8 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

Gonzalo J., de 55 años de edad, acude al servicio de urgencias (SU) con un cuadro de molestias torácicas subesternales (intensidad de 8 sobre 10) que no desaparecen con el reposo. Los profesionales del servicio de emergencias médicas (SEM) le han administrado aspirina sin cubierta entérica y nitroglicerina por vía sublingual, sin resultados. Gonzalo J. señala haber experimentado durante las 24 últimas horas tres episodios de molestias o dolor torácicos.

Los hallazgos efectuados en la valoración inicial que se lleva a cabo en el SU son los siguientes: temperatura

corporal, 37 °C; frecuencia cardíaca, 88, con ritmo sinusal normal; frecuencia respiratoria, 18; saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso (SpO

2), 95%

en aire ambiente; presión arterial (PA), 130/70; molestias torácicas con una intensidad de 5 sobre 10. En el electrocardiograma (ECG) se observa una depresión del segmento ST en las derivaciones V

3-4. Las concentraciones

séricas iniciales de la troponina T (TnT), la creatincinasa (CK) y la banda miocárdica de la CK (BM-CK) están dentro de los límites de la normalidad.

El paciente tiene antecedentes médicos personales de diabetes tipo 2 y de

hipertensión, así como antecedentes médicos familiares de cardiopatía (su padre falleció con 45 años de edad debido a un infarto de miocardio). En la actualidad, Gonzalo J. está recibiendo tratamiento con metformina, aspirina y metoprolol.

Gonzalo J. es hospitalizado para descartar un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST). ¿Está usted preparado para cuidar de este paciente en función de las directrices más recientes?

En 2011, la American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la American Heart Association (AHA) (a través de la Task Force on Practice Guidelines) llevaron a cabo la actualización de las directrices de 2007 relativas al tratamiento de los pacientes con angina inestable (AI) y con IMSEST. En dichas directrices de práctica clínica se ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia y en la opinión de expertos. En este artículo vamos a revisar las directrices actuales y a analizar la forma en que se deben aplicar al cuidado del paciente.

Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería una visión global del tratamiento de la angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST).

Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de:

1. Analizar la fisiopatología de la AI y del IMSEST.

2. Diferenciar los signos y los síntomas de la AI y del IMSEST.

3. Identificar la medicación utilizada en el tratamiento de los pacientes con AI/IMSEST.

Angina inestable/infarto de miocardio sin elevación

del segmento ST:las directrices más recientes

Laura M. Dechant, MSN, APN, CCRN, CCNS-BC

Nursing. 2012, Diciembre 9

10 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

Revisión del ECGLas gráficas que aparecen a continuación muestran un ECG normal (derivación II) y representativo de la despolarización y la repolarización de las aurículas y los ventrículos. La repolarización auricular tiene lugar durante la despolarización ventricular izquierda y queda oculta en el complejo QRS.

Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:392.

Conocimiento del complejo AI/IMSESTTal como se define en las directrices actuales, el complejo AI/IMSEST es un síndrome clínico que se considera un subgrupo de los síndromes coronarios agudos (SCA). Causado generalmente por la coronariopatía aterosclerótica, se asocia a un aumento en el riesgo de infarto de miocardio (IM)1.

Aunque la AI y el IMSEST son entidades clínicas estrechamente relacionadas entre sí y que tienen un tratamiento similar, muestran características ligeramente diferentes. Ambas se caracterizan por dolor torácico o por un equivalente anginoso (un síntoma de tipo angina distinto del dolor torácico, tal como disnea o fatiga extrema), junto con depresión del segmento ST o inversión prominente de la onda T en el ECG; sin embargo, en la AI los cambios son generalmente transitorios o inexistentes. El IMSEST se diferencia debido a la positividad de los biomarcadores de la necrosis, tal como la troponina, en ausencia de elevación del segmento ST.

La AI refleja el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno. Las directrices más recientes describen tres

manifestaciones clínicas principales en la AI:

Angina que aparece en reposo. Dolor anginoso intenso de aparición

reciente (menos de 2 meses). Aumento de la frecuencia, la duración

o la intensidad de una angina ya conocida.

En el ECG de 12 derivaciones se observan cambios mínimos o transitorios indicativos de isquemia, o bien no se observa ningún tipo de cambio. (Véase el cuadro anexo Revisión del ECG.) Las concentraciones séricas de los biomarcadores cardíacos (troponinas y BM-CK) están dentro de los límites de la normalidad, lo que indica que no se ha producido una lesión miocárdica.

Por el contrario, el dolor asociado al IMSEST suele ser prolongado y más intenso que el correspondiente a la angina en reposo o al equivalente anginoso. También se debe al desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno, pero en el IMSEST la isquemia es lo suficientemente intensa como para dar lugar a una lesión miocárdica que se puede detectar a través de la observación del incremento de las concentraciones

séricas de los biomarcadores cardíacos. El paciente puede presentar en el ECG de 12 derivaciones cambios inespecíficos en el segmento ST y en la onda T. Cuando no es diagnosticado, el IMSEST puede dar lugar a un IM con elevación del segmento ST (IMCEST). En el IMCEST, el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno es de grado suficiente como para dar lugar a necrosis tisular, y en esta situación es necesario el tratamiento de revascularización de manera urgente.

La ACCF/AHA otorga a cada nueva recomendación de las directrices una puntuación en relación con el grado de solidez de la evidencia en la que se basa. Este sistema de clasificación queda expresado en forma de la certeza del efecto del tratamiento (niveles A a C) y de la magnitud del efecto del tratamiento (clase I, clase IIa, clase IIb y clase III)1.

Tratamientos antiplaquetario y anticoagulanteLas tienopiridinas constituyen una clase de medicamentos que impiden la agregación plaquetaria y que representan un componente importante del tratamiento del complejo AI/IMSEST. En las directrices anteriores se recomendaba

Retraso en el nódulo AV

Línea basal

Despolarización de las aurículas

Despolarización de los ventrículos

Repolarización de los ventrículos

Segmento PR

Intervalo PR

Intervalo QTDuración del complejo QRS

Línea isoeléctrica

Segmento ST

Segundos

Nursing. 2012, Diciembre 11

la administración de clopidogrel como tratamiento antiplaquetario. En aquel momento, el clopidogrel era la única tienopiridina que había sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA). Sin embargo, desde entonces también ha sido aprobada otra tienopiridina: el prasugrel.

La adición de prasugrel representa un cambio importante en las nuevas directrices. En los ensayos clínicos en los que ha sido comparado con el clopidogrel, el prasugrel ha dado resultados mejores respecto a la disminución de los episodios clínicos, aunque con un aumento en el riesgo de hemorragia1,2.

El prasugrel es un profármaco que debe atravesar el hígado antes de convertirse en su metabolito activo. Se une al receptor P2Y12 plaquetario que inhibe el adenosindifosfato, con lo que altera la producción y la agregación plaquetarias1,3.

El prasugrel se comercializa en un envase en el que se advierte de manera destacada y en el interior de un recuadro respecto al riesgo de “hemorragia significativa y en ocasiones mortal”, además de que en su prospecto se recogen diversas contraindicaciones específicas. Por ejemplo, el prasugrel no se debe utilizar en pacientes con hemorragia patológica activa ni tampoco en aquellos en los que es probable que vaya a ser necesaria una intervención quirúrgica de derivación coronaria (CABG, coronary artery bypass graft) de forma urgente. Siempre que sea posible, hay que interrumpir la administración de prasugrel al menos 7 días antes de que el paciente que lo está tomando sea sometido a cualquier tipo de cirugía. No se recomienda el uso de prasugrel en los pacientes de 75 o más años de edad, en las personas con antecedentes de accidente cerebrovascular ni tampoco en las que tienen un peso corporal inferior a 60 kg2.

En el momento presente, el grupo de consenso no recomienda la administración sistemática de prasugrel antes de la coronariografía, ni tampoco si no se ha tomado la decisión de llevar a cabo una intervención coronaria percutánea (ICP)1. En los pacientes en los que se decide la realización de una intervención de CABG es necesario interrumpir la administración de prasugrel desde al menos 7 días antes de dicha intervención, excepto cuando el

riesgo de ello supere los posibles efectos beneficiosos1-3.

El clopidogrel también es un profármaco que debe atravesar el hígado en varias ocasiones para convertirse en su metabolito activo. Es necesaria su administración antes de la ICP, ya que el comienzo de su efecto tiene lugar al cabo de unas 6 h.

Algunos pocos pacientes no responden al clopidogrel debido a que, por razones genéticas, muestran una disminución en su capacidad para convertir el profármaco en su metabolito activo. En los casos en los que se sospecha esta posibilidad debido a los antecedentes de episodios trombóticos, es necesaria una valoración de la función plaquetaria o de las características genéticas1. Sin embargo, la valoración genética no es técnicamente sencilla y tiene un coste económico elevado.

Tras la publicación de las nuevas directrices se ha aprobado una tercera opción –el ticagrelor– para llevar a cabo un tratamiento antiplaquetario doble. A pesar de que no está contemplado en las directrices actuales, el ticagrelor se está utilizando en la práctica clínica. (Véase el cuadro anexo Ticagrelor: una nueva opción de tratamiento.)

Si el paciente es tratado mediante la aplicación de una endoprótesis metálica simple se debe continuar el tratamiento doble con aspirina y una tienopiridina durante al menos un año.

Cuando la endoprótesis utilizada en la intervención es del tipo de las que liberan medicamentos (DES, drug-eluding stent), el tratamiento doble con aspirina y una tienopiridina se debe continuar durante 15 o más meses1.

Tras recibir el alta hospitalaria, el paciente debe continuar el tratamiento doble con aspirina y la tienopiridina prescrita durante el período recomendado. Si el paciente interrumpe de manera súbita el medicamento, se coloca en una situación de riesgo elevado para la recidiva de la estenosis y la aparición de un IMCEST.

Por desgracia, muchos pacientes dejan de tomar la tienopiridina debido a su elevado coste económico, de manera que el profesional de enfermería debe comprobar siempre las posibilidades económicas de su paciente para adquirir el medicamento. Si el paciente no pudiera asumir dicho coste, hay que establecer contacto con un trabajador social o con un gestor de casos clínicos para solicitar su ayuda.

Dado el riesgo de hemorragia asociado a los tratamientos antiplaquetario y anticoagulante, usted tiene que educar a sus pacientes respecto a los signos y los síntomas que deben vigilar y notificar en su caso. (Véase el cuadro anexo Educar a sus pacientes respecto a los riesgos hemorrágicos.)

Gonzalo J. recibe nitroglicerina por vía intravenosa (i.v.), lo que alivia sus molestias torácicas; la valoración de la intensidad del dolor es ahora de 0 sobre 10. Se mantiene la administración de aspirina y metoprolol cuando el paciente vuelve a su domicilio y se añade un inhibidor de la 3-hidroxi-3-metil glutaril-CoA (HMG-CoA) reductasa (una estatina). Se suspende la administración de metformina como medida de anticipación ante la posible necesidad de un cateterismo cardíaco. Es necesario determinar la glucemia antes de las comidas y a la hora de acostarse, con el empleo de insulina para su corrección si fuera necesario.

Las concentraciones séricas de los biomarcadores cardíacos se determinan cada 6 h. La segunda vez que son determinadas en Gonzalo J. ofrecen los valores siguientes: elevación de la TnT hasta 0,6 ng/ml (valor normal, inferior a 0,2 ng/ml); CK, 400 ng/ml (valor normal, 0 a 120 ng/ml), y BM-CK, 10 ng/ml (valor normal, 0 a 3 ng/ml). A consecuencia de las alteraciones observadas en el

Ticagrelor: una nueva opción de tratamiento13,14

Comercializado en 2011, el ticagrelor es un inhibidor plaquetario P2Y12 que se utiliza en los pacientes con AI/IMSEST para la prevención de la trombosis. Se administra en combinación con dosis bajas de aspirina debido a que se ha demostrado que su uso junto con dosis elevadas de aspirina reduce la eficacia del ticagrelor. Los efectos adversos principales son hemorragia y disnea, que generalmente tiene un carácter autolimitado. Cuando un paciente va a ser intervenido mediante CABG se debe interrumpir la administración de ticagrelor desde al menos los 5 días previos al procedimiento.

12 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

ECG del paciente y de sus antecedentes prolongados de diabetes e hipertensión, el cardiólogo sospecha que Gonzalo J. sufre una coronariopatía significativa y rechaza de momento la prescripción de una tienopiridina ante la posibilidad de que sea necesaria la cirugía mediante CABG. (Véase el cuadro anexo Arterias coronarias: detalle de su anatomía.)

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetariaEn los pacientes que ya están tomando un tratamiento antiplaquetario doble con aspirina y clopidogrel, además de que muestran un riesgo bajo de complicaciones sistémicas o un riesgo alto de hemorragia, no se deben administrar inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa1. Los inhibidores de la GP IIb/IIIa deben ser considerados como un tratamiento a añadir a clopidogrel en los casos en que es necesario prevenir una agregación plaquetaria adicional en pacientes en los que se decide una estrategia terapéutica inicial de carácter conservador, así como en los pacientes de riesgo alto que ya están tomando aspirina y una tienopiridina, y que muestran un riesgo bajo de hemorragia.

Cuando se toma la decisión de llevar a cabo una estrategia terapéutica de carácter invasivo, en los pacientes con un riesgo intermedio o elevado es necesario iniciar el tratamiento antiplaquetario doble. El tratamiento antiplaquetario doble debe incluir aspirina más algunos de los medicamentos siguientes: clopidogrel o un inhibidor de la GP IIb/IIIa por vía i.v. (eptifibatida o tirofibán). El prasugrel se puede utilizar en lugar del clopidogrel siempre que no se haya administrado clopidogrel antes de la ICP. Cuando se decide utilizar bivalirudina como anticoagulante durante el procedimiento y el paciente ya ha recibido una dosis inicial por vía oral de clopidogrel 6 h antes de la ICP, se puede eliminar la administración de inhibidores IIb/IIIa1.

En el caso de Gonzalo J. se prescribe una perfusión continua de eptifibatida, además de la administración de aspirina. Su recuento plaquetario va a ser evaluado de nuevo a las 4 h. El profesional de enfermería aplica a Gonzalo J. las precauciones frente a las hemorragias y le enseña cuáles son los signos y los síntomas de la hemorragia. También estimula a la esposa de Gonzalo J. a que adquiera una maquinilla de afeitar eléctrica, ya que el

afeitado con una cuchilla de afeitar puede causar hemorragia.

Inhibidores de la bomba de protonesA lo largo de los últimos años se han realizado múltiples estudios en los que se ha evaluado la interacción entre el clopidogrel y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), como el omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol. Los médicos prescriben los IBP para reducir los efectos adversos gastrointestinales del tratamiento antiplaquetario doble, tal como la ulceración con la consiguiente hemorragia, y también para conseguir que el tratamiento antiplaquetario se mantenga durante el período recomendado de 12 meses.

En estos estudios se han obtenido resultados variables. En algunos de ellos se ha observado que los IBP (especialmente el omeprazol) interfieren con la función antiplaquetaria del clopidogrel4,5. Sin embargo, los resultados obtenidos en otros estudios no indican dicha interferencia6,7. A pesar de que en las directrices actuales no se prohíbe el uso de IBP en los pacientes tratados con clopidogrel, sí se recomienda a los médicos que lleven a cabo un proceso de comparación entre los riesgos y los efectos beneficiosos8. Hay otros medicamentos que pueden constituir una alternativa, tal como los bloqueadores H

2.

El profesional de enfermería debe indicar al paciente que no tiene que tomar medicamentos de los que se venden sin receta (especialmente omeprazol) antes de que su médico lo haya autorizado.

Pacientes con nefropatía crónicaCuando los pacientes que padecen una nefropatía crónica (NFC) deben ser intervenidos mediante ICP, el uso de agentes de contraste intravasculares puede empeorar la función renal. En las directrices de 2007 se recomendaba el uso de agentes de contraste isoosmolares en los pacientes con NFC. Sin embargo, desde entonces se han realizado numerosos estudios para evaluar la aparición de nefropatía inducida por contraste (NIC), y sus resultados han demostrado que no hay diferencias entre los agentes de contraste isoosmolares y los agentes con osmolaridad baja respecto a la incidencia de NIC o al empeoramiento de la función renal9. En los pacientes con NFC el objetivo

Educar a sus pacientes respecto a los riesgos hemorrágicosAntes de que el paciente reciba el alta en tratamiento antiplaquetario/anticoagulante, el profesional de enfermería deben revisar con él los signos y los síntomas de la hemorragia; por ejemplo, la epistaxis, las heces de coloración oscura y aspecto alquitranado, los hematomas cutáneos que aparecen con golpes ligeros, la presencia de sangre en la orina, la eliminación de sangre con la tos o los vómitos de sangre o de material parecido al de los posos del café, y la sensación de debilidad o mareo. El paciente debe saber que tiene que establecer contacto inmediato con su médico o con el teléfono 112 si desarrolla una hemorragia. El médico debe sopesar el riesgo de la hemorragia respecto al efecto beneficioso de la medicación, para determinar si se debe llevar a cabo un ajuste de la dosis o bien si hay que interrumpir el medicamento.

El dolor asociado al IMSEST suele ser prolongado y más

intenso que el correspondiente a la angina en reposo o al

equivalente anginoso.

Nursing. 2012, Diciembre 13

Arterias coronarias: detalle de su anatomía

Vena cava superior

Arteria coronaria derecha

Vena cava inferior

Arteria marginal derecha Vista anterior

Cayado de la aorta

Tronco pulmonar

Arteria coronaria izquierda

Rama circunfleja

Arteria marginal izquierda Arteria diagonal

Vista posterior

Vena cava superior

Arteria del nódulo senoauricular

Venas pulmonares derechas

Arteria del nódulo auriculoventricular

Arteria interventricular posterior

Arteria interventricular anterior

Arteria descendente anterior izquierda

Placa en la pared arterial

debe ser el mantenimiento de una hidratación adecuada y el control del volumen total de contraste administrado. Se han publicado varios protocolos de hidratación, y la ACCF/AHA no recomienda ningún régimen concreto a este respecto1.

Al cuidar de un paciente que va a ser intervenido mediante ICP, el profesional de enfermería debe avisar al médico si la creatinina supera la cifra de 1,5 mg/dl (valor normal, 0,6 a 1,2 mg/dl en los hombres y 0,4 a 1,5 mg/dl en las mujeres) o la tasa de filtración

glomerular estimada es inferior a 60 ml/min, a la hora de definir el protocolo de hidratación apropiado en relación con el procedimiento al que va a ser sometido el paciente. Durante el procedimiento, el profesional de enfermería del laboratorio de cateterismo debe conocer la cantidad

Arteria descendente anterior izquierda

14 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 10

de contraste utilizado y comunicar esta información al cardiólogo. El objetivo es el de limitar la dosis total.

Es frecuente utilizar acetilcisteína con objeto de prevenir la NIC (una indicación para la que no ha sido aprobada). Sin embargo, el mecanismo de acción no ha sido bien definido, y en los estudios efectuados para evaluar su uso como agente nefroprotector se han obtenido resultados discrepantes. Las directrices no contienen recomendaciones a favor ni en contra del uso de acetilcisteína frente a la NIC.

El perfil metabólico básico indica que la creatinina de Gonzalo J. es de 1,7 mg/dl. En anticipación de la coronariografía y de la ICP que se van a realizar en el transcurso de las próximas 6-12 h, el profesional de enfermería administra a Gonzalo J. acetilcisteína por vía oral e inicia una perfusión i.v. de cloruro sódico al 0,9% con una tasa de 150 ml/h, según lo prescrito. Además, educa al paciente antes del procedimiento, incluyendo todo lo relativo a la medicación.

Control intensivo de la glucosaLas directrices de 2004 y de 2007 recomendaban el control estricto de la glucemia hasta una cifra preprandial inferior a 100 mg/dl, con un objetivo diario menor de 180 mg/dl. Tras la publicación de las directrices de 2007, en el ensayo clínico Intensive Care Evaluation-Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) se demostró que el control estricto de la glucemia aumenta el riesgo de fallecimiento a los 90 días, muy posiblemente en relación con la aparición de episodios de hipoglucemia10. Por otra parte, la American Association of Clinical Endocrinologists y la American Diabetes Association (ADA) han publicado una declaración de consenso en la que se indica que lo que mejora la evolución tras un IM es la reducción de la glucemia, más que el uso intensivo de insulina. Los autores de la declaración de consenso de la ACCF/AHA han señalado que son necesarios nuevos estudios de investigación acerca de esta cuestión.

Mientras no se realicen nuevos estudios, la recomendación recogida en las directrices de 2004 y de 2007 ha quedado anulada y los médicos deben utilizar las directrices ADA. Aparte de ello, se ha añadido la recomendación de mantener la glucemia en una cifra inferior a 180 mg/dl con el objetivo de limitar la hipoglucemia.

Es imprescindible la vigilancia estrecha en cualquier paciente con AI/IMSEST, tanto respecto a la hipoglucemia como en lo que se refiere a la hiperglucemia. El paciente debe ser capaz de determinar su propia glucemia y de administrarse insulina (si estuviera indicado), preferiblemente de manera demostrable. El profesional de enfermería tiene que revisar con el paciente los signos y los síntomas de la hipoglucemia y de la hiperglucemia, así como todo lo relativo al tratamiento; para comprobar fehacientemente que el paciente conoce todos estos aspectos, debe hacer que los explique.

La administración de metformina se debe interrumpir en anticipación a la coronariografía. Los pacientes que reciben algún tipo de agente de contraste muestran riesgo de NIC. Si un paciente tratado con metformina desarrolla NIC, muestra un aumento en el riesgo de acidosis láctica, de manera que lo recomendable es interrumpir la administración de este medicamento antes del procedimiento y durante las 48 h siguientes al mismo. Después, se puede volver a administrar con seguridad

una vez que se confirma la normalidad de la función renal.

La glucemia de Gonzalo J. es de 300 mg/dl y el profesional de enfermería le administra insulina según lo prescrito. El paciente y su esposa están preocupados por la posibilidad de que el paciente tenga que inyectarse insulina en su domicilio. El profesional de enfermería explica las razones por las que hay que interrumpir la administración de metformina y revisa con Gonzalo J. y su esposa los signos y los síntomas de la hipoglucemia y la hiperglucemia, así como todo lo relativo al tratamiento.

Gonzalo J. es trasladado al laboratorio de cateterismo cardíaco, en donde se lleva a cabo la canulación de la arteria femoral derecha. Se observan zonas de estenosis no obstructiva en las arterias coronaria derecha y circunfleja, así como una estenosis del 95% en la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DAI). Se coloca una DES en la DAI. Dado que antes del procedimiento la concentración sérica de creatinina estaba elevada, el profesional de enfermería del laboratorio de cateterismo comenta con el cardiólogo el volumen de agente de contraste a administrar a lo largo del procedimiento y comprueba si se mantiene la hidratación i.v. Al final del procedimiento se administra prasugrel.

Cuando el paciente vuelve a la unidad de cuidados intermedios, el profesional de enfermería lleva a cabo las medidas adecuadas tras el procedimiento, incluyendo la valoración de los signos vitales, la determinación de la intensidad del dolor, el examen de la función neuromuscular y la inspección del punto de la canulación; estas cuatro medidas las debe realizar cada 15 min durante la primera hora, cada 30 min durante las 2 h siguientes, y cada hora durante las 4 h siguientes. Finalmente, también documenta con precisión los consumos y las eliminaciones. En un nuevo ECG se demuestra la desaparición de los cambios isquémicos y la inexistencia de ondas Q patológicas que podrían indicar un IM.

Muchas recomendaciones no han experimentado modificacionesAparte de los cambios recomendados que ya han sido expuestos previamente en este artículo, el lector debe tener en cuenta que hay otros muchos aspectos en las directrices anteriores que no han experimentado modificaciones.

El prasugrel no se debe utilizar en pacientes con hemorragia

patológica activa ni tampoco en aquellos en los que es probable

que vaya a ser necesaria una intervención quirúrgica de

derivación coronaria urgente.

Nursing. 2012, Diciembre 15

Por ejemplo, sigue siendo necesaria la administración de nitroglicerina en los episodios de molestias torácicas. Cuando el paciente va a recibir el alta, el profesional de enfermería le debe enseñar uso de la nitroglicerina por vía sublingual. El paciente con un SCA conocido o sospechado tiene que saber que debe ponerse en contacto inmediatamente con el SEM si a los 5 min de una dosis la molestia torácica se mantiene o empeora, además de que tiene que tomar una nueva dosis sublingual (es decir, no debe retrasar su aviso al SEM hasta que no ha conseguido el alivio del dolor con tres dosis). El paciente con angina estable crónica debe saber que si una dosis de nitroglicerina alivia el dolor, tiene que tomar otras dosis cada 5 min hasta un máximo de tres dosis, y avisar al SEM si el dolor no desaparece por completo después de la tercera dosis1.

Los bloqueadores beta siguen siendo un elemento fundamental del tratamiento médico. Su administración se debe iniciar durante las primeras 24 h, a menos que el paciente presente signos de insuficiencia cardíaca, muestre inestabilidad hemodinámica o tenga alguna contraindicación relativa (p. ej., asma activa). Los bloqueadores beta tienen utilidad para disminuir la frecuencia cardíaca, lo que reduce la carga que debe soportar el miocardio y también la demanda miocárdica de oxígeno. Estos medicamentos también reducen la mortalidad en los pacientes intervenidos mediante ICP y representan una estrategia de prevención secundaria1,11.

Antes de recibir el alta, los pacientes deben ser evaluados respecto a su función ventricular izquierda mediante una ecocardiografía 2D, una gammagrafía con radioisótopos o una ventriculografía izquierda. Si la fracción de eyección es inferior al 40%, el paciente muestra signos de insuficiencia cardíaca o padece hipertensión, se deben añadir al régimen medicamentoso un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina o un bloqueador del receptor de la angiotensina, a menos que estén contraindicados. (Expresada en forma

de porcentaje, la fracción de eyección es la proporción del volumen telediastólico ventricular izquierdo expulsado por el ventrículo izquierdo durante la sístole12.)

Al día siguiente, tanto el sitio de canulación como la concentración sérica de la creatinina son normales en Gonzalo J. El paciente camina por la unidad cardíaca y no muestra ningún tipo de arritmia. En la ecocardiografía 2D se observa una fracción de eyección del 50% (normal, 60-75%). Gonzalo J. recibe el alta en tratamiento continuado con aspirina, clopidogrel, un bloqueador beta y una estatina, y recibe instrucciones para reanudar el tratamiento con metformina al tercer día de la ICP.

El profesional de enfermería educa a Gonzalo J. y a su esposa respecto a la importancia del mantenimiento del tratamiento antiplaquetario doble, según lo prescrito. Gonzalo J. es capaz de describir verbalmente los signos y los síntomas de la hemorragia. Afortunadamente, el paciente tiene un plan de prescripción, y el prasugrel está en el formulario.

Mantenerse al díaA medida que cambia el panorama del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, los profesionales de enfermería deben estar preparados para revisar con rapidez los nuevos estándares y directrices, con objeto de aplicarlos en su práctica asistencial. La educación de los pacientes con AI/IMSEST respecto a su problema y al tratamiento que se les prescribe les va a ayudar a controlar su enfermedad después del alta hospitalaria y a reconocer en el futuro los signos y los síntomas que obligan a una intervención inmediata. N

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Laura M. Dechant es especialista en enfermería clínica en el Christiana Care Health System, Newark (Delaware).

La autora declara que no existen conflictos de intereses económicos relacionados con este artículo.

Nota del editor: Cuando este artículo estaba en fase de impresión se publicaron nuevas directrices relativas al AI/IMSEST. Se invita al lector a visitar el sitio web <http://circ.ahajournals.org/content/126/7/875.full> con objeto de revisar las nuevas actualizaciones.