antologia de geriatria[1]

RMRV

Universidad de GuanajuatoFacultad de Enfermería y Obstetricia de León

APUNTES

ENFERMERÍA

GERONTOLÓGICO -

GERIÁTRICA

ROSA MARIA RICO VENEGAS

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Enfermería Gerontológica y Geriátrica

Enero 2002

Si tengo que llegar a muy viejo,

quiero tener algo deindividualidad, encanto y talento.

Que no me vea rechazadocuando esté marchito, gastado y

débil,sino solicitado y apreciado

como una magnifica antigüedad.

Contenido

Dadme un hombre joven en quien haya algo viejo, y a un viejo que tenga algo joven: guiado as1, un hombre así podrá envejecer de cuerpo pero nunca de mente.

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Págs.UNIDAD I: Consideraciones Generales Sobre el Envejecimiento

1.- Marco conceptual Geronto-geriatría______________________________________

1.1.- Porque estudiar Geronto-geriatría ?____________________________________

1.2.-Factores que intervienen en el envejecimiento de la

población________________

1.3.- Conceptos generales_________________________________________________

(a)Gerontologia____________________________________________________

(b)Geriatría______________________________________________________

(c) Objetivos de la Geriatría__________________________________________

(d)Demografía y distribución de las atenciones sanitarias_____________________

(e)La transición demográfica hacia el envejecimiento

poblacional_______________

(f) Un modelo global del proceso_______________________________________

UNIDAD 2: TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO

2.1.-Envejecimiento humano y su estudio____________________________________

2.2.- Mortalidad y envejecimiento de la población:___________________________

2.3.- Envejecimiento de los órganos y sistemas________________________________

2.4.- Concepto de viejo – senescencia_______________________________________

2.5.- Tipos de edades____________________________________________________

2.6.- Tipos de ancianos___________________________________________________

UNIDAD 3 : Proceso de Envejecimiento Cambios Físicos_________________________

3.1.- Cambios que presenta la célula (Cuidados)______________________________

3.2.- Piel y uñas (Cuidados)_______________________________________________

3.3.- Pelo (Cuidados)_____________________________________________________

3.4.- Ojos (Cuidados)____________________________________________________

3.5.- Oídos (Cuidados)___________________________________________________

3.6.- Aparato músculo esquelético (Cuidados)_________________________________

3.7.- Huesos: (Cuidados) _________________________________________________

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3.8.- Boca (Cuidados) ____________________________________________________

3.9.- Aparato digestivo (Cuidados)__________________________________________

3.10.- Aparato cardiovascular (Cuidados)_____________________________________

3.11.- Dinámica cardiocirculatoria (Cuidados)__________________________________

3.12 .- Aparato respiratorio (Cuidados)______________________________________

3.13.- Aparato urinario (Cuidados) __________________________________________

3.14.- Sistema nervioso central (Cuidados)____________________________________

UNIDAD 4: Trastornos Comunes en la Vejez

4.1.- Trastornos comunes sólo en la vejez_____________________________________

4.2.- Hidrocefalia normotensiva____________________________________________

4.3.- Hipotermia accidental_______________________________________________

4.4.- Incontinencia urinaria________________________________________________

4.5.- Problemas de mayor prevalencia en la población de

ancianos:__________________

4.6.- Trastornos que se presentan de forma NO habitual en los

ancianos___________

UNIDAD 5: Factores de Riesgo____________________________________________

5.1.- Escala de Norton – Crichton_________________________________________

5.2.- Presentación atípica de enfermedades Geriátricas__________________________

5.3.- Postulados

Geriátricos___________________________________________________________

5.4.- Repercusión del envejecimiento________________________________________

UNIDAD 6 : Enfermeria Geronto – Geriátrica_________________________________

6.1.- Enfermera Gerontológico_____________________________________________

6.2.- Principios de Enfermería fundamental en la atención al

anciano_______________


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6.3.- Principios básicos en el cuidado de los ancianos____________________________

6.4.- Funciones ________________________________________________________

6.5.- Responsabilidades de las Enfermeras __________________________________

6.6.- Signos vitales geriátricos____________________________________________

UNIDAD 7 : Características de la Atención a los Ancianos desde la Atención

Primaria____

7.1.- Objetivos y acciones de la Educación Sanitaria__________________________

7.2.- Papel de la enfermera en la Educación Sanitaria___________________________

7.3.- Atención domiciliaria________________________________________________

7.4.- El domicilio como espacio que aporta Calidad de Vida________________________

7.5.- Actividades que se desarrollan en la Atención domiciliaria____________________

7.6.- Intervención de los familiares_________________________________________

7.7.- Participación de la enfermera en los Cuidados a los ancianos en la

Comunidad_____

7.8.- Centros de día____________________________________________________

7.9.- Asociaciones (INSEN)_______________________________________________

7.10.- Residencias de ancianos (asilos)________________________________________

7.11.- Unidades de convalecencia y Rehabilitación_______________________________

7.12.- Unidades de Hospitalización__________________________________________

7.13.- Planes y Programas Gerontológico_____________________________________

7.14.- Hospitalización de agudos.____________________________________________

7.15.- Unidades de media estancia

7.16.- Atención prolongada________________________________________________

7.18.- Hospital de día____________________________________________________

7.19.- Atención médica y de enfermería en domicilio___________________________

7.20 .- Hospitalización a domicilio___________________________________________

7.21.- Promoción de la salud del anciano______________________________________

UNIDAD 8 : Aspectos Generales de la Evaluación de los Ancianos___________________

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8.1.- La escalas de valoración en enfermería_________________________________

8.2.-Historia clínica geriátrica de enfermería________________________________

8.3.- Nivel de independencia______________________________________________

8.4.- Programas de atención de enfermería para prevenir el deterioro

funcional en ancianos hospitalizados._________________________________

8.5.- Peligros de la hospitalización de personas de edad

avanzada_________________

UNIDAD 9 : Protocolos y Modelos de Estimulación Geriátricos

9.1..- Protocolo de Rehabilitación Temprana________________________________

9.2.- Protocolo de Ulceras por Presión_______________________________________

9.3.- Protocolo de Deficiencia Nutricional____________________________________

9.4.- Protocolo de Incontinencia____________________________________________

9.5.- Protocolo de Confusión o Delirio_______________________________________

9.6.- Protocolo de Prevención de Caídas_____________________________________

9.7.- Protocolo de Lesión Funcional _________________________________________

9.8.- Protocolo de Alteración del Sueño______________________________________

9.9.- Principios Básicos de la Terapéutica_____________________________________

9.1.2.-Modelos d e Estimulación____________________________________________

9.1.3.- Objetivos de la Estimulación Cognitiva________________________________

9.1.4.- Tipos de Terapias_________________________________________________

(a) .- Estimulación a la memoria_______________________________________

(b) .- Orientación a la realidad_________________________________________

(c) .- Estimulación sensorial__________________________________________

(d) .- Reminiscencia_________________________________________________

(e) .- Socialización__________________________________________________

9.1.5.- Lineamientos Generales____________________________________________

UNIDAD 10 : Auto cuidado y Educación para la Vejez


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10.1.- Principios del autocuidado___________________________________________

10.2.- Concepto_______________________________________________________

10.3.- Filosofía educativa________________________________________________

10.3.- Enseñanza en el adulto mayor_______________________________________

10.4.- Objetivos del autocuidado__________________________________________

10.5.- Consideraciones para el Autocuidado__________________________________

10.6.- Factores que influyen en el anciano para llevar a cabo el

autocuidado________

10.7.- Consideraciones en la educación para la salud___________________________

10.8.- Objetivos del manejo correcto______________________________________

UNIDAD 11 : Síndromes Geriátricos

11.- Síndrome de Inmovilidad______________________________________________11.1.- Conceptos generales________________________________________________11.2.- Inmovilidad aguda__________________________________________________11.3.- Encamamiento_____________________________________________________11.4.- Complicaciones____________________________________________________11.5.-Yatrogenia________________________________________________________11.6.- Consecuencias de la inmovilidad________________________________________11.7.- Valoración de la movilidad____________________________________________11.8.- Medidas preventivas del Síndrome de Inmovilidad______________________11.2.- ULCERAS POR PRESION___________________________________________

11.2.1.-Definición _______________________________________________________11.2.3.- Epidemiologia____________________________________________________11.2.4.- Etiología_______________________________________________________11.2.5.- Factores de riesgo________________________________________________11.2.6.- Puntos de presión mas comunes:______________________________________11.2.7.- Clasificacion____________________________________________________11.2.8.- Prevención y modificación de los factores de riesgo:______________________11.2.9.- Tratamiento_____________________________________________________

11.3.- Protocolo de Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión

I Introducción_________________________________________________________II - Prevención ________________________________________________________A) Factores de Riesgos Extrínsecos ________________________________________B) Factores de Riesgos Intrínsecos. ________________________________________II-A.- Herramientas para evaluar los riesgos_________________________________II-B.- Reducción de la presión _____________________________________________1) Cambios postulares. __________________________________________________2) Superficies y mecanismos para disminuir la presión. ___________________________II-C.- Limpieza y cuidado de la pie__________________________________________

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II-D.- Adecuado aporte nutricional._________________________________________ Educación y formación________________________________________________III – Estadios de las Ulceras por presion. ____________________________________IV - Cicatrizacion ______________________________________________________1) Fase Catabólica o Desasimilativa. _________________________________________2) Fase de Contracción. __________________________________________________3) Fase Anabólica o Asimilativa. ____________________________________________4) Fase de Epitelización. _________________________________________________V - Tratamiento________________________________________________________A.- Esfera clínica ______________________________________________________B.- Esfera nutricional. ___________________________________________________C.- Esfera ambienatl de la UP. _____________________________________________1) Evitar la presión sobre la UP.2) Eliminación del tejido necrótico y exudados.________________________________3) Mantenimiento del ambiente húmedo en el lecho de la UP. ___________________4) Control y tratamiento de la infección. _____________________________________5) Tratamiento del Dolor________________________________________________

UNIDAD 12 : Estados depresivos Geriátricos_________________________________

12.1.- Causas__________________________________________________________

12.2.- Depresión asociada con los trastornos psiquiátricos____________________

12.3.- Cuadro clínico____________________________________________________

12.4.- Clasificación en el dsm lll____________________________________________

12.5.- Depresión atípica__________________________________________________

12.6.- Características de la depresión atípica básica___________________________

12.7.- Clasificación de Nelson______________________________________________

12.8.- Diagnostico______________________________________________________

12.9.- Tratamiento______________________________________________________

12.10.- Recomendaciones_________________________________________________

12.2.- Características etiopatogenicas y clínicas de los estados de ansiedad

y neurosis en la vejez___________________________________________

12.2.1.- Causas somáticas de ansiedad________________________________________

12.2.2.-Delirio_________________________________________________________

12.2.3.- Factores y predisponentes_________________________________________

12.2.4.- Causas Clínicas___________________________________________________

12.2.5.- Clasificación____________________________________________________


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12.2.6.- Evaluación_____________________________________________________

12.2.7.- Tratamiento____________________________________________________

12.2.8.- Depresiones asociadas a otros trastornos psiquiátrico_____________________

UNIDAD 13 : La familia del anciano_________________________________________

13.1.- Dinámica familiar_________________________________________________

13.2.- Signos y síntomas proceso en el anciano ______________________________

13.3.- Signos y síntomas precoces en la persona que cuida al

anciano______________

13.4.- Signos y síntomas tardíos en el anciano______________________________

13.5.- Pronostico_____________________________________________________

13.6.- Complicaciones__________________________________________________

13.7.- Cuidados de enfermería____________________________________________

13.8.- Tratamiento____________________________________________________

13.9.- Manejo en la institución asilar_______________________________________

UNIDAD 14 : Ergoterapia para el Anciano____________________________________

14.1.- Definición____________________________________________________

14.3.- Objetivos físicos__________________________________________________

14.4.- Objetivos psicológicos______________________________________________

14.5.- Objetivos socioeconómicos___________________________________________

14.6.- Medidas de control y seguridad________________________________________

14.7.- Índice de independencia de Katz de las actividades de la vida

diaria______

14.8.- Dispositivos de ayuda para los pacientes

incapacitados_________________

14.9.- Aspectos éticos de la asistencia en geriatría_____________________________

14.2 Nutricion en el anciano___________________________________________

UNIDAD 16: Atención al paciente terminal_________________________

16.1.- Problemas concretos a los que se enfrentara el personal de salud__________

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162.- Perdidas físicas en la vejez _________________________________________

a).- Puntos a considerar en relación a las perdidas físicas ______________

b).- Implicaciones ____________________________________________________

16.3.- Perdidas sociales en la vejez _________________________________________

a).- Problemas que generan las perdidas sociales ___________________

16.4.- Perdidas psicológicas en la vejez _____________________________________

16.5.- Puntos a tener en mente al interactuar con el anciano__________________

16.6.- Problemas que generan las perdidas psicológicas propuestas ________

16.7.- .- Eutanasia_____________________________________________________

16.8.- Clasificacion_____________________________________________________

UNIDAD 17 : Cuidados Paliativos en el Adulto Mayor____________________________

17.1.- Definición de Cuidados Paliativos______________________________________

17.2.- Definición de enfermedad terminal____________________________________

17.3.- Definición de cuidados terminales ____________________________________

17.4.- Factores pronostico en el paciente geriátrico_________________________

17.4.- Control de síntomas_______________________________________________

17.6.- Cuidados paliativos ¿ hacia donde vamos?________________________________

UNIDAD 18 : Manejo ético del paciente terminal

18.1.- Aspectos éticos de la benemortasia ____________________________________

18.2.- Manejo ético y humano del paciente terminal y su entorno familiar._______

18.3.- Humanismo en los servicios de enfermería______________________________

18.4.- Pensamientos y sugerencias para reflexionar al hablar sobre la muerte y

el paciente moribundo____________________________________________

18.2.- Declaración de la Federación Internacional de la vejez sobre los Derechos

y responsabilidades de las personas de edad__________________________

Reflexion____________________________________________________________

Bibliografía___________________________________________________________


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Presentación

La Atención de Enfermería al Anciano requiere una preparación muy

especial, para ayudar en la promoción y mantenimiento de una

calidad de vida aceptable. En la persona de edad, debido a su propia

evolución biológica, se producen cambios fisiológicos normales que

deben ser identificados con objetividad y diferenciados de los cambios

patológicos que sufre o puede sufrir.

Establecer la relación de ayuda que el anciano precise durante la

etapa final de su existencia pueda resultar dificultoso. Este llega al

final del camino con su bagaje cultural y vivencial humano, positivo o

negativo, que le hará asumir y vivir de manera diferente y personal

ese último tramo de su vida.

El como haya efectuado su aprendizaje, él como se haya desarrollado

su vida interior, las experiencias acumuladas, van a tener una

indudable influencia en su forma de afrontar esa nueva etapa.

De ahí que si queremos que nuestra ayuda sea eficaz, deberemos

conocer lo mejor posible la manera cómo han sido vividas esas

experiencias y la actitud vital de cada anciano al que hemos de

prestar nuestros cuidados parar eso, se requiere personal de

enfermería con una preparación de calidad, que le permita prestar


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atención integral acorde a las necesidades de la gente de la tercera

edad y con alto nivel competitivo.

Justificación:

Las expectativas de vida generan la necesidad de hacer investigación

en el campo de la Geriatría y Gerontología por lo que es importante

participar en foros internacionales , en países con gran experiencia en

el cuidado del anciano.

Casi un millón de personas cruza cada mes el umbral de los 60 años.

En el siglo XX ha aumentado mucho, en términos absolutos y

relativos, el numero de personas mayores en los países desarrollados

y en los países en desarrollo. Por ello, enfermería dedica y dedicara

una atención mas cuidadosa a la cuestión del envejecimiento

saludable .

Ya que además hacia el año 2020 la población mundial contara con

mas de 1.000 millones de personas de edad superior a 60 años; y mas

de 700 millones vivirán en los países en desarrollo.

Consecuencias para enfermería:

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Al aumentar la esperanza de vida crece el numero de personas

mayores que necesitan una gama mas amplia de servicios de salud

que incluyen los de promoción de la salud, prevención de la

enfermedad, rehabilitación, cuidados de enfermedades agudas o

crónicas y cuidados paliativos. El objetivo de la atención de

enfermería es ayudar a las personas mayores a conseguir la salud,

bienestar y calidad de vida óptimos que quieran quienes reciben los

cuidados o que sean coherentes con los valores y deseos conocidos

de la persona.

Se reconoce que la atención de enfermería es el mayor

componente de los servicios necesarios para cuidar a los frágiles,

enfermos y moribundos y que contribuye cada vez mas al

mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad.

La investigación de enfermería indica que los mayores describen a

menudo la salud como un ” estado de la mente “. Cuando hablan

de salud tienden a dar importancia a los atributos psicológicos a

las relaciones sociales y la actitud hacia la vida, mas bien que el

estado físico.

Se reconoce entonces que cada vez mas la atención a mayores es

una especialidad de enfermería que requiere conocimientos y

capacidades profesionales .


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Por lo que las enfermeras debemos mantener el nivel de

competencia, planificar y dispensar cuidados de calidad, delegar

tareas con garantía, y evaluar los servicios dispensados a la

pobacion de adultos mayores.

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Correlaciones de la Longevidad

Factores Genéticos

LONGEVIDAD

Sanidad e Higiene


Personalidad

Inteligencia

ActividadAdaptaciónContacto

social

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MARCO CONCEPTUAL GERONTO-GERIATRÍA

PORQUE ESTUDIAR GERONTO-GERIATRÍA ?

Una de las nuevas realidades de nuestro tiempo esta representada

por el envejecimiento de la población. En México sabemos que el 5%

de nuestra población tiene mas de 60 años, se espera que para el año

2000, la población de ancianos corresponderá al 6%.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL ENVEJECIMIENTO DE LA

POBLACIÓN

DESCENSO DE LA TASA DE NATALIDAD

La disminución del numero de nacimientos, principalmente en los

países

desarrollados.

DESCENSO DE LA TASA DE MORTALIDAD INFANTIL

Control de enfermedades transmisibles; nuevas generaciones con

mayor esperanza

de vida.

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AVANCES TECNOLÓGICOS

El avance tecnológico, especialmente en el área de medicina, ha

traído como

consecuencia aumento de la duración de la vida de los

individuos.

AUMENTO DE LA DURACIÓN DE LA VEJEZ

El aumento de la duración de la vida es la responsable del

incremento de la

duración de la vejez. Este fenómeno crea la aparición de etapas o

períodos

diferenciados, dentro de la población mayor de 65 años.

CONCEPTOS GENERALES

GERON-GERONTOS:

( viejo - anciano) de aquí el origen de los términos Geriatría y Gerontología.

GERONTOLOGÍA

La gerontología es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento

de los seres humanos y de l hombre desde todos sus aspectos,

biológico, psicológico, social, cultural y económico. Por esta razón la

Gerontología es de interés para muchas disciplinas, y es el estudio

conjunto de todas ellas, lo que trata de dar solución a la variedad de

problemas que se derivan del proceso de envejecimiento.


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GERIATRÍA

En España, en 1947 se creo la Sociedad Española de Gerontología, el

primer Congreso Nacional de Geriatría se celebro en 1950. En esta

Sociedad se definió la Geriatría como :

“ Rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos

terapéuticos,

preventivos y sociales en la salud y enfermedad de los ancianos “.

OBJETIVOS DE LA GERIATRÍA

Prevención del deterioro funcional y la mejor calidad de vida a

través de la prevención, diagnostico y tratamiento oportuno.

Destaca la importancia de la educación para la salud, para

promover el autocuidado.

Geriatría pasa a ser un área integradora ya que implica acciones de

diagnostico, terapéutica, medicina interna, de fomento a la salud,

preventivos sociales, y a la vez incorpora la administración y

coordinación de servicios para la vejez, además la de la formación y

desarrollo de recursos humanos.

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DEMOGRAFÍA Y DISTRIBUCIÓN DE LAS ATENCIONES SANITARIAS

El 4 % de los norteamericanos tenían más de 65 años cuando se inició

este siglo: en la actualidad, representan más del 12 % (32 millones,

con un aumento superior a los 1.000 diarios). Se estima que en el año

2030, cuando los pertenecientes a la generación posterior a la II

Guerra Mundial alcancen los 80 años, habrá más de 70 millones de

norteamericanos (1:5) > 65 años y se espera que el porcentaje de los

" > 85" experimente el mayor crecimiento respecto a cualquier edad.

En la actualidad, las personas que llegan a los 65 años, lo hacen en

unas condiciones de salud mejores que sus antecesores. La idea de

vejez, en su convencional pero errónea imagen de "un grave deterioro

después de los 65", puede aplicarse con mayor propiedad a la

población que ha superado los 80-85 años (los "viejos-viejos"), la cual

es principalmente femenina, ya que las mujeres tienen una

supervivencia mayor que los varones. La expectativa de vida en el ser

humano (estimada hoy en día en 110-120 años) ha cambiado poco en

comparación con el importante aumento en la expectativa media de

la vida en este siglo. Aunque los ancianos constituyen un grupo cada

vez más sano y activo, se presentan algunos problemas,

especialmente después de los 75 años. El problema que supone estar

afecto de diversas enfermedades se ve agravado por las condiciones

sociales, la vulnerabilidad emocional y la pobreza (ya que estos

individuos deben sobrevivir con sus propios recursos y con su pareja

de edad similar).


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Actualmente, un varón de 65 años tiene una expectativa de vida de

13 años; si vive hasta los 75, aún tiene 9 años más por delante. Una

mujer de 65 años vivirá, en promedio, más de 18 años, y a la edad de

75 aún tiene una expectativa de vida de 12 años más. Obviamente,

las mujeres viven 8 años más que los varones, probablemente como

consecuencia de factores genéticos, biológicos y ambientales. Las

diferencias entre supervivencias casi no se han reducido, a pesar de

que las mujeres fuman más y se están introduciendo en los trabajos

tradicionales de los varones. Es probable que las mujeres siempre

vivan más que los varones.

El cuidado de este número creciente de ciudadanos ancianos y

enfermos obliga a una extraordinaria demanda de los sistemas

tradicionales de cuidado de la salud, los cuales aumentan de forma

desproporcionada, ya que las personas de edad, al presentar más

enfermedades y mayores secuelas psicosociales como complicación,

utilizan más los servicios médicos y de asistencia social. En la

población de EE.UU., aunque sólo constituyen el 12 %, los ancianos

ocupan más del 40 % de las camas de nuestros hospitales reservados

a enfermos agudos, compran más del 30 % de todos los fármacos

recetados (y el 40 % del gasto en farmacias) y gastan el 30 % de

nuestros presupuestos de salud de más de 600.000 millones de

dólares (más del 50 % del presupuesto federal de salud). El costo de

los cuidados en residencias geriátricas fue de 21.000 millones de

dólares en 1980 y está previsto que alcance los 50.000 millones en

1990. En 1972, las camas en residencias geriátricas empezaron a

superar las camas hospitalarias para enfermos agudos. De las

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1.500.000 camas asistenciales en EE.UU., el 90 % está ocupado por

pacientes > 65 años, a pesar de que menos del 5 % de los americanos

> 65 años viven en residencias geriátricas o instituciones similares.

Otras formas de contemplar los mismos datos proporcionan

perspectivas distintas. Entre las personas " > 65", el 40 % permanece

en una residencia geriátrica antes de la muerte, y de los que

sobreviven hasta después de los 80, más del 50 % muere en una

residencia geriátrica. Las camas de las residencias geriátricas en

EE.UU. sobrepasan las camas hospitalarias para agudos, aunque el

número de ancianos inmovilizados que viven en sus casas es el doble

del de los que habitan en las residencias geriátricas; el 25 % de los

ancianos que siguen residiendo en sus casas no tienen parientes

vivos. Una parte de nuestra población > 65 años ingresa en una

institución o presenta un elevado riesgo de futura institucionalización

(en particular en ausencia de servicios comunitarios). Estos

aproximadamente 6 millones de ancianos americanos consumen una

parte desproporcionada de los recursos sanitarios. Una atención

especial a sus necesidades y a su función puede añadir calidad y años

a sus vidas sin aumentar los costos.

Unos estudios, realizados a comienzos de la década de 1950 en

Escocia, valoraron la respuesta de los ancianos a la enfermedad,

ilustrando cualitativamente las distintas solicitudes de los sistemas

tradicionales sanitarios. Cada paciente tenía un médico responsable

para una atención ambulatoria continuada, el consultorio del médico


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estaba situado de forma adecuada y el servicio era gratuito para el

paciente. Aunque este sistema parecía correcto, un número

importante de pacientes presentaba múltiples problemas sanitarios

que eran desconocidos por el médico responsable. Los problemas que

se pusieron de manifiesto al examinar la historia, la exploración física

y las pruebas de laboratorio no eran esotéricos. En los ancianos, con

frecuencia no se diagnosticaban una serie de procesos morbosos que

podían tratarse, como anemias por déficit de Fe o de B12, insuficiencia

cardíaca congestiva, hemorragias GI, diabetes mellitus no

controladas, tbc activa, alteraciones de los pies que interferían en la

deambulación, alteraciones orales que dificultaban la alimentación,

defectos susceptibles de corrección en la audición y la visión e

incidencia elevada de demencia y depresión. Entre las características

importantes de la enfermedad en la edad avanzada destacan las

siguientes:

1. Los pacientes de edad tienden a ocultar signos y síntomas que

pueden iniciar enfermedades importantes con posibilidad de

tratamiento. Los ancianos, al igual que la gente joven, creen que la

edad avanzada es una época de enfermedades e incapacitaciones, y

que el hecho de no encontrarse bien es natural y forma parte del

envejecimiento. Los pacientes de edad con síntomas tienden a

referirlos sólo a los familiares, quienes, al menos en la mitad de los

casos, no siguen su evolución. La prevalencia de la depresión,

combinada con el deterioro progresivo de la edad avanzada y la

incomodidad de la enfermedad, reduce el interés en volver a

recuperar la salud. Las alteraciones en el razonamiento impiden que

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el paciente acuda al médico y reducen la investigación diagnóstica de

éste. Los ancianos actuales vivieron la época en que los hospitales

eran lugares donde se iba a morir, y se muestran reticentes a buscar

ayuda.

2. El fenómeno de la multiplicidad de las alteraciones en los ancianos

complica e interfiere en el diagnóstico y el tratamiento de las

enfermedades. En un estudio se comprobó un promedio de 6

enfermedades entre varios miles de personas, y en la mitad de los

casos el médico de cabecera no era consciente de su existencia. La

enfermedad en un sistema orgánico ataca a otro sistema debilitado, lo

que inicia una cadena irreversible de deterioros, pasando múltiples

puntos sin retorno, lo que conduce a la enfermedad, la dependencia y,

si no se interrumpe, a la muerte. A nuestro actual y pasivo sistema de

sanidad se deben añadir mecanismos activos de vigilancia para

identificar estos casos en los ancianos. Las intervenciones tempranas

pueden prevenir la acumulación de problemas y mejorar la calidad de

vida al precio de acciones relativamente pequeñas.

3. Las alteraciones suelen presentarse de forma atípica (v. Trastornos

que se presentan de forma no habitual en los ancianos, más

adelante).

4. La "premuerte", un período de dependencia debida a la

inmovilidad, la incontinencia o la alteración del conocimiento (a

menudo de forma combinada), precede a casi 3/4 de las muertes de

los ancianos. Este período, que suele transcurrir en los hospitales o en


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las residencias geriátricas, está muy relacionado con la edad y se

aproxima a los 3 meses en el grupo > 85 años. El costo, tanto en

sufrimientos humanos como en dinero, es importante. La inmovilidad,

la incontinencia y la alteración del conocimiento anuncian importantes

enfermedades subyacentes, que requieren una valoración inmediata y

un tratamiento específico para evitar una dependencia prolongada.

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LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA HACIA EL ENVEJECIMIENTO

POBLACIONAL

El proceso de envejecimiento humano: implicaciones clínicas y

asistenciales

La transición demográfica hacia el envejecimiento poblacional es un

fenómeno distintivo de este siglo. En la actualidad, poco más del 5%

de nuestros pobladores tienen más de 65 años, cifra que habrá de

triplicarse en los próximos 25 años. La superación del «baby boom»

de los 50's, con la caída de las tasas de fertilidad y mortalidad

perinatal nos conduce a un serio problema: el envejecimiento

demográfico. De persistir la tendencia actual, donde el segmento de

la población que más rápido crece es el de los ancianos, y

particularmente los octo y nonagenarios, el número de sujetos post-

jubilados dependientes, crecerá mientras se contrae la fuerza de

trabajo. Desde el punto de vista de la salud, los ancianos consumen

más recursos sanitarios que otros segmentos de la población. Esto es

también particularmente cierto para los mayores de 85 años.

Nuestro propósito es: definir la naturaleza del proceso, ubicarlo en

una perspectiva multi-dimensional y resaltar algunos aspectos de

actualidad en la investigación gerontológica; sobre todo, en áreas

relacionadas con la práctica clínica, como es por ejemplo, la causa de

la fragilidad en la vejez y algunos aspectos de la patología geriátrica.


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A lo largo de la descripción, el lector descubrirá cómo gran parte de

lo que tradicionalmente se ha considerado como ineluctable en

relación al envejecer, es potencialmente prevenible y que los

procesos involucrados son fascinantes como conocimiento teórico.

El proceso de envejecimiento

¿Cuando se llega a viejo?, ¿Qué quiere decir ser viejo o vieja?, ¿Se

puede ser viejo a los 50 y joven a los 75?, ¿Es la vejez un estado de

ánimo o un estado físico?. Según Charles Minot (1908) el

envejecimiento comienza al nacimiento, cuando el ritmo de

crecimiento celular comienza a descender. El envejecimiento puede

considerarse desde diversos puntos de vista:

CRONOLOGICO: Es quizá la manera más simple: contar el tiempo

transcurrido desde el nacimiento. En ciertas personas la transición

ocurre gradualmente y en otras es casi repentina. La importancia de

los cambios reside en que parece haber una relación entre la

cronología y las etapas de la vida. Sin embargo los umbrales

arbitrariamente establecidos resultan con frecuencia engañosos.

Tanto como el número de aniversarios, influyen las enfermedades y

los factores socio-económicos. La edad cronológica sirve, cuando más,

como marcador de una edad «objetiva». La edad cronológica y el

proceso de envejecimiento son fenómenos paralelos, más no

relacionados causalmente; no es la edad, sino el cómo se vive lo que

contribuye a la causalidad del proceso.

27


BIOLOGICO. La edad biológica sí se corresponde a etapas en el

proceso de envejecimiento biológico. El envejecimiento biológico es

diferencial, es decir, de órganos y de funciones; es también

multiforme pues se produce a varios niveles: molecular, celular,

tisular y sistémico, y es a la vez estructural y funcional.

PSIQUICO. ¿Hay signos psicológicos o afectivos de la vejez? Sabemos

cuando una persona puede ser considerada psicológicamente madura,

pero ¿se siente uno distinto a los 40 que a los 70?. Ciertamente hay

diferencias entre jóvenes y viejos en dos esferas: la cognoscitiva, que

afecta la manera de pensar y las capacidades, y la psicoafectiva sobre

la personalidad y el afecto. Estas modificaciones no sobrevienen

espontáneamente sino son el resultado de acontecimientos vitales

como el duelo y la jubilación. Al parecer la capacidad de adaptación a

las pérdidas y otros cambios que se suscitan a lo largo de la

existencia, determinan en gran medida la capacidad de ajuste

personal a la edad avanzada.

SOCIAL. Comprende los papeles que se supone han de desempeñarse

en la sociedad. Es claro que ciertas variables sociales evolucionan con

la edad, pero sin seguir necesariamente a la edad cronológica. El ciclo

dependencia/independencia que afecta a muchos individuos de edad


28

RMRV

avanzada es un ejemplo.

FENOMENOLOGICO. La percepción subjetiva de la propia edad, que el

individuo manifiesta honestamente sentir, se refiere al sentimiento de

haber cambiado con la edad a la vez que se permanece en lo esencial.

Tal percepción subjetiva parece adquirir cada vez más valor al

introducirnos al estudio de los mecanismos de adaptación que

conducen a un envejecimiento exitoso.

FUNCIONAL. El estado funcional en las diferentes edades es la

resultante de la interacción de los elementos biológicos, psicológicos y

sociales y constituye probablemente el reflejo más fiel de la integridad

del individuo a lo largo del proceso de envejecimiento.

LAS ETAPAS EPIGENETICAS DEL DESARROLLO. El envejecimiento es un

proceso evolutivo gradual: una serie de estadios que se organizan en

torno a ciertas características de orden físico, psicológico, social y

material. Las crisis o acontecimientos destacados pueden modificar

radicalmente la vida y precipitar el paso de un estadio a otro. Erikson

1 es el primero en dar un enfoque verdaderamente global al

desarrollo y abordar el conflicto entre el trabajo y los sentimientos de

inferioridad, estadio tan ansiogénico como la adolescencia donde

dominan los conflictos de identidad y confusión moral, y como la

madurez, con su característica crisis de la intimidad versus

aislamiento. Una vez alcanzada la intimidad lo central es la

productividad por oposición al estancamiento. El individuo necesita

sentirse productivo, gracias al trabajo o a la procreación, para

alcanzar la integridad del yo o caer en la desesperación.

29


¿QUE SIGNIFICA ENVEJECER? Las definiciones abundan y un resumen

es presentado por Bellamy 2. Envejecer es el conjunto de procesos

que contribuyen a incrementar progresivamente la tasa de mortalidad

específica para la edad 3, en una población que vive en condiciones

ideales para su supervivencia. No tiene una causalidad única y no es

ni una enfermedad, ni un error evolutivo.

DIFERENCIAS ENTRE JOVENES Y VIEJOS. La comparación entre sujetos

jóvenes y ancianos puede servir como punto de partida para una

evaluación científica del envejecimiento humano. Sin embargo, esas

diferencias pueden obedecer a una multiplicidad de factores distintos

al envejecimiento4.

Entre las que no resultan del envejecimiento, figura la supervivencia

selectiva. Ciertamente quienes alcanzan los 90 años o más no tienen

las mismas características de los miembros de la cohorte que mueren

antes. Las diferencias dependen más que de la edad, de

determinantes ambientales; como ejemplo, cabe citar las

modificaciones de la función mental que pueden reflejar sólo

diferencias culturales entre generaciones. Los ancianos se ven con

mayor frecuencia expuestos a condiciones ambientales difíciles,


30

RMRV

frente a las cuales son además más vulnerables, tal es el caso de la

exposición al frío o a la pobreza.

UN MODELO GLOBAL DEL PROCESO. Existen en la actualidad un gran

número de teorías 5,6 sobre el envejecimiento. Parece cada día más

evidente que, siendo el envejecimiento un proceso multidimensional,

es necesario explicar en distintos niveles los numerosos y diversos

mecanismos que interactúan. Sería a todas luces sorprendente que

una sola teoría pudiese explicar globalmente el proceso en toda su

diversidad y complejidad.

Hall lo compara a la curva parabólica descrita por un proyectil cuya

trayectoria depende obligadamente de varios factores. En una

situación biológica ideal, el organismo sería poseedor de una fuerza

genética primigenia, que le permitiría atravesar la vida siguiendo una

trayectoria óptima previsible. Luego, en la segunda mitad de la vida,

al concluir el crecimiento, los cambios ambientales y endógenos, la

enfermedad, las presiones inherentes al estilo de vida, la nutrición y

los errores metabólicos limitarían la longevidad máxima potencial.

LOS FACTORES EN JUEGO. Podríamos asumir que el envejecimiento

resulta de la suma de todos los cambios que ocurren a través del

tiempo en los organismos, desde su concepción. Este abordaje no

distinguiría entre el desarrollo intra y extra-uterino, la maduración, la

adaptación al estrés, la enfermedad y los procesos degenerativos. Tal

enfoque reconoce el «principio de incertidumbre», aún vigente en la

31


actualidad, y según el cual es poco claro si un cambio relacionado con

el envejecimiento es atribuible al envejecer o a algún otro proceso.

Además reconoce la posibilidad de que los mecanismos básicos del

envejecer estén operando, no sólo al final de la existencia, sino en

etapas más tempranas. Es útil pero demasiado complejo para, por

ejemplo, la investigación. Además, es necesario deslindar con claridad

si los cambios observados en el curso de la vida, tienen o no que ver

con mecanismos patogénicos sobre los cuales sea posible intervenir.

FACTORES CAUSALES Biológicos: el envejecimiento afecta a todas las

células; la mayoría de ellas nacen, crecen, se desarrollan y mueren,

para ser sustituidas por nuevas y este ciclo ocurre de cientos a miles

de veces a lo largo de la vida. Existen dos excepciones importantes:

las células germinales y las neuronas: nuestra dotación original no

hará sino disminuir paulatinamente. Hay, además, mecanismos

generales que interfieren, como la acción de los radicales libres

superóxido y las alteraciones en la tasa de reparación del DNA cuya

eficiencia está correlacionada con la longevidad 8. Ambos son

mecanismos con una amplia evidencia científica. El proceso de

envejecimiento, aún a nivel biológico, no tiene una causalidad única

sino que hay una influencia moduladora de numerosos factores, amén

de los ya señalados, como la dieta, la temperatura ambiente, la tasa

metabólica, etc. Por otro lado, parece clara también la participación

de factores genéticos, que determinan la expresión del proceso, a


32

RMRV

través de mecanismos que comenzamos a entrever, como puede ser

la metilación de la citosina 9 como factor regulador de la expresión de

genes pleiotrópicos.

El envejecimiento en si mismo resulta de la interacción entre los

factores genéticos y las influencias extrínsecas ligadas al medio. El rol

determinante de los factores extrínsecos se ve ilustrado en la

diversidad de patrones de envejecimiento observados en personas

que viven en ambientes disímbolos.

33


TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO

Las teorías actuales sobre el envejecimiento proponen como

mecanismo en uno o varios de los siguientes sistemas o procesos: el

inmune, el neuroendócrino, la mutación de células somáticas, el

programa genético, la acumulación de sustancias tóxicas, la

inestabilidad molecular, los cambios en la entropía del sistema, la

acumulación de lipofuscina y la pérdida celular. De acuerdo con

Medvedev (1990), pueden dividirse en siete categorías:

Teorías inmunológicas

Disminución de la capacidad del sistema inmune para producir

anticuerpos: medida que la respuesta inmune disminuye, también se

reduce la capacidad del sistema para discriminar entre sus

constituyentes y los ajenos, con un aumento de reacciones

autoinmunes. Walford y col. han propuesto una relación entre los

llamados complejos mayores de histocompatibilidad, elementos

fundamentales del control genético de la inmunidad, y los genes

reguladores de la superóxido dismutasa, enzima que interviene en la

producción de radicales libres (moléculas altamente reactivas que

mencionaremos más adelante), pues ambos genes se encuentran en

el mismo cromosoma (el 6 en el humano, el 17 en el ratón). Esta


34

RMRV

teoría tiene el inconveniente de que sólo es aplicable al sistema

inmune y que no descarta la posibilidad de que estos cambios sean

secundarios a otros más tempranos, por ejemplo, de tipo hormonal. La

teoría neuroendócrina se basa en el hecho de que no hay ninguna

parte del cuerpo que pueda actuar aislada de los sistemas nervioso y

endócrino; por lo tanto, si alguno de ellos se perturba, los demás

sistemas se verán afectados de una u otra manera. Sin embargo,

como para la teoría inmunológica, a ésta teoría le falta universalidad:

no todos los organismos vivos poseen un sistema neuroendócrino y a

pesar de ello, envejecen.

Hace ya mas de 50 años que Mckay describió cómo las ratas

sometidas a deprivación calórica sin desnutrición desde temprana

edad, viven mas tiempo. Tal observación ha sido repetidamente

confirmada por diversos autores. Ademas, se ha demostrado como el

procedimiento puede ser igualmente efectivo si la restricción se inicia

en sujetos experimentales de edad adulta. Cabe señalar que la

longevidad de la rata en cautiverio puede prolongarse también

através del ejercicio. La relación entre la nutrición y el proceso de

envejecimiento es compleja. Además de lo descrito, el proceso de

envejecimiento entraña modificaciones en el aprovechamiento de los

nutrientes y en la accesibilidad a los mismos.

35


II. Teorías que se apoyan en la ocurrencia de un daño.

La teoría de los radicales libres, postula que el envejecimiento se

debe, en gran parte, a daño celular producido por exposición a

radicales libres, que son átomos o moléculas altamente reactivas por

contener un electrón no apareado. Las consecuencias de estas

reacciones implican usualmente la desorganización de las membranas

celulares, con cambios potencialmente letales para la célula. Estos

radicales pueden producirse por tres mecanismos: exposición a

radiaciones ionizantes, por reacciones no enzimáticas o por

reacciones mediadas por enzimas. Sabemos que el ADN, principal

componente del material genético, y en especial el contenido en las

mitocondrias, es particularmente sensible al daño oxidativo y que el

ADN aislado de células cardíacas y nerviosas de adultos viejos

muestra un defecto que no se encuentra en el ADN fetal. Compuestos

antioxidantes, como el alfa-tocoferol (vitamina E), las peroxidasas que

contienen grupos heme y las superóxido dismutasas han mostrado su

capacidad para prolongar la expectativa de vida en ratones, ratas,

moscas, nemátodos, rotíferos y neurospora. La teoría de la

acumulación de productos tóxicos se basa en la constatación de la

presencia de cuerpos de inclusión pigmentados en células que no se

dividen: neuronas y células musculares y cardíacas. Estos cuerpos de

inclusión representan productos de desecho intracelular. La teoría

propone que cuando estos se acumulan hasta cierto nivel, inducen las


36

RMRV

alteraciones funcionales que acompañan al envejecimiento. Nos

referimos a los pigmentos asociados con la edad como son las

lipofuscinas. Como para la teoría anterior, no se ha demostrado que la

acumulación de lipofuscina alcance niveles suficientes como para

alterar de manera significativa la función celular.

III. Teorías que reposan sobre la programación genética.

Las teorías basadas en el genoma proponen, que el envejecimiento

está genéticamente programado, ya sea porque el programa original

se altera (teoría de la mutación somática, teoría de la acumulación de

errores) o porque los cambios celulares asociados al envejecimiento

están incluidos dentro de las instrucciones contenidas en el ADN

desde la concepción, es decir, son parte del desarrollo normal. Otra

posibilidad implícita en estas teorías es que genes que codifiquen la

producción de una proteína con funciones útiles, adaptativas a cierta

edad, se vuelvan nocivos a una edad avanzada (pleiotropismo). El

envejecimiento es, en esto también, un fenómeno multifactorial.

El reconocimiento de los diferentes elementos involucrados está

sujeto a las técnicas disponibles para abordarlos. En este sentido, la

genética ha hecho progresos considerables en la búsqueda de genes

relacionados con el proceso de envejecimiento. El estudio de las

moscas de la fruta (D. melanogaster) seleccionándolas de acuerdo a

37


su sobrevida ha permitido encontrar individuos que llegan a vivir dos

veces más que las normales. Además, estas moscas son más fuertes y

resistentes. Al comparar las proteínas fabricadas por los dos grupos

de moscas, se demostró la presencia de una versión más activa de la

enzima superóxido dismutasa, la cual protege contra los radicales

libres.

Experimentos semejantes con un gusano llamado Caenorhabditis

elegans condujeron a la selección de sujetos que presentaban una

sobrevida más larga que lo usual. Se reconoció así que la mutación de

un gene, que fue denominado age-1, podía aumentar en casi 70% la

sobrevida del gusano. Al igual que las Drosophilas longevas, estos

gusanos producían altos niveles de enzimas antioxidantes. Si la

mutación del gene age-1 produjo su inactivación, esto significa que la

proteína que estaba codificada en dicho gene dejó de producirse. Si la

disminución de ésta enzima conlleva un aumento en la producción de

agentes antioxidantes, entonces es posible que existan otros genes, y

por lo tanto otras proteínas, cuya función sea la de inhibir funciones

adaptativas o, por el contrario, de estimular procesos degenerativos,

de tipo entrópico. Incluso en las levaduras, y en particular en

Podospora anserina, se han identificado varios genes que prolongan la

vida; uno de ellos, el LAG1 (longevity assurance gene), se muestra

más activo en células jóvenes que en viejas. Cuando se sobre-expresa

este gene en células viejas, éstas prolongan su sobrevida en un 30%.

Y lo más importante: estas levaduras longevas por sobre-expresión


38

RMRV

genética, no se inmortalizan, sino que prolongan su juventud.

IV. Teorías evolucionistas.

Hay que subrayar que las teorías citadas no son mutuamente

excluyentes y parece claro que los procesos intrínsecos y extrínsecos

que conducen al envejecimiento se han establecido, a través de la

evolución, para dar duración máxima de la vida igual para todos los

de una especie. La evolución por selección natural ha conducido a que

el género humano se haya adaptado para vivir en condiciones

distintas a las que hoy integran el estilo de vida de la mayoría de los

hombres. Es así que ciertos elementos del proceso de envejecimiento

intrínseco pueden ser considerados resultantes de una falta de

adaptación; es tal vez esto lo que explica los problemas como las

enfermedades vasculares causadas por los regímenes de alimentación

modernos y la osteoartrosis de las articulaciones que nunca se han

adaptado a la bipedestación. La teoría del «soma desechable» arguye

que la utilización de energía a lo largo de la vida ha de emplearse

preferencialmente para la reproducción, a expensas de los

mecanismos de reparación, mismos cuya capacidad se vería pronto

rebasada al superar la edad reproductiva.

39


V Teorías específicas de algunos tejidos.

Esta teoría propone que los cambios se producen cuando dos o más

macromoléculas se unen por enlaces covalentes o por puentes de

hidrógeno; con ello, aumenta la agregación y la inmovilización

molecular, interfiriendo con las reacciones químicas normales y

produciendo, eventualmente, alteraciones funcionales que afectan

desde la membrana celular hasta a nivel del ADN. Hasta la fecha, sin

embargo, no se ha demostrado que la magnitud de estos

entrecruzamientos sea suficiente y necesaria para generar los

cambios típicos asociados al envejecimiento.

VI. Teorías matemáticas y físico-matemáticas

La teoría de la «simplificación» advierte cómo a través de la vida la

complejidad de los mecanismos de regulación homeostática se

empobrece. El estado normal o joven se caracteriza por la vigencia de

un gran número de factores reguladores interactuando en forma

caótica, y el envejecimiento se caracterizaría por la pérdida de

complejidad y la tendencia a orientarse hacia sistemas dinámicos no

caóticos, más simples, lo cual conduce en última instancia a una

pérdida de la capacidad adaptativa del organismo. Más que una teoría

explicativa, el enunciado corresponde a un modelo basado en la teoría


40

RMRV

del caos.

VII. Teorías unificadas Agrupan varios aspectos de las arriba enunciadas. Difícilmente verificables en el

plano experimental, se apoyan sobre consideraciones puramente especulativas.

41


OTRAS TEORÍAS

TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO CELULAR

El objetivo principal de la citogerontología es definir los mecanimos

que permiten la inmortalidad de las célular reproductoras y aseguran

el envejecimiento y la mortalidad de las células somáticas. Estos

problemas han sido investigados usando cultivos celulares in vitro.

Observaciones realizadas in vitro, han demostrado la coexistencia en

los tejidos de los animales y seres humanos de células diferenciadas,

que envejecen, y células indiferenciadas, que nunca pierden su

capacidad mitótica, y por lo tanto, no envejecen.

Los fibroblastos humanos pierden su capacidad mitótica tras

aproximadamente 50 divisiones en cultivo. Esta observación de una

capacidad finita de mitosis en un medio de cultivo optimo apoyó el

concepto de que el envejecimiento de los organismos está

programado en su genoma. La involución fisiológica que ocurre con el

paso del tiempo es el resultado de la limitada capacidad de

replicación celular.

Los espermatogonios del testículo de los mamíferos son un tipo

celular que no muestra signos de envejecimiento, incluso a una edad

muy avanzada. Una posible explicación deriva del principio de la

división del trabajo que apareció en los organismos multicelulares en

una temprana etapa de la evolución y que ha producido estructuras

cada vez más complejas.


42

RMRV

La misma evolución resultó en que las células somáticas

sobrepasaran el número a las reproductoras y se subdividieron, causa

del principio de la división del trabajo, en sistemas de tejidos

claramente diferenciados. Simultáneamente se perdió el poder de

regeneración de partes considerables del organismo, mientras se

concentraba en las células sexuales la capacidad de reproducir el

organismo entero.

La hipótesis original del envejecimiento celular, proponía que la

pérdida de capacidad mitótica era idéntica al envejecimiento celular

esto dificulto la definición de mecanismos generales del

envejecimiento. Hasta ahora se considera poco probable que las

células contengan un mecanismo cuenta divisiones y el

envejecimiento celular se debe a que el mecanismo llegue al final de

su programa.

Otros estudios sugieren que el envejecimiento celular in vitro

no está controlado solamente por el número de divisiones sino que el

simple paso del tiempo (aunque no ocurra división celular) reduce el

número de mitosis posteriores de que las células son capaces. Por lo

tanto la pérdida de capacidad mitótica no es causa importante del

envejecimiento del organismo ni de sus importantes poblaciones de

células germinales, tales como las que proporcionan su capacidad

regeneradora a la piel, el intestino y la médula ósea.

Estudios morfológicos recientes sugieren que la pérdida de capacidad

mitótica de los fibroblastos in vitro es la consecuencia de un proceso

de diferenciación celular, en lugar de un genuino envejecimiento. Los

cultivos experimentan una diferenciación terminal in vitro análoga a la

43


que se observa en muchos tipos de células germinales in vivo, como

las células hematopoyéticas a los mioblastos. La microscopia

electrónica apoya este concepto, ya que los fibroblastos cultivados in

vitro a menudo muestran las características estructurales de las

células diferenciadas, como la presencia de fibras de colágeno o cilios.

La enzima respiratoria citocromo-oxidasa de la membrana interna de

las mitocondrias aumenta su actividad especifica en un 300% en los

fibroblastos que se supone in vitro. Es sabido que la diferenciación

celular se acompaña de un aumento muy marcado de la cantidad de

enzimas respiratorias, lo que apoya la hipótesis de que las células

dejan de dividirce porque se diferencian.

El interés de los gerontólogos hoy en día está puesto en los

mecanismos del envejecimiento de las células especializadas y

particularmente de las neuronas considerada como la célula

especializada por excelencia de los mamíferos.

TEORÍAS MOLECULARES DEL ENVEJECIMIENTO

Los estudios comparativos realizados en nematodos, insectos y

mamíferos revelan que sus células diferenciadas sufren unas

alteraciones similares al envejecer. Esto apoya el concepto de que el

envejecimiento no es una acumulación heterogénea de alteraciones

patológicas, sino un proceso fundamental de la biología celular, cuyos

mecanismos no difieren demasiado de una especie animal a otra,

estudios en insectos, ratones y humanos indican que entre las


44

RMRV

alteraciones más importantes producidas por el envejecimiento al

nivel subcelular figuran: inclusiones intracelulares, invaginación de la

membrana nuclear, acumulación del pigmento lipofuscina y

disminución del número de ribosomas y mitocondrias. La acumulación

de lipofuscina es uno de los efectos del envejecimiento más

intensamente estudiado su origen es en las mitocondrias, las que

sufren una desorganización de sus membranas tras el ataque de las

enzimas lisosomales. Esta desorganización estructural se acompaña

de una gran variedad de alteraciones bioquímicas entre las que

destacan una disminución de la síntesis de proteínas, una tendencia a

la oxidación de los aminoácidos sulfurados y una depresión de la

oxidación intramitrocondrial de los lípidos.

TEORIA DE LA MEMBRANA

Las membranas son esenciales para mantener y controlar el medio

intracelular gracias a su impermeabilidad especifica y a la presencia

de mecanismos de transporte selectivo, es probable que tenga lugar

una desorganización de las membranas del citoplasma y de los

organelos subcelulares. Las propiedades pueden alterarse debido a la

alteración de los ácidos grasos no saturados de las membranas por

radicales libres ( que son productos secundarios del metabolismo

dotados de una enorme reactividad) .

Las membranas de neuronas sufren importantes cambios, entre los

que se incluyen una disminución de su excitabilidad eléctrica y un

aumento en la duración de su potencial de acción que sugieran un

predominio de los canales de calcio sobre los sodios.

45


A pesar de su atractivo la teoría de la membrana no proporciona una

teoría lógica de los mecanismos fundamentales del envejecimiento,

ya que los componentes de las membranas son continuamente

renovados y si los mecanismos biosinteticos no son alterados al

envejecer, cualquier membrana que sufra el ataque de los peroxidos

puede ser reemplazada por otra de nueva síntesis.

Por lo tanto es más probable, que en lugar de la membrana sean las

macromoléculas depositarias de la información genética (que

controlan generalmente los procesos biositeticos ) el blanco de la

alteración fundamental del envejecimiento.

TEORIA DE LA MUTACION GENÉTICA Y DEL ERROR CATASTRÓFICO

Debido al papel central del genoma nuclear en la biología celular, es

lógico suponer que las alteraciones que ocurre en las celular que

envejece tienen su raíz en una falta de estabilidad de la información

molecular que reside en el DNA. La idea central de estas teorías

genéticas del envejecimiento propone que una mutación del DNA

nuclear altera la finalidad de las síntesis de proteínas lo cual, a su vez

causa el declinar funcional y la muerte del organismo.

Estos conceptos han sido generalmente abandonados por estar en

desacuerdo con la observación de que el envejecimiento de un animal

no se acelera en relación directa al número de mutaciones causadas

por mutaciones ionizantes o por sustancias mutagénicas. por lo tanto,

la opinión prevalente en la actualidad es que las mutaciones no


46

RMRV

desempeñan un papel importante en la iniciación del envejecimiento

celular.

Aún sin mucha evidencia que las apoye, estas teorías se dividen en

las que propone el concepto de la presencia o ausencia de un

programa regulador. La existencia de un programa genético se basa

en la duración pre-determinada de vida de una especie. Con el

intracruzamiento en animales de laboratorio, hermano con hermana,

la duración de vida del individuo comparado con la de la especie es

mayor.

Entre las teorías propuestas está: A. Restricción de codon (es) del

desarrollo. La vida de un organismo pasa por las etapas de la

formación crecimiento y madurez, envejecimiento. Cada una esta

determinada por su antecesora. B.DNA redundante: Hay repetición de

muchos tipos de DNA en el genoma “reserva” o método de aumentar

la expresión funcional del genoma, a manera de protección para

conservar la información. C. Dosificación de genes: La cantidad

disponible de RNA- ribosomicó para transcripción en un momento

dado se conrrelaciona con la longevidad .

TEORÍAS DEL ENVEJECIMIENTO NO PROGRAMADO:

A.- Acumulación de desechos. Se incluyen los pigmentos como la

lipofuscina que se acumula en el corazón y cerebro. La lipofuscina

contiene proteínas, hidratos de carbono y lípidos, enzima lisosomales

y oxidativa. Este material es producido por las mitocondrias y el

retículo endoplasmatico. Sus efectos no se conocen.

47


B.- Enlazados de macromoléculas: Principalmente en el tejido

conectivo (colagena y elástica) también las moléculas del DNA. Son

cambios en las propiedades fisico-quimicas de las proteínas y en las

propiedades físicas del tejido ( extensibilidad, elasticidad,

comprensibilidad).

C. Radicales libre: Separación de un enlace cobalente a l que se une

un átomo, efectos producidos por radiaciones, ultrasonido, luz

ultravioleta, rayos X, tóxicos, y metales pesados.

D. Mutaciones somáticas: Cuando son dominantes causan la muerte.

Si son recesibas producen el envejecimiento.

E. Errores en la síntesis de proteínas, estipulación de error: Ocurre con

la frecuencia de tres por cada 108 procesos sintéticos o uno en cada

inserción de aminoácidos. El efecto dependerá del lugar donde ocurra

VGR. Enzima catalíticas, polimerasas DNA Y RNA.

TEORIA DEL ERROR CATASTRÓFICO DE ORGEL (1963)

Orgel sugirió que el envejecimiento es causado por errores en los

mecanismos de transcripción del DNA, lo cual conduce a una

acumulación de proteínas anormales ( teoría del error catastrófico).

Este concepto ha estimulado numerosos estudios en busca de

proteínas alteradas y efectivamente si han encontrado en animales


48

RMRV

viejos con baja actividad catalítica o con una anormal labilidad

térmica, sin embargo, estas anormalidades parecen ser el resultado

de las alteraciones a posterior y no reflejan una pérdida de fidelidad

de los mecanismos biosintéticos.

Los datos experimentales sugieren que el envejecimiento tienen un

origen en una alteración del genoma nuclear, esta alteración genética

sería cuantitativa ( agotamiento) en lugar de cualitativa (mutación).

Así la lesión molecular iniciadora del envejecimiento sería una

disminución de la cantidad del DNA redundante o metabólico. Puesto

que el DNA redundante contiene copias de los genes cuya actividad

es necesaria para apoyar la función especializada de las células, la

disminución de este DNA (que ha sido experimentalmente

demostrada) dificultaría el proceso de rejuvenecimiento, células a

través de la replicación de los organelos subcelulares ( y de las

macromoléculas que los integras).

Los mecanismos específicos causantes de la inactivación del DNA

serían reacciones de entrecruzamiento (cross-linking) con radicales

libres. Aunque las reacciones intramitocondriales y otras reacciones

liberadoras de energía que ocurre en el citoplasma dan origen a

radicales libre. Estas reacciones están relativamente controladas y

por lo tanto, los radicales, que probablemente producen una mayor

desorganización son los que pueden difundirse por las célula. Muchos

de estos radicales derivan del oxígeno.

Las reacciones inducidas por radicales libre, o incluso por el oxígeno

molecular y el H2O2, pueden desempeñar un papel clave en la

perdida de la información genética nuclear, a través de la información

49


de fuentes disulfuro que producen una cromatina más compacta en

las células de los animales viejos.

TEORIA DE LOS RADICALES LIBRES.

Las mitocondrias tienen un sistema genético semiindependiente

necesario para la regeneración de estos organelos a través de un

proceso de división mitocondrial, es sugestivo de que el genoma

mitocondrial (DNA) desempeña un papel importante en el

envejecimiento celular. Se sabe que el DNA regula la síntesis de

varias moléculas hidrofóbicas de la membrana integra, que son

componente esenciales de los citocromas, citocromooxidasa y

ATPasa.

Por lo tanto si este genoma organela sufre, con el envejecimiento,

mutaciones u otras alteraciones, el resultado será una pérdida

progresiva de la capacidad de regeneración mitocondrial. Puesto que

las mitocondrias de las células diferenciadas están dispuestas a un

continuo ataque por los radicales libres generados durante la

reducción univalente del oxígeno, la pérdida de la capacidad

regeneradora debe llevar a una disminución en el número de

mitocondrias funcionales y por lo tanto, a una depresión en la síntesis

de ATP, Esto a su vez, inducirá la pérdida de función fisiológica, que

es el efecto más aparente del envejecimiento.

De acuerdo con los recientes estudios se ha demostrado que el DNA

es mucho más sensible a las mutaciones que el genoma nuclear, lo

cual se debe probablemente a que, a diferencia del DNA y el DNA no


50

RMRV

posee mecanismos de reparación por escisión, ni replicativos ni

posreplicativos.

TEORIA INTEGRADA DEL ENVEJECIMIENTO FISIOLÓGICO, CELULAR Y

MOLECULAR.

La causa fundamental de la aparición del envejecimiento es que la

evolución biológica no favorece la longevidad individual, si no la

perpetuación de la especie, que los animales tienen lugar a través de

la reproducción sexual. Existen dos estrategias evolucionarías para

asegurar la supervivencia de la especie: producir individuos de

desarrollo rápido, corta vida y alta fertilidad (como los insectos), o

seguir la vía opuesta que culmina en mamíferos (como el hombre y

otros primates) de desarrollo lento y menor potencial reproductor.

Estos últimos tienen un metabolismo aerobio menos intenso y, por lo

tanto, al estar expuestos a niveles bajos de los radicales de oxígeno

(derivados de la respiración mitocondrial), envejecen más lentamente

que los animales de desarrollo rápido y alta actividad fisiológica y

metabólica.

FCTORES AMBIENTALES: En epidemiología analítica fundamentada en

los factores de riesgo, es posible comparar la salud y el

funcionamiento de los individuos de poblaciones expuestas a

diferentes factores de envejecimiento extrínsecos. Por ejemplo, si bien

la relación que liga la incidencia creciente del cáncer a la edad parece

obvia y ligada al envejecimiento intrínseco, las variaciones de

51


incidencias a lo largo del planeta, indican que el 70% de los casos

obedecen a una exposición acumulativa a carcinógenos presentes en

el ambiente. La relación que une la incidencia de los accidentes

cerebrovasculares y la edad es igualmente resultante de factores

ambientales. La presbiacusia es ejemplo de cambios ligados en forma

intrínseca al envejecimiento, reforzada por la exposición al ruido

ambiental.

La compleja interacción entre los factores intrínsecos y extrínsecos es

sin duda diferente para cada individuo, lo que conduce a plantear la

noción de «envejecimiento diferencial». A lo largo de la existencia la

exposición diferencial a las variables ambientales, en interacción con

cargas genéticas individuales, conducen a una expresión única del

proceso de envejecimiento para cada individuo. El proceso de

diferenciación entre los individuos se continúa por toda la vida,

determinando ritmos y estilos peculiares de envejecer que varían no

sólo entre los individuos sino entre los distintos aparatos y sistemas

de un mismo individuo cuya función se deteriora a un ritmo diferente.

Al parecer, no podemos esperar prolongar en el corto plazo la

duración de la vida humana, ni eliminar los aspectos principales de la

incapacidad que reflejan los límites intrínsecos. En cambio,

modificando los factores extrínsecos, podemos aumentar la


52

RMRV

proporción de la población capaz de explotar al máximo su potencial

genético. Tales nociones nos conducen a definir al envejecimiento

como el resultado efectivo de todos los procesos que conducen a un

deterioro de la capacidad de adaptación.

FCTORES PSICOSOCIALES. Mishara y Riedel han propuesto un modelo

para explicar el envejecimiento desde el punto de vista social. Se basa

en los conceptos de Levinson 10 y Sheehy 11 y describe una serie de

etapas discretas y sucesivas, y en cada una de las cuales el individuo

oscila entre la independencia y la dependencia, acercándose cada vez

más a esta última. La sucesión de las etapas es marcada por crisis

que evolucionan hacia la pérdida del valor social. En sociedades

tradicionales, la adaptación al envejecimiento parece menos difícil y

accidentada que en sociedades modernas. Los cambios psicológicos

normalmente observados en el viejo favorecerían la adopción de roles

significativos en sociedades tradicionales como una mayor

involucración en prácticas religiosas. Esto ha sido ampliamente

estudiado por Guttman 12, quien observa cómo, en los últimos 200,

años las sociedades «avanzadas» han roto con estas posibilidades,

determinando una creciente desadaptación. Para rescatar al individuo

y favorecer su adaptación se han propuesto diferentes alternativas:

sabemos así la relevancia que tiene el favorecer el narcisismo,

proveer recursos para mantener el control subjetivo, reforzar la

reminiscencia a través de técnicas como la logoterapia propuesta por

Frankl y propiciar el acercamiento a prácticas que promuevan el

compromiso social o renueven los vínculos religiosos. Todo ello para

53


favorecer el fortalecimiento de las «fuerzas vitales» Ericksonianas,

que tienden a la adaptación en la vejez.

Las resultantes del proceso: envejecimiento exitoso

¿realidad o fantasía?

Deslindar los límites entre la enfermedad y las manifestaciones de

envejecimiento da sólo una visión parcial del problema, Rowe y Kahn

13 proponen un concepto novedoso: estratificar el envejecer

«normalb»:

Envejecimiento exitoso, en que se observa sólo el decremento

funcional atribuible a la edad y donde ni la enfermedad, ni los factores

ambientales o adversos del estilo de vida complican o acrecientan el

deterioro. Esto representa una mayor reserva fisiológica y menor

riesgo de enfermedad. Además implica la existencia de cambios

prevenibles o reversibles en el proceso de envejecimiento. La otra

categoría comprende al envejecimiento habitual con cambios

determinados por el efecto combinado de la enfermedad y el estilo de

vida.

Si bien este marco conceptual auxilia en la comprensión de lo que

ocurre, la realidad del envejecimiento exitoso es aún lejana y dista


54

RMRV

mucho de ser una posibilidad asequible para una gran mayoría. En lo

cotidiano, debemos hacer frente a las consecuencias del

envejecimiento habitual, y, peor aún, del envejecimiento patológico

en un número importante de casos. Al presente, el problema de la

«fragilidad» domina el panorama de la práctica geriátrica.

Al anciano no le preocupa tanto la muerte, como que la antecede un

largo período de incapacidad. Tal preocupación es compartida cada

vez más por los servicios asistenciales que preveen alzas

astronómicas en la demanda de servicios. Sin embargo el concepto de

«fragilidad», que predispone a tal situación, es aún difícil de definir:

en lo cotidiano, se refiere al individuo que carece de fuerza o que es

de constitución delicada o precaria.

El término fragilidad se emplea para referirse al anciano cuya

reducción en la reserva homeostática, se asocia a una mayor

susceptibilidad a incapacidades. La mayor parte de los ancianos con

deterioro funcional encajan en esta categoría; es decir es un estado

de vulnerabilidad o carencia de adaptabilidad. Verbrugge 14 ha

definido la fragilidad como «una pérdida de las reservas fisiológicas,

debilidad y vulnerabilidad», lo opuesto de la robustez. Larson 15 usa

el término de manera similar y Young 16 habla de que la baja en la

reserva fisiológica depriva al anciano de un «margen de seguridad».

La figura 2 ofrece un modelo construido por Buchner y Wagner 17

basado por la concepción funcional de la enfermedad, los conceptos

de Fried 18 y Verbrugge y la investigación epidemiológica acerca de

los factores de riesgo 19. En este modelo, el término fragilidad

describe un estado fisiológico en el cual observamos los efectos

55


combinados del envejecimiento biológico, la enfermedad y el desuso

como determinantes de una incapacidad, que puede ser modificada

por intervenciones apropiadas conforme conocemos mejor los

factores de riesgo en juego.

La problemática médico-social en los ancianos

La correcta atención a la participación de factores psicosociales en la

salud del anciano suele ser factor crítico y determinante de su ulterior

evolución. El reconocimiento de la existencia de diversos modelos con

problemática también específica, permitirá mejorar la detección

precoz de problemas comunes. Tales problemas si son tardíamente

identificados, además de ser fuente de deterioro funcional, impiden

acciones curativas oportunas 20: el enfoque preventivo es esencial.

El diagnóstico se ve dificultado por las peculiaridades de presentación

de la enfermedad en geriatría; cada paciente merece atención

individualizada. Siempre es útil recordar que, en el viejo, muchas

enfermedades pueden presentarse con la misma sintomatología, por

ejemplo, astenia y anorexia. Los síntomas pueden incluso darse en

una esfera distinta a la del aparato o sistema afectado por el proceso

patológico; por ejemplo, deterioro del estado mental o incontinencia

en presencia de neumonía o infección urinaria. Es común hablar de

una «presentación atípica de la enfermedad» en el anciano en

relación con los estándares del adulto joven, al grado de poder incluso


56

RMRV

delinear modelos específicos de presentación de la enfermedad en

geriatría.

Otro hecho relevante es que con frecuencia la queja principal al

momento de la consulta no refleja la repercusión en el estado general

que es, en realidad, el problema principal. El motivo de consulta

corresponde a menudo al síntoma más familiar o fácilmente

reconocible, o a un problema que, en opinión del paciente o del

cuidador primario, permite legitimar el acceso al sistema de salud. Es

de llamar la atención que condiciones frecuentemente asociadas a la

vejez como las caídas, la incontinencia o la falla cerebral, constituyan

rara vez la queja principal. El médico halla con frecuencia que los

síndromes geriátricos, que constituyen la parte principal de los

problemas de salud, son presentados de manera colateral y suelen ser

soslayados por buscar un motivo de consulta «facilitador», que el

enfermo cree que puede más eficazmente provocar una respuesta

favorable por parte del médico.

Hay además ciertos desórdenes asociados al envejecimiento y a los

cuales el viejo es particularmente proclive: los trastornos motores del

esófago y la osteoartrosis son un ejemplo. Para cualquier síntoma

dado, las opciones de diagnóstico diferencial varían: lo que en el joven

hace pensar en reflujo gastroesofágico, puede corresponder a

carcinoma en el viejo; si la rectorragia en el joven hace pensar en

enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis o angiodisplasia

57


serán los diagnósticos más probables en el anciano.

Además, el mismo proceso patológico en los extremos de la vida se

comporta de manera distinta. Es así que la malabsorción intestinal

que en el joven se presenta con abundantes evacuaciones y

esteatorrea, en el viejo puede hacerse manifiesta sólo cuando la

osteomalacia secundaria lleva a una fractura del cuello femoral. Lo

que pareciera corresponder a una misma enfermedad en distintos

grupos de edad puede en realidad obedecer diversa etiología, por

ejemplo el cáncer gástrico bajo la imagen clínica de la acalasia; o

bien, la colitis isquémica puede llenar los criterios diagnósticos de la

colitis ulcerativa.

Por último, hay que recordar que algunas complicaciones de

enfermedades comunes ocurren sólo décadas después de iniciado el

proceso y son por ende más frecuentemente observadas en el viejo.

Esto ocurre con las manifestaciones neoplásicas del sprue celíaco, las

complicaciones de la hipertensión arterial o las manifestaciones

tardías de la diabetes mellitus. Además, el anciano es vulnerable por

la fragilidad de su entorno y deterioro de su capacidad económica,

situaciones que limitan las posibilidades de apego a las

recomendaciones terapéuticas o incluso el acceso a los servicios de

salud. La elevada frecuencia de deterioro mental y motriz contribuyen

a obstaculizar el proceso de atención.


58

RMRV

El médico responsable del cuidado de ancianos debe siempre ser

diligente en la búsqueda de enfermedades tratables,

independientemente de que un síntoma o signo dado tenga

prevalencia en una población anciana. Se dice que los contactos de

los ancianos con el personal de salud no conducen a una respuesta

terapéutica apropiada en un número significativo de casos. Esta

ineficiencia puede obedecer a varias causas: insuficiente reporte de la

enfermedad por parte del paciente, patrones alterados de

presentación y respuesta a la misma, e insuficiente reconocimiento de

la influencia de los factores psicosociales en la enfermedad geriátrica.

Finalmente, la elevada prevalencia de deterioro cognoscitivo o motriz.

ENVEJECIMIENTO HUMANO Y SU ESTUDIO

Introducción.

La vejez es la etapa de la vida caracterizada por la involucran

continua de todo ser vivo. La muerte de un organismo resulta de las

alteraciones en su sistema nervioso o aparato cardiovascular. el

evento final es fortuito y ocurre al azar, v. gr. accidente en un área

vital del organismo. Por lo general un anciano, muere porque un

órgano esencial para la vida presenta tal magnitud de cambios que no

puede seguir funcionando adecuadamente.

La Gerontología científica es una ciencia nueva, cuya existencia es de

apenas unas décadas. Sin embargo, el fenómeno del envejecimiento

desde épocas muy remotas a provocado considerable interés. Como

59


antecedentes esta la búsqueda aun hasta nuestros días, de la fuente

de la eterna juventud, o de la piedra filosofal.

El estudio formal, con hipótesis sobre su origen se inicio con

Aristóteles. Este sabio escribió y comento sobre las diferencias en la

longevidad de los distintos organismo. También dedico su atención a

los aspectos somáticos del envejecimiento humano, notando que las

incapacidades que aparecen al envejecer no se deben a un trastorno

de la mente, sino de su vehículo, como ocurren las enfermedades. En

el renacimiento, Leonardo da Vencí realizo observaciones precursoras

de los conceptos actuales sobre la relación temporal entre las

alteraciones del tejido conjuntivo y el envejecimiento. Sus numerosas

observaciones las hizo durante las disecciones, prestando especial

atención a los cambios anatómicos que ocurren desde la infancia

hasta la senectud.

Las extraordinarias dotes de observación de da Vencí le llevaron a

concluir que el proceso del envejecimiento se debe a “ venas que, al

aumentar el grosor de sus paredes restringen el paso de la sangre,

con la consiguiente falta de nutrición, destruyendo la vida de los

ancianos sin que sufra fiebre, extinguiéndose las personas poco a

poco, en una lenta muerte”.

Otros estudiosos del fenómeno del envejecimiento fue Sir Francis

Bacon, a quien se debe el comentario de que “ Las enfermedades de

los jóvenes son mas agudas y susceptibles de curación y las de los


60

RMRV

viejos mas crónicas y mas difíciles de curar... a causa de que los

organismos viejos ni eliminan ni asimilan bien”.

Con el desarrollo del método científico y las observaciones

experimentales en el siglo XIX, empezaron a surgir una serie de

teorías gerontológicas que solo ofrecían explicaciones parciales de los

mecanismos del envejecimiento así, el interés se ha ido desplazando

desde los primeros estudios estadísticos sobre la mortalidad de las

poblaciones y la medición del declinar fisiológico, el auge actual de la

gerontología celular y molecular.

En contraste con los objetos manufacturados, relativamente simples

en su estructura y función los organismos multicelulares son un

conjunto de sistemas fisiológico, órganos, células y organelos

subcelulares. Es evidente que todos estos componentes de la

maquinaria biológica se deben analizar en profundidad para

comprender los mecanismos del envejecimiento. Por otro lado para

entender el proceso del envejecimiento se deben examinar las

relaciones de un organismo con los factores de su medio ambiente.

Así es mas evidente el problema para decidir que parámetros

desempeña el papel clave como causas fundamentales de la

involucion senil y que factores ejercen un papel modulador sobre el

envejecimiento (acelerándolo o frenándolo) o bien dan lugar a

síndromes específicos que aunque acortan la duración de la vida, no

son la expresión de un envejecimiento acelerado.

Los organismos vivos están compuestos de células que son elementos

frágiles y de corta duración. Aproximadamente el 99% de las

61


moléculas que componen un organismo vivo humano se destruyen en

un año. El conjunto organizado de células, tejidos, órganos y sistemas

es más viable y resistente que los elementos que lo componen. En un

organismo hay muerte de sus células aunque la mayoría se

autorenueve.

El funcionamiento del organismo vivo tolera cierto límite de desorden

y de error. El ser humano tolera además la presencia de elementos

extraños a su organización, como microbios, tóxicos, polvo, alergeno,

etc. todo dentro de un límite fijado por la respuesta del organismo y

los desordenes que pudieran resultar. De hecho, el desarrollo

probable de un sistema esta marcado por el grado de desorden

tolerable limitando su crecimiento.

El organismo tiene capacidad para mantener el orden interno

(homeostasis) enfrentando las condiciones cambiantes del externo.

Esto ha sido un éxito puesto que la raza humana ha logrado sobrevivir

miles de años. Cuando la agresión al organismo es de tal magnitud

que sobrepasa la capacidad de control, el organismo se deteriora

estructural y funcionalmente, acelerando el envejecimiento o

produciendo la ruptura de la relación metabólica con el exterior y

provocando la muerte. En esta forma, la muerte es parte de la vida.

Por lo anterior, una descripción del proceso del envejecimiento y sus

mecanismos no es posible por el momento. En un sistema tan

integrado como son las células vivas, no es fácil distinguir entre las


62

RMRV

causas y los efectos, y por ello no se sabe si el envejecimiento deriva

de una causa única o de muchas causas. Se han observado una

serie de alteraciones a las que se puede considerar como “el común

denominador” del envejecimiento, puesto que se encuentran en todos

los animales multicelulares que envejecen, desde los nematodos e

insectos hasta los sujetos humanos.

Definición:

No existe una definición aceptada por todos y que cubran los distintos

aspectos del envejecimiento de la raza humana. El envejecimiento de

un individuo se caracteriza por una capacidad disminuida en su

adaptación al medio ambiente…

Comfort lo define como el proceso del deterioro, con una

disminución en la viabilidad y aumento en la vulnerabilidad,

con mayor probabilidad de morir, paralelo al aumento en la

edad cronológica.

Medawar señala que el envejecimiento es el cambio en las

facultades orgánicas, sensibilidades y energía que acompañan

a la edad y que hace al individuo más propenso a morir.

También se menciona que el envejecimiento es el conjunto de

cambios que generalmente se presenta en el período post

roductivo y que resulta en una disminución de la capacidad de

supervivencia del organismo individual.

El fenómeno del envejecimiento esta en función del tiempo al igual

que el desarrollo y maduración de un organismo. Sin embargo,

63


desarrollo y maduración son procesos que llevan al funcionamiento

orgánico máximo, mientras que las definiciones del envejecimiento

implican un proceso degenerativo.

El término senecencia se aplica por lo general a esta etapa de la vida,

es más preciso y se prefiere su uso en relación a los efectos

degenerativos del paso del tiempo. Algunos otros autores distinguen

el envejecimiento normal del patológico. Al envejecimiento normal lo

definen como la serie de cambios en la estructura anatómica y

fisiológica del organismo en ausencia de enfermedad. El

envejecimiento patológico sería el aumento en la ocurrencia de

enfermedades interactuado con el proceso de envejecimiento.

El proceso del envejecimiento es con mucho una característica del ser

humano y se dice que se produce por la capacidad intrínseca de

sobrevida y por la protección “Artificial” del medio ambiente.


64

RMRV

MORTALIDAD Y ENVEJECIMIENTO DE LA

POBLACIÓN:

El número de individuos de una población disminuye con el paso del

tiempo y ninguno de los miembros de la población rebasa una edad

que es característica para cada especie.

En el ser humano, el análisis de una curva de sobrevida desde las

épocas más remotas revela que poco a poco la curva se ido elevando

hacia la derecha haciendo que lo proporción de los individuos que

llega a la vejez cada vez sea mayor. Primero porque la mortalidad

infantil ha disminuido. Además las causas de muerte prematura en los

jóvenes y adultos se han ido reduciendo. Al mismo tiempo que con el

desarrollo de las sociedades se ha ido mejorando los aspectos de

saneamiento ambiental, salud publica, vivienda, nutrición y

programas de vacunación.

El efecto principal ha sido el aumento del número de individuos que

llegan a la edad adulta y ancianidad. Sin embargo el potencial de

sobrevida humana máximo no se ha modificado y es aun de alrededor

de 100 años. Aproximadamente 1 de cada 10000 individuos sobrevive

hasta la edad de 100 años en los países desarrollados. Estudios

actuariales han demostrado que los individuos de padres que han

vivido muchos años tienen mayores posibilidades de sobrevivir más

años, esto es, son más longevos.

A partir de las observaciones del actuario ingles Gompertz en 1825, se

ha sugerido que “La fuerza de la mortalidad” (Número de individuos

que mueren en el intervalo/numero de supervivientes al principio de

65


dicho intervalo) aumenta exponencialmente con la edad de la

población. Sin embargo, recientes estudios sobre la mortalidad de

numerosas especies incluida la especie humana indican que la “Ley

de Gompertz” Es solo una aproximación, pues no corresponden a las

características de la mortalidad durante el extremo derecho de las

curvas de sobrevida.

Otros autores han señalado que la ley de Gompertz se ajustaría

perfectamente a las curvas de mortalidad si las poblaciones

consistieran en organismos idénticos, con la misma cuota de vitalidad

o estado de salud. Sin embargo, cada población, incluso en su

juventud, esta compuesta por individuos que difieren en su vitalidad

lo que influye en el envejecimiento ulterior de cada miembro de la

población y, por lo tanto, en la duración de toda su vida.

Envejecimiento y medio ambiente.

La investigación Gerontóloga actual esta dirigida a estudiar los

mecanismos moleculares intrínsecos del envejecimiento. Esto distrae

la atención sobre la importancia del medio ambiente en la puesta en

marcha del proceso de desorganización gradual ligado al paso del

tiempo. Las alteraciones que ocurren al envejecer son siempre el

resultado del intercambio de materia y energía del organismo con el

medio ambiente.


66

RMRV

De los factores ambientales, se ha demostrado que la temperatura, el

oxigeno y los componentes de la dieta ejercen una influencia sobre el

envejecimiento de los metazooarios. Dentro del rango de la

temperatura al que insectos están adaptados, la duración de vida es

inversamente proporcional a la temperatura ambiente no solo los

insectos, sino también los peces y otros vertebrados poiquilotermos

muestran una vida mas larga a bajas temperaturas.

Aunque se ha sugerido que la desnaturalización de las proteínas por el

calor puede ser la causa de la reducción de la longevidad a altas

temperaturas e incluso el envejecimiento general, estas reacciones

tienen una elevada energía de activación, y por lo tanto, es

improbable que tenga el papel clave en la génesis del envejecimiento.

En base a los conceptos teóricos y a los datos experimentales se

puede concluir que, la longevidad se relaciona inversamente con la

intensidad de la disipación de la energía o metabolismo basal, que

varia considerablemente entre los animales que pertenecen a

diversas especies.

ENVEJECIMIENTO DE LOS ÓRGANOS Y SISTEMAS.

El común denominador del envejecimiento fisiológico, como se definió

antes, es “Una disminución progresiva de la capacidad hemostática,

una reacción disminuida a las perturbaciones ambientales internas o

externas”. Esta se acompaña de una reducción de la capacidad

funcional de la mayoría de los sistemas fisiológicos de

aproximadamente 1% por año.

Dada la importancia que tienen los sistemas neuroendocrino e

inmunologico en la regulación de todos los procesos fisiológicos, la 67


atención se halla enfocado sobre estos dos sistemas. Las glándulas

endocrinas y especialmente las gónadas fueron implicadas como

órganos controladores del envejecimiento, dando lugar a los

tratamientos “Rejuvenecedores”, basados en la inyección de

extractos de testículos y la implantación glandular. También han

recibido atención las deficiencias hormonales que aparecen tras la

menopausia y la involucion del tiroides que pueden ocurrir en

personas ancianas. Hoy en día la atención de los gerontólogos se

centra en el sistema neuroendocrino.

Principales causas de morbilidad e incapacidad

geriátrica

Las patologías crónico degenerativas tales como los padecimientos

cardiovasculares, el cáncer, la diabetes mellitus y sus complicaciones,

son las principales causas de morbi-mortalidad geriátrica, al lado de

padecimientos demenciales y particularmente la enfermedad de

Alzheimer, las afecciones osteoarticulares y el deterioro sensorial,

auditivo y visual. Cabe hacer mención además de patologías que

están resurgiendo la tuberculosis y el cólera.

FACTORES CONTRIBUYENTES AL DETERIORO: Además de las

numerosos patologías que pueden concurrir en un anciano, el estilo


68

RMRV

de vida tiene un papel preponderante para la evolución del estado

funcional, fundamentalmente factores como la dieta y la actividad

física, cruciales en los programas de prevención.

El deterioro cerebral, que afecta hasta al 10% de los mayores de 60

años y para el cual no existe forma alguna de prevención, puede

aliviarse en su repercusión funcional y familiar con un abordaje

adecuado.

El deterioro de la movilidad es lugar común y consecuencia de

numerosas causas que con frecuencia concurren en un mismo

enfermo complicando su evolución; la rehabilitación permite

habitualmente mejorar la capacidad funcional. En los casos más

graves encierra además el riesgo de desarrollar escaras de decúbito,

padecimiento grave, prolongado y oneroso. Con el deterioro motriz

aumenta el riesgo de caídas y el inherente riesgo de fracturas. La

fractura del cuello femoral es de tratamiento costoso y técnicamente

complejo, podría evitarse emprendiendo las medidas necesarias para

mantener la movilidad y evitar la osteoporosis.

El deterioro del estado nutricio y la baja respuesta inmune que suelen

acompañarle son frecuente complicación de la polipatología aunque

las medidas preventivas suelen ser simples y de bajo costo.

La victimización, el abuso y maltrato de los ancianos comienza a ser

un problema que se observa con frecuencia, sobre todo en situaciones

69


de alta dependencia con respecto a su cuidador y particularmente por

el deterioro intelectual. La identificación oportuna es necesaria y

potencialmente eficaz.

CONCEPTO DE VIEJO

Persona con determinadas características como: arrugas, pelo cano,

encorvado, con lentes etc. Anciano o viejo- persona de edad avanzada

“Persona en la ultima etapa de la vida”

Senil.-Proviene del latín senecere que quiere decir envejecer, de

modo que senil y senecto es sinónimo.

SENESCENCIA

El envejecimiento o senescencia como proceso biopsicosocial, está

constituido por una sucesión de modificaciones morfológicas,

fisiológicas, de carácter irreversible que se inicia mucho antes que sus

modificaciones den al individuo el aspecto de viejo.

La senescencia es un conjunto eslabonado de fenómenos orgánicos y

funcionales.

Los cambios morfológicos y fisiológicos que se presentan en la

senectud, son objeto de estudio de la gerontología.


70

RMRV

El envejecer es una experiencia personal impredecible, única en

nuestra existencia.

En resumen, el envejecimiento se caracteriza por ser universal,

secuencial, constante, irregular asincronico e individual , no

patológico de deterioro , de un organismo vivo.

TIPOS DE EDADES

A.- EDAD CRONOLOGICA:

Representa el número de años transcurrido desde el nacimiento de

un individuo.

El ciclo vital plantea distintas etapas de acuerdo a la edad

cronológica: infancia, adolescencia,

Adulto joven y anciano. La etapa de viejo es la más larga del ciclo

vital del individuo por lo cual se divide en diferentes periodos .Las

capacidades de una persona de 70 son diferentes a uno de 90 por eso

la razón de la clasificación.

B.- EDAD FISIOLOGICA:

Es el estado de funcionamiento orgánico el que determina en el

individuo su edad biológica y por lo tanto el grado de deterioro de sus

órganos o tejidos.

Se produce en forma gradual la disminución de la agilidad y de la

fuerza física.

E l envejecimiento corporal altera la autoimagen.

C.- EDAD PSIQUICA Y EMOTIVA:71


Los cambios psicológicos dividen en dos grupos

1.- Los cognitivos; es decir los que afectan la manera de pensar , así

como las capacidades intelectuales … ( El 10 % de las personas de

65años o más sufren de algún tipo de deterioro mental)

2.-Los que conciernen a la afectividad y a la personalidad. Estas

modificaciones se presentan por los cambios o acontecimientos

como la jubilación, muerte de cónyuge etc.

D.- EDAD SOCIAL:

Se establece y designa por el rol que debe desempeñar en la

sociedad que cada individuo se desemvuelve, puede ser

discriminatoria y no toman cuenta las capacidades individuales y

solo se mide por el cese de la actividad laboral.

E.-EDAD FUNCIONAL:

Es relativa a capacidades más que a los años vividos. Puede ser de

diferentes grados y en diferentes áreas.

TIPOS DE ANCIANOS

ANCIANO JOVEN O SANO


72

RMRV

Persona mayor de 65 años que puede mantener su independencia

funcional.

Que a pesar de la involución natural de su organismo , no le

ocasiona dificultad considerable para la vida de relación .Este tipo de

ancianos son independientes , autosuficientes y son capaces de

realizar actividades de la vida diaria e incluso funciones laborales

para obtener ingresos.

ANCIANO VIEJO

Termino que se aplica a las personas ancianas que tienen dificultad

para mantener su independencia funcional, independientemente de

su edad cronológica.

VIEJO CRONICO

Es aquella persona que presenta una o varias enfermedades crónicas

que se prolongan durante un tiempo más largo de lo habitual , con o

sin periodos de agudización .Estas enfermedades pueden producir

limitaciones para la vida de relación , independencia y de trabajo.

CAMBIOS EN EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO

Desde el punto de vista práctico, podemos decir que el

envejecimiento empieza en el momento de la madurez física, la cual

supuestamente se inicia en la mujer antes que el hombre.

73


Durante el envejecimiento, el organismo sufre una serie de

modificaciones morfológicas y funcionales en diversos órganos y

tejidos caracterizados por una TENDENCIA GENERAL A LA ATROFIA Y

DISMINUCION DE LA EFICACIA FUNCIONAL.

Todos los cambios relacionados con el envejecimiento, producen una

modificación de la masa muscular, orgánica y esquelética, junto con

un aumento de la grasa de aproximadamente 35%;disminución de

agua corporal de un 17%,con disminución de líquido extracelular

aproximadamente de 40% así que los cambios que se presentan se

reflejan tanto en la apariencia como en el comportamiento.

Hay en especial:

*Pérdida de peso y pérdida de volumen de los órganos

parenquimatosos.

*Reducción de la vascularización capilar.

*Aumento del tejido conjuntivo.

*Disminución de contenido hídrico, con pérdida de la turgencia tisular

y tendencia a la resequedad.

*Disminución de la masa muscular.

ENVEJECIMIENTO CELULAR

Los procesos de ATROFIA del envejecimiento se caracterizan

principalmente por: reduccion en el numero de celulas, que además


74

RMRV

de alterarse desde el punto de vista cualitativo, se distribuyen de

forma irregular en los tejidos.

CAMBIOS QUE PRESENTA LA CÉLULA:

*Citoplasma celular: Reducción del contenido hídrico.

*Mitocondrias: Irregularidad de forma y volumen.

*Aparato de Golgi: Fragmentación.

*Lisosomas: Acumulación de lipofusina.

*Membrana celular: Modificación en la permeabilidad.

Alteración de los intercambios nutricionales.

*Núcleo: Cambios en forma y volumen.

*DNA: Más lenta en la reducción de mitosis.

PIEL Y UÑAS

La piel puede ser la primera en mostrar los cambios del

envejecimiento, debido al sol y a los cambios de temperatura.

Los cambios que se presentan son:

*Disminución de la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas

(ocasiona prurito).

*Piel seca

*Disminución de la grasa subcutánea (ocasiona descamación).

*Adelgazamiento de la piel, especialmente en el dorso de la mano y

del antebrazo.

*Aparición de arrugas y pliegues cutáneos más pronunciados.

*Pérdida de la elasticidad y flacidez (ptosis palpebral, papada y

mejillas caídas).

75


*Cambios en la pigmentación de la piel (manchas parduscas, pecas

o lentigo senil).

*Disminución de olor corporal.

*Uñas más gruesas, frágiles y de crecimiento lento (infecciones

micóticas).

CUIDADOS:

*Aseo razonable de la piel, se recomienda lubricarla, dar masajes,

principalmente evitar presiones y estasis prolongado, evitar

infecciones.

PELO

Los cambios en el color y el crecimiento del pelo se consideran como

uno de los primeros signos de envejecimiento y reflejan una actividad

metabólica lenta:

* Se vuelve más fino y aparecen canas. El varón tiende a quedar calvo

o cuando menos experimenta un retroceso en la implantación del

cabello (debido a la deficiencia del folículo piloso).

*Al tacto se siente áspero.

*Aumenta el grosor y cantidad del vello facial en las mujeres.

*Caída del pelo corporal que inicia en las extremidades y después en

axila y pubis.


76

RMRV

OJOS

Alrededor de los ojos existen cambios relacionados con el

envejecimiento por la disminución del tejido conectivo y elástico de la

dermis.

Los principales cambios que se presentan son:

*Oscurecimiento de la piel en zona periorbitaria.

*Atrofia de los músculos palpebrales y pérdida de la elasticidad

cutánea que provoca caída de los párpados. *Bolsas debajo de los

ojos.

*Palidez de la conjuntiva.

*Arco senil anillo opaco, grisáceo o amarillento alrededor de la córnea

debido al depósito de lípidos. Aparece entre los 60 y 70 años.

*Palidez del iris con cambios degenerativos.

*Disminución del tamaño de la pupila.

*Palidez retiniana y del disco óptico (provoca problemas para

distinguir con detalle).

*Presbiopía por cambios en el cristalino que impide la acomodación,

aparece entre los 45 o 50 años.

*Disminución de la cantidad de lágrimas.

*Reducción de visión periférica, con deterioro a la adaptación a la

oscuridad.

CUIDADOS:

*Aplicar gotas de lágrimas artificiales.

*Realizar ejercicios oculares.

*Graduar lentes.77


*Utilizar colores fuertes para que contrasten los marcos de las puertas

y ventanas, marcar con

color los desniveles de los pisos.

*Cuidar el entorno de los ancianos ya que es posible que no

identifiquen objetos cercanos por la

disminución del campo visual.

OIDO

En el envejecimiento normal la integridad auditiva debe conservarse

hasta el sexto o séptimo decenio de la vida, pero las lesiones previas

pueden acelerar o acentuar los problemas auditivos.

Los principales cambios son:

*Presbiacusia (pérdida de la agudeza auditiva).Problemas con los

sonidos de alta frecuencia y dificultad para identificar el origen de los

sonidos.

*Aumento del pabellón de la oreja.

*Piel seca en el oído externo.

*Engrosamiento del tímpano, disminución de la resonancia de los

huesillos del oído medio.

*Engrosamiento y rigidez de los cilios del canal auditivo.

CUIDADOS.

*Evitar ruidos fuertes.

*Hablar al anciano de frente y tocarlo.


78

RMRV

*Utilizar aparato especial para mejorar la audición y evitar el

aislamiento y la depresión.

APARATO MUSCULOESQUELETICO

MUSCULOS.

*Pérdida del tono muscular (relacionada con la baja ingesta de

potasio).

*Disminución de la fuerza muscular que se combina con cambios

óseos generando problemas de movilidad, incoordinación motora que

alteran las actividades de la vida diaria.

*Ineficiencia de los músculos masticadores que repercuten en la

función digestiva.

CUIDADOS.

*Evitar la inmovilidad (por cada día de cama se requieren tres para

recuperar tono muscular y fuerza)

*Promover la actividad (inmovilidad = contractura = rigidez =

acortamiento de ligamentos = inmovilidad).

*Colocar barandales, pasamanos, agarraderas en las escaleras,

pasillos y manos, etc.

HUESOS:

*Pérdida de minerales (calcio en particular = osteoporosis primaria =

descalcificación).

*Cifosis (disminución de la talla).

*Modificación de silueta.79


CUIDADOS.

*Alimentación adecuada.

*Evitar golpes y caídas.

*No cargar objetos pesados.

*Mayor tiempo para cruzar calles.

*Educación sobre el uso de sistemas de apoyo (bastones, andaderas,

etc.)

BOCA

Los problemas de la boca provocan que el anciano coma mal, pierda

peso y disminuya su fuerza muscular

*Adelgazamiento de la membrana mucosa.

*Atrofia de la lengua, con pérdida de papilas gustativas y disminución

del sentido del gusto, Especialmente para lo dulce y salado que

aunado a la pérdida del olfato provoca pérdida por el placer de

comer.

*Disminución de la secreción de las glándulas salivales.

*Dientes secos, frágiles y manchados. En general hay deterioro de la

raíz del diente y atrofia del reborde gingivial (pérdida de piezas

dentales).

CUIDADOS:


80

RMRV

*Proporcionar estimulo para comer con olor y sabor.

*Estimular la ingesta de líquidos.

*Atención odontológica.

*Compañía positiva a las horas de comer.

APARATO DIGESTIVO

Los principales cambios que se presentan son:

*Atrofia e insuficiencia funcional en general.

*Reducción de actividad secretora de ptialina, jugos gástricos, etc.

*Disfagia por disminución del peristaltismo esofágico.

*Reducción de capacidad de absorción.

*Constipación.

*En el páncreas hay reducción de islotes de Langerghans y como

consecuencia alteración en el metabolismo de los hidratos de

carbono.

CUIDADOS.

*Dieta balanceada.

*Tomar en cuenta las alteraciones del gusto (presentar alimentos en

forma agradable).

*Dejar papillas y licuados para casos muy necesarios.

*Dar de comer en la boca solo a pacientes muy incapacitados.

*Adaptar utensilios para fácil manejo.

81


APARATO CARDIOVASCULAR

1.- El corazón senil se ATROFIA Y ESCLEROSA y aumenta el tejido

conjuntivo.

*Disminución de peso y volumen.

*Atrofia de fibras musculares.

*Aumento de tejido elástico.

*Acumulación de lipofuscina.

*Rigidez vascular.

*Incremento de grasa subepicárdica.

2.-La aorta se torna rígida, con aumento de su peso, espesor, volumen

y signos de esclerosis principalmente por depósitos de calcio y

colesterol, características conocida con el término de arteriosclerosis.

*Mayor perímetro, espesor, volumen, peso y longitud.

*Ensanchamiento de las capas musculoelásticas.

3.-Las arterias se encuentras rígidas, tortuosas y con dilatación de los

capilares, también tortuosos y con agregación eritrocitaria.

4.-En las venas, en especial en las de mayor calibre, hay signos de

fibrosis con reducción de la fibra elástica y muscular y por

consiguiente tendencia a la dilatación.

*Aumento del tejido conjuntivo (esclerosis).

DINAMICA CARDIOCIRCULATORIA .


82

RMRV

*Aumento del trabajo cardiaco debido a insuficiencia del arco aórtico y

al incremento de la resistencia periférica por esclerosis, esto da como

resultado aumento en la frecuencia cardiaca, y gradualmente

aumento de la presión sistólica con hipertrofia ventricular izquierda.

*Todo lo anterior explica la tendencia a la labilidad y a la hipertensión

arterial senil.

*También existe disminución de la presión venosa y la velocidad

circulatoria y por esto hay pérdida de calor, por lo que los ancianos

suelen tener las manos y pies fríos.

CUIDADOS.

*Evitar vida sedentaria.

*Consumo mínimo de alimentos ricos en colesterol.

*Disminución de la ingesta de sal.

*Promover el ejercicio, en especial la caminata.

APARATO RESPIRATORIO

Después de los 20 años de edad, la función pulmonar se deteriora en

forma progresiva, como resultado del proceso de envejecimiento.

Al igual que otros órganos, hay cambios anatomofisiológicos que se

manifiestan durante el envejecimiento y originan el “pulmón senil “

1.-LOS CAMBIOS QUE SE PRESENTAN SON.

*Volumen, peso, consistencia disminuida.

83


*Ineficiencia ciliar, lo que ocasiona disminución en el reflejo tusígeno,

acumulación de secreciones bronquiales.

*Cavidad alveolar dilatada.

*Tabique interalveolar adelgazado o ausente (cuadro semejante a

enfisema pulmonar).

*Fibras de colágena aumentada-

*Capilares reducidos en número y calibre.

*Arteria pulmonar engrosada y endurecida.

*Bronquios dilatados y adelgazamiento de su pared.

2.-MENOR ELASTICIDAD DE LA CAJA TORACICA POR

ENVEJECIMIENTO.

*Alteración ósea, cartilaginosa y muscular.

*Rigidez de las articulaciones costovertebrales (alteración en el

proceso ventilatorio)

*Cifosis dorsal.

3.-MODIFICACIONES FUNCIONALES.

*Frecuencia respiratoria aumentada

*Capacidad vital y capacidad pulmonar total disminuida

*Volumen residual mayor.

*Ventilación disminuida.

*Difusión alveolocapilar menor.

*Saturación de oxihemoglobina reducida.


84

RMRV

CUIDADOS.

*Ejercicios respiratorios.

*Inducir al anciano a expectorar.

*Fisioterapia pulmonar.

*Combatir el tabaquismo.

APARATO URINARIO

Cambios:

*Tendencia a la atrofia y a la esclerosis de los riñones.

*Los riñones disminuyen de tamaño y volumen, muestran zonas

irregulares y calcificadas.

*Disminución de unidades funcionales, número (glomérulos hasta un

30 o 40 %).

*Reducción del filtrado y flujo renal plasmático (50%).

*La resistencia vascular aumenta hasta 100 o 150 %.

*Los tubos se atrofian o dilatan aumentando el tejido intersticial.

CUIDADOS.

*Favorecer la ingesta de líquidos.

*Evitar la incontinencia urinaria.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Existe la creencia de que la función cognitiva sufre un deterioro

gradual que termina con demencia, como consecuencia natural del

85


decremento fisiológico que se asocia con el envejecimiento; se ha

demostrado que esto no es verdad.

Los cambios que se presentan son:

*Alteraciones morfológicas y funcionales.

*Disminución del número de neuronas.

*Aparecen placas seniles y de lipofuscina parecidas a las que

aparecen en el corazón e hígado-

*Alteración de los neurotransmisores que intervienen en la regulación

del metabolismo y circulación cerebral (disminuye la noradrenalina,

dopamina, acetilcolina y algunas enzimas como la adenilato

ciclasa).

*Reducción en la reserva de oxígeno y de la actividad enzimática

(anoxia).

*Riego cerebral cada vez menor (20 - 30 %).

*Hay una relación estrecha entre la actividad metabólica y el riego

cerebral. Regulación de los mecanismos químicos de la

vasodilatación y vasoconstricción.

*Reducción del tiempo de conducción nerviosa (disminución de los

reflejos).

*Lentitud generalizada del movimiento de precisión (problemas de

coordinación).

*Disminución de la sensibilidad térmica y dolorosa.

*Temblor senil (diferente al Parkinson).

*Alteraciones de memoria y aprendizaje.


86

RMRV

CUIDADOS:

*Evitar el abandono de la actividad intelectual.

*Estimular la comunicación verbal.

*Proporcionar ambiente terapeútico estimulante.

*Instituir actividades para fomentar la orientación a la realidad.

*Promover terapias cognitivas.

*Observar conductas y detectar cambios que indiquen patologías.

Principios Básicos de la atención a los ancianos

87


MEDICINA GERIÁTRICA

La medicina geriátrica (geriatría) es un enfoque interdisciplinario

para el cuidado de la enfermedad y la incapacidad de los individuos

de edad avanzada. La gerontología estudia los cambios debidos al

envejecimiento normal, distinguiéndolos de los aspectos derivados

de la enfermedad. La mayoría de las funciones biológicas que se

modifican con la edad llegan a un máximo antes de los 30 años.

Muchas de ellas muestran un declive gradual posterior, que no se

traduce en alteraciones de las actividades diarias, si bien puede ser

crítico en períodos de gran estrés. Por lo tanto, el mayor

determinante de la pérdida funcional en la edad avanzada es la

presencia de enfermedad, más que el incremento normal de la

edad. Los procesos fisiológicos que se deterioran con la edad son el

flujo sanguíneo renal y el aclaramiento de creatinina, la frecuencia

cardíaca máxima, y por lo tanto el volumen minuto con el ejercicio,

la tolerancia a la glucosa, la capacidad vital respiratoria, la masa

corporal y la inmunidad celular. Por otra parte, algunas de las

funciones hepáticas y la capacidad pulmonar total permanecen

invariables a lo largo de la vida, y la secreción de ADH en respuesta

a los estímulos osmóticos incluso aumenta con la edad. (V.

Alteraciones nutricionales en los ancianos y los enfermos crónicos,

cap. 78.)


88

RMRV

Varias de las disminuciones fisiológicas antes citadas y atribuidas

simplemente al envejecimiento dependen del tipo de vida, de

influencias conductuales, dietéticas y ambientales susceptibles de

ser modificadas. Por ejemplo, en ancianos previamente sanos

aunque sedentarios, las disminuciones del V.O2 máx, de la fuerza

muscular y de la tolerancia a la glucosa pueden paliarse mediante

el ejercicio aerobio. Los efectos debidos únicamente al

envejecimiento serían menos pronunciados y muchos individuos

podrían acceder a una vejez más sana.

Los estudios sobre el envejecimiento son problemáticos porque, a

medida que la población envejece, es menor el número de

individuos sanos. Los estudios transversales, que comparan

individuos de distintas edades, son relativamente fáciles de

realizar, pero resultan menos útiles que los estudios longitudinales,

en los que se comparan a largo plazo personas consigo mismas a

edades más jóvenes. Estos estudios son difíciles por el tiempo que

debe transcurrir y por la cantidad de pacientes que se pierden en el

seguimiento.

Los cuidados de una persona anciana con diversas enfermedades

interactivas, y a veces en circunstancias socioeconómicas difíciles,

exigen el más alto grado de capacidad diagnóstica, analítica,

sintética y de relación interpersonal del médico. Esta última es de

gran importancia, ya que a menudo la familiaridad del médico con

la conducta, la historia, la satisfacción, los temores y las

aspiraciones del paciente, permitirá la identificación precoz de la

enfermedad y la preparación y la aceptación de las intervenciones

89


adecuadas que pueden afectar el estilo de vida. El valor del

conocimiento del paciente a lo largo de toda su vida y de su estado

mental nunca será suficientemente destacado. Los primeros signos

de afectación física, a menudo reversible, son generalmente

mentales o emocionales y tienden a confirmar el estereotipo de la

"senilidad", por lo que enmascaran el diagnóstico y el tratamiento

adecuados.


90

RMRV

TRASTORNOS COMUNES SÓLO EN LA VEJEZ

Los problemas que generalmente se hallan limitados a la vejez son la

hidrocefalia normotensiva, la hipotermia accidental y la incontinencia

urinaria (que se estudian a continuación). Otras alteraciones comunes

sólo en la vejez son: coma diabético hiperosmolar no cetósico, ictus,

polimialgia reumática, arteritis de células gigantes, úlceras de

decúbito, osteopatías metabólicas, artropatías degenerativas,

fracturas de cuello y cabeza femorales y su rehabilitación, síndromes

de demencia, caídas, carcinoma prostático, gammapatías

monoclonales, leucemia linfática crónica, linfadenopatía

angioinmunoblástica con disproteinemia (linfoma), tbc (especialmente

su forma miliar), herpes zoster, carcinoma basocelular y enfermedad

de Parkinson. Los apartados que tratan de estos puntos en otras

partes de El Manual se encuentran en el índice.

Hidrocefalia normotensiva

Dilatación de los ventrículos cerebrales con presión normal lumbar del

LCR, que se presenta con un síndrome clínico característico que

comprende demencia, apraxia de la marcha e incontinencia urinaria.

Aunque se consideraba frecuente, la hidrocefalia normotensiva es una

causa rara de demencia en la edad avanzada. Su etiología puede

atribuirse a una inflamación superficial previa del cerebro, por lo

general debida a una hemorragia subaracnoidea o a una meningitis

difusa, que probablemente produjo una cicatriz de las vellosidades

aracnoideas situadas en la convexidad de los hemisferios cerebrales,

91


lugar donde habitualmente se produce la absorción de LCR. Sin

embargo, los datos que avalan esta teoría son pocos, y muchos

ancianos con hidrocefalia normotensiva no presentan antecedentes

de alteraciones predisponentes.

Hipotermia accidental

Disminución inesperada de la temperatura corporal por debajo de 35º

C. Hace 25 años se observó en Gran Bretaña, como un fenómeno

habitual en el invierno, la aparición en los ancianos de una

temperatura corporal baja. Los afectados mostraban un riesgo

elevado de desarrollar un síndrome clínico potencialmente mortal que

simularía un ictus o una descompensación metabólica. Algunos

investigadores ingleses especularon con la posibilidad de que millares

de ancianos murieran cada año en Gran Bretaña por hipotermia

accidental, pero en un estudio norteamericano no se logró encontrar

una disminución de temperatura entre los ancianos de riesgo elevado

que vivían en sus casas en Maine durante el invierno. La amplia

variación en las estimaciones puede explicarse por la falta de una

evidencia patológica definitiva de la muerte por hipotermia.

Expresándolo de forma más simple, la mayoría de las personas

muertas están frías y, por lo tanto, post mortem el óbito no puede

atribuirse de forma fiable a la hipotermia. En los hospitales de Gran

Bretaña se registraron cuidadosamente las temperaturas de los

ancianos que ingresaron durante los meses de invierno utilizando un


92

RMRV

termómetro de temperaturas bajas, poniendo de manifiesto que más

del 3,5 % de los pacientes > 65 años presentaban temperaturas

corporales inferiores a 35 C. La falta de calefacción central o de

agua corriente en las casas no era un factor de riesgo para estos

pacientes. Si estos datos pudieran extrapolarse, casi 50.000 ancianos

americanos podrían ingresar en los hospitales cada invierno con

hipotermia oculta.

Etiología y patogenia

Los ancianos con temperaturas en el límite inferior de la normalidad

presentan deficiencias autonómicas relacionadas con la edad, que

producen disminución del flujo sanguíneo periférico en reposo,

respuesta vasomotora no constrictiva al frío e hipotensión ortostática

provocada fácilmente. Estas deficiencias son exacerbadas por las

fenotiazinas, especialmente la clorpromazina, y se correlacionan con

el riesgo de hipotermia.

El estrés que provoca el frío no se debe a la exposición prolongada en

circunstancias especialmente frías, sino más bien a que estos

pacientes de edad avanzada pueden sufrir una hipotermia durante la

estancia en sus casas moderadamente frías (templadas a 18,3 C),

aunque la mayoría de los episodios se inician a temperaturas

inferiores a 18,3 C. Además de una temperatura ambiente

inadecuada en invierno, entre los factores que contribuyen a esta

situación destacan la disminución de la percepción del frío y la

existencia de pobres mecanismos de conservación del calor. El

establecimiento de la hipotermia accidental puede requerir desde

algunas horas hasta varios días. La temperatura corporal empieza a

93


disminuir por debajo de 35 C, continúa disminuyendo de forma lenta

e insidiosa y conduce a la muerte si no se alteran las circunstancias

ambientales. La tasa global de mortalidad es de alrededor del 50 %,

pero la supervivencia está determinada en gran medida por la

presencia y la gravedad de las enfermedades que aparecen como

complicaciones.

Una serie de fármacos predisponen a la hipotermia (entre ellos los

neurolépticos, los sedantes e hipnóticos, los tranquilizantes y el

alcohol), al igual que la insuficiencia cardíaca congestiva, el

hipotiroidismo, el hipopituitarismo, la uremia, la enfermedad de

Addison, la inanición, la cetoacidosis, las infecciones pulmonares, la

sepsis, las lesiones cerebrales y cualquier enfermedad que provoque

inmovilización.

Síntomas y signos

A medida que desciende la temperatura corporal, el paciente acusa

fatiga, debilidad, incoordinación, apatía y somnolencia hasta un

estado confusional agudo, que, cuando la temperatura corporal

desciende por debajo de 32,2 C, progresa hasta el estupor y el

coma. Pueden observarse alucinaciones, agresividad y resistencia a la

ayuda. Numerosas personas tienen las manos y los pies fríos a la

palpación y, muchas veces, también el abdomen. Es llamativa la

ausencia de temblor y palidez, los movimientos respiratorios son

superficiales e infrecuentes, suele haber un pulso lento y una PA baja

con arritmias auriculares y ventriculares y la cara puede estar rosada


94

RMRV

y abotargada. El ECG puede presentar una onda J precoz

característica (una pequeña deflexión positiva que sigue al complejo

QRS en las derivaciones precordiales izquierdas) que no se encuentra

en otras circunstancias. Desgraciadamente aparece en menos del 50

% de los pacientes hipotérmicos. Con mayor frecuencia, el ECG

muestra una oscilación de registro de base producida por un fino

temblor muscular rápido, que a menudo se confunde con

interferencias eléctricas o movimientos voluntarios. En general, este

fino temblor no es muy evidente, aunque probablemente es el

equivalente fisiológico del temblor en los ancianos hipotérmicos.

Pueden presentarse signos neurológicos, como temblor, ataxia,

reflejos patológicos y deprimidos, coma, convulsiones y un aumento

importante del tono muscular. Si no se interrumpe el descenso de la

temperatura, la muerte se produce entre los 23,9 y los 29,4 C por

paro cardíaco o fibrilación ventricular.

Suelen aparecer los efectos metabólicos generales de la hipoxia y de

la necrosis tisular, aunque, si el paciente sobrevive, la baja

temperatura puede retrasar el inicio de algunas complicaciones. Las

complicaciones más frecuentes son pancreatitis, edema pulmonar,

neumonía, acidosis metabólica, insuficiencia renal y gangrena de las

extremidades.

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico se requiere tener conocimiento de la

existencia de esta alteración, un alto grado de sospecha y disponer de

un termómetro que permita registrar temperaturas bajas. Los

termómetros clínicos estándares pueden objetivar temperaturas entre

95


34,4 y 42,4 C aunque raras veces se los sacude para bajar la columna

hasta por debajo de 35,6 C. Se puede disponer de un termómetro de

temperaturas bajas que registra desde 28,9 C hasta 42,2 C (v.

Síntomas, signos y diagnóstico. Al personal sanitario que asiste a los

ancianos se le debe dar instrucciones para controlar las bajas

temperaturas corporales, ya que cuando se evalúa a un paciente la

costumbre es observar y registrar sólo las temperaturas normales o

elevadas.

Tratamiento

Se recomienda un recalentamiento espontáneo lento, que permita

que la temperatura corporal vuelva a la normalidad de forma gradual

(hasta 0,6 C/h) al conservar el calor que sigue produciéndose en el

paciente hipotérmico. Una elevación de la temperatura más rápida

suele producir una hipotensión irreversible. La conservación del calor

se consigue con mantas o con materiales aislantes más complejos en

una habitación caliente. Para que el tratamiento tenga éxito es

esencial el control cuidadoso y la previsión de las complicaciones más

principios básicos en el Tx.

Incontinencia urinaria

La emisión involuntaria de orina tanto en estado de vigilia como

durante el sueño es un problema social y de convivencia, a menudo

solucionado por su atribulada víctima con una montaña de pañales

absorbentes. Se estima que unos 10 millones de norteamericanos


96

RMRV

sufren incontinencia, lo que representa un costo de 10.000 millones

de dólares al año. Las tasas de prevalencia se sitúan entre el 10 y el

30 % de la población > 65 años que vive en su domicilio, alcanzan el

50 % entre los que están hospitalizados e incluso son superiores en

los ancianos enfermos crónicos ingresados en instituciones. En los

hospitales geriátricos, hasta el 25 %, e incluso más, del tiempo de las

enfermeras se emplea en actividades relacionadas con la

incontinencia. Estos pacientes precisan un aumento del 200 % en el

tiempo empleado por las enfermeras en la utilización de orinales y

pañales y alrededor del 600 % más de tiempo para asearlos de forma

satisfactoria en comparación con el tiempo requerido por pacientes

semejantes que no presentan incontinencia.

Las causas de la incontinencia urinaria pueden ser temporales o

permanentes. Más de 2/3 de los pacientes pueden curarse o, al

menos, mejorar de forma ostensible con el tratamiento.

PROBLEMAS DE MAYOR PREVALENCIA EN LA POBLACION DE

ANCIANOS:

Diabetes mellitus: Trastorno endocrino más común en las personas de

edad avanzada.

*Varón: afecta debido a trastorno vascular ó a neuropatía autonómica.

*Mujer: la función sexual permanece intacta, a menos que exista una

enfermedad vascular periférica importante.

Infarto del miocardio: Se ve este problema como una

contraindicación absoluta para la actividad sexual; existe evidencia

de que la muerte súbita por problemas coronarios asociada a la

relación sexual representa menos del 1%. Los pacientes postinfarto

97


pueden reanudar su vida sexual entre 8 y 12 semanas después del

evento; estos pacientes, así como aquellos con angina pueden

utilizar nitroglicerina 10 mn.antes de iniciar la actividad sexual.

Hipertensión arterial: Este padecimiento por si mismo no afecta la

función sexual y no representa riesgo, a pesar de que durante da

actividad sexual se produce un aumento de la presión sistólica.

EPOC: La manera como este problema afecta la sexualidad no se

limita a la disnea producida por mayor demanda de oxígeno durante

la actividad sexual; puede existir debilidad y depresión por

enfermedad crónica, broncoespasmo desencadenado por el coito.

Arteriosclerosis: A nivel de la bifurcación de la aorta puede provocar

trastornos importantes de la erección, además puede llevar a

estados demenciales donde se pueden observar conductas sexuales

anormales.

Artritis: Prevalencia de problemas sexuales en un 50-66%, presencia

de dolor.

Enfermedad renal: En la aguda y crónica en los hombres sufren de

mayor disfunción por presencia de fatiga, letargia y efectos sobre el

estado general que se traducen en disminución del deseo.

Enfermedad de Parkinson: Problemas para el movimiento

coordinado, depresión, psicosis y demencia.

Cirugía: La pélvica puede trastornar el desempeño sexual al afectar

el aporte vascular y nervioso a la región.


98

RMRV

Prostatectomía,mastectomía.histerectomía,orquidectomía,colostomí

a,cistostomía y otros que afectan la apariencia externa de los

ancianos pueden afectar la sexualidad por inhibición, depresión,

vergüenza y depresión.

99


TRASTORNOS QUE SE PRESENTAN DE FORMA NO HABITUAL

EN LOS ANCIANOS

Con frecuencia, los síntomas y signos característicos de varias

enfermedades no aparecen en las edades avanzadas y suelen estar

reemplazados por una o más manifestaciones inespecíficas, como

rechazo a la ingesta, caídas, incontinencia, mareos, confusión aguda,

agravación de una demencia, pérdida de peso y falta de mejoría. La

depresión es probablemente el trastorno afectivo más frecuente en la

población > 65 años, aunque no es más frecuente que entre los

jóvenes. Las psicosis orgánicas, otras alteraciones afectivas, los

estados paranoides, la hipocondría y el suicidio (p. ej., rechazo de

alimento o de una medicación necesaria) se hacen más frecuentes

con la edad, aunque todos ellos pueden presentarse de forma atípica.

Las enfermedades que suelen convertirse en enigmas diagnósticos en

la vejez son la intoxicación por fármacos, el alcoholismo, el

mixedema, el infarto de miocardio, la embolia pulmonar, la neumonía,

las neoplasias (especialmente de colon, pulmón y mama), el abdomen

agudo y el hipertiroidismo, que se comenta a continuación de manera

ilustrativa.


100

RMRV

101


FACTORES DE RIESGO

SÍNTOMAS QUE NO DEBEN IGNORARSE

Ronquera o tos

Dificultad respiratoria

Dolor de pecho

Dificultad para pasar alimentos

Dolor abdominal

Incontinencia urinaria

Cambios en los hábitos intestinales

Disminución del apetito

Dolor de garganta

Cambios en el color y tamaño de lunares

Debilidad, vértigo

Inquietud, confusión, tristeza.

PROBLEMAS MÉDICOS: ACCIONES

Detección temprana

Búsqueda intencional

Vigilancia periódica

Educación al paciente

Control de factores de riesgo.


102

RMRV

ESCALA DE NORTON

PUNTOS EDO FÍSICO EDO MENTAL ACTIVIDAD MOVIMIENTO CONTINENCIA

1 Muy malo Estupor Cama Inmóvil

Doble

2 Pobre Confusión Limitado Muy L

Gral orina

3 Regular Apático C/ ayuda Poco Limitado

Ocasional

4 Bueno Alerta Ambulante Completo

No

riesgo alto: calificación menor a 16

riesgo bajo: de 16 a 20

103

Manual Geronto - Geriatria

PRESENTACIÓN ATIPICA DE ENFERMEDADES GERIÁTRICAS

Enfermedades malignas silentes (sin síntomas)

Masas sin síntomas

Edema pulmonar no disneico

Problemas Qx silentes

Neumonías afebriles

Intoxicación por medicamentos

Depresión sin tristeza.


104

RMRV

POSTULADOS GERIÁTRICOS

Mayor incidencia de enfermedades

Dificultad para hacer el Dx

Existencia de síntomas que no coinciden con el Dx

Asociación de enfermedades

Los trastornos mentales enmascaran los Dx

Tendencia a la cronicidad---------invalidez

Necesidad de rehabilitación

REPERCUSIÓN DEL ENVEJECIMIENTO

Polipatología y aspecto engañoso de la enfermedad, deterioro rápido,

elevada incidencia de complicaciones, tratamiento precario e ingente

y precoz necesidad de rehabilitación, son todas características de la

ancianidad: esto incide sobre los requerimientos asistenciales.

Además, los ancianos son especialmente proclives a caer en la

«cascada» de la iatrogenia, una vez hospitalizados y sometidos a

procedimientos diagnósticos o terapéuticos de carácter invasivo.

105


Como varía ampliamente la importancia relativa de los objetivos

terapéuticos, gana preponderancia la necesidad de mantener el nivel

funcional y hacer paliativa, por encima del tratamiento etiológico, la

intención terapéutica.

Se considera que no es excepcional que se consuman más recursos

para la atención a la salud en el último año de la vida que a lo largo

del resto de la existencia, y debe de tomarse en cuenta la posible

«futilidad» terapéutica. Esto nos pone frente a decisiones difíciles y no

hay que perder de vista el riesgo de caer en el otro extremo, en la

llamada «pendiente resbalosa» de la abstinencia y eventual

eutanasia; nunca hay que olvidar los principios deontológicos de:

justicia, autonomía y beneficencia.


106

RMRV

ENFERMERA GERONTOLOGÍCA

Es la persona que proporciona atención de enfermería al individuo

viejo, maximizando su independencia, situación laboral, familiar y de

las actividades del diario vivir; previene enfermedades, invalidez;

promueve, mantiene y restaura el estado de salud del anciano a fin de

que mantenga la dignidad y el estado de confort hasta que llegue la

muerte.

ENFERMERA GERONTOLOGÍCA

1.-Conocer el proceso de envejecimiento para establecer alternativas

de enseñanza a la familia para la atención integral del anciano.

2.- Fomentar la integración de grupos de trabajo en los que se

conjuguen intereses, conocimientos y experiencias de sus miembros

para satisfacer las demandas de atención de la población anciana con

participación de la familia.

3.- Detectar las potencialidades individuales del anciano para

incorporarlo a actividades que favorezcan su independencia familiar.

4.- Fomentar acciones de autocuidado en el anciano con la

participación de la familia mediante la puesta en practica de medidas

especificas a fin de continuar con su tratamiento indicado.

107


5.- Diseñar programas para la promoción de la salud del anciano

tomando en cuenta los recursos con los que cuenta la comunidad.

6.- Participar con el equipo de salud para el diagnostico precoz de las

alteraciones del anciano así como su tratamiento oportuno.

7.- Detectar y canalizar oportunamente los casos que requieren de

atención medico quirúrgica y de rehabilitación.

PRINCIPIOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTAL EN LA ATENCIÓN AL

ANCIANO

1.- Crecimiento y adaptación continua siempre y cuando reconozca y

refuerce la capacidad y el potencial de la persona.

2.- La atención al anciano deberá ser en forma altamente individual,

teniendo en cuenta las experiencias, necesidades y objetivos de

cada paciente.

3.- Los objetivos deberán ser realistas y alcanzables, de preferencia

comprensibles por el paciente de manera que se pueda establecer

un sentimiento de realización y con propósito.


108

RMRV

Procúrese establecer objetivos en forma mutua cuando esto sea

posible, manteniendo así una buena razón para continuar

viviendo.

Manténgase una comunicación constante siempre que haya que

alterar los objetivos, y Póngase al paciente al día con los cambio.

Respétese las creencias y recursos propios del paciente.

4.- El paciente debe ser un participe activo en lo que respeta al plan

de cuidados para el.

Infórmese sobre el paciente aun antes del encuentro inicial, localice

todo lo positivo que pueda ser de ayuda en el tratamiento y

cuidado del paciente.

Consulte y pregunte al paciente y/o familia sobre sus preferencias

en comida, actividad, etc.

Concéntrese a las posibilidades y limitaciones del paciente.

Téngase en cuenta la opinión del paciente.

Estimúlese al paciente a tomar decisiones y resoluciones propias.

Evite tomar decisiones que el paciente sea capaz de tomar; siendo

que esto promueve el respeto a si mismo y disminuye el

sentimiento de dependencia y depresión.

Apoye al paciente durante los periodos de ansiedad y angustia.

Dirija su atención durante esos episodios hacia los éxitos pasados.

Insista en mantener al paciente activo física y emocionalmente.

Las actividades de enfermería deberán ser llevadas a cabo CON el

paciente y NO para el paciente.

109


6.- El plan medico y de enfermería deberá contener las modificaciones

y compromisos necesarios impuestos por las limitaciones fisiológicas

del proceso de envejecimiento normal.

7.- Es de gran importancia el mantener la individualidad del paciente,

para así poder mantener su sentido de identidad y control.

Anime al paciente a tener y utilizar sus posesiones personales para

así mantener contacto con el presente y el pasado.

Respétese el derecho de auto-dirección del paciente.

Dele suficiente tiempo al paciente para poder expresar sus

sentimientos.

Ayude al paciente a mantener su ética social.

Ayude al paciente a expresar sus sentimientos con respeto a la

muerte y respétese sus creencias.

8.- Mantenga al anciano activo física y emocionalmente a manera de

prevenir deterioro físico, emocional y mental.

Mantenga elementos de estimulo cerca del paciente (reloj,

calendario, fotografías, etc.) evite periodos de soledad física.

Procure un ambiente el cual promueva actividad mental y estimulo

sensorial.

Comparta su mundo con el paciente.

Téngase en mente las preferencias del paciente y a la vez acepte

sus particularidades.


110

RMRV

Procure actividades que promuevan el sentimiento de amor propio

y respeto a si mismo.

9.- Utilice los potenciales del paciente como mecanismo para

incrementar sentimientos positivos de la persona.

Escoja actividades asociadas a intereses que tenga el paciente.

No intente cambiar, modificar o alterar comportamientos y manera

de ser del paciente. No interfiera con sus sistema de valores.

Dele tiempo al paciente para escuchar, procesar, aprender a

adaptarse al medio ambiente.

Ayude al paciente a identificar modos para poder mantener su

sentido de independencia.

111


PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL CUIDADO DE LOS ANCIANOS

Entre los posibles riesgos a que están expuestos los ancianos

hospitalizados se incluyen: (1) la confusión nocturna u "ocaso", (2) las

caídas, (3) las fracturas sin traumatismo identificable, (4) la aparición

brusca de úlceras por decúbito, (5) la impactación fecal y la retención

urinaria, (6) el ser víctimas de los esfuerzos diagnósticos y

terapéuticos, (7) la convalecencia prolongada, y (8) la pérdida de la

sensación de hogar mientras el paciente se halla hospitalizado.

Es especialmente necesario identificar los múltiples procesos

morbosos concomitantes. Si se instaura un tratamiento para una

alteración sin tratar simultáneamente los procesos asociados, es

posible que se acelere la pérdida de funciones más que se consiga

una mejoría. En la vejez coexisten situaciones frecuentes (p. ej.,

anemia, insuficiencia cardíaca, angina de pecho, insuficiencia venosa

y arterial en las piernas, diabetes mellitus, osteoporosis, artrosis,

marcha inestable, estreñimiento crónico, insuficiencia renal crónica,

necesidad imperiosa de orinar, dolores crónicos, alteraciones del

sueño, depresiones, alteraciones del conocimiento y pautas

farmacológicas múltiples con poco cumplimiento (v. Cumplimiento

farmacológico, más adelante). Cuando en un anciano coinciden

múltiples problemas, el reposo en cama, la cirugía, los fármacos y

cualquier otro tratamiento pueden acarrear graves consecuencias si

no se controlan e integran de forma cuidadosa.


112

RMRV

Los trastornos de la edad avanzada pueden dividirse en 2 grandes

grupos: los que se observan sólo en los ancianos y los que, pese a

aparecer en otras edades, presentan características poco habituales o

se presentan sin las características habituales en los ancianos.

Funciones y responsabilidades de las enfermeras y signos

vitales geriatricos

Se eligieron estas condiciones porque son comunes durante la

hospitalización y se asocian con el incremento de la mortalidad

durante la estancia y además de necesidad de enfermera en el hogar.

Además de que quien desarrolle estas condiciones determinan en el

pronóstico del paciente independientemente del diagnóstico de

ingreso.

ENFERMERAS GENERALES:

1.- Estas enfermeras serán las que demuestren interés en el manejo

del paciente geriátrico.

2.- Se les dará un entrenamiento especial para identificar y manejar al

paciente con riesgo de

padecer perjuicio funcional.

3.- Será el apoyo de la enfermera especialista en la implementación

de los protocolos.

4.- Es el enlace entre el paciente y el equipo médico.

AUXILIARES DE ENFERMERIA:113


1.- Son de vital importancia debido a que en ellas recae muchas de las

actividades básicas de atención: movilización, baño, alimentación etc,

por lo cual su atención es clave para evitar el perjuicio funcional

dándoles entrenamiento formal para garantizar la eficacia del

programa.

EVALUACIÓN DEL PROGRAMA:

1.- Se determinará su impacto en la reducción del perjuicio funcional y

sus efectos sobre

la mortalidad y duración de la estancia lo que redundará en

reducción de costos.

2.- Se realizará un vaciamiento de datos de todos los casos

seleccionados y de su

seguimiento.

3.- Se llevará un registro de las recomendaciones hechas y valorando

su efecto.

4.- Se realizarán juntas con todos los participantes para evaluar los

resultados.

Se espera que este programa proporcione medios factibles y eficaces

para prevenir el deterioro funcional y contar con un estándar de

calidad con la finalidad de mejorar la atención del paciente geriátrico

agudamente enfermo.

FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES


114

RMRV

El equipo de atención geriátrica: debe ser interdisciplinario,

compuesto por enfermeras especialistas en geronto-geriatría,

enfermeras generales, auxiliares de enfermería, médicos geriatras o

internistas y otros especialistas.

ENFERMERAS ESPECIALISTAS EN GERONTO-GERIATRIA:

1.- Registrar diariamente a los pacientes ingresados que reúnen los

criterios de admisión en el

programa y aplicar la escala de valoración inicial de CRICHTON.

2.- Observación diaria a los pacientes para detectar factores de

riesgo, revisando sus

expedientes y reportes de enfermería.

3.- Iniciar el programa de rehabilitación temprana (Protocolo 1)

educando a la familia y

a el paciente.

4.- Implementar intervenciones en el momento en que se presente un

signo vital

geriátrico por medio de los protocolos específicos y

recomendaciones al personal a

cargo.

5.- Educar a las enfermeras generales y auxiliares acerca del

programa y de las

intervenciones a seguir, así como distribuir boletines

informativos.

115


6.- Educar a la familia del paciente con la finalidad de lograr su

colaboración y la

continuidad del manejo.

7.- Educar al paciente sobre su patología que cursa y sobre el

programa para prevenir la

presencia de signos vitales geriátricos.

8.- Establecer comunicación directa con el médico responsable para

comentar la

evolución del paciente así como de los protocolos y llevar un

registro de casos.

En el país son innumerables las acciones que se desarrollan para

atender a los viejos; sin embargo, entre los problemas existentes

están la falta de planificación intrasectorial. Así mismo tampoco hay

estudios que permitan evaluar el impacto de los programas en la

comunidad, lo cual se traduce en dispersión de recursos, duplicidad

de funciones y gastos innecesarios.

Las instituciones que proporcionan seguridad social a sus

derechohabientes, como el IMSS, ISSSTE, etc. Prevén específicamente

la protección del jubilado, del anciano y sus dependientes. En el país

existen dos hospitales que cuentan con camas propias para la

atención especializada del anciano; el Hospital General de la

Secretaría de Salud y el ISSSTE, dentro de sus programas de


116

RMRV

asistencia social, cuentan con un programa de pensionados, un

programa comunitario y un servicio especializado de Geriatría en el

“Hospital Adolfo López Mateos”. En dicho hospital también cuentan

con un programa para pacientes con enfermedad de Alzhaeimer y

para sus familiares.

Las instituciones públicas de asistencia social que atienden a ancianos

carentes de seguridad social, a partir de l982, quedaron bajo la

responsabilidad del sistema nacional para el desarrollo integral de la

familia (DIF). Así también el instituto nacional de la senectud (INSEN),

desarrolla programas de atención a la salud; el objetivo primordial es

“ofrecer protección, ayuda, atención y orientación a la población

senecta”, cuenta con albergues y casas de reposo, clubes y centros

culturales. Por otra parte existen también más de 200 casas-estancia,

o casa hogar para ancianos. La mayor parte de estas instituciones son

privadas y manejadas por religiosas.

117


MODELOS DE ATENCION

La enfermera es uno de los componentes básicos de la atención

primaria.

Trabajar en equipo supone fines comunes, planificación conjunta y

habilidades para cada uno de acuerdo a su competencia.

La enfermera en el equipo realiza acciones como:

- Autonomía ya que actúa con libertad en el área que es de su

responsabilidad

- Proveedora de cuidados directos

- Apoyo, refuerzo, estimulo del cliente, animándole a que el mismo

realice los esfuerzos para satisfacer sus necesidades de salud

- Coordinadora de los diferentes servicios de otros miembros del

equipo que precisan los usuarios

- Educadora, para que los usuarios sean capaces de adoptar sus

decisiones con objetividad

- Líder del equipo del salud que trabaja con los ancianos, ya que es el

miembro que mas contacto tiene con la persona que cada.

- Habrá que recordar siempre a la persona NO a la enfermedad.

Programas

En la atención primaria habrá que recordar al anciano como un ser

biopsicosocial y espiriritual, único e indivisible, para que la mirada

profesional se centre en él “ todo”, en la persona, y no en los

problemas aislados de salud que el anciano presente.


118

RMRV

- La asistencia que se presentan los ancianos a s mismos

(autocuidado) y la que les prestan sus familiares, vecinos y amigos

(cuidado informal), sigue siendo imprescindible y esta adquiriendo

una gran importancia.

Para una buena atención del anciano en los Centros de Atención

Primaria pero específicamente para que sean efectivos habrá que

establecer:

1.- elaboración de protocolos de actuación

2.- la idoneidad de los recursos humanos y materiales con los que se

cuenta

3.- el establecimiento de criterios de evaluación del programa.

4.- habrá que recordar que la salud no solo depende de nosotros sino

del entorno. (habrá

(que enseñar desde la infancia hábitos de vida sana)

PROGRAMAS DE PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD DIRIGIDAS

A LOS ANCIANO

El conjunto de actividades orientadas a conseguir en las personas

cambios de conductas, modificaciones en sus estilos de vida que

tienden a lograr un estado de salud optimo, son actividades de

promoción de la salud

Las medidas preventivas surgen a menudo de las medidas de

promoción de la salud. La prevención primaria es la única eficaz en

múltiples ocasiones.

119


- La promoción de la salud significa ayudar a las personas a aprender

y aceptar la responsabilidad de su propio bienestar.

-

Con relación a las personas ancianas y la promoción y prevención de

la salud, los aspectos más importantes que hay que tratar por la

incidencia que pueden tener en su estado general son:

1. - la alimentación

2.- el ejercicio físico

3.- el control de la medicación

4. - la prevención de accidentes

5. - el control de la salud periódica

6. - las vacunaciones

OBJETIVOS Y ACCION DE LA EDUCACION SANITARIA

- Hacer de la salud un patrimonio de la población

- Modificar las conductas negativas relacionadas con la promoción y

el mantenimiento de la salud

- Promover conductas nuevas positivas

- Capacitar a los individuos para que puedan participar en la toma

de decisiones sobre la salud propia y la de su comunidad.


120

RMRV

La educación sanitaria es la principal medida preventiva de todas las

patologías mas frecuentes.

PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA EDUCACION SANITARIA

Virginia Henderson decía: ¡” Para tener salud es necesario disponer de

información”. No se puede tener salud si no se sabe como mantenerla

o recuperarla.

La enfermera ha de realizar la educación para la salud a través de un

proceso sistemático, adaptado a las necesidades de la persona, que

permitan valorar e identificar las creencias y valores, así como los

factores que pedan obstaculizar el aprendizaje

Los programas de educación al adulto mayor deben hacer reflexionar

a las enfermeras sobre cual es la situación real del anciano.

La aplicación de los programas se han de regir bajo los siguientes

criterios:

Eficacia

Efectividad

Factibilidad

Eficiencia

Las pruebas diagnosticas se han de caracterizar por:

Validez

Aceptabilidad

121


Reproducibilidad

Valor predictivo

Para la realización de los programas se requieren nuevas actividades

y destrezas

La relación con los usuarios deberá cambar, ya que hacer promoción y

prevención de la salud es ayudar a las personas a aprender y a

aceptar la responsabilidad de su propia entorno.

Las actividades preventivas a desarrollar por el equipo deberán estar

vinculadas a las actividades habituales.

Es muy difícil establecer programas pero habrá cada profesional,

aplicar criterios flexibles y que cuenten con las peculiaridades de cada

equipo.


122

RMRV

ATENCION DOMICILIARIA

Constituye un conjunto de actividades, de carácter socio sanitario y

de ámbito comunitario, que se realiza en el domicilio de la persona

con la finalidad de detectar, valorar, dar apoyo y hacer un

seguimiento de la persona con problemas de salud y de su familia,

potenciando la autonomía y mejorando la cálida de vida.

OBJETIVOS:

- Aumenta o mantener la calida de vida y la autonomía de las

personas que debido a su estado de salud necesitan apoyo

sanitario y social en su domicilio

- Proporcionar una atención socio sanitaria integral y continuada e el

domicilio a las personas que así lo requieren

- Aportar los elementos que faciliten el autocuidado de la persona y

su familia

- Fomentar la participación de los cuidadores informales mediante

su incorporación en el proceso de atención

- Prevenir la aparición de problemas específicos en las personas en

situación de riesgo.

EL DOMICILIO COMO ESPACIO QUE APORTA CALIDAD DE VIDA

Bonafont (1997) dice mejorar la calidad de vida de las personas

ancianas significa movilizar los recursos de la persona y de su entorno

para que satisfaga de manera optima sus necesidades

123


fundamentales, desarrollando al máximo su capacidad de vivir de

manera independiente, resolviendo compensando o supliendo la

disminución física, afectiva y social que conlleve su situación.

A la vez, la persona anciana tendrá que aprender a desarrollar

estrategias para afrontar y adaptarse a la propia experiencia vital.

Bajo esta perspectiva el hogar se convierte en un espacio que puede

contribuir a la calidad de vida del anciano, ya que el ambiente familiar

es un ambiente especialmente facilitador que permite afrontar las

tareas de la vida cotidiana y satisfacer sus necesidades tanto físicas

como emocionales.

Sin embargo a menudo los domcilios están poco adaptados a las

necesidades de los ancianos y no favorecen el que puedan

satisfacerlas de forma independiente.

Todos los hogares debieran disponer de adaptaciones que faciliten la

autonomía de la persona y contribuyan a su calidad de vida.

así serian aconsejables medidas como:

- Ventilación y mantenimiento de una temperatura adecuada

- Iluminación apropiada

- Suelos antideslizantes

- Electrodomésticos y teléfono fácilmente utilizable

- Mobiliario ajustado a las necesidades y adaptado a la situación del

anciano


124

RMRV

- Adaptaciones de los lugares de especial riesgo para la seguridad

como cocina y baño.

POBLACION A QUIEN SE DIRIGE LA ATENCION DOMICILIARIA

Aquellos ancianos que por sus condiciones (limitaciones) no pueden

desplazarse

- Personas con enfermedades crónicas invalidantes ( neurológicas,

respiratorias,etc)

- Personas en la fase final de su vida

- Personas encamadas de forma permanente

- Personas de alto riesgo que por sus características y circunstancias

no pueden desplazarse al Centro de Salud ( edad, situación de

aislamiento, déficit de autonomía, etc.)

ACTIVIDADES QUE SE DESARROLLAN EN LA ATENCION DOMICILIARIA

- Actividades de valoración, planificación, evaluación

- Dinámica asistencial (equipo)

INTERVENCION DE LOS FAMILIARES

La familia en todas las culturas constituye un agente facilitador de la

necesaria relación entre el individuo y la sociedad, prorciona atención

psicosocial a sus miembros, contribuye a la transmisión de la cultura

125


La salud esta vinculada con las relaciones, creencias, valores y

deberes del sistema familiar.

El anciano sano e independiente, que forma parte de una familia,

desarrolla actividades que contribuyen al mantenimiento de la misma.

El conocer al anciano y su familia hace posible que las enfermera se

adelante a situacines futuras y les ayude a afrontar creativamente las

diversas situaciones que son iran produciendo.

PARTICIPACION DE LA ENFERMERA EN LOS CUIDADOS A LOS

ANCIANOS EN LA COMUNIDAD

Pujol y Úbeda, afirman que hay una seria de dificultades para ser

efectiva la participación comunitaria. Entre otras:

- La falta de conciencia de auto responsabilidad sobre la salud, que

conduce u n bajo interes en la participación para la búsqueda de

soluciones.

- La escala tradición, de realizar tareas participativas, ya sea en

asociacinones fuera de ellas.

- Determinadas actitudes de los profesionales, como el temor de

perdida de control y a ver aumentadas sus responsabilidades.

Por tanto la enfermera de adoptar su papel autentico de promotora e

impulsora de la participación comunitaria.


126

RMRV

Según Bonafont la enfermera ha de pretender promover un buen

envejecimiento y para los cuidados de los ancianos han de orientarse

a aumentar y completar las habilidades, los conocimientos y la

motivación personal, con la finalidad de que la persona anciana sea

capaz de:

1. - Reorganizar satisfactoriamente su propia vida

2.- mantener al máximo su funcionalidad

3.- preservar su identidad y autoestima

4.- mantener o establecer vínculos de relación

5.-reducir las inactividad física, psíquica y social.

Cuando la ENFERMERA conciba a si los cuidados, impulsa la

participación comentaría a la vez que ayuda a los ancianos

contribuyendo en diversos aspectos:

- Participa en programas de promoción y prevención de la salud

desde contextos próximos a los ancianos, interviene en las

consulta, participa en las asociaciones y organismos que le

permiten facilitar el aprendizaje de habilidades.

- Ayuda a los anciano a mantener al máximo su autonomía, para que

sean capaces de relacionarse con su entorno y gestionar los

recursos que éste puede ofrecer en su ayuda.

- Colabora en el mantenimiento de las relaciones sociales del

anciano o incentiva el inicio de ellas.

127


- Facilita las reaciones entre el anciano y las personas motivándolo

para que exprese sus sentamientos y compartan sus emociones,

favoreciendo la participación de la familia en el cuidado del

anciano.

CENTROS DE DIA

Son centros con un horario limitado, suele extenderse desde la

mañana hasta ultima hora de la tarde de lunes a viernes, etc.

La atención que se presta debe ser integral y esta orientada a la

estimulación y mantenimiento de las capacidades, por lo que se

debera con todo un equipo multi e interdiciplinario.

a).- Apartamentos Tutelados

b).- Teleasistencia

Asociaciones (INSEN)

RESIDENCIAS DE ANCIANOS (Asilos)

Centros que dan atención continuada de 24 horas, por estancias

prolongadas o para él esto de su vida.

Su objetivo es incentivar, mantener o recuperar todas las habilidades

(físicas, psíquicas y sociales) del anciano.

Debe contar con las instalaciones adecuadas y el equipo multi e

interdiciplinario.


128

RMRV

UNIDADES DE CONVALECENCIA Y REHAILITACION

Centros de corta o media estancia.

Suponen un recurso intermedio entre el alta hospitalaria y el

domicilio, o entre el domicilio y la residencia. Pero también puede ser

utilizable en la recuperación de situaciones agudas.

UNIDADES DE HOSPITALIZACION

- Contar con el Servicio de Geriatría: atención de agudos y crónicos

- Equipo interdisciplinario Geriátrico

- Hospital de día (control clínico, TX y/o rehabilitación)

129


PLANES Y PROGRAMAS GERONTOLOGICOS

El Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento aprobado por

la Asamblea mundial en (1982), alienta a los gobiernos para que se

introduzcan, los siguientes principios:

1. - Independencia:

- Acceso a la alimentación, vestido, agua, acceso a programas

educativos, seguridad en el entorno, residir en su domicilio por el

tiempo que sea posible, jubilación flexible, etc.

2. - participación: en la formulacion de políticas que afecten a su

bienestar y

Compartiendo conocimientos y habilidades con otras generaciones.

- Aprovechar la oportunidad para prestar servicios a la comunidad

como voluntarios.

- Formar movimientos o asociaciones especificas.

3.- Cuidados: Acceso a servicios sociales, jurídicos, institucionales que

respeten su

dignidad y les permitan disfrutar de sus libertades fundamentales,

les proporcionen

Atención y les ayuden mantener o recuperar su nivel optima de

salud y bienestar.


130

RMRV

4. - Aurrelazacion: Aprovechar las oportunidades que les permitan

desarrollar su

Potencial, teniendo acceso a los cursos educativos, culturales y

recreativos.

5. - Dignidad: vvir con dignidad y seguridad viendo libres de

explotaciones y malos tratos, recibiendo un trato digno e

independiente de la edad, sexo, procedencia, discapacidad o sus

condiciones economicas.

Por tanto habrá que:

- Promover la salud de los adultos mayores, mejorando su bienestar,

garantizándoles una buena atención.

- Ofrecer servicios sociales en base a sus necesidades, potenciando

su autonomía personal, permanencia en su domicilio y la

convivencia en su entorno habitual

- Fomentar la participación del adulto mayor en la elaboración de

políticas sociales.

- Fomentar el empleo creativo del tiempo libre

Habrá que crear un modelo de atención y organización especifico para

la atención y organización especifico para la atención a las personas

mayores enfermas a los que sufren enfermedades crónicas

invalidantes y terminales, basado en una concepción integral,

rehabilitatoria y dirigida a reincorporar a los ancianos a su medio

habitual.

131


HOSPITALIZACIÓN DE AGUDOS.

La mayoría de los pacientes que ingresan a las salas de

padecimientos agudos, presentan urgencias médicas, algunos

ingresan por estudios, y otros ingresan equivocadamente cuando sus

problemas principales son de orden social. En general entre más

rápido ingrese un paciente al iniciar su padecimiento menor será su

estancia y mayor la probabilidad de regresar a su casa. La unidad

hospitalaria deberá contar con una infraestructura adecuada, dotación

de servicios y utillaje especial, confortabilidad, amplitud de las

habitaciones, pasamanos en pasillos y agarraderas que faciliten la

movilidad del anciano, y los baños con barandales, iluminación,

temperatura y medio ambiente adecuado, además deberá contar con

personal médico especializado y todo un equipo multidisciplinario con

la preparación adecuada.

UNIDADES DE MEDIA ESTANCIA

Las características son las mismas que las unidades para agudos. Está

destinada para pacientes ya diagnosticados y que han sobrepasado su

fase aguda, para continuar con sus cuidados clínicos y de Enfermería,

y principalmente completar su rehabilitación y conseguir total o

parcialmente su independencia. La estancia media no debe durar más


132

RMRV

de 30 días, el cuidado que se otorga se enfoca a la rehabilitación y a

la resolución de problemas sociales si el paciente los presenta.

ATENCIÓN PROLONGADA

Cuando los pacientes requieren cuidados, por padecer enfermedades

crónicas severas, invalidez total o parcial, o incontinencia de

esfínteres, exigen cuidados de Enfermería o presentan alteraciones

mentales, el destino del anciano será de cuidados prolongados. Las

características de la unidad será semejante a la unidad de agudos; el

cuidado será integral con tratamiento dinámico, con una adecuada

rehabilitación y terapia ocupacional.

HOSPITAL DE DÍA

Es un centro médico, de funcionamiento diurno, sin camas para

hospitalización continua, con enfoque de atención integral al anciano,

cuidando los aspectos preventivos, rehabilitación, psíquicos y sociales.

Es ideal que se encuentre incluido dentro de una institución

hospitalaria, pero puede existir fuera de ella.

ATENCIÓN MÉDICA Y DE ENFERMERÍA EN DOMICILIO

Uno de los objetivos primordiales de la geriatría, concebidos como

asistencia integral al anciano, es devolver y/o mantener al anciano,

siempre que sea posible, en su propio domicilio en condiciones

funcionales y sociales que garanticen una digna calidad de vida. La

atención domiciliaria, una vez estudiadas las necesidades del

paciente, permite acercar los servicios al propio domicilio del usuario,

con lo que se pretende prestar todo tipo de asistencia de enfermería,

133


médico, rehabilitación y de ayuda en las actividades del diario vivir.

Los pacientes que se manejan, de preferencia son ancianos mayores

de 80 años que no pueden transladarse a la consulta del hospital y

que tienen pluripatología, procesos crónicos invalidantes y que no son

candidatos a hospitalizarse. Uno de los requisitos de este modelo de

atención es que el anciano cuente con apoyo familiar en su propio

domicilio.

HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO

Es un sistema de atención hospitalaria, que se realiza a enfermos

previamente egresados del hospital. Este tipo de enfermos ya no

necesitan la vigilancia de todo el equipo técnico, ni la infraestructura

hospitalaria, pero si precisan cuidados complejos y diversificados de

un equipo médico y de enfermería ligado al hospital. Los beneficios

son tanto para el enfermo (psicológicos y ambientales) como para la

familia en el aspecto social y económico. Se utiliza en aquellos

ancianos que se les dé la alta temprana de la unidad geriátrica de

agudos y se les proporciona una atención semejante a la del hospital

y con el mismo equipo. La ventaja de este servicio es que reintegra a

la familia, proporcionándole gran beneficio psicológico en un ambiente

más favorable para su recuperación; se acorta la estancia, tiene

beneficios económicos, la rotación de las camas es mas rápida, con lo

cual se puede atender a mayor número de ancianos con

enfermedades agudas. Disminuir la estancia en el hospital beneficia al


134

RMRV

anciano para evitar infecciones cruzadas además de que evita la

desorientación que genera el internamiento.

135


PROMOCIÓN DE LA SALUD DEL ANCIANO

Es ante todo importante reconocer la importancia del anciano en las

políticas sociales y en el proceso de desarrollo, mejorar los sistemas

de salud, particularmente en lo que concierne a los grupos de alto

riesgo, buscar a nivel político la igualdad, y destinar recursos;

secundariamente, desarrollar alternativas a la hospitalización.

Por último evitar la fragilización del anciano mantener o mejorar el

estado nutricio, evitar el sedentarismo, prevenir el deterioro funcional,

y desarrollar servicios comunitarios o alternativas a la hospitalización.

En suma asegurar desde todos puntos de vista, la equidad en la

accesibilidad a los servicios de salud.

El proceso de evaluación y asistencia geriátrica globales

Desde 1930 Marjorie Warren en Inglaterra introdujo el concepto de

evaluación geriátrica 21. Se trata de una evaluación multidimensional

e interdisciplinaria que conduce a la identificación de los problemas

del paciente y el desarrollo de un plan de atención. Primero que nada,

la definición de los problemas en términos funcionales, no solamente

las actividades del diario vivir sino global, del estado físico y mental,

de las condiciones socioeconómicas y ambientales dado que tales

elementos influyen en las opciones terapéuticas. Al abordar al

individuo, es necesario hacerlo con su entorno y no sólo sus

problemas aislados y pensar desde el inicio en la necesidad de apoyos


136

RMRV

disponibles.

En la última década, el concepto de evaluación y asistencia geriátrica

se ha desarrollado ampliamente y numerosos estudios controlados

han mostrado su favorable impacto en la utilización de servicios, la

mortalidad y las tasas de internación en asilos. También se ha

demostrado que uno de los aspectos cruciales para que el beneficio

sea real es la adecuada selección de los candidatos a evaluación,

pues la mayoría de los estudios que mostraron poco o ningún

impacto, fallaron por incluir indiscriminadamente a todos los mayores

de 65 ó 70 años. Ha quedado claro que los mejores resultados se

obtienen al centrar los esfuerzos en el subgrupo de los «ancianos

frágiles»: Sujetos que aún sin ser víctimas de patología grave o

aparatosa, se ven expuestos al riesgo de deterioro funcional. Son en

general individuos que sufrieron un padecimiento agudo que ha sido

resuelto, pero en quienes son poco claros su nivel funcional, estado

nutricio, funciones cognoscitivas, tono afectivo o entorno social.

Luego de la selección, el éxito del programa estriba en el rigor

metodológico. La estimación del nivel funcional es el mejor indicador del

estado de salud del anciano y su seguimiento permite establecer

pronóstico, auxilia en la toma de decisiones terapéuticas y en lo

concerniente al envío a un asilo. La selección es generalmente efectuada

a través de la entrevista sistemática de todas las admisiones de más de

65 años, que permita la identificación de los ancianos frágiles. La forma

de llevarla a cabo difiere según el ámbito de la misma pero, en general,

137

Manual Geronto - Geriatriaademás anamnesis, examen físico y auxiliares de diagnóstico, se

complementa con: 1) un cuestionario de evaluación del estado mental.

2) un cuestionario de evaluación del entorno. 3) La autopercepción del

estado de salud. 4) La medición del estado funcional, incluyendo

actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, con énfasis en la

movilidad, la continencia y los órganos de los sentidos. 5) La evaluación

del estado nutricio. 6) El inventario de la medicación prescrita y

autoprescrita, alergias, reacciones adversas e interacciones

medicamentosas.

El expediente así constituido es posteriormente considerado en una

reunión interdisciplinaria: trabajadora social, enfermera, auxiliar,

nutrióloga, fisioterapeuta y médico geriatra, un listado de las

necesidades y el establecimiento de prioridades y la enumeración de

los puntos obscuros que necesitan de una mayor profundización. La

evaluación geriátrica es un trabajo de equipo que, además, participará

en el seguimiento post-hospitalización y tendrá capacidad de decisión

en todas las medidas terapéuticas.

EVALUACION GERIATRICA

LAS ESCALAS DE VALORACION EN ENFERMERIA


138

RMRV

La valoración geriátrica utiliza información fisiológica, psicológica y

socioeconómica, con el fin de conocer las limitaciones funcionales

actuales, identifica factores de peligro de deterioro funcional y aporta

datos para evitar o revertir problemas funcionales para cuantificar las

necesidades de apoyo que requieren.

Es la base para determinar el plan de atención que se requiere en

cada caso.

139


HISTORIA CLINICA GERIATRICA DE ENFERMERIA

INSTITUCION.________________________________________

1.- DATOS GENERALES:

Nombre_______________________________________________Sexo_________

Edo. Civil._________________________________________

Religión______________

Lugar de Nacimiento:

___________________________________________________

Tiene derecho algún servicio de

Salud:________________________________________

II.- APOYOS CON QUE CUENTA:

Con quien vive: ___________________________Trabajo

anterior_____________

Profesión u oficio de donde obtiene sus

ingresos:__________________________

Cubre sus necesidades: SI____________________________

NO_____________

Cuenta con algún apoyo

comunitario:____________________________________

Pertenece algún

grupo:_______________________________________________


140

RMRV

Dispone de algún transporte cuando necesita salir de su

hogar:_____________

Nombre del familiar más

cercano:______________________________Tel.______

Dirección:_______________________________________________________

III.- TIPOS DE VIVIENDA: (ENTORNO VITAL):

Es

propia:________________________________Rentada:_____________Otros:____

__

La construcción es adecuada a las necesidades del anciano(equipada,

que factores de riesgo tiene para las

caídas):______________________________________________

El cuarto de baño tiene agarraderas o es adaptado para el

anciano:______________________________________________________________

_

El piso esta libre de cables u objetos

dispersos:________________________________

Condición higiénica de la

vivienda:___________________________________________

IV.- PATRONES DE LA VIDA COTIDIANA:

Hábitos alimenticios y

horarios:___________________________________________

Número de horas sueño

descanso:__________________________________________

141


Eliminación: Vesical No. de

veces:_________________________________________

Intestinal No. de

veces:________________________________________

Horario

laboral:_________________________________________________________

Tabaquismo:__________Alcoholismo:________________

Drogadicción:_____________

V.- ESTADO DE SALUD ANTERIOR:

En los últimos años cuales han sido sus principales problemas de

salud:

______________________________________________________________________

Lo han hospitalizado últimamente: (Motivo y

Fecha):_____________________________

_______________________________________________________________________

Tiene alguna enfermedad

cronico-

degenerativa:____________________________________________________

A tenido algún traumatismo:

______________________________________________


142

RMRV

En los últimos años a tenido variación de peso:

_______________________________

VI.- ESTADO DE SALUD ACTUAL:

Actualmente a presentado:

Cansancio: Si:____ No._____

Cambio en el apetito: Si:___ No.____

Fiebre: Si:_____ No.____

Sudoración nocturna: Si:____ No.___

Resfriados, infecciones frecuente: Si:_____No.____

Si existe algún problema psiquiatrico anotarlo:________________

Capacidad para llevar acabo las actividades del diario vivir ( anexar

escalas de valoración) Si_____No_____.

Con que frecuencia asiste al medico:_______________________

143


REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

PROBLEMA DE: SIGNO Y SINTOMAS: FECHA DE INICIO

PIEL

SIST.

HEMATOPOYETICO

CABEZA:

OJOS

OIDOS

NARIZ

BOCA Y GARGANTA

CUELLO

MAMAS

SIST. REPIRATORIO

SIST.

CARIDOVASCULAR

SIST. DIGESTIVO

SIST. URINARIO

SIST.

REPRODUCTOR

SIST. MUSCULO


144

RMRV

ESQUELETICO

SIST. NERVIOSO

CENTRAL

INMUNOLOGIA

SIST. ENDOCRINO.

VII.- MEDICAMENTOS: PRESCRITOS, NO PRESCRITOS O MEDICINA

TRADICIONAL:

NOMBRE

DEL

FARMACO

DOSIS FRECUENC

IA

DESDE

CUANDO

ULTIMA

TOMA

REACION

ALERGICA

Sabe porqué toma cada uno e los

medicamentos:________________________________

145


Nota algún cambio en su salud desde que inicio a tomar estos

medicamentos:_______________________________________________________

____Lleva algún control como son: Dieta, Ejercicio, control deTA, pulso,

Respiración, análisis de sangre, etc

__________________________________________________________

Cuando toma medicamentos: Visita más frecuentemente al

medico:__________________

A cuantos médicos

visita:_________________________________________________

Tiene problema para obtener sus

medicamentos:________________________________

VIII.- PROBLEMAS PSICOSOCIALES:

Tiene problemas de

ansiedad:______________________________________________

Depresión:

Si.______No._____Otro:_________________________________________

Tiene problemas de insomnio:_____________

Le causa algún problema tomar decisiones:___________________

Tiene algún

miedo:_______________________________________________________


146

RMRV

Se siente

nerviosos:______________________________________________________

Valoración mental:(anexar escala de valoración): Si.____No.____

Dificultad para

concentrarse:______________________________________________

Situación general de satisfacción,

frustración:________________________________

Problemas familiares que le preocupan

actualmente:____________________________

Cuales son los sentimientos que tiene hacia su familia: __________

Cuales son los mecanismos de adaptación

habitual:_____________________________

Observaciones:_______________________________________________________

_______________________________________________________________________

____

NIVEL DE INDEPENDENCIA DEL ANCIANO:

147


Nombre:______________________·Edad:_______Sexo:_____________________

____

Fecha de

evaluación:_____________________________________________________

ACTICIDADES

DEL DIARIO

VIVIR

PUEDE

HACERLO

SOLO

CON AYUDA INAPAZ DE

HACERLO

BEBER DE

UNA TAZA

4 0 0

ALIMENTARSE 6 0 0

VESTIRSE

PARTE

SUPERIOR

5 3 0

VESTIRSE

PARTE

INFEIROR

7 4 0

COLOCARSE

UN PROTESIS

2 0 0

ARREGLO

PERSONAL

6 0 0

ASEO Y BAÑO 6 0 0

CONTROL DE

MICCION

10 5 0

CONTROL DE 10 5 0


148

RMRV

EVACUACIÓN

SENTARSE Y

LEVANTARSE

DE UNA SILLA

15 7 0

ENTRAR O

SALIR DE LA

TINA O

REGADERA

1 0 0

SENTARSE Y

LEVANTARSE

DEL WC.

6 3 0

CAMINAR 20

MTRS. PLANOS

15 10 0

SUBIR O BAJAR

15-20

ESCALONES

10 5 0

CAPACIDAD

PARA

MANIOBRAR

SILLA DE

RUEDAS

5 0 0

TOTAL DE PUNTOS:

MAXIMO VALOR: 100 PUNTOS IGUAL INDEPENDENCIA

50 INTERDEPENDENCIA

MINIMO VALOR DE 40 PUNTOS O MENOS DEPENDIENTE.

149


EVALUACION MENTAL

NOMBRE DEL PACIENTE:__________________________EDAD:____SEXO___________

FECHA DE LA EVALUACION_________________________________________________

CUANTOS AÑOS TIENE PUNTAJE:

EN QUE AÑO NACIO PUNTAJE:

EN QUE AÑO ESTAMOS PUNTAJE:

ENM QUE MES ESTAMOS PUNTAJE:

QUE DIA DE LA SEMANA ES

HOY

PUNTAJE:

CUANTOS HIJOS TIENE Y

NOMBRE

PUNTAJE:

EN DONDE ESTA USTED PUNTAJE:

CUENTE DLE UNO AL 10 Y AL

REVES

PUNTAJE:

CUAL ES SU DIRECCION PUNTAJE:

EN QUE TRABAJO, O SE

OCUPO

PUNTAJE:

TOTAL DE PUNTOS:__________________________________

REALIZADO POR:____________________________________

PUNTAJE:


150

RMRV

0-3 CONFUSION SEVERA

4-6 CONFUSION MODERADA

7-8 CONFUSION MINIMA

9-10 LUCIDA.

ESTADO DE MEMORIA:

NOMBRE:____________________________________EDAD:_______SEXO::_____

___

LUGAR EN DONDE SE RELIZO LA

EVALUACION:____________________________

PTS. MAXIMA PTS. OBTENIDOS

5 ¿QUE FECHA ES HOY? (DIA

, MES AÑO Y ESTACION)

5 ¿EN DONDE ESTAMOS?

(PISO, HOSPITAL, CIUDAD,

ESTADO, PAIS,

DOMICILIO).

3 NOMBRE DE 3 OBJETOS

(UNO POR SEGUNDO)

PEDIRLE QUE LO REPITA.

5 QUE RESTE EMPEZANDO

DEL 100 DE 7 EN 7

151


(HASTA LA 5 RESPUESTA)

3 PREGUNTE POR LOS 3

OBJETOS APRENDIDOS

2 MUESTRE UNA PLUMA Y

UN RELOJ Y PIDA QUE LOS

IDENTIFIQUE

1 QUE REPITA LA FRASE

“TRES TRISTES TIGRES”

3 QUE CUMPLA LA

SIGUIENTE ORDEN

VERBAL

TOME UNA HOJA DE PAPEL

CON SU MANO DERECHA

DÓBLELA POR LA MITAD Y

OLQUELA EN EL PISO.

1 QUE LEA LA FRASE

(CIERRE LOS OJOS)

1 ESCRIBA UNA ORACION

1 QUE COPIE UN DISEÑO

GRAFICO DE

PENTAGONOS CRUZADOS.


152

RMRV

PUNTOS: ___________________________________________

MAS DE 25 CONTINUE CON LA VALORACIÓN GERIATRICA. MENOS DE

24 OBTENGA LA INFORMACION DE UN INFORMANTE-.

153


PROGRAMAS DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA PREVENIR EL

DETERIORO FUNCIONAL EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS.

Las personas mayores son altamente propensas al deterioro de sus

funciones cuando son hospitalizados, debido a la interacción de los

defectos de envejecimiento y la hospitalización lo que provoca un

diagnostico múltiple.

PROBLEMAS DE LA HOSPITALIZACION:

1.-Entorno extraño

2.-Reposo en cama que genera inmovilidad y supresión sensorial

3.- El modelo tradicional de hospitalización donde el personal baña,

alimenta y cuida a los

ancianos sin asegurarse de que los ancianos puedan realizar estas

funciones.

4.- Administración de sedantes aumentan la confusión

5.- Instalación catéteres que funcionan como succiones, las

restricciones físicas.

IMPORTANCIA DE LA EVALUACION FUNCIOANAL

La perdida de la capacidad funcional es el indicador más sensible

para identificar una enfermedad y vigilar el progreso de un

tratamiento.


154

RMRV

1.- Permite la detección precoz de las enfermedades, por ejemplo:

enfermedad como neumonía,

infecciones etc. se manifiestan en forma de disminución de

función.

2.- El pronostico será mejor tanto mayor sea el nivel funcional previo a

la enfermedad.

La valoración funcional se base en escalas de valoración que

miden la capacidad para realizar actividades dela vida diaria básicas

e instrumentales entre estos índices esta el de “Crichton” que mide

aspectos funcionales básicos valores aspectos cognoscitivos, sociales

y de estado de animo.

METODOLOGIA

La mayoría de los decaimientos funcionales en los ancianos están

relacionados con actividades de enfermería , por lo cuales las

directamente responsables de los programas de prevención.

OBETIVOS DEL PROGRAMA

Identificar a los pacientes geriatricos con riesgo de padecer un

perjuicio funcional y desarrollar protocolos específicos de acuerdo a

los signos vitales geriátricos.

1.- Se establecerá en servicios de hospitalización no intensiva de

medicina interna y cirugía general.

155


2.- Se aplica una escala de valoración al ingresar el paciente y se

inicia el protocolo y de

rehabilitación temprana.

3.- Apartir dela observación diaria se hace un seguimiento para

identificar la presencia de alguna alteración funcional.

4.- Se seleccionan seis condiciones de enfoque de riesgo como

indicador del perjuicio

funcional general los cuales se le denomina “ signos vitales

geriátricos” que son:

A) Lesión cutánea ( Ulcera por presión)

PROTOCOLO II

B) Deficiencia nutricional ( desnutrición)

PROTOCOLO III

C) Incontinencia(urinaria y/o fecal protocolo IV

PROTOCOLO IV

D) Confusión o delirio protocolo V

E) Evidencia decaídas; Protocolo VI

F) Alteración del sueño; Protocolo VII.


156

RMRV

PELIGROS DE LA HOSPITALIZACIÓN DE PERSONAS DE EDAD

AVANZADA

En muchas personas de edad avanzada, la hospitalización origina

una disminución funcional a pesar de la curación o reparación del

trastorno por el que ingresaron. La hospitalización puede causar

complicaciones no relacionadas con el problema que determinó el

ingreso o con su tratamiento especifico.

El envejecimiento usual puede acompañase de una alteración

funcional, como disminución de la fuerza muscular y la capacidad

157


aeróbica; inestabilidad vasomotora; reducción de la densidad osea,

declinación de la ventilación pulmonar, alteración de la sensación de

continencia, el apetito y la sed y tendencia a la incontinencia urinaria.

Es posible identificar los factores que contribuyen a una cascada de

independencia y puede evitarse modificando el ambiente usual de

hospitales para urgencias no insistiendo en el reposo en cama,

eliminando el peligro de camas de hospital altas con barandales y

facilitándole activamente la ambulación y la socialización.

La hospitalización es un riesgo mayor en personas de edad

avanzada en particular las muy ancianas. Para muchos de ellos, va

seguida de una declinación a menudo irreversible del estado funcional

y un cambio en la calidad y estilo de vida.

Parte de la declinación puede atribuirse a complicaciones particulares

de la enfermedad en si o su tratamiento, muchas personas de edad

avanzada son susceptibles a otras complicaciones que no se

relacionan directamente con la enfermedad o la lesión por la cual se

hospitalizaron ni con el tratamiento especifico del problema.

El envejecimiento usual se acompaña de cambios que aumentan la

susceptibilidad a diversas agresiones.

INTERACCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO Y LA HOSPITALIZACIÓN

Varios factores explicables relacionados con la hospitalización y el

reposo en cama, individual y colectivamente, llevan a las personas de


158

RMRV

edad avanzada hacia la incapacidad. Algunas de las capacidades

funcionales que cambian con el envejecimiento usual y que modifican

más por la hopitalización aunado a las consecuencias funcionales de

la interacción

FUERZA MUSCULAR Y CAPACIDAD AEROBICA

La masa y fuerzas musculares se reducen con el envejecimiento,

que puede reflejar la pérdida progresiva de la capacidad de reserva

relacionada con la reducción de la actividad física con la

edad.También se pierde progresivamente la capacidad aeróbica.

Cuando no existe ninguna contracción muscular, disminuye la fuerza

de los músculos un 5% al día. Los varones jóvenes que guardan cama

pierden su fuerza muscular a un ritmo de 1.0% a 1.5% al día. La

inactividad contribuye con rapidez al acortamiento muscular y

alteraciones en la estructura periarticular y articular cartilaginosa, que

influyen en la tendencia a limitar el movimiento y a contracturas. Los

cambios más rápidos se llevan a cabo en las extremidades inferiores.

El reposo en cama reduce notablemente la capacidad aeróbica con

disminuciones importantes de los valores de VO2 mas.

En personas de edad avanzada que tiene disminuidas las

reservas fisiológicas pero que aún pueden caminar, ir al baño,

bañarse y otras funciones diarias, la perdida acelerada de la fuerza

muscular y la capacidad aeróbica después de unos días de reposo en

cama pueden originar su dependencia incluso si son reversibles, se

requiere una rehabilitación prolongada porque el tiempo de

reacondicionamiento es mayor que el de desacondicionamiento.

159


La perdida de la fuerza muscular también es una causa importante de

caídas que ocurren en el hospital.

ESTABILIDAD MOTORA

La alteración de la función autónoma es la insensibilidad

barorreceptora. La tendencia resultante a síncope aumenta por la

reducción relacionada con la edad del agua corporal y el volumen del

plasma y puede aumentar más por deshidrataciones causadas por las

enfermedades.

El reposo en cama en posición supina origina una pérdida del volumen

del plasma de unos 600 ml en promedio, contribuye a la propensión a

hipotensión postural y síncope que ya existe pro el envejecimiento

usual.

El síncope en cualquier circunstancia puede causar lesiones. Esta

posibilidad aumenta si ocurre cuando se están levantando de una

cama lata del hospital en un ambiente extraño. Los factores de riesgo

adicionales que se describen a continuación complican las

consecuencias.

FUNCIÓN RESPIRATORIA

La calcificación constocondral y la reducción de la fuerza muscular

disminuyen la expansión de la caja toráxica, se eleva el volumen de

cierre y dejan de ventilar mayor número de alvéolos dependientes

como resultado del cierre de las vías respiratorias, esta reducción en


160

RMRV

la presión del oxígeno arterial produce poca incapacidad funcional en

una persona de edad avanzada sana.

La posición supina reduce más la ventilación aumentando el volumen

de cierre lo suficientemente para causar una caída adicional de Po2

de 8 mm Hg en una persona de edad avanzada sana

DESMINERALIZACIÓN

La pérdida involuntaria de los minerales óseos se inicia en la edad

adulta temprana, se acelera con la menopausia y su ocurrencia varía,

muchas personas de edad avanzada en particular mujeres caucásicas

delgadas, con osteoporóticas y tienen el riesgo delgadas son

osteoporoticas y tienen el riesgo de fracturas

Las caídas frecuentes que ocurren en personas de edad avanzada

hopitalizadas, causadas por los factores ya descritos han aumentado

la posibilidad de fracturas en particular la de cadera.

INCONTINENCIA URINARIA

Aumenta la tendencia a la incontinencia urinaria y se reduce la

capacidad vesical. En varones de edad avanzada casi siempre hay

hipertrofia prostatica. Las mujeres sufren una relajación del piso

pélvico y atrofia vaginal.

Muchos pacientes hospitalizados tiene dificultad para implementar sus

estrategias habituales que evitan la incontinencia. Ya que el ambiente

es extraño y quizá no conozcan con claridad el camino al sanitario.

Las camas son altas, las camas tiene además barandales por tal

motivo el paciente tiende a no bajar a ir al baño.

161


INTEGRIDAD DE LA PIEL

Con el envejecimiento hay cambios en la piel, adelgazamiento de la

epidermis y la dermis, reducción de la vascularidad, disminución del

recambio epidérmico y pérdida de la grasa subcutanea. En pacientes

de edad avanzada hospitalizados ocurren con frecuencia úlceras por

presión y suelen desarrollarse en el transcurso de unas horas de su

inmovilización.

SENSACIÓN DE CONTINENCIA

Se explica en parte por la reducción relacionada con la edad de los

impulsos sensoriales aferentes. La frecuencia de pérdida visual es

mayor por presbicia cataratas y otros problemas oculares. La

supresión sensorial o la estipulación excesiva origina confusión y

delirio en personas normales en cualquier edad si son de intensidad y

duración suficientes.

La disminución de los impulsos sensoriales de todos los tipos que

ocurre con la inmovilización puede producir trastornos intelectuales y

perceptuales. Si la supresión sensorial aislada no fuera suficiente hay

que añadir la posibilidad de que la persona se despierte en una cama

extraña después de un periodo de anestesia o coma.

ESTADO NUTRICIONAL

Los hábitos dietéticos están profundamente arraigados; con el

envejecimiento también disminuye la sensación de sed, los problemas


162

RMRV

dentales son más comunes en la edad avanzada igual que la

dependencia de dentaduras para conservar la nutrición.

La comida del hospital es extraña. las dietas terapéuticas, como las

bajas en sal, tienen la propensión a hacer menos atractivos los

alimentos. Es difícil comer en la cama con bandejas, utensilios y

dificultad de acceso al agua, en particular si los barandales de la cama

y restricciones limitan el alcance.

CASCADA NTERACCIONES

Muchos factores contribuyen a las caídas y fracturas tan comunes en

personas de edad avanzada hospitalizadas, hay una explicación

adecuada para la ocurrencia frecuente de delirio y sus consecuencias.

RESULTADO FINAL

El hecho más importante es que muchos asilos carecen de recursos

para rehabilitar a sus asilados a los grados de función anteriores a la

hospitalización. El resultado final en muchas personas de edad

avanzada hopitalizada es la perdida de su hogar, por último del lugar.

RECOMENDACIONES

Los efectos negativos de la hospitalización se inician de inmediato y

progresan con rapidez. Las técnicas de valoración geriátrica formal

aplicadas a cada paciente de edad avanzada hospitalizada deberían

identificar, en teoría los factores de riesgo que predecirán el impulso

hacia la cascada para la dependencia que origina la hospitalización.

163


Aunque el proceso formal de valoración proporciona una base de

datos útil para determinar el tratamiento a largo plazo de un paciente

y valorar los efectos de intervenciones, el tiempo podría retrasar el

inicio de cuidados benéficos y por ello no es probable que sean

perjucdiciales. Las necesidades de muchos enfermos internados

podrían satisfacerse con líquidos apropiados a su alcance y

ofreciéndoselos en forma programada.

La iluminación adecuada relojes, calendarios, comidas acompañados,

vestirse y desvestirse diario con ropa personal y otros esfuerzos para

proporcionar orientación sobre la realidad tendrían beneficios no

menos importantes que los que se prescriben para el trastorno que

causa la hospitalización.

Los objetivos mutuos requieren expresiones mas allá de que el

medico escriba simplemente una orden y la ejecute una enfermera.

Todas las personas que están en contacto con el paciente durante el

día, deben ofrecer estímulos y ayuda para la ambulación, no

únicamente el fisioterapeuta durante la sección formal.

PROTOCOLOS GERIATRICOS

1. PROTOCOLO DE REHABILITACION TEMPRANA


164

RMRV

DEFINICION:

Se refiere a las medidas encaminadas a disminuir el riesgo al daño

funcional, provocado por el reposo durante la hospitalización.

FACTORES RELACIONADOS:

* Inhabilitación del paciente por parte del personal

* Limitación de movimiento

* Reposo en cama sin movilidad

Las personas mayores que son hospitalizadas son mas propensas a

sufrir daño funcional, debido a que durante el internamiento son

sometidos a reposo, y la falta de movilidad ocasiona aceleración del

proceso de envejecimiento.

OBJETIVO:

Implementar un programa para prevenir la disminución funcional en

pacientes hospitalizados.

INTERVENCIONES:

1. Animar al paciente que cuide de sí mismo en lo referente al aseo,

vestido y alimentación.

2. Favorecer el ejercicio y la movilidad, tanto pasiva como activa,

mediante un programa de ejercicio ejerccio.

3. Evitar la polifarmacia y educar al paciente para que no se

automedique.

4. Mantener actividad mental con programas de estimulación a la

memoria y orientación a la realidad

5. EVITAR EL REPOSO EN CAMA

165


2.- PROTOCOLO DE ULCERAS POR PRESION

DEFINICION:

Lesión isquémica y posterior necrosis de la piel, del tejido subcutáneo,

a menudo también del músculo resultado de una presión entre

cualquier prominencia ósea y un objeto externo.


Inmovilidad física y humedad, presión externa en prominencias

óseas. Las úlceras por decúbito

aumentan la mortalidad de los pacientes geriátricos, y las

complicaciones, como sepsis y la ostiomielitis, y se añaden al

tiempo de permanencia del enfermo en el hospital y la necesidad de

rehabilitación posterior.

OBJETIVO:

Identificar los factores de riesgo e iniciar un tratamiento preventivo.

INTERVENCIONES:

1.- Instaurar un programa de cambios de posición del paciente cada

dos horas.

2.- Limitar el tiempo que el paciente permanece en una silla no más

de dos horas, ya que en está posición aumenta la presión ejercida

sobre las tuberosidades isquiáticas. Evitar que el paciente se

deslice de la silla para evitar fricciones y debe utilizarse un cojín para

disminuir la presión.

3.- Enseñar a la familia y al paciente la importancia de los cambios de

posición y que realicepequeños movimientos del cuerpo.


166

RMRV

4.- Conservar la piel limpia, seca y lubricada.

5.- Promover la deambulación si es posible.

6.- Usar aparatos estáticos (Rellenos de espuma, o agua, aire o gel).

7.- Dar masaje en prominencias óseas cada dos horas.

3.- PROTOCOLO DE DEFICIENCIA NUTRICIONAL

DEFINICION:

Es el estado de desequilibrio entre el aporte de nutrientes a los tejidos

y sus requerimientos debido a una ingesta inapropiada de nutrientes o

bien una utilización inadecuada de esta por el organismo.


* Falta de interés por la comida.

* Consume menos cantidad de alimento que el recomendado

diariamente.

* Debilidad muscular.

* Estado de ánimo deprimido.

Todas las enfermedades pueden originar una ingesta insuficiente de

alimento y pérdida de peso.

OBJETIVO:

Tratar oportunamente los problemas de deficiencia nutricional con la

finalidad de evitar el deterioro del paciente.

INTERVENCIONES:

1.- Consumir una dieta equilibrada y rica en calorías.

167


2.- Estimular al paciente para que coma llevándole alimentos de su

preferencia.

3.- Establecer un modelo de 4 a 6 comidas pequeñas.

4.- Enseñar la importancia de la higiene bucal para resaltar el sabor

de los alimentos.

5.- Procurar que este acompañado durante las comidas.

6.- La comida deberá ser fácil para masticarse y debe estar en una

presentación agradable.

7.- Solicitar intervención del servicio de apoyo nutricio.

4.- PROTOCOLO DE INCONTINENCIA

DEFINICION:

Estado en que el individuo experimenta de forma involuntaria, la

emisión de orina.


* Alteración del medio ambiente.

* Defectos sensoriales.

* Limitaciones del movimiento.

Toda incontinencia de inició súbito debe ser reversible hasta que se

demuestre lo contrario. Debe buscarse la causa específica, como la

incapacidad del paciente para levantarse al baño o alcanzar el orinal.

OBJETIVO:

Recuperar hábitos miccionales regulares que eviten el deterioro

funcional mediante un programa de rehabilitación.


168

RMRV

INTERVENCIONES:

1.- Identificar la causa específica para dirigir el tratamiento oportuno.

2.- Eliminar o cambiar los fármacos que causen la incontinencia como

(descongestivos con efecto

adrenérgico, broncodilatadores, sedantes).

3.- Identificar presencia de impacto fecal para tratarse

oportunamente.

4.- Establecer un horario de cada 2 horas durante el día con ayuda

necesaria.

5.- Llevar al paciente al baño antes y después de cada comida.

6.- Establecer medidas de ajuste en la ingesta de líquidos,

disminuyendo estos durante la tarde.

7.- Verificar que el paciente tenga fácil acceso al baño.

8.- Administrar los diuréticos antes de las l0 de la mañana.

9.- NO UTILIZAR PAÑALES.

5.- PROTOCOLO DE CONFUSION O DELIRIO

DEFINICION:

Es un síndrome mental orgánico agudo, caracterizado por alteración

fluctuante en la capacidad de movimiento, el estado de ánimo, la

atención, el nivel de conciencia y pensamiento desorganizado.


* Procesos infecciosos, alteraciones metabólicas, problemas hipóxicos.

* Administración de fármacos en especial los psicotrópicos.

169


* Psicológicas y ambientales.

Los estados confusionales reflejan la existencia de trastornos del

metabolismo cerebral. Al igual que en cerebros inmaduros, el de un

individuo mayor tiende a responder de este modo a un umbral mas

bajo.

OBJETIVO:

Identificar los factores de riesgo que provocan cuadros confusionales

y darles el tratamiento oportuno para evitar el deterioro del paciente.

INTERVENCIONES:

1.- Aplicar escalas de valoración mental para identificar

oportunamente algún cambio cognitivo durante la hospitalización.

2.- Identiicar la causa posible que provoco el síndrome y pedir la

interconsulta al médico

especialista para darle solución rápida.

3.- Promover un ambiente más silencioso y tranquilo posible,

preferentemente con una luz tenue (Evitar la obscuridad total).

4.- Orientar al familiar y al personal para que tranquilicen al paciente

y lo orienten y expliquen la situación actual.

5.- Presencia constante del familiar para evitar SUJECIONES

6.- PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS


170

RMRV

En los hospitales el anciano suele desorientarse y confundirse por

todo el entorno que le rodea y que le es amenazante. Las caídas

pueden estar causadas por cualquier enfermedad aguda o crónica que

produzca debilidad o sensación de mareo.


El uso de barandales con frecuencia ocasiona las caídas debido a

que el paciente intenta bajarse e la cama y suele ser demasiado

alta.

* La falta de dispositivos adecuados dentro del hospital que permita la

movilización del

paciente.

* El entorno desconocido, el uso de sedantes y sujeciones como

catéteres y sondas.

OBJETIVO:

Detectar a los pacientes con riesgo de sufrir caídas.

INTERVENCIONES:

1.- Procurar la presencia de algún familiar en forma permanente

principalmente durante el período agudo para evitar que el paciente

se desoriente.

2.- Disminuir la altura de la cama e informarle en todo momento al

paciente en donde se

encuentra.

3.- Acudir al llamado del paciente para ayudar a movilizarse.

4.- Evitar la obscuridad total.

171


5.- Estimular la alimentación y la hidratación para evitar la debilidad.

6.- Estimular el ejercicio para conservar la fuerza muscular.

7.- Establecer un programa de estimulación cognitiva.

8.- Evitar sujeciones innecesarias.

9.- EVITAR QUE EL PACIENTE PRESENTE CUADROS DELIRANTES.

7.- PROTOCOLO DE LESION FUNCIONAL

DEFINICION:

Es requerimiento de atención parcial o total en una o más actividades

de la vida diaria como la alimentación, baño, vestido, aseo,

desplazamiento e incontinencia como consecuencia de la falta de

movilidad.


* Inmovilización mecánica o prescrita; alteración mental o

neurológica; debilidad, depresión, problemas de manipulación. La

capacidad funcional debe medirse por separado de la salud física

aunque puede haber cierta superposición entre ambas, ya que será la

que marcará el impacto del daño del paciente.

OBJETIVO:

Prevenir el deterioro funcional y detectar factores de riesgo

oportunamente.


172

RMRV

INTERVENCIONES:

1.- Realizar ejercicios activos y pasivos de movilización dentro de la

cama si no puede levantarse.

2.- Levantar al paciente de la cama lo más pronto posible (De acuerdo

con el equipo médico).

3.- Conservar la movilidad articular y la fuerza muscular mediante un

programa de ejercicios programados.

4.- Fomentar la independencia, animando al paciente a que realice

actividades de atención personal ( bañarse, alimentarse, acudir al

baño, etc.).

5.- Promover la deambulación todo el tiempo que el paciente resista.

6.- Conservar la estimulación sensorial adecuada.

7.- POR CADA DIA QUE EL ANCIANO PERMANECE EN REPOSO EN CAMA

SE

REQUIEREN TRES DIAS DE REHABILITACION

8.- PROTOCOLO DE ALTERACION DEL SUEÑO

DEFINICION:

Es la interrupción del tiempo de sueño, que origina un malestar o que

interfiere con el estilo de vida deseado.


173


Ansiedad, depresión, interrupción en el estilo de vida o en los

hábitos de sueño normales debido a una enfermedad u

hospitalización. El insomnio transitorio se produce por situaciones

de estrés, por ejemplo durante una hospitalización.

OBJETIVO:

Desarrollar un plan específico para controlar o corregir las causas de

la falta de sueño mediante técnicas de “control de estimulo” y otras

normas generales.

INTERVENCIONES:

1.- Restricción de la permanencia en la cama durante el día y evitando

siestas mediante un programa de actividades diurno.

2.- Comparar los modelos actuales de sueño del paciente, con los

hábitos normales antes de la hospitalización.

3.- Resolver las posibles causas de falta de sueño como dolor,

ansiedad, temor, preocupación, etc.

4.- Evitar hasta donde sea posible las interrupciones del sueño con las

rutinas del servicio.

5.- Determinar la eficacia de sedantes prescritos ( dosis óptimas sin

efectos secundarios).

6.- EVITAR EL USO DE FARMACOS PARA DORMIR.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERAPÉUTICA

POLIFARMACIA


174

RMRV

Revisar que esta tomando

Revisar los efectos del medicamento

Considerar la edad y patologías existentes; por ejemplo: enf

cardiacas, renales, etc

Prescribir Tx lo mas sencillo posible

Evaluar la respuesta

Considerar el costo de los medicamentos

Usar dosis mínimas

Explicar claramente el Tx

Evitar tabletas o muy grandes o muy pequeñas

Preferir líquidos

EVITAR LA POLIFARMACIA

Fármacos con mayor riesgo

Digitalicos: deshidratación

Antihipertensivos: disminuye T/A, confusión mental

Diuréticos: deshidratación, intolerancia a la glucosa

Sedantes: sedación excesiva

Antidepresivos: glaucoma, arritmias, retención urinaria.

DEPRIMEN: CA de cabeza de páncreas, Prob de tiroides

Depresión enmascara síntomas somáticos

DEPRIMEN :

Alfametil dopa

Cimetidina

Cefalosporinas de 3 era generación

Cortcoides

175


EVALUAR el deseo de morir ------ la desesperanza.

SUGERENCIAS PARA MEJORAR EL TRATAMIENTO

1.- Explicar claramente

2.- Usar esquemas simples

3.- Preferir presentaciones liquidas

4.- Evitar tabletas, cápsulas

5.- Llevar a la consulta todo lo que toman

MODELOS DE ESTIMULACIÓN

OBJETIVOS DE LA ESTIMULACION COGNITIVA

1.- Tienen la finalidad de preservar el funcionamiento intelectual y

conductual.

2.- Disminuir los efectos de la institucionalización en pacientes que no

tienen falla orgánica.

TIPOS DE TERAPIAS

1.- Estimulación a la memoria

2.- Orienetación a la realidad

3.- Estimulación sensorial

4.- Reminisencia

5.- Socialización


176

RMRV

LINEAMIENTOS GENERALES

Ambiente de calma donde se utilice un lenguaje claro y preciso el

personal se dirige a los ancianos por su nombre y les recuerda fecha,

lugar, hora y los sucesos más importantes más importantes del día.

El paciente debe decidir nombre de la institución, ciudad, datos

personales y familiares.

Con la aplicación sistemática de este tipo de terapia se mejora la

sociabilidad, hábitos de autocuidado y autoestima.

Acciones concretas:

1.- Entrenamiento de la concentración mediante lectura de

comprensión o juegos de memoramas.

2.- Entrenamiento de la memoria registrando los objetos del entorno y

que los recorran

mentalmente.

ESTIMULACION A LA MEMORIA

MEMORIA: Función psíquica que nos permite reproducir estados de

conciencia anteriores y recordarlos como pertenencia nuestra y

localizarlos cuando es necesario es decir conservar el pasado en el

presente o bien reconocer la continuidad de nuestra vida. A través

de la memoria podemos fijar, conservar, reproducir, recordar y

localizar estados de conciencia anteriormente.

177


CODIFICACION:

VISUAL: Información por imágenes.

ACUSTICA: Por sonido.

SEMANTICA: registra el significado de palabras.

ESTIMULACION A LA MEMORIA:

Esta terapia esta diseñada para incrementar la capacidad de

concentración y de memorización en pacientes geriátricos con

trastornos de desorientación o de deterioro intelectual.

CAUSAS DE DETERIORO DE LA MEMORIA:

1.- Cuadros depresivos.

2.- La motivación.

3.- La fatiga.

4.- Disminución de esquemas organizacionales

5.- Aislamiento y soledad, perdida de interés.

TERAPIA DEL ENTORNO AMBIENTAL


178

RMRV

Basada en el principio de que todos los elementos, incluyendo a los

residentes y las instalaciones deben ser utilizados cono agente

terapéutico.

1.- Cambiar las salas tradicionales en el aspecto físico por

habitaciones hogareñas.

2.- El estimulo es con la combinación de actividades, el personal, y los

estímulos del entorno.

3.- Responsabilizar al anciano de si mismo y de otros ancianos.

4.- En estas instituciones el equipo multidisciplinario evalúa a los

ancianos para mejorar su

integración y evitar el deterioro.

5.- Se promueve la actividad física con ejercicio programado,

caminatas, hasta gimnasia y fisioterapia.

ACTIVIDADES:

- Guiar al anciano para que ponga atención colgados en las paredes.

- Usar carteles que den impacto visual y de fácil entendimiento.

-Motivar al anciano para que acuda a los grupos de apreciación

musical y de terapias de reanimación.

- Programa de contacto personal.

- Comentar el contenido del periódico, con referencia a los contenidos

locales.

- comentar las noticias de televisión.

- Proporcionar material de lectura que sea de su agrado y después

comentar la lectura.

179


- Fomentar las relaciones sociales que sean útiles para la estimulación

de la memoria.

- Fomentar un programa de fisioterapia con ejercicios pasivos y

activos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

- Al acercarse, siempre de frente, no hablar a distancia.

- Situarse a nivel de su mirada.

- Exagerar al nivel de su mirada.

- Exagerar los gestos y realizar acciones sencillas pero obvias para el

anciano.

- Transmitir exactamente lo que se quiere decir.

-Comunicación precisa y sencilla, use palabras cortas y no tenga

miendo de repetirlas.

- Hablar despacio y suave, no gritar.

-Siempre comunicar lo que se va hacer.

-Dar el tiempo sufiiente para lo contestación, no interrumpir.

-Dar la oportunidad de decir y hacer las cosas a su manera y a su

propio paso.

- Nunca suponga que el anciano no puede hacer algo.


180

RMRV

ORIENTACION DE LA REALIDAD.

- Terapia es un esfuerzo para incrementar el conocimiento del

anciano, en tiempo, lugar, persona y situación en el aquí y ahora.

- Causas de la perdida de la orientación: falta de estímulos externos,

aislamiento, y situaciones humillantes o aterrorizantes.

- También déficit sensorial, auditivo, circulación sanguínea, trastornos

metabólicos, (oxigeno y grumosas). fatiga, integridad neuronal.

- Manejo: Valoración integral y funcional para determinar limitaciones

o impedimentos a fin de compensarlos (colocación de lentes,

audífonos, apoyo mecánico, andaderas).

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA A LA ESTIMULACION A LA REALIDAD:

-Modificar los colores y la arquitectura de los cuartos, comedores,

salas, pasillos para facilitar la movilidad y favorecer la orientación.

-Dirigirse al anciano siempre por su nombre, de frente y claramente

recordándoles fecha, hora y evento del día.

- Reforzar las respuestas verbales.

- Colocar relojes grandes con números arábigos y calendarios visibles

de tipo ficheros.

- Decorar las salas en forma a luciva a fechas importantes o

estaciones del año.

- ofrecer información de manera concreta hará que el anciano la

recuerde más fácil.

181


- Seleccionar y capacitar el personal para evitar la sobre protección y

la negligencia.

ESTIMULACION SENSORIAL:

El objetivo principal es estimular las áreas conservadas para no

perderlas, y las que reportan déficit, promover programas para

recuperar las capacidades.

VISTA:

PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN:

1.- Menor sensibilidad a la luz debido a que la pupila disminuye su

tamaño.

2.- Limitaciones de cantidad de luz que entra en el ojo por lo que el

anciano evita salir de noche.

3.- Mayor sensibilidad al deslumbramiento debido a la disminución de

acomodamiento así como disminución a la adaptación de cambio de

luz.

4.- Alteración en la percepción de colores.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

- Ordenar los objetos para que sea fácil la localización y para evitar

accidentes.

- Avisar al paciente cuando se hace procedimientos.


182

RMRV

- Aumentar la luz y evitar el deslumbramiento.

-Colocar objetos dentro del campo visual.

- Utilizar colores vivos que contrasten con marcos puertas.

- Marcar con colores los desniveles del piso.

- Usar rampa y barandales.

- Colocar rótulos con letras grandes.

- Dar atención especializada para los problemas médicos.

OIDO:

PROBLEMAS QUE SE PRESENTAN:

l,.- Disminución de la sensibilidad a los sonidos de alta frecuencia.

2.- Disminución en el número de fibras del nervio auditivo.

3.- Deterioro cerebral.

4.- Acumulación de cerumen.

INTERVENCIONES

- Dispositivos de ayuda y atención especializada.

- Apoyo audiovisual, tarjetas informativas y películas.

- No gritar, comunicación no verbal, tocándolos y usar frases cortas.

GUSTO

PROBLEMAS:

- Disminución de papilas gustativas, falta de dientes, falta de saliva,

además de mala higiene.

INTERVENCIONES :

183


- Presentar la comida de manera agradable y a la temperatura

correcta .

- Separar los alimentos y si el paciente requiere ayuda informarle

que es cada bocado, para que asocie comida con imagen y sabor.

- Dar comida de diferentes texturas.

- Promover la higiene y atención odontológica.

- Estimular diferentes sabores.

- Dotar de compañía positiva a la hora de la comida y ambiente

agradable.

TACTO

Las patologías que conllevan disminución del sentido del tacto, son

entre otras, la enfermedad de Parkinson (temblor), enfermedades que

cursan con edema (problemas vasculares), problemas articulares, y

disminución del tono muscular.

VALORACION: Se debe identificar torpeza, reacciones demasiado

grandes o pequeñas ante el dolor, falta de respuesta al ser tocados,

presencia de moretones, rozaduras sin molestias, falta de control de

pinza fina, etc.

INTERVENCIONES.


184

RMRV

Esta orientada a mantener el nivel de sensación existente en el

paciente por lo cual se recomienda:

- Aumentar el contacto con los ancianos.

- Proporcionar masoterapia, con mayor presión.

- Procurar que el anciano identifique diferentes texturas.

- Comprobar que el anciano identifique diferentes objetos.

- Comprobar que el anciano identifique diferentes temperaturas, calor

y frío.

TERAPIA DE REMINISENCIA

Es un proceso natural, intrínseco, mental, universal y evolutivo, que

se precipita en una persona ante la cercanía del límite de la vida. Se

trata de un discurso constante que elabora una persona sobre su

propio pasado, generalmente en su añoranza.

Anteriormente se consideró durante mucho tiempo como una

regresión de goce con un pasado ya existente, muchas veces teñido

de fantasía y se relacionaba con el deterioro intelectual. Actualmente

se ha observado que tiene connotaciones positivas.

FUNCIONES DE LA REMINISENCIA

ACCIONES SOBRE EL PASADO: Cuando el presente no ofrece

posibilidades de control ni el futuro, entonces actúa como regulador.

185


INTERCAMBIO SOCIAL: Permite atraer de su pasado elementos de

intercambio con sus interlocutores.

RESOLUCION DE CONFLICTOS: Se utiliza como un medio para resolver

conflictos actuales por medio de la resolución de conflictos anteriores.

TIPOS DE REMINISENCIA:

1.- GLORIFICADOR: Típicas de personas con éxito pasado (artistas,

jugadores, héroes, etc) se les valoriza el presente apartir de un

pasado mejor. Hay una comparación de un pasado en el que fue el

único, con un presente que angustia.

2.- REVISTA DE VIDA: Típica de los viejos que tienen la necesidad de

justificar su pasado, sobre todo los que no han cumplido con sus

metas trazadas en el pasado, que ante la imposibilidad de

concretarlas en el presente.

3.- NARRADOR DE CUENTOS: Es donde resalta lo personal, es de

carácter público, con énfasis en el detalle anecdótico, con el fin de

mantener la atención al público, si bien puede haber gratificación del

pasado, no desvaloriza el presente como en el caso primero. Se

busca un intercambio social común en los viejos para estimular actos

creativos en los talleres de trabajo.


186

RMRV

4.- BLOQUEADORA: Característica del anciano deprimido; en este caso

hay una resistencia provocada por mecanismos defensivos y la

reminisencia sólo se da en algunos momentos, interrumpida por

ataques de ansiedad.

La reminisencia tienen una gran importancia en la función

piscosocial del anciano dado que ayuda a afrontar las pérdidas y

elaborar los duelos, es un espacio para recrear y ventilar antiguos

sentimientos vividos en el pasado. Constituye un mecanismo de

defensa que permite al anciano refugiarse ante el presente doloroso.

Debe aplicarse con control y supervisión profesional, puede ser

utilizada como una forma de comunicación con otros, al revalorizar

una vida y el lugar que se ocupo en ella. Permite que la persona

aumente su autoestima, por lo cual la reminisencia incide en una

actual imagen positiva de si misma.

Por otra parte el anciano necesita afirmar su mortalidad apartir del

significado de su vida compartiéndolas con otras generaciones,

además disminuye angustia existencial que se presenta al no ser

escuchado por otros, ni por la familia, ni por la comunidad en general.

Para estimular la reminisencia puede utilizarse diversas formas que

fomenten la evocación del pasado y mediante la participación de

todos los sentidos.

Vista: Mediante fotografías familiares, recortes de periódico, cine,

diarios revistas de época.

187


Oído: Con música o la palabra.

Olfato: con diferentes aromas.

Comentar acontecimientos históricos relevantes, en los cuales haya

participado o

haya vivido muy cerca, etc.

AUTOCUIDADO Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

“AUTOCUIDADO PARA LA VEJEZ “

En la Asamblea General sobre envejecimiento, señalo que “ una de

las metas mas importantes de la atención a la salud de los ancianos

es el fortalecimiento de sus capacidades funcionales”, la prevención

debe ser un destacado componente de los Servicios de salud en todo

el transcurso de la vida.

La nueva estrategia de la Organización Mundial de la Salud desde el

año 1983, es lograr una filosofía de responsabilidad en la participación

activa para la obtención de la salud.

PRINCIPIOS DEL AUTOCUIDADO

1.- Los individuos deben educarse en los conocimientos y

procedimientos a su alcance para conservar y mejorar su salud, al

mismo tiempo que evitar provocarse daño.


188

RMRV

2.- Los profesionales de la salud deben convertirse en educadores de

sus pacientes y de la comunidad.

3.- Los familiares y demás miembros de la sociedad deben ser

colaboradores en los procesos de salud de su propio entorno familiar

y de la colectividad.

CONCEPTO:

Es el hecho de aceptar la obligación del cuidado de la salud,

también el adoptar estilos de Vida saludable.

Es evitar la automedicacion, reconocer el lenguaje del organismo,

advertir los síntomas de

alarma y los factores de riesgo.

Identificar los estilos de vida, en especial la dieta , el ejercicio.

Se requiere la adquisición de técnicas que le ayuden a determinar

entre los que es normal y de lo anormal y las complicaciones de las

enfermedades.

Acudir a los centros de atención cuando lo amerite.

Los familiares son factor muy importante para la realización de las

técnicas de autocuidado.

FILOSOFÍA EDUCATIVA

Independientemente de la clase social y el grado de conocimiento, los

ancianos conservan la capacidad de comprender.

El conocimiento de la realidad condiciona al comportamiento o

conducta.

189


1.- Los ancianos han cambiado de una personalidad dependiente a

una autodirigida.

2.- Han acumulado experiencias y conocimientos vivenciales los

cuales se convierten en

recursos para aprender.

3.- La perspectiva del tiempo cambia con la vejez por lo cual la

concentración de resolución de problemas se dirige hacia lo

inmediato.

ENSEÑANZA EN EL ADULTO MAYOR

Para que la transmisión de conocimiento se de en forma efectiva se

debe tomar en cuenta que no se debe forzar, pues afectaríamos en

forma negativa la autoestima del senecto y faltaríamos el respeto que

se merece por su experiencia.

Uno de los factores que el anciano valora es, si lo que va a aprender

implica una decisión: calidad de visa Vs cantidad de vida, considera si

lo placentero al suprimirlo le dará ganancias de mas años felices.

Reconocer que es un ser de rutinas y que eso se vuelve una barrera

en algunos casos.


190

RMRV

Reconocer el momento propicio para ENSEÑAR, que será cuando se

valore el beneficio para aprender el hacer sentida una necesidad

real.

Las técnicas utilizadas deben ser adecuadas, requiriendo mas

tiempo para procesar y responder.

Quienes trabajan con ancianos, tiene vital importancia basada en

su misión de educador y de promotor del “ AUTOCUIDADO” como

recurso estratégico para mejorar su CALIDAD DE VIDA.

OBJETIVOS DEL AUTOCUIDADO

Contribuir a mejorar la calidad de vida de los ancianos al poner en

practica un modelo de aceptación universal.

Motivar la participación de los ancianos en el ejercicio del derecho a

la salud a través de asumir responsabilidades en el autocuidado.

Estimular la adquisición de conocimientos, hábitos, destrezas y

valores que favorecen la

salud.

Promover la participación de la comunidad en forma consciente,

informada y solidaria en las actividades de promoción de la salud

del grupo senecto.

Promover el uso adecuado y oportuno de los servicios de asistencia

social y de salud.

191


CONSIDERACIONES PARA EL AUTOCUIDADO

Se basa en acciones voluntarias que todos son capaces de llevar a

cabo por si mismos.

Con lleva juicios deliberados con acciones apropiadas en favor de si

mismos, su familia y la comunidad.

El anciano se convierte en el agente principal que guía, dirige y

regula sus conocimientos y su aplicación.

El requisito individual, de acuerdo a sus capacidades, nivel de

cultura, potencialidades,

así como de sus limitaciones.

El anciano tiene el derecho y por lo tanto la obligación para

mantener la vida y cuidar de su salud, el puede ayudar también a

otros miembros de su familia.

Las técnicas de autocuidado parten de la combinación de

experiencias cogsnoscitivas y sociales.

El AUTOCUIDADO contribuye a aumentar la autoestima y por ende

promueve la

seguridad de si mismo.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ANCIANO PARA LLEVAR A CABO EL

AUTOCUIDADO


192

RMRV

Nivel de conocimientos

Practicas culturales

Creencias

Valores

Capacidades y destrezas

Grupo social

Proceso patológicos

Limitaciones sensoriales

Accesibilidad de los servicios de salud

Nivel de salud personal y familiar

Nivel de motivación

Expectativas personales y disposición para aprender.

INFORMACIÓN

Deberá enseñar los signos y síntomas de alarma empezando de la

cabeza a los pies en forma clara y sencilla ejemplo:

Dolor frecuente, perdida de conocimiento, confusión, insomnio,

somnolencia,

visión borrosa o doble, sangrado, cualquier deformación, pulso

rápido o

débil, edema, dificultad para respirar, fiebre, tos , expectoración,

perdida

de peso, vomito, distensión, perdida de apetito, trastornos de la

micción,

estreñimiento, perdida de sensibilidad y/o de control de esfínteres,

incordinacion de movimiento, mala circulación, etc.

193


Deberán aprender a llevar su propio expediente clínico anotando en

su cartilla de autocuidado todo lo que acontece.

CONSIDERACIONES EN LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD

1.- Utilizar diversos mecanismos de información: hojas impresas,

folletos, dibujo,

diagramas, audiocasetes, videotapes.

2.- Enseñar al paciente y al familiar a tomar nota y a traer todo por

escrito, así formara un expediente propio y no habrá duda de las

indicaciones.

3.- Sea repetitivo en la información y siempre utilice un lenguaje fácil

de entender. Utilice

ejemplos y analogías (utilizar laminas anatómicas).

4.- Siempre pida al paciente y a la familia que repitan lo que se les

explico, a fin de

asegurarse de que comprendió.

5.- Felicítelos y reconózcales su esfuerzo y participación a modo de

reforzamiento, hágales saber que la mejoría y el éxito de su

tratamiento es por obedecieron.

La explicación del diagnóstico es clave para que cumplan con los

planes terapéuticos. El no saber lo que esta funcionando mal en

su cuerpo puede provocar malestar.


194

RMRV

Siempre hay que verificar la aceptación a seguir las indicaciones;

muchos de ellos dicen que si una vez en su domicilio rehusan a

cumplir con lo acordado.

Hay que explicar los beneficios que obtendrán con los

medicamentos o con el estilo de vida recomendado y darles una

aproximación del tiempo en que sentirán la mejoría.

Hay que ser extremadamente claros en los medicamentos que

deben tomar por largo tiempo o de POR VIDA ya que un error falta

es suspenderlo “ por que el paciente se sentía bien” en caso de

tratamiento limitado, se deben especificar el numero de cajas, la

cantidad de comprimidos y marcarles que llevan un determinado

numero de pastillas planeadas.

Hay que identificar entre los acompañantes un responsable de que

el tratamiento se cumpla y

que esta persona será el contacto directo.

La mayoría de los ancianos cuenta con algún familiar que los cuida

con dedicación, o tiene amigos que están dispuestos a colaborar.

Este recurso es importante y debe ser bien aprovechando por medio

de la educación para la salud.

Debe tener una especial consideración al estres que se ven

sometidos los familiares y

cuidadores de los pacientes crónicos, deteriorados, inválidos y con

padecimientos mentales.

Recuerde que solo aquel que convive y cuida a un anciano, sabe el

sacrificio

que esta realizando.

195


OBJETIVOS DEL MANEJO CORRECTO

El concepto ideal es mantener al paciente GERIÁTRICO con buena

cálida, autosuficiencia e independiente en su hogar, en la familia o la

comunidad el mayor tiempo posible, dejando la institucionalización

como el ultimo recurso de atención.

Los planes terapéuticos NO deben concentrares únicamente en la

prescripción de medicamentos. El CORRECTO manejo GERIÁTRICO

debe incluir:

1.- Orientación nutricional.

2.- Indicaciones sobre el estilo de vida (ejercicio, no tabaco , no

alcohol, control de peso).

3.- Rehabilitación y apoyos (bastones, barandales).

4.- Orientación psicológica.

5.- Participación de la familia.

6.- Atención en equipo multidisciplinario.


196

RMRV

SÍNDROME DE INMOVILIDAD

Las clínicas Geriátricas se caracterizan por identificar la existencia de

grupos sincrónicos, que integran diferentes signos y síntomas de

origen multifactorial.

el síndrome de inmovilidad y las úlceras por presión son el resultado

de un mal manejo y la existencia habitual de complicaciones, muchas

veces evitables y de vital trascendencia en la evolución y pronóstico

de los pacientes.

CONCEPTOS GENERALES

La inmovilidad puede definirse como la reducción de la capacidad

para desempeñar actividades en la vida diaria por deterioro de

funciones relacionadas con el sistema Neuro-Músculo-Esquelético.

Es uno de los grandes síndromes Geriátricos y se de considerar

como un problema que requiere valoración y un manejo específico.

INMOVILIDAD AGUDA

Es el episodio de declinación rápida de la independencia en la

movilidad hacia una situación de encamamiento o “vida cama

sillón” durante tres días como mínimo.

Es una emergencia médica y requiere de atención inmediata tanto

por su pronóstico como funcional, como la elevada mortalidad.

* Existe una tendencia natural del viejo en presentar falta de

movilidad, y está situación se agudiza al presentar cualquier entidad

patológica.197


La sobreprotección provoca dependencia, por ejemplo la

prohibición de la deambulación por temor a las caídas, las estancias

prolongadas en los hospitales o en los departamentos geriátricos.

Los profesionales de la salud frente a este problema, pocas veces

queda reflejado en una historia clínica e incluso el personal es

incapaz de definir el grado de capacidad funcional de sus pacientes.

Los modelos tradicionales de hospitalización en donde el personal

baña, alimenta y cuida a los

pacientes, tiende a contribuir a la pérdida de la independencia.

Se estima que entre el 15% y 18% de los mayores de 65 años

tienen problemas para movilizarse por sí mismos.

Que el 53% de los ancianos de más de 75 años tienen dificultad

para salir de casa y que el 20% están prácticamente confinados a su

domicilio.

En muchos casos este proceso comienza cuando de indica “reposo

en cama” sea cual sea el diagnóstico de ingreso.

ENCAMAMIENTO


198

RMRV

ES LA RESPUESTA UNIVERSAL DE LA ENFERMEDAD DE IR A LA CAMA.

ESTE TRATAMIENTO AL PARECER INOCUO TRAE COMO

CONSECUENCIA EFECTOS ADVERSOS A NIVEL FISIOLÓGICO.

CARDIOVASCULARES

*Disminución del gasto cardiaco y capacidad aeróbica

*intolerancia ortostática

* tromoflebitis

RESPIRATORIOS

*Atelectasia

*Hipoxemia

MUSCULOESQUELETICO

*Atrofia muscular y pérdida de fuerza

*Disminuye la capacidad oxidativa del músculo y contribuye a la

disminución de la capacidad aeróbica.

*Trastornos de la marcha

* Contractura

GASTROINTESTINAL.

*Constipación

GENITOURINARIO

*Incontinencia

*Litiasis renal

PIEL

*Escaras

199


*Depresión sensorial

ETIOLOGÍA

TODAS LAS ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DOLOR Y RIGIDEZ SON

CAUSA FRECUENTE DE INMOVILIDAD.

AFECCIONES MUSCULOESQUELETICAS

Las patologías osteoarticulares, básicamente las degenerativas y

fundamentalmente las articulares de carga y los traumatismos que

provocan dolor en forma prolongada dan origen al síndrome de

inmovilidad

Artritis y artrosis

Polimialgias reumáticas

Problema de los pies

Osteoporosis y neoplasia

AFECCIONES CARDIOVASCULARES

*Son causa de inmovilidad debido a la debilidad generalizada y a la

restricción de la capacidad vital.

*Insuficiencia cardiovascular

*Cardiopatía isquémica

*Neumopatía

AFECCIONES NEUROLÓGICAS

*Los estados confusionales y las depresiones no solo favorecen la

inmovilidad sino que cuando se acompaña de otro proceso patológico


200

RMRV

dificulta el tratamiento y la rehabilitación, además las situaciones

neurológicas provocan un deterioro progresivo y rápido

*Enf. Parkinson

*Enf. vascular cerebral

*Demencias y depresión

AFECCIONES METABÓLICAS

*Todas las enfermedades metabólicas provocan en el anciano una

aceleración en el proceso de envejecimiento y esto redunda en la

pérdida de la capacidad funcional.

*Endocrinopatías

*Hemopatías

*Desnutrición

ALTERACIÓN DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

*Es un problema frecuente en los ancianos y provoca aislamiento y

soledad y esto a su vez pérdida de la movilidad.

*Ceguera

*Hipoacusia

INESTABILIDAD

*Miedo a caídas

*Fármacos

*Alteración de la marcha

ENFERMEDADES AGUDAS

201


*Cualquier causa de internamiento por problemas agudos provocan

aceleración de la pérdida de la función y agudizan las entidades

crónicas.

*Infecciones

*Fracturas

*Deshidratación.

*Infarto al miocardio.

*Enf. vascular cerebral.

* Insuficiencia cardiaca

*Hipotensión ortostática.

IATROGENIA

*Administración de hipnóticos y sedantes

*Antihipertensivos (hipertensión ortostática)

*Inmovilización forzada (reposo en cama)

*Hospitalización (uso de sondas catéteres y pañales)

*Neurolèpticos (Parkinsonismo)

*Diuréticos ( hipocalemia )

*Métodos inadecuados de restricción física ( uso de muñequeras,

vendajes de sujeción, cinturones etc.)

*Sobreprotección

*Falta de estímulo


202

RMRV

CONSECUENCIAS DE LA INMOVILIDAD

*Las consecuencias de la inmoviilidad son generalmente graves y en

muchas ocasiones evitables. Puede progresar u autoperpetuarse en

forma de “ Cascada” originando situaciones irreversibles que

complican más la atención del paciente

*Rigidez *Contraturas

*Ulceras por presión * Pérdida de fuerza

muscular

*Inestabilidad *Hipotermia

*Incontinencia urinaria

*Estreñimiento/impacto fecal

*depresión sensorial * Aislamiento social

*Osteoporosis * Infecciones

*Desnutrición * Trombosis arterial y

venosa

*Cuadros confucionales * Depresión.

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD

1. La valoración de la movilidad debe ir dirigida a la identificación de

las posibles etiologías a la evaluación de la discapacidad mediante

escalas de valoración y a la planificación de

objetivos

2. HISTORIA CLINICA.- Debe reseñarse las condiciones clínicas que

contribuyen a la

203


inmovilidad, los factores de riesgo asociados; el uso de fármacos,

tiempo y tipo de

evolución, el impacto que tendrá en la realización de actividades de

la vida diaria, y por

supuesto el aspecto psicológico, social y ambiental que rodea al

paciente.

3. EXPLORACIÓN FÍSICA.- Irá dirigida hacia la valoración

musculoesquelética: tono,

fuerza, estado nutricional y de la piel, el examen pedagógico y la

búsqueda de déficit

sensorial en cuanto a vista y oído.

4. VALORACIÓN DE LOS NIVELES DE MOVILIDAD.- Debe realizarse

mediante el

empleo de una o varias de las escalas de valoración existentes en

la literatura.

5. ELABORACIÓN DE UN PLAN CON OBJETIVOS.- Es fundamental

realizar un plan

con objetivos que corto y largo plazo reflejen la toma de

decisiones como sería el

tratamiento etiológico (médico-quirúrgico), fisioterapia,

rehabilitación temprana, apoyo para la movilización, valoración de

posibles modificaciones ambientales, y educación a la familia para el

estimulo del paciente.


204

RMRV

MEDIDAS PREVENTIVAS DEL SINDROME DE INMOVILIDAD

MEDIDAS GENERALES

1. Corregir la causa rápidamente

2. Movilización lo antes posible pasiva y activa (rehabilitación

temprana)

3. Evitar posiciones viciosas

4. Sentarse fuera de la cama

MEDIDAS CARDIOVASCULARES

1. Vendaje de piernas o medias elásticas

2. Inclinación de la cama de 45º

MEDIDAS RESPIRATORIAS

1. Hidratación

2. Evitar medicamentos con efecto anticolinérgico

3. Drenaje postural y ejercicios respiratorios

MEDIDAS DE LA PIEL

1. Vigilar la presencia de escaras

2. Cambios de posición cada dos horas

3. Evitar maceración de la piel

4. Evitar hipnóticos y sedantes

MEDIDAS PSICOLÓGICAS

1. Estimulación cognitiva

2. Presencia de familiares

3. Entorno estimulante

205


4. Evitar el aislamiento

5. No sujetar al paciente

MEDIDAS DIGESTIVAS

1. Dieta con correcto equilibrio calórico y protéico

2. Estimular el reflejo gastrocólico

3. Uso de laxantes

MEDIDAS URINARIAS

1. Llevar el paciente al baño o colocarle el cómodo u orinal con horario

2. Vigilar retención urinaria

3. No utilizar pañales

MEDIDAS LOCOMOTRICES

1. Posición adecuada

2. Ejercicios pasivos (amplitud de articulaciones)

3. Ejercicios isométricos e isotónicos

4. Reeducación para el traslado y marcha, levantarse de la cama

5. Evitar el reposo en cama.


206

RMRV

207


ULCERAS POR PRESION

DEFINICION:

Es la lesión isquémica y posterior necrosis de la piel, del tejido

subcutáneo, y a menudo, también del mascullo que recubren

prominencias óseas sometidas a presión intensa durante un período

corto o presión menos intensa durante un período prolongado.

Las ulceras por presión representan un problema clínico

manejable mediante el control de factores de riesgo y un indicador de

la calidad de atención.

EPIDEMIOLOGIA:

- La prevalencia se estima de 43 casos por 100 00 habitantes.

- De los cuales 50-90% apartece en las personas mayores de 65 años.

- En hospitalización de agudos es del 3-11%, en pacientes que su

patología conlleva postración en cama o silla de ruedas durante más

de una semana.

-Del 60-70% de los pacientes con úlceras por presión desarrrollan esta

patología durante las dos primeras semanas de su internamiento.

- En residencias de ancianos también la prevalencia es alta alrededor

del 24% pero de estas del 1-33% presentan úlceras a su ingreso.

- En domicilio varia entre 18-27%.

COSTOS


208

RMRV

Es difícil valorar el costo de atención médica y de enfermería de

estos pacientes para la curación de una úlcera.

Pero es de imaginar que es muy alto debido a las mortalidad de los

pacientes geriátricos, y las complicaiones como la sepsis, y la

ostiomelitis, además del tiempo de permanencia del enfermo en el

hospital y al necesario después para una rehabilitación activa.

Además no es posible asignar un valor económico al efecto del

trastorno sobre la salud mental del individuo y el estros que produce a

sus familiares.

ETIOLOGIA:

Son cuatro los factores que contribuyen a la rotura de la piel:

1.- PRESION: Es la fuerza ejercida por unidad de superficie y

constituye el factor más importante ya que la presión disminuye la

irrigación sanguínea y el drenaje linfático de la región afectada. Un

ejemplo es cuando un individuo esta sentado o en decúbito, el asiento

o la superficie de la cama ejercen una presión considerable sobre las

prominencias óseas.

2.- LA FRICCION O ROCE: Debida al roce de la piel contra otra

superficie produce una pérdida de células epidérmicas ( ej. cuando se

resbala por la cama o es traccionado hacia arriba sin ayuda de una

sábana).

Los cambios que se producen en la piel como consecuencia del

proceso de envejecimiento constribuyen también junto con los otros

factores.

209


3.- FUERZA DE CIZALLAMIENTO O TANGENCIAL: Ocurre cuando dos

capas de piel resbalan entre sí moviéndose en direcciones contrarias

y, por lo trato, lesiona los tejidos subyacentes (ej. cuando se traslada

un paciente desde la cama a una camilla o cuando se encuentra con

la cama levantada).

4.- LA MACERACION: Se debe a la humedad excesiva y produce

reblandecimiento y reducción de la resistencia de la piel, (ej.

incontinencia urinario o fecal).

FACTORES DE RIESGO

- Inmovilidad, inactividad física.

- incontinencia tanto fecal como urinaria.

- Malos estados de nutrición.

- Trastornos mentales

- Anemia

- Infecciones

- Enfermedad vascular periférica.

- Edema

- Diabetes Mellitus

- Accidentes vasculares cerebrales.

- Demencia

- Procesos malignos

- Delgadez

- Uso de esteroides.


210

RMRV

PUNTOS DE PRESION MAS COMUNES:

- Sacro,

- Trocánter mayores,

- Isquión,

- Condileo medial y lateral,

- Maléolo,

- Talones,

- Codos

- Escápula,

- Vértebras,

- Costillas,

- Orejas,

- Dorso de la cabeza.

CLASIFICACION

ESTADIO 1.- HIPERREMIA QUE BLANQUEA:

La epidermis está íntegra pero existe enroejecimiento (hiperemia) e

induración de la zona que se blanquea a la presión para luego volver a

enrojecer. Este estadio es reversible.

ESTADIO 2.- HIPEREMIA QUE NO BLANQUEA:

Hay rotura de la epidermis y de la dermis, por lo que se observa una

úlcera cutánea superficie y de bordes definidos con un zona aliente, e

211


indurada y a veces con drena de secreción tipo seroso. Este estado

también es reversible.

ESTADIO 3.- FORMACION DE AMPOLLA Y ESCARA

El daño capilar y la extravazación de líquido originan la formación de

una ampolla resultado de la necrosis tisular. La deshidratación y el

enrojecimiento del tejido necrotico forman la escara (costra), y

secreción tanto serosa como purulenta.

ESTADIO 4.- ULCERACION:

La rotura inicial se ha extendido a través de los tejidos subcutáneos

hasta alcanzar músculo e incluso el hueso.

La lesión produce secreciones tanto serosa como purulenta, se

observa en ocasiones tractos fistulosos y zonas ampliamente

socavadas. En estos pacientes la aparición de osteomielitis y de

artritis séptica pueden ser fatales.

COMPLI CACIONES

- Se clasifican en locales o sistémicas, tempranas o tardías y primaria

o secundaria.

- Locales: sangrado, infección de la lesión, osteomielitis, invasión local

de otros tejidos.

- Sistemicas: anemia, sepsis.

- Primarias: igual que las locales.


212

RMRV

Secundarias: Mayor estancia hospitalaria, mayores costos de

asistencia, retraso en la rehabilitación.

PREVENCION Y MODIFICACION DE LOS FACTORES DE RIESGO:

1.- Es esencial identificar los factores de riesgo que pueden aparecer

en forma aislada o en combinación.

2.- Examinar la piel del paciente al menos una vez al al día en

especial la piel que recibe las prominencias óseas.

3.- Una vez identificado los factores de riesgo determinan el grado de

limitación presente, y se inicia un tratamiento preventivo que debe

anotarse en el expediente del paciente.

4.- Instaurar un programa de cambio de posición cada 2 horas.

5.- Limitar el tiempo de permanencia del paciente sentado en una

silla no más de 2 o 5

horas y que en esta posición aumenta la presión. (es relativo ya

que el paciente no

aguanta la posición).

6.- Elegir sillas donde el paciente no pueda deslizarse y evitar la

fricción y las fuerzas de

cizallamiento.

7.- Usar cojín.

8.- No debe elevarse la cama más de 30 grados para evitar el

deslizamiento.

9.- Seleccionar los dispositivos de ayuda más apropiado como la piel

de carnero, protectores de talón y del codo, trapecios, etc.

10.- Evaluar y tratar las alteraciones de la continencia.

213


11.- Mantener la piel limpia y seca.

12- Controlar las alteraciones de la nutrición.

13- Superficies para aliviar la presión, colchones de goma, espuma,

de celdilla de aire, de agua, de flotación seca, camas mecánicas.

TRATAMIENTO:

ESTADIO 1.- Tratamiento tópico limpiar la herida con suero fisiológico

y de alguna solución antibacteriana suave yodo rebajado al 50%.

ESTADIO 2.- Limpiar igual colocar barreras hidrocoloide y pulverizada

de enzimas no favorece la colación de apòsitos secos.

ESTADIO 3.- Para que una herida cicatrice no debe haber infección ni

tejido necrótico realizar cultivos si hay secreción esto con

antibiograma y administrar antibiótico, debridar para limpiar la herida.

ESTADIO 4.- El manejo es como el estadio 3. La zona del hueso

expuesta se cubre con apósitos húmedos con solución fisiológica y

cambiarse cada 4 horas después de debridar el tejido necrótico se

produce al implantar un colgajo musculocutaneo.


214

RMRV

Protocolo de prevención y tratamiento de las

úlceras por presión

INDICE:

I - INTRODUCCIÓN

II - PREVENCIÓN

A) Factores de Riesgos Extrínsecos

B) Factores de Riesgos Intrínsecos.

II-A.- HERRAMIENTAS PARA EVALUAR LOS RIESGOS

II-B.- REDUCION DE LA PRESIÓN

1) Cambios postulares.

2) Superficies y mecanismos para disminuir la presión.

II-C.- LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LA PIEL.

II-D.- ADECUADO APORTE NUTRICIONAL.

II-E.- EDUCACION Y FORMACIÓN

III - ESTADIOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.

IV - CICATRIZACIÓN

1) Fase Catabólica o Desassimilativa.

2) Fase de Contracción.

3) Fase Anabólica o Asimilativa.

4) Fase de Epitelización.

V - TRATAMIENTO

A.- ESFERA CLÍNICA

B.- ESFERA NUTRICIONAL.

C.- ESFERA AMBIENTAL DE LA UP.

215


1) Evitar la presión sobre la UP.

2) Eliminación del tejido necrótico y exudados.

3) Mantenimiento del ambiente húmedo en el lecho de la UP.

4) Control y tratamiento de la infección.

5) Tratamiento del Dolor.

VI - BIBLIOGRAFÍA.

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

Esquema 1

Esquema 2

Esquema 3

Esquema 4

Esquema 5

I . - INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UP), patología a la que quizás no se le presta

la atención que merece, determina en el paciente anciano grandes

complicaciones clínicas y metabólicas multiplicando las posibilidades

de muerte. Cuando aparece una úlcera de presión en uno de nuestros

pacientes puede ocasionar complicaciones como dolor, infecciones y

muerte1; pero además, suponen un gran coste no sólo de dinero, sino

también, de tiempo en los cuidados2. Todo ello hace que la

repercusiones que tiene la aparición de esta patología sean enormes.


216

RMRV

La prevalencia de las UP aumenta de forma muy importante en las

personas de edad avanzadas, así del 70%-90% de ellas, afectan a

pacientes mayores de 75 años, la prevalencia en las unidades de

agudos puede rondar el 9% y en las unidades de larga estancia del

11% al 35%. En hospitales generales la prevalencia aparecida en

algunos trabajos es del 10% al 19%3,4,5.. Es decir, no estamos ante un

problema baladí, sino ante un reto sanitario de primer orden,

sobretodo si tenemos en cuenta que el 90% de las misma podrían

evitarse con una adecuada estrategia de prevención.

II . - PREVENCIÓN

La prevención debe comenzar por identificar los pacientes con riesgo

de tener una UP, para ello, debemos en primer lugar tener claro

cuales son los factores de riesgo. La Agency for Health Care Policy and

Research ( AHCPR) del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos6

propone los siguientes factores: inmovilidad, incontinencia, deterioro

del estado nutricional y nivel de conciencia alterado.

Otros dividen los factores de riesgo en: factores de riesgo extrínsecos

e intrínsecos7.

A.-Factores de Riesgo Extrínsecos

La presión, el rozamiento, las fuerzas de cizalla, la humedad y

sustancias químicas son los factores extrínsecos que pueden llevar a

la producción de una UP.

1)Presión.-Cuando la presión sobre el tejido es superior a la presión

del flujo capilar durante un corto espacio de tiempo- cosa que ocurre

217


más fácilmente en las zonas que cubren las prominencias oseas- se

pone en marcha la cascada de hipoxia, acidosis, hemorragia

intersticial (eritema persistente a la vitropresión), descarga del

contenido celular y muerte de la célula con necrosis del tejido. Si lo

que ocurre es una prolongada hipoperfusión se produce una inhibición

de los mecanismos fibrinolíticos , una acumulación de fibrina y la

aparición de un coagulo en el interior del vaso con las consecuencias

antes descritas.

Se pueden encontrar evidencias de daño tisular después de 1 o 2

horas con presiones de 60 mmHg; si la presión en la zona sacra de un

paciente sentado puede superar los 300 mmHG, y en decúbito supino

puede ser de 100 a 150 mmHg, es obvio que la inmovilidad e

inactividad son los factores de riesgo más importantes. Hay estudios

que demuestran que los pequeños movimientos espontáneos

nocturnos minimizan el efecto de la presión y observan, con

contadores de movimiento adheridos al colchón, que los pacientes

con más de 50 movimientos por noche tienen un riesgo pequeño de

sufrir una UP, al contrario que los que tienen menos de 20

movimientos en la noche que la desarrollan en el 90%.

2)Roce.-Las fuerzas de rozamiento entre la piel y cualquier superficie

como la ropa de cama etc. pueden ocasionar el deterioro del estrato

granuloso de la piel que en el anciano ya es suficientemente delgado,

con lo que se produce la lesión de las capas de tejido inferiores que

son menos resistentes.


218

RMRV

3)Cizalla.- Las fuerzas de cizalla o tangenciales se producen cuando la

piel permanece fija y el esqueleto se desplaza, por ejemplo cuando el

cabecero de la cama está muy elevado y el paciente se desliza

produciendo la rotura de los capilares o la oclusión de los mismos con

la posterior lesión del tejido. Debemos tener en cuenta que en la piel

del anciano las interdigitaciones dermoepidérmicas se aplanan con lo

que el deslizamiento de una capa sobre otra se puede producir más

fácilmente.

4)Humedad.- La humedad por agua, orina, sudor o heces hacen que la

piel sea más vulnerable a la fricción y a la presión, incluso el efecto

tóxico de la orina y las heces hacen, por medio de las bacterias

ureasas positivas, que se disocie la urea en amoniaco con la

consiguiente elevación del pH, produciendo un incremento de la

permeabilidad.

B.-Factores intrínsecos

1)Edad.- la pérdida de elasticidad en la piel, la disminución de los

vasos sanguíneos, el aplanamiento de las interdigitaciones

dermoepidérmicas y la disminución en el espesor del tejido celular

subcutáneo hacen que los ancianos toleren peor las fuerzas de

presión , roce y cizallamiento.

2)Inmovilidad.- Como hemos visto antes es el principal factor de

riesgo.

3)Incontinencia.-Por las razones antes vistas8 .

4)Fiebre.- Aparece como un factor de riesgo en algún trabajo9

5)Malnutrición10,11,12,9,13. - En este punto coinciden todos los autores en

219


considerarlo como un factor de alto riesgo en la aparición de las UP.

6)Tensión Arterial baja9,14. - Estos trabajos demuestran que tanto la

presión sistólica, como la presión arterial media son inferiores

significativamente en los pacientes que sufren UP.

II - A . - HERRAMIENTAS PARA EVALUAR LOS RIESGOS

Existen algunas escalas para determinar los pacientes con riesgo de

sufrir una UP. Quizás las más utilizadas y recomendadas por la

AHCPR6 son las escalas de Braden y de Norton.

La Escala de Braden evalúa los siguientes parámetros: percepción

sensorial, actividad, movilidad, , humedad de la piel, fricción, e

ingesta de alimento. Una puntuación inferior a 16 significa un alto

riesgo de aparición de UP, presenta una sensibilidad en torno al 83-

100% y una especificidad del 64-77% y un valor predictivo positivo del

37-52%15.

La Escala de Norton que evalúa: estado general, estado mental,

actividad, movilidad e incontinencia, puntuando cada item desde 4,

mejor situación, hasta 1 peor situación; tiene una sensibilidad

alrededor del 80% y una especificidad de 60%16.

Se utilice la herramienta que se utilice las evaluaciones del riesgo

deben ser periódicas y quedar documentadas. Además, algunos

autores coinciden en que si un paciente tiene riesgo claro de sufrir

una UP se debe confeccionar un plan de prevención, y si esto falla, lo

consideran negligencia17.

ESCALA DE NORTON


220

RMRV

Estado

General

Estado

Mental

Activida

d

Movilidad Incontin

encia

Bueno 4 Alerta 4 Deambu

la

4 Complet

a

4 No 4

Regular 3 Apático 3 Camina

con

ayuda

3 Ligerame

nte

limitada

3 Ocasion

al

3

Pobre 2 Confuso 2 Perman

ece

sentado

2 Muy

limitada

2 Urinaria 2

Muy malo 1 Estuporo

so

1 perman

ece en

cama

1 Inmovil 1 Mixta 1

Tabla 1. Por debajo de 12 puntos el riesgo es muy alto, enter 12 y 15

moderado y por encima de 15 el riesgo es muy bajo.

ESCALA DE BRADEN

*Percepción Sensorial

Habilidad para responder de forma significativa al disconfort

causado por la presión.

1 =Completamente limitado: No responde ( no hace gemido, no se 221


retuerce, no aprieta los puños) ante un estímulo doloroso, debido a

un nivel de conciencia bajo o sedación.

O limitada la sensibilidad al dolor en la mayor parte de la superficie

corporal.

2 =Muy limitada: Responde sólo a estímulos dolorosos. No puede

comunicar el dolor excepto por gemidos o inquietud.

O tiene una incapacidad sensorial que le impide sentir dolor en la

mitad del cuerpo.

3 =Ligeramente limitada: Responde a órdenes verbales pero no

siempre puede comunicar el disconfort o que le cambien de

posición.

O tienen algún trastorno sensorial que le impide sentir dolor en 1 o

2 extremidades.

4 =No tiene deterioro sensorial: responde a órdenes verbales. No

tiene déficit sensoriales.

O comunica el dolor y el disconfort.

*Humedad

Grado en que la piel está expuesta a la humedad.

1 = Constantemente húmeda: La piel permanece húmeda casi

constantemente por sudor, orina etc.

La humedad es detectada cada vez que se mueve o se cambia al

paciente.

2 = Húmedo: El paciente está húmedo frecuentemente pero no

siempre. Debe ser cambiado al menos una vez por turno.

3 = Ocasionalmente húmedo: La piel está ocasionalmente húmedo


222

RMRV

requiriendo al menos un cambio extra al día.

4 = Raramente húmedo: La piel está habitualmente seca, requiere

solo cambios a intervalos rutinarios.

*Actividad

Grado de actividad física

1 = Permanece en cama: No se levanta, continuamente en cama.

2 = Permanece sentado: la habilidad para caminar está

severamente limitada o no existe. No puede llevar su propio peso

y/o necesita ayuda en la silla.

3 = Camina ocasionalmente: Camina ocasionalmente pero

distancias muy cortas, con o sin ayuda. Consume la mayoría del

tiempo en la silla o en la cama.

Continuación Esc Braden

4 = Camina frecuentemente: camina fuera de la habitación al

menos dos veces al día y en la habitación al menos camina una vez

cada dos horas cuando está despierto.

*Movilidad

Habilidad de cambiar y controlar la posición del cuerpo.

1 = Completamente inmóvil: No hace ni pequeños cambios

corporales ni modifica la posición de las extremidades sin ayuda.

2 = Muy limitada: Hace ligeros movimientos del cuerpo o en la

posición de las extremidades, pero es incapaz de hacer frecuentes y

significativos cambios sin ayuda.

3 = Ligeramente limitada: hace frecuentes, aunque pequeños,

cambios corporales o en la posición de las extremidades sin ayuda.

4 = Sin limitación: Realiza muchos y frecuentes cambios posturales

223


y en la

posición de las extremidades sin ayuda.

*Nutrición

Forma usual de ingerir el alimento.

1 = Muy pobre: Nunca come una comida completa. Raramente

come más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca.

Toma dos veces o menos proteínas (carne o derivados lácteos) por

día. Toma pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos.

O no toma nada por boca y/o se mantiene con líquidos claros o

intravenosos por más de 5 días.

2 = Probablemente inadecuada: Raramente come una comida

completa y generalmente se come alrededor de la mitad de la

comida ofrecida. La proteína ingerida es en sólo tres alimentos de

carne o derivados lácteos por día. Ocasionalmente toma un

suplemento dietético.

O recibe menos de la cantidad optima de líquidos en la dieta o por

la sonda de alimentación.

3 = Adecuada: Come la mitad o más de la comida. Come un total de

cuatro fuentes de proteínas (carne, derivados lácteos) cada día.

Ocasionalmente rechaza una comida, pero usualmente toma

suplemento si se le ofrece.

O tiene un régimen de alimentación por sonda o de Nutrición

Parenteral Total, que probablemente cubre la mayoría de sus

necesidades.

4 = Excelente: Come la mayoría de las comidas. Nunca rechaza una


224

RMRV

comida. Habitualmente come 4 o más fuentes de proteínas de carne

o derivados lácteos. Ocasionalmente come entre comidas. No

requiere suplementos.

*Fricción y cizalla

1 = Problema: requiere moderada o máxima asistencia durante los

movimientos. No es posible elevarse completamente sobre las

sábanas sin deslizarse. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la

cama y en la silla, requiere frecuentes reposiciones con mucha

ayuda. Espasticidad, contracturas o agitación que conducen a un

rozamiento casi constante.

2 = Problemas potenciales: Débiles movimientos o requiere mínima

ayuda. Durante un movimiento la piel probablemente se desliza en

alguna extensión sobre las sábanas, silla u otro dispositivo.

Mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama

la mayoría de las veces aunque en ocasiones se resbale hacia

abajo.

3 = Sin problemas aparentes: Se mueve en la cama o en la silla sin

ayuda y tiene la suficiente fuerza muscular para elevarse

completamente durante el movimiento. Mantiene buena posición en

la cama o en la silla todo el tiempo.

PUNTUACIÓN TOTAL _____________

Por debajo de 16 puntos riesgo alto, entre 16 y 18 moderado y por

encima de 18 bajo riesgo.

Tabla 2. ( Las dos escalas han sido obtenidas de la AHCPR 6.)

225


II - B.-REDUCCIÓN DE LA PRESIÓN

1)Cambios posturales.

La forma más generalizada de disminuir la presión o el tiempo de

presión en los tejidos es modificar la posición, al menos cada dos

horas cuando el paciente está en cama y cada hora cuando está

sentado, ya que en esta posición la presión en la zona sacra es muy

elevada como vimos antes. Se debe evitar posiciones que aumenten

la presión directamente sobre las prominencias oseas como los

trocánteres , maléolos y elevación del cabecero que puede producir el

deslizamiento del sujeto. Situaremos entre las rodillas almohadas, así

como en la zona baja de las piernas en los decúbitos supinos.

Algún autor como Clark18 opina que los cambios posturales no está

nada claro que sean útiles para prevenir las UP, ya que en el caso de

estar justificados deberían ser tan frecuentes que dejaría de tener

sentido, y que lo útil es colocar al paciente en buena posición más que

cambiarlo continuamente.

2)Superficies y mecanismos para disminuir la presión.

El problema es que a veces por falta de cuidadores, o por no

interrumpir el sueño del paciente, no es posible realizar los cambios

de posición en esos intervalos de tiempo, por lo que será necesario

buscar superficies adecuadas para disminuir las presiones. Desde

superficies de goma espuma,colchones neumáticos, colchones de

agua, hasta colchones con pequeñísimas partículas esféricas a través

de las cuales circula un flujo de aire que en algún trabajo aparece

como la superficie que evita mejor los efectos de la presión 19.


226

RMRV

También serán útiles artilugios que faciliten la movilización del

paciente como estribos o sábanas plegadas en el centro de la cama

que ayuden a evitar roces y fuerzas de cizallamiento.

Siempre deberemos proporcionar el mejor colchón posible y,

respetando la situación general del paciente, elevar el cabecero lo

menos posible.

En el caso de los pacientes que estén sentados, deben estarlo en

sillones con respaldo lo suficientemente recto para evitar el

deslizamiento del paciente, serán útiles los artilugios para disminuir

las presiones, de goma espuma, cojines de aire y otros. Pero no deben

utilizarse dispositivos en forma de rosco o donut ya que producen

edema y congestión venosa.

En cualquier caso se debe insistir siempre en la necesidad de la

inspección diaria de la piel del paciente en especial en las zonas de

prominencias oseas, y documentar dicha inspección, ello nos va a dar

una información necesaria para diseñar que tipo de intervención

tenemos que realizar para reducir el riesgo.

ALGUNOS TIPOS DE SUPERFICIES

- CAMA DE AIRE FLUIDO : Colchón de partículas esféricas

parecidas a arena a traves de la cual pasa el aire a presión lo

que le da consistencia de fluido al contenido. El aire sale por la

superficie superior del mismo aireando la superficie del paciente

227


manteniendola seca y fresca.

- CAMA "LOW-AIR-LOW" : Colchón neumático del que

continuamente sala aire por microperforaciones en la superficie

superior del mismo.

– COLCHO DE AGUA .

- COLCHON DE AIRE DINAMICO : Está compuesto por celdas

neumática que periodicamente modifica sus presiones.

- COLCHON DE AIRE ESTATICO : Mantiene siempre la misma

cantidad de aire en su interior.

Tabla 3.

II - C.- LIMPIEZA Y CUIDADOS DE LA PIEL.

La piel debe ser limpiada en cuanto se ensucie y a intervalos según

las necesidades del paciente, debemos huir del agua caliente, de las

fricciones agresivas y de los jabones que resecan, debemos mantener

la hidratación de la piel con cremas hidratantes. En ningún caso dar

masaje en las prominencias oseas.

Debe minimizarse la exposición de la piel a la humedad debido a

incontinencia, sudor o drenaje de la herida, debiendo a veces utilizar

materiales y pañales absorbentes.

Las lesiones debidas a fricción, cizallamiento o presión deberemos

minimizarla con posturas adecuadas, manejo adecuado del paciente y

cambios posturales , siendo a veces necesario el uso de cremas

lubricantes, vendajes y rellenos de protección.


228

RMRV

II - D.-ADECUADO APORTE NUTRICIONAL

Será imprescindible mantener una alimentación adecuada, cuando se

observe una disminución en la ingesta investigaremos de forma

rápida la causa, tomando las medidas adecuadas para resolver el

problema. Veremos si es necesario añadir suplementos a la dieta e

incluso administrar una dieta enteral completa. (Ver sección de

valoración nutricional)

Es obligatorio mantener el nivel de movilidad del paciente y si es

posible mejorarlo a través de rehabilitación.

Todas estas intervenciones deben ser monitorizadas y documentadas.

Debe detallarse quien debe administrar una asistencia determinada,

con que frecuencia, que necesidades y equipamiento necesita, y como

debe de hacerse. Debe ser individualizado y escrito. También deben

documentarse las consecuencias de los cuidados.

Debemos asegurar la continuidad de los cuidados a través de un

comprensivo, estructurado y multi disciplinario plan que debe ser

accesible a todos los cuidadores. El equipo multi disciplinario incluye:

médico, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y

dietista. El plan debe ser revaluado periódicamente, al principio

semanalmente y después bimensual20.

229


ESQUEMA GLOBAL DE PREVENCIÓN

Paciente con déficit de actividad o/y movilidad

Debemos evaluar el riesgo de que aparezcan UP. Para ello

podemos utilizar las escalas de valoración de riesgo. Escala de

Braden, Norton entre otras.

Si existe riesgo

Atenderemos a tres esferas:

Esfera mecánica:

- Cambios posturales

- Superficie más adecuada

- Mecanismos para disminuir la presión.-almohadas, arcos de

cama etc. - Artilugios para facilitar los cambios de posición.-

triángulos, sabanas plegadas en el centro de la cama etc.

- Manipulación adecuada del paciente.

- No usar dispositivos en forma de rosco o donut.

Esfera de cuidados de la piel:

- Exploración diaria de la piel anotando el resultado.

- Limpiar la piel con la frecuencia necesaria, para mantener seco

y limpio al paciente.

- Usar si es necesario dispositivos para mantener seca la piel

como pañales de incontinencia, colectores etc.

- Lavar con jabones neutros poco abrasivos.

- Secar con suavidad y eficacia.


230

RMRV

- Hidratar con cremas adecuadas.

- No dar masaje en las zonas de prominencias oseas.

Esfera Nutricional:

- Valoración nutricional con parámetros antropométricos y

bioquímicos.

- Si se produce una disminución en la ingesta, deberemos

investigar precozmente la causa o causas.

- Valoración de las necesidades calóricas.

- Valorar la necesidad de suplementos nutricionales.

- Valorar la necesidad de nutrición enteral completa.

Si no existe riesgo revaluaremos periódicamente.

Esquema 1

II - E. -EDUCACIÓN Y FORMACIÓN

Hay trabajos donde se demuestra que la formación en la prevención y

el manejo de los pacientes con riesgo de sufrir una UP disminuye la

incidencia de estas 2,21.

Los programas educativos deben ir dirigidos tanto a profesionales de

la salud como a cuidadores. Y debe incluir información sobre etiología

y factores de riesgo, herramientas para evaluar el nivel de riesgo y

como se aplican, valoración de la piel, selección y uso de superficies

adecuadas, instrucciones de como se realizan los cambios posturales,

como se debe manejar el paciente y posiciones correctas, así como

valoración nutricional y cuidados locales de las UP.

III. - ESTADIOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

La AHCPR6 define la úlcera por presión como una lesión causada por la

presión mantenida por la que resulta dañado el tejido subyacente,

231


éste tipo de úlceras usualmente ocurre sobre las prominencias oseas.

Puede tener varios estadios:

Estadio I. - Aparece un eritema que no desaparece a la vitropresión.

La piel está intacta.

Estadio II. - Se define como una parcial pérdida de piel afectando la

lesión a la epidermis o la dermis.

Estadio III. - Está afectada completamente la piel con necrosis del

tejido celular subcutáneo, llegando a la fascia muscular.

Estadio IV. - La fascia muscular está lesionada, así como el músculo,

hueso e incluso cavidades.

IV. - CICATRIZACIÓN

Una vez formada la UP el proceso de curación debe ser como el de

cualquier herida, es decir, se debe iniciar lo que se llama proceso de

cicatrización.

En efecto, para entender correctamente todo el proceso de reparación

de una UP debemos detenernos, aunque sea brevemente, en los

fenómenos biológicos que acontecen en el proceso de cicatrización,

tema sobre el que se suele pasar de puntillas y que si logramos

introducirnos en él, con toda seguridad será objeto de satisfacción.

La cicatrización tiene cuatro fases: catabólica o desasimilativa, de

contracción, anabólica o asimilativa y fase de epitelización.

1)Fase Catabólica o Desasimilativa

Esta fase tiene por objeto limpiar el lecho de la UP del tejido

necrosado así como de gérmenes y exudados. La muerte celular libera

sustancias quimiotácticas, capaces de atraer a macrófagos, leucocitos


232

RMRV

e histiocitos que intentan fagocitar todo el tejido necrosado, exudados

y gérmenes . Las enzimas proteolíticas se encargan de degradar el

tejido conectivo, los esfacelos y todo el tejido necrótico.

Esta fase puede prolongarse más de lo necesario, bien por una

inmunodeficencia del paciente, o por una persistencia de la necrosis

de los tejidos por continuar las presiones o infección de los tejidos.

2)Fase de Contracción

Una vez limpio el lecho de la herida se inicia el proceso de contracción

de la herida que tiene por objeto que el organismo tenga que formar

menor cantidad de tejido nuevo para subsanar el defecto.

Ya la describió John Hunter en el siglo XVIII, y lo hizo como una

aproximación centrípeta de los bordes de la herida, antes se creía

debido a la desecación de los bordes de la misma. Pero con el

microscopio electrónico quedo claro que dicha contracción la

producen células fibroblásticas que proliferan en los márgenes de la

herida. Estas células tienen unos microfilamentos que funcionan como

la actinomiosina, y un retículo endoplásmico muy desarrollado al igual

que las células musculares lisas, por lo que algunos las llaman

miofibroblastos. Estas células son capaces de desarrollar una fuerza

suficiente para contraer la herida.

3)Fase Anabólica o Asimilativa

Ya tenemos la úlcera limpia y se ha contraído para facilitarnos la

siguiente fase que es la formación del nuevo tejido cicatricial que

logrará rellenar toda la UP.

Es una fase muy compleja, donde intervienen muchos factores y en la

que se requiere una gran cantidad de energía y aporte de sustancias.

Para esto, lo primero que necesitamos son unas vías de suministros

233


adecuadas como son los vasos que empiezan a neoformarse en el

lecho de la UP. Esto ocurre por la estimulación de la mitosis de las

células endoteliales de los vasos.

Una vez resuelto el problema de intendencia necesitamos los obreros

especializados en fabricar colágeno y sustancia fundamental,

componentes básicos del tejido conectivo, estos son los fibroblastos,

auténticos protagonistas de la cicatrización, a los que si no somos

capaces de cuidar nunca lograremos la curación de una úlcera por

presión. Parten del tejido mesenquimal perilesional acompañando a

los vasos neoformados de donde obtienen el material para la

formación del tejido cicatricial.

El colágeno que en su forma más simple se denomina tropocolágeno,

está formado por tres cadenas polipeptídicas o cadenas alfa,

engarzadas entre sí de forma helicoidal con giro hacia la derecha.

Cada una de estas cadenas polipeptídicas a su vez están compuestas

por un conjunto de aminoácidos dispuestos helicoidalmente esta vez

en giro a la izquierda, lo que da una especial resistencia a este

material.

Los fibroblastos captan del medio los aminoácidos requeridos,

fundamentalmente glicina , prolina y lisina, son transportados hasta el

retículo endoplásmico rugoso donde se forma tres cadenas

polipeptídicas unidas llamadas protocolágeno, el cual carece de

derivados hidroxilados de lisina y prolina que dan mucha resistencia a

la cadena. La enzima que actúa en esta hidroxilación es la hidroxilasa

del protocolágeno, enzima que para actuar necesita de la


234

RMRV

participación de otros cofactores como oxígeno, alfacetoglutarato, ión

ferroso y ác. Ascórbico, sin los cuales el colágeno formado será de

muy mala calidad. En este estado de hidroxilación es excretado fuera

del fibroblasto en forma de tropocolágeno. Las unidades de

tropocolágeno van adquiriendo resistencia a través de enlaces

covalentes entre las distintas moléculas y entre las cadenas de la

misma moléculas, actuando como enzima la aminoxidasa de lisilo y el

cobre como cofactor. Estas polimerizaciones de las moléculas de

tropocolágeno forman las microfibrillas que terminan relacionandose

con otros elementos del tejido conectivo como glucoproteinas y

glucosaminoglucanos adquiriendo mayor estabilidad22.

La sustancia fundamental es el otro componente de la cicatriz, está

compuesta por glucoproteinas fibrosas que son restos del material

extravasado en el periodo de inflamación y del tejido conectivo

degradado en ese periodo, son cadenas de polisacáridos fijados con

enlaces fuertes a proteínas, también se unen con los mismos enlaces

a las microfibrillas de colágeno formando las fibrillas gruesas. El otro

componente de la sustancia fundamental son los glucosaminoglicanos

que son sintetizados en el aparato de Golgi de los fibroblastos, son los

polímeros de disacáridos (glucosamina y galactosamina) y un ácido

urónico como el ácido glucurónico, con gran cantidad de bases

sulfatadas por lo que tiene gran facilidad de unión con los

componentes fibrilares del tejido conectivo.

Debemos tener en cuenta que todo este proceso no es estático sino

dinámico, no sólo hasta la cicatrización completa, sino incluso, una

vez cicatrizada la UP los componentes de la misma no son los mismos

a través del tiempo. Esto puede ser objetivado en el escorbuto donde

235


heridas cicatrizadas hace mucho tiempo se abren de nuevo y, en los

casos de las UP que vuelven a abrirse por una nutrición insuficiente.

+4)Fase de Epitelización

Se concluye la cicatrización con la aparición del epitelio por encima

del tejido conectivo. La propia separación de las células epiteliales

cuando se produce la UP es un estímulo para que la actividad mitótica

del epitelio se multiplique.

V. - TRATAMIENTO

El tratamiento de las UP debe abarcar tres esferas, sin las cuales será

imposible la cicatrización de la misma:

Esfera Clínica.- donde se tratarán adecuadamente todas las

situaciones clínicas que presente el paciente además de la UP. En este

sentido las complicaciones infecciosas, deterioro cognitivo,

cardiocirculatorias e insuficiencia respiratoria las deberemos tener

muy presentes.

Esfera Nutricional.- se estudiarán los parámetros antropométricos y

bioquímicos necesarios para una adecuada valoración y terapia

nutricional. Sin un estado nutricional adecuado será imposible que los

fibroblastos logren cicatrizar una UP.

Esfera ambiental de la UP.- Deberemos atender a todos los factores

que pueden alargar las distintas fases de cicatrización, como tejido

necrótico, exudados, infecciones, presiones y desecación. Tratando

siempre la eliminación rápida del tejido lesionado y favoreciendo el

crecimiento y actividad de los fibroblastos, para ello, deberemos

mantener en el lecho de la UP un ambiente húmedo y limpio.


236

RMRV

A estas tres esferas debemos añadir otro apartado más del

tratamiento que es el control del dolor.

A. - ESFERA CLÍNICA

Como siempre en la actividad clínica deberemos de empezar por una

historia clínica completa con anamnesis, exploración y valoración

geriátrica completa.

Antecedentes personales, tratamiento actual, grado de incapacidad

mental y funcional son factores que van a determinar las posibilidades

de curación de la UP. No podemos olvidar que tanto la aparición como

la curación de la UP será una consecuencia de muchos factores

clínicos asociados, por ello estaremos obligados a mejorar la situación

clínica global del paciente, del mismo modo, tendremos en cuenta que

existen fármacos con gran riesgo de dificultar la curación de la UP

como son los que afectan al SNC, antihipertensivos, diuréticos y

corticoides, fármacos todos ellos que deberemos usar con mesura en

este tipo de pacientes.

B. - ESFERA NUTRICIONAL

Es esencial para la resolución de la UP que se mantenga un buen

estado nutricional, la UP en si misma supone un catabolismo

importante en el paciente, y si no somos capaces de aportar la

suficiente cantidad de calorías y de proteínas estaremos ante

balances negativos que en nada favorecerán el proceso de

cicatrización 23.

Empezaremos por realizar una valoración nutricional, tras lo cual,

determinaremos las necesidades calóricas del pacientes y si son

necesarios suplementos alimenticios e incluso la administración de

dieta enteral completa.

237


1)Valoración Nutricional

Para determinar el estado nutricional no existe ninguna prueba gold

standar sino que se valorarán múltiples factores como la historia

clínica y exploración que ya vimos antes, y el estudio de parámetros

antropométricos24 y bioquímicos.

a) Parámetros antropométricos:

Peso: parámetro muy importante a la hora de hacer una valoración

nutricional, sólo que en la mayoría de los pacientes con úlceras por

presión es un parámetro muy difícil de obtener ya que suelen estar

incapacitados y las posibilidades de pesarlos son muy escasas, por no

decir nulas, sobre todos los que viven en su domicilio, con lo que a

veces debemos prescindir del mismo.

Talla: este parámetros si es susceptible de obtener aunque el paciente

esté en flexo o en cualquier otra postura que haga difícil realizar el

tallaje ya que por la fórmula de Chumlea se puede obtener este

parámetro.

Talla en Hombres = 64,19 - (0,04 x edad) + ( 2,02 x alt. rodilla)

Talla en Mujeres = 84,88 - ( 0,24 x edad) + ( 1,83 x alt. rodilla)

La altura hasta la rodilla se mide a lo largo de la pierna desde la

planta en la zona del talón hasta la parte superior del muslo con la

rodilla en flexión de 90º.

Indice de Masa Corporal: hace referencia a la relación existente entre

la talla y el peso del paciente. es un parámetro de mucha utilidad ya

que nos dá una idea bastante buena del estado nutricional del


238

RMRV

paciente. Evidentemente no es lo mismo que pese 50 kg una persona

que mida 160cm a que tenga ese peso alguien que su talla sea de

190cm.

IMC = peso (kg)/ Talla2 (m)

Como vemos el peso se mide en Kg y la talla en metros.

Ciertamente es una pena que parámetros tan útiles como este no

puedan en muchos casos ser utilizados en los pacientes con UP por las

razones antes mencionadas.

Pliegue tricipital: no es el único pliegue medible y tabulado según

edad y sexo , pero quizás si es el más utilizado.

Incluir foto haciendo la medición

Se mide con un instrumento llamado Caliper, el lugar de la medición

es en la parte posterior del brazo en el punto medio entre olecranon y

acromion, se coge un pellizco a la piel y tejido celular subcutaneo con

los dedos indice y pulgar resbalando sobre el músculo, se aplica el

cáliper durante tres segundos y la lectura nos dará el grosor del

pliegue en milímetros

Circunferencia del brazo: con una cinta métrica se mide el perímetro

del brazo en el mismo nivel donde hemos medido el pliegue, con el

codo en flexión de 90º y la palma de la mano hacia arriba.

Circunferencia muscular del brazo: Con los dos parámetros anteriores

podemos ver que cantidad de masa muscular tiene el paciente25.

CMB= CB - ( PTC x 0'314).

Quizás estos tres últimos parámetros son los más utilizables en la

239


población con UP. Aunque siempre que podamos obtener el peso

deberemos incluirlo, así como el IMC.

b) Parámetros bioquímicos

Albúmina: es sintetizada exclusivamente por el hígado y su vida

media está en torno a los 20 días por lo que no es un parámetro para

determinar de forma precoz una situación de desnutrición, aunque

también es verdad que en los pacientes con UP la desnutrición no

suele ser un cuadro que se acabe de instaurar sino que suele llevar

tiempo instaurado. Valores entre 3,5 y 2,5 gr/dl la desnutrición es leve

y por debajo de 2g/dl es grave.

Es quizás el parámetro bioquímico más utilizado en la literatura para

evaluar el estado nutricional en los pacientes con UP.

Prealbúmina: parámetro muy útil para determinar de forma precoz un

estado de desnutrición ya que, al contrario de la albúmina, su vida

media es de algo más de 48 horas, tiene el inconveniente de que no

en todos los laboratorios está montada la técnica para su

determinación ya que en la práctica se solicita pocas veces.

Transferrina: debemos tener en cuenta que no estemos ante una

situación en la que se modifican los niveles séricos de este parámetro

como, procesos agudos , anemias, insuficiencia hepática, tratamiento

con corticoides etc. Niveles por debajo de 150 mg/dl se pueden

considerar patológicos y por debajo de 100mg/dl pueden indicar un

déficit nutricional severo.

Linfocitos: es un parámetro muy útil que además de indicar la

situación del compartimento proteico visceral nos aproxima al estado


240

RMRV

inmunitario que tiene el paciente con UP, aspecto a tener en cuenta

en este tipo de pacientes26. Un número de linfocitos inferior a 1500

indica un estado de desnutrición importante. Además es un parámetro

muy asequible ya que podemos obtener el dato de un simple

hemograma.

c) Otros parámetros analíticos

Colesterol: niveles de colesterol inferiores a 160 mg/dl sugieren un

mal estado nutricional y reflejan un mal pronóstico en el paciente.

Hemoglobina: Prácticamente es una constante la anemia en los

pacientes con UP, situación que estamos obligados a combatir

siempre que la situación general del paciente lo aconseje.

Niveles de oligoelementos y vitaminas: hierro, zinc, vitamina C y B12

juegan un papel decisivo en el proceso de cicatrización. Con el zinc

tenemos la desventaja de ser un oligoelemento que no se almacena,

con lo que en pocos días de no ingerir una cantidad suficiente se va a

producir un déficit que será un obstáculo más en la curación de la

UP27.

Como dijimos al principio, a pesar de no existir ningún parámetro que

por sí mismo determine el estado nutricional, si recurrimos a la

exploración detenida del paciente, tomamos parámetros

antropométricos como peso y talla si es posible, con lo que

obtendremos el indice de masa corporal; el pliegue tricipital y la

circunferencia del brazo lo que nos permitirá obtener la circunferencia

muscular del brazo y hacemos una analítica básica con nº de

línfocitos, albúmina y colesterol, podremos tener una idea bastante

aproximada de cual es la situación nutricional del paciente. Es

evidente que si disponemos del resto de los parámetros existentes

241


podremos hilar más fino, pero en ningún caso debemos complicar en

exceso la valoración nutricional, entre otras cosas porque en los que

tenemos una actividad clínica diaria con pacientes de este tipo

debemos realizarla en todos los casos, y no podremos dejar de

hacerla alegando la no posibilidad de obtener todos los parámetros

vistos ya que la incidencia en la morbimortalidad de la desnutrición es

decisiva28,29,30,31,32 .

Ante un paciente con UP debemos calcular sus necesidades calóricas,

calculando el Gasto Energético Basal según la fórmula de Harris

Benedit y multiplicandolo por un factor de actividad y por el factor de

estrés. En los casos en que el paciente no pueda ser pesado haremos

un cálculo aproximado del paciente, la talla la podremos calcular

como vimos más arriba.

Nº Calorías = Gasto Energético Basal x Factor de Actividad x Factor de

estrés

GEB en hombres = 66 + ( 13,7 x peso Kg) + (5 x Talla cm) - (6,8 x

edad)

GEB en mujeres = 66,5 + 89,6 x peso kg) + (1,7 x Talla cm) - (4,7 x

edad)

Factor de actividad.- encamado=1,2 , vida sedentaria 1,3 , actividad

moderada=1,4

Vida activa normal= 1,6

Factor de estrés.- enfermedades incapacitantes=1,2 ; úlceras por

presión=1,2;

Sepsis=1,6; cirugía mayor 1,6; quemaduras =2.


242

RMRV

Si por las circunstancias clínicas del paciente (demencia avanzada,

ACV etc.) no pudiera ingerir la cantidad de alimentos naturales para

cubrir las necesidades, será necesario administrar suplementos. Los

suplementos en el caso de esto pacientes pueden ser hiperproteicos

a razón de 1 caloría / cc , se pueden dar en sustitución del desayuno,

merienda y por la noche con objeto de no saturar el volumen que el

paciente puede ingerir. Si necesitamos aportar más calorías los

suplementos pueden ser hipercalóricos a razón de 1,5 a 2 calorías /

cc.

En el caso de que con los suplementos no sean suficiente o veamos

que no será posible cumplir la necesidades, administraremos nutrición

enteral completa.

En caso de intestino no funcionante o que a pesar de la nutrición

enteral completa la ingesta inadecuada, se podria plantear la

posibilidad de nutrición parental total (NPT). Como este protocolo se

realiza desde una perspectiva geriátrica, los casos con UP en que la

situación general del paciente aconsejen una NPT van a ser

escasísimos, es por lo que esta posibilidad no se incluye en el

algoritmo.

Esquema 2

C. - ESFERA AMBIENTAL DE LA UP

Dentro de esta esferas debemos atender a cuatro frentes: evitar la

presión sobre la UP, eliminar el tejido necrótico y exudados, mantener

un ambiente húmedo en el lecho de la UP sin dañar al fibroblasto ,

control y tratamiento de la infección.

1) Evitar la presión sobre la UP.

No podemos pretender curar una UP si está sometida a presiones que

243


hacen que el mecanismo fisiopatológico de formación de la misma se

mantenga. Es por ello, por lo que se hace imprescindible evitar toda

presión sobre la superficie lesionada, no sólo por el apoyo sobre las

superficies, sino también por presión en la colocación de los apósitos.

Las superficies más adecuadas ya han sido comentadas en el

apartado de prevención, del mismo modo todas las recomendación de

cambios posturales, posturas adecuadas así como los artilugios para

disminuir las presiones y roces son aplicables igualmente en este

apartado.

Debemos tener presente que a veces no disponemos de las mejores

superficies para disminuir las presiones sobre la UP, entre otras cosas

por que las mejores superficies como pueden ser la cama de "low air

loss" y la "de aire fluido" son muy caras de comprar y de mantener.

En los casos que se pueden disponer de ellas se podrán utilizar en los

pacientes que a pesar de un tratamiento correcto no mejoran. Quizás

los más utilizados son los colchones neumáticos capaces de cambiar

presiones o los de aire estático que son considerablemente más

baratos.

En cualquier caso es necesario esmerarse en los cuidados generales

de la piel así como en los cambios posturales y en las posiciones más

adecuadas, evitando la presión sobre las UP.

Como vimos antes, los dispositivos tipo roscos o donut están

proscritos

2) Eliminación del tejido necrótico y exudados.

Hay algunos métodos para desbridar una UP:


244

RMRV

Método enzimático.- se realiza a través de sustancias químicas que

aplicadas sobre la úlcera son capaces de producir proteolisis del tejido

necrótico. Es un método del que no deben esperarse progresos

espectaculares, pueden ser útiles usados como complemento del

método quirúrgico que veremos más tarde.

Método mecánico.- en este caso el mecanismos es por arrastre o

arrancamiento del tejido necrótico, pudiendose incluir en este método

los sistemas de lavados y los apósitos mojados-secos que son gasas

empapadas normalmente en suero salino y que se deja secar para

que al retirar el apósito se vengan pegadas en él todo el tejido

necrótico. Son métodos que tienen el inconveniente de producir dolor

y de dañar además del tejido necrótico el tejido de granulación que

pueda existir en la úlcera.

Método quirúrgico.- es un método rápido y expeditivo, en muchos

casos es la única forma de desbridar en un tiempo razonable, como es

cuando se ha formado una escara o costra dura, en UP extensas y con

mucho tejido necrótico así como en los casos de infección no

controlada con fiebre, celulitis y sepsis. Tiene los inconvenientes de

ser doloroso, poder abrir nuevas vías de sepsis y poder producir

hemorragia33.

Es un método que puede hacerse en la misma habitación del paciente

excepto, si por las características de amplitud o profundidad hacen

recomendable que se realice en un quirófano.

Si con este método se ha producido sangrado podemos usar un

apósito seco para evitar que siga sangrando, aunque siempre

debemos tener presente que debemos volver va los apósitos húmedos

cuando se haya resuelto la hemorragia.

245


3) Mantenimiento del ambiente húmedo en el lecho de la UP.

La UP sólo debe de lavarse con suero salino a chorro, con jeringa que

no produzca excesiva fuerza de arrastre para evitar el daño del tejido

de granulación que esté formado. No deben usarse jabones erosivos,

ni soluciones antisépticas( betadine, agua oxigenada, ácido acético

etc.) que dañan el fibroblasto30.

En cuanto al apósito a utilizar debe ser uno que mantenga

constantemente el lecho de la úlcera húmedo 34,35. También debemos

tener en cuenta que no hay evidencias de que haya diferencias claras

entre los distintos apósitos húmedos que pueden usarse36, será las

características de tamaño, profundidad, cantidad de tejido necrótico y

de exudados, las que nos haga usar un tipo de apósito u otro. Por

ejemplo una úlcera con mucho exudado, tejido necrótico y grandes

dimensiones probablemente sea más apropiado el uso de gasas

empapadas con suero salino, y curadas varias veces al día, que no

usar un apósito de hidrocoloide que probablemente tengamos que

cambiar con más frecuencia de la recomendable para este tipo de

apósito.

Podemos encontrar muchos tipos de apósitos:

Apósito con gasa empapada en suero salino.- Se coloca en el lecho de

la herida gasas impregnada con solución salina, en unos casos suero

fisiológico y en otros con suero salino hipertónico que se humedece

con una frecuencia suficiente para mantenerse siempre húmeda.

Mangete37 recomiendan el uso del suero salino a una concentración de

4,4gr/100cc por ser una concentración con gran poder bacteriostática,


246

RMRV

desbridante y al mismo tiempo no produce efectos secundarios al

paciente como prurito e irritación.

Apósito de hidrogel.-está formados por polímeros acuosos.

Apósito de Hidrocoloide.- es un material adhesivo, impermeable al

vapor de agua, oxigeno, agua. Tiene capacidad para absorber

exudados y mantener un ambiente húmedo en la úlcera, a pesar de

ser más costoso tiene la ventaja de poder estar de dos a 4 días sin

cambiarse.

Apósito de Almigato.- son vendas absorbentes de algas.

Apósitos de poliuretano.- son apósitos permeables a los gases pero no

a los líquidos, es adherente pero no tiene capacidad de absorción.

Existen algunos más que no son muy utilizados por lo que preferimos

no incrementar más la lista.

Debemos tener en cuenta unas recomendaciones generales nos

decidamos por el tipo de apósito que nos decidamos.

Control y tratamiento de la infección

La mejor forma de controlar y evitar la infección38 de una UP es el

adecuado desbridaje y limpieza de la misma, ya que son los restos

necróticos las zonas de colonización más importante. Las UP siempre

van a estar colonizadas por gérmenes, esto no significa que estén

produciendo infección.

En los casos en que la UP presente signos locales de infección

( inflamación, reaparición de tejido necrótico, exudado etc) a pesar de

llevar unas semanas con tratamiento adecuado en todas las esferas

vistas, debemos obtener cultivos de la misma y continuar además una

adecuada limpieza y desbridaje, realizando la cura con suero salino

hipertónico (4gr%) varias veces al día para que no se pierdan las

247


condiciones de humedad. Cuando tengamos datos del cultivo

podemos iniciar tratamiento antibiótico local según antibiograma

durante dos semanas si con el suero salino hipertónico vemos que no

se está resolviendo el problema. En estos casos no está indicado el

tratamiento con antibióticos sistémicos.

Debemos pensar en la posibilidad de que la UP esté infectada en toda

UP que a pesar de estar limpia y sin signos de infección local, con un

tratamiento correcto en todas las esferas, no presenta signos de

progreso en la curación después de varias semanas, por lo que

realizaremos cultivo y seguiremos todo el proceso como en el caso

anterior.

En casos de signos de celulitis invasivas, sepsis y bacteriemia

tomaremos cultivos de la UP y hemocultivos e iniciaremos tratamiento

sistémico para cubrir estafilococo aureus, anaerobios, bacilos gram

negativos.

En los casos de persistencia de la infección debemos pensar en la

posibilidad de una osteomielitis , una fístula o absceso. En cualquier

caso será una indicación para valoración por cirugía, ya que en

muchos casos una exploración quirúrgica e incluso la toma de biopsia

de tejido oseo clarifica el problema.

LA MEJOR FORMA DE EVITAR Y TRATAR LA INFECCION ES EL

ADECUADO DESBRIDAJE Y LIMPIEZA DE LA UP

Consideraciones a tener en cuenta:

- En todos los casos los cultivos deben ser tomados por muestra de

tejido o por aspiración con jeringa y aguja. No valen los cultivos


248

RMRV

tomados por frotación de un isopo.

- En ningún caso se usaran antisépticos locales, ya que lo que logran

es dañar los fibroblastos, auténticos protagonistas de la cicatrización.

- Los antibióticos son caros y no exentos de los riesgos propios de los

mismos, por lo que su uso debe ser razonable y razonado,

apoyandose en criterios clínicos claros.

- Una UP que tras unas semanas de tratamiento correcto en todas las

esferas vistas anteriormente, no muestra signos de progreso en la

curación, o persiste infectada debe ser valorada por cirugía.

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO LOCAL

1. - Debemos conocer bien el método que empleamos.

2. - El tratamiento debe ser ordenado, si cambiamos el

tratamiento que estamos realizando en una UP debe ser con

criterio. ¿por qué y qué perseguimos con ello ?

3. - Realizar las curas en las mejores condiciones de asepsia

posibles.

4. - Utilizar métodos de difícil contaminación , para la propia

úcera, otras úlceras del propio paciente y a otros pacientes.

5. - En casos de pacientescon múltiples UP dejar para el final la

úlcera más infectada.

6. - Cambiar los guantes y lavarse las manos durante al menos

10 segundos entre un paciente y otro.

7. - Los apósitos deben colocarse con suavidad, sin comprimir la

úlcera.

8. - La piel sana que rodea la UP debe quedar seca y limpia.

9. - Los parches deben adherirse sin presión y en al menos 3 cm

249


de superficie sana.

10. - Cada apósito tiene su tiempo de reposición.

Esquema 3

5) Tratamiento del Dolor

El dolor en las heridas en general y las UP en particular no es fácil que

sea valorado adecuadamente por varios motivos, entre ellos, la

distintas circunstancias que pueden originar dolor en la misma

UP(infección, cambio de apósito, presión etc), el deterioro del estado

cognitivo que presentan la mayoría de los pacientes geriátricos con

UP, aparición de dolor en muchas localizaciones, distintos tipos de

dolor coexistiendo en el mismo paciente, y el riesgo aumentado a

sufrir efectos secundarios con los analgésicos, hace que la valoración

y tratamiento de estos pacientes no sea a veces del todo correcto. En

ningún caso, la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios

justifica la no adopción de medidas tanto farmacológicas como no

farmacológicas para combatir el dolor, por lo que se hacen necesarios

protocolos rutinarios de valoración y tratamiento del dolor en este tipo

de pacientes.

Hay muy pocos estudios del dolor en los pacientes con demencia y

Farrell dice que esto debe ser corregido por varias razones. La

primera, porque los pacientes con demencia pueden ser incapaces de

comunicar cuando están sufriendo dolor, con lo que su sufrimiento

puede ser disminuido si se difunde una mejor forma de valorar y

manejar el dolor en estos pacientes. Segundo, porque la investigación


250

RMRV

del dolor en este grupo de pacientes puede ser una oportunidad de

aumentar nuestro conocimiento sobre el dolor en sí39.

La valoración del dolor en pacientes con buen nivel cognitivo y con

posibilidades de comunicación intactas son conocidas. Estas van

desde la simple pregunta sobre la existencia de dolor y sus

características en cuanto a cualidad e intensidad, hasta las escalas

analógicas visuales, de las cuales la no numerada parece la menos

propicia40 en el anciano.

El problema se nos plantea en pacientes con importante deterioro

cognitivo y dificultad para la comunicación verbal, donde no es

posible preguntarle directamente si tiene dolor.

Algunos trabajos hacen referencia a los cambios de comportamiento

en los pacientes dementes con dolor, pero el procedimiento por el que

un cambio de comportamiento se relaciona con la existencia de dolor

no está claro. Algún autor ha relacionado algunos comportamientos

concretos con el dolor 41. Lo que si parece razonable es que un

paciente demente en el que observamos un cambio de

comportamiento pensemos en la posibilidad de que exista dolor.

Hurley42 hace un intento muy serio de valorar el disconfort en los

pacientes con demencia que no pueden comunicarse y hace una

escala de valoración donde incluye nueve items.

Escala de Indicadores comportamentales para medir el Disconfort

( Hurley. 1992)

- Ruido respiratorio: Ruido en la espiración y en la inspiración,

sensación de esfuerzo respiratorio; episodios bruscos de ventilación

rápida.

251


- Vocalización negativa: No vocaliza, emite un susurro gutural

continuo; emite sonidos o alguna palabra de forma continuada y en el

mismo tono; emite quejidos.

- Contenido en la expresión facial: Sensación de paz y tranquilidad;

mandíbula no está apretada sino relajada.

- Expresión facial triste: Expresión dura, angustiada, estresada;

mirada sin brillo, con lágrimas ,llanto.

- Expresión facial de miedo: Expresión de preocupación, asustado,

aspecto de fastidiado, temeroso o molesto; apariencia de alarmado

con ojos muy abiertos y cara de súplica.

- Ceño fruncido: Aspecto facial tenso, de disgusto, de severidad con

cejas arqueadas y pliegues en la frente, con la comisura bucal

arqueada hacia abajo.

- Lenguaje corporal relajado: Posición relajada con apertura fácil de

manos, tono muscular normal y articulaciones no rígidas, aspecto de

estar pasando el día.

- Lenguaje corporal tenso: Aspecto corporal tenso, tirante y rígido;

puños apretados y rodillas rígidas.

- Inquietud: Nervioso, en continuo movimiento, retorciendose;

tocandose continuamente partes del cuerpo.

Definición de disconfort

"Un estado emocional y/o físico negativo sujeto a variaciones en su

magnitud con respecto a unas condiciones internas o

medioambientales" .


252

RMRV

Lo que parece claro es que dentro del tratamiento de un paciente con

UP debemos estar valorando continuamente la aparición de dolor, una

vez determinada la existencia de dolor, a la hora de elegir un

analgésico lo haremos siempre con la premisa de mayor eficacia con

la menor posibilidad de efectos indeseables.

Por tratarse de un cuadro de dolor, que en muchos casos se alarga en

el tiempo y de variable intensidad, ya que puede presentar

exacerbaciones en momentos como cambios de apósitos y

manipulaciones, podemos plantearnos la utilización de un analgésico

de base que cubra las 24 horas, como puede ser un paracetamol

dosificado de 0'5 - 1gr/ 6 horas, más la utilización de un analgésico

potente y rápido como la morfina antes de los cambios de apósito y

las manipulaciones43 de la UP.

En el caso de que no sea suficiente la analgesia que cubre las 24

horas, porque el paciente presenta dolor incluso cuando no se está

manipulando, podemos optar por subir un escalón más en la escala

analgésica y usar algún opiode débil como tramadol, y si persiste el

dolor, derivados morfínicos que cubran todo el día con preparaciones

retardadas tanto orales como en parches.

Los AINES tienen el problema de los importantes efectos secundarios

como afectación gástrica y renal.

No debemos olvidar los tratamientos no farmacológicos del dolor

como la limpieza del paciente y de las UP, los vendajes adecuados,

evitar presiones, arrugas de la cama etc.

Esquema 5

253


ESTADOS DEPRESIVOS

Es un estado de abatimiento que imposibilita para la acción. Que se

caracteriza por tristeza profunda e inmotivada puede ser psíquica ó

física. El 10 % de los ancianos que viven en su domicilio presentan

humor disfórico y tristeza y el 5 % presenta un cuadro de depresión.

CAUSAS

Varios factores biológicos, psicológicos y sociológicos pueden

predisponer al desarrollo de la depresión. Cambios de SNC como

aumento en la actividad monoaminooxidasa y disminución en la

concentración de neurotransmisores, sobre todo de las

catecolaminérgicos. Hipótesis bioquímica, como la noradrenérgica y la

indolaminica.

Las de tipo físico, pueden llevar a una disminución en su capacidad

de autocuidado y a deprivaciones sensoriales dan como resultado una

pérdida de independencia y aislamiento.

Las pérdidas laborales y económicas y de apoyos sociales contribuyen

y favorecen la existencia de pluripatologia orgánica, enfermedades

crónicas e invalidantes, y la plurifarmacia favorecen la aparición de

síndromes depresivos en el anciano.

DEPRECION ASOCIADA CON LOS TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS

Los estudios epidemiológicos revelan una alta prevalencia que oscila

entre el 40 % y el 50 % y es un padecimiento motivo de


254

RMRV

hospitalización de al menos un 30 % de los casos y es causa

importante de suicidio. Esta entidad clínica es distinta de la depresión

que se presenta , en otras etapas de la vida cuentas con elementos

que comparten de depresión del adulto la diferencia será la etapa en

que se presenta esta.

A pesar de la optimización para el diagnóstico de enfermedades

psiquiatricas, en la depresión que se presenta en el anciano mayor de

65 años, la información es escasa y discordante desde sus aspectos

epidemiológicos hasta los referentes a su pronóstico y tratamiento.

La melancolía involutiva es un termino que se había aceptado y se

refería a una forma particular de enfermedad depresiva de aparición

en la quinta etapa de la vida; más frecuente en las mujeres que en los

hombres, en pacientes que compartían rasgos de personalidad

obsesiva o anancástica, con alta incidencia de factores psicológicos

precipitantes y síntomas endógenos (Insomnio, apetito pobre, baja de

peso, sentimientos de culpa y con ansiedad asociada a inquietud

hasta el grado de presentar agitación marcada. Se observo que estos

pacientes respondían al tratamiento electroconvulsivo.(TEC).

Dentro de la etiología podemos mencionar que es multicausal por

elementos en la vulnerabilidad al trastorno y una elevada incidencia

de estresores psicosociales, factores ambientales, factores biológicos

de envejecimiento, además de que la vejez es un periodo de cadena

de pérdidas, pero las más importantes son la pérdida de la pareja y la

aparición de enfermedad física.

CUADRO CLINICO

*MAS FRECUENTE

-La agitación

255


-Los síntomas paranoides

-La somatización por ansiedad y quejas hipocondriacas

*ES POCO FRECUENTE

-La presencia de sentimientos de culpa

-El retardo psicomotor

*SON RELATIVAMENTE FRECUENTES

-Las alucinaciones generalmente auditivas

-Los delirios de ruina económica

-El riesgo suicida es elevado

CLASIFICACION EN EL DSM lll

Las tres siguientes son las más frecuentes:

º DEPRESION MAYOR

º TRASTORNO BIPOLAR

º TRASTORNO DISTIMICO

º DEPRESION ATIPICA

CARACTERISTICAS DE LA DEPRESION ATIPICA CLASICA

-Ocurre con pacientes con buen ajuste previo

-Es precedida por situaciones tensionales

-Los síntomas depresivos son fluctuantes, de severidad de leve a

moderada.

--S acompaña de ansiedad fóbica severa.

-Las quejas somáticas son frecuentes.

-Se presenta fatiga y sueño intranquilo.


256

RMRV

-Los síntomas vegetativos son poco frecuentes.

CLASIFICACION DE NELSON

Otra clasificación para los trastornos afectivos es:

autónomos {depresión mayor con melancolía

desordenes afectivos {trastorno bipolar

{depresión atipica

no autónomos {depresión mayor sin melancolía

{trastorno distimico

DIAGNOSTICO

Los problemas más comunes para diagnosticar la depresión en el

anciano son

º Renuencia del anciano a buscar ayuda médica y aceptación de

problemas emocionales ,así como los síntomas de falta de apetito ,

fatiga, insomnio e irritabilidad el y sus familiares piensan que son

normales a su edad.

º Quejas hipocondriacas sin alteración orgánica enmascaran la

depresión

º La presencia de alteraciones en el funcionamiento cognoscitivo

*Por todo esto es necesario establecer un diagnóstico diferencial.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE

PSEUDODEMENCIA Y DEMENCIA SENIL

Los síntomas depresivos Los síntomas

cognitivos

257


preceden a los cognoscitivos preceden a las

demencias

-Respuestas de No se son -Respuestas

erróneas en

frecuentes en evaluaciones evaluaciones

cognitivas.

cognitivas.

-Aparición brusca. -Aparición insidiosa.

-Quejas mas frecuentes de -Menor

preocupación por

memoria y confusión. su deterioro

orgánico.

-Pueden tener una ejecución -Tienen mala

ejecución en

adecuada en las pruebas de pruebas

psicológicas.

evaluación.

-Historia familiar de depre- -Historia familiar de

depre-

sión más frecuente. sión menos

frecuentes.

Como pruebas de laboratorio tenemos la de supresión a la

Dexametasona( DST).


258

RMRV

ºAspecto importante también es el empleo de diversos agentes

terapéuticos tales como

los antihipertensores, los digitalicos, además de hipnóticos,

neurolepticos, corticosteroides ,

así como la polifarmacia. Por último tomar en cuenta las depresiones

secundarias

a otros problemas médicos tales como las asociaciones con diversas

enfermedades como son:

º NEOPLASIAS

º TRASTORNOS METABOLICOS

º ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

º “ INFECCIOSAS.

TRATAMIENTO

S e debe realizar en base a la experiencia clínica tomando en cuenta

lo siguiente.

º En la vejez tienden a tolerar menos los antidepresivos tradicionales

º Los sujetos mayores de 60 años requieren de menores dosis

a) Metabolizan los fármacos lentamente y desarrollan niveles

plasmáticos adecuados a más bajas

dosis.

b) Tienen menores niveles de proteínas plasmáticas y, por lo tanto, el

medicamento unido a

proteínas esta disminuido a expensas del libre.

c) Desarrollan efectos secundarios a menores niveles plasmáticos

d) Presentan más frecuentemente enfermedades médicas

concomitantes, las cuales

259


los hace más vulnerables a los efectos secundarios o a la

interaccciones

medicamentos.

º Con los antidepresivos triciclícos, el anciano es más vulnerable a

presentar:

a) Hipotensión ortostática

b) Alteraciones del ritmo cardiaco incluyendo bloqueos y taquicardia

c) Efectos anticolinergicos periféricos como son: retención urinaria,

constipación y boca

seca.

d) Efectos anticolinérgicos centrales como alteraciones de la memoria

y delirio.

º La depresión agitada en el anciano requiere de antipsicóticos con o

sin

antidepresivos.

º El uso de inhibidores de la monoaminoxidasa es más riesgoso que

en pacientes

jóvenes

º El uso de estimulantes tipo anfetamina puede ser útil en este tipo de

pacientes.

º Los nuevos antidepresivos heterociclícos-sin efectos anticolinérgicos,

ni

cardiovasculares podrian ser útiles en las depresiones que se

presentan en las

etapas avanzadas de la vida.


260

RMRV

RECOMENDACIONES

Para optimizar el tratamiento se recomienda que

independientemente del tratamiento somático deberá instrumentarse

también , un manejo psicológico terapéutico, tendiente a brindar

apoyo y orientación al paciente y sus familiares.

ºRecordar que no todos los sentimientos de tristeza o aburrimiento

representan una depresión verdadera. En caso de síntomas físicos sin

causa orgánica, pensar en una depresión enmascarada

º La evaluación del paciente incluye un examen físico cuidadoso,

pruebas de laboratorio y revisión de tratamientos concomitantes.

º La DST puede ser útil para confirmar diagnóstico.

º Se recomienda los ADT cíclicos para depresiones de severas a

moderadas .Usar dosis

progresivas hasta de 1/3 o ½ de las dosis usuales. Esperar

respuesta a tratamiento de 3 a 4

semanas.

º Los niveles plasmáticos de ATP pueden ser útiles

º Tomar precauciones en caso de hipotensión ortostática

º Los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos pueden

agravar o simular

un cuadro demencial.

º Los IMAO son utilizados depresiones retardadas, cuidado con las

interacciones.

El TEC debe de ser considerado para pacientes que no respondan a

tratamientos convencionales, para aquellos con contraindicaciones

261


para uso de ATD o cuando su vida esté en peligro a causa de la

sintomatología afectiva.

CARACTERISTICAS ETIOPATOGENICAS Y CLÍNICAS DE LOS

ESTADOS DE ANSIEDAD Y NEUROSIS EN LA VEJEZ

Los trastornos neuróticos pueden ser considerados como el resultado

de los intentos que realiza el individuo por lidiar con problemas

psicológicos y situaciones de estrés que generan ansiedad. Los

síntomas neuróticos pueden revelar ansiedad o ser representativos de

las defensas utilizadas contra ella, como los mecanismos de

conversión, desplazamiento, etc.

Se cree que en esta etapa de la vida existe una disminución de la

intensidad de las defensas psiquícas que no son consideradas como


262

RMRV

resistencia, sino como una manera de adaptación y supervivencia

existencial del individuo.

Thomas ( 1976 ) menciona que el hacerse viejo exige una adaptación

en las esferas intelectual, social y afectivo emocional. Se ha

encontrado que los síntomas neuróticos están relacionados en mayor

grado con las propias vivencias desagradables del envejecimiento.

El Dr. Strejilevich dice que no es lo mismo “ el ansioso que envejece

que el anciano que se angustia “. En psicogeriatría, toda patología

debe ser estudiada desde una doble vertiente; lo preexistente, que

cambia con el envejecimiento: y lo nuevo que aparece durante el

proceso de envejecer.

Las grandes neurosis de ansiedad, fobias e histerias se van apagando

con el envejecimiento, aunque suele quedar un trauma de

personalidad vinculada a estos trastornos: unos pocos casos refuerzan

su sintomatología previa.

La enfermedad neurótica en la población envejecida oscila entre el 5 y

10%.Es importante diferenciar cuando una neurosis se ha iniciado en

épocas anteriores a las que empezaron tardíamente. Bergmann

sugiere una hipótesis al decir que las personas que sufren una

neurosis de inicio en la vejez, tiene una personalidad previa ansiosa y

con rasgos histéricos ., o bien han sido rígidos e inseguros, además de

haber tenido problemas conyugales se han casado tardíamente o han

permanecido solteros. Para la mitad de los casos las manifestaciones

neuróticas habían empezado después de la edad de los 60 años lo que

puede aparecer en la vejez es una descompensación de la

caracterología ya que el carácter está formado por los mecanismos de

defensa es importante diferenciar lo que es un síntoma neurótico de

263


carácter. Krassoievitch indica que el síntoma nunca está tan

relacionado como el carácter ya que presenta como carente de

significado, mientras que el carácter se racionaliza en medida

suficiente para no mostrarse patológico y sin sentido.

La angustia es el denominador común de la neurosis y es el

síntoma principal de la neurosis de ansiedad, en la que existe una

angustia llamada flotante. Cierta dosis de ansiedad es indispensable

para la acción y en gral. para la lucha existencial.

Varios autores utilizan sinónimo de ansiedad y angustia. La

ansiedad como “ el resultado de un proceso psicobiológico de

aparición variable según el umbral individual y que cierta ansiedad,

toma la connotación subjetiva desagradable, parecida a un

presentimiento de peligro, vinculado al miedo y ubicable entre las

vivencias afectivas”.

El miedo es una respuesta a una causa conocida. En algunas

personas una leve ansiedad suele ser el componente de su

personalidad y ayuda a la actividad vigil. En cambio en otras personas

de bajo umbral, la aparición de ansiedad patológica puede bloquear la

capacidad intelectual y aun producir desorganización de la integridad

del YO.

La ansiedad esta ligada etapas de crisis y aquellas que implican

conflictos y necesidades de nuevas adaptaciones son frecuentes,


264

RMRV

muchos de los cambios son producidos por pérdidas, cada persona

jerarquía consciente o inconscientemente el valor de las pérdidas

según su propia idea de las mismas, como ejemplo: Pérdida de la

elasticidad de la piel, del cabello de la fuerza física del trabajo, del

papel social, disminución del contacto social, pérdida del cónyuge, de

los amigos, de la salud. etc.

El proceso de envejecer es individual. Ruskin(1990) dice que la

ansiedad como síntoma es muy usual en los viejos, escribe que del

10 al 20% de los que residen en la comunidad necesitan atención

clínica por presentar este síntoma.

Cuando un episodio de ansiedad ocurre por primera vez en la

vejez, debe buscarse una causa médica, ya que una enfermedad física

es el precipitante más común de ansiedad entre los viejos. La

ansiedad también puede presentase como un síntoma inicial o

coadyuvante de algún trastorno psiquiátrico y cuando está presente

es difícil hacer el diagnóstico. Puede estar acompañado de un

síndrome depresivo, y en ocasiones la ansiedad enmascara la

depresión.

Stenback (1980) señala que los límites entre la depresión y la

neurosis son tan difusos en la vejez , casi todos los casos de neurosis

pueden ser considerados como formas leves de depresión. La

ansiedad puede acompañar al delirium,estrés en el anciano que

puede producir hpersecresión de la hormona antidiurética, lo que

causa una hiponatremia y un cuadro clínico de seudo-ansiedad.

265


Krassoievitch dice que las neurosis que se iniciaron previamente en la

senectud agravan la sintomatología y este sería el caso de algunas

tendencias regresivas, aunque en la mayoría de los casos dicha

neurosis tiende a atenuarse con el envejecimiento. Con frecuencia las

obsesiones, aunque persisten pierden intensidad y efecto de la vida

cotidiana. Lo que Muller atribuyó a la disminución de impulsos, una

desvinculación respecto de las obligaciones y proximidad de la

muerte. Cuando se presentan síntomas obsesivos-compulsivos en la

época adulta suele empeorar en la vejez especialmente si coexiste

una depresión.

La neurosis de ansiedad y la neurosis fóbica, que casi siempre se

presentan en edades más tempranas pueden continuar su evolución

durante la senectud, en algunos casos con agravaciones.

Ciompi (1970) refiere que los síndromes neuróticos caracterizados

por una somatización más clara de tipo hipocondríaco resisten

tenazmente el ambiente de los años e incluso suelen agravarse

durante la vejez. Es importante distinguir cuando existe un

padecimiento de larga evolución y cuando el síntoma hipocondríaco

se presenta en el envejecimiento.

Para Bergmann las quejas hipocondríacas que afloran durante la

vejez puede ser un indicador no sólo de depresión y de riesgo de

suicidio, sino también de una enfermedad física seria que paso

inadvertida para el paciente. Dentro de las principales quejas

somáticas en este tipo de pacientes se encuentran: Síntomas


266

RMRV

cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinarios, sensoriales y

músulo-esqueléticos.

Se dice que la neurosis más frecuente en el anciano es la neurosis

depresiva. Kay y Bergmann señalan como una posibilidad que la

asociación de la edad con los índices de depresión sea debida más ala

consecuencia de los cambios sociales que a la vejez misma.

CAUSAS SOMATICAS DE ANSIEDAD.

Endócrinas:

Hiperplasia adrenocortical (enf. de Cushing )- insuficiencia

adrenocortical (enf. de Addison)-tumores adrenales-síndrome

carcinoide- Diabetes mellitus-Hiperparatoroidismo-Hipertiroidismo-

Hipoglucemia-Hipotiiroidismo-Insulinoma-Menopausia-Carcinoma

pancréatico- feocromocitoma-Trastornos pituitarios-Síndrome

premestrual-Deficiencia testicular.

Relacionado con las drogas:

1) Intoxicantes: Analgésicos, antibióticos, anticolinérgicos,

anticonvulsionantes, antidepresivos, antihistamínicos ,

antihipertensivos, agentes antinflamatorios, agentes

antiparkinsónicos, aspirina, cafeína, agentes quimioterapeúticos

cocaína, digitálicos, alucinógenos, neurolépticos, esteroides,

simpaticomiméticos, suplementos tiroideos, tabaco.

2) Supresión: Etanol, narcóticos, sedantes e hipnóticos. ardiovascular

y circulatorio:

267


Anemia, anoxia cerebral, insuficiencia cerebral, enfermedad cardiaca

congestiva, insuficiencia coronaria, disritmias, estados hiperdinámicos

beta adrenérgicos, hipovolemia, prolapso de válvula mitral.

Sistema Respiratorio:

Asma, hiperventilación, hipoxia, neumonía, neumotórax , edema

pulmonar, embolia pulmonar.

Inmunológicas:

Anafilaxis, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso

sistémico, arteritis temporal.

Metabólicas:

Acidosis, porfiria aguda intermitente, anormalidades electrolíticas,

hipertermia, anemia perniciosa, enfermedad de Wilson.

Neurológicas:

Tumores cerebrales ( especialmente los de tercer ventrículo), sífilis

cerebral, trastorno cerebro vascular, encefalopatías, (tóxicas,

metabólicas, infecciosas), epilepsias,(especialmente la del lóbulo

temporal) , temblor escencial, enfermedad de Huntington, lesión de

masa intracraneana, migrañas, esclerosis múltiple, miastenia gravis,

síndrome orgánico cerebral, polineuritis, síndrome post-convulsivo,

trastornos post-encefálicos, vértigo ( incluyendo síndrome de Meniere

y otras disfunciones vestibulares ).

Gastrointestinal:

Colitis, trastorno de la motilidad esofágica, úlcera péptica.

Enfermedades infecciosas:


268

RMRV

Neumonía atípica viral, brucelosis, malaria, mononucleosis,

tuberculosis, hepatitis viral.

Otras:

Nefritis, trastornos en la nutrición enfermedades malignas.

DELIRIO

No es un diagnostico sino una manifestación de una enfermedad

orgánica subyacente que , con frecuencia es reversible, debe ser

reconocida y tratada en sus primeras fases.

FACTORES Y PREDISPONENTES

El proceso de envejecimiento cerebral, enfermedades de las

estructuras cerebrales, alteración de su capacidad de adaptación al

estrés, deterioro de la visión y de la audición, reducción a la

resistencia a las enfermedades agudas y cambios relacionados con la

edad, con la farmacocínetica y farmacodínamia de los medicamentos.

CONCEPTO

Confusión aguda, síndrome cerebral agudo, seudosenilidad,

etc...caracterizado por alteración del nivel de conciencia, de

comienzo brusco y que puede ser reversible en sus primeras etapas.

Acompañado a menudo por momentos con períodos lúcidos, con

variaciones diurnas y empeoramiento nocturno.

CAUSAS

º Alteración intracraneal primaria.

269


º Enfermedades sistemicas que afectan al cerebro secundariamente:

Insuficiencia cardiaca, infarto

agudo al miocardio, arritmias, trastornos metabólicos

ºAgentes tóxicos exógenos

Intoxicación por fármacos como :digoxina, cimetidina

ºFactores ambientales: Cambios en la ambientación, ubicación y

deprivaciones sensoriales.

CLINICA

Hay pensamiento obscurecido, perdida de atención y alteraciones del

sueño, además de divagaciones en las ideas y no tiene ilación de las

mismas.

CLASIFICACION

A) TIPO HIPERACTIVO: Hiperalerta. El paciente se encuentra inquieto

y agitado, esta

predispuesto a agresiones consigo mismo, se diagnostica como

demencia senil.

B) TIPO HIPOACTIVO. Hipoalerta. Aparece letárgico, responde de

forma lenta y tiende a ser diagnosticado como depresión.

C) TIPO MIXTO: de comportamiento impredecible, cambiando de

hiper a hipoactivo y

viseversa.

El 50% sufre alucinaciones visuales y /o auditivas.

En el 40 % ideas paranoides sobre todo nocturnas.


270

RMRV

También encontramos alteraciones del sueño y del ritmo vigilia -

sueño con somnolencia diurna e insomnio nocturno acortado,

alteraciones del lenguaje, ilógico e incoherente, resultado de un

deteriorado proceso del pensamiento, llegando desde parafrases,

hasta un lenguaje incoherente. La mayoría de los casos se recuperan.

EVALUACION

Tener alto grado de sospecha en ptes. con riesgo:

Ancianos posoperados con historia previa de deterioro cognitivo ó los

que están tomando múltiples medicamentos.

En todo pte. con Delirium debemos determinar: Electrólitos,

creatinina, función hepática, examen de orina, electrocardiograma, rx

de tórax y abdomen, determinación de calcio, magnesio, fósforo y

osmolaridad.

Determinaciones de hormonas tiroideas, vitamina B 12 y ácido fólico,

metales pesados y concentraciones sanguíneas de fármacos ,TC

craneal y LCR si hay fiebre y confusión.

TRATAMIENTO

º Descubrir la etiología.

º Reducir o suspender la medicación.

º Aliviar la ansiedad y que cuente con apoyo familiar.

º Utilizar utensilios familiares , procurando un medio ambiente

confortable e iluminado y personas

regularmente la misma para dar serenidad y confianza al pte.

º Antisicoticos en dosis bajas al iniciar.

271


º Se contraindica los hipnóticos, tranquilizantes menores o

antidepresivos pues pueden perpetuar e intensificar el delirium.

DEPRESIONES SEUNDARIASASOCIADS A OTROS

TRANSTORNOSPSIQUIATRICOS

El concepto de depresión secundaria se basa en la presencia

cronológica de un trastorno psiquiatrico no alcanzado preexistente, o

bien de una enfermedad somática crónicas que pone en peligro la

vida. El presente articulo refiere sólo a aquellos transtornos

psiquiátricos previos, asociados a un síndrome depresivo. Dicha

situación es frecuente en los lugares en donde se atiende a pacientes

psiquiátricos, se revisan los hallazgos referentes a frecuencia, tipos

de transtornos con los cuales coexiste, patrón sintomático y familiar

variables sociodemograficas

neurofisiologicas y respuesta terapéutica

INTRODUCCION

Kraepelin estableció en 1816 la diferencia entre demencia precoz y

locura maníaco depresiva, desde entonces ha existido interés en la

clasificación de los trastornos depresivos. El diagnóstico es una

hipótesis y en medicina incluye, generalmente una clasificación y una

explicación de una entidad clínica. En psiquiatría nuestro

conocimiento acerca de los procesos patofiológicos es bastante

limitado. De aquí la causa del uso frecuente de diagnósticos


272

RMRV

sindromáticos en los que se sobrentienden la multicasualidad y

grupos de pacientes heterogéneos.

El diagnóstico nos permite por un lado inferir la historia natural de una

enfermedad y por otro, simplificar los datos complejos acerca de un

trastorno con lo que se facilita la comunicación entre profesionales y

se favorece la investigación clínica. Esta ultima llevó a Robins, Guze, y

Winkur miembros del departamento de psiquiatría de la universidad

de Washington, San Luis a desarrollar,en1960 el concepto de

depresión primaria y secundaria. Sin embargo fue hasta 1972 cuando

Feighner y colaboradores publicaron criterios diagnósticos operativos

para su utilización en la investigación psiquiátrica. La clave del

concepto clasificatorio de las depresiones primaria y secundaria en su

cronología .

A). Humor disfórico

B). Presencia de los cinco de los siguientes criterios para una

depresión definitiva y cuatro para una probable:

1.- Hiporexia o pérdida de peso.

2.- Trastorno del sueño.

3.- Energía disminuida.

4.-Agitación o retardo.

5.- Pérdida desinterés en las actividades usuales o disminución en el

impulso sexual.

6.- Culpa o autoreproche.

7.- Dificultad para pensar o concentrarse.

8.- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.

C). Presencia sintomática mínima de un mes.

273


asociada a:

1.- Una enfermedad psiquiátrica preexisten que no sea de tipo

afectivo y que puede o no estar presente.

2.- Enfermedad médica incapacitante o que ponga en peligro

la vida y preceda o se inicie con los síntomas depresivos.

El grupo de San Luis no efectúa más el diagnóstico de depresión

secundaria ante una condición que ponga en peligro la vida.

El criterio diagnóstico para la investigación incorpora el concepto de

depresión secundaria tipifica los transtornos preexistentes:

Esquizofrenia, transtornos obsesivos convulsivos, trastornos fóbicos,

personalidad antisocial, trastornos por consumo de drogas trastornos

esquizoafectivos, trastornos de pánico trastorno de briquet,

alcoholismo, homosexualidad, anorexia, transexualidad, y síndrome

orgánicos cerebrales.

En la actualidad, existe una controversia acerca de cuáles síntomas

psiquiátricos mayores deben incluirse para determinar si una

depresión es secundaria o no. Y prevalecen la idea de no incorporar,

dentro del término secundario, aquellas depresiones asociadas a

trastornos médicos, fármacos o drogas y a éstos incluirlos en

trastornos orgánicos afectivos.

En el DMS-III, dicotomía primaria , secundaria, se excluye como

criterio diagnóstico, no obstante puede inferirse, por la utilización de

criterios multiaxilares. En el DMS-III R, se aplica lo anterior y se agrega

en la categoría distimias, la posibilidad de especificar si es de tipo

primaria o secundaria.


274

RMRV

Las depresiones secundarias presentan un grupo heterogéneo por lo

que es difícil su investigación. Debido a esta circunstancia, existe sólo

un número reducido de publicaciones que se ocupan de ellas, y es

frecuente que los autores se refieran a una serie de problemas

metodológicas inherentes a su estudio así como que incluya

frecuentes criterios, al concepto mismo.

ESCALAS DE DEPRESION GERIATRICA

1.-Esta usted satisfecho con su vida No SI

2.-ha abandonado usted, muchos de sus

intereses y activi3dades

NO SI

3.-siente usted que su vida esta vacía NO SI

4.-se aburre usted con frecuencia NO SI

5.-tiene usted esperanza en el futuro NO SI

6.-esta usted molesto por pensamientos que

no puede alejar de su mente

NO SI

7.-esta usted de buen humor la mayor parte

del tiempo

NO SI

8.-tiene usted miedo de que algo malo de

vaya a suceder

NO SI

9.-se siente usted contento la mayor parte

del tiempo

NO SI

10.-se siente usted frecuentemente

desamparado

NO SI

11.-se siente usted intranquilo y nervisos

con frecuencia

NO SI

275


12.-prefier usted quedarse en casa antes de

salir y hacer cosas nuevas

NO SI

13.-se preocupa usted frecuentemente con

el futuro

NO SI

14.-cree usted que tiene más problemas de

memoria que los demás

NO SI

15.-pienza usted que es maravilloso estar

vivo ahora

NO SI

16.-se siente usted desanimado y triste con

frecuencia

NO SI

17.-siente usted que nadie lo aprecia NO SI

18.-se preocupa usted por el pasado NO SI

19.- le es la vida es muy interesante NO SI

20.-le es difícil a usted comenzar nuevos

proyectos

NO SI

21.-se siente usted lleno de energía NO SI

22.-siente usted que su situación es

desesperante

NO SI

23.-cree usted que los demás están mejor

que usted.

NO SI

24.-se molesta con frecuencia por cosas sin

importancia

NO SI

25.-tiene usted ganas de llorar con

frecuencia

NO SI


276

RMRV

26.-teien usted problemas para concentrarse NO SI

27.-disfruta usted al levantarse por las

mañanas

NO SI

28.-previere usted evitar las reuniones

sociales

NO SI

29.-es fácil para usted tomar decisiones NO SI

30.-esta su mente tan clara como solía estar

antes.

NO SI

TOTAL DE PUNTOS:_______________

NOMBRE:________________________

EDAD:___________________________

SEXO:___________________________

CALIFICACION DE LA ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA:

PARA CALIFICAR:

Las preguntas 1,5,7,9,15,19,21,27,29,,30 para que se les otorgue un

punto deben ser contestadas NO.

Las demás preguntas deben ser contestadas Si para otorgarles un

punto:

RESULTADO DE LA VALORACION:

NORMAL: 0-10

LEVE: 11-20

GRAVE: 21- Y MAS

277


CUADRO No 1

CRITERIOS DE SAN LUIS PARA EFECTUAR DIAGNOSTICO DE

DEPRESION SECUNDARIA.

Se conceptualiza depresión secundaria definitiva aprobable en la

misma forma que la depresión primaria, pero debe concurrir con

uno de los siguientes criterios:

1.- Una enfermedad psiquiátrica preexistente que no sea de tipo

afectivo

y que puede o no estar presente.

2.- Enfermedad médica incapacitante o que ponga en peligro la

vida-

da que preseda ose inicie con los síntomas depresivos.

CUADRO No 2


278

RMRV

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS PREEXISTENTES

Esquizofrenia Trastorno de Briquet

Trastorno obsesivo compulsivo Alcoholismo

Trastorno fóbico Homosexualidad

Personalidad antisocial Anorexia

Trastorno por consumo de

drogas

Transexualismo

Trastorno esquizoafectivo Síndromes orgánicos

Trastorno de pánico Síndromes cerebrales

FRECUENCIA DE TRASTORNOS DEPRESIVOS SECUNDARIOS

Desde que se llevó a cabo el concepto inicial de depresión primaria y

secundaria se han efectuado varias investigaciones con diferentes

objetivos. En el cuadro tres observaremos los porcentajes de los

trastornos depresivos secundarios con respecto los llamados

primarios, en diferentes poblaciones.

CUADRO No 3

FRECUENCIA DE TRASTORNOS DEPRESIVOS SECUNDARIOS

CONRESPECTO A PRIMARIOS

AUTOR TIPO DE POBLACION PORCENTAJE

DEPACIENTES CON

DEPRESION

SECUNDARIA

279


Weissman y Cols Población urbana 14%

Clayton y Cols Hospitalización 29.8%

Lewls y Cols Consulta externa 31%

Amheasen y Cols Hospitalización 35%

Layton y Cols Consulta externa 40%

Robens y Cols Servicio de urgencias 40%

Guze y Cols Consulta externa 41%

Wood y Cols Hospitalización 63%

Wessman en un estudio de población general urbana encontró una

frecuencia de 14% de depresión secundaria en sujetos con

diagnóstico longitudinal de depresión mayor ; Clayton refiere que la

relativa baja frecuencia en dicho estudio probablemente se deba a

que los pacientes que presentan otros trastornos psiquiátricos

diferentes a la depresión, minimizan a ésta, o bien olvidan síntomas

referentes a su patología de base sufridos en el pasado.


280

RMRV

LA FAMILIA DEL ANCIANO

Hace tiempo era costumbre que toda la familia viviera junta bajo el

mismo techo ,aportando recursos materiales y espirituales para crear

un ambiente de convivencia desde el nacimiento hasta la muerte. Las

oportunidades de trabajo y la facilidad para cambiar de residencia

reducen la convivencia familiar y en ocasiones afectan los lazos

afectivos. Las formas de mantenerse en contacto y dar apoyo a los

padres han cambiado, pero de todos modos se sigue cuidando de

ellos. El bienestar de un anciano enfermo depende del bienestar de

quienes se encargan de cuidarlo.

PROBLEMAS DE LA VIDA DIARIA CUANDO SE SUMINISTRA ATENCIÓN

PRIMARIA A UN ANCIANO ENFERMO:

- Básicamente las dificultades de la vida diaria para la persona que

cuida a un anciano enfermo, y sobre todo si el padecimiento es

crónico, tiene su origen en las necesidades insatisfechas del anciano

a las que debe atender y vigilar. Algunos de los ejemplos de los

problemas que se presentan para suministrar la atención son los

siguientes.-

1.-Encontrar una persona aceptable para el paciente

2.-La preocupación constante acerca de lo que va a ocurrir con el

anciano en cualquier

momento.

3.-La tensión que se origina cuando el anciano no tolera variaciones

en su horario o en

281


el ambiente por mínimas que fueran y se disgusta si ocurren

cambios en los ya habituales.

4.-La incertidumbre acerca del tiempo que se prolongara su patología

y su

hospitalización.

5.-La necesidad de hacer gastos innecesarios a los familiares privando

a otras

personas de lo esencial.

FACTORES QUE AUMENTAN EL PELIGRO DE QUE SE PRESENTEN

PROBLEMAS EN LA VIDA DIARIA :

La atención de un anciano enfermo en la familia no siempre es causa

de dificultades pero hay factores que incrementan el riesgo de que

aparezcan los problemas y que la enfermera debe saber identificar

con anticipación .

A) INSUFICIENCIA DE RECURSOS ECONÓMICOS

Las familias cuyos recursos económicos son insuficientes se

encuentran en mayor peligro de enfrentar dificultades a medida que

pasa el tiempo para satisfacer las demandas de tratamiento de un

anciano enfermo.

B) FALTA DE RECURSOS EN LA COMUNIDAD

Muchas comunidades como pueblos pequeños o regiones rurales

carecen de sistemas de apoyo para las familias que cuidan ancianos

con padecimientos crónicos.


282

RMRV

C) BARRERAS AMBIENTALES.

Cuando la vivienda o transporte presentan obstáculos fisicos. Los

obstáculos físicos pueden ser escaleras exteriores o dentro de la

casa ,falta de recamara o de retrete cercano , y falta de instalaciones

para controlar la temperatura del ambiente ,falta de teléfono .Las

amenazas a la seguridad personal debido al tipo de personas que

habitan en el barrio.

D) FALLAS DE SALUD

Representan el principal peligro que amenaza tanto a la persona que

recibe atención como al encargado de cuidarla ejemplo : hija artrítica

de 70 años que intenta atender a su madre de 90 años también

afectada por artritis.

E) ABUSO DE SUSTANCIAS

En los casos en el que el adicto es el cuidador ,son evidentes los

signos de abuso físico o de abandono del paciente .Si el anciano es el

que abusa de las drogas ,aumentará el deterioro físico y mental.

D) RELACIONES FAMILIARES PREVIAS

Cuando las relaciones han sido positivas , es más probable que la

tarea se realice de manera afectuosa. No obstante, si la persona que

cuida al paciente no esta satisfecha habrá rechazo ,difícil de entender

para dedicar el esfuerzo físico y emocional tan formidable que se

requiere para conservar el bienestar de un anciano dependiente.

G) ÉPOCAS DE MAYOR PELIGRO

Los problemas para cuidar de un anciano se exacerban durante

ciertos momentos de día o en

determinados días de la semana o épocas del año .

283


DINAMICA FAMILIAR

Los problemas de la vida diaria para la familia de un anciano

dependiente tienen orígenes diferentes y son conformados por

factores y relaciones concurrentes. Los principales cambios ocurren

en el papel que se desempeña y estos cambios se acompañan de

confusión y ambigüedad .Las relaciones previas entre padres e hijos

conyuges ,hermanos o amigos se modifican a causa de los cambios en

la salud y las capacidades de los pacientes.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Incapacidad de manejar la vida diaria con todas las responsabilidades

que implica cuidarlo ,comienzan a ocurrir signos y síntomas de las

dificultades que enfrenta .

1.-SIGNOS Y SINTOMAS PRECOCES EN LA PERSONA QUE CUIDA AL

ANCIANO:

Dichos síntomas se manifiestan en forma de :

a) De queja múltiples (ejemplo nunca esta satisfecho con lo que

hago).

b) Angustia; las quejas se acompañan de signos como agitación ,voz

estridente, mirada huidiza, retorcimiento de manos ,capacidad de

atención disminuida ,incapacidad para abordar los problemas por

separado.

c) Despersonalización del anciano : consideran al anciano menos que

una persona. Entre los signos de despersonalización se incluyen:


284

RMRV

hablar frente al anciano como si no estuviera presente . Efectuar los

cuidados de manera impersonal sin dirigirle la palabra al anciano .No

guardar las consideraciones debidas al pudor del anciano.

d) Fatiga: Entre sus signos se

incluyen ,irritabilidad ,abatimiento ,ojeras expresión de abatimiento y

suspiros frecuentes.

SIGNOS Y SINTOMAS PRECOCES EN EL ANCIANO .

El anciano muestra pruebas de la tensión que hay en la dinámica

familiar . Los signos y síntomas son del mismo tipo : Quejas

múltiples , angustia, y fatiga .

Entre las quejas más frecuentes tenemos quisiera tener fuerzas y

depender menos de mi hija,; estas declaraciones se acompañan de

signos de angustia mencionando su fatiga de la siguiente manera ;

durante la noche no puedo dormir y me despierto mas cansado que

como fui a la cama.

SIGNOS Y SINTOMAS TARDÍOS EN EL ANCIANO

En el anciano los signos y síntomas tardíos de deterioro de las

relaciones con la persona que lo cuida se manifiesta por:

a) MIEDO se puede observar temor de solicitar las atenciones que se

requieren en comentarios como no puedo ir al retrete por eso no

consumo el agua que necesito .

Presentando signos de temor como el rechazo que tiene el anciano al

contacto con la persona que lo cuida ,interrumpe su conversación

285


cuando se acerca dicha persona ,expresa temor en su rostro, hay una

pasividad no habitual y muestra una conducta insinuante.

b) ABANDONO DE LA PERSONA O ABUSO FÍSICO

Entre los signos de abuso se incluyen signos de encierro

prolongado (quejas). Entre los signos de abuso y de abandono se

incluyen mal olor del cuerpo, vestiduras sucias ,uñas de las manos

largas, y sucias, crecimiento de callos y queratosis. El abuso físico se

puede inferir por la presencia de moretones en la parte superior del

brazo o en la cara interna de los muslos y en otras regiones del

cuerpo, poco expuestas a golpes accidentales.

c) AISLAMIENTO con mucha frecuencia la persona adopta la posición

fetal : nunca inicia una conversación responde a las preguntas con

monosílabas ,se sienta o yace acostado con los ojos cerrados o la

mirada es huidiza.

d) ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS

Se pueden observar regresiones en la capacidad cognoscitiva y

daño creciente a la memoria inmediata, reducción del pensamiento

etc.

e)DEPRESIÓN

f) HOSTILIDAD DECLARADA debido a las condiciones físicas y la

dependencia del anciano la hostilidad se presenta en forma de

agresión verbal, jamas perdonare a mi nuera se va al trabajo y no

me da de cenar” .

PRONOSTICO.


286

RMRV

El pronóstico se basa en los factores de riesgo .

Si la situación que se presenta es positiva todo saldrá bien si es

negativa ( alguna enfermedad ) no saldrán las cosas como se quiere

todo ello dependerá de los factores de riesgo que a ambos tengan.

COMPLICACIONES

Pueden presentarse problemas tanto para el anciano como para las

personas que se encargan de cuidarlo, aparecen trastornos físicos y

emocionales en ambas partes, los recursos económicos pueden

agotarse así como los afectivos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

1.- Valoración de la situación familiar

Para restablecer o conservar la eficiencia en el manejo de la vida

diaria de la familia encargada de un anciano dependiente deben

valorarse inicialmente los hábitos de la vida diaria las demandas

impuestas al anciano y alas personas que lo cuidan , los recursos

disponibles y todas las deficiencias presentes ; la valoración debe

incluirse como :

- Identificación de las principales áreas donde haya problemas

- Intentos para resolver los problemas

- Planes

- Apoyos - Ayuda necesaria

-Costumbres de la vida diaria.

287


La enfermera y los familiares deben trabajar juntos para fijar objetivos

alcanzables y ponerse de acuerdo acerca de las actividades que cada

uno lleva acabo.

TRATAMIENTO

La enfermera debe ayudar a los miembros de la familia :

1.- Identificar y aceptar la respuesta emocional que les produce la

situación de

conflicto.

2.- Aceptar la respuesta como normal y legitima.

La enfermera puede sugerir lo referente a la persona que sufre

malestar por los cambios.

1.- Que identifique con precisión los cambios que han ocurrido o que

están ocurriendo

Proponiendo así la enfermera algunas acciones para controlar la

situación entre las que se incluyen .

1.- Llegar aun acuerdo para establecer y aceptar algún nuevo tipo de

relación entre los

participantes .

2.- Cuando el acuerdo no sea factible identificar los cambios , las

bases para dichos cambios y las opciones aceptables que tiene

la persona que se encarga de cuidar al paciente , para adaptarse a

ellos en ocasiones se observa que el estado emocional de la familia


288

RMRV

parece desproporcionado en relación con la situación existente en

este caso. Es importante averiguar esos antecedentes, y así tener

bases para ayudar a las personas afectadas a comprender y

posiblemente poder modificar su conducta.

LA PSICOTERAPIA EN LA INSTITUCION ASILAR

En la epoca del virreinato internaban a los ancianos en los asilos y en

estas instituciones ofrecian a los ancianos ropa, alimentos y otros

servicios.

Hoy en dia los gerontologos se preguntan si hoy que internan a los

viejos en instituciones asilares de cuidado prolongado o si se debe

incluir en otros tipos de establecimiento ( diurnos, lugares con

programas comunitarios apoyados por una red social ´´casa de viejo

´´). Se deden evitar comentarios que caigan en generalizaciones

tales como ´´los asilos para ancianos son depositos de viejos.

´´Tambien hay que reconocer que existen asilos privados o estatales

que no cumplen con los requisitos básicos gerontólogicos requeridos

para el cuidado y proteccion del viejo. Este tipo de asilos siguen

modeles custodiales y responden a necesidades básicas ( techo,

comida , higiene ) ; el cuidado médico es precario o nulo, no hay

estudios preventivos, rehabilitación planificada , programas de

actividades diarias adecuadas ni una descriminación entre los cuadros

principalmente médicos y los "sociales " .

Para que ocurra una interacion en un asilo deben conjugarse varios

factores etiológicos : biológicos ( Enfermedades discapacitantes

fisicas que alternan la capacidad de autonomía ) ; psicológicos

289


( Enfermedades mentales ) y sociales (disfunción familiar y

marginaciones social ) .

Principales coadyuvantes de una intervención crónica. Esto se explica

en varios niveles :

A) Factores sociales macrosintéticos ( leyes ,planes, gubernamentales,

recursos económicos , posicion social , idiosincracia.)

B) Factores sociales microsintéticos ( estructura del núcleo familiar)

C) Ausencia real o irreal de familiares ,lo cual conlleva al vacío social.

Strejelivich ( 1983 ) asegura que no es verdad que los familiares

abandonan a sus viejos . Las personas mayores que requieren de

atención médica o social durante 24 horas por dia no pueden vivir en

sus casas o ser cuidados por sus familiares y pueden tener una

aceptable calidad de vida en las instituciones.

Se debe recordar que una cosa es asilar y otra abandonar .

Cuando se dice la internación de un viejo a una institución asilar, cabe

preguntarse ( bajo que circustancias se realiza el internamiento al

asilo ).

Diversas investigaciones han demostrado que el periódo inmediato al

ingreso resulta especialmente critico para en individuo ( Se

experimenta con mayor intencidad el estrés, la incertidumbre y el

miedo ) , sin embargo, éstas disminuyen de manera considerable en

los ancianos a quienes antes del ingreso se les ha comunicado la


290

RMRV

situación en la que van a vivir y a quienes se les ha informado en

detalle sobre la vida en la misma .

Jansen señala las consecuencias de los internamientos precipitados

inapropiados y sin preparación y afirma que el 34 % de los que han

ingresado en contra de su voluntad, sin preparación previa .

presentan una pérdida de la orientación temporal y espacial , pérdida

acompañada de una alteración de la conciencia y con frecuencia este

estado puede confundirse con una demencia. Encontramos que un 41

% al estar mal preparados desde el punto de vista psicológico ; se

adapta con dificultad al nuevo ambiente.

Actitudes inadecuadas de los familiares:

a) Conducta evitativa.- una vez formalizados los trámites de

intyernación en al institución los familiares se alejan de la misma

suspendiendo sus visitas.

b) Conducta sobreprotectora.- los familares directos trasladan los

hábitos de hiperdependencia hogareña a la institución.

c) Conducta sobreexigente.- los familiares demandan a la institución y

al equipo tratante mayores cuidados de atención.

Efectos de la institucionalización:

- El amor propio se ve afectado en forma considerable.

- Disminuye la capacidad de adaptación.

- Con el internamiento se ve una importante disminución de la

frecuencia de los contactos sociales así como de actividades.

- Se verifican ciertos cambios en cuanto a la referencia al tiempo.

“CARACTERÍSTICAS ETIOPATOGÉNICAS Y CLÍNICAS DE LOS ESTADOS

DE ANSIEDAD Y NEUROSIS EN LA VEJEZ”

291


Los trastornos neuróticos pueden ser considerados como el

resultado de los intentos que realiza el individuo por lidiar con

problemas psicológicos y situaciones de estrés que generan ansiedad.

Los síntomas neuróticos pueden revelar ansiedad o ser

representativos de las defensas utilizadas contra ella, como los

mecanismos de conversión, desplazamiento, etc.

Se cree que en esta etapa de la vida existe una disminución de la

intensidad de las defensas psíquicas que no son consideradas como

resistencia, sino como una manera de adaptación y supervivencia

existencial del individuo.

Thomas (1976) menciona que el hacerse viejo exige una

adaptación en las esferas intelectual, social y afectivo emocional. Se

ha encontrado que los síntomas neuróticos están relacionados con las

propias vivencias desagradables del envejecimiento.

Strejilevich dice que no es lo mismo “ el ansioso que envejece

que el anciano que se angustia “. En psicogeriatría toda patología

debe ser estudiada desde lo preexistente, que cambia con el

envejecimiento y lo nuevo que aparece durante el proceso de

envejecer.

Las grandes neurosis de ansiedad, fobias e histerias se van

apagando con el envejecimiento, aunque suelen quedar traumas de

personalidad vinculada a estos trastornos: algunos casos refuerzan su

sintomatología previa.


292

RMRV

La neurosis en los ancianos oscila entre el 5 y 10%. Se debe

diferenciar cuando la neurosis ha iniciado en épocas anteriores a las

que empezaron tardíamente. Bergmann dice que las personas que

sufren una neurosis de inicio de la vejez, tienen una personalidad

previa ansiosa, histérica o han sido inseguros, con problemas

conyugales, casado tardíamente o solteros. En algunos las

manifestaciones neuróticas empiezan después de los 60 años puede

ser una descompensación del carácter que está formado por los

mecanismos de defensa. Krassoievitch indica que el síntoma nunca

está tan relacionado como el carácter ya que presenta como carente

de significado, mientras que el carácter se racionaliza en medida

suficiente para no mostrarse patológico y sin sentido.

La angustia es el denominador común de la neurosis y es el

síntoma principal de la neurosis de ansiedad, en la que existe la

angustia flotante. Cierta dosis de ansiedad es indispensable para la

acción y para la lucha existencial.

La ansiedad es el resultado de un proceso psicobiológico de

aparición variable según el umbral individual y que cierta ansiedad,

toma la connotación subjetiva desagradable, parecida aun

pensamiento de peligro, vinculado al miedo y ubicable entre las

vivencias afectivas.

El miedo es una respuesta a una causa conocida. En algunas

personas una leve ansiedad suele ser el componente de su

personalidad y ayuda a la actividad vigil. En otras personas de bajo

umbral, la aparición de ansiedad patológica puede bloquear la

293


capacidad intelectual y aún producir desorganización de la integridad

del YO.

La ansiedad está ligada a etapas de crisis y aquellas que

implican conflictos y necesidades de nuevas adaptaciones que son

frecuentes, muchos de los cambios son producidos por pérdidas, cada

persona jerarquiza consciente o inconscientemente el valor de las

pérdidas según su propia idea.

El proceso de envejecer es individual. Ruskin (1990) dice que la

ansiedad como síntoma es muy usual en los viejos, escribe que del 10

al 20% de los que residen en la comunidad necesitan atención clínica

por presentar este síntoma.

Cuando un episodio de ansiedad ocurre por primera vez en la

vejez debe buscarse una causa médica, ya que una enfermedad física

es el precipitante más común de ansiedad entre los viejos, aunque

también puede presentarse como un síntoma inicial de algún

trastorno psiquiátrico. Puede estar acompañado de un síndrome

depresivo o la ansiedad enmascara la depresión.

Stenback señala que los límites entre depresión y neurosis son

tan difusos en la vejez, que casi todos los casos de neurosis pueden

ser considerados como formas leves de depresión. La ansiedad puede

acompañar al delirium, estrés en el anciano que puede producir

hipersecresión de la hormona antidiurética, causa hiponatremia y un

cuadro clínico de seudo-ansiedad.


294

RMRV

Krassoievitch dice que las neurosis que iniciaron previamente en

la senectud agravan la sintomatología, como tendencias regresivas, la

neurosis tiende a atenuarse con el envejecimiento en algunos casos.

Muller atribuye la disminución de impulsos a una desviación de las

obligaciones y proximidad de la muerte. Cuando se presentan

síntomas obsesivos-compulsivos en la época adulta suele empeorar

en la vejez especialmente si hay depresión.

Es importante distinguir cuando existe un padecimiento de larga

evolución y cuando el síntoma se presenta en el envejecimiento. Las

quejas hipocondríacas en la vejez puede ser un indicador de

depresión, riesgo de suicidio o enfermedad física seria que pasó

inadvertida para el paciente. Dentro de las principales quejas

somáticas en este tipo de pacientes se encuentran: Síntomas

cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinario, sensoriales y

músculo-esqueléticos.

CAUSAS SOMÁTICAS DE ANSIEDAD

Endócrinas: Enf. De Cushing, enfermerdad de Addison, tumores

adrenales, DM, Hiper-hipoparatiroidismo, Menopausia, síndrome

premenstrual, deficiencia testicular.

Drogas:

1. Intoxicantes: Analgésicos, antibióticos, anticolinérgicos,

anticonvulsivos, antidepresivos, antihistamínicos, antiinflamatorios,

295


cocaína, digitálicos, esteroides, suplementos tiroideos,

quimioterapéuticos.

2. Supresión: Etanol, narcóticos, sedantes e hipnóticos.

Cardiovascular y circulatorio: Anemia, anoxia cerabral, insuficiencia

cerebral, enfermedad cardiaca congestiva, insuficiencia coronaria,

disrritmias, hipovolemia, prolapso de válvula mitral.

Sistema respiratorio: Asma, hiperventilación, hipoxia, neumonía,

neumotórax, edema y embolia pulmonar.

Inmunológicas: Anafilaxis, poliarteritis nodosa, artritis reumatoide,

lupus eritematososistémico, arteritis temporal.

Metabólicas: Acidosis, hipertermia, anemia perniciosa, enf.de

Wilson.

Neurológicas: Tumores cerebrales, sífilis cerebral, trastorno

cerebrovascular encefalopatías, migrañas, epilepsia, esclerosis

múltiple, vértigo.

Gastrointestinal: Colitis, úlcera péptica, trastorno de la motilidad

esofágica.

Enfermedades infeiosas: Neumonía atípica viral, brucelosos,

malaria, tuberculosis, hepatitis viral, mononucleosis.

Renales: Nefritis.

eRGOTERAPIA O TERAPIA OCUPACIONAL


296

RMRV

Es el arte y la ciencia de dirigir la actividad de la persona para

prevenir la incapacidad; valorar la conducta, adiestrar al paciente

con disyunción física, psicológica o social.

Definición: la terapia ocupacional es una disciplina de

rehabilitación y readaptación. Rehabilita mediante el

aprendizaje mediante el trabajo o por medio de una actividad

que conduce a un fin; readapta mediante el aprendizaje de

una nueva manera de hacer y por el acondicionamiento del

entorno técnico y arquitectónico. Tiene como objetivo la

reutonomización de cada una de las actividades de la vida

diaria.

La terapia ocupacional es esencial en GERIATRIA, donde debe

estar adaptada a la pluripatología, a la precariedad funcional, a

la recuperación limitada, al aislamiento social y a la

degradación de las condiciones de vida.

El primer objetivo es, en principio, preventivo: mantener la

función; en el plano curativo, la progresión es a menudo lenta y

evita las situaciones de fracaso. En la elección de los ejercicios

se tiene en cuenta las preferencias del paciente y las

posibilidades de integración de los progresos en las actividades

de la vida diaria.

LA TERAPIA OCUPACIONAL se esfuerza por adaptar un objeto ya

utilizado, o de reemplazar un objeto corriente por otro

(ejemplo., el cepillo reemplaza el peine; la esponja, el guante

de baño).

297


OBJETIVOS FISICOS

Controlar el dolor

Aumentar y mantener arcos de movilidad

Estimular los sentidos

Reforzar otras terapias

Elaboración de aditamentos

Mejorara la circulación

Corregir o mejorar defectos posturales

OBJETIVOS PSICOLOGICOS

Mejorar el estado de animo

Evitar hábitos y conductas indeseables

Adaptación al medio ambiente casa, hospital, asilo

Proporcionar desahogo a resentimientos, agresividades

Estimular respuestas intelectuales (atención, comprensión)

OBJETIVOS SOCIOECONOMICOS

Integrar al paciente a su familia o comunidad

Valorar potencial laboral

Buscar remuneración.

NECESIDADES ELEMENTALES DE LOS ANCIANOS

SALUD

SEGURIDAD ECONOMICA

OCUPACION


298

RMRV

EXISTE DEPENDENCIA: Física, mental, social (perdidas familiares) y

económica.

ESTABLECER PLAN DE TRATAMIENTO

Valorar el estado actual del pte

Establecer objetivos a corto, mediano y largo plazo

Selección de actividades

Análisis de barreras arquitectónicas

Enseñanza del programa (demostración).

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

1.- Checar estado actual del paciente

2.- No tratar en caso de procesos inflamatorios, agudos, etc

3.- No utilizar equipo de riesgo, laminas, tijeras picudas, etc.

4.- Evitar material irritante

5.-Buscar posiciones cómodas , buenas posturas

6.-Evitar actividades que requieren mucha fuerza

7.-Evitar contaminación de heridas, quemaduras, injertos, etc.

Control frecuente de signos vitales.

METODO ACTIVO DE MOVIMIOENTO: EL HACE LAS COSAS

INICIAR SUPERADA LA ETAPA AGUDA.

ACTIVIDADES BASICAS DE MANO

299


PRESION GRUESA.- Esférica, cilíndrica, en asa, en garra.

PRESION FINA.- pinza punta a punta, digito-digital, digito-palmar,

etc.


300

RMRV

INDICE DE INDEPENDENCIA DE KATZ DE LAS ACTIVIDADES DE LA

VIDA DIARIA

El índice de independencia de las actividades de la vida diaria se

basa en una evaluación de la independencia o dependencia

funcional de los pacientes para el Baño, Vestido, Traslado de un

lugar a otro, Continencia y Alimentación. Se indican las

definiciones concretas de independencia y dependencia funcional.

A.- Independencia para todas las actividades.

B.- Independencia para todas excepto para una de estas

funciones.

C.- Independencia para todas excepto baño y otra función

adicional.

D.- Independencia para todas excepto para el baño, el vestido y

otra función adicional.

E.- Independencia para todas excepto baño, vestido, aseo, y otra

función adicional.

F.- Independencia para toas excepto baño, vestido, aseo, traslado

de una habitación a otra y otra función adicional.

301


G.- Dependencia para las seis funciones mencionadas. Otra; para

dos funciones que no pueden clasificarse como C,D,E ni F.

La independencia se refiere a la capacidad para actuar sin

supervisión, dirección ni ayuda personal activa, excepto en lo

reseñado concretamente en las definiciones. La independencia se

basa en la situación real y no en la propia capacidad. Los

pacientes que se niegan a efectuar una función se consideran

incapaces para llevar a cabo dicha función aunque en realidad

pudieran hacerlo.

BAÑO: (esponja, ducha, bañera)

Independencia; sólo requiere ayuda para la limpieza de una sola

región ( como el dorso o una extremidad con discapacidad), o se

baña así mismo concretamente.

Dependencia; requiere ayuda para el lavado de mas de una

región corporal; necesita ayuda para entrar o salir de la bañera o

no puede bañarse solo.

VESTIDO.


302

RMRV

Independencia; saca la ropa de los armarios y roperos; se viste y

se pone el abrigo; capaz de abrochar cierres; no incluye la

destreza para atar cordones de los zapatos.

Dependencia; no es capaz de vestirse solo o permanece

parcialmente desnudo.

ASEO.

Independencia; acude solo al baño, entra y sale solo del mismo,

coloca el papel higiénico y es capaz de efectuar la limpieza de los

órganos excretores (maneja sin problema colectores por la noche

y utiliza soportes mecánicos).

Dependencia; utiliza el cómodo o recibe ayuda para ir al baño.

TRASLADO.

Independencia; entra y sale de la cama sin ayuda, se sienta y se

levanta de la silla sin ayuda. Se desplaza independientemente de

un lugar a otro ( puede utilizar soportes mecánicos)

Dependencia; necesita ayuda para entrar o salir de la cama y

sentarse o levantarse de la silla; no puede moverse de un sitio a

otro

303


CONTINENCIA.

Independencia; control voluntario de la micción y defecación

Dependencia; incontinencia parcial o total para la micción o

defecación; control total o parcial. con enemas o catéteres o

utiliza regularmente orinales.

ALIMENTACION.

Independencia; se lleva el alimento del plano o de su equivalente

a la boca ( se excluye de la valoración el acto de cortar la carne y

preparar los alimentos como extender la mantequilla sobre el

pan).

Dependiente; requiere ayuda para alimentares; no come nada o

se ha alimentado por vía parenteral.

______________________

De Katz S.et al. Gerontologist 1970; 10 (1): 20-30.

DIFERENTES ACTIVIDADES PARA MIEMBROS SUPERIORES


304

RMRV

POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DE HOMBRO

Para obtener la flexión del hombro, debe evitarse los movimientos compensadores de la

espalda usando una silla de respaldo recto o instruyendo cuidadosamente al paciente

para que mantenga derecha su espalda.

La rotación del hombro será más fácil si esta en aducción de 40°.

La aducción es más fácil si se realiza parcialmente la rotación externa del hombro.

ARTICULACIÓN: HOMBRO MOVIMIENTO- FLEXIÓN

ACTIVIDADES

Lijado en tabla inclinada usando aditamentos de madera con lija

Rallando en papel pegado en la pared o mesa y hacer líneas verticales.

Hacer una torre con conos y con cubos.

Macramé colocando el hilo en alto para que suba su brazos al anudar.

Actividades de carpintería como serruchar, cepillar o martillar.

Uso de escalerillas.

Trenzado de hilos y anudado.

Lanzamiento de objetos hacia arriba.

ARTICULACIÓN : HOMBRO MOVIMENTO: EXTENCIÓN

ACTIVIDADES

Lanzamiento de objetos hacia atrás.

Jalar poleas con brazos abajo.

Tejido de telar.

305


Movimiento de péndulo con brazo hacia abajo.

Uso de barra sostenerla con ambas manos y hacer movimientos hacia arriba y

hacia abajo.

ARTICULACIÓN : HOMBRO MOVIMIENTO: ABDUCCIÓN

ACTIVIDADES

Tejido de telar

Trenzado y anudado.

Uso de poleas

Lijado.

Rallado de papel.

Cepillado de madera hacia fuera

Uso de escalerilla

Uso de timón.

Conos y cubos que tomará con la mano la pasará por detrás de la cabeza y los

tomara con la mano contraria.

ARTUCILACION: HOMBRO MOVIMIENTO: ADUCCIÓN

ACTIVIDADES

Ejercicios dirigidos hacia el hemi cuerpo contrario.

Cepillar madera hacia adentro.

Hacer torres con cubos colocándolos en la línea media

Costuras con bastidor, pinturas sobre caballete


306

RMRV

ARTICULACIÓN. HOMBRO MOVIMIENTO: ROTACIÓN EXTERNA

ACTIVIDADES

Costuras con bastidor, martilleo

Movimientos para atornillar y destornillar hacia fuera con el codo extendido.

Movimientos para abrir y cerrar perillas.

ARTICULACIÓN: HOMBRO MOVIMIENTO: ROTACIÓN INTERNA

ACTIVIDADES

Atornillar y destornillar con codo extendido

Cerrar perillas con codo extendido

ARTICULACIÓN :HOMBRO MOVIMIENTO: CIRCUNDUCCIÓN

ACTIVIDADES

Rallado de papel sobre la pared, haciendo círculos.

Lanzamiento de objetos y el timón

POSICIÓN PARA LOS EJERCICIOS DEL CODO:

Para obtener la flexión y extensión del codo, el brazo debe estar colocado al

costado para impedir el movimiento compensatorio de hombro, o bien, deben usarse

ambos brazos en actividad bilateral. Siempre que sea posible, conviene eliminar el

movimiento de la espalda.

ARTICULACIÓN: CODO. MOVIMIENTO: FLEXIÓN.

307


ACTIVIDADES:

Martilleo.

Tejido con tunesino, gancho, agujas.

Sierra de mano: Serruchar.

Manejo de saco de arena en posición vertical.

Anudado.

Costura con bastidor.

Modelado con plastilina.

Cerámica.

Uso de poleas.

Cepillado de madera.

Lijado en tabla inclinada o sobre la mesa, usando aditamentos de madera con

lija; cepillar en forma vertical.

Torres con cubos o conos.

Ensartado de cuentas con codos apoyados.

Macramé.

Actividades personales como cepillarse el pelo, lavarse los dientes, abotonar,

desabotonar.

Pintar.

ARTICULACIÓN: CODO. MOVIMIENTO: EXTENSIÓN.

ACTIVIDADES.

Martilleo.

Tejido.


308

RMRV

Cerámica.

Uso de poleas.

Cepillado y lijado en madera en forma vertical.

POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DEL ANTEBRAZO.

En la pronación y supinación y el codo debe estar flexionado a 90º para impedir la

substitución de la rotación interna o externa del hombro.

MOVIMIENTOS: PRONACIÓN.

ACTIVIDADES.

o Abrir o cerrar perillas.

o Atornillar o destornillar.

o Colocación de conos haciendo que la mano gire hacia abajo.

o Amasado de plastilina.

o Arrugado de papel.

o Trabajo con arena.

o Sacar punta.

o Exprimir jerga.

o Tejido de Gancho.

MOVIMIENTO: SUPINACIÓN.

ACTIVIDADES:

o Abrir hebillas.

o Manivela.

o Costura.

o Colocación De conos haciendo la mano hacia arriba.

309


o Abrir perillas.

o Atornillar o destornillar.

o Sostener objetos con las palmas hacia arriba.

o Manejo de saco de harina.

o Con masa hacer movimientos hacia arriba.

o Con agua o semillas introducir la mano intentado sacarlas conservando en la

palma algo de agua o semillas.

o Exprimir jerga y rasgar papel.

POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DE MUÑECA:

En la flexión y extensión de la muñeca, el codo debe estar apoyado sobre la mesa

o colocar al costado para impedir la compensación del codo. La sujeción fuerte a una

herramienta tenderá a estabilizar la muñeca en el martilleo, el mango debe ser sujetado

con el dedo índice extendido a lo largo de este para así obtener mejor flexión y extensión

de la muñeca.

ARTICULACIÓN: MUÑECA. MOVIMIENTO : FLEXIÓN.

ACTIVIDADES.

Trenzado, martilleo.

Escritura de caligrafía.

Ensartado de cuentas.

Abotonar y desabotonar.

Lijado en codos apoyados hacia abajo.

Enredar estambre.


310

RMRV

Modelado en plastilina.

Tejido.

ARTICULACIÓN MUÑECA. MOVIMIENTO: EXTENSIÓN.

Lijado en tabla inclinada.

Parado o sentado apoyar las manos sobre una mesa, cargar todo el peso en

las manos de manera que se levante un poco el peso del cuerpo.

Uso de escalerilla.

Rastreo de los dedos en la pared hacia arriba.

Un rallado hacia atrás manteniendo la mano apoyada en el borde cubital.

Amasado En plastilina.

Cepillado en madera.

Serruchar y martillar.

ARTICULACIÓN MUÑECA. MOVIMIENTO: DESVIACIÓN RADIAL Y CUBITAL.

ACTIVIDADES.

Areneo en forma horizontal.

Amasado de plastilina.

Rayado con brazos apoyado en forma horizontal.

POSICIÓN PARA EL EJERCICIO DE LOS DEDOS.

Para La flexión de los dedos la muñeca, debe estar en ligera hipertensión, esta

posición relaja los tendones, del extensor común y permite una mayor flexión digital.

ARTICULACIONES: DEDOS. MOVIMIENTOS: FLEXION, EXTENSIÓN, ABD, ADD.

ACTIVIDADES.

311


Trenzado.

Anudado.

Amasado y modelado en plastilina, arcilla.

Ebanistería.

Ensartado de cueras.

Rasgado de papel.

Caligrafía (trazos finos).

Escritura en máquina.

Trabajo con masa hecha de Harina de trigo y agua.

Movimientos reptantes en la pared.

Abrir y cerrar ligas colocadas entre los dedos.

Pituras con pincel.

Macramé.

Cortes con navaja o tijera.

Juegos recreativos como ajedrez, damas chinas y matatena.

Tejido con gancho.

Picar o puntear papeles.

ARTICULACIÓN DEDO PULGAR.

MOVIMIENTOS: FLEXIÓN EXTENSIÓN, ABD, ADD, OPONENCIA.

ACTIVIDADES.

Juego con canicas.

Trenzado estampado.

Ebanistería.


312

RMRV

Talabartería.

Tipografía.

Caligrafía.

Rasgado de papel.

Atornillar y destornillar.

Colocación de pijas.

Dibujos en pincel.

Trabajo con masa, disciplina y arcilla.

TRABAJOS MANUALES PARA TODO EL MIEMBRO SUPERIOR.

Recorte y Pegado de figuras de parel.

Florería.

Costura.

Juguetería.

Trabajos con semillas y cuentas.

Papel maché.

Cestería.

313



314

RMRV

DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA LOS PACIENTES

INCAPACITADOS

La familia que debe proporcionar cuidados domésticos a pacientes

encamados o parcialmente incapacitados debe recibir consejos

sobre la asistencia sanitaria, así como instrucciones para realizar

acciones más elaboradas. El personal de la Visiting Nurse

Association del Board of Health local puede aportar consejos y una

asistencia muy valiosos.

La enseñanza debe realizarse de forma conjunta con el paciente

ambulatorio, parcialmente incapacitado, y su familia, al inicio del

tratamiento, para que aprenda los nuevos métodos de

deambulación, las medidas necesarias de seguridad y cualquier

tratamiento en curso. Es ideal que los pacientes sean capaces de

dirigir una acción y ser responsables de cualquier medida que no

puedan realizar por sí mismos. Debe ayudarse a los miembros de la

familia a adquirir la suficiente habilidad para que sus actuaciones

sean relativamente seguras y a que se sientan libres para

preguntar cualquier duda.

Equipo

Una silla de ruedas debe estar provista de frenos y escogerse de

acuerdo con las características del paciente según su grado de

incapacitación, envergadura, peso y actividad, de manera que se

pueda mantener la sedestación estable sin contracturas. Los

fabricantes, distribuidores y departamentos de fisioterapia

disponen de criterios para seleccionar la silla de ruedas. Las

315


muletas se miden y ajustan con el paciente de pie, apoyado en la

pared, sosteniéndose con una silla. Durante su utilización, el

extremo superior debe quedar unos 5 cm por debajo del pliegue

axilar anterior y los extremos inferiores entre 15 y 20 cm por

delante y a cada lado de las puntas de los pies, de forma que

muletas y piernas formen un trípode de apoyo. El peso del paciente

se mantiene en las piezas donde reposan las manos, que deben

ajustarse para permitir una angulación del codo de 15 .

Un bastón debe permitir una flexión del codo de 25 . Para andar

correctamente con un bastón, el paciente se coloca en la posición

normal de marcha con el bastón en el lado opuesto a la pierna

débil. Mientras descansa su peso sobre el bastón y la pierna débil,

mueve su pierna sana hacia delante. Balancea luego su peso sobre

la pierna sana y mueve el bastón y la pier-na débil hacia delante.

Otro método alternativo es colocar el bastón un paso por delante

de sus pies, mover hacia delante la pierna débil, desplazar su peso

al bastón y a la pierna adelantada y, a continuación, mover su

pierna sana hacia delante.

Reformas arquitectónicas

Los escalones deben tener una huella de 25 cm, una contrahuella

máxima de 17,5 cm y un borde preferentemente redondeado y la

escalera tiene que disponer de al menos un pasamanos, que debe

estar colocado a 80 cm de altura y sobrepasarla, tanto por arriba

como por abajo, unos 45 cm. Las puertas deben ofrecer una

resistencia de 0,5-1 kg y sus mecanismos de apertura deben ser


316

RMRV

manecillas y no pomos. Los accesos para sillas de ruedas necesitan

dinteles de una anchura de 80 cm, un espacio para giros de 150 ¥

150 cm y rampas de superficie no deslizante con una pendiente del

8,33 % y pasamanos separados horizontalmente 120 cm, a una

altura de 80 cm y que se extiendan 35 cm más allá de la rampa,

tanto en su extremo inferior como en el superior. Es útil un

pequeño ascensor para sillas de ruedas que permita el acceso

desde el exterior cuando el espacio de que se dispone no permite la

colocación de una rampa. Puede instalarse un ascensor en forma

de asiento en las escaleras interiores.

Los asideros en los retretes deben tener un diámetro de 3,75 cm,

colocarse paralelos al suelo, a 82,5 cm por encima de él y a 3,75

cm de la pared. En el mercado se encuentran asideros que pueden

instalarse fácilmente. Un asiento alto puede facilitar los traslados

desde las sillas de ruedas. Es necesario instalar 2 asideros en la

bañera: uno paralelo a ésta y 10 cm por encima de su superficie, y

otro vertical a ella y que se inicie 22,5 cm por encima. Ambos

deben estar a 3,75 cm de la pared. Los asideros de la ducha deben

extenderse desde el suelo hasta la altura de la cabeza (o al menos

desde la altura de las rodillas a la de la cabeza) y estar separados

de la pared 3,75 cm. Hay en el mercado diversos asientos de baño

o de ducha e, incluso, sillas de ducha, fijas o móviles. Existen

ruedas para los asientos de ducha y una ducha "de teléfono" que,

colocada por encima de la cabeza, permite una gran independencia

a los enfermos muy incapacitados.

En la cocina se deben colocar los planos de trabajo entre 65,5 y

66,3 cm del suelo (o bien a la altura de la cintura), los fogones con

317


mandos frontales, un horno a la altura de la silla de ruedas y un

fregadero libre por su parte inferior, con grifos colocados en la

pared y que permitan la circulación de la silla hasta debajo de ellos.

Los mandos de la grifería deben ser de tipo palanca y con una zona

aplanada, de manera que permitan su accionamiento incluso

mediante movimientos toscos de manos o brazos (como los

habitualmente instalados en quirófanos). Es interesante colocar los

accesorios del fregadero en uno de sus lados, mejor que en su

parte posterior, lo que facilita su funcionalidad.

ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA

ASPECTOS ÉTICOS GENERALES

En los años 60s se acuño en E.U. el termino Ageismo definido como:

discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad.

En el marco de este Ageismo hay que contemplar buena parte de los

problemas éticos que se comentan a continuación.

1.- Aplicación de la alta tecnología a la población anciana, en base a

ella el ancianos, se ve con frecuencia discriminado negativamente


318

RMRV

cuando presenta su opción a un programa tecnológicamente caro o

necesariamente limitado en el numero de personas que pueden

beneficiarse de el. Esto a ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones

como los programas de hemodiálisis el acceso a unidades de cuidados

especiales,o el orden de prioridad ente determinadas exploraciones

diagnosticas (resonancia magnética nuclear). Muchas veces el

anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de

prioridades para acceder a estas técnicas. El criterio edad nunca debe

ser determinante para negar acceso a estas tecnologías.

2.- Decisiones en torno al problema de la residencia. Dónde ubicar al

anciano física o psíquicamente y el que su familia no puede o no

quiere mantener en casa. El problema es más político que médico.

La prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende, en

muchos casos, de una decisión médica.

3.- Derecho a el consentimiento informado. El médico debe informar

de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas, con sus

ventajas e inconvenientes. Pero deberá ser el paciente quien

adecuadamente informado, preste o no su conformidad al plan

propuesto, así pues, los elementos esenciales de este derecho son: La

comunicación de la información, la comprensión de la misma, y la

voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo.

4.- Existen otros, son los que se derivan de decisiones médicas con

incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y

319


que van a influir en su calidad de vida por ejemplo: el derecho a

conducir.


320

RMRV

NUTRICION EN LOS ANCIANOS

Introducción:

Innumerables trabajos han demostrado que la dieta tiene efectos de

corto y largo plazo en la salud, y es considerada como unos de los

factores centrales en la prevención de enfermedades crónicas.

Los alimentos que un individuo ingiere tienen una función

preponderante en su salud. La falta de ellos puede producir serias

enfermedades, mientras que el consumo en exceso es conducente a

enfermedades crónicas reduciendo así la morbilidad en la vejez.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN EL ANCIANO

El estudio de los requerimientos nutricionales en el anciano está aún

en desarrollo. La gran mayoría de las recomendaciones nutricionales

se basa en extrapolaciones de resultados obtenidos en adultos.

ENERGÍA:

Los requerimientos energéticos disminuyen con la edad, lo que es

acompañado por una disminución en la ingesta de calorias. La

disminución de los requerimientos puede deberse a una disminución

en el peso y/o la composición corporal, un descenso de la tasa de

metabolismo basal y una reducción de la actividad física.

321


Los requerimientos energéticos de un individuo pueden calcularse con

base en el gasto energético en reposo (GER), que es el componente

más importante del gasto energético total. El GER puede calcularse en

hombres y mujeres mayores de 60 años de edad mediante las

siguientes formulas:

Hombres GER (kcal/día) = (13.5 x peso en kilos) + 487

Mujeres GER (kcal/día) = (10.5 x peso en kilos) + 596

El gasto calórico total se calcula mediante la suma de los gastos

energéticos en distintas actividades de acuerdo al número con el

número de horas ocupado en esa actividad.

Valores promedios para calcular necesidades energéticas de acuerdo

con el nivel de actividad

Actividad Hombres Mujeres

Ligera 1.56 1.55

Moderada 1.78 1.64

Pesada 2.10 1.82

PROTEINAS:

El contenido total de proteínas en el organismo disminuye con la

edad.


322

RMRV

Estudios de cambios en la síntesis, degradación y recambio de

proteínas han demostrado que estas variables disminuyen con la

edad.

Las recomendaciones de ingesta de proteínas hecha por la OMS, es de

0.75 g/kg de peso corporal y se basa en estudios de corto y largo

plazo en adultos jóvenes.

GRASAS:

La ingesta adecuada de grasas en el anciano es semejante a la del

adulto. Las recomendaciones actuales en los E. U. A. Son de consumir

un 30 % de las calorías totales como grasas, con una razón de ácidos

grasos saturados: monoinsaturados: poliinsaturados de 1:1:1

VITAMINAS:

Liposolubles:

Vitamina A. La denominación de vitamina A se refiere a un grupo de

compuestos liposolubles esenciales para las funciones de visión,

crecimiento, proliferación y diferenciación celular, reproducción y

sistema inmunológico.

El beta - caroteno, son compuestos que son transformados por el

organismo en vitamina A y que se encuentran en alimentos de origen

vegetal como zanahorias, ciertas verduras de color amarillo intenso,

hojas de color verde oscuro y frutas como la papaya y el mango.

323


La recomendación de ingesta es de 1000 ER (equivalentes de retinol),

para los hombres y de 800 ER para las mujeres.

Vitamina D. La vitamina D es esencial para la formación del esqueleto

y en el mantenimiento del equilibrio homeostático de los minerales,

especialmente el calcio. La vitamina D también puede ser ingerida en

los alimentos, principalmente en huevos, hígado y mantequilla.

La recomendación de ingesta de esta vitamina es 200 UI para

ambos sexos.

Vitamina E. Su deficiencia causa problemas reproductivos, distrofia

muscular y alteraciones neurológicas. Esta vitamina también actúa

como antioxidante.

La recomendación es de 10 equivalentes de alfa - tocoferol ( a - ET )

para los hombres y de 8 a - ET para las mujeres

Hidrosolubles:

Vitamina C. La vitamina C presente en frutas citricas y ciertos

vegetales, puede actuar como antioxidante y ha suscitado mucho

interés como un factor protector contra enfermedades crónicas como

cáncer y enfermedad coronaria.

La recomendación de ingesta es de 60 mg para hombres y mujeres.


324

RMRV

MINERALES:

Calcio : Las recomendaciones de ingesta de calcio son de 1000

mg/día. En casos donde una ingesta menor sea comprobada, es

necesaria la administración de un suplemento.

MICROELEMENTOS:

Hierro: La recomendación es de un rango de 10 a 30 mg para

hombres y de 8 a 25 mg para mujeres.

Zinc : El zinc es un elemento involucrado en una serie de reacciones

enzimáticas. Las recomendaciones diarias de zinc son de 15 y 12 mg

para hombres y mujeres respectivamente.

Cromo: En los ancianos hay una tendencia a mostrar una mejoría

en la tolerancia a la glucosa cuando los individuos ingieren una dieta

marginal de cromo. Las recomendaciones son de 50 a 200

microgramo/día en adultos.

FIBRA:

La fibra es un componente de la dieta que aún no ha sido bien

definido. Para asegurar una ingesta adecuada, es recomendable un

consumo abundante de frutas, vegetales y cereales de grano entero.

325


ESTADO NUTRICIONAL DEL ANCIANO

Muchos estudios han demostrado que la ingesta de alimentos se

encuentra disminuida en ancianos comparados con individuos más

jóvenes.

Causas de ingesta de alimentos disminuida en el anciano

Causas orgánicas :

- problemas orales.

- Trastornos gastrointestinales

- Presencia de enfermedades

- Visión y audición reducidas

- Disminución de los sentidos de gusto y olfato.

- Deterioro mental.

Causas psicosociales :

- Apatía

- Soledad

- Depresión

- Problemas del ambiente social.


326

RMRV

Intolerancias reales o percibidas :

- Uso de medicamentos

- Imposibilidad física

- Consumo de alcohol

- Ignorancia nutricional

- Pobreza

- Factores culturales o religiosos.

INDICADORES DE DESNUTRICION

*Pérdida de peso significativa en un período de tiempo . Una pérdida

significativa de peso es equivalente a un descenso de un 5 % o más

en un mes, 7.5 % o más en 3 meses o 10 % o más en 6 meses.

Cualquier perdida mayor de 5 kg. Es un indicador importante.

*Cambios en el estado funcional. La presencia de un problema en la

actividad física o mental del individuo que puede interferir con

actividades de la vida diaria es motivo de preocupación .

*Baja ingesta de calorías. Un consumo bajo de calorías totales es un

indicador potencial de desnutrición . La impresión de que el individuo

"come poco" es indicativa de una ingesta de calorías bajas con

respecto a los requerimientos

327


*Albúmina sérica. Un valor menor de 3.5 g/100 ml en el nivel de

albúmina sérica es un indicador importante de estado nutricional

deficiente. Sin embargo, se debe recordar que los niveles de albúmina

sérica tienden a estar disminuidos en ancianos, por lo que también

deben tomarse en cuenta otros signos.

*Mediciones antropométricas. Una diferencia apreciable en

comparación con los estándares antropométricos del perímetro del

brazo es indicadora de mala nutrición.

*Obesidad. La obesidad es un signo de malnutrición y un factor de

riesgo en muchas enfermedades crónicas, como DM., enfermedad

coronaria y ciertos tipos de cáncer.

*Ciertas condiciones como alcoholismo, problemas mentales, I.R . ,

problemas gastrointestinales, la ingestión de multiples medicamentos

e intolerancias específicas de alimentos, tienden a producir problemas

nutricionales que deben ser especificados

DETERMINACION DE LA INGESTA DE ALIMENTOS EN ANCIANOS

Otro modo de establecer el estado nutricional de un individuo es

mediante la determinación de la ingesta de alimentos.


328

RMRV

En personas no institucionalizadas la única manera de medircon

absoluta exactitud la ingesta es por observación directa y pesaje de

alimentos.

Otro método sería la "historia dietética" que tal como su nombre lo

indica, consiste en obtener una apreciación de lo que el individuo ha

consumido en el pasado, que puede incluir lo consumido en el día

anterior o en un periodo más extenso.

INTERACCION ENTRE DROGAS Y NUTRIENTES

Los agentes farmacológicos pueden producir una deficiencia

nutricional generalizada por disminución del apetito y específica por :

a) Inhibición de la absorción del nutriente.

b) Aumento del recambio del nutriente mediante una disminución en

la síntesis de la forma activa del nutriente o un aumento en su

degradación o excrecion.

c) Competencia con el nutriente por los sitios de acción .

RECOMENDACIONES

Es difícil formular recomendaciones nutricionales para el anciano.

Como se indicó anteriormente, se trata de un grupo heterogéneo en el

que cada individuo tiene características especiales que se deben

considerar en su alimentación . La recomendación más importante es

329


la de consumir una dieta variada. La persona que por diversos

motivos restringe los alimentos que consume caerá en una dieta

monótona que puede conducir al desarrollo de deficiencias

específicas de aquellos nutrientes ausentes en la ingesta.

El objetivo de una alimentación apropiada, acompañada de un

programa de prevención iniciado a edades tempranas, es disminuir el

período de morbilidad en la edad madura del individuo, lo que

indudablemente contribuirá a una mejor calidad de vida en los años

senescentes.


330

RMRV

ATENCIÓN AL PACIENTE TERMINAL

En torno al paciente terminal se concentran buena parte de los

problemas éticos que en ninguna facultad tienen un programa o

disciplina al respecto. Es al inicio del ejercicio profesional cuando un

día cualquiera ese profesional se encuentra por primera vez con la

muerte de forma directa, sin otros apoyos que los que por sí mismo

sea capaz de procurarse y se ve obligado a enfrentar esa situación.

Las características de nuestra época hacia la muerte es el de eludirla.

A la persona que se siente morir mucho más la que sabe que se va a

morir presenta dos grandes conflictos, las pérdidas y los temores.

Entre las pérdidas está: La independencia para llevar a cabo su papel

en la familia y en la sociedad, pérdidas de la imagen y la apariencia ,

los temores entre ellos se encuentra: el miedo a la propia muerte,

pérdida de la esperanza, miedo al dolor, a la situación económica, ó al

rechazo y abandono por parte de la familia y amigos. En el caso del

anciano estos conflictos se multiplican.

PROBLEMAS CONCRETOS A LOS QUE SE ENFRENTARA EL PERSONAL

DE SALUD.

1.- Comunicación de la noticia : Esto dependerá de las características

de la enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud del

entorno sociofamiliar.

2.- Alivio del dolor físico y moral: En el caso del anciano es más

preocupante el dolor moral, como el temor a la soledad, abandono y 331


miseria. Los temores serán menores cuanto mejor sea la relación

interpersonal, la confianza del paciente en el médico y en las

capacidades de este para superar los males y temores que adivinan.

3.- El donde va a morir : Es preferible la muerte en el propio domicilio

a la que tiene lugar en la institución y posibilidad de que el moribundo

tenga un atención religiosa deacuerdo a sus propias creencias.

4.- Al momento del fallecimiento el médico debe tener prevista la

posibilidad de tener que atender las crisis de tipo nervioso que

puedan presentar algunos familiares y de la posibilidad o no del

estudio necrópsico.

EUTANASIA

Muerte sin sufrimiento físico y en sentido estricto, la que así se

provoca voluntariamente.

CLASIFICACIÓN:

Activa positiva o directa: Supone una actuación expresamente dirigida

a facilitar o determinar la muerte del enfermo.

Pasiva: Representa más una omisión que una acción, incluye la

renuncia a el uso de las llamadas medidas extraordinarias para el

mantenimiento de la vida, como la utilización de fármacos.

Otra diferenciación complementaria e importante es la que, teniendo

en cuenta la voluntad del paciente en aquellos casos, cada vez más


332

RMRV

comunes, en los que este la ha expresado, distingue entre eutanasia

voluntaria e involuntaria.

Si se analiza la perspectiva médica y , sobre todo, en algunos

puntos específicos referidos a el paciente anciano, en primer lugar

hay que recordar en la actualidad los médicos llevan a cabo con mano

amplia, habitualmente sin escrúpulos morales y con aceptación

mayoritaria por parte de la sociedad, medidas perfectamente

encuadrables dentro de lo que suele denominarse eutanasia pasiva,

especialmente en individuos de edad avanzada. Se trata de

decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida : como

transfusiones sanguíneas, administración de determinados fármacos o

traslado a unidades especiales.

ARANGUREN PIDE A LA MUERTE 4 COSAS:

* Que sea un espectáculo decoroso

* Que no desdiga de lo que fue nuestra vida

* Que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico

* Que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido.

PERDIDAS FÍSICAS EN LA VEJEZ

* Perdida o disminución en la capacidad funcional general.

* Perdida o disminución en la movilización.

* Perdida o disminución en el estado de salud.

* Perdida o disminución en la capacidad de homeostasis.

* Perdida o disminución en la capacidad sexual.

333


PUNTOS A CONSIDERAR EN RELACIÓN A LAS PERDIDAS FÍSICAS

-Diferenciar:Envejecimiento vs Enfermedad.

-Valorar la interrelación entre aspectos físicos y psicológicos.

-Considerar que el envejecimiento afecta a la persona en grados

variables.

-Recordar que las necesidades básicas NO cambian.

IMPLICACIONES

Conservar y generar energía.

Considerar mayor disponibilidad de tiempo para nuestras

interacciones.

Necesidad de compensar por pérdidas sufridas.

Prevenir el síndrome de DESUSO.

Utilizar al máximo las capacidades existentes.

PERDIDAS SOCIALES EN LA VEJEZ

Estatus

Amigos

Jubilación:

Ingresos

Rol


334

RMRV

= Disminución o cambio del rol familiar.

= Disminución o cambio en el estilo de vida.

= Pérdida del cónyuge y/o amigos significativos.

= Pérdida de posesiones.

PROBLEMAS QUE GENERAN LAS PERDIDAS SOCIALES

Depresión.

Aislamiento social.

Disminución en el auto-estima.

Por disminución en el ingreso económico.

! Frustración

! Sensación de malestar

! Enojo

PERDIDAS PSICOLÓGICAS EN LA VEJEZ

Pérdida o disminución en el auto estima.

Perdida o disminución en la auto-suficiencia.

Cambio en el continuo.

Independencia-interdependencia-dependencia.

Pérdida o cambio en el proceso de toma de decisiciones.

Pérdida o disminución en la capacidad mental.

PUNTOS A TENER EN MENTE AL INTERACTUAR CON EL ANCIANO.

335


Relaciones a largo plazo.

Calidad de vida vs cantidad.

Presencia de limitantes.

Máxima utilización de capacidades.

PROBLEMAS QUE GENERAN LAS PERDIDAS PSICOLÓGICAS

& Depresión

& Comportamiento auto-destructivo.

& Reacciones paranoicas.

& Cuadros hipocondriacos.

& Síndromes orgánicos cerebrales.

PROPUESTAS

+ Mayor empatia.

+ Desarrollar capacidad de percepción e nutrición para detectar

necesidades

tempranas.

+ Mayor disponibilidad de : Tiempo

Nuestra persona.

+ Mayor atención a la calidad de nuestras interacciones con el

anciano.

+ Propiciar,permitir y mantener la toma de decisiones y control.


336

RMRV

+ Capacidad de lucha para generar los cambios necesarios que

ayuden a evitar el

estereotipo social negativo hacia la vejez.

+ Desarrollar capacidad para identificar cambios en el

comportamiento.

+ Valorar el entorno para detectar nivel de estimulación sensorial

existente.

+ Capacidad para participar en la lucha por los derechos del anciano.

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ADULTO MAYOR

Contenido:

I - DEFINICIÓN DE C U IDADOS PALIATIVOS

II - DEFINICIONES DE ENFERMEDAD TERMINAL

III - DEFINICIÓN DE CUIDADOS TERMINALES

IV - FACTORES PRONÓSTICOS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

V - DISCUSIÓN:

INTRODUCCION

Durante los últimos años hemos asistido al desarrollo e implantación

de los Cuidados Paliativos (C.P.) como una más de las disciplinas

médicas, cuyo objetivo es la asistencia integral al paciente terminal.

Al no ser la Medicina Paliativa especialidad reconocida en todos los

337


países, el interés por su conocimiento y aplicación nació y se ha ido

extendiendo fundamentalmente desde el ámbito de la Oncología,

pionera en su estudio y difusión a todas aquellas ramas de la Medicina

que tratan habitualmente a pacientes terminales. En España surgen

las primeras unidades en 1.984.1

La Geriatría trata pacientes que, por su edad y pluripatología crónica y

progresiva, se encuentran más cerca de la muerte2. De hecho,

aproximadamente la tercera parte de los pacientes ingresados en una

unidad geriátrica fallecen.

De Guzmán define al paciente geriátrico como aquél que reúne al

menos 3 de los siguientes criterios: mayor de 70 años, con

pluripatología de base que presenta una descompensación clínica,

tendencia a la incapacidad, deterioro de funciones cognitivas o

problemas familiares o sociales que complican su situación. En

muchos de éstos, tras una larga evolución, la actitud paliativa será

prioritaria4.

Es por tanto, la geriatría, la especialidad más afectada por la

problemática que rodea a la situación terminal, sin olvidar además

que gran parte de los enfermos oncológicos terminales están en edad

geriátrica, incidencia que va en aumento junto a la esperanza de

vida5.

En mayores de 65 años se diagnostican más del 50% de los tumores6

y fallecen un 60% por esta causa7, que sólo representa el 20 % del

total de éxitus en este grupo poblacional8. Sin embargo, actualmente

son pocos los pacientes geriátricos no oncológicos que se benefician


338

RMRV

de este modelo de atención. Esto es debido, además de que los

Cuidados Paliativos se han desarrollado fundamentalmente desde la

Oncología, a que resulta difícil establecer el concepto de terminalidad

por no poder predecir la supervivencia y a que los estadíos finales de

las enfermedades crónicas son asumidos por diferentes disciplinas9.

Nos ha parecido interesante realizar esta revisión como base de un

foro de debate, pues parece estar claro que nuestros pacientes

pueden y deben beneficiarse de los C. P. al presentar síntomas,

características y necesidades comunes con los pacientes oncológicos:

necesitan atención integral, el enfermo y la familia son la unidad a

tratar, nuestros cuidados irán dirigidos a la promoción de la

autonomía y la dignidad del enfermo, precisan una actitud activa y

rehabilitadora y deberemos crear un ambiente de respeto, confort,

soporte y comunicación10.

Para poder centrar el tema creemos necesario empezar por definir

conceptos básicos dentro de los Cuidados Paliativos.

I - DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS

Atención integral, activa y continuada del paciente y sus familiares,

realizada por un equipo multidisciplinar, cuando la expectativa no es

la curación, sino proporcionar calidad de vida sin alargar la

supervivencia. Deberá cubrir aspectos físicos, psicológicos, sociales y

espirituales, si es necesario se extenderá al período de duelo.

Es por todos reconocida la importancia que, en el paciente geriátrico,

tiene el cuidado de los factores psicológicos y sociales, tanto en el

desarrollo de procesos patológicos como en su evolución, influyendo

incluso de manera decisiva en el pronóstico vital.

339


Igualmente, la familia es fundamental a la hora de aplicar los cuidados

necesarios, siendo la claudicación familiar una causa frecuente de

ingreso hospitalario de pacientes geriátricos con procesos de larga

evolución (demencias,...), por lo que considerar a la familia como

unidad de tratamiento junto al paciente redundará en su beneficio,

aunque el prevenir la aparición de un duelo patológico es por sí

mismo un objetivo de los C. P.11

Al contrario de lo que se suele pensar, la Medicina Paliativa es una

medicina activa, con una actitud rehabilitadora que promocione la

autonomía y la dignidad de la persona, adoptando precozmente

medidas preventivas de las posibles complicaciones que pudieran

ocurrir en el curso de la enfermedad, al ser ésta la única forma de

proporcionar calidad de vida a nuestros pacientes, siendo evidente la

similitud con la atención geriátrica especializada.

II - DEFINICIONES DE ENFERMEDAD TERMINAL

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la

enfermedad terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e

incurable, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento

específico, donde concurren numerosos problemas o síntomas

intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que produce gran

impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy

relacionado con la presencia, explícita o no, de muerte y con un

pronóstico de vida inferior a 6 meses. En el cáncer se cumplen estas

características, que también pueden estar presentes, en mayor o


340

RMRV

menor medida, en las etapas finales de SIDA, insuficiencias orgánicas

específicas (renal, cardíaca, hepática, pulmonar,...)12.

Gómez Batiste define la situación de enfermedad terminal como

aquélla en la que existe una enfermedad avanzada, progresiva e

incurable, con síntomas múltiples, multifactoriales, intensos y

cambiantes, con impacto emocional en el enfermo, la familia o el

entorno afectivo y el equipo, con pronóstico de vida limitado, por

causa de cáncer, SIDA, enfermedades crónicas evolutivas

discapacitantes, y otras enfermedades y condiciones crónicas

relacionadas con la edad avanzada13.

Astudillo define el anciano terminal como el enfermo que padece un

proceso agudo o crónico que le sumerge en una situación crítica y le

conduce a la muerte en un plazo de 3-6 meses. Este período se

caracteriza por una progresiva incapacidad para recuperar la salud y

responder a la rehabilitación y terapéutica. La situación concreta de

incurable no siempre está dada por la naturaleza de la enfermedad

causal, sino por el tipo, grado y curso de las alteraciones

concomitantes y por la actitud que el paciente adopta ante ellas,

aunque puede también deberse a complicaciones inesperadas de la

terapéutica14.

Otros autores amplían el concepto de paciente terminal geriátrico a

aquellos ancianos que, sin tener una patología previa conocida,

presentan un deterioro funcional progresivo que hacen pensar en la

proximidad de la muerte5.

En la enfermedad oncológica, los criterios que acabamos de ver para

calificarla como terminal parecen estar claros, pero no ocurre lo

mismo con las demás situaciones. Sin duda es el factor pronóstico

341


aquél que suscitará más dudas a la hora de incluir a un paciente

dentro de la situación de terminalidad, no existiendo un periodo

standard para todas las patologías como ocurre en el Cáncer, en el

que la cifra más comúnmente admitida es de 6 meses, aunque

empiezan a barajarse supervivencias de 1 año como subsidiarias

también de atención paliativa15.

Antes de pasar, por tanto, a revisar cuáles serían los factores

pronósticos a considerar en el paciente anciano, es importante

conocer un término más que puede prestarse fácilmente a confusión.

III - DEFINICIÓN DE CUIDADOS TERMINALES

Atención centrada en las últimas semanas o días de vida.13 El paciente

presentará las características que definen la Situación Últimos Días

( S.U.D.)16,17.

Deterioro del estado físico y neurológico, con debilidad intensa, que

lleva al encamamiento permanente, disminución del nivel de

conciencia, síndrome confusional frecuente y dificultades para la

comunicación.

Dificultad en la ingesta de alimentos y medicación por la debilidad o

alteración del nivel de conciencia.

Síntomas físicos y psicoemocionales variables e intensos, según las

características de la enfermedad y el control de síntomas previo.

Todos hemos reconocido estos síntomas en nuestros pacientes y

somos conscientes de su significado, e incluso hemos informado a las

familias de mal pronóstico a corto plazo, pero en pocas ocasiones esto


342

RMRV

se acompaña de medidas terapéuticas específicas de control de

síntomas en situación agónica.

Porta et al,18 en una serie de 103 pacientes que fallecieron por

procesos crónicos, en plantas de hospitalización, la mayoría

dependiente de Medicina Interna, describen un patrón de intervención

en la última semana de vida que se aproxima más a un patrón de

agudos: toma de constantes de manera rutinaria en el 100% de los

casos, mayoritario uso de vía endovenosa y de antibióticos; detección

mal y tarde de la SUD, escasa mención a la familia en los historiales y

ninguna sobre aspectos espirituales o religiosos.

Este estudio pone pues de manifiesto que en pacientes geriátricos con

procesos crónicos la SUD se aplican medidas paliativas en un bajo

porcentaje de los casos. Quizás deberíamos preguntar ¿por qué ocurre

esto si esta situación es por lo general fácilmente identificable y

además no existen grandes diferencias entre las distintas patologías

en esta fase?

IV - FACTORES PRONÓSTICOS EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 9

No existe ningún factor que por sí mismo sea determinante del

pronóstico en un paciente anciano con enfermedades crónicas,

debiendo considerar los propios para cada proceso de base

(enfermedad avanzada de órgano, demencia, ACV...) junto a otros

factores generales reconocidos como influyentes en el curso de la

enfermedad.

Los principales parámetros a considerar:

CAPACIDAD FUNCIONAL.

343


MORTALIDAD.

LUGAR DE RESIDENCIA.

Los tres se interrelacionan, pues la capacidad funcional tiene poder

predictivo sobre la mortalidad y sobre el lugar de residencia (domicilio

o institución) y éste indica mal pronóstico por su relación con la

discapacidad.

Junto a ellos, numerosos estudios han intentado demostrar la

influencia de otros factores, sin que ninguno de ellos haya resultado

definitivo por sí mismo a la hora de delimitar un tiempo de

supervivencia pero sin lugar a dudas son de gran valor como

predictores de mal pronóstico:

EDAD: Por la mayor fragilidad y comorbilidad que conlleva.

ESTADO GENERAL DE SALUD: Por la presencia de enfermedades

crónicas asociadas.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: En aquellas enfermedades que suponen

deterioro irreversible del paciente desde su diagnóstico.

TIEMPO DE DISCAPACIDAD: A mayor tiempo menor probabilidad de

que ésta sea reversible.

DÉFICIT SENSORIALES: Por sí mismos o relacionados con la

enfermedad de base.

ESTADO NUTRICIONAL: Influirá en la capacidad de recuperación

funcional y en la mortalidad, favoreciendo las úlceras sin posibilidad

de recuperación, las infecciones intercurrentes, etc., a considerar:

Hipoalbuminemia.

Hipocolesterolemia.


344

RMRV

Disminución del perímetro braquial.

DETERIORO COGNITIVO: Repercute directamente en la capacidad de

rehabilitación y mayor riesgo de hospitalización.

DEPRESIÓN: Favorece un mal cumplimiento del tratamiento y dificulta

la rehabilitación.

SOPORTE SOCIAL Y FAMILIAR: Si falla favorece la institucionalización

del paciente, dificultándose la recuperación funcional y se relaciona

directamente con la mortalidad.

V - DISCUSIÓN:

Si bien parece claro que los C.P. deben extenderse también a los

pacientes geriátricos con enfermedades crónicas no malignas,

podríamos centrar el debate en diversas cuestiones:

¿Por qué los C.P. no se han establecido aún de forma reglada dentro

de la Geriatría?.

¿Cuáles son las diferencias entre un paciente con una enfermedad

crónica avanzada sin expectativas de curación y un paciente

oncológico en fase terminal?.

¿Qué parámetros definen el momento de calificar una insuficiencia

orgánica como terminal, susceptible no de medidas curativas, sino

paliativas?. ¿Y en un paciente con demencia?.

¿Por qué en los últimos días de vida, donde no existe dificultad para

diagnosticar la terminalidad, no se aplican los principios de los C.P.?.

¿Quién debe manejar esta situación: equipos especializados de C.P. o

especialidades independientes (Geriatría, Neurología, Cardiología,

Neumología, etc...)?

345


* Quizá el paradigma de los Cuidados Paliativos haya sido hasta ahora

la enfermedad terminal de origen oncológico donde los criterios

diagnósticos sean un poco más claros que en otras enfermedades que

también van a conducir a una situación terminal, pero son má difíciles

de precisar. En Geriatría como en el resto de especialidades no gusta

hablar de enfermo terminal, pero curiosamente es en la Geriatría y

además por ley de vida donde nos vamos a encontrar mayor número

de patologías y pacientes con enfermedad terminal. Creo que es

cuestión de que abandonemos una actitud absolutamente

intervencionista en la enfermedad y tener presente que hay

situaciones en las que por más que nos empeñemos no vamos a curar

y el proceso agresivo de la enefermedad va a continuar hasta el

fallecimiento del paciente. ¿Por qué no aliviar estas situaciones en ver

de curar, sabiendo que no curamos?

* La diferencia entre enfermedad crónica avanzada y enfermedad

terminal puede ser tan clara como queramos. Si tenemos presente

que la enfermedad terminal va a conducir al fallecimiento en un corto

plazo de tiempo (menos de 6 meses), ese puede ser un criterio

definitorio.Por supuesto amabs situaciones se benefician de tto.

paliativo, pero en la enfermedad crónica avanzada todavía podemos

"curar" situaciones que la van a convertir en menos crónica o menos

avanzada.

* La insuficiencia orgánica terminal se puede considerar en términos

simples y quizá reduccionistas, a la ausencia de respuesta a tto.


346

RMRV

especifíco. A partir de aquí, prueben si hay una mejor respuesta a tto.

paliativo y decidan.

* Los últimos días de vida, o mejor dicho la situación agónica, debe

ser tratada sintomáticamne por afectar y severamente al paciente y

sobre todo a la familia, y además se llega por cualquier patología

previa al éxitus. Si tratamos la fiebre, por qué no la agonía si ésta es

más aversiva que ninguna otra complicación médica.

* Esta situación la debe tratar cualquier médico de cualquier

especialidad. La pregunta sería ¿estamos preparados para tratar a un

paciente que sabemos que va a fallecer hagamos lo que hagamos?

Las UCPs tienen pacientes complejos de tratar fuera de ellas, por

problemas médicos o sociales y además estan abiertas a cualquier

consulta de cualquier profesional que se enfrente a estas situaciones

y necesite apoyo.

CUIDADOS PALIATIVOS ¿HACIA DONDE VAMOS?

"El paciente y su familia toleran que nuestra ciencia no pueda curar la

enfermedad, pero no aceptan que no aliviemos el sufrimiento"

CUIDADOS PALIATIVOS ¿HACIA DONDE VAMOS?

INTRODUCCIÓN

El cáncer es un problema mundial de salud muy grave, cada año se

diagnostican siete millones de casos nuevos y cinco millones de

347


personas mueren a consecuencia de esta enfermedad 1, siendo su

prevalencia actual de unos 14 millones de enfermos 2.

Es una enfermedad fatal en el 60% de los casos, pudiéndose fijar en

término generales la evolución de la enfermedad de acuerdo a los

siguientes porcentajes 3:

1.- Un 40% puede curar.

2.- Un 30% no experimenta mejoría alguna, en lo que respecta a la

evolución de la enfermedad, con

los recursos terapéuticos actuales.

3.- Un 30% se beneficia en términos de supervivencia de la

terapeútica anticancerosa.

Por otro lado, la evolución desde el diagnóstico hasta el fallecimiento

es un periodo de tiempo más o menos largo y pluri-sintomático, como

lo demuestran numerosos estudios 4,5,6, acompañado de un gran

impacto emocional para el enfermo, familia y equipo terapéutico

encargado de sus cuidados, así fue reconocido hace ya diecisiete años

por la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuando publicó su

Programa General de Control del Cáncer, con los tres puntos

siguientes:

- Prevención

- Diagnóstico precoz y tratamiento curativo

- Alivio del dolor canceroso y cuidados paliativos

La OMS en esta publicación, considera objetivo prioritario, las medidas

sintomáticas que garantizan la calidad de vida7.


348

RMRV

El control sintomático debe ser considerado como un objetivo

irrenunciable de todo enfermo con cáncer, y el acceso al tratamiento,

una manifestación del respeto hacia ese objetivo. Ahora bien, el alivio

sintomático en el cáncer no es una actitud terapeútica simple. Para la

mayoría de los pacientes, el sufrimiento no es puramente físico, de ahí

que haya que considerar un amplio plan de tratamiento que tenga en

cuenta los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales

conocido bajo el nombre de TRATAMIENTO PALIATIVO 8.

La asistencia al paciente terminal requiere trascender la ciencia

experimental y recurrir a las Humanidades, con el objeto de estudiar

la dimensión personal del ser humano 9.

Existe una verdadera disciplina para el ejercicio, entrenamiento y

adiestramiento de los profesionales que se dedican al control de

síntomas, que debe ser puesta en práctica si se desea conseguir un

máximo nivel de alivio 4.

La sistematización de la intervención, con las mismas características

que cualquier protocolo de actuación médica, basada en los principios

de la evidencia científica y de la correcta praxis médica. Como en

cualquier otra situación, las primera medidas que deben adoptarse

para desarrollar un plan terapeútico adecuado es la correcta

identificación de la situación, la valoración del mismo en lo que

respecta a sus características, intensidad, impacto, génesis, relación

con otros problemas, etc.

Los cuidados paliativos consisten en la asistencia total y activa por un

equipo multiprofesional, de pacientes afectos de enfermedad

avanzada, incurables y carácter rápidamente evolutivo.

349


En estas circunstancias, y estando contraindicados, tratamientos

específicos, que puedan modificar la historia natural de la

enfermedad, el objetivo es el incremento de la calidad de vida del

paciente y su familia.

El tratamiento comprende la combinación de medidas farmacológicas

y no farmacológicas, encaminadas a aliviar los componentes físicos y

psicológicos. Twycross y Lack 10 en 1986 publican una tabla

orientativa que recoge de forma sistematizada las rutinas y actitudes

que deben conformar todo el proceso de atención al paciente con

dolor por cáncer y conduce a la resolución del problema de forma

satisfactoria:

1.- Examen: Para establecer confianza

2.- Explicación: Para reducir el impacto psicológico

3.- Modificación del proceso patológico: Cirugía, Radioterapia,

quimioterapia, hormonoterapia, etc.

4.- Elevación del umbral del dolor: Alivio de otros síntomas, sueño,

descanso, simpatía, comprensión, compañerismo, actividades lúdicas,

reducción de la ansiedad, elevación del ánimo, relajación, analgésicos,

ansiolíticos, antidepresivos.

5.- Interrupción de las vías del dolor: Anestesia local.

6.- Modificación del estilo de vida: Evitar las actividades

desencadenantes del dolor.

7.- Inmovilización: Descanso, collar cervical, corsé quirúrgico, férulas

de plástico moldeadas, cabestrillos, cirugía ortopédica.


350

RMRV

I - ENFOQUE ACTUAL

En 1978, Saunders 11 introduce el concepto de "DOLOR TOTAL", como

complejo estado de extremo disconfort en el que influyen:

- Físico: Cáncer

- Emocional: Depresión, ansiedad, hipocondría, obsesión.

- Social: Burocracia, familia, economía, amigos.

- Espiritual.

Entre los años 1981-1985, Baines 12,13,14 analiza las causas del dolor,

en cien pacientes atendidos en St. Christopher Hospice (institución de

atención a enfermos crónicos y terminales de acuerdo al concepto

anglosajón de Hospice), y puede demostrar que la depresión,

ansiedad y problemas familiares, financieros y espirituales,

disminuyen el umbral del dolor y aumentan la experiencia total de

éste.

En base a estas características, es posible intentar un tratamiento

racional del dolor canceroso, tratamiento, que no se acaba con la

exclusiva prescripción de analgésicos más o menos potentes.

Posteriores estudios confirman estos resultados.

La aplicación poco imaginativa de los métodos de la OMS para el alivio

del dolor canceroso, conducirá a menudo a resultados

decepcionantes. Es necesario que el médico desarrolle una

"mentalidad de alivio del dolor canceroso" basada en la formación y la

experiencia clínica 15.

A pesar de las deficiencias expresadas anteriormente, y la escasa

formación de los profesionales, en el manejo y control sintomático de

este paciente, así como las trabas burocráticas o legales para la

prescripción de ciertos fármacos (opiáceos), el objetivo de conseguir

351


controlar sintomáticamente al enfermo terminal es urgente, en

consecuencia implementar todos aquellos modelos múltiples y

complejos tendentes a la consecución de este objetivo es una

obligación profesional, ética y científica. Teoría que se afianza,

atendiendo a los tres principios fundamentales de la BIOETICA,

publicados en el informe Belmont: Autonomía, beneficencia y justicia 16.

El manejo correcto de la "ESCALA ANALGESICA DE LA OMS" hace

posible controlar el dolor de los pacientes con cáncer en el 90% de los

casos y cuando menos aliviar este síntoma en el 10% restante 17.

Por otro lado, y para obtener el mejor control sintomático, es

necesario implementar intervenciones físicas y psico-socio-

espirituales que se han mostrado eficaces.

Es evidente el progreso actual de las medidas útiles en el control

sintomático. Este progreso se evidencia en que:

1.- Disponemos de un arsenal terapéutico más amplio

2.- Disponemos de medidas tan útiles como poco cruentas

(actualmente vía oral, transdérmica, anal, sublingual, bombas

subcutáneas) que permiten manejar adecuadamente a la casi

totalidad de nuestros pacientes.

3.- El cociente terapeútico beneficio/riesgo se ha incrementado

notablemente.

4.- La gran sencillez de estas medidas que pueden ser

cumplimentadas eficazmente por el paciente y su familia.


352

RMRV

Lo anteriormente expuesto nos lleva al concepto de "EFICACIA-

FACILIDAD", la herramienta terapeútica además de ser eficaz, debe

ser fácil de manejar, en el caso contrario no es útil, ya que no lo

puede utilizar todo el mundo, y la sintomatología en el paciente

canceroso avanzado es tan multifactorial y cambiante que su control

no puede quedar exclusivamente en manos de unos pocos expertos.

La creación de unidades específicas para el cuidado de enfermos

terminales representa un gran avance en el tratamiento de los

síntomas que acompañan a la enfermedad terminal. No obstante

quedan muchas áreas por cubrir y estas unidades no cubren

actualmente ni siquiera al 20% de la población española y en muchas

ocasiones no son financiadas por el Sistema Nacional de Salud, sino

que dependen de la iniciativa de algunas ONGs.

Es necesario que las administraciones adopten medidas tendentes a

la implantación de programa de Cuidados Paliativos asistenciales,

formados por equipos multidisciplinarios y perfectamente coordinados

con las estructuras asistenciales ya existentes, tanto hospitalarias

como extrahospitalarias. Así como, potenciar el desarrollo de la

disciplina y el cuerpo o área de MEDICINA PALIATIVA, en este sentido

cabe destacar la iniciativa llevada a cabo recientemente por el

Gobierno Francés (septiembre 1998), por medio de su Ministro B.

Kouchner destinando 18 millones de dolares al desarrollo de nuevas

estrategias en Cuidados Paliativos y control del dolor 18.

II - CONCLUSIONES

La revisión realizada nos lleva a realizar las siguientes conclusiones:

353


1.- Con las medidas terapeúticas de las que disponemos actualmente,

que son muchas, es posible conseguir un adecuado control

sintomático del paciente terminal,

2.- Las TERAPEÚTICAS FUTURAS deben reunir las siguientes

condiciones:

Menos cruentas.

Fácil administración y manejo.

Más eficaces.

3.- Las administraciones tienen la obligación de potenciar la creación

de equipos multidisciplinares, que asumiendo el CONCEPTO DE

DOLOR TOTAL, sean capaces de cubrir las necesidades de la unidad

paciente-familia.

4.- La potenciación de la COORDINACIÓN entre todas las estructuras

asistenciales repercute en una mejora de la asistencia .

5.- Es necesario incrementar la formación de todos los profesionales

implicados en el tratamiento de estos pacientes, implantando planes

DOCENTES adecuados, y potenciando, la INVESTIGACIÓN en MEDICINA

PALIATIVA.


354

RMRV

MANEJO ETICO DEL PACIENTE TERMINAL

En ella hay una inmensa sensación de perdida. El sufre, duele por lo

que esta por perder; sus relaciones interpersonales su estatus, su rol

vivencial, su posición social, sus posesiones, sus anhelos, iluciones y

planes: En esta fase se le debe permitir el llorar y sufrir por todas sus

futuras perdidas y no hacerle ver una situación falsa, sería cruel y

muy contradictorio no permitirle no estar triste.

Es necesario que enfermería sepa detectar cuando el paciente

desee estar a solas con su pena, pues si hay muchas visitas o

interferencias que tratan de animarlo no le permitirán prepararse para

un buen morir, es importante saber como y cuando hacer uso del

silencio.

Lo que indica que el paciente a aceptado esta fase es el haber

podido dar libre expresión a sus sentimientos y envidias hacia

aquellos que viven y están sanos y su enojo hacia a quellos que no

han de morir pronto. Esta aceptación no quiere decir resignación y

desesperanza; es un estado en el que hay una cierta falta de

sentimientos y emociones, tan es así , que con frecuencia no hay ni

dolor físico cuando lo ha habido con anterioridad esto es en clínica

como el proceso agónico.

Es en este tiempo que la familia requiere de apoyo comprensión y

ayuda, más que el paciente en si. Al haber hallado el paciente la paz y

aceptación para su propia muerte sus intereses disminuyen y

generalmente el desea esta solo o con alguna persona muy

significativa para él.

355


Una vez que el paciente fallece debemos apoyar a la familia, pues

si él a tardado en morir, ya ellos habrán tendió oportunidad para

confrontar los hechos. Sin embargo las manifestaciones de

comportamientos que pudieran tener los familiares son tan variables

como ellos en número esto es no hay conductas apropiadas ante la

muerte.

La ética de benemortasia, es la obligación que tiene que ver con

las conductas ha seguir con aquellas que están en su proceso de

muerte. La misericordia es considerada como una obligación moral

ante estos casos; en esta misericordia va el compartir la desgracia

ajena. Y la empatía es el reconocimiento profundo de la importancia

que representa la conducta de otra persona.

La ética de benemortasia, sugiere:

1.-Alivio oportuno del dolor

2.-Alivio al sufrimiento

3.-Respeto al derecho de la persona de rehusar tratamiento.

4.-Promover una atención ala salud en el sentido de que la

persona y su

familia no lleven acuestas la carga de la situación sin apoyos.

5.-Manutención de esperanza real

6,-No permitir aislamiento y soledad

7,-Manutención de su independencia

Ahora bien ;la identificación se logra a través del proceso de

escuchar y observar la comunicación corporal del propio paciente,

esto es mas que el solo oír y ver. Cuando empezamos a cuestionar el


356

RMRV

proceso de muerte la persona entrara en esfera de esperanza, alegria,

expectación y crecimiento personal que otorga cada vivencia personal

.

El morir es el camino hacia el NO SER , hacia el aniquilamiento

fisico. En este proceso de morir puede haber grandes cargas de dolor ,

impedimento corporal, culpabilidad y angustia mental.

La muerte es pues, el estado de NO SER , ;La mayoría de las personas

tenemos mayor miedo y temor hacia el proceso de muerte ,mas que

ala muerte en si.

Las necesidades fisiológicas: Incluyen ; la perdida progresiva de

la sensación , la capacidad motora y los reflejos, primero de las

piernas y luego de los brazos, del paciente .Por esto, las sabanas y el

cobertor que le cubren no deberán estar ajustadas y apretadas ,debe

haber cambios de posición frecuentes y postura correcta de las

piernas así como alineación corporal de las mismas .

La diaforesis es más notoria en la parte superior del cuerpo; la

inquietud esta dada frecuentemente por esta sensación de calor

interna, avientan la ropa de la cama ,aquí basta con ofrecer ropa libre

de arrugas, fresca y ligera y con aire circulante.

Como se sabe hay disminución del sistema sensorial se debe

permanecer cerca de su familiar, nunca debe obscurecerse la

habitación ni hablar en secreto y siempre contestar las preguntas en

forma honesta.El sentido del tacto también esta disminuido con el

tocar logramos transmitir aceptación , compañia, cariño y sobretodo

el saberse no solo en este trance. Generalmente, el paciente

moribundo no inconsciente esta consciente hasta el final por ello

debemos otorgar atención total hasta el final .

357


Las necesidades espirituales surgen con mayor frecuencia al final del

ida si el paciente ha tenido un fuerte componente religioso o espiritual

en su vida, contar con servicios de apoyo espiritual las 24 hrs del ida.

Dentro de las necesidades psicológicas nadie reacciona de igual

manera al morir o vivir se suscitan fases con características propias :

1.- Temor al dolor

2.- Temor a la soledad

3.- Temor a la sensación de falta de sentido a su vida

4.- Temor a la perdida de identidad , auto- control y del propio cuerpo

5.- Temor a lo desconocido

El temor al dolor es el mas agudo y realista de estos . Para poder

aliviarlo o aminorarlo , hay que asegurar al paciente constantemente

en palabras y acciones de que se le suministraran los medicamentos

requeridos .

La soledad otro gran temor , es también sabido que el paciente que se

encuentra solo es quien padece el dolor más intenso.

Al paciente deberá siempre dársele la libertad de expresión para

exponer su rabia , enojo, hostilidad o depresión pues eso también le

ayudará a mantener cierto grado de higiene mental.

En general el ser humano tiene una búsqueda continua por darle

sentido a su vivir parece ser que no se busca el vivir por siempre sino

que deseamos es el que nuestra vida tenga sentido ; buscando con

ello no la auto-perseveración si no la auto-realización , siendo que a

trevés de la voluntad y las funciones imaginativas se continua dando

un propósito a la vida .


358

RMRV

Los temores en asociación a la identidad , auto- control y la perdida

progresiva del propio cuerpo son en gran parte una conceptualización

del auto- concepto.

El rol principal de la enfermera ante el paciente desahuciado es el de

ayudarle a bien morir, recordando que la muerte es un proceso

altamente individual y que ante ella hay que tener presente la

necesidad de mantener la dignidad de la persona y ofrecerle calidad

de vida y esperanza no falsa mientras haya vida debemos evitar la

negación a la vida no permitiéndolo el aislamiento y la soledad para

estos pacientes .

Todo paciente tiene derecho a:

1.- Que se respete su vida y su integridad física

2.- A recibir atención medica y de enfermería impartida con los

recursos de la ciencia y toda

devoción .

3.- A que se respeta cabalmente su dignidad de ser humano, lo mismo

en la vida que a

la hora de morir.

4.- A saber la verdad de su estado de salud para los preparativos que

juzgue necesarios

5.- A que el medico, la enfermera guarden en secreto las confidencias

que les haya

hecho.

En resumen los aspectos éticos de la benemortasia incluyen :

359


a) El que la vida de la persona

como ente bio-psico-cultural y espiritual no esta solo a

la disposición de esa persona por ser el o ella miembro de la

comunidad humana.

b) El que la persona cuenta con

la libertad para tomar decisiones morales que le

afecten .

c) Que toda persona tiene valía

d) Que el supremo valor es y siempre será la “ BONDAD”

La persona que se encuentra en su proceso de muerte puede

aprender a manejar niveles de separación sin soledad con un cierto

grado de esperanza y expectación y sobre todo con la dignidad que

merece la persona como unidad bio- psico-cultural y espiritual como

ser único y singular.

MANEJO ÉTICO Y HUMANO DEL PACIENTE TERMINAL Y SU ENTORNO

FAMILIAR.

Morir en una institución sanitaria-asistencial hoy en día equivale a

morir en soledad, mecánicamente y enferma muy deshumanizaste,

tan así que en ocaciones nos cuesta trabajo determinar la hora de la

muerte. La muerte es una consecuencia inevitable del vivir para todo

ser viviente, sin embargo esta inevitabilidad no necesariamente

implica aceptación, comprensión,o disposición, hacia ella. Algunos le

tiene miedo a la aniquilación del yo, a la perdida definitiva de la


360

RMRV

consciencia, a la separación de los seres vivos y significativos, o bien

a lo inesperado de la propia muerte. Morir es un acto de soledad,

impersonal y de desamparo, ya que en la mayoría de los casos, el

paciente es alejado de su ambiente familiar y llevado con premura al

hospital para morir allí .El paciente desahuciado o críticamente

enfermo es en múltiples ocasiones tratado como una persona sin

derecho alguno de opinar, se nos olvida con facilidad que este

paciente sigue siendo un ente con vida, un humano con deseos,

sentimientos, opiniones y sobre todo con la necesidad de expresarse y

ser escuchado.La muerte de un paciente aun se considera como un

“fracaso médico” ,la muerte es un proceso natural y universal.

Para poder ofrecer una atención óptima a este tipo de pacientes,

por cualquier miembro del equipo de salud: médico, enfermera,

trabajadora social, capellán etc. es necesario que dicha persona haya

hecho una serie de introspecciones de su propio sistema de valores y

creencias en relación a la muerte, esto es ser capaz de contar, con la

sensibilidad para poder indentificar en forma oportuna las

necesidades del paciente y contar con acervo de virtudes y con los

principios éticos de justicia, benevolencia, autonomia, y

autodeterminismo, para con el paciente terminal así como el

reconocimiento de la diferencia entre la practica de la benemortasia o

bien morir.

Para muchos la muerte es un descanso a su dolor físico y

espiritual, su angustia, soledad, o perdidas sufridas. El morir en si no

requiere de ninguna habilidad ni entendimiento, por parte de la

persona, puede hacerlo cualquiera, es más todos hemos de hacerlo

tarde o temprano. Lo ciertamente difícil es vivir y lo mas difícil es

361


aceptar y ayudar a bien morir a otros , hay que tomar al ser como un

ente bio-psico, socio, cultural y espiritual el tener en mente los valores

y creencias bien definidas, identificar las del propio paciente , y así

saber cuales son sus puntos de apoyo y no imponer los nuestros. Hay

que concientizar y reconocer la propia posición con respecto a los

dilemas etico-morales que muchos de estos acasos generan hoy en

día. El agotamiento de recursos físicos, económicos y emotivos por

parte del paciente, la familia y seres significativos son

cuestionamientos que debe hacerse la enfermera consigo misma

frecuentemente durante sus interacciones. Las fases en los pacientes

que se saben terminales o crónicos, son:

1.-Negación

2.-Enojo

3.-Pacto o negociación

4.-Depresión

5.-Aceptación

NEGACIÓN

Donde el paciente utiliza este mecanismo de defensa universal, se

reconoce ante expresiones tales como: “ no puede ser que esto me

suceda a mi”, “ no es cierto , se han equivocado “ , “ ustedes no tiene

el equipo necesario”, etc.


362

RMRV

La negación sirve para atenuar en forma temporal el ajuste a la

realidad dolorosa. Este proceso es con frecuencia una reacción que

aparece después del estado de choque inicial ante una confrontación

dolorosa o amarga para la persona.

Enfermería no sabe cuanto llega a perder al evitar contactos con

estos pacientes durante esta fase el sentarse y acompañar o al

escuchar al paciente aun cuando este no este listo ha expresarse

verbalmente, si no que en forma no verbal, va hacer que el paciente

genere confianza en ella, sabiendo de antemano que hay alguien a su

lado que le comprenda y aceptando la presencia.

ENOJO

Viene como consecuencia de ya no poder continuar negando la

realidad por muy dolorosa que esta sea, los sentimientos que aquí

surgen son: Coraje, enojo, envidia, resentimiento hacia aquellos

vivos y sanos , esta fase es de difícil manejo para enfermería, sobre

todo si pensamos que el enojo es un comportamiento no apropiado

socialmente , su enojo puede expresarlo muchas veces contra Dios,

pero no es capaz de expresarlo como tal. Todo aquello que haga la

enfermera no esta bien hecho lo hace mal, no tiene compasión, hay

expresiones verbales de agresión hacia ella, se le llama con

frecuencia para cosas triviales y aveces sin sentido, el paciente tiene

la libertad de expresarse sin ser enjuiciado ni criticado lo cual le hará

saber que es respetado como una persona humana con todas sus

virtudes flaquezas y derechos, todo ello después que el paciente baja

su tono de voz y el numero de peticiones sin sentido.

363


Si parte de esta agresión es dirigida hacia la familia lo cual puede

suceder en ocasiones ellos vendan con menos frecuencia a visitarle y

sus estadías serán mas cortas. Debemos aprender a escuchar a

nuestros pacientes, ser mas tolerantes en nuestras acciones, con el

enojo irracional de ellos, sabiendo que el hecho de haber podido

expresarlo es mas valido y ha de ayudarlos en la aceptación de su

situación irremediable.

PACTO O NEGOCIACIÓN

Es poco conocida y es muy intima para la persona.El paciente

puede pasar con ella en múltiples ocasiones pero por poco tiempo, lo

que contiene esta fase es un fuerte componente de esperanza para la

persona.En ella se trata de posponer lo inevitable atreves de pactos o

negociaciones naturalmente con el ser SUPREMO.En las personas hay

una promesa implícita de que no se pedirá mas tiempo una vez

alcanzado el objetivo pero afortunadamente hay o puede haber

renegociaciones del pacto, una o cada vez que se logra el objetiva se

ha dicho que muchas de estas promesas pueden tener una asociación

a sentimientos de culpabilidad por pare del paciente.

HUMANISMO EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERIA


364

RMRV

Enfermería como profesión es parte integral de un sistema social, este

se define como un sistema organizado con limites, roles sociales,

conductas y practicas desarrolladas para mantener valores y

mecanismos que a su vez regulen la practica de la profesión.

Las interacciones que el acto de enfermería implica, son encuentros

con seres humanos, en los que se reflejan las cualidades de la cultura

en la que se desarrolla tal encuentro. las enfermeras tenemos el

privilegio de estar con personas que experimentan una gran

diversidad de significados del ser humano; como hombres y cosas en

el tiempo y el espacio de todas las edades, desde el momento de

nacer hasta la muerte.

Enfermera humanista: quiere decir reflexionar, cuestionar, propugnar

y valorar el tipo de relaciones que tenemos, la calidad el momento

histórico del encuentro y tanto mas de la interacción, la enfermera

esta encaminada hacia el paciente que también es un ser humano, de

esto mana el binomio conformado por dos singularidades, esta

singularidad es una capacidad o cualidad universal de la especie

humana,lo que en si es una paradoja, pues al mismo tiempo que el

hombre es único, también es como sus congéneres.

El ser humano contiene varios componentes, estos son viendo a la

persona como un ente bio-psico-cultural. Es una unidad biológica por

ser un ser viviente, compuesto de materia con vida, este es el único

componente idéntico en todos los seres de una misma especie.

Su componente psicológico es único al través de las experiencias

adquiridas y manejadas por su capacidad de adaptación mas la carga

genética de su personalidad, la esfera social esta dada por su

pertenencia a diversos grupos sociales, tales como la familia, la

365


escuela, el entorno laboral, etc. El ser humano es eminentemente

social. La esfera cultural tiene que ver con las tradiciones que emanan

de la pertenencia al grupo social. la esfera espiritual, puede estar

dada por el contenido de religiosidad, sin embargo yo creo que va

más allá, donde el adulto tiene por convicción y practica el haber

apostado un sistema de valores y creencias sobre las cuales

construye su vida y sus acciones. Ante todo esto, enfermería

humanística debe de contemplarse mas que una relación unilateral.

La enfermera vive al lado de otros seres humanos, eventos

culminantes de la vida, creación, nacimiento, triunfo, inexistencia,

perdidas, dolor , separación y muerte. Enfermería entonces, implica

como respuesta humana, la valoración de algún potencial humano,

mas allá del muy limitado concepto de salud, considerada como la

ausencia de la enfermedad.

Es por ello que el compromiso de enfermería, no se centra

únicamente en el bienestar de la persona, puede de hecho, contribuir

a incrementar la calidad de vida de otras personas. Esto se logra a

través del proceso de interacción, el cual a su vez esta caracterizado

por el momento, los valores conjunjtos, intereses, el efecto del

tiempo, juega un papel de importancia, este se mueve del pasado

hacia el futuro, esto es, al leer yo este trabajo este momento no existe

ya mas, no se puede recuperar, aqui también existe otro factor y este

es la consideración el tiempo vivido tanto por el paciente-enfermera,

ambos son participes del tiempo cronológico y este a su vez deja

huella en su mundo compartido.


366

RMRV

Sabemos que el tiempo es medible a través del reloj o el calendario,

pero también una característica subjetiva pues se basa en la

percepción de la gente con respecto a la sucesión de acontecimientos

en la vida. En relación al tiempo,la interacción enfermera-paciente

involucra buscar el tiempo requerido para que este no solo sea con el

fin de compartirlo, sino que sea un tiempo compartido vivo de calidad,

por ello la enfermera debe estar consciente de la falta o sobrecarga

de estipulación sensorial, lo que puede afectar la percepción del

tiempo en el paciente.

El espacio es un componente básico de cualquier sistema abierto así

pues, el dialogo esta influenciado por el espacio medible y el espacio

percibido entre el paciente y la enfermera, la percepción y la

experiencia del espacio, se encuentran influenciados por la edad, la

propia enfermedad, los cambios auditivos o visuales, la cultura, y la

capacidad psico y locomotriz. El dialogo real entre el paciente y la

enfermera tiene la cualidad de la impredecibilidad o espontaneidad,

esto es debe haber apertura, receptividad, disposición para con ello

dar inicio al proceso de intercambio mutuo que constituye la

comunicación. La comunicación interpersonales la que se pone de

manifiesto el uso de nuestros sentidos y los significados están en la

persona que manda el mensaje tanto como la que lo percibe y recibe.

Debemos reconocer el mensaje que existe detrás del contenido verbal

y no verbal del paciente, esto implica escuchar y no solo por mejor

instrumento de trabajo de la enfermera son sus manos aprendamos

pues a hacer uso de ellas en beneficio de nuestros pacientes,

recordando que el tacto tiene diferentes significados de acuerdo a la

367


persona. El permiso social con que cuenta la enfermera para

introducirse al mundo intimo tanto físico como psicológico del

paciente, esto constituye una oportunidad única para conocer a la

persona, esto es, que durante los procedimientos propios de

enfermería ,se cuenta con el tiempo y el espacio, para introducirnos a

su mundo, llevando platicas, torcimientos, escuchando,

etc .,estableciendo así una relación ínter subjetiva. Así mismo, vale la

pena hacer mención de que Enfermería debe hacer un examen en el

contexto ético de la practica, esto nos permite de alguna forma

retomar el compromiso hacia el grupo social. Se hace mención de

cuatro principios éticos aplicables en este caso que son:

1.- Autonomía .-Implica la libertad de acción personal, independencia,

seguridad, y libertad para escoger e información otorgada para poder

hacer una buena decisión.

2.-No maleficencia.- Es el deber de no dañar el cual puede ser daño

liberado, riesgo de daño, y daño que ocurre durante un acto o acción

benefica.

3.- Benevolencia - Implica hacer o promover el bien e incluye todas las

acciones directas e indirectas de un acto.

4.-Justicia.-Es el principio más complejo y difícil de aplicar, sobre todo

en la practica de enfermería ya que casi siempre involucra los

derechos o lo que se presupone como un derecho.

Enfermería cuenta ya hoy en día con una formación académica que la

respalda en sus acciones y con ella va una formación de carácter ético

que el permite tomar decisiones con respecto a su conducta hacia el


368

RMRV

paciente, pero también debe tener el mayor de los sentidos, el sentido

común para que le guíe así como un sentido de alegría que pueda

compartir con los demás.

Como podemos influir en la vida de los demás........................

“cuando tomamos al hombre como es, lo hacemos peor, pero si

tomamos al hombre como si ya fuera lo que debía serlo estimulamos

a lo que realmente puede ser”.

GOETHE.

369


MUERTE EN LA VEJEZ:

En los últimos años ha habido un mayor interés en los aspectos

humanísticos relacionados con la atención del individuo enfermo. Al

recibir el paciente una atención altamente humanística asume un rol

más activo y participante en su propia atención y permite un diálogo

entre él y aquellos que lo atienden.

La agonía así como el morir, involucran procesos de adaptación

singulares para la persona, su familia y aquellos que lo atienden. Morir

es una acto totalmente individual, nadie muere igual cada persona

lleva consigo valores, creencias experiencias y sentimientos

diferentes es por eso que una muerte siempre va a ser diferente a

otra.

Cada día se ha ido manifestando más el interés hacia la atención al

senescente, así como al proceso de la muerte, ya que el anciano es

quien suele estar más próximo a la muerte que cualquier otro

individuo.

Es de gran importancia para la enfermera tener un claro

entendimiento de conceptos de Muerte vejez, si desea participar el

la atención íntegra al paciente senescente y próximo a la muerte.

Hay factores que inhiben la atención Psicológica ofrecida al paciente

en fase terminal, como es la evasión que se tiene para cuestionarse a

sí mismo sobre los valores, creencias, sentimientos y temores hacia la

propia muerte.

Con frecuencia sucede que la persona anciana es la que trata de

hacer de su muerte una situación más confortable, pero no para ella


370

RMRV

sino para sus familiares, amigos, así como para los trabajadores de la

salud, aún cuando los pacientes tienen una gran necesidad de hablar

de sus temores, angustias, y dudas, siguen con su falsa pretensión en

sus relaciones interpersonales de que pronto sanaran, hablan de

actividades cotidianas, hacen mención de planes de futuro, pero no

hablan de aquello que les acecha más su propia Muerte.

Al hablar de la muerte se hace necesario mencionar aquellas pérdidas

que se asocian a ella y que son de carácter irreversible y son: La

pérdida del alma, la pérdida del flujo del substancias vitales, como son

el oxígeno y la sangre, la pérdida de la integridad corporal, la pérdida

de la conciencia o capacidad para interactuar socialmente.

Sumadas estas cuatro pérdidas nos dan la muerte como un proceso

total y final: No con ello quiere decir que no haya vida en el más allá,

esto dependerá de las creencias y valores de la persona antes de

morir.

Es la muerte un proceso inevitable que siempre ha estado con el

hombre y de hecho siempre lo estará. La muerte no discrimina llega

para todos. Por probabilidades es el anciano quien se encuentra más

cerca de la muerte. con frecuencia encontramos que el anciano ya ha

hecho algunos planes para su partida, como lo es su testamento,

tener un lote en el cementerio, y haber dado algún tipo de

instrucciones finales a alguien de su confianza.

El anciano tiene mayor tendencia a aceptar la posibilidad de su

propia muerte. Se divide a las personas mayores en tres grupos:

1.- Lo componen aquellas personas que a través del proceso de

adaptación confrontan la

371


posibilidad de su inevitable muerte, estas personas se encuentran

más dispuestas a hablar sobre

la muerte en general y con más frecuencia sobre su muerte.

2.- Son aquellas personas que no permiten afrontar la posibilidad de

su propia muerte y por lo

tanto la ven como un hecho muy lejano.

3.- Personas que reaccionan extremadamente emotiva a la muerte de

seres conocidos o queridos y

con ello confrontan mentalmente de su propia muerte.

Es sabido que en el anciano tiene mayor ansiedad y temor en la

posibilidad de morir solo y desamparado y al temor que haya dolor

físico intenso. Es común que el anciano desea la muerte como un final

a sus problemática psicológica, física y social. Se angustia más ante la

muerte de familiares o amigos que ante la suya propia.

El anciano tienen una necesidad imperiosa de hablar sobre la muerte

en general y sobre la posible muerte suya, el desahogo de su

ansiedad, temores, angustias por aquellos seres queridos que dejara

atrás; sus inquietudes muy personales sobre la posibilidad de una

vida más allá. La mejor manera en que podemos promover las charlas

son: l.- La disponibilidad de tiempo y su persona. Permitir la libre

expresión al individuo sobre aquello que lo aqueja.

La persona requiere mayor tiempo para procesar y responder a la

información. La libre expresión implica permitirle decir todo aquello

que el desea y como lo desea, sin emitir juicios ni criticas hacia el


372

RMRV

contenido de la información; uso adecuado del silencio así como el

saber tocar a la persona.

Sus creencias filosóficas y religiosas, sus valores, sus experiencias

vivenciales, sus relaciones interpersonales y su sensación de

seguridad pueden ser de gran valor si se identifica en forma temprana

para ayudar a disminuir los temores asociados a su posible muerte;

cuantas veces un anciano se despide de nosotros en una forma

diferente y significativa un día, y al regresar nosotros al día siguiente

no lo hayamos más con nosotros. Aprendamos pues a interpretar los

mensajes emitidos por nuestros pacientes ancianos para poder

responder a sus necesidades.

373


PENSAMIENTOS Y SUGERENCIAS PARA REFLEXIONAR AL HABLAR

SOBRE LA MUERTE Y EL PACIENTE MORIBUNDO

1.- La introspección personal para atender y probablemente cambiar

actitudes hacia la

muerte.

2.- Situaciones incomodas y dolorosas pueden ser tolerables si el

problema ha sido ventilado y expuesto aprovechando las

experiencias para un aprendizaje.

3.- Existe menos agresión y destrucción si imaginamos nuestra

posible muerte y

aprendemos a manejar la ansiedad que dicho concepto conlleva.

4.- El hombre podrá cambiar el curso de eventos, si logra comenzar a

concebir su propia

muerte.

5.- Las dificultades en el manejo de un paciente terminal tienden a

surgir factores emotivos y personales de nuestra propia ansiedad.

6.- Cada persona es un individuo con experiencias detrás de si mismo

de dolor, perdida y

sufrimiento.

7.- Debemos ser sensibles hacia nuestros conceptos de vida y muerte

y comprender e

identificar “NUESTROS SISTEMAS DE VALORES Y CREENCIAS”.

8.- Si identifico mis temores, tengo mayor posibilidad de controlarlos y

de proteger a mis


374

RMRV

pacientes de sus manifestaciones.

9.- Si estoy segura de mis propios sentimientos y poseo una filosofía

donde me apoyo, esto se reflejara en mi interacción con mis

pacientes.

10.- Las convicciones personales son una fuente de apoyo, pero las

creencias filosóficas y religiosas solo me pertenecen y no deben

ser ofrecidas al paciente.

11.- Si aprendemos a sobrevivir y a morir en todas sus formas

podremos adquirir una mejor perspectiva de nuestros propios

problemas.

12.- Antes de hablar sobre muerte es necesario entender como la

concebimos.

13.- El papel de la enfermera es dar confort y bienestar y solo puede

ser dado por aquellos preparados para escuchar, ayudar y

entender.

14.- La gente requiere de ayuda en el acto de morir, como en el de

vivir. (CANTIDAD DE

VIDA VS CALIDAD DE VIDA).

15.- Apoyo quiere decir: cortesía, profesionalismo, detalle y empatía.

16.- El calor humano se expande con el uso.

17.- El énfasis en la atención y apoyo debe ser, hacer de la vida

restante más humana.

18.- Podemos ayudar al paciente a morir al tratar de ayudarlos a vivir

más que vegetal en forma inhumana.

19.- El personal que atiende a estos pacientes requiere de apoyo.

20.- La enfermera no debe sentirse culpable al tener e identificar

sentimientos honestos.

375


21.- Manten en mente que somos humanos ante todo.

22.- Recuerda que la única seguridad que se tiene por ser miembro de

la raza humana es la de que algún día YO MORIRÉ.

DECLARACIÓN DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE LA VEJEZ

SOBRE LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS DE

EDAD.

NOTA ACERCA DE LA FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE LA VEJEZ (FIV)

La Federación Internacional de la Vejez (FIV) es una entidad

privada sin fines lucrativos que dirige una red de 100 organizaciones

miembros, quienes representan o sirven directamente a la población

mayor en alrededor de 50 países en el mundo.


376

RMRV

Las personas u organizaciones que trabajan con las personas

mayores o representan sus intereses, pueden intercambiar por medio

de FIV información sobre ideas innovadoras e inquietudes en común;

compartir soluciones prácticas y aprender de las experiencias de

otros.

En su misión de abogar en el bienestar de las personas mayores, la

FIV se dedica proporcionar un foro internacional sobre asuntos

relacionados con la ancianidad y a fomentar el desarrollo de

asociaciones y agencias que representan a las personas mayores.

HISTORIA DE LA DECLARACIÓN DE LA FIV Y DE LOS PRINCIPIOS DE LAS

NACIONES UNIDAD:

Aunque el plan Internacional de acción sobre el Envejecimiento

adoptado por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1982

significo un gran acontecimiento, éste no representó el sentimiento

vivo en los corazones y mentes de la mayoría de las personas

mayores ni llegó tampoco al público en general. Aún más, mientras

que las Naciones Unidas Enunciaban un numero de leyes en defensa

de los derechos humanos de determinados grupos, ninguna de estas

hablaba de la situación de las personas mayores. Entonces con la mira

puesta en 1992, fecha que marca el décimo aniversario de la

asamblea mundial y la federación internacional de la vejez “FIV”

decidió redactar una declaración sobre derechos y responsabilidades

de las personas de edad que pudiese llenar tan impactante vacío. La

declaración se elaboro con la colaboración de varias organizaciones

377


miembros de la FIV y otros grupos que representan o trabajan a favor

de las personas mayores alrededor del mundo.

La declaración es en si una manifestación de una idea. La FIV

reconoce que cierto número de los principios propuesto no sean

factiblespara muchas naciones en el futuro próximo.

Sin embargo creemos que es muy importantetener metas por las

cuales se deba luchar y atravez de las cuales se pueda evaluar los

esfuerzos hechos en el presente.

A diferencia de otras declaraciones proclamadas por las Naciones

Unidad, la declaración de la FIV incorpora una excepción sobre

responsabilidades. Estamos convencidos de que los derechos serían

facilmente olvidados a menos de que las responsabilidades sean

reconocidas.

Consideramos también, que las personas mayores en particular

sienten que tienen cierta responsabilidad hacia la sociedad y hacia las

generaciones más jóvenes y aceptan gustosamente el reto de

continuar cumpliendo con sus responsabilidades.

La FIV continúa trabajando por la aprobación de la Declaración, tanto

por las Naciones Unidas como por los gobiernos y organizaciones

gubernamentales.

Apreciando la enorme diversidad de situaciones de las personas de

edad, no sólo entre los países sino también dentro de cada país y

entre las personas mismas,. la cual necesita respuestas políticas

asimismo diversas.


378

RMRV

Teniendo encuenta que en todas la naciones ha aumentado en forma

sin precedentes el número de individuos que viven hasta edades

avanzadas con más salud, y persuadida por las investigaciones

científicas que refutan muchos estereotipos acerca de la declinación

inevitable e irreversible que ocurre con la edad.

Convencida de que un mundo que se caracteriza por el aumento del

número y la proporción de personas de edad debe brindar

oportunidades para que las personas de edad participen normalmente

las actividades de la sociedad y contribuyan a ellas, siempre que

estén dispuestas y sean capaces de hacerlo.

Consiente de que las tensiones de la vida familiar, tanto de las

naciones desarrolladas como en las naciones en desarrollo, hacen

necesario que preste apoyo a las personas que se encargan de guiar a

las personas de edad con salud precaria.

Destacando que los derechos humanos fundamentales no disminuyen

con la edad y convencidas de que, en razón de la marginación y los

impedimentos que la vejez pueda traer consigo, las personas de edad

corren peligro de perder sus derechos y de ser rechazadas por la

sociedad a menos que estos derechos se reafirmen y respeten,

reconociendo que sin estos derechos, las personas de edad no pueden

satisfacer el complemento de sus responsabilidades.

Teniendo presentes las normas ya establecidas en la Declaración

Universal de los Derechos Humanos, en los Pactos Internacionales de

Derechos Humanos y en el Plan de Acción Internacional sobre el

Envejecimiento, así como en otras declaraciones aprobadas con

objeto de garantizar la aplicación de normas universales a grupos

determinados, proclama ahora los siguientes derechos de la personas

379


de edad que se les debe garantizar con medidas nacionales e

internacionales apropiadas de manera que gocen de protección y

puedan seguir aportando su contribución a la sociedad, así como las

responsabilidades reconocidas por ellas:


380

RMRV

LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS DE EDAD:

Las personas de edad avanzada tienen derecho a:

1.- Vivienda, alimentos, agua, ropa y atención sanitaria adecuados

mediante el suministro de ingresos, el apoyo de la familia y la

autoayuda.

2.- A trabajar y hacer uso de otras oportunidades de generación de

ingresos sin barreras

basadas en la edad.

3.- A jubilarse y a participar en la determinación del momento y la

forma en que han de

retirarse de la fuerza de trabajo.

4.- A tener acceso a los programas educativos y capacitación con

objeto de mejorar la

alfabetización, facilitar el empleo y permitir la planificación y

adopción de decisiones con conocimiento de causa.

5.- A vivir en ambientes seguros y adaptables a su preferencias

personales y a sus

capacidades cambiantes.

6.- A residir en su propio hogar durante tanto tiempo como sea

posible.

PARTICIPACIÓN:


7.- A seguir integradas a la sociedad y a participar activamente en

ella, incluido el proceso de desarrollo y l formación y aplicación de

políticas que afectan directamente a su bienestar.

381


8.- A compartir sus conocimientos, sus capacidades, sus valores y su

experiencia con las generaciones más jóvenes.

9.- A tratar de encontrar y desarrollar oportunidades de prestar

servicios a al comunidad y de servir como voluntarias a cargos

apropiados de interese y capacidades.

10- A crear movimientos o asociaciones de personas de edad

avanzada.

CUIDADOS:


11.- A recibir apoyo y cuidados de la familia, de acuerdo con la

situación de ésta.

12.- A recibir servicios de salud que les ayuden a mantener o volver a

adquirir un nivel

óptimo de bienestar físico, mental y a impedir o retrasar las

enfermedades.

13.- A tener acceso a servicios social y jurídicos con objeto de mejorar

sus posibilidades de autonomía y de brindarles protección y

cuidados.

14.- A utilizar niveles apropiados de atención en instituciones que les

proporcionen

protección, servicios de rehabilitación y estimulo social y mental

en un ambiente

humano y seguro.


382

RMRV

15.- A ejercer sus derechos humanos y sus libertades fundamentales

cuando residan en

instalaciones de albergue, de atención o de tratamiento, incluido

el pleno respeto a su dignidad, creencia, necesidades y su vida

privada, y el derecho a adoptar decisiones

acerca de la atención que reciban y de la calidad de su vida.

PLENITUD HUMANA:


16.- A hacer uso de todas las oportunidades para desarrollar

plenamente su potencial.

17.- A tener acceso a los recursos educacionales, culturales,

espirituales y recreativos de las sociedad.

DIGNIDAD:


18.- A ser tratadas con equidad cuales quiera que sea u edad, sexo,

orígenes raciales o

étnicos, impedimentos a su situación de cualquier tipo y a ser

valoradas

independientemente de sus aportaciones económicas.

19.- A vivir con dignidad y seguridad, libres de explotación y de

maltrato físico o mental.

20.- A ejercer autonomía personal en la adaptación de decisiones en

materia de salud,

incluido el derecho a morir con dignidad, aceptando o rechazando

tratamiento

encaminados únicamente a prolongarles la vida.

383


RESPONSABILIDADES DE LAS PERSONAS DE EDAD:

En consonancia con los valores individuales y en tanto que la salud

y las circunstancias personales que lo permitan, las personas de edad

avanzada deberían de tratar de:

1.- Permanecer activa, capaces, confiadas en el esfuerzo propio y

útiles.

2.- Aprender y aplicar principios sanos de salud física y mental a su

propia vida.

3.- Aprovechar los programas de alfabetización que se les ofrezca.

4.- A hacer planos y prepararse para la vejez y la jubilación.

5.- Actualizar sus conocimiento y actitudes según fueran necesario, a

fin de aumentar sus posibilidades de obtener empleo si deseara

participar en la fuerza laboral.

6.- Ser flexibles, junto con los demás miembros de l familia en los que

se refiere a ajustar juntos las demandas de las relaciones

cambiantes.

7.- Compartir sus conocimientos, actitudes, experiencia y valores con

las generaciones más jóvenes.

8.- Participar en la ida cívica de su sociedad.

9.- Buscar y desarrollar posibles formas de prestación a servicios a la

comunidad.

10- Adoptar decisiones con elementos de juicio acerca de la tensión

de sus salud e informar a su médico y familiares sobre el tipo de


384

RMRV

atención que desean recibir en caso de presentar alguna

enfermedad incurable.

REFLEXIÓN

Los que nos dedicamos a promover la salud debemos aceptar el

reto que representan la LONGEVIDAD y empezar actuar; esto puede

requerir cambios en la estructura política y en las modalidades

tradicionales de las instituciones para suministrar a nuestros

pacientes ancianos servicios de atención EFICIENTES desarrollando

programas específicos con nuevos modelos de intervención.

Sin embargo esto solo podrá lograrse mediante la formación y

adiestramiento de recursos humanos; de ENFERMERAS GERIATRAS

y del personal de SALUD en general que sean capaces de promover

la salud y prevenir , diagnosticar y tratar las afecciones comunes en

los ancianos.

Debemos reconocer que la carencia de personal especializado y de

servicios específicos pueden llevar a situaciones perjudiciales, por la

vulnerabilidad del ANCIANO a los tratamientos inadecuados como

son los egresos prematuros o estancias prolongadas, medicina

agresiva que genera iatrogenias.

LA TAREA DE SERVIR Y ATENDER ADECUADAMENTE A LAS PERSONAS

MAYORES ES GRANDE Y POR DEMÁS DIFÍCIL, PERO SU EJECUCIÓN A

TRAVÉS DE PROGRAMAS INTEGRALES COMIENZA A SER

IMPOSTERGABLE

385


BIBLIOGRAFIA

Bonfman “La salud de la Población de edad avanzada” un reto hacia

el Futuro Cuadernos de Salud Publica 1· Población y Salud S:A.,

México D:F. 1994.

B.J. Tapitch, .P. W. Y Col. “ Diagnostico de Enfermería y Planeación

de Cuidados”. Interamericana Mc. Graw-Hill, México D.F. 1990.

Creditor M.D. Manton. “ Peligros de la Hospitalización en Pacientes

de Edad Avanzada” Ann Inter Med De Mexicana Vol. 1. No 2.

Fred N. Kerlinger “ Investigación del comportamiento”. De Mc Graw

Hill 3· de. México D.F. 1989.

Galinsky D. “ Geriatría Comunitaria”, Szpirman, L. Camp, Medicina

Familiar y Salud Comunitaria en Israel. 1982.

Gutiérrez Robledo, L.M. “ Perspectivas para el desarrollo de la

“Geriatría en México”. Ensayo salud Publica México. D. F. 1990 Vol.

32 . No 6.

J. Quevanvillier. Y Col. “ Gerontología Geriátrica”. Cuadernos de la

Enfermera M Toray-Masson, S:A: Barcelona España 1981.

Krassoievith Miguel “ Psicoterapia Geriátrica “. Fondo de Cultura

Económica . México D.F. 1993.

Laforest Jacques “ Introducción a la Gerontología “. Edit Herder

Barcelona 1991.

Lozano Cardoso. “ Introducción a la Geriatría “. Méndez Editores,

S.A. de C. V. 1992. México D.F.


386

RMRV

Martin G. Col “ Inter- Rater Relice Rehability of the Crichton Geriatric

Behavioural Rating Scale “. División of Psychogeriatrics S.T. Mary´’s

Hospital Montreal Canadá abril de 1988.

Martin J. Gorbien MD. Jeanne Bishop, MD. Mark H Beers Md, Dean

Norman MD .“Yeatrogenic Illness in Hospitalizer Elderly Peaple”.

U.S.A. 1992 by the American geriatrics Society.

Mashad Fretwell. “ Evaluación Funcional Exhaustiva “ Manual Merk

de Geriatría 1990.

Mezey M. Doval. “ Evaluación de la Salud en el Anciano “. Prensa

Medica Mexicana 1984 México. D.F.

Moragas M. R. “ Gerontología Social “. Edit herdr Barcelona España

1990.

Nicola Prieto. “ Geriatría”. Manual Moderno México D.F. 1985.

O.P.S. “ Pronunciamiento de Consenso sobre Políticas a los Ancianos

en América Latina “ Centro Latinoamericano de Demografía, Centro

Internacional del Envejecimiento, Santiago de Chile Nov. 1992.

O.P.S. “ La Atención de los Ancianos un Desafío para los Años

Noventa”. Publicaciones Científicas No 546. 1994.

Ortiz de la Huerta D. “ Panorama Sociodemografico en América

Latina Siglo XXI” En la Atención Integral al anciano 1993. Dpto de

Salud Publica facultad de Medicina UNAM. Mexico. D. F.

Salgado Alberto “ Manual de Geriatría “ Salvat México D.F. 1990.

Sharon K. Inouye MD. MPH. Denise Acampora, MPH. Ronald Miller

MD. “ The Yale Geriatric Care Program: A model of care to preven

funcional decline in hospitalized elderly patients”. U.S.A. 1993 by

the American Geriatrics Society.

387


Kaschak N. Diane y Jakivac S. “ Planes de Cuidado en Geriatría “.

Edit Interamericana Mosby, Doyma España 1994.

Lueckenoootte Annette, “ Valoración Geriátrica”. Edit

Interamericana . México 1992.

M.S.D. “ El Manual de Merck de Geriatría “. Edit Doyma. España

1992.

CUIDADOS PALIATIVOS

1 - Sanz J. Historia de la Medicina Paliativa. Medicina Paliativa. Abril-Junio 1.999. (6) 2: 82-

88.

2 - Núñez JM. Consideraciones acerca del enfermo terminal geriátrico. Medicina Paliativa.

3º trimestre 1995. (2)3:34-40.

3 - Livesley B. Tratamiento del paciente terminal. En: Pathy M.S.J. Principios y práctica de

la Medicina Geriátrica tomo VI. Ed. CEA, SA / Madrid / Barcelona. 1.990. Pág. 185 - 193.

4 - De Guzmán D. Cuidados Paliativos en el paciente geriátrico. En: Gómez M. Medicina

Paliativa en la Cultura Latina. Ed. ARAN. Madrid 1.999. Pag. 243 - 249.

5 - Serrano F, Avellana JA, Barrero C, Mareque M, Gómez M, Pérez A. Control de síntomas

en pacientes neoplásicos terminales atendidos por una unidad geriátrica de ayuda a

domicilio. Medicina Paliativa 1999. (6)3:99-103.

6 - Feliú J., Rodríguez J.R., González Barón M. El cáncer en el anciano. En: González Barón

M., Ordóñez A., García de Paredes M.L., Feliú J., Zamora P. Oncología clínica, Vol. 1. Ed.

Interamericana McGraw-Hill. 1.992. Pág. 602 - 615.

7 - Mercadé V.M., Saigi E. Enfermedad cancerosa en el anciano. En: Salgado A, Guillén F.

Manual de Geriatría. Barcelona: SALVAT, 1990. Pág. 395 - 407.

8 - Causas de defunción según causa de muerte. Estadísticas del movimiento natural de

la población 1991. Madrid: Instituto Nacional de Estadística.


388

RMRV

9 - Navarro R, Botella JJ. Cuidados Paliativos en enfermedades avanzadas de un órgano.

En: Gómez M. Medicina Paliativa en la Cultura Latina. Ed. ARAN. Madrid 1.999. Pág.:

221-231

10 - Sanz J, Gómez-Batiste X, Gómez M, Núñez JM. Cuidados Paliativos. Recomendaciones

de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Ed. Ministerio de Sanidad y

Consumo: Guías y Manuales. 1.993. Pág. 11.

11 - Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Asistencia a la familia ante una muerte

esperada. Rev Med Univ Nav 1992;37(3):41-44.

12 - Sanz J, Gómez-Batiste X, Gómez M, Núñez JM. Cuidados Paliativos. Recomendaciones

de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Ed. Ministerio de Sanidad y

Consumo: Guías y Manuales. 1.993. Pág. 10.

13 - Gómez-Batiste, X.; Planas Domingo, J.; Roca Casas, J.; Viladiu Quemada, P. Cuidados

Paliativos en Oncología. Ed. JIMS, ISBN:84-7092-426-5. 1.996. Pág.1 - 3.

389


BIBLIOGRAFÍA ULCERAS POR PRESION

1.Effect of pressure ulcers on the survival of long-term care residents.

J.Gerontol.A.Biol.Sci.Med Sci, 1997 Mar,52:2,M106-10.

2.Berlowitz DR; Wilking SVB. The Short-Term outcome of pressure sores. J.Am.Geriatr.Soc.

1990;38:748-52.

3.Arblaster G. Pressure sore incidence: a strategy for reducction.Nurs.Stand

1998;12(28):49-54.

4.Gruell R.;Chang S; MacLellan D. The point prevalence of wounds in a teaching hospital.

Austr & New Zealand Jour.Surg.1997;67(10):686-688.

5.Perneger T.V., Héliot C., Raë AC., Borst F., Gaspoz JM. Hospital-Acquired Pressure

Ulcers. Arch.Intern.Med.1998,Sep,158:17, 1940-45.

6.Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure Ulcers in

Adults:Prediction and Prevention. Clinical Practice Guidline, Number 3. AHCPR Publication

Nº 92-0047. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health

Service, U.S.5 Departament of health and Human Services. May 1992.

7.Patterson JA; Bennett RG. Prevention and Treatment of Pressure Sores. JAGS 1995;43(8)

:919-927.

8.Schnelle J.F., Adamson G.M., Cruise P.A., Al-Samarrai N., Sarbaugh F.C., Uman G.,

Ouslander J.G. Skin Disorders and Moisture in Incontinent Nursing Home Residents:

Intervention Implications. J.Am.Geratr.Soc.1997;45: 1182-1188.

9.Bergstrom N; Braden B. A Prospective Study of Pressure Sore Risk among

Institutionalized Elderly. JAGS 1992;40:747-758.

10.Breslow RA; Hallfrisch J; Goldberg A. Malnutrition in Tubefed Nursing Home Patients

With Pressure sores. Jour.Parent. Enter. Nutr.1991;15(6):663-668.

11.Casey G. The importance of nutrition in wound healing. Nurs.Stand. 1998;13(3):51-56.

12.Rollins H. Nutrition and wound healing. Nurs.Stand 1997;11(51):49-52.

13.Pieper B., Sugrue M.,Weiland M.,Sprague K., Heiman C. Risk Factors, Prevention

Methods, and Wound Care for Patients with Pressure Ulcers.. Clinical Nurse Specialist

12(1):7-12.

14.Schubert V.Hypotension as a Risk Factor for the development of Pressure Sores in

Elderly Subjects. Age Ageing 1991;20:255-261.


390

RMRV

15.Bergstrom N., Braden B, Kemp M., Champagne M., Ruby E. Predicting pressure Ulcer

Risk: A Multisite Study of The preventive Validity of the Braden Scale. Nursingg Research

1998;47(5):261-269.

16.Pang S.M., Wong TK. Predicting Pressure sore Risk with the Norton, Braden, and

Waterlow Scales in a Hong Kong Rehabilitation Hospital. Nursing Research 1998;

47(3):147-153.

17.Dealey C. Pressure Ulcer Prevention- The UK Perspective. Dermatol

Nurs.1997;9(2):108-117.

391

antologia de geriatria[1]

Documents