anticuerpos antidigoxina en una intoxicaciÓn crÓnica … · - estudio observacional prospectivo...

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ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA EN UNA INTOXICACIÓN CRÓNICA CON DIGOXINA

CASO CLÍNICO 1

Dra ML IGLESIASFarmacéutica M GARCÍA

INTOXICACIÓN CRÓNICA CON DIGOXINA

SCFC – I Jornada d’Antídots

Paciente de 72 años de edad

ʘ ANTECEDENTES · CH x OH + VHC Child C en régimen de ascitis refractaria en control por HD de Hepatología con hiponatremia dilucional por lo que en la actualidad no lleva diuréticos· AC-FA en tto con digoxina 0,25 mg c/24 h (descanso el domingo) y TAO· Bronquitis crónica en tto con sereventÒ 50 mcg 2 inh/12 h·Hiperplasia benigna de próstata en tto con dutasterida 0,5 mg/24 h y tamsulosina 0,4 mg/24 h· Desde hace 2 meses en el contexto de inicio de tratamiento con harvoni® (ledipasvir + sofosbuvir) presenta en los controles digoxinemias altas

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ʘ CASO CLÍNICO: paciente que acude a visita programada en el Hospital de Día de Hepatología para realizarse paracentesis evacuadora según régimen establecidoDesde hace 3 días presenta mareos, náuseas, disnea pequeños esfuerzos, distensión abdominal e incremento de edemasSe extraen 3 litros con reposición de seroalbúmina

· ECG: AC x FA con RVM a 36 lpm· Analítica de control del HD: niveles de digoxinemia de 4,4 ng/mL, Hb 87 g/L, Plaquetas 54.000/L, INR 4,35, creatinina 1,5 mg/dL, urea 94 mg/dL, Na 122 mEq/L,K 5,7 meq/L, bilirrubina total 6,5 mg/dL (conjugada 2,5 mg/dL), magnesio y calcio normal. EAB: pH 7,41, bicarbonato 20,2 mmol/L y EB -3,5 mmol/L

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ʘ EVOLUCIÓN HASTA INGRESO UCIAS


2 2,9 2,43,6

2,2

4,4

1,53 1,59 1,511,45

1,421,5

5,15,3 5,2 5,5

5,2

5,7

digoxina ng/mL creatinina mg/dl K mEq/L

SCFC – I Jornada d’Antídots 4



· Se envía a urgencias para estabilización y tratamientoʘ URGENCIAS· Triaje: TA: 98/62 mmHg, FC: 38 lpm, FR 16 rpm y Sat O2(FiO2 0,24%) 99%· Exploración- Piel y mucosas ictéricas con teleangectasias en cara y tronco- AR: MVC, no ruidos sobreañadidos- AC: soplo diastólico en foco mitral 2/4, edemas con fóvea en las 4 extremidades sin signos de TVP- Abdominal: globuloso, distendido, no doloroso, no signos de irritación peritoneal, matidez en flancos y signo oleada positivo- NRL: consciente y orientado. CGS 15, sin focalidad sensitivo-motora. No flapping· ECG (monitorización): AC x FA con RVM a 35-40 lpm*· Forma clínica crónica: arritmias (bradiarritmias) e hipokaliemia (¿?)

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ʘ PLAN DE ACTUACIÓN- Determinación concentraciones de digoxina total· Rango terapéutico (6 h de la última ingesta): 0,8-1,5/2 ng/mL (hay pacientes que presentan signos de toxicidad en márgenes terapéuticos)· Dosis tóxicas: > 2 ng/mL; 2-3 ng/mL algunos pacientes lo toleran; > 6 ng/mL es de muy alto riesgo (> 50% PCR)· Analítica: control seriado K+® corrección electrolítica· Monitorización continúa: FC, FR, TA, Tª y pulsioximetría· Situación riesgo vital asociada a toxicidad digitálica:- Bradiarritmia RVM < 40 lpm que al administrar atropina EV (0,5 mg EV y máx. 2 mg) no se consiguen RVM > 60 lpm - Dos o más factores: varón, > 55 años, trastornos del ritmo y K+ > 4,5 mEq/LNogué S et al. Tratamiento de la intoxicación digitálica. Bases para el uso de los anticuerpos antidigital. Emergencias 2012;24: 462-75

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ʘ EVOLUCIÓN- Se mantiene en AC-FA a 40 lpm y asintomático- El paciente empeora sintomáticamente. Aparece disnea y se evidencia un ritmo nodal a 24 lpm en el ECG. Analítica UCIAS se aprecia hiperpotasemia 6,1 mEq/L - Se inicia atropina y medidas antibarrera para la hiperpotasemia con respuesta favorable a RVM de 60 lpm- Dados los factores de riesgo del paciente: varón, > 55 años, trastornos del ritmo y K+ > 4,5 mEq/L

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ʘ DOSIFICACIÓN AcAD- Estimación carga corporal total digoxina (CCTD) en base concentración plasmática y 6 h después de la ingesta (equilibrio de distribución entre plasma y tejido) = [concentración plasmática digoxina (ng/mL] x [volumen de distribución (habitual: 5 L/Kg)] x [peso en Kg]

Ej.: 4,4 ng/mL x 6 L/Kg x 70 kg = 1,848 mg40 mg AcAD neutralizan 0,5 mg digoxina

Se necesitaron 160 mg (4 viales de 40 mg) ® 50% dosis calculada al inicio (80 mg) y si no hay respuesta deseada en 1-2 h completar la dosis (80 mg)

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ʘ LLAMADA A FARMACIA- Valorar la necesidad del tratamiento indicado- Valorar dosis correcta

- Niveles postdistribución- Dosis inicial: ½ dosis calculada

DISPONIBILIDADSolicitud al Ministerio: OK Insuficiente: préstamo





ʘ ¿Y SI NO DISPONEMOS DE AcAD?

TRATAMIENTO SOPORTE- Suspender el fármaco- Corregir factores metabólicos que potencian la intoxicación - Reponer la volemia- Tratar las arritmias

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- Estudio observacional prospectivo de 36 pacientes: ¿eficacia y dosis necesaria?- Intoxicación crónica, 1-2 viales de antidigoxina Fab fueron capaces de ligar toda la digoxina libre pero la mejoría de las bradiarritmias y la diselectrolitemia fue solo moderada: FC aumentó 8 lpm y el K disminuyó 0,3 mmoL/L- Conclusión: corregir los factores que contribuyen a la bradicardia, hiperpotasemia e IR es más importante que administrar los AcADChan BS et al.Efficacy and effectiveness of anti-digoxin antibodies in chronic digoxin poisonings from theDORA study (ATOM-1). Clinical Toxicology 2016. http://dx.dol.org/10.1080/15563650.2016.1175620

http://dx.dol.org/10.1080/15563650.2016.1175620



ʘ PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN AcAD· 100 mL SF 0,9% + [1 vial 40 mg + 4 mL de agua estéril] IV a través filtro membrana 0,22 mm en 30 min, salvo en casos críticos ® bolus

· Tiempo respuesta: 19 min (0-60 min) y completa 88 min (30-360 min)· Reacciones adversas: ¯ GC, EAP x supresión efecto inotrópico digitálico; respuesta ventricular rápida si AC-FA rápida al suprimir efecto digitálico sobre nodo A-V; hipoK x reactivación Na-K-ATPasa ® entrada K+ miocardiocitos; las reacciones alérgicas son raras· Rebrote 4-6 h: 3% recidivas ≈ 3-24 h después de la administración AcAD ® unión digitálico-AcAD no es irreversible ® ¯ riesgo ® recambio plasmático

VIALES EN NEVERA

+

FILTRO

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ʘ MONITORIZACIÓN INTOXICACIÓN- Al administrar AcAD la digoxina libre en plasma ¯ y la digoxina total puede porque los AcAD movilizan la digoxina tisular: ● Preferible realizar determinación digoxina libre● Si solo determinación digoxina total: control clínico y ECG- Ac antidigoxina: semivida eliminación 15 h (hasta x 10 en insuficiencia renal) ® control 24 h y si IR ® control hasta 7 d En caso de reiniciar digoxina: esperar a neutralización de todo el Ac varios días y en IR hasta una semana o más- Control niveles K+, porque pueden ¯ rápidamente del plasma al entrar en la célulaFinalizado periodo de riesgo, ausencia síntomas/signos, desaparición alteraciones ECG relacionadas con la intoxicación digitálica y [digoxina] < 2 ng/mL, el paciente puede ser dado de alta

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4,4 4,2

1,7

1,5

3,1

2,4 1,9 1,4

1,11 0,9 0,5

digoxina ng/mL

80 mg Fab 80 mg Fab

5,76,3

5,7 5,2 4,8 4,6 4,94,7

5,4K mEq/L

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INTOXICACIÓN CRÓNICA CON DIGOXINA INTERACCIONES

Aumentan niveles digoxina

• Propafenona• Verapamilo• Amiodarona• Espironolactona• Quinidina• Itraconazol, posaconazol,

ketoconazol• Claritromicina, azitromicina• Saquinavir, ritonavir• Ledipasvir, simeprevir y

daclatasvir• Ranolazina

Aumentan toxicidad de digoxina

• Betabloqueantes• Diuréticos• Antagonistas del calcio• Quinina

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GRACIAS

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