antonio rodrigues ferreira junior -...
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ANTONIO RODRIGUES FERREIRA JUNIOR
PROFISSIONALIZAÇÃO INVISÍVEL:
FORMAÇÃO E TRABALHO DE DOULAS NO BRASIL
CAMPINAS – SP
2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
ANTONIO RODRIGUES FERREIRA JUNIOR
PROFISSIONALIZAÇÃO INVISÍVEL:
FORMAÇÃO E TRABALHO DE DOULAS NO BRASIL
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas - UNICAMP como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de
Doutor em Saúde Coletiva, área de concentração: Ciências Sociais em Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Nelson Filice de Barros
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO
ALUNO ANTONIO RODRIGUES FERREIRA JUNIOR E ORIENTADA PELO PROF.
DR. NELSON FILICE DE BARROS.
CAMPINAS – SP
2015
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Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Informações para Biblioteca Digital Título em outro idioma: Invisible professionalization : doulas training and work in Brazil Palavras-chave em inglês: Women's health Doulas Qualitative research Área de concentração: Ciências Sociais em Saúde Titulação: Doutor em Saúde Coletiva Banca examinadora: Nelson Filice de Barros [Orientador] Maria José Martins Duarte Osis Eliana Martorano Amaral Rosamaria Giatti Carneiro Luiza Jane Eyre de Souza Vieira Data de defesa: 26-02-2015 Programa de Pós-Graduação: Saúde Coletiva
Ferreira Junior, Antonio Rodrigues, 1982- F413p FerProfissionalização invisível : formação e trabalho de doulas no Brasil / Antonio Rodrigues Ferreira Junior. – Campinas, SP : [s.n.], 2015. Fer Orientador: Nelson Filice de Barros. Fer Tese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas. Fer 1. Saúde da mulher. 2. Doulas. 3. Pesquisa qualitativa. I. Barros, Nelson Filice de,1968-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
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RESUMO
As diversas modificações do cuidado prestado nos serviços de saúde à mulher
têm exigido melhor preparo profissional e das instituições que as atendem. Isso propicia
o surgimento de rumos alternativos ao atendimento convencional, possibilitando maior
visibilidade de mulheres como as doulas, que prestam constante apoio à parturiente e
seu acompanhante, promovendo variadas técnicas de relaxamento, respiração,
massagens para minoração da dor, orientação acerca das posições mais confortáveis
durante as contrações, além de prover encorajamento e tranquilidade durante o parto.
Neste contexto foi realizado um estudo com objetivo de compreender o processo de
formação e profissionalização das doulas no Brasil. Os resultados encontram-se
disponibilizados em quatro capítulos (artigos e capítulos de livro). O primeiro aborda
metassíntese com evidências qualitativas sobre o acompanhamento por doulas no
trabalho de parto e no parto. O segundo discute a normatização da Rede Cegonha. O
terceiro denota o papel da doula na assistência ao parto e nascimento. O quarto
apresenta motivos para formação e atuação profissional das doulas. Com o
desenvolvimento da pesquisa foi possível: a) demonstrar evidências positivas para o
trabalho da doula (capítulo 1); b)apresentar a necessidade de divulgação e discussão
sobre as propostas da rede cegonha(capítulo 2); c) explicitar as facilidades e
dificuldades encontradas pelas doulas para o desenvolvimento de seus trabalhos
(capítulo 3); d) apresentar os motivos para mulheres buscarem formação para doula,
bem como a importância do grupo de referência para sua atuação profissional (capítulo
4). Os estudos sobre doulas precisam ser aprofundados, considerando o
desenvolvimento desta ocupação no Brasil. Atentar para a formação destas mulheres
pode impulsionar mudanças positivas para qualificar a atenção ao parto e nascimento
em todas as regiões brasileiras.
Descritores: Saúde da mulher; Doulas; Pesquisa Qualitativa.
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ABSTRACT
The various modifications occurring in the care provided by health services to women
have demanded better training of the professionals and institutions which attend them.
This gives rise to alternatives for the conventional treatments, enabling greater visibility
of women such as the “doulas”, who provide continuous support to laboring women and
their companions, promoting various techniques of relaxation, breathing, massage for
the alleviation of pain, guidance on the most comfortable positions during contractions,
besides providing encouragement and quietness throughout the period of parturition. In
this context a detailed study was carried on in order to understand the overall process of
training and action of doulas in Brazil. The research results were available in this thesis
in four chapters (articles and book chapters). The first deals metasynthesis with
Qualitative evidence of monitoring by doulas during labor and childbirth. The second
discusses the standardization of Stork Network. The third denotes the role of doula in
childbirth and birth. Fourth features reasons for training and professional performance
about doulas. With the development of the research was possible : a) demonstrate
positive evidence for the work of doula (Chapter 1 ) ; ) present the need for
dissemination and discussion of the proposals Stork network ( Chapter 2 ) ; c ) explain
the advantages and difficulties encountered by doulas for the development of their work
( Chapter 3); d ) submit the reasons for women to seek training for doula, and the
importance of the reference group for their professional activities (Chapter 4). Studies on
doulas need to be deepened, considering this occupation development in Brazil. Pay
attention to the training of these women can boost positive changes to qualify the care of
childbirth and birth in all as Brazilian regions.
Keywords: Women's Health; Doulas; Qualitative Research.
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SUMÁRIO
DEDICATÓRIA ..................................................................................................... xiii
AGRADECIMENTOS ........................................................................................... xv
LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................. xvii
1.INTRODUÇÃO GERAL ..................................................................................... 01
1.1 Aproximação do pesquisador com o objeto .................................................... 01 1.2 Contextualização do objeto ............................................................................ 03
1.3 Justificativa e relevância................................................................................. 07
2.Objetivos dos capítulos ..................................................................................... 09
3. Evidências qualitativas sobre o acompanhamento por doulas no trabalho de
parto e no parto .................................................................................................... 11
4. Parto e nascimento no Brasil: desvelando uma rede de desafios .................... 39
5. A doula na assistência ao parto e nascimento ................................................. 49
6. Motivos para formação e atuação profissional: percepção de doulas .............. 69
7. Considerações finais da tese ........................................................................... 81
REFERÊNCIAS DA INTRODUÇÃO GERAL ........................................................ 85
ANEXOS .............................................................................................................. 89
Anexo 1 - Aprovação do Comitê de Ética ............................................................. 89
Anexo 2 - Humanização do parto no cenário de disputas da obstetrícia (Publicação
Revista Physis) ..................................................................................................... 91
Anexo 3 - Humanização do parto como resgate cultural (Publicação Revista Physis)
........................................................................................................................... ..95
Anexo 4 - Práticas integrativas e complementares utilizadas por doulas no
acompanhamento da parturiente (Capítulo de livro) .......................................... ..99
xii
xiii
Dedico esta tese aos meus amores:
Antonio Rodrigues Ferreira,
Cleonice Moreira Rodrigues e
Maria Eunice Nogueira Galeno
xiv
xv
Agradecimentos
À Deus, pela iluminação em todos em momentos de minha vida.
Aos meus pais, Antonio Rodrigues Ferreira e Cleonice Moreira Rodrigues, por
apoiar todas as minhas decisões e acreditar que meus objetivos poderiam ser
alcançados.
Ao meu amor, Maria Eunice Nogueira Galeno, pelo apoio incondicional durante
todo o doutorado. Com você tudo ficou mais leve.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Nelson Filice de Barros, pela paciência, pelos
ensinamentos, pelo acolhimento. A convivência com você me modificou positivamente.
Aos meus familiares que sempre apoiaram minhas investidas profissionais.
Aos meus amigos, Ana Kalliny de Souza Severo, Ana Luiza Oliveira e Oliveira,
Fabiana da Mota Almeida Peroni e Flávio Rodrigo Freire Ferreira, que dividiram comigo
experiências inesquecíveis nesta temporada paulista.
À minha amiga, Ivana Daniela Cesar, pelo sorriso largo, pelo incentivo constante
e pelas experiências fantásticas nestes anos de convivência.
Aos meus amigos do interior do Ceará, Tatyanna Albuquerque Araújo, Sanmyo
Barros de Albuquerque, Rosalice Araújo de Sousa, Maria Luiza Irene Carneiro, que
torceram, motivaram e me ajudaram a ter coragem nesta caminhada.
Aos amigos do Laboratório de Práticas Alternativas, Complementares e
Integrativas em Saúde: Camila da Silva Gonçalo, Cecília Muzetti de Castro, Silene de
Lima Oliveira, Andréia Benati Dahdal, Janir Coutinho Batista, Michele Mazzocato
Bonon, Silvia Miguel de Paula Peres, Pamela Siegel, Cristiane Spadacio, Paula Cristina
Ischkanian e Andréa de Vasconcelos Gonçalves. Agradeço por me apresentarem novos
mundos.
À Profa. Dra. Raimunda Magalhães da Silva, pelo constante incentivo para meu
aprimoramento acadêmico.
À Profa. Dra. Luiza Jane Eyre de Souza Vieira pelos ensinamentos constantes
para a vida.
Aos docentes do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da UNICAMP.
xvi
Aos convidados para minha banca de defesa: Profa. Dra. Maria José Martins
Duarte Osis, Profa. Dra. Eliana Martorano Amaral, Profa. Dra. Rosamaria Giatti
Carneiro, Profa. Dra. Maria Yolanda Makuch, Profa. Dra. Maria Adelane Monteiro da
Silva. Mestres que sempre admirei.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pela bolsa
concedida para a realização destes estudos.
Às doulas que me acolheram e impulsionaram para a construção desta pesquisa.
xvii
LISTA DE ABREVIATURAS
LAPACIS- Laboratório de Práticas Alternativas Complementares e Integrativas
em Saúde
PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
SUS- Sistema Único de Saúde
UNICAMP- Universidade Estadual de Campinas
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1. INTRODUÇÃO GERAL
1.1 Aproximação do pesquisador com o objeto
Ao longo da minha trajetória profissional, sempre estive diretamente envolvido
com as ações desenvolvidas para a promoção da saúde da mulher, o que me ajudou a
construir maior entendimento acerca das práticas exitosas desenvolvidas, bem como
dos problemas que permeiam a temática.
Trabalhando inicialmente como enfermeiro integrante de equipe da Estratégia
Saúde da Família pude vivenciar a busca constante para o desenvolvimento de ações
orientadas pelas normas propostas pelo Ministério da Saúde, ao tempo em que percebi
a necessidade de adequação do que era proposto à realidade das comunidades.
A busca pelo atendimento singular, porém enfocando especialmente a família,
sempre foi um dos grandes nortes da Estratégia, mas também uma das maiores
dificuldades experimentadas pelos integrantes da equipe.
A formação posterior em Enfermagem Obstétrica possibilitou conhecimentos
acerca das políticas voltadas para a área, bem como das ações desenvolvidas na
busca constante de melhora do cuidado desenvolvido pelos profissionais, visando
diminuir os altos índices brasileiros de mortalidade materna e infantil.
Também tive experiências com os movimentos sociais da área, visando
entender o modelo obstétrico de saúde vigente, com suas contradições e desafios,
dialogando com as mulheres e famílias, usuários do sistema que eu buscava conhecer.
Várias indagações foram surgindo acerca da práxis da equipe nessa atenção
dispensada e evoluíram substancialmente quando assumi a gestão do Sistema Único
de Saúde em um município de pequeno porte do Estado do Ceará. Isso foi propiciado
por minhas funções que agregavam a gestão do sistema, mas também a participação
efetiva no planejamento, implementação e avaliação de políticas de saúde voltadas
para o âmbito do município.
Conheci as demandas oriundas da dificuldade dos profissionais em minorar os
problemas decorrentes do processo gravídico-puerperal, especialmente no que
concerne à busca da humanização do cuidado. Esta norteada pelas políticas em
2
implementação, bem como pela crescente necessidade de mudança do modelo de
atenção, compartilhando a tomada de decisão com os usuários.
Meu ingresso e vivência no Programa de Doutorado em Saúde Coletiva da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) possibilitaram ampliar
questionamentos e refletir sobre os desafios encontrados durante a minha experiência
na área de saúde da mulher, especialmente por participar da equipe do Laboratório de
Práticas Alternativas Complementares e Integrativas em Saúde (LAPACIS), que visa à
discussão da temática, com construção de pesquisas que propiciem divulgação de
novos conhecimentos e compreensão das práticas profissionais na área.
No LAPACIS foi possível minha atuação em pesquisa acerca do uso das
práticas integrativas e complementares por doulas durante trabalho de parto, realizada
em Campinas-SP e Fortaleza-CE, o que proporcionou a compilação de ideias
anteriormente surgidas e fomentou discussões que participei.
Também aliou-se a esta experiência minha inserção como apoiador
institucional do Ministério da Saúde para a implementação da Rede Cegonha,
inicialmente no Estado de São Paulo, posteriormente no Ceará, bem como minha
inserção em grupos de doulas de São Paulo, onde pude conhecer os meandros da
atuação destas mulheres.
Essa convergência de fatores focou meu olhar e determinação para a
formulação deste estudo que visa ampliar o olhar sobre o parto e nascimento, partindo
da perspectiva de humanização das práticas profissionais que permeiam esse
processo, especificamente no concernente a ocupação das doulas.
3
1.2 Contextualização do objeto
O nascimento e o parto sempre foram importantes em todas as sociedades, por
envolver questões biológicas e sociais com a participação de muitos atores. Tornou-se
mais relevante com a necessidade de melhorar a qualidade dos serviços para alcance
dos índices mundiais pactuados para mortalidade materno-infantil (LEAL et al., 2014).
Neste processo a obstetrícia no Brasil se tornou um campo de disputas de
poder entre aqueles que eram legitimados para desenvolver a assistência à mulher
grávida: médicos e enfermeiros (MAIA, 2010). Também ocorreu o aumento da
participação dos movimentos sociais nos diálogos em âmbito nacional, especialmente
as organizações de mulheres, que discutiam o modelo obstétrico vigente no país, com
priorização de ações imperativas realizadas pelos profissionais, em detrimento das
escolhas e desejos das mulheres grávidas (RATTNER et al., 2014).
Com o Sistema Único de Saúde (SUS), as mulheres passaram a ser foco
prioritário de ações desenvolvidas pelo Estado. Já havia o Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM) desde 1984, porém nas décadas posteriores
ocorreu a expansão das políticas de Estado para esta área, culminando com a Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (BRASIL, 2004a).
Em conjunto, foi lançado pelo Ministério da Saúde a Política Nacional de
Humanização (BRASIL,2004b), que denotava a importância dos profissionais
trabalharem a dimensão subjetiva das práticas de saúde, inclusive na obstetrícia.
Outras políticas nacionais potencializaram as discussões em torno da humanização na
saúde, tais como: Política Nacional de Promoção da Saúde; de Atenção Básica; de
Práticas Integrativas e Complementares no SUS (BRASIL 2006a; 2006b; 2006c).
Continuando com o reconhecimento da área de saúde da mulher como
prioritária, o Ministério da Saúde tenta estimular a adoção de novas práticas pelas
equipes de saúde obstétricas, priorizando a autonomia das usuárias, fomentando a
formação profissional e investindo financeiramente para mudanças positivas nos
serviços por meio da Rede Cegonha (BRASIL, 2011).
Esta proposta visa contraposição a fatores, tais como: modelo de atenção que
presume ações fragmentadas nos serviços de saúde; financiamento em saúde
4
insuficiente para a área obstétrica; dificuldade para organização da gestão dos serviços,
especialmente a gestão dos processos de trabalho.
Esta política também contribui para questionamentos acerca das necessidades
de melhora na infraestrutura hospitalar, minoração dos índices de mortalidade materno-
infantil, qualidade das práticas profissionais, bem como respeito às escolhas femininas
e acesso ao sistema de saúde de forma igualitária (CARNEIRO, 2013).
Ela possui problemas em sua construção, por representar simbolicamente a
minoração das políticas para mulheres em detrimento do concepto, bem como não
prioriza situações importante como o aborto. Mesmo assim, deve ser considerada como
um marco por tentar aliar desejos dos movimentos sociais, com práticas profissionais e
possibilidades da gestão na obstetrícia (AQUINO, 2014).
Com essa perspectiva há uma tentativa de estímulo a adoção de novas
práticas pelas equipes de saúde obstétricas, enfocando a usuária do serviço como
sujeito com poder decisório, bem como possibilitando a adesão de outros atores
profissionais, antes distantes deste cenário ou até mesmo invisíveis.
Neste âmbito, um novo membro surge tentando participar da equipe obstétrica:
a doula. Ela pode desempenhar funções importantes no pré-natal, parto e puerpério,
desenvolvendo atividades que busquem tornar o processo de parto e nascimento
melhor vivenciado pela mulher e sua família (LEÃO e OLIVEIRA, 2006).
Elas podem apoiar a parturiente e seu acompanhante, promovendo suporte
emocional, informação, medidas de assistência física, conforto e proteção. Também
aplicam técnicas de relaxamento, respiração, massagens para minoração da dor,
orientação acerca das posições mais confortáveis durante as contrações, além de
prover encorajamento e tranquilidade durante todo o período do parto (BALLEN e
FULCHER, 2006; KAYNE, GREULICH, ALBERS 2001).
Estudos denotam os aspectos positivos que o trabalho das doulas propiciam
para as gestantes e suas famílias (AMRAM et al., 2014; PUGIN et al. 2008; LOW,
MOFFAT E BRENNAN, 2006; KOUMOUITZES-DOUVIA e CARR, 2006). Elas
contribuem significativamente para utilização de práticas alternativas e
complementares1 e pesquisas apontaram que sua atuação corrobora positivamente no
momento do parto, podendo diminuir em 50% as taxas de cesárea; 20% a duração do
5
trabalho de parto; 60% os pedidos de anestesia; 40% o uso de ocitocina e 40% o uso
de fórceps (FENG, WANG, ZHAI, 2013; SCHROEDER E BELL, 2005; FADYNHA,
2003).
A presença de doulas junto à parturientes diminui significativamente os
procedimentos rotineiros, intervenções medicamentosas desnecessárias, reduz o tempo
de trabalho de parto e minimiza o sofrimento da parturiente, tornando o momento do
parto mais prazeroso para a mulher (SILVA et al., 2011).
Atualmente possui vertente mais técnica ancorada em saberes biomédicos,
embora norteada pela humanização da assistência obstétrica (SILVA et al., 2012).
Porém, apenas em 2013 as doulas foram classificadas como ocupação laboral no Brasil
(BRASIL, 2013).
Há um longo caminho a ser percorrido para que o papel da doula seja
reconhecido e validado em diferentes segmentos da sociedade. No Brasil, a presença
de doulas é restrita nas maternidades, mesmo que estas trabalhem de forma voluntária
ou contratada pela parturiente. Ainda existe resistência, por parte de alguns
profissionais, com sua presença no cenário do parto. Os poucos espaços conquistados
foram sendo preparados com a força dos movimentos sociais e posteriormente do
Estado, após a adoção da rede cegonha.
Os cursos para formação de doulas paulatinamente conseguem mais adeptos,
porém sem convergência de conteúdos, cargas horárias e vivências práticas entre eles.
O trabalho das doulas aos poucos vai deixando a invisibilidade para adentrar na mídia
como caminho possível para mulheres que buscam auxílio para seu parto com foco na
humanização.
__________________________
1. Práticas alternativas em saúde se apresentam a partir de 1960 como um contraponto ao modelo
biomédico, devido especialmente à insatisfação da população com o cuidado dicotômico proposto, bem
como a fragmentação da atenção. Nos idos de 1980, adota-se nos Estados Unidos e Reino Unido a
denominação de práticas complementares com o intuito de unir os modelos distintos, contribuindo para a
perspectiva de adição de cuidados (OTANI e BARROS, 2011).
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Diante do exposto, emergem alguns questionamentos: como ocorre a formação
e profissionalização das doulas no Brasil? Quais motivos levam uma mulher a escolher
atuar como doula no Brasil? Como se configura a participação da doula na equipe de
saúde no cuidado às gestantes?
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1.3 Justificativa e Relevância
A partir dessas indagações, o estudo pressupõe que há um processo de
profissionalização das doulas em curso no Brasil, com algumas experiências
institucionais públicas de agregação das doulas aos profissionais que participam da
rede de assistência à mulher no SUS. Também há regiões onde elas prestam serviços
como trabalhadoras autônomas, prioritariamente na rede privada de saúde.
Acredita-se que muitas doulas não realizam suas atividades por diversos
empecilhos, tais como: desconhecimento da sociedade sobre seu papel; relutância dos
outros profissionais da obstetrícia em sua participação na equipe; incipiência nas
normatizações acerca de seu processo de trabalho.
Neste âmbito, a pesquisa visa colaborar com a discussão do tema na área da
saúde, contribuindo para maior conhecimento acerca do papel das doulas no cuidado
em saúde da mulher, bem como discutir sua formação e possibilidades de inserção do
seu trabalho nas equipes do sistema de saúde.
Também busca preencher lacunas apontadas em outras pesquisas (FERREIRA
JUNIOR et al., 2014; SILVA et al., 2012; 2011) sobre a necessidade de ampliar o
conhecimento disponível sobre a atuação das doulas no país.
Buscamos discutir nos capítulos o que permeia este processo de
profissionalização no Brasil, apresentando artigos e capítulos de livro publicados ou em
apreciação que discorrem sobre a temática. Construídos em momentos distintos, eles
denotam a trajetória do pesquisador durante o doutoramento, om questionamentos
diversos e possibilidades diferentes de encontrar respostas a estas indagações.
No capítulo 1 construiu-se uma metassíntese, que propiciou ao pesquisador
acesso e conhecimento acerca das publicações sobre doulas no mundo. No capítulo 2
buscou-se apresentar a rede cegonha, que é atualmente a principal política que trata da
saúde da mulher em vigência no país. O capítulo 3 discute o trabalho da doula por meio
da vivência de uma mulher nesta área. Já o capítulo 4 analisa a formação e atuação
profissional das doulas.
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Apresentamos nos anexos, artigos e capítulos de livros publicados pelo autor da
tese retratando o início da jornada acadêmica que possibilitou a formulação das
indagações provocadoras deste estudo. São discutidos: A humanização do parto e as
disputas de poder na obstetrícia (Anexo II); A humanização do parto e o resgate cultural
(Anexo III); A utilização de práticas integrativas e complementares por doulas (Anexo
IV).
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2. OBJETIVOS DOS CAPÍTULOS
Capítulo 1- Evidências qualitativas sobre o acompanhamento por doulas
no trabalho de parto e no parto: Constituir uma metassíntese com as evidências
sobre o trabalho das doulas no acompanhamento às mulheres em trabalho de parto e
no parto.
Capítulo 2- Parto e nascimento no Brasil: desvelando uma rede de
desafios: Discutir a normatização da Rede Cegonha.
Capítulo 3 - A doula na assistência ao parto e nascimento: Discutir
facilitadores e dificultadores no trabalho da doula por meio da história de vida de uma
mulher que se tornou doula no Brasil.
Capítulo 4 - Motivos para formação e atuação profissional: percepção de
doulas: Analisar os fatores motivacionais para uma mulher buscar a formação de doula
e desenvolver suas atividades profissionais
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3. Capítulo 1
Artigo publicado no periódico Ciência e Saúde Coletiva - Qualis B1 Saúde
Coletiva (atualização 2013).
Raimunda Magalhães da Silva
Nelson Filice de Barros Herla Maria Furtado Jorge
Laura Pinto Torres de Melo Antonio Rodrigues Ferreira Junior
EVIDÊNCIAS QUALITATIVAS SOBRE O ACOMPANHAMENTO POR
DOULAS NO TRABALHO DE PARTO E NO PARTO
Resumo
Objetivou-se elaborar uma metassíntese com as evidências sobre o trabalho das doulas
no acompanhamento às mulheres em trabalho de parto e de parto. Realizou-se um
levantamento nas bases de dados Medline, PubMed, SciELO, Lilacs, usando os
descritores doulas, gestação, trabalho de parto, parto e terapia alternativa, no período
de 2000 a 2009. Foram selecionados sete artigos e destes emergiram quatro
categorias: suporte proporcionado por doulas; experiências das parturientes;
relacionamento profissional; e opiniões e experiências dos profissionais. Os principais
suportes estavam relacionados aos aspectos físico, emocional, espiritual e social. As
experiências evidenciaram que as doulas estimulam a relação mãe e filho, orientam
para uma amamentação bem-sucedida e contribuem para prevenir a depressão pós-
parto. Observou-se controvérsia entre os profissionais quanto à aceitação deste novo
membro na equipe obstétrica, e destacou-se o cuidado como inovador, que acalma,
encoraja e supre as necessidades da gestante. Concluiu-se que os estudos qualitativos
sobre este tema são recentes, incipientes, mas reveladores de uma importante
possibilidade para a humanização do trabalho de parto e parto.
Palavras-chave Acompanhantes de pacientes, Parto humanizado, Pesquisa qualitativa,
Trabalho de parto.
12
Abstract
The objective of this study was to conduct a metasynthesis of evidence of the work of
doulas assisting women in labor and during childbirth. Articles between 2000 and 2009
were located in the Medline, PubMed, SciELO, and Lilacs databases using the key
search words: doulas, gestation, labor, and alternative therapy. Seven articles were
selected for the study and four categories were created: the support provided by doulas;
the birth mother’s experiences; professional relationship: and opinions and experiences
of professionals. The doulas offered physical, emotional, spiritual and social support.
Experiments showed that the professionals stimulated the mother/child relationship,
oriented towards successful breastfeeding, and contributed to the prevention of
postpartum depression. Controversy was observed among professionals regarding
acceptance of the role of the doula as a member of the obstetrics team. The doula’s
care was considered innovative, calming, encouraging, and attended all the needs of the
pregnant woman. The conclusion is that qualitative studies on the work of doulas are
recent, incipient, but revealing as to the important possibility of humanizing labor and
childbirth.
Key words Patient companions a.k.a. doulas, Humanized birth, Qualitative research,
Labor and childbirth.
INTRODUÇÃO
A história do parto passou por uma série de modificações ao longo dos séculos,
implicando, entre outras coisas, a substituição do parto do âmbito domiciliar, no qual a
parturiente era assistida por parteiras ou por uma mulher de sua confiança, para o
hospital, onde fica afastada dos seus componentes familiares e, muitas vezes, sozinha1.
Para ancorar a humanização na maternidade, foi sancionada a Lei nº. 11.108, que
preconiza a presença de um acompanhante junto à parturiente durante toda a transição
do parto2. Com esta regulamentação, observa-se que a atenção obstétrica experimente
13
um período de transição entre o emprego dos aparatos tecnológicos e científicos, que
possivelmente beneficiam a assistência de qualidade à mulher, e o reconhecimento de
que a assistência à parturiente envolve não só os aspectos físicos, como também o
psicológico, social, espiritual e emocional.
O Ministério da Saúde implementa políticas que incentivam o parto natural, a presença
do acompanhante, a adaptação ao ambiente hospitalar e a continuidade do cuidado da
parturiente no decurso de toda a vivência do parto, com a perspectiva de que variados
agentes assegurem o cuidado integral. Com efeito, a mulher poderá escolher um
profissional, o companheiro ou familiar, amiga, parteiras, enfermeiras e, acrescentam-se,
as doulas, para dar suporte à mulher durante o trabalho de parto e no parto3.
A palavra doula tem origem grega e significa “escrava”. Naquela cultura, ela assistia a
mulher em casa após o parto, auxiliando no cuidado com o bebê e em seus afazeres
domésticos. Atualmente, a doula interage com a mulher durante o período perinatal, seja
na gravidez, no parto e durante a amamentação4.
A doula passou a ser reconhecida nos Estados Unidos em 1976, quando Dana
Raphael descreveu a experiência de uma mulher que assistiu o trabalho de parto, parto
e a amamentação de outra mulher5. De 1980 em diante, as doulas ganharam
popularidade, quando mulheres angustiadas com as altas taxas de cesarianas
passaram a convidá-las para instruir no seu parto, providenciando suporte no trabalho
de parto, apoio nas suas decisões e ajudando-as a evitar procedimentos que as
conduzissem a uma cesariana6.
Para a Associação de Doulas da América do Norte (DONA), a doula é
considerada mulher treinada e experiente em prestar apoio, com capacidade de
fornecer contínuo suporte físico, emocional e informativo durante o trabalho de parto e
14
nascimento, mediante o treinamento pela associação DONA, a qual reporta um
crescimento exponencial de certificados conferidos a essas mulheres, passando de 31,
em 1994, para 2.639, em 2009. Além disso, o número de associados passou de 750
para 6.994 no mesmo período, o que demonstra a existência de mercado de trabalho e
valorização do seu papel na assistência à parturiente7.
No Brasil, existem cursos para a formação de doulas profissionais ou voluntárias.
As entidades “Doulas do Brasil” e a “Associação Nacional de Doulas (ANDO)” são
exemplos de locais que fornecem certificados e têm cadastro de doulas. Atualmente,
existem 201 doulas certificadas pelo curso de formação de “Educadora perinatal”,
residentes em diversos estados do País8, capazes de atuar em diferentes modalidades,
podendo exercer um acompanhamento voluntário no serviço, ou ser contratadas com
remuneração por mulheres que desejam receber esse suporte.
Estudos internacionais do tipo metanálise apontaram os benefícios do suporte da
doula, demonstrando que as mulheres acompanhadas aumentam duas vezes a chance
de ter parto vaginal, comparadas ao grupo que não recebeu este suporte, além de
apresentarem melhoria no pós-parto avaliados por meio de características físicas e
emocionais9. Outro estudo mencionou que a presença contínua desse gênero feminino
reduziu significativamente o uso de analgesia, ocitocina, fórceps e cesariana10.
Estudos com abordagem qualitativa sobre doulas e o reconhecimento de seu
papel junto às parturientes ainda são incipientes no Brasil e pesquisas desta natureza
tornam-se importantes por suprir lacunas de conhecimento e identificar a relevância da
sua participação nas equipes obstétricas. Com esse fato questionou-se sobre: quais as
pesquisas qualitativas que evidenciam a participação das doulas junto às mulheres em
trabalho de parto? Quais as experiências vivenciadas pelas doulas, profissionais e
15
parturientes? Para tanto, realizou-se uma revisão na literatura a fim de identificar
estudos qualitativos e constituir uma metassíntese com as evidências sobre o trabalho
das doulas no acompanhamento às mulheres em trabalho de parto e no parto.
METODOLOGIA
Trata-se de uma metassíntese, a qual originou-se na Sociologia e permite utilizar dados
de outros estudos qualitativos, referentes a um mesmo assunto ou a temas correlatos11,
para fazer uma leitura crítica e interpretativa dos resultados, com base em rigor
metodológico12. Assim, a metassíntese leva em conta as similaridades e diferenças na
linguagem, conceitos, imagens e nas ideias em torno da experiência em estudo, para
ampliar as possibilidades interpretativas dos resultados e formular narrativas amplas ou
teorias gerais13.
A elaboração de uma metassíntese consiste: na seleção dos dados com base na sua
relevância para responder a uma questão específica; na descrição coerente e integrada
de determinados fenômenos ou eventos com característica qualitativa; na integração
dos dados; em elaborar uma nova interpretação dos resultados, com inferência
derivada dos artigos selecionados para compor o estudo; na análise do pesquisador
sobre a interpretação dos dados primários; e constituição de novas interpretações11.
Para este artigo, fez-se, nos meses de junho a agosto de 2010, um levantamento
de publicações sobre doula nas bases de dados MEDLINE, PubMed, SciELO, LILACS,
nos anos de 2000 a 2009.
Foram buscados os descritores “doulas”, “gestação”, “trabalho de parto”, “parto”,
“terapia alternativa”, havendo-se identificado 36 publicações com abordagem qualitativa
e quantitativa, sendo seis nacionais e 30 internacionais. Destas, após leitura dos
16
resumos, foram pinçados dez publicações (quatro internacionais e três nacionais) que
usavam a metodologia qualitativa os quais compuseram a amostra deste estudo. De
posse dos dez resumos, optou-se por critério de inclusão das publicações: ser artigo
com abordagem qualitativa publicado em periódico, estar acessível à leitura completa
do texto e elucidar a participação da doula. Com este critério, incluíram-se sete
publicações e três foram excluídas - uma por se tratar de uma tese e duas por não
estarem disponíveis na íntegra para leitura. Os sete artigos (quatro em inglês e três em
português) foram organizados em um quadro contendo o nome dos autores, ano e local
da publicação, objeto de estudo, núcleo de sentido, resultados (quadro 1).
Com o intuito de buscar outros estudos realizamos um levantamento na base
Google acadêmico e encontrou-se sete artigos, uma dissertação e dois trabalhos de
17
conclusão de curso. Dos artigos, dois não estavam disponíveis na íntegra e os cinco
apresentavam resultados semelhantes aos identificados anteriormente, portanto
optamos por considerar aqueles que constavam nas bases de indexação oficiais.
18
19
Para proceder à metassíntese, realizaram-se comparações constantes dos
dados, análise taxonômica e reciprocidade dos conceitos13. Para organizar e analisar os
achados empregou-se a análise de conteúdo, usando as fases da pré-análise,
exploração do material, tratamento e interpretação dos resultados14. Com a
convergência dos achados, emergiram quatro categorias de análise: (i) suporte
proporcionado pelas doulas1,3,4,15,16,18; (ii) experiências das parturientes que receberam
o suporte da doula1,16,17,18; (iii) relacionamento profissional3,4,15,16; e (iv) opiniões e
experiências dos profissionais3,4,16 (Estas citações referem-se aos sete artigos utilizados
no estudo para compor a metassíntese).
RESULTADOS e DISCUSSÃO
Com a leitura exaustiva do material, elaborou-se uma síntese mostrando a
importância da participação das doulas junto às grávidas e parturientes.
Santos e Nunes3 entrevistaram 16 profissionais de Enfermagem do Instituto de
Perinatologia da Bahia, que havia tido contato com as doulas, com o objetivo de
descrever a ideia da sua participação na assistência à mulher no trabalho de parto. O
estudo revelou que muitos enfermeiros estão despreparados para atuar como partícipes
da implementação da política preconizada para a atenção à mulher no contexto das
maternidades. Este fato evidenciou a necessidade de ações educativas com a equipe
de Enfermagem, propiciando discussões que superem os limites de atuação das doulas
no cenário pesquisado. As referidas autoras organizaram os dados em quatro
categorias: (a) caracterização do grupo estudado – 16 profissionais da saúde do sexo
feminino com idade entre 40 e 57 anos com experiência em trabalho de parto; (b) da
idéia à realidade da iniciativa “doulas na sala de parto” – a ideia de implantação das
20
doulas na sala de parto surgiu da diretoria do hospital mesmo encontrando dificuldades
da equipe multiprofissional desde a inserção à execução do projeto; (c) facilidades com
a presença das doulas – foi mencionado que elas desempenhavam importante papel,
providenciando o conforto materno, tranquilidade, redução da ansiedade e mantinham
um elo entre profissionais e pacientes, fazendo com que rompesse o medo e fosse
conduzido um parto tranquilo; (d) dificuldades com a presença da doula – para os
profissionais, a presença de novos sujeitos na sala de parto resultou em reações
positivas e negativas. Não houve interação com a equipe de enfermagem e outros
profissionais que atuam no centro obstétrico. A falta de incentivo financeiro da
instituição foi evidenciada por doulas como geradora de dificuldades, tais como a pouca
clareza do seu papel e a diminuição da participação deste membro na equipe, em
virtude de que muitas tinham em mente conseguir um vínculo empregatício na
instituição após um período de voluntariado, o que não estava previsto.
Leão e Oliveira4 caracterizaram o perfil de nove doulas e sua função. As
entrevistas foram conduzidas pela Comissão de Saúde da Mulher do Movimento de
Saúde da Zona Leste de um hospital paulista que tinha grupo de doulas e preconizava
o parto natural. Esse estudo apresentou um novo membro que pode compor a equipe
de saúde na assistência ao parto e nascimento, podendo desempenhar uma função
importante no pré-natal e puerpério, e ainda atuar junto à equipe na vigilância dos
serviços de saúde. Com os resultados, organizaram três categorias: (a) caracterização
do grupo estudado – mulheres, maioria com o ensino fundamental incompleto, com
idade entre 26 anos e 71 anos, com experiência com a maternidade e realizando
trabalho voluntário; (b) justificativas referidas pelas doulas para desenvolver sua
atividade – observou-se que a maioria iniciou esse trabalho por convite de outra doula e
21
por ter vivenciado negativamente o próprio parto. Das nove entrevistadas, sete
relataram não ter acompanhado nenhuma parturiente antes de exercer esse papel e
que ingressaram no hospital a convite para participar de reuniões, treinamentos e
capacitações; (c) atividades que as doulas referiram desenvolver com as parturientes –
os achados evidenciaram uma diferença entre o papel da doula no exterior que realiza a
assistência junto à equipe, e no Brasil, presta assistência direta com a parturiente. Além
disso, foram mencionadas as seguintes atividades: conversar com a parturiente com o
objetivo de acalmar, relaxar, orientar ou compartilhar experiências, o acompanhamento
ao banho, proporcionar suporte emocional, conforto físico, informações, apoio às
decisões e apoio ao parceiro.
Rodrigues e Siqueira1 desenvolveram reflexões sobre os possíveis efeitos
benéficos de uma escuta responsiva à verbalização da dor, medos e seus correlatos na
cena do parto. O estudo foi realizado em uma maternidade do Sistema Único de Saúde,
na cidade de São Paulo, com 20 parturientes que realizaram partos por via vaginal, e
sete doulas. Os autores concluíram que as relações interpessoais no molde do
acompanhamento contínuo foram capazes de produzir efeitos favoráveis às vivências
do estresse materno, considerando-a como tecnologia apropriada no campo do
cuidado. Os resultados respaldaram as seguintes categorias: (a) caracterização do
grupo estudado – as participantes possuíam ensino médio incompleto, com faixa etária
de 15 a 36 anos e a maioria era de primíparas; (b) os dizeres sobre si (subjetividade
autorreferida das parturientes) – perceptíveis em todos os depoimentos estavam relatos
de que a dor era intensa, insuportável, traumática, horrível e inesquecível. Referiram,
também, muitas vezes a sensação de exaustão, desfalecimento, de não ter mais forças
no momento expulsivo e o medo da morte tanto de si como do filho; (c) os dizeres sobre
22
a presença do outro (intersubjetividade) – ficou atrelado que o acompanhamento por
doula foi referido positivamente, possibilitando sensações de segurança, confiança,
relaxamento e calma.
Schroeder e Bell16 objetivaram implementar e ampliar um programa-piloto com o
suporte de doulas no trabalho de parto de grávidas encarceradas em Washington. Os
resultados obtidos no estudo constataram que o suporte pode ajudar positivamente no
momento do parto e o cuidado integral na saúde, bem como o apoio relacional pode ser
um passo para interromper o ciclo de vícios, negligência, violência, privação econômica
e eventual perda das crianças. A parceria do cuidado entre a enfermeira de saúde
pública, doulas e mulheres pode promover a saúde comunitária e o suporte de serviço,
pois elas podem se reunir em prol do benefício da família e da sociedade como um
todo. Agruparam os resultados em categorias: (a) caracterização do grupo estudado –
entrevistaram 14 mulheres encarceradas e 13 delas relataram questões relativas à
pobreza, raça negra, baixo nível de escolaridade, tabagismo, alcoolismo, drogadição e
oito não fizeram o pré-natal; (b) satisfação com o projeto das doulas – as 14
entrevistadas se mostraram completamente satisfeitas com o serviço e a indicavam
para outras mulheres do mundo; (c) gravidez e nascimento em custódia – revelaram as
doulas como pessoas de extrema importância na sua experiência do parto; (d)
separação de bebês, perdas e luto - as entrevistadas voltaram ao cárcere uma semana
após o parto e nesse momento vivenciaram a separação dos filhos de maneira triste,
ansiosa, com sangramento, edemas e extravasamento de leite; (e) planos para a
liberdade e esperanças para o futuro – mesmo com depressão e ansiedade, as
encarceradas planejavam o futuro, como ter um apartamento, os filhos, terminar o
ensino médio, um emprego e também fazer um tratamento adicional, participando de
23
grupo de alcoólicos anônimos; (f) recomendações para mudanças – após a inserção e o
reconhecimento do programa, outras ações foram sugeridas tais como: intervir com as
grávidas encarceradas e suas crianças; fazer o pré-natal na cadeia; reintegrar a mulher
à comunidade; implantar um serviço de saúde mental; criar um programa de tratamento
de álcool e drogas; e colocar outras mulheres para ajudar as grávidas enquanto estão
encarceradas.
Os autores Papagni e Bucker15 desenvolveram um estudo qualitativo para
examinar a percepção das parturientes quanto ao nível de aceitação das doulas por
enfermeiras. O estudo refletiu sobre as possibilidades de enfermeiras não
perceberem que suas atividades podem ser negativas em algumas situações e que o
papel da doula é preencher a lacuna na assistência, mediante o suporte emocional que
os enfermeiros não oferecem a todas as mulheres. Outra reflexão do artigo sugere que
os papéis de cada membro da equipe são diferenciados, podendo trabalhar em
conjunto para proporcionar às mulheres um parto seguro e gratificante, de forma que a
ação da doula pode aumentar a satisfação da paciente e facilitar o desempenho do
enfermeiro. Enviaram 11 questionários e obtiveram retorno de nove e destes resultados
emergiram as categorias: (a) caracterização do grupo estudado – parturientes brancas,
com idade entre 21 e 40 anos, cinco primíparas, quatro multíparas que deram à luz com
assistência da doula no hospital norte central de Alabama - Estados Unidos; (b)
medidas de suporte providenciado durante o trabalho de parto – vários destes suportes
beneficiaram os aspectos físico e psicossocial; (c) percepções das parturientes sobre as
atitudes das enfermeiras – a maioria referiu que o trabalho da doula ajudou a
desenvolver melhor as obrigações das enfermeiras, mas mostram, também, o
ressentimento, animosidade e dificuldade de interação das duas categorias; (d)
24
conselho das parturientes para doulas e enfermeiras trabalharem juntas – as
enfermeiras deveriam sentir-se encorajadas com a presença da doula e não
ameaçadas, pois elas estavam lá para providenciar conforto e suporte para a mãe.
Kayne, Greulich e Albers18 desenvolveram uma metanálise com três estudos
realizados na Guatemala, Estados Unidos e Botsuana, com o objetivo de avaliar os
efeitos do suporte da doula no trabalho de parto. No estudo realizado na Guatemala
participaram 40 mulheres, sendo 20 no grupo caso-controle e 20 no grupo experimental.
Nos Estados Unidos, participaram 412 mulheres nulíparas com dilatação de 3 a 4 cm,
das quais 212 pertenciam ao grupo ao qual foi prestado o suporte e 200 ao grupo
somente observado. Em Botsuana, participaram 109 primigestas em trabalho de parto
não complicado, distribuídas aleatoriamente em um grupo-controle e em um
experimental. Os resultados apontaram que o suporte no trabalho de parto não é novo
e as mulheres continuam precisando de segurança, aceitação e liberdade. A presença
de uma companhia apoiadora durante o trabalho de parto é apresentada como resposta
positiva a esta necessidade. Também enfocaram que os hospitais precisam
implementar o programa de doulas, ou fazer ajustes, para que esse cuidado seja
providenciado durante o trabalho de parto. Os autores organizaram os dados nas
temáticas: (a) doulas e suas técnicas de suporte – evidenciou-se o emocional, conselho
e informação, medidas de conforto físico, assistência realizada e apoio nas decisões;
(b) benefícios no pós-parto – percebeu-se melhora nos resultados pós-parto e neonatal,
especialmente, na relação mãe e filho, amamentação bem-sucedida e diminuição da
incidência de depressão pós-parto; (c) treinamento e certificação das doulas – são
convidadas a assistir às aulas de parto e lactação, monitoradas por várias
organizações que exploram as experiências individuais e focalizam na provisão de
25
suporte físico e emocional, como também nos princípios básicos da gravidez, infância e
pós-parto.
Ginger17 descreveu e explorou as percepções de adolescentes grávidas e recém-
paridas de baixa renda que receberam apoio de doulas comunitárias, recrutadas e
treinadas na comunidade. Estas implementaram modelos integrais de cuidados
maternais, incluindo suporte psicossocial apropriado, em especial para aquelas
parturientes com as condições sociais pouco adequadas. As percepções foram
organizadas da seguinte forma: (a) caracterização do grupo estudado – foram
entrevistadas 12 gestantes e 12 recém-mães com idade entre 14 a 18 anos sobre o
suporte social da doula; (b) característica do suporte – todas as participantes
identificaram o suporte da comunidade onde a doula reside, o suporte para as suas
necessidades básicas de pré-natal, parto, contínuo apoio emocional e físico durante o
trabalho de parto e nascimento; (c) o papel social das doulas – são da mesma etnia das
parturientes e vivem dentro da comunidade, providenciam cuidados baseados nos
relacionamentos, servem como modelos positivos e foram designadas como
participantes de suporte primário durante a gravidez, parto e nascimento. Seu suporte
foi altamente apreciado e considerado como experiência positiva de vida, que ajudam
na provisão de recursos tangíveis e intangíveis.
Fazendo-se uma leitura interpretativa dos resultados encontrados nos sete
artigos em estudo, pode-se organizar e agrupar dados que correspondem aos temas a
seguir.
Em relação ao suporte proporcionado por doulas, observou-se um conjunto de
ações positivas exercidas durante a assistência ao parto. A figura 1 mostra o diagrama
formado por diferentes ações de suporte desenvolvidas por doulas.
26
Dentre as diversas práticas desenvolvidas por estas mulheres, estavam
identificados seis tipos de suporte: I. Físico – inclui técnicas de respiração,
posicionamento, caminhada, compressas quentes ou frias e movimentos corporais. II.
Social – relaciona o respeito com o familiar e equipe multiprofissional, favorece
ambiente tranquilo, mantém o foco e interesse na parturiente, demonstra tranquilidade,
segurança e carinho. III. Emocional – diminui o medo, a ansiedade, promove
encorajamento, contato físico e visual, conversa sincera e transparente, valoriza as
atitudes e comportamentos. IV. De Informação – oferece orientações sobre
intervenções obstétricas, posicionamento adequado, esclarece os termos técnicos e
27
dúvidas, informações para familiares e equipe multiprofissional. V. De Apoio às
Decisões – enseja espaços para perguntas, respeito às escolhas, às queixas,
sentimentos, lamentações e responde com objetividade15,16,18. VI. De Práticas
Alternativas e Complementares – aceita as posições confortáveis escolhidas pela
parturiente, realiza massagens de conforto, técnicas de alívio da dor, ensina a
movimentar o corpo com aparatos (bola, cavalinho, escada de Ling), promove a
benquerença, relaxamento físico e mental, oferece chás de ervas medicinais,
homeopatia, musicoterapia, cromoterapia, hidroterapia, meditação, orações e
bendição1,3,4.
No que diz respeito à experiência das parturientes que receberam o suporte da
doula, três dos artigos estudados identificaram experiências positivas, significativas
quanto à assistência recebida. As parturientes evidenciaram que elas estimulam a
relação mãe e filho, orientam para uma amamentação bem-sucedida e contribuem para
prevenir a depressão pós-parto1,16,17.
Em trabalho de Rodrigues e Siqueira1, as pacientes relataram com frequência a
sensação de muito sofrimento durante o momento expulsivo e que a presença da doula
na sala de parto desenvolveu um processo relacional favorável. A comunicação
significativa e a presença constante destas fizeram o diferencial no atendimento às
parturientes que as compararam com uma “mãe”, “anjo” e “fada”. A atenção intensiva e
a permanência constante significaram uma assistência muito boa e importante naquele
momento de “agonia” e “sofrimento”.
Schroeder e Bell16 descreveram o mecanismo do parto das mulheres
encarceradas como sendo uma experiência estressante, insegura, com desconforto,
expostas a material tóxico de limpeza, fome constantemente e sem condições
28
adequadas. A presença da doula ajudou a ter uma experiência positiva e todas as
parturientes as consideraram como importantes, pois foi a única pessoa que
permaneceu junto em todo processo do nascimento. As mulheres prisioneiras
acrescentaram que: “Eu teria ficado assustada se eu estivesse sozinha. Ela me ajudou
a ter experiência positiva mesmo eu estando em custódia”. “A doula me deu contínuo
suporte e valorização. Me fez sentir bem de todas as formas”.“Eu gostei porque elas
ficaram sempre ao meu lado”. “Ela segurava na minha mão e dizia que estava tudo
bem”.
Ginger17 verificou que o modelo de cuidado baseado na comunidade sugere
benefícios adicionais com apoio da doula. As parturientes relataram que esse apoio
“providencia um suporte físico e emocional durante a gestação, trabalho de parto e
parto, nascimento e amamentação”.
Destaca-se no estudo realizado por Rodrigues e Siqueira1, em uma maternidade,
o fato de que a doula transmitia segurança, confiança, relaxamento e calma à
parturiente, o que converge com os resultados encontrados por Schroeder e Bell16.
Esses autores desenvolveram um programa-piloto, no qual identificaram um excelente
suporte, que transmitia calma e encorajamento e supria as necessidades das
parturientes. Esses achados indicaram que a atuação desse gênero feminino é
relevante e significante para a mulher, antes, durante e após o parto.
Constataram-se divergências do papel da doula no Brasil e no Exterior. As
práticas realizadas no Brasil correspondem à assistência direta à parturiente, enquanto,
no Exterior, as doulas são valorizadas e reconhecidas, tanto no suporte oferecido, como
na mudança de paradigmas políticos, sociais, éticos e espirituais em relação ao cuidado
da mulher que se prepara para o nascimento do filho. Deve-se considerar que a
29
assistência da doula ainda não está presente na Classificação Brasileira de Ocupações
– CBO19, denotando dificuldades para inserção na equipe de saúde cuidadora das
mulheres.
Sumariamente, destaca-se o fato de que a presença de mulheres preparadas e
treinadas para esta ação significativa, durante o trabalho de parto e parto, protege as
parturientes de experiências como as relatadas por Moura e Silva20, na década de
1980, e Hotimsky e Schraiber21, nos anos de 2000:
[...] na fase do parto, entrei em pânico, tomada por sentimento de medo,
insegurança e dores que poderiam ter sido aliviadas. Reivindiquei,
insistentemente, a presença da minha mãe, que nos corredores externos
da maternidade, em companhia do meu marido, escutava meus gritos com
pedidos de socorro e de solidariedade. Mas essa atitude tão simples, me
fora negada19”.
“são regras do hospital; a lei do acompanhante não vigora; o
acompanhante é desnecessário; não é permitida a presença do
acompanhante masculino; só pode ficar se for cesárea21.
O relacionamento dos profissionais com as doulas denotou controvérsias quanto
à aceitação do seu papel junto à equipe. Santos e Nunes3 apontaram que a rejeição
dos profissionais da equipe obstétrica pode não estar relacionada com a presença em
si, mas à dificuldade em aceitar um novo membro à equipe não havendo nenhuma
participação desde a decisão até a inserção das doulas. Os profissionais de
Enfermagem, no entanto, reconhecem a importância da presença desta cuidadora na
sala de parto, que proporciona suporte emocional permanente, clareza no diálogo,
30
orientações e informações oferecidas: “quando a paciente está com aquela dor, elas
explicam, ajudam a fazer força, ensinam como fazer”. Assim, essa contribuição é vista
como facilidade para a equipe profissional, de forma que todos os profissionais se
beneficiam da ajuda prestada por doulas, desde a realização de procedimentos simples
à identificação de necessidades e riscos.
Leão e Oliveira4 mencionaram o fato de que as doulas antes de iniciar suas
atividades no hospital, participavam de reuniões, com o intuito de entrosá-las com os
profissionais do hospital e promover a integração com a equipe assistencial. Essa
atitude valoriza o apoio prestado à parturiente e aos seus componentes familiares.
Esses encontros possibilitam esclarecer as funções da doula e da enfermeira,
pois a primeira pode conhecer sonhos, medos e desejos da parturiente, enquanto a
segunda conhece os procedimentos, rotinas e protocolos do hospital; sobretudo, porque
a demanda em centros obstétricos é tão intensa que o tempo dedicado pela enfermeira
para prover apoio à parturiente não chega a 10%, demonstrando a necessidade e a
importância da assistência contínua oferecida pela doula.
Papagni e Bucker15 relataram algumas barreiras dos enfermeiros quanto ao suporte das
doulas especificando pessoal insuficiente, ambiente físico inadequado, atitude negativa
em relação à equipe de cuidado e a falta de apoio à gestão.
Gilliland6 observou, contudo, que, “para doulas e enfermeiros trabalharem juntos
como uma equipe, no objetivo de fornecer o melhor possível e cuidar da paciente
durante o parto é preciso desenvolver uma relação baseada no respeito mútuo''. A
tensão que poderá surgir entre esses profissionais deve ser nociva à saúde emocional e
produzir efeitos físicos para a parturiente e o feto, de forma que a doula e a enfermeira
precisam aceitar e respeitar o papel de cada profissional de saúde. Os
31
enfermeiros devem reconhecer que a função da doula é importante e poderá aumentar
a satisfação da paciente e facilitar o próprio papel, pois as atribuições de cada membro
da equipe são diferentes e, se trabalhadas em conjunto, proporcionam às mulheres um
parto seguro e gratificante.
As doulas, mesmo sem vínculo institucional, suprem uma lacuna de profissionais nas
maternidades e domicílios e beneficiam a mulher grávida, a família e a instituição.
Foi notório nos artigos o fato de que enfermeiros devem ser incentivados a
participar de workshops para receber conhecimento sobre o trabalho da doula e
desenvolver o relacionamento mútuo, sobretudo, pelo desconhecimento dos princípios
da Organização Mundial da Saúde, em seu Guia de Assistência ao Parto Normal, para
a implementação do trabalho de doulas nas equipes de obstetrícia22.
Observou-se que os benefícios do suporte da doula foram mencionados tanto
por parturientes quanto por profissionais que vivenciaram o serviço. As gestantes
identificaram o fato de que o suporte ajudou na provisão de recursos17 e as enfermeiras
reconheceram que a presença da doula as libera para realizar suas atividades
administrativas com maior aptidão, bem como atender outras pacientes que necessitem
de informações no trabalho de parto e no parto, inclusive, sobre o uso de métodos não
invasivos e não farmacológicos de alivio da dor7,22.
Quanto às opiniões e experiências dos profissionais em relação ao suporte da
doula, Schroeder e Bell16 identificaram o fato de que elas foram reconhecidas pela
equipe obstétrica com distinção pelo excelente suporte garantido às gestantes.
Esta opinião foi ressaltada por Leão e Oliveira4 como “uma atividade inovadora e
recente no Brasil”, por desempenhar “uma função importante na assistência ao pré-
natal, puerpério, amamentação e pode atuar junto à equipe na vigilância do serviço de
32
saúde prestado a comunidade”.
Para exemplificar a importância desse desempenho, Santos e Nunes3
depoimentos de profissionais, ao reconhecerem que “as doulas contribuem com a
assistência porque elas estão ali próximas da paciente, elas conseguem até visualizar
alguma situação que a gente de repente não está no momento para ver e elas
sinalizam”. Embora esses autores tenham observado que “o trabalho da doula é
superimportante” alguns profissionais demonstraram dificuldades quanto a sua inserção
no cuidado com as mulheres em instituições de saúde e até mesmo a aceitação da
presença de acompanhante em maternidade, indo de encontro às recomendações da
Política de Humanização no parto23 e a Política de Atenção Integral a Saúde da
Mulher24.
Com o surgimento desse novo suporte na assistência ao parto, configurado nos
estudos em análise, indaga-se sobre o porquê das limitações institucionais
relativamente à atuação da doula nos espaços que recebem as gestantes no momento
singular da vida - o parto e nascimento. Ante o aceite das parturientes em receber o
acompanhamento constante no período do parto, questiona-se sobre as limitações,
fragilidades e facilidades dos profissionais e dos serviços para aceitar e inserir um novo
membro na equipe obstétrica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A metassíntese elaborada com sete pesquisas qualitativas cumpriu o objetivo de
produzir evidências sobre a importância, possibilidade e vantagens para as parturientes
que receberam o suporte das doulas em maternidades ou em outros espaços de
assistência à mulher em trabalho de parto e parto. A presença de doulas junto às
33
mulheres é objeto de investigação em diferentes países, contudo os estudos
qualitativos sobre o tema são recentes e incipientes.
Constatou-se que a definição de doula é semelhante na literatura, como sendo a
mulher que dá suporte físico, emocional, social e espiritual, fornecendo também
orientações às parturientes durante o trabalho de parto, parto e pós- parto.
As características satisfatórias do trabalho das doulas foram expressas por
parturientes, pelos membros da equipe multiprofissional e as próprias doulas. Essa
multiplicidade de informações, com positivas considerações conduziu a se reconhecer o
suporte da doula à parturiente como favorável e significativo.
Observou-se que muito precisa ser feito para que o papel da doula seja
reconhecido e validado em diferentes segmentos da sociedade. No Brasil, a presença
de doulas é restrita nas maternidades, mesmo que estas trabalhem de forma voluntária
ou contratada pela parturiente. Ainda existe resistência, por parte de alguns
profissionais, com a presença de mais uma pessoa para acompanhar, assistir e dar
suporte durante o processo de parir.
As mulheres, lentamente, estão assumindo novas formas de atuação e
mobilização de recursos formais e informais relativos ao parto, e as instituições
raramente identificam esse apelo para abertura de caminhos para outros tipos de
trabalho na sociedade. Assim, reafirma-se a necessidade de as instituições de saúde
modificarem suas práticas rotineiras, tradicionais, relações de poder e de trabalho, com
o objetivo de facilitar e aprimorar o desenvolvimento de ações benéficas e cuidadosas
com as pessoas em situação de estresse, de incertezas e com dificuldade de tomar
decisões assertivas.
34
Os estudos de metassíntese representam escassez de publicações nacionais na
área de estudo, no que diz respeito às comparações dos achados que visualizem a
relação profissional, gestante e doula; estudos que criem possibilidades para
formulação de novos pressupostos, paradigmas e políticas públicas no
acompanhamento integral, humanizado e articulado à gestante. Assim, concluí-se que
há necessidade de maior incremento nas pesquisas para diversificar as experiências,
criar estímulos e motivações para essa função inovadora do suporte prestado pela
doula e a recepção dessa prática pelos profissionais no acompanhamento perinatal
durante e após o parto.
A presença de um acompanhante, seja membro da família, estranho, amigo, ou
mesmo um profissional que acompanhe a mulher no pré-parto e parto, diminui
significativamente o sofrimento da parturiente, as dores e o uso de procedimentos
desnecessários.
As limitações desta pesquisa se inserem no contexto do reduzido número de
publicações com abordagem qualitativa sobre doula e na indisponibilidade de outras
referências bibliográficas que não constem nos bancos oficiais.
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1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o
35
trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde
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24. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher: princípios e diretrizes. Brasília: MS; 2004.
38
39
4. Capítulo 2
Manuscrito publicado em forma de capítulo, no livro "Compondo redes para
atenção à saúde: experiências diversas, olhares afins". Obra publicada pela Editora da
Universidade Potiguar, Brasil, (2014).
Antonio Rodrigues Ferreira Junior
PARTO E NASCIMENTO NO BRASIL:
DESVELANDO UMA REDE DE DESAFIOS
Descritores: Saúde da mulher; Saúde da criança; Parto humanizado; Política de saúde.
O nascimento é um dos eventos naturais que se encontra envolto de diferentes
expectativas, ansiedade e necessidade constante de cuidado. Porém, ao longo da
história apresenta modificações na interação que o momento propiciava entre os
diversos atores sociais envolvidos, tomando vultosa importância para a área da saúde
(FREITAS et al., 2005).
No Brasil, o acompanhamento do parto geralmente ocorria no domicílio até
meados do século XX, sendo realizado por parteiras ou mulher de confiança da família.
Era um processo que envolvia a família e a comunidade. A visão atual preponderante
da grávida como paciente, com institucionalização do parto no hospital, ocorreu
posteriormente na tentativa de minimizar as elevadas taxas de mortalidade materna e
infantil (RODRIGUES E SIQUEIRA, 2008).
Outra explicação para a institucionalização é que o processo contínuo de
construção de conhecimentos da medicina possibilitou uma crescente intervenção no
processo do nascimento humano, com o desenvolvimento de novas tecnologias,
transformando os corpos femininos em corpos-pacientes. Todo o ambiente referente à
40
gravidez passou a ser controlado pelo médico e posteriormente pela equipe de saúde
(MARTINS, 2005).
Este contexto possibilitou o surgimento de dificuldades na assistência obstétrica
que estão disseminadas nos vários locais do país, especialmente: baixa qualidade na
assistência pré-natal; baixa resolubilidade dos serviços; inexistência de referência para
complicações obstétricas (RATTNER, FERRAZ, 2009).
Várias ações do Estado foram sendo desenvolvidas para minimizar os possíveis
problemas oriundos do processo gravídico, desde a implantação do Programa de
Assistência Integral à Saúde da Mulher - PAISM em 1984, culminando com adoção da
Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher 20 anos depois (BRASIL,
2004a).
Salienta-se que os documentos desenvolvidos a partir da Política Nacional de
Atenção Integral à Saúde da Mulher já enfocam as questões de gênero, promoção da
saúde e integralidade, garantindo princípios norteadores para as ações no âmbito do
Sistema Único de Saúde - SUS em território nacional.
As atividades elencadas no PAISM possibilitaram discussões acerca da
qualidade da assistência obstétrica no Brasil e o impacto destas ações nos indicadores
dos serviços. O acesso à assistência obstétrica de qualidade no país, bem como a
necessidade de humanização da atenção e inaceitáveis taxas de mortalidade materna e
perinatal foram desencadeadores de novas políticas públicas (DINIZ, 2005).
Como fortalecedor do movimento nacional pela humanização do parto e
nascimento, a Política Nacional de Humanização foi lançada pelo Ministério da Saúde
também visando respeito à mulher como sujeito de seu cuidado e a humanização como
elemento estruturador de todas as ações na área (BRASIL, 2010).
A humanização abrange aspectos fundamentais do processo de trabalho dos
profissionais da saúde, considerando como dever atender a mulher e sua família com
dignidade, com atitude ética e solidária, instituindo um ambiente acolhedor que rompa
com o tradicional isolamento imposto a mulher (SERRUYA, LAGO, CECATTI, 2004).
A Política Nacional de Humanização também discutia o despreparo dos
profissionais para lidar com a dimensão subjetiva que toda prática de saúde supõe e,
ainda ligado a este fator, a presença de modelos de gestão centralizadores e verticais
41
desapropriando o trabalhador de seu próprio processo de trabalho, inclusive na área
obstétrica (BRASIL, 2004b).
Diante da magnitude do tema e das sérias repercussões na saúde individual e
coletiva, é importante considerar as Políticas Nacionais de Promoção da Saúde e de
Atenção Básica quando esclarecem a necessidade de se intervir em saúde com um
olhar ampliado, vislumbrando além das unidades e sistemas de saúde (BRASIL 2006a;
BRASIL 2006b).
Todas essas políticas possuem envolvimento intrínseco com a implantação do
Pacto pela Saúde, com suas vertentes no Pacto pela Vida, de Gestão e em defesa do
SUS. Uma nova forma de planejar e implementar as ações no sistema público brasileiro
que coloca como um dos principais objetivos a redução da mortalidade materna e
infantil (BRASIL, 2006c).
Com essas perspectivas o Ministério da Saúde tenta estimular a adoção de
novas práticas pelas equipes de saúde obstétricas, enfocando a usuária do serviço
como sujeito que tem poder de decisão acerca dos encaminhamentos terapêuticos
delineados, bem como fomentando melhora estrutural dos serviços com o aporte de
recursos financeiros essenciais para concretude dos novos delineamentos propostos
pela Portaria nº1459 que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS – a
Rede Cegonha (BRASIL, 2013; 2011).
42
________________________________________________________
Figura1. Diretrizes da Rede Cegonha
Fonte: BRASIL (2011)
Esta proposta visa contraposição a fatores, tais como; modelo de atenção que
presume ações fragmentadas nos serviços de saúde; financiamento em saúde
insuficiente para a área obstétrica; dificuldade para organização da gestão dos serviços,
especialmente a gestão dos processos de trabalho; altos índices de morbimortalidade
materno-infantil no país.
O parto e nascimento no Brasil sempre propiciou preocupação dos
profissionais por evidenciar os problemas na estrutura física dos serviços, os parcos
investimentos na área e as dificuldades de interação profissional nas unidades de
Diretrizes/
Garantias
da Rede
Cegonha
Acolhimento com
avaliação e
classificação de
risco
Boas práticas ao
parto e
nascimento
Vinculação da
gestante à
Unidade de
referência Acesso ao
Planejamento
Reprodutivo
Atenção à saúde
da criança de 0 a
24 meses
43
saúde, o que torna o processo de trabalho penoso e desencadeador de atitudes com a
mulher, filho e familiares distantes do que se busca com a humanização.
Conforme Brasil (2011), a rede que envolve o parto e nascimento no Brasil
possui como objetivos:
I - fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e
à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao
desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses;
II - organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta
garanta acesso, acolhimento e resolutividade;
III - reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente
neonatal.
Possui quatro componentes que orientam as ações: Pré-natal; Parto e
nascimento; Puerpério e atenção integral à saúde da criança; Sistema logístico:
transporte sanitário e regulação.
Estes componentes remetem a um elenco de ações que devem ser
implementadas pelas três esferas de governo, cumprindo o pacto federativo de
responsabilidades e possibilitando melhor aproveitamento da estrutura presente no
SUS.
Neste contexto, considera-se a atenção básica como base para a estruturação
da rede, especialmente por meio da Estratégia Saúde da Família. O acesso à estratégia
é fator essencial para o sucesso da implantação das ações da Rede Cegonha, pois a
adscrição das famílias pressupõe vinculação do indivíduo a uma Unidade Básica de
Saúde, que necessariamente deve possuir o pré-natal em sua carteira de serviços.
No pré-natal de qualidade a mulher pode ser informada sobre as suas
possibilidades de escolha no parto, em qual serviço ocorrerá o parto e quem irá
acompanha-la, bem como quais os métodos eletivos na assistência. Este parto tem
mais chance de ser mais saudável para mãe e para bebê, tornando-se experiência
positiva na descrição da mulher (VOGT et al., 2011).
Também surge no âmbito do pré-natal o conceito de plano de parto como
ferramenta de planejamento dos métodos eletivos no parto. Nele deverão constar os
diversos aspectos do processo, das alternativas tecnológicas tradicionais até formas de
44
comunicação entre os envolvidos, mostrando-se como meio de comunicação entre a
mulher e membros da equipe cuidadora (DINIZ, 2005).
Na Rede Cegonha é prioritário o acesso a exames complementares essenciais
e ao cuidado na atenção secundária e terciária com maior facilidade. Porém isto ainda é
difícil de ser aplicado, considerando as diferentes estruturas de serviços no país, o que
denota a necessidade de maiores investimentos na área obstétrica, bem como
aplicação do princípio da equidade com melhor distribuição destes recursos.
Ressalta-se que a portaria que institui a Rede cegonha faz parte de um
conjunto de normatizações de redes temáticas de saúde lançadas com o intuito de
priorizar a estruturação das regiões de saúde, reorientando os investimentos públicos
na área da saúde.
Estas normatizações possibilitam a junção dos princípios doutrinários do SUS,
considerando os diferentes níveis de atenção em saúde, bem como o desenvolvimento
peculiar de cada região de saúde brasileira. Contudo, por este fato, a implantação das
normas está condicionada a fatores particulares de cada sistema local de saúde, o que
torna os níveis de implementação da rede heterogênea em todo o Brasil.
Avanços a área da humanização obstétrica podem ser visualizados em
diferentes equipamentos de saúde, especialmente no que tange à priorização da
temática nas discussões dos serviços, pois o aporte de recursos financeiros propiciou
interesse dos gestores na rede e, por conseguinte, alçou o parto e nascimento a um
nível de relevância incontestável para a saúde brasileira.
No entanto, os desafios encontrados são variados, especialmente em aspectos
importantes como: dificuldade para modificação da ambiência das maternidades,
adequando-as a Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária Nº 36/2008 (BRASIL, 2008); resistência de profissionais à implantação das
boas práticas em obstetrícia; necessidade de estímulo para a formulação de colegiados
gestores nas unidades de saúde, tornando a gestão horizontal; problemas para
aplicação da lei do acompanhante (BRASIL, 2005), que dá direito a mulher ter
acompanhamento em todo o processo de parto por alguém de sua confiança;
desarticulação da rede de saúde, tornando difícil a vinculação da mulher à unidade de
referência.
45
Deve-se atentar que o fazer saúde encontra dificuldades para seu
aprimoramento, intrínsecas nas complexas relações de poder entre as diversas
categorias profissionais. A mudança é difícil de ser apreendida e exercitada por muitos,
considerando o fato que o trabalhador perdeu espaço para as necessidades dos
usuários, bem como para os recursos que os gestores possuem para efetivar seu
poder.
Fica exposta certa hegemonia dos gestores no que concerne às decisões, pois
são ainda os controladores dos recursos, especialmente financeiros. Também se deve
considerar que todo o aparato de estrutura física e até de recursos humanos encontra-
se sob influência direta das vontades da gestão, que por sua vez é encarcerada, muitas
vezes, pelas construções menos técnicas e mais políticas partidárias.
Há um cenário de disputas de poder no campo da obstetrícia, vivenciado por
enfermeiros e médicos obstetras no cotidiano de suas práticas. Portanto, existe a
necessidade de maior aprofundamento desta discussão na formação dos profissionais
obstetras brasileiros, visando otimizar o entendimento sobre a autonomia dos principais
envolvidos na área, com práticas que assegurem os direitos da mulher e de sua família
(MAIA, 2010).
Isso não impossibilita a implantação da rede de cuidados para o parto e
nascimento, pois o principal desafio está sendo superado, que é retirar da invisibilidade
a necessidade de mudança do modelo de atenção obstétrico hegemônico no país. A
população começou a sugerir modificações, os profissionais de saúde iniciaram
processos de co-gestão nos mais variados serviços brasileiros e os gestores priorizam
as ações da rede cegonha, por perceber melhora de indicadores, bem como
possibilidade de aumento dos investimentos.
Considerações finais
O modelo de atenção à saúde para o parto e nascimento no Brasil tem sofrido
modificações oriundas dos embates ocorridos na área, o que tornou mais claro as
necessidades de cuidado da mulher e da criança e exigiu melhor preparo profissional e
das instituições que as atendem.
Há um campo de disputas desafiador na obstetrícia para os atores que
46
compõem este cenário, sejam gestores, profissionais ou usuários do sistema de saúde.
Isso nos remete aos desafios presentes para a concretude das mudanças necessárias
que visem priorização do parto e nascimento no Sistema Único de Saúde.
Atualmente, por meio da Rede Cegonha, existe confluência entre o contexto de
redes de saúde e a humanização da obstetrícia, causando impacto nos serviços por
oportunizar debates acerca do processo de trabalho, da estrutura física das unidades,
bem como do financiamento para a implementação de políticas públicas na área da
obstetrícia, voltadas ao anseio dos usuários e profissionais de saúde.
Neste contexto, é primordial discutir as dificuldades ocorridas no processo de
mudança e o que é almejado para melhora da atenção à mulher e à criança no país.
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49
5. Capítulo 3
Manuscrito publicado em forma de capítulo, no livro "Cadernos Humanizasus:
Humanização do parto e do nascimento". Obra publicada pelo Ministério da Saúde,
Brasil, (2014).
Antonio Rodrigues Ferreira Júnior
Nelson Filice de Barros
Larrisa Carpintéro de Carvalho
Raimunda Magalhães da Silva
A DOULA NA ASSISTÊNCIA AO PARTO E NASCIMENTO
THE DOULA IN THE LABOR AND CHILDBIRTH CARE
Resumo
A assistência ao parto no Brasil tem sido um desafio para os profissionais de saúde e a
doula apresenta-se como possível membro da equipe cuidadora obstétrica. Partindo da
história de vida de uma mulher que se tornou doula no Brasil, este artigo visa discutir
facilitadores e dificultadores do trabalho da doula como um novo profissional da equipe
de cuidado ao parto e nascimento. Trata-se de um estudo que utiliza a narrativa
biográfica inspirada na história de vida tópica do sujeito do estudo. Os dados coletados
em 2010, em Campinas/SP, por meio de entrevista, foram organizados e analisados
utilizando a técnica de análise de conteúdo. A narrativa denotou convergências nas
temáticas: o despertar de uma doula; fatores propulsores na atuação da doula;
problemas no desenvolvimento das ações de uma doula. As análises desenvolvidas
parecem indicar que a atuação da doula agrega potência ao trabalho em equipe na
busca pela humanização da obstetrícia.
Palavras-chave:
Acompanhantes de pacientes. Doula. Parto humanizado. Pesquisa Qualitativa.
50
Abstract
The childbirth care in Brazil has been a challenge for health professionals, and the doula
is presented as a possible member of the obstetrics caring team. Based on the life story
of a woman who became a doula in Brazil, this article provide to discuss facilitate or
hamper the work of the doula as a new professional to the teamwork to care labor and
birth. This is a study which uses the biographical narrative inspired by the topical life
story of the subject of study. The data were collected in Campinas-SP in 2010, through
interviews, and then were organized and analyzed using the content analysis technique.
The narrative denoted convergence in the following themes: the awakening of a doula;
driving factors in the performance of the doula; problems in the development of the
actions of a doula. The developed analyzes seem to indicate that the role of doula adds
power to the teamwork in the pursuit of humanization in obstetrics.
Keywords:
Patient escort service. Doula. Humanizing delivery. Qualitative research.
INTRODUÇÃO
Ao longo da história nas culturas ocidentais o nascimento é um acontecimento
que envolve diferentes expectativas e necessidades de cuidado, porém ocorreram
modificações na forma como ele é construído socialmente, tomando vultosa importância
a discussão do tema para a área da saúde (FREITAS et al., 2005).
A construção e a legitimação de conhecimentos biomédicos e o
desenvolvimento de tecnologias possibilitaram uma crescente intervenção profissional
no processo do nascimento, transformando os corpos das mulheres grávidas em
corpos-pacientes. A legitimidade dos saberes e fazeres médicos ocorreu no bojo do
nascimento do hospital como máquina de curar, sendo nesse cenário que os corpos
51
das mulheres se tornam corpos apacientados e a gravidez de evento social passa a
evento médico, ou seja, doença que deve ser curada (FOUCAULT, 2012). Todo o
ambiente referente à gravidez passou a ser controlado pelos profissionais da medicina
(MARTINS, 2005).
No Brasil, várias ações do Estado foram sendo desenvolvidas para minimizar os
problemas que circundam o processo gravídico, como a assistência precarizada,
verticalidade das ações e saberes dos profissionais e da equipe de saúde, pouco ou
nenhum protagonismo da mulher na cena do parto. A implantação em 1984 do
Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), aprimorado com os
princípios da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) 20
anos depois (BRASIL, 2004a), são exemplos destas ações. Outro fato importante é o
planejamento das ações no II Plano Nacional de Políticas para as Mulheres (BRASIL,
2008), culminando com o lançamento da Rede Cegonha, estratégia pública para
melhorar a qualidade da atenção à saúde durante o processo gravídico-puerperal
(BRASIL, 2012).
Diante da magnitude do tema e das repercussões na saúde individual e
coletiva, é importante considerar as Políticas Nacionais de Promoção da Saúde, de
Humanização e de Atenção Básica que esclarecem a necessidade de se intervir em
saúde com um olhar ampliado e direcionado às usuárias grávidas (BRASIL, 2006a;
2006b). Saliente-se que a Política Nacional de Humanização tem como um de seus
objetivos centrais discutir modelos de atenção e de gestão centralizadores e verticais
que desapropriam o trabalhador de seu próprio processo de trabalho e o usuário do
desenvolvimento do cuidado prestado, inclusive na área obstétrica (BRASIL, 2004b).
52
Todas essas políticas possuem envolvimento intrínseco com a implantação do
Pacto pela Saúde como forma de planejar e implementar as ações no sistema público
brasileiro, o qual coloca a redução da mortalidade materna e infantil como um dos
principais objetivos (BRASIL, 2006c). Com essa perspectiva, o Ministério da Saúde
tenta estimular a adoção de práticas humanizadas pelas equipes obstétricas, enfocando
a usuária do serviço como detentora do poder de decisão acerca das práticas
assistenciais e dos encaminhamentos delineados pelos profissionais.
O grande norte apontado pelo Pacto é a construção de processos de
modificação da atenção por meio da participação do usuário em seu desenvolvimento,
levando-se em consideração suas necessidades, suas potencialidades, seus saberes,
seus fazeres bem com de seus familiares. Neste âmbito, o trabalho em equipe na área
da saúde surge como oportunidade de melhoria dos cuidados realizados, considerando
a mudança contínua da oferta e acesso aos serviços (MERHY et al., 2007). Isso é
propiciado pelas políticas que visam atenção integral às necessidades de saúde
(PEDUZZI; CIAMPONE, 2005).
Na direção de pensar o trabalho em equipe como modo de qualificação dos
cuidados em saúde e, aqui, mais especificamente, da assistência obstétrica, surgem
novos membros nesse cenário: o apoiador institucional e a doula, esta última foco de
nossas análises. Ela pode desempenhar funções importantes no pré-natal, parto e
puerpério, desenvolvendo atividades que visem tornar o processo de parto e
nascimento menos tecnocrático e melhor vivenciado pela mulher e sua família (LEÃO;
OLIVEIRA, 2006).
Historicamente a palavra doula foi utilizada para descrever aquela que assiste
a mulher em casa após o parto, auxiliando no cuidado com o bebê e os afazeres
53
domésticos. Atualmente possui vertente mais técnica ancorada em saberes biomédicos,
embora norteada pela humanização da assistência obstétrica (DONA, 2012; SILVA et
al., 2012).
As doulas têm sido associadas a diversos resultados positivos para a área
obstétrica, especialmente por meio de alterações na percepção do parto, entendendo-o
e restituindo-o como evento social e não como doença, ou seja, restituindo a dimensão
social que envolve o processo de parir. Assim, por meio do envolvimento da mulher na
protagonização do parto e estando a mesma acompanhada pela equipe de saúde mas
também por seus familiares e comunidade, aumenta-se a sensação de sua segurança e
dos familiares em relação ao processo gravídico (PUGIN, 2008; LOW; MOFFAT;
BRENNAN, 2006; KOUMOUITZES-DOUVIA; CARR, 2006). Outros autores constataram
que o papel da doula é significativo, diminuiu o tempo do trabalho de parto, o uso de
medicamentos, ansiedade, medo, além de proporcionar bem-estar à mulher
acompanhada (GINGER, 2005; GILLILAND, 2002; KAYNE; GREULINCH; ALBERS,
2001).
Apenas em 2013 as doulas foram classificadas como ocupação laboral no
Brasil. Porém, há anos são reconhecidas socialmente por desenvolver atividades
assistenciais nos variados cenários do trabalho de parto, parto e puerpério (BRASIL,
2013).
Considerando as singularidades que envolvem a atuação de uma doula ao
desenvolver ações humanizadas, dando suporte às necessidades emocionais e físicas
e prestando informações que facilitam a tomada de decisão pela parturiente, procurou-
se nesse texto discutir a história de vida de uma mulher que se tornou doula no Brasil.
Buscou-se também refletir sobre esse processo, na tentativa de contribuir para o
54
entendimento das funções inerentes a uma doula e sua possível participação no
Sistema Único de Saúde - SUS como integrante da equipe responsável pela assistência
à mulher e sua família durante o processo gravídico-puerperal.
CAMINHO METODOLÓGICO
Trata-se de um estudo de caso (YIN, 2010; KEEN, 2009), na perspectiva de
compreensão dos sentidos inerentes à construção da narrativa biográfica
(POLKINGHORNE, 1995; BRUNER, 1994) do sujeito do estudo: uma doula.
Nesse sentido, a história de vida surge como abordagem compreensiva e utilizada
na pesquisa social como poderoso instrumento para o conhecimento, avaliação e
exploração sobre as formas que as pessoas podem definir vivências do passado e as
variadas significações das situações (MINAYO, 2010).
A coleta de dados ocorreu em maio de 2010, em Campinas-SP, com uma doula
que possui residência permanente e desenvolve suas atividades nesta cidade. A
escolha deste caso pautou-se pela experiência de vida, por seus antecedentes
obstétricos e opção de trabalhar na área. Utilizou-se entrevista aberta, com a técnica de
história de vida tópica para a construção de narrativas, tomando como fonte de busca
os aspectos que a despertaram para esta atividade, suas facilidades e dificuldades na
assistência à mulher em trabalho de parto e parto.
A narrativa foi gravada e posteriormente transcrita, sendo organizada e analisada
conforme a técnica de análise de conteúdo (BARDIN, 2008), que compreende três
fases: pré-análise, exploração do material e interpretação. Isso possibilitou a
sistematização das ideias após a leitura compreensiva dos dados coletados, visando o
55
agrupamento de convergências nas temáticas: o despertar de uma doula; fatores
propulsores na atuação da doula; problemas no desenvolvimento das ações de uma
doula.
O estudo possibilitou à doula momentos de autoconhecimento e a oportunidade de
relembrar e ressignificar situações vivenciadas, ao tempo em que essas lembranças
refletiam seu contexto atual de vida.
A sequência cronológica foi definida como fator importante para a apresentação
dos achados, enfatizando o processo que desencadeou a construção do tornar-se
doula e, posteriormente, as experimentações positivas e dificuldades no
desenvolvimento de suas ações.
O estudo seguiu a Resolução nº. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que
regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2001a), tendo recebido
parecer favorável para sua realização pelo Comitê de Ética e Pesquisa de uma
instituição universitária pública sob o nº. 151/10.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A doula tinha 32 anos, de cor branca, casada, com dois filhos (um cesárea e um
parto natural domiciliar), participante do movimento de mulheres para o parto natural no
município de Campinas-SP.
O despertar de uma doula
56
O meu conhecimento para o trabalho que faço atualmente veio
muito da minha prática. Tem a ver com a minha trajetória de vida,
no sentido de quando eu fui ter o meu segundo bebê eu tive o
contato com uma doula que me despertou para essa questão. [...]
O ponto base pra mim foi o fato de eu ter passado pela primeira
gestação e não ter tido o parto como eu planejei. Hoje eu penso
que se tivesse tido o parto como planejei essa vontade de
trabalhar com as mulheres e contribuir para que elas tenham o
parto que desejam talvez nem existisse. [...] Fui meio autodidata,
participando de um grupo que trabalha isso, tentando fazer
trabalhos no pós-parto, que tem o foco na amamentação e aí fui,
meio na marra, aprender o fazer com os partos que acompanhei.
Fui na intuição, com o que eu tinha visto e com o que eu tinha
vivenciado um pouco nos meus partos. Especialmente com o
trabalho feito comigo com a doula que eu tive.
“Não tive o parto como planejei” – a narrativa possibilita reflexões sobre
acontecimentos passados, mas que geraram efeitos observados atualmente. Deve-se
atentar ao fato de que o relato explicita que não ter o primeiro parto da forma como
gostaria, representou para a entrevistada perda de autonomia no encaminhamento de
sua situação durante o trabalho de parto.
Essa dificuldade é geralmente ocasionada pelo desrespeito de muitos profissionais
de saúde da área obstétrica a mulheres sob seus cuidados, delegando a elas papel
coadjuvante em situação tão importante de suas vidas, como o parto.
A ressignificação da atenção centrada nas necessidades e potencialidades do
usuário precisa avançar em sua plenitude, possibilitando atuação mais efetiva dos
usuários dos serviços de saúde nas decisões acerca dos encaminhamentos que lhe
57
dizem respeito (MERHY, 2007). Ou seja, produzir autonomia e cidadania por meio de
sua participação no desenvolvimento de práticas de saúde.
“Especialmente com o trabalho feito comigo com a doula que eu tive” - a presença
desta mulher em seu segundo parto possibilitou momentos mais tranquilos, com menos
ansiedade, gerando lembranças sempre associadas a situações consideradas
agradáveis.
Essa afirmação é corroborada em estudos realizados com mulheres que foram
acompanhadas por doulas durante o parto, sendo as experiências relatadas como
bastante positivas, denotando um importante papel desta mulher cuidadora durante
esse momento singular do processo gravídico (RODRIGUES; SIQUEIRA, 2008;
SCHROEDER; BELL, 2005; BREEDLOVE, 2005).
A doula é apresentada como capaz de propiciar à mulher mais segurança para
que esta seja capaz de assumir o controle do processo de parir. Atenta-se que é algo
muitas vezes esquecido ou tratado com menor importância pelos profissionais de saúde
cuidadores nas unidades hospitalares.
Fatores propulsores na atuação da doula
Essa tranquilidade que a gente dá à parturiente. Um momento
que ela está super sensível, num momento que não está bem
para tomar decisões e ter uma pessoa que está lá mais
consciente que possa ajudá-la nessas tomadas de decisões [...] É
engraçado que só algumas palavras fazem diferença no trabalho
de parto. Ela ser lembrada de coisas que ela sabia que ia
acontecer naquele período, como: é assim mesmo; tá indo bem;
58
tá acabando. São simples, mas que muda tudo. [...] Outra coisa
boa é que muitas vezes a equipe do hospital acaba
desencanando com aquela parturiente, o que é bom. Sabem que
tem uma pessoa que está ali com ela e eles não ficam entrando
querendo medir pressão, tranquilizando o ambiente durante o
trabalho de parto. Isso diminui a taxa de cesárea, diminui o
pedido da parturiente por uma intervenção, não só cesárea, mas
uma anestesia ou mesmo a percepção da dor pela parturiente.
[...] Isso também é bom para o resto do hospital, pois é aquela
que dava trabalho e deixou de dar. Tem vantagem que é
relacionada com o pós-parto, com as orientações que damos
antes. Ela se sente mais segura pra cuidar da criança, de
amamentar...
“A equipe acaba desencanando da parturiente” – a presença da doula no
acompanhamento do trabalho de parto é visto como importante também para a
minimização de procedimentos realizados pela equipe de saúde obstétrica com a
mulher. Procedimentos que podem ser considerados empecilhos ao desenvolvimento
‘natural’ do parto, tais como: aferição de pressão arterial constante, verificação de
temperatura e orientações que descartam a deambulação e a posição vertical durante o
trabalho de parto (MIQUELUTTI et al., 2009).
A atuação das doulas minora o trabalho da equipe de enfermagem na unidade
hospitalar, visto que esta pode direcionar seu plano de cuidado com ênfase a pacientes
que necessitem de maior assistência, bem como realizar suas atividades burocráticas
com maior concentração (PAPAGNI; BUCKNER, 2006).
A produção de modificações coletivas na forma de cuidar em saúde, nesse
caso particular, de cuidar do processo de parto, exige uma formação adequada dos
59
profissionais, considerando a Política Nacional de Humanização no SUS. Ressalta-se
que tal política entende que os processos de formação, cuidado e gestão são
indissociáveis, na medida em que cada profissional é gestor de seu processo de
trabalho e que trabalho é ambiente formativo, solicitando e incitando novos saberes e
fazeres em saúde (HECKERT; NEVES, 2010). Essa forma de pensar para modificar o
agir em saúde, agrega os investimentos realizados para implementação da política
brasileira de humanização da atenção e da gestão no SUS que busca associar a
competência técnica ao respeito à singularidade de cada indivíduo e de cada coletivo
que utiliza o SUS.
A doula possibilita “melhora nas orientações e segurança da mulher” por meio
da disponibilização de uma significativa quantidade de informações, desenvolvendo
orientações que tornam a mulher segura acerca das possibilidades de um parto mais
adequado à sua escolha. Isso ocorre principalmente se a mulher estiver sendo
acompanhada durante todo período gestacional, parto e puerpério.
Na direção de qualificar a assistência ao parto, aponta-se que a mulher em
trabalho de parto e parto necessita receber um cuidado humanizado, o que envolve a
possibilidade de acesso aos avanços científicos e principalmente, o exercício da
cidadania priorizando sua liberdade de escolha nos encaminhamentos durante as
ações que permeiam o processo de parir (BRASIL, 2001b). A doula surge, assim, como
importante membro nesse processo, como pessoa capaz de promover momentos de
descontração e informação durante o parto, auxiliando a equipe de saúde na facilitação
do entendimento da parturiente acerca dos acontecimentos sequenciais que envolvem
o parir, causando melhora no autoconhecimento, autonomia e sensação de segurança.
60
Ressalta-se que o vínculo é um dos preceitos básicos para modificações
positivas no modelo de atenção em saúde, produzindo abordagens singulares às
demandas de saúde (CAMPOS, 2007), nesse caso, às demandas de mulheres
grávidas. Nesse sentido, a fim de fortalecer a sensação de segurança acima citada e,
desse modo, fortalecer o cuidado, a formação de vínculo entre doula e parturiente, um
vínculo a ser construído e potencializado ao longo do período gestacional, parto e
puerpério, parece primordial para o bom desencadeamento das ações de cuidado.
Problemas no desenvolvimento das ações de uma doula
Subjetividade. É um trabalho que você se envolve muito e é
difícil você separar. O que eu quero pra parturiente e o que ela
realmente quer. Eu posso achar que deve ser um parto sem
anestesia, de cócoras e ela pode querer essa anestesia. [...]
Mas a estrutura do hospital prejudica o trabalho, dificulta o
trabalho, especialmente esse esquema de enfermaria que tá
todo mundo junto ali, onde você não consegue um espaço mais
individualizado com aquela parturiente. Ela tem mais vergonha,
porque o acompanhante da outra passa por ela, mesmo a
equipe do hospital fica passando pra lá e pra cá. É um ambiente
que tem privacidade quase zero. O banheiro também é um pra
todas elas, então é mais difícil usar o chuveiro. O espaço é
pequeno, então você tem que usar o espaço externo. [...] A
estrutura deixa muito a desejar para o parto. [...] Às vezes a
gente chega num momento que tem uma equipe super
tranquila, apoiando, concorda com a maneira que a mulher
optou, pois são pessoas que estão conectadas com aquilo, mas
é sorte.
61
“A estrutura deixa muito a desejar para o parto”. As mulheres geralmente não
possuem privacidade para estar da forma como desejam, pois os ambientes não são
estruturados para que sejam propiciadas práticas como a deambulação e exercícios de
relaxamento com participação de acompanhantes.
A organização estrutural das unidades de saúde de nível primário, secundário e
terciário, as modificações na ambiência dos serviços é ponto fundamental, quando o
que se quer é desenvolver práticas que humanizam o processo do parto e nascimento.
Para tanto, para que isso se concretize, são necessárias ações nos variados níveis
hierárquicos, com atuações dos gestores, trabalhadores e usuários, especialmente no
que tange ao controle social (BRASIL, 2004b). Nessa direção, observa-se que
paulatinamente as unidades hospitalares procuram adequação ao preconizado na
política de humanização, que envolve desde o acolhimento singularizado às mulheres à
participação familiar durante o trabalho de parto (MAIA, 2007).
“As dificuldades com a equipe de saúde” surgem cotidianamente, pois muitos
profissionais não concordam com a atuação das doulas em sua equipe. Isso dificulta a
aceitação das doulas no sistema de saúde, considerando que é uma ocupação recente
aceita pela Classificação Brasileira de Ocupações – CBO, ao contrário de outros países
como Estados Unidos e Chile que possuem as doulas, inclusive, atuando em seus
sistemas de saúde (PUGIN, 2008; BREEDLOVE, 2005).
A atenção na perspectiva interdisciplinar tem sido pensada e experimentada
como um meio promissor para melhora da qualidade na assistência à saúde. No que se
refere à assistência ao parto, o trabalho em equipe, incluindo-se nela, a presença das
doulas, pode ser fundamental, quando o que se busca é evitar massificação do cuidado
à mulher grávida e sua marginalização, peregrinação, falta de vinculação com o sistema
62
de saúde, respeitando seus sentimentos, suas necessidades, singularidade (MATOS;
PIRES, 2009; CARRARO et al., 2008).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As modificações no cuidado obstétrico, especialmente no que tange ao
comprometimento dos profissionais com a humanização das práticas de saúde, ainda
são enigmas nas instituições de saúde e na equipe de profissionais responsáveis pelo
cuidado no processo de parturição. Tal enigma é caracterizado pela ausência de
método (modos de fazer) que funcione como norteador das mudanças requeridas.
Talvez, um modo de superar essa dificuldade se dê na direção de incluir trabalhadores,
gestores, mulheres grávidas e seus familiares no desenvolvimento da assistência ao
parto. Por meio de tal inclusão, talvez seja possível o exercício da liberdade de escolha
para a mulher alcançar o protagonismo nas decisões acerca de seu corpo durante o
processo de parir e de uma autonomia que se teça com a presença do outro, ou seja,
com a mulher em processo de parto sendo acompanhada não só pela equipe de saúde,
mas por seus familiares. E nessa articulação equipe de saúde e familiares no processo
de parto, a presença da doula parece ser fundamental.
Percebeu-se que o motivo impulsionador para o desenvolvimento das ações da
doula envolveu uma experiência negativa durante seu primeiro parto, despertando o
desejo crescente de auxiliar outras mulheres, para que estas desfrutassem de situações
envoltas de humanização. Evidenciou-se o desejo e a experimentação de, por meio de
seu trabalho de acompanhamento de mulheres grávidas: minimizar as dores durante o
trabalho de parto; melhorar a segurança física e emocional individual e familiar; ajudar o
63
desenvolvimento de habilidades subjetivas; ampliar a quantidade e qualidade de
informações e minimizar a possibilidade de intervenções profissionais durante o parto.
Todos esses aspectos denotam o importante papel da doula para proporcionar o bem
estar da parturiente.
Por meio dos relatos da doula que acompanhamos e das análises
desenvolvidas, também foram explicitados fatores que nos remetem a reflexão acerca
da possibilidade identificação da doula como ocupação e até mesmo profissão no
Brasil, pois a não legitimação oficial da profissão coloca dificuldades para as práticas
das doulas, tais como o não reconhecimento institucional agregado ao
desconhecimento de suas funções na equipe de saúde, o que tolhe a interação com os
integrantes das equipes obstétricas e parturientes.
A deficiência na estrutura física e equipamentos inadequados nas unidades de
saúde utilizadas como cenário para o parto, impedindo o acolhimento singular da
parturiente e sua família, foi outro empecilho relatado para o desenvolvimento da
atuação da doula na adoção de práticas humanizadas de atenção ao parto.
Espera-se que essa história de vida propicie reflexão aos profissionais de saúde
acerca da possibilidade de inserção da doula como integrante da equipe cuidadora
obstétrica no SUS, considerando-a como pessoa que desenvolverá ações ampliadoras
de experimentações positivas e de práticas humanizadas no processo de parir por
mulheres brasileiras. Almeja-se também que as instituições de saúde, especialmente as
maternidades, ressignifiquem seu contexto político-social, assumindo papel inovador no
âmbito assistencial, de ensino e pesquisa, visando atendimento de alta qualidade, o
que pode se dar, não apenas por meio de ‘grandes’ incrementos em seus aparatos
tecnológicos, mas por meio de tecnologias leves (Merhy, 2007), que possam produzir
64
alterações nos processos de trabalho pelo empoderamento das equipes de saúde, mas
também da mulher sobre seu cuidado e, nele, sobre seu corpo, com suporte físico e
mental.
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69
6. Capítulo 4
Artigo que será submetido a periódico.
Antonio Rodrigues Ferreira Junior
Nelson Filice de Barros
MOTIVOS PARA FORMAÇÃO E ATUAÇÃO PROFISSIONAL:
PERCEPÇÃO DE DOULAS
INTRODUÇÃO
A atenção ao parto no Brasil passa por um processo de modificação que exige
discussão acerca da atuação dos profissionais da obstetrícia, bem como a participação
da mulher neste cenário1,2. Médicos, enfermeiros e obstetrizes são os profissionais
legalmente habilitados para acompanhamento dos partos brasileiros3, reconhecidos
pelos conselhos profissionais e Ministério da Saúde.
Neste âmbito, a humanização do parto aparece como movimento que visa
devolver à mulher seu papel de protagonista durante o período gestacional e parto, com
menor intervenção profissional. Com isso, o parto no país passa a ser campo de disputa
política entre médicos e enfermeiros, visto que o modelo tecnocrático é centrado no
primeiro e as políticas de humanização buscam legitimar o segundo, na condução de
ações durante o parto normal sem complicações. De tal modo, a obstetrícia como
campo de atuação de profissionais diversos amplia sua relevância, principalmente pelo
apoio normativo e político do Ministério da Saúde4.
Esta discussão sobre humanização nos serviços de saúde brasileiros tem
fomentado mudanças nas práticas profissionais, aliadas aos princípios do Sistema
70
Único de Saúde - SUS que visam à integralidade da assistência, a equidade no acesso
e a participação social do usuário, possibilitando a criação de modificações no ambiente
de trabalho que valorizem as relações entre usuários e trabalhadores5. Na área
obstétrica é essencial a atuação profissional norteada pela humanização, com o intuito
de desfazer a relação assimétrica de poder entre a parturiente e os cuidadores, o que
potencializa o protagonismo da mulher no processo gravídico-puerperal e permite o
cumprimento de direitos da usuária6.
Protagonistas neste processo de discussão, os movimentos sociais da área
obstétrica ganharam visibilidade e espaço na construção das políticas públicas. Com
isso, direitos de usuários foram inseridos nas normatizações oficiais e paulatinamente o
diálogo entre profissionais, gestores e usuários tem sido propiciado7. Neste intuito, o
Ministério da Saúde implementa a Rede Cegonha com estímulos para adoção de novas
práticas pelas equipes de saúde obstétricas, enfocando a usuária do serviço como
sujeito que tem poder de decisão acerca dos encaminhamentos terapêuticos
delineados8.
Corroborando a tentativa de construir uma equipe obstétrica com qualificação
do cuidado, a doula se apresenta como novo membro, mesmo sendo reconhecida na
Classificação Brasileira de Ocupações apenas em 20139. Ela pode desempenhar
funções importantes no pré-natal, parto e puerpério, desenvolvendo atividades de
acompanhamento e preparação, que visem tornar o processo de parto e nascimento
melhor vivenciado pela mulher e sua família10,11,12.
Doula é uma palavra de origem grega que significa mulher que serve.
Historicamente, foi usada para descrever aquela que assiste a mulher em casa após o
parto, apoiando no cuidado com o bebê e os afazeres domésticos, porém sua atuação
está adquirindo vertente mais técnica, ancorada em saberes biomédicos, embora
orientada pela humanização obstétrica13. Resultados positivos para a área obstétrica
podem ser associadas à atuação das doulas, especialmente na melhora da percepção
do parto como evento natural por estas mulheres e na sensação de segurança delas e
de seus familiares em relação ao processo gravídico10,14,15,16.
Neste contexto, percebe-se que a atenção ao parto e nascimento no Brasil é
atributo profissional de médicos, enfermeiros e obstetrizes, no entanto, há alguns anos
71
vem crescendo a presença profissional de doulas na cena obstétrica. Cientes da
incipiência de estudos sobre doulas no Brasil, a presente pesquisa analisou os fatores
motivacionais para mulheres buscarem a formação de doula e desenvolverem suas
atividades profissionais.
MÉTODOS
Estudo com abordagem qualitativa, do tipo exploratório descritivo17, com a
participação de 13 doulas que realizaram um curso de formação de 40 horas/aula no
principal centro formador de doulas do Estado de São Paulo. Este foi escolhido por ser
reconhecido pelos profissionais da área como um dos mais importantes do Brasil. O
curso possui conteúdos teóricos e vivências práticas, que enfocam prioritariamente o
cuidado à mulher na perspectiva da humanização.
A coleta de dados ocorreu em 2013, inicialmente por meio de pesquisa de
todas as fichas de inscrição dos cursos realizados na instituição, compreendidos entre
os anos de 2003 a 2012, totalizando 196 fichas. Posteriormente foram sorteadas
aleatoriamente 30 fichas, sendo realizado contato por telefone e mensagem eletrônica
com estas doulas para a realização de entrevistas não estruturadas individuais via
telefone. O número final de 13 sujeitos ocorreu após tentativas fracassadas de contato
com as outras participantes sorteadas.
As entrevistas foram gravadas, transcritas na íntegra e tiveram duração média
de 30 minutos, partindo das seguintes questões norteadoras: "Por quais motivos você
realizou o curso de doula?" e "Você percebe algum tipo de ajuda no desenvolvimento
do seu trabalho como doula?". O roteiro contemplou também características
sociodemográficas e formação profissional.
Os dados obtidos por meio das entrevistas foram analisados pela técnica de
análise de conteúdo na modalidade temática, envolvendo três etapas: (1) pré-análise:
leituras realizadas sem descartar nenhuma parte, assegurando a apreensão geral do
material; (2) exploração do material: categorização com recortes dos trechos de fala; (3)
tratamento das informações18,19,20.
72
Os discursos foram codificados com a letra D, acrescida do número atribuído a
cada participante da pesquisa.
Os preceitos da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que
dispõe sobre pesquisas com seres humanos21 foram respeitados. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas (Processo nº 1309/2011).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As informações sobre as características das doulas (Tabela 1) denotaram
mulheres em idade média de 30 anos, em união estável, católicas e da raça branca. As
pesquisadas residem em sete Estados distintos da Federação, sendo São Paulo o mais
frequente com sete sujeitos.
Percebeu-se que todas as doulas possuem formação universitária e renda
pessoal mensal média de quatro salários mínimos. Na média de renda familiar mensal
recebem sete salários mínimos. Salienta-se que oito delas mantém atuação exclusiva
como doula.
Tabela 1 – Características sociodemográficas das doulas entrevistadas. Campinas, SP, 2013.
Sujeito Idade
(anos)
Estado civil
Religião Raça Estado
de domicílio
Formação Anterior
Renda pessoal
em salários mínimos
(SM)
Renda familiar em SM
D1 25
União Estável
Católica Branca SP Psicologia
2 5
D2 33
União Estável
Católica Parda MG Fisioterapia 4 9
D3 24 Solteira Católica Branca PR Jornalismo 5 5
73
Fonte: Dados da pesquisa.
O motivo para a formação no curso de doula
Os discursos denotaram distintos motivos que levaram mulheres a buscar
trabalhar em uma ocupação ainda pouco difundida como a doula. O desrespeito de
alguns profissionais da área obstétrica aos desejos da parturiente torna o parto um
processo mecânico. Esta situação é constante em relatos de doulas que vivenciaram
problemas em seus partos e buscaram auxiliar outras mulheres após esta experiência
negativa22.
Tudo começou na minha primeira gravidez, quando tive um parto o oposto do
que eu tinha sonhado. Infelizmente o médico não respeitou meus desejos, os outros
profissionais foram coniventes com a situação e minha família, nem eu, estávamos
preparados para discutir sobre a situação. Quando soube do trabalho das doulas
D4 29
União Estável
Espírita Negra RJ Fisioterapia 3 6
D5 30
União Estável
Católica Branca SP Psicologia 4 6
D6 25 Solteira Católica Negra SP Fisioterapia 5 5
D7 38
União Estável
Sem Religião
Branca DF Fisioterapia 4 11
D8 41
União Estável
Católica Branca SP Psicologia 5 10
D9 29
União Estável
Espírita Branca SC Enfermagem 5 9
D10 24
União Estável
Católica Parda SP Psicologia 5 7
D11 29 Solteira Católica Parda SP Enfermagem 3 6
D12 32
Solteira Sem Religião
Branca MS Enfermagem 3 5
D13 30
União Estável
Espírita Branca SP Psicologia 7 11
74
percebi que ali estava uma saída pra que eu ou outra mulher não sofrêssemos tanto
no momento tão maravilhoso que é um parto. (D8)
Meu primeiro parto foi uma experiência difícil demais. Nada foi como planejei.
Tudo foi modificado pelos médicos que me atenderam. Na hora não tinha como
reclamar, mas depois me deu revolta, pois não me deram oportunidade de opinar
sobre o que estava ocorrendo. (D3)
Muitas mulheres se submetem à violência obstétrica porque temem pelo bebê,
pelo atendimento, pela condição de desigualdade, pois o profissional é o detentor do
conhecimento e da habilidade técnica23. Esta violência pode ser visualizada no uso
inadequado de tecnologias, procedimentos e intervenções desnecessários ou que vão
de encontro às evidências científicas, bem como exclusão da mulher no processo de
decisão sobre os encaminhamentos realizados24.
São necessárias mudanças nas atitudes profissionais para evitar a violência
institucional obstétrica e modificação na formação destes para que se empenhem em
visualizar a humanização como contraponto a esta realidade25. A origem do trabalho
profissional está nas necessidades da sociedade ou de grupos que dela fazem parte. A
ação profissional é estimulada para solucionar os problemas que provocaram estas
necessidades19. E essa importância emerge no discurso das doulas participantes da
pesquisa:
Jurei a mim mesma que faria o máximo para outra mulher não passar o que
passei. Tive um parto muito ruim e trabalho para ajudar outras a não passar por isso
(D9)
Escolhi seguir esta vida de doula para tentar mudar um pouco esta situação de
problemas obstétricos no Brasil. Tanta mulher sofrendo, morrendo, tendo seus direitos
retirados. É tão absurdo que percebi que podia da minha forma, pequena, mas com
certeza, mudar um pouco esta realidade (...) (D12)
O desejo de ajudar outras mulheres parece ser o principal desencadeador de
novas adeptas a ocupação de doula. Há também uma necessidade pessoal de superar
situações negativas por elas vivenciadas22,26.
75
Este discurso é corroborado por pesquisas que atentam para as percepções de
parturientes e familiares sobre os benefícios do trabalho da doula. Trabalho que envolve
subjetividades, porém é essencial para relatos de boas experiências na vivência do
parto e nascimento27,28.
Os grupos de referência como perspectiva para o trabalho das doulas
Percebe-se, por meio das informações dos sujeitos da pesquisa, a importância
dada ao grupo de referência a qual pertencem. O fato de um indivíduo pertencer ou não
a um grupo pode modificar o modo com que alguns processos o atingem, tal que esse
sentimento de pertencimento diferencia este grupo como referência ao participante29.
Isso as fortalece no âmbito profissional, tornando a ideia de trabalho coletivo
mais forte que o individual no desenvolvimento das atividades:
Ser doula pressupõe não estar só, pois sempre contamos com ajuda de outra
doula. Eu me sinto apoiada quando falo com uma colega para pedir auxílio, quando
vou a um encontro e vejo outras que pensam parecido comigo e lutam pelas mesmas
coisas. (D8)
(...) participar de um grupo com outras doulas foi essencial para o
desenvolvimento do meu trabalho. Pude ver outras experiências, encontrar menos
dificuldades pelas trocas que fazíamos. Troca de conhecimento, trocas de contatos.
Tudo que era possível para melhorar nossa atuação. Por isso sempre ajudo no que
posso qualquer doula que me procure. (D11)
Participar do curso de doula deu identidade comum a estas mulheres, pois a
partir desta experiência elas deixaram de se perceber individualmente e começam a
influenciar e ser influenciada por seus pares. A formação e interdependência de grupos
ocupacionais reflete o desenvolvimento de tarefas que, quando agregadas, formam
uma expertise defendida por aqueles que participam destes grupos. Eles fazem parte
da organização social de uma profissão, com ligações variadas entre os membros,
porém necessárias para sua manutenção19.
Quando participei do curso de doula percebi que ali existia um grupo que
sonhava as mesmas coisas e que precisava se fortalecer para crescer cada vez mais.
76
Aprendi a ser atuante nas discussões, audiências públicas, fóruns na internet. O
importante é utilizar a rede de contatos para garantir que nossa voz seja ouvida e que
as pessoas entendam o quanto podemos ajudar. (D4)
Participar de grupos amplia as possibilidades de diálogo entre pares,
compartilhamento de experiências e reconhecimento de dificuldades comuns,
potencializando nos integrantes segurança para vivenciar as situações obstétricas
vindouras30. Houve discurso que denotou a heterogeneidade de ideias nos grupos,
porém declaram que este sistema é importante para a manutenção e ampliação dos
benefícios galgados por seus participantes.
No começo foi difícil me engajar nos grupos da internet e nos grupos que
sempre vemos nos congressos. Mas não tem outro jeito de crescer como profissional,
pois é muito importante aprender com outro que passa as mesmas situações que a
gente. Aprende com os erros e com os acertos. (D9)
Ressalta-se que a constituição dos grupos sempre segue uma convergência
cultural, possibilitando por meio de experiências cotidianas similares a agregação de
indivíduos distintos, mas que atuam em lugares comuns6. Mesmo entendendo que é a
principal forma de entrada da mulher no grupo de doulas, existem falas que denotam
preocupação com os cursos oferecidos para formação na área. O trecho da entrevista a
baixo é claro em informar que talvez haja alguns cursos com melhor preparação e
organização do processo de ser doula.
(...) quando entrei não tinha os cursos em todo local. Hoje em toda cidade tem
curso e qualquer pessoa pode fazer. Até acho que isso é sinal de que estão
valorizando o que fazemos, mas ao mesmo tempo me preocupo com a forma como
estes cursos estão apresentando o processo de ser doula às pessoas. (D7)
Neste âmbito, as falas dos sujeitos desafiam os responsáveis pelos cursos
ofertados para avaliar seu objetivo formativo. Também pressupõe necessidade de
acompanhamento para normatização dos mesmos, evitando cursos com propostas
muito distintas que impossibilitem convergências entre os mesmos. Outros sujeitos
mostram que já existe em curso diferenciação no trabalho das doulas, por meio da
construção de espaços profissionais próprios com o intuito de evitar conflito entre elas.
77
Acho que o sol nasceu pra todos, mas tem gente que se dedica mais que
outros, por exemplo, eu vivo indo a congresso, fazendo mais cursos. Acho que isso dá
um certo diferencial, até pelo motivo da mulher poder escolher qual doula ela quer que
a acompanhe. Onde trabalho são três [doulas] e tentamos cada uma se especializar
numa área. Uma ficou mais no pré-natal, a outra no parto e a outra no puerpério.
Penso que foi inteligente da nossa parte fazer isso, pois não confunde a cabeça das
mulheres, nem causa problemas entre nós. Cada uma conhece seu espaço e tenta
respeitar. (D13)
(...) logo procurei fazer o curso, pois ninguém sabe do futuro. Vai que daqui uns
dias exigem que só quem tenha curso pode atuar como doula. Melhor sempre estar na
frente. E olha que pelas discussões que ouvi já tem gente pensando nisso. É só olhar
os cursos que estão surgindo, cada um tentando ser diferente do outro. (D1)
Estas falas apontam que o processo como se está constituindo a profissão de
doulas no Brasil não é diferente das outras categorias profissionais, pois se inicia certa
reserva de mercado com direito de controlar a prestação de determinado serviço, a
partir dos conflitos jurisdicionais, surgidos entre pares que começam a desempenhar
atividades específicas no seu bojo de atuação, na tentativa de diferenciação dos
demais19.
As disputas e os conflitos nas jurisdições constituem o processo de
desenvolvimento profissional19. A expertise é utilizada como ferramenta de
diferenciação profissional, dando autoridade aquele que a possui. Isso legitima as
diferentes alegações de conhecimento que buscam dar poder a quem a possui, em
detrimento dos outros que estão fora desta lógica20.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No processo de mudança do modelo obstétrico brasileiro, fomentado nas bases
da humanização, os profissionais se deparam com novidades, dentre elas a presença
da doula na cena do parto. Há motivações variadas para uma mulher se tornar doula,
porém emergiram falas que denotam experiências traumáticas no próprio parto, bem
como narrativas de benefícios em vivências de parto e nascimento com a participação
de doulas.
78
O fortalecimento da profissionalização das doulas por meio da constituição de
grupos foi explicitado em discursos variados e também a tentativa de construção de
bases profissionais próprias, diferenciando-as de outras ocupações. Isso melhora a
perspectiva profissional como doula, auxiliando-a na inserção como nova integrante da
equipe cuidadora obstétrica.
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79
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80
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81
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS DA TESE
Esta tese encontra-se composta de quatro capítulos (artigos) elaborados no
intuito de conhecer o modelo de saúde obstétrica que inclui as doulas, bem como seu
processo de formação e profissionalização.
No capítulo 1, foram apresentadas evidências qualitativas sobre o
acompanhamento por doulas no trabalho de parto e parto, por meio da construção de
uma metassíntese. A proposta da metassíntese possibilitou a organização de estudos
publicados mundialmente acerca da temática, denotando aspectos positivos do trabalho
das doulas no acompanhamento de mulheres durante o trabalho de parto e parto.
Constatou-se que a definição de doula é semelhante na literatura, como sendo a
mulher que dá suporte físico, emocional, social e espiritual, fornecendo também
orientações às parturientes durante o trabalho de parto, parto e pós- parto.
O capítulo 2 faz referência ao modelo obstétrico atual no Brasil, por meio de
discussão sobre a normatização que inclui a Rede Cegonha dentre as importantes
políticas públicas atuais.
Possibilitou a percepção de que os profissionais, gestores e usuários
necessitam conhecer as normas para melhor aplicá-las, especialmente considerando
que há um campo de disputas desafiador na obstetrícia para os atores que compõem
este cenário. Por meio da Rede Cegonha a humanização da obstetrícia ganha potência
geradora de impactos positivos nos serviços.
As doulas podem se beneficiar destas novidades, pois o Estado, ao orientar
mudança de modelo de atenção obstétrica pautado na humanização, cria um nicho de
mercado que possibilita a inserção destas atividades profissionais, especialmente no
sistema público de saúde.
Elas podem deixar de ser reconhecidas apenas pela sociedade e passar a ter
sua formação e inclusão nas equipes de saúde impulsionadas por políticas de saúde
brasileiras.
No capítulo 3 foi apresentada uma história de vida de uma doula no Brasil e
por meio dela ocorreram discussões sobre os facilitadores e dificultadores em seu
trabalho. Surgiram indagações sobre a necessidade de normatização da atividade
82
desenvolvida pelas doulas no país, bem como o entendimento de que há possibilidade
para inserção deste novo ator no sistema de saúde brasileiro.
As dificuldades explicitadas podem orientar as formações das doulas, visando
focar nos desafios atuais que elas precisam ultrapassar para desenvolver suas
atividades profissionais no país.
No capítulo 4 foram explicitadas percepções de doulas sobre os motivos que
as levaram a buscar formação na área. Tornou-se claro a relação de experiência
pessoal negativa no parto com a busca pelo curso. Também foi denotada a importância
do grupo de referência para que a doula ganhe confiança e possa construir um corpo
de conhecimento que as diferencie de outras ocupações.
Este corpo de conhecimentos é necessário para que as doulas paulatinamente
busquem maior visibilidade junto aos usuários dos sistemas de saúde e trabalhadores
da área obstétrica.
Isso é importante, ao considerarmos o modelo obstétrico predominante no país
que coloca práticas consideradas humanizadas ainda como utópicas. Isso vai de
encontro com as discussões ocorridas no Brasil acerca da necessidade de maior
participação das mulheres no cenário do parto e nascimento, bem como de suas
famílias.
Neste intuito, é essencial propor que as instituições formadoras de profissionais
de saúde, especialmente de doulas, propiciem uma estrutura curricular pautada nas
boas práticas para o parto e nascimento. Também que as mulheres galguem espaço
para diálogo e proposições acerca de sua participação mais ativa nos processos
decisórios ocorridos no ambiente obstétrico, seja hospitalar ou domiciliar.
Salienta-se sobremaneira a importância das normatizações instituídas pelo
Estado para a área obstétrica, em seu papel de indutor de políticas públicas, que
possam incluir a atuação da doula como integrante da equipe cuidadora da mulher. E
que os governos sejam capazes de propiciar espaços para participação popular,
visando otimizar o modo natural de nascer, sem contudo abandonar um
acompanhamento profissional qualificado, humano e ético.
83
Neste sentido, o sistema de saúde público deve orientar mudanças
potencialmente positivas de inclusão das doulas no cenário obstétrico, exigindo dos
demais profissionais ressignificações de suas relações com os envolvidos no processo.
Os estudos sobre doulas precisam ser aprofundados, considerando o
desenvolvimento desta ocupação no Brasil. Desenvolvimento este propiciado tanto por
movimentos sociais, especialmente de mulheres, que não se conformam com o modelo
obstétrico vigente no país, como pela indução do Estado por meio da Rede Cegonha
que vem incluindo outros atores na cena do parto brasileiro.
Conhecer o papel das doulas torna-se importante por denotar a importância que
elas representam para o cuidado das mulheres durante o processo gravídico puerperal.
E entender como estas mulheres decidem se dedicar a esta área traz informações
essenciais para discutirmos o tipo de obstetrícia vigente e a que é recomendada pela
Organização Mundial da Saúde e desejada pelos profissionais e usuários do Sistema
de Saúde no país.
Atentar para a formação destas mulheres pode impulsionar discussões
propiciadoras de mudanças positivas para qualificar a atenção ao parto e nascimento
em todas as regiões brasileiras.
84
85
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86
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88
89
ANEXO I
90
91
ANEXO II
92
93
94
95
ANEXO III
96
97
98
99
ANEXO IV
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116