antonio pelaz antolín psiquiatra infantil coordinador unidad psiquiatría infantil

Antonio Pelaz AntolínPsiquiatra InfantilCoordinador Unidad Psiquiatría InfantilHospital Clínico San Carlos

Casos clínicos sobre un signo/síntoma y su diagnóstico

diferencial

Indice• Irritabilidad

– Introducción– D. Diferencial

• Autolesiones– Introducción– D. Diferencial

• Qué hacer– Escucha activa– Aceptación y compromiso

• Conclusiones

Qué le pasa

Desde cuando

A qué lo atribuye

IRRITABILIDAD

http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=7txaocIbbQgabM&tbnid=jTD_aAB8xgG1JM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.prensalibre.com%2Ffamilia%2Fansiedad-madre-eleva-riesgo-irritabilidad_0_356964482.html&ei=CCNtU53eG9L4oASl54CIDg&bvm=bv.66330100,d.d2k&psig=AFQjCNELZZjBpHJXSF1_mI3do1X6jpZ3oQ&ust=1399747714398410

Irritabilidad

Medicina reacción anormal a estímulos ligeros

Psicopatología Expresar emociones de ira o agresividad ante mínimos estímulos o con una frecuencia mayor de lo habitual, caracterizado por un menor control volitivo del temperamento

Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005

Irritabilidad / Introducción

Disforia

Medicina Dolor, angustia, agitación excesiva, intranquilidad, inquietud, malestar

Psicopatología Malestar, ansiedad o inquietud referida a un estado depresivo

Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. Elsevier-Saunders, 30ª ed. 2005Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Masson-Salvat Medicina, 3ª ed. 1991


Humor irritable

Irritabilidad entendida como rasgo y no como estado

Estado emocional en el que el individuo se siente especialmente molesto y con tendencia a expresar ira

Humor disfórico

Malhumorado, gruñón, irritado, enfadado, amargado, a veces hostil y desconfiado. Sensible a todo estímulo

Eguiluz I, Segarra R. Introducción a la Psicopatología. Ars Médica 2005DSM 5Scharfetter Ch. Introducción a la psicopatología general. Morata, 1988


• Tendencia a responder con ira ante un estimulo

• Desproporcionada por su intensidad o por su frecuencia

• Sin control volitivo

Irritabilidad






• Conclusiones

Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES

Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias

Alejandro 10 años TDAH. Agresividad hacia iguales desde los 4 a.

IRRITABILIDAD - Casos

Irritabilidad / D. Diferencial

Médicos

•Celiaquía•DM•Hipoglucemia•Cistitis•Tiroiditis•Encefalitis•TCE

• Otitis• Meningitis• Epilepsia• Delirium• Tóxicos y medicamentos• Colon Irritable


•Discapacidad intelectual•Esquizofrenia y Psicosis•TDAH •T Ansiedad Generalizada•T Vinculo Reactivo•Dismorfofobia•TEA

• TCA• T Sueño• TdC• T explosivo intermitente• TAS • TP: antisocial, TLP*

Psiquiátricos : En la descripción

DSM 5


• Kufungisisa: "thinking too much“, Shona (Zimbabwe)

• Nervios: Se refiere a un estado general de vulnerabilidad a las experiencias vitales estresantes o difíciles. Latinos de EEUU

• Shenjing nao shuairuo-Fan: sentirse irritado. Es una forma de irritabilidad mezclado con preocupación y angustia por pensamientos contradictorios y deseos insatisfechos. Chinos mandarines

Psiquiátricos : Culturales

DSM 5


• TEPT• Adicciones

comportamentales: ludopatía, internet….

• Disforia de género• T Disfórico premenstrual

• T Depresivo mayor• Distimia• T Bipolar• Disruptive Mood

Dysregulation Disorder

• TOD

Psiquiátricos : En los criterios

DSM 5


TOD/TCTD

AHD

MD

D

Adicciones

TAGTE

PT

T. Bipolar

Depresión Irritabilidad


TOD/TCTD

AHD

MD

D

TAGTE

PT

T. Bipolar



TOD/TCTD

AHD

MD

D

TAG

T. Bipolar



TOD/TCTD

AHD

MD

DT. Bipolar



TOD/TCTD

AHD

MD

DT. Bipolar

Irritabilidad


Episódica

TB

Si

TODDMDD

No No

H. Habitual

Autoconcepto

T. Evoluc

Síntomas ppal ExaltaciónTaquipsiquiaCond. RiesgoDesinhibición

RABIETASRemordimientoRumiac./Activac.

D-OTerco-PolémicoSusceptible-RencorosoHiriente-Fríaldad

Claramente diferente

Irritado Irritado/normal

OD consecuencia OD causa

Días Meses Meses

++++++ ---------- +/-


Edad

TB

>13

TODDMDD

6-10 Prescolar

Sexo

Evolución

Prevalencia

Antecedentes TB ¿? Socioeconómico bajoHostilidadDepresión materna postparto

Igual Varón Varón

3% 5%

TB TD/Distimia/TAG TdC/TP

0,6% Comunitaria0.3-0.5 % de los TB adultos (3-5%) inician antes de los 10 a.


Bibliografia

•Coghill D. et al Child and Adolescent Psychiatry. Oxford specialist handbooks in Psychiatry, 2009•Soutullo C, Mardomingo MJ, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Panamericana, 2010•Brotman MA et al. Biol Psychiatry 2006; 60 (9):991•Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2009; 166(9):1048-1054•Leigh E, et al. Curr Opin Psychiatry 2012; 25(4):271-6•Stringaris A, et al. Am J Psychiatry 2012;169:47-54•Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2011;20(2):61-66•Krieger FV et al. Rev Bras Psiquiatr 2013; 35:s32-s39•Mikita N, Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):s11-s16•Krieger FV et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2013;52:389-400•Wakschlag LS, et al. J Am Acad Adolesc Psychiatry 2012;51:593-604•Leibenluft, E. Am J Psychiatry 2011; 168(2): 129–142•Rodriguez Quiroga et al. Rev Psiq Inf Juv 2013;30(4):44-50



• Irritabilidad en todos los ambientes, angustia, decaimiento, apatía

• En meses previos dx al padre Ca laringe• Ha sufrido acoso en las redes sociales• Se fue con un cuchillo a ajustar cuentas• Ingreso en UHB. Tto farmacológico AD• A los meses desinhibición sexual, comentarios

hipersex, desobediente, oposicionista, desafiante y mayor irritabilidad

T Bipolar

Ana 13 años Irritabilidad. Intentó agredir con arma blanca a una compañera del IES


• Menor de 3 hnos. El mayor TGD• Rabietas diarias, impredecibles: una broma, un susto, una

negativa, una mala noticia…..• “Enfadado con el mundo”• Se tira al suelo, grita, insulta, tira cosas• Describen que “se le desencaja la cara”, después se queda

agotado y se chupa el dedo• Anticipa negativamente sus posibilidades de éxito en lo que

emprende salvo en un juego de ordenador• Culpa al hno de todos sus males

Disregulación emocional severa

Gonzalo 11 años Rabietas prácticamente diarias




• Primer contacto con SM con 4 a. por agresividad hacia iguales e inquietud pero diagnosticado de TDAH hace unos meses. Derivado para tto farmacológico

• Irritable y agresivo ante la frustración, de no hacer lo que quiere

• Reconoce que no quiere obedecer. Cuando le dan una orden, siente rabia

• Mantiene la mirada, desafía• Falta de empatía ante el sufrimiento ajeno• Frialdad ante el relato de los padres

T Oposicionista Desafiante + TDAH

Alejandro 10 años TDAH


AUTOLESIONES

DRAE Daño físico que alguien se causa voluntariamente a sí mismo

Favazza AR Bodies under siege. Self mutilation in culture and psychiatry. The Johns Hopkins University Press. Baltimore, 1987

1992 Próxima “enfermedad desconocida”

Autolesiones / D. Diferencial

Gran paradoja de la sociedad actual caracterizada por la prosperidad en cuanto a lo material y seguridad

Dolor que alivia el dolor


• 21% de los adultos y hasta el 40% de los adolescentes ingresados

• 7-14% de los adolescentes al menos 1 vez

• 4% de los adolescentes de forma repetida

• Mujeres entre los 10 y 15 años

• Suponen un riesgo para intentos autolíticos posteriores


Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45

Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79





• Conclusiones

Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas

Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa

Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen

David 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas

AUTOLESIONES - Casos


AUTOLESIONES

¿Con el objetivo de hacerse daño?

No

TatuajesPiercingTCATóxicosRiesgo

Si

SuicidaNo Suicida

Sommerfeldt B et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2009 Apr 16;129(8):754-8


Autolesión voluntariaSin intención suicida

Grave

Mutilaciones CastracionesEnucleaciones

75% Psicosis

ImpulsivaEstereotipada Compulsiva

GolpesMordiscosBofetadas

AutismoRM

RascadoOnicofagiaTricotilomanía

Ansiedad

CortesQuemadurasPinchazos

Distintas motivaciones

Presentación

Villarroel J et al. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013;51(1):38-45


Autolesión voluntariaSin intención suicida

1. Regulación de afectos

4. Disociación5. Alternativa 6. Autocastigo7. Buscar sensaciones

2. Influencia interpersonal•Atención•Culpabilizar

3. Identidad

Motivación

Klonsky ED. Clin Psychol Rev 2007;27:226-39Wilkinson P. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(suppl 1):S75-S79


Carolina 16 años Cortes en antebrazos y piernas


Dificultades en relaciones interpersonales

Ha recibido insultos y amenazas por la red

Sentimientos de soledad

Al cortarse se siente valiente pues se enfrenta al dolor psicológico y le alivia

1. Regulación de afectos


Jennifer 13 años Sobreingesta medicamentosa


Ingresada en UVI por pérdida de conciencia en colegio

En urg. relató su intención autolítica

En consulta, a solas, comenta que su padre bebe mucho y que pensó que si ella enfermaba, él tendría que dejar de beber para atenderla

Muy asustada pues su intención no era suicidarse

2. Influencia interpersonal


Berta 14 años Cortes en brazos, piernas y abdomen


Muy inteligente, con muchos intereses y habilidades: dibujo, costura, música, patinaje, animales, filosofía.....

Vive en un pueblo muy pequeño de la CAM, no encuentra un grupo con quién se sienta identificada

Seguidora de páginas como desmotivaciones.es

Los cortes le hacen ser diferente

3. Identidad


David 16 años Quemaduras en hombro con un corcho, cortes en brazos y antebrazos, tatuajes con un compás con nombres de chicas


Adoptado con 7 años, vivió en varios orfanatos con sus hermanos que luego fueron adoptados por distintas familias

Con 12 años descubre que parte de ellos están en España pero no le permiten contactar con ellos

Desde su llegada hace hurtos, mentiras, agresividad y violencia hacia los padres

Pocos amigos estables

Varios ingresos por auto y heteroagresividad

Las quemaduras y cortes las realiza para calmarse y no agredir. Los nombres con chicas para fascinar.

T. Vínculo - TLP






• Conclusiones

ATENCION

SEÑALES

DE

ESCUCHA

NO NEGAR

NO CRITICAR

NO JUZGAR

NO PROFETIZAR

NO SERMONEAR

DESCRIBIR

EMOCION

DEFENSASILENCIODISCUSION

ESCUCHA ACTIVA

Antecedente Comp. Consecuencia

DiscusiónSituaciónEquivocac.Comentario

Int.

CortesPinchazosQuemadurasGolpesGritosInsultos

Inmediata Post.

= = Tormenta de ideas

Caja de herramientas

ALIVIOAlivioConfianzaControl

ACEPTACION Y COMPROMISO

Ext

PensamientoSentimiento

ALIVIOReprocheCulpaVergüenzaDescontrol





• Conclusiones

Conclusiones

Irritabilidad como tendencia a responder con ira ante un estimulo, desproporcionada en intensidad o frecuencia y sin control volitivo

No todas las autolesiones son para llamar la atención ni tienen intención suicida

Lo mejor para entender el caso es una HC detallada

Se puede / conviene hablar con los niños/adolescentes a solas

MUCHAS GRACIAS

antonio pelaz antolín psiquiatra infantil coordinador unidad psiquiatría infantil

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