angina inestable
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Universidad Autónoma de Chiapas
Dr. Manuel Velasco SuarezTapachulaCampus 4
Angina Inestable
Alumno: Amando Ramírez Zavala
Sindromes Coronarios
Agudos
Infarto agudo del miocardio con elevación
del segmento ST
Angina inestable e infarto del miocardio sin elevación
del segmento ST
Fisiopatologia común:
Fenomeno de trombosis de una placa de
ateroma
El grado de obstrucción: Infarto agudo del miocardio
o angina inestable
Surge durante el reposo (ejercicio minimo)
Duracion mayor a 10 minutos.
Intensa y de comienzo reciente (4-6 semanas
anteriores)
Su perfil es de intensificación constante (intensidad, duración y
frecuencia)
Angina Inestable
Factores de Riesgo
Masculino Diabetes Mayor de 50 años. Antecedentes de cardiopatía coronaria. Hipertension arterial. Hipercolesterolemia. Sedentarismo Tabaquismo Obesidad.
Fisiopatología Reduccion del suministro de oxigeno
Aumento demanda miocárdica agregada a lesion que causa obstrucción arterial coronaria.
1. Rotura o erosion de la placa con un trombo no oclusivo sobreañadido (agregados plaquetarios/restos ateroescleroticos).
2. Obstruccion dinámica (espasmo coronario).
3. Obstruccion mecánica progresiva (ateroesclerosis, reestenosis)
4. UA sencudaria a mayor demanda o menor aporte.
Criterios de BraunwaldSEGUN LA SEVERIDAD
Clase I Angina severa de reciente comienzo (2 meses) o acelerada, sin dolor de reposo.
Clase II Angina de reposo en el ultimo mes, pero no en las ultimas 48 horas.
Clase III
Angina de reposo en las ultimas 48 horas.
SEGÚN LAS CIRSCUNSTANCIAS CLINICAS
Clase A Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que precita o agraba la isquemia miocárdica (anemia, taquicardia, tirotoxicosis).
Clase B Angina primaria
Clase C Angina pos-tinfarto: IAM en las ultimas 2 semanas.
SEGÚN LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO PREVIO A LA ANGINA
Tratamiento ausente o minimo
Tratamiento típico d angina estable: betabloqueadores, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales.
Tratamiento máximo: dosis máximas de fármaco antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos.
SEGÚN LOS CAMBIOS EN EKG
Sin cambios
Cambios en EKG: ondas T negativas, depresión del ST.
Sintomatologia
Dolor torácico
puede o no ser irradiado
Duracion Equivalentes anginosos Hipotension Tercer o
cuarto ruidoEstertores en base
Soplo sistólico en
vertice
• Elevacion después de 3 a 4 horas. Maximo 8 – 12 horas. 5 – 14 días.
Troponina T o I
• Elevacion entre 4 – 6 horas. Maximo 12 – 24 horas.
CPK-MB
Angina Inestable Infarto del Miocardio
Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo
Necrosis de Miocitos < 1.0 g >1.0 g > 10 g >25 g
Marcadores:Trop y CKMB negativas Trop +/CKMB elevada
ECGST o T o transitoria de ST o normal
ST o ST o inversión de T, Pueden evolucionar ondas Q
Riesgo de Muerte: 5-8% 12-15%
Patología: Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos
Oclusión coronaria parcial Oclusión coronaria completa
Función del VI:
Disfunción no valorable Disfunción sistólica, dilatación del VI
Se debe administrar un betabloqueador en las primeras 24 horas del inicio del cuadro.
Contraindicacion:
Signos de insuficiencia cardiaca
Bajo gasto
Riesgo incrementado para choque cardiogénico (edad mayor de 70 años, TAS por debajo de 120 mm Hg, taquicardia sinusal mayor de 110, frecuencia cardiaca menor de 60)
Intervalo PR mayor de 0.24 segundos, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, Contraindicaciones relativas: asma activo o enfermedad reactiva de vías aéreas.
Atenolol, Metoprolol, Esmolol.
Meta 50 a 60 latidos
B-Bloqueador
Consumo de O2
FC
TAContractilidad
Bloqueadores de Canales Ca
Vasodilatación
Reducción de contractilidad
miocárdica
Retraso de la conducción AV
Pacientes con datos de AI/IAM SEST en los cuales betabloqueadores están contraindicados
En ausencia de datos de falla de ventrículo izquierdo
Verapamil, diltiazem
Elección en angina Vaso-
espástica
Nitratos
Efecto Vasodilatador
Reducción Precarga y
Volumen Tele-diastólico del VI
Aumento de flujo coronario
colateral
Nitroglicerina inicialmente una dosis
de 0,4 mg (5 mg sublinguales) cada 5
minutos por un total de 3 dosis, al cabo
de los cuales si no hay mejoría en el
dolor, se pasa al manejo IV con
nitroglicerina iniciando
0,25mcg/kg/min (hasta 100 mcg/min)
por 24 a 48 horas.
Contraindicación
PAS < 100/60, estenosis aórtica
severa, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva, hipovolemia, uso de
sildenafilo dentro de las 24 h previas.
Inhibicion de la COX-1
Tromboxano A2
Efecto inhibidos
Adenosin difosfato rec. plaquetario.
GBIIb-IIIa
Activacion y agregación plaquetaria
Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día.
Dosis Inicial 600 mg en pacientes que serán sometidos a intervención rápida
Ticoplidina
75-160 mg
Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA
Abciximab (Reopro)
• Bolo: 0.25mg/kg• Infusión: 0.125 mcg/kg/min• Vida media: 30 min• Efecto: hasta 10 días – Vida media larga
Eptifibatide(Integrilin)
• Bolo: 180 mcg/kg• Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96
horas• Depuración menor de 50 ml/min: 1
mcg/kg/min• Cirugía: retirar 4 días antes
Tirofiban(Agrastat)
• Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min• Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h.• Depuración menor a 30 - 50% dosis• Vida media corta
Heparina no
fraccionada
Heparina de bajo
peso molecular
Fondaparinux
Bivalirudina
ATIIIFactor Xa
ATIIIFactor II, IX, X,
XI
Bolo IV 75 UI/kg, infusión IV 1.250 UI/h
controlando TTPA
Bibliografia
Tr. Harrison, Principios de medicina interna, Mc Graw Hill, 18va. Edicion, Mexico D.F.
R. Marron Tundidor, Guias clínica para el manejo de la angina inestable, Servicio de cardiología de Zaragoza, 2011; 13:207-214
Juan Carlo Urrea, Angina Inestable, Pontifica universidad javeriana, 2012.
Raquel Villar Bedo, Criterios de Braunwald, Medicina interna, 2000, 102(1):118-22.
Oscar Cardelevaro, Angina Inestable, Cardiologia, 2012 Vol 61 No. 6
Jose Miguel, Angina Inestable, Cardiologia, 2013, Vol 1, No 1.