Anestesia RegionalBloqueos del Neuroeje

Generalidades

JACINTO LOPEZ DEL POZOR1 Anestesiología y Reanimación

Fundación Jiménez Díaz

HISTORIA1.855 : Galdeck aísla la Cocaína en las hojas de la

coca.1.884 : Introducción en la clínica por Koller en una

operación de Glaucoma.Halsted la emplea para el bloqueo de troncos

nerviosos1.899: August Bier los utiliza por vía espinalAparición de anestésicos locales:

1.905 Procaína 1.930 Tetracaína 1.944 Lidocaína

1.955 Clorprocaína 1.957 Mepivacaína 1.960 Prilocaína

1.963 Bupivacaína 1.971 Etidocaína 1.992 Ropivacaína

1.999 Levobupivacaína

Anatomía

BLOQUEO NEUROAXIALTipos:

Bloqueo Espinal o IntraduralBloqueo EpiduralBloqueo Caudal

Lugar de acciónEspacio subaracnoideo: B. EspinalEspacio Epidural: B. Epidural y B. Caudal

Modo de EmpleoPunción única.Bolos intermitentesInfusión continua.

INDICACIONESCirugía:

Abdominal baja, inguinal, urogenital, ginecológica y región rectal

Extremidades inferioresObstetricia

Analgesia en el partoAnestesia quirúrgica

Control del dolor postoperatorioCirugía torácicaCirugía abdominal mayorCirugía ortopédica

Control del dolor crónico

CONTRAINDICACIONES (I)ABSOLUTAS

Infección en el lugar de la inyecciónRechazo del pacienteCoagulopatías u otras diátesis hemorrágicasHipovolemia gravePresión Intracraneal elevadaEstenosis Aórtica o Mitral grave

CONTRAINDICACIONES (II)

RELATIVASSepsisPaciente no cooperadorSíntomas neurológicos preexistentesEstenosis valvularesDeformidades graves de Columna

CONTRAINDICACIONES (III)ANTICOAGULACIÓN / ANTIAGREGACION

Antiagregantes AAS no aumenta el riesgo de Hematoma Medular Sí se deben suspender los más potentes:

Ticlid(Ticlopidina) -> 14 días antes Clopidogrel -> 7 días antes Abciximab (Rheopro)-> 48 horas antes Eptifibatide -> 8 horas antes

Anticoagulantes orales Suspender 3 días antes e INR normalizado

CONTRAINDICACIONES (V)ANTICOAGULACIÓN / ANTIAGREGACION

Heparina no Fraccionada (HNF) Dosis profiláctica no está contraindicada

Heparina 4h Punción/Retirada catéter 1h Heparina

TTPA < 1,5Heparina bajo peso molecular (HBPM)

Dosis Profiláctica (cada 24 horas) Heparina 12h Punción/Retirada catéter 6h

Heparina Dosis Terapéutica (cada 12 horas)

Heparina 24h Punción/Retirada catéter 24h Heparina

Tratamiento Fibrinolítico/Trombolítico Contraindicado

Mec. de Acción de los AL (I)Anestésicos Locales

Actúan inhibiendo la bomba Na-K por disminución de la permeabilidad del Na por lo que bloquean la formación del impulso nervioso

Actúan a nivel de los Nodos de Ranvier siendo necesario el bloqueo de 3 nodos seguidos para producir el bloqueo

Importante el volumen y concentración del anestésico para bloqueo de las fibras de gran calibre.

Mec. de Acción de los AL (II)Tipos de Fibras nerviosas.

Secuencia clínica tras anestesia de un tronco nervioso:Bloqueo Autonómico: Vasodilatación y aumento Temp.Bloqueo sensibilidad Térmica y dolorosaBloqueo sensibilidad PropioceptivaBloqueo Motor

FIBRA MIELINIZACION FUNCION

A (Alfa) Gruesa Motricidad

A (Beta) Gruesa Tacto/Presión

A (Gamma) Delgada Propioceptiva

A (Delta) Delgada Dolor/Temperatura

B Delgada Sistema Autónomo

C Amielínicas Dolor/Temperatura

Efectos del Bloqueo Neuroaxial (I)Bloqueo diferencial

Bloqueo autonómico y sensitivo ocurre 2 niveles superiores Bloqueo Simpático se testea por la temperatura. Bloqueo sensitivo se testea por el dolor.

Bloqueo SensitivoAnalgesia

Bloqueo Motor.Abolición del tono del

músculo esquelético.

Efectos del Bloqueo Neuroaxial (II)Bloqueo Autonómico

Efectos del Bloqueo Neuroaxial (III)Bloqueo Autonómico (Predominio Vagal).

Cardiovasculares: T5-L1 : Maneja el tono vascular dando hipotensión

por la vasodilatación T1-T4 Bradicardia y disminución de la contractilidad

Pulmonares Conservada actividad diafragmática (N.Frénico por

C3-C5) Disminución CV por no contribución m.

abdominales a las espiración forzada Beneficioso en postoperatorio de cirugía tórax y

abdomen para mejorar la oxigenación evitando atelectasias e hipoxias.

Efectos del Bloqueo Neuroaxial (IV)Bloqueo Autonómico (Predominio Vagal).

Gastrointestinales Náuseas y Vómitos. (T5) Aumento de Peristalsis Disminución Flujo hepático y de la Presión Arterial

mediaRenales

Disminución del flujo sanguínero renal Retención Urinaria (parálisis de la función vesical).

Metabólicas/Endocrinológicas Ante todo trauma se desencadena respuesta al stress

Aumento ACTH -> Aumento Cortisol Aumento Adrenalina y Noradrenalina Aumento ADH

Disminuye toda la respuesta al stress

ANESTESIA ESPINAL (I)Preparación:

Lugar de punción: L3-L4 , L4-L5Elección Set y Tipo de aguja

Set: 25G – 27G Tipo: Elegir punta roma

Elección anestésico local Duración de la anestesia

Corta duración: Lidocaína Larga duración: Bupivacaína

Ropivacaína Aditivos

Vasoconstrictores (Adrenalina) Clonidina Inhibidores Acetilcolinesterasa

ANESTESIA ESPINAL(II)DOSIS DURACION

MMII Abd. Inf.

Abd. Sup.

Sola Adrenalina

Procaína al 10% 75 125 200 45 60

Lidocaína 5% en glucosa 7,5%

25-50 50-75 75-100 60-75 60-90

Bupivacaína 0,75 en dextrosa al 8,25%

4-10 12-14 12-18 90-120 100-150

Tetracaína 1% en glucosa 10%

4 - 8 10 - 12 10 - 16 90-120 120-140

Ropivacaína 0,2% - 1% 8-12 12-16 16-18 90-120 90-120

Levobupivacaína 4-10 12-14 12-20 90-120 100-150

ANESTESIA ESPINAL (III)Posición

Decúbito lateral (la más frecuente) Rodillas flexionadas en posición fetal y cuello flexionado Si es posible conviene tener un asistente que mantenga al

paciente en esta posición.Sentado

El mejor para anestesia lumbar baja o sacra y en obesos cuando hay problemas para localizar línea media

Algunos anestesistas la prefieren por mejor identificación de los lugares de punción.

Decúbito prono Indicado en procesos anorrectales, perineales y lumbares. Se suelen utilizar soluciones hipobáricas o isobáricas Permanecer 15 minutos en posición para evitar que la

solución se mueva.

ANESTESIA ESPINAL (IV)Abordaje Anatómico

Abordaje medial

ANESTESIA ESPINAL (IV)Abordaje Anatómico

Abordaje Paramedial (1 cm lateral + 1cm caudal) Cuando no se puede utilizar la medial por AR,

Cifoescoliosis etc. Aguja con ángulo de 10º-15º hacia línea media No se atraviesa L.Supraespinoso ni L.Interespinoso

Abordaje Lumbosacro (Taylor) 1 cm medial e inferior a la espina ilíaca postero-superior

y con una angulación de 45-55 grados craneal. Utiliza el espacio L5-S1 que es mayor a los anteriores Cuando no se pueden utilizar los anteriores

ANESTESIA ESPINAL (V)Punción

Antisepsia y anestesia localTécnica:

Introductor Aguja hasta espacio subaracnoideo

Atravesar dos “topes”: Ligamento Amarillo y Duramadre Comprobación de estar en el espacio subaracnoideo

Libre fluído de LCR Introducción de la solución anestésica

Aparición de parestesias o dolor persistente después de la inyección debe alertar al médico para retirar y cambiar la dirección de la aguja

ANESTESIA ESPINAL(VI)Factores que afectan al nivel de Bloqueo Espinal:

Características de la solución anestésica

Características del Paciente.

Técnica de Bloqueo Espinal

Baricidad Dosis

Concentración Volumen

Edad Peso Altura

Género Pr. Intraabdominal Anatomía CV

Posición del paciente

Lugar punción Veloc. Administración Dirección Bisel

Fuerza Inyección Adicción Vasoconstrictores

ANESTESIA ESPINAL(VII)Baricidad:

Baricidad del LCR es de 1.003 – 1.008 a 37ºc Hiperbáricas irán hacia la zona caudal Hipobáricas irán hacia zona craneal Isobáricas no se mueven Para hacer una solución hiperbárica se le añade glucosa Para hacer una solución hipobárica se le añade agua estéril

Bupivacaína 0,5% en dextrosa al 8,5% 1.022 – 1-028

0,5 % solo 0,999 – 1.005

Lidocaína 2% solo 1.004 – 1.006

2% en dextrosa al 7,5% 1.026 – 1.032

Procaína 10% solo 1.010

2,5% en agua 0,998

Tetracaína 0,5% en agua 0,9977 – 0,9997

0,5% en dextrosa al 5% 1.013 – 1.020

ANESTESIA ESPINAL(VIII)Posición

Principales: Sentado, Decúbito lateral y Decúbito Prono

El paciente debe estar un tiempo manteniendo la posición hasta que el anestésico haga su efecto para que no se mueva

Posición + Baricidad Sentado + Hiperbárica: Anestesia en silla de montar Decúbito lateral + Hiperbárica: M. Inferior dependiente Decúbito prono + Hipobárica: Zona sacra Decúbito supino + Hiperbárica: Zona t4-t8

ANESTESIA EPIDURAL (I)Diferencias con la A. Espinal

Ventajas El anestésico local no se mueve produciendo bloqueo

segmentario Posibilidad de analgesia prolongada en el tiempo. Se puede realizar a nivel cervical, torácica y lumbar

Zona Lumbar: Operaciones por debajo del diafragma Zona Torácica: Analgesia intra y postoperatoria Zona Cervical: Manejo del dolor crónico

Desventajas Mayor dosis de Anestésico Local. Inicio de acción tardío.

ANESTESIA EPIDURAL (II)Técnica

Bolo intermitente o Infusión continuaAgujas Utilizadas (Set 17 y 18)

Si punción única: Aguja de Crawford Si catéter continuo: Aguja de Tuohi

Rango de bloqueo depende de: Anestésico elegido Concentración Dosis Nivel de aplicación

ANESTESIA EPIDURAL (III)Técnica

“Pérdida de la resistencia” Ligamento Amarillo: aumento de la resistencia Al atravesar el lig.amarillo llegamos al E.Epidural cayendo

la resistencia“Gota Colgante” (Para abordaje paramedial y Bloq.

Cervicales)

Prevención de la toxicidad intratecal o intravascularDosis de prueba epidural

3ml de Lidocaína al 1,5% + Epinefrina 1:200.000 (0,005mgr/ml)

Dosis de aumento gradualSe realiza la prueba tanto con la aguja como con el catéter

ANESTESIA EPIDURAL (IV)Anestésicos Epidurales

Concentración

Inicio Bloq. Sensitivo

Bloq. Motor

Cloroprocaína

2% Rápido Analgésico Leve /Moderado

3% Rápido Denso Denso

Lidocaína <1% Intermedio

Analgésico Mínimo

1,5% Intermedio

Denso Leve/Moderado

2% Intermedio

Denso Denso

Mepivacaína 1% Intermedio

Analgésico Mínimo

2-3% Intermedio

Denso Denso

Bupivacaína <0,25% Lento Analgésico Mínimo

0,5% Lento Denso Leve/Moderado

0,75% Lento Denso Denso

Ropivacaína 0,2% Lento Analgésico Mínimo

0,5% Lento Denso Leve/Moderado

0,75-1% Lento Denso Denso

ANESTESIA EPIDURAL (V)Dosis

1-2 ml por segmento a ser bloqueado.Pinchar al nivel del dermatoma a bloquear para

disminuir la dosis a administrar.Comprobar nivel bloqueo (temperatura y dolor)

Factores que influyenEdadAlturaPosición (menos que las A. Espinales)Aditivos: Adrenalina

ANESTESIA CAUDAL (I)Es la anestesia epidural a nivel sacroMuy utilizada en pacientes pediátricos y cirugía

anorrectal en adultosAnalgesia desde S5 hasta T10.Consiste en la introducción de una aguja o catéter

penetrando el ligamento sacrocoxígeoque cubre el hiato sacro formado por las láminas no fusionadas de S4 y S5 denominado Cuerno Sacro.

ANESTESIA CAUDAL (II)Técnica:

Posición_ Decúbito Lateral: Niños y embarazadas Decúbito Prono: Adultos

ANESTESIA CAUDAL (III)Técnica:

Comprobación: 5ml SSF o Dosis de prueba.Dosis para llegar a T10: Levobupivacaína 0,25% -

>0.25cc/kg Ropivacaína 0,2% -

>0.25cc/kg

ANESTESIA CAUDAL (IV)Indicaciones:

Cirugía Inguinal. Anorrectal, Uretral e Histerectomía Vaginal

Manejo del dolor agudo: Manejo del dolor postoperatorio Pelvis y MMII secundarios a trauma

Manejo del dolor crónico Hernias de disco. Polineuropatía Diabética, Neuralgia postherpética

Manejo del dolor Tumoral Neuropatía periférica secundaria a QT Metástasis óseas a nivel pélvico

ANESTESIA COMBINADA (CSE) (I)A.Espinal + A.EpiduralVentajas:

Ventajas de la A. Espinal Rapidez de acción , Eficacia y mínima toxicidad

Ventajas de la A. Epidural Prolongación de la anestesia o analgesia si se necesita Manejo del período postoperatorio.

Diferentes técnicas de punciónPunción en un solo espacio

Aguja a través de aguja Aguja subaracnoidea-epidural doble luz Doble punción (dos agujas)

Punción en dos espacios

ANESTESIA COMBINADA (CSE) (II)Indicaciones:

Cirugía Ambulatoria Trauma y ortopedia Urológica y Ginecológica

Analgesia en parto.Cesárea

DosisDe carga vía intratecal:

Fentanilo 10-25 microgr + Bupivacaína 1,5-10mgrCatéter epidural:

Infusión tras bloqueo subaracnoideo Cuando desaparezca el efecto analgésico en bolos o

infusión continua

COMPLICACIONES (I)Reacciones Adversas o Respuestas Fisiológicas

IntensasBloqueo Neurológico altoParo CardiacoRetención UrinariaSíndrome Arteria Espinal anteriorAnestesia espinal totalSíndrome de Horner

COMPLICACIONES (II)Complicaciones relacionadas con la colocación de

la agujaAnestesia o Analgesia inadecuadasAplicación intravenosaAnestesia intradural totalInyección subduralDolor de espaldaCefalea postpunción duralLesión NeurológicaHematoma medular o epiduralMeningitis y AracnoiditisAbsceso Epidural

COMPLICACIONES (III)Complicaciones por Toxicidad Farmacológica

Toxicidad sistémicaSíntomas Neurológicos TransitoriosLidocaína (Síndrome de la cola de caballo)

BLOQUEO NEUROLÓGICO ALTOCausas:

Dosis excesiva, punción subdural en epidurales

Clínica:Disnea y puede llegar a apnea.Parestesias o debilidad de MMSSNáuseas y vómitosHipotensión y Bradicardia.

Tratamiento: Mantener vía aérea, ventilación y circulaciónO2 e intubación si es necesarioPosición de Trendelemburg no más de 20ºLíquidos IV

Cuidado para no producir IC o EAP Sondaje vesical después de la cirugía

Fármacos: Atropina o Efedrina

CEFALEA POSTPUNCION DURALCausas

Anestesia IntraduralPunción Húmeda

ClínicaCefalea bilateral frontal, retroorbitaria u occipital que se irradia a

cuelloFotofobia y náuseasClave: el dolor aumenta al sentarse o pararse y disminuye con

decúbito dorsalTratamiento

Conservador: Reposo en cama, Administración de líquidos IV y Cafeína ( LCR) Decúbito supino ( Pr. Hidrostática por lo que disminuye la cefalea) Analgésicos: Paracetamol, AINES) Laxantes y dieta blanda para la tensión del Valsalva

Parche Sanguíneo Epidural (Muy eficaz 90% responden 1ºparche) Inyectar 15-20ml de sangre autóloga en el espacio epidural Si ha habido “punción húmeda” se recomienda de forma profiláctica

HEMATOMA MEDULAR O EPIDURALIncidencia (la mayoría son pacientes con coagulación

alterada)1:150.000 en bloqueos epidurales1:220.000 en bloqueos intradurales

ClínicaDolor agudo de espalda y piernasParestesias y debilidad motoraDisfunción del esfínter

DiagnósticoEstudio de imagen-> TAC o MielografíaInterconsulta Neurocirugía

TratamientoDescompresión Quirúrgica en las primeras 8-12-horas

ABSCESO EPIDURALEtapas:

Inicio: Dolor de espalda que aumenta con la percusión sobre Columna Vertebral

2ª Etapa: Dolor radicular o de raíces nerviosas3ª Etapa: Alteraciones motoras o sensitivas o disfunción del

esfínter4ª Etapa: Paraplejia o Parálisis

DiagnósticoRápido para evitar progresión del cuadroDolor se espalda + Fiebre después de A. Epidural -> Pensarlo

TAC , RMN

TratamientoRetirar el catéter y cultivar la puntaHemocultivos y TTO empírico con cobertura para estafilococos

(+Frec son Aureus y Epidermidis)Laminectomía para descomprimir raíces nerviosas