angina cronica[1]. j.clase
TRANSCRIPT
![Page 1: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/1.jpg)
Objetivos
• Evaluación Clínica
• Estudios Funcionales
• Tratamiento
• Seguimiento JACC 1999; 33, 7:2092-2197
Circulation 1999;99: 2829-2848
http://www.acc.org/clinical/guidelines/index.html
![Page 2: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/2.jpg)
Enfermedad CoronariaA pesar de los avances, sigue siendo la primer causa
Muertes por enfermedad Cardiovascular (%)
Estados Unidos: mortalidad 1998
48% Enfermedad coronaria
17% ACV
0,5% Cardiopatías Congénitas
5% HTA
5% ICC
2% Aterosclerosis0,5% Enfermedad Reumática
23% Otras Causas
American Heart Association. 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex. American Heart Association, 2001
![Page 3: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/3.jpg)
Angina Crónica: Sobrevida luego del diagnóstico, estratificado por edad
![Page 4: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/4.jpg)
Aterotrombosis: un proceso generalizado y progresivo
NormalNormalEstríasEstrías grasasgrasas
PlacaPlacafibrosafibrosa
Placa Placa ateroscleróticaaterosclerótica
PlacaPlacaruptura/ruptura/fisura &fisura &
trombosistrombosis IAMIAM
Clínica silenteClínica silente
Muerte Muerte CardiovascularCardiovascular
Incremento de la edadIncremento de la edad
Angina EstableAngina EstableClaudicación IntermitenteClaudicación Intermitente
AnginaAnginainestableinestable
}}SCASCA
ACV IsquémicoACV Isquémico/TIA /TIA
Isquemia Isquemia crítica de la crítica de la
piernapierna
![Page 5: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/5.jpg)
Evaluación Clínica
A. Recomendaciones para
Historia Clínica y Examen Físico
![Page 6: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/6.jpg)
Clasificación ACC/AHA• Clase I: Condición para la cual existe evidencia y/o acuerdo
general en que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.
• Clase II: Existe evidencia contradictoria y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.
• Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión es a favor de la utilidad/eficacia.
• Clase IIb: La utilidad/eficacia no está bien establecida por la evidencia/opinión.
• Clase III: Condición por la cual existe evidencia y/o acuerdo general en que un procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
JACC 1999; Vol 33, No 7:2092-197
![Page 7: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/7.jpg)
Evaluación y Diagnóstico
• En pacientes que se presentan con dolor precordial– Historia detallada de los síntomas– Examen físico dirigido– Evaluación de los factores de riesgo coronario
• Estimar la probabilidad de presentar Enfermedad Arterial Coronaria (EAC): baja, intermedia, alta.
![Page 8: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/8.jpg)
Definición de Angina
Dolor o sensación de malestar en región precordial o áreas adyacentes, causado por disminución del flujo sanguíneo al músculo cardíaco.
![Page 9: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/9.jpg)
DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL
DOLOR CARACTERISTICODOLOR CARACTERISTICOTIPO: opresivo, estrangulamiento, quemazónTIPO: opresivo, estrangulamiento, quemazónLOCALIZACION: mandíbula a epigastrioLOCALIZACION: mandíbula a epigastrioIRRADIACION: cuello y/o ambos brazos y/oIRRADIACION: cuello y/o ambos brazos y/odorsodorsoINTENSIDAD: 0/10 (escala subjetiva)INTENSIDAD: 0/10 (escala subjetiva)DURACION: 1-3 min. En sdmes. coronariosDURACION: 1-3 min. En sdmes. coronariosagudos es de mayor duraciónagudos es de mayor duración
![Page 10: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/10.jpg)
DOLOR PRECORDIALDOLOR PRECORDIAL
DOLOR TIPICODOLOR TIPICO
-DESENCADENANTE: esfuerzo, frío, post- -DESENCADENANTE: esfuerzo, frío, post-
prandial, stressprandial, stress
- CEDE: con reposo o nitritos.- CEDE: con reposo o nitritos.SINTOMAS ACOMPAÑANTESSINTOMAS ACOMPAÑANTES- Disnea- Disnea - Sens. de muerte- Sens. de muerte - Mareos- Mareos- Síncope- Síncope - Palpitaciones- Palpitaciones - Náuseas- Náuseas- Sudoración- Sudoración - Fatigabilidad- Fatigabilidad - Vómitos- Vómitos
![Page 11: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/11.jpg)
Clasificación del Dolor Precordial
• Angina Típica (definida)1- Molestia precordial característica 2- Provocada por ejercicio o stress emocional3- Mejora con el reposo o NTG.• Angina Atípica (probable)Dos de las características mencionadas previamente• Dolor precordial no cardíacoUna o ninguna de las características de la angina
típica
J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter
![Page 12: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/12.jpg)
Angina: Clasificación Funcional. CCS
I. “Actividad física habitual no causa … angina,” tal como caminar y subir escaleras. Angina con esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados en el trabajo o durante la recreación.
II. “Limitación leve a la actividad habitual.” caminar o subir escaleras rápido, subir pendientes, caminar o subir escaleras luego de las comidas, o con frío, viento en contra, stress emocional, o luego de levantarse. Caminando más de 2 cuadras y subiendo más de un piso por escalera a un paso normal y en condiciones normales.
III. “Marcada limitación a la actividad habitual.” Caminando 1 ó 2 cuadras y subiendo 1 piso por escalera en condiciones normales y a paso normal.
IV. “Incapacidad para desarrollar cualquier actividad física sin discomfort – Angina de reposo.”
Circulation 1976; 54:522-523
![Page 13: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnósticos Diferenciales
• No isquémicas– Disección Aórtica– Pericarditis
• Pulmonares– TEP– Neumotórax– Neumonia– Pleuritis
• Pared Torácica– Costocondritis– Fibrositis– Fractura costilla– Artritis – Herpes Zoster
Gastrointestinal• Esófago
– Esofagitis– Espasmo– Reflujo
• Biliar– Cólico– Colecistitis– Colangitis
• Ulcera Péptica• Pancreatitis
Psiquiátrico• Ansiedad
– Hiperventilación– Pánico– Ansiedad Primaria
• Desórdenes Afectivos– Depresión
• Somatizaciones
![Page 14: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/14.jpg)
Determinantes de IsquemiaIncremento de la Demanda de O2
No Cardíacas
Hipertermia
Hipertiroidismo
Tox. por Simpaticomiméticos
(uso de cocaína)
Hipertensión
Ansiedad
Fístula arteriovenosa
Cardíacas
Hipertrofia VI
Estenosis Aórtica
Miocardiopatía Dilatada
Taquicardia
VentricularSupraventricular
Disminución de la oferta de O2No Cardíacas
AnemiaHipoxemia
Neumonia, asma, EPOC,HTP,fibrosis intersticial,apneas obstructivas
Tox. por Simpaticomiméticos(uso de cocaínaHiperviscosidad
policitemia, leucemia,thrombocitosis, hypergammaglobulinemia
CardíacasEstenosis AórticaHipertrofia VI
![Page 15: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/15.jpg)
Examen FísicoExamen Físico
• Enfermedad vascular (fondo de ojo anormal, disminución de pulsos periféricos, soplos)
• Hipertensión arterial (Tensión arterial, fondo de ojo anormal)
• Estenosis Aórtica o estenosis subaórtica dinámica (soplo sistólico, pulso carotídeo anormal, choque de punta anormal)
• Insuficiencia cardíaca izquierda 3er ruido, choque de punta desplazado, rales crepitantes)
• Insuficiencia cardíaca derecha (Ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edemas)
![Page 16: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/16.jpg)
Historia: Factores de Riesgo
Incremento de la probabilidad de presentar EAC:
– Tabaquismo
– Hiperlipidemia
– Diabetes
– Hipertensión
– Historia familiar de EAC prematura
![Page 17: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/17.jpg)
Alta Probabilidad (>0.85):Alta Probabilidad (>0.85):
-Historia de IAM, muerte súbita o angina.-Historia de IAM, muerte súbita o angina.
-Angina definida en hombres > 60 años o -Angina definida en hombres > 60 años o
mujeres > 70 años.mujeres > 70 años.
-Cambios hemodinámicos transitorios o del-Cambios hemodinámicos transitorios o del
ECG durante el dolor.ECG durante el dolor.
-Angina variante.-Angina variante.
-Inversión isquémica de la onda T.-Inversión isquémica de la onda T.
-Elevación o Depresión ST > 1mm.-Elevación o Depresión ST > 1mm.
PROBABILIDAD DE PRESENTAR PROBABILIDAD DE PRESENTAR
ENFERMEDAD CORONARIAENFERMEDAD CORONARIA
![Page 18: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/18.jpg)
- Ausencia de características de alta probabilidad- Ausencia de características de alta probabilidad
- Angina definida en hombres < 60 años o - Angina definida en hombres < 60 años o
mujeres < 70 añosmujeres < 70 años
- Angina probable en hombres > 60 años o - Angina probable en hombres > 60 años o
mujeres > 70 añosmujeres > 70 años
- Probablemente no angina en diabéticos- Probablemente no angina en diabéticos
- No angina y dos FRC que no sean diabetes- No angina y dos FRC que no sean diabetes
- Enfermedad vascular periférica- Enfermedad vascular periférica
- Depresión ST entre 0.5 y 1 mm- Depresión ST entre 0.5 y 1 mm
- Inversión onda T >1mm en deriv. con R- Inversión onda T >1mm en deriv. con R
Probabilidad intermedia (0.15-0.84):Probabilidad intermedia (0.15-0.84):
![Page 19: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/19.jpg)
- Ausencia de características de alta o intermedia- Ausencia de características de alta o intermedia
probabilidadprobabilidad
- Probablemente no angina con < 1 FRC que no- Probablemente no angina con < 1 FRC que no
sea diabetessea diabetes
- Onda T aplanada o invertida <1mm en- Onda T aplanada o invertida <1mm en
derivaciones con Rderivaciones con R
- ECG normal- ECG normal
Baja probabilidad (0.01-0.14)Baja probabilidad (0.01-0.14)
![Page 20: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/20.jpg)
Estimación de la Probabilidad de Presentar EAC significativa.
Análisis Bayesiano
• Baja probabilidad de EAC (5%) – El valor predictivo positivo de un test anormal es sólo del 21%.
• Probabilidad Intermedia de EAC (50%), Un test con resultado positivo incrementa la probabilidad de enfermedad a 83% y un test negativo disminuye ésta a 36%.
• Alta probabilidad de EAC (90%) – Un test positivo eleva la probabilidad de enfermedad a 98% y un resultado negativo disminuye la misma a 83%.
![Page 21: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/21.jpg)
Estimación de ProbabilidadDiamond y Forrester
La simple observación clínica del tipo de dolor, edad, y sexo fueron predictores de EAC– Un hombre de 64 años de edad con angina
típica tiene un % de probabilidad de presentar EAC significativa
– Una mujer de 36 años de edad con dolor no anginoso tiene un % de chance de EAC
N Engl J Med 1979;300:1350-8
94
1
![Page 22: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/22.jpg)
Estimación de ProbabilidadDuke and Stanford models
La probabilidad de enfermedad en mujeres <55 años de edad con angina atípica y sin factores de riesgo es < %; en cambio si presentara como FR: diabetes, tabaco e hiperlipidemia, la probabilidad se elevaría a %.
Am J Med 1983;75:771-80 ; Am J Med 1990;89:7-14Ann Intern Med 1993;118:81-90
10
40
![Page 23: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/23.jpg)
Cuatro Preguntas Clave
• Los datos de la historia clínica ¿Sugieren probabilidad intermedia a alta de padecer EAC? Si la respuesta es no, deberán realizarse otros tests diagnósticos para evaluar causas no cardíacas de dolor precordial.
• ¿Está cursando una angina inestable de intermedio a alto riesgo?
![Page 24: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/24.jpg)
Cuatro Preguntas Clave
• El paciente sufrió recientemente un IAM (<30 días) o se le realizó en los últimos 6-9 meses ATC o CRM?
• Presenta condiciones comórbidas como ser anemia severa que pueda precipitar isquemia en ausencia de obstrucción coronaria significativa?
![Page 25: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/25.jpg)
Evaluación Clínica
B. Recomendaciones para solicitud inicial de Tests de laboratorio, ECG
y Rx de tórax
![Page 26: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/26.jpg)
Recomendaciones: Laboratorio, ECG y Rx Tórax
Clase I• Hemoglobina• Glucosa en ayunas• Lípidos en ayunas• ECG• ECG intradolor• Rx Tórax en pacientes con
ICC, enfermedad valvular, pericárdica, disección aórtica o aneurisma.
Clase IIa• Rx de Tórax en pacientes con
signos o síntomas de enfermedad pulmonar
Clase IIb• Rx de Tórax en otros pacientes• TAC
![Page 27: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/27.jpg)
Electrocardiograma
• Debe realizarse en todos los pacientes con síntomas sugestivos de angina
• Normal en 50% de los pacientes
• Un ECG normal no excluye EAC severa; sin embargo indica función del VI normal con pronóstico favorable.
![Page 28: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/28.jpg)
Am J Cardiol 1982;49:1604-14
Estratificación de Riesgo: ECG anormal
• Evidencia de IAM previo (Ondas Q u onda R en V1 para IAM posterior)
• Inversión persistente del ST-T, particularmente en V1 a V3 , está asociado con incremento de la probabilidad de desarrollar futuros eventos coronarios agudos y mal pronóstico.
• HVI en el ECG en pacientes con angina se asocia con mayor morbi-mortalidad.
• BCRI, bloqueo bifascicular, BAV de 2do o 3er grado, FA o arritmias ventriculares se asocian con peor pronóstico.
![Page 29: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/29.jpg)
Estratificación de Riesgo: Rx de Tórax
• Generalmente es normal en pacientes con Angina Crónica Estable
• Su utilidad como estudio de rutina no está bien definida
• Los hallazgos están asociados con mal pronóstico a largo plazo
– Cardiomegalia
– Aneurisma del VI
– Hilios pulmonares congestivos
– Agrandamiento auricular izquierdo
– Calcificación de arterias coronarias
![Page 30: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/30.jpg)
Evaluación Clínica
C. Recomendaciones para Ecocardiografía o Medicina Nuclear
![Page 31: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/31.jpg)
Comparación de Tests Funcionales
• Meta análisis sobre 44 trabajos publicados entre 1990 y 1997
Sensibilidad Especificidad
ECG 52% 71%
Ecocardiograma 85% 77%
Cámara Gamma 87% 64%
JAMA 1998;280:913-20
![Page 32: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/32.jpg)
ECO Stress vs Perfusión Miocárdica
• Ventajas del ECO Stress1. Alta especificidad2. Versatilidad – Evaluación de anatomía y función3. Disponibilidad4. Bajo Costo
• Ventajas de la Perfusión Miocárdica1. Alta sensibilidad 2. Mejor capacidad para evaluar isquemia cuando
existen múltiples alteraciones de la motilidad en reposo.
3. Gran experiencia con el método – especialmente en la evaluación pronóstica.
![Page 33: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/33.jpg)
Elección del Método
• Prueba Ergométrica– Simple, bajo costo, disponibilidad – Test inicial en pacientes que no reciben
digoxina, tienen ECG normal y son capaces de realizar ejercicio.
• Tests Funcionales con Imágenes – Pacientes con ST >1 mm en el ECG de
reposo, BCRI, Marcapasos o preexcitación.
![Page 34: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/34.jpg)
Estratificación del Riesgo para Muerte / Infarto
“ Siempre que sea posible, la prueba ergométrica en treadmill o bicicleta, deberá ser utilizada como la forma más apropiada de stress, dado que ésta brinda la mayor información sobre síntomas, función cardiovascular y respuesta hemodinámica de los pacientes, durante una actividad habitual”
![Page 35: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/35.jpg)
Estudios FuncionalesPronóstico
Capacidad Máxima de ejercicio:• Potente predictor pronóstico • Medición: duración máx. del ejercicio, carga
máx. alcanzada, máx. frecuencia cardíaca y doble producto alcanzados.
• Se modifica por: función VI, edad, estado físico, asociaciones comórbidas y estado psicológico.
• METS = [(Kgm x 2.6) / Peso] / 3
![Page 36: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/36.jpg)
Estudios FuncionalesPronóstico
Isquemia inducida por ejercicio• La mayor información pronóstica la brinda la
alteración del ST (en derivaciones sin onda Q patológica excepto aVR)
• Otras variables con menor valor pronóstico: – angina
– Número de derivaciones con depresión ST
– Configuración de la depresión ST (downsloping, horizontal o upsloping)
– El tiempo de recuperación de la depresión ST.
Ann Intern Med 1987;106:793-800
![Page 37: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/37.jpg)
ECG y Ejercicio
Normal
ST menor
Upsloping rápido
Upsloping lento
Horizontal
Downsloping
ST sin Q
St con Q
![Page 38: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/38.jpg)
Sensibilidad y Especificidad de Perfusión Miocárdica Tl 201
TABLE 3-18. SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF CAD DETECTION BY QUANTITATIVE Tl-201SCINTIGRAPHY
STUDY PATIENTS, n SENSITIVITY, % SPECIFICITY, %
Berger et al. [15]ahd53rfref15 140 91 90
Maddahi et al. [16]ahd53rfref16 67 93 91
Wackers et al. [9]ahd53rfref09 150 89 95
Kaul et al. [17]ahd53rfref17 325 90 80
van Train et al. [18]ahd53rfref18 157 84 88
Total 839 89.4 88.8
![Page 39: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/39.jpg)
Sensibilidad y Especificidad SPECT
TABLE 3-27. SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF SPECT FOR DETECTION OF CAD
STUDY PATIENTS, n SENSITIVITY, % SPECIFICITY, %
Tamaki et al. [20]ahd53rfref20 104 91 92
DePasquale et al. [10]ahd53rfref10 210 95 71
Borges-Neto et al. [21]ahd53rfref21 100 92 69
Maddahi et al. [22]ahd53rfref22 110 96 56
Fintel et al. [23]ahd53rfref23 112 91 90
Iskandrian et al. [24]ahd53rfref24 461 88 60
Go et al. [24a]ahd53rfref24a 202 76 80
Mahmarian et al. [25]ahd53rfref25 360 93 87
Van Train et al. [25a]ahd53rfref25a 242 95 56
Total 1901 91 73
![Page 40: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/40.jpg)
Estratificación de RiesgoPerfusión Miocárdica
Perfusión normal:
• Buen pronóstico aún en pacientes con EAC.
• Muerte/IAM 0.9% por año (similar a población general)
• Estudio prospectivo de 5,183 pacientes consecutivos, seguimiento 642 ± 226 días, perfusión normal <0.5% Muerte/IAM por año
Circulation 1998;97:533-43
![Page 41: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/41.jpg)
Estratificación de RiesgoPerfusión Miocárdica
Alto Riesgo:
• Número, tamaño y localización de las alteraciones de la perfusión
– La magnitud del defecto es el predictor pronóstico más importante.
• Captación pulmonar de Tl 201 en post esfuerzo
• Dilatación de la cavidad del VI en post esfuerzo
![Page 42: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/42.jpg)
Sensibilidad y Especificidad PEG y Ecocardiograma Stress
![Page 43: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/43.jpg)
Estratificación de Riesgo No Invasiva
Alto Riesgo (Mortalidad anual >3%) 1. Disfunción VI severa en reposo(Fey VI < 35%)
2. Score de Duke de alto riesgo (score -11)
3. Disfunción VI severa en esfuerzo (Fey VI < 35%)
4. Defecto de perfusión extenso (particularmente si es anterior)
5. Múltiples defectos de perfusión de moderada extensión
6. Defecto de perfusión fijo y extenso con dilatación del VI o captación
pulmonar (thallium-201)
7. Defecto de perfusión moderado con dilatación del VI o captación
pulmonar (thallium-201)
8. Alteración de la motilidad parietal (> 2 segmentos) desarrollada a
bajas dosis de dobutamina ( 10 mg/kg/min) o a baja fc (< 120
lat/min)
9. Evidencia de isquemia extensa en el eco stress
![Page 44: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/44.jpg)
Estratificación de Riesgo No Invasiva
Riesgo Intermedio (Mortalidad anual < 3% ) 1. Disfunción VI leve a moderada (Fey VI - 35% to 49%) 2. Score de Duke, riesgo intermedio (-11 score 5) 3. Defecto moderado de perfusión sin dilatación del VI o captación
pulmonar (thallium-201) 4. Isquemia limitada en el eco stress con alteración de la motilidad
parietal solo a altas dosis de dobutamina que involucre dos segmentos
Bajo Riesgo (Mortalidad anual < 1%) 1. Score de Duke bajo (score 5) 2. Perfusión normal o defecto pequeño en reposo o con stress 3. Eco stress normal o con alteraciones leves de la motilidad en reposo
que no se modifican con el stress???
![Page 45: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/45.jpg)
Evaluación No InvasivaCosto - Efectividad
• Los tests no invasivos tienen un aceptable valor predictivo para eventos adversos sobre todo cuando la probabilidad pretest de EAC es BAJA.
• Cuando la probabilidad pretest de EAC el alta, la indicación de CCG sin evaluación no invasiva
ha demostrado ser la más costo efectiva.
Circulation 1995;91:54-65
![Page 46: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/46.jpg)
¿A Quién Indicar una Cinecoronariografía?
![Page 47: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/47.jpg)
Estratificación de RiesgoCinecoronariografía
• Identificar pacientes de alto riesgo en los cuales la revascularización pueda mejorar la sobrevida
• Esta estrategia será efectiva sólo si el pronóstico del paciente con tratamiento médico es adverso
![Page 48: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/48.jpg)
Cinecoronariografía DiagnósticaIndicación directa
• Cuando los tests no invasivos están contraindicados o no son adecuados por asociaciones comórbidas, discapacidad o características físicas. Por ejemplo:– EPOC
– Test no invasivo anormal pero no diagnóstico
– Profesiones de los que dependen la vida de terceros
– Alta probabilidad clínica de EAC severa
– Diabetes con síntomas de isquemia atípicos.
![Page 49: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/49.jpg)
Estratificación de RiesgoCinecoronariografía
• Predictores de evolución a largo plazo: extensión y severidad de EAC y disfunción de VI
– Estenosis proximales
– Enfermedad de TCI
• Sobrevida a 12 años. Registro CASS de pacientes con tratamiento médico:
Circulation 1994;90:2645-57
Arterias Coronarias
Coronarias normales 91%1 vaso 74% 2 vasos 59%3 vasos 40%
Fracción de Eyección
50% a 100% 73%35% a 49% 54%<35% 21%
![Page 50: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/50.jpg)
Tratamiento
A. Recomendaciones
Terapia farmacológica para prevenir Infarto Agudo, Muerte y
Disminuir Síntomas
![Page 51: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/51.jpg)
Angina Crónica EstableTratamiento
• A = Aspirina y terapia Antianginosa
• B = Beta-bloqueantes y Tensión Arterial
• C = Cigarrillos y Colesterol
• D = Dieta y Diabetes
• E = Educación y Ejercicio
•Reducir morbi - mortalidad •Reducir síntomas.
![Page 52: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/52.jpg)
Tratamiento
B. Terapia farmacológica
Para prevenir Infarto y Muerte
![Page 53: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/53.jpg)
AntiplaquetariosAspirina - Clase I
• Aspirina 75 a 325 mg día debe utilizarse rutinariamente en todos los pacientes con EAC aguda o crónica con o sin síntomas en ausencia de contraindicaciones.
– Inhibición cyclo-oxygenase y síntesis plaquetaria de tromboxano A2
– En >3,000 pacientes con angina estable, aspirina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares un 33%
– En pacientes con angina inestable, la aspirina reduce el riesgo de infarto fatal y no fatal a corto y largo plazo.
– Physicians' Health Study, aspirina (325 mg), administrada en días alternos a personad asintomáticas, se asoció con menor incidencia de infarto de miocardio.
BMJ 1995;308:81-106
![Page 54: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/54.jpg)
Antiplaquetarios Tienopiridinas - Clase IIa
• Tienopiridinas: inhibición irreversible unión ADP a receptores plaquetarios afectando la activación del complejo GP Ilb IIIa
• Ticlopidina: no ha demostrado disminuir eventos cardiovasculares y puede inducir neutropenia y PTT
• Clopidogrel : En pacientes con IAM previo, stroke y enfermedad vascular periférica parece ser levemente más efectivo que aspirina en disminuir el riesgo combinado de IAM, muerte vascular o stroke isquémico (CAPRIE Trial)
Lancet 1996;348:1329-39
![Page 55: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/55.jpg)
Antiplaquetarios dipyridamol (Persantine) - Clase III
• Derivado pyrimido-pyrimidine• Causa indirectamente vasodilatación coronaria por
inhibición de la captación celular de adenosina• También posee actividad antitrombótica• Precaución:
– No debe ser utilizado como agente antiplaquetario
– Aún las dosis habituales de dipyridamol pueden incrementar la isquemia inducida por ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria estable
Am J Cardiol 1990;66:275-8
![Page 56: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/56.jpg)
Tratamiento
C. Terapia farmacológica para disminuir isquemia y aliviar
síntomas
![Page 57: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/57.jpg)
Tratamiento Antiisquémico
• Beta Bloqueantes
• Antagonistas Cálcicos
• Nitratos
• Otras drogas (Eficacia clínica no confirmada)– Amiodarona
– “Agentes metabólicos"
![Page 58: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/58.jpg)
BETA-BLOQUEANTES
• Mecanismo de Acción– Reducción del estado inotrópico y frecuencia sinusal
– Enlentece conducción AV
– Disminuye demanda miocárdica de O2 y mejora el
tiempo de perfusión diastólica
• Eficacia Clínica– Mejora sobrevida de pacientes con IAM
– Mejora sobrevida, previene Stroke e ICC en
pacientes con hipertensión
![Page 59: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/59.jpg)
Beta Bloqueantes• Contraindicaciones
– Absolutas: bradicardia sintomática, Bloqueo AV preexistente, ENS, ICC descompensada
– Relativas: Asma y EPOC, depresión severa, Enfermedad vascular periférica, diabetes
– No deberían utilizarse en angina de Prinzmetal
Efectos Colaterales
– Fatiga, letargo, insomnio, impotencia (1%), disfunción eréctil (<26%), empeoramiento claudicación.
![Page 60: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/60.jpg)
Antagonistas Cálcicos
Mecanismo de Acción
• Reduce transporte de Ca++ transmenbrana (L-, T-, or N-type channels)
• Altera demanda y oferta de O2 miocárdico– Vasodilatación coronaria– Reducen contractilidad
• nifedipina >> amlodipina y felodipina
– Disminuyen FC• verapamil y diltiazem: enlentecen NS y reducen
conducción AV – Reducen resistencia vascular y TA
![Page 61: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/61.jpg)
Antagonistas Cálcicos• Contraindicaciones
– ICC descompensada – aunque amlodipina / felodipina son bien toleradas en pacientes con FE y VI disminuída
– Bradicardia, ENS, y bloqueo AV
• Efectos Colaterales– Hipotensión , Deterioro de la FVI – Edemas y constipación– Cefalea, flushing– bradicardia
![Page 62: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/62.jpg)
• Eliminación del dolor precordial • Desarrollo de las actividades cotidianas
• Capacidad Funcional CCS clase I
• Buena compliance – efectos colaterales mínimos, costo-efectiva
• El objetivo podrá ser modificado según las características clínicas y preferencias de cada paciente
Angina Crónica Estable Tratamiento Optimo
![Page 63: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/63.jpg)
Tratamiento
D. Recomendaciones para el
Tratamiento de los factores de riesgo coronario
![Page 64: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/64.jpg)
Recomendaciones para Corregir Factores de Riesgo Coronario
• Clase I
– Tratamiento HTA según Joint National Conference VI guidelines. (Level of Evidence: A)
– Terapia p/ abandonar tabaco. (Level of Evidence: B)
– Manejo DBT. (Level of Evidence: C)
– Programa de ejercicio. (Level of Evidence: B)
– Descenso colesterol en p con EAC sospechada o confirmada y LDL-C >130 mg/dL, con objetivo LDL <100 mg/dL. (Level of Evidence: A)
– Reducción de peso. (Level of Evidence: C)
![Page 65: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/65.jpg)
Objetivos de LDL C y Puntos de Corte para Cambios del Estilo de Vida y Tratamiento con Drogas en Diferentes
Categorías de Riesgo
190 (160–189: LDL-
lowering drug optional)160<1600–1 Risk Factor
10-year risk 10–20%: 130
10-year risk <10%: 160
130<1302+ Risk Factors
(10-year risk 20%)
130 (100–129: drug
optional)100<100
CHD or CHD Risk Equivalents
(10-year risk >20%)
LDL Level at Which to Consider
Drug Therapy (mg/dL)
LDL Level at Which to Initiate Therapeutic Lifestyle Changes
(TLC) (mg/dL)LDL Goal(mg/dL)Risk Category
![Page 66: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/66.jpg)
Enfermedad Coronaria y Evaluación del Riesgo
• Pacientes con enfermedad coronaria poseen riesgo de recurrencia de IAM y muerte cardiovascular >20% a 10 años.
• Equivalentes de enfermedad coronaria:
– Múltiples factores de riesgo
– DBT tipo 2
– Enfermedad vascular periférica
– Aneurisma de aorta abdominal
– Enfermedad carotídeaExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
![Page 67: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/67.jpg)
Tratamiento
E. Revascularización con
ATC y CRM en Pacientes con
Angina Crónica Estable
![Page 68: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/68.jpg)
Cirugía de Revascularización Miocárdica Clase I
• Enfermedad de TCI (>70%)
• Enfermedad de 3 vasos (Mayor beneficio en Fey VI < 50%).
• Enfermedad de 2 vasos con DA prox. (>70%) y
– O FVI alterada (Fey VI < 50%)
– O demostración de isquemia
![Page 69: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/69.jpg)
Cirugía de Revascularización Miocárdica CRM o ATC
Clase I• ATC 2 o 3-vasos con DA prox., anatomía
pasible de tto percutáneo, FVI normal, y sin diabetes
• ATC o CRM en 1 o 2 vasos sin DA prox. Pero con gran área de tejido viable y alto riesgo isquémico por tests no invasivos
![Page 70: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/70.jpg)
Seguimiento
![Page 71: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/71.jpg)
Seguimiento: Frecuencia y Métodos• Pacientes con buena respuesta al tratamiento:
– Cada 4 a 12 meses
– Durante el primer año – cada 4 a 6 meses
– Luego del primer año, evaluaciones anuales si permaneciera estable con la indicación de consultar en caso de progresión de síntomas
• Pacientes que posee seguimiento clínico y cardiológico deberían alternar las visitas
• Las visitas anuales pueden realizarse por teléfono u otros tipos de contacto
![Page 72: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/72.jpg)
Seguimiento - Tests Funcionales en Pacientes de Bajo Riesgo
• Bajo Riesgo: < 1%
• Clínicamente estables no requieren tests funcionales durante 3 años
• Bajo riesgo son:– Score de Duke bajo: sobrevida a 4 años 99%
– Función VI normal y CCG normal
– Función VI normal y enfermedad coronaria no significativa
![Page 73: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/73.jpg)
Seguimiento – Tests Funcionales en Pacientes de Riesgo Moderado a Alto
Alto Riesgo (>3%)
Seguimiento anual en pacientes con:
– Fey VI <50% y enfermedad significativa en >1 vaso
– Diabéticos con enfermedad de múltiples vasos sin
revascularización previa
Riesgo Intermedio (>1% y <3%) – Pocos datos disponibles
– Tests funcionales entre 1 a 3 años dependiendo de las circunstancias individuales
![Page 74: Angina cronica[1]. j.clase](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022051414/55b3ba08bb61eb0e1f8b4747/html5/thumbnails/74.jpg)
POR
FIN