anestesio regional

7/25/2019 Anestesio regional.

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Anestesio regional

Consideraciones generalesEl bloqueo nervioso perifrico puede ser una alternativa a la anestesia general para

muchos procedimientos quirrgicos sin una interrupcin significativa de la funcinvegetativa. Las tcnicas de anestesia regional proporcionan unas condicionesquirrgicas ptimas con analgesia postoperatoria prolongada. Su seguridad lasatisfaccin del paciente y la rpida recuperacin del mismo son algunas de las ventajasde la anestesia regional

La valoracin preoperatoria la preparacin del paciente y el grado de monitori!acin

son los mismos que para el bloqueo neuroa"ial. Los pacientes deben guardar las pautasde ayuno siempre que sea posible. #o debe elegirse la anestesia regional solo para evitar las complicaciones de un estmago lleno o una v$a area dif$cil. Es preciso documentar cualquier afectacin neurolgica antes de reali!ar un bloqueo nerviosoEn el consentimiento informado de anestesia regional se debe incluir una descripcin precisa de los riesgos beneficios. %pciones alternativas y efectos secundarioshabituales. &ebe comentarse tambin la posible necesidad de anestesia localsuplementaria o de anestesia general en caso de fracaso del bloqueo.La medicacin preoperatoria se prescribe solo si el paciente est consciente despierto y

colabora. Suelen emplearse agentes de accin corta el fentanilo y el mida!olam.'odos los bloqueos deben llevarse a cabo con una tcnica estril estricta y antes deinsertar una aguja de bloqueo debe efectuarse un habn cutneo con un anestsico local.

Equipo

Agujas para el bloqueo nerviosoLa aguja de bloqueo debe ser del m$nimo dimetro posible para que el paciente sientamenos molestias( sin embargo las agujas de bloqueo regional se insertan a menudo entejidos profundos por lo que necesitan tener una mayor rigide!. )ara los bloqueos

superficiales como el a"ilar es suficiente con una aguja de *+ ,. )ara la mayor$a de los bloqueos perifricos es preferible una de ** ,.


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Las agujas de bisel corto se asocian con menos traumatismo nervioso que las de biselestndar - por lo que son las habituales para los bloqueos nerviosos perifricos.E"isten agujas ms nuevas con punta de Sprotte o de hitacre que pueden resultar menos traumticas todav$a.

Los bloqueos de las e"tremidades superiores e inferiores se llevan mejor a cabo con unaaguja de /0 mm a 1/0 mm. )ara los bloqueos de ple"o braquial no suelen necesitarseagujas de ms de 100 mm y a menudo pueden reali!arse en el caso del bloqueointerescalnico con aguja de */ mm o /0 mm.

Los estimuladores nerviosos dise2ados para la anestesia regional distribuyen una

corriente de 0 1 m- a 10 m- a una frecuencia de 1 a * pulsos por segundo.Las agujas aisladas proporcionan los mejores resultados.3uchos bloqueos requieren un gran volumen de anestsico local en una inyeccinnica. 4onectando una jeringa de gran volumen 5*0 ml6 a la aguja de bloqueo con unae"tensin estril del sistema de tubos se garanti!ara una posicin estable de la agujadurante la aspiracin y la inyeccin. )ara introducir mayores volmenes de anestsicoslocales se pueden utili!ar varias jeringas acopladas a una llave de tres pasos.

Las tcnicas con catter para el bloqueo continuo de diversos nervios se reali!an mejor con los equipos comercialmente disponibles.


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Tcnicas de localizacin del nervio)uede conseguirse una parestesia haciendo contactar la aguja con el nervio una tcnicade locali!acin nerviosa avalada por el tiempo. Sin embargo las desventajas de estatcnica son el malestar del paciente durante la parestesia y posiblemente una incidencia

ms elevada de neuropat$a postanestsica.La estimulacin elctrica de un nervio mi"to produce una respuesta motora sin dolor importante.Se conecta un electrodo conductor al paciente y el electrodo positivo del estimulador seconecta a este. El terminal negativo del estimulador se conecta a la aguja.El estimulador nervioso se ajusta a una corriente inicial de 1 m- a 1 / m- y sedespla!a la aguja hacia el nervio hasta que se produce una respuesta motora en el grupomuscular deseado. 'ambin pueden producirse contracciones a partir de la estimulacinlocal. 4on independencia de su origen si una contraccin produce malestar debedisminuirse la corriente. La posicin de la aguja y el rendimiento del estimulador seajustan para producir la m"ima contraccin con el mismo rendimiento 5normalmente70 / m- aunque muchos especialistas elegir$an como objetivo 70 + m- para asegurar el "ito del bloqueo6. Esto sugiere que la aguja est cerca del nervio y el anestsicolocal puede inyectarse.La tcnica de estimulacin nerviosa puede utili!arse en pacientes que son incapaces deindicarnos las parestesias de forma fiable el malestar del paciente y la incidencia deneuropat$as postanestsicas asociadas con las parestesias pueden disminuirse. #oobstante los bloqueos nerviosos estn contraindicados en pacientes profundamentesedados o bajo anestesia general.La infiltracin sin una locali!acin precisa bloqueara muchos nervios debido a surelacin con las referencias anatmicas palpables. Los bloqueos del ple"o braquial y delnervio citico se benefician de una locali!acin ms precisa para conseguir un alto porcentaje de "ito.


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Contraindicaciones generales. #o todos los pacientes son adecuados para recibir anestesia local.

Las contraindicaciones absolutas de la anestesia regional incluyen la falta deconsentimiento del paciente y los casos en que el bloqueo nervioso dificulta lacirug$a propuesta.

Las contraindicaciones relativas incluyen las coagulopat$as las infecciones en el punto de entrada cutneo una ansiedad e"cesiva enfermedad mental anomal$asanatmicas falta de entrenamiento por parte del anestesilogo y las presenciasde una enfermedad neurolgica como las esclerosis mltiple la poliotraumatismo neurolgico o distrofias musculares que pueden verse agravadas por bloqueos de nervios perifricos.

Complicaciones comunes a todos los bloqueos nerviososLas reacciones a los anestsicos locales pueden ser la inyeccin intravascular lasobredosis y las respuestas alrgicas. Las dosis de prueba y la aspiracin intermitentedurante la inyeccin pueden contribuir a prevenir la inyeccin intravascular.La premedicacin con ben!odiacepinas incrementa el umbral de aparicin de crisiscomiciales y puede disminuir la to"icidad de los anestsicos locales sobre el sistemanervioso central.Las lesiones nerviosas son una complicacin muy rara que puede ser consecuencias deun traumatismo provocado por la aguja o por una inyeccin intraneural. Es dif$cil

diferenciarlo de una parestesia que resulta potenciada durante la inyeccin. Si el dolor es intenso o no desaparece despus de los primeros mililitros de anestsico local deberecolocarse la aguja.Los hematomas pueden ser consecuencia de una puncin arterial pero suelen resolversesin problemas.

Bloqueo del plexo cervical para la anestesia del cuello


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AnatomaEl ple"o cervical yace en la regin paravertebral de las cuatro vrtebras cervicalessuperiores. Se forma a partir de las ramas ventrales de las ra$ces nerviosas raqu$deas 41 8 49. Es profunda con respecto al musculo esternocleidomastoideo y anterior al

musculo escaleno medio en continuidad con las ra$ces nerviosas que forman el ple"o braquial. El ple"o tiene dos ramas: superficial y profunda.Las ramas superficiales penetran en la fascia cervical anteriormente por detrs delesternocleidomastoideo e inerva la piel de la nuca la piel lateral del cuello y la cara

anterior y lateral del hombro. La rama profunda inerva los msculos y otras estructuras profundas del cuello adems de formar el nervio frnico.Se administra un volumen de anestsico local de entre +;/ cc por cada una de las ramasa bloquear 1/ a *0 ml. iopsia? escisin de los ganglios linfticos cervicales Endarterectom$a carotidea @ntervenciones del tiroides 'raqueotom$a

Tcnicas


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)ara un bloqueo superficial se inyectan 10 ml de anestsico local subcutneamente a lolargo del borde posterior del esternocleidomastoideo.)ara el bloqueo profundo el paciente se coloca en decbito supino con el cuello enligera e"tensin y la cabe!a girada hacia el lado opuesto. Se tra!a una l$nea que conecta

el e"tremo de la apfisis mastoides con el tubrculo de 4hassaignac. Se tra!a unasegunda l$nea 1 cm posterior a la primera.)uede palparse la apfisis transversa 4* a 1 cm a * cm en direccin caudal a la apfisismastoides situndose las apfisis 4+ y 49 a intervalos de 1 / cm a lo largo de lasegunda l$nea.- cada nivel se inserta una aguja de / cm de calibre ** perpendicular a la piel con unaangulacin caudal. Se avan!a la aguja 1 / cm a + cm hasta que se contacta con laapfisis transversa. &espus de la aspiracin cuidadosa en busca de L4A o sangre encada apfisis transversa se inyecta 10 ml de anestsico local.

Complicaciones4on el bloqueo del ple"o cervical profundo son posibles diversas complicacionesdebidas a la $ntima pro"imidad de la aguja con una serie de estructuras neurales yvasculares importantes.

El bloqueo del nervio frnico es la complicacin ms frecuente. Este bloqueodebe utili!arse con cautela en los pacientes con una reserva pulmonar disminuida. El bloqueo del ple"o cervical profundo bilateral conducir a un bloqueo de los nervios lar$ngeos recurrentes y frnicos. &ebido al riesgo dedisfuncin respiratoria pocas veces se lleva a cabo un bloqueo bilateral.La inyeccin subcarotidea produce una anestesia intradural total.La inyeccin epidural producir una anestesia epidural cervical bilateral.La inyeccin en la arteria vertebral causa to"icidad en el S#4 con dosis muy peque2as de anestsico local.El bloqueo del nervio lar$ngeo recurrente causa ronquera y disfuncin de lascuerdas vocalesEl bloqueo del nervio simptico cervical conduce a un s$ndrome de Borner.

Anestesia regional de la extremidad superiorAnatoma


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4on la e"cepcin de la piel que recubre el hombro y la parte interna del bra!o lae"tremidad superior esta inervada por completo por el ple"o braquial. La piel querecubre el hombro esta inervada por ramas del ple"o cervical 5#. supraescapular6mientras que la piel de la parte medial del bra!o esta inervada por el nerviointercostobraquial una rama del nervio raqu$deo '*.El ple"o braquial est formado por las ra$ces anteriores de los nervios raqu$deos que seoriginan en 4/ 8 4C y '1 con contribuciones frecuentes de 49 y '*.4ada ra$! sale posteriormente a la arteria vertebral y se dirige lateralmente por elconducto de su apfisis cervical transversa( va hacia la primera costilla y all$ se fusionacon las otras ra$ces para formar los tres troncos del ple"o. Las ra$ces se encuentran entrelos ple"o( esta vaina facial. Las ra$ces y los troncos se bifurcan en diversas ramas queinervan el cuello la cintura escapular y la pared torcica.La locali!acin del ple"o no puede averiguarse de forma fiable estimulando estosnervios a medida que salen del ple"o pro"imal.- medida que los troncos sobrepasan la primera costilla y se encuentran por debajo dela clav$cula se reorgani!an para formar los tres cordones del ple"o. Los cordonesdescienden hasta la a"ila donde cada uno produce una rama principal adems dediversas ramas menores antes de convertirse en un nervio musculo cutneo mientrasque el cordn posterior origina los nervios a"ilar y radial.El cordn medial tambin forma el nervio cubital y los nervios antebraquial medial y

braquial cutneo. En la a"ila el nervio mediano se encuentra lateralmente a la arteriaa"ilar el nervio radial posteriormente y el nervio cubital medialmente. Los nervios


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a"ilar y musculocutneo salen de la vaina por la parte superior de la a"ila el nerviomusculocutneo atraviesa el musculo coracobraquial antes de convertirse en subcutneo por debajo del codo. Los nervios cutneos medianos del bra!o y antebra!o son ramasmenores del cordn medial.

La distribucin cutnea de los nervios del ple"o la inervacin cutnea no secorrelaciona necesariamente con las estructuras profundas( por tanto conocer losdermatomas es muy til para predecir el "ito de cualquier tcnica regional.Las funciones motoras principales de los cinco nervios son las siguientes:

-"ilar. -bduccin del hombro 5contraccin del deltoides6 3usculocutneo. Dle"in del codo 5contraccin del b$ceps6 Aadial. E"tensin del codo 5contraccin del tr$ceps6 mu2eca y dedos 3ediano. Dle"in de la mu2eca y de los dedos 5fle"or radial del carpo6 4ubital. Dle"in de la mu2eca y de los dedos 5fle"or cubital del carpo6

ndicaciones !"at#erine$El bloqueo del ple"o braquial anestesia varias !onas de la e"tremidad superior dependiendo de la altura a la que se realice dicho bloqueo. El acceso preferido para el ple"o depende de la locali!acinquirrgica del riesgo que complicacionesy de la e"periencia individual de cadaanestesilogo.

a. El acceso del interescaleno bloquea el ple"o cervical y el ple"o braquial se anestesia la pielque recubre el hombro concompromiso de nervio cubital.

til en la cirug$a de hombro quede antebra!o y de la mano amenos que se acompa2e de un bloqueo del nervio cubital.

b. El acceso supraclavicularanestesia todo el ple"o debido a su naturale!acompacta en el lugar de la inyeccin.

c. El acceso infraclavicular proporciona una anestesia e"celente para la cirug$adistal a la !ona media del humero.d. El acceso a"ilares el ms popular porque es fcil de llevar a cabo dado que

los nervios musculocutaneos y cutneo medial del bra!o salen de la vainams pro"imalmente no son bloqueados por este acceso por lo que no es tilen las intervenciones pro"imales del codo.

En las intervenciones relacionadas con las parte interna del bra!o o que utili!an untorniquete sobre el humero pro"imal debe bloquearse el nervio intercostalbraquialadems del ple"o.

El bloqueo de un nervio perifrico individual puede resultar til cuando se requiereuna anestesia limitada o si el bloqueo del ple"o no es completo. El nervio


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musculocutaneo puede ser bloqueado en la a"ila o en el codo mientras que el resto delos nervios terminales mayores pueden bloquearse en el codo o en la mu2eca.

Tcnicas

InterescalenosEl paciente es colocado en decbito supino con la cabe!a ligeramente girada hacia ellado opuesto del bloqueo.Se identifica el borde lateral del esternocleidomastoideo manteniendo levantada lacabe!a del paciente fuera de la camilla. El musculo escaleno anterior se encuentra por debajo del borde posterior del esternocleidomastoideo. Baciendo rodar los dedos posteriormente sobre el musculo escalenoanterior se percibir una muesca entre elescaleno anterior y medio. La interseccin deesta muesca en el plano transversal que pasa por el cart$lago cricoides es el punto en el cualse debe penetres la aguja en direccin caudal.&ado de los msculos escalenos son msculosaccesorios de la respiracin solicitar al pacienteque efectu una respiracin profunda mientrasse palpa en busca de la muesca ayudara alocali!arla. -dicionalmente la vena yugular e"terna a menudo cru!a la muesca a laaltura de 4F lo que puede utili!arse como referencia.Se hace avan!ar una aguja de */ mm a /0 mm por la muesca con un ngulo de 9/

en direccin caudal. La estimulacin del ple"o originara parestesias o contraccinmuscular por debajo del hombro. Las parestesias o las contracciones limitadas alhombro pueden ser consecuencias de la estimulacin supraescapular o del ple"ocervical y no son fiables para locali!ar en el ple"o. Las parestesias o contracciones deldiafragma 5nervio frnico6 indican que la guja est demasiado anterior con relacin al ple"o. - pesar de la colocada de forma precisa en la muesca en ocasiones la agujaentrara en contacto con la apfisis cervical transverso sin estimular el ple"o( si elloocurre debe e"traerse ligeramente la aguja y practicar despus la inyeccin con la quese conseguir un bloqueo adecuado.&ebe inyectarse un volumen de +0 ml a 90 ml de anestsico.Si se mantiene una presin digital al lugar de la inyeccin el bloqueo del ple"ocervical se acompa2ara del bloqueo braquial.Las complicaciones son idnticas a las observadas para el bloqueo del ple"o cervical.

a. El bloqueo supraclavicular proporciona anestesia del ple"o braquial a la alturade los tronco nerviosos y una anestesia fiable del codo antebra!o y de mano.

Se describirn tres accesos: para cada uno el paciente se coloca en posicin supinacon la cabe!a girada hacia el lado contralateral. 4on cada una de estas tcnicas resultaseguro dirigir la aguja lateralmente pero debe evitarse la direccin medial para no

penetrar en el espacio pleural y producir un neumotra".


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b. -ccesos paraescalenos:se palpan la clav$cula y el borde lateral del musculoesternocleidomastoideo. -pro"imadamente 1 cm o * cm por encima de laclav$cula identificar las muescas interescalenas. Se hace avan!ar una aguja de/0 cm de calibre ** en direccinanteroposterior.


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La estimulacin del cordn lateral produce una fle"in o pronacin delantebra!o 5nervio musculocutaneo6 una fle"in radial del carpo y algunafle"in de la mu2eca y dedos 5nervio mediano6. La estimulacin del cordn posterior produce la e"tensin de dedos mu2eca y antebra!o 5nervio radial6. Laestimulacin del cordn medial produce una fle"in cubital del carpo confle"in de mu2eca y dedos 5nervios mediano y cubital6

El bloqueo tiene "ito cuando se consigue una respuesta motora con menos de0 + m- en cualquiera de los tres cordones aunque algunos especialista prefierenel cordn posterior por ser el ms central de los tres.

-ntes de inyectar el anestsico se debe soltar la aguja para asegurarse de queesta dentro de la vaina y no presionando desde fuera 5 si la guja esta fuera dela vaina se pierde la respuesta motora cuando se elimina la presin manualsobre la aguja6

@nyectar 90 ml de anestsico local despus de aspirar suavemente en tandasde +ml a /ml. La me!cla de un anestsico de latencia corta y de otro deduracin prolongada conseguir un bloqueo ms eficiente y duradero.

4omplicaciones: infeccin hematoma el neumotra" lesin nerviosa y elfracaso del bloqueo.

Acceso axilar

El paciente se coloca en posicin supina con el bra!o en abduccin a G0 sobre elhombro en rotacin e"terna y con el codo fle"ionado.Se palpa la arteria a"ilar y se fija la locali!acin ms pro"imal en la a"ila. Si la arteriaes dif$cil de palpa puede ser til mover la mano del paciente lateralmente y reducir elgrado de abduccin en el hombro.Se hace avan!ar una guja de calibre *+ a travs de la piel situada justo por encima dela punta del dedo que reali!a la palpacin y dirigindola hacia el vrtice de la a"ila .La locali!acin de uno de los nervios del ple"o por medio de una parestesia oestimulacin nerviosa confirma que la punta de la aguja se encuentra dentro de lavaina del ple"o: puede inyectarse de 9G ml a /0 ml o de anestsico local.Si se ha penetrado en la arteria a"ilar la aguja debe avan!arse hasta que se encuentreen la pared posterior de la arteria.


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4on frecuencia cuando se penetra en la vaina se aprecia una brusca perdida deresistencia. Si esto ocurre y se observa que la aguja pulsa sincrnicamente con el pulso es que se encuentra en la vaina y puede inyectarse el anestsico.3ientras se continua manteniendo una presin distal en la parte superior del bra!o

se vuelve a dirigir ala guja de modo que la punta se encuentre por encima de la arteriay perpendicular a la Hpial en todos los planos. La aguja se hace avan!a hasta que secontacta con el humero y despus se le da la vuelta en un arco superior de +0inyectando de / ml de anestsico local en abanico. Eso bloqueara el nerviomusculocutaneo en su curso a travs del musculo coracobraquial.El bloqueo del nervio intescostobraquial requiere la inyeccin subcutnea a / ml deanestsicos local inicindose directamente de forma inferior a la arteria a"ial ye"tendiendo la inyeccin hasta el borde inferior de la a"ila.Las compilaciones espec$ficas del acceso a"ilar ms frecuente es la inyeccin deanestsico local en la arteria a"ilar.&espus del bloqueo de los nervios musculocutaneos e intercostobraquial debe e"traersela aguja y se debe colocar el bra!o del paciente de nuevo a lo largo del cuerpomientras se aplica presin distal con el dedo.-cceso a"ilar transarterialSe prepara al paciente como se ha descrito anteriormente y se palpa la arteria a"ilar.Se inserta una guja de bisel medio de calibre *9 en un ngulo de +0 con la piel y seavan!a ceflicamente hacia la arteria a"ilar. 4uando se aspira sangre se avan!a laaguja de la pared posterior de la arteria hasta que no se aspire ms sangre. Se inyecta

de *0 a 90 ml de una solucin de anestsico local mientras se aspira en busca desangre arterial por cada / ml de solucin inyectada.

>loqueo del nervio cubital

Codo se locali!a la muesca cubital en el epicondilo medial y se inyectan en formade abanico / ml a 10 ml de anestsico local + cm a / cm pro"imales a la muesca.

Mueca el nervio cubital se encuentra en posicin lateral con respecto al tendn delfle"or cubital del carpo sobre la apfisis estiloides cubital. La aguja se inserta perpendicularmente a la piel lateralmente al tendn para atravesar la fascia profunda. Se inyecta un total de +ml a F ml de solucin.>loqueo del nervio mediano

Codo el nervio mediano se encuentra en posicin medial con respecto a la arteria

braquial. La arteria se palpa 1 cm o *cm pro"imal al pliegue del codo y se inyecta de+ ml a / ml de anestsico en forma de abanico medialmente al pliegue.

s t a l m e n t e c o n e l d e d o d u r a n t e 3 a 5 m i n u t o s d e s p u s d e h a b e r r e t i r a d o l a a g u j a p a r a m a x i m i z a r l a d i f us o n e s m s f r e c u e n t e s c o n e s t e a c c e s o c o n e l v a s o e s p a s m o e l h e m a t o m a .


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Mueca el nervio mediano se encuentra en el tendn del palmar largo y el tendnfle"or radial del carpo * cm a + cm pro"imal al surco de la mu2eca. La guja seinserta perpendicularmente en la piel cerca del borde lateral del palmar largo paraatravesar la fascia profunda. Se inyecta un total de +ml a /ml de anestsico.

>loqueo del nervio radialCodo el nervio radial se encuentra en posicinlateral con respecto al tendn del b$ceps ymedial con respecto al musculo braquiorradial a la altura del epicondilo lateraldel humero. La aguja se inserta 1 cm a *cmlateralmente al tendn y se avan!a hasta quese contacta con el epicondilo lateral. Seinyecta un total de +ml a /ml anestsico.

Mueca el nervio radial se divide en susramas terminales que se encuentran en lafascia superficial. Se inyecta un total de /ml a 10 ml de anestsico local subcutneoe"tendindola desde la arteria radial anteriormente hasta el e"tensor radial del carpo posteriormente empe!ando pro"imal a la mu2eca.>loqueo del nervio musculocutaneo el bloqueo del nervio musculocutaneo puedeefectuarse en la a"ila. Su componente cutneo terminal se bloquea concomitantementecon el bloqueo del nervio radial en el codo.

Anestesia regional intravenosa (bloqueo de BIER)

La administracin intravenosa de un anestsico local distalmente a un torniquete esuna forma simple de anestesiar una e"tremidad.Se coloca un catter i.v de calibre *0;** enla e"tremidad que va a ser operada tandistalmente como sea posible y se conectacon un dispositivo de antecmara conheparina. Se aplica un doble torniqueteneumtico pro"imalmente y se e"anguinala e"tremidad elevndola y aplicando unavenda de Esmarch en sentido distal a pro"imal.&eben comprobarse ambos manguitos del torniquete y a continuacin se hincha elmanguito pro"imal hasta 1/0 mmhg por encima de la presin sistlica. La ausenciadel pulso despus de hinchar el manguito asegura una oclusin arterial. Se retira lavenda de Esmarch y se inyecta anestsico por el catter i.v. la dosis media deanestsico es de /0 ml de lidoca$na 0 / = para el bra!o y 100 ml de lidoca$na 0 */= para la pierna. #o deben emplearse vasoconstrictores.Se inyecta el anestsico local y la anestesia se produce en menos de / minutos. Eldolor del torniquete se vuelva insoportable en general al cabo de una hora lo que

constituye un factor limitante de la eficacia de esta tcnica. 4uando el paciente sequeje de dolor debe hincharse el torniquete distal que cubre la piel anestesiada y


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liberarse el torniquete pro"imal. -lgunos actores defienden un cambio de losmanguitos a los 9/ minutos antes del inicio del dolor. La principal complicacin asociada con la anestesia regional i.v es una reaccin to"icaal anestsico local. )uede producirse durante la inyeccin por un fallo del torniquete

sobre todo con un tiempo de hinchado inferior a los */ minutos. La atencin cuidadosaa la dosificacin de los frmacos y a la suficiencia de la oclusin vascular minimi!arael riesgo de reaccin anestsica local. Si el torniquete se deshincha antes de */ minutosdebe observarse al paciente en busca de pruebas de to"icidad.

Anestesia regional de la extremidad inferior

AnatomaE"isten dos ple"os principales que inervan la e"tremidad inferior que son el ple"olumbar y el ple"o sacro.

Se forma junto al musculo psoas a partir de las ramas anteriores de los nerviosraqu$deos L1; L9 con una contribucin variable de '1*.Los nervios ms ceflicos del ple"o son el iliohipogIstrico e ilioinguinal y elgenitofemoral .Estos nervios atraviesan la musculatura abdominal anteriormente antesde inervar la piel de la cadera y la ingle. El resto del abdomen esta inervado por los nervios intercostales. Los tres nervios caudales del ple"o lumbar son elfemorocutaneo e"terno el femoral y el obturador.

El femorocut neo externo pasa por debajo del e"tremo lateral del ligamentoinguinal y es un nervio sensitivo puro de la parte e"terna del muslo y delglteo.

El femoral pasa por debajo del ligamento inguinal justo lateralmente a la arteriafemoral e inerva a los msculos y la piel del muslo anterior asi como lasarticulaciones de la rodilla y la cadera. El nervio safeno es la terminacin cutneadel nervio femoral e inerva la piel de la parte interna de la pierna y el pie.es


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el nico nervio del ple"o lumbar que inerva la e"tremidad inferior por debajo dela rodilla.El nervio obturador sale de la pelvis a travs del canal obturador del isquioninervando los msculos aductores del muslo las articulaciones de la cadera de la

rodilla y una porcin variable de la piel de la parte e"terna del muslo.

EL PLEXO SACRO

Est formado por las ramas ventrales de los nervios L9;L/ S1;S+ loa dos nervios principales del ple"o sacro son el citico y el cutneo posterior del muslo.

El nervio cut neo !osterior del muslo

Sigue el recorrido del nervio citico en su e"tensin pro"imal e inerva la piel dela parte posterior del muslo las tcnicas para bloquear el nervio citico tambin bloquearan el nervio cutneo posterior del muslo.

El nervio ci tico

Sale de la pelvis a travs del agujero citico mayor e hace superficial en el bordeinferior del glteo mayor desciende a lo largo de la cara interna del fmur dando ramas musculares y vuelve a hacerse superficial en la fosa popl$tea en laque se divide en los nervios tibial y peroneo comn.

El nervio tibial" desciende por la parte posterior de la pantorrilla y pasa por debajo del malolo medial antes de dividirse en ramas terminales . inerva la piel de

la parte interna y plantar del pie y provoca la fle"in plantar.


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El nervio !eroneo com#n" Se incurva alrededor de la cabe!a del perondividindose en dos nervios el peroneo superficial y el profundoEl nervio safeno e"ternoEs un nervio sensitivo formado a partir de los nervios peroneo comn yticial.)asa por debajo del malolo e"terno e inerva la parte lateral del pie.

ndicaciones-nestesiar toda la e"tremidad inferior requiere el bloqueo de componentes tantodel ple"o lumbar como del ple"o sacro. En parte a que se precisan mltiplesinyecciones los bloqueos de la e"tremidad inferior no son populares entre muchoscl$nicos no obstante son tiles cuando se requiere anestesia limitada o cuando es preferible una tcnica regional pero est contraindicado un bloqueo del neuroejecentral. -dems muchos de estos bloqueos pueden utili!arse como ayudantes de laanestesia general para proporcionar una analgesia postoperatoria.

Aunque la intervenciones abdominales inferiores pueden efectuarse con lacombinacin del bloqueo lumbar y bloqueos de los nervios intercostales rarasveces se lleva a cabo. Sin embargo el bloqueo ilioinguinal;iliohipogastrico essimple y muy til proporcionando una analgesia e"celente para las intervencionesde la ingle.

$as intervenciones de la cadera requieren la anestesia de todo el ple"o lumbar con la e"cepcin de los nervios ilioinguinal e iliohipogastrico esto puede llevarse acabo con mayor facilidad con un bloqueo del ple"o lumbar.

Intervenciones ma%ores del muslo requieren anestesia de los nerviosfemorocutaneo e"terno femoral obturado y citico.$as intervenciones limitadas a la !arte anterior del muslo pueden efectuarse conun bloqueo combinado femorocutaneo e"terno femoral obturador y citico. El bloqueo de los nervios puede ser de forma separada o junta con un bloqueo + en 1.


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Bloqueo del plexo lumbarEl anestsico local depositado en la sustancia del musculo psoas estarlimitado por su fascia y anestesiara todo el ple"o.

El paciente se coloca en posicin dedecbito lateral con las caderasfle"ionadas y el lado quirrgicoelevado. Se inserta una aguja raqu$dea de+./ pulgadas de calibre ** perpendicularmente a la piel en un punto situado a + cm en direccin ceflicade una l$nea que une las crestas iliacas y de 99cm a / cm lateralmente la l$nea media . Si se contacta con la apfisis transversa deL9 se vuelve a dirigir la aguja ceflicamente. El ple"o se locali!a utili!ando unestimulador nervioso y la colocacin correcta se consigue mediante la contraccindel cudriceps se inyecta un volumen de +0 ml a 90 ml.

Bloqueo en *

4on una sola inyeccin se puede bloquear las tres ramas del ple"olumbar4on el paciente en decbito supino seinserta una aguja de *./ a + pulgadascaudalmente al ligamento inguinal ylateralmente a la arteria femoral la

aguja se dirige ceflicamente en unngulo de 9/J hasta que se produce unacontraccin del cudriceps o una parestesia. 3ientras se mantiene la

presin distal lo que tericamente fuer!a alanestsico ms pr"imamente a las ra$ces nerviosas lumbares se inyectan de +0 ml a90 ml de anestsico local.


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con el hueso iliaco medialmente por debajo de la espina iliaca anterosuperior dondese depositan /ml a 10 ml de anestsico local.

El bloqueo del nervio femoral

Se lleva a cabo de forma idntica al bloque + en 1 con la diferencia que aqu$ laaguja se dirige perpendicularmente a la piel en ve! de 9/J .Sera suficiente con unvolumen de 1/ a *0 ml de anestsico local.

Bloqueo del nervio obturador

En posicin de decbito supino se identifica el tubrculo pbico y se inserta unaguja de + pulgadas 1./ cm caudal y 1./ cm lateral al tubrculo . despus de contactar el hueso se e"trae la aguja y se vuelve a dirigir ligeramente lateral y caudal avan!ando * cm o + cm en el agujero obturador. 'ras aspirar se inyectan *0 ml deanestsico local en abanico y lateralmente .

Bloqueo del nervio ci tico

@ndicaciones: En la cirug$a de la pierna( cuando se produce un bloqueo pro"imal en

combinacin con un bloqueo del nerviofemoral.

En la cirug$a de rodilla ( cuando se combinacon bloqueo de los nervios femoralfemorocutaneo e"terno y obturador.

En la cirug$a de pie y del tobillo( cuando secombina con un bloqueo del nervio safeno.

Acceso !osterior cl sico

El paciente se coloca en posicin de sims se debe identificar la E@)S y eltrocnter mayor luego se tra!a una l$nea recta que una ambos puntos. En el punto medio se sita una l$nea perpendicular inferior de + cm a 9 cm seinserta una aguja de +./ pulgadas de calibre ** perpendicularmente a la piel +cm por debajo del punto medio y se conecta el estimulador nervioso con unacorriente de *./ m-.

Acceso de litotom-a " con el paciente en decbitosupino se fle"iona todo lo posible la e"tremidadinferior de la cadera y se apoya mediante estriboso un ayudante. Se locali!a el punto medio de unal$nea entre el trocnter mayor y la tuberosidadisquitica . se inserta una aguja de +./ pulgadasconectada a un estimulador nervioso perpendicularmente a la piel en este punto y sehace avan!ar hasta que se observa una respuesta motora que indica la estimulacindel nervio citico . &espus se inyectan de *0 ml a +0 ml de anestsico local.


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Bloqueo ci tico de la rodilla

4on el paciente en decbito supino se fle"iona la rodilla a +0J. Esto se tra!a los bordes de la fosa popl$tea que est limitada por el

surco de la rodilla inferiormente la cabe!a larga del b$ceps femoral

lateralmente y los tendones superpuestos de los msculossemimembranoso y semitendinoso medialmente . se tra!a una l$nea verticalen la piel que divide la fosa en dos tringulos equilteros . Se inserta unaaguja de F cm encima del surco de la rodilla 1 cm lateral a la l$nea quedivide la fosa en dos.Se depositan de +0 ml o 90 ml de anestsico local.

Bloqueo del nervio safeno"

El nervio safeno puede bloquearse en el tobillo o en la rodilla. En la rodilla seinyectan 10 ml de anestsico local en el tejido subcutneo profundo desde la

superficie medial del cndilo tibial hasta los tendones superpuestos de losmsculos semimembranosos y semitendinoso.

Bloqueo del tobillo

Los cinco nervios que inervan el pie pueden bloquearse en el tobillo . se eleva el pie mediante una almohada para proporcionar un fcil acceso a ambos lados deltobilloEn el borde superior del malolo el nervio peroneo profundo se sita entre eltendn tibial anterior y el tendn e"tensor del dedo gordo que son fcilmente palpables con la dorsifle"ion del pie y la e"tensin del dedo gordo del pie .Se inserta una guja de 1./ pulgadas lateralmente a la arteria tibial anterior entreambos tendones hasta que contacta con la tibia y despus se e"trae mientras sedepositan / ml a 10 ml de anestsico local.Se inyectan 10 ml de anestsico local subcutneamente a travs de la superficieanterior de la tibia desde un malolo hasta el otro . Esto bloqueara el nervio peroneo superficial lateralmente y el nervio safeno medialmente.)ara bloquear el nervio tibial posterior la aguja se inserta posteriormente almalolo interno y se dirige hasta el borde inferior de la arteria tibial posterior puede observarse una parestesia en la planta del pie . se e"trae la aguja 1 cm desdeel punto de contacto seo y se inyectan de / ml a 10 ml de anestsico local en unrea en forma de abanico.El nervio safeno e"terno se bloquea insertando la aguja en medio camino entreel tendn de alquiles y el malolo e"terno . se contacta con el hueso se e"traela aguja y se inyectan / ml de anestsico local.4omplicaciones:@ncluyen el bloque epidural con un posible bloqueo simptico5bloqueo lumbar6 lainyeccin intravascular la puncin arterial inadvertida y los traumatismos

neurales5 sobre todo si se llev a cabo una tcnica de parestesias6.

anestesio regional

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