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Urgencias Geriátricas

Antonio San JoséServicio Medicina InternaHospital Vall d’Hebron


� Demografía� Utilización de las urgencias por las personas mayores

� Presentación y evolución de las urgencias

� Valoración geriátrica en urgencias

Hospital Vall d’HebronÀrea General. Urgències

87962

98484

105059

104660

102140

108568

114264

111909

111029

108780

80000

85000

90000

95000

100000

105000

110000

115000

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

Hospital Vall d’HebronÀrea General. Percentatge urgències ingressades

13,7

12,512,7 12,8 12,7

12,5 12,5

12,212,4

11

11,5

12

12,5

13

13,5

14

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Hospital Vall d’HebronÀrea General. Pressió d’Urgències

53,7

59,6

55,2 55,1

58,6 58,4

60,661,3

58,9

60,2 59,9

58,358,8

48

50

52

54

56

58

60

62

199619

9719

9819

9920

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

0720

08

Hospital Vall d’Hebron. Urgències Área General. Edat

0

5

10

15

20

25

30

35

1998 2000 2002 2004 2006 2008

< 1415-2021-4041-6061-7576-90>90

Personas mayores en las Unidades de Urgencias.Más graves

26Ingreso UCI

1146Ingreso hospital

1033Ambulancia

Menores 65%

65 y más años%

Personas mayores en las Unidades de Urgencias.Más graves

� 39% del total de pacientes que llegan en ambulancia

� 43% del total de admisiones desde Urgencias

� 47% de los ingresos en la UCI desde Urgencias

� 77% de ellos radiografías� 78% de ellos analíticas

Personas mayores en las Unidades de Urgencias Hospitalarias

� Más frecuentación� Más dirigidos por otros médicos� Enfermedades más graves� Mayor mortalidad� Estancias a urgencias más prolongadas� Más pruebas complementarias� Más ingresos� Mayor coste

Presentación de la enfermedad en la persona mayor. Aspectos generales

� Predominio de síntomas y signos generales frente a los focales

� Predominio de síntomas negativos (disminución o pérdida de funciones, astenia, anorexia...) frente a los positivos (dolor, fiebre, disnea..)

� Presentación de enfermedades, incluso enfermedades focales, en forma de síndromes geriátricos como caídas, incontinencia urinaria, síndrome confusional agudo, deterioro funcional agudo, negación a la ingesta...


� No cumplimiento del principio de que un conjunto de síntomas y signos corresponden a una única enfermedad. Es frecuente la presencia de síntomas y signos coincidentes en tiempo pero debidos a diferentes enfermedades

� No cumplimiento del principio de que los síntomas y signos de un aparato o sistema corresponderán a una enfermedad de dicho sistema o aparato.


� Presencia de situaciones psicológicas o sociales adversas como desencadenantes de agudizaciones o reagudizaciones

� Enfermedades silentes

Presentación de la enfermedades en la persona mayor. Síntomas atípicos

�Sin disnea, bajo gasto� Masa silente, astenia� Sin dolor� Confusión, bajo gasto�Tirotoxicosis apática, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca

�Edema pulmonar�Enfermedad maligna�Infarto de miocardio�Insuficiencia cardiaca�Hipertiroidismo

PresentaciónEnfermedad

Presentación de la enfermedades en la persona mayor. Síntomas atípicos

�Confusión, sin fiebre, sin leucocitosis�Incontinencia urinaria�Incontinencia urinaria�Síntomas somáticos�Pseudodemencia�Depresión, Caídas, confusión

�Infecciones

�Infección urinaria�Estreñimiento�Depresión�Demencia�Reacciones adversas a fármacos

PresentaciónEnfermedad

Comparación delante de siete presentaciones clínicas en urgencias entre las personas mayores respecto las personas jóvenes

78594564454772

21314332414625

1101241473

Dolor abdominalAlteración del estado mentalDolor torácicoVértigoFiebre sin focoCefaleaTrauma múltiple

Más dificultad

IgualDificultad

Menos dificultad

Ann Emerg Med 1992; 21: 796-801

Comparación delante de siete presentaciones clínicas en urgencias entre las personas mayores respecto las personas jóvenes

43443140293740

81765776716471

86705880666772

Dolor abdominalAlteración del estado mentalDolor torácicoVértigoFiebre sin focoCefaleaTrauma múltiple

Mejores estándares en jóvenes

Mayores mas

recursos

Mayores más

tiempo

Ann Emerg Med 1992; 21: 796-801

Síntomas en personas mayores con IAM

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Dolor torácico clásicoDisnea, ICCVConfusiónMuerte súbitaSíncopeAVCVértigoOclusión vascularPalpitacionesOtros

ShockPresentación atípica

� Alteración del estado mental� Delirium� Bradicardia� Hipotermia� Taquipnea

Neumonía.Síntomas atípicos

� Letargo� Anorexia� Mareo� Caídas� Delirium

Etiología del dolor abdominal

2.3< 0.1Vascular

3.1< 0.1Hernia

4.1< 0.1Cáncer

5.5< 0.1Enf. diverticular

7.31.6Pancreatitis

12.32.5Obstrucción

20.96.3Colecistitis

15.232Apendicitis

15.739.5Inespecífico

> 50 (en %)< 50 (en %)

Diferencias en la presentación de la Apendicitis aguda

12.14Masa

3819Disminución ruidos intestinales

40.118.9Rigidez

14.22.1Sensibilidad generalizada

23.86.2Distensión

213.2Cirugía previa

75.457.2Dolor > 24 horas

13.12.2Dolor generalizado

> 50 (en %)< 50 (en %)

Historia clínica en urgencias.Antecedentes� Enfermedades crónicas.� Síndromes geriátricos � Síntomas molestos� Fármacos� Ingresos hospitalarios. Informes de alta� Ingresos en Centros Sociosanitarios o Residencias� Actividades de la Vida Diaria� Nivel Cognitivo� Situación social� Percepción del estado de salud

Historia clínica en urgencias.Enfermedad aguda

� Nuevos síntomas� Nuevos fármacos� Cambios en las Actividades de la Vida Diaria� Cambios cognitivos� Intervenciones sanitarias realizadas. Informes médicos si se dispone

� Informes de centros residenciales y centros sociosanitarios

Historia Clínica.Exploración física

� Más prolongada� Más compleja� Más “desagradable”� Menos diagnóstica

Historia Clínica.Pruebas complementarias

� Más inespecíficas� Más interferencias� De peor calidad� Pruebas no realizables

Principales RAM causa de ingreso hospitalario� AINES. HDA. 29,6%� Diuréticos. Alt. Hidroelectrolíticas, Insuf. Renal,

hipotensión. 27,3% � Dicumarínicos. Hemorragias. 10,5%� IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensión, alt.

Electrolítica. 7,7%� Antidepresivos. Confusión, hipotensión, hiponatremia.

7,1%� B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensión. 6,8%� Opioides. Estreñimiento, confusión, vómitos. 6%

M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission tohospital: prospective analysis of 18820 patients.BMJ 2004; 329: 15-15

Patologías frecuentes en los pacientes de edad avanzada y que pueden estar producidas por fármacos

� Confusión

� Irritabilidad

� Insomnio

� Extrapiramidalismo

� Hipnosedantes, AINES, AntiH1 i H2, Anticolinérgicos

� Abstinencia a benzos, antidepresivos serotoninérgicos

� Teofilina, antidepresivos serotoninérgicos

� Neurolépticos, metoclopramida

Patologías frecuentes en los pacientes de edad avanzada y que pueden estar producidas por fármacos

� Retención hídrica y/o descompensación ICC

� Caídas

� Retención orina, sequedad de boca, estreñimiento

� Incontinencia� Hipoglucemia

� AINES

� AntiHTA, benzos, antidepresivos, neurolépticos

� Antidepresivos, anticolinérgicos

� Diuréticos� Antidiabéticos orales

Fármacos que pueden afectar la movilidad de las personas mayores� ATD tricíclicos

� BZD y ansiolíticos-hipnóticos

� Opioides

� Neurolépticos

� Antihipertensivos

� Hipotensión postural, arritmias, sedación

� Sedación, debilidad, alt. Coordinación, confusión

� Sedación,alt. Coordinación, confusión

� Hipotensión postural, sedación, efectos extrapiramidales

� Hipotensión postural

Fármacos que pueden empeorar cognitivamente las demencias o provocar delirium

� Antidepresivos (tricíclicos: amitriptilina) � NLP (tioridacida, clorpromacina) � Antiespasmódicos gastrointestinales y urinarios� Benzodiacepinas (nitrazepam, diacepam)� Opiáceos (meperidina)� Antiparkinsonianos (pergolida, selegilina,

bromocriptina, levodopa, biperideno)� Anticonvulsivantes (primidona, fenitoina)� Antihistamínicos H-1 y H-2 � Digoxina y antiarritmicos� Glucocorticoides� AINES (indometacina)

Valoración Geriátrica Integral� PROCESO DIAGNÒSTICO MULTIDISCIPLINAR DIRIGIDO A DETERMINAR EN LAS PERSONAS MAYORES FRÀGILS LAS CAPACIDADES Y LIMITACIONES MÉDICAS, PSICO-SOCIALES Y FUNCIONALES, CON EL OBJECTIVO DE DESARROLLAR UN PLAN DE INTERVENCIÓN INTEGRAL

FRAGILIDAD� ES LA PÉRDIDA DE ADAPTABILIDAD� LOS MECANISMOS DE HOMEOESTASIS QUEPRODUCEN RESPUESTAS ADAPTATIVAS ACAMBIOS AMBIENTALES SE VUELVEN MENOSSENSIBLES, MENOS FINOS, MÁS LENTOS,Y MENOS SOSTENIDOS CON LA EDAD

� LA RESERVA FISIOLÓGICA DE LOS DIFERENTES SISTEMAS Y ÓRGANOS ESTÀDISMINUIDA

Síndrome de fragilidad� El síndrome geriátrico de la fragilidad es un síndrome de vulnerabilidad física caracterizado por una disfunción multisistémica y pérdida de la reserva fisiológica.

� Se asocia con comorbilidades médicas y con un incremento en el riesgo de incapacidad, de utilización de recursos sanitarios y mortalidad

Fenotipo de Fragilidad

� Pérdida de peso� Lentitud� Mala Tolerancia al ejercicio� Agotamiento� Debilidad

LP Fried et al. J Gerontol Biol Sci Med 2001; 56A: M146-M156

Fragilidad y práctica clínica

� Trastornos movilidad� Dependencia AIVD y ABD� Pérdida de peso, hipoalbuminemia� Déficit cognitivo� Comorbilidad� Polifarmacia

ANCIANO FRÁGIL� Aquellos con el riesgo más elevado de presentar reacciones adversas

� Ancianos con alto riesgo de dependencia,institucionalización, caídas, accidentes,enfermedad aguda, hospitalización, lentarecuperación de las enfermedades y mortalidad

� Situación de equilibrio inestable fácilmentealterada por causas ambientales (enfermedades, accidentes y psicosociales)

Personas mayores frágilescon enfermedad agudizada

� Situación de máxima fragilidad� Importancia de una buena orientación diagnóstica y terapéutica

Características clínicas de la persona mayor frágil agudizada

� Presentación atípica de la enfermedad� Claudicación aguda de diferentes sistemas y órganos

� Acumulación de procesos agudos y crónicos

� Cambios recientes en las capacidades funcionales

Valoración de problemáticas geriátricas en los Servicios de Urgencias

Valoración función física� Actividades Básicas de la Vida Diaria

� Actividades Instrumentales de la Vida Diaria

� Deambulación y Transferencias

Valoración funcional inicial delante una agudización� Rápida� Informal� Valoración de la situación previa. Evolución en el tiempo.

� Valoración de la situación actual. Cambios agudos

� Valoración de los cuidadores� Valoración del entorno� Contrastarla con familia/cuidador

Actividades de la Vida Diaria. Básicas

� Aseo� Vestido� Transferencia� Micción y defecación� Arreglo personal� Capacidad para alimentarse

Actividades de la Vida Diaria. Instrumentales� Uso del teléfono� Preparación de la comida� Administración de la economía familiar� Tomar las medicaciones� Hacer la colada� Hacer labores domésticas� Ir de compras� Utilización de transporte

Actividades de la Vida Diaria. Movilidad

� Caminar de una habitación a otra� Subir escaleras� Salir fuera de casa

Actividades de la Vida Diaria. Valoración

� Preguntar si necesita ayuda de otra persona

� Preguntar por dificultad percibida para realizar las tareas

� Preguntar si ha modificado la manera de efectuarlas a causa de alteraciones o problemas relacionados con la salud

Actividades de la Vida Diaria. Valoración

� Desabrocharse y abrocharse la camisa o blusa

� Coger un lápiz y escribir una frase� Quitarse y ponerse los zapatos� Tocarse la nuca con ambas manos� Subir y bajar de una camilla de exploración

Valoración función mental

� Estado cognitivo� Estado afectivo� Personalidad

Valoración cognitiva inicial delante una agudización� Valorar situación previa (GDS)� Si Síndrome Confusional Agudo posponer la valoración cognitiva

� Valoración "informal" situación actual(Orientación, lenguaje, memoria reciente, praxias)

Síndrome ConfusionalAgudo

� 1.- Inicio agudo y curso fluctuante� 2.- Inatención� 3.- Pensamiento desorganizado� 4.- Alteración del nivel de conciencia

1 y 2 más 3 o 4

An Intern Med 1990; 113:941-948

Síndrome ConfusionalAgudo

� Infecciones� Alteraciones hidroelectrolíticas� RAM� Síntomas molestos (dolor...)� Alteraciones sensoriales� Cambios de entorno

Forma de presentación de enfermedad en ancianos frágiles

Factores de riesgo para delirium� Edad avanzada� Trastornos cardiopulmonares� Enfermedad del sistema nervioso central� Trastornos electrolíticos� trastornos gastrointestinales, genitourinarios� Hipoalbuminemia� Infecciones� Polifarmacia� Privación sensorial, sobrestimulación, cambios de

entorno� Traumatismos

Síndromes Geriátricos en las Unidades de Urgencias� Deterioro funcional agudo, inmovilidad� Caídas� Disfagia, negación a la ingesta, broncoaspiración� Fecalomas� Síndrome confusional agudo� Trastornos conducta, agitación psicomotriz� Úlceras por presión� Depresión, intento de autolisis� Síndrome del declinar (failure to thrive)� Abusos y negligencias� Sobrecarga del cuidador

Son validos los instrumentos de valoración geriátrica en urgencias

Validez de un cuestionario de Actividades de la Vida Diaria para pacientes mayores en un Servicio de Urgencias

Jane McCusker, FrançoisBellavance, Sylvie Cardin, Éric

BelzileJ Clin Epidemiol 1999; 52:

1023-1030

OARSActividades Básicas de la Vida Diaria

� Comer� Vestirse� Higiene � Caminar� Transferencias� Baño� Esfinteres

OARSActividades Instrumentales de la Vida Diaria

� Utilización del teléfono� Desplazamiento con medios de transporte� Ir a comprar� Prepararse comida� Actividades domésticas� Tomar la medicación� Utilización de dinero

Valoración funcional en urgencias

� La utilización en los servicios de urgencias del cuestionario sobre las ABVD y AIVD del OARS ha demostrado validez como indicador de la situación funcional premorbida.

Valoración funcional formal delante una agudización

� Valoración situación premórbida y actual� Pacientes muy mayores (> 80 años)� Pacientes incapacitados� Pacientes con demencia� Pacientes de Residencias

Escalas de Actividades de la Vida DiariaBásicas: Barthel, KatzInstrumentales: Lawton, OARS

ESCALA DE LAWTON

•CAPACIDAD PARA USAR EL TELEFONO•IR DE COMPRAS•PREPARACIÓN DE LA COMIDA•CUIDAR LA CASA•LAVADO DE LA ROPA•USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE•RESPONSABILIDAD SOBRE MEDICACIÓN•MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS

Valoración cognitiva formal delante una agudización

� Utilización de escalas breves de cribado (MEC, Pfeiffer, BONC, Set test) en:

� Pacientes médicamente no graves con alteraciones o cambios cognitivas recientes.

� Delante de presentaciones clínicas de demencia atípicas.

� Delante síntomas psiquiátricos.

¿Es posible detectar en urgencias a la población mayor con más riesgo?

Detection of older people atincreased risk of adverse healthoutcomes after an emergencyvisit: The ISAR screening tool

McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trepanier S, Verdon

J, Ardman O.J Am Geriatr Soc 1999; 47:

1229-1237

Marcadores de riesgo de eventos adversos a los 6 meses (mortalidad, deterioro funcional, ingresos hospitalarios, o institucionalización) en personas mayores de 65 años después de ser dadas de alta de las Urgencias hospitalarias

¿Desde la enfermedad o accidente que ha motivado la consulta a urgencias, ha necesitado Usted más ayuda de la habitual para sus cuidados personales?

2,75 (2,04-3,72Aumento de la asistencia

¿Antes de la enfermedad o accidente que ha motivado la consulta a urgencias, necesitaba Usted alguna ayuda de manera regular?

1,29 (0,92-1,81)Necesidad de asistencia premorbida

PreguntaOR (IC 95%)Área

J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237


¿En general, ve Usted correctamente?

1,57 (1,1-2,24)Déficit visual

¿Ha estado hospitalizado una o más noches durante los últimos 6 meses?(excluyendo las consultas a urgencias)

1,32 (0,95-1,82)Hospitalización los 6 meses previos


J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237


¿Toma más de tres fármacos cada día?

1,32 (0,97-1,79)Consumo de >3 fármacos

¿En general, presenta Usted problemas importantes de memoria?

1,55 (1,04-2,3)Déficit de memoria


J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-1237

Conclusiones

� La escala ISAR es un cuestionario breve que identifica rápidamente personas mayores en los Servicios de Urgencias con un riesgo incrementado de presentar acontecimientos adversos graves

A Brief Risk-stratification Tool topredict Repeat EmergencyDepartment Visits andHospitalizations in Older PatientsDischarged from the EmergencyDepartment

Stephen W. Meldon et alAcad Emerg Med 2003: 10: 224-

232

Cribado. TRST Triage RiskScreening Tool� Presencia de deterioro cognitivo� Dificultad en la deambulación, transferencias o historia reciente de caídas

� Visita urgencias los 30 días previos o ingreso hospitalario los 3 meses previos

� Cinco o más fármacos� Recomendaciones profesionales

Cribado. TRST Triage RiskScreening Tool� Recomendaciones profesionales� La enfermera de triage cree que el paciente precisaría seguimiento domiciliario por alguna de las siguientes causas:� Sospecha de malos tratos, abusos� No cumplimiento terapéutico � Consumo de substancias tóxicas� Problemas en las AIVD� Otras

Cribado. TRST Triage RiskScreening Tool� Alto riesgo > 1� Mayor probabilidad de revisita en urgencias, ingreso hospitalario o ingreso en una Unidad de Larga Estancia entre 30 y 120 días del episodio en urgencias

Abusos y negligencias

� Física� Sexual� Medicación� Psicológica� Económica� Negligencia

Maltrato a las personas mayores

� Doméstico� Institucional� Auto negligencia

Cuestionario de cribado� ¿Alguna vez alguien en su casa le ha pegado o hecho daño?

� ¿Le han cogido cosas suyas sin su consentimiento?

� ¿Alguna vez le han regañado o amenazado?� ¿Tiene miedo de alguien en casa?� ¿Ha firmado usted alguna vez documentos que no comprendía?

Cuestionario de cribado� ¿Esta solo a menudo?� ¿Alguna vez no le han ayudado en sus necesidades o cuidados personales cuando lo necesitaba?

� ¿Alguna vez alguien le ha tocado sin su consentimiento?

� ¿Alguna vez le han obligado a hacer cosas que usted no quería?

Marcadores orientativos de fragilidad en urgencias.Marcadores clínicos

� Enfermedad crónica avanzada� Consumo de múltiples fármacos� Enfermedad mental (demencia, enfermedad psiquiátrica, depresión)

� Presencia de síndromes geriátricos (caídas, desnutrición, úlceras por presión)

Marcadores orientativos de fragilidad en urgencias.Marcadores funcionales

� Trastorno de movilidad durante la exploración� Presencia de síndrome confusional agudo� Cambios funcionales recientes (físicos yo cognitivos)

� Dependencia previa en las Actividades de la Vida Diaria

� Déficit cognitivo previo

Marcadores orientativos de fragilidad en urgencias.Marcadores sociales

� Proceder de un centro residencial � Vivir solo� Alta rotación entre familiares

Marcadores orientativos de fragilidad en urgencias.Marcadores de consumo de recursos sanitarios

� Visitas repetidas a urgencias� Ingreso hospitalario reciente� Proceder de un centro sociosanitario o psiquiátrico

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