Edwin E. Orendo VelásquezHospital Emergencias Grau

• CDC (1970)• Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones

Nosocomiales (NNIS)

Monitorizar las tendencias de las IN en los Hospitales

• Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios, con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una sensibilidad del 45%.

• En México, 600,000 IIH de cuatro millones de internados al año, promedio 16%

• En Brasil se estima entre el 5 a 10% de IIH de los 11 millones de admisiones hospitalarias por año.

• En Argentina 1988, 1412 IIH de 4,033 camas quirúrgicas, prevalencia de 19% de heridas infectadas en estos pacientes.

• En el Perú 1999, prevalencia llego al 37%ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU1999 - 2000

Defunciones Directamente Causadas o Favorecidas por las Infecciones Nosocomiales

Tipo de infección % de muertes causadas % de muertes favorecidasdirectamente por la infección* por la infección

Quirúrgica 0,6% 1,9%Respiratoria 3,1% 10,1%Urinaria 0,1% 0,7%Bacteriemia 4,4% 8,6%Otras 0,8% 2,5%Total 0,9% 2,7%

* Del total de defunciones de la población. Modificado de CDC. Public Health Focus: Surveillance, Prevention and Control of Nosocomial Infection. 1992

• Las ISQ es la tercera IN en frecuencia, representando 16% del total de pacientes Hospitalizados

• La ISO en los pacientes quirúrgicos representan el 38%

•Incrementan la morbilidad •Costos de atención

Infección del Espacio Quirúrgico

Son las que se presentan en cualquier lugar a lo largo del trayecto quirúrgico después de un procedimiento quirúrgico

• Incisional superficial 47%• Incisional profunda 23%• Relacionado a espacios y órganos 30%

Diagnosticados– Hospitalization inicial 46%– Ambulatorio 16%– Readmisión al hospital 38%

Surgical Wound Infection Task Force.1992

Definiciones de Infección del Espacio Quirúrgico

1. Presencia de drenaje purulento2. Drenaje líquido espontáneo a través de la herida

(independientemente de si el cultivo bacteriológico de dicho líquido es positivo o no lo es)

3. Presencia de signos locales de infección (infecciones superficiales) Presencia de signos radiológicos evidentes de infección (profundas)

4. Identificación de un absceso o cualquier tipo de infección en una re-exploración quirúrgica o radiológica invasiva.

5. El diagnóstico de infección por parte del cirujano encargado del cuidado del paciente

* La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de una infección postoperatoria del espacio quirurgico

Clasificación de las IO según Grado de Contaminación Bacteriana

Tipo Definición Ejemplo(% de infecciones)

Limpia • Herida atraumática Herniorrafia(1%-5%) • Sin inflamación

• Sin violación de la técnica aséptica• Sin penetración en TGI, TR, ni TGU

Limpia-Contaminada • Herida atraumática Colectomía electiva(5% - 10%) • Sin inflamación

• Violación menor en la técnica aséptica• Penetración en el TGI, TR o TGU con

vertido mínimo o con descolonización bacteriana previa

Contaminada** • Herida traumática Apendicectomía en(10% - 40%) • Inflamación o supuración apéndice perforado

• Violación mayor de la técnica aséptica• Penetración en el tracto gastrointestinal,respiratorio o genitourinario con vertidoimportante sin descolonización bacterianaprevia

Cameron J, ed. Current Surgical Therapy. St. Louis: Mosby, Inc., 1998:1078-1082.

Factor de Riesgo

• Es una condición en presencia de la cual, la probabilidad de que suceda un evento indeseable es mayor que en su ausencia

Índice de Riesgo NNIS para IEQ

Factores de Riesgo Nro de Factores de Riesgo (+)

Riesgo de IEQ (%)

Duración del procedimiento > 75 percentil

0 1.5

Herida Contaminado o Sucia 1 2.9

ASA III, IV, V 2 6.8

3 13.0

NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System;

ASA, American Society of Anesthesiologists score.

Comparación: Indice NNIS y Clacificación de las Heridas para Predecir el Riesgo de IEQ

Clase de Herida

Índice de Riesgo NNIS

0 1 2 3 Todos

Limpia 1.0 2.3 5.4 — 5.4

Limpia - Contaminada 2.1 4.0 9.5 — 4.5

Contaminada — 3.4 6.8 13.2 6.4

Sucia — 3.1 8.1 12.8 7.1

Todos 1.5 2.9 6.8 13.0 —

NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.

Factores de Riesgo en el Desarrollo de Infecciones PO

Del paciente• Edad• Obesidad• Infección distante• Comorbilidad: DM, NM,

desnutrición, cirrosis, etc.• Hipo proteinemia• Depresión inmunológica

preoperatoria: anérgia o anergia relativa

De la intervención• Duración de la intervención• Urgencia de la intervención• Quirófano en el que se practica la

intervención• Necesidad de transfusiones y

cantidad de sangre transfundida

Factores de Riesgo en el Desarrollo de Infecciones PO

De la técnica quirúrgica• Cirujano• Falta de asepsia estricta• Hemostasia incorrecta• Isquemia e hipoxia de los

tejidos• Presencia de cuerpos

extraños• Presencia de espacios

muertos• Colocación de drenaje/s

De la hospitalización• Estancia pre-operatoria

prolongada• Cama caliente• Salas con elevado número de

enfermos• Elevada cantidad de personal

visitante• Falta de aislamiento de los

enfermos con infecciones• Falta de asepsia al realizar

las curas

Diseminación de la infección en SOP

Endógeno Exógeno

Origen Paciente Equipo Qx y personal de SOP

MaterialesAmbiente

PielNariz

TGI

G(-) E coli EnterobacteriasClostridumsS fecaleis

S áureosS epidermidis

PielNariz

S aureusS epidermidis

De sitios colonizados o infectados

AireContacto-manos

S aureusP aeruginosaKlebsiellaEnterobacteriasAspergillus

Sitio de origen

Patógenos

Modo de diseminación Aire

Contacto

Ayliffe G et all. Rev. Infect. Dis. 1981

Flora Comensal de las Vísceras Abdominales

Operaciones con alto riesgo de infección

• Edad avanzadaEdad avanzada• Tipo de cirugíaTipo de cirugía• La duración de la intervenciónLa duración de la intervención• Pacientes ASA 3, 4, 5 Pacientes ASA 3, 4, 5 • Presencia de anergia preoperatoriaPresencia de anergia preoperatoria

Estadísticamente importantes

Profilaxis de la infección quirúrgica

• Respetar los principios de la asepsia. • Mejorar la situación general del paciente antes

de la intervención. • Minimizar el trauma operatorio. • Utilizar adecuadamente la profilaxis antibiótica.

Medidas preventivas para la ISO

• Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO inmediato (48 horas).

• No fumar mínimo, 30 días antes de la operación • No se recomienda el uso corriente o discontinuado de

esteroides (cuando sea médicamente posible).• Malnutrición severa, demorar la cirugía electiva.• Los obesos, reducir su peso antes de la operación

electiva.• No realizar operaciones en pacientes con infecciones

en sitios alejados de la incisión quirúrgica.• Estadía hospitalaria preoperatoria breve.

Profilaxis Antibiótica

• Complicaciones PO sépticasComplicaciones PO sépticas• Costo hospitalarioCosto hospitalario

Administración de antibióticos

Ausencia de infección establecida

CIM

Proliferaciónbacteriana

Momento de la administración del ATB

Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286

Profilaxis AntibióticaPerioperatoria

PreoperatorioPreoperatorio PostoperatorioPostoperatorio

24 h24 h 2 h2 h 24 h24 h

EVEV

Incision

Antimicrobiano Bacteria

Paciente

Farmacodinamia

Toxici

dad

Farm

acoci

nétic

a

Infección

Rpta Inmune

La profilaxis se aplica

• Cirugía electiva:– Limpias– Limpia-contaminadas– Contaminadas.

• Cirugía de urgencia– Limpias– Limpia-contaminadas

Intervenciones contaminadas y sucias

Tratamiento

Principios de la profilaxis quirúrgica

• Elegir un antibiótico de baja toxicidad• Deben cubrir patógenos comunes de acuerdo a la cirugía• Vía de administración endovenosa.• Iniciar durante la inducción anestésica, 30 minutos antes de la

cirugía.• La dosis profiláctica ha de ser la misma que la de tratamiento.• La dosis debe ser generalmente única o no sobrepasar las 24

horas.• Dosis adicional si existe una pérdida de más de 1500ml de sangre

o una hemodilución de más de 15ml/kg.• Dosis adicional si el tiempo quirúrgico es mayor de 4 h o duplica la

la vida media del antibiótico

Criterios de Selección y Evaluación de la profilaxis

• Espectro antimicrobiano. • Desarrollo de resistencia bacteriana. • Farmacocinética. • Toxicidad. • Eficacia clínica. • Costo.

Modelo Farmacocinético

Relación Concentración plasmática del ATB vs CIM

Comportamiento habitual de un ATB

CBM

Modelos de Acción de los Antimicrobianos

• Tiempo dependiente – Su acción se relaciona

al tiempo en que ellos están presentes en concentraciones superiores a la CIM

• Concentración dependiente– Su acción se relaciona

a la concentración plasmática

Modelo Farmacodinámico de ATB

• Tiempo sobre la CIM (T>CIM)

– Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos, Carbapenems, Macrólidos, Clindamicina

• Concentración Pick sobre la CIM (Cmax/CIM)

– Aminoglucósidos, Quinolonas, Metronidazol

• Área bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM)

– Aminoglucósidos, Quinolonas, Azitromicina, Tetraciclina, Vancomicina

Grados de Recomendación

• A Requiere al menos un estudio randomizado que forme parte de la bibliografía con buena calidad global y consistencia de las consideraciones específicas (niveles de evidencia Ia y Ib)

• B Requiere la disponibilidad de estudios clínicos bien realizados pero no de estudios randomizados en la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III)

• C Requiere la evidencia obtenida de informes de comité de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades respetadas en la materia. Indica la ausencia directa de estudios de buena calidad (nivel de evidencia IV)

US Agency for Health Care Policy and Research

Niveles de Evidencia

• Ia Evidencia obtenida de metanálisis de estudios randomizados controlados

• Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado

• IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien diseñado no randomizado

• IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo estudio cuasi-experimental bien diseñado

• III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados no experimentales

• IV Evidencia obtenida de comité de expertos u opiniones y/o experiencias clínicas de autoridades en la materia respetadas

US Agency for Health Care Policy and Research5

Indicaciones Recomendadas

• CIRUGÍA RECOMENDACIÓN GRADO NIVEL

• Cirugía colorectal Altamente recomendado A Ia

• Apendicetomía Recomendado A Ia

• Cirugía biliar abierta Recomendado A Ib

• Cirugía gastroduodenal Recomendado A Ib

• Cirugía esofágica Recomendado C IV

• Cirugía intestino delgado Recomendado C IV

• Herniorrafia abierta o lap con malla Recomendado C IV

• Procedimientos limpio-contaminados Recomendado C IV

• Colelap No recomendado C IIb

• Herniorrafia abierta o lap sin malla No recomendado A Ib

Cirugía Limpia

• >65 años con enfermedad debilitante de base o con dos o mas factores de riesgo

• Colocación de implantes de material protésico

• Inmuno deprimidos con tto inmunosupresor (corticoides, radio / quimioterapia)

• Intervenciones de más de 2 h• Sangrado superior a 250 ml

CEFAZOLINA 2 g IV

DOSIS UNICA

Apendicitis Aguda

1ª Pauta: GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antes de la intervención.

Apendicitis catarral o supurada no poner más dosis.

2ª Pauta:AMOXICILINA + CLAVULAMICO 2 gr IV antes de la intervención

C. Esofágica

Limpia - Contaminada• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención

(dosis única) Contaminada• Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minu-

tos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.

C. Gástro-duodenal

Limpia - Contaminada• Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la

intervención (dosis única). Contaminada• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la

intervención y cada 8 horas hasta 24 h

C. Colorrectal

Contaminada• Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30

minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas (dosis PO de cefuroxima 750 mg ) o

• Ceftriaxona 2g EV + metronidazol 500mg EV 30 minutos antes de la intervención en dosis única.

Profilaxis de la infección biliar

Bactibilia

Enterobacterias

Cefalosporina 1eraAmoxicilina-clavulánico 2 gr EVGentamicina 80mg EV

• Clostridios• Enterococos

ColangitisDerivación biliodigestiva

• 60 a• Coledocolitiasis• Ictericia• DM• Obesidad

C. Hepatobilio-pancreática

Limpia – Contaminada y Contaminada• Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervención

y cada 8 horas hasta 24 horas.

Riesgos de la Profilaxis

• Selección de cepas bacterianas resistentes • Posibilidad de sobreinfecciones • Reacción alérgica y/o tóxica • Falsa sensación de seguridad que implique relajación

de otros aspectos fundamentales como la asepsia, preparación del paciente, técnica depurada, manipulación de la herida, etc.

• Costo adicional que sin embargo se justifica si se produce un control del porcentaje de infecciones.

Conceptos Erróneos

• Antibiótico > espectro, mejor. • Ante la duda, se cambia el antibiótico o se

añade otro. • A > gravedad, más antibióticos. • Fiebre = infección. Antibiótico siempre. • A > gravedad, antibióticos más recientes. • Los antibióticos no son tóxicos.