Farmacoterapéutica en Arritmias Cardíacas

Angélica María Téllez ArévaloResidente de Farmacología Clínica

Universidad de La Sabana

Mecanismos de arritmias

Trastornos en la formación del

impulso

Automatismo

Actividad desencadenada

Trastornos en la conducción del

impulso (reentrada)

Mixto

Trastornos en la formación del impulso

Automatismo

Normal

Frecuencia de descarga del nodo sinusal es más lenta

Bloqueo entre el NS y el marcapaso ectópico

Aumento de la actividad simpática que incrementa pendiente de la fase 4

Anormal

Se generan impulsos espontáneos en células a bajos niveles de potencial de membrana, por algún proceso patológico

Células especializadas o fibras miocárdicas

Isquemia, hipokalemia, toxicidad por medicamentos

Trastornos en la formación del impulso

Automatismo Actividad desencadenada

Despolarización de membrana que se producen durante la repolarización, antes de la fase 4

Posdespolarizaciones Tempranas (bradicardicodependientes)

Fase 2 o 3

Bradicardia, QTc prolongado

Posdespolarizaciones Tardías (taquicardicodependentes)

Final de fase 3

Sobrecarga intracelular de calcio:

catecolaminas, isquemia, intoxicacion por digital.

Mecanismos de arritmias

Trastornos en la formacióndel impulso

Trastornos en la conduccióndel impulso

Mixto

Trastornos en la conducción del impulso

Reentrada

Los focos de reentrada puede ocurrir a cualquier nivel del sistema de conducción. Lesión isquémica o hipóxica, disfunción del

VI.

Reentrada implica que un impulso no se extingue después de haber activado al corazón, sino que vuelve aexcitar fibras previamente despolarizadas, pero que están fuera de su período refractario.

Condiciones1. Bloqueo unidireccional de un impulso2. Propagación por vía alterna3. Re-excitación proximal al lugar de la iniciación del bloqueo, en dirección

retrógrada.

• Taquicardias por reentrada tienen las siguientescaracterísticas:

– Aparición de la taquicardia con un suceso iniciador (latidoprematuro)

– El latido inicial es generalmente diferente en la morfologíade los latidos posteriores

– La iniciación y terminación de la taquicardia esgeneralmente abrupta

– Fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia òrreentrada nodal AV y TV recurrente.

Disminuir la automaticidad

Disminuir pendiente fase 4

Disminución del impulso en frecuencia menor que el NS

Facilitar la conducción (acortar el periodo

refractario) en la zona de bloqueo unidireccional

Deprimir la conducción (prolongar el periodo refractario)

• En el área de bloqueo unidireccional, la propagación retrógrada del impulso no está permitido

• En la vía con conducción lenta

• Eliminar el impulso que desencadena la reentrada

• Retardar la velocidad de conducción

Antiarrítmicos

Clasificación de Vaughn WilliamsIncompleta¿Digoxina o adenosina?Propiedades de más de una clase de medicamentos

1B Arritmias ventriculares

1C Elimina la reentrada al extinguir el impulsoEficaz en arritmias supraventriculares y

ventriculares, sin embargo en ventriculares puede ser proarrítmico

1A Arritmias supraventriculares y ventriculares

Efectos anticolinérgicosAumento QTc, TdP

LidocaínaFlecainida

Las aurículas tienen una fase inactiva

muy breve

Quinidina

• Para 1C el bloqueo del canal de sodio es evidente enFC normales

• Para 1B conducción lenta es sólo aparente en lafrecuencia cardíaca rápida.

• Son bases débiles, con un pKa> 7,0

• La forma ionizada bloquea el canal

• Acidosis disminuye el bloqueo del canal de sodio

αGTP

γEstimula la

actividad de la adenil ciclasa

Activación de la proteína G

ATP

AMPc

PKA

Calcio

ATPasa

Retículo sarcoplásmico

Complejo actinamiosina

Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L

Receptor β

5´ AMP

PDE

El aumento del periodo refractario es mayor en tejido nodal.Taquicardias en la que estos tejidos nodales son anormalmente

automáticas.Disminuir la respuesta ventricular en las arritmias auriculares.

Disminuyen la probabilidad de muerte súbita arritmogénica posinfarto.

Prolongan refractariedad en tejidos auricular y ventricularAmiodarona y sotalol arritmias ventriculares y supraventriculares

Dofetilide, dronedarona e ibutilide solo arritmias supraventriculares

• Ibutilida y dofetilida puede ser utilizado para cardioversiónfarmacológica de la FA o flúter.

• La dofetilida también se puede utilizar para mantener el ritmosinusal.

• La dronedarona aprobado para reducir el riesgo dehospitalización por causa cardiovascular en pacientes con FAparoxística o persistente, o flutter, en pacientes con factoresde riesgo cardiovascular (>70 años, hipertensión, diabetes,accidente cerebrovascular previo, aurícula izquierda 50 mm dediámetro o FEVI <40%).

Potencial proarrítmicoDronedarona adición de un grupo metilsulfonilo y la eliminación de yodo, menos

lipofílico, menor toxicidadDisminuyen el ubmral de desfibrilación

Canales tipo L y tipo TMibefradil selectivos canales tipo T

Taquicardias automáticas o de reentrada de nodosEn las arritmias supraventriculares (por ejemplo, AF), estos medicamentos pueden disminuir la respuesta

ventricular al disminuir la conducción nodal AV.

• Flecainida, propafenona y disopiramida puedeprecipitar insuficiencia cardiaca congestiva

• Quinidina: Chinchonismo

– Síndrome reversible

– Fiebre

– Tinnitus

– Alteraciones gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas,vómito, diarrea

– Alteración del estado de conciencia

Amiodarona inhibe glicoproteina PReducir dosis de digoxina 50%

Warfarina 2.5 mg día

5-10%

Arritmia

Antiarrítmico

Proarrítmicos(30%)

Proarritmia: Nueva arritmia significativa o empeoramiento de una existente (episodios más largos, más rápidos, o más frecuentes)

Descontinuarse medicamento

Taquicardias supraventriculares

Fibrilación auricular

Flutter auricular

Taquicardia supraventricular

paroxiística

Taquicardias auriculares

automáticas

Extrasístoles auriculares, taquicardia

sinusal, no requieren manejo.

Fibrilación auricular

FA arritmia sostenida más frecuente. 0,4% al 1%. Aumenta con la edad y con la progresión de falla

cardíaca

Aguda: 48 horas

Paroxística termina de forma

espontánea en menos de 7 días

Recurrente 2 o más episodios

Persistente duración> 7 días y

no termina de forma espontánea

Permanente no termina con los

intentos de cardioversión

farmacológica o eléctrica

Fibrilación auricular y flutter auricular

Flutter auricular

Tipo I

Clásico

300 latidos por minuto y los típicos "dientes de sierra”

Tipo IIMás rápido, híbrido

entre aleteo auricular clásico y el AF

Flutter es menos frecuente

FA: 400-600xminAsincronía de contracción

auricular

Impulsos supraventriculares

se trasmiten parcialmente a los

ventrículos

Flutter 270-330 x min

Activación auricular normal

Respuesta ventricular

regular. Irregular solo si se asocia a

FA o BAV

Mecanismo de reentrada

Síntomas de

falla cardíaca

Eventos

tromboembóli

cos

Síncope

Palpitaciones

Isquemia miocárdica

HTA

Trastornos valvulares mitrales

Miocardiopatía dilatada o hipertrófica

Obesidad

Hipertensión pulmonar

Estados hiperadrenérgicos

Síndrome de nodo enfermo

Tratamiento

¿Requiere manejo agudo?

Sí: Inestabilidad hemodinámica, edema

pulmonar, angina

Flutter 50J, FA 200 J

No : Estabilidad hemodinámica

Medicamentos que disminuyan conducción y aumente refractariedad

(BB, CA, <<digoxina)

FEVI>40%: BB, CA NDHP

FEVI<40% BB con precaución , evitar CA

Si insuficiencia cardíaca descompensada :

digoxina, amiodarona

Contemplar métodos para pasar a ritmo sinusal

Prevenir las complicaciones a largo plazo

Tratamiento

¿Requiere manejo agudo?Contemplar métodos para

pasar a ritmo sinusal

FA persistente: Controlar respuesta ventricular y manejo antitrombótico

FEVI>40% BB y CA y si no hay respuesta se puede adicionar digoxina

FEVI 40% no CA, si succinato de metoprolol, carvedilol, bisoprolol, <digoxina

Si no se controla con el anterior manejo se considera amiodarona

Prevenir las complicaciones a largo plazo

Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tener un control adecuado de la frecuencia ventricular.

Pacientes en los que no se ha controlado frecuencia ventricular.

Considerar cardioversión

Alto Riesgo tromboembólico

FA<48h FA >48h o de duración desconocida

Warfarina (INR 2 a 3) 3 semanas antes

Cardioversión

Continuar warfarina por 3 a 4 semanas

Pacientes con factores de riesgo adicionales se continúa

warfarina

Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tener un control adecuado de la frecuencia ventricular.

Pacientes en los que no se ha controlado frecuencia ventricular.

Considerar cardioversión

Alto Riesgo tromboembólico

FA<48h FA >48h o de duración desconocida

EcoTE

No trombos

Administrar heparina no fraccionada durante cardioversión y warfarina por 4 semanas posterior a

la cardioversión

Pacientes con factores de riesgo adicionales se continúa warfarina

Si trombos

Anticoagulación indefinida y no se debe realizar cardioversión hasta ausencia de trombo

Warfarina (INR 2 a 3) 3 semanas antes

Pacientes que permanecen sintomáticos a pesar de tener un control adecuado de la frecuencia ventricular.

Pacientes en los que no se ha controlado frecuencia ventricular.

Considerar cardioversión

Alto Riesgo tromboembólico

FA<48h

No warfarina antes de cardioversión, si factores de riesgo hacer EcoTE previo.

Durante procedimiento administrar HNF o HBPM

No requieren anticoagulaciónposprocedimiento a menos que tengan

factores de riesgo

FA >48h o de duración desconocida

• Riesgo de RAM

• Interacciones

• Menor eficacia

• Más eficaz con FA>7 días

• Dofetilida; óamiodarona: Disfunción del VI, CAD, enfermedad valvular cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda

• Flecainida, propafenona ó Ibutilida: ausencia de disfunción del VI, CAD, enfermedad valvular cardíaca, hipertrofia ventricular izquierda

Cardioversión farmacológica

• Rápida

• Mayor eficacia

• Necesidad de sedación

• Riesgo de complicaciones graves: arritmias

Cardioversión eléctrica

Tratamiento

¿Requiere manejo agudo?Contemplar métodos para

pasar a ritmo sinusalPrevenir las complicaciones

a largo plazo

CHADS2

Taquicardia supraventricular paroxística

• La taquicardia por reentrada AV depende de lapresencia de vías accesorias.

– Kent. se asocia con el síndrome de WPW

• Despolarizan simultáneamente los ventrículos a travésde ambas vías (nodal y el haz de Kent), creando unpatrón de fusión en la primera parte del complejo QRS(onda delta). El grado de disfunción ventricular"preexcitación" depende de la contribución de laactivación del ventrículo a través de la vía accesoria.Los pacientes pueden tener una vía accesoria que no esevidente en el ECG. No todos los pacientes tienen TSVPclínica.

TSVP ortodrómica (QRS estrecho)TSVP antidrómica (QRS ancho)

FA o flúter auricular: FV

• Taquicardia por reentrada nodal, y taquicardiapor reentrada intraauricular son menosfrecuentes y difíciles de diagnosticar requierenestudios electrofisiológicos..

Tratamiento TSVP

•Adenosina (VA)

•BB(VA o VR)

•CA (VA)

•Quinidina

•Procainamida

•Disopiramida

•Flecainida

•Digoxina

•Síntomas graves: síncope, angina, inestabilidad, ICC Cardioversión 25J

•Síntomas leves: Medidas no farmacológicas (vagales)

•Medidas farmacológicas (siguiente diapositiva)

Tratamiento agudo

Aumentar tono vagal nodo AV (vía retrógrada o anterógrada)

Deprimir la conducción y prolongar la

refractariedad

Deprimir la conduccion por

bloqueo de canales de sodio (vía retrógrada)

•Verapamilo IV 5 a 10 mg, diltiazem IV 15 a 25 mg, adenosina 6 a 12 mg: igualmente eficacesOrtodrómica

(QRS estrecho)

•Adenosina

•Acción ultracorta

•No compromiso hemodinámico si administración errónea

•Procainamida

•Procainamida IV, amiodarona IV o sotalol IV en QRS ancho, arritmia irregular y estabilidad hemodinámica.

Antidrómica(QRS ancho)

•Verapamilo, diltiazem, digoxina, o la adenosina en estos pacientes puede resultar en un aumento paradójico de la respuesta ventricular

Fibrilación auricular

• Tratamiento profiláctico:

– Episodios frecuentes

– Síntomas graves.

• Digoxina, BB, CA, flecainida, propafenona.

• Bolsillo: 120 mg de diltiazem oral y 80 mg depropranolol (no ideal)

• Ablación: complicaciones no frecuentes(taponamiento, pericarditis, insuficiencia valvular, yel bloqueo AV)

• Taquicardia auricular multifocal

• Resultado de múltiples marcapasos ectópicos auriculares

• Taquicardia auricular unifocal

• Trastorno subyacente (oxigenación y ventilación adecuadas,corregir los trastornos ácido-base o de electrolitos)

• Tratamiento en pacientes sintomáticos: CA NDP primeraopción

• El uso de BB suele estar contraindicado por asociación conneumopatías o ICC

Taquicardias auriculares automáticas

Arritmias ventriculares

Complejos ventriculares prematuros

Con o sin enfermedad cardíaca estructural

Puede presentarse en la fase aguda de IM, pero significancia en la etapa posinfarto en donde su presencia es un factor pronóstico de muerte

Ectopia ventricular simple

Poco frecuentes y monomórficas

Ectopia ventricular compleja

5 contracciones ventriculares prematuras

por minuto, dupletas, ritmos R/T y polimórficas

Taquicardia ventricular Fibrilación ventricular

Arritmias ventriculares

Debate tratamiento en pacientes con enfermedad cardíacaestructural y enfermedad coronaria.CAST y CAST II : aumento en la mortalidad con tratamiento.Amiodarona y dofetilida reducción en muerte súbita pero noen la mortalidad globalBetabloqueadores se utilizan si las CVP son sintomáticas.

Arritmias ventriculares

Complejos ventriculares prematuros

Taquicardia ventricular

>3 CVP consecutivos/min con FC >100

QRS ancho

Anormalidades metabólicas (hipoK, hipoMg), isquemia, hipoxia, toxicidad por medicamentos

(digoxina)

Clasificación

Monomórfica

Polimórfica

Mecanismo

TV no sostenida

TV sostenida: >30 seg

Fibrilación ventricular

Arritmias ventriculares

TV sostenida

Inestable, dolor torácico, edema pulmonar

Cardioversión

Corregir factores precipitantes

Síntomas leves

Medicamentos: procainamida, amiodarona, sotalol.

lidocaína

Descartar episodios recurrentes (estudios electrofisiológicos)

Amiodarona

Ablación: Primera línea en idiopático, Segunda línea:

cardiomiopatía o aneurisma del ventrículo izquierdo.

En pacientes que estánen alto riesgo dearritmias ventricularesrecurrentes queamenazan la vida.

• Prototipo de proarritmia por IC: Bloqueo excesivo canal de sodio y enlentecimiento de la conducción

• Patrón característico sinusoidal de QRS

• A menudo resistente a la reanimación con la cardioversión o la sobreestimulación

• Arritmias ventriculares subyacentes, enfermedad coronaria, HVI, disfunción ventricular izquierda, QTc prolongado debase, género femenino, alteraciones electrolíticas,

• Concentraciones séricas elevadas

• Bicarbonato de sodio

• Lidocaína

Taquicardia ventricular monomórfica incesante (proarritmia)

Torsade de Pointes

El intervalo QT se debe medir y controlar en todos los pacientes con medicamentos que puedan incrementar QTcQTc> 560 ms suspender

• Sulfato de magnesio 1-2 gramos en 5-20 minutos

• Aumentar la frecuencia cardíaca

• Acortar la repolarización ventricular

• Isoproterenol o infusión de epinefrina

• Todos los fármacos que prolongan el intervalo QT sedeben interrumpir

• Corregir factores agravantes

Torsade de Pointes

• Muerte súbita

• Enfermedad coronaria

• Disfunción del VI

• Síndrome de WPW

• Prolapso de la válvula mitral

• Brugada

Fibrilación ventricular

TV asociada a infarto agudo de miocardio (primeras 24 horas) poco riesgo de recurrencia

Primaria

No asociado a falla cardíaca

2% al 6%

el riesgo de fibrilación ventricular disminuye con el

tiempo

Secundaria

Asociado a falla cardíaca

No sigue un curso de tiempo predecible

El uso rutinario de profilaxis con lidocaína no está recomendado

Bradiarritmias

Bradiarritmias

Disfunción del nodo sinusal

Mayores

Síndrome del seno enfermo se refiere a este proceso

que resulta en bradicardia sinusal sintomática y / o

períodos de los paro cardíaco

Puede asociarse a bloqueo AV

Btadiarritmiassintomáticas

Alternancia de períodos de taquicardia paroxística (FA)

Marcapaso

Medicamentos

Bradicardia sinusal

Frecuente

JóvenesDeportistas

No tratamiento

Bloqueo auriculoventricul

ar

Miocarditis

Isquemia miocárdica

POP cirugía cardiovascular

Medicamentos

Atletas

Inestable: atropina (3mg do total),

marcapasos

epinefrina (2 a 10 mcg / min) o dopamina (2 a 10 mcg / kg / min)

V

Hipersensibilidad del seno

carotídeo

Ancianos

Síncope

Caídas

Marcapaso

Síndrome vasovagal

Síncopes

Estimulación de mecanorreceptor

es cardíacos paradójico

Mineralocorticoides

Anticolinérgicos

IRSR

Marcapaso

Gracias….