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Revista Argentina de

UROLOGIAFundada en 1932

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ÓRGANO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

1Año 2008

Análisis de las piezas de prostatectomía radical de pacientes con cáncer de próstata considerado de bajo potencial malignoDres. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E; Elsner B; Montes de Oca L.

Tumor “burned out” de testículo. Revisión de sus características y presentación de tres nuevos casosDres. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.

Obstrucción post-cirugía anti-incontinenciaDres. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.

Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el manejo de los tumores renalesDres. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.

Volumen 73ISSN 0327-3326

Tapa 73-1.indd 1 4/29/08 2:43:29 PM

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008 I

Revista Argentina de

UROLOGIAOrgano de la Sociedad Argentina de Urología

1Volumen 73Año 2008

C O M I T É E J E C U T I V O

C O N S E J O E D I T O R I A L N A C I O N A L

C O N S E J O E D I T O R I A L

I N T E R N A -C I O N A L

Director Dr. Ameri, Carlos A.

Asesores del Director Dr. Chéliz, Germán Dr. Contreras, Pablo

Comité de Editorial Dr. Barros, Diego Dr. Favre, Gabriel

Comité de Redacción Dr. Cobreros, Christian Dr. Brzezinski, Mariano Dr. Vitagliano, Gonzalo

Dr. Bechara, Amado J.; Cap. Fed.Dr. Becher, Edgardo F.; Cap. Fed.Dr. Bernardo, Norberto; Cap. Fed.Dr. Bogado, Humberto E.; Ba. BlancaDr. Borghi, Marcelo; Cap. Fed.Dr. Casabé, Alberto R.; Cap. Fed.Dr. Costa, Miguel; Cap. Fed.Dr. Frattini, Gustavo; Mar del PlataDr. Garrido, Gustavo; Cap. Fed.Dr. Giúdice, Carlos R. (h); Cap. Fed.Dr. Gueglio, Guillermo; Cap. Fed.Dr. López Laur, José Daniel; Mendoza

Dr. Mazza, Osvaldo N.; Cap. Fed.Dr. Mingote, Pablo; CipolettiDr. Minuzzi, Gustavo; CórdobaDr. Pautasso, Oscar; CórdobaDr. Podestá, Miguel L.; Cap. Fed.Dr. Rey Valzacchi, Gastón; Cap. Fed.Dr. Romano, S. Víctor; Cap. Fed.Dr. Rovegno, Agustín; Cap. Fed.Dr. Rozanec, José J.; Cap. Fed.Dr. Sáenz, Carlos; Cap. Fed.Dr. Villaronga, Alberto; Cap. Fed.Dr. Zeno, Lelio; Rosario

Dr. Arap, Sami; BrasilDr. Boccon-Gibod, Laurent; FranciaDr. Castillo Cadiz, Octavio; ChileDr. Escovar, Paul; VenezuelaDr. García Guido, Luis; UruguayDr. González, Ricardo; Estados Unidos Dr. Jiménez Cruz, Fernando; EspañaDr. Jordan, Gerald; Estados Unidos

Dr. Lobel, Bernard; FranciaDr. Morales, Álvaro; CanadáDr. Resnik, Martín I.; Estados UnidosDr. Rodrigues Netto, Nelson (Jr.); BrasilDr. Schulman, Claude; BélgicaDr. Valdivia-Uría, José G.; EspañaDr. Vallancien, Guy; Francia

Revista Argentina de UrologíaVol. 73, Nº1, año 2008

Propietario Editor ResponsableSociedad Argentina de Urología

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Derecho de autorExpediente 592617 del 13/08/07

Coordinación y correcciónRosa Frontera. Tel.: 4504-0577

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Edición: marzo de 2008. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

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Revista Argentina de Urología indexada en la base de datos de LILACS.

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Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser repro-ducida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo: las fotocopias, grabaciones u otro sistema de información sin la autorización por escrito del titular del Copyright. La Revista de Urología se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina.La Revista de Urología es un publicación de la Sociedad Argentina de Urología.Pasaje De la Cárcova 3526 - (1172) Ciudad de Buenos Aires.

Editada por MV Comunicación & Marketing®

II

SOCIEDAD ARGENTINA DE UROLOGÍA

COMISIÓN DIRECTIVA2008

COMITÉS DE LA SAU

Presidente: Dr. Agustín Roberto RovegnoVicepresidente: Dr. Alberto Ricardo VillarongaSecretario Científico: Dr. Juan Carlos TejerizoProsecretario Científico: Dr. Elias Jorge FayadSecretario Administrativo: Dr. Carlos Alberto AmeriProsecretario Administrativo: Dr. Roberto Esteban Hernández

Vocales Titulares:Dr. Norberto Osvaldo Bernardo; Dr. Carlos Sebastián Palazzo; Dr. Leonardo Jorge Pasik; Dr. Alberto José Puscinski; Dr. Claudio Marcial Terradas; Dr. Cayetano Vallone

Vocales Suplentes:Dr. Hernán Pablo Camporeale; Dr. Alejandro Ramón Nolazco

Órgano de Fiscalización:Dr. Miguel Angel Costa; Dr. Alberto José Muzio; Dr. Miguel Luis Podestá

Comité de Congresos y Jornadas Comité de Publicaciones y Sesiones CientíficasDr. Miguel Ángel Costa Dr. Carlos Alberto Ameri

Comité de Biblioteca Comité de Educación Médica ContinuaDr. Pablo Alejandro Ranitzsch Salomón Víctor Romano

Comité de Residencias Médicas en Urología Comité de Especialidades UrológicasAlberto Andrés Deparci Dr. Osvaldo Néstor Mazza

Comité Colegio Argentino de Urólogos Comité de Relaciones InternacionalesCarlos Andres Santiago Giúdice Dr. León Bernstein Hahn

Comité de Interior Comité de ÉticaDr. Carlos A. Acosta Güemes Dres. Dr. Horacio A. Levati; Roberto J. Barisio; Elvio Soldano

Comité de Defensa de los Comité de BioéticaIntereses Profesionales Dr. César E. Aza ArchettiDr. Horacio Manuel Rey

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008 V

Indice

EDITORIAL

ARTÍCULOS ORIGINALES

COMUNICACIÓN DE CASOS

1 Discurso del Presidente saliente Dr. Alberto Casabé (2007-2008) Dr. Alberto Casabé

5 Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2008-2009 Dr. Agustín Roberto Rovegno

9 Cáncer de próstata de alto riesgo Dr. Fernando P. Secin

14 Análisis de las piezas de prostatectomía radical de pacientes con cáncer de próstata considerado de bajo potencial maligno Dres. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E; Elsner B; Montes de Oca L.

19 Tumor “burned out” de testículo. Revisión de sus características y presentación de tres nuevos casos Dres. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.

25 Obstrucción post-cirugía anti-incontinencia Dres. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.

31 Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el manejo de los tumores renales Dres. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.

42 Carcinosarcoma de próstata. Reporte de un caso Dres. Portelli Claudia M.; Monteros Alvi Marcelo; Pissani Juan José; Jorge César Roque; Corsa Alvaro.

45 Angiodisplasia pelviana con compromiso vesical. Tratamiento combinado mediante embolización arterial selectiva y resección transuretral Dres. Leonel Alescio; Martín Lourenço Da Cunha; Alan Russell; Gabriel Autiero; Jorge Alescio; Marcial Hourquebie; Osvaldo Tróccoli; Guillermo Eisele; Marcelo Rodríguez; Edgardo Bardoneschi.

48 Ureterocalicostomía laparoscópica en el manejo de la estenosis pieloureteral recidivada Dres. Piana Martín; Jacobo Gabriel; Malen Pijoan Molinas; Zeno Lelio.

VI

51 Nefrectomía polar por carcinoma renal y litiasis Dres. Richards N; Podestá M; Ameri C; Mazza O.

52 Cáncer de testículo con metástasis hepáticas Dres. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico.

53 Dr. Enrique Turina

54 Dr. Federico Minuzzi Dr. Tristán Dellavedova

56 Dr. Juan Pablo Sarria Dr. Rolando Ponzano

IMÁGENES EN UROLOGÍA

COMENTARIO DETRABAJOS

Fe de erratas

En el artículo “Ensayo fase IV observacional con quimioterapia de inducción ba-sada en docetaxel y estramustina en cáncer de próstata andrógeno independiente” publicado en el número 72/4, página 172, el apellido correcto del autor citado en primer lugar es De Cristófaro.

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008 IX

Index

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLES

CASE REPORT

1 President’s words (2007-2008) Dr. Alberto Casabé

5 President’s words (2008-2009) Dr. Agustín Roberto Rovegno

9 Prostate cancer of high risk Dr. Fernando P. Secin

14 Analysis of radical prostatectomy specimens in patients with low malignant potential prostate cancer Drs. Barusso G; Chernobilsky V; Savignano S; Borghi M; Becher E; Elsner B; Montes de Oca L.

19 Burned out testis tumor. Revision of their characteristics and presentation of three new cases Drs. Vázquez Avila Luis G; Frattini Gustavo; Fernández Mario D.

25 Urinary obstruction after anti-incontinence surgery Drs. Paulo Palma; Cássio Riccetto; Miguel Bigozzi (h); Juan Manuel Olivares.

31 Enucleation versus partial nephrectomy in the treatment of renal cell carcinoma Drs. Gueglio, G; Jurado, A; Tobía González; González, M. S; García Freire, F; Liyo, J; Isola, M; Damia, O.

42 Prostatic carcinosarcoma. Case report Drs. Portelli Claudia M.; Monteros Alvi Marcelo; Pissani Juan José; Jorge César Roque; Corsa Alvaro.

45 Pelvic angiodysplasia with bladder involvement. Selective arterial embolization and transurethral resection Drs. Leonel Alescio; Martín Lourenço Da Cunha; Alan Russell; Gabriel Autiero; Jorge Alescio; Marcial Hourquebie; Osvaldo Tróccoli; Guillermo Eisele; Marcelo Rodríguez; Edgardo Bardoneschi.

48 Laparoscopic ureterocalicostomy in the treatment of recurrent pieloureteral stenosis Drs. Piana Martín; Jacobo Gabriel; Malen Pijoan Molinas; Zeno Lelio.

X

51 Polar nephrectomy in renal carcinoma and lithiasis Drs. Richards N; Podestá M; Ameri C; Mazza O.

52 Testicular cancer with hepatic metastasis Drs. Alvarez Patricio; Brzezinski Mariano; Ortiz Federico.

53 Dr. Enrique Turina

54 Dr. Federico Minuzzi Dr. Tristán Dellavedova

56 Dr. Juan Pablo Sarria Dr. Rolando Ponzano

IMAGES IN UROLOGY

COMMENTARY OF

ARTICLES

Rev. Arg. de Urol. · Vol. 73 (1) 2008 1

Discurso del Presidente saliente Dr. Alberto Casabé (2007-2008)

President’s words (2007-2008)

E D I T O R I A LE D I T O R I A L

Un gusto que estemos de nuevo reunidos por lo menos una vez al año. Y claro, al tér-mino de la presidencia, surgen un montón de cosas y surge de repente una compara-ción: si yo comparo a la Sociedad Argentina de Urología y por qué no a toda la urolo-gía argentina con una familia, por ahí con una familia muy grande, pero una familia al fin. Y cuando a fin de año uno se sienta y mira la familia, empieza a hacer un balance de cosas, y ve que han pasado cosas tristes, han pasado cosas alegres y tal vez hayan quedado asignaturas pendientes. Y pasaron cosas tristes, porque se nos fue Lorenzo Grippo con una fuerza que tenía, que uno lo imaginaba llegando en poco tiempo a la presidencia de la Sociedad, lamentablemente muy joven nos dejó. Después tuvimos la pérdida de Don Pedro Minuzzi, el profesor Alberto Rocchi y todos ellos van integrando la memoria y el recuerdo de nuestra sociedad porque es gente que la ha hecho grande. Y por otro lado, uno empieza a decir, qué cosas me hicieron felices en esta sociedad, qué cosas lindas pasaron en esta familia, entonces uno empieza a ver el trabajo productivo y aparece el trabajo de consenso de Tumores Urológicos, que empieza entre la Socie-dad y la Federación, pero se extiende a través del consenso intersociedades y cómo no ver ahí además del trabajo intelectual de todo el Subcomité, al trabajo hormiga de Hugo Signori haciendo el algoritmo, volcando en la gráfica todas estas ideas y sé que eran las tres y cuatro de la mañana y estaba frente a la computadora y traía las cosas y nosotros le corregíamos algo y sin decir nada, seguía trabajando. Lo mismo haber tenido el consenso de infecciones del aparato urinario, el libro sobre medicina sexual basada en la evidencia, un curso de avances. Y por supuesto lo que a mí me deja muy satisfecho: este Congreso con la reunión conjunta de la Urología de Nueva York. Per-mítanme contar algunos detalles: hace ya casi cuatro años en el room 303 nos citamos con el Dr. Sogani y lo veo a Fernando Secín y le pido que me acompañe y a Fernando Canton y a Miguel Costa y vamos a ver qué sale, y dice: nosotros hacemos una reunión de los urólogos de Nueva York fuera de América pero ésta, por primera vez, queremos hacerla en la Argentina. Bueno vengan a mi país y viene Sogani y les mostramos el Hil-ton y ahí está Miguel Costa mostrando las cosas y la organizacion y todo queda bien, hasta el otro año que empezamos a hablar de la negociación y de repente parece que se rompe todo y ahí aparece otro miembro de la familia, aparece Oscar Damia que me busca y me alienta para no perder la portunidad de realizar este Congreso, de hacer lo que sea necesario para concretar este encuentro para toda la urología argentina. Ellos asombrados nos dicen: realmente es la primera vez que tenemos una audiencia tan grande, tan numerosa y tan atenta. Fascinados se fueron de nuestro país y dejamos una imagen de que la Urología argentina es una cosa realmente seria.

Bueno, y hay cosas pendientes, sí hay cosas pendientes, hay cosas en las que tene-mos que trabajar, tenemos que trabajar muy seriamente en la parte gremial. Yo creo

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que Horacio Rey necesita del apoyo de todos los urólogos, sobre todo de los jóvenes, porque las sociedades están por encima de sus socios, sin el trabajo de los socios no hay producción en una sociedad y es obligación nuestra defendernos entre nosotros. La familias podrán tener disensos, ustedes saben que en las familias grandes hay peleas internas, pero que nadie toque a un miembro de esa familia. Tenemos una responsa-bilidad fundamental y es la resposabilidad con los chicos, con los que recién se inician, porque ellos son vulnerables, son avasallados por obras sociales, son avasallados por instituciones hospitalarias, por el periodismo. Nosotros tenemos que aullar, ladrar todo lo que sea necesario para que todo el mundo sepa que a un hijo en la familia nadie lo puede tocar y que un hijo sabe que tiene en la familia alguien que lo defienda, alguien a quien puede recurrir y va a a ser una obligación nuestra manejar esta situación.

No quiero demorar mucho, quiero si agradecer, quiero agradecer a Federico, a Nico-lás, a Bernardo por supuesto. Pido dos minutos para referirme al amigo de la urología, a quién le hemos dado el diploma de amigo de la urología, por su honestidad, por su capacidad, por su memoria, porque siempre está, me estoy refiriendo a José Santoro, nuestro querido Pepe, al cual realmente lo voy a recordar siempre por la colabora-ción inmensa que ha tenido con nosotros. Cómo no nombrar a los encargados de los Comités, de los Subcomités, a Miguel Costa que nos arma en dos minutos un curso de avance, nos arma un congreso que es realmente elogio de cualquier otra sociedad. Quiero comentarles que en estos dos años, uno como vicepresidente y otro como pre-sidente, las comisiones directivas resolvieron todo por consenso, nunca hubo que ir a una votación. Es tan interesante ver que el vocal y el presidente tienen la misma fuerza y la misma voz. Quiero recordar que tuve como vocales a De Bonis, a Palazzo, que lo tuve a Garigniana, que lo tuve a Scorticatti, que lo tuve a Vallone, que lo tuve a Pasik, que lo tuve a Nardone y que tuve a alguien que fue un bálsamo: el sabía que cuando yo me enojaba, lo miraba y Claudio Terradas tenía siempre una palabra tranquila, me sedaba. Mi agradecimento total a todos ellos.

Al Comité Ejecutivo que hoy ingresa, Rovegno, Tejerizo, Ameri, realmente me he sentido muy apoyado. A las dos rocas que tengo aquí, a Emilio Longo y Ubaldo Iturralde, que han trabajado codo a codo conmigo, que me han hecho sentir muy, muy bien acompañado.

Y déjenme terminar agradeciendo ahora a mi familia, a Silvia, mi señora, con quien nos conocimos el primer día de la facultad, allá en la Cátedra de Anatomía de Bellville y que me acompaña y que es mi consejera y a quien debo muchas de las decisiones que he tomado. A Esteban, a Javier, a Mariela y a la más chiquitita, que nació hace cuatro meses y que tiene el afecto y la potencia suficiente para que yo vea que la familia continúa, lo mismo que en esta sociedad.

Nosotros con la incorporación de los adherentes que luego van a ser titulares que integrarán Comités, que integrarán Comisiones Directivas, tenemos una vision de per-petuidad, de una sociedad fuerte para orgullo de las instituciones médicas argentinas.

A Agustín y todo el grupo que entra, mucha suerte en la gestíón y a ustedes señores, muchas gracias.

Dr. Alberto CAsAbé Ex Presidente de la SAU


Discurso del Presidente electo de la SAU para el período 2008-2009

President’s words (2008-2009)


Señores asociados, invitados especiales, familiares y amigos:

Que mi primera expresión sea de agradecimiento hacia los socios que decidieron confiarme la conducción de la Sociedad Argentina de Urología para este período que comienza. Es una responsabilidad que interpreto como una distinción de mis colegas, que me obliga a disponer de mis mayores esfuerzos para no defraudarlos. Deseo asegu-rarles que cuentan a partir de hoy, en ese sentido, con mi irrenunciable propósito.

Inicié mi participación en las actividades de la SAU poco después de obtener el título de Especialista, alentado por el Dr. Víctor Romano. Fue él quien me señaló, como a muchos otros, la importancia de unirme a la Sociedad que nucleaba a los colegas con quienes compartiría trabajos, proyectos e intereses futuros. Así lo hice, y desde el pri-mer día, intenté volcar tras sus objetivos la honestidad de mis aportes, mi entusiasmo y mi tiempo. Me propuse hacerlo desde todas y cada una de las responsabilidades que me fueron asignadas.

A lo largo de los casi 30 años que llevo en la especialidad, me he sentido parte inte-grante de una sociedad, cuyos exponentes en las distintas áreas del quehacer urológico, demostraron siempre condiciones sobresalientes y vocación por la excelencia.

Así como me siento orgulloso de la Sociedad Argentina de Urología y de quienes la integran, me siento orgulloso también, de los distinguidos miembros que me acom-pañarán en esta tarea que hoy comienza.

Esta expresión de orgullo la hago extensiva a las generaciones de especialistas más jóvenes, que se muestran permanentemente dispuestos a progresar, y exponen en todas sus participaciones, una sincera voluntad para integrarse a los proyectos que la Socie-dad Argentina de Urología les ofrece.

Asumo esta responsabilidad, consciente de que más allá del halago,de este nom-bramiento, me aguarda el compromiso de velar, no sólo por la continuidad de todo lo hecho por la presidencia saliente y las que la precedieron, sino también por las legíti-mas aspiraciones de todos los miembros que apuntan a mejorar, aún más, diferentes aspectos de esta institución tan querida por todos.

Es asi que esta nueva Comisión Directiva no se conformará con la satisfacción de llevar adelante una correcta administración, sino que tendrá que pautar los cambios que los tiempos reclaman para beneficio de todo el cuerpo societario. Y tras de ello nos pondremos todos manos a la obra.

La Sociedad Argentina de Urología se desenvuelve al ritmo que le imponen sus dis-tintos Comités, algunos, lógicamente, con mayor potencial que otros. Pretendo conocer el desenvolvimiento de cada uno de ellos y hacer lo posible para ayudarlos a concretar sus aspiraciones, equilibrando sus posibilidades.

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Quiero mantener el acento puesto en este turno que concluye sobre el Comité de Defensa de los Intereses Profesionales, ya que entiendo que las difíciles condiciones actuales de los especialistas no deben continuar indefinidamente y, subrayo que, en este capítulo, es esencial la conciente y madura participación de todos, frase que aunque repetida, mantiene incontrovertible vigencia.

De igual modo estoy interesado en responder a las inquietudes de los que buscan en la Sociedad Argentina de Urología una ayuda para progresar en el terreno académico. Durante mi participación en el Comité de Publicaciones pude observar, en simulta-neidad con el interés de algunos por las comunicaciones médicas, las dificultades que encuentran para llevarlas a cabo. Creo que es posible aliviar algunas de ellas mejorando, por ejemplo, el acceso a las publicaciones y disponiendo de un organismo que supervise y oriente a los especialistas nóveles en el diseño de sus proyectos.

Sería también una ambición que entiendo realizable, incorporar nuestra Revista al “Index Médico”, integrando el esfuerzo de nuestros autores al mundo científico inter-nacional. Para todo ello será necesario voluntad y dedicación.

Que éste mi primer acto como presidente de la Sociedad Argentina de Urología, se interprete como una convocatoria a todos sus miembros para que nos ayuden con su experiencia y sus capacidades a cumplir con estos objetivos necesarios para seguir mejorando.

Y volviendo al terreno de los reconocimientos, deseo darle el justo lugar a Edit, mi esposa, mi colega, mi compañera de graduación y mi amiga, quién conociendo mis ideales y mi proyecto de vida decidió acompañarme sin claudicaciones, dándome, junto a nuestros hijos, la calidez del ámbito familiar en el cual diluí sinsabores y compartí éxitos.

Y no puedo ni deseo olvidar a los queridos maestros que me enseñaron medicina, cirugía y urología; a quienes me facilitaron la actividad asistencial; el estudio, la in-vestigación y la enseñanza de la especialidad; a quienes me recibieron en sus servicios o instituciones; a aquellos que confiaron en mí. En síntesis, a todos los que hicieron posible mi formación, quiero manifestarles mi más profundo reconocimiento y les pido me eximan de nombrarlos. Una omisión a una de las tantas personas que obraron en ese sentido sería tan doloroso para mí, como para ellas mismas.

Finalmente, quiero hacer pública mi congratulación al Dr. Alberto Casabé por su exi-tosa gestión y agradecerle la generosidad con la que me permitió participar en ella. Con él debatí libremente sobre el futuro de la Sociedad y varios de mis conceptos actuales son producto de nuestras conversaciones.

No me siento el protagonista de este capítulo. Mi responsabilidad es invitarlos a es-cribir una nueva página de la Sociedad Argentina de Urología, por cuyo enaltecimiento y prestigio bregaron sus fundadores y, luego, quienes nos precedieron en lo que hoy nos resta por hacer a nosotros: sus continuadores.

Dr. Agustín roberto rovegno

Presidente de la SAU


Cáncer de próstata de alto riesgo

Prostate cancer of high risk


Dr. Fernando P. Secin1.

1 Urólogo, oncólogo CEMIC, Buenos Aires.

Si bien el advenimiento del dosaje del antígeno prostático especifico (PSA) sérico como herramienta de detección temprana del cáncer de próstata ha ocasionado una migración del estadio al momento del diagnóstico, sigue habiendo una sustancial proporción de pacientes que debutan con estadios localmente avanzados, algo que no siempre es evidente en los estudios complementarios a nuestro alcance.1

El manejo de estos pacientes representa un desafío para el especialista dada la ausencia de un abordaje terapéutico que haya sido demostradamente más eficaz que otros, y es aquí donde múltiples elementos deben tomarse en cuenta al momento de optar por algún tratamiento, como ser: la esperanza de vida, las ventajas y riesgos de cada alternativa terapéutica, combinada con los deseos y expectativas del paciente.

Es difícil establecer la superioridad de algún tratamiento sobre otro dada la ausen-cia de estudios randomizados. Asimismo, formular recomendaciones terapéuticas a partir de los estudios disponibles es una tarea delicada y compleja a la vez, debido a la falta de una definición certera de lo que realmente significa el cáncer de próstata de alto riesgo (CPAR). Basta con sólo revisar el trabajo de Yossepowich y cols. quienes encon-traron en la literatura urológica múltiples formas de definir CPAR, lo que impactará sobre los resultados oncológicos.2

Peor aún, es sabido que casi la mitad de los pacientes que cumplen con criterios de alto riesgo preoperatorio (Gleason de la biopsia entre 8 y 10), terminan perteneciendo a grupos de riesgo intermedio luego de la prostatectomía (Gleason 7 o menos), lo cual complica hacer comparaciones entre modalidades terapéuticas que extraen la próstata (cirugía) y aquellas que no (radioterapia de fuente externa) a partir de los estudios disponibles.3

En principio, no hay un solo factor que pueda definir alto riesgo (PSA, Gleason, estadio clínico, número de biopsias positivas, porcentaje/mm de tumor, etc.), pero definitivamente debe haber ausencia de metástasis en los estudios por imágenes (tomografía axial computada, centellograma óseo y/o en la resonancia magnética nuclear).

No hay dudas de que los pacientes con CPAR con una expectativa de vida mayor de 5-10 años necesitarán recibir algún tratamiento debido a que la mayoría de ellos morirán por la enfermedad en caso de que sean dejados a su evolución natural.4 Los pacientes con CPAR tiene aproximadamente 20 veces más chances de morir por la en-fermedad que aquellos de bajo riesgo.5 Es por ello que una sola modalidad terapéutica va a ser insuficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes con CPAR, dado que ninguna modalidad terapéutica por sí misma es capaz de proveer tasas de curación aceptables.6 Esto es algo que debe ser discutido en detalle con el paciente antes de establecer un plan terapéutico.

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Desde el cambio de milenio, se han publicado 7 estudios randomizados en Fase III que comparan el uso de la radioterapia de fuente externa con o sin el agregado de distintas formas de hormonoterapia.7-13 Si bien todos ellos son conceptualmente similares, difieren entre sí en la duración y momento de comienzo y fin del tratamiento hormonal, tipo de medicación hormonal empleada, y dosis y campo de irradiación. La mayoría de ellos coinciden en que los pacientes con CPAR que opten por la radioterapia van a ver su supervivencia beneficiada por el agregado de tratamiento hormonal. Sin embargo, hay varios interrogantes que estos estu-dios dejan sin resolver, aunque su discusión escapa a los alcances de esta presentación:

¿Cuál es el verdadero valor de la hormonoterapia 1. neoadyuvante?¿Es la hormonoterapia de larga duración sola tan 2. efectiva como su combinación con la radioterapia? ¿Cuál es el valor del agregado de un antiandrógeno 3. al bloqueo hormonal en el contexto del tratamiento radiante?¿Cuál es la duración ideal del tratamiento hormonal 4. en estos pacientes?¿Podría el escalamiento de la dosis de radioterapia 5. obviar la necesidad de la hormonoterapia?

Resumiendo, las ventajas del manejo inicial con Radioterapia en pacientes con CPAR son:

Ofrece mejores resultados cuando se la combina 1. con tratamiento hormonal. Las tasas libres de pro-gresión bioquímica se aproximan al 25% a 6 años de seguimiento12 y las tasas de progresión libre de enfermedad ‘clínica’ ascienden de un 25% a casi un 50% en el mismo tiempo de seguimiento.7

Tiene mejores resultados con escalamiento de la 2. dosis.14-16

No se incrementarían las reacciones adversas vesica-3. les a mayores dosis.17

En caso de que el paciente 4. no necesite una posterior prostatectomía de salvataje, se evitarían las potencia-les complicaciones perioperatorias.

Las desventajas de la misma son: La estadificación es poco certera, de manera que 5. ni el paciente ni el especialista sabe exactamente el grado de compromiso prostático y ganglionar por cáncer.No sólo se ocasiona una disfunción eréctil por la 6. acción directa de la radiación, sino además, por la necesidad de coadministrar tratamiento hormonal, que en principio, debiera durar tres años si se siguen las recomendaciones del estudio randomizado rea-

lizado por Bolla y cols. (EORTC 22863).7,18 La tasa de disfunción sexual eréctil (DE) en pacientes con función eréctil conservada antes de la radioterapia tratados con radioterapia de intensidad modulada sola (sin tratamiento hormonal) en el Memorial Sloan Kettering Cáncer Center entre 1999 y 2003 (dosis: 79 y 82 cGy) es del 50% al año del tratamiento. El agregado del tratamiento hormonal neoadyuvante durante 3 a 6 meses eleva estos valores a aproxima-damente un 60% al mismo tiempo de seguimiento.19 Las tasas de disfunción eréctil seguirán progresando a aproximadamente un 75% a los dos años. (Datos no publicados) Hay complicaciones propias de la radioterapia (cis-7. titis, tumores secundarios dentro de los 5 años del tratamiento)20-22 y del escalamiento de la dosis (proctitis, etc.).23 Existe cierta evidencia de que los tumores secun-8. darios pos radioterapia serían de mayor agresividad que aquellos que surgen en ausencia de la misma, particularmente los del urotelio.24,25

El PSA tiene menor sensibilidad para seguimien-9. to posterapéutico que en pacientes tratados con cirugía.Las complicaciones propias de la hormonoterapia 10. no son menores, las que incluyen resistencia a la insulina, mayor tasa y frecuencia de eventos cardio-vasculares, síndrome metabólico, ginecomastia, os-teopenia, pérdida de masa muscular entre otras.26-35

La planimetría y técnica radiante pueden variar de 11. paciente a paciente y de centro a centro.36-41

Uno de cada tres pacientes que recurren localmente 12. luego de la radioterapia podrían ser exitosamente rescatados con prostatectomía, con tasas de éxito superiores cuando el PSA está por debajo de 4 ng/ml en pacientes seleccionados. Sin embargo, es una cirugía más demandante técnicamente, que conlleva un incremento en las tasas de incontinencia compa-rando con la prostatectomía radical en una próstata no irradiada.42

La segunda opción terapéutica con capacidad cura-tiva en pacientes con CPAR es la prostatectomía radi-cal, ya sea laparoscópica o a cielo abierto. Puede resultar obvio, pero cabe aclarar, que la misma debe incluir una completa resección de la próstata y las vesículas semina-les, y la linfadenectomía pelviana extendida bilateral.

A diferencia del tratamiento radiante, la neoadyu-vancia hormonal seguida de la intervención quirúrgica no ha probado ser eficaz en estudios randomizados y por lo tanto no es recomendada.43,45 Incluso la admi-nistración de alguna forma de tratamiento hormonal


“hasta que el paciente se decida por algún tratamiento” es una conducta no sólo carente de fundamento onco-lógico, sino que además, expone al paciente a algunas de las posibles complicaciones ya mencionadas, varias de las cuales serían independientes de la dosis.26

Las ventajas del manejo inicial con prostatectomía radical en pacientes con CPAR son:

Estadificación patológica más certera1. Dependiendo de la definición de alto riesgo emplea-2. da, las tasas libres de recidiva bioquímica y o de la necesidad de comenzar un tratamiento hormonal secundario oscila entre un 40% y un 80% a los 10 años de seguimiento.2,46,47 En otras palabras, una significativa proporción de pacientes podrían evitar recibir tratamientos adyuvantes innecesarios (y el impacto que estos representan sobre los costos de salud y la calidad de vida), dado que el dosaje de PSA sérico es altamente sensible para el seguimien-to y manejo postoperatorio.La radioterapia de rescate ofrece tasas libres de pro-3. gresión de hasta un 60% a 5 años cuando la misma es comenzada con valores de PSA posoperatorios menores de 0,51 ng/ml.48

Pacientes con metástasis ganglionar pelviana tienen 4. tasas libres de recidiva bioquímica de hasta un 56% sin necesidad de tratamientos adicionales a 10 años de seguimiento.49

Las mejoras en la técnica quirúrgica han disminuido 5. la morbilidad de la misma.1 Hay cierta evidencia de que los pacientes prosta-6. tectomizados podrían tener una mejor respuesta al tratamiento hormonal ulterior.50

Las desventajas de la misma son: Hay un riesgo real de disfunción eréctil asociada 1. con la necesidad de resecar parte de uno o ambos nervios cavernosos, lo cual dependerá de la cantidad y localización de los tacos positivos de la biopsia, la proporción (y o milímetros) de tumor que compro-mete cada uno de ellos, hallazgos al tacto rectal, o de ecografía o resonancia magnética nuclear con bobi-na endorrectal, espectrometría, etc. Esto también va a verse influido por la edad del paciente y la función eréctil preoperatoria.51 El potencial riesgo de incontinencia de orina de 2. esfuerzo al año de la intervención debiera ser menor al 5% en manos experimentadas.1

La curva de aprendizaje puede depender del vo-3. lumen de pacientes institucional o personal, pero paradójicamente, puede ser independiente de la experiencia previa, es decir, que un cirujano puede

cometer el mismo error técnico repetidas veces y nunca darse cuenta.52,53

La cirugía no está exenta de complicaciones perio-4. peratorias (infección de la herida, infección urinaria, íleo, linfoceles, trombosis venosa profunda, sangra-do, necesidad de transfusiones, entre otras).

En síntesis, aproximadamente la mitad de los pa-cientes con CPAR van a necesitar más de una forma terapéutica para controlar o paliar su enfermedad. Dada la ausencia de estudios comparativos, no hay forma de establecer la superioridad de un tratamiento sobre el otro. La forma “inicial” de tratamiento dependerá no sólo de la expectativa de vida del paciente, sino además, de su pormenorizada y equilibrada comprensión de las ventajas y desventajas de cada opción terapéutica. En caso de que el paciente opte por el tratamiento radiante, éste deberá incluir neoadyuvancia hormonal y tratamiento adyuvante por 3 años.7,18 La prostatec-tomía radical sola podría ofrecer tasas de control de la enfermedad de hasta un 50%, evitando en ellos el sobretratamiento hormonal o radiante y sus potenciales complicaciones. Estos quedarían preservados para ser utilizados precozmente en caso de recurrencia.

B I B L I O G R A F Í A

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14

Análisis de las piezas de prostatectomía radical de pacientes con cáncer de próstata considerado de bajo potencial maligno

Analysis of radical prostatectomy specimens in patients with low malignant potential prostate cancer

A R T Í C U L O O R I G I N A LA R T í C U L O O R I G I N A L

Dres. Barusso G;

Chernobilsky V;

Savignano S;

Borghi M;

Becher E;

Elsner B;

Montes de Oca L.

Centro de Urología, CDU, Buenos Aires, Argentina.

Introducción y Objetivos: Se analizaron las piezas de prostatectomías radicales de pacientes considerados con enfermedad de bajo potencial maligno y se compararon las características pre y postoperatorias, para evaluar si se confirmaba en estas últimas el potencial de malignidad.Materiales y Métodos: En el Centro de Urología se revisaron retrospectivamente 308 historias clínicas de pacientes que fueron sometidos a prostatectomía radical retropúbica con diagnóstico de cáncer de próstata localizado en el período entre octubre de 1996 y julio de 2007. Se seleccio-naron 66 hombres entre 43 y 71 años (media=59,2). Todos cumplían criterios para ingresar a un programa de Vigilancia Activa por presentar estadio clínico T1a, score de Gleason menor o igual de 6, PSA menor o igual de 10 ng/ml, y hasta 2 tacos positivos en la biopsia, con menos del 50% del material afectado. Ninguno de estos pacientes recibió tratamiento neoadyuvante. Las variables analizadas fueron el estadio clínico, el score de Gleason, el PSA, el número de tacos en la biopsia y el estadio patológico.Resultados: El estadio clínico predominante fue el T1c en el 68,2%, seguido por el T2a en el 30,3% y T1a en el 1,5%. Veintiocho pacientes presentaron un taco positivo en la biopsia, mientras que fueron 2 en los 38 restantes. El PSA inicial varió entre 1,2 y 10 ng/ml (media 6.128). En la pieza de prostatectomía, 62 pacientes presentaron márgenes negativos, sólo 1 ganglio positivo y un pT2a en 20 pacientes, pT2b en 40 y pT2c en 1. El resto presentó estadio pT3. La sumatoria de Gleason al momento del diagnóstico fue de 6 en 56 pacientes, de 5 en 6 pacientes, de 4 en 3 pacientes y de 3 en un paciente. Sin embargo, en la pieza de prostatectomía, el score encontrado fue de 4, 5, 6, 7 y 8 en 1, 2, 51, 10 y 2 pacientes, respectivamente.Conclusiones: La Vigilancia Activa es una buena opción para el manejo de la enfermedad locali-zada y con bajo potencial de agresividad, teniendo en cuenta la correlación entre la estadificación clínica y la patológica. Sin embargo, el 28,8% de los casos (19/66) que cumplían criterios para ingresar a un programa de Vigilancia Activa en el prequirúrgico presentaron características más agresivas cuando se analizaron las piezas de prostatectomía.

P A L A B R A S C L A V E : Prostatectomía radical; Cáncer de próstata; Vigilancia activa.

Introduction and Purpose: Radical prostatectomies specimens of patients considered with low ma-lignant potential disease were analized and compared with pre and post-operatory characteristics, to confirm or dismiss the malignant potential.Materials and Methods: At the “Centro de Urología” (CDU) we retrospectively reviewed 308 records of patients with newely diagnosed localized prostate cancer who had a retropubic radical prostatec-tomy between October 1996 and July 2007. 66 men with a median age of 59.2 were selected. They


I N T R O D U C C I ó N

A partir de la detección temprana en cáncer de prós-tata, la enfermedad es diagnosticada en pacientes cada vez más jóvenes, y con características menos agresivas, siendo más frecuente en estadios localizados. En di-versos estudios se ha cuestionado la agresividad y por consiguiente el tipo de tratamiento para estos pacientes, teniendo en cuenta una serie de parámetros al momen-to del diagnóstico. En el presente trabajo se analizará la pieza de prostatectomía radical de pacientes con-siderados con enfermedad de bajo potencial maligno candidatos a Vigiliancia Activa (VA) y se compararán las características pre y postoperatorias.

M AT E R I A L E S y M é T O D O S

En el Centro de Urología se analizaron restrospecti-vamente 308 historias clínicas de pacientes que fueron sometidos a prostatectomía radical retropúbica con diagnóstico de cáncer de próstata localizado en el pe-ríodo comprendido entre octubre de 1996 y julio de 2007. De ellos, se seleccionaron 66 hombres entre 43 y 71 años (media=59,2 DE=6,4). Todos ellos cumplían criterios para ingresar a un programa de Vigilancia Ac-tiva (VA) por presentar estadio clínico T1a, T1b, T1c o T2a, score de Gleason menor o igual de 6, Antígeno Prostático Específico (PSA) menor o igual de 10 ng/ml, y hasta 2 tacos positivos en la biopsia, con menos del 50% del material afectado. Ninguno de estos pa-cientes recibió tratamiento neoadyuvante. Las variables analizadas fueron el estadio clínico, el Gleason pre y

all had criteria for Active Surveillance, which were: clinical stage T1a, Gleason score 6 or less, PSA 10 ng/ml or less, and up to 2 pieces positives for cancer in TRUS guided biopsy, with less of 50% of the material affected. None of this patients had received previous hormonal treatment. We analized clinical stage, Gleason score, PSA, biopsy and hystopathological stage.Results: T1c was the predominant clinical stage (68.2%), followed by T2a (30.3%) and T1a (1.5%). 28 patients presented only 1 positive piece in biopsy, whereas 38 patients had 2 positive pieces. Median initial PSA was 6.12 ng/ml (1.2 – 10). 62 subjets had negative margins in prostatectomy specimen, just 1 had a positive lymph node and 20 patients with hystopathological stage pT2a, 40 with pT2b and only 1 pT2c. The five remaining patients had a pT3. Gleason score at biopsy was 6, 5, 4 and 3 in 56, 6, 3 and 1 respectively, however in the prostatectomy specimens the score was 4, 5, 6, 7 and 8 in 1, 2, 51, 10 and 2 patients respectively. Conclusions: Active Surveillance is a valid option in the treatment of clinically localized low grade malignant potential prostate cancer considering the correlation between clinical and pathological staging. Nevertheless, 28.8% patients who were candidates for this choice had more aggressive disease when radical prostatectomy specimens were analyzed.

K E Y W O R D S : Radical prostatectomy; Prostate cancer; Active surveillance.

postoperatorio, el PSA pre y postoperatorio, el número de tacos en la biopsia y el estadio patológico. Se realizó un análisis descriptivo de las variables mencionadas con las siguientes comparaciones: Gleason Pre vs Posopera-torio (*Prueba de los Signos); PSA Preoperatorio, su-jetos con Anatomía Patológica (+) vs (-) (*Prueba t de Student para muestras independientes); Estadio Clínico, sujetos con Anatomía Patológica (+) vs (-) (*Prueba de Chi cuadrado); Edad, sujetos con Anatomía Patológica (+) vs (-) (*Prueba de Mann-Whitney).

(*) Prueba estadística aplicada en cada comparación.Se consideró un valor significativo a una p ≤ 0,05.

R E S U LTA D O S

El estadio clínico predominante fue el T1c en 45 pacien-tes (68,2%), seguido por el T2a en 20 pacientes (30,3%) y T1a en un paciente (1,5%). En la Tabla 1 se puede ver una distribución del estadio clínico. Veintiocho pacien-tes presentaron un taco positivo en la biopsia, mientras que fueron 2 en los 38 restantes. En la Tabla 2 se observa el número de biopsias positivas, mientras que la Tabla 3 muestra el número de tacos totales por paciente. En 44 pacientes se tomaron 12 o más muestras. El PSA inicial varió entre 1,2 y 10 ng/ml (media 6,128; DE 1,7705). En la pieza de prostatectomía, 62 pacientes presentaron márgenes negativos (93,9%) y sólo 1 ganglio positivo (1,5%).

En cuanto al estadio patológico, se presentó un pT2a en 20 pacientes (30,3%) y pT2b en 41 (62,1%). El resto presentó estadio pT3 (4 pT3a y un pT3b), consi-

16

se vieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al PSA con respecto a pacientes candidatos a vigilancia activa y a los que no lo hubiesen sido luego de la prostatectomía (p=0,597), al igual que respecto de la edad (p=0,185) y al estadio clínico (p=0,886). Según la técnica, se preservó el paquete neurovascular de forma bilateral en 45 pacientes, y en uno de forma unilateral, no encontrándose diferencias significativas entre éstos y en los que no se realizó la preservación.

Frecuencia Porcentaje

T1a 1 1,5

T1c 45 68,2

T2a 20 30,3

Total 66 100,0

Tabla 1. Distribución del estadio clínico.

Tacos (+) Frecuencia Porcentaje

1 28 42,4

2 38 57,6

Total 66 100,0

Tabla 2. Tacos positivos.

Tacos Frecuencia Porcentaje

6 20 30,3

10 2 3,0

12 28 42,4

14 1 1,5

16 12 18,2

18 3 4,5

Total 66 100,0

Tabla 3. Tacos totales por paciente.

derándose la enfermedad como no localizada. Su distri-bución se muestra en la Tabla 4. La sumatoria de Gleason al momento del diagnóstico fue de 6 en 56 pacientes (84,8%), de 5 en 6 pacientes (9,1%), de 4 en 3 pacientes (4,5%) y de 3 en un paciente (1,5%). Sin embargo, en la pieza de prostatectomía, el score encontrado fue de 4, 5, 6, 7 y 8 en 1 (1,5%), 2 (3%), 51 (77,3%), 10 (15,2%) y 2 (3%) pacientes respectivamente. En las Tablas 5 y 6 se puede ver la distribución del score de Gleason y en la Tabla 7 la diferencia entre el Gleason pre y postoperato-rio, observándose diferencias estadísticamente significa-tivas al tener en cuenta este parámetro (p<0,001). No


pT2a 20 30,3

pT2b 41 62,1

pT3a 4 6,1

pT3b 1 1,5

Total 66 100,0

Tabla 4. Distribución de estadio patológico.

Tabla 5. Gleason preoperatorio.

Gleason Frecuencia Porcentaje

3 1 1,5

4 3 4,5

5 6 9,1

6 56 84,8

Total 66 100,0

Gleason Frecuencia Porcentaje

4 1 1,5

5 2 3,0

6 51 77,3

7 10 15,2

8 2 3,0

Total 66 100,0

Tabla 6. Gleason postoperatorio.


Prueba de los Signos; p<0,001De esta manera, según los resultados de Anatomía Patológica, se encontraban de acuerdo con nuestros criterios, 47 pacientes (71,2%) en condiciones de ingre-sar en vigilancia activa, donde la enfermedad mantenía los parámetros necesarios luego de la prostatectomía (Tabla 8).

dato a la vigilancia activa. Los carcinomas detectados incidentalmente en las autopsias tienen un volumen promedio de 0,04 cc7 mientras que los detectados por aumentos en el PSA (T1c) son de 2 cc8, 9. Al igual que en el presente trabajo, Kikuchi y col demostraron que el volumen tumoral no es un factor predictivo independiente, sino que debe ser asociado con el score de Gleason y con el estadio patológico11. Distintas proteínas están siendo estudiadas para determinar si son útiles en predecir el grado de agresividad de la enfermedad10. Debe tenerse en cuenta que la vigilancia activa comprende controles más estrictos, como au-mento en la frecuencia de la realización de tactos rec-tales, como biopsias transrectales de próstata anuales. Por lo visto en nuestra serie, el factor estadísticamente significativo independiente es el score de Gleason, y su diferencia pre y postoperatoria. Obviamente deben asociarse otra serie de factores, de los cuales creemos que los más importantes son el estadio patológico y la cantidad de tacos positivos en la biopsia, ya que no son candidatos a vigilancia activa pacientes con más de dos tacos, o el 50% o más de una sola muestra.

C O N C L U S I O N E S

La Vigilancia Activa es una buena opción para el mane-jo de la enfermedad localizada y con bajo potencial de agresividad, teniendo en cuenta la correlación entre la estadificación clínica y la patológica. El problema radica en la selección de los pacientes que son candidatos a ella. El 28,8% de los casos (19/66) que cumplían criterios para ingresar a un programa de Vigilancia Activa en el prequirúrgico presentaron anatomía patológica postqui-rúrgica que descartaba estos criterios. En la comparación entre los casos que presentaron y los que no presentaron condiciones posquirúrgicas para Vigilancia Activa no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el Estadio Clínico, en la Edad ni en el PSA Prequirúrgi-co. Se observó un aumento estadísticamente significativo del Gleason en el Posquirúrgico.


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Pre-post Frecuencia Porcentaje

0 49 74,2

1 12 18,2

2 3 4,5

3 1 1,5

4 1 1,5

Total 66 100,0

Tabla 7. La columna de la izquierda marca la diferencia entre Gleason post – Gleason pre.


No V.A. 19 28,8

V.A. 47 71,2

Total 66 100,0

Tabla 8. Casos en Condición de ingresar a VA según resultado de Anatomía Patológica.

D I S C U S I ó N

Existe un debate considerable acerca del sobrediag-nóstico del cáncer de próstata basado en la detección temprana mediante los valores de PSA1. Algunos proponen la vigilancia activa como una opción válida, intentando evitar el sobretratamiento en hombres con enfermedad de bajo potencial maligno1, 2, en los que por otra parte no es claro si aquél los beneficiaría. Diversos trabajos han intentado saber más específica-mente el volumen tumoral de acuerdo con datos en la biopsia3, 4, así como ecuaciones que asocian el volumen prostático a la cantidad de tomas en la muestra5. Lo que sí es claro es que el volumen tumoral es directa-mente proporcional con la cantidad de tacos positivos en la biopsia6, lo cual es uno de los parámetros a tener en cuenta a la hora de considerar a un paciente candi-

18

tatectomy specimen on an individual basis”. J Urol 1995. 153: 1543-1548.

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Tumor “burned out” de testículo.Revisión de sus características y presentación de tres nuevos casos

Burned out testis tumorRevision of their characteristics and presentation of three new cases

A R T Í C U L O O R I G I N A LO R I G I N A L A R T I C L E

Dres. Vázquez Avila Luis G*;

Frattini Gustavo*;

Fernández Mario D**.

* Servicio de Urología de Clínica Privada Pueyrredón, Mar del Plata.

** Servicio de Urología de Clínica Colón, Mar del Plata.

Vázquez Avila Luis GuillermoBalcarce 3316 4°C, (7600) Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina. Tel.: (0223) 473-9209E-mail: [email protected]

Introducción: El término tumor “burned out” o “quemado” de testículo se utiliza para definir la regresión espontánea y completa de un tumor testicular a tejido fibroso, encontrándose el mismo en estadio metastásico. Luego de que fuera descripto por primera vez en 1927, sólo algunas series cortas y casos aislados fueron publicados en la literatura. Material y Métodos: Se analizó en forma retrospectiva una serie corta de 3 casos de tumores “bur-ned out” de testículo diagnosticados en dos clínicas de la ciudad de Mar del Plata. Se registró su historia natural, diagnóstico clínico y por imágenes, anatomopatología y tratamiento.Resultados: Se trata de pacientes jóvenes que consultan a causa de síntomas producidos por sus metástasis. En un caso el examen físico es irrelevante, pero la ecografía es diagnóstica en los 3 pacientes. En todos los casos se realiza la orquiectomía radical evidenciándose signos de atrofia testicular y se tratan con quimioterapia.Conclusiones: Afecta a paciente jóvenes que se presentan por lo general con síntomas debidos a sus metástasis. Ante un paciente masculino con adenopatías retroperitoneales y examen físico testicular normal debe sospecharse un tumor “burned out” hasta que se demuestre lo contrario. La quimioterapia previa orquiectomía radical es el tratamiento más efectivo para esta patología. Aún quedan interrogantes que serán respondidos cuando surjan nuevos estudios sobre el tema.

P A L A B R A S C L A V E : Testículo; Cáncer de testículo; Tumor de células germinales; Quemado; Orquiec-tomía; Retroperitoneal; Metástasis.

Introduction: “Burned out” testis tumor is used to define the spontaneous and complete regression of a testicular cancer to scar tissue while the primary tumor is in metastatic stage. After it was described for the first time in 1927, only some short series and isolated cases were published in the literature.Material and Methods: It was retrospectively analyzed 3 cases of burned out testicular tumor diag-nosed in two clinics of Mar del Plata. We registered their natural history, clinical diagnosis, images, pathology and management.Results: They were young patients that consulted with metastatic symptoms. In one case the physical examination was irrelevant but the ultrasonography was diagnostic in the 3 patients. In all the cases we carried out radical orchiectomy that showed testicular atrophy and the treatment was chemotherapy.Conclusions: It affects young patients that presents generally with symptoms due to their metas-tases. A male with retroperitoneal lymphadenopathy and normal testicular physical examination, a

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burned out tumor should be suspected until proven otherwise. The chemotherapy previous radical orchiectomy is the most effective treatment. They are still queries that will be responded when new studies of the topic arise.

K E Y W O R D S : Testis; Testicular tumor; Germ cell tumor; Burned out; Orchiectomy; Retroperitoneal; Metastases.


El término tumor “burned out” o “quemado” de testículo se utiliza para definir la regresión espontánea y comple-ta de un tumor testicular a tejido fibroso, encontrándose el mismo en estadio metastásico. El diagnóstico diferen-cial debe hacerse principalmente con los tumores ger-minales primarios extragonadales, los cuales tienen la particularidad de originarse de células pluripotenciales situadas en la línea media del cuerpo o de células germi-nales primitivas a lo largo de la migración de las gónadas y poseer testículos sin patología alguna1.

El fenómeno “burned out” fue descripto por primera vez en 1927 por Prym, el cual reportó la presencia de una cicatriz testicular en la autopsia de un paciente con un coriocarcinoma extragonadal2. Ya en la década del 60, Azzopardi describió en forma detallada la estructura anatomopatológica de un testículo con tumor “burned out”3-4. A partir de entonces, sólo algunas series cortas y casos aislados fueron publicados en la literatura5-10.

M AT E R I A L y M é T O D O S

Se analizó en forma retrospectiva una serie corta de 3 casos de tumores “burned out” de testículo diagnostica-dos en dos clínicas de la ciudad de Mar del Plata. Se registró su historia natural, diagnóstico clínico y por imágenes, anatomopatología y tratamiento.

R E S U LTA D O S

Caso 1Paciente de 33 años de edad, hipertenso y obeso. Consulta a su médico de cabecera por dolor lumbar izquierdo y en la ecografía abdominal se informa una masa retroperitoneal. Le solicita una TC abdominal que confirma adenopatías lateroaórticas de entre 1 y 4 cm de diámetro desde 12ª dorsal hasta 4ª lumbar y una masa suprarrenal de 6,5 x 6 cm.

Marcadores tumorales: α fetoproteína: 48.77 UI/ml. Subunidad β GCH: 14806 mUI/ml. Por sospechar tumor testicular es derivado al urólogo.

El examen físico testicular es normal y se palpa una adenopatía supraclavicular izquierda fija de 3 cm de diámetro. Se realiza ecografía testicular que muestra un área hipoecoica de 1 cm sin vascularización.

Se decide exploración testicular izquierda por vía inguinal. Se obtienen biopsias para congelación, las cuales se informan negativas para neoplasia infiltrante, sólo con fibrosis estromal. No se realiza la orquiectomía en ese momento. En la anatomía patológica diferida se informa que se reciben tres fragmentos de tejido pardo claro de consistencia elástica y sectores blan-quecinos, con pérdida del aspecto testicular habitual. Microscópicamente hay amplias áreas de fibrosis del estroma intertubular, observándose zonas con mar-cada hialinosis, especialmente rodeando a los túbulos seminíferos, y focos de infiltrado inflamatorio leve. El epitelio germinal intratubular muestra ausencia de maduración espermatogénica y presencia de células con núcleos amplios e irregulares, escaso citoplasma y pérdi-da de la relación núcleo-citoplasmática. Dichas células muestran citoplasmas PAS positivo. Algunos túbulos presentan esclerohialinosis completa, con depósitos de calcio distrófico ocluyendo su luz.

Diagnóstico: Neoplasia germinal intratubular testicu-lar con fenómeno “burned out” (Figura 1).

Se completa estadificación con TC de tórax que muestra adenomegalias mediastinales de entre 2 y 4 cm de diámetro.

Se decide comenzar con quimioterapia endovenosa con bleomicina, etopósido y cisplatino. Se realizan en total 4 ciclos con buena tolerancia. Al terminar el trata-miento, se efectúa orquiectomía radical izquierda. Los estudios tomográficos de control no muestran patología alguna, sólo se observa una imagen de 1,3 x 1 cm en re-gión paraaórtica infrarrenal izquierda. Los marcadores tumorales están dentro de valores normales.

Caso 2Paciente de 45 años de edad, tabaquista, sin otro an-tecedente de relevancia. Se le solicita como estudio de rutina una radiografía de tórax que muestra masa pul-


Figura 1. Anatomía patológica de tumor testicular “burned out”: 1A: Atrofia tubular con hialinoesclerosis y depósitos de calcio;1B: Atrofia tubular con hialinoesclerosis y hemosiderófagos; 1C: Acúmulos de hemosiderófagos; 1D: Neoplasia germinal intratubular. Engrosamiento de la membrana basal.

monar derecha de 6 cm de diámetro. Posteriormente se realiza TC de tórax y abdomen que presenta 3 imágenes sólidas, redondeadas en ambos campos pulmonares compatibles con metástasis de 5 cm de diámetro en lóbulo medio e inferior derecho y de 7 cm de diámetro en lóbulo inferior izquierdo; se observan además, ade-nomegalias retroperitoneales paraaórticas izquierdas de 4 cm de diámetro (Figura 2).

Se decide solicitar marcadores tumorales y efectuar una fibrobroncoscopia. En esta última, en el segmento basal posterior del lóbulo inferior izquierdo, presenta a 1 cm de su origen, un tumor endobronquial irregu-lar de color blanco que ocupa aproximadamente 50% de su luz. Se toman biopsias, se lava y se aspira. La anatomopatología informa células epiteliales atípicas dispersas en colgajos y sueltas, algunas con citoplasmas acidófilos de aspecto queratósico, siendo éstas (+) para células neoplásicas, pudiendo corresponder a carcinoma epidermoide.

Se obtienen resultados de los marcadores tumorales: α

fetoproteína: 835.2 UI/ml. Subunidad β GCH: 634 mUI/ml. LDH: 475 UI/l.

En este momento es derivada al urólogo. Al examen físico: Nódulo indurado en testículo derecho, doloroso a la palpación. Se pide ecografía escrotal: A nivel testicular dere-cho, quiste de 4 mm de diámetro y dos calcificaciones de 3 mm de diámetro rodeados por edema (Figura 2).

Se realiza orquiectomía radical derecha.Anatomía patológica: Hiperplasia de células de Leydig,

con atrofia testicular. Se sospecha tumor no seminoma-toso de testículo, con fenómeno “burned out”.

Se le realizan 4 ciclos de quimioterapia con cispla-tino y etopósido con buena tolerancia. No se realizó tratamiento con bleomicina por haber presentado rash cutáneo y cuadro febril luego de la administración de la misma.

Los marcadores postquimioterapia se mantienen en niveles normales: α fetoproteína: 1.8 UI/ml. Subuni-dad β GCH: <1 mUI/ml. LDH: 186 UI/l.

La TC cerebral no presenta alteraciones. La TC de

A

C

B

D

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Figura 2. Imágenes de tumor testicular “burned out”.

A: TC de tórax. B: Ecografía testicular.

C: TC de abdomen.

tórax muestra disminución del tamaño con cavitación de las lesiones derechas, las cuales miden 2,5 y 3,5 cm de diámetro. La lesión del lóbulo inferior izquierda está marcadamente más pequeña, persistiendo en su lugar un tracto denso de 3 x 1 cm de diámetro. En la TC ab-dominal se observa una imagen nodular de 2 cm de diá-metro, por detrás de la vena renal izquierda compatible con adenopatía.

Actualmente, la TC de tórax presenta marcada invo-lución de las imágenes descriptas, persistiendo peque-ñas áreas de fibrosis. La TC abdominal muestra mar-cada reducción de la estructura ganglionar previamente descripta, evidenciando sólo una pequeña lesión entre aorta y psoas.

Caso 3Paciente de 36 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia. Consultó en otra institución 2 años atrás por atrofia de testículo derecho, restándosele importancia al episodio. Al momento de la consulta, refiere lumbalgia derecha de 2 meses de evolución irradiada a fosa ilíaca

homolateral. Se le solicita ecografía abdominal donde se observa una imagen ovoidea de bordes definidos de 77 x 51 x 44 mm por delante de la vena cava inferior y la aorta, con efecto de masa sobre la vena. En la tomo-grafía computada (TC), se constatan en retroperitoneo, 2 imágenes heterogéneas con áreas hipodensas y áreas cálcicas ubicadas en espacio prevascular e intervascular a nivel de la arteria renal de 2,5 cm de diámetro mayor; y otra de 6 x 4 x 3,7 cm en el espacio prevascular a la altura del cono terminal aórtico, comprimiendo a la VCI, sin poder determinar plano de clivaje con ésta. Ambas lesiones presentan discreto realce con contraste endo-venoso en sus bordes y de finos tabiques en su interior. Ante la sospecha de adenopatías por tumor testicular, es derivado al urólogo. Al examen físico, se palpa la gónada derecha de menor tamaño con respecto a la contralateral, sin otro detalle significativo. Se realiza ecografía escrotal que muestra un testículo derecho disminuido de tamaño, estructura heterogénea con áreas parcheadas hipoecoicas y pequeñas microcalcificaciones dispersas, sin alteración de la vascularización.


Marcadores tumorales: α fetoproteína: 39,7 UI/ml. Subunidad β GCH: no detectable (menos de 5 mUI/ml.). LDH: 323 UI/l.

Por sospechar un tumor testicular “burned out”, se realiza orquiectomía radical derecha.

Anatomía patológica: Testículo con parénquima pardo claro con áreas blanquecinas centrales y nodulares bien delimitadas de 1 x 0,5 cm de consistencia firme (Figura 3). Los cortes muestran áreas de esclerohialinosis y extensa atrofia de conductos, algunos residuales con es-permatogénesis y grupos de células de Leydig dispersos. Cuadro histológico compatible con “burned out” del tumor primario.

Para completar la estadificación, se solicita TC de tórax que muestra en pulmón derecho, en lóbulo superior, una lesión nodular de 15 mm de diámetro compatible con metástasis.

Se realiza punción biopsia de la masa retroperito-neal guiada por TC obteniéndose sólo material necróti-co con colgajos de células sospechosas de malignidad.

Al derivar el paciente a oncología, se efectúan nuevos marcadores tumorales, con α fetoproteína de 72,7 UI/ml. y subunidad β GCH de 140 mUI/ml. Se decide comenzar tratamiento de quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino.

Terminado el 2º ciclo, la α fetoproteína disminuyó a la mitad de su valor prequimioterapia y la subunidad β GCH hizo lo mismo hasta valores no detectables.

Actualmente, luego del 4º ciclo de quimioterapia, el paciente se encuentra asintomático, con marcadores tumorales en niveles normales.

D I S C U S I ó N

La causa por la cual un tumor testicular podría retrogra-dar hasta convertirse en tejido fibroso aún no se conoce. Se han propuesto mecanismos isquémicos e inmunoló-gicos, aunque estos últimos parecerían los más probables, ya que se han descripto para otros cánceres11.

Habitualmente se trata de pacientes jóvenes, al igual que ocurre con los tumores testiculares. Estos se pre-sentan por lo general con síntomas originados por sus metástasis como dolor abdominal y lumbar12. Menos frecuentemente pueden aparecer pérdida de peso, fie-bre, masa palpable abdominal, constipación, disnea, retención urinaria aguda. Los síntomas locales como dolor o masa testicular en estos casos son raros. Más aún, el examen físico suele ser irrelevante en manos de un urólogo con experiencia hasta en un 42% de los ca-sos13. En nuestros casos tuvimos un examen físico nor-mal, una atrofia y un nódulo testicular a la palpación.

La tomografía computada suele ser el primer mé-

Figura 3. Pieza quirúrgica de tumor testicular “burned out”.

todo diagnóstico para la detección de linfadenopatías retroperitoneales, que es el sitio más afectado por los tumores “burned out”. Además, este estudio es útil para la exploración de otros sitios probables de metástasis como el pulmón, el hígado y otras zonas ganglionares como el mediastino y la región supraclavicular14.

Ante un paciente masculino con adenopatías re-troperitoneales y examen físico testicular normal debe descartarse un tumor “burned out”. Los pasos a seguir serían solicitar marcadores tumorales y realizar una ecografía testicular, ya que ésta ha resultado ser un mé-todo efectivo en el diagnóstico de esta patología12,14,15. Los hallazgos ecográficos varían desde pequeños focos hiperecogénicos o áreas hipoecoicas y ausencia de lesio-nes homogéneas hasta microlitiasis, macrocalcificacio-nes y signos de atrofia testicular14. Un estudio reciente propone también a la resonancia magnética nuclear como un método eficaz para diagnosticar lesiones testi-culares ante una ecografía sin resultados concluyentes16. En nuestros casos, la ecografía testicular evidenció alte-raciones en todos los pacientes.

Ante esta situación, es mandatorio realizar una orquiectomía radical ipsilateral al sitio de la linfade-nopatía retroperitoneal, aunque se han descripto casos en el testículo contralateral13. Efectuar la orquiectomía radical tiene singular importancia, ya que en ocasiones se detectan células neoplásicas activas en las piezas quirúrgicas. Por tanto, si ésta no se realizara, la barrera hemato-testicular reduciría los efectos de los agentes quimioterápicos en los túbulos germinales y podría llevar a recurrencias tumorales12,13.

Con respecto a la anatomía patológica, el estudio macroscópico de la pieza puede ser en ocasiones normal

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o identificarse cicatrices de diferentes configuraciones: nodulares, multinodulares, en bandas, estrelladas, etc.17. Azzopardi y cols., en sus trabajos hicieron una descripción microscópica detallada y sus hallazgos fueron similares a los encontrados por otros autores en estudios anatomo-patológicos posteriores: áreas cicatrizales relativamente acelulares, cuerpos hematoxifílicos (depósitos de sustan-cias amorfas en los túbulos seminíferos que se tiñen con hematoxilina), cuerpos de psammoma (microcalcificacio-nes dentro de túbulos atróficos), macrófagos cargados de hemosiderina, hiperplasia de células de Leydig en el tejido intertubular y presencia variable de tumores intratubula-res seminomatosos y no seminomatosos3, 4, 12, 17, 18.

Actualmente, la quimioterapia es efectiva para el tratamiento de estas neoplasias pero, como fue comen-tado anteriormente, no para el tumor primario testicu-lar en sí mismo. Por tal motivo, ya que el testículo es considerado un “santuario” o un sitio anatómicamente protegido, la cirugía está indicada en todos los casos.

A pesar de que se ha progresado mucho en el diagnóstico y tratamiento de los tumores “burned out”, quedan algunos interrogantes como por ejemplo: ¿qué hacer ante un paciente con diagnóstico de tumor ger-minal extragonadal con ecografía testicular normal? ¿or-quiectomía ipsilateral? ¿biopsias testiculares bilaterales? ¿quimioterapia y observación? O también: ¿qué hacer con las masas retroperitoneales? ¿biopsia? ¿quimiote-rapia aunque no se tenga un diagnóstico histológico? Seguramente éstos serán respondidos cuando surjan nuevos estudios sobre el tema, multicéntricos, con mayor número de casos y seguimiento prolongado.

C O N C L U S I O N E S

Afecta a paciente jóvenes que se presentan por lo gene-ral con síntomas debidos a sus metástasis.

Ante un paciente masculino con adenopatías retro-peritoneales y examen físico testicular normal debe sos-pecharse un tumor “burned out” hasta que se demuestre lo contrario.

La quimioterapia previa orquiectomía radical es el tratamiento más efectivo para esta patología.

Aún quedan interrogantes que serán respondidos cuando surjan nuevos estudios sobre el tema.


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Obstrucción post-cirugía anti-incontinencia

Urinary obstruction after anti-incontinence surgery


Dres. Paulo Palma1;

Cássio Riccetto2;

Miguel Bigozzi (h)3;

Juan Manuel Olivares4.

1 Profesor Titular de Urología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Campinas. Brasil.

2 Profesor Asociado y Coordinador del Servicio de Urología Femenina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Campinas. Brasil.

3 Residente del Servicio de Tocoginecología, Policlínico Bancario, Buenos Aires, Argentina.

4 Residente del Servicio de Urología, Policlínico Bancario, Buenos Aires, Argentina.

Paulo PalmaRua José Pugliesi Filho 265,Campinas, São Paulo, [email protected]

Durante los últimos años el desarrollo de nuevas técnicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo “slings”, determinó nuevos informes acerca de la morbilidad de los mismos, donde se destaca, la obstrucción infravesical, siendo una de las más importantes.La obstrucción infravesical post “sling”, puede ocurrir por dos mecanismos que pueden coexistir: tensión exagerada sobre la uretra y subvalorización de prolapsos urogenitales.El diagnóstico se puede realizar a través de la anamnesis, el examen físico y la urodinamia; sin embargo, los criterios diagnósticos aún no se encuentran completamente establecidos. Para el tratamiento la conducta inicial es conservadora, siendo la uretrolisis el tratamiento clá-sico.

P A L A B R A S C L A V E : Obstrucción infravesical post-cirugía antincontinencia; Complicaciones quirúrgi-cas post-slings; Uretrolisis.

During the last years minimally invasive synthetic slings become the gold standard to treat stress urinary incontinence. Reports on complications following these procedures were published, among them, obstruction is one of the most important.The urinary obstruction after sling, may occur for two mechanism: high tension on the suburethral tape and undiagnosed prolapse. This article addresses the diagnosis and management of obstruc-tion following synthetic slings.

KEY WORDS: Urinary obstruction after anti-incontinence surgery; Post-surgery complications; Uretrolysis.


La indicación de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujer, refleja un creciente énfasis en la calidad de vida de la misma, en la sociedad moderna, especial-mente en los países con mayor desarrollo sociocultural. Este hecho determinó una gran inversión en la mejoría de las técnicas ya establecidas, como los slings pubovaginales y en el desarrollo de nuevos procedimientos mínimamente invasivos. Esto se relacionó directamente con el progreso del conocimiento en la fisiopatología de la incontinencia Urinaria de Esfuerzo y, en especial, el estudio urodinámico. Paralelamente, se le atribuyó a los slings un papel cada vez más relevante en el tratamiento de estas pacientes, debido

26

a los excelentes resultados de esta técnica después de un seguimiento prolongado cuando se las comparaba con las colposuspensiones abdominales, suspensiones endoscó-picas del cuello vesical y las colpoperineoplastias vagina-les, independientemente del diagnóstico urodinámico. El aumento de la casuística, entre tanto, ha dado lugar al crecimiento proporcional de los informes acerca de la morbilidad de los slings, donde se destacan la obs-trucción infravesical y la disfunción vesical. Otro posi-ble determinante de este hecho, es la gran variedad de materiales propuestos para la confección de los “slings”, con un comportamiento biológico muy diverso. Así, la mayor parte de la series presentadas sobre la obstruc-ción, después de la cirugía anti-incontinencia, se refieren específicamente a los slings, a pesar de que esta com-plicación puede surgir de otras técnicas, aunque actual-mente menos frecuente.

F I S I O PAT O L O G Í A

La obstrucción infravesical post “sling”, puede ocurrir por dos mecanismos básicos que, eventualmente, pue-den coexistir en la misma paciente: (a) tensión exage-rada aplicada sobre la uretra y (b) subvalorización de prolapsos urogenitales asociados en el preoperatorio.

Entre el detrusor y la mucosa vesical, existe una capa independiente de músculo liso y elastina que se prolonga a partir del trígono, llamada anillo trigonal, que es con-siderado el principal determinante del cierre del cuello vesical durante el llenado.1 De forma contraria, durante la micción, la contracción coordinada del anillo trigonal determina el afinamiento del cuello vesical, facilitando el vaciamiento. Este mecanismo es mediado básicamen-te por fibras alfa-adrenérgicas provenientes de centros de la médula tóraco-lumbar (T11 a L2) y conducidas a través del nervio hipogástrico.2 Los “slings” pubovagi-nales clásicos, aplicados en la región del cuello vesical, dificultan este proceso, determinando, habitualmente, un aumento significativo de la presión del detrusor du-rante la micción. Así, pequeñas diferencias en la tensión aplicada sobre el “sling”, pueden alterar este equilibrio de presiones, expresándose en forma de retención urinaria o, más frecuentemente, a través de síntomas irritativos urinarios.3

El soporte anatómico de la uretra, del cuello vesical y de la pared posterior de la vejiga, derivan primaria-mente de la fascia del músculo elevador del ano, que se inserta lateralmente en el arco tendíneo, junto a la rama ísquiopubiana. Alrededor de la uretra, condensaciones de esta fascia, originan los ligamentos uretropélvicos y pubouretrales.3 Posteriormente, la fascia del músculo elevador del ano se extiende sobre la pared vesical poste-

rior hasta el cérvix uterino, recibiendo la denominación de fascia pubocervical, responsable del soporte de estas estructuras, también como de la pared vaginal anterior. La manutención del eje uretro-vesical, determinado por la fascia pubocervical, es fundamental para la micción normal. Cuando existe alteración de la sustentación vesical, sea por laceración central de la fascia pubocervi-cal o por defecto de su inserción lateral en el arco tendí-neo, la confección aislada de un “sling”, con una tensión adecuada, puede intensificar la rotación vesical durante el aumento de la presión abdominal en torno a la uretra fija, determinando la obstrucción infravesical.4 La in-cidencia de obstrucción está directamente relacionada con el grado de prolapso, estimándose una incidencia de hasta 72% en los casos de cistocele Grados 3 y 4.5 Así, pacientes con clínica de obstrucción infravesical post “sling”, deben ser cuidadosamente evaluadas en cuanto a la presencia de distopias genitales, debido a que pueden estar directamente relacionadas con este cuadro clínico.

En cuanto a las situaciones descriptas, no existe este-nosis verdadera, raramente, el proceso obstructivo puede resultar de estrechamiento de la luz uretral, secundario a suturas aplicadas próximas a la uretra, pérdida urinaria local o traumatismo por el catéter uretral. La estenosis es particularmente más frecuente con “slings” biológicos heterólogos y sintéticos, debido a la mayor incidencia de complicaciones infecciosas y de erosión uretral.6-7

Entre las colposuspensiones retropúbicas, se consi-dera que en la técnica de Marshall Marchetti Krantz, el riesgo de estenosis uretral es ligeramente superior que en la cirugía de Burch, debido a la mayor proximidad de los puntos de sutura en relación con la uretra.

D I A G N ó S T I C O

Diversos estudios han demostrado un aumento signi-ficativo del diagnóstico de obstrucción infravesical en la mujer; sin embargo, los criterios diagnósticos no se encuentran aún completamente esclarecidos. Los sín-tomas clásicos de chorro fino e intermitente, dificultad para iniciar la micción, son referidos por las mujeres en apenas 40% de los casos.8 De forma contraria, los sínto-mas irritativos, incluido disuria, polaquiuria, urgencia e incontinencia de urgencia son referidos por el 75% de las pacientes con esta condición.9 En la anamnesis se debe investigar la necesidad de la paciente de adquirir determinado decúbito o reducir digitalmente su prolap-so genital para facilitar el vaciamiento vesical.10

En el examen físico general se debe verificar la pre-sencia de globo vesical palpable. El examen ginecológico debe ser realizado cuidadosamente e incluir la palpa-ción bimanual y el examen especular. Se debe verificar


Tabla 1. Obstrucción infravesical en la mujer: criterios urodinámicos según diferentes autores.

la presencia de cistocele, si es necesario con la paciente en posición semiortostática. En los casos donde hubo hipercorrección, es común observar angulación uretral exagerada en relación con el cuerpo vesical y, en algunos casos, retracción del meato uretral para el interior de la vagina.

Como la mayoría de las pacientes no tienen este-nosis verdadera, el empleo de la uretroscopia para su diagnóstico no es necesario y, generalmente, no es reco-mendado. A pesar de que la uretrocistografía miccional, en posición ortostática, pueda documentar el punto de obstrucción, se trata de un examen estático, que fre-cuentemente disminuye mucho su sensibilidad en rela-ción con la fluoroscopia.

No existe, hasta el momento, consenso en cuanto a los parámetros urodinámicos que deban ser utilizados para establecer este diagnóstico.11 Varios autores propusieron la definición de la obstrucción sobre la base de criterios exclusivamente urodinámicos (estudio flujo-presión), en general correlacionando el flujo urinario máximo y la pre-sión del detrusor en flujo máximo. (Tabla 1).

En tanto, debido a la gran amplitud del patrón miccional femenino considerado normal, establecer parámetros urodinámicos que puedan caracterizar el diagnóstico de obstrucción infravesical en mujeres no es simple. (Figura 1) A pesar de estas dificultades fue propuesto, recientemente, por Blaivas & Groutz, un no-mograma para la evaluación de las pacientes con sospe-cha de obstrucción infravesical (Figura 2), empleando como parámetros la presión del detrusor máxima al-canzada durante la micción y el flujo máximo obtenido previamente al cateterismo uretral. A pesar del rigor estadístico y de la coherencia con la fisiopatología, su valor aún se encuentra indeterminado.11 El empleo de la videourodinamia, permite asociar los parámetros urodi-námicos con la fluoroscopia, parece representar, hasta el momento, el método de mayor sensibilidad para el diag-nóstico, además de permitir la demostración del punto exacto de la obstrucción. La videourodinamia posibili-ta, también, la evaluación precisa de la influencia de los prolapsos urogenitales sobre el proceso, a través de la simulación de la micción después de su corrección, por medio de la introducción de un pesario vaginal antes de la fase miccional.12-13

T R ATA M I E N T O

Como todavía no existe consenso acerca del diagnóstico, a pesar de las tentativas de normatización basadas en criterios urodinámicos objetivos, cualquier análisis críti-co de los resultados obtenidos, con diferentes formas de tratamiento, la obstrucción infravesical en la mujer pre-senta limitaciones. El abordaje terapéutico será distinto, dependiendo del tiempo entre el “sling” y la sospecha de obstrucción.

La aparición de disfunción miccional o de retención urinaria temporaria después de los “slings” pubovagina-les es relativamente frecuente.14-15

Autor Qmáx (ml/s) Pdet/Qmáx V residual

Blaivas y col.11 12,0 20,0 -

Webster y col.16 15,0 40,0 -

Massey y col.8 12,0 50,0 -

Farrar y col.14 15,0 50,0 ≥ 200 ml

Chassagne y col.9 15,0 20,0 -

Lemack y col.15 10,7 40,8 -

Figura 1. Aspectos urodinámicos de la obs-trucción infravesical. Se observa una paciente con flujo urinario máximo reducido, asociado con elevada presión de micción. (Q: flujo urinario; Pdet: presión del detrusor; Pves: presión vesical; Pabd: presión abdominal; UR: urgencia; CC: capacidad cistométrica; MF: flujo urinario máximo) (Archivo UNICAMP).

28

La conducta inicial debe ser conservadora hasta los dos primeros meses después del procedimiento. Des-pués de la desaparición del dolor y de la disminución del edema local, la mayoría de las veces ocurre la reso-lución espontánea de estos síntomas, sin la necesidad de intervención.16 La retención urinaria importante debe ser conducida con autocateterismo intermiten-te durante este período. Por otra parte, algunos auto-res han propuesto el mantenimiento de una cistoto-mía suprapúbica después de la realización del sling. Creemos que esta conducta aumenta la morbilidad del procedimiento, no se justifica en forma rutinaria, y posiblemente puede ser propuesta en determinados casos seleccionados, como los de hipocontractilidad del detrusor o cuando las condiciones locales de la ure-tra están muy comprometidas, como consecuencia de procedimientos anteriores. Los casos en que los sín-tomas persisten deben ser evaluados cuidadosamente. El diagnóstico de inestabilidad vesical no es significa-tivo, desde el punto de vista terapéutico, debido a que estas mujeres no responden al uso de anticolinérgicos u otras conductas conservadoras.14

El tratamiento clásico de la obstrucción infravesical post “slings” es la uretrolisis. Varias técnicas de uretroli-sis fueron propuestas, con acceso abdominal o vaginal (suprameatal o transvaginal). Independientemente de la vía de abordaje, este procedimiento tiene por objetivo disecar todas las eventuales adherencias periuretrales, particularmente, aquellas existentes entre la uretra y la cara inferior de la sínfisis púbica (Figura 3).

Los índices de éxito de las diversas técnicas de ure-trolisis son semejantes, y varían entre 70 a 80%.17-18-19-20

La uretrolisis transvaginal ofrece como ventaja menor morbilidad en relación con la retropúbica,18 sin los ries-gos de sangrado involucrados en el acceso suprameatal, en virtud del plexo venoso del clítoris. El éxito de la ure-trolisis transvaginal parece mayor en la obstrucción se-cundaria a la suspensión con aguja (71%) y uretropexia retropúbica (63%), cuando se compara aquella secunda-ria al “sling” pubo-vaginal (50%).18

En casos con fibrosis periuretral importante o des-púes del fracaso de uretrolisis anterior, está indicada la interposición de un segmento fibroadiposo del labio mayor (Martius), pediculado en la arteria pudenda ex-terna entre la uretra y la sínfisis púbica (Figura 4). Esta maniobra representa un importante recurso a fin de evi-tar que el proceso cicatrizal cause nuevas adherencias de la uretra a la cara inferior de la sínfisis púbica y even-

200

40

60

80

100

120

140

160

Obstrucción grave

Obstrucción moderada

Obstrucción leveNo obstruida

0 10 20 30 40 50

P de

t. m

áx. (

cmH 2

O)

Qmáx. (libre) (ml/s)

Nomograma de Blaivas & Groutz

Figura 2. Nomograma de Blaivas & Groutz para el diagnóstico de obstrucción infravesical en la mujer.

Sínfisis púbica

Ligamento pubouretral

Ligamento uretropélvico

Pared vaginalUretraArco tendíneo

Fascia endopélvica

Figura 3. En la uretrolisis transvaginal, se realiza la disección de las adherencias existentes entre la uretra y el pubis. (A) Representación esquemática. (B) Aspecto intraoperatorio (Archivo UNICAMP).

B

A


Figura 4. Colgajo fibroadiposo de Martius. (A) Disección del colgajo de labio mayor. (B) Transposición del colgajo. (C) Colgajo interpuesto entre la uretra y el pubis D) Presencia de colgajo de Martius por resonancia magnética nuclear, luego de 3 meses del procedimiento.(Archivo UNICAMP).

tualmente puede ser propuesto en el primer abordaje de la paciente.20

A pesar, de que algunos autores indiquen de rutina la asociación de un nuevo “sling” asociado con uretrolisis, la posibilidad de incontinencia después de este procedi-miento es infrecuente, en menos de 5 % de los casos.21

Otra posibilidad para el tratamiento de la obstruc-ción infravesical después de los slings, que puede ser aplicada cuando el diagnóstico se realiza después del se-gundo mes de la operación, es la sección parcial o com-pleta de la porción suburetral del sling por vía vaginal. En este caso, se considera que la fibrosis resultante de la disección inicial es suficiente para el mantenimiento de la continencia a largo plazo. Sin embargo, la naturaleza empírica de este procedimiento imposibilita la estanda-rización de la misma.

Finalmente, la posibilidad de cateterismo intermi-tente limpio definitivo, debe ser considerada, como una

opción terapéutica más adecuada en pacientes seleccio-nadas, como en aquellas portadoras de hipocontracti-lidad vesical importante, posterior a repetidas fallas en uretrolisis anteriores o en pacientes con comorbilidades importantes que imposibiliten cualquier procedimiento quirúrgico.

C O N C L U S I ó N

El consenso sobre la eficacia de los slings para el tra-tamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, la mejor comprensión de los mecanismos fisiológicos de apoyo y estabilización uretral y la tendencia a propo-ner terapias mínimamente invasivas, en diversas esferas de la medicina, ha determinado la aparición de nuevos tipos de slings. Todos tienen como paradigma el apo-yo del tercio medio uretral y sin tensión, no abarcando el cuello vesical, y en algunos casos pudiendo realizar

A

C

B

D

30

ajustes en el período postoperatorio22. Creemos que este desarrollo, junto con el uso de materiales con alta bio-compatibilidad, determina la reducción significativa de la obstrucción infravesical y la disfunción vesical, con lo que el tratamiento de la incontinencia urinaria es aún más atractivo para un mayor número de pacientes.


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Enucleación simple vs. nefrectomía parcial en el manejo de los tumores renales

Enucleation versus partial nephrectomy in the treatment of renal cell carcinoma


Dres. Gueglio, G1;

Jurado, A1;

Tobía González1;

González, M. S1

García Freire, F1;

Liyo, J1;

Isola, M2;

Damia, O1.

1 Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

2 Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Introducción: El tratamiento quirúrgico del carcinoma renal ha sufrido importantes cambios en los últimos años. En la actualidad se tiende a ser lo más conservador posible, siempre que el tamaño y la ubicación del tumor lo permitan. Objetivo: Demostrar que la enucleación simple (ES) es una excelente estrategia quirúrgica conser-vadora en aquellos pacientes con carcinomas renales esporádicos de entre 2 y 7 cm de diámetro mayor y que sus resultados a largo plazo son similares a los obtenidos con la nefrectomía parcial (NP) que ha sido hasta ahora la técnica ideal de cirugía ahorradora de nefronas.Material y Método: Se incluyeron todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía conservadora (ES o NP) entre agosto de 1988 y agosto de 2004. En dicho período se trataron 72 pacientes (31 con ES y 41 con NP). En todos los pacientes enucleados se trató el lecho residual (pseudocápsula) con Argon beam. Fueron excluidos del estudio 9 pacientes.: 3 del grupo de las ES y 4 del de las NP por haber sido nefrectomizados previamente por carcinomas avanzados y por lo tanto ser ésta una situación que podría confundir su evolución. Un paciente se perdió en el seguimiento y otro falleció en el postoperatorio inmediato por un tromboembolismo pulmonar. De los 63 pacientes evaluables, 28 fueron enucleados y 35 tratados con nefrectomía parcial. El promedio de seguimiento fue de 58,4 meses (r. 17-137) para el grupo de ES y 52,9 meses (r. 5-184) para el restante. Se realizó análisis estadístico de los resultados obtenidos. Para comparación de variables categóricas se utilizó el test de chi2; para variables continuas se empleó el T test. La probabilidad de eventos en el tiempo fue estimada por el método de Kaplan Meier utilizando el log-rank test para comparación de todos los eventos.Resultados: El estudio histológico mostró amplia mayoría de T1, células claras y grado 2 en ambos grupos, con diferencias no significativas. El promedio (DS) del diámetro tumoral mayor fue de 2,9 cm (1,49) y 3,73 cm (1,42) en los grupos de enucleación y nefrectomía parcial, respectivamente. Durante el seguimiento 2 pacientes fallecieron por causas no relacionadas con la enfermedad en el grupo enucleación y 5 pacientes fallecieron en el grupo restante: 3 por causas no relacionadas y 2 por carcinoma de células renales a los 5 y 53 meses. Se detectaron 2 recidivas locales en el grupo de nefrectomía parcial a los 45 y 53 meses, no habiéndose hallado ninguna en el grupo de enucleación. Dos pacientes enucleados presentaron márgenes positivos en el análisis histopatológico diferido, pero no han recurrido localmente ni a distancia hasta el momento de finalizar la redacción de este trabajo (66 y 56 meses respectivamente). La sobrevi-da global acumulada a 5 años para enucleación y nefrectomía parcial fue de 92,8 % y 79,5% (p>0,05), respectivamente. La sobrevida acumulada específica a 5 años fue de 100 % y 89,1%, respectivamente (p>0,05). El tiempo acumulado libre de recidiva local a 5 años fue de 100% y 85,1% (p>0,05) respectivamente. Conclusión: La ES permite obtener resultados oncológicos absolutamente superponibles, en lo que a sobrevida específica y tasa de recidiva local se refiere, con aquellos obtenidos con la NP en los tumores renales de entre 2 y 7 cm. Si bien las diferencias no son estadísticamente significativas

32

parecieran marcar una tendencia en favor de la ES. Es probable que el tratamiento de la pseudo-cápsula sea un hecho determinante en la consecución de estos resultados.

P A L A B R A S C L A V E : Carcinoma renal; Cirugía ahorradora de nefronas; Enucleación simple; Nefrecto-mía parcial.

Introduction: The kidney cancer surgical treatment has dramatically changed in the last years. Nowadays there is a clear trend to be as much conservative as possible every time the tumor size and its localization allow it.Aim: To demonstrate that the simple enucleation (SE) technique is an excellent surgical sparing tool in those patients with sporadic kidney cancers between 2 and 7 cm in diameter and that the long term results are equal to those obtained with the partial nephrectomy (PN) which has been, classically, the gold standard of the nephron-sparing surgery.Material and Method: 72 patients were included in the present study. All of them were treated with a nephron sparing surgery between august of 1988 and august of 2004 (31 with SE and 41 with PN). In all cases the residual tumor bed (pseudocapsule) was treated with Argon beam. Nine patients were excluded from the study (3 from the SE group and 6 from the PN group) because they had a prior nephrectomy due to very aggressive carcinomas and these determined the prognosis. One patient was lost for the follow-up and another died immediately after the surgery due to a lung thrombo-embolism. Out of the remaining 63 patients, 28 were treated with a SE and 35 with PN. The mean follow-up was 58.4 months (r 17-137) in the SE group and 52.9 months (r 5-184) for the other. Statistic treatment was performed to the obtained results. For comparing the cathegoric variants the chi2 test was used; the T test was used for continuous variants. The Kaplan-Meier method was used through the log-rank test to compare all the events.Results: In both groups most of the samples were clear cell carcinomas, Fuhrman 2, T1, with no significant differences between the groups. Mean diameter of the tumor was 2.9 cm. in the SE group and 3.73 cm. in the PN group. During the follow-up period, 2 patients died in the SE group due to unrelated causes and 5 died in the PN group: 3 due to other causes not related with their kidney cancer and 2 due to progression at 5 and 53 months after the surgery. Two local recurren-ces were detected in the PN group at 45 and 53 months respectively while none was found in the SE one. Positive margins were found in 2 patients treated with enucleation but so far (66 and 56 months) no local recurrence nor distant metastasis developed. Overall free survival at 5 years was 92.8% for SE and 79.5% for PN (p>0.05). The specific survival rate at 5 years was 100% and 89.1% respectively (p>0.05). The free time to a local recurrence at 5 years was 100% and 85.1% respectively (p>0.05).Conclusion: SE allows to obtain absolutely similar results to those obtained with PN in renal tumors between 2 and 7 cm. The specific survival rate and the local recurrence rate are the same for both techniques. Although the statistic differences are not significant, there is a slight trend in favor of the simple enucleation. Maybe the treatment of the pseudocapsule is the cornerstone fact to obtain these results.

K E Y W O R D S : Kidney cancer; Nephron sparing surgery; Simple enucleation; Partial nephrectomy.



El cáncer renal (CaR) representa el 2% de todos los cán-ceres del organismo. En los Estados Unidos de América se diagnostican aproximadamente 30.000 nuevos casos por año y provoca alrededor de 12.500 muertes en igual período1. Si se globaliza el escenario, se calcula que por año mueren en el mundo mas de 100.000 personas por CaR. La tasa de mortalidad de esta enfermedad está es-timada en el 40 %, lo cual duplica las tasas de mortalidad del carcinoma de próstata o del carcinoma de vejiga.

Se estima que el número de nuevos casos aumenta un 2,5% por año, lo cual puede ser debido, entre otras cosas, al gran aumento de tumores renales descubiertos en forma casual (incidentalomas) porcentaje que, en la actualidad, se calcula que llega al 65 %1.

Los factores de riesgo para desarrollar un CaR no cuentan con una evidencia que sea contundente; sin embargo, está bien demostrado que el hábito de fumar incrementa al doble el riesgo de CaR siendo la obesidad el otro factor de riesgo asociado científicamente demos-trado. Tener un familiar directo con CaR multiplica por 4 el riesgo. También se mencionan la hipertensión ar-terial, la terapia con estrógenos y la hemodiálisis como factores asociados2.

Dado que hasta el momento no existe otro trata-miento probadamente efectivo para el CaR que no sea la cirugía (los carcinomas renales no son quimiosen-sibles ni radiosensibles) el mismo adquiere especial relevancia. Las citoquinas inmunomoduladoras (inter-ferón, interleuquina-2) no han cubierto las expectati-vas que despertaron cuando se incorporaron al arsenal terapéutico. Actualmente los inhibidores de angiogé-nesis abren una luz de esperanza para el tratamiento de las neoplasias renales avanzadas.

O B J E T I V O

El presente trabajo tiene como meta demostrar que la enucleación simple (ES) es un excelente recurso terapéutico quirúrgico en pos de lograr la curación del carcinoma renal esporádico y cuyos resultados a largo plazo son superponibles con los de la nefrectomía parcial (NP), gold-standard de la cirugía renal conser-vadora.

M AT E R I A L y M é T O D O

Fueron revisadas las historias clínicas y estudios anátomo-patológicos de todos los pacientes someti-dos a cirugía renal conservadora (enucleación simple o nefrectomía parcial) entre agosto de 1988 y agosto de 2004 con diagnóstico presuntivo preoperatorio

de carcinoma renal y confirmado luego por estudio histopatológico.

Durante este período se realizaron 72 cirugías conservadoras: 31 (43%) enucleaciones y 41 (57%) nefrectomías parciales a tumores entre 2 y 7 cm. Se excluyeron de la muestra aquellos pacientes con estudio anátomo-patológico compatible con benignidad por no ser relevantes para el estudio.

Tres pacientes en el primer grupo y cuatro en el se-gundo fueron excluidos por haberse realizado nefrecto-mía contralateral previamente por carcinoma de células renales de estadio avanzado, marcando éste el pronós-tico de la enfermedad. En el grupo nefrectomía parcial un paciente se perdió en el seguimiento y otro falleció en el postoperatorio inmediato por una complicación vascular (tromboembolismo de pulmón) razones por las cuales ambos fueron excluidos también de este estu-dio. De esta manera fueron evaluables 63 pacientes de los cuales 28 fueron enucleados y 35 fueron sometidos a nefrectomía parcial.

Se define como enucleación simple a la técnica en la cual se procede a la exéresis del nódulo tumoral abor-dando el plano entre el tumor y la pseudocápsula (a diferencia de la enucleación extracapsular en la cual se extirpa la masa tumoral por un plano que se halla por fuera de la pseudocápsula). Nefrectomía parcial es la ci-rugía donde se procede a la exéresis de todo el sector del riñón en donde se encuentra el tumor (generalmente un polo o la mitad del órgano, en cuyo caso también se habla de heminefrectomía).

Las indicaciones para cada tipo de cirugía fueron realizadas de acuerdo con el criterio del urólogo actuan-te basándose en los estudios preoperatorios imagenoló-gicos, considerando la anatomía renal, la localización y el tamaño del tumor o según los hallazgos intraopera-torios. Se realizó cirugía conservadora con indicación Imperativa (monorrenos), Relativa (riñón contralateral enfermo) o Electiva (riñón contralateral sano).

La evaluación urológica preoperatoria incluyó ecogra-fía, tomografía axial computarizada de tórax y abdomen (Figura 1) y centellografía ósea corporal total. Ninguno de los pacientes que integran esta serie presentó eviden-cia preoperatoria de enfermedad localmente avanzada o diseminada (N0 M0). Como estudios prequirúrgicos se realizaron análisis de laboratorio (hemograma, glucemia, uremia, creatininemia y coagulograma básico; cultivo de orina) y evaluación cardiológica.

HistopatologíaEl grado nuclear fue asignado según la clasificación de Fuhrman3. Todos los pacientes fueron estadificados según los criterios del TNM del año 20024. El tipo

34

celular fue revisado según las normas dictadas en 1997 por la UICC y el American Joint Comitee of Cancer5.

SeguimientoSe realizó hasta noviembre de 2006. El mismo fue rea-lizado mediante análisis de sangre, radiografía de tórax y ecografía renal y abdominal. Una o dos veces al año (de acuerdo con el estadio y grado celular del tumor) se reemplazó la Rx. y la ecografía por una tomografía computada de tórax y abdomen. En caso de sospecha clínica de metástasis se profundizaron los estudios.

Análisis estadísticoPara la elaboración del trabajo, primero se compararon variables de importancia biológica (sexo, edad, forma de presentación, TNM, grado e histología) para evaluar diferencias entre grupos y evitar falsas interpretaciones. Una vez establecida la ausencia de diferencias signifi-cativas (grupos comparables) se procedió al análisis de eventos en función del tiempo.

Para comparación de variables categóricas se utilizó el test de chi2; para variables continuas se empleó el T test. La probabilidad de eventos en el tiempo fue estimada por el método de Kaplan Meier utilizando el log-rank test para comparación de todos los eventos.

Técnica quirúrgicaSi se presume que durante la cirugía se abrirá la vía excretora, es aconsejable colocar previamente un ca-téter ureteral simple por vía cistoscópica para poder comprobar, más adelante, la hermeticidad del cierre de la misma. El abordaje es siempre lateral mediante una lumbotomía que generalmente pasa por el 11vo. espacio intercostal o, en casos especiales, resecando la 11va. o 12va. costilla. Luego de la diéresis de los planos musculares se abre la fascia de Gerota y se libera el riñón tratando de mantener intacta la grasa peritumoral. Se disecan y reparan los elementos del hilio, aunque en casos de tumores pequeños y periféricos esto no es realmente necesario. A continuación se marca con electrobisturí la cápsula renal en todo el contorno tu-

Figura 1. Tumores renales tratados con enucleación simple.

moral y se profundiza el corte hasta ingresar en el plano existente entre el nódulo y la pseudocápsula (Figura 2). Se diseca el mismo en forma roma (mango del bisturí) y si es necesario puede comprimirse el parénquima renal a la manera de una prensa para evitar el sangrado excesivo (Figuras 3 y 4). Una vez extirpado el nódulo neoplásico se colocan puntos hemostáticos 4/0 de ácido poliglicólico sobre los vasos sangrantes y se procede a enviar el material resecado a congelación para que el anátomo-patólogo nos informe acerca de los márgenes. En caso de dudas puede también biopsiarse el lecho tumoral. Se procede luego a inyectar azul de metileno a través del catéter ureteral previamente colocado para precisar si se ha abierto la vía excretora y poder ubicar con exactitud el sitio de fuga. Cierre de la misma con puntos separados o surget del mismo material y nueva comprobación de la estanquedad de la línea de sutura. Si no hay más pérdidas, se trata todo el lecho con el haz de Argón (Argon beam) con un doble propósito: lograr la hemostasia definitiva y asegurar un lecho libre de células neoplásicas viables (Figuras 5, 6 y 7). Es im-portante evitar la zona urotelial, pues el Argón podría provocar la aparición de una fístula urinaria tardía por necrosis térmica. Una vez finalizado este paso es acon-sejable dejar una o dos planchas de una esponja hemos-tática (Spongostan) en el lecho y aproximar los bordes parenquimatosos con puntos transparenquimatosos de material reabsorbible 3/0. Esta cirugía puede realizarse exactamente igual por vía laparoscópica, sobre todo en aquellos casos en que la localización del tumor sea bien periférica.

R E S U LTA D O S

En ambos grupos (enucleación y nefrectomía parcial) el sexo predominante fue el masculino. La edad promedio fue comparable. La mayoría de los casos fueron detec-tados en forma incidental, ubicándose la hematuria en segundo lugar, hecho válido en ambas series. En todos los casos las diferencias entre grupos no fueron signifi-cativas. (Tabla 1).


Figura 2. Marcación del margen tumoral.

Figura 4. Plano entre tumor y pseudocápsula.

Figura 6. Lecho quirúrgico.

Figura 3. Disección roma con mango de bisturí.

Figura 5. Tratamiento del lecho con Argón beam.

Figura 7. Pieza quirúrgica.

36

El estudio histológico mostró amplia mayoría de T1, células claras y Grado 2 en ambos grupos, con dife-rencias no significativas. (Tabla 1).

El promedio del diámetro tumoral mayor, con el desvío estándar expresado entre paréntesis, fue de 2,9 cm (1,49) y 3,73 cm (1,42) en los grupos de enucleación y nefrectomía parcial, respectivamente.

El promedio de seguimiento fue de 58,4 meses (r. 17-137) para el grupo enucleación y de 52,9 meses (r. 5-184) para el de nefrectomías parciales. Durante el seguimiento 2 pacientes fallecieron por causas no rela-cionadas con la enfermedad en el grupo enucleación y 5 pacientes fallecieron en el grupo restante: 3 por causas no relacionadas y 2 por carcinoma de células renales a los 5 y 53 meses. El tiempo medio hasta la muerte no

Enucleación(n=28)

Nefrectomía Parcial(n=35)

p

Sexo

masculino (%)

femenino (%)

24 (85,7)

4 (14,3)

24 (68,6)

11 (31,4)

ns (0,1124)*

Edad promedio (DS) 57,8 a. (13,06) 51,9 a. (14,6) ns (0,1036)**

Presentación (%)

Incidental

Hematuria

Otros

25 (89,3)

2 (7,1)

1 (3,6)

28 (80)

4 (11,4)

3 (8,6)

ns (0.3162)* ***

TNM (%)

T1

T3a

28 (100)

0

34 (97,1)

1 (2,9)

ns (0.3673)* ***

Histología (%)

Células claras

Cromófobo

Papilar

21 (75)

4 (14,3)

3 (10,7)

30 (85,7)

2 (5,7)

3 (8,6)

ns (0,2819)* ***

Grado (%)

1

2

3

4

6 (21,4)

22 (78,6)

0

0

1 (2,9)

29 (82,9)

4 (11,4)

1 (2,9)

ns (0,669)* ***

Tabla 1. Análisis comparativo de las poblaciones en estudio. Todas las variables demuestran que se trata de grupos comparables.* Test Chi2.** T test.*** Sólo se compararon los porcentajes más altos.

relacionada en el grupo de nefrectomías parciales fue de 24,33 meses, y de 18,5 meses en el de enucleación. Se detectaron 2 recidivas locales en el grupo de nefrecto-mía parcial a los 45 y 53 meses, no habiéndose hallado ninguna en el grupo de enucleación. Dos pacientes enu-cleados presentaron márgenes positivos en el análisis histopatológico diferido, pero no han recurrido local-mente ni a distancia hasta el momento de finalizar la re-dacción de este trabajo (66 y 56 meses respectivamente). Es entendible la diferencia entre los máximos rangos de seguimiento y la media, ya que la realización de este tipo de cirugías ha ido en aumento con el transcurso de los años, así como también la indicación electiva.

La sobrevida global acumulada a 5 años para enu-cleación y nefrectomía parcial fue de 92,8% y 79,5%


(p>0,05), respectivamente (Gráfico 1). La sobrevida acumulada específica a 5 años fue de 100 % y 89,1 % (Gráfico 2), respectivamente (p>0,05). El tiempo acu-mulado libre de recidiva local a 5 años fue de 100 % y 85,1 % (p>0,05) respectivamente (Gráfico 3).

D I S C U S I ó N

Desde que en el año 1969 Robson publicó sus resultados empleando la nefrectomía radical para el tratamiento del carcinoma renal6, ésta se convirtió en el gold stan-dard utilizado por todos los urólogos del mundo. Sin embargo, con el correr de los años han ido surgiendo nuevos conceptos acerca de la biología de los tumores renales, nuevas técnicas operatorias y nuevas tecnolo-

100

0,75

0,50

0,25

0,00

0 50 100 150 200

POT

01

Sobr

evid

a

Tiempo de sobrevida

ESNP

Log Rank test 0,3052

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Tiempo de sobrevida

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POT

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Sobr

evid

a

Tiempo de sobrevida

ESNP


Gráfico 1. Sobrevida global. Curvas de Kaplan Meier.

Gráfico 2. Sobrevida específica por cáncer. Curvas de Kaplan Meier. Gráfico 3. Tiempo a recidiva local. Curva Kaplan Meier.

gías que han hecho que aquel concepto de hace casi 4 décadas atrás deba hoy en día, cuando menos, ser reconsiderado.

Las primeras cirugías conservadoras en un carcinoma renal (nefrectomías parciales) fueron realizadas por Wells en 18847 y por Czerny en 18878. La primera enucleación tumoral simple (por el plano entre la pseudocápsula y el tumor) fue efectuada por Vermooten en 19509. En 1979 Steinbach describe la enucleación extracapsular10. Recién en 1988 el Prof. Carini de la Universidad de Florencia propone indicaciones más amplias para la enucleación simple y sugiere que ésta debería ser la primera opción cuando se piensa en cirugía conservadora en tumores de hasta 4 cm y de ubicación periférica11.

Según Lam y Pantuck en la actualidad existen 6 razones por las cuales se debe intentar ser lo más con-servador posible a la hora de tratar un carcinoma renal1: a) el notable aumento en la cantidad de tumores que se descubren en forma incidental (incidentalomas) que llega al 65% de todos los tumores renales que se diag-nostican; b) la gran mayoría de estos tumores tienen menos de 4 cm de diámetro mayor, son poco agresivos y tienen un patrón de crecimiento lento; c) existe un 4 a 15 % de chances que el paciente desarrolle un tumor contralateral asincrónico con lo cual, si previamente ya se ha realizado una nefrectomía radical, la situación es por demás complicada; d) un 3-4 % de los pacientes monorrenos adquiridos desarrollan lo que se denomina Nefropatía del Riñón Único Funcionante o Síndrome de Hiperfiltración (Thorner y col., 198413 y Hakim y col., 198412) en el cual la microalbuminuria es el signo más precoz y puede evolucionar con hipertensión arterial, glomeruloesclerosis y finalizar con un cuadro de insu-

38

ficiencia renal crónica terminal14; e) en grandes series internacionales se ha demostrado que la cirugía conser-vadora renal tiene, a largo plazo, los mismos resultados oncológicos y tasas de sobrevida que la nefrectomía radical15; f ) diversos estudios han demostrado que el tan manido margen de seguridad es absolutamente irrelevante siempre y cuando no quede tumor viable en el órgano conservado16.

Actualmente las indicaciones de cirugía conserva-dora han sido bien descriptas por Uzzo y Novick17 quie-nes las dividen en Imperativas, Relativas y Electivas. Las imperativas son: tumor en riñón único, tumor renal bilateral, insuficiencia renal severa. Relativas son: riñón contralateral enfermo o amenazado por enfermedades sistémicas (por ej. diabetes) o locales (por ej. litiasis, reflujo, pielonefritis crónica) y síndrome de Von Hippel-Lindau y las electivas son aquellas situaciones en que el tumor es pequeño y está ubicado preferentemente en un polo, el paciente es joven y su riñón contralateral es ab-solutamente sano.

En el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires, por extensión, las indicaciones para realizar una enucleación tumoral simple son: a) tumo-res pequeños (menos de 4 cm de diámetro) o tumores más grandes con una localización favorable (periféricos y/o en un polo); b) cualquier situación en la cual, de no hacerse una enucleación, el paciente tenga alto riesgo de ingresar en plan de diálisis, ya sea inmediatamente o en un futuro cercano y c) en la enfermedad de Von Hippel-Lindau.

Es interesante detenerse un poco y ver cuáles son las críticas que clásicamente se le han realizado histórica-mente a esta modalidad terapéutica y claramente surgen 3 ejes: la posibilidad de persistencia de células tumorales en el lecho residual, la multifocalidad tumoral presente en un porcentaje que varía entre el 3 y el 25 % de los casos y la necesidad de contar con un margen de tejido renal sano rodeando a la masa neoplásica.

Persistencia tumoral en la pseudocápsula: Es sin duda la principal crítica que se le hace a la enucleación sim-ple. En 1984 Smith y col.18 publican su trabajo en donde tratan a 43 pacientes afectados por un carcinoma renal de los cuales a 39 se le realizó una cirugía pretendida-mente curativa; reportan que los únicos 3 pacientes a quienes le realizaron enucleaciones simples son los mismos 3 que presentaron una recidiva tumoral. No describen la técnica empleada, no refieren si trataron la pseudocápsula y tampoco comunican a los cuan-tos meses se produjeron las recurrencias locales. En el mismo año, Rosenthal y col.19 comunican que halla-ron infiltración tumoral en el 100% de los tumores de más de 6 cm de diámetro y en el 84% de los de menos

de 6 cm, pero tampoco tratan la pseudocápsula. Dos años más tarde, Marshall y col.20 analizan la patología en 16 casos de nefrectomía radical a lo cuales ex-situ le practican una enucleación. El tamaño de los tumores enucleados iba de 5 a 12 cm. Encuentran tumor en el lecho renal en 6 de 16 pacientes sometidos a una enu-cleación (37,5 %). La mayoría de los que tenían tumor residual eran G3. Sin embargo, concluyen diciendo que en pacientes bien seleccionados, con lesiones bien circunscriptas y sin evidencias tomográficas de exten-sión local o a distancia, la enucleación es un gesto po-sible. En 1988 Blackley y col21. publican su estudio acer-ca de la efectividad de la enucleación en los pacientes con carcinoma renal. Allí estudian los especímenes de 26 pacientes sometidos a nefrectomía radical practi-cándoles una enucleación ex situ y encuentran que en 11 casos la enucleación no fue satisfactoria debido a invasión capsular, invasión vascular, persistencia de tumor en el lecho o multifocalidad. Sin embargo, de las 11 enucleaciones sólo 2 tenían tumores de menos de 4 cm y en ningún caso se empleó argón o láser para esterilizar el lecho. Aquí en Argentina, en el año 2000, Rozanec y col.22 en un estudio multicéntrico analizaron retrospectivamente 101 casos de cirugía conservadora (52 nefrectomías parciales, 21 enucleaciones simples y 28 enucleaciones extracapsulares). Refieren recidivas tumorales en 8 de 80 pacientes operados por cáncer (10%). El tamaño de los tumores enucleados no está referido en el trabajo. De las 21 enucleaciones simples, 2 (9,5%) recurrieron localmente. En ninguno de los 21 casos enucleados refieren haber tratado la pseudocáp-sula. Enfatizan que la enucleación simple tal como fue-ra originalmente descripta no debe ser realizada, salvo situaciones de excepción, ya que puede quedar tumor en la pseudocápsula. Sí aceptan la técnica de Steinbach que enuclea por fuera de la pseudocápsula dejando un margen de tejido sano rodeando a la misma. Con-cluyen diciendo que no hay dudas de la cirugía con-servadora en los casos imperativos, pero en los casos electivos sostienen que todavía (año 2000) hace falta más experiencia para evaluar el resultado oncológico de esta estrategia.

Multifocalidad: Es esta otra de las razones históri-camente esgrimidas por quienes se oponen a la cirugía conservadora y muy especialmente a la enucleación sim-ple. Según Whang y col.23 la misma se halla presente en-tre el 3 y el 25 % de los CaR, aunque para otros autores17 no superaría el 15 %. Para Uzzo y Novick la posibilidad de que existan segundas lesiones en los tumores de has-ta 4 cm es menor del 5 % y para ellos su presencia se relaciona con el tamaño, el grado y el estadio del tumor principal. Sin embargo para Lang y col24. las únicas varia-


bles independientes asociadas con multifocalidad son el estadio y el compromiso capsular.

Las lesiones satélites suelen ubicarse a más de 1 cm del tumor principal28. Schlichter y col.29 han encontrado una estrecha correlación entre multifocalidad y aberra-ciones cromosómicas en un tercio de los tumores multi-focales, mientras que Junker27 halló la misma pérdida de heterocigosidad en el cromosoma 3p del tumor princi-pal y de los tumores satélites, con por lo menos 1 marca-dor de 6 positivo en el 89 % de los tumores multifocales. La interpretación de estos hallazgos es que los tumores satélites podrían ser, en realidad, metástasis intrarrena-les del tumor principal.

Con el enorme progreso que han experimentado los métodos de diagnóstico por imágenes en los últimos 10 años la probabilidad de no detectar una 2da. lesión en un riñón tumoral ha disminuido mucho, aunque no ha desaparecido. Para Kopka y su grupo de trabajo28 el me-jor estudio para detectar multifocalidad en el carcinoma renal es la Tomografía Computada Helicoidal con cor-tes finos (5 mm), pues reportan una sensibilidad del 100 %; para Novick, en cambio, el mejor estudio es la angio-TC con reconstrucción 3D, ya que reúne las ventajas de todos los otros métodos17. La ecografía intraoperatoria puede ser de utilidad en los casos dudosos; sin embar-go, su eficacia ha sido muy cuestionada por Schlichter29 quien, en estudios ex situ buscando tumores de hasta 7 mm, observó sólo un incremento del 17 % de la sensibi-lidad con respecto a la ecografía y TC preoperatorias.

Como puede apreciarse, la multifocalidad no parece ser una razón válida como para no emplear la enuclea-ción simple en el tratamiento de los tumores renales y, en última instancia, si lo fuera, también debería serlo para el uso de cualquier otro tipo de cirugía conservado-ra (nefrectomía parcial, resección en cuña o enucleación extracapsular).

Margen de seguridad: Durante muchos años se esgri-mió que para que una cirugía renal conservadora fuese oncológicamente satisfactoria debía tener un margen de seguridad de por lo menos 1 cm de parénquima sano entre el tumor y el borde de sección30-31. Sin embargo, en la actualidad existe una importante evidencia científica que sostiene que en realidad el margen de seguridad es irrelevante siempre y cuando no quede tumor viable en el lecho residual16,32. Lerner33 encuentra similares tasas de recurrencia local y de sobrevida libre de enfermedad comparando nefrectomías parciales con margen de se-guridad y cirugías conservadoras empleando disección tumoral roma sin márgenes, guiándose con biopsias por congelación intraoperatorias. Castilla con el grupo de la Cleveland Clinic establecieron, en un estudio de 107 pa-cientes tratados con cirugía conservadora, que el grosor

del margen de seguridad no se correlaciona con la pro-gresión o no de la enfermedad34. Inclusive Sutherland y Resnik16 reportan 2 casos de márgenes positivos que no presentaron recurrencia local.

Revisando la bibliografía también se encuentran muchos trabajos que discrepan diametralmente con aquellos reportes referidos anteriormente que refutan la enucleación simple. Ya en 1979 Graham y Glenn35 publi-caron 5 casos sometidos a enucleación simple que no presentaron recidivas con un período de seguimiento de entre 4 y 5 años. En 1988 Carini y col.36 presentan un trabajo donde tratan 36 pacientes divididos en 3 grupos: grupo 1 con tumor en riñón único o tumores bilaterales; grupo 2 con riñón contralateral dañado y grupo 3 con riñón contralateral sano. En total se realizaron 20 enu-cleaciones y 16 nefrectomías parciales. El seguimiento medio fue de casi 4 años (45,4 meses). Comunican 1 recurrencia local en las 16 NP y ninguna en las 20 enu-cleaciones.

El mismo grupo publica en 200537 su experiencia en donde tratan 107 pacientes con enucleación simple. La gran mayoría (102) eran pT1a. Sólo 2 pacientes murie-ron de cáncer renal a los 42 y 64 meses de la cirugía. Nueve pacientes murieron por causas no relacionadas. La sobrevida específica libre de enfermedad fue de 99% a los 5 años y 97,8% a los 10 años. El seguimiento fue de 90,5 meses con un rango de entre 44 y 175 meses. La tasa de pacientes que no tuvieron progresión de la en-fermedad fue del 98,1% a los 5 años y 94,7 a los 10 años. Del total de pacientes sólo 3 (2,8%) tuvieron progresión de su cáncer; 2 tuvieron recurrencia local y 1 desarrolló metástasis sin recurrencia local. De los 2 que recurrie-ron localmente 1 recurrió a los 113 meses de operado y fue nefrectomizado estando libre de enfermedad a los 9 meses. El estudio histológico demostró que en realidad el nuevo tumor era en otra zona del riñón residual (mul-tifocalidad asincrónica). Al otro paciente la recurren-cia local se le diagnosticó a los 60 meses, pero 12 meses antes ya se le habían detectado metástasis a distancia. Tanto él como el tercer paciente (MTS sin recurrencia local) murieron a los pocos meses.

Como puede observarse, el tratamiento de la pseu-docápsula es un gesto de crucial importancia de cara a evitar la persistencia de células neoplásicas en la misma. El uso de Argón en el tratamiento del lecho tumoral fue publicado por primera vez por Stephens y Graham Jr. en 199038. Sin embargo, el trabajo que arroja más luz sobre los verdaderos alcances del uso del Argón en la cirugía renal es el de Hernández y col.39 quienes realizan 32 ne-frectomías parciales en 9 perros comparando un grupo en el que se empleó la técnica convencional y otro en donde se utilizó el Argón. El grupo con Argón tuvo una

40

pérdida hemática 50 % menor y la hemostasia se consi-guió un 45 % más rápido. El estudio histológico mostró que la acción del Argón se puede dividir en 2: una capa más superficial de aproximadamente 1 mm que sufre una carbonización y otro milímetro, más profundo, que desarrolla una necrosis coagulativa. El promedio de te-jido dañado por el Argón fue de 2,4 mm, lo cual brinda un margen de seguridad que sin dudas es determinante de los buenos resultados publicados.

Finalmente, en 2006 el grupo de la Universidad de Florencia40 publica sus resultados, con un seguimiento medio de 6 años, en donde tratan con enucleación sim-ple a 71 pacientes con tumores de entre 4 y 7 cm. en riñones únicos o aun en presencia de riñón contralateral sano. De todos los pacientes operados sólo 3 (4,5%) de-sarrollaron recurrencia local. A uno de ellos se le realizó una nueva enucleación por la aparición, a los 22 meses, de un nódulo tumoral en una zona distinta del mismo riñón, hallándose libre de enfermedad a los 36 meses de la segunda intervención. El segundo de los 3 pacientes presentó una recurrencia local a los 9 meses de la enu-cleación y fue nefrectomizado, pero 21 meses más tarde desarrolló múltiples metástasis a distancia y falleció 6 meses más tarde. Al tercer paciente se le diagnosticó una recurrencia local a los casi 14 años de operado (165 meses) y falleció 6 meses después por enfermedad me-tastásica.

Los resultados obtenidos con la enucleación simple en el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Bue-nos Aires son contundentes. En 28 casos no se evidenció nunca una recurrencia local verdadera (recurrencia en el lecho de la enucleación), aun en 2 casos con márgenes positivos postoperatorios. El único caso de recidiva tu-moral se dio en una paciente que ya a los pocos meses de operada presentó una masa en el polo opuesto del riñón donde se había realizado la enucleación, lo cual hace pensar más en un caso de multifocalidad sincróni-ca. De todos modos esta paciente no integra el presente estudio, ya que fue excluida por haber sido nefrectomi-zada 2 años antes por un carcinoma de alto grado de agresividad (G3) en el riñón contralateral.

Si bien las diferencias en la sobrevida específica con respecto a la NP no son significativas desde el punto de vista estadístico, la tendencia parece ser, inclusive, más favorable a la enucleación simple.

C O N C L U S I ó N

Como puede apreciarse las indicaciones de la enuclea-ción simple como técnica conservadora se van amplian-do conforme se comparan favorablemente sus resulta-dos a largo plazo con los de la nefrectomía radical y la

nefrectomía parcial. Su eficacia, en lo que a sobrevida específica libre de enfermedad y tasa de recurrencia lo-cal se refiere, es absolutamente superponible a la de las otras técnicas de cirugía oncológica renal. Inclusive las nuevas tecnologías aun en estudio (ablación por radio-frecuencia y criocirugía) no son más que enucleaciones mínimamente invasivas. Es probable que el tratamien-to de la pseudocápsula sea un hecho determinante de cara a lograr los muy buenos resultados oncológicos obtenidos.


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42

Carcinosarcoma de próstata. Reporte de un caso

Prostatic carcinosarcoma.Case report

C O M U N I C A C I Ó N D E C A S O SC A S E R E P O R T

Dres. Portelli Claudia M.1;

Monteros Alvi Marcelo2;

Pissani Juan José3;

Jorge César Roque3;

Corsa Alvaro4.

1 Patóloga del Hospital San Bernardo.2 Patólogo del Hospital Dr. Arturo

Oñativia3 Urólogo del Hospital San Bernardo4 Radioterapista del Hospital San

Bernardo

Hospital San Bernardo, Salta, ArgentinaHospital Dr. Arturo Oñativia, Salta, Argentina.

Dra. Claudia Marcela PortelliSantiago del Estero 1394, Salta, CP. A4400BLBTel.: (0387) 421-6272E-mail: [email protected]


El adenocarcinoma de próstata es la neoplasia más frecuente en el hombre, luego del carcinoma de pulmón; generalmente es una enfermedad indolente y en su evolución sólo un bajo porcentaje muestra comportamiento agresivo.1

Los sarcomas y el carcinosarcoma de próstata son neoplasias infrecuentes, cons-tituyen aproximadamente el 0,1 – 0,3 % de las neoplasias malignas de la glándula, y muestran un comportamiento agresivo.1

El carcinosarcoma se presenta en pacientes mayores, 6ª–7ª década de la vida, frecuentemente luego del tratamiento de un adenocarcinoma convencional.1,2 En la literatura existen menos de 100 casos reportados.3

C A S O C L Í N I C O

Paciente de 74 años a quien se diagnostica un adenocarcinoma acinar de próstata de alto grado, realizándose en esa ocasión prostatectomía radical, y bloqueo hormonal completo con ciproterona + leuprolide.

Se realizaron controles de seguimiento con dosajes de PSA sérico, los cuales se mantenían en valores bajos (0,58- 1,51ul/ml.)

Treinta y seis meses posteriores al diagnóstico y aún bajo tratamiento hormonal se registra leve aumento de PSA sérico, por lo que se realiza ecografía donde se observa crecimiento de masa prostática de 38x37x28 mm con imagen de probable ganglio pa-raprostático de 59x70x49mm.

Tomografía axial computada (TAC) abdómino-pelviana con extensa lesión de den-sidad homogénea (sólida con áreas hipodensas) que compromete tejidos blandos en la cavidad pelviana, con compresión y desplazamiento de recto-sigma.

Centellograma óseo, el cual fue negativo para imágenes metastásicas.Se realiza nueva punción biopsia con diagnóstico de Adenocarcinoma Score de

Gleason 8 (4+4).Seis meses posteriores a la segunda biopsia, consulta por episodio de retención

urinaria completa la cual se trata con RTU, sin respuesta, por lo que se decide realizar talla vesical con fines paliativos, y toma biopsia.

Macroscópicamente se recibe tumoración de 10x7x5 cm de consistencia blanda, tipo carne de pescado, coloración heterogénea, con áreas blanquecinas, otras de tipo mixoides, con focos de necrosis y hemorragia.

El material se procesa con técnicas habituales de rutina.Histológicamente se observa tumoración bifásica con áreas epiteliales con glándu-


las atípicas anisocariosis, núcleos hipercromáticos, nu-cléolos prominentes que se distribuyen próximos entre sí, sin estroma fibromuscular interpuesto, otros sectores de células fusadas con núcleos bizarros, algunas multi-nucleadas, citoplasma amplio eosinófilo (Figura 1), se reconocían aisladamente células de tipo rabdoide.

Se realizaron técnicas de inmunoperoxidasas que dieron los siguientes resultados: CKAE1/AE3 posi-tiva en componente glandular (Figura 2), Vimentina positiva en componente sarcomatoso (Figura 3), Ac-tina músculo específica (AMS) positiva en células de tipo rabdoide (Figura 4). Se realiza el diagnóstico de Carcinosarcoma con componente heterólogo, rabdoide (componente epitelial adenocarcinoma Score de Glea-son 8 (4+4)).

Se realiza TAC para estadificación, sin reconocerse imágenes metastásicas a distancia.

Presentó rápida progresión locorregional, recibió ra-dioterapia paliativa en pelvis, sin respuesta, con crecimien-to de la lesión de forma masiva y mal estado general.

El paciente fallece 54 meses posteriores al diagnós-tico de su enfermedad.

D I S C U S I ó N

El Carcinosarcoma de próstata es una patología sobre la cual existen numerosas controversias acerca de la histogénesis.4

La teoría de su origen incluye: 2,5

Desarrollo incidental y simultáneo de un carcinoma 1. y un sarcoma.

Diferenciación dual a partir de células totipotencia-2. les inmaduras.Transformación de un adenocarcinoma en el contex-3. to de un sarcoma.Transformación de un sarcoma en el contexto de un 4. adenocarcinoma.Desdiferenciación dual inducida por el tratamien-5. to con deprivación hormonal androgénica o radio-terapia.

Así puede observarse que la Organización Mundial de la Salud en su capítulo de neoplasias epiteliales los clasifica juntos al carcinosarcoma y al carcinoma sarcomatoide,6 por su parte en el fascículo de Armed Forces Institute of Pathology se los clasifica como entida-des separadas,7 ya que se considera que desde el punto de vista de la anatomía patológica, en el carcinoma sarcomatoide las células epiteliales malignas adoptan apariencia de células fusadas, razón por la cual a este último también se lo conoce como carcinoma meta-plásico, aunque esta diferencia, clínicamente no es de significancia pronóstica.9

Algunos autores utilizan ambos términos como sinónimo, llamando carcinosarcoma a aquella neoplasia con componente heterólogo.4

Usualmente los pacientes se presentan con síndro-me obstructivo, con gran masa tumoral blanda al tacto rectal y PSA sérico normal, lo que puede ser mal inter-pretado como hiperplasia benigna de próstata,2,10 hecho que hace a la importancia del diagnóstico.1,2

Figura 1. HE 10X se observan estructuras glandulares de tamaño irregular, con pleomorfismo nuclear, conjuntamente área de células fusadas, con núcleos bizarros, células binucleadas de citoplasma amplio eosinófilo.

Figura 2. 10 X, nótese positividad para CK AE1/AE3 en epitelio glan-dular.

44

Los valores bajos de PSA podrían explicar la desdi-ferenciación del tumor al punto de no producir PSA.2

En el 50% de los casos de carcinosarcoma, la biopsia inicial sólo mostró adenocarcinoma,1,2 y el componente sarcomatoso ocurrió después de un intervalo de 33 meses del primer diagnóstico (2-73 meses)5, esta asociación hace suponer que el carcinosarcoma seria una desdiferen-ciación del adenocarcinoma, probablemente inducido por el tratamiento radioterápico o el bloqueo hormonal.11

Histológicamente el componente epitelial suele ser un adenocarcinoma convencional de alto grado, mien-tras que el componente mesenquimático puede mostrar áreas heterólogas de diferenciación, condroide, osteoi-des, angiomatoide, rabdoide o fibrosarcomatosa.1, 4,8

Los diagnósticos diferenciales patológicos a tener en cuenta son: sarcomas puros, como el rabdomiosarcoma, más frecuente en la infancia, y el leiomiosarcoma en adultos jóvenes,2,8 cistosarcoma de próstata, reacción desmoplá-sica atípica y el carcinoma sarcomatoide de próstata.2

La enfermedad metastásica es hallada en 25% de los pacientes al momento del diagnóstico, y 39% desarro-llan metástasis posteriormente; los sitios afectados con mayor frecuencia son pulmón y ganglios, seguido por hueso y cerebro.5,6,8

En la actualidad no existen protocolos de tratamien-to y la cirugía radical puede ser considerada la mejor opción.1,2

La importancia de su diagnóstico radica en la agre-sividad local y rápida progresión que muestra, sumado a la presentación clínica que puede simular una hiper-plasia benigna de próstata, por semiología y dosajes de PSA sérico, lo cual puede llevar a diagnóstico inicial erróneo.


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Figura 3. 40 X, positividad citoplasmática para Vimentina en células fusocelulares.

Figura 4. 40 X positividad citoplasmática para AMS en células de tipo rabdoide.


Angiodisplasia pelviana con compromiso vesical.Tratamiento combinado mediante embolización arterial selectiva y resección transuretral

Pelvic angiodysplasia with bladder involvement.Selective arterial embolization and transurethral resection


Dres. Leonel Alescio*;

Martín Lourenço Da Cunha*;

Alan Russell*;

Gabriel Autiero*;

Jorge Alescio*;

Marcial Hourquebie*;

Osvaldo Tróccoli*;

Guillermo Eisele**;

Marcelo Rodríguez*;

Edgardo Bardoneschi*.

* Servicios de Urología y Hemodinamia** Hospital Militar Central “Cir My Dr.

Cosme Argerich”.

Dr. Marcelo G. Rodríguez. SServicio de Urología. Hospital Militar Central. Luis M. Campos 726. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.Tel./Fax: (54-011) 4816-3930e-mail: [email protected]


Los procesos angiodisplásicos son unas raras malformaciónes venosas que afectan, en general a los miembros1. El compromiso por neo-angiogénesis del tracto genitourina-rio o de otros órganos pelvianos es sumamente infrecuente. Las lesiones angiodisplási-cas pueden ser malformaciones venosas puras o malformaciones arteriovenosas como es el caso del síndrome de Klippel y Trenaunay.1,2


Paciente femenina de 14 años quién ingresó por presentar una hematuria macros-cópica de 48 horas de evolución. La paciente se encontraba en estudio y tratamiento por presentar un angioma congénito en el miembro inferior izquierdo. El eco doppler venoso, así como la flebografía de los miembros inferiores realizados previamente, demostraron un complejo varicoso sobre la cara externa del tercio medio de la pierna que desembocaba en el territorio de la vena femoral profunda. Se observó asimismo marcada dilatación de la vena hipogástrica izquierda con reflujo hacia las venas de la pelvis. La paciente ya había sido internada anteriormente por metrorragias y fue tratada con interferón.

Al ingreso la paciente se encontraba lúcida e hipotensa. Se verificó una hematuria importante por lo que se inició un lavado vesical continuo a través de una sonda Foley de triple vía.

Laboratorio de ingreso: Hto 23%, GB 5.600/ml, urea 0.64 g/l, creatinina 1,2 mg/dl, TP 65%, KPTT 36 seg. Se indica transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados.

Se realizó una uretrofibrocistoscopia constatándose la presencia de múltiples lesio-nes angiomatosas diseminadas en forma amplia en la vejiga presentando, algunas de ellas, focos de sangrado (Figuras 1a y b). Se realizó asimismo una arteriografía selectiva del territorio ilíaco primitivo e ilíaco interno y se comprobó correcta permeabilidad de ambas arterias y ausencia de sangrado arterial. La angiorresonancia mostró una voluminosa formación hipervascularizada en contacto con la pared vesical a la cual desplaza (Figura 2). No se observaron fístulas arteriovenosas a nivel pelviano ni en el miembro inferior izquierdo. Pasadas 48 horas de la internación la hematuria persistía y la paciente requirió de nuevas transfusiones sanguíneas, por lo que se decidió reali-zar una nueva arteriografía y embolización de los territorios ilíacos interno y externo para reducir el aporte sanguíneo a la vejiga. Inmediatamente después se realizó una

46

resección transuretral y endocoagulación de los focos angiomatosos evidenciables con lo que se logró detener el sangrado y la hematuria remitió completamente en las 24 horas posteriores.

D I S C U S I ó N

Los cuadros angiodisplásicos son procesos congénitos que afectan con más frecuencia a los miembros supe-riores que a los inferiores2. Muy raramente la lesión angiodisplásica puede comprometer órganos pelvianos por extensión hacia la región hipogástrica. Estas com-plicaciones asociadas a menudo ocurren en los niños

y generan hematuria, proctorragia o metrorragias que suelen ser sumamente profusas y pueden ocasionar la muerte del paciente3. En este caso no podemos defi-nir con certeza si se trata de un síndrome de Klippel y Trenaunay, dado que no fue posible comprobar durante el estudio hemodinámico la presencia de microfístulas arteriovenosas y la paciente nunca presentó hipertrofia del miembro afectado.

La hematuria asociada con procesos angiomatosos pelvianos fue observada en pocas ocasiones anterio-res y requirió tratamientos quirúrgicos ablativos para controlar la hemorragia como cistectomía parcial en dos casos4 y nefrectomía en otras dos oportunidades2,5. Nosotros optamos por intentar un tratamiento con-servador combinado. Si bien los procedimientos en-doscópicos se han descripto en el tratamiento de esta patología no siempre han sido totalmente efectivos en el control de un sangrado vesical importante6-8. La embolización arterial del territorio sangrante, si bien no tiene ninguna acción directa sobre el angioma venoso, permite reducir el flujo sanguíneo a los tejidos afectados y, probablemente en forma indirecta, el retorno venoso con lo que disminuiría el tenor del sangrado. Por últi-mo, la resección transuretral y coagulación endoscópica de las lesiones angiodisplásicas sangrantes en la vejiga inmediatamente después del tratamiento anterior es un procedimiento seguro y efectivo que evita tener que realizar una exploración a cielo abierto que finalizará indefectiblemente en una cistectomía parcial o total de salvataje. No aconsejamos la embolización percutánea de las lesiones angiodisplásicas, ya que esta maniobra incrementaría el sangrado por aumento de la presión venosa de retorno.

Figuras 1a y b. Hemangiomas vesicales. Imágenes cistoscópicas. Estas lesiones se observan asociadas con extensas áreas hipervascularizadas de la mucosa vesical y focos de sangrado.

Figuras 2. Angiorresonancia donde se observa una voluminosa for-mación venosa pelviana (angioma).



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Ureterocalicostomía laparoscópica en el manejo de la estenosis pieloureteral recidivada

Laparoscopic ureterocalicostomy in the treatment of recurrent pieloureteral stenosis


Dres. Piana Martín;

Jacobo Gabriel;

Malen Pijoan Molinas;

Zeno Lelio.

Departamento de Cirugía laparoscópica.Servicio de Urología del Sanatorio Parque, Rosario, Argentina.

I N T R O D U C C I ó NLas situaciones quirúrgicas en las que puede existir dificultad para realizar una anastomosis de la continuidad entre la pelvis renal y la porción proximal del uréter adecuadamente son variadas. De la disponibilidad de recursos quirúrgicos depende la preservación del órgano.

La ureterocalicostomía, descripta en 1947 por Neuwirt, y discutida posteriormente por Couvelaire en 1964, es una técnica quirúrgica inteligente que también ha sido pre-sentada en forma aislada por vía laparoscópica. 1-2

Reportamos un caso de ureterocalicostomía laparoscópica transperitoneal en una paciente con estenosis pieloureteral recidivada a distintos tratamientos quirúrgicos.


Paciente de 44 años de edad, de sexo femenino, que consulta por episodios de dolor cólico renal izquierdo, con antecedentes de pieloplastia abierta por estenosis pieloure-teral en el año 1997 y endopielotomía percutánea izquierdas en el año 2002. Se realizó ecografía renovesical, tomografía axial computada con contraste endovenoso (Figura 1), y gammagrafía renal (DMSA), observándose un riñón izquierdo con dilatación pielocalicilar, y disminución del parénquima, con funcionalidad conservado del 38 %, y con buena visualización del uréter.

Figura 1. Tomografía Axial Computada (TAC). A) TAC de abdomen con contraste endovenoso dónde se observa la dilatación pielocalicilar izquierda con adelgazamiento del parénquima renal (flecha), B) Reconstrucción con TAC Multislice donde se caracteriza la estenosis pielouretral secundaria. Nótese la dilatación pielocalicilar y la reducción del parénquima renal funcionante.

A B


Se decide realizar como opción terapéutica una pie-loplastia izquierda de rescate laparoscópica transperito-neal según técnica de Anderson Hynes. En la cirugía, se observa que la pelvis renal presenta una intensa reacción fibrosa peripiélica, por lo que se realiza un cierre piélico reconstruyendo la continuidad de la vía excretora con una ureterocalicostomía laparoscópica, tutorizando la anastomosis con un catéter doble J 6 Fh. El tiempo de internación fue de 48 horas. La evolución postoperato-ria inmediata fue satisfactoria. El retiro del catéter fue a las 8 semanas. Hasta el momento de la escritura de este artículo la paciente se encuentra asintomática.

Principios Técnicos (Figura 2)Se basan en la excisión de una superficie de tejido del parénquima del polo inferior a fin de que la cicatriz que se produce en dicho parénquima no se contraiga y re-estenose la unión. Esta incisión se debe realizar de forma sagital en la porción más declive del polo inferior, liberando en lo posible la mucosa calicilar para que la anastomosis se realice con puntos de material reabsor-bible 4/0 muco-mucosos, en nuestro caso con puntos sueltos. La espatulación del uréter es esencial para abo-car el mismo con un calibre de seguridad adecuado. La disección de la porción proximal ureteral ha de respetar en lo posible la vascularización arterial.

Figura 2. Ureterocalicostomía Laparoscópica Izquierda. A) Estenosis pieloureteral (flecha), B) Sección de la unión pieloureteral sobre catéter doble J C) Preparación del polo renal inferior en su porción más declive. Eversión de la mucosa calicilar, D) Anastomosis ureterocalicilar sin tensión sobre catéter doble J.

A

C

B

D

D I S C U S I ó N

Existen diferentes situaciones quirúrgicas en las que la reconstrucción de la continuidad ureteropiélica puede ser dificultosa, con dudas sobre su funcionalidad pos-terior. Entre otras destacan las intervenciones repeti-das sobre pieloplastias fallidas, las pelvis intrarrenales con obstrucción primaria de la unión ureteropiélica, largas estenosis ureterales proximales, fibrosis peri-piélicas severas, o yatrogenia sobre la unión uretero-piélica.3

El desarrollo de técnicas endoscópicas y laparos-cópicas se presentaron como alternativas quirúrgicas a los procedimientos secundarios de reanastomosis ureteropiélica, disminuyendo las indicaciones de la ureterocalicostomía. Autores como Mesrobian y Ke-lalis han descripto, con buenos resultados, su utiliza-ción como procedimiento secundario en pieloplastias fallidas.4-5

La ureterocalicostomía es una técnica muy útil que no ha sido valorada suficientemente por muchos uró-logos. Esta situación queda manifestada en la escasez de publicaciones científicas sobre esta técnica tanto por vía abierta y/o laparoscópica. Ningún autor tiene aún series grandes, pero los 100 casos aproximados, publicados en la literatura, representan una pequeña proporción de los más recientes. Es probable que a

50

largo plazo se publiquen excelentes resultados según vaya aumentando la experiencia mundial en esta téc-nica, antes olvidada.

Las complicaciones que deben esperarse son las mismas que en las demás intervenciones que afectan el sistema colector renal. La recidiva de la obstrucción puede evitarse respetando los aspectos técnicos antes descriptos.6

La ureterocalicostomía laparoscópica es un proce-dimiento factible, técnicamente difícil de realizar, pero que debe formar parte del menú quirúrgico y recurrir a ella en caso de peripielitis severas que puedan condicio-nar unas reanastomosis a tensión o de vascularización comprometida.


1. Neuwirt K.: Implantation of the ureter into the lower calyx of the renal pelvis. En: VII Congrés de la SIU 1947; part 2: 253-255.

2. Couvelaire R, Auvert J, y cols.: Implantations et anasto-moses urétéro-calicielles: techniques et indications. J Urol Nephrol 1964; 70:437-484.

3. Kay R.: Ureterocalicostomy. Urol Clin North Am 1988; 15:129-133.

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5. Faerber G, Ritchey M, Bloom D.: Percutaneus endopye-lotomy in infants and young children after failed open pyeloplasty. J Urol 1995; 154:1495-1497.

6. Hawthorne N, Zincke H, Kelalis P.: Ureterocalicostomy: an alternative to nephrectomy. J Urol 1976; 115: 583-586.


Nefrectomía polar por carcinoma renal y litiasis

Polar nephrectomy in renal carcinoma and lithiasis

I M Á G E N E S E N U R O L O G Í AI M A G E S I N U R O L O G y

Dres. Richards N;

Podestá M;

Ameri C;

Mazza O.

Paciente de sexo masculino de 70 años de edad que había consultado por microhema-turia detectada por un examen clínico de rutina. Se solicita ecografía que informa masa ocupante renal sólida de 3 cm polo inferior riñón derecho y litiasis en cáliz inferior. Se solicita tomografía computada que confirma el diagnóstico ecográfico y agrega la presencia de un vaso polar que irriga el polo inferior. Se planea en principio cirugía conservadora. Se aborda el riñón por lumbotomía a través del espacio intercostal 11º. Se halla tumor en el borde interno del polo inferior y un vaso polar que alimenta en forma directa al tumor, el clampeo de dicho vaso determina la isquemia del polo infe-rior, por lo cual se procede a la nefrectomía polar donde se incluye la extracción de la litiasis. La asociación de litiasis y carcinoma renal no es habitual, suele asociarse más con tumores del urotelio, en este caso mostramos la necesidad de la resección del polo renal condicionado por la presencia de un vaso polar importante que irrigaba dicha región. En otros casos fue posible la extracción de litiasis asociada con tumor sin nece-sidad de la extirpación amplia del parénquima.

La anatomía patológica informó carcinoma a células claras de 3 cm Fuhrman 1, estadio UICC 2002 T1a.

Figura 1. Masa ocupante sólida polo inferior riñón derecho de 3 cm y vaso polar

Figura 3. Polo inferior resecado y vaso polar de grueso calibre

Figura 2. Litiasis en cáliz inferior asociada con tumor

Figura 4. Polo inferior que muestra el tumor y la litiasis

Servicio de Urología del Hospital Alemán. Sección Oncología, Buenos Aires, Argentina.

52

Cáncer de testículo con metástasis hepáticas

Testicular cancer with hepatic metastasis

I M Á G E N E S E N U R O L O G Í AI M A G E S I N U R O L O G y

Dres. Alvarez Patricio;

Brzezinski Mariano;

Ortiz Federico.

Varón de 20 años que consulta por aumento del tamaño del hemiescroto izquierdo de 2 años de evolución, dolor lumbar bilateral y pérdida de peso de 10 kg. Al exa-men físico el testículo izquierdo medía unos 20 cm y era de consistencia duropétrea e indoloro a la palpación. Se le realizó orquifuniculectomía izquierda (AP: tumor germinal mixto compuesto por Teratoma maduro e inmaduro, Carcinoma Embrio-nario y Tumor del Saco Vitelino). Marcadores prequirúrgicos Alfa-FP 234 y sub-B GCH 446. Marcadores postquirúrgicos Alfa FP 83 y sub-B GCH 170. La TAC de abdomen mostró adenopatías retroperitoneales. Realizó quimioterapia con BEC. Evolucionó con persistencia de marcadores elevados y de la masa retroperitoneal, constatándose, además, la aparición de múltiples metástasis en hígado. Obitó por progresión de su enfermedad.

División de Urología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”, Buenos Aires, Argentina.


Comentario de trabajos

Velocidad del antígeno prostático específico en hombres con antígeno prostático específico total menor de 4 nanogramos por mililitro.Prostate Specific Antigen Velocity in men with total Prostate Specific Antigen less than 4 ng/ml

Stacy Loeb, Kimberly A. Roehl, Robert Nadler, Xiaoying yu y William J. CatalonaThe Journal of Urology Vol.178, 2348-2353, Diciembre 2007

Objetivo: El umbral de velocidad de 0,75 ng/ml por año en el antígeno prostático específico ha sido comúnmente utilizado para distinguir hombres con cáncer prostático de aquellos con pato-logías prostáticas benignas. Adicionalmente, una velocidad del antígeno prostático mayor de 2 ng/ml por año ha sido asociada con un incremento de la tasa de mortalidad específica por cáncer después de la prostatectomía radical o de la radioterapia. Sin embargo, los umbrales citados en ambos casos fueron determinados mayormente en grupos de hombres con un antígeno prostático mayor de 4 ng/ml. Materiales y Métodos: De aproximadamente 26.000 hombres que participaron en un estudio de búsqueda de cáncer prostático 22.019 tuvieron un antígeno prostático de 4 ng/ml o menos. Entre estos hombres, 501 tuvieron un diagnóstico de cáncer prostático y tenían suficientes datos para calcular la velocidad del antígeno prostático. Nosotros realizamos análisis univariables y multi-variables para comparar las tasas de detección del cáncer y características de su performance utilizando varios umbrales de velocidad del antígeno prostático en esos hombres.Resultados: En hombres con un antígeno prostático menor de 4 ng/ml, un umbral de velocidad de 0,4 ng/ml por año fue el más habitual para recomendar una biopsia prostática. Un total de 223 hombres (2%) fueron diagnosticados con cáncer de próstata con una velocidad menor de 0,4 ng/ml por año, comparado con 278 hombres (13%) con una velocidad mayor de 0,4 ng/ml por año (p <0,0001). En análisis multivariables la velocidad mayor de 0,4 ng/ml por año fue un mayor predictor independiente del diagnóstico de cáncer prostático que la edad, raza o historia familiar de cáncer prostático.Conclusiones: El tradicional umbral de 0,75 ng/ml de incremento del antígeno prostático por año fue determinado mayormente en hombres con un antígeno prostático específico total entre 4 y 10 ng/ml. El umbral de velocidad del antígeno prostático en el rango de 0,4 ng/ml por año debería ser utilizado para ayudar a guiar la necesidad de biopsia en hombres con un antígeno prostático específico menor de 4 ng/ml.

C O M E N TA R I O

Los autores encontraron una diferencia estadísticamente muy significativa en el diag-nóstico de cáncer de próstata en hombres con un antígeno prostático menor de 4 ng/ml cuando la velocidad de incremento anual fue mayor a 0,4 ng/ml (13% entre los pacientes con velocidad mayor a 0,4 ng/ml contra sólo el 2% de los pacientes que tu-vieron una velocidad de incremento menor de 0,4 ng/ml). De esta manera, establecen este umbral de velocidad para distinguir pacientes con riesgo de presentar un cáncer

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de próstata y por lo tanto candidatos a realizar una biopsia, pese a tener un antígeno prostático menor de 4 ng/ml. En el trabajo no se informa la cantidad de pacientes con tacto rectal positivo, pese a que en el screening realizado entre los 26.000 pacientes analizados el examen fue parte del estudio. De acuerdo con el protocolo seguido, los hombres estudiados realizaron además un análisis semestral del antígeno prostático.

Considero que esta publicación nos debe servir para estudiar con mayor atención a pacientes que presentan un antígeno prostático menor de 4 ng/ml, pero con un in-cremento anual mayor de 0,4 ng/ml, particularmente en hombres menores de 70 años. Sin embargo, en la práctica diaria sería prudente que en este grupo que hoy debemos considerar de mayor riesgo, se realicen otras determinaciones (relación antígeno libre/total, reiterar el análisis con mayor asiduidad), antes de indicar una biopsia. De acuerdo con esta publicación, el porcentaje esperado de biopsias positivas es del 13% en el grupo de mayor riesgo, por lo que corremos el riesgo, como escribe Douglas Scherr en su ca-rácter de comentarista editorial del trabajo, de que sea la biopsia misma la herramienta más eficaz de screening del cáncer de próstata por sobre la medición del antígeno, ade-más de incrementarse la detección de neoplasias insignificantes.

Sin duda, los estudios que se están desarrollando en la actualidad para intentar diferenciar las neoplasias con riesgo letal de aquellas insignificantes permitirán en el futuro aprovechar mejor los actuales indicadores y así evitar el sobrediagnóstico y el consiguiente sobretratamiento, por un lado, pero también el retardo en el diagnóstico y el tratamiento en pacientes jóvenes con riesgo de avance letal de la enfermedad, cuando disponemos de recursos para lograr detectar la neoplasia en su etapa localizada, por el otro lado.

Dr. Enrique TurinaProfesor Regular Adjunto de Urología (UBA)

Detection of residual stones after percutaneous nephrolithotomy: role of nonenhanced spiral computerized tomography

Osman y, El-Tabey N, Refai H, y col.J Urol. 2008 Jan;179(1):198-200

Introducción: Se analizó el rol de la tomografía computada para el diagnóstico de la densidad y el tamaño de las litiasis residuales luego una nefrolitotricia percutánea. Materiales y Métodos: Se evaluaron retrospectivamente 100 unidades renales que fueron sometidas a nefrolitotricia percutánea. El estudio incluyó 55 litiasis radioopacas y 45 radio-transparentes. A los pacientes se les realizó luego del procedimiento una radiografía directa del aparato urinario (Rx.), tomografía lineal, ecografía y tomografía computada (TC). Se definieron como microlitiasis a la presencia de 1 o 2 litiasis calicilares de menos de 5 mm medidas por tomografía computada.Resultados: Se logró el libre de litiasis en 38 unidades renales. Se hallaron 26 unidades renales con microlitiasis y 36 con fragmentos significativos. La sensibilidad general para litiasis fue del 100 % con TC, 11,1 % con Rx., 22,2% con tomografía lineal y 22,2% con ecografía (p menor 0,05). Para litiasis radiopacas la sensibilidad fue 100 % con TC, 62,9% con Rx., 74,3% para tomografía lineal y 48,6% con ecografía (p menor 0,05). La sensibilidad para detectar fragmentos significa-


tivos fue 100% con TC, 85,7% con Rx., (p no significativa), 95,2 % con tomografía lineal (p no significativa) y 57,1 % con ecografía (p menor de 0,05).Conclusión: La TC brinda la mayor sensibilidad para detectar litiasis residuales luego de una nefrolitotricia percutánea. Sin embargo, no debería ser utilizada de rutina en pacientes con litiasis radiopacas, ya que no existen diferencias estadísticamente significativas si la comparamos con la Rx. y la tomografía lineal.

C O M E N TA R I O

El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es dejar al paciente libre de restos litiásicos, o al menos si éstos persisten que no sean sintomáticos.

El artículo presenta muy claramente la evolución histórica de los métodos para evaluar la presencia de fragmentos residuales comenzando por la radiografía directa, luego la tomografía renal lineal, pasando por la ecografía, método considerado inade-cuado por no poder diferenciar con precisión si la sombra acústica es por el tubo de nefrostomía o por fragmentos residuales. Posteriormente la nefroscopia flexible, que dejó de considerarse el “gold standad”debido a que en un gran número de pacientes uno o dos cálices no pueden inspeccionarse por la dificultad en la deflexión del nefroscopio. Actualmente se considera a la tomografía helicoidal con francas ventajas sobre los otros métodos, en especial para detectar litiasis radiolúcida.

Nadie discute las bondades de la tomografía helicoidal, pero como el Dr. Brian Matlaga, de la Johns Hopkins University, plantea en el comentario editorial, y en particu-lar ante la situación actual de nuestro sistema de salud no debe olvidarse la ecuación costo/beneficio. Por ello debería restringirse el uso de la TC a pacientes en los cuales es mandatoria la eliminación completa de la litiasis, como los cálculos de estruvita. Además insiste también en la importancia de la evaluación metabólica de estos pa-cientes para disminuir el riesgo de eventos litiásicos y las complicaciones inherentes a los mismos.

Sugerimos, como realizamos en nuestra práctica diaria, posterior a la NLP, efec-tuar radiografía directa con buena preparación intestinal y ecografía por personal avezado. Si quedaran dudas sería útil la pielografía percutánea a través del tubo de nefrostomía para decidir la conducta a seguir, ya sea remoción del tubo, “second look” con nefroscopio flexible o litotricia extracorpórea, recurriendo a la TC sólo para casos aislados.

Las guías de la Sociedad Europea de Urología1 indican que no hay evidencia que demuestre el significado clínico de detectar pequeños restos sólo visibles por TC, y recomiendan indicar la remoción de restos basándose en radiografías de buena calidad, dejando a la TC sólo para valorar litiasis úrica residual.

Dr. Federico MinuzziDr. Tristán Dellavedova

FUCDIM (Fundación Urológica Córdoba para la Docencia e Investigación Médica)

1 Residual fragments, Urolithiasis, European Asociation of Urology, Guidelines 2006 edition, p58.

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Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi: an old discussion revisited

Kittinut Kijvikaiab, George E. Haleblianc, Glenn M. Premingerc, Jean de la RosettebVolume 178, Issue 4, Pages 1157-1163 (October 2007)

Introducción: EL objetivo del tratamiento de la litiasis ureteral es lograr la eliminación completa de la litiasis con la mínima morbilidad para el paciente. La litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL) y la ureteroscopía (URS) se han convertido en los tratamientos de elección para las litiasis ureterales. Sin embargo, la óptima elección del tratamiento depende de varios factores que incluyen: el tamaño de la litiasis, su composición y localización, factores relacionados con el paciente, equipamiento y entrenamiento del cirujano. Se revisaron las indicaciones y los resul-tados de la ESWL y URS para generar recomendaciones para el óptimo tratamiento de la litiasis ureteral sintomática.Materiales y Métodos: Se realizó una revisión sistemática basada en la literatura en inglés utili-zando la base de datos MEDLINE entre 1997 y 2005. Las palabras claves utilizadas fueron litiasis ureteral proximal, URS y ESWL.Resultados: Un total de 87 artículos fueron identificados de los cuales se seleccionaron 33. ESWL y URS brindaron excelentes tasas de libres de litiasis (86-90%) para litiasis menores de 10 mm. sin embargo para litiasis de mayor tamaño, la URS logró mejores resultados que la ESWL (67%vs 73%). La URS fue de elección en pacientes embarazadas o con diátesis hemorrágica.Conclusión: La URS ofrece óptima eliminación de la litiasis en pacientes con litos mayores de 10 mm. También se recomienda en pacientes con contraindicación para ESWL. En pacientes con litiasis menores de 10 mm la ESWL puede ser considerada una alternativa razonable con resul-tados similares a la URS.

C O M E N TA R I O

En el presente artículo se intenta determinar el mejor tratamiento para las litiasis ure-terales proximales. Sin embargo, esta pregunta permanece sin respuesta desde las guías de la AUA sobre litiasis ureteral editadas en 1997, donde se recomienda de primera línea para las litiasis de menos de 10 mm ESWL y deja como alternativa para las de mayor diámetro la ESWL o la URS.

En esta revisión se analizan 33 publicaciones desde 1995 al 2005. Se evalúa el porcentaje de libre de litiasis, el coeficiente de efectividad (EQ), las complicaciones, la influencia de la impactación litiásica sobre el resultado del tratamiento, y la relación costo efectividad de ESWL Vs. URS.

A su vez describe alternativas terapéuticas para situaciones especiales como el em-barazo y las diátesis hemorrágicas.

La ESWL mostró un porcentaje de libre de restos de más de 90% para los litos me-nores de 10 mm disminuyendo esta eficacia a 70% para los mayores de 20 mm.También se notó que a medida que aumenta el número de sesiones y si hay impactación del calculo, la efectividad disminuye en los litos de más de 10 mm.

Al evaluar los resultados de la URS los mismos son algo superiores a los de la ESWL para los litos de menos de 10 mm, siendo más notable esta diferencia para los litos mayores a 20 mm (éxito del 100 % y 93% respectivamente). No se notaron dife-rencias en la eficacia del tratamiento si había impactación de los litos.

Estos resultados se observan con el uso de modernos ureteroscopios y holmium: YAG láser litotritor.

En resumen, al contraponer los resultados de la ESWL y la URS para el trata-miento de la litiasis ureteral proximal usando modernos litotritores y ureteroscopios


con litotricia láser, esta última se halló superior para los litos de todos los tamaños, pero por el hecho de ser más invasiva el artículo recomienda la ESWL como trata-miento de elección para los litos de menos de 10 mm y la URS para los de mayor tamaño.

Como última comparación la relación costo-efectividad se inclina hacia la URS. En situaciones especiales como el embarazo y las diátesis hemorrágicas la URS con

litotricia láser es la única alternativa de tratamiento definitivo aceptada para las litiasis ureterales.

Notamos que las series son mayores para los trabajos que evalúan la ESWL que para la URS, por lo que ésta puede ser más efectiva de lo que realmente parece.

Como conclusión estamos de acuerdo con las opiniones de los autores del artículo sólo que le daría algo más de crédito a la ESWL, ya que en nuestro país la disponibi-lidad de litotricia láser es limitada y cuando se realiza URS con litotritor neumático los resultados disminuyen a 90,9% y 71% para los litos menores y mayores de 10 mm respectivamente, siendo entonces similares a los de la ESWL. Además nuestra expe-riencia nos apoya para poder sugerir como tratamiento de primera línea la ESWL, incluso para las litiasis de más de 10 mm.

Dr. Juan Pablo SarriaDr. Rolando Ponzano

FUCDIM (Fundación Urológica Córdoba para la Docencia e Investigación Médica)

XIV

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