anexo01 cat

7/26/2019 Anexo01 Cat

1/3

| Guia de Seguiment Farmacoteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci |

ANNEX 1Sollicitud dautoritzaci administrativa

CONSELL DECOLLEGIS FARMACUTICS DE CATALUNYA

Sollici tud dautorit zaci per a partic ipar en el Programa de Seguiment Farmacoteraputic amb SistemesPersonalitzats de Dosificaci.

Dades identificatives de loficina de farmcia

Nom i cognoms del/s titular/s:

NIF: Nm de farmcia:

Adrea de la farmcia: Codi Postal:

Localitat: Telfon: Fax:

Adrea electrnica de contacte:

Dades del personal de loficina de farmcia que interv en el Programa

Nombre de farmacutics, incls el/s titular/s:........................................................................................................

Nombre de personal tcnic i auxiliar:....................................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulaci acadmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................

Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................



Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................



Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................



Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................



Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................



Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................



7/26/2019 Anexo01 Cat

2/3




Declaraci responsable del/s titular/s de loficina de farmcia:

El/s titular/s de loficina de farmcia declaren que:

Loficina de farmcia disposa dels mitjans personals i materials per dur a terme el servei de segui-

ment farmacoteraputic i la preparaci dels dispositius de dosificaci personalitzada.

Loficina de farmcia disposa, com a mnim, de procediments normalitzats de treball:

- per a la preparaci de dispositius de dosificaci personalitzada,

- per letiquetatge dels dispositius de dosificaci personalitzada,

- per la neteja de la zona de preparaci,- per larxiu i el registre de tota la documentaci relativa als pacients.

Que el farmacutic titular, aix com la resta de personal que interv en la prestaci del Seguiment

Farmacoteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci, han superat el curs de formaci del

seu Collegi de Farmacutics corresponent, i que tenen en possessi els corresponents certificats

emesos pel seu Collegi a tal efecte.

Que loficina de farmcia compleix amb tots els requisits que disposa la Guia de Seguiment Farma-

coteraputic amb Sistemes Personalitzats de Dosificaci.

rgans davant els quals podeu presentar les sollicituds

Sens perjudici del que disposa larticle 25 de la Llei 26/2010, del 3 dagost, de rgim jurdic i de procediment

de les administracions pbliques de Catalunya, les sollicituds shan de presentar preferentment en els

llocs i adreces segents:

- Collegi Oficial de Farmacutics de Barcelona (c/ Girona 64-66. 08009-Barcelona)

- Collegi Oficial de Farmacutics de Girona (c/ Ultnia 13 2on. 17002-Girona)

- Collegi Oficial de Farmacutics de Lleida (Pl. Ramon Berenguer IV, 9, 2on.25007-Lleida)

- Collegi Oficial de Farmacutics de Tarragona (c/ Enric dOss, 1. 43005-Tarragona)

7/26/2019 Anexo01 Cat

3/3




Informaci complementria deltrmit

1. La resoluci de les sollicituds correspon al Director General de Regulaci, Planificaci i Recursos Sa-

nitaris del Departament de Salut, a partir de linforme previ de la Subdirecci General dAvaluaci i

Inspecci dAssistncia Sanitria.

2. Lesmentada autoritzaci sha de sollicitar en els segents casos:

a) Quan el farmacutic titular duna oficina de farmcia vulgui dur a terme dins el conjunt dactivitats

datenci farmacutica, un servei de seguiment farmacoteraputic amb sistemes personalitzats de

dosificaci (SPD).b) En el cas de trasllat de loficina de farmcia o canvi de titularitat, sha de sollicitar novament

lautoritzaci.

c) En el cas de la modificaci de les condicions expressament aprovades i recollides en la sollicitud

dautoritzaci, el farmacutic titular de loficina de farmcia ho ha de comunicar al Director General

de Regulaci, Planificaci i Recursos Sanitaris, qui decidir si sescau la incoaci dun nou procedi-

ment dautoritzaci.

3. El Director General de Regulaci, Planificaci i Recursos Sanitaris podr suspendre o revocar

lautoritzaci quan loficina de farmcia no reuneixi els requisits o no compleixi les obligacions esta-

blertes.

4. La resoluci i notificaci shan demetre en el termini mxim de tres mesos, comptadors a partir de la

data dentrada en el registre de lrgan encarregat de la tramitaci Si transcorregut aquest termini no

sha dictat i notificat la resoluci, la sollicitud sha dentendre estimada.

5. En aplicaci de larticle 5 de la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecci de dades de carcter per-

sonal, lrgan gestor us informa que les dades de carcter personal que faciliteu en aquesta sollicitud

sinclouran en el fitxer anomenat Seguiment farmacoteraputic amb SPD daquest organisme. La

finalitat de la recollida de dades s la tramitaci dautoritzaci per poder dur a terme lesmentat servei.

Podeu exercir els vostres drets daccs, rectificaci, cancellaci i oposici de les dades que subminis-treu, adreant-vos a lrgan gestor, en les adreces mencionades en lapartat anterior.

Localitat i data: ...............................................................................................................................................

Signatura del/s titular/s de loficina de farmcia i segell de loficina de farmcia.

Entregar aquesta documentaci al Collegi de Farmacutics corresponent.

anexo01 cat

Documents