AUTORES, TEXTOS Y TEMASANTROPOLOGAColeccin dirigida por M. Jess Bux ngel Martnez HernezANTROPOLOGA MDICATeoras sobre la cultura, el poder y la enfermedad@mmmAntropologa mdica : Teoras sobre la cultura, el poder y la enfermedad / ngel Martnez Hernez. Rub (Barcelona) : Anthropos Editorial, 2008 207 p. ; 20 cm. (Autores, Textos y Temas. Antropologa ; 43)Bibliografa p. 191-206 ISBN 978-84-7658-862-81. Antropologa mdica I. Ttulo II. Coleccin39:61572.5Primera edicin: 2008 ngel Martnez Hernez, 2008 Anthropos Editorial, 2008Edita: Anthropos Editorial. Rub (Barcelona)www. anthropos-editorial. com ISBN: 978-84-7658-862-8 Depsito legal: B. 8.399-2008Diseo, realizacin y coordinacin: Anthropos Editorial(Nario, S.L.), Rub. Tel.: 93 697 22 96 / Fax: 93 587 26 61 Impresin: Novagrfik. Vivaldi, 5. Monteada i ReixacImpreso en Espaa - Printed in SpainTodos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico, magntico, electroptico, por fotocopia, o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito de la editorial. A Irene y Enric PRESENTACINUna de las mltiples paradojas de nuestro tiempo es que cuanto mayores son los avances mdicos y cuanto ms destacado es el desarrollo biotecnolgico ms necesitados estamos de teoras sociales que nos inviten a repensar la salud y la enfermedad en nuestro mundo desigual y diverso. Por obra de nuestros imaginarios ya sedimentados estamos demasiado inclinados a percibir la enfermedad como un fenmeno exclusivamente biolgico e individual y a omitir la manera en que las desigualdades sociales, las estructuras de poder y los modelos culturales afectan y determinan la salud. Este ejercicio parcial del pensar enmascara algunas evidencias, como el impacto de la pobreza en la distribucin mundial de las enfermedades o la influencia de la moderna cultura del consumo en las nuevas concepciones sobre el cuerpo, la salud y la subjetividad. El desarrollo de la biomedicina, con sus horizontes reales e imaginados de xitos teraputicos que prometen una continua prolongacin de la vida, no puede sustituir el anlisis cultural y sociopoltico de la enfermedad y de los tratamientos mdicos. El objetivo de este libro es, precisamente, propiciar este anlisis mostrando de forma crtica las teoras ms relevantes en antropologa mdica sobre la cultura, el poder y la enfermedad.Este libro est formado por cuatro ensayos de antropologa mdica que se organizan en sendos captulos. El primero es una historia o casi debera decir genealoga de esta especialidad y de sus formas de indagar en la enfermedad y en los sistemas mdicos. Concretamente, propongo que puede hablarse de tres modelos o paradigmas sucesivos que dibujan una trayectoria intelectual desde una orientacin clsica, que aprehende las medicinas indgenas como ejemplos de irracionalidad, hasta una aproximacin crtica para la cual la biomedicina y la ciencia se convierten en objetos pertinentes para la mirada antropolgica, pasando por un modelo pragmtico articulado a partir de las demandas del sistema biomdico en sus tareas de intervencin, principalmente en el llamado Tercer Mundo.El segundo captulo es una reflexin sobre los lmites del de- terminismo biolgico. La idea de fondo es que este paradigma no adquiere capacidad explicativa para dar cuenta de fenmenos como el efecto placebo, la relacin entre redes sociales y salud o el papel de la pobreza en la distribucin de la mortalidad y morbilidad. Cuestiones como la influencia de la cultura en los procesos biolgicos o la necesidad de una perspectiva multidimensional de la enfermedad cobran fuerza en este captulo a partir de algunos referentes clsicos, como la crtica boasiana al determinismo racial, y otros mucho ms contemporneos planteados en el campo de la antropologa mdica, la sociologa mdica, la epidemiologa social, la demografa histrica de las enfermedades, la salud pblica y la medicina social.El tercer captulo se sumerge en las diferentes teoras culturales de la enfermedad. La idea que los padecimientos humanos constituyen universos narrativos y simblicos que condensan formas de experiencia propias de un mundo local es el principal argumento de este captulo, que finaliza con una discusin sobre las contribuciones de la fenomenologa a la comprensin del cuerpo, la salud y las aflicciones humanas.El ltimo captulo guarda un objetivo no menos importante: pensar la enfermedad como producto de las desigualdades sociales, los procesos polticos y los conjuntos normativos de una sociedad, as como reflexionar sobre el papel de la biomedicina en tanto que sistema de conocimientos y prcticas que produce sus propios fetiches y enmascaramientos. La apuesta final es la defensa de una hermenutica crtica que permita comprender los vnculos entre las representaciones de la enfermedad y las estructuras de poder, entre los significados culturales de la afliccin y las desigualdades sociales en salud, entre la voz del sufrimiento y las lgicas de la dominacin. Se ha aadido tambin una addenda titulada Etnogi promocin de la salud que, si bien puede entenderse coi apartado extemporneo a la estructura del texto, replica mbito especfico algunos contenidos que se han ido de liando a lo largo del libro. En este caso se discute el potenc mtodo etnogrfico como instrumento de anlisis, pero ta de intervencin, pues no olvidemos que el vnculo que est el etngrafo con la realidad social que estudia es tambi relacin social en s misma que puede propiciar el dilo; los grupos sociales y, en esta medida, la participacin ciud y la corresponsabilizacin en materia de salud.Gran parte de las ideas y argumentos de este libro mucho a diferentes personas con las que he tenido el pa dialogar durante los ltimos quince aos y a quienes quier ladar mis agradecimientos. A Susan DiGiacomo, Claudio' Fabregat, Carl Kendall, Arthur Kleinman, Llus Mallart, ] do Menndez y Tullio Seppilli, por el grato recuerdo de h versaciones sobre antropologa mdica, pero tambin se humano y lo divino. A los compaeros de la RED AM (Red ola de Antropologa Mdica) en su conjunto y, muy es mente, a Pep Canals, Mari Luz Esteban, Emilio Gonzlez, na Larrea, Laura Mascarella, Rosa Mara Osorio y Rosar gui. A los integrantes del proyecto Health forAll in Latin Ar por ensearme las posibilidades de una antropologa apli la salud internacional. A los amigos de Porto Alegre (Bras su hospitalidad y porque sus aportaciones y experiencias ten pensar que otras polticas sanitarias son posibles. A Maria Comelles, Joan Prat y Oriol Roman, por ensea sentido prctico y, principalmente, las enormes limitacioi conocido teorema de Thomas en sociologa: Si los indi definen las situaciones como reales, son reales en sus cons cias. A los compaeros de la Universitt Rovira i Vir; los antiguos compaeros de la Universitt de Barcelor mantener su capacidad crtica. A Antonio Garca Aliud, F do Giobellina, Amado Milln e Isidoro Moreno, por sus c tarios certeros a un borrador de este texto. A Mara Jess por su revisin del manuscrito. A los diferentes alumnos i do, postgrado y doctorado con los que he tenido el privil aprender enseando. A los amigos de OPAN, Operago / nia Nativa, y de Eurinep, por su compromiso con la salu gena. A los madih del Medio Juru (Amazonas) por reconocerme como uno de los suyos (Oape Madiha ohani). A Leticia Me- deiros Ferreira, mi mujer, que desde el mbito de la medicina y la psiquiatra ha contribuido con su experiencia y su inteligencia crtica. Y a mis hijos Irene y Enre o Enre, en cataln pero con acento portugus, a quienes va dedicado este texto y en quienes adivino, cuando observo sus sonrisas y miradas cruzadas, que un futuro mejor est por llegar.CAPTULO 1MEDICINA, CIENCIA Y CREENCIA Una historia de la antropologa mdicaLa dialctica entre magia y racionalidad es uno de los grandes temas de los que ha surgido la civilizacin moderna.ERNESTO DE MARTINO [1996 (1957): 7]Una revisin histrica de la antropologa mdica nos revela algunas certezas. Una de ellas, su crecimiento exponencial como especialidad durante los ltimos 30 aos. Otra, su aprehensin incesante casi omnvora de nuevos territorios de reflexin te-rica y prctica etnogrfica. Frente a la homogeneidad argumen- tal de las monografas clsicas, a menudo circunscritas al estudio de la medicina popular y las etnomedicinas indgenas, las investigaciones de los ltimos aos muestran un panorama temtico de una extraordinaria amplitud. De forma paulatina, pero tambin persistente, un gran nmero de temas que haban estado alejados de la inquietud de los antroplogos, como las tecnologas mdicas, la ingeniera gentica, las tcnicas de reproduccin asistida o las propias enfermedades biomdicas (tuberculosis, depresin, artritis reumatoide, VIH-sida, etc.), han ido conformndose como objetos de investigacin. Esto es as hasta el punto que en cualquier revista especializada cohabitan en la actualidad informes sobre la medicina tibetana, el koro o el mal de ojo con estudios sobre el papel de la tomografa por emisin de positrones en la construccin diagnstica de los trastornos mentales, los nuevos significantes generados por las tcnicas de recombinacin del ADN o las biopolticas del comercio clandestino de rganos. Las razones circunstanciales de este desarrollo son variadas: las acomodaciones disciplinares, la ampliacin del mercado profesional y las lgicas burocrticas del conocimiento, entre otras. La razn de fondo, sin embargo, es la incorporacin de la biomedicina o medicina occidental como objeto de escrutinio antropolgico.La inclusin de la biomedicina en la prctica etnogrfica y en la reflexin terica ha sido posible por una disolucin de los criterios de demarcacin que haban operado tradicionalmente en antropologa: la distincin entre ciencia y creencia. Desde esta demarcacin epistemolgica, el sujeto de conocimiento representaba lo cientfico y lo racional, mientras el objeto de conocimiento responda al mundo de la cultura, entendida originariamente y no tan slo originariamente como un sistema creen- cial. De este modo se disponan respectivamente lo no pertinente y lo pertinente, lo no susceptible de ser etnografiado y lo poten- cialmente etnografiable, las epistemes cientficas y las doxas indgenas. La antropologa mdica puede entenderse como un producto intelectual de esta dialctica entre lo racional y lo creencial.El objetivo de este captulo es analizar el desarrollo de esta especialidad a partir de esta dicotoma entre ciencia y creencia. La hiptesis de partida es que pueden percibirse tres etapas en el tratamiento antropolgico de temas como la enfermedad y los sistemas mdicos que se derivan de la manera especfica de articular estos criterios de demarcacin:1)La primera etapa, que aqu llamamos modelo clsico, se corresponde con la marginalidad de los temas mdicos en los trabajos antropolgicos y con una inclusin de las etnomedici- nas en el mbito de sistemas que se consideran omniabarcado- res de la mentalidad indgena como la magia, la religin o la brujera. La medicina indgena es percibida aqu como un sistema mstico o irracional derivado de la propensin de la mentalidad primitiva a la magia, la imprecisin y tambin al error.2)La segunda etapa, que aqu vamos a denominar modelo pragmtico, est relacionada con el desarrollo de una antropologa aplicada a los programas de salud en los pases en desarrollo y a algunas problemticas sociosanitarias de los pases de capitalismo avanzado, como la institucionalizacin de los enfermos mentales o el alcoholismo. Este modelo supone la pragma- tizacin de la diferencia entre ciencia y creencia hasta su conversin en una dicotoma derivada: medicina versus cultura. El antroplogo que trabaja en este paradigma estudia la cultura de los nativos por encargo de la biomedicina demostrando, as, un rol instrumental que va a tener como contrapartida una dependencia terica y conceptual de la medicina occidental.3) La tercera etapa, que vamos a llamar modelo crtico, se corresponde con la difuminacin de las fronteras entre ciencia y creencia y entre medicina y cultura. Mientras que en algunas contribuciones del modelo clsico se acababa mostrando la ra-cionalidad en el espacio de lo presuntamente creencial (el mundo nativo), en este caso estamos ante una bsqueda de lo creencial y cultural en un territorio entendido tradicionalmente como depositario de lo racional: la biomedicina. La incorporacin de la medicina occidental como objeto de estudio es, de hecho, una consecuencia de este modelo, as como la explosin de teoras muy diversas sobre la salud, la enfermedad, el cuerpo, la terapia y el propio conocimiento cientco.Si bien es cierto que estos tres modelos (el clsico, el pragmtico y el crtico) dibujan una sucesin temporal que trataremos con mayor atencin seguidamente, es importante advertir que en el presente tambin pueden coexistir. Es sabido que hoy en da se elaboran estudios etnomdicos similares a los que pudieron realizarse desde el modelo clsico y que la antropologa aplicada a la salud constituye uno de los campos ms importantes de esta especialidad. Ahora bien, estos tres momentos dibujan un trayecto, que es tambin un proceso de constitucin intelectual, de la antropologa mdica contempornea. 1. El modelo clsicoEl modelo clsico en antropologa mdica toma como base dos ejercicios o segn se mire dos omisiones intelectuales. El primero: la marginalidad de la enfermedad en los informes etnogrficos y en la discusin terica. El segundo: la ocultacin e inclusin de los sistemas teraputicos aborgenes en mbitos temticos que el investigador considera ms propios del mundo nativo y del quehacer antropolgico, como las creencias, la magia y la religin. El primero de estos ejercicios es el resultado de una distincin entre naturaleza y cultura que ubica a la enfermedad en el primero de estos dominios. El segundo que vamos a tratar aqu con mayor extensin es consecuencia de una demarcacin entre ciencia y creencia, entre racionalidad y mundo primitivo, que fusiona los principios y prcticas teraputicos nativos con el universo de la magia y la religin. Vemoslo con mayor atencin.1) La marginacin de la enfermedad en los textos clsicos tiene que ver con una falta de reconocimiento de este fenmeno en los mbitos tradicionales de investigacin de los antroplogos: las llamadas en su momento sociedades primitivas y ms tarde indgenas, aborgenes, de tecnologa sencilla, tradicionales, campesinas o precapitalistas. La tendencia es aproximarse a la enfermedad como una realidad vinculada a sus procesos de curacin y, por tanto, ntimamente dependiente de la brujera, la magia o las creencias religiosas o, en otro plano, como un fenmeno natural que afecta al paisaje ecolgico de los mundos que los etngrafos estudian. Sin embargo, esta afectacin no supone una centralidad de este tema en las descripciones etnogrficas. Las enfermedades forman parte de los accidentes naturales y se convierten en motivos ocasionales junto a los procesos demogrficos, la fecundidad o la mortalidad del grupo estudiado.Un ejemplo paradigmtico de esta marginacin es The An- daman Islanders, donde Radcliffe-Brown dedica una pgina de la introduccin para explicar el aumento de mortalidad de los andamaneses como consecuencia de la ocupacin europea y, ms concretamente, de la instalacin de un penal en la Gran Andamn. El conocido antroplogo nos informa que la sfilis fue introducida en 1870 en las tribus del sur y que rpidamente su foco de accin fue amplindose hasta afectar a todos los grupos de la regin. Asimismo, en marzo de 1877 una epidemia de sarampin provocada por un grupo de convictos provenientes de Madrs caus serios estragos en este mismo contexto: En 6 semanas 51 de los 184 casos que haban sido tratados en el hospital fallecieron y es muy posible que la proporcin de muertes fuera mucho ms importante entre aquellos, la gran mayora, que no recibieron asistencia mdica (1964: 17). Pro-bablemente fue as, porque al final de su breve apartado dedicado a las enfermedades el autor estima que el sarampin redujo la poblacin total de Gran Andamn en un 27 % entre 1858 y 1901. En We, The Tikopia, de Raymond Firth, observamos un trata-miento parecido. Si en The Andaman Islanders la enfermedad ocupa una sola pgina entre aproximadamente quinientas de descripcin etnogrfica sobre el lenguaje, la cultura, la organizacin social y las costumbres y creencias de los andamaneses, en esta ocasin Firth le dedica 3 escasas pginas en un volumen de similares dimensiones dentro del captulo IX, titulado A mo- dern population problem (1983: 367 y ss.). All nos informa de que, a diferencia de la poblacin de las Islas Salomn y de Melanesia, la malaria no ha afectado a la salud de los tikopia. En su lugar son habituales las ulceraciones (para) y la tia (kaifariki) y, en el pasado, el sarampin, introducido por el contacto con los europeos y responsable en su momento de elevadas tasas de mortalidad. Sin embargo, Firth argumenta que, como la llegada de barcos a Tikopia es un fenmeno infrecuente en aquel momento, es previsible que la enfermedad no afecte a la esplndida salud de este pueblo fsicamente tan bello (1983: 372).Tanto en el trabajo de Radcliffe-Brown como en el de Firth se observa una escasa centralidad de la enfermedad. El impacto que el contacto con los europeos produjo en grupos humanos no inmunizados contra enfermedades como el sarampin constituye un tema tangencial que es incorporado en las monografas como una pincelada impresionista. La enfermedad ocupa un lugar en el mbito de las condiciones naturales externas a la cultura nativa, aunque afecte obviamente a la demografa del grupo y a su forma de existencia, o, alternativamente, constituye un infortunio derivado de la incorporacin de la vida nativa al mundo moderno. En ambos casos se trata de un tema que escapa a la concepcin antropolgica de la vida aborigen como una realidad que debe estudiarse etnogrficamente. La enfermedad es algo que viene de fuera, ya sea este afuera la naturaleza o la colonizacin, y este tipo de datos no son relevantes para un modelo etnogrfico que quiere captar la vida indgena antes de su disolucin o fagocitacin por el mundo moderno. La enfermedad adopta en estos casos la misma posicin que el proceso de colonizacin: ambos estn ah, en la vida cotidiana de los nativos, pero en cambio se convierten en realidades invisibles.2) La ocultacin de los procesos teraputicos en los textos antropolgicos est relacionada con otro pliegue epistemolgico: la disolucin de los sistemas mdicos indgenas en otras instancias que se consideran omniabarcadoras de la mentalidad nativa como la magia, la brujera o la religin. En ello juega un papel importante la vinculacin de los antroplogos evolucionistas del siglo XIX con la tradicin de la filosofa empirista anglosajona representada por Bacon y Locke y, ms especficamente, a esa visin del lenguaje cientfico como instrumento transparente y desmitificador de la realidad que es construido por una especie de pensador solitario que va depurando, en estrecha conexin con la realidad emprica, las categoras de su pensamiento. El objetivo es, en el caso de Bacon, la elaboracin de un lenguaje desmitificador que sea espejo de la naturaleza o, en el de Locke, de un nominalismo que tome como base la experiencia y que se articule a partir de los criterios de designacin y clasificacin. Desde esta perspectiva, la mentalidad indgena es observada como un sistema errneo o imperfecto en cuanto a su adecuacin a la realidad de los hechos.La influencia de esta filosofa del lenguaje en la antropologa se hace patente en las obras de Tylor y de Frazer. Pinsese que para ambos la antropologa constituye un proyecto cientfico- natural para el estudio de la evolucin de la mentalidad indgena hacia formas civilizadas. Tylor es especfico en este sentido en sus primeras pginas de Primitive Culture cuando apunta que los pensamientos y voluntades humanas estn sujetos a leyes tan definidas como las que gobiernan el movimiento de las olas, la combinacin de cidos y bases y el crecimiento de las plantas y de los animales ([1871] 1977: 20). En este proyecto, el hombre (y la mujer) primitivo se caracteriza por su carencia de mtodo emprico, su falta de aprendizaje de la experiencia y su desajuste con la realidad. La mentalidad indgena no es ms que la aplicacin errnea de una facultad humana como la asociacin de ideas que ya Locke haba puesto de manifiesto en An Essay Concer- ning Human Understanding. Esta asociacin puede conducir a un conocimiento racional cuando toma como base la realidad emprica, pero resulta equivocada cuando el mundo de las ideas trata de imponerse en la realidad mediante la magia.Los ejemplos abundan en Primitive Culture. Un hechicero africano puede pronosticar la enfermedad de un paciente a partir de objetos que pertenecen al afligido, como un gorro o un vestido. En Australia, el mdico nativo ata uno de los extremos de un cordel a la parte enferma del cuerpo del paciente y, succionando en el otro extremo, simula sacarle sangre para su curacin (1977: 123). Entre el campesinado alemn se evita que algn objeto pueda salir de la casa entre el perodo que va del nacimiento de un nio hasta su bautizo, debido a que se teme que por medio de ese objeto pueda ejercerse cualquier clase de brujera sobre el nio no ungido todava {ibdem). A los ojos de Tylor, todos estos ejemplos tienen que ver con ese fundamento errneo de las artes mgicas por el cual se confunde una asociacin de ideas con la relacin que los acontecimientos guardan en la realidad. En palabras del propio autor:La clave principal para la comprensin de la Ciencia Oculta es considerarla basada en la Asociacin de Ideas, una facultad que radica en el fundamento de la razn humana, pero, en no pequea medida, de la sinrazn humana tambin. El hombre, todava en una baja situacin intelectual, tras haber llegado a asociar en el pensamiento aquellas cosas que por experiencia sabe que estn relacionadas en la realidad, procedi errneamente al invertir esta accin, concluyendo que la asociacin en el pensamiento debe implicar en la realidad una relacin semejante [Tylor 1977: 122].El mentalismo asociativo de Tylor y su invocacin para explicar la magia, incluyendo los procedimientos teraputicos nativos, tiene su prolongacin en la obra de otros antroplogos evolucionistas. La cognicin humana, como argumentar Frazer basndose en Locke y anticipndose a la teora de Lvi-Strauss sobre el papel de los planos paradigmtico y sintagmtico en las estructuras lingsticas y culturales, se gua por leyes de asociacin articuladas por dos principios: la similitud o simpata y la contigidad. Tanto la ciencia como la magia, esa hermana bastarda de la ciencia (Frazer 1965: 51), se rigen por esta especie de operadores lgicos. La magia puede ser imitativa (homoeopathic or imitative magic), como cuando se construye una representacin del sujeto sobre el cual quiere realizarse un maleficio, o puede ser por contagio (contagious magic), como cuando se acta sobre alguna pertenencia, objeto o parte del cuerpo de la vctima. De la misma manera que el razonamiento cientfico, la magia acta, pues, por simpata o contigidad. Sin embargo, mientras la magia no es otra cosa que una aplicacin errnea del ms simple proceso mental (Frazer 1993: 37), la ciencia es el producto del refinamiento del pensamiento y de la experiencia. En este contexto los sistemas teraputicos nativos son aprehendidos como ejemplos propios de la magia, la imprecisin y el eiror.Como han apuntado Cambrosio, Young y Lock (2000: 5), el planteamiento frazeriano se encuentra limitado por las premisas del individualismo cognitivo. En su modelo, la psicologa adquiere una especial preponderancia en su doble faceta de orden de la realidad y de disciplina cientfica, porque es la evolucin de la mentalidad el criterio para entender las diferencias culturales, y porque es el saber sobre estos procesos el ncleo de su proyecto antropolgico (vase tambin Ackerman 1987: 40). De la misma forma que en la obra de Tylor, el indgena se caracteriza por el desajuste de su pensamiento con el mundo de lo sensible y de la experiencia. Lo que est en juego en la obra de Tylor y Frazer es la teorizacin sobre la irracionalidad del pensamiento primitivo y, de forma ms oculta, la reflexin sobre la racionalidad del mundo social o civilizacin que los propios antroplogos representan. Ante esta urgencia no es extrao que la medicina indgena quede inmersa en otras categoras que se consideran representativas de la mentalidad primitiva como la magia, la brujera o la religin. Este ejercicio intelectual explica la marginalidad de gran parte de los temas mdicos en los tratados evolucionistas.Los trabajos que realizaron los etngrafos norteamericanos de finales del siglo XIX y de principios del siglo XX sobre los grupos amerindios participan tambin de este fenmeno de ocultacin de los sistemas teraputicos nativos, aunque en algn caso la medicina indgena parezca recuperar un primer plano, como en las investigaciones de Bourke sobre los medicine-men apache ([1892] 1993), de Matthews (1888) sobre las oraciones y ensalmos de los chamanes navaho o de Reagan (1922) sobre los cnticos y las recetas medicinales chippew. En estos casos se trata de informes que suelen operar a manera de inventario, sin discutir con detenimiento la funcionalidad de los ensalmos en el contexto ms amplio de la cultura o su vinculacin con el mantenimiento de las relaciones sociales. En la mayora de estos trabajos adquieren una presencia recurrente conceptos como supersticin o creencia. Estas categoras permiten construir una idea de las sociedades primitivas como sistemas fosilizados y cristalizados que, como ha apuntado hbilmente Adam Kuper (1988), sirvieron de referente y reflejo de las propias culturas occidentales.Un planteamiento similar descuella de los dos trabajos com-parativos ms importantes de principios de siglo sobre los sistemas mdicos indgenas. Me refiero al ya clsico tratado de Ri- vers titulado Medicine, Magic and Religin, publicado postumamente en Gran Bretaa en 1924, y a su homlogo en el otro lado del Atlntico: Primitive Concepts of Disease (1932) de Clements. El primero, realizado por el creador del mtodo genealgico y uno de los mdico-antroplogos de la famosa expedicin al Estrecho de Torres, desarrolla la idea de que en todos los pueblos primitivos puede discernirse un sistema mdico que, en la lnea de Frazer, entiende como esencialmente ideacional y cognitivo. Concretamente, Rivers habla de tres grandes sistemas o visiones del mundo sobre la etiologa y tratamiento de las enfermedades: la mgica, la religiosa y la naturalista. En el primer sistema, la enfermedad se entendera como un producto de la manipulacin humana de agentes y fuerzas malignos y tendra su correspondencia en el tratamiento mediante la hechicera y la contrahechicera. En el segundo, la creencia central implicara la causacin mrbida por una entidad o fuerza sobrenatural y, por tanto, ajena a la intervencin humana. En tercer y ltimo lugar nos encontraramos con aquellas creencias naturalistas sobre la causa de las enfermedades y con el uso de tratamientos empricos para la restitucin de la salud. A pesar de que Rivers reconoce la existencia de remedios y prcticas naturalistas en los sistemas mdicos indgenas, como el uso hierbas medicinales o el masaje, afirmar que stos se encuentran regidos principalmente por creencias mgicas y religiosas. Estas creencias, nos dir, son falsas y afectan a las concepciones etiolgicas y teraputicas de las enfermedades (1924: 51).El trabajo de Clements (1932), por su lado, esboza una tipologa universal de las creencias primitivas sobre la etiologa de las enfermedades que se estructura en cinco categoras: brujera, intrusin de un objeto, trasgresin de un tab, intrusin de un espritu y prdida del alma. Su aportacin es el clsico estudio sobre rasgos culturales que intenta establecer una clasificacin geogrfica a partir de una revisin bibliogrfica. La brujera es, para este autor, omnipresente en la mayora de las culturas del globo: Incluso los fueguinos del extremo sur de Amrica, uno de los grupos ms primitivos an existentes, creen en el poder maligno de la magia por contagio (1932: 202). La idea de la intrusin de un objeto es caracterstica de Europa, casi todo el continente americano y Australia. La trasgresin de un tab se localiza en el sur de la India, en los pases rabes del Golfo, en Canad y en Per. La intrusin o posesin por un espritu es frecuente sobre todo en algunas zonas occidentales de frica, del subconti- nente indio, de Escandinavia y de la pennsula arbiga. La prdida del alma, finalmente, se distribuye por reas diversas como Polinesia, el sureste australiano, Madagascar, Siberia y el rtico. Las conclusiones de Clements rememoran las afirmaciones de Tylor y Frazer sobre la magia: la prctica mdica primitiva es el resultado de un razonamiento muy simplista sobre la relacin entre causa y efecto (1932: 191). Como se podr observar, de nuevo la demarcacin entre ciencia y creencia protagoniza la manera de pensar los sistemas teraputicos nativos.En realidad, el meollo de la demarcacin entre ciencia y creencia es el problema de la racionalidad y de su circunscripcin exclusiva al conocimiento cientfico. Esto ya lo vislumbraron autores como Malinowski en Magia, medicina y religin y Evans- Pritchard en esa obra, Bmjera, magia y orculo entre los azande, que algn autor contemporneo ha definido como el primer texto moderno ms importante de la antropologa mdica (Good 1994: 11). A diferencia de los trabajos antes citados basados en el comparativismo (Tylor, Frazer, Rivers, Clements) o en las breves recopilaciones etnogrficas cercanas al inventario (Bourke, Matthews), el ensayo de Malinowski y la monografa de Evans- Pritchard introducen la sospecha de que la mentalidad primitiva no est libre de condiciones racionales.El texto de Malinowski establece dos preguntas primordiales que apuntan a la discusin sobre la naturaleza de la mentalidad primitiva. Las cuestiones son posee el salvaje una actitud mental que sea racional y detenta un dominio tambin racional sobre su entorno? y puede considerarse al conocimiento primitivo como una forma rudimentaria de ciencia? (1994: 19). Se trata, como se podr deducir, de dos preguntas que apelan a dos respuestas entrelazadas. La primera cuestin recibe un primer y escueto avance por Malinowski: toda comunidad primitiva est en posesin de una considerable cuanta de saber, basado en la experiencia y conformado por la razn. Para el etnlogo polaco, el nudo gordiano de esta cuestin reside en la capacidad del primitivo para discernir entre el mundo tcnico y racional, por un lado, y el mstico, religioso, mgico y supersticioso por otro. Haciendo uso de su experiencia de campo en las Islas Trobriand nos dir que los primitivos muestran su destreza en la pesca, en el arte de la navegacin y en el cultivo de la tierra, a la vez que hacen uso de los ensalmos mgicos para asegurarse el bienestar y la prosperidad de sus huertos y construcciones. Esto significa que los aborgenes atribuyen todo buen resultado a la magia? Por supuesto que no, nos dice Malinowski, cualquier trobrian- ds sonreira ante la simplicidad de tal afirmacin. Si la semilla se pierde por efecto del agua, el aborigen har uso de su trabajo y no tanto de la magia. Los recursos mgicos son tentativas para conjurar lo imprevisible y lo adverso que no se contradicen con la tcnica y el conocimiento emprico y racional. Y esto nos dirige a la segunda cuestin en juego, la de si ese conocimiento puede definirse como cientfico. En este caso, Malinowski anticipa que responde a medias. Por un lado, entiende la ciencia como patrimonio del mundo civilizado, pues es en ese contexto en donde sta ha demostrado su capacidad crtica y su mayor xito en el desarrollo tcnico. Por otro, sin embargo, se ve tentado a afirmar que si es cierto que la ciencia no se desarrolla en las sociedades primitivas de forma consciente, tambin lo es que desde esta perspectiva deberamos negar la existencia en ellas de otras instituciones como la ley, el gobierno o la religin.El planteamiento de Malinowski supone un desafo a la visin del individuo primitivo como vctima de sus propios errores y su-persticiones. Para este autor, el problema es hasta qu punto lo creencial y mstico contamina el conocimiento tcnico, emprico y racional de los primitivos. No se cuestiona, en cambio, hasta dnde lo creencial tambin afecta el conocimiento cientfico en las sociedades occidentales. Esto es debido a que lo cientfico es concebido como una medida de las cosas, como un referente de su propio trabajo como etngrafo. No obstante, y como ha puesto en evidencia Good (1994: 7), determinados paradigmas cientficos pueden entenderse como epistemologas fundamentalistas que se rigen por lgicas similares a los discursos religiosos, como es la idea de una creencia nica. Pinsese que la educacin del paciente sobre los efectos nocivos de las drogas o sobre determinados hbitos de riesgo ha tenido como referente no muy lejano una cierta idea de salvacin, aunque sea esa salvacin que se deriva de la creencia correcta para el mantenimiento de la salud y la evitacin de las enfermedades. Malinowski, sin embargo, no aprehende la ciencia desde esta perspectiva. Ella es el ideal de racionalidad y tambin el sistema de pensamiento, an embrionario en los trobriandeses, que permite el despliegue de estrategias tcnicas sobre la realidad emprica.La monografa de Evans-Pritchard es un excelente informe etnogrfico realizado en dilogo con sus informantes y con otros antroplogos como Malinowski. A partir del foco clsico de la brujera y la magia entre los azande, el antroplogo britnico establece una ligazn entre el sistema teraputico y las enfermedades indgenas. El primero parece adquirir un mayor protagonismo etnogrfico y en su trasfondo adquiere relieve la cuestin de la racionalidad de la ciencia frente a los principios msticos de la magia y la brujera. Quiz por ello el texto en cuestin ha sido escogido como ejemplo de discusin por los filsofos y tericos britnicos de las ciencias sociales preocupados por la dicotoma racionalidad/relativismo; esa discusin que Geertz ha llamado de forma irreverente el debate sobre la racionalidad y las historias de pollos de Evans-Pritchard (1996: 119), en alusin a los orculos azande basados en la aplicacin de un veneno a una gallina para determinar, con su supervivencia o su muerte, criterios de verdad, falsedad e intervencin de la brujera en el infortunio humano.La monografa de Evans-Pritchard es, paradjicamente, tanto un ejercicio de continuidad como de reelaboracin de la idea frazeriana de cognicin humana universal. Para el antroplogo britnico, el espacio de la brujera, de la magia y de lo que l denomina nociones y creencias msticas, basadas en la atribucin nativa a los fenmenos de cualidades suprasensibles, es el lugar de aquellas cuestiones que difcilmente pueden encontrar respuesta en una racionalidad basada en los hechos. La brujera explica por qu los acontecimientos son nocivos para un hombre y no cmo suceden. Si una lanza mata a un azande en una incursin blica, la mentalidad nativa no pone en cuestin la evidencia emprica de que la causa ha sido la lanza y su ejecutor el lanzador. La creencia azande en la brujera explica por qu ese hombre fue alcanzado, por qu esa lanza y por qu en ese momento. Se trata, pues, de una pregunta que interroga no a las cadenas de causas y efectos que han producido la muerte del guerrero, sino a esa asociacin entre hombre, lanza y momento que en la tradicin cientfico-intelectual de Evans-Pritchard se denomina azar, mientras que en el universo azande se entiende como brujera. Lo mismo es aplicable al emponzoamiento de una leve herida en el pie. En esta ocasin, el azande afectado no niega la relacin entre el tropiezo, la superficie cortante y la herida, sino que interpela al porqu del tropiezo y a por qu, ya que l mismo ha tenido decenas de cortes que no se han emponzoado, la herida se ha infectado.Otro ejemplo ms de la cohabitacin en el universo azande de explicaciones o interpretaciones msticas y empricas es el famoso caso del granero y las termitas. En Zandeland, nos dice el antroplogo britnico, a veces se cae un granero debido a que las termitas van devorando con el tiempo los pilares sobre los cuales se sostiene. El problema es que a menudo los graneros son refugio de los nativos durante el verano, que buscan su sombra y bajo los cuales charlan o juegan; de tal manera que puede suceder que un granero se desmorone y mate o hiera a alguien. La percepcin empirista y cientfica de esta situacin es que los graneros se desploman por el efecto de las termitas sobre sus pilares y en su cada accidentan a los azande que han buscado su cobijo. Se trata de una explicacin basada en las cadenas de causas y efectos que responde al cmo de las cosas y de la cual los azande son perfectamente conscientes. Ahora bien, a esta pregunta por el cmo se le adicionan otras cuestiones que completan la cosmovisin azande por qu estas concretas personas estaban sentadas bajo este granero concreto en el preciso momento en que se derrumba? (1976: 88)y que interpelan a un porqu que explica una coincidencia de hechos (el granero que cae y los azande que han buscado cobijo) mediante la brujera.La existencia de una doble explicacin o interpretacin de una coincidencia de hechos, como la cada desafortunada del granero y la muerte de algn lugareo, no supone una contradiccin para los azande. La perspectiva nativa aporta el eslabn perdido* en la forma de una respuesta a un porqu que apela a un mbito social y existencial del infortunio y no a la pragmtica encadenada de los hechos. No se trata, como apuntaban Tylor o Frazer, de que el indgena confunda su asociacin de ideas con la vinculacin entre causas y efectos presente en la realidad, sino de una interpretacin alternativa a las razones de la desgracia y la enfermedad. Si para Frazer la magia era al error como la ciencia al acierto, para Evans-Pritchard la cultura azande es un ejemplo de cmo lo emprico y lo creencial pueden disponerse en caminos paralelos no del todo contradictorios. Como apunta el propio autor:La creencia azande en la brujera de ninguna forma contradice el conocimiento emprico de causa y efecto. El mundo conocido por los sentidos es tan real para ellos como para nosotros. No debemos dejarnos engaar por su forma de expresar la causacin e imaginar que, porque digan que un hombre fue asesinado mediante brujera, niegan por completo las causas secundarias que, segn las juzgamos nosotros, fueron las verdaderas causas de la muerte [1976: 91].La dualidad entre un porqu mstico y un cmo emprico es, sin duda, la polaridad entre la creencia y la ciencia. Una polaridad que Evans-Pritchard reconoce que tiene lmites difusos en la concepcin azande, pero que adquiere principio y criterio de demarcacin del conocimiento que el antroplogo desarrolla en su monografa. Bajo esta concepcin difcilmente ese mismo conocimiento cientfico puede entenderse como objeto de estudio. La ciencia es para Evans-Pritchard la fuente, el sistema en- globador y la finalidad del quehacer etnogrfico, no un objeto de investigacin. La ciencia es tambin una especie de patrn oro para dilucidar qu es nocin mstica, qu es emprico, qu es real en trminos objetivos y qu no lo es. Es por ello que Evans- Pritchard dir en un texto posterior: Las nociones cientficas son aquellas que concuerdan con la realidad objetiva tanto en lo que respecta a la validez de sus premisas, cuanto a las inferencias extradas de estas proposiciones (cit. en Winch 1992). Como ha puesto en evidencia Winch en Comprender una sociedad primitiva, esta concepcin de lo cientfico parte del principio de que es la realidad la que dota de sentido al lenguaje y no, contrariamente, lo real y lo irreal los que demuestran su sentido en el lenguaje (1992: 37). La concepcin de realidad de Evans-Pritchard no est determinada por el lenguaje, sino por los acontecimientos, hasta el punto que la ciencia se convierte en una especie de copia de los hechos que, en su isomorfismo con la realidad emprica, se despoja de toda provisionalidad y arbitrariedad. En este marco intelectual, pensar la ciencia como objeto de conocimiento se adivina como un quehacer poco probable, pues sta es, como en Malinowski, una especie de medida de las cosas y no un fenmeno a investigar. La ciencia es al sujeto de conocimiento como la creencia al objeto tradicional de la antropologa, aunque de vez en cuando el investigador observe un proceder pragmtico entre los indgenas que le haga dudar de la bondad de esta dicotoma.En el ensayo de Malinowski y en la monografa de Evans- Pritchard lo racional parece descubrirse, aunque en forma dubitativa, en el mbito de lo aparentemente creencial. Los actores sociales cultivan su huerto, pescan o interpretan la cada de un granero de una forma que est en consonancia con la realidad emprica. Malinowski duda si ofrecer a este tipo de conocimiento local un estatuto de cientificidad, pero insiste en la idea de que la magia no se opone a la racionalidad sino que la complementa. Evans-Pritchard sigue un camino muy similar. En su caso polariza la dimensin mstica y la racional en forma de preguntas que apelan a diferentes niveles explicativos, pero que no se autoexcluyen. A diferencia de Tylor y Frazer, o de Rivers y Clements, para los cuales no hay sospechas en cuanto a la distancia entre la ciencia y la creencia, para Malinowski y Evans- Pritchard la vida nativa ya no produce extraamiento, o al me-nos no tanto como en los referentes anteriores. Sus experiencias de campo reducen las distancias entre el investigador y el investigado, hasta el punto que en la otredad indgena descubren una realidad humana familiar. Se trata de trabajos que abundan en la exgesis del punto de vista nativo a partir de una inmersin profunda por la cual el orden cultural ajeno cobra significacin en la forma de una especie de sistema que quiere ser capturado no de forma atomizada, sino holsticamente. Si Tylor, Frazer, Rivers o Clements fragmentan los rasgos atribuidos al mundo indgena para componer un paisaje de referentes til para la comparacin pero tambin distorsionador de la racionalidad de las concepciones y prcticas aborgenes, Mali-nowski y Evans-Pritchard adoptan un particularismo que focaliza y devuelve a las instituciones sociales su contextualizacin y, en gran medida, su lgica. En este sentido, y como veremos ms adelante, constituyen referentes importantes de la antropologa mdica, pues matizan el racionalismo y etnocentrismo que haba caracterizado a las obras anteriores y contribuyen a la revalorizacin del punto de vista indgena frente a las concepciones del investigador.2. El modelo pragmticoEn un excelente estado de la cuestin, Jess De Miguel (1980) destaca la influencia de cinco lneas intelectuales en la aparicin de la antropologa mdica. La primera de ellas sera (1) la orientacin de la historia de la medicina de la dcada de los cincuenta hacia bases tericas y metodolgicas ms cercanas a las ciencias sociales. De Miguel est pensando en las aportaciones de Sige- rist, un historiador de la medicina exiliado en Estados Unidos que promocion un enfoque sociohistrico en los estudios sobre la salud, la enfermedad y la medicina. La segunda (2) se corres-pondera con las investigaciones sobre problemas psiquitricos y urbanizacin alentadas por la Escuela de Chicago. Los trabajos de Faris y Dunham (1939) sobre el impacto de la movilidad social y el aislamiento en la distribucin geogrfica y social de la esquizofrenia en la propia ciudad de Chicago seran un ejemplo representativo de esta tendencia. En tercer lugar (3), De Miguel apunta la expansin de los estudios sobre cultura y personalidad. Un cuarto (4) punto sera la cristalizacin de las investigaciones etnomdicas en la lnea iniciada por Rivers y Clements. Finalmente (5) se subraya la potenciacin, a partir de la dcada de los cuarenta, de programas de salud pblica en los pases no industrializados bajo los auspicios de fundaciones y organizaciones internacionales como la OMS (De Miguel 1980: 13).Todas estas influencias son, sin duda, relevantes en el desarrollo del campo de la antropologa mdica. A pesar de que aparentemente (1) el reenfoque de la historia de la medicina hacia paradigmas ms propios de la ciencia social y (2) las investigaciones de la escuela sociolgica de Chicago sobre desorganizacin social y psicopatologa puedan considerarse fuentes externas al conocimiento antropolgico, tambin es cierto que tuvieron un impacto en nuestra disciplina. Prueba de ello es que Ackerknecth, uno de los pocos estudiosos si es que no el nico de las medicinas indgenas durante la dcada de los cuarenta fuese discpulo de Sigerist o que el antroplogo de Chicago, Robert Redfield, en The Folk Culture ofYucatan (1941), dedicara, en clara sintona con las lneas de investigacin de la escuela sociolgica de Chicago, varios apartados a hablar sobre desorganizacin social y cultural en Yucatn, adems de un captulo titulado Medicine and Magic que versa sobre los procesos de secularizacin de las prcticas religiosas, mgicas y mdicas en esta zona geogrfica. La preocupacin de Redfield, como la de muchos socilogos de Chicago, era mostrar el impacto de los procesos de modernizacin en la vida social."La escuela de cultura y personalidad (3) puede considerarse tambin importante en el desenvolvimiento de este campo, de la misma manera que el culturalismo boasiano y posboasiano entendido en un sentido amplio. Como es sabido, la concepcin boasiana de la cultura supone un cambio con respecto a las teoras precedentes del evolucionismo y el difusionismo. A pesar de que se ha acusado a Boas de no ofrecer hasta un momento muy tardo una definicin de cultura, en sus crticas al mtodo comparativo de los evolucionistas, a las disposiciones musesticas de los artefactos culturales como si fueran piezas descontextualiza- bles que representaban procesos evolutivos universales o a las especulaciones difusionistas, se adivina un proceso progresivo de construccin de ese espacio moderno de la cultura como entidad especfica que se opone a las definiciones universalistas precedentes. La cultura no es para Boas la cultura tyloriana del todo complejo que evoluciona segn leyes naturales. Si para este ltimo, como para la mayora de los evolucionistas, el origen de la vida social se encuentra en una especie de programa evolutivo enraizado en el orden biolgico que hace derivar la cultura hacia esa perfectibilidad que significa la civilizacin, para Boas la cultura se ha desgajado de la naturaleza para insertarse en lo local, lo histrico y lo relativo. Los rasgos culturales de un pueblo son relativos a su contexto. Las jerarquas evolucionistas entre culturas han dejado paso a una simetra epistemolgica que quiere prescindir de todo valor para depurarse de todo rasgo prejuicial del investigador, el llamado relativismo cultural. Ahora bien, para Boas la conciencia de la relatividad no se entiende como una oposicin a un proyecto racional y cientfico, sino como un medio para alcanzarlo. En sus trabajos, el relativismo es ms metodolgico que moral, ms una conciencia de la relatividad de los fenmenos que un nihilismo o un ataque a la racionalidad.A los atributos de especificidad y relatividad de la nocin boasiana de cultura se adiciona otro no menos importante aqu: su preocupacin por la relacin entre cultura e individuo. La escuela de cultura y personalidad puede entenderse como la prolongacin de este proyecto, pues esta corriente es fruto de una peculiar combinacin de teoras psicolgicas y principios cultu- ralistas de corte relativista que va a permitir, a partir de su inters por la determinacin cultural de la personalidad, el desarrollo de debates sobre la universalidad o particularidad de los criterios psicolgicos y psiquitricos de normalidad y anormalidad, o sobre el papel de la cultura en la configuracin de la sintoma- tologa de los trastornos mentales. En este contexto, no es extrao que a partir de la dcada de los cuarenta comiencen a investigarse temas como la enfermedad mental en los grupos indgenas (Devereux [1939] 1973), los usos culturales del alcohol (Bunzel 1940), la relacin entre chamanismo y psicoterapia (Leighton y Leighton 1941) o, un poco ms tarde, los Culture-Bound Syndro- mes o sndromes dependientes de la cultura (Harris 1957, Parker 1960, Newman 1964).Pero si no tenemos ninguna duda en el papel de la escuela de cultura y personalidad en el desarrollo de la antropologa mdica, pensamos que el incremento de los estudios etnomdicos (4) debe entenderse ms como una consecuencia que como una causa, pues desde los trabajos de Rivers y Clements hasta la dcada de los cin-cuenta el nico intento sistemtico de analizar los sistemas terapu-ticos indgenas es el ya citado de Ackerknecth y su concepto de me-dicina primitiva. Se trata de una nocin que, como en la tradicin de Tylor o Frazer, se instala en la distincin entre ciencia y creencia, aunque rehuya los planteamientos evolucionistas en lo que respecta al uso del mtodo comparativo. Ms bien, Ackerknecht propone que la medicina primitiva es una parte de unagestalt cultural, un subsis-tema de un modelo cultural total en donde deben inscribirse las prcticas teraputicas primitivas para poder arrojar sobre ellas algn tipo de sentido antropolgico. Sin embargo, la persistencia en sus trabajos de la nocin de medicina primitiva se convierte en un lastre para aplicar algn tipo de orientacin relativista consecuente, pues la medicina primitiva es observada en oposicin a un modelo biomdico que Ackerknecht ayuda a delimitar por negacin. Los recursos teraputicos indgenas no responden a un sentido racional (rational sense), sino enteramente a un sentido mgico (enterely magical sense). En algn momento nos dir que mientras la me-dicina occidental es fundamentalmente racional, la medicina primitiva es fundamentalmente mgico-religiosa, a pesar de que puedan encontrarse en ella algunos rasgos o elementos racionales (rational elements) (Ackerknecht 1946:467).El impacto de los planteamientos de Ackerknecht en el desarrollo de los estudios etnomdicos es en el fondo muy tenue. En realidad, el reconocimiento de los sistemas teraputicos nativos como objetos de estudio de la antropologa es consecuencia del quinto punto que subrayaba De Miguel y al que vamos a prestar especial atencin a continuacin. Nos referimos (5) al fracaso de las primeras campaas internacionales de salud pblica llevadas a cabo en los aos cuarenta y cincuenta por razones tan evidentes como la falta de sensibilidad ante las concepciones culturales y las prcticas mdicas de las sociedades autctonas y su impacto consiguiente en la constitucin de una antropologa aplicada a la salud. Trataremos de argumentar que es la vinculacin de los antroplogos en este tipo de proyectos el catalizador de los estudios etnomdicos.Si bien en la dcada de los treinta y cuarenta algunos antro-plogos conocidos ya formaban parte de comits internacionales de asesora en nutricin y salud en algunas agencias nacionales e internacionales, el desarrollo de la antropologa aplicada a la medicina adquiere impulso a finales de los aos cuarenta con la aparicin de nuevas agencias internacionales como la OMS, con las polticas de desarrollo indgena promovidas en pases como Mxico y con el patrocinio por parte de fundaciones como la Rockefeller de programas para reducir las altas tasas de morbilidad y mortalidad en los pases pobres. La necesidad de conocer previamente el conjunto de prcticas y conocimiento locales para el desarrollo de un programa de vacunacin o de higiene favorece durante estos aos la inclusin de antroplogos como agentes de desarrollo que deben ejercer de traductores entre los profesionales de la salud y la poblacin indgena. La tarea del antroplogo es informar sobre cmo de-terminadas creencias de los nativos sobre la etiologa de las enfermedades (la intrusin de un objeto extrao dentro del cuerpo, por ejemplo) puede arruinar la campaa de vacunacin mejor planificada, o cmo determinados hbitos autctonos pueden ser los vectores de transmisin y diseminacin de algunas enfermedades. A partir de este ejercicio pragmtico, los sistemas mdicos indgenas empezarn a adquirir un espacio propio en el repertorio de objetos de estudio del antroplogo.Dos de los trabajos ms representativos de estas orientaciones pragmticas son Programas de salud en la situacin intercultural (1955) de Gonzalo Aguirre Beltrn, en Mxico, y Health, Culture and Community: Case Studies of Public Reactions to Health Pro- grams (1955) de Benjamn Paul, en Estados Unidos. El primero es reconocido en Mxico como el punto de referencia nacional de la antropologa aplicada a la educacin sanitaria indgena. El segundo es una compilacin de 16 experiencias de aplicacin de orientaciones antropolgicas de las cuales 12 se corresponden con programas de salud internacional. A la coincidencia del ao de su publicacin se une una cierta similitud de partida en cuanto al papel de la antropologa en estos contextos. El antroplogo acta en estos casos como una especie de mediador entre el conocimiento cientfico y las concepciones y prcticas mdicas de las sociedades autctonas para evitar fracasos en una campaa de vacunacin o de promocin de la salud. Se trata de proyectos de antropologa aplicada que intentan resolver los inconvenientes derivados de la unidireccionalidad del modelo biomdico a la hora de trabajar con colectivos indgenas y que enfatizan, aunque de forma diversa, la necesidad de un conocimiento de la realidad local sobre la cual los profesionales de la salud quieren intervenir. Como apuntar unos aos ms tarde Aguirre Beltrn:El conocimiento de las creencias y prcticas que participan loscomuneros indgenas para diagnosticar y tratar sus enfermedades ha sido menospreciado por el personal tcnico, cientficamente adiestrado, sobre cuyos hombres recae la responsabilidad de instrumentarlas campaas sanitarias. El desconocimiento de las ideas y patrones de accin de la medicina indgena conduce, inevitablemente, a levantar barreras de resistencia que obstruyen o retardan el xito de los programas. La investigacin necesaria de las prcticas curativas y las creencias sobre enfermedades supone la radicacin del mdico por un buen tiempo en zonas indgenas y, adems, una preparacin especial en las ciencias sociales. La educacin higinica de las comunidades debe ir aparejada con la educacin antropolgica del personal que en ellas acta [1964: 199].La cita es ilustrativa. Por un lado, se aconseja el conocimiento de la realidad local por parte de los profesionales de la salud para poder desarrollar con ms acierto sus programas de educacin y promocin de la salud. El mdico o agente de salud que trabaja en contextos indgenas debe tener un adiestramiento antropolgico para evitar que se levanten barreras de resistencia que obstruyan o retarden el xito de los programas. Por otro lado, obsrvese la manera tan explcita de oponer ciencia a creencia, medicina a cultura. La sensibilidad por lo indgena que Agui- ire defiende es compatible con una concepcin de los sistemas mdicos en donde la racionalidad, en su sentido ms singular, recae sobre la biomedicina y lo creencial sobre el mundo aborigen. Es cierto que critica el menosprecio de los profesionales de la salud por los saberes teraputicos nativos. Sin embargo, esta crtica tiene que ver claramente con una orientacin pragmtica, no con una disolucin de las fronteras entre lo creencial y lo cientfico. El papel del antroplogo es favorecer el dilogo intercultural entre profesionales y nativos, dotando a los primeros de un conocimiento sobre las creencias de los segundos para que puedan desarrollar su labor de persuasin. La antropologa deviene, as, en un instrumento aculturador y los sistemas mdicos indgenas en un objeto habitual del etngrafo.Las diferentes revisiones realizadas durante los aos cincuenta y sesenta sobre el campo de la antropologa mdica (Caudill 1953, Polgar 1962, Scotch 1963) ponen en evidencia una dependencia estructural del modelo biomdico que, sin ninguna duda, puede interpretarse como una consecuencia del pragmatismo de las investigaciones. En los largos listados de referencias predominan los trabajos aplicados junto a algunas siempre escasas referencias etnomdicas de tono ms acadmico que, curiosamente, estn firmadas por los mismos autores que han realizado encargos para los programas biomdicos. Es por ello que podemos hablar en este momento ms de una antropologa en la medicina que de una antropologa mdica. Ya Caudill apuntaba en 1953, en un artculo titulado no por azar Applied An- thropology in Medicine, que los antroplogos estaban haciendo cosas inusuales, como participar en congresos mdicos, ensear en las facultades de medicina o trabajar en los servicios de salud pblica de algunos pases (1953: 771). Este pragmatismo es probablemente el responsable de que los sistemas mdicos vayan adquiriendo progresivamente una mayor centralidad en los estudios antropolgicos y vayan desprendindose, as, de su subsidiariedad de las investigaciones sobre la magia y la religin. La proliferacin en los aos cincuenta de trabajos que vinculan la participacin en programas de salud internacional y el estudio de percepciones y sistemas mdicos nativos es una buena prueba de ello (Erasmus 1952, Foster 1952, Simmons 1955, Kelly 1955). Gracias al trabajo aplicado los antroplogos parecen haber redescubierto el campo de la etnomedicina. Como apuntar unos aos ms tarde Leonard Glick (1967: 31): la medicina es tambin una categora etnogrfica. Ahora bien, estos estudios estn articulados por una funcionalidad pragmtica que limita el desarrollo terico y conceptual de este campo.En una revisin de 1963 ti tul ada Medica lAnth ropology, Scotch se muestra atento al problema del pragmatismo. Gran parte de las primeras pginas de su texto discurren sobre este asunto. Hay, nos dice, una posicin en el mundo acadmico para la cual los estudios de antropologa mdica no se consideran verdadera antropologa, pues no contribuyen al crecimiento de la teora antropolgica (1963: 32). Scotch no parece estar de acuerdo con esta idea y trata de defenderse de esta crtica. Es posible que el investigador que realiza antropologa aplicada no se acerque al rol acadmico de la torre de marfil, nos dir, pero tampoco es un chico de los recados cualificado (1963:34). La antropologa aplicada a la medicina no es necesariamente aterica, pues supone una confrontacin constante de la metodologa etnogrfica con los modelos de investigacin de las ciencias duras. Sin embargo, no puede dejar de reconocer que en el momento en el que escribe los trabajos en este mbito se articulan entre s ms por una afinidad temtica que por sus contribuciones a un desarrollo metodolgico, terico y conceptual. El contenido de sus propuestas ayuda a sealar estas faltas o ausencias: [...] este campo puede ser estudiado de forma rigurosa, puede ser utilizado para poner a prueba hiptesis, puede ser productivo en conceptos y en teora y puede desarrollar tanto una metodologa sistemtica como datos sustantivos (1963: 32). Aunque Scotch no lo seale, la razn de estas ausencias que se apuntan de forma sutil mediante un puede ser tiene que ver con la dependencia terica del modelo biomdico. La antropologa mdica es en estos momentos una especie de gran cajn de sastre unificado por un inters temtico y pragmtico, pero no por una vinculacin terica y metodolgica. Byron Good ha comentado mucho ms recientemente el ateoricismo de esta poca:En los aos sesenta era embarazoso ser identificado como un antroplogo mdico. La antropologa mdica era en aquellos momentos una disciplina fundamentalmente prctica que haba sido desarrollada por un grupo de antroplogos pioneros Benjamn Paul, George Foster, Charles Erasmus, Hazel Weidman, entre otros orientados a poner la antropologa al servicio de mejorar la salud pblica de las sociedades del Tercer Mundo. La teora social era en gran medida perifrica a esta disciplina y, dada la calidad de los debates entre estructuralistas, etnocientficos, antroplogos lingsticos, lingistas y etnolngistas, la antropologa mdica pareca algo as como un pariente pobre [1994: 4],La afirmacin de Good parece acertada. Incluso podramos pre-guntarnos si ese conjunto de investigaciones aplicadas componen verdaderamente un mbito subdisciplinar al que pueda denominarse antropologa mdica, pues estas aportaciones no suponen de momento ningn debate sobre la naturaleza cultural o social de la enfermedad o el estatuto de los sistemas teraputicos nativos frente a la medicina occidental o biomedicina. Ms bien estamos ante una serie de trabajos prcticos que cumplen una encomiable labor so- ciosanitaria, pero que no inciden, como ms tarde se har, en la constitucin de un campo independiente de anlisis. Este estatuto ayuda a reproducir la distincin entre ciencia y creencia caracters-tica de los estudios antropolgicos anteriores, incluso a veces con mayor nfasis, pues la dependencia con el modelo biomdico difi-culta la discusin sobre la racionalidad del comportamiento nativo.La conciencia del ateoricismo que se percibe en los estados de la cuestin de los aos cincuenta y sesenta (Caudill 1953, Pol- gar 1962, Scotch 1963) deja paso en los setenta a algunas tentativas de construccin terica y conceptual tanto de la enfermedad como de los sistemas mdicos (Fabrega 1972, Foster 1976, Colson y Selby 1974). En cuanto a la enfermedad es significativa la aportacin de Horacio Fabrega, un mdico con formacin antropolgica y experiencia de campo en Zinacantn (Chiapas) que va a proponer un programa de investigacin articulado por la dicotoma etnomedicina/biomedicina. En consonancia con los trabajos publicados previamente, para este autor el criterio definidor de esta especialidad ha de ser temtico, o basado en el contenido, y no tanto metodolgico o conceptual. En sus propias palabras:Los propsitos de la antropologa mdica pueden ser definidos como aquellos que a) elucidan los factores, mecanismos y procesos que juegan un papel o influyen en la manera en que los individuos y grupos son afectados por y responden a la enfermedad y la afliccin [disease e illness en el original], y b) examinan estos problemas con un acento en los patrones de conducta. El nfasis principal debe darse a aquellos estudios que se desarrollen en contextos no occidentales y que tomen como base el concepto de cultura [Fabrega 1972: 167].La definicin guarda la ambigedad necesaria para congeniar, por un lado, las investigaciones provenientes de la biomedi- cina, la antropologa biolgica y la ecologa mdica que se haban realizado durante la dcada de los sesenta sobre dieta, evolucin y enfermedad en culturas de tecnologa sencilla y, por otro, aqullas derivadas de la tradicin etnomdica de Rivers y Clements. En el momento en que Fabrega escribe su artculo, estas dos tradiciones parecen confluir en la constitucin de la antropologa mdica y esta polaridad se va a reflejar en una nocin bidimensional de la enfermedad articulada a partir de dos trminos que, aunque sinnimos en el ingls cotidiano, distingue a efectos prcticos: disease e illness. Disease, que podramos traducir por patologa, hace referencia segn Fabrega a aquellas disfunciones y desequilibrios biolgicos valorados desde los criterios de la medicina occidental (1972: 213). Por otro lado, ill- ness, que podramos traducir por afliccin o malestar, designa la dimensin folk y cultural de la enfermedad y alude a criterios de tipo social y psicolgico (1972: 213). Obsrvese la manera tan evidente de segmentar biomedicina de cultura. La patologa {diseas e) se corresponde con el orden del discurso cientfico mientras que la afliccin (illness) denota el conjunto de concepciones culturales y prcticas sociales que componen un sistema etno- mdico. Esta asociacin queda adems reforzada por Fabrega mediante una analoga: disease es a la perspectiva etic lo que illness es a la aproximacin emic en antropologa. Identificacin que tambin es representativa del ateoricismo de la poca; advirtase que el conocimiento etic de la enfermedad (disease) y su teorizacin quedan exclusivamente en manos de la medicina occidental.Por otro lado, tambin aparecen algunos intentos de teorizacin en lo que respecta al estudio de los sistemas mdicos. As, Foster, rememorando a Rivers, distingue en 1976 entre dos tipos generales de sistemas a partir del criterio de la concepcin etio- lgica sobre la enfermedad: los personalistas y los naturalistas. Los primeros son los sistemas mdicos en los que las causas de la enfermedad son interpretadas en trminos de agentes activos que pueden ser humanos (brujera o hechicera) o sobrenaturales (ancestros, espritus, divinidades). Los sistemas naturalistas, por su parte, son aquellos en los que la enfermedad se atribuye a una falta de equilibrio entre los principios naturales que permiten el mantenimiento de la salud, como el fro y el calor, los humores o doshas de la medicina ayurveda o el yin y el yang (Foster 1976). Foster nos avisa que estas tipologas deben entenderse como ideal types, pues ambos sistemas pueden cohabitar en determinadas culturas, aunque generalmente prevalezca uno de ellos. Adicionalmente, el antroplogo de Berkeley nos informa ya desde el ttulo de su trabajo Disease Etiologies in Non-Wes- tern Medical Systems que la biomedicina queda excluida de esta tipologa. Como se podr observar, tanto Fabrega como Foster consideran la medicina occidental como patrn oro de sus desarrollos conceptuales, ya sea porque atribuyen condicin de verdad a este sistema en la especificacin de las dimensiones biolgicas de la enfermedad, ya sea porque queda al margen de un anlisis comparativo de los sistemas mdicos. El antroplogo del modelo pragmtico entiende que la biomedicina desatiende mbitos de la enfermedad y la terapia, como los trastornos folk o tradicionales, las percepciones nativas, los tratamientos indgenas y sus principios activos, y trata de ubicarse en ese territorio con un propsito aplicado y complementario con la medicina occidental. Lo folk constituye, as, su espacio de trabajo, aunque pueda realizar algunos merodeos en terrenos como la organizacin social de los hospitales. Esta perspectiva supone una confirmacin del modelo biomdico a partir de su negacin como territorio etnogrfico y, a la vez, una dependencia de este modelo que se va a reflejar en una continuidad pragmtica de la oposicin entre ciencia y creencia, ya estemos hablando de la polaridad biomedicina versus etnomedicinas o de la antinomia patologa (disease) versus malestar (illness). La independencia de la antropologa mdica del modelo conceptual de la biomedicina ser, de hecho, un producto del culturalismo crtico.3. El modelo crticoContrariamente a los dos modelos que acabamos de esbozar, la antropologa mdica de hoy en da es el resultado de una de-construccin de los lmites entre ciencia y creencia, entre biomedicina y cultura. Si Malinowski y Evans-Pritchard localizaban racionalidad en el espacio de la otredad y lo creencial: el mundo nativo, los antroplogos contemporneos han desarro- liado el curioso ejercicio de descubrir lo creencial en el espacio de lo racional: la biomedicina. En este cambio de perspectiva ha estado en juego tanto la independencia de la antropologa con respecto a la biomedicina (a sus requerimientos, encargos, aparatos conceptuales y estructuras epistemolgicas) como los nuevos problemas que supone reconvertir en objeto al propio quehacer cientfico. Aqu lo pertinente ya no es la descripcin exclusiva de un territorio aborigen de sistemas teraputicos o la aplicacin del conocimiento antropolgico a un programa de salud pblica, sino el anlisis de cmo la biomedicina construye sus objetos, desarrolla sus biotecnologas y crea nuevas identidades y representaciones culturales. Este tipo de aproximacin afecta, a su vez, a la percepcin que se tiene del resto de los sistemas mdicos, pues introduce un criterio de simetra entre medicinas que va a transformar la manera de observar los recursos teraputicos, as como a favorecer el desarrollo de la teora.La antropologa mdica es, de hecho, uno de los campos de mayor debate terico en los ltimos tiempos (Good 1994, Cam- brosio, Young y Lock 2000). Las discusiones entre fenomenologa y marxismo han encontrado en la enfermedad y la atencin mdica un foco privilegiado para discutir sobre la importancia de la superestructura y la infraestructura en la vida social. Las instituciones mdicas, por su parte, se han convertido en un objeto nuclear para debatir problemas como el poder, la dominacin y eso que Foucault (1990) denomin biopoltica. Temas como la afliccin, el cuerpo y la terapia se han constituido en un campo de investigacin de las relaciones y desigualdades de gnero desde pticas feministas. Asimismo, las nuevas biotecnologas y sus posibilidades reales e imaginadas en el diseo y recodificacin de la vida han abierto nuevas fronteras a la discusin entre naturaleza y cultura. La antropologa mdica ha derivado de un modelo clsico, en donde los temas mdicos se entendan como marginales, a un modelo pragmtico despus y, finalmente, a un modelo crtico en donde la aplicacin del conocimiento contina siendo muy relevante, pero en el que la interseccin de conceptos como enfermedad, experiencia, cultura, naturaleza, poder y economa estn diseando nuevos horizontes para el trabajo etnogrfico y la discusin terica.En el desarrollo del inters antropolgico por la biomedicina pueden rastrearse diferentes condicionantes. Uno de ellos es la existencia de una realidad mdica sincrtica en la mayora de las sociedades tradicionales. Sin duda, la transformacin de los espacios etnogrficos clsicos es un acicate para la visualizacin de nuevos objetos, pues los indgenas acuden a los dispositivos sanitarios occidentales y toman antibiticos y aspirinas.Con todo, la hibridacin del objeto de estudio tradicional de la antropologa (sociedades grafas, campesinas, etc.) difcilmente puede entenderse como la nica causa de la modificacin de pers-pectiva que va a permitir incluir a la biomedicina como temtica de anlisis. Como ha sealado Menndez (1981), los etngrafos del modelo clsico estn imbuidos por una concepcin idealista, sincrnica y microanaltica de las realidades sociales que les lleva a desatender y distorsionar su objeto de estudio ms por razones de prejuicios tericos y epistemolgicos que por la ausencia de una realidad sincrtica en los mbitos que estn analizando. Recordemos en este punto los trabajos de Radcliffe-Brown y Firth y su tmida invocacin a una realidad social que est siendo transformada por causa de la modernizacin y la colonizacin. En estos textos, la desatencin a los dispositivos occidentales y los agentes colonizadores, incluyendo la biomedicina, no es debida a su ausencia sobre el terreno, sino a su falta de pertinencia para la mirada etnogrfica. A la hibridacin de las realidades etnogrficas debi sumarse, as, un cambio de percepcin de lo que era antropolgicamente pertinente. Dicho en otros trminos, la hi-bridacin de la realidad nativa slo se constituye en una condicin de posibilidad cuando a ella se le suma un clima crtico y relativista que mueve a la revisin de conceptos como el de ciencia y racionalidad.Aqu entendemos que la incorporacin de lo cientfico y lo biomdico al repertorio de la mirada antropolgica puede entenderse como una respuesta culturalista y relativista que amortigua la ofensiva de las teoras biolgicas en la exploracin de terrenos como la subjetividad y la cultura con una duda introducida por la puerta trasera. Una duda que vendra a recordar que la biomedicina y la ciencia son tambin productos de la vida social y la imaginacin cultural.En este contexto, la invocacin reiterada en los textos antro-polgicos contemporneos al relativismo epistemolgico, y muy especialmente a las arqueologas foucaultianas del saber, se con-vierte en algo esperado y congruente. Pinsese en el poder revulsivo e instrumental de propuestas como la de Les mots et les cho- ses de Foucault, en donde la arbitrariedad de la clasificacin zoolgica presente en una supuesta enciclopedia china animales pertenecientes al emperador, embalsamados, fabulosos, perros sueltos, que se agitan como locos, innumerables, dibujados con un pincel finsimo de pelo de camello, que de lejos parecen moscas (Foucault 1988: 1) es traspasada sin titubeos a las ciencias humanas y sociales. Incluso de las resonancias producidas por la simple alusin una enciclopedia china parece destilarse una similitud entre la estructura o quiz sera mejor decir estructuracin de la otredad cultural y la estructura del conocimiento, as como una sujecin de ambas a los mismos avatares de la arbitrariedad. Y es que el relativismo cultural guarda una clara proximidad con el relativismo epistemolgico. Slo hay que ubicar en el locus de la cultura a la teora cientfica para que esta ltima absorba las propiedades de particularidad, localidad, socialidad, arbitrariedad y relatividad de la primera. Slo hay que sustituir cultura por ciencia para que la segunda pueda entenderse como producto estructurado y estructurante, como dira Bourdieu (1991: 55), de la vida social.En este punto consideramos que puede resultar pertinente in-troducir dos matizaciones. La primera es que la conciencia de relatividad de los fenmenos, sean estas culturas o teoras cientfi-cas, no tiene por qu entrar en contradiccin con la racionalidad de la ciencia, pues tambin la relatividad puede entenderse como una condicin sine qua non de cualquier proyecto racional. La segunda es que la reconversin de la ciencia en objeto de estudio no debe interpretarse necesariamente como una disolucin de lo cientfico, pues tambin puede comprenderse como una consecuencia coherente de la aplicacin del mtodo cientfico. Como apunta Young (1991: 75): La cultura de la ciencia nos indica que ningn significado es inmune a su escrutinio, o al menos as debera ser para no caer en una falacia de autoexcepcin.Con todo, no todos los obstculos para un estudio sociocultu- ral de la ciencia han procedido del lado de la adscripcin (o posible adscripcin) de la antropologa al campo cientfico o del debate sobre la racionalidad-relatividad de la ciencia. Tambin hay algunos impedimentos que provienen del propio objeto a investigar ya que, como indica Habermas en Conocimiento e inters (1984), una de las constantes del pensamiento cientfico, por lo menos en sus versiones ms cercanas al positivismo, ha sido la eliminacin de toda autorreflexin sobre el sujeto cognoscente. De esta manera, afirma el filsofo alemn, se ha cado en la contradiccin de desenmarcarar las ficciones del mundo natural de la vida mientras se denunciaba como fantasmagora la reflexin que parta de ese sujeto cognoscente (1984: 55). Curioso inters, ste, que se vuelca sobre el terreno de los objetos pero que, en cambio, considera metafsica la reflexin sobre el espacio del investigador. Quiz esto explique la ilusin de toda visin positivista de la ciencia de crear un universo de categoras que sean la copia de los hechos, ya que tal proyecto slo es viable mediante la omisin del sujeto cognoscente. Quiz esto explique, a su vez, algunas de las dificultades del proyecto de una antropologa de la ciencia y del conocimiento, pues, cmo dar cuenta de algo as como la transparencia del conocimiento cientfico? Cmo poner de relieve la voluntad de poder que subyace a la ciencia si sta es isomrfica con la realidad de los hechos?El problema de la supuesta transparencia de la ciencia puede considerarse uno de los retos ms significativos de la antropologa contempornea. Frente a otros productos y estructuras culturales que hacen ms explcitos sus valores, su particularidad, su adscripcin a un mundo moral local, el discurso cientfico ha mostrado una especial opacidad al anlisis cultural como conse-cuencia de su propia presentacin como sistema desideologiza- do, universal, apoltico y amoral (en el sentido de libre de valores).En el caso de los estudios antropolgicos sobre la biomedici- na el problema de la transparencia ha tratado de resolverse mediante frmulas diversas que oscilan entre el culturalismo (her- menutico o fenomenolgico) y los planteamientos materialistas en sus diferentes versiones marxistas y neomarxistas. Por ejemplo, y para el primer caso, algunos autores (Kleinman 1980, Hahn y Kleinman 1984, Hahny Gaines 1985, DiGiacomo 1987, Rhodes 1990) han trasladado la idea de sistema cultural que Geertz aplic al terreno de la religin, el arte, la ideologa y el sentido comn al campo de la biomedicina, devolvindole, as, una condicin social que permaneca oculta. Otros, como Good (1994: 67-68), han utilizado la filosofa de la formas simblicas de Cassirer y su nocin de principios formativos para dar cuenta de los procesos de construccin del conocimiento biomdico. Ya en el plano materialista, Taussig (1980) y Baer (1987), entre otros muchos, han tratado de demostrar desde el marxismo la vinculacin de la biomedicina con la lgica econmico-poltica del capitalismo. No obstante, en todos estos casos, y al margen de la adscripcin de los autores, el elemento de fondo que ha permitido capturar la condicin sociopoltica de la biomedicina ha sido la constatacin de que la transparencia no es una condicin dada o apriorstica, sino un artificio cultural que involucra premisas, valores, relaciones de poder y enmascaramientos.La presencia de este tipo de mirada crtica es evidente en los aos ochenta y noventa del siglo XX. Autores como Good(1994),Good y Good (1981), Kleinman (1980, 1995), Hahn(1995),Mishler (1981), Young (1980, 1995), Menndez (1981) o Rhodes (1990), entre una larga lista, plantean que la biomedicina no puede ser una referencia terica y conceptual para la antropologa mdica sino, en todo caso, uno de sus mltiples objetos de indagacin. De esta forma, actualmente no sorprende que la biomedicina sea observada como una etnomedicina y la psiquiatra como una etnopsiquiatra (Stein 1990); o que algunas especies nosolgicas occidentales como la anorexia nerviosa o la obesidad sean percibidas como trastornos tan exticos como el latah, el koro o el windigo (Ritenbaugh 1982); o que el ejercicio diagnstico sea analizado como un proceso cultural que permite en la negociacin clnica construir las enfermedades ms que descubrirlas (Gaines y Hahn 1985). Es, en definitiva, lo que se ha llamado antropologa de la(s) biomedicina(s) (Mishler 1981, Menndez 1981, Hahn y Kleinman 1983, Locky Gordon 1988, Good 1994, Seppilli 1996), antropologa de las nuevas tecnologas mdicas (Lock, Young y Cambrosio 2000), antropologa de la razn cientfica (Rabinow 1996) o antropologa de la nueva gentica y la inmunologa (Heath y Rabinow, 1993: 1), entre un largo etctera en el que la biomedicina y sus productos biotecnolgicos no aparecen como discursos ni libres de valores ni carentes de metforas, sino ms bien como nuevos objetos cuyas categoras y principios no son inmunes al ejercicio de la interpretacin antropolgica.Una de las primeras contribuciones en este sentido proviene de Kleinman, un psiquiatra-antroplogo que en 1980 presenta un texto titulado Patients and healers in the context of culture, donde propone entender el sistema biomdico de la misma forma que la medicina tradicional china y las prcticas populares.Para Kleinman, tanto uno como otros son observados como sis-temas culturales o sistemas socioculturales. Ahora bien, para llegar a este punto son necesarias algunas modificaciones tericas y conceptuales. Por ejemplo, Kleinman recombina la dualidad disease/illness que haba empleado Fabrega para dotarla de una nueva significacin. As, si antes la disease o patologa se defina como la disfuncin biolgica en s misma, ahora se muestra slo como un modelo explicativo posible, como la representacin biomdica de la disfuncin biolgica. De esta manera, la carga de certeza, verdad y racionalidad que Fabrega atribua a la explicacin biomdica poniendo en sus manos el entendimiento exclusivo de los procesos biolgicos aparece ahora relativizada. Y es que para Kleinman tanto la patologa (disease) como la afliccin (illness) son representaciones posibles, construcciones del conocimiento o categoras culturales susceptibles de ser analizadas etnogrficamente. De esta manera, y lejos de adaptarse a los constreimientos de lo fofk, ahora el antroplogo puede estudiar las estrategias teraputicas de la medicina occidental, los procesos de construccin del conocimiento biomdico o los discursos y prcticas de los profesionales ante un episodio de enfermedad (Kleinman 1980, Hahn y Kleinman 1983).De forma casi simultnea, aunque desde diferentes posiciones tericas, otros autores plantearn aproximaciones parecidas. Mishler (1981: 15), por ejemplo, emprende la difcil tarea de mostrar cmo la biomedicina es una subcultura con sus creencias institucionalizadas, valores y prcticas y, por tanto, susceptible de ser estudiada como otras instituciones culturales y sociales. La biomedicina, argumentar este antroplogo, reconstruye una serie de problemas humanos en trminos de patologas que deben ser tratadas. Esto supone un conjunto de representaciones sobre las enfermedades que deben entenderse como una representacin de la realidad y no como la representacin de la realidad. Un objetivo fundamental de la antropologa y de las ciencias sociales es para Mishler el anlisis de cmo las enfermedades son construidas en el trabajo clnico. Pero todo no queda aqu.Kleinman, Mishler y los diversos autores que han intentado una aproximacin antropolgica de la biomedicina se han encontrado con que la eliminacin de las fronteras entre ciencia y creencia aboca irremediablemente a una especie de anlisis etno-epis- temolgico. Y es que slo mediante una crtica del conocimiento biomdico puede mantenerse el sentido de simetra entre los diferentes sistemas mdicos. Por esta razn una parte importante de la reflexin terica en este campo se ha dirigido al anlisis de las presunciones culturales e ideolgicas en las que descansa la cien- tificidad de la biomedicina. Cules son esas presunciones? Segn un autor como Mishler: la definicin de la enfermedad como desviacin de una norma biolgica, la doctrina de que existe una etiologa especfica de las enfermedades (unicausalidad), la nocin de que las enfermedades son universales y la idea de neutralidad de la teora y de la prctica biomdicas (Mishler 1981). A este listado podemos aadir otras caractersticas apuntadas por autores como Gordon (1988), Menndez (1981), Seppilli (1996) o Kirmayer (1988) en sus correspondientes disecciones del modelo biomdico: dicotoma mente/cuerpo, autonoma de la biologa de la conciencia humana, atomismo anatmico, independencia de lo natural frente a lo social, individualismo epistemolgico, biologi- cismo, mecanicismo, mercantilismo, a-socialidad, a-historicidad, eficacia pragmtica, entre un largo etctera.Al desentramar los rasgos fundamentales del modelo biomdico estos etno-epistemlogos estn tambin configurando, en un juego de oposiciones, los fundamentos tericos de la antropologa mdica: visin cultural y social de la enfermedad, sensibilidad a la dimensin histrica, independencia del mundo social con respecto a la realidad natural, anlisis particularista de las enfermedades, nocin de multicausalidad etiolgica, sospecha de las vinculaciones entre normalidad biolgica y normati- vidad social y negacin de la neutralidad de la teora y prctica biomdicas, entre otros principios posibles. Se trata, como se podr observar, de una estrategia de doble filo que hace posible el desarrollo de principios tericos independientes sobre la enfermedad y la atencin mdica a partir precisamente de la crtica de la biomedicina.CAPTULO 2GENES, ENFERMEDADES Y DETERMINISMOS Una crtica del modelo biomdicoLa nica cosa sensata que se puede decir sobre la naturaleza humana es que est en esa misma naturaleza la capacidad de construir su propia historia.LEWONTIN, ROSE Y KAMIN [1990: 27]Hay dos afirmaciones que parecen haber adquirido en los ltimos aos carta de evidencia en el campo de las ciencias de la vida y tambin, por sus implicaciones en las sociedades contemporneas, en la esfera de la antropologa y de las ciencias sociales. La primera de ellas es que nos encontramos ante un auge sin precedentes de las tecnologas biomdicas que han abierto nuevas puertas para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades, la produccin y transformacin de alimentos y animales, la concepcin humana o la prolongacin de la vida. Hay, incluso, quien anuncia que estamos ante una nueva era biotecnolgica conformada por una curiosa combinacin de los modelos infor- macionales y la biologa molecular que va permitir y en cierta medida ya lo est permitiendo tanto la interpretacin del cdigo de la vida como su recodificacin y reelaboracin mediante la ingeniera gentica (Kelly 1995, Castells 1998). La segunda aseveracin puede interpretarse como una consecuencia de la primera, y apunta que debido al desarrollo de estas nuevas tecnologas mdicas las relaciones entre naturaleza y cultura estn sufriendo una redefinicin indita hasta el momento (Bestard 1998, Bux 1999, Rheinberger 2000). Si los paradigmas biolgicos tradicionales entendieron con un claro nimo determinista que la naturaleza era un mbito sostenedor de la cultura que responda a su propia lgica y ley, ahora la naturaleza habra sido colonizada y transformada en una entidad artificial nueva: la socionaturaleza, que habra quedado absorbida por el co-nocimiento cientfico-tcnico. Los dilemas que han introducido las Tecnologas de Reproduccin asistida (TRA) qu es natural y cultural en los casos de madres de alquiler o de donaciones de vulos y/o espermatozoides? son una buena prueba de esta nueva indefinicin, as como las posibilidades programticas de la biologa molecular: qu es natural y cultural cuando las tecnologas de recombinacin del ADN estn suponiendo el diseo y programacin de modelos biolgicos dependientes de intereses sociales, sociosanitarios y de mercado, cuando ya no se trata de leer la naturaleza, sino de reescribirla?En gran medida, el impacto de las nuevas tecnologas biom- dicas en la organizacin social, en las representaciones culturales del cuerpo, de la vida y de la salud y en una economa-poltica cada vez ms globalizada, desigual e interdependiente, es algo que todava est por ver. Algunas de estas tecnologas, como el cultivo de clulas madre, la posibilidad de una ingeniera gentica a la carta, la clonacin, el uso de la informacin gentica para generar nuevas formas de diferenciacin social o la manipulacin y diseo de alimentos y animales, se encuentran claramente en un momento inicial de su desarrollo. Otras, como la concepcin asistida, llevan ya unos aos introduciendo dilemas bioticos, redefi- niendo las nociones de maternidad y paternidad en las sociedades industrializadas y generando nuevas identidades sociales (donan-tes, nios probeta, madres de alquiler, etc.).Pero si las biotecnologas estn domesticando la naturaleza, esto es: culturalizndola, tambin es cierto que como efecto dialctico de esta evidencia la cultura est siendo naturalizada. Hoy en da fenmenos como la vida social, la cultura, el carcter, la subjetividad, las preferencias y conductas sexuales, el gnero, las adicciones, la distribucin poblacional de las enfermedades, las desigualdades sociales, el acceso a los recursos, la diferenciacin social y otras muchas realidades estn conformando un campo de inters creciente para las nuevas formas del determinismo biolgico.Este tipo de tentativas del determinismo biolgico no son nuevas. Desde las teoras biotipolgicas de Lombroso sobre la criminalidad, hasta la sociobiologa de Wilson, pasando por los planteamientos eugensicos de Galton y Pearson de principios del siglo XX o el neokraepelinismo en psiquiatra, el determinismo biolgico ha rivalizado con las ciencias sociales en la explicacin de la conducta humana y, por extensin, de la vida social.No hay, en este sentido, un cambio en la estrategia general del nuevo determinismo biolgico, pues aunque pocos reduccionistas defiendan hoy en da que la criminalidad pueda leerse en las facciones y la estructura del crneo, son muchos lo que afirman que puede leerse en los cromosomas. Sin embargo, s que existe una diferencia de grado en las nuevas ofensivas deterministas, pues sobre el modelo de la biotecnologa y de su posible e imaginada reversibilidad, el reduccionismo biolgico est construyendo una mayor y ms sutil capacidad de conviccin.El papel de la antropologa ante el determinismo biolgico ha consistido en proponer una visin holstica, centrada en el poder determinante o condicionante de las relaciones sociales, los procesos de la economa-poltica y los sistemas de pensamiento, representacin y valores en este orden natural y en su manipulacin cientfico-tcnica. El culturalismo o determinismo cultural ha funcionado aqu como una especie de correctivo a los excesos del determinismo biolgico. La cultura, se dir, no es un epifenmeno, sino un mbito de la realidad que ejerce de forma determinista o dialctica su influencia sobre la naturaleza. Incluso desde esta ptica el propio xito de las biotecnologas en la modificacin y diseo del orden natural ha podido entenderse como un ejemplo palmario de esta influencia, pues qu demuestran las biotecnologas o la ingeniera gentica, si no es la fuerza transformadora de la cultura incluso en el propio espacio de la codificacin y diseo de la vida? Este captulo es una reflexin sobre este conflicto de determinismos y sus implicaciones en el entendimiento del fenmeno de la enfermedad.por ejemplo), pero no de arriba abajo (de la vida social a la conducta y a la produccin de enfermedades, como contraejemplo). No obstante, es importante sealar que el determinismo biolgico no es la evidencia de que existen enfermedades hereditarias como la hemofilia o patrones ms o menos generales de comportamiento que vienen determinados por nuestra condicin gentica. Tampoco una actitud antideterminista supone negarla posible condicin gentica, bioqumica, hormonal de muchas de las enfermedades o de la propia conducta. El determinismo biolgico e