antibioterapia en medicina equina

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N Ú M E R O 18 S E G U N D O C U A T R I M E S T R E 2 0 0 7

C a p í t u l o 2

Antibioterapia enmedic ina equina

Existen a nuestra disposición una gran cantidad de fármacos con poder antibiótico. Enmedicina humana su uso es claramente popular y aunque en el pasado significó un saltocualitativo en el tratamiento y prevención de infecciones, hoy en día el uso a vecesirresponsable y popular es causa de la aparición de resistencias múltiples en bacteriaspatógenas, hasta el punto de limitar las opciones terapéuticas de ciertas enfermedades.En los últimos años, las infecciones nosocomiales (aquellas relacionadas con la estanciaen un centro hospitalario) se han convertido en una de las complicaciones más frecuen-tes y difíciles de tratar en los hospitales de humana.En la praxis veterinaria estamos aún lejos de esta situación, pero no pasa desapercibidoel aumento de infecciones resistentes en los centros de referencia1. Diferentes estudioshan demostrado la presencia de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilinaen hospitales equinos de Canadá y Estados Unidos2. El uso de antibióticos sin prescrip-ción hace que a menudo ni las dosis ni los intervalos de administración sean correctos, eincluso la elección del antibiótico puede ser desacertada. Nuestro deber como clínicosequinos es concienciar a los propietarios para evitar esta medicación no prescrita y a lavez realizar una elección terapéutica eficiente para cada caso. Para ello debemos teneruna base de conocimientos para poder elegir el tratamiento de nuestros pacientes acerta-damente.

R e s u m e n

Armengou, L.Servicio Medicina Interna Equina

Facultad de Veterinaria. UAB.


ELECCIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA

omo se ha comentado en elanterior capítulo, existendiferentes factores referen-tes al fármaco, al paciente,al tejido infectado y tipo deinfección, a considerar en la

elección de la antibioterapia3.Idealmente, la elección antibiótica se

debería hacer en base a un cultivo y anti-biograma, los cuales permiten decidir untratamiento específico. Sin embargo, enalgunos casos (aquellos con límite econó-mico, casos leves o de difícil cultivo por lalocalización de la infección) el cultivo no serealiza o da un resultado poco informativo,por lo que la decisión de qué antibióticoadministrar se hace de manera empírica.

Es importante recalcar que incluso eninfecciones evidentes puede que en lamuestra procesada no se cultive la bacte-ria patógena y ello no reduce las probabi-lidades de que se trate de un procesoinfeccioso. Cambios en el pH, localiza-ción de la infección, medio de cultivo yprocesado de la muestra, o antibioterapiaprevia, pueden reducir las probabilidadesde éxito en el cultivo. En los casos en losque se opte por el cultivo se suele iniciarun tratamiento empírico hasta conocer losresultados, que pueden tardar de dos asiete días en conocerse.

ANTIBIÓTICOS DEAMPLIO ESPECTRODE PRIMERA ELECCIÓN

Estos antibióticos cubren una grancantidad de bacterias patógenas, y son deun precio razonable. En este grupo no seincluyen otros antibióticos de amplio

espectro, de aparición más reciente o deprecio menos asequible, los cuales sereservan por uno u otro motivo para infec-ciones en las que se sepa por antibiogra-ma que dichos antibióticos son los efecti-vos sin ninguna otra opción anterior, obien para infecciones resistentes a otrosantibióticos.

Los antibióticos de amplio espectro deprimera elección son de uso indicado encualquiera de estas situaciones:

• Tratamiento preventivo después deuna cirugía electiva en la que hayariesgo de infección durante el post-operatorio.

• Tratamiento después de una cirugíaen la que exista un tejido infecciososin un antibiograma conocido.

• Tratamiento de heridas, neumonías yotros procesos infecciosos en generalen adultos, de los que no tengamosun cultivo ni sospecha de una infec-ción específica.

• Tratamiento de potros neonatos débi-les con sospecha o diagnóstico de unproceso infeccioso que puede estarrelacionado con un cuadro de septi-cemia.

A continuación se describen breve-mente algunos de los antibióticos a consi-derar como primera elección.

β-Lactámicos

Los β-lactámicos son una familianumerosa de antibióticos conocidos desdehace tiempo y que en los últimos años seha ido renovando con productos sintéticosmejorados. El antibiótico “madre” de estafamilia es la penicilina. En general sonantibióticos con un amplio espectro deacción frente gram positivos, algunas bac-

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C

ANTIBIOTERAPIA EN MEDICINA EQUINA

terias anaerobias e incluso algunos gramnegativos.

Dentro de los β-lactámicos existe unnumeroso grupo de antibióticos sintéticosllamados cefalosporinas. La mayoría sonresistentes a penicilasas, enzimas genera-das por bacterias como mecanismos deresistencia. Se clasifican en generacionesen función del momento de su creación.Algunos de ellos son capaces de penetrarla barrera hematoencefálica y tienenbuena distribución a articulaciones y otraszonas. Cefalosporinas de primera, segun-da o tercera generación como la cefalexi-na, cefpodoxima y ceftiofur serán antibió-ticos útiles como primera elección encasos concretos; a pesar de ello, las cefa-losporinas en general y las de últimasgeneraciones en concreto, se deben reser-var para situaciones más específicas.

Aminoglucósidos

Los aminoglucósidos son antibióticoscon cobertura contra gram negativos esen-cialmente, aunque algunas bacterias delgénero Staphylococcus son sensibles a

ellos. Por la necesidad de oxígeno que tie-nen para desarrollar su función bacterici-da son antibióticos totalmente inactivospara bacterias anaerobias. Como caracte-rística negativa son fármacos tóxicos parael riñón, especialmente en animales hipo-volémicos o a los que se les esté adminis-trando algún otro fármaco nefrotóxicocomo la fenilbutazona. Son dos los ami-noglucósidos usados comúnmente en laclínica equina; la gentamicina es el máseconómico y el más extensamente usado.La amikacina es un antibiótico con menoscapacidad tóxica sobre el riñón, pero suelevado precio hace que se reserve para eltratamiento de animales de pequeño peso(potros neonatos sépticos) o como segun-da elección en adultos con infeccionessensibles a la amikacina y resistentes aotros. Junto al ceftiofur es el antibióticode elección para el tratamiento local deinfecciones en estructuras sinoviales.

La posología de los aminoglucósidosse ha modificado de la administraciónvarias veces al día a una administraciónúnica diaria a una dosis superior. Al tra-tarse de fármacos concentración-depen-diente y con un importante efecto post-

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Corte sagital del pulmón de un potrode 3 meses de edad en el que se

observan abcesos ocasionados por unainfección por Rhodococcus equi.


antibiótico, este cambio no afecta negativa-mente su efecto antibiótico y sin embragoreduce el riesgo de toxicidad renal.

La combinación de un β-lactámicocomo penicilina o ceftiofur con un amino-glucósido se utiliza frecuentemente comocobertura antibiótica en cirugías electivaso como tratamiento en infecciones quecausen neumonías en adultos, septicemiaen neonatos o por ejemplo infeccioneslocalizadas en vías urinarias.

Sulfamidas potenciadas

Las pirimidinas y las sulfamidas tie-nen un efecto bacteriostático para lamayoría de patógenos, pero su combina-ción les confiere un poder bactericida.Son de administración parenteral u oral,aunque la segunda es preferida porque sehan descrito complicaciones cardiovascu-lares como hipotensión y reacciones deshock anafiláctico con la administraciónintravenosa. Existen múltiples combina-ciones y las características de distribucionen tejidos y espectro se modifican ligera-mente con cada una de ellas. En algunasocasiones se ha relacionado el tratamientooral con un aumento del riesgo de diarrea,aunque tal relación no se ha conseguidodemostrar de una forma científica.

Su uso está indicado como tratamientode cobertura preventiva en heridas, cirugíaselectivas, o para el tratamiento de infeccio-nes inespecíficas de vías urinarias, vías res-piratorias, o infecciones más específicascomo los Streptococcus spp. Es un trata-miento de elección en infecciones de losconductos biliares por su metabolismoenterohepático. Tienen muy buena distribu-ción por los tejidos e incluso atraviesan labarrera hematoencefálica, por lo que sonusados en infecciones bacterianas en siste-ma nervioso central.

ANTIBIÓTICOS DEAMPLIO ESPECTRODE SEGUNDA ELECCIÓN

β-lactámicos sintéticos:cefalosporinas yaminopenicilinaspotenciadas

Este grupo incluye cefalosporinas deúltimas generaciones y otras penicilinaspotenciadas como la amoxicilina-ácidoclavulámico, imipenem o ticarcilina. Sereservan para infecciones con un antibio-grama conocido o bien para infeccionesque han demostrado ser resitentes a otrosantibióticos. Su alto coste hace que seusen en contadas ocasines y quizás lospacientes más beneficiados son los potroscon septicemias graves.

Fluoroquinolonas

En caballos existen estudios de farma-cocinética y dinámica con la enrofloxaci-na y la marbofloxacina. Ambos son anti-bióticos con buena cobertura para gramnegativos y también gam positivos, aun-que no para anaerobios, penetran en teji-dos y cavidades como las sinoviales confacilidad y atraviesan barrera hematoen-cefálica. Su administración puede serparenteral u oral, ambas con buenos resul-tados, y su coste es aceptable. Todo ellohace que sea tentador usarlas como pri-mera elección en mucho casos, o comoalternativa oral como terapia de amplioespectro de cobertura. Sin embargo ambasdecisiones serían incorrectas. Son antibió-ticos que se deben usar como alternativa ainfecciones resistentes o con antibiogramaconocido.

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Tetraciclinas

Las tetraciclinas son un grupo de anti-bióticos generalmente bacteriostáticos pocousado en la clínica equina por el riesgo dediarrea severa y reacciones de toxicidadque suponen la administración oral e intra-venosa respectivamente. En potros neona-tos la oxitetraciclina se ha usado para trata-miento de retracción de flexores, por supoder quelante de calcio.

Su uso como antibiótico queda limitadoa infecciones en las que realmente el anti-biograma no nos deje otras opciones tera-péuticas o bien en infecciones concretas porRickettsias (p. ej. Erliquiosis equina porAnaplasma phagocytophilum)

ANTIBIÓTICOS USADOS ENINFECCIONES ESPECÍFICAS

Macrólidos y azálidos

La eritromicina es un antibiótico macró-lido con poder procinético que tiene unespectro frente a gram positivos muy limi-tado. Concretamente su uso clínico estálimitado casi exclusivamente a combatirinfecciones por Rhodococcus equi, en com-binación con la rifampicina. La hipertermiaque ocasiona en los potros tratados y elriesgo de colitis por Clostridium spp en lasmadres que entran en contacto con el anti-biótico por ingerir heces del potro o beber ycomer de las mismas fuentes, así como elaumento de resistencias a este fármacodetectado en colonias patógenas de R. equihacen que su uso sea cada vez más limitadoy se empleen otros antibióticos4.

La azitromicina y la claritromicina sonazálidos, derivados sintéticos de los macró-lidos como la eritromicina. Tienen una graneficacia para combatir infecciones por R.equi; concretamente la azitromicina tiene la

ventaja de permanecer largo tiempo en losleucocitos, sobretodo en aquellos residentesen el parénquima pulmonar5. La combina-ción con la rifampicina es opcional yaumenta la penetración en los abscesos. Larecomendación es reservar la claritromicinapara casos severos o que no responden aotros tratamientos y no usarla como anti-biótico de primera elección. Tilmicosina ytulatromicina son otros derivados usados envacuno, porcino y medicina humana; suuso en caballos no es recomendable hastaque se hayan realizado estudios de seguri-dad en esta especie6.

Rifampicina

Este antibiótico tiene efecto exclusiva-mente frente gram positivos. Su uso valigado al de macrólidos y azálidos comotratamiento frente R. equi. Sus caracterís-ticas químicas hacen que tenga una gran

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Imagen de un potro séptico en cuidados intensivos. Estospacientes siempre requerirán una terapia

antibiótica intensiva.


facilidad para penetrar y actuar dentro deabscesos, por lo que se puede combinarcon β-lactámicos para actuar en infeccio-nes por otros gram positivos en las queexistan abscesos (Streptococcus equi equinormalmente). Su poder de penetraciónen sistema nervioso central lo hace anti-biótico de elección cuando se sospecha ose conoce la presencia de algún abscesoen ese sistema. Tiene como curiosidad lacapacidad de pigmentar todas las secre-ciones orgánicas de un color anaranjado.Su facilidad para crear resistencias haceque siempre deba administrarse en combi-nación con otro antibiótico.

Metronidazol

Este antibiótico es específico parainfecciones por bacterias anaerobias. Sepuede administrar vía oral, aunque por susabor metálico puede producir anorexia

en el paciente. En estos casos se puedeoptar por la administración vía rectalduplicando la dosis. El preparado intrave-noso es caro y su administración debe seren infusión lenta, hecho que hace que suuso sea limitado. La mayoría de patóge-nos anaerobios son sensibles y por esoserá el antibiótico de elección ante la sos-pecha de infección por anaerobios. Lassituaciones clínicas en las que más fre-cuentemente se usarán serán las infeccio-nes por Clostridium spp o en pleuroneu-monías, en las que siempre es recomen-dable dar cobertura para bacterias anaero-bias.

Cloranfenicol

Este antibiótico bacteriostático tieneun amplio espectro que abarca gram posi-tivos y algunos gram negativos, incluyen-do también bacterias anaerobias. Suadministración es oral y se absorbe fácil-mente por mucosas y piel. En baja inci-dencia puede producir anemia aplásica enlos humanos que lo manipulen o lo ingie-ran y por ese motivo su uso en humana yanimales ha sido prohibido.

SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOSEN PROBLEMAS CLÍNICOSCONCRETOS

Hay ciertos cuadros clínicos frecuen-tes en la clínica equina y que son causa-dos por un grupo de bacterias o una bacte-ria en concreto. En estas situaciones clíni-cas, la toma de muestra para cultivo yposterior antibiograma servirá para corro-borar la etiología bacteriana y tener infor-mación sobre la sensibilidad de dichoagente a diferentes antibióticos. Enmuchas ocasiones este cultivo no seráposible o el tratamiento antibiótico deberá

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Drenaje de líquido pleural de aspecto anormal en una yeguacon diagnóstico de pleuroneumonía. En estos pacientes esrecomendable realizar un cultivo del líquido obtenido, puesel resultado puede ser distinto al del aspirado transtraqueal.


iniciarse antes de conocer resultados. Enestas situaciones se elegirá la antibiotera-pia en base a cuáles sean las bacterias másprobablemente relacionadas.

1. Septicemia neonatal

La mayoría de septicemias en potrosestán ocasionadas por bacterias gramnegativas (E. coli, Klebsiella pneumoniae,Actinobacillus equuli, entre otros)5.Muchos de estos potros tienen infeccionespolimicrobianas con dos bacterias gramnegativas o bien una gram negativa y otragram positiva (p. ej. Streptococcus equizooepidemicus, Staphylococcus spp.). Enalgunas ocasiones la bacteria anaerobiaClostridium perfringens también ocasionasepticemia neonatal.

El tratamiento de elección debe incluirun antibiótico con buena protección frentea las bacterias entéricas gram negativas.Serán preferibles fármacos de administra-ción parenteral a los de administraciónoral. La primera elección será la combina-ción de un β-lactámico sencillo como lapenicilina con un aminoglucósido, ideal-mente amikacina porque es menos nefro-tóxico que la gentamicina. Otras opcionesincluyen el uso de gentamicina en lugarde amikacina, o la combinación de cual-quiera de ellos con alguna cefalosporina.En infecciones resistentes o con antibio-grama conocido se pueden usar otros β-lactámicos como las aminopenicilinaspotenciadas (ampicilina, amoxicilina-ácido calvulámico, ticarcilina).

Las sulfamidas potenciadas como eltrimetoprim-sulfadiacina son una buenaelección para tratamientos orales decobertura preventiva o en casos deinfecciones susceptibles a dicha combi-nación.

2. Neumonía

Los adultos y potros de varios mesesde edad pueden presentar diferentes tiposde procesos neumónicos bacterianos. Sonfrecuentes las neumonías por la bacteriagram positiva Streptococcus equi zooepi-demicus y otras bacterias gram negativascomo Actinobacillus spp y Pasteurellaspp. Bacterias gram negativas comoEscherichia coli, Klebsiella pneumoniae oPseudomonas aeruginosa también puedenocasionar procesos neumónicos aunquecon menor frecuencia5.

Rhodococcus equi es una bacteriagram positiva que ocasiona procesos neu-mónicos graves con formación de absce-sos en pulmón y linfonodos en potros de 3a 6 meses.

En general se optará por antibióticosde amplio espectro hasta conocer el agen-te etiológico específico en cada caso. Lapenicilina, combinada o no con gentami-cina, ceftiofur o trimetoprim-sulfadiacinason buenas elecciones. En los casos enlos que se sospeche de R. equi como pri-mera opción (explotaciones con el pro-blema endémico o cuadro clínico alta-mente compatible) la elección antibióticaserá mucho más específica y consistirá enel uso de eritromicina o un azálido com-binados o no con la rifampicina.

3. Pleuroneumonía

Los cuadros de pleuroneumonías sedan casi exclusivamente en caballos adul-tos y en menor frecuencia en potros devarios meses de edad. Se caracterizan porinfección bacteriana mixta. Normalmentese trata de combinaciones de bacteriasaerobias gram positivas (Streptococcusequi zooepidemicus) y negativas (Actino-

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bacillus spp, Pasteurella spp, E. coli,Klebsiella pneumoniae) con bacteriasanaerobias (Bacteroides spp, Fusobacte-rium spp, Peptostreptococcus spp). Lasbacterias aisladas de líquido pleural yaspirado transtraqueal pueden ser comple-tamente distintas. La antibioterapia elegi-da deberá ser amplia y cubrir la posibili-dad de infección por anaerobios. En

muchos casos el agente anaerobio impli-cado es Bacteroides fragilis, el cual puedeser resistente a penicilina e incluso ceftio-fur, por lo que se debe considerar elincluir el metronidazol al tratamiento.Combinaciones de penicilina o ceftiofurcon algún aminoglucósido y metronidazolson las más comúnmente usadas. Comoalternativas tenemos sulfamidas potencia-

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Antibiótico Dosis y vía de administración ComentarioAMINOGLUCÓSIDOS

Amikacina Adultos: 8-10 mg/kg IV/IM c 24hNeonatos: 20-25 mg/kg IV/IM c 24h

Gentamicina Adulto: 4.4-6.6 mg/kg IV/IM c 24 hNeonatos: 12-14 mg/kg IV/IM c 24 h

AZÁLIDOSAzitromicina 10 mg/kg PO c 24h durante Específica para

7 días; después 10 mg/kg PO R. equi; puede causarc 48 h diarrea en adultos

Claritromicina 7.5 mg/kg PO c 12h Específica paraR. equi;puede causardiarrea en adultos

Β-LACTÁMICOSAmpicilina 22 mg/kg IM c 12hsódica 22 mg/kg IV c 8 hAmoxicilina 10-20 mg/kg IV/IM c 6 h La forma oral se absorbe

20-30 mg/kg PO c 4-6h mal excepto en neonatosPenicilina G Potásica o sódica: 22000 UI/kg Dosis hasta 4 veces superiores

IV c 6-8 h pueden usarse para tratamientoProcaínica: 22000 UI/kg IM c 12 h tétanos o casos refractarios.

Ticarcilina 44 mg/kg IV/IM c 6-8 hCEFALOSPORINAS

Cefadroxilo 30 mg/kg PO c 12h Absorción oral sólo buena enneonatos

Apéndice A: Tabla de antibióticos y dosis3


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Cefepime Adultos: 2.2 mg/kg IV/IM c 8 hNeonatos: 11 mg/kg IV c 8h

Cefotaxima Neonatos: 40 mg/kg IV c 6hCefpodoxima Neonatos: 10 mg/kg PO c 8-12h Para infecciones por Salmonella

o E. coli se debe administrarmás frecuentemente

Ceftiofur Adultos: 2.2 mg/kg IV/IM c 12 h Dosis de 4.4 mg/kg para E. coli4.4 mg/kg IV/IM c 12hNeonatos:6-10mg/kg IV/IM c 6-12 h

Cefalexina 30 mg/kg PO c 8h10 mg/kg IV c 8h

FLUOROQUINOLONASEnrofloxacina 5-7.5 mg/kg IV/IM c 24h No administrar a potros de

7.5-10 mg/kg PO c 24 h menos de 4 años; es condrotóxicaMarbofloxacina 2 mg/kg IV/IM/SC/PO c 24 h

MACRÓLIDOSEritromicina 25 mg/kg PO c 6-8 hestolato

SULFAMIDASTrimetoprim- 15 mg/kg IV c 12 h Formulaciones con proporción 5:1sulfadiacina 20-30 mg/kg PO c 12-24 hTrimetoprim-sulfametoxazol

TETRACICLINASDoxiciclina 10 mg/kg PO c 12h No administrar IV

20 mg/kg PO c 24h Absorción oral variableOxitetraciclina 3.5 mg/kg IV c 12 h La dosis de 3.5 mg/kg es

10 mg/kg IV/IM c 24 h para tratamiento de erliquiosisAdmisnitración intravenosalenta

OTROSMetronidazol 10-20 mg/kg PO c 6-8 h Administración rectal con

dosis doble opcional en casos enlos que produzca anorexia

Rifampicina 10 mg/kg PO c 24 h Para R. equi, administración5-10 mg/kg PO c 12 h cada 12 horas y en combinación

con macrólido o azálido


das, enrofloxacina e incluso tetraciclinas.El cloramfenicol sería también una buenaopción terapéutica si no fuera porque suuso ha sido prohibido.

4. Abscesos internos

Streptococcus equi equi y Streptococ-cus equi zooepidemicus son dos de lasbacterias con más facilidad de producirabscesos en el caballo. Otras como Acti-nobacillus spp o E.coli, pueden estarinvolucradas en la formación de abscesos.En caballos procedentes del continenteamericano, sobretodo California, lasinfecciones por Corynebacterium pseudo-tuberculosis son frecuentes y ocasionanabscesos internos.

La cobertura antibiótica debe centrarseen bacterias aeróbicas gram positivas.Posibles opciones son el uso de penicilinao ceftiofur solos o combinados con genta-micina, o sulfamidas, todo ello combina-do o no con rifampicina.

5. Artritis séptica

En potros neonatos las artritis e inclu-so poliartritis sépticas son frecuentes encuadros de septicemia. En estos casos lasbacterias responsables son las mismas quepara los cuadros de septicemia descritosanteriormente. En potros mayores, lasartritis sépticas pueden estar relacionadascon Streptococcus equi zooepidemicus yRhodococcus equi; en este segundo casola antibioterapia recomendada será el usode eritromicina o algún azálido con rifam-picina.

En el caso de caballos adultos, lasartritis sépticas suelen ser consecuenciade alguna herida próxima a la articulacióno por vehiculación yatrogénica (despuésde una infiltración, por ejemplo). La bac-teria más comúnmente relacionada esStaphylococcus spp. El uso de cefalospo-rinas como ceftiofur combinadas con unaminoglucósido como la amikacina son laprimera opción en estos casos. Ceftiofur yamikacina se pueden administrar sistémi-

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Caballo adulto consecreción purulenta

por el ollar, ocasionada poruna infección por

Streptococcus equi.


camente pero también son los antibióticosde elección para terapia intraarticular oincluso perfusiones regionales de antibió-tico.

6. Infecciones deltracto urinario

Lo más frecuente es que se manifies-ten como cistitis y generalmente sucedensecundariamente a infecciones ascenden-tes desde la uretra. Normalmente estánrelacionadas bacterias entéricas gramnegativas como por ejemplo E. coli5. Aveces también se aislan bacterias grampositivas como Streptococcus spp β-hemolíticos. Para su tratamiento interesa-rá usar antibióticos eficaces para estasbacterias y que además se excreten en unaforma activa por vía renal y en suficientescantidades. Posibles candidatos son lapenicilina combinada con gentamicina,las sulfamidas potenciadas y el ceftiofur.

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