análisis de la eficacia de la contención mecánica ante un ... · análisis de la eficacia de la...

Tamara Ezquerro Parmo

Ivan Santolalla Arnedo

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2017-2018

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Análisis de la eficacia de la contención mecánica ante unpaciente con agitación psicomotriz

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018

publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]

Análisis de la eficacia de la contención mecánica ante un paciente con agitación psicomotriz, trabajo fin de grado de Tamara Ezquerro Parmo, dirigido porIvan Santolalla Arnedo (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una

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UNIVERSIDAD DE LA RIOJA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA “ANTONIO COELLO CUADRADO”

TRABAJO FIN DE GRADO

ANÁLISIS DE LA EFICACIA DE LA CONTENCIÓN MECÁNICA ANTE UN PACIENTE CON AGITACIÓN

PSICOMOTRIZ ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF MECHANICAL

CONTAINMENT OF A PATIENT SUFFERING PSYCHOMOTOR AGITATION

Defendido por: Tamara Ezquerro Parmo

Director del trabajo de revisión: Iván Santolalla Arnedo

Fecha y lugar de entrega: 08/06/2018. Escuela Universitaria de Enfermaría (La Rioja) Curso Académico: 2017/2018

Convocatoria: Junio 2018

Análisis de la eficacia de la Contención Mecánica ante un paciente con Agitación Psicomotriz

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ÍNDICE

ÍNDICE ......................................................................................................................... 1

RESUMEN ................................................................................................................... 2

PALABRAS CLAVE .................................................................................................... 2

ABSTRACT ................................................................................................................. 3

KEY WORDS ............................................................................................................... 3

INTRODUCCIÓN. MARCO TEÓRICO ......................................................................... 4

Terminología relacionada. Otros conceptos no excluyentes ..................................... 5

Etiología de la Agitación Psicomotriz ........................................................................ 6

Cuadro clínico de la Agitación Psicomotriz ............................................................... 9

Factores de Riesgo favorecedores e inhibidores .................................................... 10

Intervención Enfermera y tipos de contención ........................................................ 11

Justificación ............................................................................................................ 19

Objetivos ................................................................................................................ 20

Objetivo general ................................................................................................. 20 Objetivos específicos .......................................................................................... 20

DESARROLLO .......................................................................................................... 21

Metodología ............................................................................................................ 21

Resultados ............................................................................................................. 30

1. Evolución del estado de salud del paciente. ................................................ 30 2. Riesgos que pueden darse en la integridad física o psicológica del paciente que experimenta una Agitación o Excitación Psicomotriz. .................................. 31 3. Riesgos que pueden darse en la integridad física o psicológica del personal sanitario que interviene en el manejo del paciente agitado. ................................ 34 4. Implicaciones ético-legales de la Contención Mecánica. ............................. 36

CONCLUSIONES ...................................................................................................... 39

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 42

ANEXOS .................................................................................................................... 49


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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La Agitación o Excitación Psicomotriz no es considerada como una enfermedad, sino que se define como un cuadro clínico caracterizado por una hiperactividad motora, acompañada de alteraciones en la esfera psíquica. Representa un grave problema para el propio paciente, terceras personas o el entorno. Consta de una etiología y clínica muy diversas. Puede manifestarse en una gran variedad de trastornos psíquicos y/o enfermedades médicas y es uno de los cuadros con mayor prevalencia en el ámbito tanto intra como extrahospitalario. OBJETIVO: Analizar la eficacia de las Intervenciones Enfermeras en Contención Mecánica ante un paciente con Agitación Psicomotriz. METODOLOGÍA: Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica o sistemática sobre la Contención Mecánica aplicada sobre un paciente que experimenta un episodio de agitación. RESULTADOS: Existen opiniones dispares en cuanto a la eficacia de la Contención Mecánica. Resulta útil en el mantenimiento de tratamientos y dispositivos y para controlar la conducta y el comportamiento desorganizado del paciente agitado. Sin embargo, hay quienes hablan de la probabilidad de que aumente su estado de agitación y/o agresividad. Además, al amplio abanico de complicaciones negativas (tanto en el paciente como en el profesional) desencadenadas por la inmovilización, se suman una serie de principios éticos y legales que pueden verse vulnerados con la aplicación de esta medida. CONCLUSIONES: El citado conflicto ético-legal y las posibles consecuencias negativas, tanto para el paciente como para los profesionales sanitarios, exigen que la Contención Mecánica se aplique siguiendo una normativa que va desde su adecuada prescripción y metodología hasta una buena actuación de todo el equipo implicado y una correcta información y registro del procedimiento. Llevar a cabo un minucioso control sobre esta práctica, establecer un correcto juicio clínico, que el balance riesgo-beneficio sea positivo y abordar la medida como un equipo multidisciplinar, es lo que nos lleva a conseguir una buena praxis.

PALABRAS CLAVE

Agitación Psicomotriz, Eficacia, Contención Mecánica, Enfermería, Paciente agitado, Evolución, Seguridad, Ética.


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ABSTRACT

INTRODUCTION: Psychomotor Agitation or Excitation is not considered as an illness, it is defined as a clinical picture characterized by motor hyperactivity, coming with alterations in the psychic sphere. It represents a serious problem for the patient, third parties or the environment. It has a very diverse etiology and medical clinic. It can manifest in a great variety of psychic disorders and/or medical illnesses and its one of the pictures with the greater prevalence both in-to and out-of-hospital. OBJECTIVE: Analyze the efficiency of the Nurse Interventions in Mechanical Contention with a patient with Psychomotor Agitation. METODOLOGY: This work consists in a systematic or bibliographic review of the Mechanical Contention applied to a patient suffering an episode of agitation. RESULTS: There are disparate opinions of the efficiency of the Mechanical Contention. It is useful in the maintenance of treatments and devices, and to control the conduct and disorganized behavior of the agitated patient. However, some talk about the odds of that state of agitation or anger rising. Moreover, the wide range of negative complications (both for the patient and the professional) triggered by the immobilization, added to a series of legal and ethical principles that can be affected by the application of this measures. CONCLUSION: The before mentioned legal-ethical problem and the possible negative consequences, both for the patient and the sanitary professional, require that Mechanical Contention has to be applied following a ruling which defines from the adequate prescription and methodology to a good actuation of the whole team involved and a correct information and register of the procedure. Taking a thorough control on this practice, establish a right clinical judgment, in which the balance of risk-benefit is positive and taking the measure as a multidisciplinary team, is what gets good praxis.

KEY WORDS

Psychomotor Agitation, Effectiveness, Physical restraint, Nursing, agitated patient, Development, Safety, Ethics.


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INTRODUCCIÓN. MARCO TEÓRICO

La Agitación o Excitación Psicomotriz consiste en un tipo de síndrome inespecífico, de muy variada etiología, que puede englobarse dentro de los trastornos de la conducta. Es considerada una urgencia psiquiátrica y se caracteriza por un aumento significativo, desproporcionado y/o desorganizado de la actividad motora del sujeto, acompañado de una activación vegetativa de mayor o menor intensidad (taquicardias, midriasis, sudoración profusa, etc.), pánico, ansiedad severa, conductas de agresividad u otros estados emocionales. Este síndrome representa un grave problema tanto para el propio paciente y su familia, como para el personal sanitario y el entorno que le rodea; puesto que, generalmente, se trata de un paciente escasamente colaborador, hostil o demandante que puede presentar conductas violentas o agresivas que dificultan la Intervención Enfermera habitual (especialmente en el área de las Urgencias hospitalarias) (1). Es una urgencia en la que resulta esencial la actuación rápida del personal sanitario, con el fin de garantizar la seguridad del paciente y de las demás personas de su entorno. Por este motivo, estos cuadros requieren de una intervención terapéutica previa al diagnóstico etiológico del episodio (2).

La Agitación Psicomotriz no constituye una enfermedad en sí misma, sino que atañe a una conducta que puede manifestarse a través de una gran variedad de trastornos; tanto psiquiátricos como somáticos (confusión mental de origen neurológico, ideas delirantes, consumo de tóxicos, etc.). Existe una tendencia a englobar este cuadro clínico dentro de las enfermedades psiquiátricas y derivar la atención de dicho paciente al ámbito de la Salud Mental. No obstante, en su etiología, además de los trastornos psiquiátricos confluyen una serie de trastornos orgánicos que pueden suponer un riesgo elevado para la vida del paciente. Por ello, la exclusión de dichas causas orgánicas es fundamental y de primera orden a la hora de llevar a cabo la evaluación de un paciente agitado, evitando así una morta-morbilidad innecesarias. Otro punto a tener en cuenta a la hora de evaluar a un paciente agitado es la existencia de una gran variedad de factores que confluyen en la aparición de un episodio violento o Agitación Psicomotriz, ya sean innatos o ambientales (o exógenos). Estos interactúan entre sí y deben ser identificados, básicamente porque pueden tener implicaciones terapéuticas. Este aspecto resulta fundamental debido a la nula colaboración del paciente y la relación que esta conducta puede tener con problemas somáticos graves. Aquí es donde entraría la realización efectiva de una historia clínica completa y una buena exploración física del paciente (1).

Podría decirse que, la Agitación Psicomotriz, suele ser uno de los cuadros que aparecen con mayor frecuencia en los diversos ámbitos profesionales y uno de los más exigentes a la hora de tratarlo, tanto a nivel profesional como institucional. Según unas estadísticas extraídas de un artículo de la revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica “Excitación psicomotriz: manejo en los diferentes contextos” (2010); la agitación ocurre en el 10%


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de los pacientes que acuden a instituciones psiquiátricas de urgencia, entre el 11 y 50% de los pacientes con lesiones craneoencefálicas traumáticas y hasta el 67% de los pacientes con Deliruim y en el 97% de los pacientes con Demencia. En las Unidades de Cuidados Intensivos, hasta el 71% de los pacientes puede presentar agitación (2). En cuanto a datos encontrados relacionados con la Comunidad de La Rioja (España), estos indican que, a lo largo del pasado año (2017) se produjeron un total de 46 agresiones a profesionales sanitarios, de las que 43 fueron verbales y 3 físicas. Del total 26 se registraron en Centros de Salud, 16 en el Hospital San Pedro, 3 en el CARPA y 1 en el 061 (3).

Terminología relacionada. Otros conceptos no excluyentes

La conducta agresiva es un comportamiento primario y básico en la actividad de los seres vivos. Es un fenómeno multidimensional, natural y universal del ser humano. Aunque no cuenta con una definición única, podemos observar la repetición de tres elementos en todas ellas (4):

1. Su carácter intencional, es decir, el deseo de dañar a otra persona, animal u objeto o a uno mismo.

2. Las consecuencias negativas o aversivas que suponen sobre uno mismo, otras personas u objetos. Es una manifestación conductual desproporcionada.

3. Su variedad expresiva. Puede manifestarse de diversas maneras, siendo más frecuentes las de índole física y/o verbal. También puede presentarse en función de a quién vaya dirigido, pudiendo ser autoagresividad (suicidio, autolesiones) o heteroagresividad.

Asimismo, será necesario hacer una distinción entre paciente violento y paciente agitado. Entendemos el acto de la violencia como “el uso deliberado, estratégico de la fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo o grupo o comunidad, que cause o tenga muchas posibilidades de causar lesión, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones”. (definición de la OMS) (5). Los pacientes agitados pueden mostrar una conducta violenta, pero, por lo general, situaciones descritas como la anterior suelen darse en sujetos que no pueden


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caracterizarse con trastornos psiquiátricos u orgánicos, exceptuando a aquellos que presentan trastornos de la personalidad (como por ejemplo, sujetos con trastorno límite o el antisocial) (2).

Etiología de la Agitación Psicomotriz

La Agitación o Excitación Psicomotriz puede traducirse como una enfermedad médica, como un signo de ansiedad extrema o bien como la expresión de un trastorno mental subyacente (6).

Antes de abordar una decisión terapéutica, es necesario establecer, primero, un diagnóstico diferencial de presunción y categorizar al paciente según la etiología de la agitación. Este diagnóstico de presunción nos servirá a la hora de orientar el abordaje terapéutico y se hará en función de la sintomatología que presente el paciente (lenguaje, nivel de conciencia, etc.) así como de la información proporcionada por familiares, amigos y/o testigos (antecedentes psiquiátricos o de enfermedad orgánica, factores de riesgo predeterminantes, episodios previos y duración de los mismos, consumo de sustancias tóxicas, etc.) (6).

Dentro de la etiología de la Excitación Psicomotora pueden considerarse tres grupos de trastornos (6, 7, 8):

o Trastornos orgánicos/ delirio o cuadro confusional agudo (6, 7, 8)

La prioridad será descartar la causa orgánica y debe sospecharse en todo cuadro de inicio agudo o de aparición en adultos mayores. Suele presentarse con signos de la enfermedad subyacente, con alteraciones sensoriales y alteraciones en el nivel de conciencia (obnubilación, confusión), desorientación témporo-espacial, dificultad para mantener la atención, pensamiento desorganizado (lenguaje incoherente, alucinaciones, alteraciones en el ciclo sueño-vigilia) y alteraciones neurovegetativas (hipertensión, taquicardias, etc.). Es de evolución fluctuante a lo largo del día.

Diversos trastornos sistémicos del Sistema Nervioso Central, así como el abuso de sustancias tóxicas terminan afectando a la función cerebral, ocasionando un cuadro de


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agitación que se manifiesta, generalmente, como delirium o cuadro confusional agudo. Normalmente, no cesan con la Contención Verbal, por lo que habrá que recurrir a una Contención Mecánica o inmovilización del paciente. Se dan con mayor frecuencia en pacientes ingresados en hospitales generales.

Incluyen: demencia; traumatismos cerebrales (principalmente del lóbulo frontal); epilepsia del lóbulo temporal; infección del Sistema Nervioso Central; encefalopatías (hepática, anóxica, urémica, hipertensiva); accidente cerebrovascular (ACV); trastornos del equilibrio hidroelectrolítico; neoplasias cerebrales; hipo/hiperglucemia; hipertiroidismo; fiebre/hipertermia; porfiria aguda intermitente; lupus eritematoso sistémico; consumo de drogas; síndrome de abstinencia.

o Trastornos psicóticos (6, 7, 8)

Por lo general, resulta difícil conseguir un abordaje o Contención Verbal en pacientes que presentan una descompensación de tipo psicótico, debido a la desconexión de la realidad que sufren. No por esta razón hay que dejar de intentarlo como primer recurso para contener la agitación, aunque, por lo general, suele ser necesario recurrir a la Contención Farmacológica mediante la administración de medicación neuroléptica. Esta forma de presentación, asociada fundamentalmente al consumo de sustancias tóxicas, tiene una mayor prevalencia en el servicio de Urgencias, tanto hospitalario como extrahospitalario.

Incluyen: trastornos psicóticos (esquizofrenia, psicosis aguda); trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar); trastornos de ansiedad (trastornos de pánico, de estrés postraumático, de estrés agudo); trastornos de adaptación; trastornos de la personalidad (límite y disocial, principalmente); trastornos del desarrollo generalizados (síndrome de Asperger, autismo); trastornos que se inician en la infancia (trastornos de la conducta, por déficit de atención con hiperactividad, trastorno negativista desafiante); demencia; retraso mental.

o Trastorno no orgánicos, no psicóticos (6, 7, 8)

A este grupo pertenecen aquellos pacientes con trastornos de la personalidad o cuya Agitación Psicomotriz resulte de una situación reactiva a determinados factores:


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- Agitación reactiva o situacional (trastorno adaptativo): el paciente reacciona con agitación o agresividad ante una situación o contexto al que le cuesta adaptarse.

- Estrés agudo por situaciones catastróficas: el paciente puede reaccionar con ira, agresividad y rabia. También con apatía o con un cuadro semicatatónico (despersonalización).

- Niños que han sufrido abuso sexual o maltrato. Debemos sospechar esta posibilidad cuando detectamos cambios bruscos en el comportamiento del niño o actitudes agresivas sin la existencia de un historial de psicosis ni consumo de tóxicos o patología previa.

- Reacciones emocionales, provocadas por la muerte de un familiar (proceso del duelo), ante un accidente, etc.

- Reacciones de agresividad por una privación sensorial. Son frecuentes en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos tras la retirada de la sedación o pacientes sometidos a cirugías oftalmológicas por privación del sentido de la vista. Las consecuencias son la retirada de catéteres, drenajes, sondas, auto-extubación, etc., en general, de dispositivos de monitorización invasiva. Esta incidencia aumenta con la edad y la gravedad del paciente.

En este grupo representa una mayor eficacia la Contención Verbal, ya que no presentan alteraciones en la conciencia. En ocasiones, es necesario apoyar esta medida con medicación (generalmente ansiolíticos), siendo innecesario recurrir a la Contención Mecánica.

Incluyen: intoxicación/ abstinencia alcohólica; intoxicación por anfetaminas, cocaína o alucinógenos; uso de corticosteroides, anticolinérgicos o levodopa; psicosis inducida por sustancias psicoactivas.


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Cuadro clínico de la Agitación Psicomotriz

Existen una serie de signos y síntomas que debemos conocer y que nos pueden ayudar a identificar sí un paciente está inquieto y anticiparnos a que dicha inquietud acabe en un episodio de agitación. Encontramos, entre otros (7, 9, 10):

- Cambios cognitivos: o Fluctuaciones a nivel de la consciencia. o Desorientación témporo-espacial. o Tendencia a la frustración. o Ideas delirantes y/o alucinaciones. o Sensación subjetiva de pérdida de control.

- Cambios en el comportamiento: o Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos), irritabilidad,

ansiedad u hostilidad. o Incapacidad para mantener la calma. o Actividad verbal o motora incrementada, sin propósito y repetitiva. o Agresividad contra otros (heteroagresividad) o contra sí mismo

(autoagresividad). o Discusiones con otros pacientes o personal sanitario.

- Cambios físicos: o Síntomas de activación simpática (boca seca, fiebre, sudoración,

taquicardia, taquipnea). o Signos neurológicos como, por ejemplo, dificultad al caminar o

deambulación contante (paseos inquietos por la Unidad).

Por otra parte, debemos estar atentos a las siguientes señales de alarma que, por lo general, preceden a la agitación franca o inminente (7, 9, 10):

- Discurso hostil o suspicaz, con un aumento progresivo del volumen de la voz. - Cambio súbito en la conducta. - Invasión del espacio personal de entrevistador. - Labilidad emocional. - Intranquilidad.


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- Ceño fruncido, labios apretados, manos en puño y brazos en jarra. - Golpearse la palma de la mano con el puño; agitar el puño en el aire. - Contacto visual fijo, impertinente y prolongado. - Hiperventilación. - Adoptar una posición de ataque. - Palidez/ rubicundez. - Golpes contra la mesa u otros objetos.

Factores de Riesgo favorecedores e inhibidores

Entre los factores de riesgo favorecedores, que aumenta la aparición de un episodio de agitación, encontramos (7, 9, 11, 12):

Factores demográficos - Edad joven (entre 15-30 años). - Sexo (más frecuente en varones; las mujeres son más propensas a la

autoagresión). - Ambiente socio-familiar desestructurado y/o violencia en la familia de origen. - Desempleo reciente y problemas económicos. - Bajo nivel educativo.

Factores personales - Antecedentes personales o familiares de conductas agresivas. - Antecedentes de abuso de tóxicos y/o alcohol. - Acontecimientos estresantes, sobre todo de pérdidas reales o imaginarias. - Impulsividad, baja tolerancia a la frustración y falsedad. - Personalidad disocial.

Factores clínicos - La presencia de síntomas psicóticos. - Mayor incidencia en pacientes que padecen esquizofrenia, demencia, retraso

mental, epilepsia o abuso de tóxicos. - La presencia de antecedentes de agitación aumenta el riesgo de padecer un

nuevo episodio. - Rasgos de personalidad antisocial o borderline. - Poca adherencia al tratamiento prescrito.


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Factores interpersonales o contextuales - El 50% de los cuadros de Agitación Psicomotriz se producen durante la primera

semana del ingreso. - Se da con mayor frecuencia en pacientes ingresados de forma involuntaria. - Pueden actuar como desencadenantes los conflictos con otros pacientes

ingresados o con el personal sanitario; sobre todo si es inexperto y temporal. Un exceso de personal también puede aumentar el riesgo.

- Ingresos en Unidades con un entorno poco estructurado (ausencia de horarios y normas claras) y masificadas.

- El paciente percibe el trato como intrusivo, distante o frustrante. - Acceso inmediato a armas potenciales y existencia de posibles víctimas.

Encontramos, también, una serie de factores inhibidores de la agitación que pueden ayudarnos a prevenir episodios de Excitación Psicomotriz (7, 9, 11, 12):

Factores personales - Capacidad de adaptación. - Buenas habilidades sociales y de comunicación.

Factores interpersonales o contextuales - Objetivos bien marcados y horarios organizados, actividades claras y

predecibles. - Personal bien entrenado, con suficiente tiempo de dedicación y funciones bien

definidas. - Disponibilidad de actividades sociales alternativas. - Mayor contacto directo planificado con los pacientes. - Confortabilidad del espacio físico.

Intervención Enfermera y tipos de contención

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) es una clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de Enfermería. Es útil para la documentación clínica, la comunicación de cuidados en diversas situaciones, la integración de datos, la investigación eficaz, la cuantificación de la productividad, la evaluación de la competencia y la retribución y el diseño de programas. Una intervención se define como “cualquier tratamiento basado en el criterio y el conocimiento clínico que realiza el profesional de Enfermería para mejorar los resultados del paciente”. Las


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Intervenciones NIC incluyen tanto la esfera fisiológica como la psicosocial y se emplean para el tratamiento y prevención de enfermedades y el fomento de la salud. La gran mayoría de las intervenciones son para su uso en individuos, aunque muchas de ellas pueden emplearse en familias (por ejemplo, 7100-Estimulación de la integridad familiar) y, algunas, incluso para comunidades enteras (por ejemplo, 6484-Manejo ambiental: comunidad). También se incluyen Intervenciones Enfermeras indirectas (por ejemplo, 7840-Manejo de los suministros). Cada intervención está catalogada con una denominación, una definición, una serie de actividades y unas lecturas de referencia para cumplir con dichas intervenciones (13).

La Intervención Enfermera deberá ir dirigida, en la medida de lo posible, a solucionar la causa que provoca dicha agitación o excitación y cuenta con una serie de objetivos (14, 15):

1. Evitar que se produzcan situaciones que pongan en peligro la integridad física del paciente, de terceras personas y/o del entorno. Será una prioridad proteger al paciente de lesiones que pueda auto-infligirse o infligir a otros.

2. Facilitar el reposo en todas las ocasiones en las que esté indicado.

3. Evitar la aparición de lesiones producidas por cuadros confusionales, es decir, por caídas, arrancamiento de sondas vesicales, catéteres, etc.

4. Disminuir la agresividad y/o la ansiedad.

La Intervención Enfermera en una Agitación o Excitación Psicomotriz debe garantizar, en todo momento, la seguridad del paciente y de todo el personal implicado en su atención. A diferencia de una inquietud psicomotora, en la Agitación Psicomotriz el grado de hiperactividad es severo y la intencionalidad y secuencia de los actos resulta poco lógico. El paciente agitado puede ser violento o no, y dicha violencia puede estar orientada hacia las personas que le rodean (heteroagresividad), hacia el mismo (autoagresividad) o hacia objetos, y producirse daños materiales o físicos (14).

Entre las Intervenciones de Enfermería destinadas a contener a un paciente afectado de Agitación Psicomotriz, encontramos:


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o Contención/Manejo Ambiental

La Contención o Manejo Ambiental consiste en todas aquellas actuaciones o medidas destinadas a que el paciente permanezca en un entorno lo más seguro posible. Esta medida busca favorecer un entorno y ambiente adecuados y, para ello, hay que procurar limitar o reducir todos aquellos estímulos que puedan incitar una conducta violenta o agresiva en el paciente como, por ejemplo, la luz, ruidos, corrientes de aire, interrupciones durante la intervención (llamadas de teléfono, etc.) (14, 15, 16).

Cuando el estado de excitación del paciente lo causan estímulos externos, como pueden ser la televisión, la radio, personas que le rodean, etc. (algo que puede darse en los delirios autorreferenciales, por ejemplo), lo más efectivo suele ser desplazarlo a un lugar más tranquilo, alejándolo así de ese estímulo externo que le está provocando una alteración en su comportamiento. Esta medida no supone, en ningún caso, encerrar al paciente en una habitación; lo cual estaría totalmente contraindicado (11).

o Contención Verbal

La Contención Verbal consiste en evitar que el paciente pase a la acción, sin asumir riesgo alguno. Su meta es restablecer el autocontrol, facilitar la exteriorización de las emociones y los pensamientos del paciente y la implantación de límites claros en su conducta. Se trata de una medida útil en todas aquellas situaciones en las que la pérdida de control no sea total y para sobrellevar, de la mejor forma posible, situaciones donde el sujeto presente un comportamiento hostil. Esta contención la pueden llevar acabo la Enfermera y/o Facultativo (11).

Este tipo de contención comprende, por un lado, una actitud terapéutica y, por otro, la entrevista. Para que la Contención Verbal sea efectiva, tendremos que ser capaces de adoptar una actitud terapéutica que trasmita, tanto de forma verbal como no verbal, que nuestra intención es la de proteger al paciente frente al episodio de agitación, evitando mostrar miedo. En cuanto a la entrevista, procuraremos tener en consideración algunos puntos como son, por ejemplo: llamar al paciente por su nombre; utilizar un discurso empático y mostrar una actitud abierta y tranquila que invite al diálogo; evitar falsas promesas y ofrecer expectativas razonables; dejar que hable el paciente, evitando interrupciones; escucha activa; evitar hacer juicios de valor; mantener una distancia de seguridad, evitando la confrontación de ideas; ser respetuosos; utilizar un tono de voz neutro y calmado; hablar despacio y con un tono de voz firme, pero no autoritario; cuidar


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el lenguaje no verbal; mantener una distancia de seguridad; evitar contacto visual fijo; entre otras (8, 9, 14, 15).

La efectividad de esta medida nos la dará las respuestas del paciente y la evolución del abordaje de la misma. Si prevemos que la entrevista puede complicarse, perdemos el control de la situación o dudamos de nuestra capacidad para llevarla a cabo, será mejor plantearnos otro tipo de intervención (16).

o Contención Farmacológica

La Contención Farmacológica es un procedimiento clínico de tipo invasivo que consiste en la administración de sustancias psicoactivas en el cuerpo del paciente agitado con el objeto de aliviar la sintomatología del episodio de agitación y continuar, así, con el tratamiento del cuadro base. Normalmente, cuando el abordaje mediante Contención Verbal resulta insuficiente frente a la conducta hostil y violenta del paciente, se recurre al abordaje farmacológico (14, 16).

Las características del paciente deberán ser rigurosamente valoradas con el fin de individualizar el tratamiento. La selección del fármaco dependerá de la farmacocinética, la seguridad y la eficacia sedativa, siendo recomendable que presente las siguientes propiedades: fármaco con un inicio de acción rápido y de corta duración, pocos efectos secundarios, escasas interacciones farmacológicas, escasas contraindicaciones y ausencia de metabolitos activos y de acumulación del fármaco. En cuanto a la vía de administración, y siempre que sea posible, la vía oral se utilizará como primera opción, especialmente en los casos más leves. Cuando ésta resulte inapropiada o sea rechazada, recurriremos a la vía parenteral, concretamente la vía intramuscular (de fácil aplicación). Por otro lado, la vía endovenosa (menos utilizada pero con un inicio de acción más rápido) únicamente será empleada con supervisión y monitorización del paciente, ya que presenta un mayor riesgo cardiorrespiratorio (2, 6, 14, 15, 16).

Los fármacos más recomendados, de modo genérico, son los siguientes (2, 6, 14):

- Neurolépticos: se utiliza para aquellos pacientes que sí presentan síntomas psiquiátricos; aunque su objetivo no será el de controlar estos síntomas, sino el control de la hiperactividad, excitación y ansiedad.


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o Haloperidol: es el que ha demostrado una mayor efectividad, en dosis de 2.5-5mg y por vía oral o intramuscular. Pueden darse dosis en intervalos de 30-60 min, siendo la dosis máxima de 100 mg al día.

- Benzodiacepinas: se utiliza en aquellos pacientes que no presentan síntomas psicóticos. Producen una sedación rápida y eficaz.

o Diazepan (Valium): puede administrarse simultáneamente con el Haloperidol, en dosis de 10-20mg y por vía oral o intravenosa lenta.

o Lorazepan: en dosis de 2-4mg y por vía intravenosa o intramuscular.

Será preferible la monoterapia frente a la terapia combinada de fármacos como forma de minimizar los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas. La Contención Farmacológica está indicada en aquellos casos de agitación severa dónde la Contención Verbal sea ineficaz o no resulte suficiente contra la conducta hostil y/o agresiva del paciente (14).

Entre los principales efectos adversos o secundarios de este tipo de fármacos, nos encontramos (14):

- Deterioro de la función cognitiva y del pensamiento (Deliruim). - Deterioro de la comunicación: disminución, retraso o carencia de la capacidad

para recibir, procesar y trasmitir información y utilizar un sistema de símbolos. - Deshidratación. - Depresión respiratoria. - Problemas de equilibrio que desembocan en riesgo de caídas. - Mayor probabilidad de emplear sujeciones físicas. - En cuanto a las Benzodiacepinas, aumentan el riesgo de tolerancia (disminuye

los efectos adversos y la eficacia, precisando cada vez más de una dosis mayor) y de dependencia; especialmente física con síndrome de abstinencia.

o Contención Mecánica o Física

En la literatura, esta medida puede definirse de diversas maneras: “sujeción física”, ”inmovilización”, ”restricción de movimientos”, etc. Todas ellas vienen a significar lo mismo. En Estados Unidos, la Joint Comission y el Medicare/Medicaid hablan de una definición de contención que va más allá de la sujeción con dispositivos especiales. La


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Joint Comission define la Contención Mecánica como “la aplicación directa de la fuerza física sobre un paciente, con o sin la autorización del mismo, para restringir su libertad de movimientos. La fuerza física puede ser humana, mecánica o una combinación de ambas”. Por otro lado, Medicare/Medicaid, en su última normativa sobre los Derechos de los pacientes hospitalizados, la define como: “cualquier método manual, dispositivo físico o mecánico, material o equipamiento que inmovilice o reduzca la capacidad del paciente de mover sus brazos, piernas, cuerpo o cabeza libremente; o a las drogas o medicamentos cuando son utilizadas con fines restrictivos para manejar la conducta del paciente o su libertad de movimientos y no son parte del tratamiento o la dosis estándar para tratar su condición” (17). Según la OMS se define como “métodos extraordinarios con finalidad terapéutica, que según todas las declaraciones sobre los derechos humanos referentes a Psiquiatría, sólo resultarán tolerables ante aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros y que no pueden conjurarse por otros medios terapéuticos” (18). Otra posible definición es la expuesta por Satre Rus, M. y Campaña Castillo, F.: “es una terapia que consiste en la supresión de toda posibilidad de movimiento de una parte o la totalidad móvil del organismo para favorecer la curación, utilizada en la Agitación Psicomotora o en la falta de control de impulsos” (19).

La Contención Mecánica es una intervención “terapéutica” extrema mediante la utilización de dispositivos restrictivos inmovilizadores que limitan la libertad física de parte o de todo el cuerpo del paciente como medida para su seguridad y/o la de otros (personal sanitario, otros pacientes ingresados, etc.), así como para mantener un correcto funcionamiento de los dispositivos asistenciales empleados (catéteres, drenajes, sondas, etc.) y prevenir caídas. Debe aplicarse en el menor tiempo posible. (6, 14, 20). La realización de la contención es responsabilidad de Enfermería. Sin embargo, pueden colaborar otros trabajadores del hospital, independientemente de su categoría profesional: el Médico o facultativo, el Auxiliar de Enfermería, el Celador y el Personal de Seguridad (16).

Entre los dispositivos de Contención Mecánica, encontramos (14, 16):

- Sujeción a cama o Sábanas de sujeción: sujeta sin oprimir, permitiendo una total movilidad

e, incluso, incorporarse. Está indicado para pacientes con demencia senil o Alzheimer.

o Banda abdominal con cierre de hebilla de velcro, cierre magnético o cierre mecánico: la banda abdominal se sujeta al paciente y los extremos al somier. Permite mover los brazo y piernas, sentarse y girar lateralmente el tronco (puede evitarse el giro utilizando las bandas de bloqueo lateral). Está indicado para personas con alteraciones en el


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equilibrio o alto riesgo de caídas y lesiones debido a otros problemas funcionales.

- Sujeción a silla o Chaleco abdominal con o sin sujeción perineal, cinturón de sujeción

abdominal-perineal, sujeción acolchada con cierre de hebilla: todos ellos sujetan sin oprimir, permitiendo cambios posturales, y evitan que el paciente se ladee, resbale o sufra lesiones por malas posturas. Se abrocha a la espalda y se utiliza para pacientes en silla de ruedas.

- Otras sujeciones o Muñequera y tobillera de sujeción: evitan lesiones por abrasión o

maceración gracias a su recubrimiento interno acolchado. Son muy cómodas porque permiten la liberación de las manos y pies del paciente, sin desenganchar la muñequera.

o Barandillas abatibles. o Manopla de sujeción: permite una protección total de manos y muñecas.

Es transpirable y ayuda a la regulación de la temperatura. Está indicado para pacientes que tienden a autolesionarse.

Resulta más conveniente el uso de correas comercializadas de cuero o material textil que vendas o sábanas. En caso de no disponer de un dispositivo específico, deberemos utilizar materiales, que por su dimensiones y contextura, no dañen la integridad de la piel ni comprometan la circulación. Además, los nudos han de ser fáciles de soltar (8).

Este tipo de intervención se caracteriza por ser una medida terapéutica que, en muchos casos, obliga a actuar en un contexto de urgencia y en contra de la voluntad del sujeto; lo que provoca que confluyan dos circunstancias: privación temporal de la libertad de movimientos y aplicación sin el consentimiento del paciente. La utilización de la Contención Mecánica o Física crea cierta discrepancia y duda entre el personal que participa en su implantación, puesto que supone un confrontamiento con el Principio de Autonomía párrafo 41/2002 y la Constitución Española Artículo 15 (derecho a la integridad física) y Artículo 17.1. (derecho a la libertad). Sin embargo, al llevar a cabo esta medida, aseguramos, por otro lado, la seguridad y salud del paciente (14, 16, 20).

Entre algunas indicaciones de la Contención Mecánica encontramos: riesgo de caídas, autolesiones y suicidio; instauración, mantenimiento y administración de medidas terapéuticas necesarias que interfieran con el estado mental del paciente (catéteres, drenajes, sondas, etc.); riesgo de fuga por parte del paciente; prevenir conductas que desemboquen en daño para el propio paciente, terceras personas o el entorno que les rodea; cuando no está capacitado para tomar decisiones; situaciones que supongan una


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amenaza para la integridad física del paciente agitado que se niega a beber, comer, dormir, etc.; si lo solicita el propio paciente y existe una causa clínica y/o terapéutica justificada; como parte de un programa de modificación de la conducta, previamente propuesto y aceptado; entre otras. En cuanto a las contraindicaciones, hablamos, por ejemplo, de la ausencia de una indicación pertinente; si existe la posibilidad de aplicar otras medidas de contención (Manejo Ambiental, Contención Verbal o Farmacológica); cuando la conducta violenta que se genera sea voluntaria, es decir, que no sea justificada por una enfermedad sino por la conducta delictiva del paciente, en cuyo caso será competencia de las Fuerzas de Seguridad; como sustituto a la falta de personal o para descanso del mismo; si se utiliza como condicionamiento de antipatía hacia el paciente; usarla como castigo, etc. (8, 14, 15, 16).


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Justificación

Como hemos reflejado anteriormente, los casos de pacientes con Agitación o Excitación Psicomotriz presentan una alta prevalencia. Se trata de un síndrome con un elevado riesgo para la salud del paciente y terceros (profesionales sanitarios, familiares, entorno) y, siendo el personal de Enfermería el responsable de la intervención, resulta de interés analizar los procedimientos interventivos que pueden llevarse a cabo ante este síndrome; siendo la Contención Mecánica la Intervención de Enfermería que actualmente genera más discrepancias ético-legales y dudas respecto al balance riesgo-beneficio.

En este Trabajo Fin de Grado, lo que se pretende es analizar la eficacia de las Intervenciones Enfermeras en Contención Mecánica ante un paciente con Agitación Psicomotriz; centrándonos en determinar si esta contención reduce la agitación del paciente, supone algún riesgo para él mismo o para el personal sanitario y las implicaciones ético-legales que presenta.


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Objetivos

Objetivo general

Analizar la eficacia de las Intervenciones Enfermeras en la Contención Mecánica ante un paciente con Agitación Psicomotriz.

Objetivos específicos

1. Establecer la evolución que sufre la salud del paciente durante la Contención Mecánica, determinando si reduce su estado de agitación.

2. Establecer si la Contención Mecánica presenta algún tipo de riesgo para la integridad física o psicológica del paciente, con respecto a otro tipo de contención.

3. Establecer si la Contención Mecánica presenta algún tipo de riesgo para la integridad física o psicológica del personal sanitario que lleva a cabo la intervención, con respecto a otro tipo de contención.

4. Analizar las implicaciones ético-legales de la Contención Mecánica.


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DESARROLLO

Metodología

Con este trabajo, lo que se pretende, es llevar a cabo una revisión sistemática sobre la eficacia de las Intervenciones Enfermeras en Contención Mecánica ante un paciente agitado. Para ello, y a modo de introducción, buscaremos información relevante y actualizada sobre la etiología y clínica de la Agitación Psicomotriz; como forma de establecer qué es lo que la causa, cuáles son los signos conductuales y emocionales que evidencian el inicio de la violencia o una agitación inminente, así como los factores de riesgo o predisponentes que favorecen o inhiben dicha excitación. Asimismo, hablaremos resumidamente sobre los distintos tipos de actuaciones y contenciones y los principales objetivos de la Intervención Enfermera en lo referente a una Agitación Psicomotriz.

Entendemos eficacia como “el efecto o el impacto de una acción sobre el nivel de salud o bienestar de la población, llevada a cabo en condiciones óptimas, la cual respondería a la cuestión sobre cuál es la capacidad esperada de una intervención sanitaria para mejorar el nivel de salud de un individuo o colectivo” (21). Se puede considerar como eficaz una Contención Mecánica cuando, tras su ejecución, puede apreciarse una mejora en el nivel de agitación; siempre y cuando no afecte a la integridad física ni psicológica del paciente y del personal implicado, se respeten sus derechos ético-legales y la balanza riesgo-beneficio sea positiva.

Para ello, y en primer lugar, utilizamos una serie de palabras clave en castellano: “enfermería”, “eficacia“, ”“prevención”, “control”, “agitación psicomotriz”, “paciente agitado”, “etiología”, “protocolo”, “tratamiento”, “manejo ambiental”, “contención física”, “contención verbal”, “contención farmacológica”, “síntomas psicóticos”, “seguridad”. Con ayuda de los DECS (Descriptores en Ciencias de la Salud) obtenemos estos mismos términos, pero en inglés: “nursing”, “effectiveness”, “prevention”, “management”, “psychomotor agitation”, “agitated patient”, “etiology”, “protocol”, “treatment”, “environmental management”, “physical restraint”, “verbal de-escalation”, “pharacological restriction”, “psychotic symptoms”, “safety” y, posteriormente, los traducimos a términos MeSH (Medical Subject Headings).

Una vez obtenidos todos los términos o palabras claves, se establecen relaciones lógicas entre ellos mediante la utilización de los operadores booleanos:


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o AND (y) Relaciona términos que se corresponden con conceptos distintos, pero que queremos que aparezcan en el mismo documento. Se utiliza para reducir el número de documentos obtenidos en la primera estrategia de búsqueda y que nos resulta poco pertinente o excesivo. Significa encontrar documentos que tengan obligatoriamente todos los términos unidos por el operador AND. Cada término nuevo disminuye el número de documentos que puedan cumplir con la condición de búsqueda, obteniendo así un resultado menor; aunque, por el contrario, aumenta la dificultad de búsqueda. Esta reducción es muy importante ya que constituye un método eficaz para filtrar toda aquella información abundante y llegar a un resultado más específico.

o OR (o) Relaciona sinónimos o conceptos relacionados. Puede utilizarse cuando el número de documentos rescatados de la primera estrategia de búsqueda resulta insuficiente. Sirve para añadir un término, convirtiéndolo entonces en una alternativa de búsqueda. Significa encontrar documentos que presenten, al menos, uno de los términos señalados. Cada término nuevo aumenta el número de documentos que puedan cumplir con la condición de búsqueda y, por tanto, en el resultado podrán aparecer cualquiera de los términos agregados o los dos a la vez.

o NOT (no) Se emplea para eliminar los documentos que contengan un término no deseado. Al utilizarlo entre dos términos, estamos indicando que queremos documentos que contengan uno de los términos, pero no el otro.

Con respecto a los operadores booleanos, tendremos que tener en cuenta dos cosas: la primera es, que se procesa primero el de la izquierda; y la segunda, que se utilizarán paréntesis para indicar la operación que queremos que se realice en primer lugar. También, podremos hacer uso del truncamiento, una función de las bases de datos que nos permite ampliar la búsqueda; aunque cada una usa su propios símbolos. El más común es el asterisco (*) y, a veces, el símbolo del dólar ($) o el de interrogación (?). Estos nos permiten recuperar todos los términos que poseen la misma raíz. Por otro lado, en los casos en los que las palabras representen conceptos concretos, será conveniente el uso de las comillas ("”) como forma de garantizar que la base de datos busque un término junto a otro; por ejemplo, “Psychomotor Agitation”.

Con el objeto de ser conocedores de la situación actual en ésta área y la importancia del tema a tratar, el trabajo se llevó a cabo mediante la utilización de diferentes bases


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de datos, tanto de carácter académico como científico De esta forma, podremos conocer toda la literatura escrita sobre Agitación Psicomotriz, la cual nos ayudará a definir el objetivo que se pretende conseguir. Nuestro propósito es el de establecer una biblioteca electrónica que nos proporcione un acceso completo a un colección de revistas, así como al texto completo de artículos. Dicho acceso puede realizarse mediante el uso de índices y formularios de búsqueda.

o DIALNET

Se trata de un servicio de alertas sobre publicaciones de contenido científico, el cual está asociado a la Universidad de La Rioja, por lo que, como alumnos, se nos facilita el acceso de la misma y a muchos de los artículos que contiene.

o SCIELO (Scientific Electronic Library Online o Biblioteca Científica Electrónica en Línea)

Es una web de acceso gratuito que permite la publicación electrónica de ediciones completas de revistas científicas en castellano, ingles y portugués. Incluye listas de títulos y por materia, índices de autores y materias y un motor de búsqueda. Tiene como objetivo el desarrollo de una metodología común para la preparación, almacenamiento, diseminación y evaluación de la literatura científica en formato electrónico.

o PUBMED/ MEDLINE

Es un sistema de recuperación de información basado en tecnología World Wide Web que permite buscar en una base de datos de Referencias Bibliográficas denominada MEDLINE. Es de acceso gratuito y está en inglés. Permite realizar dos tipos de búsqueda: una búsqueda básica, ingresando unos pocos términos en el formulario de la página de inicio; y una búsqueda avanzada que consiste en construir una estrategia de búsqueda compleja utilizando los operadores booleanos. También, se pueden hacer búsquedas clínicas a partir de filtros metodológicos pre-configurados (año de publicación del documento, tipo de documento, idioma, etc.). Permite elegir entre varias pantallas o interfaces, con diferentes grados de dificultad y potencia de búsqueda. Da la opción de clicar enlaces con los textos completos de algunos artículos a través de las sedes web de las editoriales. Además, existen modalidades de búsqueda adicional con la posibilidad de buscar artículos relacionados con un artículo encontrado en una


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búsqueda previa. Brinda la posibilidad de acceder a libros de texto en formato electrónico y sitios web con información editorializada, relacionados con las citas. Sin embargo, cuenta con ciertas limitaciones ya que, en ocasiones, ciertos documentos no nos permiten el acceso al texto íntegro.

Asimismo, se utilizaron otras estrategias con la intención de cubrir un mayor número de artículos publicados en el área de la Agitación Psicomotriz: a) búsqueda manual a partir de listas de Referencias Bibliográficas de los artículos más relevantes sobre el tema y así enriquecer la base de información tras una revisión inicial; b) búsqueda manual en revistas relevantes dentro de esta temática: c) libros disponibles en la biblioteca de la Universidad de La Rioja; d) información contenida en manuales o protocolos; e) buscadores de Internet Académicos (Google Académico, entre otros), cuya bibliografía será posteriormente referenciada. Adicionalmente, se consultaron los boletines del Instituto Nacional de Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y la Real Academia de la Lengua Española (RAE), entre otros. Finalmente, se seleccionaron las referencias que estuvieran acorde con los objetivos que se quieren lograr con esta revisión sistemática.

A continuación, expondremos las tablas de Estrategia de Búsqueda de las bases de datos anteriormente explicadas, con las fechas en las que se realizaron las distintas búsquedas, las combinaciones de términos DECS y MeSH y la selección inicial y final de los mismos.

Tabla 1. Estrategia de Búsqueda en Dialnet. 1

Fecha Estrategia de Búsqueda

Selección inicial

Selección final

Referencias Bibliográficas

15- feb

Agitación AND manejo 35 1

Fernández Gallego, V.; Murcia Pérez, E.; Sinisterra Aquilino, J.; Casal Angulo, C.; Gómez Estarlich, M.C.: Manejo inicial del paciente agitado. 2009.

Martín Cazorla, F.; Santos Amaya, I.M.; López García, M.: Agitación psicomotriz e

25- feb

Paciente agitado 38 1

1 Nota: elaboración propia, 2018.


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25- feb

Muerte AND contención mecánica

12 1

implicaciones médico forenses. 2011.

Quintero Uribe, L.C.; Blanco Arriola, l.; Zarrabeítia, M.T.: Muertes provocadas por cinturones de contención en ancianos encamados. 2012.

Bohorquez, A.; Carrascal, S.; Acosta, S.; Suárez, J.; Melo, A.; Pérez, J.; López, A.: Evolución del estado mental del paciente sometido a la contención mecánica. 2010.

Fariña López, E.: Problemas de seguridad relacionados con la aplicación de dispositivos de restricción física en personas mayores. 2011.

3- marzo

Evolución AND

contención mecánica

23 1

12- mayo

Seguridad AND sujeción

física

15

1

Total: 5

Tabla 2. Estrategia de Búsqueda en Scielo2



Selección inicial

Selección final


15- feb

Restricción física AND

ética

2

1 Fernández Rodríguez, A.;

Zabala Blanco, J.: Restricción física y reflexión ética. 2014.

Marqués Andrés, S.: La vivencia de la sujeción mecánica experimentada por el personal de enfermería de una unidad de psiquiatría infanto-juvenil. 2007.

11-marzo

Sujeción mecánica

AND enfermería

AND psiquiatría

1

1

Total: 2


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Tabla 3. Estrategia de Búsqueda en Pubmed3



Selección inicial

Selección final


25- feb

Psychiatric patients AND mechanical restraints

27 1

Lanthén, K.; Rask, M.; Sunnqvist, C.: Psychiatric patients experiences with mechanical restraints: an interview study. 2015.

Professor Clinton, M.; Nay, R.; Flicker, L.; Retsas, A.; Koch, S.: Physical restraint- part 1: use in acute and residential care facilities. 2002.

Olofsson, B.; Norberg, A.: Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. 2001.

Cleary, M.: The challenges of mental health care reform for contemporary mental health nursing practice: relationships, power and control. 2003.

Fish, R.; Culshaw, E.: The last resort? Staff and client perspectives on physical intervention. 2005. Carlsson, G.; Dahlberg, K.; Drew, N.: Encountering violence and aggresion in mental health nursing: a phenomenological stuudy of tacit caring knowledge. 2000.

3- marzo

Physical restraint

AND residential care AND facilities

39 1

11-marzo

Psychiatric care AND coercion

AND experiences

75 1

20- marzo

Health mental care AND nursing practice AND relationship AND control

71 1

8- abril

Physical restraint

AND perspectives

And client

40 1

13-abril

Violence AND

psychiatric care AND

violent encounters

7 1


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Tabla 4. Estrategia de Búsqueda en otras Bases de Datos.4


Selección inicial

Selección final


25- feb

Sujeción AND agitación

psicomotriz AND

tratamiento AND

contención AND clínica

221 2

Estévez Ramos, R.A.; Basset Machado, I.; Guerrero López, M.G.; López Vázquez, J.T.; Leal García, M.L.: La sujeción del paciente con agitación psicomotriz. 2011.

Stucchi-Portocarero, S.; Cruzado, L.; Fernández Ygreda, R.; Bernuy Mayta, M.; Vargas Murga, H.; Alvarado Sánchez, F.; Rondón de la Jarra, J.L.; Núñez Moscoso, P.: Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta

3- marzo

Contención física AND

vigencia AND agitación AND

prevalencia

166

1


19- abril

Psychiatric AND nurses AND feelings

AND physical restraint

13 1

Marangos Frost, S; Wells, D.: Psychiatric nurses´ thoughts and feeling about restraint use: a decisión dilema. 2000.

Perren, A.; Corbella, D.; Iapichino, E.; Di Bernardo, V.; Leonardi, A.; Di Nicolantonio, R.; Buschbeck, C.; Boegli, L.; Pagnamenta, A.; Malacrida, R.: “Physical restraint in the ICU: does it prevent device removal?”. 2015.

Lauren, S.B.; Jensen, T.N.; Bolwig, T; Olsen, N.V: Deep venous thrombosis and pulmonary embolism following physical restraint. 2005.

5-mayo

Psychomotor agitation ANDA

physical restraint

AND prevent

14 1

12-mayo

Thrombosis AND

pulmonary embolism

AND physical restraint

17

1

Total: 9


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11- marzo

Inmovilización física AND contención

AND dispositivos

restrictivos AND restricción

libertad

124

2

agresiva. 2014.

Corral Cano, J.: Contenciones físicas. Reflexión sobre su vigencia. 2014.

Atero Ureña, C.; Bernal Piñas, P.; Cano Granada, E.: Contención mecánica y farmacológica, aplicado al ámbito enfermero. 2012.

Dr. Vitolo, F.: Inmovilización física y contención racional de pacientes. 2013.

Santiago, Sáez, A.: Protocolo de contención de movimientos de pacientes. 2010.

Fernández de Piñar y Garzón, E.; Romero Molina, A.; Plaza del Pino, M.D.; García García, M.: Seguridad del paciente: protocolo de contención mecánica e inmovilización de pacientes. 2007.

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas. 2014.

Rodríguez de Vera Selva, M.L.; Alarcón Tobarra, N.; Ruiz García, J.; Pérez Mascuñán, M.D.: Inmovilización de pacientes y sujeción mecánica. 2012.

Liaño Escobedo, C.: Contención física como medida de seguridad en el Servicio de

13- abril

Protocolo AND

contención mecánica AND contención de movimientos

AND cuidados paciente agitado

53

1

19- abril

Protocolo AND seguridad AND

agitación psicomotriz

AND sujeción física AND

inmovilización AND

complicaciones

135

1

19- abril

Documentos AND sujeción

mecánica AND farmacología

124

1

5- mayo

Inmovilización

AND contención

mecánica AND protocolo AND

confrontamiento ético

88

1


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8-

mayo

Impacto emocional AND

contención mecánica AND profesionales enfermería

AND obligaciones

ético - legales

36

2

Total: 11

Urgencias Psiquiátricas. 2013/2014.

Hajoui Ratali, H.: Análisis del impacto emocional del uso de la Contención Mecánica en profesionales de Enfermería: revisión bibliográfica. 2017.

La búsqueda se realizó durante los meses de Febrero, Marzo y Abril, principalmente, dándola por finalizada en Mayo del año 2018.

En cuanto a los criterios de inclusión, se limitó la búsqueda a los estudios en seres humanos, concretamente en población adulta de ambos sexos, con disponibilidad a texto completo, que fueran publicados con una antigüedad máxima de 20 años, en español o inglés. Inicialmente, no se limita el tipo de estudio pero, a lo largo de la realización de la búsqueda y en ciertas ocasiones, sí que se introduce como criterio de inclusión el tipo de estudio a revisión sistemática, para concretar y profundizar más sobre todo aquello que hubiera escrito a cerca del tema elegido.

El descarte de los artículos inicialmente seleccionados se hizo debido a que se correspondían con publicaciones anteriores a la búsqueda, ya se habían obtenido previamente en otras bases de datos o bien contenían conceptos del tema de interés pero no contestaban a los objetivos de este trabajo.


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Resultados

1. Evolución del estado de salud del paciente.

En el artículo “Evolución del estado mental del paciente sometido a la contención”, escrito en 2010, los autores plantean una serie de parámetros que fluctúan a lo largo de la contención. Entre ellos, encontramos, una clara reducción de la conciencia y cambios en la atención (alerta, vigilancia o disposición a responder estímulos) de sí mismo y de su entorno. También hablan de un inicio confuso, con alteraciones en la orientación temporal y, luego, en la espacial; siendo poco común la desorientación con respecto a las personas. El sujeto también experimenta un falso reconocimiento, es decir, identifica erróneamente lo no conocido como conocido, y una desorientación somato-psíquica. No es capaz de enjuiciar correctamente, no reconoce objetos ni personas familiares, se encuentra delirante, desconectado de la realidad y con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos sensoriales externos que no existen). En lo referente al lenguaje, al principio, el paciente se muestra logorreico, con un lenguaje incoherente y amenazante. A medida que avanza la contención, y con ayuda de medidas farmacológicas, presenta un contenido y un curso del pensamiento normales, trascurridas unas 8 horas. Por último, hablan de un incremento en los parámetros de la temperatura (Tª), respiración (R) y frecuencia cardíaca (FC). A medida que evoluciona, se vuelven normales: temperatura (12% inicio y 39% final - de 36,9 a 35ºC), respiración (rápida y profunda; mayor de 20 ciclos/min y desciende a 12/min) y frecuencia cardíaca (post-contención 79-60/min) (22).

Algunos estudios basados en la evidencia científica demuestran que aquellos sujetos sometidos a Contención Mecánica acaban desarrollando consecuencias negativas sobre la esfera psíquica, como pérdida de autoestima, estrés, agitación, inquietud, agresividad, trastornos psico-afectivos o aislamiento social. (23). Por otro lado, artículos como “Manejo inicial del paciente agitado” (2009), hablan sobre una pequeña probabilidad que existe de que se produzca un aumento de la agresividad y ansiedad del paciente, sobre todo al inicio de la contención. Sin embargo, lo habitual es que el paciente se calme después de estar sujeto. Según estos autores, esta medida no debe plantearse como una medida definitiva y, en algunos casos concretos, como en ancianos, resulta más segura y efectiva para reducir la agitación la Contención Farmacológica (6).

Susana Marqués Andrés, en su estudio descriptivo “La vivencia de la sujeción mecánica experimentada por el personal de Enfermería de una Unidad de Psiquiatría infanto-juvenil” (2007), considera, a través de las respuestas dadas por 6 Enfermeras y 6


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Auxiliares que trabajan en esta Unidad, que la implantación de esta técnica “resulta útil al cumplir una función de contención que posibilita reflexionar y drenar la emoción rabiosa”. “Hay quienes defienden que las sujeciones en Psiquiatría pueden ser ejemplarizantes para modelar la conducta: respetar los derechos de los otros, acatar límites, tolerar la frustración”. Tras la utilización de la contención, “el comportamiento de los transgresores cambia, empezando a respetar los límites, de momento en la Unidad. Es un elemento más que posibilita la reflexión. Probablemente porque, durante el tiempo de sujeción, no pueden hacer más que pensar, analizar, autocriticar, criticar, planificar y decidir” (24). Un estudio llevado a cabo en la Universidad de Cantabria, “Contención física como medida de seguridad en el Servicio de Urgencias Psiquiátricas” (2014), resalta que la inmovilización física es efectiva a la hora de controlar el comportamiento desorganizado del paciente agitado, asegurando la protección y seguridad del mismo y terceras personas (25).

De acuerdo a un estudio sobre la utilización de restricción física en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) realizado en 2015, “Physical restraint in the ICU: does it prevent device removal?”, se obtuvo el siguiente hallazgo: la sujeción física de estos pacientes evita, de manera eficiente, la retirada de dispositivos como vías venosas periféricas o centrales y tubos de ventilación. Esta medida se empleó, sobre todo, durante la ventilación mecánica o en pacientes que despertaron de la sedación y que, aparentemente, estaban agitados. Varios factores señalan, de forma clara, que el paciente casi recuperado es, posiblemente, más propenso a experimentar un episodio de agitación. Se comprobó, también, que dicha restricción no impediría el despertar completo del paciente y, por tanto, no ralentizaría su recuperación (26).

2. Riesgos que pueden darse en la integridad física o psicológica del paciente que experimenta una Agitación o Excitación Psicomotriz.

Varias Fuentes Bibliográficas coinciden en que la Contención Mecánica no es una práctica benigna, sino que acarrea una serie de efectos emocionales, a los que se suman una enorme variedad de efectos negativos en la salud física del paciente (17). Entre las sensaciones experimentadas por los pacientes encontramos: vergüenza e injusticia, castigo, pánico y miedo, impotencia y humillación, ira, agresividad, frustración, apatía, depresión o aislamiento social; entre otras (14, 16, 17, 27, 28, 29). Algunos pacientes describen la experiencia de la contención como una total pérdida de control, algo que se concibe como aterrador y de total dependencia del personal (27).

• “Me sentía como un perro, lloraba todas las noches. Me dolía tener que estar atado y me sentía como si no fuera nadie, como sucio. Todavía lloro cuando recuerdo la experiencia.” (17).

• “Me sentía como si estuviera clavado a una cruz” (17). • “Si había un incendio, ¿cómo se supone que podría escapar?” (17).


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Incluso manifiestan una sensación de irrealidad, llegando a describirlo como algo diferente y absurdo, tanto que no podían creérselo (27):

• “Sentí sobre todo miedo, un auténtico show de terror, fue horrible” (27). • “Nunca he sentido tanto miedo en toda mi vida” (27). • “Se parecía un poco a una película, mas o menos, eeeh parecía como si, mas o

menos eeeh, es como este tipo de, algo falso casi una especie de… esto simplemente no es real” (27).

Además de los pacientes contenidos, que deben sobrellevar el dolor y el peligro causado por las sujeciones, también se ven afectados los miembros de la familia. Esta situación genera en ellos sentimientos de desesperanza e indignación al ver a sus seres queridos atados (17).

Casi todos los protocolos de Contención Mecánica revisados, sugieren la importancia de conocer todos los posibles riesgos en la integridad física del paciente. Entre ellos, encontramos una amplia lista como, por ejemplo, las complicaciones causadas directamente por los dispositivos de sujeción: asfixia o estrangulación, lesiones isquémicas en los miembros, lesiones neurológicas (compresión de plexos nerviosos), magulladuras o laceraciones, contracturas o muerte súbita por atrapamiento entre la barandilla y el colchón. También, encontramos complicaciones indirectas, como puede ser la aparición de úlceras por presión, el deterioro cognitivo, la desorientación, una mayor frecuencia de sufrir incontinencia urinaria y/o fecal, mismo o mayor riesgo de caídas en ancianos y pacientes que tratan de levantarse y lesiones causadas por esas caídas. Por último, tenemos un aumento de infecciones nosocomiales, deterioro en el comportamiento social, disminución del tono cardiovascular (tromboembolismos) y de la eficacia respiratoria (broncoaspiaciones), alteraciones musculo-esqueléticas (disminución de la fuerza muscular y aumento de la rigidez articular), desnutrición, estreñimiento, aumento de la dependencia para las actividades de la vida diaria e, incluso, aumento de la Agitación Psicomotriz (14, 16, 17, 27, 28, 29). Además, los pacientes con condiciones especiales (obesidad, cardiopatías, drogodependencia, mal estado general) presentan una mayor probabilidad de sufrir estas consecuencias. La inmovilización de pacientes fumadores, con deformidades, en posición supina (aumenta la probabilidad de broncoaspiración), en posición prono (aumenta el riesgo de asfixia) o en habitaciones sin vigilancia continua del personal, presentan un mayor riesgo de mortalidad durante la restricción física (17). El objetivo del artículo “Deep venous thrombosis and pulmonary embolism following physical restraint”, escrito en 2005, era el de describir casos de pacientes con un diagnóstico de Trastorno Psicótico Delirante Agudo que, tras estar sujetos durante un tiempo determinado, sufrieron una trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (EP). Se realizó una revisión de toda la literatura escrita sobre este tema desde el año 1996. A parte del caso expuesto por los autores del artículo, se encontraron otros cuatro más. Existe un riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar asociada a la inmovilización ocasionada por una sujeción física, a pesar de la ausencia de factores de riesgo preexistentes (30).


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Como forma de evitar lesiones, autores como R.A. Estévez Ramos, I. Basset Machado, M.G. Guerrero López, J.T. López Vázquez establecen una serie de medidas a tener en cuenta para evitar las complicaciones causadas por la Contención Mecánica: realizar cambios posturales, almohadillar las sujeciones, verificar de manera periódica las sujeciones para garantizar la seguridad y comodidad del paciente, comprobar las constantes vitales, observar al paciente frecuentemente o retirar los objetos peligrosos de su entorno. Se centran, sobre todo, en prevenir la aparición de tromboembolismos, especialemnte en ancianos, mediante la liberación de una extremidad cada 30 minutos y, en inmovilizaciones superiores a 24 horas o en pacientes con factores de riesgo, hacer profilaxis con heparina de bajo peso molecular (1). Otros autores como E. Fernández de Piñar y Garzón, A. Romero Molina, M.D. Plaza del Pino, y M. García García, establecen otras estrategias de disminución del riesgo por inmovilización, como son: estimular la formación y entrenamiento del personal sanitario en alternativas que eviten el uso de la contención física, valorar el riesgo existente e intervenir precozmente con medidas menos restrictivas y observar continuamente a los pacientes inmovilizados, valorando la posibilidad de retirar la sujeción (16).

En el artículo “Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva” (2014), se exponen una serie de complicaciones por el uso inadecuado de las sujeciones, como pueden ser: cianosis distal, edemas/ hematomas, dolores musculares/articulares, compresión nerviosa, neumonía aspirativa, estreñimiento, esguinces, luxaciones, rechazo al tratamiento o temor de la persona a regresar al Servicio. Además, sus autores defienden positivamente la administración involuntaria de fármacos o el aislamiento frente a la Contención Mecánica (7).

Una revisión realizada por la Joint Comission establece que el 40% de las muertes por Contención Mecánica son por asfixia. El resto se produjeron por estrangulación, parada cardiorrespiratoria o fuego (17). En un estudio descriptivo llevado a cabo por F. Martín Cazorla, I.M. Santos Amaya y M. López García en 2011, plantean la posibilidad de que una Agitación Psicomotriz pueda desembocar en la muerte del paciente tras una retención o sujeción física prolongada. Este estudio surge a raíz de un pequeño número de muertes súbitas acontecidas durante esta práctica. La muerte por restricción física la llevan a cabo las Fuerzas o Cuerpos de Seguridad del Estado, Cuerpos de Seguridad privada o personal hospitalario. Esto significa que, dichos fallecimientos, pueden catalogarse como muertes por privación de la libertad o muertes en custodia. Además, la mayor frecuencia de este cuadro se debe al aumento de uno de los factores de riesgo de la Excitación Psicomotriz; el consumo de drogas, sobre todo de cocaína. Sin embargo, existe una gran controversia y confusión a cerca de las causas que provocan la muerte de los pacientes contenidos (31). Otro estudio similar, realizado en 2012, “Muertes provocadas por cinturones de contención en ancianos encamados”, se centra en el caso de dos mujeres de 85 y 72 años, respectivamente, ambas ingresadas en residencias y que fueron sometidas a una contención física como medida para prevenir caídas. Los ancianos tienden a agitarse, intentan salir de la cama, caen y quedan suspendidos por el cinturón; lo que provoca una importarte presión torácico-abdominal,


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que aumenta a medida que el anciano se cansa y deja de defenderse. De esta forma, los problemas respiratorios se incrementan, produciéndose el mortal desenlace por asfixia. Como medida preventiva, hablan de la instauración de sistemas de alarmas que detecten un aumento de la fuerza en el cinturón (32). El artículo “Problemas de seguridad relacionados con la aplicación de dispositivos de restricción física en personas mayores” (2011), habla de las consecuencias negativas que la restricción física puede provocar en la salud de los ancianos frágiles. Al riesgo de asfixia, provocada fundamentalmente por las barras laterales, los chalecos y los cinturones de sujeción, se suman las complicaciones de una inmovilización prolongada. La Contención Mecánica también estaría vinculada con la muerte súbita, debido al estrés que genera, y al riego de caídas (33). Estos últimos tres artículos coinciden en que la medicina forense es una fuente de información muy valiosa para el conocimiento y prevención de este tipo de muertes, así como la necesidad de mejorar la formación de los profesionales (31, 32, 33).

3. Riesgos que pueden darse en la integridad física o psicológica del personal sanitario que interviene en el manejo del paciente agitado.

En el artículo “Manejo inicial del paciente agitado” (2014), se hace hincapié en la importancia de garantizar la seguridad del personal involucrado en la contención. Por ello, se deben adoptar una serie de medidas de seguridad pasivas como, por ejemplo, la presencia de miembros de seguridad, ya que, muchas veces, su sola presencia resulta disuasoria para el paciente agitado. El personal debe de contar, siempre, con un plan de escape, es decir, conocer la entrada y salida de la consulta en la que se lleve a cabo la atención del paciente. Además, resulta adecuado que estas salas sean amplias, dispongan de dos salidas sin cerrojo y, a ser posible, que cuenten con un timbre anti-pánico. También, hay que evitar la presencia de objetos que puedan usarse como armas potenciales (lapiceros, etc.). Y, en cuanto a la postura que el personal debe adoptar con este tipo de paciente, destacan: mantener una distancia de seguridad, no darle la espalda, procurar un ambiente lo más relajado posible y estar atentos a los posibles signos de agitación inminente (6).

En una investigación, llevada a cabo por Ángela Fernández Rodríguez y Jaime Zabala Blanco (ambos Enfermeros) en el Centro de Atención a la Dependencia en Sierrallana (Cantabria), se les fue facilitado a un total de 90 profesionales sanitarios de diferentes categorías un cuestionario, como forma de conocer datos entre el personal implicado directamente en la restricción física. La participación fue del 86,67%. Entre los resultados obtenidos destaca la escasa formación teórica y práctica en sujeción física (32,05%) y lo necesaria que resulta para desempeñar correctamente su trabajo (100%), ya que la gran mayoría de los profesionales ha realizado, al menos una vez, una Contención Mecánica. En cuanto a los sentimientos que provoca este tipo de contención


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en los profesionales, un 12,82% se abstuvo de contestar a esta pregunta y, un alto porcentaje, respondió “ninguno”, “depende del paciente”, “en mi trabajo es normal, es para la protección del usuario y demás residentes”, “es por el bien del paciente” o “es necesario”. El resto de las preguntas pueden agruparse en tres bloques: contradictorios (“compasión por el paciente y al mismo tiempo sensación de seguridad para él”, ”deber cumplido y pena por el paciente”, ”al principio impotencia y tristeza, ahora lo veo necesario”, etc.), negativos (“lastima, pena, abuso de poder”, ”a veces me parece un castigo”, “resulta violento”, etc.) y positivos (“tranquilidad por el paciente”, “protección del usuario, del personal y del entorno”, etc.) (28). Otro estudio, realizado por Marangos Frost, S. y Wells, D. en el año 2000, consistió en una investigación cualitativa etnográfica con la finalidad de describir sistemáticamente los sentimientos de las Enfermeras sobre el uso de restricciones en el entorno psiquiátrico hospitalario. Se entrevistaron a un total de 6 Enfermeras que trabajaban en Unidades Psiquiátricas y que habían participado, alguna vez, en una inmovilización. La entrevista se orientó hacia 4 temas: el encuadre de la situación (por ejemplo, una potencial violencia inminente), la búsqueda de alternativas, la Enfermera en conflicto y las condiciones contextuales de la contención. Los resultados demostraron que el uso de contención física es más complejo que el que se transmite en toda la literatura escrita sobre el tema y que los factores afectivos influyen notoriamente en la decisión de contener de la Enfermera (34). Las Enfermeras que trabajan en las Unidades Psiquiátricas experimentan sentimientos de miedo, ansiedad, desesperanza y desamparo frente al uso de sujeciones, sobre todo ante pacientes violentos, así como sensaciones de incomodidad, debido a la aplicación de fuerza contra la resistencia del paciente. Por el contrario, también reflejan sentimientos de esperanza, con la creencia de que el paciente se calme una vez contenido (35).

En otro estudio similar, “La vivencia de la sujeción mecánica experimentada por el personal de Enfermería de una Unidad de Psiquiatría infanto-juvenil” (2007), se habla de que los profesionales sanitarios se convencen a sí mismos de que no disponen de otras herramientas; como método para justificar y tranquilizar todos aquellos sentimientos desagradables que provocan el contener físicamente a un paciente: “la sujeción es un fracaso. Un fracaso profesional, aunque no tengo seguridad de que haya otras estrategias, pero igual es que tengo muy mal concepto de las sujeciones mecánicas cuando no lo tenía que tener. Lo tengo por grosero”. Estas sensaciones inician un proceso analítico de la experiencia de contener. El remordimiento, aunque muchas veces es negado, y la culpabilidad también aparecen con bastante regularidad: “después me enfado conmigo misma, porque de alguna manera tengo una sensación, a ver no de culpabilidad, pero como que siempre piensas que es evitable y que podrías controlarlo de otra manera” (24).

Varias Fuentes Bibliográficas establecen la necesidad de una buena relación profesional-paciente a la hora de desarrollar su trabajo. Varios testimonios de profesionales de diferentes categorías (Enfermeras y Psiquiatras) revelan que fueron incapaces de conectar con los pacientes, mientras que los pacientes hablan del deseo de recibir un trato más humano. Las tres partes coinciden en que las relaciones


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interpersonales y el contacto humano son fundamentales. Las Enfermeras explican que, conocer mejor al paciente, les facilita la aplicación de medidas coercitivas y que éstas resulten menos violentas. Por su parte, los pacientes expresan que, mediante un buen contacto humano, disminuye su sentimiento de disconfort y se sienten más seguros (36, 37). Carlsson, G., Dahlberg, K., Drew, N. hablan de siete puntos para una buena relación interpersonal: respetar al cliente y su miedo, tener tacto, dialogar, conocimiento de causa, estabilidad, agradecimiento mutuo y flexibilidad (38). Por otro lado, el uso de restricciones físicas generan en el personal sanitario sentimientos de culpabilidad, depresión y reproche; llegando, en ocasiones, a ser traumático (39).

Otro artículo, como es “Psychiatric patients experiences with mechanical restraints: an interview study” (2015), establece que, según un estudio noruego sobre las actitudes del personal hacia la reducción de pacientes psiquiátricos, se demostró que los profesionales de sexo masculino y con escasa formación en este tema son más propensos a utilizar medidas restrictivas más severas que el resto del equipo (27).

4. Implicaciones ético-legales de la Contención Mecánica.

Varias Fuentes Bibliográficas hablan de una serie de puntos para que la Contención Mecánica sea admisible desde el punto de vista ético, como: respetar la dignidad y privacidad del paciente, mediante la adecuación de medios físicos y humanos; informar de dicho procedimiento a los familiares o representantes del paciente, a ser posible, previo a su instauración; no prolongar en el tiempo la contención más allá de lo necesario; y que se ajuste a un protocolo (17, 20). Además, el Dr. Vitolo, en su artículo de investigación “Inmovilización física y contención racional de pacientes” (2013), expone una serie de recomendaciones, desde el punto de vista legal, como: informar al paciente del procedimiento de acuerdo a su capacidad de compresión y, en caso de que carezca de dicha capacidad a causa de su estado físico o psíquico, se facilitará esta información a las personas vinculadas o representantes legales; los cuales darán su consentimiento. Si, por el contrario, no existieran acompañantes a los que trasmitir la información, será el profesional el que adopte las medidas necesarias. El Médico responsable deberá informar de la finalidad, naturaleza, riesgos potenciales y alternativas de la contención previo a su implantación; siempre y cuando las circunstancias lo permitan, y durante el tiempo que dure la medida. Además, el Médico puede decidir intervenir, aun en contra de la voluntad del paciente, siempre que exista riesgo para la integridad física o psíquica del paciente o terceros; consultándolo, siempre que sea posible, con sus familiares. Por ultimo, habla de la importancia de que todas estas medidas deben quedar correctamente registradas (17).


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Como bien reflejan Ángela Fernández Rodríguez y Jaime Zabala Blanco, en su artículo de revisión “Restricción física: revisión y reflexión ética” (2014), el objetivo de la Enfermera es el de velar por la promoción, protección y cuidado de la Salud; garantizando así la seguridad de los pacientes que se encuentran a su cargo y evitando la vulneración de los derechos fundamentales de la persona contenida. Estos principios éticos serían: el Principio de no Maleficencia, el Principio de Justicia, el Principio de Beneficencia, el Principio de Autonomía y los derechos de intimidad y vulnerabilidad. Con el Principio de no Maleficencia se hace referencia a no dañar al paciente durante la contención o su mantenimiento, así como de asegurar que se trata del tipo de contención más adecuada para el paciente; es decir, sino está justificada, indicada o es desproporcionada se vulnera este principio; lo que significa una mala praxis. El Principio de Justicia también se refiere a la adecuada indicación de la medida. Durante la Contención Mecánica, los pacientes son incapaces de llevar a cabo sus actividades para la vida diaria y, en manos de los profesionales sanitarios, está la de cumplir estas carencias (Principio de Beneficencia). El Principio de Autonomía, entendido como “el respecto de la capacidad que tiene el ser humano para autogobernarse, actuar con conocimiento de causa y dotarse de un proyecto de vida sin coerción”, se ve limitado durante este procedimiento, al privar al paciente de su libre movilidad. Este Principio también hace referencia a la capacidad de la persona de tomar decisiones por sí mismo, la cual mengua durante un episodio de Agitación Psicomotriz. Normalmente, los pacientes llegan a este tipo de situaciones incapaces de tomar decisiones, muchas veces sin información y, por tanto, sin la existencia de un consentimiento informado. Estos autores proponen una solución a base de la elaboración de un “contrato terapéutico o un documento de voluntades psiquiátricas anticipadas” para todos aquellos pacientes con una alta probabilidad de sufrir un cuadro de agitación. Por ultimo, durante la instauración de esta medida, respetaremos en todo momento su intimidad, llevándola a cabo en un lugar apartado y evitando que quede expuesto innecesariamente, así como realizar valoraciones frecuentes debido a la gran vulnerabilidad que presenta el paciente contenido (28).

Varias Fuentes Bibliográficas coinciden en la existencia, a nivel nacional, de una serie de documentos a tener en cuenta a la hora de no vulnerar los derechos de los pacientes contenidos físicamente. Entre ellos, encontramos: la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 (derecho a la vida, libertad y seguridad); la Constitución Española de 1978, Artículo 17.1 (“toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.); la Ley 41/2002 del 14 de Noviembre, básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Art. 4, 5, 8 y 9), la cual regula el derecho a la información sanitaria y al consentimiento informado; la Ley 14/1986 del 25 de Abril, General de Sanidad (respeto a la personalidad, dignidad humana e intimidad); el Código Deontológico de la Enfermería Española (respeto a la dignidad humana y salvaguarda de los derechos humanos); el Código Civil (Art. 211) y la Ley 1/2000 del 7 de Enero, de Enjuiciamiento Civil (Art. 763), la cual regula el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. La legislación sobre internamiento involuntario establece la necesidad previa y posterior de autorización


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judicial. El Código Civil expresa: “el internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá de autorización judicial (…)”; Garantía judicial (si un paciente, al que se le informa sobre la instauración de esta medida, no se encontrara en situación de “ingreso involuntario”, se tipificará como tal y se notificará al juzgado correspondiente en un plazo máximo de 24 horas. A partir de esta notificación, el juez, junto con el forense, cuentan con un plazo de 72 horas para evaluar al paciente y confirmar el ingreso involuntario, aunque, normalmente, lo realizan dentro de las 24 horas siguientes); Información sobre la adopción de la contención (“la autorización de esta medida excepcional y urgente será comunicada al paciente de acuerdo a sus capacidades de comprensión y a las circunstancias existentes en el momento. También, debe informarse a las personas que, vinculadas a él por razones familiares o de hecho, se encuentren acompañando al paciente. La información debe darse con carácter previo, durante el mantenimiento y posteriormente”); Historia Clínica y documentos del protocolo (la justificación y la duración en el tiempo de la medida deben quedar registradas en la Historia Clínica del paciente) (16, 28, 40, 41). Algunas Comunidades Autónomas cuentan con regulación específica como, por ejemplo, la Ley de Cantabria 2/2007 del 27 de Marzo, de Derechos y Servicios Sociales, el cual hace referencia al “derecho a no ser sujeto a ningún tipo de restricción física o intelectual”. A nivel internacional, encontramos un documento en el que quedan plasmadas las características organizacionales que debe cumplir todo centro hospitalario en materia de Contención Mecánica y los requisitos de la formación de los profesionales sanitarios, escrito por la Joint Comission on the Acreditión of Healthcare Organizations (JCAHO) en 2001: “Restraint and seclusion standars” (28).


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CONCLUSIONES

Una vez analizados los resultados obtenidos tras la Estrategia de Búsqueda y que responden a los objetivos marcados en este articulo de revisión, se objetivan las siguientes conclusiones:

En primer lugar, y tal y como se refleja en la mayoría de la literatura, protocolos y guías de actuación con las que hemos trabajado, la decisión de aplicar la Contención Mecánica sobre un paciente que experimenta un episodio de Agitación o Excitación Psicomotriz se toma como medida de protección para él mismo, terceras personas (personal sanitario y familiares) o del entorno. Durante la aplicación de esta medida, se observa la fluctuación de una serie de parámetros, ya sean a nivel de la conciencia, del lenguaje, la atención, la temperatura, la respiración o la frecuencia cardíaca. No obstante, a la pregunta de sí reduce la excitación del paciente, existe cierta controversia. Algunos artículos hablan de la capacidad de este procedimiento para “modelar la conducta”. El comportamiento del paciente va cambiando; empezando por respetar ciertos límites. Otros concluyen que la inmovilización controla el comportamiento desorganizado o resulta eficaz a la hora de evitar el cese de un tratamiento terapéutico o la retirada de dispositivos. Por otra parte, algunos estudios basados en la evidencia científica, han demostrado que las personas sometidas a sujeción física acaban desarrollando efectos negativos sobre la esfera psíquica (aislamiento social, trastornos psico-afectivos, estrés, etc.) e, incluso, puede verse aumentada la ansiedad y la agresividad del sujeto; sobre todo al inicio de la contención.

Otro de los objetivos del trabajo es el de determinar los riesgos potenciales que pueden producirse en el paciente durante la Contención Mecánica, tanto en el área psicológica como en la integridad física. Existe mucha literatura escrita sobre este tema. Las complicaciones físicas ocupan un amplio abanico, abarcando desde las más leves, como son magulladuras o laceraciones, hasta las más graves, como la asfixia o estrangulación, que pueden desembocar en la muerte del paciente. Algunos autores establecen una serie de soluciones para evitar estos problemas potenciales (cambios postulares, almohadillado de las sujeciones, observar al paciente cada cierto intervalo de tiempo, etc.). Una de las complicaciones más repetida en casi todos los artículos seleccionados, es la aparición de tromboembolismos, sobre todo en pacientes ancianos, debido a la aplicación de inmovilizaciones prolongadas. También, me ha resultado de interés el creciente número de estudios realizados sobre personas mayores contenidas y el fatal desenlace que presenciaron. Estos estudios surgen a raíz de un pequeño número de muertes súbitas acontecidas durante esta práctica. En lo referente al plano psicológico, los pacientes experimentan sensaciones de vergüenza e injusticia, castigo, pánico y miedo, impotencia y humillación, ira, agresividad, frustración, apatía o depresión. Otros lo consideran como una práctica en la que pierden el control sobre sí


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mismos, como algo aterrador y que supone una dependencia total del personal sanitario. También, conciben la experiencia como algo irreal, incluso absurdo. No solo los sentimiento negativos son parte exclusiva del paciente contenido; sino que genera en los familiares sentimientos de desesperanza e indignación, al ver a sus seres queridos atados.

En cuanto al riego que supone para el personal sanitario implicado en la contención, hemos encontrado diversas opiniones. En el plano psicológico, cada profesional lo afronta de una manera; siendo para algunos una práctica donde predomina el abuso de poder, resulta violenta o la perciben, más bien, como un castigo. Para otros, es considerada como una medida de protección para el usuario, ellos mismos y el entorno. Entre medio de estas opiniones tan dispares, hay sanitarios que, al principio, lo concebían como algo malo, pero, al ver la evolución del paciente, cambia su percepción sobre esta técnica, pasando a ser un bien necesario. Sin embargo, todos coinciden en una cosa: la necesidad de una buena formación teórica y práctica en este campo para desempeñar su trabajo adecuadamente. Otra forma de trabajar correctamente, es establecer una buena relación interpersonal paciente-profesional. Conocer al usuario facilita al Enfermero el empleo de medidas coercitivas y verlas como menos violentas y, el paciente, se siente más seguro y, como consecuencia, disminuyen los sentimientos negativos. Otro punto de interés en la protección del personal frente a un paciente agitado, es la adopción de medidas de seguridad pasivas (timbres antipánico, eliminar objetos peligrosos, presencia de Fuerzas de Seguridad, etc.).

La Contención Mecánica, tal y como indica una de sus muchas definiciones, es “la supresión de toda posibilidad de movimiento de una parte o la totalidad móvil del organismo para favorecer la curación, utilizada en la Agitación Psicomotora o en la falta de control de impulsos” (19). Esta restricción de la libertad de la persona puede contradecir el Principio de Autonomía, el derecho a la intimidad y la vulnerabilidad del paciente, pero actúa, en todo caso, bajo los Principios de no Maleficencia, Justicia y Beneficencia. Para que esta práctica sea admisible desde el punto de vista ético y legal, debemos respetar la dignidad y privacidad de la persona; informar, cuando sea posible, de lo que se va a realizar al paciente, familiares y/o representantes legales; no prolongar la contención en el tiempo; ajustarla a un protocolo o registrar adecuadamente todo el procedimiento.

Una vez analizados los resultados, podemos dar respuesta al objetivo general de este articulo de revisión: analizar la eficacia de las Intervenciones Enfermeras en la Contención Mecánica ante un paciente con Agitación Psicomotriz. Debido a la diversidad de opiniones encontrada en los diferentes artículos revisados, no puede darse, con exactitud, una respuesta categórica a dicha pregunta. Algunos autores plantean que se trata de una medida con muchas complicaciones negativas y defienden positivamente la administración involuntaria de fármacos o el aislamiento frente a la


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inmovilización física. Adicionalmente, apuntan que no debe plantearse como medida definitiva y, en casos concretos, como en ancianos, resulta más segura y efectiva la Contención Farmacológica para reducir su estado de agitación. A pesar de la ambigüedad existente sobre el balance riesgo-beneficio, existe literatura escrita que afirma que resultó eficaz para controlar el comportamiento desorganizado del paciente agitado; protegerlo de él mismo, a terceras personas o al entorno o para favorecer la continuación del tratamiento terapéutico y/o dispositivos. De este modo, considero que la Intervención Enfermera en Contención Mecánica puede ser una práctica eficiente. Además, nos encontramos con situaciones donde esta medida resulta totalmente necesaria, sobre todo, ante el fracaso de otras alternativas (Manejo Ambiental, Contención Verbal y Contención Farmacológica). Para que su aplicación sea la adecuada, debemos evaluar a cada paciente de forma individual. No obstante, a veces, carecemos del tiempo necesario para llevar esto cabo, fundamentalmente, en situaciones de urgencia inmediata. Por este motivo, resulta importante la creación de guías o protocolos de actuación de carácter homogéneo, así como la revisión y actualización de las mismas cada cierto tiempo. Sin embargo, esta tarea resultaría, en cierto modo, compleja, puesto que la Agitación Psicomotriz es un síndrome de muy variada etiología y, por lo general, se trata de un paciente escasamente colaborador, hostil o demandante que puede presentar conductas violentas o agresivas que dificultan la Intervención Enfermera. Otras estrategias que tendremos que tener en cuenta para la mejora de las complicaciones negativas, tanto físicas como psicológicas, serían estimular la formación y el entrenamiento del personal sanitario, valorar el riesgo existente e intervenir precozmente con medidas menos restrictivas y observar continuamente a los pacientes inmovilizados, valorando la posibilidad de retirada de la contención. Por ende, el citado conflicto ético-legal y las posibles consecuencias negativas, tanto para el paciente como para nosotros, los profesionales sanitarios, exigen que la Contención Mecánica se aplique siguiendo una normativa que va desde su adecuada prescripción y metodología hasta una buena actuación de todo el equipo implicado y una correcta información y registro del procedimiento. Llevar a cabo un minucioso control sobre esta práctica, establecer un correcto juicio clínico, que el balance riesgo-beneficio sea positivo y abordar la medida como un equipo multidisciplinar, es lo que nos lleva a conseguir una buena praxis.


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ANEXOS

Anexo I. Algoritmo de actuación ante un paciente agitado.5

5 Nota: extraído del artículo de revisión “Manejo inicial del paciente agitado” (2009)


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Anexo II. Formulario de indicación de la Contención Mecánica6

6 Nota: extraído del Protocolo Asistencial del Hospital General de Ciudad Real “Contención Mecánica” (2010). Elaborado por Ambros, A.; Figueras Juárez, A.; Gómez Blanco, A.; Madrid Fernñandez, C.; Rodríguez, R.; Lagos Pantoja, E.; Alcarazo, J.P.; Prado, L.; Porras, L.; Villoria, L.; Romero Aguilera, M.D.; Casas, M.J.; Parras, N; Sánchez González, P.; Ibáñez, R.; Mayoralas Palomo, V.; Rodríguez Cano, T.; Armenteros Lechuga, M.; Llorente Parrado, C.


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Anexo III. Formulario de consentimiento informado del paciente para aplicar la Contención Mecánica.7



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Anexo IV. Documento de comunicación al Juzgado.8



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Anexo V. Solicitud para la intervención de Fuerzas de Seguridad.9



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Anexo VI. Formulario de verificación de la Contención Mecánica10



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Anexo VII. Formulario de seguimiento de Enfermería en Contención Mecánica.11



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