), que reciben la denominación de General Purpose

Payments, y los pagos para fines específicos (condicionados),

Specific Purpose Payments, cuya participación en la financiación

de la sanidad es cada vez mayor siendo pagos vinculados a activi-

dades específicas, cuyo volumen se revisa anualmente. Se reparten

en función de una fórmula poblacional y de indicadores de fun-


110

cionamiento de los servicios, y se exige como requisito que los

Estados ofrezcan tratamiento gratuito a todos los beneficiarios. A

través de la transferencia específica, el gobierno federal puede con-

cretar sus objetivos donde los Estados son los principales proveedo-

res de los servicios difiriendo en cómo reparten los recursos entre

sus áreas de salud. Así, por ejemplo el departamento de Nueva Gales

del Sur los distribuye entre sus ocho áreas en base a una formula

con una larga tradición histórica en la que se pondera la población

por edad y sexo así como por la utilización de servicios sanitarios.

Canadá

La gestión en este país de su SNS con un gasto sanitario que

representa un porcentaje entorno al 10% del PIB está cedida desde

hace más de un siglo a las provincias. Por su parte, el gobierno fede-

ral realiza funciones de coordinación, promoción de la salud y otras

tareas de ese nivel. Entre 1996 y 1997 se introduce el Sistema de

Transferencia de Fondos Sanitarios y Sociales (Canada Health and

Social Transfer), momento en el cual cambian los acuerdos de

financiación compartida: se consolida la contribución federal (que

se reduce a los servicios sanitarios y sociales y a la educación) y se

cede un mayor porcentaje de impuestos a las provincias (“espacio

fiscal”). Este mecanismo supone combinar transferencias moneta-

rias y gestión de los tipos impositivos por parte de las provincias, y

les hace a éstas ser más flexibles para desarrollar sus propios planes

de provisión sanitaria, dado que son las provincias las que tienen

esta competencia. Las transferencias procedentes del gobierno fede-


111

ral se condicionan, no obstante, al cumplimiento de los principios

básicos contenidos en la Constitución y Ley General Sanitaria.

En el SNS canadiense las transferencias de fondos sanitarios

(Canada Health Transfer) se separan de las correspondientes a la

educación post-secundaria, asistencia social y servicios sociales

(Canada Social Transfer), para así explicitar la transparencia de la

contribución del gobierno federal al sistema sanitario (European

Observatory on Health Care Systems, 2005). Asimismo, se creó en

2004 una transferencia específica (Health Reform Transfer), que

durante 5 años ofreció apoyo financiero a las provincias para llevar

a cabo reformas en atención primaria, domiciliaria y otras áreas.

Precisamente, estos fondos se han integrado en la Canada Health

Transfer en 2008 y 2009 y se espera que para 2014 se repartan capi-

tativamente entre las provincias (Gauthier, 2011).

Como la mayor parte de la financiación pública procede de

impuestos sobre la renta recaudados por las provincias, el gobierno

central cuenta con un programa de transferencias de nivelación

para compensar las diferencias en la capacidad recaudatoria de los

territorios y se asegura que las provincias menos prósperas dispon-

gan de ingresos suficientes para proveer niveles razonablemente

comparables de servicios públicos, incluido el caso de la sanidad,

manteniendo niveles similares de esfuerzo fiscal. Este bloque de

transferencias se completa con una fórmula de financiación terri-

torial que compensa a los territorios del norte del país por el mayor


112

coste relativo que supone la provisión de servicios en dichas áreas

geográficas.

Italia

Su sistema sanitario gasta entorno al 8% del PIB y reparte sus

competencias entre el gobierno central, las regiones y las unidades

sanitarias locales. El gobierno central es el encargado de la regula-

ción básica, determinar el catálogo de prestaciones comunes a todo

el país y de ciertas funciones de planificación así como de la finan-

ciación. Las regiones gestionan los servicios sanitarios y distribuyen

los recursos entre las unidades sanitarias locales, que prestan la asis-

tencia.

El modelo sanitario italiano forma parte de los denominados

Sistema Nacional de Salud, aunque ha experimentado reciente-

mente diversos cambios, entre ellos, la reciente aprobación en Julio

de 2011 de una ampliación del copago sanitario por el que, a dife-

rencia de España, en ese país los pacientes que acudan a visitas de

médicos especialistas tendrán que pagar 10 euros cada vez y 25

cuando, sea por urgencias y no requieran de ingreso hospitalario. Se

financia también fundamentalmente desde 1997 con impuestos

regionales, muchos de ellos indirectos, aunque también las regiones

participan en el IRPF y disponen asimismo de parte del impuesto

sobre hidrocarburos (Herrero y Utrilla, 2003). Además, se ha intro-

ducido un seguro social complementario que las regiones pueden

utilizar para ampliar el catálogo de prestaciones común financiado


113

públicamente. Aproximadamente el 76% de los presupuestos sani-

tarios se financian con impuestos regionales y el resto es por parti-

cipación estatal.

Dadas las notables diferencias regionales en capacidad para

generar recursos propios, en el año 2000 se creó un mecanismo de

nivelación, en un intento de disminuir las importantes desigual-

dades que se producen en el gasto per cápita y se destina una can-

tidad fija de la recaudación del IVA para financiar un Fondo

Nacional de Solidaridad que permita redistribuir fondos entre

regiones, circunstancia distinta al caso español (European

Observatory on Health Care Systems, 2009). Su reparto se fijó en

principio según los costes históricos, aunque dada la subjetividad

de esa medida posteriormente se modificó, con la introducción de

un sistema capitativo ponderado que trataba de garantizar la igual-

dad de acceso a los servicios sanitarios para igual necesidad tenien-

do en cuenta la población regional ajustada por indicadores espe-

cíficos de consumo sanitario (edad, sexo y tasas de mortalidad).

Reino Unido

Con un gasto en sanidad como SNS cercano al 9% del PIB es el

principal ejemplo de aplicación de mecanismos de ajustes a la capi-

tación simple sobre la base de la estimación de las necesidades sani-

tarias (Carr-Hill et al., 2001; Smith, 2002). Los primeros intentos de

construir fórmulas distributivas a partir de la evaluación de indica-

dores demográficos, socioeconómicos y de servicios públicos no


114

empezaron a aparecer hasta la década de 1970 debido a la crecien-

te preocupación por las continuas desigualdades territoriales y

sociales en el acceso a los servicios públicos y al desarrollo de los

procesos de descentralización territorial en el país.

La fórmula RAWP (Resource Allocation Working Party) se crea

como instrumento para garantizar la equidad en el SNS británico,

entendida como la igualdad de acceso de acuerdo con la necesidad.

La primera fórmula que introduce la capitación compuesta fue la

diseñada por Crossman, y se aplicó entre 1970 y 1975 a la finan-

ciación sanitaria regional, si bien adolecía de serios problemas téc-

nicos. La primera revisión se realizó en 1988 y tenía como novedad

los modelos de regresión múltiple para determinar el peso de los

indicadores de necesidad en la demanda sanitaria, sobre la base del

cálculo de la población protegida regional. Con este sistema de cál-

culo de las “necesidades” se obtuvieron efectos redistributivos

inversos a los esperados tanto en el ámbito regional como en los

distritos, lo que provocó su reforma en 1994 para distribuir fondos,

no ya a las 14 regiones, sino a las 100 Autoridades Sanitarias de

Distrito que actuaban como compradoras de servicio. La RAWP per-

mitía separar los efectos de la oferta existente de los de la necesidad

sobre la utilización, con un modelo de demanda simplificado que

incorporaba la estimación simultánea de utilización y oferta en un

primer ajuste (estructura de edades) que trataba de captar los costes

de los Episodios Hospitalarios por cada especialidad para los dife-

rentes grupos de edad, estimando el coste medio anual de una per-

sona en cada uno de esos grupos y aplicándosele a la población del


115

distrito correspondiente para obtener población ponderada. La fór-

mula tenía de nuevo efectos redistributivos, de modo que otorgaba

más recursos a las zonas más pobres del norte, en las que también

se registraban los peores indicadores de salud, mientras que los

detraía de las zonas más ricas.

Desde hace ya varios años se analizan las implicaciones para la

asignación de recursos sanitarios en un 80% que suponen la susti-

tución del criterio de equidad basado en la igualdad de acceso para

una misma necesidad por otro basado en la reducción de las desi-

gualdades evitables en salud (Hauck, Shaw y Smith, 2002; Morris et

al. 2010), con los consiguientes cambios en el esquema de capita-

ciones (European Observatory on Health Care Systems, 2011).

3. Mecanismos de asignación de recursos: el empleo de lasfórmulas capitativas

Países similares al nuestro han repensado la forma de elaborar

los presupuestos que se asignan a los proveedores sanitarios para así

ser más eficientes sustituyendo los de tipo retrospectivo (que se

limitan a reembolsar los costes de la atención prestada, y donde

todo el riesgo es asumido por el financiador) por los prospectivos

(que permiten trasladar riesgos a dichos proveedores), basados en el

cálculo de “capitaciones”, que asignan a cada individuo recursos

según su necesidad relativa de gasto y sus características (sexo,

edad, morbilidad o situación socioeconómica). En realidad, los pre-

supuestos capitativos, al estimar el consumo esperado de la pobla-


116


117

ción, proporcionan incentivos a la contención de costes.

No obstante, los problemas de selección de riesgos ante compe-

tencia entre proveedores, los incentivos a escatimar la cantidad y/o

la calidad de la asistencia sanitaria o a crear listas de espera son

algunos de los inconvenientes de estos sistemas capitativos, que

pueden perpetuar inequidades al ignorar las necesidades no satis-

fechas de ciertos grupos de población. Además, resulta difícil sepa-

rar la influencia de los factores de oferta en el gasto, por lo que las

asignaciones pueden estar sesgadas por patrones históricos de ofer-

ta y barreras al acceso.

Sin embargo, no todos los mecanismos capitativos son tan sofis-

ticados como los anteriormente citados de Reino Unido. En una

selección de países europeos podemos observar que algunos han

introducido ajustes muy rudimentarios al criterio per cápita sim-

ple, basados exclusivamente en la edad (como Francia o España) o

en la combinación de la edad y el sexo (como Alemania, Bélgica,

Italia, Noruega, Países Bajos o Suecia en este último caso con bases

de datos individuales) y tan solo Austria, Grecia, Irlanda y

Luxemburgo no han establecido mecanismos de financiación basa-

dos en el cálculo de capitaciones. Un resumen final de los sistemas

utilizados en diferentes países de nuestro entorno se muestra en el

Cuadro 2.


118


119

CCoonnttiinnuuaacciióónn ccuuaaddrroo 22

4. Conclusiones

Los sistemas de financiación sanitaria responden, en gran parte,

al desarrollo histórico de procesos de descentralización y a su con-

figuración como Sistemas de Seguridad Social o Nacionales de

Salud, que resultan muy distintos en el conjunto de países de nues-

tro entorno. La mayoría de ellos ha optado por la autonomía y

corresponsabilidad fiscal regional a través de impuestos comparti-

dos y propios así como la coordinación central con Fondos funda-

mentalmente específicos para asegurar ciertos objetivos de nivela-

ción produciéndose avances importantes en los mecanismos de

asignación de recursos a los territorios finalmente encargados de la

competencia sanitaria, basados en fórmulas capitativas que, a pesar

de estar ampliamente extendidas, difieren en el modo en que

miden la necesidad tanto en los métodos como en las variables

(fundamentalmente población ajustada por grupos de edad) emple-

adas en su cálculo entre países.

En este análisis comparado también se observa una tendencia

creciente a incrementar el peso de los copagos (en realidad, es una

tasa) en la financiación del gasto sanitario, especialmente en los

países con sistemas de Seguridad Social como Alemania, a diferen-

cia del caso español. Solución que aunque no debe ser la primera

puede servir para reducir cierta demanda innecesaria ante los pre-

visibles recortes que pueden darse en el futuro para garantizar la

sostenibilidad de los sistemas de salud tal y como hoy los conoce-

mos.


120

En contextos de alta descentralización como la española, lo

deseable sería implementar sistemas que conjugasen la suficiencia

financiera y equidad a través, tanto de la apertura de más “espacio

fiscal” a los gobiernos subcentrales con competencias sanitarias,

como del establecimiento de mecanismos de nivelación que garan-

ticen ciertos niveles básicos comunes de atención sanitaria para

todos, lo que conllevaría una cierta aportación estatal garantizada.

Finalmente, también sería deseable que los sistemas de asignación

de recursos tuvieran como base información transparente y objeti-

va, y que se revisaran de manera sistemática en función de sus

resultados para así resultar más coste-efectivos (eficiencia) y equita-

tivos.


121

Bibliografía

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