El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se encuadra den-tro de los trastornos de ansiedad del Eje I de la DSM IV (1994).Sus caractersticas diagnsticas han variado mucho en los ltimos20 aos. En un principio, se consideraba al TAG como parte deotros trastornos de ansiedad y depresivos (Barlow, Esler, & Vitali,1998). Actualmente, ha alcanzado una entidad propia con las si-guientes caractersticas diagnsticas (DSM IV):

1. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva)sobre una amplia gama de temas durante ms de 6 meses (criterioA).

2. Dificultad para controlar esa preocupacin (criterio B).3. Junto a lo anterior aparecen, al menos, tres de los siguientes

sntomas: inquietud, fatiga precoz, dificultades para la concentra-cin, irritabilidad, tensin muscular y trastornos del sueo (crite-rio C).

4. Las situaciones que generan ansiedad no son slo las que laprovocan en el resto de los trastornos del Eje I (criterio D).

5. Que el individuo manifieste una dificultad importante a lahora de controlar las preocupaciones que le provocan, adems,malestar subjetivo, deterioro social, laboral, etc. (criterio E).

6. Finalmente, que la ansiedad no se deba a los efectos direc-tos de una sustancia o a una enfermedad mdica en general, o queno aparezca exclusivamente en el transcurso de un trastorno del es-

tado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno generalizadodel desarrollo (criterio F).

Los sntomas con los que, adems, puede cursar el TAG son:temblores, sacudidas, inquietud motora y dolores o entumeci-mientos musculares; sntomas somticos como manos fras y pe-gajosas, boca seca, sudoracin, nuseas, diarreas, polaquiuria, pro-blemas para tragar o sensacin de que se tiene algo en la gargan-ta, respuestas de sobresalto exageradas y sntomas depresivos.

Pa rece que los pacientes con TAG presentan una disminucin dela sensibilidad autonmica y un re t raso en la re c u p e racin al ser ex-puestos a estre s o res de lab o rat o rio (Cow l ey & Roy - B y rn e, 1991).

El TAG suele cursar con trastornos del estado de nimo, otrostrastornos de ansiedad (el 60% tienen, al menos, otro trastorno delEje I [Brawman-Mintzer et al., 1993]), trastornos relacionados consustancias, y trastornos asociados generalmente al estrs (sndro-me de colon irritable o dolores de cabeza).

Precisamente por esta amplsima variedad de sntomas, las cla-sificaciones del trastorno han sido variadas, y los clientes o parti-cipantes en las distintas investigaciones sobre la eficacia de los tra-tamientos no siempre han sido homogneos. Ello ha dificultado lareplicacin de resultados, incluso la creacin de tratamientos es-pecficos para el TAG, hasta hace poco ms de una dcada.

El TAG suele comenzar en la adolescencia o principio de la vi-da adulta (Roy-Byrne & Cowley, 1998). La prevalencia global delTAG es del 5% y la de un ao del 3%. Se estima que un 12% delos pacientes de los centros mdicos presenta TAG (DSM IV(American Psychiatric Association (1994)). Otras estimacionescon los criterios de la DSM III-R (American Psychiatric Associa-tion, 1987) dan cifras de 2.4% y 11.5% para el TAG de 1 y 6 me-ses, respectivamente, y tasas entre el 6.4% y 2.3% para 12 meses,

Tratamientos psicolgicos eficaces para la ansiedad generalizada

Antonio CapafonsUniversidad de Valencia

Se revisan las formas de intervencin sobre el trastorno de ansiedad generalizada ms investigadas. Va-rios estudios muestran una importante convergencia en sealar que las terapias cognitivo-comporta-mentales alcanzan los resultados ms satisfactorios, especialmente reduciendo abandonos y mante-niendo los efectos a medio plazo. Las terapias de conducta son tambin tiles, pero en menor grado,aunque superiores a los tratamientos farmacolgicos, cuyos efectos beneficiosos lo son slo a cortoplazo y acompaados de efectos secundarios. No parece que una combinacin entre los distintos tra-tamientos mejore significativamente los efectos de las terapias cognitivo-comportamentales. Por lo tan-to, la evidencia disponible indica que stas son las terapias de eleccin para este trastorno.

Efficacious psychological treatments for generalized anxiety disorder. The effects of the most resear-ched treatments for the generalized anxiety disorder are reviewed. Several studies show convergentconclusions: Cognitive-behavioral treatments appear to be the most effective ones, if attrition and me-dium term effects are considered. Behavioral interventions are, also, effective but in a lesser degree.Both kind of interventions seem to be more effective than pharmacological treatments, as the last onesonly show effects at the short term and they are not free from side effects. Combination of the diffe-rent types of therapies does not appear to improve the effects of cognitive-behavioral interventions forgeneralized anxiety disorder.

Correspondencia: Antonio CapafonsFacultad de PsicologaUniversidad de Valencia46010 Valencia (Spain)E-mail: Antonio.Capafons@uv.es

Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG2001. Vol. 13, n 3, pp. 442-446 Copyright 2001 Psicothema

afectando de por vida a la poblacin entre 15 y 54 aos en un 5.1%(Roth & Fonagy, 1996). Otros autores indican que el 90% de lospacientes con TAG lo mantienen toda la vida (Brawman-Mintzeret al., 1993). Estudios con gemelos femeninos indican un 30% sedebe a la herencia biolgica (Kendler, Neale, Kessler, Heath, &Eaves, 1992). Las mujeres son, adems, diagnosticadas de TAG eldoble que los hombres (Roy-Byrne & Cowley, 1998).

En general, la importancia social de este trastorno es elevada,ya que algunas investigaciones muestran que alrededor del 33-40% de la poblacin puede necesitar tratamiento debido a sus pro-blemas de ansiedad (Barlow, 1988), tal como indica una trabajo deFifer et al. (1994), en el que apareci que un 33% de los pacientesevaluados (6.000) de las consultas mdicas de organizaciones im-portantes en EE.UU. mostraron fuertes sntomas de ansiedad o detrastornos de ansiedad.

Tratamientos farmacolgicos

Desde el punto de vista farmacolgico, el TAG se ha tratadotradicionalmente con barbitricos y metacualona. Desde los aos60-70 se usaron benzodiazepinas y desde los 80 la buspirona y an-tidepresivos (Roy-Byrne & Cowley, 1998). La investigacin sobreel efecto de los tratamientos farmacolgicos ha estado marcada,como la investigacin sobre los tratamientos psicolgicos, por laevolucin de los criterios de las distintas DSM. As, los resultadoscon los diagnsticos previos a las DSM III-R indican que las ben-zodiazepinas presentan efectos muy dispares. Algunas revisiones(Solomon & Hart, 1978) muestran que no son superiores a place-bo. Otras (Barlow) indican que el placebo provoc entre un 18 yun 48% de reduccin en la Escala de Ansiedad de Hamilton, con-tra un 22-62% del tratamiento con benzodiazepinas, si bien el pla-cebo gener ms abandono. Ya con criterios de la DSM III-R, losresultados muestran que, tras una o dos semanas de intervencincon las benzodiazepinas, los efectos de stas se igualaban a las delplacebo, aunque parece que la droga real funcionaba mejor paralos pacientes ms severos.

Otras revisiones de estudios, cuyos participantes fueron diag-nosticados con los criterios diagnsticos citados ms arriba, mues-tran resultados diferentes. Las variables dependientes suelen ser laEscala de Ansiedad de Hamilton y el Clinical Global Impression(Roy-Byrne & Cowley, 1998). Los resultados indican que los tra-tamientos agudos (4-6 semanas) generan mejoras de los sntomasde ansiedad, entre moderadas y elevadas para dos tercios de losparticipantes (en general con diseos de doble ciego), dndose lasmejoras ms evidentes durante las dos primeras semanas. Con do-sis de entre 10 y 25 miligramos de diazepam se encuentran reduc-ciones muy satisfactorias para los sntomas somticos de la ansie-dad. Los pacientes con sntomas depresivos funcionan peor, ex-cepto con alprazolam.

Sin embargo, a pesar de estas ventajas, los efectos secundarios(sedacin, torpeza psicomotora y amnesia antergrada), as comoel incremento de la tolerancia a la medicacin y el sndrome deabstinencia (al parecer menor en los pacientes con TAG que contrastorno de pnico [crisis de angustia]), disminuyen la eficienciade las intervenciones, algo importante para evaluar la posibilidadreal de aplicacin de un tratamiento (Capafons, 1993; Chambless& Hollon, 1998). Adems, los efectos a largo plazo son inciertos:parece que las benzodiazepinas funcionan bien hasta los 6 meses,pero no se sabe si mejor que el placebo, excepto en las fases ini-ciales de la intervencin (Roy-Byrne & Cowley, 1998).

Con las azaspirodecanodionas (concretamente, buspirona), losresultados son similares a los obtenidos con las benzodiazepinas(diazepam, lorazepam, clorazepato, oxazepam y alprazolam) parael tratamiento agudo del TAG. Con tratamientos de 2-6 semanas,se observan reducciones del 30-50% (Escala de Ansiedad de Ha-milton). Otro tanto se ha obtenido con ipsapirona.

La buspirona tarda entre 2-4 semanas en actuar y afecta ms alas caractersticas cognitivas que a los sntomas fsicos. Carece deaccin hipntica y tiene un dbil efecto sedante. Adems, no ge-nera tolerancia o sndrome de abstinencia, si bien presenta efectossecundarios como nuseas, cefaleas o vrtigos. La dosis media te-raputica es de 20-45 mg/da. Dosis de 45-60 mg ayudan a pa-cientes con depresin comrbida. Pero los efectos a largo plazoson inciertos, funcionando aparentemente bien entre los tres y seismeses (Roy-Byrne & Cowley, 1998). Por otro lado, los pacientescon tratamiento crnico de benzodiacepinas no responden bien ala buspirona si se les cambia a ella.

Tambin se ha investigado con antidepresivos tricclicos y afi-nes. Series de estudios de caso indican que la clomipramina es tilpara el TAG. Tambin se ha encontrado que la imipramina provo-ca resultados similares al alprazolam para reducir sntomas comoobsesiones, disforia, pensamiento anticipador negativo y sensibili-dad interpersonal, pero inferior a aquel para reducir sntomas au-tonmicos y cardiovasculares.

Finalmente, en un estudio de Rickels, Downing, Schweizer yHassman (1993) se encontr que el diazepam fue mejor que otrassustancias durante las dos primeras semanas de intervencin. Sinembargo, a las 8 semanas, los resultados fueron los siguientes: un73% de pacientes mejoraron bastante-mucho con imipramina, un69% con trazodona, un 66% con diazepam, y un 47% con place-bo. Finalmente, los antidepresivos mejoraron ms los sntomascognitivos, pero tambin mostraron ms efectos secundarios.

En ltimo lugar, algunos betabloqueantes (propanolol) hanmostrado ser ms eficaces que el placebo, e igual de eficaces quela clordiazepxido, provocando un efecto mayor en los sntomaspsquicos, y menores efectos secundarios (Meibach, Mullane, &Binstok, 1987). Sin embargo, no se cree que los betabloqueantessean el tratamiento de eleccin para el TAG, salvo como adjuntopara los sntomas autonmicos.

Otros frmacos como la hidroxizina, los antagonistas del re-ceptor de colecistocinina, y los agonistas parciales del receptor debenzodiazepinas estn siendo investigados.

En ge n e ral, podemos dec ir que, segn la cl a s i ficacin de laTask Fo rce on Promotion and Dissemination of Psych o l ogi c a lP ro c e d u res, Division of Clinical Psych o l ogy de la American Psy-ch o l ogical Association (1995) y de Chambless et al. (1996), lam ayora de los f rmacos expuestos alcanzan el estatus de trat a-mientos bien establecidos, ya que sue len mostra rse superi o res aun grupo placebo y con diseos que incl u yen a ms de 30 pa-cientes por grupo. No obstante, adems de que no se conocen lasdosis adecuadas para mu chos de ellos ni la duracin ptima de lai n t e rvencin (Roy - B y rne & Cow l ey, 1998), otras considera c i o n e si m p o rtantes para aceptar que un tratamiento est empri c a m e n t esustentado (Chambless & Hollon, 1998), como los efectos a lar-go plazo (seguimiento) o los efectos secundarios, determinan quela fa rm a c o t e rapia no sea el tratamiento nico ni de eleccin parael TAG. Por otro lado, las medidas dependientes que se usan co-mo cri t e rio de cambio no siempre son precisas, ni se obtienenpuntuaciones objetivas que indiquen si realmente hay cambio cons i g n i ficacin clnica. Ms an, y como ve remos ms adelante, in-

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ANSIEDAD GENERALIZADA 443

cluso los tratamientos psicolgicos pueden superar los efectos delos frmacos. Por lo tanto, la fa rm a c o t e rapia puede ser un adjun-to o ayuda para la intervencin, pero no puede afi rm a rse que seael tratamiento de elecc in para obtener efectos a largo plazo y li-b res de r i e s go s .

Tratamientos psicolgicos

Desde el punto de vista psicolgico la cuestin es bien diferen-te. De las revisiones realizadas por la Task Force mencionada y porChambless et al. (1996) aparecen como ejemplos de tratamientosbien establecidos para el TAG los trabajos de Butler, Fenell, Rob-son y Gelder (1991) y de Borkovec et al. (1987) sobre eficacia delas terapias cognitivo-comportamentales (TCC) para tratar el TAG.El estudio de Butler et al. (1991) contrast la eficacia de la terapiacognitivo-comportamental de Beck y Emery (1985) versus terapiade conducta (TC) y un grupo de control de lista de espera (CLE),para reducir el TAG, segn la clasificacin del DSM III-R, de 57clientes con un promedio de tres aos de TAG. El grupo de TC re-cibi un tratamiento que consista en relajacin muscular ms ex-posicin gradual y realizacin de tareas agradables para restituir laconfianza del cliente. El grupo de TCC recibi, adems de las es-trategias de Beck y Emery (reconocimiento y anlisis de pensa-mientos ansiognicos y de falta de auto-confianza, bsqueda de al-ternativas tiles, y seguimiento de cursos de accin a partir de esasalternativas), asignaciones comportamentales. Las sesiones fueronhasta 12, con evaluaciones en el post tratamiento, a los 6 y 18 me-ses, realizadas por observadores independientes, y con criterios ri-gurosos de cambio en varias escalas de ansiedad, depresin y fun-cionamiento cognitivo. Los dos tratamientos fueron superiores alCLE en el post tratamiento y en los seguimientos, con ventaja adi-cional para la TCC.

En el estudio de Borkovec et al. (1987) se compar a 30 clien-tes (TAG segn DSM III-R) distribuidos en dos grupos: uno deellos recibi terapia cognitiva (TCG) ms relajacin muscular pro-gresiva (RMP), el otro terapia no directiva (TND) ms RMP. Lasevaluaciones realizadas en el post tratamiento, y en el seguimien-to a los 6 y 12 meses indicaron que la TCG ms RMP es superiora la TND plus RMP a la hora de reducir el TAG, segn califica-ciones de los terapeutas, de los cuestionarios de auto-calificaciny la auto-observacin diaria. Adems el grupo de TC ms RMPatribuy su xito ms a la terapia que el otro grupo.

Otros dos estudios son mencionados como probablemente efi-caces: el de Barlow, Rapee, y Brown (1992) y el de Borkovec yCostello (1993). En el primero se compararon cuatro grupos:RMP, reestructuracin cognitiva (RC), combinacin RMP y RC, yun grupo CLE. 65 pacientes diagnosticados con DSM III-R fueronasignados aleatoriamente a los grupos. Los tres tratamientos mos-traron mayor eficacia que CLE, pero no hubo diferencias entreellos, aunque el grupo en el que se combinaron los tratamientosmostr menor tasa de abandono (8% vs. 38% en el RMP).

En el segundo, se compararon un grupo TCC, otro de Relaja-cin Aplicada (RA) y otro de TND, incluyendo a 55 clientes conTAG (criterios de DSM III-R). En el post tratamiento, ambas TCCy RA funcionaron mejor que TND e igual entre s. Pero el segui-miento a los 12 meses indic que el 58% de clientes del grupo deTCC seguan manteniendo las ganancias, contra slo el 33.3% delos del grupo de RA y el 22% de TND. Ms de la mitad del grupode TND pidi ayuda adicional contra el 15.8% y el 16.7% de losgrupos de TCC y AR.

Una investigacin muy reciente realizada por Ladoucer, Du-gars, Freeston, Lger, Gagnon y Thibodeau (2000), compar ungrupo de TCC sin relajacin, en el que se trabaj, esencialmente,sobre el componente de preocupacin que resaltan especialmentelos criterios de la DSM IV. As, este tratamiento (descrito con ma-yor detalle en Dugas y Ladoucer, 1997) incluye: presentacin dela lgica del tratamiento, entrenamiento en consciencia (aware -ness), correccin de creencias errneas sobre la preocupacin(worry), entrenamiento en orientacin hacia el problema, exposi-cin cognitiva y prevencin de las recadas. 26 pacientes recibie-ron esta intervencin que mostr una superioridad importante so-bre CLE en el post tratamiento. A los 6 y 12 meses se mantuvie-ron las ganancias teraputicas, que fueron significativas tanto des-de un plano estadstico como clnico. Sin embargo, los participan-tes que tomaban medicacin, siguieron tomndola tras la interven-cin. Por lo tanto, esta intervencin puede ser catalogada como enfase experimental, ya que el nmero de participantes no permiteincluirlo en la categora de probablemente eficaz.

Otras investigaciones han mostrado que las TCC presentan re-sultados superiores a la farmacoterapia (benzodiazepinas). Lind-say, Gamsu, McLaughlin, Hood y Espie (1987) compararon 40pacientes con TAG que recibieron TCC, entrenamiento en el ma-nejo de la ansiedad, lorazepam, entre s y un grupo CLE. El lora-zepam provoc un cambio rpido, que disminuy a las cuatro se-manas. El grupo de mayor beneficio fue el TCC. Otro estudio re-alizado por Power et al (1989) mostr tambin efectos superioresde la TCC y entrenamiento en relajacin a los provocados por dia-zepam o pastilla placebo, en el post tratamiento y en el segui-miento a los 12 meses. Finalmente, un estudio de Power et al.(1990) compar a 101 pacientes distribuidos aleatoriamente en ungrupo de TCC, otro de diazepam, placebo, TCC ms diazepam, oTCC y placebo. Los resultados, tras 10 semanas de intervencin,mostraron que entre el 83%-86% de los grupos de TCC habanconseguido disminuir sus puntuaciones en la Escala de Ansiedadde Hamilton en dos respecto del pre tratamiento, muy superior alo obtenido en el grupo de diazepam (68%) y de placebo (37%). Alos 6 meses los grupos de TCC mantenan las ganancias en un70%, contra el 40% de diazepam y 21% de placebo.

Por lo tanto, la TCC se muestra superior al uso de las benzo-diazepinas, mientras que stas no parecen aportar beneficios con-siderables cuando se las usa junto a la TCC.

Finalmente, revisiones sobre la eficacia de la TC (basada en eluso de la relajacin esencialmente) y de la TCC indican lo si-guiente (Roth & Fonagy, 1999):

1. El nico estudio metaanaltico realizado con TAG concluyeque las TCC provocan un efecto muy amplio en el post tratamien-to. Los datos sobre el seguimiento son ms bien escasos y los gru-pos de control varan mucho de estudio a estudio (Chambless &Gillis, 1993).

2. La TCC aplicada por terapeutas con experiencia muestraevidencia importante de eficacia: entre dos tercios y tres cuartos delos clientes con TAG probablemente mantendrn sus mejoras tera-puticas a los seis meses de acabada la intervencin.

3. Estos efectos a medio plazo son bastante superiores a losque se obtienen con terapia analtica, counseling no directivo ymtodos comportamentales como RA o biorretroalimentacin.

4 . Las TCC parecen ser los tratamientos ms acep t ables en trm i-nos de adherencia a la intervencin y de resultado en el seg u i m i e n t o .

5. Y tal como hemos ya indicado previamente, las benzodiace-pinas por s solas parecen tener efecto slo a corto plazo.

ANTONIO CAPAFONS444

En esta misma direccin, Barlow, Esler y Vitadi (1998) con-cluyen que tras los avances en el diagnstico del TAG y de las nue-vas investigaciones realizadas en la dcada pasada, las terapias psi-cosociales ms eficaces para reducir el TAG son las que combinanlas TCC con relajacin, y cuyo objetivo es colocar el proceso depreocupacin bajo el control del cliente.

Conclusiones

El TAG ha pasado de ser una categora diagnstica difusa y se-cundaria a ser un trastorno mucho ms perfilado, con modelos ex-plicativos ms definidos e intervenciones creadas especficamentepara reducirlo. En la ltima dcada, las TCC estn mostrando em-pricamente una eficacia considerable, siendo, en algunos casos,tratamientos bien establecidos. Considerando las tasas de abando-no tan reducidas, los beneficios mantenidos y la nula iatrogeniaque generan, son, en principio, los tratamientos de eleccin para elTAG (Labrador, Echebura & Becoa, 2000). Sea o no necesariala relajacin (aspecto este an por determinar realmente), pareceque sta por s sola no es suficiente, tal y como ocurre con las dis-tintas formas de intervencin farmacolgica.

No obstante, todava deben crearse intervenciones que favorez-can ms los efectos a largo plazo, ya que el TAG es un trastornomuy debilitante y crnico. Quiz deba tenerse en cuenta la necesi-dad de que el tratamiento se prolongue de por vida, en el sentidode que el cliente deba acudir de tiempo en tiempo al psiclogo en

cuanto notase una posible recada o incremento de la sintomatolo-ga (Capafons). En este sentido, el concepto de seguimiento debe-ra adaptarse al de mantenimiento, y se deberan disear interven-ciones de mantenimiento breves y que no supusieran un gran es-fuerzo por parte del cliente. En este sentido, la sugestin hipnti-ca podra ser de gran ayuda, como lo est demostrando cuando seusa como adjunto a ciertas TCC (Schoenberger, 2000).

En otro orden de cosas, segn los criterios establecidos por laAmerican Psychological Association para los distintos niveles deeficacia, todava queda mucha investigacin a realizar, sobre todoen lo referido al incremento del nmero de participantes y a la efi-cacia de las intervenciones tal cual se aplican en la vida cotidiana(effectiveness). Si bien es cierto que no siempre tales criterios sonaplicables a todo tipo de intervencin (Lynn, Kirsch, Barabasz,Cardea, & Patterson, 2000), hasta el momento han conseguidopromover un inters importante en las psicoterapias por demostrarsus efectos.

Agradecimientos

El autor agradece al Dr. Marino Prez y al Dr. Juan Ignacio Ca-pafns su deferencia a la hora de proporcionar material para la ela-boracin de este artculo. Asimismo agradece a Clara Prez la re-visin y comentarios sobre los aspectos farmacolgicos mencio-nados y a Sonia Cabaas por su ayuda en la revisin y edicin delmanuscrito.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LA ANSIEDAD GENERALIZADA 445

R e fe re n c i a s

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical ma-nual of mental disorders (3th ed., rev.). Washington D.C.: Autor. (trad.castellana: Masson, 1988).

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical ma-nual of mental disorders (4th ed.). Washington D.C.: Autor. (trad. cas-tellana: Masson, 1995).

Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatmentof anxiety and panic. Nueva York: Guildford.

Barlow, D.H., Esler, J.K.L, & Vitali, A.E. (1998). Psychological trea tmentsfor panic disorder, phobias and generalized anxiety disorder. En P.E.Nathan, & J.M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work(pp.288-318). Nueva York: Oxford University Press.

Barlow, D.H., Rapee, R.M., & Brown, T.A. (1992). Behavioral treatmentof generalized anxiety disorder. Behavior Therapy, 23, 551-570.

Beck, A.T., & Emery, G. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cogni -tive perspective. Nueva York: Basic Books.

Borkovec , T.D., & Costello, E. (1993). Efficacy of applied relaxation andcognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety di-sorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 333-340.

Borkovec , T.D., Mathews, A.M., Chambers, A., Ebrahimi, S., Lytle, R., &Nelson, R. (1987). The effects of relaxation-induced anxiety in the tre-atment of generalized anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psy -chology, 55, 883-888.

Brawman-Mintzer, O., Lydiard, R.B., Emmanuel, N., Payeur, R., Johnson,M., Roberts, J., Jarrell, M.P., & Ballenger, J.C. (1993): Psychiatric co-morbility in patients with generalized anxiety disorder. American Jour -nal of Psychiatry, 150, 1216-1218.

Butler, G., Fenell, M., Robson, P., & Gelder, M. (1991). Comparison of be-havior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of ge-neralized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psycho -logy, 59, 167-175.

C ap a fons. A. (1993). Inve s t i gacin emprica y terapia de auto-regulacin. EnA. Cap a fons, & S. Amig (Eds.), Hipnosis, terapia de auto-regulacin ei n t e rvencin comportamental (pp. 117-149). Valencia: Pro m o l i b ro .

Chambless, D.L., & Gillis, M.M. (1993). Cognitive therapy of anxiety di-sorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 248-260.

Chambless, D.L., & Hollon, S.D. (1998). Defining empirically supportedtherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18.

Chambless, D.L., Sanderson, W.C., Shoham, V., Johnson, S.B., Pope, K.S.,Crits-Cristoph, M.B., Johnson, B., Woody, S.R., Sue, S., Beuter, L.,Williams, D.A., & McCurry, S. (1996). An update of empirically vali-dated therapies. The Clinical Psychologists, 49, 5-18.

Cowley, D.S., & Roy-Byrne, P.P. (1991). The biology of generalized an-xiety disorder and chronic anxiety. En R.M. Rapee, & D.H. Barlow,(Eds.), Chronic anxiety (pp. 52-75). Nueva York: Guildford Press.

Dugas, M.J., & Ladoucer, R. (1997). Anlisis y tratamiento del trastornopor ansiedad generalizada. En V.E. Caballo (Ed.), Manual para el tra -tamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicolgicos (pp.211-240). Madrid: Siglo XXI.

Fifer, S.K., Mathias, S.D., Patrick, D.L., Majonson, P.D., Lubeck, D.P., &Buesching, D.P. (1994). Untreated anxiety among adult primary carepatients in a health maintenance organization. Archives of General Psy -chiatry, 51, 740-750.

Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C., Heath, A.C., & Eaves, L. J.(1992). Generalized anxiety disorder in women: A population-basedtwin study. Archives of General Psychiatry, 49, 267-272.

Labrador, F.J., Echebura, E., & Becoa, E. (2000). Gua para la eleccinde tratamientos psicolgicos efectivos. Hacia una nueva psicologa cl -nica. Madrid: Dykinson.

Ladoucer, R., Dugas, M.J ., Freeston, M.H., Lger, E., Gagnon, F., & Thi-bodeau, N. (2000). Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for ge-neralized anxiety disorder: Evaluation in a controlled clinical trial.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 957-964.

Lindsay, W.R., Gamsu, C.V., McLaughlin, E., Hood, E., & Espie, C.A.(1987). A controlled trial of treatment for generalized anxiety. BritishJournal of Clinical Psychology, 62, 865-869.

Lynn, S.J., Kirsch, I., Barabasz, A., Cardea, E., & Patterson, D. (2000).Hypnosis as an empirically supported clinical intervention: The state of

the evidence and a look to the future. International Journal of Clinicaland Experimental Hypnosis, 48, 239-259.

Meibach, R.C., Mullane, J.F., & Binstok, G. (1987). A placebo controlledmulticenter trial of propranolol and chlordiazepoxide in the trea tmentof anxiety. Current Therapeutic Research, 41, 65-76.

Power, K.G., Jerrom, D.W.A., Simpson, R.J., Mitchell, M.J., & Swanson,V. (1989). A controlled comparison of cognitive behaviour therapy, dia-zepam, and placebo in the management of generalized anxiety. Beha -vioural Psychotherapy, 17, 1-14.

Power, K.G., Simpson, R.J., Swanson, V., Wallace, L.A., Feistner, A.T.C.,& Sharp, D. (1990) A controlled comparison of cognitive-behaviourtherapy, diazepam, and placebo alone and in combination, for the tre-atment of generalized anxiety disorder . Journal of Anxiety Disorders,4, 267-292.

Rickels, K., Downing, R., Schweizer, E., & Hassman, H. (1993). Antide-pressants for the treatment of generalized anxiety disorder: A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodona, and diazepam. Archi -ves of General Psychiatry, 50, 884-895.

Roy-Byrne, P.P., & Cowley, D.S. (1998). Pharmacological treatment of pa-nic, generalized anxiety, and phobic disorders. En P.E. Nathan, & J.M.Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp.319-338). NuevaYork: Oxford University Press.

Roth, A., & Fonagy, P. (1996). What works for whom? A critical review ofpsychotherapy research. Nueva York: The Guildford Press.

Schoenberger, N.E. (2000). Research on hypnosis as an adjunct to cogniti-ve-behavioral psychotherapy. International Journal of Clinical and Ex -perimental Hypnosis, 48, 154-169.

Solomon, K., & Hart, R. (1978). Pitfalls and prospects in clinical researchon antianxiety drugs: Benzodiacepines and placebos. Journal of Clini -cal Psychiatry, 39, 823-831.

Task force on promotion and dissemination of psychological procedures.Division of Clinical Psychology. American Psychological Association(1995). Training in and dissemination of empirically-validated psycho-logical treatments: Report and Recommendations. The Clinical Psy -chologist, 48, 3-23.

Aceptado el 20 de marzo de 2001

ANTONIO CAPAFONS446