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Artículo de Investigación

NotiWiener Nº 187 - Marzo 2020 - 1

Nº187Año LIV 03/2020

Artículo on-line

Novedades

• Evalúan pruebas diagnósticaspara la enfermedad de chagascon kit de Wiener lab.

• Coronavirus

{< El Laboratorio Práctico

• Laboratorio de hormonas: eje hipotá-lamo-hipófisis-adrenal. Aspectos prác-ticos

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Artículos de Investigación

• Control de la interferencia por anti-cuerpos en ensayos inmunológicos

• Sarampión: resurgimiento, brotesmundiales y la importancia de sudiagnóstico

Control de la interferencia por anticuerpos en ensayos inmunológicos Bioq. Martín [email protected] Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

IntroducciónEs bien sabido que tanto los inmunoen-sayos inmunométricos (sándwich) como los competitivos, están sujetos a la inter-ferencia de una variedad de anticuerpos endógenos, como los anticuerpos anti-animales, factor reumatoideo y otros au-toanticuerpos y anticuerpos heterófilos. Pueden ser de todas las clases IgG, IgA, IgM o IgE y tienen la capacidad de unirse a anticuerpos de otras especies, así como a otras fracciones celulares o componen-tes del inmunoensayo.La presencia de estos anticuerpos endó-genos en el suero de los pacientes puede generar resultados falsos positivos como falsos negativos, dependiendo del tipo de interacción que generen con los anticuer-pos específicos del ensayo, lo que induce una respuesta del sistema analítico que es inconsistente con la verdadera condi-ción clínica del paciente.Existen numerosos informes en los que los pacientes fueron diagnosticados y tra-tados incorrectamentes, ya que muchas veces puede ser difícil para los laborato-rios reconocer y resolver estos resultados espurios, debido a que la aparición de la interferencia asociada a anticuerpos de-pende en gran medida del tipo de ensayo específico utilizado y de la prevalencia de los mismos en cada paciente (que varía

ampliamente).La Administración Federal de Drogas (FDA) y otros organismos regulatorios reconocen que los laboratorios clínicos y los fabricantes de inmunoensayos deben tener en cuenta la posibilidad de obtener resultados erróneos y tomar las precau-ciones adecuadas para desarrollar ensa-yos sólidos y recomendar procedimientos de reevaluación en caso de obtención de resultados incoherentes o inconsistentes con la patología clínica del paciente.Los numerosos desafíos técnicos para controlar los anticuerpos interferentes y garantizar los correctos resultados analí-ticos se complican aún más por factores tales como, que estos anticuerpos inter-ferentes, persisten en el paciente durante meses o años y que varían en afinidad y concentración a lo largo del tiempo, su reactividad puede diferir sustancialmente de un análisis a otro , de un método a otro y de fabricante a fabricante, causando re-sultados erróneos en un ensayo sin tener efecto en otro , además de evaluar cómo resolver un resultado de prueba verdade-ro de uno falso.La interferencia debida a anticuerpos humanos anti-animales representa una verdadera reacción antígeno / anticuerpo. Es la reactividad específica de estos an-ticuerpos con los de los inmunoensayos

(generalmente anticuerpos monoclonales ratón, cabra, conejo, cobayo etc.) lo que puede causar resultados falsos positivos o falsos negativos.Esta interacción específica es distinta dela unión no específica (NSB) que se dife-rencia por causar altas señales de back-ground (señales de fondo). En el caso deNSB, las proteínas, incluidos los anticuer-pos y los analitos diana, pueden adherirseal soporte sólido u otros componentes delensayo. Se pueden usar proteínas, deter-gentes o sustancias inertes o irrelevantescomo la leche en polvo o la albúmina desuero bovino (BSA) para bloquear los si-tios reactivos en los sustratos, evitandoasí el NSB. Por el contrario, los anticuer-pos interferentes deben bloquearse uti-lizando anticuerpos específicos y/o an-ticuerpos normales de la misma especieque el ensayo.

Tipos de anticuerpos interferentes• Anticuerpos humanos anti-animales(HAAA)Los anticuerpos humanos anti-animalesresultan de una verdadera respuestainmune que ocurre después de la expo-sición a proteínas animales. El más am-pliamente reconocido de este grupo yprobablemente el que más interfiere esel anticuerpo humano anti-ratón (HAMA),

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Artículo de InvestigaciónControl de la interferencia por anticuerpos en ensayos inmunológicos

pero no es único ya que los anticuerpos humanos se producen contra una varie-dad de especies, incluyendo conejos, pe-rros, cabras, ovejas, vacas o ratas.Los HAMA pueden causar interferencia en los ensayos tipo sándwich compuestos por monoclonales de ratón, y otros HAAA pueden interferir con los ensayos diseña-dos con anticuerpos policlonales de dife-rentes. Hay muchos factores que influyen en el desarrollo de estos HAAA o HAMA:- Tipo de exposición a la especie animal: manejo de alimentos, mascotas, cuidado de animales domésticos o de laboratorio.-Terapia con anticuerpos monoclonales: factores que cobran cada vez mayor im-portancia a medida que las aplicaciones de estas modalidades terapéuticas (prin-cipalmente contra algunos tipos de can-ceres) se vuelven más frecuentes.Estos anticuerpos pueden ser de alta afi-nidad y reactivos a una variedad de domi-nios de inmunoglobulina y cualquier clase o subclase de anticuerpos y dado que los anticuerpos están altamente conservados en todas las especies, un anticuerpo con-tra las inmunoglobulinas de una especie puede reaccionar de forma cruzada con las inmunoglobulinas de otra especie.

Factor reumatoide (RF)• El RF es típicamente un anticuerpo de clase IgM que reconoce la región Fc de las

IgG. El RF puede unirse no solo a la IgG humana sino también a las inmunoglobu-linas de otras especies. Se encuentra en muchos pacientes con artritis reumatoide, algunas poblaciones normales y otros pa-cientes con una variedad de enfermeda-des autoinmunes.

• Anticuerpos heterófilos: Esta descrip-ción puede referirse ampliamente a an-ticuerpos humanos con la capacidad de unirse a anticuerpos animales, antígenos o algunos autoantígenos, pero se usa con más precisión para describir anticuerpos polirreactivos contra antígenos mal defi-nidos o desconocidos. Se encuentran en aproximadamente el 40% de la pobla-ción. Por lo general, son de baja afinidad y débilmente reactivos, pero aún pueden reaccionar con los anticuerpos y competir efectivamente por los sitios de unión con el analito.

• Cómo los anticuerpos interferentes im-pactan los resultados:Figura 1A) Un ensayo normal sin interferencia de anticuerpos.B) Un resultado falso positivo con el anti-cuerpo interferente (negro) formando un puente entre el anticuerpo de detección (rojo) y el de captura ocupando el lugar del analito/antígeno.

C) Un resultado falso negativo donde el ac. interferente se une al ac. detector y/o captura, impidiendo que el analito se una correctamente a éstos.

Figura 2A) Un ensayo normal sin interferencia de anticuerpos.B) Un resultado falso negativo con el an-ticuerpo interferente impidiendo, que el analito/antígeno. marcado y sin marcar, compita por el anticuerpo de captura.

Cómo los agentes bloqueantes pre-vienen los falsos resultadosEs importante considerar cómo contro-lar los anticuerpos interferentes durante la fase de desarrollo de cualquier inmu-noensayo. Si bien no existe un enfoque universal para controlar las interferencias para todos los sistemas de ensayo, es importante tener en cuenta el desarrollo de un sistema de bloqueo que considere todas las características del ensayo espe-cífico en desarrollo, incluidos los anticuer-pos utilizados, el analito y la población de pacientes a las que va direccionado el ensayo.Las estrategias de bloqueo se basan típi-camente en la adición de sueros normales no inmunes específicos de especies, IgG policlonal, anticuerpos monoclonales de ratón no inmunes, inmunoglobulinas an-tihumanas o fragmentos de IgG.Para algunos ensayos, el bloqueo pasivo es efectivo y puede lograrse mediante la simple adición de suero normal o inmuno-globulinas o subunidades normales purifi-cadas de la misma especie que el ac. de-tector y los de captura, lo cual neutraliza a los anticuerpos interferentes y reduce la probabilidad de que se unan al ac. detec-tor o de captura. Un bloqueo pasivo puede no ser suficiente en muchos casos debido a factores como la presencia de altas con-centraciones de anticuerpos interferentes de alta afinidad que pueden sobrepasar al sistema de bloqueo y requieren un en-foque más específico. En este caso, puede ser necesaria una estrategia de bloqueo activa utilizando anticuerpos dirigidos que se unan y neutralicen componentes específicos de posibles interferencias.Las formulaciones de bloqueo pueden necesitar incorporar un enfoque de varios niveles e incluir anticuerpos purificados de la misma subclase, subunidades, polí-meros, anticuerpos específicos o un cóctel de varios componentes que pueden neu-tralizar factores como HAMA y RF al mis-mo tiempo. En algunos ensayos, las bajas

Ac. de detección

Ac. de captura

Ag/analitoAc. Interferente

Acs. Interferentes

Figura1: Muestra la interferencia causada por anticuerpos interferentes en un método sándwich.

Figura 2: Muestra la interferencia causada por anticuerpos interferentes en un método competitivo


Artículo de InvestigaciónSarampión: resurgimiento, brotes mundiales y la importancia de su diagnóstico

concentraciones de agentes bloqueantes pueden ser eficaces, mientras que otros ensayos requieren concentraciones mu-cho más altas y/o un enfoque escalonado para ser efectivosLa formulación debe considerarse con res-pecto al ensayo específico y desarrollarse con muestras de pacientes positivas y ne-gativas y aquellas que se sabe que con-tienen componentes interferentes. Si bien los fabricantes de reactivos de bloqueo pueden intentar proporcionar datos rele-vantes sobre la eficacia del bloqueador, la evaluación y la optimización del bloquea-dor deben realizarse en el inmunoensayo en el que se utilizará. Un ensayo en sánd-wich con dos monoclonales de ratón pue-

de tener requisitos muy diferentes que un ensayo con anticuerpos de dos especies diferentes. Las demandas de un ensayo de un solo paso también pueden ser más sensibles a los anticuerpos interferentes que un ensayo de dos pasos donde pue-den diluirse o eliminarse mediante lavado. Todos estos factores deben considerarse para desarrollar formulaciones efectivas para controlar la interferencia asociada a anticuerpos y lograr un sistema optimiza-do para un ensayo específico.

En general: Las estrategias para con-trolar HAAA típicamente incluyen sueros o clases de anticuerpos purificados de la misma especie y clase que los contenidos

en el inmunoensayo. Los reactivos de blo-queo proporcionan anticuerpos que ocu-pan sitios de unión en el HAAA, evitando así la interferencia.Un enfoque eficaz para controlar la in-fluencia de RF es incluir un anticuerpo anti-RF como componente en el sistema de bloqueo.La interferencia por ac. heterófilos se pue-de minimizar con la adición de sueros nor-males o anticuerpos purificados de la mis-ma especie utilizada en el ensayo. Estos anticuerpos normales saturan los sitios de unión de los anticuerpos heterófilos y evi-tan que ocurra interferencia.

ConclusiónLa interferencia de anticuerpos interfe-rentes siempre será una amenaza en los inmunoensayos, pero la incidencia y el daño pueden reducirse mediante la vi-gilancia y los enfoques colaborativos de los médicos, laboratorios y fabricantes de inmunoensayos.Los médicos deben considerar la interfe-rencia y comunicarse con los laboratorios de análisis cuando los resultados son dis-cordantes con la imagen clínica. Los labo-ratorios deben elegir ensayos que estén bien protegidos y, si es posible, reempla-zar los métodos que presentan este tipo de interferencias.Los laboratorios deben estar abiertos a preguntas de los médicos con respecto a la validez de los resultados del inmunoen-sayo, y estar seguros y capacitados para dar respuesta usando algún método dife-rente para discernir entre los resultados obtenidos.

Ac. bloqueante

Ac. bloqueante

Ac. bloqueante

Ac. interferente

Ac. de detección

Ag/analito

Ac. de captura

Figura 3: Muestra la estrategia general buscada para eliminar la interferencia causada por los anticuerpos inespecíficos en ensayos sándwich.

Ac. Interferente Ac. bloqueante Ac. bloqueante

Ac. bloqueanteAc. de captura

Ag/analito

Figura 4: Muestra la estrategia general buscada para eliminar la interferencia causada por los anticuerpos inespecíficos en ensayos competitivos.

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Sarampión: resurgimiento, brotes mundiales y la importancia de su diagnóstico Dr. Rodrigo Fernández [email protected] de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

Antes de que la vacuna se introdujera en 1963 y se generalizara su uso, cada 2-3 años se registraban importantes epide-mias de sarampión que llegaban a causar cerca de 2 millones de muertes al año. Has-ta años recientes, había sido erradicado en varios países gracias a la vacunación. Sin embargo, recientemente la enfermedad ha resurgido debido a una caída en las

tasas de vacunación. En 1998 se publicó un estudio, ahora totalmente desacredita-do, que relacionaba erróneamente el au-tismo con la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubeóla (triple vírica). En el Reino Unido, donde se originó el estu-dio, la tasa de vacunación llegó al punto más bajo de la historia: un 80% para todos los niños en el período entre 2003 y 2004.

Asimismo, hasta mediados de noviembre de 2019 la cifra total de casos reportados mundialmente fue tres veces superior a las registradas en 2018.

1) Sarampión: síntomas y complicacionesEl sarampión es una enfermedad infec-ciosa exantemática como la varicela o la rubeola, causada por un virus de la familia

Paramyxoviridae del género Morbillivirus. El ser humano es el único huésped del virus del sarampión, ya que el mismo no infecta a los animales.

SíntomasLos signos y síntomas del sarampión apa-recen entre 10 y 14 días después de la ex-posición al virus y generalmente incluyen:a) Fiebreb) Tos secac) Resfríod) Dolor de gargantae) Ojos inflamados (conjuntivitis)f) Manchas de Koplik g) Exantema constituido por manchas grandes y planas, que generalmente se funden entre sí.

Proceso infectivo y cuadro clínicoLa infección ocurre en etapas secuenciales durante un período de dos a tres semanas: a) Infección e incubación: Durante los primeros 10 a 12 días después de contraer la infección, el virus del sarampión se in-cuba. Durante ese período, no se tienen signos ni síntomas. b) Signos y síntomas inespecíficos: El sarampión generalmente comienza con fiebre leve a moderada, a menudo acom-pañada de tos constante, resfrío, ojos infla-mados (conjuntivitis) y dolor de garganta. Esta enfermedad relativamente leve puede durar 2 o 3 días. c) Enfermedad aguda y erupción cutá-nea: Aparición de las manchas de Koplik y la erupción cutánea o exantema aparece 3-4 días luego de comenzar la fiebre y con-siste en pequeñas manchas rojas, algunas de las cuales están levemente elevadas. La erupción primero aparece en el rostro y durante los próximos días, se esparce por los brazos y el tronco, y luego por los muslos, las piernas y los pies. Al mismo tiempo, la fiebre aumenta abruptamente y suele alcanzar los 40-41°C. La erupción del sarampión disminuye gradualmente desapareciendo primero del rostro y, por último, de los muslos y pies. La erupción y la fiebre desaparecen gradualmente cerca del séptimo y décimo días, desaparecien-do los últimos rastros de las erupciones generalmente próximo a los 14 días, con descamación ostensible.

ComplicacionesLos pacientes no suelen morir directamen-te de sarampión sino de sus complicacio-nes. La enfermedad también puede condu-cir a discapacidades definitivas como daño cerebral, ceguera y sordera. Las complica-

ciones más comunes van desde la habitual y poco grave diarrea hasta:a) Infección de los oídos b) Bronquitis, laringitis c) Neumoníad) Encefalitis: 1 de cada 1000 pacientes e) Ulceración corneal y ceguera en los casos gravesf) Problemas en el embarazo

Las complicaciones son generalmente más severas en menores de 5 y mayores de 30 años. El porcentaje de casos mortales es de aproximadamente 0.1%, pero en los países en desarrollo con altos grados de malnutrición y servicios sanitarios pobres, la cantidad de fallecimientos incrementa a 10%. En pacientes inmunodeprimidos, el porcentaje aumenta hasta un 30%. De acuerdo a trabajos publicados en 2019, la infección por sarampión puede también tener repercusiones sobre la salud a largo plazo, ya que éste puede eliminar la me-moria del sistema inmune humano ante enfermedades infecciosas previamente enfrentadas. Estos hallazgos incrementan las consecuencias a la salud pública que generan los brotes mundiales de una en-fermedad fácil de prevenir mediante la vacunación.

ContagioUna persona infectada puede propagar el virus a otros durante aproximadamente 8 días; desde 4 días antes de que aparezca la erupción hasta 4 días luego de la apa-rición de la misma. El sarampión se trans-mite de forma aérea mediante secreciones respiratorias y es altamente contagioso. Cuando una persona infectada tose, estor-nuda o habla, las gotas (gotas de Flügge) se expulsan al aire donde otras personas pueden inhalarlas. Las gotas infectadas también pueden depositarse sobre una superficie, donde permanecen activas y contagiosas durante varias horas. Si una persona se toca la boca o la nariz luego de tocar una superficie infectada, puede con-traer la enfermedad. Sin embargo, el virus

es muy sensible a muchos desinfectantes tales como hipoclorito 1% o etanol 70%.

2) Tratamiento y vacunaciónNo existe ningún tratamiento antiviral es-pecífico contra el sarampión. El tratamien-to solo consiste en manejar los síntomas hasta que la enfermedad haya terminado su curso. Las complicaciones graves del sarampión pueden reducirse con un trata-miento de apoyo que garantice una buena nutrición y el tratamiento de la deshidrata-ción. Se deben prescribir antibióticos para tratar la neumonía y las infecciones de los oídos y los ojos en aquellos cuadros que lo requieran. Además, todos los niños diag-nosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas, in-cluso aquellos que cuenten con una buena nutrición; ya que se ha demostrado una relación entre sus niveles y la gravedad de las complicaciones.La única forma de combatir el sarampión es mediante la vacuna, la cual se viene uti-lizando desde hace más de 50 años. Es segura, eficaz y barata (menor a 1 USD) y la inmunidad se mantiene durante toda la vida. La vacuna suele juntarse con las vacunas contra la rubeola y/o la parotidi-tis (vacuna triplevírica). Para garantizar la inmunidad y prevenir posibles brotes, se recomiendan dos dosis de la vacuna. En nuestro país, la misma está incluída en el Calendario Nacional de Vacunación entre los 12 - 15 meses de vida y al ingreso es-colar (4-6 años de edad). Los 5 países con más actitud en contra de la vacunación del sarampión entre 2010 y 2017 han sido Estados Unidos, Francia, Reino Unido, Ar-gentina e Italia.

3) Brotes recientes y epidemias. Argentina en alertaEn los primeros seis meses del 2019 los casos de sarampión registrados a nivel mundial fueron los más altos desde 2006. Un brote ocurrido en abril pasado mató a más de 1.200 personas en Madagascar y



Figura 1 A) Exantema caraterístico de la infección por sarapión. B) Manchas de Koplik


en la República Democrática del Congo se lamentaron la muerte de 4.500 niños me-nores de 5 años. Sin embargo, este no es un problema que afecta solo a los países subdesarrollados ya que el Reino Unido, Albania, Chequia y Grecia perdieron su es-tatus de países libre de sarampión en 2018 debido al resurgimiento de la circulación interna del virus. Asimismo, en los Estados Unidos los casos reportados solo durante los primeros 3 meses de 2019 ya supera-ban a todos los casos reportados en 2018. En la región de las Américas, 14 de los 35 estados parte han confirmado 18.228 ca-sos durante 2019 y Brasil y Venezuela res-tablecieron la circulación endémica.La situación epidemiológica en Argentina también se encuentra en una situación preocupante, ya que puede perder su esta-tus de “libre de sarampión”, una califica-ción que obtuvo en 2000 cuando eliminó la circulación endémica del virus y certifi-cada en 2016. De acuerdo a la alerta epi-demiológica emitida por el Ministerio de Salud de la Nación, durante el año 2019

se registraron a la fecha un total de 95 casos de sarampión en Argentina. De los mismos, los primeros 7 se definieron como casos importados. Desde agosto se confir-maron 88 casos de sarampión en CABA y conurbano bonaerense. Con el objetivo de contener el presente brote de sarampión, el Ministerio de Salud indica la vacunación no solo para los ciudadanos de las zonas afectadas sino también para aquellos que viajen a estos lugares.

4) DiagnósticoEl diagnóstico del sarampión puede ha-cerse mediante el cuadro clínico y la de-tección de anticuerpos en la sangre en laboratorio.

Diagnóstico clínicoPor lo general, el médico diagnóstica sa-rampión luego de una historia de fiebre de por lo menos 3 días consecutivo y con la detección de las manchas de Koplik y la aparición/avance del exantema carac-terísticos de la enfermedad. El contacto

positivo con otros pacientes que se sabe tienen sarampión aumenta la evidencia epidemiológica al diagnóstico. Sin embar-go, muchos médicos carecen de experien-cia en el reconocimiento del sarampión y el sarpullido se puede confundir con otras enfermedades. Lo anterior incrementa la necesidad de métodos de diagnóstico de laboratorio.

Diagnóstico de laboratorioEn el laboratorio se puede usar uno de los siguientes métodos:1) Detección de anticuerpos IgM específi-cos contra el sarampión, excepto cuando la persona haya recibido la vacuna entre 8 días y 6 semanas antes de la obtención de la muestra. La detección de la IgM es la prueba estándar para el diagnóstico rápido del sarampión y se puede detectar pocos días después de la aparición del exantema. La sensibilidad de las pruebas de ELISA para IgM es mayor entre 4 y 28 días después de la aparición del exante-ma. Algunas pruebas comerciales emplean el método indirecto o de captura.1.1 Indirecto: Este método requiere el blo-queo de los anticuerpos tipo IgG y del fac-tor reumatoideo mediante un tratamiento previo. A continuación, las IgM e IgG del suero específicas contra el virus se unen al antígeno adsorbido en la placa. La IgM unida se detecta mediante un anticuerpo monoclonal anti IgM humana marcada con una enzima para revelarse luego con un sustrato cromógeno. (Figura 3-A)1.2 De captura: El anticuerpo IgM en el suero del paciente se une al anticuerpo dirigido contra la IgM humana adsorbida sobre una fase sólida en una fase no espe-cífica del virus. Luego de lavar se agrega el antígeno viral el cual se unirá a las IgM específicas. A continuación, el antígeno fijado se detecta mediante un anticuerpo monoclonal conjugado a una enzima para detectar empleando un sustrato cromóge-no. (Figura 3-B).


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Día de la enfermedad

Período deincubación de 10 a

12 días

Períodoprodrómico

Período deconvalescenciaPeríodo exantemático

Tem

pera

tura

40°C

39°C

38°C

37°C

Fiebre

Exantema

Manchas de Koplik

Conjuntivitis

Síntomas de resfriado

Tos

Figura 2: Caracteristicas clínicas de un caso típico de sarampión

SustratoSustrato

Anticuerpo anti-IgM humanaconjugado con una enzima

Anti-antígeno, conjugado con una enzima

Antígeno

Suero: IgM

Fase sólida cubierta con anticuerpos dirigidos contra la IgM

Suero: IgM especí�ca para el antígeno

Fase sólida cubierta con antígenoA B

Figura 3: A) Diafragma de la prueba ELISA indirecto para IgM. B) Diafragma de la prueba ELISA de captura para IgM


Laboratorio PrácticoLaboratorio de hormonas: eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Aspectos prácticos

2) Seroconversión de IgG, o un aumento al cuádruple de sus valores. Ya no sue-le emplearse en forma rutinaria para el diagnóstico, pero se puede emplear con el propósito de confirmar la infección. Es-tas pruebas implican la obtención de dos muestras, con un intervalo de 10 a 30 días para ser analizadas en paralelo. Los ensa-yos más ampliamente utilizados consisten

en métodos indirectos.5) Reflexión finalEn base a todo lo presentado, se puede in-ferir que si no se presta una atención con-tinuada al sarampión, todos los avances que tanto han costado alcanzar pueden perderse fácilmente. Allí donde los niños no son vacunados, se producen brotes. Como consecuencia, varias regiones su-

frieron grandes brotes de sarampión que causaron muchas muertes. Sobre la base de las tendencias actuales en la cobertu-ra vacunal y la incidencia del sarampión, la OMS concluyó que la eliminación del sarampión se encuentra seriamente ame-nazada y que la enfermedad ha resurgido en diversos países que habían logrado eli-minarla, o estaban cerca de conseguirlo.

El laboratorio prácticoLABORATORIOPRÁCTICOLaboratorio de hormonas: eje hipotálamo-

hipófisis-adrenal. Aspectos prácticosDra. Claudia Elena [email protected] Team – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

Artículo on-line

Los glucocorticoides se producen en la zona fascicular de la corteza suprarrenal y su hormona principal es el cortisol. En condiciones normales, existe una fina regulación de la producción de cortisol, comandada por la hormona hipofisaria adrenocorticotropina (ACTH) sobre la cor-teza suprarrenal. Al aumentar los niveles de cortisol, se inhibe la producción de CRH (corticotropin-releasing hormone) y ACTH; al disminuir el cortisol, el fenóme-no es inverso. Existe además un ritmo circadiano del eje, observándose mayores niveles circulantes de cortisol y ACTH en la mañana y una caída de ambos por la tarde y en las primeras horas de la noche.La determinación de los niveles de corti-sol es utilizada en la investigación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Las altera-ciones de este eje, y en especial el exceso de glucocorticoides endógenos, son pa-tologías que se han hecho cada vez mas frecuentes, considerando que el hipercor-tisolismo puede simular muchos de los cambios fenotípicos productos de la vida moderna, tales como depresión, diabetes mal controlada, alcoholismo activo, sin-drome de ovario poliquístico y obesidad mórbida, todos ellos clasificados dentro de lo que se denomina pseudo-Cushing.

Hipercortisolismo Los niveles de cortisol pueden verse au-mentados en ciertas condiciones como el estrés, enfermedades agudas, cirugía mayor, hipoglicemia, síndrome febril, en-tre otros. Las condiciones patológicas que producen hipercortisolismo o síndrome

de Cushing, pueden originarse a nivel hi-pofisario (hiperproducción de ACTH, tam-bién llamado enfermedad de Cushing), a nivel suprarrenal (producción autónoma de cortisol) o por tejidos que producen ACTH o sustancias ACTH-símiles (por se-creción ectópica de ACTH). En todas ellas existe una falla en la regulación normal del eje. Frente a la sospecha clínica de hipercor-tisolismo, los objetivos del estudio son: confirmar la hiperproducción de cortisol e intentar establecer la causa u origen de éste. Previo a cualquier estudio, hay que preguntar por el uso de corticoides, ya sea oral, inhalado, rectal, tópico o inyec-table, con el fin de descartar un hipercor-tisolismo exógeno. Los exámenes iniciales deberían ser al-tamente sensibles, y en la medida de lo posible, de bajo costo. Muchas veces será necesario recurrir a más de un examen o a otros tests más específicos.

Determinación de cortisol libre urina-rio de 24 horas (CLU) Comprende la medición del cortisol libre, no unido a la proteína transportadora (lla-mada CBG, cortisol binding globulin), por lo que su determinación no se ve afecta-da por el uso de estrógenos orales. El exa-men consiste en medir la concentración de cortisol en una muestra de orina de 24 horas. Los dos factores más importan-tes para obtener un resultado válido son la recolección de una muestra completa de 24 horas (y la medición concomitante de creatininuria) y una técnica de labo-

ratorio confiable. Respecto a los valores esperados de CLU, normalmente no supe-ran los 100 μg/día, sin embargo, hay que considerar que puede existir ciclicidad en la secreción de cortisol en ciertos pacien-tes. Niveles mayores a 3-4 veces del valor máximo confirman el hipercortisolismo. Se necesitarán dos valores alterados de CLU para hacer el diagnóstico de hiper-cortisolismo.

Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona (Test de Nugent) La dexametasona es un esteroide sintéti-

Glucocorticoide exógeno (dosis supra�siológica)

Neurotransmisores/péptidos

Estrés (enfermedad, quirúrgico, emocional, hipoglucemia)

Hipotálamo

CRH

Hipó�sis

Suprarrenal

CORTISOL

ACTH

Figura 1: Eje hipotálamo-hipofisis-adrenal


Laboratorio PrácticoLaboratorio de hormonas: eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Aspectos prácticos

co de gran potencia que no es detectado por las técnicas que miden el cortisol plas-mático. Cuando existe una producción patológica de cortisol, se pierden los me-canismos finos de control de la secreción y la dexametasona en dosis bajas no es capaz de inhibir el eje hipotálamo-hipó-fisis suprarrenal. El examen es sencillo y consiste en administrar 1 mg de dexame-tasona por vía oral a las 23 horas y me-dir el nivel de cortisol plasmático a las 8 AM del día siguiente. En un paciente con un eje normal, se espera un descenso de los niveles de cortisol matinal < 1,8 μg/dL. Hay que considerar que existen drogas que aumentan el clearance hepático de dexametasona (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital o rifampicina) pudiendo dar valores falsos positivos. Otras drogas que interfieren son los estrógenos orales, los cuales incrementan la CBG, dando valores falsamente elevados de cortisol, por lo que es recomendable suspenderlos por un pe-riodo de 6 semanas previa al examen.Por otro lado, se debe tener precaución además con las unidades de medida utili-zadas; habitualmente el cortisol plasmático se informa en ug/dL, pero si es informado en nmol/L se debe convertir a ug/dL multi-plicando por un factor de 0.036.

Cortisol en saliva Es considerado por muchos el mejor exa-men para definir si existe hipercortisolis-mo. El cortisol salival está en equilibrio con el cortisol plasmático, siendo la reco-lección de saliva un proceso sencillo, no invasivo y es especialmente útil cuando se sospecha síndrome de Cushing cíclico o intermitente. Tampoco se ve influenciado por el uso de estrógenos orales. Los valo-res de corte usados para su interpretación varían según los distintos ensayos comer-ciales. Se acepta que dos mediciones en dos noches consecutivas con valores por sobre el punto de corte del ensayo tiene muy buena especificidad y sensibilidad (92-100%) para confirmar hipercortiso-lismo; los falsos positivos pueden estar dados por contaminación con sangre, al-teración del sueño y en casos de fumado-res. En general se recomiendan que dos exámenes de primera línea estén altera-dos para hacer el diagnóstico de síndrome de Cushing, idealmente el cortisol salival nocturno y el post dexametasona 1 mg. Una vez confirmado el hipercortisolismo se debe establecer su origen según los niveles de ACTH. La ACTH se encontrará elevada en origen hipofisario o ectópico y, por el contrario, muy baja o suprimida

cuando sea de origen suprarrenal. Es im-portante señalar que se debe seguir un protocolo riguroso con respecto a la toma de muestra y su conservación en frío, ya que una mala manipulación de ésta pue-de dar valores falsamente disminuidos.

Hipocortisolismo La falla en la producción de cortisol pue-de estar determinada por una alteración de la glándula suprarrenal (insuficiencia suprarrenal primaria) o por la alteración en la secreción de ACTH producto de una lesión hipofisaria (secundaria) o hi-potalámica (terciaria). La principal causa de insuficiencia suprarrenal primaria es actualmente la autoinmune (80% de los casos), otras causas son infecciones (tu-berculosis, VIH), metástasis, hiperplasia suprarrenal congénita, hemorragias, o bien por fármacos inhibidores de la sín-tesis de cortisol como el ketoconazol. Las causas secundarias y terciarias se deben a tumores del área hipotálamo-hipófisis, post cirugía o radioterapia hipofisaria, apoplejía hipofisaria, craneofaringioma y enfermedades infiltrativas. Es importante mencionar que la ACTH, además de esti-mular las suprarrenales, tiene un efecto trófico, por lo que niveles de ACTH supri-midos crónicamente, llevan a la atrofia reversible de las suprarrenales (fenómeno observado frecuentemente en pacientes que son tratados con corticoides en dosis elevadas y por tiempo prolongado).Frente a un paciente en que clínicamen-te se sospecha hipocortisolismo (astenia, anorexia, baja de peso, hipotensión e hi-perpigmentación en insuficiencia supra-rrenal primaria), el diagnóstico depende de la demostración de niveles inapropia-damente bajos de cortisol.

Cortisol plasmático matinal Valores < 3 μg/dL son altamente sugeren-tes de insuficiencia suprarrenal y valores

> 18 μg/dL descartan un hipocortisolismo. En general siempre es recomendable con-firmar el diagnóstico con el test de esti-mulación con ACTH, siempre y cuando las condiciones clínicas del paciente lo per-mitan. Otros test como el cortisol salival matinal o el cortisol libre urinario de 24 horas, no han sido validados como tests para el diagnóstico de hipocortisolismo.

Test de estimulación con ACTHSe realiza con ACTH sintética y permite evaluar la respuesta de las glándulas su-prarrenales a ACTH exógena en pacientes con sospecha de hipocortisolismo. Habi-tualmente se realiza con una dosis están-dar de ACTH (250 μg de ACTH sintética), y se requiere medir cortisol matinal 8 AM, en ayunas y 30 o 60 minutos después de la administración de ACTH. Un valor es-timulado de cortisol > 18 μg/dL descarta el diagnóstico de hipocortisolismo. El test de dosis alta es útil en la investigación de la insuficiencia primaria y secundaria, siempre y cuando el daño hipofisario lle-ve más de tres meses (tiempo requerido para que las glándulas suprarrenales se atrofien y dejen de responder en forma aguda a la inyección de ACTH). En gene-ral, la diferenciación entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria puede hacerse con una buena anamnesis y un cuidadoso examen físico. La medición de ACTH plasmático es el mejor examen dis-ponible en este momento para establecer el origen de la insuficiencia suprarrenal. Los pacientes con una falla suprarrenal primaria presentan altos niveles de ACTH (> 100 pg/mL), mientras que los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria o terciaria no presentan niveles elevados de ACTH ni compromiso del eje mineralocor-ticoideo, sino que en general presentan déficit de otras hormonas hipofisarias (hi-popituitarismo).

Consejos prácticos para el diagnóstico de hipo e hiper-cortisolismo

1. Antes de cualquier estudio de hiper- o hipocortisolismo descartar el uso de corticoides exógenos

2. Los exámenes de elección frente a la sospecha de exceso de cortisol son: Cortisol post dexame-tasona 1 mg nocturno, cortisol libre urinario 24 horas y cortisol salival

3. El examen que mejor discrimina el origen del síndrome de Cushing es la determinación de ACTH plasmática

4. En usuarias de anticonceptivos orales el examen de elección es el cortisol salival nocturno.

5. El examen de elección frente a sospecha de déficit de cortisol es el test de estimulación con ACTH sintética.

CoronavirusEn diciembre de 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) envió una alerta sobre casos de neumonías de etiología descono-cida detectados en la Ciudad de Wuhan, Provincia de Hubei, China. En enero de 2020 fue anunciado como causa del brote un nuevo coronavirus, identificado por secuenciación genómica obtenida de las muestras respiratorias de los pacientes afectados y que lo vincu-lan como causa del brote. A este nuevo coronavirus se lo denominó COVID-19. A partir de entonces, la OMS a través de su Comité de Emergencias bajo la Regulación Internacional de Salud, envió una alerta global y declaró al brote por COVID-19 como Emergencia en Salud Pública a nivel internacional (ESPII). Es la quinta enfermedad declarada como tal, sumándose al H1N1 (2009), Polio (2014), Ébola en el Oeste de África (2014), Zika (2016) y Ébola en la República Democrática delCongo (2019).Los coronavirus (CoV) son una amplia familia de virus que pueden causar diversasafecciones, desde el resfriado común hasta enfermedades más graves, como neumonía, síndrome respiratorio agudo severo, insuficiencia renal; es el causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) y el que ocasiona el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS-CoV); en los casos más graves, pueden causar la muerte. Los coronavirus se pueden contagiar de los animales a las personas (transmisiónzoonótica) y suelen cursar con fiebre y síntomas respiratorios (tos y disnea o dificultadpara respirar). El COVID-19 es una nueva cepa de coronavirus que no se había encon-trado antes en el ser humano.Fuente: OMS


Boletín del Servicio Bibliográfico de Wiener Laboratorios S.A.I.C.Número 187 - Año LIV - Marzo de 2020Directora: Luisina Passarelli ([email protected])Redactor: Centro de Investigación y Biotecnología (CIBIO) - Marketing - Product TeamEditor Responsable: Wiener Laboratorios S.A.I.C.www.wiener-lab.com

Wiener Laboratorios S.A.I.CRiobamba 2944,

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72nd AACC 2020 Annual Scientific Meeting & Clinical Lab ExpoSede: ChicagoMás información: https://www.aaccmeeting.org/

Evalúan pruebas diagnósticas para la enfermedad de chagas con kit de Wiener lab.Evaluaron un algoritmo alternativo para el diagnóstico concluyente de la enfermedad de Chagas crónica usando pruebas de diagnós-tico rápido (PDR) en un estudio de campo, hecho en la región del Chaco de Bolivia. El estudio lo llevó adelante un grupo de científi-cos dirigido por la Universidad de Barcelona (España).En el estudio realizado se utilizaron las pruebas ELISA de antígeno recombinante y de antígeno lisado de Wiener lab. (Wiener Laboratorios S.A.I.C., Rosario, Argentina). En caso de discordancia entre ellos, se utilizó una tercera prueba ELISA (Chagatek, Labo-ratorio Lemos, Buenos Aires, Argentina). También utilizaron las PDR: Chagas Stat-Pak (CSP; Chembio Inc., Medford, NY, EUA) y Chagas Detect Plus (CDP; InBIOS International Inc., Seattle, WA, EUA). En caso de discordancia entre ellos, se utilizó el kit WL Check Chagas de Wiener lab. En general, se determinó que la prevalencia de la enfermedad de Chagas en la pobla-ción estudiada era del 44,4%. Los autores concluyeron que sus resultados apoyan el uso de las pruebas rápidas para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas en la región estudiada y alientan su evaluación en otras regiones de Bolivia y de otros países endé-micos. El estudio fue publicado el 19 de diciembre de 2019 en la revista PLOS Neglected Tropical Diseases.Fuente: https://www.labmedica.es/

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