UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO UNIDAD DE PLANIFICACION ACADEMICA

FICHA DE INSCRIPCION PARA ASPIRANTES A LA

UNIDAD DE TITULACIÓN ESPECIAL

Fecha de inscripción: (dd-mm-aaaa)

Datos Generales:

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Primer Nombre: Segundo Nombre:

Número de Cédula: Número de Matrícula:

Facultad / Unidad Académica:

Carrera / Programa:

Modalidad: Presencial ( ) Semipresencial ( )

Correo electrónico: Teléfono: Móvil:

Provincia Ciudad Parroquia

Dirección:

Certificado de haber aprobado la Malla de estudio: SI ( ) NO ( )

Certificado de Prácticas Preprofesionales y Vinculación: SI ( ) NO ( )

Modalidad de titulación: Examen Complexivo ( ) Proyecto de Investigación ( ) ________________________________________________ ( )

Fecha que terminó la Malla Curricular:

Actualmente trabaja: SI ( ) NO ( )

Modalidad de Trabajo: Con relación de dependencia con nombramiento ( ) Con relación de dependencia con contrato ( ) Empresa propia ( ) Trabajo esporádico ( ) Nombre de la empresa:

Teléfono de la empresa: Convencional Mòvil

Correo Electrónico de la empresa:

Provincia Ciudad Parroquia

Dirección de la empresa:

_______________________ Firma del Aspirante

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