anestesia en tec
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Anestesia en trauma
encefalocraneanoEliana Castañeda MarínResidente de AnestesiologíaUdeA
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CLASIFICACIÓN LESIONES:Lesión primaria Lesión
secundaria Inicia momento
TECHipoxia
HipotensiónElevación de la PIC
Intervención terapéutica
Br J Anaesth 2007; 99: 4–9.
FocalContusiones, laceración Hemorragia intracerebralHematoma subduralHematoma extradural
DifusaDaño axonal difuso (> 6 horas)Conmoción cerebral (< 6 horas)
INTRODUCCIÓN
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Introducción
Lesión secundari
a
HipotensiónHipoxia
Hipertensión severa
Hipertermia Convulsiones
Agitación Inadecuada analgesia
Hipercapnia HipocapniaHipergluce
miaHipoglucemi
a Hiponatremi
a Aumento de
la PIC Soluciones
hipoosmolares
Aumento presión venosa
cerebralAnemia severa
Edema e inflamación
cerebralVasoespasmo Hemorragia
intracerebral
British Journal of Anaesthesia 99 (1): 18–31 (2007)
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Volumen craneal y PIC:
Parénquima: 80%Volumen vascular: 10%LCR: 10%
1 23
4
FISIOPATOLOGÍA
Injury (2009) 40S4, S75–S81Anesth Analg 2008;106:240 –8
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Autorregulación cerebralFISIOPATOLOGÍA
PPC TEC
Alteración AR:28% TEC moderado67% severo
PIC
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 495–509
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FISIOPATOLOGÍAMecanismos celulares de lesión• Excitotoxicidad• Lesión neuronal
inmediata• Muerte por apoptosis
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 417– 439Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 255–261
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Formación del edemaFISIOPATOLOGÍA
Vasogénico Citotóxico
• Daño BHE• Edema
extracelular
• Vasoespasmo cerebral
• Edema celular• Isquemia-
tóxico
Current Opinion in Anaesthesiology: 24(2), 2011, p 138–143
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Suceptibilidad a la isquemia
FSC (cc/100g/
min)
Estado funcional
50 Falla eléctrica
18 Penumbra isquémica
12 Falla metabólica
FISIOPATOLOGÍA
A & A 2008 107 (3) 979-988
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Complicaciones sistémicas
Hiperactividad
simpática
Disfunción VI
HTA Depresión sistema inmune
Hipotensión
Injuria pulmonar aguda-
SDRA
Complicaciones
infecciosas
Crit Care Med 2005; 33: 654–60Anaesthesia, 2007, 62, 474–482
Sistema afectado
% Disfunción de órgano
% Falla de órgano
Cardiovascular
52 18
Respiratorio 81 23
Coagulación 17 4
Renal 8 0,5
Hepatico 7 0
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VA (Espina cervical) Respiración: ventilación y
oxigenación Estado circulatorioLesiones asociadas Estado neurológico (Glasgow Coma
Scale) Enf. Crónicas preexistentesCircunstancias del trauma: Tiempo del trauma Duración de la inconsciencia Uso de drogas o alcohol asociado
Evaluación preanestésica:
Enfoque anestésico
British Journal of Anaesthesia 99 (1): 18–31 (2007)
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Clasificación severidad:Classificatio
nAdmission Glasgow Coma Scale and clinical
characteristics
Mild GCS 13–15
Category 0 GCS 15, No LOC, no PTA, No risk factors
Category 1 GCS = 15, LOC < 30 min, PTA < 1 h, No risk factors
Category 2 GCS = 15 and risk factors present
Category 3GCS = 13–14, LOC < 30 min, PTA < 1 h, with or without risk factors
Moderate GCS = 9–12
Severe GCS ≤ 8
CriticalGCS 3–4, unreactive pupils and absent/decorticate motor reactions (GCS motor scale 1 or 2)
EFNS definition of head injury severity. GCS, Glasgow Coma Scale; LOC, loss of consciousness; PTA, post-traumatic amnesia
Enfoque anestésico
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Factores predictores de malos resultados:
Enfoque anestésico
Hipotensión HipoxiaMujeresEdadPupilasMecanismo trauma
British Journal of Anaesthesia 99 (1): 18–31 (2007)
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Trauma cervical 2 – 21 %
Estabilización manual en línea
Pre oxigenación Preparar equipo de
succión Inducción de secuencia
rápidaAnesthesiology Clin N Am 20 (2002) 417– 439Current Anaesthesia & Critical Care (2005) 16, 255–261
Control de la vía aérea:
Enfoque anestésico
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Inducción y mantenimiento:
Enfoque anestésico
Autorregulación
CMRO
2
FSC PAM PPC PIC RVC
Propofol Intacta ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↓ ↓↓
Tiopental Intacta ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↓ ↓↓
Etomidato ↓ ↓↓ ↓↓
Midazolam /↓ ↓ ↓ ↓
Desflurano Alterada ↓↓ ↓ () ↓
Isoflurano Alterada ↓↓ ↓ () ↓
Sevoflurano Alterada ↓↓ (↓) ↓
Ketamina Intacta ↓ ↓
Dexmedetomidina
Intacta ↓ ↓ ↓/↓↓ ↓ ↓ /
Opioides V V ↓ ↓/V
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Pacientes en Ventilación Mecánica
Enfoque anestésicoRelajantes neuromusculares
Succinilcolina: Aumenta PIC, CMO2, FSCEfectos transitorios y sin implicaciones clinicas.No despolarizantesRocuronio: 1.3 mg/kg.
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•Normovolemia y PAS > 100•Cristaloides
Hartmann hipotónico
•Coloides ▫Daño de barrera hematoencefalica: Empeora el
edema cerebral▫Albumina : costosa, reacciones anafilactoides▫Almidones : > 20 ml/kg altera coagulacion
Líquidos endovenosos (reanimación)
Enfoque anestésico
Critical Care 2010, 14:30Current Opinion in Critical Care 2008, 14:129–134
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Tejido cerebral: tromboplastina ASOCIACIÓN CON COAGULOPATÍA Anemia altera autorregulación
cerebral
No beneficio transfusión liberal
Enfoque anestésico
Transfusión sanguínea
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Control hemodinámicoTargets for early physiological support. Guidelines from national and international expert panels. EBIC, European Brain Injury Consortium; AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
Parámetro Brain trauma foundation
EBIC AAGBI
Presión arterial (mmHg) (adultos)
>90 (Sistólica) ‘Rango normal’ o > 90 (media)
>120 (Sistólica), >90 (media)
>80 (media)
Presión arterial (mmHg) (niños)
>65 (Sistólica) 0–1 a – 40–60 (media) < 3 meses
>75 (Sistólica) 2–5 a – 45–75 (media) 3 meses–1 a
– 50–90 (media) 1–5 a
>80 (Sistólica) 6–12a – 60–90 (media) 6–11 a
>90 (Sistólica) 13–16 a – 65–95 (media) 12–14 a
SaO2 (%) >90 >95
PaO2 (kPa) >8 >10 >13
PaO2 (kPa) >4.6 4.0–4.5 4.5–5.0 (no menor de 4 si signos de aumento PIC)
Enfoque anestésico
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Control hemodinámico- presión de perfusión cerebral
Enfoque anestésico
Anesthesiology 95(6), 2001, 1513-1517
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Enfoque anestésicoVentilación mecánicaMantener normocapnia 30 - 35 mmHgEvitar hiperventilación:
↑2.5 áreas isquémicasEfecto transitorio (24 h)
Evitar PEEP en HIC severaPEEP no > PICPEEP que no altere PAEvitar hipoxia PaO2 <60mmHgPaO255–80mmHg SpO2 88–95%.
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Enfoque anestésicoProfilaxis antitrombótica
III uso de medidas físicas en pacientes alto riesgo
III uso de heparinas bajo peso molecular y medidas mixtas.
Bajo riesgo profilaxis antitrombotica
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MonitoríaDiuresis PVC - PAITemperatura Glucemia Electrolitos Gases arteriales Laboratorio
Monitoría multimodal
cerebral
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Presión intracraneana
Monitoría multimodal
Normal: 0 -15 mmHgHTEC moderada: 20 -40 mmHgsevera: > 40 mmHg
Métodos
Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123
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Presión intracraneana
Indicaciones
Monitoría multimodal
ECG ≤8 y TAC anormal (II)
ECG < 8 y TAC normal (III)
* Edad > 40a. * PAS < o = 90
mmhg * Postura motora
ECG > 8 : no monitoria neurologica seriada.
Tto que puede aumentar la PIC
Anesth Analg 2010;111:736 –48Current Opinion in Anaesthesiology 24(2), 2011, 117–123
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Saturación venosa bulbo yugular
Monitoría multimodal
Sj02 Interpretación Situación clínica TratamientoNormal(55-75%)
Flujo sanguíneo cerebral adaptadoa su consumo de oxígeno
Compatible con la normalidad Mismo tratamiento
Disminuida(<55%)
Disminución del flujo sanguíneo cerebral
Hipoxia cerebral oligohémica HipoventilarTto.vasoespasmoTto.convulsiones
Incremento consumo de oxígeno cerebral
Hiperactividad neuronal Tto.hipertermia Tto deHTE
Aumentada(>75%)
Flujo sanguíneo cerebral aumentadoConsumo oxígeno cerebral disminuido
Hiperemia cerebral Zonas de infarto Muerte cerebral
Hiperventilar Tto. HTE
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Presión tisular cerebral de oxígeno (PbO2)
Monitoría multimodal
Equilibrio en aporte O2 y consumo O2 celularApropiada ubicación es clave“Normalidad” 15 y 30 mmHg• Hipoxia tisular ≤ 20
mmHg:• Moderada: 15 ‐ 10
mmHg• Grave ≤ 10 mmHg
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Microdiálisis cerebral
Monitoría multimodal
Variable Penumbra No Penumbra
Glucosa (mmol/l) 1.5 2.3
Lactato (mmol/l) 5.9 4.3
Piruvato (Mcm/l) 157 157
Glutamato (Mcm/l) 59 29
Relación lactato: piruvato
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Doppler transcraneal
Mide la velocidad del FSC Detección vasoespasmo HSA
Monitoría multimodal
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Espectroscopia por infrarrojos
Actividad no convulsivaConvulsiones subclínicas- Isquemia
Monitoría multimodal
Electroencefalografía continua
Grado de desoxigenación tisularCompartimiento venoso
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NeuromonitoríaMonitoría
Curr Opin Crit Care 2012, 18:000–000
Modalidad
PIC Pbt02 Microdiálisis cerebral
FSC regional
EEG
Detección de lesion secundaria
PIC (>20-25 mm Hg); HT intracraneana
Pbt02 (<15-20mm Hg): Hipoxia/isquemia cerebral
relación lactato: piruvato >40; Falla energía cerebral
FSC: isquemia cerebral
Actividad no convulsiva-descargas epileptógenas
Utilidad clínica
Detección de PIC, tratamiento de HT endocraneana, drenaje de LCR (ventricular), manejo de PPC
Detección de hipoxia/isquemia cerebral secundaria, manejo de PPC, PbtO2 blanco
Monitoría de suplencia de energía al cerebro y detección de disfunción energética, titulación de terapia con insulina
Valoración online FSC regional a la cabecera del paciente
Detección de actividad no convulsiva, manejo de crisis convulsivas y no convulsivas, manejo de coma farmacológico, manejo de isquemia cerebral tardía
Relación con desenlaces
PIC >20mmHg se asocial con peor pronóstico
Pbt02 (<15 mm Hg) se asocial con peor pronóstico
relación lactato: piruvato >40 se asocial con peor pronóstico
NA Actividad no colvulsiva se asocia con PIC, relación lactato: piruvato y atrofia cerebral
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Manejo de la hipertensión
endocraneana Cabecera elevada 30° y
posicion neutra PaCO2 30-35 mmHg,
PaO2 > 65 mmHg Inhalados < 1 MAC, TIVA,
barbituricos Soluciones
hiperosmolares Hiperventilacion:
Ventriculostomia
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Manejo de la hipertensión
endocraneanaHiperventilaciónSolo un estudio de 113 pacientes¨ No existe evidencia para recomendar la Hiperventilación comoestrategia de manejo en TEC severo
LCR Volumen sanguíneo
PIC
Volumen sanguíneo cerebral
![Page 33: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/33.jpg)
IndicacionesSignos/sintomas de hipertensión endocraneanaPIC > 15 – 20 mmHg
Manejo de la hipertensión
endocraneanaTerapia osmótica
Solución salina hipertónica
HipovolemiaFalla renalAumento PIC rebote
Manitol guías BTF: Primera opción
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Manejo de la hipertensión
endocraneanaTerapia osmótica-manitol
Disminuye viscosidad sanguínea vasoconstricción refleja: < 75 min
Efecto osmótico: 6 horas Filtración libre: reabsorción
H2O-sodio
20% Osmolaridad: 1098 mOsm/lt
![Page 35: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/35.jpg)
Manejo de la hipertensión
endocraneanaTerapia osmótica-manitol
Manitol 20%: 2 g/kg bolo 0,25-1 g/kg c/4-6 horasEfectos adversos: Aumento paradójico PIC: Administración bolo Insuficiencia renal aguda: Osmolaridad >320
mOsm/lt Na: 9-13 mE/lt
HIPOVOLEMIA
Dosis:
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Mecanismo de acción:
Manejo de la hipertensión endocraneana
Terapia osmótica-solución salina hipertónica
SS HIPERTÓNICA
EXPANSOR PLASMÁTICO
VASORREGULACIÓN EDEMA CEREBRAL MODULACIÓN
CELULAR
AUMENTA PRESIÓN DE PERFUSIÓN DISMINUYE PIC
DISMINUCIÓN LESIÓN SECUNDARIA
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Concentraciones 2-23,5%Volumen 10-30 cc/kg
BOLOS: 7,5% 2 cc/kg c/8 horas3% bolo 250 cc Osm 102623,4% bolo 30 cc Osm 8008INFUSIÓN: 0,1-1 cc/kg/hora
Dosis:
Manejo de la hipertensión endocraneana
Terapia osmótica-solución salina hipertónica
![Page 38: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/38.jpg)
Hipernatremia 1 cc/kg 3%: Na 1mEq/L
Hiperosmolaridad Falla renal Mielinolisis pontina Na >10-20
mEq/L/d Coagulopatía dilucional Alteraciones electrolíticas PIC rebote
Efectos adversos:
Manejo de la hipertensión endocraneana
Terapia osmótica-solución salina hipertónica
![Page 39: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/39.jpg)
Manejo de la hipertensión
endocraneanaManitol vs salino
J Neurosurg 116:210–221, 2012
4 RCT SSHipert vs manitolSS Hipertónica: 66% 30 minutosManitol: 28% 30 minutos promedio: 20-60%
• Menores episodios de PIC• Mayor disminución promedio PIC• Duración mayor del efecto• No diferencia resultado neurológico
![Page 40: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/40.jpg)
Manejo de la hipertensión
endocraneanaFurosemida
0,15-1 mg/kg Excreción manitol producción LCR Potencia terapia
osmótica
J Neurosurg Anesthesiol 2006; 18: 24 - 31
![Page 41: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/41.jpg)
Manejo de la hipertensión
endocraneanaSedación y analgesia
Manejo adecuado del dolor Evitar aumento PIC Propofol-opioides
![Page 42: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/42.jpg)
Edema cerebral- HTIC refractaria No beneficio demostrado en
estudios
Manejo de la hipertensión
endocraneanaCraniectomía descompresiva
Anesth Analg 2010;111:736 –48)
![Page 43: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/43.jpg)
Neuroprotección
Conjunto de intervenciones farmacológicas o no farmacológicas que intentaninterrumpir la lesiónsecundaria ante una injuria cerebralRev Mex Anest Vol. 31. Supl. 1, Abril-Junio 2008 pp S150-S154
![Page 44: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/44.jpg)
Neuroprotección
Hipotermia
Metabolismo CerebralLiberación de GlutamatoCalcio IntracelularEdema CerebralCascada inflamatoriaRadicales Libres
Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:258–262Front Neurol. 2011;2:80. Epub 2011 Dec 27.
32–35ºC
Evidencia III en TEC
![Page 45: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/45.jpg)
Corticosteroides
Estudio CRASH: Metilprednisolona: 2 g , 0.4 gr / hora / 48 h vs Placebo Mortalidad de cualquier causa a los 14 días: RR: 1,18
The Lancet. 2004; Vol 364: 1321 -1328
No se recomienda uso de rutina
Neuroprotección
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Barbitúricos
Crit Care. 2008; 12(5): 185.Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 01, 2012
• 5 estudios• No hay evidencia de que
mejoren los resultados• Al igual que otros
hipnóticos no se recomiendan en isquemia severa
Neuroprotección
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Manejo de la glicemia
100 y 150 mg/dl
Aumento mortalidad > 170 mg/dl
– Edema cerebral– Cascada inflamatoria– Radicales libres
Neuroprotección
Current Opinion in Anesthesiology 2005:18: 490-5
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Manejo de la glicemia
Neuroprotección
Anesth Analg 2011;113:336–42
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Profilaxis anticonvulsivante
Actúa en canales de Na/K
Disminuye FSC Estabiliza la
membrana ↓ liberación de K
de las neuronas isquémicas
Alto riesgo Riesgo de convulsiones
Comatoso 10-34%• TEC
moderado-severo
• TAC anormal• Hematoma
subdural• Trauma
penetrante
4-14%
Neuroprotección
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Anestésicos volátiles
Isofluorano: Precondicionamiento Liberación glutamatoInhiben metabolismo cerebral: máx >2 MAC
Neuroprotección
Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:481–486Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 535–549
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Neuroprotección
Inhibición NMDA: glutamato-aspartato: falla bombas iónicas
Ketamina
Propofol
Barredor radicales libres Metabolismo cerebral Best Practice & Research Clinical
Anaesthesiology 24 (2010) 535–549
![Page 52: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/52.jpg)
Neuroprotección
• Antagonista receptores canales de calcio y NMDA
• Incrementa FSC• No efecto benéfico en
TEC
Magnesio
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Neuroprotección
NIMODIPINOReduce riesgo muerte después HSA aneurismaOligoemia, vasoespasmo y HSA común luego de TECMetanálisis Cochrane no
beneficio en TEC Análisis de subgrupos:
HSA traumática : OR 0.59, IC 95% 0.37- 0.94
Bloqueadores de canales de calcio
![Page 54: Anestesia en TEC](https://reader036.vdocumento.com/reader036/viewer/2022062313/55841b10d8b42a40018b503c/html5/thumbnails/54.jpg)
Estado de conciencia normal antes de llevarlo a cirugia
Intraoperatorio sin complicaciones
Estado acidobase normal
Normotermia Estabilidad
hemodinámica
Manejo POP
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Guías BTF 2007Presión arterial
Monitorizar Evitar hipotensión. PAS<90 mmHg (II)
Oxigenación Monitorizar. Evitar hipoxia: PaO2<60 mmHg o saO2<90% (III)
Hiperventilación
No recomendada hiperventilación profiláctica: PaO2≤25 (II). Medida temporal para ↓PIC (III)
Terapia hiperosmolar
Manitol 0.25-1g/kg para ↓PIC. Evitar hipotensión (II)Restringir uso antes de monitorizar PIC en pacientes con signos de herniación o deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extracraneales (III)
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Guías BTF 2007PIC Monitorizar en TEC severo y TAC
anormal (III) y TAC normal con 2 o más: edad >40 años, postura motora, PAS<90 (III)Iniciar tratamiento PIC >20 (II)
Temperatura
Hipotermia profiláctica no disminuye mortalidad (III). Puede disminuir mortalidad si enfriamiento ≥48 h(III)
PPC Mantener entre 50-70 mmHg. Evitar PPC >70 (II)Evitar PPC <50 (III)
Oxigenación cerebral
Tratar cuando SajO2<50% o PbO2<15 mmHg (III)
CCS TEC moderado-severo: dosis altas de MTPD aumentan mortalidad (evitar) (I)
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Guías BTF 2007Barbitúricos
Administración de altas dosis en HTIC resistente a máximas medidas médicas y quirúrgicas para controlar la PIC. Es esencial la estabilidad hemodinámica antes y durante el tratamiento (II)
Propofol Recomendado para control PIC, pero no para mejorar mortalidad o resultados neurológicos a los 6 meses Dosis elevadas pueden producir importante morbilidad (II)
Nutrición 140% energía basal sin parálisis respiratoria y 100% con esta. 15% calorías como proteínas primeros 7 días del trauma