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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
FACULTAD DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE MEDICINA HUMANA
Título
“Caracterización clínico-epidemiológica de pacientes
con insuficiencia renal crónica terminal de la
unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora
Loja”
Tesis previa a la obtención del
título de Médico General
AUTOR: Luis Steven Troya Magallanes
DIRECTOR: Dr. Antonio Israel Salazar Ortega, Esp.
LOJA-ECUADOR
2019
ii
CERTIFICACIÓN
Loja, 15 de julio del 2019
Dr. Antonio Israel Salazar Ortega, Esp.
DIRECTOR DE TESIS
CERTIFICO:
Que el presente trabajo previo a la obtención del título de Médico General de autoría del
estudiante Luis Steven Troya Magallanes, titulado “CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL DE LA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL ISIDRO
AYORA LOJA”, ha sido dirigido y revisado durante su ejecución por mi persona y se ha
llevado a cabo de acuerdo a lo establecido en el correspondiente cronograma por lo cual
autorizo su presentación y posterior sustentación pública.
Atentamente,
iii
AUTORÍA
Yo, Luis Steven Troya Magallanes, declaro solemnemente ser el autor del presente trabajo
de Tesis, previo a la obtención del título de Médico General, que se titula
“CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL DE LA UNIDAD DE
HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL ISIDRO AYORA LOJA” y eximo expresamente a
la Universidad Nacional de Loja y a sus representantes jurídicos de posibles reclamos o
acciones legales que se hicieran por el contenido del mismo.
Adicionalmente acepto y autorizo a la Universidad Nacional de Loja, la publicación de mi
tesis en el Repositorio Institucional-Biblioteca Virtual.
Firma: ____________________________
Autor: Luis Steven Troya Magallanes
C.I: 1206430678
Fecha: 15 de julio del 2019
iv
CARTA DE AUTORIZACIÓN
Yo, Luis Steven Troya Magallanes, autor de la tesis: “CARACTERIZACIÓN CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL DE LA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS DEL HOSPITAL ISIDRO
AYORA LOJA”, cumpliendo con el requisito que permite obtener el título de Médico
General, autorizo al Sistema Bibliotecario de la Universidad Nacional de Loja, difunda con
fines estrictamente académicos la producción intelectual de esta casa de estudios superiores.
Los usuarios, libremente, pueden consultar el contenido de este trabajo a través del
Repositorio Digital Institucional (RDL), accediendo a las redes de información del país y
del extranjero con las cuales la Universidad mantenga un convenio.
La Universidad Nacional de Loja no se hace responsable por el plagio o copia injustificada
de la presente tesis que sea realizada por terceros.
Para constancia de esta autorización, en la ciudad de Loja, a los 15 días del mes de julio del
2019, firma su autor.
Firma: __________________________
Autor: Luis Steven Troya Magallanes
Cédula: 1206430678
Dirección: La Cuadra, Calle Machala y Jipijapa
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 0993052045
Director de Tesis: Dr. Antonio Israel Salazar Ortega, Esp.
Tribunal:
Dra. Fabiola María Barba Tapia, Esp. – Presidenta del Tribunal
Dra. Amada Leonor Lojan Cuenca, Esp. – Miembro del Tribunal
Dr. Angel Gabriel Acaro Loaiza, Esp. – Miembro del Tribunal
v
DEDICATORIA
A mis padres, por haberme brindado su apoyo y amor, por haberme animado cada día a
seguir adelante y no rendirme ante las adversidades, por brindarme fuerza a pesar de la
distancia y por ser la motivación de mi vida, cada esfuerzo que hice fue por y para ellos. A
mi prometida, quien ha sabido impulsarme a ser mejor cada día durante los últimos 2 años
de mi carrera. A toda mi familia por mostrarme su confianza, en que lograría alcanzar mis
metas. A todos mis docentes y en especial a mi director de tesis, por ser un gran guía
profesional, para lograr la culminación de este proyecto.
Luis Steven Troya Magallanes
vi
AGRADECIMIENTO
Al terminar el presente trabajo de investigación, quiero expresar un gran agradecimiento
desde lo más profundo de mi corazón a mis docentes, quienes, con sus enseñanzas, valores,
comprensión y amistad, han contribuido tanto a mi formación académica-profesional como
a mi crecimiento personal.
Al Dr. Antonio Israel Salazar Ortega, quien en su cargo de director de tesis me ayudó
grandemente con su experiencia profesional, su tiempo, su apoyo y su confianza durante el
desarrollo de este trabajo.
A la Universidad Nacional de Loja y a la Facultad de Salud Humana por abrirme las
puertas de sus aulas y por ayudarme a convertir en un profesional.
Al Hospital General Isidro Ayora y su Unidad de Hemodiálisis, a sus directivos. A la Ing.
Ana Soto y al Dr. Marco Abad quienes colaboraron de manera desinteresada y me
permitieron llevar a cabo la presente investigación.
A mi familia, mi prometida Gabriela, mis mejores amigos y a todos, quienes me ayudaron
desinteresadamente a lo largo del desarrollo y finalización de mi tesis.
Luis Steven Troya Magallanes
vii
ÍNDICE
Carátula………………………………………………………………………………….....i
Certificación…………………………………………………………….……………… ...ii
Autoría……………………...……………………………………………………………..iii
Carta de autorización …………………………………………………………………....iv
Dedicatoria…….…………………………………………………………………............. v
Agradecimiento..……………………………………………………………………….... vi
Índice……………………………………………………………………………………...vii
1 Título………………………………………………………………………………….….1
2 Resumen……………………………………………………………………………….....2
Summary…………………………………………………………………………………...3
3 Introducción…………………………………………………………………………......4
4 Revisión de la literatura…………………………………………………………...…....8
4.1 Enfermedad Renal Crónica…………………………………………...………….......8
4.1.1 Definición…………………………………………………………………….……....8
4.1.2 Fisiopatología………………………………………………………………………..9
4.1.3 Epidemiología…………………………………………………………………….....9
4.1.3.1 Epidemiología en la Región……………………………………………………………..11
4.1.3.2 Epidemiología en Ecuador…………………………………………………………….. 12
4.1.4 Etapas de la enfermedad renal crónica…………………………………………..12
4.1.5 Etiología…………………………………………………………………………….14
4.1.5.1 Glomerulopatía Diabética……………………………………………………………….15
4.1.5.2 Glomerulopatía relaciona con Hipertensión………………………………………...15
4.1.5.3 Glomerulonefritis………………………………………………………………………...16
4.1.5.4 Enfermedad del Riñón poliquístico……………………………………………………17
4.1.6 Manifestaciones clínicas y de laboratorio………………………………………..18
4.1.6.1 Homeostasis de sodio y agua…………………………………………………….18
4.1.6.2 Homeostasis de potasio…………………………………………………………..18
4.1.6.3 Acidosis metabólica………………………………………………………………19
4.1.6.4 Manifestaciones óseas……………………………………………………………19
4.1.6.5 Metabolismos de otros minerales………………………………………………...19
4.1.6.6 Enfermedad vascular isquémica………………………………………………... 20
viii
4.1.6.7 Insuficiencia cardiaca…………………………………………………………...20
4.1.6.8 Hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda……………………………….21
4.1.6.9 Enfermedad pericárdica…………………………………………………………21
4.1.6.10 Anemia………………………………………………………………………….21
4.1.6.11 Hemostasia anormal……………………………………………………………22
4.1.6.12 Anomalías Neuromusculares…………………………………………………..22
4.1.6.13 Anomalías nutricionales y del aparato digestivo………………………………22
4.1.6.14 Trastornos Endocrino-Metabólicos……………………………………………22
4.1.6.15 Anomalías de la Piel……………………………………………………………23
4.1.7 Diagnóstico………………………………………………………………………...23
4.1.8 Tratamiento……………………………………………………………………….24
4.2 Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal………………………………..25
4.2.1 Antecedentes de las terapias de reemplazo renal……………………………….25
4.2.2 Hemodiálisis……………………………………………………………………….26
4.2.2.1 Dializador……………………………………………………………………….. 26
4.2.2.2 Dializado…………………………………………………………………………27
4.2.2.3 Sistema de suministro de Sangre………………………………………………..27
4.2.2.4 Acceso de la diálisis……………………………………………………………...27
4.2.2.5 Objetivo de la diálisis…………………………………………………………….28
4.2.2.6 Complicaciones durante la hemodiálisis………………………………………..28
4.3 Trasplante renal…………………………………………………………………….31
4.3.1 Definición………………………………………………………………………….31
4.3.2 Criterios para trasplante…………………………………………………………32
4.3.3 Sobrevida después del trasplante………………………………………………...33
5 Materiales y métodos…………………………………………………………………34
6 Resultados……………………………………………………………………………..38
7 Discusión ……………………………………………………………………………...51
8 Conclusiones…………………………………………………………………………..57
9 Recomendaciones……………………………………………………………………..58
10 Bibliografía…………………………………………………………………………..59
11 Anexos………………………………………………………………………………..65
1 Título
Caracterización clínico-epidemiológica de pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal de la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja
2
2 Resumen
La enfermedad renal crónica (CKD), es una enfermedad catastrófica, considerada un
problema de salud pública, afectando aproximadamente 10% de la población mundial.
Conocer las características clínico-epidemiológicas de quienes la padecen, es vital para su
prevención y diagnóstico temprano. Por este motivo, se planteó el presente estudio
retrospectivo de corte transversal, realizado mediante la revisión y recolección de datos en
una muestra de 104 historias clínicas pertenecientes a pacientes con CKD terminal en
tratamiento dialítico en el Hospital Isidro Ayora Loja durante el periodo 2013 – 2017,
obteniéndose los siguientes resultados: La edad media de afectados fue 58,2 años. El 51%
correspondieron al sexo femenino y 49% al masculino. El 66,3% de pacientes tenían estudios
primarios. Respecto al estado civil, 64,4% estaban casados y 16,3% solteros. La ocupación
de los pacientes fue 46,2% sin trabajo remunerado y 39,4% trabajadores independientes. El
92,3% residía en áreas urbanas y 7,7% en áreas rurales. La principal etiología fue Diabetes
con 42,3%, seguida de Hipertensión con 39,4%. El 88,5% de pacientes no presentaba hábitos
tóxicos. El 41,3% tuvo un tiempo de evolución patológica entre 4 a 6 años. El tiempo
promedio en hemodiálisis fue 3.6 años. El 100% de pacientes presentaron anemia, 40,4%
infecciones, 42,4 % problemas del acceso vascular y 23,1% hipotensión, como
complicaciones hemodialíticas. La mortalidad en este estudio fue 27,9%. No existió relación
entre la etiología de la enfermedad con la mortalidad, ni con el tiempo en hemodiálisis antes
del deceso. Un 7,7% de pacientes podían evaluarse y candidatizarse a un trasplante renal.
Palabras clave: Epidemiología, Clínica, Enfermedad Renal Crónica, Diálisis
3
Summary
Chronic kidney disease (CKD) is a catastrophic disease, considered as a public health
problem, affecting approximately 10% of the world population. Knowing the clinical-
epidemiological characteristics of those who suffer from it, is vital for its prevention and
early diagnosis. For this reason, the current retrospective cross-sectional study was carried
out, performed through the review and collection of data in a sample of 104 clinical histories
belonging to patients with terminal CKD in dialysis treatment at the “Isidro Ayora” Hospital
in Loja during the period 2013 - 2017, obtaining the following results: The average age of
the affected patients was 58.2 years. 51% corresponded to the female sex and 49% to the
male. The 66.3% of patients had primary studies. Regarding marital status, 64.4% were
married and 16.3% were single. The occupation of the patients was 46.2% without paid work
and 39.4% independent workers. The 92.3% lived in urban areas and 7.7% in rural areas.
The main etiology was Diabetes with 42.3%, followed by Hypertension with 39.4%. The
88.5% of patients did not have toxic habits. The 41.3% had a pathological evolution time
between 4 to 6 years. The average time on hemodialysis was 3.6 years. 100% of patients
presented anemia, 40.4% infections, 42.4% problems with vascular access and 23.1%
hypotension, as hemodialysis complications. The mortality in this study was 27.9%. There
is no relationship between the etiology of the disease with the mortality, nor with time in
hemodialysis before death. A 7.7% of patients could be evaluated and candidate for a kidney
transplant.
Key words: Epidemiology, Clinical, Chronic Kidney Disease, Dialysis
4
3 Introducción
Las nefropatías crónicas (CKD, chronic kidney disease) o enfermedades renales crónicas
son un grupo de patologías con procesos fisiopatológicos diversos que se acompañan de
anomalías de la función renal y deterioro progresivo de la tasa de filtración glomerular (GFR,
glomerular filtration rate) (Kasper et al., 2016).
Esta enfermedad también denominada insuficiencia renal crónica está definida por la
presencia de lesiones renales y la disminución de la GFR de más de 3 meses de evolución,
y puede clasificarse en cinco estadios de acuerdo a la GFR y otras mediciones como la
cuantificación sistemática de la albuminuria, la cual se considera un factor pronóstico
determinante (Boffa & Cartery, 2015). Si la enfermedad progresa hasta la etapa 5 de la CKD
también llamada insuficiencia renal crónica terminal, se empiezan a acumular toxinas que
generan alteración de las actividades de la vida diaria, bienestar, estado nutricional y
hemostasia de agua y electrolitos, todo lo que al final causa el síndrome urémico (Kasper et
al., 2016).
La CKD es calificada como una enfermedad catastrófica y un grave problema de salud
pública debido a los altos costos que representa y el riesgo de muerte o incapacidad que
demanda el tratamiento de las personas a quienes se les ha detectado esta enfermedad, en
especial durante la etapa terminal de la misma, en la cual se presenta el temible síndrome
urémico que conduce a la muerte a menos que las toxinas acumuladas se eliminen con un
tratamiento de sustitución renal, con diálisis o trasplante renal (Guzmán-guillén, Fernández
de Córdova-Aguirre, Mora-Bravo, & Vintimilla-Maldonado, 2014) (Kasper et al., 2016).
Actualmente la perspectiva epidemiológica que se tenía de la CKD ha ido sufriendo
cambios significativos en los últimos años. En 2017 la Sociedad Latinoamericana de
Nefrología e Hipertensión (SLANH) en el Primer Foro Global de Política Pública en
Enfermedad Renal llevado a cabo en la Ciudad de México, afirmó que la CKD afecta
aproximadamente al 10% de la población mundial y que en el año 2013, 1.2 millones de
5
muertes fueron causadas por la CKD (Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión, Sociedad Internacional de Nefrología, & Secretaría de Salud de México,
2017).
De forma general en todo el mundo, la incidencia de la CKD se encuentra elevada y en
ascenso, comparada a la incidencia de años anteriores; los países que ocupan los primeros
lugares son Norteamérica, México, Singapur, Turquía y Malasia. Y específicamente en
México la incidencia oscila entre los 377 y 528 casos por millón y la prevalencia en 1142
casos por millón de habitantes (Méndez-Durán & Gilberto, 2016).
En Estados Unidos de acuerdo a datos de encuestas poblacionales se ha calculado que al
menos 6% de la población adulta estadounidense tiene CKD en las etapas 1 y 2, y que un
porcentaje de estos casos evolucionará a etapas más avanzadas de nefropatía. Mientras que
otro 4.5% de la población estadounidense tiene CKD en etapas 3 y 4, siendo las causas más
frecuentes la nefropatía diabética, casi siempre secundaria a diabetes mellitus tipo 2, y la
hipertensión arterial. Refiriéndose a la CKD en etapa 5 o insuficiencia renal crónica terminal,
en Estados Unidos existen unos 615000 enfermos y una incidencia de 357 casos por millón
de personas al año, con frecuencias desproporcionadamente mayores entre personas de raza
negra (940 por millón de personas al año) en comparación con estadounidenses blancos (280
por millón de individuos al año) y la mayoría de ellos requiere de diálisis (Kasper et al.,
2016).
Por su parte, en el continente europeo también se muestran prevalencias en constante
crecimiento, como es el caso de Francia, donde el CKD-Réseau Epidémiologique et
Information en Néphrologie (REIN) actualmente estima que 3 millones de franceses padecen
CKD en estadios de 1 a 4 y estas prevalencias aumentan con la edad. En el estudio de las
Tres Ciudades (3C), la prevalencia de la CKD en las personas mayores de 70 años era del
27.9%, 7% para los estadios 1-2, 16.7% para el estadio 3A y 4.2% para el estadio 3B.
Refiriéndose a los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal con tratamiento
sustitutivo, el REIN informa que existían 73495 pacientes que recibían el tratamiento
6
sustitutivo renal en Francia en el año 2012, de los cuales 40983 fueron sometidos a diálisis
y 32509 recibieron un trasplante renal, con una incidencia y una prevalencia respectiva de
154 y 1127 por millón de personas. Mientras que las principales causas de CKD siguen
siendo la hipertensión arterial (24.4%) y la diabetes (21.8%), lo que representa cerca del
50% de los pacientes con CKD terminal (Boffa & Cartery, 2015).
En España, de acuerdo a los resultados del estudio Prevalencia de enfermedad renal
crónica en España, se determinó que la prevalencia de CKD fue del 15,1%, siendo el estadio
3a el más prevalente. Además, este estudio también demostró que la prevalencia de CKD
fue más elevada en varones que en mujeres y aumenta de forma significativa con el aumento
de la edad (Gorostidi et al., 2018).
Refiriéndonos a nuestra región, en América Latina, la CKD es la octava causa de muerte
a nivel regional y esta patología se encuentra entre las 5 causas de muerte más frecuentes en
9 países de la región. Según las estadísticas regionales en los últimos 25 años, la CKD ha
pasado de ser la trigésima a la vigésima causa de perdida de años de vida saludable y es en
la actualidad la décima causa general de años de vida saludable perdidos en Latinoamérica,
siendo una de las tres causas más habituales en 3 países de nuestra región (Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión et al., 2017).
En lo que respecta a Ecuador, de acuerdo a las estimaciones del Dr. Julio Moscoso,
gerente general del Centro de Diálisis Nefrology, existen alrededor de 10000 personas
padeciendo CKD. Además de acuerdo al último reporte del Instituto Nacional de Estadísticas
y Censos (INEC) hasta el año 2014 en el país se contabilizaba un total de 6611 personas con
insuficiencia renal crónica, sin embargo, estas estadísticas han ido creciendo debido al mayor
acceso a la salud y por ende ha aumentado el diagnóstico de esta patología. Ese mismo año
de acuerdo al Ministerio de Salud Pública, la demanda de pacientes atendida en diálisis fue
de un total de 9635 pacientes con un coste de 17472 dólares por año y por paciente
(Veletanga, 2016) (Viceministerio de Atención Integral en Salud, Subsecretaría de Provisión
de Servicios de Salud, & Dirección Nacional de Centros Especializados, 2015).
7
En la ciudad de Loja hasta el mes de Marzo de 2016 en la Unidad de Hemodiálisis del
Hospital Isidro Ayora, se contabilizaron alrededor de 250 casos de personas que padecían
de insuficiencia renal crónica terminal y se sometían a hemodiálisis, cantidad muy superior
comparada a los casos reportados en años anteriores (Crónica, 2016).
A partir de estos datos podemos concluir que la enfermedad renal crónica, actualmente
representa un verdadero problema de salud pública en el mundo, debido no solo a su
incidencia y prevalencia cada vez mayor, sino también por los altos costos que genera en su
atención, y sobre todo por los riesgos asociados de su tratamiento en aquellos pacientes que
se encuentran en la etapa terminal de esta enfermedad.
En muchos países como parte de las estrategias para combatir esta terrible patología, se
han hecho caracterizaciones de la enfermedad tanto en el aspecto epidemiológico como
clínico, sin embargo, en la región sur del Ecuador donde existe una cantidad considerable de
casos con una diversidad de complicaciones, no existe un estudio que investigue con
exactitud cuáles son las características epidemiológicas y clínicas de estos pacientes, lo cual
es muy importante ya que de estas variables dependerá hacia quien deben ir dirigidas las
futuras intervenciones sanitarias que se quieran hacer para combatir esta enfermedad, así
como también, el éxito o fracaso de las mismas.
Por esta razón, se explica la relevancia que toma esta investigación, misma que
contribuirá al conocimiento que se tiene sobre las características epidemiológicas y clínicas
de los pacientes que sufren esta terrible patología, y en un futuro a crear y promover mejores
programas de atención, control y mejoramiento de las estrategias de detección precoz de esta
enfermedad, a partir de la identificación de las características de la población que la padece
y así poder trabajar sobre estas. Es así, que a partir de lo anterior nace la siguiente pregunta
de investigación: ¿Cuáles son las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes
que sufren insuficiencia renal crónica terminal de la unidad de hemodiálisis del Hospital
Isidro Ayora Loja?.
8
4 Revisión de literatura
4.1 Enfermedad Renal Crónica
4.1.1 Definición. Las nefropatías crónicas (CKD, chronic kidney disease) son un grupo
de enfermedades con diversos procesos fisiopatológicos acompañadas de anomalías en la
función renal y de un deterioro paulatino de la tasa de filtración glomerular (GFR, glomerular
filtration rate) (Kasper et al., 2016).
A partir del año 2002, la totalidad de la comunidad médica y científica internacional
adoptó una definición única de la enfermedad renal crónica y sus estadios,
independientemente de la etiología de la enfermedad (Boffa & Cartery, 2015).
La enfermedad renal crónica se puede definir como la presencia persistente de
alteraciones estructurales o funcionales del riñón durante al menos 3 meses, mismas que se
manifiestan por medio de indicadores de lesión o daño renal, como por ejemplo, estudios de
laboratorio en sangre u orina donde se encuentre: elevación de la creatinina sérica,
proteinuria o hematuria glomerular; estudios de imagen donde se demuestre una lesión como
la presencia de riñón poliquístico; o en una biopsia que confirme alguna glomerulopatía
crónica, independientemente de que se acompañen o no de una disminución de la GFR. Otra
forma de definir la enfermedad renal crónica es la presencia de una GFR menor de 60
mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal, independientemente de que se acompañe o no
de otros indicadores de daño renal (Domarus, Farreras Valentí, & Rozman, 2012).
En la actualidad, las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
definen a la CKD como anormalidades en la estructura o la función renal, que se hayan
presentes por un lapso mayor de 3 meses, con implicaciones directas para la salud (Kidney
Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), 2017).
9
4.1.2 Fisiopatología. Las nefronas son la unidad funcional del riñón y la pérdida de éstas
en la CKD se acompaña de una disminución paulatina de la función renal, lo cual propicia
que se desarrollen ciertas condiciones anormales como: alteraciones del equilibrio
hidroelectrolítico y acidobásico, acumulación de distintos solutos orgánicos que
normalmente deberían ser eliminados por el riñón y alteraciones en la producción y
metabolismo de hormonas, como la eritropoyetina y la vitamina D (Domarus et al., 2012).
La fisiopatología de la CKD generalmente está dada por dos conjuntos de mecanismos
de daño renal. Los primeros son los mecanismos iniciales o desencadenantes los cuales son
propios de la etiología principal; como ejemplos se encuentran los complejos inmunitarios
y mediadores de la inflamación en la glomerulonefritis o exposición a ciertas toxinas en
algunas enfermedades tóxicas tubulointersticiales renales. Los segundos, son un grupo de
mecanismos progresivos de tipo adaptativo entre los que se encuentran la hiperfiltración e
hipertrofia de las nefronas restantes con el fin de mantener la función renal. No obstante,
estas adaptaciones de corto plazo de hipertrofia e hiperfiltración se convierten en una
adaptación anómala, produciendo un aumento de la presión y el flujo dentro de la nefrona lo
cual genera la distorsión de la estructura glomerular, la disfunción de los podocitos y la
alteración de la barrera de filtración que conducen finalmente a una esclerosis y deterioro de
las nefronas restantes (Kasper et al., 2016).
4.1.3 Epidemiología. En la actualidad, la CKD es un grave problema de salud pública a
nivel mundial, según la OMS, en 2012 el número de personas afectadas por esta patología
fue más de 500 millones, por lo que es considerada como una epidemia debido al alto
impacto sanitario que está generando esta enfermedad (Ochoa M & Franco Corona, 2014).
De acuerdo a la OMS y la SLANH, la CKD afecta aproximadamente al 10% de la población
mundial, es decir, afecta a una de cada 10 personas en el mundo (Organización Mundial de
la Salud, Organización Panamericana de la Salud, & Sociedad Latinoamericana de
Nefrología e Hipertensión, 2015).
10
La SLANH en el Primer Foro Global de Política Pública en Enfermedad Renal llevado a
cabo en la Ciudad de México en 2017, afirma que en el año 2013, 1.2 millones de muertes
fueron causadas por la CKD y que el 7% de las muertes cardiovasculares estuvieron
asociadas a una función renal reducida (Sociedad Latinoamericana de Nefrología e
Hipertensión et al., 2017).
De forma general en todo el mundo, la incidencia de la CKD se encuentra elevada y en
ascenso, comparada a la incidencia de años anteriores; los países que ocupan los primeros
lugares son Norteamérica, México, Singapur, Turquía y Malasia. (Méndez-Durán &
Gilberto, 2016).
En el continente europeo, se muestran prevalencias en constante crecimiento, como es el
caso de Francia, donde el CKD-Réseau Epidémiologique et Information en Néphrologie
(REIN) actualmente estima que 3 millones de franceses padecen CKD en estadios de 1 a 4
y estas prevalencias aumentan con la edad. En el estudio de las Tres Ciudades (3C), la
prevalencia de la CKD en las personas mayores de 70 años era del 27.9%, 7% para los
estadios 1-2, 16.7% para el estadio 3A y 4.2% para el estadio 3B. Refiriéndose a los pacientes
con insuficiencia renal crónica terminal con tratamiento sustitutivo, el REIN informa que
existían 73495 pacientes que recibían el tratamiento sustitutivo renal en Francia en el año
2012, de los cuales 40983 fueron sometidos a diálisis y 32509 recibieron un trasplante renal,
con una incidencia y una prevalencia respectiva de 154 y 1127 por millón de personas.
Mientras que las principales causas de CKD siguen siendo la hipertensión arterial (24.4%)
y la diabetes (21.8%), lo que representa cerca del 50% de los pacientes con CKD terminal,
además, se observa de forma persistente un incremento en los pacientes mayores de 75 años
y en la CKD relacionada a diabetes. La edad promedio de inicio del tratamiento sustitutivo
fue de 70.2 años, la incidencia fue mayor en varones que en mujeres, y las comorbilidades
que se presentaron en estos pacientes fueron, 41% diabetes, y más del 50%, antecedentes
cardiovasculares. Por otro lado, en cuanto a la etiología, las glomerulopatías primarias sólo
afectaron al 11% de los pacientes (Boffa & Cartery, 2015).
11
En España de acuerdo a los resultados del estudio Epidemiología de la insuficiencia renal
crónica en España (EPIRCE), se estima que el 9.24% de la población adulta sufre algún
grado de CKD, mientras que el 6.83% de la población general padece CKD en estadios 3-5.
Además, se constató que la prevalencia de la CKD aumenta por el envejecimiento y el
incremento de sus factores de riesgo (Martínez-Castelao et al., 2014).
El continente americano por su parte, no es ajeno al incremento de la incidencia y la
prevalencia de la CKD registrado en los últimos años alrededor del mundo, principalmente
debida al aumento de la diabetes y la hipertensión. Sin embargo, este incremento no solo se
debe a causas comunes, sino también al incremento de las causas propias de la región, las
cuales no están del todo definidas, como la nefropatía Mesoamericana que no se vincula
directamente a diabetes o hipertensión (Gonzalez-Bedat, Rosa-Diez, & Ferreiro, 2017).
En Estados Unidos de acuerdo a datos de encuestas poblacionales se ha calculado que al
menos 6% de la población adulta estadounidense tiene CKD en las etapas 1 y 2, mientras
que otro 4.5% de la población estadounidense tiene CKD en etapas 3 y 4, siendo las causas
más frecuentes la nefropatía diabética, casi siempre secundaria a diabetes mellitus tipo 2, y
la hipertensión arterial. Refiriéndose a la CKD en etapa 5 o insuficiencia renal crónica
terminal, en Estados Unidos existen unos 615000 enfermos y una incidencia de 357 casos
por millón de personas al año, con frecuencias desproporcionadamente mayores entre
personas de raza negra (940 por millón de personas al año) en comparación con
estadounidenses blancos (280 por millón de individuos al año) y la mayoría de ellos requiere
de diálisis (Kasper et al., 2016). En México la incidencia oscila entre los 377 y 528 casos
por millón y la prevalencia en 1142 casos por millón de habitantes (Méndez-Durán &
Gilberto, 2016).
4.1.3.1 Epidemiología en la Región. En lo que respecta a nuestra región, en América
Latina, la CKD es la octava causa de muerte a nivel regional y esta patología se encuentra
entre las 5 causas de muerte más frecuentes en 9 países de la región (Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión et al., 2017). En Chile, la prevalencia de CKD
12
llego aproximadamente al 5.9% de la población y se presentó con mayor frecuencia en
adultos mayores de 65 años de sexo femenino y con nivel básico de educación (Guzmán-
guillén et al., 2014). En Venezuela se estima que 15000 de sus habitantes o el 0.05% del
total nacional padecen de enfermedades renales y de éstos el 85% requiere de terapia de
sustitución renal o hemodiálisis, en este país el rango de edad de los pacientes se encuentra
entre 26 y 65 años, con predominio del 48% de sexo masculino, de los cuales 40% mantiene
una actividad normal y 60% tiene limitaciones físicas para realizar la terapia de hemodiálisis
(Arraiz et al., 2016). En 2012 de acuerdo a estadísticas de la OMS se estimó que existían
25000 personas en Argentina, más de 3000 en el Salvador, 1800 en Guatemala y 1000 en
Panamá que se encontraban bajo tratamiento renal sustitutivo, como lo es la diálisis
peritoneal y la hemodiálisis (Ochoa M & Franco Corona, 2014).
4.1.3.2 Epidemiología en Ecuador. En lo que respecta a nuestro país, de acuerdo al
último reporte del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) hasta el año 2014 en
el país se contabilizaba un total de 6611 personas con insuficiencia renal crónica. Ese mismo
año de acuerdo al Ministerio de Salud Pública, la demanda de pacientes atendida en diálisis
fue de un total de 9635 pacientes con un coste de 17472 dólares por año y por paciente
(Veletanga, 2016) (Viceministerio de Atención Integral en Salud et al., 2015).
4.1.4 Etapas de la enfermedad renal crónica. En la actualidad se dispone de diversas
clasificaciones, aunque todas coinciden en definir los estadios de la CKD de acuerdo al
deterioro de la función renal y el grado de albuminuria. Las más actuales y aceptadas son las
categorías publicadas por la organización internacional Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) en el año 2012, en la cual según el FG los grados van de G1 a G5, y los
grados de albuminuria desde A1 a A3 (Quiroga, Rodríguez-palomares, & Arriba, 2015).
13
En lo que respecta a las etapas 1 y 2 de la CKD generalmente estas no se acompañan de
síntomas que surgen del deterioro de la filtración glomerular, no obstante, si la disminución
de la filtración progresa y llega a los estadios 3 y 4, las complicaciones de CKD manifestadas
clínicamente y por medio de exámenes de laboratorio se hacen más notorias. En este punto
hay una afectación en casi la totalidad de los órganos y sistemas, siendo las complicaciones
más comunes anemia y fatiga, anorexia con una paulatina malnutrición; así como también
anomalías electrolíticas y hormonales. Finalmente, si la patología progresa hasta la etapa 5
de la CKD, se produce acumulación de toxinas las cuales generan una perturbación
sorprendente del equilibrio corporal, todo lo que al final causa el temible síndrome urémico
(Kasper et al., 2016).
14
4.1.5 Etiología. La etiología más frecuente de la CKD de acuerdo con la Fundación
Americana del Riñón es la diabetes mellitus, seguida de la hipertensión arterial ubicándose
como la segunda causa más común. Mientras que otros problemas como las enfermedades
autoinmunes entre las cuales se encuentra el lupus y la nefropatía IgA, así como otras
patologías genéticas y los síndromes nefróticos representan etiologías de CKD menos
frecuentes (American Kidney Fund, 2019).
Actualmente se sabe que son varias las causas de la CKD, sin embargo, las dos causas
más comunes que son la diabetes y la hipertensión arterial, son responsables de dos tercios
de los casos de CKD. De acuerdo a lo datos de la Organización Fresenius Kidney Care la
diabetes produce el 44 % de los casos de CKD en EEUU, sobre todo la diabetes tipo 2, la
hipertensión arterial 29 %, enfermedad glomerular 7 %, enfermedad renal poliquística 1.6%,
y finalmente otras causas que producen el 18.4 % de los casos de CKD entre las cuales se
15
encuentran el abuso de medicamentos o drogas ilícitas, enfermedades del sistema
inmunológico (VIH, SIDA), lupus, cáncer e infecciones graves (Fresenius Kidney Care,
2019).
4.1.5.1 Glomerulopatía Diabética. La diabetes mellitus es una enfermedad considerada
como un gran problema de salud pública a nivel mundial, ya que representa una pesada carga
económica para los sistemas de salud, además es responsable de la pérdida de calidad de
vida de la población debido a las complicaciones tardías de esta patología, dentro de las que
se encuentra la nefropatía diabética como una de las principales. Actualmente el número de
casos de esta complicación ha ido en aumento durante los últimos años y se la considera
como la primera causa de enfermedad renal crónica en el mundo (Herrera Añazco, V.
Hernández, & Mezones Holguin, 2015).
En la diabetes mellitus existen varias alteraciones renales tanto estructurales como
funcionales, las mismas que inducen la eliminación urinaria de proteínas en magnitudes
variables, desde unos cuantos microgramos a varios gramos por día. Una vez diagnosticada
la diabetes mellitus, en la mayoría de casos al cabo de 5 años se observa hiperfiltración junto
con microalbuminuria, así como glomerulomegalia, engrosamiento de la membrana basal
glomerular y alteración de los podocitos. Además, también existe depósito de matriz
extracelular en el mesangio. Mas tarde y luego de aproximadamente 10 años, la proteinuria
y la HTA son evidentes, lo cual acarrea un progresivo deterioro del FG. Finalmente, en un
período de entre 20 a 25 años, la esclerosis ha avanzado a estadios graves, hay fibrosis túbulo
intersticial y la CKD progresa a fases terminales (Carranza, Veron, & Cercado, 2015).
4.1.5.2 Glomerulopatía relaciona con Hipertensión. La hipertensión arterial es una
patología que posee una muy alta prevalencia y al ser el riñón uno de los órganos diana
afectados más importantes, la glomerulopatía relacionada a la hipertensión es una de las
causas principales que conducen a insuficiencia renal crónica. Así pues, la glomerulopatía
relacionada a la hipertensión se define como aquella enfermedad renal que desarrolla un
paciente hipertenso de larga evolución en el cual se excluyeron otras causas de enfermedad
16
renal y que está caracterizada por presentar disminución del filtrado glomerular y la
presencia de proteinuria en rango moderado, mismas características que corresponden con
lesiones de isquemia y fibrosis renal (Torres Conde, 2015).
La hipertensión arterial que no se controla adecuadamente o no es tratada, suele originar
daño renal permanente en casi el 6% de los pacientes que sufren esta patología y en las
biopsias renales que se les realiza a estos sujetos se observa arteriolosclerosis,
nefroesclerosis crónica y necrosis intersticial. Alrededor del 27% de las personas que
padecen enfermedad renal crónica terminal tienen hipertensión arterial como causa primaria
que los llevo hasta la IRC (Kasper et al., 2016).
En la glomerulopatía relacionada con la hipertensión se presentan el siguiente mecanismo
patológico: cuando existe hipertensión arterial los vasos preglomerulares aferentes sufren
vasoconstricción, lo cual evita que la presión arterial elevada sea transmitida a los riñones.
Sin embargo, con el paso del tiempo este mecanismo defensivo puede perderse debido a la
hipertensión arterial crónica, permitiendo que la presión elevada se transmita sin obstáculos
al glomérulo, lo cual conduce a un daño renal irreversible debido a isquemia glomerular. Lo
que al final provoca una pérdida de masa renal que a su vez permite como método de
amortiguación funcional, que se genere una hiperfiltración de los glomérulos restantes, y
favorece la expansión del mesangio con la aparición de esclerosis glomerular (Villegas
Gutiérrez, 2012).
4.1.5.3 Glomerulonefritis. Es una enfermedad que se caracteriza por englobar una serie
de entidades anatómicas y clínicas diversas, las cuales no guardan relación patogénica con
otras patologías sistémicas, infecciosas, tumorales, hematológicas o metabólicas, y que
tampoco son consideradas secundarias a drogas o fármacos. Dentro de este grupo de
enfermedades tenemos las glomerulonefritis primarias, entre las cuales se incluyen
enfermedades cuya principal manifestación es el síndrome nefrótico, como la enfermedad
por cambios mínimos, la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, la nefropatía
17
membranosa, la glomerulonefritis membranoproliferativa y la nefropatía por IgA (Praga,
Cánovas, Sevillano, Martínez, & Cavero, 2015).
En el caso de la CKD, la glomerulonefritis persistente que es la responsable del deterioro
de la función renal, por regla general se asocia a nefritis intersticial, fibrosis renal y atrofia
tubular. El daño intersticial es la principal causa de la pérdida de la función renal lo cual se
explica por diferentes mecanismos, así, la explicación más sencilla es que debido a la
inflamación y la fibrosis intersticial la obstrucción tubular bloquea el flujo de orina; lo que
hace que las nefronas se queden progresivamente sin glomérulos (Kasper et al., 2016).
4.1.5.4 Enfermedad del Riñón poliquístico. La enfermedad del riñón poliquístico es una
patología renal hereditaria que afecta a aproximadamente 13 millones de personas en el
mundo, esta enfermedad se caracteriza por la presencia de múltiples quistes en los riñones,
los cuales se desarrollan progresivamente y destruyen el parénquima renal,
macroscópicamente está caracterizada por el aumento considerable del tamaño de los riñones
y por la presencia de quistes renales que en su interior presentan gran cantidad de líquido
seroso que se forman en la superficie. En lo que respecta a la CKD terminal, la enfermedad
del riñón poliquístico constituye cerca del 10% de las causas que llevó a los pacientes a
padecer insuficiencia renal terminal. Es una enfermedad que en casi todos los casos es
bilateral y en general solo afecta una porción de las nefronas, lo cual permite que la función
renal se conserve hasta la cuarta o quinta década de vida. Cuando existe una pérdida
significativa del parénquima renal se observa un aumento en los niveles de creatinina y en
este punto los cambios renales usualmente son irreversibles, los riñones aumentan
considerablemente su tamaño y pueden llegar a pesar más de 8kg. Además, este
agrandamiento renal viene acompañado de una reducción del flujo sanguíneo, cambios en la
presión intrarrenal y alteración de la función renal, para más tarde terminar con el desarrollo
de hematuria, hipertensión arterial y finalmente la enfermedad renal crónica terminal
(Montaña et al., 2018).
18
4.1.6 Manifestaciones clínicas y de laboratorio. En la CKD las manifestaciones clínicas
y de laboratorio, se deben principalmente a la acumulación de las toxinas urémicas, la uremia
puede afectar a casi cualquier órgano del cuerpo y producir perturbaciones en sus funciones,
lo que a su vez facilita la aparición de ciertos trastornos como: hipertensión arterial,
insuficiencia cardiaca, estados de hipercoagulabilidad o por el contrario tendencia al
sangrado, infecciones, encefalopatía, polineuritis, pericarditis, anemia, alteraciones óseas,
trastornos gastrointestinales, anorexia, alteraciones endocrinas, prurito, calambres y
anomalías de la piel.
4.1.6.1 Homeostasis de sodio y agua. En muchos casos de CKD, especialmente los
causados por glomerulonefritis, existe alteración del equilibrio de sodio, al grado que el
sodio ingerido en la dieta sobrepasa al que es excretado normalmente por la orina, lo cual
provoca retención de este mineral y gracias a ello el volumen del líquido extracelular se
expande. La expansión del líquido extracelular a su vez contribuye a generar hipertensión,
la misma que acelera la lesión en las nefronas. Cuando existe el desequilibrio de la
homeostasis del sodio y agua, el paciente muestra manifestaciones de expansión del volumen
del líquido extracelular como son: el edema periférico y a veces hipertensión arterial que no
mejora con tratamiento alguno (Kasper et al., 2016).
4.1.6.2 Homeostasis de potasio. La hiperpotasemia es una de las complicaciones
metabólicas más temidas en los pacientes con CKD, y es muy frecuente sobre todo en el
paciente diabético. No obstante, en la CKD usualmente existen mecanismos que ayudan a
mantener la eliminación del potasio de manera adecuada, gracias a estos, el hecho de que
exista disminución del filtrado glomerular no significa que también vaya a existir
disminución de la excreción de potasio. Sin embargo, en ciertos casos algunos pacientes
pueden desarrollar hiperpotasemia ya sea por un aumento de este mineral en la dieta o por
otros mecanismos como la administración de fármacos que ahorren este mineral. La
elevación del potasio sérico usualmente más de 5 mEq/l, generalmente ocurre en estadios
avanzados de la CKD. Además, en algunos casos, cuando los mecanismos de compensación
para la eliminación de potasio fallan, el déficit de eliminación se suma al uso de ciertos
fármacos que pueden producir hiperpotasemia como los bloqueadores del sistema renina
19
angiotensina aldosterona, los betabloqueantes y algunos AINE. Esto genera una situación
potencialmente letal en los pacientes que padecen de CKD, ya que la hiperpotasemia induce
arritmias cardiacas (Quiroga et al., 2015).
4.1.6.3 Acidosis metabólica. Es una complicación muy frecuente en la insuficiencia renal
crónica y generalmente se asocia a un aumento en el catabolismo proteico y también
contribuye a la disminución de la síntesis de albúmina. La acidosis metabólica es
considerada un factor contribuyente de progresión de la insuficiencia renal, esto se debe a
que al realizar una corrección de esta complicación con el aporte de bicarbonato de sodio en
los pacientes que sufren CKD en estadios 4-5 y acidosis permite retrasar significativamente
la caída de la función renal (Boffa & Cartery, 2015).
4.1.6.4 Manifestaciones óseas. En la actualidad la comunidad científica a englobado los
trastornos óseos que se presentan en la CKD bajo el término CKD-MBD (chronic kidney
disease-mineral and bone disorder). En la CKD se produce una retención de fósforo, lo cual
se debe al déficit de filtrado glomerular y a una disminución de vitamina D activa, la cual se
produce en el riñón. La combinación de estos dos factores es lo que predispone al desarrollo
del hiperparatiroidismo secundario de la enfermedad renal crónica, que aparece debido al
aumento de hormona paratiroidea y de FGF-23 para contrarrestar la retención de fósforo.
Esta situación, al final conduce a un aumento de PTH que termina generando una hiperplasia
paratiroidea. Las manifestaciones óseas se presentan debido al hiperparatiroidismo
secundario, lo cual provoca alteraciones óseas relacionadas con el remodelado como son la
osteomalacia, enfermedad ósea adinámica, osteítis fibroquística o enfermedad mixta.
Además, en la CKD pueden existir depósitos de calcio que se fijan a otras estructuras, lo
cual termina en la formación de calcificaciones vasculares o incluso en partes blandas
(Quiroga et al., 2015).
4.1.6.5 Metabolismos de otros minerales. Existe una complicación de la CKD
denominada calcifilaxia, la cual en un principio fue atribuida a anormalidades graves en el
control metabólico de minerales como el calcio y el fósforo, que se presenta en pacientes en
20
tratamiento dialítico y que comúnmente sufrían hiperparatiroidismo avanzado. La
calcifilaxia es una patología que se presenta en pacientes que se encuentran en fase avanzada
de la CKD, antes de su aparición se presenta livedo reticular y aparecen zonas de necrosis
isquémica, generalmente en piernas, muslos, abdomen y mamas (Kasper et al., 2016).
4.1.6.6 Enfermedad vascular isquémica. La CKD se relaciona con un muy alto riesgo
de enfermedad cardiovascular isquémica, entre las que se hayan incluidas las de tipo
coronario oclusivo, vascular cerebral o vascular periférica. Los factores propios que
desarrollan enfermedad vascular isquémica relacionados con la CKD comprenden anemia,
hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, apnea del sueño e inflamación generalizada. Este
estado inflamatorio ayuda a acelerar el desarrollo de la enfermedad oclusiva vascular.
Además, en los pacientes que se encuentran en tratamiento de hemodiálisis, y sufren
constantes episodios de hipotensión e hipovolemia debido al mismo tratamiento, la isquemia
coronaria se puede agravar aún más. No obstante, la mortalidad cardiovascular en estos
pacientes se debe generalmente a la insuficiencia cardiaca congestiva y sus manifestaciones,
entre las que se incluye la muerte súbita (Kasper et al., 2016).
4.1.6.7 Insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca congestiva es una de las
complicaciones más frecuentes de la CKD, esto se debe principalmente a los factores de
riesgo clásicos para insuficiencia cardiaca congestiva que se relacionan con la CKD como
son la anemia, la sobrehidratación y los abscesos vasculares.
En pacientes con CKD es común que se presenten patologías como isquemia del
miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo y miocardiopatías, estas enfermedades junto
con la acumulación de sodio y agua normalmente terminan con el desarrollo de insuficiencia
cardiaca y en ciertas ocasiones con episodios de edema pulmonar. Además, existen ciertos
factores del tratamiento de sustitución renal dialítico que se relaciona directamente con el
riesgo padecer insuficiencia cardiaca (Kasper et al., 2016).
21
4.1.6.8 Hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda. La hipertensión arterial que se
origina en la CKD, se debe principalmente a la sobrecarga del volumen del líquido
extracelular secundaria a la retención de sodio y agua, así como también, pero en menor
grado a la elevación de los niveles séricos de renina y angiotensina. Además, el uso de
productos eritropoyéticos exógenos que se administran durante el tratamiento de restitución
renal puede aumentar la presión arterial. La hipertensión arterial normalmente aparece en el
inicio de la CKD y generalmente se relaciona con la aparición de hipertrofia ventricular
izquierda y un progreso más rápido hacia la perdida de la función renal. La hipertrofia del
ventrículo izquierdo por su parte se encuentra en el 65%-75% de los pacientes que padecen
CKD avanzada y casi por regla general la hipertensión arterial y la anemia están implicadas
en su desarrollo (Domarus et al., 2012)(Kasper et al., 2016).
4.1.6.9 Enfermedad pericárdica. La pericarditis urémica se presenta en
aproximadamente el 6% al 10% de los pacientes que padecen CKD avanzada y ocurre
comúnmente antes del inicio de la terapia dialítica o poco después del inicio de la misma.
Actualmente no se conoce la causa de su aparición, pero está relacionada con valores altos
de BUN mayor a 120 mg/dL, y en aproximadamente la mitad de los casos se observa derrame
pericárdico de tipo hemorrágico mediante la realización de un ecocardiograma (Domarus et
al., 2012).
4.1.6.10 Anemia. La anemia es una de las manifestaciones clínicas más importantes y la
que más contribuye de forma importante en la sintomatología y la calidad de vida de los
pacientes con CKD, la aparición de esta anemia es secundaria a la disminución de la
producción de eritropoyetina por los riñones. Comúnmente se presenta anemia normocítica
normocrómica desde la etapa 3 de la CKD y es un signo casi infaltable en la etapa 4 de la
patología. La anemia que se presenta en la CKD tiene graves consecuencias para el
organismo, como son proporcionar menores cantidades de oxígeno a los tejidos, provocar
mayor gasto cardiaco, ocasionar dilatación ventricular, así como también hipertrofia
ventricular sobre todo de predominio izquierdo. Las manifestaciones anémicas incluyen
dolor torácico, insuficiencia cardiaca, disminución de la agudeza psíquica y de las funciones
22
cognitivas, pudiendo llegar incluso a ocasionar deterioro de las defensas del paciente (Kasper
et al., 2016)(Gorostidi et al., 2014).
4.1.6.11 Hemostasia anormal. En lo que respecta a la hemostasia, a pesar que en los
pacientes con CKD el número de plaquetas suele ser normal o puede encontrarse ligeramente
disminuido, el tiempo de sangrado generalmente se encuentra alargado sobre todo en las
etapas avanzadas de CKD debido a la presencia de disfunción plaquetaria y al aumento de
la fragilidad capilar. Esta anormalidad en la hemostasia, suele manifestarse clínicamente por
la aparición de hemorragias cutáneas y pérdida importante de sangre en lugares de incisiones
quirúrgicas o traumas. Los tiempos de protrombina y de tromboplastina, frecuentemente
suelen ser normales (Domarus et al., 2012).
4.1.6.12 Anomalías Neuromusculares. En la CKD se producen anomalías del sistema
nervioso central y periférico, así como también neuropatía autonómica y alteraciones en la
función muscular. Entre las manifestaciones por complicaciones en el sistema nervioso
central se encuentran perturbaciones leves de memoria y la concentración y alteraciones del
sueño. En las etapas finales de la patología se presentan irritabilidad neuromuscular, que
incluye hipo, calambres y fasciculaciones o contracciones musculares (Kasper et al., 2016).
4.1.6.13 Anomalías nutricionales y del aparato digestivo. En pacientes con alto grado
de uremia, pueden surgir varias complicaciones en cualquier parte del aparato digestivo
como son gastritis, enfermedad péptica y ulceraciones de la mucosa digestiva, muchas veces
se manifiestan en dolor abdominal, náusea, vómito y hemorragia de tubo digestivo. Los
pacientes presentan estreñimiento y además la retención de las toxinas urémicas también
puede ocasionar anorexia, náusea y vómito (Kasper et al., 2016).
4.1.6.14 Trastornos Endocrino-Metabólicos. El riñón es un órgano muy importante
dentro del sistema endocrino, participa de forma activa tanto en la síntesis como en el
metabolismo y eliminación de hormonas, por lo tanto, al existir disfunción de este órgano se
23
generan alteraciones endocrinas graves. Así, la función tiroidea se ve gravemente afectada
en la CKD, usualmente los pacientes presentan un perfil tiroideo característico que se conoce
como el síndrome de la T3 baja que cursa con T4 y TSH normales, el cual se relaciona con
un aumento del riesgo cardiovascular y de la mortalidad. Las hormonas sexuales también se
ven afectadas por la CKD, la prolactina se eleva mientras que la testosterona disminuye, lo
cual se traduce en disfunción sexual, ginecomastia e incluso infertilidad. Además, la falta de
aclaramiento renal de hormonas produce un aumento sérico de algunas de ellas como la
hormona del crecimiento y la insulina, misma que puede hacer que los pacientes diabéticos
posean menos requerimientos de insulina (Quiroga et al., 2015).
4.1.6.15 Anomalías de la Piel. Los trastornos que ocurren en la piel por causa de la CKD
son muy prevalentes, entre ellos se encuentra el prurito, el cual es muy frecuente. En la CKD
en fases avanzadas, incluso en aquellos pacientes que se encuentran recibiendo terapia
dialítica, existe una mayor pigmentación de la piel causada por el depósito de metabolitos
pigmentados retenidos también denominados urocromos. Actualmente se ha distinguido un
trastorno cutáneo denominado dermopatía fibrótica nefrógena, la cual consiste en una
induración subcutánea progresiva, que se da sobre todo en brazos y piernas. Muchas de las
anomalías de la piel mejoran con la diálisis, pero el prurito suele persistir (Kasper et al.,
2016).
4.1.7 Diagnóstico. La CKD en la mayoría de casos suele ser diagnosticada de manera
casual gracias a la aparición de señales de deterioro de la función renal en los exámenes de
laboratorio comúnmente de rutina. En otros casos, el diagnóstico de la enfermedad renal sólo
se lleva a cabo en etapas muy avanzadas de la enfermedad o cuando el paciente presenta
alguna de sus complicaciones, lo cual se debe a que en muchos casos la patología es
asintomática hasta etapas tardías del curso de la enfermedad (Quiroga et al., 2015).
El diagnóstico de CKD se basa en la manifestación de ciertas anomalías tanto
morfológicas como histológicas y biológicas, las cuales deben estar presentes por más de
tres meses. En lo que respecta a las anomalías morfológicas, la mayoría de ellas son
24
detectadas a través de estudios ecográficos u otros estudios de imagen, en donde
generalmente se pueden identificar asimetrías renales, contornos poco regulares, hipotrofia
renal, riñones grandes o riñones poliquísticos, hidronefrosis y nefrocalcinosis. A través de
la biopsia renal se detectan muchas anomalías histológicas, sin embargo, es un proceso que
se debe realizar con mucho cuidado debido al riesgo de hemorragia que conlleva, motivo
por el cual no se suele recomendar de manera rutinaria. Entre las anomalías biológicas que
se manifiestan en la CKD se encuentran la proteinuria, hematuria o leucocituria (Boffa &
Cartery, 2015).
4.1.8 Tratamiento. El tratamiento de la CKD en sus fases iniciales es de tipo
conservador, el cual se realiza con una dieta adecuada y el apoyo farmacológico, y en fases
avanzadas de la patología el tratamiento es sustitutivo a través de la realización de diálisis o
con un trasplante renal (Domarus et al., 2012).
El tratamiento inicial generalmente está orientado a atacar las causas específicas que
originaron la CKD, estos tratamientos comprenden, la regulación de la glicemia en el caso
de los pacientes con diabetes mellitus, el uso de fármacos inmunodepresores para combatir
la glomerulonefritis y la aplicación de nuevos tratamientos que ayudan a retrasar la
citogénesis en los pacientes con poliquistosis renal. Durante el tratamiento de la CKD es de
gran importancia medir constantemente la disminución de la GFR en todos los pacientes, ya
que cualquier aceleración en la progresión de su deterioro será una alarma para tratar de
identificar trastornos agudos o subagudos que estén sobreañadidos, los cuales pudieran ser
reversibles como la hipertensión no controlada, infecciones de vías urinarias, uropatía
obstructiva, exposición a sustancias nefrotóxicas o medios de contraste radiográficos y sobre
todo la reactivación o exacerbación de la enfermedad original que llevo al desarrollo de CKD
como son el lupus o alguna vasculitis (Kasper et al., 2016).
25
4.2 Diálisis en el tratamiento de la insuficiencia renal
4.2.1 Antecedentes de las terapias de reemplazo renal. Actualmente la prevalencia de
CKD en terapia de reemplazo renal presenta un incremento significativo en la región, que
va desde 119 pacientes por millón de habitantes en el año 1991 hasta aproximadamente 601
pacientes por millón de habitantes para el año 2012 y 776 pacientes por millón de habitantes
para el año 2016 (González-bedat, Rosa-diez, & Sesso, 2016).
La existencia de terapias de reemplazo renal ha hecho posible prolongar la vida de miles
de pacientes que padecen CKD, y gracias a estas, también se ha aumentado
significativamente la calidad de vida de los mismos. Las terapias de reemplazo renal son las
opciones terapéuticas a las que se recurre cuando el tratamiento conservador de la CKD ya
no es suficiente para mantener el bienestar en los pacientes y las indicaciones generales para
su inicio son, entre otras, la presencia de síntomas urémicos, pericarditis urémica,
encefalopatía urémica, hiperpotasemia, acidosis metabólica, sobrecarga de volumen, edema
pulmonar, desnutrición con albúmina sérica inferior a 4 g/dl, tendencia a la hemorragia a
26
causa de la uremia, hipertensión refractaria y aclaramiento de creatinina 5 ml/min o
concentración de creatinina superior a 12 mg/dl con peso mayor de 70 kg. En el caso de que
se requieran las terapias de restitución renal, actualmente existen dos modalidades que son
la diálisis y el trasplante renal (Quiroga et al., 2015).
4.2.2 Hemodiálisis. La hemodiálisis es actualmente la terapia de restitución renal de
mayor prevalencia en el mundo y en la región latinoamericana, ya que cerca del 82 % de los
pacientes que necesitan terapia de restitución renal se encuentran en hemodiálisis (Alonso et
al., 2017). De acuerdo al Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y
Renales, adscrito al Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, la hemodiálisis es el
proceso y el método más común para tratar la enfermedad renal crónica avanzada y
permanente, y consiste en que la sangre extraída y filtrada del paciente fluya, unas cuantas
onzas por vez, a través de un filtro especial que elimina los desechos y los líquidos
innecesarios para finalmente devolver la sangre filtrada al cuerpo del paciente (Cevallos-
Tapia et al., 2019).
La hemodiálisis es una técnica de tratamiento médico que se basa en la depuración de la
sangre a través del uso de una máquina de hemodiálisis, esta terapia se realiza por lo general
3 veces por semana durante alrededor de 3,5 a 4 horas. Durante la sesión de hemodiálisis se
extrae la sangre del paciente hacia la maquina dializadora para su depuración, la cual se basa
en los principios de difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. Una vez
extraída la sangre, la misma empieza a circular a través de capilares dentro de un filtro
semipermeable que se encuentra rodeado por líquido de diálisis. Es aquí, que de acuerdo a
la Ley de Fick, se produce el paso de sustancias por gradiente de concentración, realizándose
así, la hemodiálisis clásica (Quiroga et al., 2015)(Kasper et al., 2016).
4.2.2.1 Dializador. El tratamiento de hemodiálisis posee tres componentes primordiales
que son, el dializador, la composición y el suministro de la solución de diálisis y por último
el sistema de distribución de sangre. El dializador incluye un dispositivo hecho de plástico
que ayuda a la fácil perfusión entre los compartimientos de sangre y el líquido de dializado.
27
El dializador está elaborado con tubos capilares a través de los cuales circula la sangre y el
líquido de diálisis lo hace en la cara externa del haz de fibras (Kasper et al., 2016).
4.2.2.2 Dializado. La solución de diálisis es uno de los componentes fundamentales de la
terapia de hemodiálisis, esta solución es una sustancia líquida que se entra en contacto con
la sangre del paciente a través de la membrana semipermeable del dializador durante la
sesión de hemodiálisis. El dializado o solución de diálisis permite el intercambio de
sustancias con la sangre de forma bidireccional. El dializado está compuesto de una solución
electrolítica preparada por el monitor de hemodiálisis utilizando agua purificada y solutos,
esta solución es isotónica y parecida electrolíticamente al plasma (Pérez-garcía et al., 2016).
4.2.2.3 Sistema de suministro de Sangre. El sistema de suministro de sangre es un
dispositivo que se acopla con el circuito extracorporal en la máquina de diálisis y también a
los accesos arteriovenosos para esta técnica, el sistema consta de una bomba para extraer la
sangre, un sistema de distribución del dializado y diversos monitores de seguridad. La bomba
es el componente central de sistema ya que ayuda a desplazar sangre desde el sitio de acceso,
la hace pasar al dializador y la devuelve al paciente (Kasper et al., 2016).
4.2.2.4 Acceso de la diálisis. El Acceso de la diálisis es cualquier procedimiento o
dispositivo que ayude a obtener la sangre del paciente para someterla a diálisis. Entre estos
dispositivos están la fístula, el injerto o el catéter. La elección adecuada de cualquiera de
estos es crucial, ya que la morbilidad y mortalidad del paciente en terapia dialítica guarda
una relación directa con el tipo de acceso vascular escogido tanto en el inicio de la terapia
como en su seguimiento. La fístula está constituida por la anastomosis de una arteria y una
vena, lo cual provoca una arterialización de la vena, que a su vez ayuda en la colocación de
agujas de gran calibre con el fin de tener acceso a la circulación, este procedimiento por lo
general es el más recomendado ya que tiene una duración mayor que otros accesos. Para
realizar un acceso también se pueden utilizar injertos y catéteres, sin embargo, estos
dispositivos cuentan con una alta tasa de complicaciones como la trombosis interna lo cual
vuelve ineficaz al dispositivo. Otra forma de obtener un acceso es la colocación de catéteres
28
intravenosos de grueso calibre, los cuales se emplean a menudo en individuos con
enfermedad renal aguda o crónica, el tipo de catéteres utilizados con más frecuencia son los
catéteres en túnel y por lo general estos catéteres se colocan en las venas yugulares internas,
yugulares externas, femoral y subclavia. Algunas veces también se recurre a las vías de
acceso translumbar o transhepática en la vena cava inferior. No obstante el riesgo de
complicaciones infecciosas al inicio de la hemodiálisis se multiplica por 4 cuando se utilizan
catéteres venosos centrales comparado con la fístula arteriovenosa (Kasper et al.,
2016)(Ibeas et al., 2017).
4.2.2.5 Objetivo de la diálisis. El objetivo del procedimiento en la terapia de hemodiálisis
se basa en bombear sangre heparinizada a través del dializador con una velocidad de flujo
promedio de 300 a 500 mL/min, mientras que por otra parte el líquido de diálisis fluye a
contracorriente a velocidades de entre 500 a 800 mL/min, esto con el fin de poder filtrar las
solutos que no son requeridos y así eliminarlos del cuerpo (Kasper et al., 2016).
4.2.2.6 Complicaciones durante la hemodiálisis. Durante la terapia de hemodiálisis se
pueden presentar numerosas complicaciones tanto agudas como crónicas, algunas de las
cuales constituyen un verdadero peligro para la salud del paciente.
Las complicaciones agudas son aquellas que aparecen mientras se realiza la sesión de
hemodiálisis o que se presentan en las horas siguientes a la sesión, estas complicaciones son
diversas y repercuten directa y negativamente en la eficiencia y la tolerancia a la terapia.
La hipotensión es una de las complicaciones más frecuentes durante la realización de la
hemodiálisis, cursa con mareo, palidez, taquicardia, y en muchas ocasiones náuseas que se
acompañan de vómitos, y puede llegar incluso a la pérdida de consciencia. La causa principal
que origina esta hipotensión, es la disminución excesiva del volumen del líquido plasmático
debido a una ultrafiltración excesiva, además, esta disminución en el volumen plasmático se
29
acompaña de un ajuste inadecuado de las resistencias vasculares y un gasto cardíaco
insuficiente. El tratamiento de elección consiste en la reposición adecuada de volumen.
Otra complicación común durante la diálisis o pocas horas después de terminada la
sesión, son los calambres, los mismos que se deben a una excesiva ultrafiltración, lo cual
provoca un bajo nivel de sodio en el dializado, sin embargo, también se deben considerar
otras causas como la hipocalcemia, hipomagnesemia, isquemia muscular o un déficit de
carnitina. Esta complicación normalmente cede al detener o disminuir la ultrafiltración y
también después de la administración de suero fisiológico y agentes hipertónicos.
La cefalea es otra de las complicaciones de la diálisis, esta sucede más frecuentemente al
terminar la sesión dialítica y puede persistir varias horas después de la diálisis.
Existe otra complicación muy poco frecuente y evitable en la mayoría de casos
denominada síndrome de desequilibrio de diálisis, esta complicación se caracteriza por
presentarse casi exclusivamente en las primeras sesiones dialíticas y se debe principalmente
a la rápida disminución de la osmolaridad plasmática debido a la eliminación de urea, esto
produce un desequilibrio osmótico entre la sangre y el cerebro, que a su vez resulta en edema
cerebral. Este cuadro de desequilibrio puede manifestar alteraciones neurológicas que van
desde leves a manifestaciones muy graves, incluida las convulsiones y el coma.
Durante las sesiones de hemodiálisis también se pueden presentar reacciones de
hipersensibilidad a la membrana o al esterilizante, estas reacciones son de tipo anafiláctica
y se caracterizan por presentarse en los primeros minutos de iniciada la hemodiálisis. Los
signos y síntomas de las reacciones de hipersensibilidad pueden varias desde dolor torácico
hasta broncoespasmo o incluso anafilaxia. Al presentarse la reacción se debe detener la
diálisis sin regresar la sangre del circuito y, de acuerdo a gravedad, se debe administrar
antihistamínicos, glucocorticoides, adrenalina o en ciertos casos se debe recurrir a la
reanimación cardiorrespiratoria.
30
Unas de las complicaciones más temidas durante la hemodiálisis son las arritmias
cardíacas, las cuales están favorecidas gracias a los cambios rápidos en los niveles
electrolíticos. La angina, es otra complicación que se produce sobre todo en pacientes que
padecen cardiopatía isquémica, anemia manifiesta y cuando son sometidos a ultrafiltración
intensa.
Debido a la necesidad de administrar anticoagulantes para prevenir la coagulación del
circuito extracorpóreo durante la sesión de hemodiálisis, existe un gran riesgo potencial de
que se presenten complicaciones hemorrágicas, además, esto se puede sumar a la
trombopatía urémica propia de la enfermedad.
Existen también, complicaciones mecánicas y/o yatrogénicas, tales como la hemólisis y
la embolia gaseosa entre otras, que son muy infrecuentes y debido a la seguridad de las
nuevas máquinas de diálisis, actualmente ya no son muy documentadas.
Las complicaciones acarreadas por el acceso vascular constituyen por sí solas, la causa
de ingreso hospitalario más frecuente en los pacientes que padecen CKD y se encuentran en
hemodiálisis. La infección del acceso vascular, frecuentemente provocada por
Staphylococcus aureus, puede ocasionar sepsis y, en ocasiones, endocarditis bacteriana. La
enfermedad infecciosa del acceso vascular es una causa directa de mortalidad en
aproximadamente el 12-15 % de los pacientes que se encuentran recibiendo hemodiálisis y
en algunos centros sobrepasa el 20 %. Además, con la implantación y posterior
generalización del uso de los catéteres centrales para hemodiálisis, se ha producido un
aumento exponencial de las complicaciones infecciosas. La disfunción o trombosis del
acceso vascular son también frecuentes y requieren un diagnóstico y una corrección precoces
(Domarus et al., 2012)(Vega de la Torre, de la Torre Rosés, Diéguez Velásquez, Nicó García,
& Valenciano García, 2015).
31
Las complicaciones crónicas por su parte, son aquellas que aparecen a largo plazo
después de que un paciente se mantenga por largo tiempo en tratamiento dialítico y
representan una gran causa de mortalidad en estos pacientes.
La principal causa de mortalidad como complicación crónica son las patologías
cardiovasculares, las cuales son responsable de aproximadamente el 40% al 50% de muertes;
estas patologías incluyen la enfermedad cerebrovascular, la cardiopatía isquémica, la
enfermedad vascular periférica, la insuficiencia cardíaca o arritmia y la muerte súbita.
Estos pacientes, además, presentan defectos en la inmunidad, los cuales se traducen en
una mayor propensión a contraer infecciones, que constituyen la segunda causa de
mortalidad. Este defecto inmunitario está relacionado con la producción de citocinas
proinflamatorias, y este estado proinflamatorio se ha relacionado también con otras
complicaciones como la malnutrición, anemia, enfermedad cardiovascular y mortalidad.
La patología osteoarticular es otra de las complicaciones crónicas e incluye la
osteodistrofia renal y la amiloidosis asociada a diálisis, la cual se presenta debido al depósito
de b2-microglobulina, que constituye una variedad de amiloidosis sistémica descrita en
pacientes que tienen mucho tiempo en hemodiálisis y su prevalencia es proporcional al
tiempo en diálisis, las manifestaciones clínicas aparecen normalmente a partir del quinto año
(Domarus et al., 2012).
4.3 Trasplante renal
4.3.1 Definición. El trasplante renal es el tratamiento preferido para la insuficiencia renal
crónica avanzada, siendo también la opción de terapia renal sustitutiva con mejor
supervivencia global, ya que ha supuesto una mejora muy importante tanto en la
supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes con CKD, además, esta terapia no
tiene muchas complicaciones, exceptuando la principal barrera para el trasplante renal, que
es la respuesta inmune frente al órgano trasplantado. En todo el mundo se han realizado
32
decenas de miles de trasplantes y actualmente solo en Estados Unidos existen más de 180000
pacientes con trasplante de riñón funcional y en España se practican anualmente más de 2200
trasplantes renales. La técnica quirúrgica más frecuente consiste en la unión de los vasos
renales del injerto con los vasos ilíacos del receptor y la anastomosis del uréter con la vejiga
situando el injerto en la fosa ilíaca. Existen diferentes modalidades de trasplante en cuanto
al origen del donante y estas incluyen el procedente de donante vivo y el de donante
cadavérico (Kasper et al., 2016)(Domarus et al., 2012)(Quiroga et al., 2015)(Molina, Navas,
Agüera, & Rodríguez Benot, 2018).
4.3.2 Criterios para trasplante. De acuerdo al Tratado electrónico actualizable de libre
acceso “Nefrología al Día” de la Sociedad Española de Nefrología, se pueden considerar
como criterios superficiales primarios para entrar a la candidatura de recibir un trasplante
renal los siguientes: receptor menor de 50 años, no presentar enfermedad cardiovascular
previa, no padecer de diabetes, no tener excesiva fragilidad física, tener un tiempo en terapia
de diálisis menor de 2 años, no padecer patologías malignas y no presentar antecedentes
familiares de patología cardiovascular.
Por otro lado, como contraindicaciones para trasplantes renales se encuentran las
siguientes: neoplasia activa con corta esperanza de vida, enfermedad crónica con corta
esperanza de vida usualmente menor de 1 año, consumo activo de drogas o alcohol,
insuficiencia orgánica severa sin posibilidades de corrección y psicosis no controlada
(Rufino Hernández & Hernández Marrero, 2018).
Así mismo, según la Guía de Evaluación del Potencial Receptor de Trasplante Renal del
Ecuador, las contraindicaciones absolutas de trasplante renal son: neoplasia maligna o
tratada sin criterio oncológico de cura, enfermedades cardíacas graves sin indicación de
tratamiento quirúrgico o intervencionista, enfermedades pulmonares graves sin condición de
tratamiento quirúrgico, cirrosis hepática sin condiciones de trasplante hepático, enfermedad
psiquiátrica grave, crónica y no controlable, y la vasculopatía periférica grave con lesiones
33
graves en ambas arterias iliacas (Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Órganos,
2015).
4.3.3 Sobrevida después del trasplante. Actualmente, la sobrevida después del
trasplante a un año con injertos procedentes de donantes fallecidos es de 92%, y de hasta
96% con injertos procedentes de donantes vivos. En los últimos años ha habido una mejoría
en la sobrevida a largo plazo, no obstante, esta no ha sido tan impresionante como la mejoría
en la sobrevida a corto plazo y a la fecha la esperanza de vida promedio de un injerto de
donante vivo es de casi 20 años y el injerto de donante fallecido se acerca a 14 años. Las
tasas de mortalidad después de trasplante son más altas en el primer año y las relacionadas
con la edad son de 2% para las edades de 18 a 34 años, 3% entre los 35 y 49 años y 6.8%
para individuos de ≥50 a 60 años (Kasper et al., 2016).
34
5 Materiales y métodos
5.1 Área de estudio. Unidad de hemodiálisis del Hospital General Isidro Ayora Loja,
ubicado en la parroquia Sucre, Av. Manuel Agustín Aguirre entre Imbabura y Manuel
Monteros, de donde se obtuvieron los datos de las historias clínicas pertenecientes a los
pacientes que recibieron tratamiento de hemodiálisis durante los años 2013 – 2017.
5.2 Tipo de estudio. El presente estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo y transversal,
con enfoque cuantitativo.
5.3 Unidad de estudio. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal.
5.4 Universo. El universo lo conformaron las historias clínicas de 145 pacientes que fueron
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013 –
2017.
5.5 Muestra. 104 historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en la unidad de
hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja entre los años 2013 – 2017.
5.6 Criterios de inclusión.
• Todos los pacientes quienes hayan recibido tratamiento de diálisis en los años 2013
– 2017.
• Pacientes mayores de 20 años y menores de 90 años.
• Pacientes que se realizaron la terapia de diálisis durante un tiempo mínimo de 3
meses.
35
5.7 Criterios de exclusión.
• Pacientes que se realicen el tratamiento de diálisis en la Unidad de Hemodiálisis del
Hospital Isidro Ayora Loja, de forma ocasional o por vez única.
• Pacientes con información en sus Historias Clínicas y que se encuentre incompleta
o inentendible.
• Pacientes con Historias Clínicas que no se encuentren disponibles en el momento
de la recolección de datos.
5.8 Técnicas. Para llevar a cabo la recolección de información, se recurrió a la base de datos
de la Unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja, de la cual se obtuvo el listado
de pacientes; y también se recurrió a la revisión directa de las historias clínicas de cada
paciente atendido en la Unidad de Hemodiálisis que estaba registrado en el listado, la
información recolectada fue registrada en el formulario de recolección de datos.
5.9 Instrumentos. Para el cumplimiento de todos los objetivos se utilizó como instrumento
el formulario de recolección de datos (Anexo 6), elaborado por los investigadores. Este
formulario estuvo constituido por un apartado de variables abiertas y cerradas, dividido en
dos áreas que son: área epidemiológica, donde se incluyó información como el género, edad,
raza, escolaridad, estado civil, ocupación, lugar de procedencia y lugar de residencia de los
pacientes; y área clínica donde se incluyó información como etiología, comorbilidades,
hábitos tóxicos, tiempo de evolución de la enfermedad, complicaciones del tratamiento de
sustitución renal y criterios a cumplir para ser candidato óptimo a la evaluación de recibir
un trasplante renal.
5.10 Procedimiento. El presente estudio inició con la aprobación del tema de investigación
(Anexo 1), posteriormente se solicitó la pertinencia respectiva del proyecto de tesis (Anexo
2), una vez otorgada, se designó al director correspondiente (Anexo 3). Después de aprobado
y lograr la pertinencia y dirección del tema, se acudió al departamento de admisiones y a la
Unidad de hemodiálisis del Hospital General Isidro Ayora previa autorización de la
coordinadora de docencia (Anexo N°4).
36
Una vez dada la autorización, se procedió a la revisión de las historias clínicas y posterior
registro de la información en los formularios de registro de datos, en donde se recogió toda
la información necesaria como el género, edad, raza, escolaridad, estado civil, ocupación,
lugar de procedencia y lugar de residencia de los pacientes; así como también, etiología,
comorbilidades, hábitos tóxicos, tiempo de evolución de la enfermedad, complicaciones del
tratamiento de sustitución renal y criterios a cumplir para ser candidato óptimo a la
evaluación de recibir un trasplante renal.
5.11 Equipo y materiales. Con el fin de llevar a cabo el presente estudio, se utilizaron los
siguientes equipos: ordenador portátil con los programas de procesamiento de datos
instalados y funcionales, impresora y scanner. En cuanto a los materiales para realizar esta
investigación se utilizaron los siguientes: suministros de oficina, libros de texto con temática
pertinente, revistas científicas y reportes de salud. Así mismo se hizo uso de las instalaciones
de estadística del Hospital General Isidro Ayora y de su Unidad de hemodiálisis.
5.12 Análisis estadístico. Una vez recolectada la información de las 104 historias clínicas
de los pacientes que conformaron la muestra, la información fue procesada y almacenada en
el programa de datos Microsoft Excel 2016 mediante la forma de base de datos, una vez
creada la base de datos en el programa antes mencionado, se procedió a tabular y analizar
los datos según los objetivos propuestos con la ayuda del programa estadístico SPSS statics
versión 20.
Para el primer objetivo, se caracterizó a la muestra de acuerdo a sus variables
epidemiológicas que fueron género, grupos etarios, razas, escolaridad, estado civil,
ocupación, lugar de procedencia y lugar de residencia, mediante el cálculo de las frecuencias
(F) y porcentajes (%) de cada variable, posteriormente se procedió a presentar estos
resultados en gráficos circulares, gráficos de barras y tablas de datos; inmediatamente, se
caracterizó a la muestra de acuerdo a sus variables clínicas, entre las cuales estuvo la
etiología de la enfermedad, de la cual se procedió a calcular frecuencias (F) y porcentajes
(%) por cada etiología reconocida tanto de forma general como por género; entre las
37
variables clínicas también se encontraron los hábitos tóxicos practicados, el tiempo de
evolución de la enfermedad, el tiempo en tratamiento de hemodiálisis, las principales
complicaciones que se presentan en la terapia de restitución renal y la mortalidad en la
población en estudio; para estas variables se calcularon de igual forma las frecuencias (F) y
porcentajes (%) por cada variable, y en el caso del tiempo en tratamiento de hemodiálisis
también se calculó el rango (R), la media (�̃�) y la moda (Mo). Posteriormente se procedió a
presentar estos resultados en tablas de datos y gráficos de barras.
Para el segundo objetivo, se procedió a realizar dos tablas de contingencia para el cruce
de variables, las cuales relacionaron las dos principales etiologías de la enfermedad con la
mortalidad y el tiempo en terapia dialítica antes del deceso de los pacientes, luego de lo cual
se hicieron las respectivas pruebas estadísticas, que en este estudio fueron el chi cuadrado
de Pearson (X2) y el p-valor. Posteriormente se presentaron los resultados en tablas de datos.
Para el tercer objetivo, se revisaron ciertas características clínicas por cada paciente, los
pacientes que cumplieron con todas las características o que su vez ya estaban siendo
evaluados para recibir un trasplante, fueron considerados como pacientes viables, una vez
categorizados como viables o no viables, se procedió a calcular la frecuencia (F) y el
porcentaje (%) de esta variable, con el fin de obtener el porcentaje final de pacientes aptos
que pueden candidatizarse a la evaluación del requerimiento de un trasplante renal,
finalmente este resultado fue presentado en una tabla de datos.
38
6 Resultados
6.1 Resultados para el primer objetivo. Caracterizar a los pacientes con enfermedad renal
crónica terminal según variables epidemiológicas y clínicas de interés.
Variables Epidemiológicas
Tabla 1
Distribución según el género de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017
Género Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Masculino 51 49,0 49,0
Femenino 53 51,0 100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. El 49 % de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento
de hemodiálisis corresponden a pacientes de género masculino y el 51 % a pacientes de
género femenino.
39
Tabla 2
Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en la unidad de
hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017 por grupos de edad
Grupos etarios
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89
9 3
13 27 26 20 6
8,7 2,9
12,5 26,0 25,0 19,2 5,8
8,7 11,5 24,0 50,0 75,0 94,2
100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. Las edades de los pacientes incluidos en este estudio tuvieron un intervalo muy
amplio, con una edad mínima de 21 años y una edad máxima de 86 años. El 51% de los
pacientes se ubicaron entre los 50 a 69 años. La media de edad en este estudio fue de 58,2
años con una desviación típica de 15,9.
Tabla 3
Distribución por razas de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017
Raza Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Mestiza 104 100,0 100,0
Otras razas 0 0 100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. En este estudio se evidencio que la raza predominante de los pacientes con la
cual ellos mismos se identifican, fue la raza mestiza, con una frecuencia de 104, lo que a su
vez se corresponde al 100% de los pacientes.
40
Tabla 4
Escolaridad de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en la
unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Escolaridad Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Sin instrucción Primaria
Secundaria Técnico Superior
2 69 24 0 9
1,9 66,3 23,1
0 8,7
1,9 68,3 91,3
0 100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. En lo que respecta a la escolaridad de los pacientes incluidos en el estudio, se
evidencio que el 66,3% solo tenían instrucción primaria.
Tabla 5
Estado civil de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en la
unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Estado civil Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Soltero/a Casado/a
Divorciado/a Viudo/a
Unión libre
17 67 8 9 3
16,3 64,4 7,7 8,7 2,9
16,3 80,8 88,5 97,1
100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. Los pacientes incluidos en el estudio mostraron la siguiente distribución de
acuerdo a su estado civil, así, el 16,3% de los pacientes estaban solteros y 64,4% estaban
casados.
41
Tabla 6
Ocupación de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en la
unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Estado civil Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
No labora Empleado público Empleado privado
Trabajador independiente Ocupación no remunerada
7 4 4
41 48
6,7 3,8 3,8
39,4 46,2
6,7 10,6 14,4 53,8
100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018 Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. En nuestra población en estudio, el 46,2% de los pacientes tenían una ocupación
no remunerada siendo en su mayoría amas de casa, mientras que otro 39,4% eran
trabajadores independientes.
Tabla 7
Lugar de procedencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017
Lugar de Procedencia
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Rural Urbana
28 76
26,9 73,1
26,9 100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. El lugar de procedencia de la mayoría de los pacientes fue una zona urbana con
un 73,1%, mientras que los pacientes que procedían de una zona rural fueron 26,9%.
42
Tabla 8
Lugar de residencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos
en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Lugar de Residencia
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Rural Urbana
8 96
7,7 92,3
7,7 100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. El lugar de residencia de la mayoría de los pacientes fue una zona urbana con
un 92,3%, mientras que los pacientes que residían en una zona rural fueron 7,7%.
43
Variables Clínicas
Tabla 9
Etiología de la insuficiencia renal crónica terminal por género en los pacientes
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017
Etiología Género
Total Masculino Femenino
F %G % F %G % F % Diabetes Mellitus 18 35,3 17,3 26 49,1 25,0 44 42,3 Glomerulonefritis 4 7,8 3,8 7 13,2 6,7 11 10,6 Hipertensión Arterial 25 49,0 24,0 16 30,2 15,4 41 39,4 E. Riñón Poliquístico 0 0,0 0,0 1 1,9 1,0 1 1,0 N. Quísticas y tubulointersticiales 3 5,9 2,9 2 3,8 1,9 5 4,8 Trauma Renal 1 2,0 1,0 0 0,0 0,0 1 1,0 Hipoplasia Renal 0 0,0 0,0 1 1,9 1,0 1 1,0
Total 51 100,0 49,0 53 100,0 51,0 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018 Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. La Diabetes Mellitus se estableció como la principal etiología de la CKD con
un 42,3% de los casos, seguida de la Hipertensión Arterial con un 39,4% y en tercer lugar
se ubicó la Enfermedad Glomerular con un 10,6% de los casos. En el género masculino la
Hipertensión Arterial se ubicó como principal etiología con un 49% de los casos dentro del
género, mientras que en el género femenino fue la Diabetes Mellitus con un 49,1% de los
casos dentro del género.
44
Tabla 10
Hábitos tóxicos de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en la
unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Hábitos Tóxicos Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Ninguno Tabaco Alcohol Drogas
Tabaco y Alcohol
92 2 4 0 6
88,5 1,9 3,8 0,0 5,8
88,5 90,4 94,2 94,2
100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018 Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. El presente estudio demostró que el 88,5% de los pacientes no tienen ningún
habito tóxico y 5,8% consumían tabaco y alcohol.
Tabla 11
Tiempo de evolución de la enfermedad en los pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el
periodo 2013-2017
Tiempo de Evolución Patológica
(años) Frecuencia Porcentaje
Porcentaje acumulado
1 – 3 4 – 6 7 – 9
10 – 12 > 12
14 43 33 10 4
13,5 41,3 31,7 9,6 3,8
13,5 54,8 86,5 96,2
100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018 Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. En el presente estudio se demostró que el 41,3% de los pacientes tenían un
tiempo de evolución de la enfermedad que variaba entre 4 a 6 años, lo cual corresponde a la
mayoría de los pacientes con 43 casos, mientras que otro 31,7% tenían un tiempo de
evolución de la enfermedad que se encontraba entre los 7 a 9 años.
45
Tabla 12
Tiempo en diálisis de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en
la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Tiempo en tratamiento dialítico (años)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
< 1 1 - 3 4 - 6 7 - 9
10 - 12
7 53
29 13 2
6,7 51,0 27,9 12,5 1,9
6,7 57,7 85,6 98,1
100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. El tiempo en tratamiento de hemodiálisis de los pacientes en este estudio tuvo
un rango muy amplio que fue desde un mínimo de 3 meses hasta un máximo de 12 años. El
51,0% de los pacientes tuvo un tiempo en tratamiento dialítico que iba entre 1 a 3 años, La
media de tiempo en diálisis en este estudio fue de 3,6 años con una moda de 2 años.
46
Tabla 13
Complicaciones de la Terapia de Reemplazo Renal en los pacientes con insuficiencia
renal crónica terminal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora
Loja en el periodo 2013-2017
Complicaciones de la TRR Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Síndrome de Desequilibrio Cefaleas persistentes
Reacciones de Hipersensibilidad C. Mecánicas y/o iatrogénicas Infección del acceso vascular
Disfunción o trombosis del acceso Patología Cardiovascular
Infecciones Mal Nutrición
Anemia Muerte Súbita
Hipotensión Postdiálisis
13 11
5 1 22 22 15 42 9
104 0 24
12,5 10,6 4,8 1,0 21,2 21,2 14,4 40,4 1,0
100,0 0 23,1
12,5 10,6 4,8 1,0 21,2 21,2 14,4 40,4 1,0
100,0 0 23,1
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. La principal complicación de la terapia de reemplazo renal en el presente
estudio fue la anemia, misma que fue presentada por la totalidad de los pacientes con un
porcentaje de afectados del 100%; la segunda complicación más frecuente fueron los
problemas del acceso vascular como son la disfunción o trombosis y la infección del acceso,
mismas que fueron presentadas por un 21,2% cada una; las infecciones, con 42 casos que
corresponden al 40,4% de los pacientes se situaron en tercer lugar; la hipotensión
postdiálisis, también fue una complicación frecuente, presentada por un 23,1% de los
pacientes.
47
Tabla 14
Mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en la
unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Pacientes Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Vivos 75 72,1 72,7
Muertos 29 27,9 100,0
Total 104 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. Durante el periodo 2013 – 2017, el 27,9% de la totalidad de los pacientes
fallecieron en el trascurso de su tratamiento de restitución renal; mientras que el 72,1% de
los pacientes continuaron con vida.
48
6.2 Resultados para el segundo objetivo. Establecer la relación entre la etiología de la
enfermedad, mortalidad, y los años en tratamiento de hemodiálisis hasta el fallecimiento.
Tabla 15
Relación entre las etiologías principales de la enfermedad y la mortalidad en los
pacientes atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el
periodo 2013-2017
Etiología Mortalidad
Total Vivos Fallecidos
Diabetes Mellitus 32 12 44
Hipertensión Arterial 29 12 41
Total 61 24 85 chi2=0.001; valor de p=1; IC=95% (0.965 – 1.000)
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018 Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. Al relacionar la etiología de la enfermedad con el número de pacientes
fallecidos, no se evidencia diferencia entre el grupo de pacientes cuya etiología fue la
Diabetes Mellitus y aquellos cuya etiología fue la Hipertensión Arterial, con un valor de p >
a 0,05 por lo tanto, no tiene significancia estadística. Lo cual indica que la mortalidad es
indistinta de acuerdo a la etiología.
49
Tabla 16
Relación entre las etiologías principales de la enfermedad y el tiempo en diálisis hasta el
fallecimiento en los pacientes atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro
Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Etiología Años en diálisis hasta el fallecimiento
Total < 1 1 - 5 > 5
Diabetes Mellitus 1 11 0 12
Hipertensión Arterial 3 6 3 12
Total 4 17 3 24 chi2=5.471; valor de p=0.065; IC=95% (0.000 – 0.122)
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018 Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. Al relacionar las dos principales etiologías de la enfermedad con los rangos de
años en tratamiento de hemodiálisis hasta el deceso del paciente, no se evidencia una
diferencia significativa entre el grupo de pacientes cuya etiología fue la Diabetes Mellitus y
aquellos cuya etiología fue la Hipertensión Arterial, con un valor de p > a 0,05 por lo tanto,
no tiene significancia estadística. Lo cual indica que no existe relación entre la etiología de
la enfermedad y el tiempo promedio de terapia dialítica hasta el fallecimiento de los
pacientes.
50
6.3 Resultados para el tercer objetivo. Determinar el porcentaje de pacientes aptos que
pueden candidatizarse a la evaluación del requerimiento de trasplante renal atendidos en la
Unidad de Hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja
Tabla 17
Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal categorizados como viables para la
evaluación de posibles candidatos a recibir un trasplante renal atendidos en la unidad de
hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017
Viabilidad Frecuencia Porcentaje Porcentaje
valido Porcentaje acumulado
Candidato Viable 8 7,7 7,7 7,7
Candidato no Viable 96 92,3 92,3 100,0
Total 104 100,0 100,0
Fuente: Hospital General Isidro Ayora Loja, 2018
Elaboración: Luis Steven Troya Magallanes
Análisis. El 92,3% de los pacientes del presente estudio no cumplieron los criterios
primarios de libre acceso al trasplante por lo que no se consideraron viables y tan solo un
7,7% de los pacientes cumplieron con los mismos, por lo tanto, solo el 7,7% de los pacientes
del presente estudio pueden ser considerados como viables para la evaluación de
candidatización a recibir un trasplante renal.
51
7 Discusión
La insuficiencia renal crónica terminal, es una enfermedad catastrófica y un grave
problema de salud pública en todo el mundo, debido no solo a su incidencia y prevalencia
cada vez mayor sino también por los altos costos que genera en su atención y sobre todo por
los riesgos asociados de su tratamiento en aquellos pacientes que se encuentran en la etapa
terminal de la patología. Un hecho alarmante de esta problemática es que se ha demostrado
que, en muchos países pobres como el nuestro, la verdadera prevalencia de esta enfermedad
esta subestimada. En Ecuador y en nuestra provincia, el número de personas que padecen
esta patología va en aumento y en muchos casos el diagnóstico de la enfermedad se realiza
tardíamente.
Este estudio aporta información epidemiológica y clínica de la CKD en una población
adulta de 104 pacientes atendidos en la Unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora
Loja, y determinó que el 51% de los pacientes pertenecían al género femenino mientras que
el género masculino represento el 49%, lo cual indica que no existe una diferencia marcada
de prevalencia con respecto al sexo, encontrándose equilibrada; este resultado difiere de
otros estudios como el realizado por Guzmán et al., (2014) titulado “Prevalencia y factores
asociados a enfermedad renal crónica”, en donde reporta una prevalencia del 37.8% para el
género masculino y 62.2% para el género femenino, lo cual indica que el género femenino
tuvo un claro predominio en su estudio. Por otro lado, los resultados encontrados en esta
investigación fueron similares a los encontrados por Barros et al., (2015) en su estudio hecho
en Colombia titulado “Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad
renal crónica” en donde reportó una prevalencia del 51.3% para el género masculino y 48,7%
para el género femenino, por lo cual en este estudio tampoco se evidencio una diferencia
marcada de prevalencia con respecto al sexo (Guzmán-guillén et al., 2014)(Barros-Higgins,
Herazo-Beltrán, & Aroca-Martínez, 2015).
En lo que respecta a la edad de los pacientes en este estudio, la mayoría de pacientes se
encontraron entre los 50 a 59 años de edad con un porcentaje del 26% de la totalidad de
pacientes, seguido de un 25% de los pacientes que se encontraban entre los 60 a 69 años, es
52
decir que el 51% de los pacientes tenían más de 50 y menos de 70 años, con una media de
58,24 años. Estos resultados son muy similares a los de Guzmán et al., (2014) en donde la
mayoría de los pacientes se ubicaron en rangos de edad casi similares con un porcentaje de
66,8% y con una media de edad de 57 años (Guzmán-guillén et al., 2014).
En el presente estudio también se evidencio que el 100% de la población fue de raza
mestiza. La escolaridad de los pacientes fue mayoritariamente de instrucción primaria con
el 66,3%, seguida de instrucción secundaria con 23,1%, un 8,7% tenía instrucción superior
y solo un 1,9% no tenía ninguna instrucción. En lo que respeta al estado civil de los pacientes
el 64,4% estaban casados y un 16,6% solteros. En el ámbito laboral la mayoría de pacientes
de este estudio correspondientes al 46,2% tenían una ocupación no remunerada y un 39,4%
eran trabajadores independientes. Estos resultados concordaron con los resultados de un
estudio hecho en Perú por Huamán et al., (2016) titulado “Características epidemiológicas
de los pacientes que inician hemodiálisis crónica en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren
2015” en donde se mostró que la gran mayoría de pacientes correspondientes al 46.7% tienen
un nivel de estudios primarios, 30% de nivel secundario y el 6.7% son de nivel superior
universitario; respecto al estado civil, el 60% de pacientes refirieron ser casados y el 10%
solteros; la ocupación de los pacientes se distribuyó en 36.7% como no remunerada y se
refirieron a esta como su casa, 33.3 % eran jubilados, 20% trabajaban independientemente,
y el 10% como empleados. De igual manera el presente estudio es similar al de Barros et al.,
(2015) en donde se mostraron resultados similares, así, la gran mayoría de los pacientes
tenían nivel de escolaridad primaria con un porcentaje de 43,8% y un 22,5% tenían
instrucción secundaria; también mostró que un 56,3% de los pacientes eran casados y de
estrato bajo con un 80% sin trabajo remunerado (Huamán C, Postigo O, & Contreras C,
2016)(Barros-Higgins et al., 2015).
El presente estudio también determino los lugares de procedencia y residencia de los
pacientes y arrojó los siguientes resultados: el 73,1% procedía de una zona urbana y el 26,9%
de una zona rural; mientras que refiriéndonos al lugar de residencia el 92,3% de los pacientes
residían en una zona urbana y el 7,7% en una zona rural. Estos resultados son similares a los
resultados del estudio de Guzmán et al., (2014) en donde el 75,2% de los pacientes procedían
53
del área urbana y el 24,8% del área rural; también presenta similitudes con el estudio de
Barros et al., (2015) que mostraba que un 85% de los pacientes procedía del área urbana y
un 15% del área rural (Guzmán-guillén et al., 2014)(Barros-Higgins et al., 2015).
Refiriéndonos a la parte clínica del perfil clínico-epidemiológico que se realizó en este
estudio, una de las partes más importantes fue determinar la etiología principal de la CKD,
así, este estudio determino de forma general, que la principal etiología de la insuficiencia
renal crónica fue la Diabetes Mellitus responsable del 42,3% de los casos de CKD; seguida
de la Hipertensión Arterial responsable del 39,4% de los casos; y en tercer lugar, se ubicó la
Enfermedad Glomerular con un 10,6% de los casos. Resultados similares fueron obtenidos
por Ochoa et al., (2014) en su estudio titulado “Calidad De Vida Y Adherencia Terapéutica
En Pacientes Con Insuficiencia Renal Crónica Sometidos a Hemodiálisis” en donde se
demostró que la Diabetes Mellitus tipo II fue la principal etiología responsable de CKD
representando al 52.2% de la población en su estudio. Otro estudio que muestra similitud
con el nuestro fue el de Huamán et al., (2016) el cual determinó que la CKD tuvo como
principal etiología a la Diabetes con un 36.7%, seguida de la Hipertensión Arterial con un
33.3% (Ochoa M & Franco Corona, 2014)(Huamán C et al., 2016).
Llama la atención el hecho que, al clasificar las etiologías por sexo, existe una gran
diferencia entre el género masculino y femenino, es así que, en el presente estudio en el
género masculino, la principal etiología de la CKD fue la Hipertensión Arterial responsable
del 49,0% de los casos dentro del género; seguida de la Diabetes Mellitus responsable del
35,3% de los casos; y, en tercer lugar, se ubica la Enfermedad Glomerular con un 7,8% de
los casos. En el género femenino los resultados se invierten, siendo la Diabetes Mellitus la
principal etiología de la CKD dentro del género con un 49,1% de los casos; seguida de la
Hipertensión Arterial con un 30,2% de los casos; y, en tercer lugar, no hay diferencias
ubicándose la Enfermedad Glomerular con un 13,2% de los casos.
Este estudio también contemplo los hábitos tóxicos que podían tener los pacientes, y
demostró que el 88,5% de los pacientes no tenían ningún habito tóxico; el 1,9% de los
54
pacientes eran fumadores; el 3,8% consumían alcohol; y 5,8% de los pacientes consumían
tanto tabaco como alcohol.
Otras variables clínicas de interés en nuestro estudio fue el tiempo de evolución de la
enfermedad y el tiempo en tratamiento de hemodiálisis, es así, que el presente estudio
determinó que el 41,3% de los pacientes tenía un tiempo de evolución de la enfermedad que
variaba entre 4 a 6 años; 31,7% de los pacientes tenían un tiempo de evolución de la
enfermedad que se encontraba entre los 7 a 9 años; 13,5% tenían un tiempo de evolución
entre 1 y 3años; 9,6% entre 10 y 12 años; y finalmente, tan solo el 3,8% de los pacientes
tenían un tiempo de evolución de la enfermedad mayor a los 12 años. Mientras que
refiriéndonos al tiempo en hemodiálisis, se determinó que el 6,7% de los pacientes tenía un
tiempo de diálisis menor a 1 año; un 13,5% de los pacientes tenía 1 año en tratamiento
dialítico; el 19,2% de los pacientes tenía un tiempo de 2 años en diálisis; el 18,3% de los
pacientes tenía un tiempo en tratamiento de 3 años; otro 13,5% de los pacientes tenían un
tiempo en diálisis de 4 años; 6,7% se encontraban en 8 años de tratamiento; y finalmente,
los pacientes con más de 8 años en tratamiento correspondían al 3% del total de pacientes.
Estos resultados difieren un poco con los resultados de Sosa et al., (2016) en su estudio
titulado “Caracterización de pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento de
hemodiálisis” en donde determinó que el 35,4% de los pacientes tenían un tiempo en
hemodiálisis menor de un año, mientras que los que llevaban de uno a dos y de tres a cuatro
años, representaron el 22,5% respectivamente, y solo el 7,5 % logró mantenerse durante más
de 8 años (Sosa Barberena, Polo Amarante, Mendez Rogríguez, & & Sosa Barberena, 2016).
Las complicaciones de la terapia dialítica son una de las variables más importantes al
realizar una caracterización clínica de la CKD ya que estas complicaciones son las que
representan el mayor obstáculo para realizar la terapia dialítica, esto se debe a que al
experimentarlas algunos pacientes abandonan el tratamiento o se muestran reacios a
recibirlo. En el presente estudio se determinó que la mayor de las complicaciones fue la
anemia, misma que estaba presente en el 100% de la población, la segunda complicación
más frecuente fueron las infecciones, padecidas por el 40,4% de los pacientes; como tercera
complicación más frecuente se encuentra, la hipotensión postdiálisis, presentada por el
55
23,1% de la totalidad de los pacientes; en cuarto lugar se encuentran la infección y la
disfunción o trombosis del acceso vascular, cada una con un 21,2% de la totalidad de los
pacientes. Estos resultados difieren con los resultados de otros estudios como el de Huamán
et al., (2016) quien presentó a la anemia como una complicación sufrida solo por el 66,7%
de sus pacientes. Otro estudio que difiere del presente es el de Núñez H, (2015) titulado
“Complicaciones agudas durante hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal crónica
estadio 5, y su relación con factores de comorbilidad en unidades de diálisis de la ciudad de
Valencia y Puerto Cabello. Edo. Carabobo, en el periodo agosto-diciembre, 20” el cual
clasifico las complicaciones como hemodinámicas y clínicas; y determinó que las principales
complicaciones hemodinámicas en su población fueron la hipotensión arterial con 53.8%, la
hipertensión arterial con 30.8%, el dolor torácico con 15,4%, y entre las complicaciones
clínicas destacaron los calambres que afectaban al 41,2%, la cefalea al 29,4%, y el prurito
con 23,5% (Huamán C et al., 2016)(Nuñez, 2015).
La mortalidad de los pacientes y su relación con alguna de las principales etiologías de la
enfermedad, también fue una variable de importancia en el presente estudio y se constató
que en la población de este estudio, existió una mortalidad del 27,9% de la totalidad de los
pacientes. Refiriéndonos a la relación de la mortalidad con alguna de las principales
etiologías, este estudio demostró que, al relacionar la etiología de la enfermedad con el
número de pacientes fallecidos, no se evidencio diferencia entre el grupo de pacientes cuya
etiología fue la Diabetes Mellitus y aquellos cuya etiología fue la Hipertensión Arterial, lo
cual indica que la mortalidad es indistinta de acuerdo a la etiología. Estos resultados
contrastaron con los de Lazo y Zurita, (2017) en su estudio realizado en Perú, titulado
“Factores de riesgo de mortalidad por enfermedad renal crónica en pacientes dializados” en
donde demostraron una mortalidad del 20,8% en su población, con una supervivencia del
79, 2%, y en lo que se refiere a la relación de la mortalidad con alguna etiología, demostraron
que en su estudio si existía una mortalidad mayor ligada a la etiología hipertensiva. Mientras
que otro estudio hecho en México por Aldrete et al., (2018) titulado “Mortalidad por
enfermedad renal crónica y su relación con la diabetes en México” demostró que existe una
mayor mortalidad por CKD ligada a la Diabetes Mellitus que por CKD ligada a Hipertensión
Arterial. Hechos que difieren de nuestro estudio (Lazo Marcalaya & Zurita Millán,
2017)(Aldrete-Velasco et al., 2018).
56
Otro punto a tener en consideración, es el tiempo en hemodiálisis antes del deceso de los
pacientes y su relación con alguna de las etiologías principales, en el presente estudio se
determinó que, al relacionar la etiología de la enfermedad con los rangos de años en
tratamiento de hemodiálisis hasta el deceso del paciente, no se evidencia una diferencia
significativa entre el grupo de pacientes cuya etiología fue la Diabetes Mellitus y aquellos
cuya etiología fue la Hipertensión Arterial, lo cual indica que no existe una relación o
asociación entre la etiología de la enfermedad y el tiempo promedio de terapia dialítica de
un paciente hasta su fallecimiento. El 70,9% de los pacientes en este estudio tuvo un tiempo
de diálisis promedio antes de su deceso de 1 a 5 años. Sin embargo, estos resultados difieren
de los resultados obtenidos por Fiterre et al., (2019) en su estudio hecho en Cuba titulado
“Mortalidad en pacientes con enfermedad renal. Instituto de Nefrología. 2016 y 2017” en
donde demostró que la mayoría de los decesos en su población estaban ligados a la CKD
secundaria a Hipertensión Arterial y que la mayoría de estos pacientes tuvo un tiempo
promedio en tratamiento dialítico menor a 3 meses antes del deceso, correspondiendo a un
61,8% de sus pacientes (Fiterre Lancis et al., 2019).
Finalmente, como una de las variables que abarco el presente estudio, estuvo la
posibilidad de los pacientes de convertirse en candidatos para la evaluación del
requerimiento de trasplante renal, que en nuestra población fue baja, ya que este estudio
determinó que tan solo el 7,7% de la totalidad de los pacientes cumplía con los requisitos
primordiales para entrar a la evaluación de requerimiento de trasplante renal. Cifra, que es
desalentadora.
Concluyendo, la realización de este estudio, nos permitió conocer las características más
comunes de las personas a las que esta patología afecta, así como también, las principales
etiologías responsables de la CKD en nuestra población y las complicaciones más frecuentes
de la terapia dialítica. Esto es de importancia imperante para poder dirigir y mejorar el
diagnóstico temprano y crear nuevas estrategias para luchar contra esta enfermedad, mejorar
la calidad de vida de las personas ya afectadas y disminuir su incidencia.
57
8 Conclusiones
• La CKD afecta mayoritariamente a personas que se encuentran en el rango
predominante de 50 a 70 años de edad sin importar su género, afecta sobre todo a
personas en áreas urbanas, casadas y con baja escolaridad, la mayoría de las cuales
no poseen trabajo remunerado. La etiología predominante de esta enfermedad es la
Diabetes Mellitus seguida de la Hipertensión Arterial. La anemia, infecciones,
hipotensión y las infecciones o la disfunción y trombosis del acceso vascular son las
complicaciones principales de la terapia de hemodiálisis.
• No existe relación entre la etiología de la enfermedad y los niveles de mortalidad por
CKD, así como tampoco existe influencia de la etiología en el tiempo de tratamiento
de hemodiálisis antes del deceso de los pacientes.
• La gran mayoría de pacientes se encuentran es estados de salud poco adecuados para
ser candidatos a recibir un trasplante renal.
58
9 Recomendaciones
• Se recomienda al Ministerio de Salud Pública del Ecuador, crear e implementar
estrategias más agresivas que ayuden a la detección temprana de la Enfermedad
Renal Crónica, como por ejemplo implementar como protocolo obligatorio del MSP
la realización de exámenes de screening para Enfermedad Renal Crónica frecuentes,
especialmente dirigidos a pacientes hipertensos y diabéticos.
• Se recomienda al Ministerio de Salud Pública del Ecuador, la realización de un plan
de información, educación y comunicación dirigida a la población sobre
enfermedades crónicas.
• Realizar una socialización de los resultados de esta investigación con las autoridades
del Hospital Isidro Ayora y el club de diabéticos e hipertensos.
59
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65
11 Anexos
66
67
68
69
70
71
Formulario de Registro de Datos
Universidad Nacional de Loja
Facultad de Salud Humana
Medicina Humana
Instrumento de recolección de datos para pacientes atendidos en la Unidad de
Hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja periodos 2013, 2014, 2015, 2016 y 2017
Número de formulario: _____________ Número de Historia Clínica: ______________
Características Epidemiológicas del Paciente.
1. Género del paciente: M ( ) F ( )
2. Edad en años del paciente: ____ Años.
3. Raza: ____________________
4. Escolaridad: Sin instrucción ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Técnico ( )
Superior ( )
5. Estado civil: Soltero/a ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a ( ) Viudo/a ( )
Unión libre ( )
6. Ocupación: _______________________________
7. Lugar de Procedencia: País ___________ Provincia _____________ Cantón
______________
Ciudad _______________ Área urbana ( ) Área rural ( )
8. Lugar de Residencia: Provincia _____________ Cantón ______________
Ciudad _______________ Área urbana ( ) Área rural ( )
72
Características Clínicas del Paciente.
1. Etiología de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal:
Glomerulopatía Diabética ( )
Glomerulonefritis ( )
CKD relacionada con Hipertensión ( )
Enfermedad de riñón poliquístico ( )
Otras nefropatías quísticas y tubulointersticiales ( )
Trauma renal ( )
Hipoplasia renal ( )
2. Comorbilidades:
DM Tipo 2 ( ) Hipertensión Arterial ( ) Otras patologías: __________________
3. Hábitos tóxicos:
Tabaco ( ) Alcohol ( ) Drogas ( ) Tabaco y Alcohol ( )
4. Tiempo de Evolución de la Enfermedad:
1 – 3 años ( ) Tiempo de Diálisis______
4 – 6 años ( )
7 – 9 años ( )
10 – 12 años ( )
Mayor de 12 años ( )
5. Complicaciones presentadas por la terapia de diálisis:
Síndrome de desequilibrio de diálisis ( )
Cefaleas persistentes ( )
Reacciones de hipersensibilidad ( )
Complicaciones mecánicas y/o iatrogénicas ( )
Infección del acceso vascular ( )
Disfunción o trombosis del acceso vascular ( )
Patología cardiovascular ( )
73
Infecciones ( )
Mal nutrición ( )
Anemia ( )
Muerte súbita ( )
Hipotensión ( )
6. Posibilidad de candidatura a un trasplante renal:
Candidato viable ( ) Trasplante realizado: Si ( ) No ( )
Candidato no viable ( )
Criterios para libre trasplante.
Receptor menor de 50 años. Si ( ) No ( )
Sin enfermedad cardiovascular previa. Si ( ) No ( )
Sin presencia de patología maligna. Si ( ) No ( )
Sin presencia de Diabetes Mellitus. Si ( ) No ( )
Sin excesiva fragilidad física. Si ( ) No ( )
Tiempo en diálisis menor de 2 años. Si ( ) No ( )
Sin antecedentes familiares de patología cardiovascular. Si ( ) No ( )
74
Índice de Tablas
Tabla Nro. 1: Distribución según el género de los pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017…………………….……………………………………………………………...38
Tabla Nro. 2: Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal atendidos en la unidad de
hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017 por grupos de
edad…………………………………………….……………………………………………….39
Tabla Nro. 3: Distribución por razas de los pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017……………………………………..……………………………………………….39
Tabla Nro. 4: Escolaridad de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-
2017………………………………………………………………………………………..40
Tabla Nro. 5: Estado civil de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-
2017………………………………………………………………………………………..40
Tabla Nro. 6: Ocupación de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-
2017………………………………………………………………………………………..41
Tabla Nro. 7: Lugar de procedencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017…………………………………………………………………………………41
Tabla Nro. 8: Lugar de residencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-
2017……………………………………………………………………………………….42
75
Tabla Nro. 9: Etiología de la insuficiencia renal crónica terminal por género en los
pacientes atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el
periodo 2013-2017………………….……………………………………………………..43
Tabla Nro. 10: Hábitos tóxicos de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-
2017……………………………………………………………………………………….44
Tabla Nro. 11: Tiempo de evolución de la enfermedad en los pacientes con insuficiencia
renal crónica terminal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora
Loja en el periodo 2013-2017……………………………………………………………..44
Tabla Nro. 12: Tiempo en diálisis de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-
2017………………………………………………………………………………………..45
Tabla Nro. 13: Complicaciones de la TRR en los pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo
2013-2017…………………………………………………………………………………46
Tabla Nro. 14: Mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-
2017……………………………………………………………………………………….47
Tabla Nro. 15: Relación entre las etiologías principales de la enfermedad y la mortalidad
en los pacientes atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en
el periodo 2013-2017……………………………………………………………………....48
Tabla Nro. 16: Relación entre las etiologías principales de la enfermedad y el tiempo en
diálisis hasta el fallecimiento en los pacientes atendidos en la unidad de hemodiálisis del
Hospital Isidro Ayora Loja en el periodo 2013-2017………………………………………49
76
Tabla Nro. 17: Porcentaje de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
categorizados como viables para la evaluación de posibles candidatos a recibir un
trasplante renal atendidos en la unidad de hemodiálisis del Hospital Isidro Ayora Loja en
el periodo 2013-2017………………………………………………………………………50
77
Matriz de Datos
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