Anestesia segura con flujos bajos*

Ricardo E. Carrillo Cifuentes**

RESUMEN

Con la aparición de nuevos agentes inhalatorios, más potentes y más costosos es necesario revisar y revivir una técnica que, con las máquinas y tecnología moderna resulta en la mejor elección en la calidad de atención a nuestros pacientes

INTRODUCCIÓN

La anestesia general con circuito cerrado y flujos bajos tuvo su auge durante el fin de las décadas de los cuarenta y principio de los cincuenta, debido al uso de agentes inflamables y explosivos como el éter y el ciclopropano, respectivamente. Con el advenimiento de potentes agentes halogenados, como el halothane, esa práctica se vio interrumpida por el miedo a causar accidentes y desenlaces fatales.

La técnica de flujos bajos fue descrita por Foldes en 19521 con un flujo de gas fresco de 1 Litro/min (50% de 02 y 50% de N20). Virtue, en 19741 inició la técnica de flujos mínimos con un flujo de gas fresco de 0.5 l/min (60 % de 02 y 40% de N20). Pero el circuito cerrado, como tal, fue utilizado, inicialmente, en un sistema to-and-fro, por Ralph Waters en 19241 y en un circuito circular por Brian Sword en 19301.

Como vemos son técnicas descritas y utilizadas hace varias décadas. ¿Por qué no retomarlas si tenemos unas máquinas de anestesia diseñadas y equipadas con monitoría suficiente, para administrar anestesia en sistemas de reinhalación, en forma muy segura?

Existen varias ventajas en el uso del circuito cerrado. Se destacan las siguientes:

- Economía: Se ha podido demostrar un ahorro que va hasta el 85 y 90 % en agentes halogenados y en los gases3.

- Ecología: Aunque los clorofluorocarbonos utilizados por nosotros (halothane, enflurane e isoflurane) son considerados “amigables” para la capa de ozono, pues al combinarse en la atmósfera se transforman en HCI, HBr y C02

4 volviendo a la tierra con la lluvia, asegurando que sólo un pequeño porcentaje se queda en la atmósfera, si existe problema con el N202, responsable del lO% del efecto “invernadero”.

- Calidad: Requiere de un contacto permanente con nuestro paciente.

- Humedad y Calor: Este es uno de los puntos de mayor importancia pues, al vapor de agua emitido por el paciente y la temperatura (Fig. 1 y 2) de los gases exhalados, se le suma el calor de la reacción exotémica y la producción de agua de la reacción entre la cal sodada y el C02

7. Esto resulta en una mejor atmósfera traqueobronquial y una reducción de la pérdida de calor1.

-

0

2

4

6

8

10

++++

+ + + + + + +

++

+ + + + + + +

Figura No. 1.

Temperatura de los gases inhalados en función del tiempo. Diferencia entre la cascada Bennett, Bajos Flujos (LFC) (Tomado de Heat and Humidity Preservation, Bengtson, J.P. et al)12.

00

10

10

20

20

30

30

40

40 50 60

+++

+ + + + + + +

+ + + + + + + +

Humedad absoluta de los gases inhalados en función al tiempo. Diferencia entre la cascada Bennett, Bajos Flujos (LFC)et al )12 (Tomado de Heat end Humidity Preservation, Bengtson, J.P.

- Salud Ocupacional: El N20 inactiva la vitamina B12 interfiriendo con la producción de DNA5. Por exposición crónica hay referencias de malformaciones en recién nacidos y enfermedades del sistema nervioso central, cefalea, ansiedad y fatiga6.

CONSIDERACIONES

Solo a finales de los setenta y principio de los ochenta se comenzó a hablar de la técnica de anestesia cuantitativa, la cual se basaba en la dosificación personal de la anestesia8. Depende la dosis del peso, la edad y el estado físico de cada individuo. Se describieron y utilizaron diversas variaciones de esta técnica: se inyectaba con una jeringa el volumen de anestésico líquido en la manguera espiratoria del circuito o se utilizaba la válvula diseñada por el Dr. Carlos Julio Parra H.

Durante los años setenta se intentó administrarla con los vernitroles, pero solo a finales de éstos y principios de los noventa con la ayuda de los nuevos vaporizadoresTec3 y Tec4 se pudo iniciar su utilización de una manera más controlada. Sabiendo que la mezcla de gases frescos entregada la paciente contiene una proporción V/V del agente anestésico, es fácil conocer el volumen de vapor anestésico que se suministra. Lógicamente, hay que mantener en excelente estado de calibración los vaporizadores.

En la actualidad con los vaporizadores Tec 5, todo se hace más confiable. Pero con el que más seguridad se tiene es con el vaporizador Tec6, diseñado por la Ohmeda para administrar Desflurane, el cual por sus características físicas, impide ser utilizado en otro tipo de vaporizadores. Tiene un punto de ebullición de 22°C, que hace que se evapore al medio ambiente. Este vaporizador es, valga la comparación, una máquina Ohio 5000, la cual, utilizando vernitroles, mantenía una temperatura constante a 22°C y permitía suministrar concentraciones proporcionales V/V del anestésico en la mezcla de gases frescos9.

El Tec6 recibe el anestésico en una cámara aislada que no tiene contacto con los gases frescos provenientes de la máquina de anestesia; esa cámara tiene una temperatura de 39°C y mantiene una presión cercana a las 2 atmósferas (manteniendo los conceptos de anestesia hiperbárica y termocontrolada). Los flujos corren por unos ductos al final de los cuales el vaporizador le entrega la cantidad de vapor anestésico necesaria para suministrar la concentración calibrada y colocada en su “díal”. De esta forma, y utilizando los conceptos emitidos por Harry Lowe, podemos suministrar una anestesia cuantitativa8 y, si se quiere, metabólica a cada uno de nuestros pacientes.

La Drägger ha diseñado una máquina de anestesia, la PhysioFlex9, que se caracteriza por permitir la administración de anestesia metabólica. No posee vaporizadores, en cambio trae unas “cuchillas” donde se colocan los frascos de los anestésicos halogenados produciéndose una vaporización “electrónica”. Posee unos monitores que permiten conocer el consumo metabólico de oxígeno y la producción de C02.

Captación de los Gases

De acuerdo a Ardnt1 y Westenskow1, el consumo de oxígeno permanece casi estable a nivel metabólico durante la anestesia. Puede ser calculado con base en la fórmula de Brody8 de la masa metabólicamente activa:

P (kg)0.73 V02 = 10.15* P (kg) 0.73

Prod. C02 = 8* P (kg) 0.73 Q = 2* P (kg) 0.73 dl/lmin

Utilizamos, entonces la fórmula de Lowe8 para calcular la captación de los anestésicos volátiles:

VAN= f* MAC* k s/g* Q* T-0.5

f* MAC: Fracción aspirada de MAC k: Coef. Partición sangre/gas

Q: Gasto cardíaco (dl/min) T: Tiempo transcurrido (min)

Constante de Tiempo

Cuando se utiliza un sistema de reinhalación se debe tener en cuenta que, de acuerdo al flujo de los gases frescos, las alteraciones de la composición de ellos conllevan alteración a la composición del gas dentro del sistema, solamente con cierto retardo de tiempo1. Entre más bajos sean los flujos mayor será el retraso. Esto es explicado por la Constante de Tiempo T1, la cual, a un volumen total de gas captado Vc, es proporciona¡ al volumen total del gas contenido en el sistema Vs. e inversamente proporcional al flujo de gases frescos Vf.

T = Vs, /(Vf - Vc)

Si el sistema de reinhalación está cerrado el numerador tiende a 0, el tiempo entonces, se haría infinito, pero si el sistema es semicerrado, con un volumen de gases frescos alto, el tiempo se hará corto. Para cambiar rápidamente la composición del gas en el sistema debemos abrir la válvula de evacuación y aumentar el flujo de gases frescos10.

Flujo y Ventilación

Los nuevos aparatos anestésicos permiten suministrar flujos mínimos o metabólicos, utilizando un ventilador que nos suministre el volumen corriente correspondiente a nuestro paciente sin alteración de la composición del gas dentro del sistema9.

Absorbedor de C02

Lógicamente, la cal sodada tendrá que ser utilizada en mayor proporción durante la técnica de circuito cerrado y flujos bajos, pues todo el C02 producido por el paciente permanecerá dentro del sistema. Esta es la razón por la cual debemos tener el cuidado de mantenerla fresca. Se han reportado problemas de contaminación por Monóxido de Carbono (CO), cuando se encuentra muy seca10, como sucede con algunos colegas que dejan abiertos los flujómetros durante todo un fin de semana.

Se recomienda usar más la Soda Lima que la Baralyme, ésta última es la que al resecarse produce mayor contaminación con CO, además la primera al humedecerse disminuye la producción de CO.

Para calcular el consumo de la cal sodada debemos utilizar la siguiente fórmula11:

T =(LCO2 / 100 gr absorbente * P absorbedor)/ (%C02 *(V - (1-I:E)* FGF)) min

LCO2: Cantidad de C02 absorbido por 100gr %C02: Concentración gas exhalado

V: Ventilación minuto (L/min) I:E: Relación inspiración-espiración FGF: Flujo de gases frescos (L/min)

Con esta fórmula podremos calcular el tiempo al cual la cal sodada empezará aagotarse en su funcion de retención del C02.

Técnica

Se inicia la inducción con preoxigenación (02 al 100% durante 5 minutos, barre con gran cantidad del N2), pre-medicación inmediata con Droperidol 1.25 mg. Y fentanyl 3µgr/kg, inducción con 3-5 mg/kg de tiopenthal sódico o propofol 2.5 mg/kg y relajación

muscular, con el relajante elegido, a las dosis pertinentes. La intubación endotraqueal o colocación de máscara laríngea. Se conecta al sistema respiratorio de la máquina, este momento es considerado como minuto 0, a 6 L/min de 02 al 100%, y desflurane al 4% (esto nos producirá 240 ml de vapor anestésico/minuto, que es la dosis de impregnación) o isoflurane al 3% (equivalente a 180 mL de vapor anestésico por min), durante un minuto, conectado al ventilador de la máquina con un volumen corriente equivalente a 10 ml/kg. Luego, minuto 1, disminuimos los gases frescos a 0.5 L/min para el desflurane, al 8% y a 1 L/min para el isoflurane al 3%, durante 3 min. Transcurridos estos 3 min, minuto 4, cuando utilizamos desflurane, bajamos el flujómetro al flujo correspondiente al oxígeno metabólico, calculado por el número de Brody multiplicado por 10, y colocamos el díal del vaporizador al 13%; con el isoflurane bajamos los flujos a 0.5 L/min y colocamos el vaporizador a 4%; este procedimiento dura 5 minutos. Al minuto 9, el desflurane lo disminuimos a 9% manteniendo nuestro flujómetro en el volumen calculado para el oxígeno metabólico. Para el isoflurane, mantenemos los flujos en 0.5 L/min, colocando el vaporizador en 3%. Transcurridos 7 minutos del último cambio, minuto16, disminuimos el desflurane a 7% y con el isoflurane, corregimos los flujos al volumen calculado para el oxígeno metabólico y aumentamos vaporizador a 5%. Debido a que la proporción es la raíz cuadrada del tiempo, vemos que la diferencia entre uno y otro cambio es la progresión de los números impares. Conforme está descrito parece muy complicado pero si observamos las siguientes tablas, se aclarará todo.

DESFLURANE PESO ml

vap 6L/m FGFml/M 1’0,5L/m 4’FGF 9min 16min 25min 36min 49min 64min 81min 100min

40 104 3% 161 7% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 45 114 4% 176 8% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 50 123 4% 191 8% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 55 132 4% 205 9% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 60 141 5% 219 9% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 65 150 5% 232 10% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 70 159 5% 246 11% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 75 167 6% 259 11% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 80 175 6% 272 12% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 85 183 6% 284 12% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3% 90 191 6% 297 13% 13% 9% 7% 6% 5% 4% 4% 3% 3%

ISOFLURANE

PESO ml vap

6L/m FGFml/M 1’0,5L/m 4’0.5L/m 9’0.5L/m 16’FGF 25min 36min 49min 64min 81min 100min

40 74 2% 161 2% 3% 2% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 45 81 3% 176 3% 3% 2% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 50 88 3% 191 3% 4% 3% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 55 95 3% 205 3% 4% 3% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 60 101 3% 219 3% 4% 3% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 65 107 4% 232 4% 4% 3% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 70 113 4% 246 4% 5% 3% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 75 119 4% 259 4% 5% 3% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 80 125 4% 272 4% 5% 4% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 85 131 4% 284 4% 5% 4% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 90 137 5% 297 5% 5% 4% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2%

Con el desflurane, los cálculos en niños menores de 12 años se deben realizar con base en un MAC de 9 y no de 6 como en los adultos.

Para desarrollar estas tables utilizamos una base de datos tipo Excel en la columna A4 colocamos el PESO. En la B4, calculamos la dosis metabólica de¡ agente anestésico así:

DESFLURANE

1.3*6*0.42*2*RAIZ(RAIZ(POTENCIA(A4,3)))

ISOFLURANE

1.3*1.5*1.2*2*RAIZ(RAIZ(POTENCIA(A4,3)))

Equivalentes a la fómula de Lowe:

F*MAC*k*Q*T3/4

Donde hemos calculado el AD95, equivalente a 1.3*MAC.

En la casilla C4 colocamos la fórmula siguiente:

=2*(B4/6000)

y aplicamos el ícono %

En D4:

=10*RAIZ(RAIZ(POTENCIA(A4,)))

equivalente al Consumo metabólico de 02, que será el flujo que utilizaremos para administrarle al paciente.

En E4, para el desflurane:

=(B4/500)/3

o sea, la dosis repartida en 3 min, con un FGF de 500 ml/min

En F4:

=(B4/D4)/5

quiere decir la dosis repartida en 5 minutos, con un FGF equivalente al Consumo Metabólico de 02. Esta misma relación se va dividiendo entre los números impares hasta el 19 y luego de 20 en 20, dando como resultado la concentración que debemos colocar en el vaporizador, en los minutos 4. 9, 16, 25, 36, 49, 64, 81, 100,120, 140...

Para el lsoflurane:

E4:

=(B4/1000)3

es decir, la dosis a un flujo de 1 L/min, repartida en tres minutos.

F4: =(B4/500)/5

o sea, la dosis a un flujo de 500 mi, repartida en 5 minutos.

En G4: =(B5/500)/7

la dosis a un flujo de 500 mi repartida en 7 minutos.

En H4: =B4/D4/9

A partir de este momento comenzamos a utilizar un FGF equivalente al volumen correspondiente al consumo metabólico de oxígeno (flujos metabólicos). La dosis, entonces, se reparte en 9 minutos.

En 14: B4/D4/11

Y así sucesivamente dividiendo por 13, 15, 17, 19, 20, 20 ...

Esta es una manera segura de administrar la anestesia, conociendo minuto a minuto cómo estamos dosificando a nuestro paciente.

La manera más sencilla sería con un analizador de agente, el cual, nos indicará en forma casi exacta, la concentración exhalada de nuestro anestésico y, de esta manera, colocar al paciente dentro de la ventana terapéutica.

En esta forma, demuestro que la anestesia en circuito cerrado y flujos metabólicos requiere de un mayor control de nuestro paciente, ofreciéndole una mejor calidad de atención y obteniendo nosotros una ganancia secundaria, cual es, la no contaminación del ambiente, disminuyendo los problemas de tipo enfermedad profesional y ahorrando costos.

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