anestesia en cirugia vascular. analisis de la diferencia entre procedimientos abiertos y...

ANESTESIA EN CIRUGIA ANESTESIA EN CIRUGIA VASCULAR. ANALISIS DE VASCULAR. ANALISIS DE LA DIFERENCIA ENTRE LA DIFERENCIA ENTRE

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS ABIERTOS Y ABIERTOS Y

ENDOSCOPICOSENDOSCOPICOS

Olga Quilis ViñalsOlga Quilis ViñalsConsorcio H.G.U.Consorcio H.G.U.

ValenciaValencia

Aneurismas de Aorta Aneurismas de Aorta abdominalabdominal

MortalidadMortalidad Por su tendencia a la rotura y embolización se Por su tendencia a la rotura y embolización se tiende a su reparación quirúrgica aun siendo tiende a su reparación quirúrgica aun siendo

asintomáticosasintomáticos..

- 5 años- 5 años : Sin IQ, mortalidad 80% : Sin IQ, mortalidad 80%

-- AAA rotosAAA rotos

Tras 24 horas de evolución , mortalidad Tras 24 horas de evolución , mortalidad 100%100%

IQ en las primeras 24 horas:IQ en las primeras 24 horas:

* * Con shock hipovolemicoCon shock hipovolemico, mortalidad , mortalidad 80%80%

* * Sin shock hipovolemicoSin shock hipovolemico, mortalidad , mortalidad 30%30%


FACTORES INFLUYENTES

Incisión-Laparotomía media: + ileo+ dolor postoperatorio+ hemorragia intraoperatoria

-Retroperitoneal:Disminuye las complicacionesCitadas.

-Laparotomía transversa: -dolor postoperatorio

Injerto-Profilaxis antibiótica-Limpieza intestinal preopera-toria-heparina 1mg/Kg.

ACTUALMENTE SINO HAYENFEREMEDAD VASCULAR PERIFERICASE DISCUTE SI HEPARINIZAR

Pinzamiento suprarrenal-Patología supra o pararrenal-Estnosis arterias M superior,T Celíaco , renales-AAA rotosTécnicas quirúrgicas

Aneurisma de Aorta Aneurisma de Aorta abdominalabdominal

PATOLOGIA ASOCIADA:PATOLOGIA ASOCIADA:--HTAHTA 40-60% 40-60%--CardiopatíaCardiopatía 50-70% 50-70%

Angina 10-20%Angina 10-20%IAM 40-60%IAM 40-60%ICC 5-15%ICC 5-15%

--EPOCEPOC 25-50% 25-50%--DMDM 8-12% 8-12%--IRIR 5-25% 5-25%--EdadEdad mayor de 70 años mayor de 70 años--Patología carotídeaPatología carotídea


Valoración preoperatoriaValoración preoperatoria

Determinar los Determinar los riesgosriesgos derivados de: derivados de:

Patología asociadaPatología asociada

Medicación habitualMedicación habitual

Diabetes y repercusión Diabetes y repercusión sobre sobre órganos dianaórganos diana

Similar a la del Similar a la del paciente cardiópatapaciente cardiópata

Aneurisma de Aorta Aneurisma de Aorta abdominalabdominal

ELEL INDICE DE RIESGO CARDIACO INDICE DE RIESGO CARDIACO en en intervenciones quirúrgicas no cardiacas se intervenciones quirúrgicas no cardiacas se evalúa según la evalúa según la Escala de GoldmanEscala de Goldman


Consecuencias del Pinzamiento aórtico IConsecuencias del Pinzamiento aórtico IFactores influyentesFactores influyentes

Circulación coronariaCirculación coronariaFunción miocárdicaFunción miocárdicaNivel de pinzamientoNivel de pinzamientoTécnica anestésicaTécnica anestésicaPatología aórticaPatología aórticaCirculación colateralCirculación colateralVolemiaVolemia


Consecuencias del pinzamiento Consecuencias del pinzamiento aórtico IIaórtico II

El grado de estos cambios cuando no hay circulación colateral es El grado de estos cambios cuando no hay circulación colateral es proporcional a la altura del pinzamientoproporcional a la altura del pinzamiento

SupracelíacoSupracelíacoMayor estrés cardiovalcularMayor estrés cardiovalcular

Colapso del lecho venosoColapso del lecho venosodistal con redistribución deldistal con redistribución del

volumen por encima delvolumen por encima delpinzamiento: aumenta la pinzamiento: aumenta la

precarga (isquemia)precarga (isquemia)

InfracelíacoInfracelíaco (suprarrenal) (suprarrenal)El volumen venoso distalEl volumen venoso distal

se redistribuye en el lechose redistribuye en el lechoesplácnico (no aumentoesplácnico (no aumento

significativo de la precarga)significativo de la precarga)

InfrarrenalInfrarrenalAumento de la postcargaAumento de la postcarga

moderado moderado Fácilmente manejado conFácilmente manejado con

técnica anestésica o fármacostécnica anestésica o fármacos


Consecuencias del pinzamiento aórticoConsecuencias del pinzamiento aórtico IIIIII (HDNC)(HDNC)


Consecuencias del pinzamiento aortico IVConsecuencias del pinzamiento aortico IVEfectos metabólicosEfectos metabólicos

Compensan los cambios HDNCCompensan los cambios HDNC--Liberación de sustancias vasoactivas y Liberación de sustancias vasoactivas y hormonas hormonas que dan lugar a una dilatación que dan lugar a una dilatación ventricular (mecanismo de ventricular (mecanismo de expansión de expansión de

las las fibras musculares ventriculares) fibras musculares ventriculares) capaz de capaz de mantener gasto cardiaco y volumen mantener gasto cardiaco y volumen

sistólicosistólico-La evisceración y tracción mesentérica -La evisceración y tracción mesentérica disminuyen RVS y TAM, aumentan índice y disminuyen RVS y TAM, aumentan índice y frecuencia cardiaca (PGFalfa) frecuencia cardiaca (PGFalfa)--Hipoxia tisularHipoxia tisular que se recupera con la que se recupera con la termorregulación (acidosis rebelde) termorregulación (acidosis rebelde)


Consecuencias del pinzamiento aortico Consecuencias del pinzamiento aortico VVPrevención de la hipertensión arterial Prevención de la hipertensión arterial producida por el pinzamientoproducida por el pinzamiento::

-Vasodilatadores (NTG, NTP, …)-Vasodilatadores (NTG, NTP, …)-Beta-bloqueantes de acción corta -Beta-bloqueantes de acción corta (esmolol, labetalol)(esmolol, labetalol)-Incremento de la profundidad -Incremento de la profundidad

anestésica (halogenados)anestésica (halogenados)


DESPINZAMIENTO AORTICODESPINZAMIENTO AORTICODisminución RVS y TAMDisminución RVS y TAMCausasCausas: Hipovolemia reactiva: Hipovolemia reactiva

Metabolitos activosMetabolitos activos F depresores miocárdicosF depresores miocárdicos Vasoconstrictores renalesVasoconstrictores renales Hemorragia de suturasHemorragia de suturas (Adenosina, iosina, xantinas…)(Adenosina, iosina, xantinas…)

Factores influyentesFactores influyentes: Volemia: Volemia Rapidez del despinzamientoRapidez del despinzamiento

ConsecuenciasConsecuencias: Disminución del flujo coronario : Disminución del flujo coronario (desvío(desvío

de sangre de coronarias a pelvis)de sangre de coronarias a pelvis)La PGF atenúa la hipotensión del desclampajeLa PGF atenúa la hipotensión del desclampaje


DESPINZAMIENTO AORTICODESPINZAMIENTO AORTICOMedidas de prevención de la hipotensión Medidas de prevención de la hipotensión tras el despinzamientotras el despinzamiento::

-Administración de líquidos hasta PVC o -Administración de líquidos hasta PVC o PCP mayor de 5 mm. sobre la previaPCP mayor de 5 mm. sobre la previa

-Volver a pinzar-Volver a pinzar-Disminución de la profundidad anestésica-Disminución de la profundidad anestésica-Anticipar la suspensión oportuna de -Anticipar la suspensión oportuna de cualquier beta-bloqueantecualquier beta-bloqueante-Pueden requerirse vasopresores -Pueden requerirse vasopresores


CIRCULACIONES REGIONALES (renal)CIRCULACIONES REGIONALES (renal)P suprarrenalP suprarrenal: Causa I. R. postoperatoria en un : Causa I. R. postoperatoria en un 30% de los casos.30% de los casos.P infrarrenalP infrarrenal: -I. R. postoperatoria 0.2/3%: -I. R. postoperatoria 0.2/3%

-Disminución FSR 38%-Disminución FSR 38% -Aumento RV renales 75%-Aumento RV renales 75%

CausasCausas::

Aumento renina plasmáticaAumento renina plasmática

Aumento PG renalesAumento PG renales

Aumento KalicreinaAumento Kalicreina

Mecanismos desconocidosMecanismos desconocidos


CIRCULACIONES REGIONALES (renal)CIRCULACIONES REGIONALES (renal)


PREVENCIÓN IR POSTOPERATORIAPREVENCIÓN IR POSTOPERATORIA::

Manitol (previo al clampaje)Manitol (previo al clampaje)

FurosemidaFurosemida

DopaminaDopamina

Su uso es empírico. El único método Su uso es empírico. El único método eficazeficaz

eses MANTENER VOLEMIA ADECUADAMANTENER VOLEMIA ADECUADA


CIRCULACIONES REGIONALES (medular)CIRCULACIONES REGIONALES (medular)ISQUEMIA MEDULARISQUEMIA MEDULARIncidenciaIncidencia: -AAA electivos 0,25%: -AAA electivos 0,25%

-Aortogramas 0,01%-Aortogramas 0,01% -AAA rotos 2,8%-AAA rotos 2,8%

M de protección medularM de protección medular: -Drenaje LCR : -Drenaje LCR intraoperatorio intraoperatorio (Presión LCR menor 15 mm. Hg.)(Presión LCR menor 15 mm. Hg.)

-Corticoides-Corticoides -Papaverina-Papaverina -Manitol (disminuye producción -Manitol (disminuye producción

lcr)lcr) -Magnesio-Magnesio


CIRCULACIONES REGIONALES (medular) CIRCULACIONES REGIONALES (medular) ISQUEMIA MEDULARISQUEMIA MEDULAR-Difícil detección por el desconocimiento del -Difícil detección por el desconocimiento del origen de la A. Adamkicwikzorigen de la A. Adamkicwikz

A. Adamkicwikz:A. Adamkicwikz:78%: T8-T1278%: T8-T12 15%: T5-T815%: T5-T8 10%: L2-L310%: L2-L3

Si no hay circulación colateral se produce Si no hay circulación colateral se produce isquemia en motoneuronas anterioresisquemia en motoneuronas anteriores--MonitorizaciónMonitorización: Potenciales evocados (detectan : Potenciales evocados (detectan sobre todo columna dorsal y poco anterior).sobre todo columna dorsal y poco anterior).


CIRCULACIONES REGIONALESCIRCULACIONES REGIONALES (intestinal)(intestinal)--Colitis isquemicaColitis isquemica 6%: A. Mesentérica inferior 6%: A. Mesentérica inferior-Isquemia intestino delgado (diagnostico -Isquemia intestino delgado (diagnostico tardío por alta incidencia de ileo paralítico)tardío por alta incidencia de ileo paralítico)--Disminución del flujo intestinalDisminución del flujo intestinal por por vasoconstricción autorreguladora: vasoconstricción autorreguladora: Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta

La administración de nitroglicerina puede La administración de nitroglicerina puede agravar la isquemia intestinal al exacerbar la agravar la isquemia intestinal al exacerbar la reducción del flujo intestinal por shuntar el reducción del flujo intestinal por shuntar el flujoflujo


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)

MonitorizaciónMonitorización: Clínica: Clínica

ECG (V5 y D2)ECG (V5 y D2)

Temperatura esofágicaTemperatura esofágica

Relajación Relajación neuromuscularneuromuscular

Et CO2Et CO2

DiuresisDiuresis


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Monitorización: Monitorización: Cardiovacular invasiva Cardiovacular invasiva (T/A cruenta, precarga) (T/A cruenta, precarga)La PVC es útil si no existeLa PVC es útil si no existe: FE menor del : FE menor del 50%, coronariopatia, ICC, angina e IAM. 50%, coronariopatia, ICC, angina e IAM. En estos casos colocar un En estos casos colocar un Swan-GanzSwan-Ganz Ecocardio transesofagicaEcocardio transesofagica Saturación venosa mixtaSaturación venosa mixta Doppler transesofagicoDoppler transesofagico



-La técnica anestésica cumple los requisitos -La técnica anestésica cumple los requisitos del del paciente coronariopaciente coronario

--ObjetivosObjetivos. Evitar: Taquicardia. Evitar: Taquicardia

Respuestas simpáticasRespuestas simpáticas

Depresión miocárdicaDepresión miocárdica

Robo coronarioRobo coronario

Protección órganos vitales Protección órganos vitales frente a frente a la lesión isquemica la lesión isquemica



-Premedicación (opioides + BNZ)-Premedicación (opioides + BNZ)

-Mantener medicación habitual y -Mantener medicación habitual y parcheparche

-Preparación respiratoria -Preparación respiratoria (espirometría incentiva)(espirometría incentiva)

-Limpieza intestinal-Limpieza intestinal


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)--UtilizarUtilizar anestésicos que posean efectos anestésicos que posean efectos HDNC débiles HDNC débiles --EvitarEvitar aquellos que posean efecto aquellos que posean efecto inotropico muy marcadoinotropico muy marcado-La elección del agente para la inducción -La elección del agente para la inducción es menos importante que el es menos importante que el modo de modo de inyectarloinyectarlo (titulando cuidadosamente las (titulando cuidadosamente las necesidades especificas de cada paciente)necesidades especificas de cada paciente)

Evitar el protóxido si hay problemas Evitar el protóxido si hay problemas cardiacos preoperatorioscardiacos preoperatorios


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) -Un gran nº de investigaciones, ha -Un gran nº de investigaciones, ha

demostrado que los anestésicos demostrado que los anestésicos halogenados, opioides y propofol protegen halogenados, opioides y propofol protegen frente a la lesión producida por isquemia-frente a la lesión producida por isquemia-reperfusión miocárdica. Los halogenados y reperfusión miocárdica. Los halogenados y opioides lo hacen a través de un efecto de opioides lo hacen a través de un efecto de precondicionamiento isquemico-like precondicionamiento isquemico-like (capacidad de disminuir el daño miocárdico (capacidad de disminuir el daño miocárdico cuando se produce un evento isquémico)cuando se produce un evento isquémico)

CAN J ANESTH 2002/49:8/pp777-791CAN J ANESTH 2002/49:8/pp777-791



-Mantener la temperatura del hemicuerpo -Mantener la temperatura del hemicuerpo superiorsuperior

-Los momentos de estimulación simpática -Los momentos de estimulación simpática deben protegerse con: Dosis bajas de NTCdeben protegerse con: Dosis bajas de NTC

Lidocaina Lidocaina intravenosaintravenosa

--Cuidado con recuerdo intraoperatorio Cuidado con recuerdo intraoperatorio donde la inestabilidad HDNC hace donde la inestabilidad HDNC hace disminuir las dosis de anestésicosdisminuir las dosis de anestésicos


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)-Relajación muscular profunda-Relajación muscular profunda-El -El CO2CO2 tiende a disminuir hasta el tiende a disminuir hasta el despinzamiento porque: El plano de la anestesia despinzamiento porque: El plano de la anestesia

es profundo es profundo Del hemicuerpo inferior Del hemicuerpo inferior no hay retorno venoso no hay retorno venoso Disminución progresiva Disminución progresiva de la temperatura de la temperatura

Por lo tanto AJUSTAR VENTILACIÓN (la hipo cadmía Por lo tanto AJUSTAR VENTILACIÓN (la hipo cadmía vasconstriñe los flujos regionales cerebral y vasconstriñe los flujos regionales cerebral y

coronario)coronario)


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) --VasodilatadoresVasodilatadores::

NTGNTG:-Mantiene contractilidad :-Mantiene contractilidad miocárdica miocárdica -Redistribuye el flujo endocárdico-Redistribuye el flujo endocárdico --Disminuye el flujo intestinalDisminuye el flujo intestinalNTPNTP:-Mantiene el flujo renal:-Mantiene el flujo renal -Puede dar -Puede dar isquemia miocárdicaisquemia miocárdica (si TAS (si TAS

menor menor de 80 mm./Hg.) de 80 mm./Hg.) --Robo coronarioRobo coronario -Favorece -Favorece isquemia de la medula espinalisquemia de la medula espinalFenoldopánFenoldopán: Agonista adrenergico (receptores : Agonista adrenergico (receptores

DA1) DA1) BALANCE FAVORABLE: NTG + DBT DURANTE EL BALANCE FAVORABLE: NTG + DBT DURANTE EL

PINZAMIENTOPINZAMIENTO



--FluidoterapiaFluidoterapia. . ObjetivosObjetivos::

PinzamientoPinzamiento:-Mantener PCP de :-Mantener PCP de 10-15mm/Hg.10-15mm/Hg.

-Diuresis 1,25 ml/Kg./H-Diuresis 1,25 ml/Kg./H

PredesclampajePredesclampaje:-Subir PVC 3-5mm/Hg. por :-Subir PVC 3-5mm/Hg. por encima de los valores de encima de los valores de preclampaje preclampaje

-Reponer 2/3 cristaloides + 1/3 coloides-Reponer 2/3 cristaloides + 1/3 coloides

-No administrar glucosa (Acidosis láctica)-No administrar glucosa (Acidosis láctica)


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Perdidas hematicasPerdidas hematicas: Variables (tipo de : Variables (tipo de intervención y cirujano)intervención y cirujano)--Periodos mas sangrantesPeriodos mas sangrantes: : AperturaApertura del del

aneurisma aneurisma DespinzamientoDespinzamiento (heparina, (heparina,

coagulopatia)coagulopatia)

VOLVER A CLAMPARVOLVER A CLAMPAR


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Perdidas hematicas:Perdidas hematicas:-Transfundir ante perdida superior al 15% de -Transfundir ante perdida superior al 15% de la volemiala volemia-Plantearse técnicas de ahorro de sangre: -Plantearse técnicas de ahorro de sangre: ¿¿PredonaciónPredonación? Limitada por la ? Limitada por la patología patología

coronariacoronariaHemodilución normovólemicaHemodilución normovólemicaExtracción de 10-12 ml/Kg. de sangre Extracción de 10-12 ml/Kg. de sangre

(hematocrito 25-28%). Prepinzamiento (hematocrito 25-28%). Prepinzamiento


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos) Perdidas hematicas:Perdidas hematicas:-Disponer de sangre fresca y plaquetas para -Disponer de sangre fresca y plaquetas para utilizarlos antes de las seis horas de la utilizarlos antes de las seis horas de la extracción extracción --CELL SAVERCELL SAVER-La sangre que se transfunde durante el -La sangre que se transfunde durante el pinzamiento no pasa por el hígado (citrato, pinzamiento no pasa por el hígado (citrato, efecto depresor miocárdico)efecto depresor miocárdico)

Administrar calcio por cada unidad de sangreAdministrar calcio por cada unidad de sangre


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)ALRALR::En la literatura publicada no hay datos En la literatura publicada no hay datos suficientes para definir si tiene suficientes para definir si tiene beneficios sobre la AG.beneficios sobre la AG.El mejor control del dolor postoperatorio El mejor control del dolor postoperatorio justifica la asociación de AG + ALRjustifica la asociación de AG + ALRControvertida (dificulta el control Controvertida (dificulta el control hemodinámica, pacientes hemodinámica, pacientes anticoagulados.. anticoagulados..


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)ALRALR: (: (requisitos epiduralrequisitos epidural))-Nivel de bloqueo hasta T6 (en -Nivel de bloqueo hasta T6 (en pinzamiento suprarrenal lo ideal seria T4)pinzamiento suprarrenal lo ideal seria T4)-No debe hacer disminuir los -No debe hacer disminuir los requerimientos de monitorización requerimientos de monitorización invasiva invasiva -Asociada a anestesia general (Hipnosis, -Asociada a anestesia general (Hipnosis, bloqueo del estimulo simpático en la bloqueo del estimulo simpático en la intubación)intubación)


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)ALRALR: (: (requisitos epiduralrequisitos epidural))-Comprobar coagulación -Comprobar coagulación -Respetar intervalo de una hora entre la colocación del -Respetar intervalo de una hora entre la colocación del catéter y la administración de heparinacatéter y la administración de heparina-Respetar los intervalos de 6 a 10 horas para iniciar la -Respetar los intervalos de 6 a 10 horas para iniciar la administración de HBPMadministración de HBPM-Revertir con sulfato de protamina-Revertir con sulfato de protamina-Control TCA-Control TCA-Evitar asociación de fármacos que alteren la -Evitar asociación de fármacos que alteren la coagulacióncoagulación-Respetar intervalo entre la administración de HBPM y -Respetar intervalo entre la administración de HBPM y retirada del catéterretirada del catéter

EL BENEFICIO MAS CLARO PROVIENE DE LA ANALGESIA EL BENEFICIO MAS CLARO PROVIENE DE LA ANALGESIA PO PROLONGADA, AL MENOS 72 H. PO PROLONGADA, AL MENOS 72 H.


MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)MANEJO ANESTESICO (AAA electivos)PostoperatorioPostoperatorio::Extubación precozExtubación precozBuena analgesiaBuena analgesiaEstabilidad hemodinámica. Htcrito mayor 30%Estabilidad hemodinámica. Htcrito mayor 30%Mantener monitorización intraoperatoria Mantener monitorización intraoperatoria Control de metabolismo ácido-base, glicemia, Control de metabolismo ácido-base, glicemia, temperaturatemperaturaEvitar respuesta adrenérgica (NTG o esmolol)Evitar respuesta adrenérgica (NTG o esmolol)Controlar permeabilidad del injerto y pulsosControlar permeabilidad del injerto y pulsos


AAA rotosAAA rotos--RoturaRotura: 75% a retroperitoneo : 75% a retroperitoneo (hemorragia (hemorragia contenida) contenida)

5% a cavidad peritoneal5% a cavidad peritonealEl tono de la pared abdominal puede El tono de la pared abdominal puede estar conteniendo la hemorragia. estar conteniendo la hemorragia. ¡CUIDADO EN LA INDUCCIÓN Y EN LA ¡CUIDADO EN LA INDUCCIÓN Y EN LA RELAJA-CIÓN DEL ABDOMEN!RELAJA-CIÓN DEL ABDOMEN! Los Los cirujanos y el campo deben estar cirujanos y el campo deben estar preparadospreparados


AAA rotos (manejo anestésico)AAA rotos (manejo anestésico)--ObjetivosObjetivos: Control de volemia e : Control de volemia e

hipotensión hipotensión-No se heparinizan -No se heparinizan intraoperatoriamente.intraoperatoriamente.- - Paciente normotensoPaciente normotenso::

Igual que AAA electivoIgual que AAA electivoConsiderar broncoaspiración Considerar broncoaspiración

y y rotura inminenterotura inminente


AAA rotos (manejo anestésico)AAA rotos (manejo anestésico)Paciente hipotenso o shockPaciente hipotenso o shock::--PriorizarPriorizar 1º volemia, 2º monitorización 1º volemia, 2º monitorización--ConsiderarConsiderar: Translado urgente a quirófano: Translado urgente a quirófano

Vías gruesasVías gruesas Inducción con ketamina o Inducción con ketamina o etomidato etomidato No relajar hasta que el No relajar hasta que el

cirujano cirujano esté dispuesto a abrir esté dispuesto a abrir Material de RCP preparadoMaterial de RCP preparado


Complicaciones PO de la cirugía aortica Complicaciones PO de la cirugía aortica abiertaabierta::

Instabilidad HDNCInstabilidad HDNC

Hipertensión postoperatoriaHipertensión postoperatoria

ProfilaxisProfilaxis: control TA preoperatoria: control TA preoperatoria

premedicación con clonidinapremedicación con clonidina

TratamientoTratamiento: Vasodilatadores: Vasodilatadores

BetabloqueantesBetabloqueantes

Analgesia epiduralAnalgesia epidural


Complicaciones PO de la cirugía aortica abiertaComplicaciones PO de la cirugía aortica abierta::HipotensiónHipotensión

MecanismosMecanismos: -Hipovolemia: -Hipovolemia -Isquemia miocárdica-Isquemia miocárdica -Recalentamiento brusco-Recalentamiento brusco -Hipoglicemia-Hipoglicemia -Alcalosis de rebote-Alcalosis de rebote

Profilaxis y tratamientoProfilaxis y tratamiento: -Administración de : -Administración de líquidoslíquidos

-Casual-CasualLa acidosis metabólica mantenida no se corrige con La acidosis metabólica mantenida no se corrige con

administración de bicarbonato. Responde bien a administración de bicarbonato. Responde bien a glucosa mas insulina, controlando el potasioglucosa mas insulina, controlando el potasio


Complicaciones PO de la cirugía aortica Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta:abierta:

CardiacasCardiacas: : IsquemiaIsquemia -Mayor riesgo de las -Mayor riesgo de las primeras 24, 48 horas primeras 24, 48 horas

hasta la primera semana hasta la primera semana IAMIAM -Causa la muerte en un 30% -Causa la muerte en un 30%

de de los casos los casos

En los AAA rotos la incidencia de muerte por En los AAA rotos la incidencia de muerte por isquemia queda solapada por la del shock isquemia queda solapada por la del shock

hipovolemicohipovolemico


Complicaciones PO de la cirugía aortica Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta:abierta:

RespiratoriasRespiratorias: se produce un : se produce un patrón patrón restictivorestictivo con disminución de CRF y con disminución de CRF y distensibilidad distensibilidad

MecanismosMecanismos: -Ileo: -Ileo

-Elevación diafragmática-Elevación diafragmática

-Politransfusión-Politransfusión

-EPOC previa -EPOC previa


Complicaciones PO de la cirugía aortica Complicaciones PO de la cirugía aortica abierta:abierta:Intestinales: Intestinales: -Ileo paralítico-Ileo paralítico

--Profilaxis y tratamientoProfilaxis y tratamiento::SNGSNGSonda rectalSonda rectalFármacos (metroclopramida, Fármacos (metroclopramida, neostignina)neostignina)Movilización precozMovilización precoz

¡CUIDADO CON HDA!¡CUIDADO CON HDA! RenalesRenales: Las anteriormente mencionadas: Las anteriormente mencionadas

Procedimientos Procedimientos EndoscópicosEndoscópicos

Tipos de procedimientosTipos de procedimientos::

-Exploraciones-Exploraciones

-Angioplastias-Angioplastias

-Embolizaciones-Embolizaciones

--EndoprotesisEndoprotesis TécnicaTécnica::

-Punto de entrada en el árbol vascular (A. -Punto de entrada en el árbol vascular (A. femoral) o desde un campo quirúrgico femoral) o desde un campo quirúrgico abiertoabierto


Pueden realizarse en quirófano o en sala de Pueden realizarse en quirófano o en sala de rayos Xrayos X

Se requiere la presencia de un Se requiere la presencia de un anestesiólogo para:anestesiólogo para:

-Realizar acto anestésico-Realizar acto anestésico

-Monitorizar al paciente-Monitorizar al paciente

-Tratamiento de complicaciones-Tratamiento de complicaciones Los procedimiento no son dolorosos pero Los procedimiento no son dolorosos pero

precisan extrema quietud por parte del precisan extrema quietud por parte del pacientepaciente


Factores a considerarFactores a considerar::-Duración prolongada e imprevisible-Duración prolongada e imprevisible-Interacciones de la ALR con la heparina e -Interacciones de la ALR con la heparina e hialuronidasahialuronidasa--InfluenciasInfluencias: -Cardiovasculares: -Cardiovasculares

-Renales-Renales -Alérgicas de los contrates -Alérgicas de los contrates

yodados yodados -Perdidas hematicas -Perdidas hematicas

solapadassolapadas -Perdidas por calor-Perdidas por calor


ENDOPRÓTESIS AORTICASENDOPRÓTESIS AORTICAS--Criterios de inclusiónCriterios de inclusión. Ausencia de:. Ausencia de:

-Alergia al contraste yodado-Alergia al contraste yodado-Discrasias sanguíneas -Discrasias sanguíneas -STENT previo en la zona-STENT previo en la zona-Obesidad severa-Obesidad severa-Infecciones-Infecciones

--No se aplica ningún criterio de exclusiónNo se aplica ningún criterio de exclusión relacionado con:relacionado con:

-Patología cardiovascular, respiratoria, -Patología cardiovascular, respiratoria, neurológica, renal… neurológica, renal…

Actualmente se incluyen los aneurismas rotos de Actualmente se incluyen los aneurismas rotos de urgenciasurgencias


ENDOPRÓTESIS AORTICASENDOPRÓTESIS AORTICAS

--VentajasVentajas: Cirugía minimamente invasiva: Cirugía minimamente invasiva

Evita laparotomía y pinzamientoEvita laparotomía y pinzamiento

-En estudio su eficacia a largo plazo-En estudio su eficacia a largo plazo

-No está demostrado que disminuya la -No está demostrado que disminuya la morbi-mortalidad periquirúrgica asociadamorbi-mortalidad periquirúrgica asociada

En la literatura no existe acuerdo sobre laEn la literatura no existe acuerdo sobre la

técnica anestésica y la influencia de la misma técnica anestésica y la influencia de la misma en la evolución y complicaciones POen la evolución y complicaciones PO


ENDOPRÓTESIS AORTICASENDOPRÓTESIS AORTICAS

Manejo anestésicoManejo anestésico::

-A general (obligada en EA torácica)-A general (obligada en EA torácica)

-ALR (nivel de analgesia optimo D5)-ALR (nivel de analgesia optimo D5)

-A local-A local

-A local + sedación-A local + sedación


ENDOPRÓTESIS AORTICASENDOPRÓTESIS AORTICASValoración preoperatoriaValoración preoperatoria -Igual a los aneurismas quirúrgicos. Además -Igual a los aneurismas quirúrgicos. Además valorar: Antecedentes o riesgo de valorar: Antecedentes o riesgo de

alergia al contraste. alergia al contraste.ProfilaxisProfilaxis: :

Demeclofeniramina 5-10mg. IM (1 H Demeclofeniramina 5-10mg. IM (1 H antes)antes)

Ranitidina 150mg. VO (2 H antes)Ranitidina 150mg. VO (2 H antes)Prednisona, tres dosis de 50mg. VO o Prednisona, tres dosis de 50mg. VO o

IV IV (13,7 y 1 H antes)(13,7 y 1 H antes)


ENDOPRÓTESIS AORTICASENDOPRÓTESIS AORTICAS-Tener en cuenta la posibilidad de -Tener en cuenta la posibilidad de laparotomía urgentelaparotomía urgente y por tanto: y por tanto:

Quirófano en espera, vía gruesa y Quirófano en espera, vía gruesa y monitorizaciónmonitorización

--Momentos críticos del procedimiento:Momentos críticos del procedimiento:IncisiónIncisiónIntroducción de la prótesisIntroducción de la prótesisInsuflación del balón (pinzamiento)Insuflación del balón (pinzamiento)Expansión de la prótesis Expansión de la prótesis


ENDOPRÓTESIS AORTICASENDOPRÓTESIS AORTICASPostoperatorioPostoperatorio: :

-El dolor es mínimo -El dolor es mínimo -Ingesta casi -Ingesta casi inmediatainmediata-Alta a las 24-48h-Alta a las 24-48h-Administrar HBPM y antiagregantes -Administrar HBPM y antiagregantes plaquetarios plaquetarios-Especial atención a la volemia y diuresis-Especial atención a la volemia y diuresis-Un 10% requiere transfusión intra o -Un 10% requiere transfusión intra o

postoperatoriapostoperatoria-Respuesta inmunoinflamatoria como -Respuesta inmunoinflamatoria como

consecuencia consecuencia de la colocación de la endoprótesis de la colocación de la endoprótesis ((shock shock endotoxico-like endotoxico-like: fiebre, leucocitosis, : fiebre, leucocitosis, ausencia de ausencia de bacteriemia y depresión bacteriemia y depresión miocárdica)miocárdica)


ENDOPRÓTESIS AORTICASENDOPRÓTESIS AORTICASComplicacionesComplicaciones::-Imposibilidad de colocar la guía-Imposibilidad de colocar la guía-Migración protésica-Migración protésica-Rotura del aneurima-Rotura del aneurima-Fuga periprotésica-Fuga periprotésica-Isquemia distal, renal, medular.-Isquemia distal, renal, medular.-Insuficiencia renal por contrastes-Insuficiencia renal por contrastes-Alergia al contraste-Alergia al contraste

Cirugía CarotídeaCirugía Carotídea

CONSIDERACIONES PREOPERATORIASCONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

--IndicacionesIndicaciones: Paciente asintomático + EC : Paciente asintomático + EC > del 70%> del 70%

Paciente asintomático + ECPaciente asintomático + EC

50-69% (beneficio discreto)50-69% (beneficio discreto)

--No deben intervenirseNo deben intervenirse: EC < del 30%: EC < del 30%

Tras un episodio Tras un episodio isquemico isquemico

Pacientes asintomático, controvertido (EC > Pacientes asintomático, controvertido (EC > 60%) 60%)


CONSIDERACIONES PREOPERATORIASCONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

-El riesgo de isquemia durante la EAC -El riesgo de isquemia durante la EAC depende: depende: Circulación colateralCirculación colateral

HipertensiónHipertensión: -Predictor de mal pronostico : -Predictor de mal pronostico neurológico. Es neurológico. Es

básico básico mantener mantener cifras establescifras estables

HiperglucemiaHiperglucemia: Aumenta la morbilidad al : Aumenta la morbilidad al favorecer la lesión favorecer la lesión

isquémica isquémica cerebral cerebral

Cirugía CarotídeaCirugía Carotídea CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIASCONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

ObjetivosObjetivos: -Controlar los factores que puedan : -Controlar los factores que puedan contribuir al riesgo de isquemia miocárdica y contribuir al riesgo de isquemia miocárdica y

cerebral (presiones de perfusión correctas) cerebral (presiones de perfusión correctas)

Monitorización cerebralMonitorización cerebral: :

-Examen neurológico (ALR)-Examen neurológico (ALR)

-EEG (falsos positivos)-EEG (falsos positivos)

-Doppler transcraneal -Doppler transcraneal

-Potenciales evocados-Potenciales evocados

-Oximetria cerebral-Oximetria cerebral

-SJO2-SJO2

Cirugía CarotídeaCirugía Carotídea CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIASCONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

Medidas de protección cerebralMedidas de protección cerebral::-Posición de la cabeza (evitar la -Posición de la cabeza (evitar la hiperextensión)hiperextensión)-Shunt carotídeo -Shunt carotídeo -Hipertensión leve intraoperatoria-Hipertensión leve intraoperatoria-Hemodilución (hematocrito optimo 30%)-Hemodilución (hematocrito optimo 30%)-Protección farmacológica: Tiopental, -Protección farmacológica: Tiopental, lidocaina, nicardipina, fenitoina…lidocaina, nicardipina, fenitoina…-Infiltración del seno carotídeo -Infiltración del seno carotídeo


CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIASCONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

MonitorizaciónMonitorización: ECG (DII y V5), TA continua. : ECG (DII y V5), TA continua. En caso de cardiopatía sintomática valorar En caso de cardiopatía sintomática valorar Swan Ganz, Doppler transesofagico o ETE.Swan Ganz, Doppler transesofagico o ETE.

Parámetros ventilatoriosParámetros ventilatorios: Mantener : Mantener normocadmianormocadmia

TemperaturaTemperatura: Evitar la hiper e hipotermia: Evitar la hiper e hipotermia


CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIASCONSIDERACIONES INTRAOPERATORIASTécnica anestésicaTécnica anestésica. Objetivos:. Objetivos:

-Optimizar la perfusión cerebral-Optimizar la perfusión cerebral-Minimizar el estrés miocárdico -Minimizar el estrés miocárdico -Rápida valoración neurológica-Rápida valoración neurológica-Despertar rápido-Despertar rápido

¿A. general o A. regional?¿A. general o A. regional?No existen evidencias para afirmar que No existen evidencias para afirmar que

una técnica es mejor que otrauna técnica es mejor que otra


A. LOCOREGIONALA. LOCOREGIONAL-Bloqueo cervical profundo-Bloqueo cervical profundo-Bloqueo cervical superficial-Bloqueo cervical superficial-A. epidural cervical-A. epidural cervicalVentajasVentajas: : -Mejor monitorización neurológica -Mejor monitorización neurológica -Mejor control HDMC-Mejor control HDMC-Mejor tolerancia al clampaje-Mejor tolerancia al clampaje-Ingreso hospitalario mas corto-Ingreso hospitalario mas corto

Cirugía CarotídeaCirugía Carotídea A. GENERALA. GENERAL

VentajasVentajas::-Favorece los aspectos técnicos del -Favorece los aspectos técnicos del procedimientoprocedimiento-Ausencia de limitación temporal-Ausencia de limitación temporal-Mejor control de la vía aérea-Mejor control de la vía aérea

EL NO2 ESTA CONTRAINDICADO PORQUE EL NO2 ESTA CONTRAINDICADO PORQUE AUMENTA LOS NIVELES DE HOMOCISTEINA AUMENTA LOS NIVELES DE HOMOCISTEINA

PLASMATICOS, AUMENTANDO EL RIESGO DE PLASMATICOS, AUMENTANDO EL RIESGO DE ISQUEMIA MIOCARDICA PO Y EL DE ISQUEMIA MIOCARDICA PO Y EL DE EMBOLISMO AEREO DURANTE EL EMBOLISMO AEREO DURANTE EL

DESPINZAMIENTO DESPINZAMIENTO


A. GENERALA. GENERAL-El tiopental, propofol y el etomidato son -El tiopental, propofol y el etomidato son los agentes mas usados para la inducciónlos agentes mas usados para la inducción-El isofluorano es el agente volátil de -El isofluorano es el agente volátil de elecciónelección-Prevenir HTA-Prevenir HTA

NO SE RECOMIENDA REVERTIR CON PROTAMINA EL NO SE RECOMIENDA REVERTIR CON PROTAMINA EL BOLUS DE HEPARINA NA INTRAOPERATORIA BOLUS DE HEPARINA NA INTRAOPERATORIA

PORQUE AUMENTA EL RIESGO DE TROMBOSIS PORQUE AUMENTA EL RIESGO DE TROMBOSIS CAROTIDEACAROTIDEA

Cirugía Carotídea Cirugía Carotídea endovascularendovascular

IndicacionesIndicaciones

Subgrupo de pacientes de alto Subgrupo de pacientes de alto riesgo riesgo para la EAC:para la EAC:

-Reestenosis tras EAC previa-Reestenosis tras EAC previa

-Lesión por encima de C2 o -Lesión por encima de C2 o infraclavicular infraclavicular

-Patología asociada severa -Patología asociada severa

-Cuellos hostiles para la cirugía-Cuellos hostiles para la cirugía


TécnicaTécnica::

-Acceso percútaneo en arteria femoral -Acceso percútaneo en arteria femoral o directamente en territorio carotídeoo directamente en territorio carotídeo

-Duración aproximada 60-90 minutos-Duración aproximada 60-90 minutos

-Procedimientos no dolorosos-Procedimientos no dolorosos

-Requiere la colaboración del paciente-Requiere la colaboración del paciente

-Los pacientes están antiagregados -Los pacientes están antiagregados


Manejo anestésicoManejo anestésico::-Sedación consciente-Sedación consciente-Monitorización similar a la cirugía abierta-Monitorización similar a la cirugía abierta-Control estricto de la TAS (complicaciones -Control estricto de la TAS (complicaciones neurológicas severas)neurológicas severas)--Prevención y tratamientoPrevención y tratamiento HTA: HTA:

-Agentes antihipertensivos-Agentes antihipertensivos-Agentes anticolinérgicos (atropina -Agentes anticolinérgicos (atropina 0.02 mg./Kg.). CONTRARRESTA EL 0.02 mg./Kg.). CONTRARRESTA EL REFLEJO VAGAL (distensión REFLEJO VAGAL (distensión

baroreceptores baroreceptores carotídeos)carotídeos)-Requieren heparinización sistémica-Requieren heparinización sistémica


Complicaciones perioperatoriasComplicaciones perioperatorias::

-La insuflación de balón puede -La insuflación de balón puede producir cambios HDNC y alteración producir cambios HDNC y alteración de la perfusión cerebral (Hipotensión de la perfusión cerebral (Hipotensión por bajo gasto secundaria a por bajo gasto secundaria a bradicardias extremas)bradicardias extremas)

-ACV (embolización)-ACV (embolización)

-Rotura arterial -Rotura arterial

-Reacciones al contraste yodado-Reacciones al contraste yodado


Complicaciones postoperatoriasComplicaciones postoperatorias::

Síndrome de hiperperfusión Síndrome de hiperperfusión postoperatoriapostoperatoria: Edema cerebral : Edema cerebral producido por aumento de la producido por aumento de la perfusión cerebral tras perfusión cerebral tras revascularización carotídea en un revascularización carotídea en un cerebro con circulación colateral cerebro con circulación colateral máximamente dilatada y máximamente dilatada y vasoreactividad alterada vasoreactividad alterada



Síndrome de hiperperfusión Síndrome de hiperperfusión postoperatoria:postoperatoria:

-Diagnostico precoz con DTC-Diagnostico precoz con DTC

-Factores predisponentes: HTA PO-Factores predisponentes: HTA PO

-Manifestaciones clínicas: Cefalea, -Manifestaciones clínicas: Cefalea, TIA, convulsiones, coma TIA, convulsiones, coma

-TAC: Edema o hemorragia cerebral -TAC: Edema o hemorragia cerebral



Síndrome de hiperperfusión Síndrome de hiperperfusión postoperatoria:postoperatoria:

-Evitar la HTA postoperatoria-Evitar la HTA postoperatoria

-Control de la hidratación (PVC no -Control de la hidratación (PVC no mayor de 5)mayor de 5)

-Cabeza elevada 45º-Cabeza elevada 45º

Cirugía CarotídeaCirugía Carotídea Complicaciones postoperatoriasComplicaciones postoperatorias::

--Labilidad tensionalLabilidad tensional: Tras EAC al seno carotídeo : Tras EAC al seno carotídeo llega mas presión sanguínea y se produce una llega mas presión sanguínea y se produce una respuesta hipotensora y bradicadizante respuesta hipotensora y bradicadizante (barorecptores)(barorecptores)--Disfunción de los pares cranealesDisfunción de los pares craneales (25%): No (25%): No riesgos vitales y resolución espontánea riesgos vitales y resolución espontánea --Problemas ventilatorios y de la vía aéreaProblemas ventilatorios y de la vía aérea: :

1. 1. ObstrucciónObstrucción (hematoma, edema). No (hematoma, edema). No responde a corticoterapia responde a corticoterapia

2. 2. Parálisis frénicaParálisis frénica secundaria a bloqueo secundaria a bloqueo cervical. Sin relevancia clínicacervical. Sin relevancia clínica--Deterioro de la función cerebralDeterioro de la función cerebral (embolia…) (embolia…)

anestesia en cirugia vascular. analisis de la diferencia entre procedimientos abiertos y...

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