angioplastia… ¿un nuevo
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Angioplastia… ¿un nuevo
tratamiento para la
ictericia?
Beatriz Marcén Echandi – MIR Digestivo
Servicio de Urgencias - Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
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Historia clínica
• Varón 67 años
• Fumador 20 cigarrillos/día
• Diabetes Mellitus tipo 2 insulinodependiente
• 3 días de evolución
• Náuseas, astenia, mareo inespecífico
• Ictericia
• Niega dolor abdominal, dolor torácico y fiebre
III
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Exploración física • Consciente, orientado, bradipsíquico
• TA 84/51 mmHg, Sat.O2 90%, FR: 24 rpm
• Palidez, frialdad distal
• Cianosis central
• Ictericia
• AP: normoventilación
• AC: rítmico sin soplos audibles
• Abdomen: dolor en HCD
• Ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular +
• EEII: sin edemas ni signos de TVP
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Diagnóstico diferencial
• Shock séptico de origen biliar
• Hepatitis aguda
• Hepatopatía por fallo derecho agudo
▫ Infarto agudo de miocardio de ventrículo derecho
▫ Taponamiento cardíaco
▫ Tromboembolismo pulmonar
▫ Trombosis venosa suprahepática
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Pruebas complementarias
• Rx tórax
• ECG
Traslado a box de vitales
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Pruebas complementarias
• Bioquímica-
▫ Blr 4,61 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl.
• Gasometría venosa-
▫ pH 7,26, pO2 105 mmHg, pCO2 16 mmHg, HCO3 6,9 mmol/L, lactato 15 mmol/L
• Hemograma
• Coagulación-
▫ TP 22,6 s., TTPA 115,2 s
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Pruebas complementarias
• Bioquímica- Blr 4,61 mg/dl, creatinina 2,3 mg/dl.
• Gasometría venosa- pH 7,26, pO2 105 mmHg, pCO2 16 mmHg, HCO3 6,9 mmol/L, lactato 15 mmol/L
• Hemograma
• Coagulación- TP 22,6 s., TTPA 115,2 s
• Troponina I 50,38 ng/mL, mioglobina 707 ng/mL, CK 463 U/L, CKMB 157 U/L
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Evolución
• Carga de volumen
• Dobutamina
• Hemodinámica
▫ Balón de contrapulsación intraaórtico
▫ Coronariografía: estenosis crítica de CD con implante de 3 stents en tándem
• UCI
▫ Retirada progresiva de soporte inotrópico y ventilatorio
• Alta desde Cardiología en clase funcional II NYHA
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Diagnóstico final
• INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO POSTEROINFERIOR Y DE VENTRÍCULO DERECHO
• DISFUNCIÓN ISQUÉMICA DE VENTRÍCULO DERECHO
• INSUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA AGUDA
• SHOCK CARDIOGÉNICO
• ICTERICIA POR HÍGADO DE SHOCK
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INFARTO AGUDO DE VENTRÍCULO DERECHO
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Diagnóstico
• Presentación clínica
▫ Hipotensión
▫ Ingurgitación yugular
▫ Auscultación pulmonar normal
Signo de Kussmaul, pulso paradójico
Insuficiencia tricuspídea
S3, S4
▫ Amplio espectro clínico
• ECG, ecocardiograma, coronariografía
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ECG
• IAM cara inferior VI: asociado a infarto de VD en hasta el 50% de los pacientes
• Incluir derivaciones precordiales derechas (V4R)
▫ ↑sensibilidad, especificidad y VPP
• Bradicardia, bloqueos de conducción
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El hígado en el fallo cardíaco
• Crónico- Congestión hepática o hígado de estasis
• Agudo- Shock cardiogénico e hígado de shock
▫ Náuseas, vómitos, ictericia, dolor HCD
▫ Hepatomegalia aguda dolorosa
▫ ↑ ↑ ↑ Bilirrubina (D e I), AST, ALT, LDH, TP
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El hígado en el fallo cardíaco
• Crónico- Congestión hepática o hígado de estasis
• Agudo- Shock cardiogénico e hígado de shock
▫ Náuseas, vómitos, ictericia, dolor HCD
▫ Hepatomegalia aguda dolorosa
▫ ↑ ↑ ↑ Bilirrubina (D e I), AST, ALT, LDH, TP
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Tratamiento
• ↑ Precarga VD
▫ Carga de volumen rápida
▫ Evitar nitritos, diuréticos, B-bloqueantes, opioides
• ↓Postcarga VD: soporte inotrópico
▫ Dobutamina
▫ Balón de contrapulsación intraaórtico
• Revascularización precoz
▫ Fibrinolisis
▫ Angioplastia primaria
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Pronóstico
• IAM asociado a shock cardiogénico
▫ Mal pronóstico
▫ Mayor tiempo de hospitalización
▫ Arritmias
▫ Bloqueo AV
▫ Mortalidad
▫ Mayor si IAM propio de VD
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EN RESUMEN…
• La ictericia no siempre se debe a patología hepatobiliar
• Anamnesis y exploración física completa son fundamentales
• Tríada: hipotensión, ingurgitación yugular, auscultación pulmonar normal
• Incluir derivaciones precordiales derechas en IAM de cara inferior si se duda de la implicación del VD