ansiedad

Dra. Carina RicciardiDra. Carina Ricciardi

Concepto de ansiedadConcepto de ansiedad

Dra. Carina Ricciardi

Es inespecífico e Es inespecífico e incluye:incluye: Sentimiento transitorio normal, con Sentimiento transitorio normal, con

propiedades adaptativas.propiedades adaptativas. Síntoma de varios trastornos psiquiátricos y Síntoma de varios trastornos psiquiátricos y

médico-generales, incluyendo los médico-generales, incluyendo los relacionados a fármacos y drogas lícitas e relacionados a fármacos y drogas lícitas e ilícitas (ansiedad secundaria)ilícitas (ansiedad secundaria)

Grupo de trastornos en los cuales la Grupo de trastornos en los cuales la ansiedad es el elemento clínico dominante ansiedad es el elemento clínico dominante (ansiedad primaria)(ansiedad primaria)


Ansiedad y angustiaAnsiedad y angustia

En general usados como sinónimosEn general usados como sinónimos angustiaangustia suele reservarse más para suele reservarse más para

síntomas críticos y síntomas críticos y ansiedadansiedad para para síntomas más permanentes o basales síntomas más permanentes o basales (en general se dice “crisis de angustia” (en general se dice “crisis de angustia” - y no “crisis de ansiedad” - o “ tal - y no “crisis de ansiedad” - o “ tal persona persona eses muy ansiosa”) muy ansiosa”)


Estado versus rasgoEstado versus rasgo

Ansiedad como Ansiedad como estadoestado se refiere a se refiere a un episodio agudo y autolimitado o a un episodio agudo y autolimitado o a una situación provocada que no una situación provocada que no persiste más allá del evento persiste más allá del evento generadorgenerador

Ansiedad como Ansiedad como rasgorasgo se refiere a un se refiere a un patrón longitudinal de presentación patrón longitudinal de presentación sintomática sintomática


Ligada versus f lotanteLigada versus f lotante

La primera se ve sólo en relación a La primera se ve sólo en relación a una situación u objeto específico una situación u objeto específico

La segunda, se ve como un estado La segunda, se ve como un estado afectivo persistente, donde la causa afectivo persistente, donde la causa de la emoción es vaga o poco de la emoción es vaga o poco definida, y múltiples pensamientos y definida, y múltiples pensamientos y eventos parecen desencadenarlaeventos parecen desencadenarla


Presentación clínicaPresentación clínica

Difícil de describirDifícil de describir Afecto intensamente negativoAfecto intensamente negativo Sensación de amenazaSensación de amenaza El paciente usa términos como: El paciente usa términos como:

“aterrado”, “nervioso”, “inquieto”, “aterrado”, “nervioso”, “inquieto”, “aprehensivo”, “preocupado”, “tenso”, “aprehensivo”, “preocupado”, “tenso”, etc.etc.


Síntomas en diferentes Síntomas en diferentes dominios:dominios: SubjetivoSubjetivo SomáticoSomático Cognitivo (pensamiento)Cognitivo (pensamiento) Comportamental (psicomotricidad)Comportamental (psicomotricidad) PerceptivoPerceptivo


Conceptualización psicopatológica Conceptualización psicopatológica de los trastornos de ansiedad de los trastornos de ansiedad primariosprimarios

Categorial Categorial (DSM-IV): si se cumplen los (DSM-IV): si se cumplen los criterios, el trastorno está presente; si no se criterios, el trastorno está presente; si no se cumplen, está ausente.cumplen, está ausente.

DimensionalDimensional : el grado y proporción en que : el grado y proporción en que se dan los síntomas determina el cuadro se dan los síntomas determina el cuadro clínico. En un sistema dimensional, la clínico. En un sistema dimensional, la ansiedad es un componente de casi todas ansiedad es un componente de casi todas las enfermedades mentales.las enfermedades mentales.

Dra. Carina RicciardiDra. Carina Ricciardi

TRASTORNO DE TRASTORNO DE ANSIEDAD ANSIEDAD

GENERALIZADA (T.A.G.)GENERALIZADA (T.A.G.)

Dra. Carina RicciardiDra. Carina RicciardiProf. Adjunta de Clínica Psiquiátrica Prof. Adjunta de Clínica Psiquiátrica


NosografíaNosografía

Históricamente, han reinado la Históricamente, han reinado la confusión y las discrepancias confusión y las discrepancias nosográficasnosográficas

Se introdujo en 1980 en el DSM-IIISe introdujo en 1980 en el DSM-III Es, en parte, equivalente a la clásica Es, en parte, equivalente a la clásica

neurosis de angustianeurosis de angustia , proveniente , proveniente de las concepciones psicoanalíticasde las concepciones psicoanalíticas


Neurosis Neurosis

Enfermedades de la personalidad, Enfermedades de la personalidad, caracterizadas por conflictos caracterizadas por conflictos intrapsíquicos que inhiben las intrapsíquicos que inhiben las conductas sociales y se caracterizan conductas sociales y se caracterizan por los síntomas neuróticos más los por los síntomas neuróticos más los rasgos de carácter neuróticos.rasgos de carácter neuróticos.


Neurosis de angustiaNeurosis de angustia

Estado de ansiedad crónica o constitucional Estado de ansiedad crónica o constitucional / personalidad ansiosa / terreno ansioso/ personalidad ansiosa / terreno ansioso

Los síntomas neuróticos más destacados Los síntomas neuróticos más destacados están constituidos por un fondo de angustia están constituidos por un fondo de angustia permanente y crisis de angustiapermanente y crisis de angustia

Posibilidad de evolución hacia una neurosis Posibilidad de evolución hacia una neurosis más estructuradamás estructurada


T.A.G. - DefiniciónT.A.G. - Definición

Ansiedad y preocupación excesiva y difícil Ansiedad y preocupación excesiva y difícil de controlar, de al menos 6 meses de de controlar, de al menos 6 meses de duración, sobre varias situaciones o duración, sobre varias situaciones o actividadesactividades

Presencia de al menos 3 de los siguientes:Presencia de al menos 3 de los siguientes: Inquietud o sensación de estar “al borde”Inquietud o sensación de estar “al borde” Fatiga fácilFatiga fácil Dificultad en la concentraciónDificultad en la concentración IrritabilidadIrritabilidad Tensión motoraTensión motora Trastorno del sueñoTrastorno del sueño


T.A.G. - DefiniciónT.A.G. - Definición

El foco de ansiedad o preocupación no está El foco de ansiedad o preocupación no está circunscripto a síntomas de otro trastorno circunscripto a síntomas de otro trastorno de eje I (otros trast. de ansiedad trastorno de eje I (otros trast. de ansiedad trastorno del humor, trastorno psicótico, etc.)del humor, trastorno psicótico, etc.)

La ansiedad, la preocupación o los La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo, o afectan el clínicamente significativo, o afectan el funcionamiento social, laboral, etc.funcionamiento social, laboral, etc.

No debido a sustancias o enfermedades No debido a sustancias o enfermedades médico-generales médico-generales


T.A.G. - EpidemiologíaT.A.G. - Epidemiología

Prevalencia en un año: 2 a 8 %Prevalencia en un año: 2 a 8 % Es probablemente el trastorno de ansiedad Es probablemente el trastorno de ansiedad

más común (4 veces más que el tr. de más común (4 veces más que el tr. de pánico y 3 veces más que la fobia simple)pánico y 3 veces más que la fobia simple)

Mujer/hombre: 2 a 1Mujer/hombre: 2 a 1 Edad de instalación: muy difícil de Edad de instalación: muy difícil de

establecer (la mayoría de los ptes. dicen establecer (la mayoría de los ptes. dicen que han sido ansiosos toda su vida). En que han sido ansiosos toda su vida). En gral. en la adolescencia tardía o la veintena.gral. en la adolescencia tardía o la veintena.


T.A.G. - EtipatogeniaT.A.G. - Etipatogenia

Los resultados de la investigación Los resultados de la investigación biológica y psicológica en ansiedad biológica y psicológica en ansiedad sugieren que una hipótesis etiológica sugieren que una hipótesis etiológica válida debe considerar válida debe considerar necesariamente ambas vertientesnecesariamente ambas vertientes

Clínicamente es claro que la ansiedad Clínicamente es claro que la ansiedad involucra procesos fisiológicos y involucra procesos fisiológicos y psicológicos psicológicos


T.A.G. - EtipatogeniaT.A.G. - Etipatogenia

Teoría psicoanalítica: conflicto inconsciente Teoría psicoanalítica: conflicto inconsciente no resueltono resuelto

Teoría cognitivo-comportamental: respuesta Teoría cognitivo-comportamental: respuesta a un peligro percibido en forma a un peligro percibido en forma distorsionadadistorsionada

Teorías biológicas: surgen de la efectividad Teorías biológicas: surgen de la efectividad del tto. con BZD y ATD. Se postulan del tto. con BZD y ATD. Se postulan anomalías que involucran: GABA, 5-HT, NE, anomalías que involucran: GABA, 5-HT, NE, etc.etc.

Teorías genéticas: componente familiarTeorías genéticas: componente familiar


T.A.G. - ClínicaT.A.G. - Clínica

Síntomas variados y fluctuantes, en 3 Síntomas variados y fluctuantes, en 3 grandes áreas:grandes áreas:

Tensión motoraTensión motora Hiperactividad autonómicaHiperactividad autonómica HiperactivaciónHiperactivación

Preocupación excesivaPreocupación excesiva



Tensión motora: Tensión motora: TemblorTemblor Incapacidad de relajarseIncapacidad de relajarse InquietudInquietud FatigaFatiga ContracturasContracturas CefaleasCefaleas Dolor de espaldaDolor de espalda



Hiperactividad autonómica:Hiperactividad autonómica: DisneaDisnea PalpitacionesPalpitaciones SudoraciónSudoración MareosMareos Flashes de calor o fríoFlashes de calor o frío PolaquiuriaPolaquiuria Malestar digestivoMalestar digestivo NáuseasNáuseas Dolor precordialDolor precordial DiarreaDiarrea



Hiperactivación:Hiperactivación: HipervigilanciaHipervigilancia Estado constante de alertaEstado constante de alerta IrritabilidadIrritabilidad Respuesta de sobresalto exageradaRespuesta de sobresalto exagerada Insomnio de conciliación y/o mantenimiento; Insomnio de conciliación y/o mantenimiento;

sueño poco reparadorsueño poco reparador



La preocupación excesiva es central La preocupación excesiva es central para el diagnóstico, y en general se para el diagnóstico, y en general se relaciona a temas cotidianos menoresrelaciona a temas cotidianos menores

(trabajo, salud de familiares, temas (trabajo, salud de familiares, temas económicos, etc.) económicos, etc.)


T.A.G. - Evaluación clínicaT.A.G. - Evaluación clínica

LA MAYORÍA DE LOS PTES. CON LA MAYORÍA DE LOS PTES. CON TAG SON VISTOS EN PRIMERA TAG SON VISTOS EN PRIMERA INSTANCIA POR MÉDICOS INSTANCIA POR MÉDICOS GENERALES U OTROS GENERALES U OTROS ESPECIALISTAS NO PSIQUIATRAS, ESPECIALISTAS NO PSIQUIATRAS, Y VIENEN PADECIENDO SINTOMAS Y VIENEN PADECIENDO SINTOMAS DE LARGA DATADE LARGA DATA


T.A.G. - Evaluación clínicaT.A.G. - Evaluación clínica

Examen físico normal, salvo hallazgos Examen físico normal, salvo hallazgos menores:menores:

InquietudInquietud Polipnea; respiración suspirosaPolipnea; respiración suspirosa TaquicardiaTaquicardia Reflejos vivosReflejos vivos


T.A.G. - Comorbil idadT.A.G. - Comorbil idad

Tener en cuenta que hasta el 90% de Tener en cuenta que hasta el 90% de los ptes. Con TAG presentan los ptes. Con TAG presentan comorbilidad psiquiátrica, comorbilidad psiquiátrica, especialmente con:especialmente con:

Otros trast. de ansiedadOtros trast. de ansiedad Trastornos del humor (depresión, distimia)Trastornos del humor (depresión, distimia) Trastornos por consumo de sustanciasTrastornos por consumo de sustancias Trastornos de personalidadTrastornos de personalidad


T.A.G. - Dg. DiferencialT.A.G. - Dg. Diferencial

Con trastornos médico-generalesCon trastornos médico-generales Con trast. relacionados a sustanciasCon trast. relacionados a sustancias Con otros trast. de ansiedadCon otros trast. de ansiedad Con trastornos del humorCon trastornos del humor Con trastornos de personalidadCon trastornos de personalidad Con hipocondríaCon hipocondría Con trastornos psicosomáticosCon trastornos psicosomáticos


T.A.G. - Paraclínica T.A.G. - Paraclínica básicabásica Rutinas de laboratorioRutinas de laboratorio Perfil tiroideoPerfil tiroideo ECGECG

RARA VEZ ELEMENTOS RARA VEZ ELEMENTOS PATOLÓGICOS CLÍNICAMENTE PATOLÓGICOS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS, QUE NO SON SIGNIFICATIVOS, QUE NO SON SUFICIENTES PARA EXPLICAR LOS SUFICIENTES PARA EXPLICAR LOS SÍNTOMAS CLÍNICOSSÍNTOMAS CLÍNICOS


T.A.G.: ConductaT.A.G.: Conducta

Una vez descartadas causas médico-Una vez descartadas causas médico-generales, derivar a policlínica de generales, derivar a policlínica de psiquiatría (salvo que exista riesgo suicida, psiquiatría (salvo que exista riesgo suicida, comorbilidad con ep. depresivo mayor comorbilidad con ep. depresivo mayor moderado a grave u otras situaciones de moderado a grave u otras situaciones de urgencia).urgencia).

No desestimar los padecimientos del No desestimar los padecimientos del paciente.paciente.

Tener en cuenta que la mayoría sufren Tener en cuenta que la mayoría sufren durante años y muchos no son derivados al durante años y muchos no son derivados al especialistaespecialista


T.A.G.: ConductaT.A.G.: Conducta

Se puede indicar una benzodiacepina a Se puede indicar una benzodiacepina a dosis bajas mientras se aguarda la consulta dosis bajas mientras se aguarda la consulta especializada, teniendo en cuenta la edad y especializada, teniendo en cuenta la edad y el estado general de salud del paciente.el estado general de salud del paciente.

Actitud de apoyo, aclarando que es un Actitud de apoyo, aclarando que es un trastorno reconocido que tiene tratamiento trastorno reconocido que tiene tratamiento específico.específico.

Disminuir estimulantes; aconsejar ejercicio Disminuir estimulantes; aconsejar ejercicio e higiene del sueño.e higiene del sueño.

EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL TAG EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL TAG QUEDA A CARGO DEL ESPECIALISTAQUEDA A CARGO DEL ESPECIALISTA


Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Grupo Internacional de Consenso en Grupo Internacional de Consenso en

Depresión y Ansiedad y Depresión y Ansiedad y World Council of World Council of Anxiety Anxiety establecen de primera elección: IRNS establecen de primera elección: IRNS e ISRSe ISRS

1-IRNS: VENLAFAXINA1-IRNS: VENLAFAXINA Primer antidepresivo aprobado por FDA, en Primer antidepresivo aprobado por FDA, en

1999, para el tto del TAG.1999, para el tto del TAG. Preparación de liberación controlada (XR) se Preparación de liberación controlada (XR) se

desarrolló para una mayor duración, una sola desarrolló para una mayor duración, una sola toma diaria y menores efectos colaterales.toma diaria y menores efectos colaterales.


Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento en fase aguda: eficacia Tratamiento en fase aguda: eficacia demostrada en 5 estudios controlados con demostrada en 5 estudios controlados con placebo a dosis de 75-150 mg./día., y varios placebo a dosis de 75-150 mg./día., y varios estudios demuestran eficacia mantenida a estudios demuestran eficacia mantenida a largo plazo.largo plazo.

Latencia.Latencia. Efectos colaterales: náuseas, somnolencia, Efectos colaterales: náuseas, somnolencia,

sequedad de boca, mareos, constipación, sequedad de boca, mareos, constipación, HTA. HTA.



2- ISRS: PAROXETINA2- ISRS: PAROXETINA Tratamiento en fase aguda: aprobada por Tratamiento en fase aguda: aprobada por

FDA en 2001, luego de 3 estudios doble FDA en 2001, luego de 3 estudios doble ciego, controlados con placebo, de 8 ciego, controlados con placebo, de 8 semanas de duración, con igual eficacia a 20 semanas de duración, con igual eficacia a 20 o 40 mg./día., y varios ensayos comprueban o 40 mg./día., y varios ensayos comprueban eficacia mantenida a largo plazo.eficacia mantenida a largo plazo.

Latencia.Latencia. Efectos secundarios habituales de los ISRS e Efectos secundarios habituales de los ISRS e

interacciones.interacciones.



3-BUSPIRONA3-BUSPIRONA agonista parcial 5TH1a y afinidad por D2, agonista parcial 5TH1a y afinidad por D2,

aprobada por FDA para TAG en 1986.aprobada por FDA para TAG en 1986. Eficacia demostrada en al menos 15 estudios Eficacia demostrada en al menos 15 estudios

doble ciego. doble ciego. No síntomas de abstinencia; no potenciación No síntomas de abstinencia; no potenciación

con alcohol.con alcohol. Inicio muy gradual de acción (2 semanas).Inicio muy gradual de acción (2 semanas). Efectos colaterales: digestivos y mareos.Efectos colaterales: digestivos y mareos. Dosis: no menos de 30mg/díaDosis: no menos de 30mg/día



4- BENZODIACEPINAS4- BENZODIACEPINAS

Eficacia y seguridad demostradas; opción Eficacia y seguridad demostradas; opción más tradicional. Respuesta en la primera más tradicional. Respuesta en la primera semana.semana.

Más efectivas en el tto. de los síntomas Más efectivas en el tto. de los síntomas somáticos que psíquicos.somáticos que psíquicos.

Entre ellas son igualmente efectivas; se opta Entre ellas son igualmente efectivas; se opta por una u otra en base a la farmacocinética por una u otra en base a la farmacocinética (vida media de eliminación). (vida media de eliminación).



Advertir sobre potenciación con otros Advertir sobre potenciación con otros depresores del SNC.depresores del SNC.

Uso transitorio (2 a 6 sem) con mínima Uso transitorio (2 a 6 sem) con mínima dosis, retiro gradual de dosis.dosis, retiro gradual de dosis.

70% de pacientes responden a tto. con 15-70% de pacientes responden a tto. con 15-25mg/día de diacepam 25mg/día de diacepam



Uso a largo plazo de BZD en ptes. con Uso a largo plazo de BZD en ptes. con TAG no se recomienda por el TAG no se recomienda por el desarrollo de tolerancia, desarrollo de tolerancia, enlentecimiento psicomotor, trastornos enlentecimiento psicomotor, trastornos cognitivos, dependencia física y cognitivos, dependencia física y síntomas de abstinencia en la síntomas de abstinencia en la discontinuación.discontinuación.


PsicoterapiaPsicoterapia

Revisiones de estudios randomizados Revisiones de estudios randomizados sugieren que la PSICOTERAPIA sugieren que la PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL es mejor que COGNITIVO-CONDUCTUAL es mejor que no tratamiento; es ampliamente equivalente no tratamiento; es ampliamente equivalente a la medicación y más eficaz que otras a la medicación y más eficaz que otras terapias, con mejoría clínica significativa en terapias, con mejoría clínica significativa en 50 a 70% de los casos. 50 a 70% de los casos.

Mejoría con el tto. luego de 12 semanas; Mejoría con el tto. luego de 12 semanas; debe ser mantenida por 1 año.debe ser mantenida por 1 año.


T.A.G.: Evolución y pronósticoT.A.G.: Evolución y pronóstico

Curso crónico y fluctuante,con Curso crónico y fluctuante,con remisiones espontáneas poco remisiones espontáneas poco probables sin tto.probables sin tto.

ATD tienden a ser menos eficaces ATD tienden a ser menos eficaces que para depresión y otros trastornos que para depresión y otros trastornos de ansiedad.de ansiedad.

Tener en cuenta comorbilidad de eje I Tener en cuenta comorbilidad de eje I y II, y stress ambiental. y II, y stress ambiental.


Bibliografía Bibl iografía recomendadarecomendada Compendio de KaplanCompendio de Kaplan FlahertyFlaherty Ey (clínica de la neurosis de angustia)Ey (clínica de la neurosis de angustia)

ansiedad

Health & Medicine